CONSENTIMENTO INFORMADO PARA CIRURGIA CONTRACEPTIVA MASCULINA

Eu, abaixo assinado, autorizo o Dr.________________________________________

e/ou seus assistentes a realizar uma operação contraceptiva masculina(procedimento
que bloqueia a passagem dos espermatozoides pelo canal deferente do testículo para
a uretra, impedindo de maneira definitiva que eu não mais engravide a minha
companheira, ou seja, fique impossibilitada de fazer filhos definitivamente. Antes do
procedimento foi me explicado e para a minha esposa sobre a existência de outras
formas de evitar filhos, como o uso de camisinha, DIU, pílulas anticoncepcionais e
tabela. Também nos explicaram que a cirurgia contraceptiva masculina é uma
operação que se faz com anestesia local(raras vezes, dependendo da condição do
paciente pode ser necessária outra forma de anestesia).São feitos um ou dois cortes
no escroto, que são fechados com pontos absorvíveis(não precisam ser retirados
posteriormente).

Fomos esclarecidos também sobre as possíveis complicações da operação: hematoma

(sangramento), manchas escuras no escroto e/ou pênis (equimoses), dor ou infecção.
Existe a possibilidade, apesar de remota, de recanalização espontânea(1 em cada 2000
cirurgias), significando que o homem pode voltar a engravidar sua parceira. De
qualquer maneira, fiquei certo de que a equipe cirúrgica está disponível para
assistência no pós-operatório. Após a cirurgia eu devo permanecer em repouso ,
colocando compressa de gelo na ferida operatória por algumas horas. O retorno ao
trabalho já é possível no dia seguinte e às relações sexuais em 1 semana. Sobre as
relações sexuais, deixa-se bem claro que os cuidados para não se ter filhos devem ser
mantidos até que complete 25 ejaculações(relações) e que se faça um espermograma
de controle mostrando ausência de espermatozoides para o médico, para em seguida
ser liberado para manter relações sem qualquer método para evitar filhos. Também
me foi explicado que a cirurgia contraceptiva masculina tem caráter definitivo , ficando
infértil para o resto da minha vida. Uma operação que se faz para reverter a
infertilidade não é segura para todos. Por fim, foi nos dito que existe uma lei no Brasil
que normaliza a operação contraceptiva masculina. Por esta lei é necessário que eu
tenha 60 dias para pensar juntamente com minha parceira sobre a operação, uma vez
expostos os esclarecimentos acima. Diante do exposto:

Eu, ___________________________________________________________, com ____

filhos, RG______________________, idade____ anos, estou ciente dos
esclarecimentos acima e manifesto que desejo ser submetido à cirurgia contraceptiva
masculina por minha livre e espontânea vontade.

_______________________,____ de ________________de ________.

Hora____:____

Assinatura do paciente:___________________________________________________

Assinatura da Esposa:_____________________________________________________

Certifico que este documento me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para
mim e minha companheira e que entendi o seu conteúdo.