Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Realização

de Procedimento

Paciente
Nome:_________________________________________________________
Idade: _____________ Data de nascimento: _______________
Prontuário n- : __________________

Autorizo a realização do(s) seguinte(s) procedimento(s)

— Colocação Sistema IntraUterino de Levornogestrel (Mirena®)

O MIRENA é um endoceptivo, ou seja, um sistema intra-uterino que libera

diariamente 20mcg de levornogestrel. O levonorgestrel é um hormônio muito
usado em contracepção hormonal oral.
O MIRENA apresenta efeitos progestagênios na cavidade uterina. O endométrio
torna-se insensível ao estradiol circulante; promovendo um efeito
antiproliferativo.
O MIRENA tem sua eficácia comprovada por um período de 5 anos.
Mecanismos de Ação do MIRENA: Espessamento do Muco Cervical: dificultando
a passagem dos espermatozóides através do canal cervical, Alterações
endometriais, Inibição da ovulação
Eficácia do MIRENA: É muito raro ocorrer gravidez com MIRENA.
• Taxa de gravidez é de 0,16 por 100 mulheres ano.

Indicações para seu uso:

• Contracepção
• Menorragia sem causa comprovada
• Prevenção da hiperplasia endometrial na Terapia Estrogênica.

Eventos adversos ao uso de Mirena: cefaléia, dor abdômen inferior, dor nas
costas, secreção vaginal, infecções genitais, entre outros.

Inserção: Este endoceptivo deve ser inserido durante período menstrual. No

período pós-parto, deverá ser inserido após 6 semanas do parto, com exame
BhCg negativo. Faz-se necessário para o procedimento a realização de exame
especular, podendo violar a integridade do hímen. Eventualmente, pode ocorrer
expulsão do Mirena espontaneamente.

Acompanhamento Médico:
A paciente deverá usar preservativo durante a atividade sexual ate que seja
comprovada por exame de imagem que a localização do MIRENA esta em
posição ideal.
O retorno deverá ocorrer em 4 semanas. Após este primeiro controle, você
deverá retornar em seis meses. Depois deste período, a cada doze meses.
Em caso de dor pélvica, corrimento, dor durante o ato sexual ou qualquer outro
problema você deverá retornar imediatamente ao médico.

Alterações no Ciclo Menstrual

O MIRENA afetará seus ciclos menstruais. Você poderá entrar em amenorréia
(não menstruar durante seu uso), apresentar apenas um pequeno gotejamento
(sem período determinado, sem regularidade, com regularidade), sangramentos
mais intensos ou mais leves.
O mais comum é que ocorra redução gradual no número de dias de
sangramento; bem como no fluxo menstrual a cada mês de uso.

Retorno à Fertilidade:
Após sua retirada, não há interferência com a fertilidade normal. Você poderá
engravidar desde o primeiro mês pós retirada do MIRENA.

Advertências:
O MIRENA não previne Doenças Sexualmente Transmissíveis. Você ou o seu
parceiro deverão usar preservativos para esta finalidade.
Caso você seja usuária de medicações anticonvulsivantes ou de rifampicina
comunique à equipe médica.

1. Declaro que li e que me foi explicado em termos simples todo o

conteúdo deste consentimento, tive oportunidade de perguntar e esclarecer
duvidas e que concordo em ser submetida a esse procedimento
2. Autorizo qualquer outro procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia,
incluindo transfusão de sangue e outro hemocomponentes, em situações
imprevistas que possam ocorrer e necessitem de cuidados diferentes daqueles
inicialmente proposto
3. Assim declaro agora que estou satisfeita com as informações recebidas
e que compreendo o alcance e risco desse tratamento. Foi-me dada a
oportunidade para anular quaisquer espaços em branco, parágrafos ou palavras
com as quais não concordasse. Por tal razão, e nestas condições, dou o meu
consentimento para que o mesmo seja realizado.
4. Entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma
explicação, poderei revogar este consentimento, antes que esse procedimento
se realize.

Jau, ________ de ____________________ de __________

_______________________________________ ____________________
Paciente ou Responsável / Representante Legal Médica, CRM