Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Realização

de Procedimento

Paciente
Nome:_________________________________________________________
Idade: _____________ Data de nascimento: _______________
Prontuário n- : __________________

Autorizo a realização do(s) seguinte(s) procedimento(s)

— Colocação Sistema IntraUterino de Levornogestrel (Kyleena®)

O KYLEENA é um endoceptivo, ou seja, um sistema intra-uterino que libera

diariamente 17,5mcg de levornogestrel. O levonorgestrel é um hormônio muito
usado em contracepção hormonal oral.
O KYLEENA apresenta efeitos progestagênios na cavidade uterina. O
endométrio torna-se insensível ao estradiol circulante; promovendo um efeito
antiproliferativo.
O KYLEENA tem sua eficácia comprovada por um período de 5 anos.
Mecanismos de Ação do KYLEENA: Espessamento do Muco Cervical:
dificultando a passagem dos espermatozóides através do canal cervical,
Alterações endometriais, Inibição da ovulação
Eficácia do KYLEENA: É muito raro ocorrer gravidez com KYLEENA.
• Taxa de gravidez é de 0,2% no primeiro ano de uso.

Indicações para seu uso:

• Contracepção

Eventos adversos ao uso de KYLEENA: cefaléia, dor abdômen inferior, dor nas
costas, secreção vaginal, infecções genitais, entre outros.

Inserção: Este endoceptivo deve ser inserido durante período menstrual. No

período pós-parto, deverá ser inserido após 6 semanas do parto, com exame
Bhcg negativo. Faz-se necessário para o procedimento a realização de exame
especular, podendo violar a integridade do hímen. Eventualmente, pode ocorrer
expulsão do Kyleena espontaneamente.

Acompanhamento Médico:
A paciente deverá usar preservativo durante a atividade sexual até que seja
comprovada por exame de imagem que a localização do KYLEENA está em
posição ideal.
O retorno deverá ocorrer em 4 semanas. Após este primeiro controle, você
deverá retornar em seis meses. Depois deste período, a cada doze meses.
Em caso de dor pélvica, corrimento, dor durante o ato sexual ou qualquer outro
problema você deverá retornar imediatamente ao médico.

Alterações no Ciclo Menstrual

O KYLEENA afetará seus ciclos menstruais. Você poderá entrar em amenorréia
(não menstruar durante seu uso), apresentar apenas um pequeno gotejamento
(sem período determinado, sem regularidade, com regularidade), sangramentos
mais intensos ou mais leves.
O mais comum é que ocorra redução gradual no número de dias de
sangramento; bem como no fluxo menstrual a cada mês de uso.

Retorno à Fertilidade:
Após sua retirada, não há interferência com a fertilidade normal. Você poderá
engravidar desde o primeiro mês pós retirada do KYLEENA.

Advertências:
O KYLEENA não previne Doenças Sexualmente Transmissíveis. Você ou o seu
parceiro deverão usar preservativos para esta finalidade.
Caso você seja usuária de medicações anticonvulsivantes ou de rifampicina
comunique à equipe médica.

1. Declaro que li e que me foi explicado em termos simples todo o

conteúdo deste consentimento, tive oportunidade de perguntar e esclarecer
dúvidas e que concordo em ser submetida a esse procedimento
2. Autorizo qualquer outro procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia,
incluindo transfusão de sangue e outro hemocomponentes, em situações
imprevistas que possam ocorrer e necessitem de cuidados diferentes daqueles
inicialmente proposto
3. Assim declaro agora que estou satisfeita com as informações recebidas
e que compreendo o alcance e risco desse tratamento. Foi-me dada a
oportunidade para anular quaisquer espaços em branco, parágrafos ou palavras
com as quais não concordasse. Por tal razão, e nestas condições, dou o meu
consentimento para que o mesmo seja realizado.
4. Entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma
explicação, poderei revogar este consentimento, antes que esse procedimento
se realize.

Jau, ________ de ____________________ de __________

_______________________________________ ____________________
Paciente ou Responsável / Representante Legal Médica, CRM