ANAMNESE CIRURGIA BARIÁTRICA

Nome:__________________________________________________________

Data de Nascimento: ______________Idade:_________ Escolaridade ______:

Estado civil:_____________Filhos:_______ Profissão:____________________

Endereço:_______________________________________________________

Contatos: ______________________________ Plano de saúde ___________

HISTÓRIA DA OBESIDADE

Idade de início da obesidade:______________________

Peso máximo:____________ Peso mínimo:________ Peso atual:________
IMC:____________
Primeira dieta e tentativas de perda de peso: História de obesidade familiar:
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Atitude dos pais e familiares em relação à obesidade e à comida:

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HÁBITOS ALIMENTARES

Padrão alimentar: (diário, abuso da comida, preferências,etc)

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Identificação dos momentos do dia de maior ingestão, beliscos, voracidade
alimentar:
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Investigação da síndrome da fome noturna:

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Presença de vômitos, laxantes, diruréticos, apnéia do sono, etc.:

Doenças associadas:
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HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA PESSOAL E FAMILIAR

e outras patologias:
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Tratamento, medicação, psicoterapia:
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Grau de propensão à adição e de impulsividade (cigarros, álcool, drogas,
suicídio, exagero no gasto dinheiro com compras, jogo):
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DESENVOLVIMENTO (Relacionamentos)
Infância, adolescência, adulto:
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Sexualidade:
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Filhos:
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Trabalho/ocupação:
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ANÁLISE DO MODO DE VIDA: sedentário, hobbies, lazer:
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Avaliação da motivação para a cirurgia e para a mudança:
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Busca do significado da obesidade na vida do paciente e no seu grupo social:
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Verificação do quanto o ambiente pode lhe proporcionar apoio (família, amigos,
trabalho).
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O que o(a) levou a buscar pela intervenção cirúrgica? (motivação; conhece

alguém quepassou pelo procedimento; etc)
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O que espera do(a) da cirurgia bariátrica? (aspectos funcionais; estéticos;

impacto na vida)
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Conhecimento a respeito da recuperação no pós-operatório

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Conhecimento acerca das mudanças necessárias no estilo vida após a cirurgia

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Datas das realizações dos atendimentos.

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