( ) A contagem total de linfócitos auxilia a identiÍicação de (E)Grave, entre 70-80%

alterações nutricionais
32) (FlOÇRUZ 2010) Na classificação da desnutrição
Assinale a alternativa CORRETA: moderada, segundo o Ministério da Saúde- 2005, o
(A)V, F, V, F peso/estatura e a estaturaiidade devem ser,
(B)F, V, V, F respectativamente:
(C)V, V, F, V (A) maior ou igual a -3 e menor ou igual a -2
(emagrecimento moderado) e maior ou igual a -3 e menor
(D)F' F' F' v
ou igual a -2 (deficit linear moderado).
28) os na avariação [3J,ff1]L;1"!"Jff;;:',',"nto
índices mais utirizados
moderado) e menor -3
antropométrica de adultos são: (UFRJ 2009) (C) maior ou igual a -4 e menor ou igual a -2
(A) Peso, dobras cutâneas e Relação cintura Quadril iemagrecimento rioderado) e maior ou igual a 12 e meno,
í1991'
(B) lndice de Massa corporal (lMC) e Dobra Cutânea
ou iqual a -1 (deficit linear moderado),
"maior ou igual
suprailíaca; fó1 a -2 e menor ou igual a -1
(emagrecimento rioderado) e maior ou igual a 12 e menor
(C) Dobra Cutânea Tricipital, circunferência do braço ;; ig;al a -1 (déficit linear moderado).
circunferência da cintura;,, " (E) maior ou igual a -3 e menor ou igual a
(D) Dobra cutânea Tricrpital, e ^ , -Z
Dobra cutânea suprailí.aca;
(E) lndice de Massa Corporal (lMC); Circunferência da iuruóru.ir"nto rioderado) e maior ou igual a -4 e menor
à, ióüaf a _3 (deficit linear moderado).
Cintura e Relação Cintura-Quadril (RCa).

2e) (Residência UFF

levar à
- 2_010)
rápida deterioração do estado nutricional. Pára
A doença,9y.,,1.ç!ã?
f@.. .,:3l,lJ,ffif;,trã,"JyJ":,,3:ltJ"H,:?'',1?,,,Xã,'1"[?Xtl
j
;;"*êãró,n".tu mãioOo de avaliação, existe associação
avaliá-lo, é necessárro obseryâr,mudancas no§ índicéb ' ;;i;; ,;ú;".- ári ,àOiàr, de reactância com o
antropométricos, na história,dietética e nos *aicadorái ilffi,.offii,,ià"*J"à ir."J#""",,]ü, ;;;; ,"ã'j, o"
"
99i'1t?
(A) o
arirmar:
, . '-,hir-o;.$l.lffifirtliçain-,f,,plç,gaqr
. .' , ,: ! ,--
!{íniga tÀjúui"ã ."rrrãr á gorourá
que reftete tanto o..pool de.proteínas somátlcas quanto
9,a1,?f.#.,,$.e.,ni1ro.{ iaÍcororra e etetró[itos
viscerais. para indivíduos 'sãúdáveis, essê báiànço é ióii""úo or=ào à águu
próúmo de eero. l" iõílórãÉ
" "rãtiãrii"r"--
plgt:,|:,.ç,,,f,:t'-rl u.*]i49^"
!?1,-o-.lY:l-tto-!"-
mplggdor pâra rniciar Terapia Nútricional mais intensa
", ":l?
no s+i (EAor 2010) É a medida do tamanho corporar e
irá, proporçoes. Trata-se de um dos indicadoies diretos
de

p,{i-iente internado. ,i, . àà esiuoo nutricional, ."noo u! rlãd;; ;;i. ,rtirürJãi

(C)'f .albumina é a proteÍna,plgpqráiica mais abundante e Ãásã avaliação: o peso, a estatura, as pregas cutâneai
malgador do estado nútricionàl. Seus valores se
totàÉitar, tritipitai, suúescapular e supraÍÍaca; e
üm,,óiimo
-d"é as
elevam
.após uma semana dietá hipercalorica u ài,rí.iáiOnàiã, iÉ,ãçá, iintriã u qrãO,ii).'ConiiOãranOo a
llqepfoleíc?;'i .. '' . ;;;úuçãooààrtàoo'nútriciánat,a"àinateãúnicaatternativa
(Affir fenoÍi'serico é. um testé relátiúàmente !e
lacil de áo,i"ipã"J..i" ã" ;ét;il aããrriir{ão .iiuáã nã
9xeôljtaq
e, pgr !sso.:.é. Vf ótr.rygslndiq?dgr do estado ;;;H;;i#:
"o"ulã,

30) (ResdêÉEiá uFF - rglgl,9 êfl?J?Iil"l?1l 9|-".t:: iõiêo,po,ição corporar

grau com
''- tsl:l r:
!:':::;::::\:!: I i: riri:::ir:i

.qqÊ;ʧ..n.êcês,sroaôes.JJsrorogffis
oe nu§:!tê: (o)nntroponietria.
"1tt:
dosadultos,mar(úeaopção-corrêtã::
(A) A medida de ^^,^ ^^. ? 35)A circunferência muscular do braço éa medida do
ciicütdêrêtdó191í9"=q;;ir,9'..'I
[Biilifl:,,,,,t9,
usada sozinha para estimai o peso idéàl nos Ídosos,: ' r , , ,..--iâãsri"tá-rõÀóãrrir.*nto
--- ãorporar 1órernl zor r;:
(B) A área muscurar do braço.!"iifr'àiffiâfrtilfiíí;çág_,q; ,,,,,,
massa corporal magra e, dessa forma, de m⧧â piotéica
Iâi"3,,#iffi,Umi;;
esquelética de um indivíduo,
iõi ãiát"i"o visceral
(D) proteico adiposo
Ç) A quantidade de gordura avaliada a partir de pregas
cutâneas pode se alterar no intervalo de uma semana. 1-A 2-D J_U 5-B
(D) E considerada como perda de peso grave quando
superior a 3% no período de um mês.
fr-L 7-A 8-D 9-D 10 -B
11-C 12-C 13-A 14 -D 15 - D
31) (IABAS 2010) O ICA reflete a massa muscular
16-D 17-C 18-B 19-D 20 -D
corporal, sendo usado com marcador de depleção: zt -L 22-E 23- A 24-E 25-D
(A)Leve, entre 50-75% 26-A 27-Ç 28-E 29-A 30-B
(B)Leve, entre 45-65% 31 -D 32-A 33-D 34-D 35-B
(C)Moderada, entre 30-55%
(D)Moderada, entre 60-80%

97
 NUTRTÇÃO NOS CTCLOS DA V|DA Prof. José Aroldo Filho
goncalvesfilho@nutmed.com.br
ADOLESCENCIA, ADULTO E GERIATRIA

NUTRTçÃO NA ADOLESCÊNCtA
Comparando-se os sexos, as meninas inrciam o
A adolescência é marcada por intensas modificações físicas, desenvolvimento púbere dois anos antes dos meninos. A
psíquicas, comportamentais e socrais. fase de pico de crescimento é dependente da fase de
maturação sexual.
Após o nascimento, é o único momento em que o ser
humano apresenta aceleração na velocidade de crescimento Entre as allerações biológicas, destaca-se o estirão de
estatural e no ganho de peso, nos demais casos, mesmo crescimento, maturação sexual e modificações na
com crescimento intenso, há desaceleração dessa composição corporal.
velocidade.
Os adolescentes ganham cerca de 20% da altura e 50%
Compreende o período dos 10 aos 1g anos de idade. A lei do peso corpóreo e massa óssea de um indivíduo, no
Brasileira, segundo Estatuto da Criança e do Adolescente, início de sua vida adulta.
considera adolescente o indivíduo de 12 a 18 anos de idade
(wEFFORT & LAMOUNTER, 2009). AVALTAÇAO DO CRESCIMENTO E MATURAÇÃO
SEXUAL
E dito pre-púbere na faixa de idade de 10 a 14 anos, púbere
de 14 a 16 anos e pós-púbere dos 16 aos 20 anos Os estágios de maturação sexual serão verificados
(wEFFORT & LAMOUNIER, 2009). atraves da aplicação das tábuas de maturação de
OMS ) ,, .Tanner. .- :
adolescência - interve

segundo Tanner . meninos.

abela 1 (continuação): Maturação sexual segffi

Durante a puberdade, o crescimento estatural médio anual
dos meninos e de 9 a 10 cm e o ganho ponderal e de gkg.
O crescimento estatural médio anual das meninas é
Bcm/ano e o ganho ponderal é de 6 a Bkg.
ALTERAÇÕES pStCOLOGtCAS (KRAUSE, 2013)
O desenvolvimento cognitivo e emocional do adolescente
pode ser dividido em adolescência inicial, intermediária e
final.
* Adolescência inicial
O adolescente possui as seguintes características:
- preocupação com o corpo e a lmagem corporal;
de - confia e respeita os adultos;
- é ansioso quanto às suas relações com os colegas;
- é ambivalente quanto a sua autonomia.
* Adolesçência intermediária
Um adolescente na fase intermediária caracteriza-se por
- é muito influenciado por seu grupo de colegas;
- desconfia dos adultos;

98
- vê a independência como algo muito importante, - CLASSIFICAÇÃO OMS/NCHS 2000 para o IMC segundo
- experimenta um desenvolvimento cognitivo significante. wEFFORT & LAMOUNTER (2009):

* Adolescência final Percentil oMS (1977) NCHS í2OOO)

O adolescente possui as seguintes características: <p5 Risco de desnutriÇão Baixo peso
- estabeleceu uma imagem corporal; p5l-85 Eutrofia Eutrofia
- está orientado em direção ao Íuturo e está fazendo plano; >p85 (oMS) Risco de Sobrepeso Sobrepeso
- está cada vez mals independente; >oB5 (NCHS)
- é mais consistente em seus valores e crenÇas; >p95 (oMS) Risco de Obesidade Obesidade
- está desenvolvendo intimidade e relações permanentes. >095 (NCHS)

AVALTAÇÃO DO CRESCTMENTO ESTATURA PARA A IDADE

- ESTIMATIVA DA ESTATURA EM CRIANÇAS E

A OMS (2007), na CHEMIN & MURA (2011) <p3 ou <-
ADOLESCENTES COM LIMITAÇÕES FÍSICAS 2EscZ.= Baixa estatura para idade.
Existe a estimativa de altura de crianças e adolescentes com
A normalidade é dada àqueles com E/l >p3.
limitações físicas ) uso das medidas de membros
superiores (CSB), do membro inÍerior a partir do joelho (CJ)
e do comprimento tibial (CT). - PERíMETRO TORACICO: na adolescência a fita passa no
apêndice xifoide (WEFFORT & LAMOUNIER, 2009).
MEDIDA DO ESTATURA ESTIMADA (cm) DP (cm)

riliit$,F;F"M§§I,CI§ CORPORAIS: as proporções entre

SEGMENTO
CSB E = (4.35 X CSB) +.2:li8 i:it/i|i:;;;;;,+1:;7::::..?
segmêôtô §üpêrior e inÍerior alteram-se com a idade. Essa
CT E= 8.26 X CTriIr r:30i8 t,tt,ti:;;:;;;:;,;;;i, *1:i4::
cl e:(?,99xÇ:l)r"?*,?, , ,, üti,l,,:, :, relação tem valor para exame íísico. O segmento inferior (Sl)
é definido pela distância entre o solo e a borda superior da
Tabela 2: Estimativa de altúra em crianças e sínfise púbica, estando o indivíduo de pé, descalço, com os
adolescentes com limitafões físicài segúndo WEFFORT
barcos pendentes ao lado e os pés ligeiramente aíastados.
& LAMou Eff;.{.|"L§yl,t:
\f :il.:',+. li.i'i,::::::,:=:,,1,,i:i;:,i

ÍNDrc§,FE 4 0Ú#F,0RA!j"r,f,BA ADE (rMC/i) O segmento superior (SS) é definido no ponto da síníise

P púbica ate o ápice da cabeça. Para indivíduos com idade

superior a 10 anos, a relação SS/SI deve ser menor que '1 ,0
WEFFORT & LAMOUNIER (2009).

- AVALTAÇÂO LABORATORIAL segundo WEFFORT &

LAMOUNTER (2009):

lndicador Valor normal

Albumina >3 5 o/dl
Transíerrina 170 a 250 mo/dL
Fibronectina 30 a 40 mq/dL
Contagem' ,dê Aceitável: >1 200cels/mm3
linfócitos circulântes Moderadamente reduzidos: 800 a
1200cels/mm3
Reduzidos: <800cels/mm3
Glicemia de ieium 70 a 100 mo/dl
Folato sérico >6nq/mL
de 11 a15 segundos

AIfâtócoferol >0.7 mq/dl

Acido ascórbico >30 mq/dL
Retinol >30mq/dL
Glutation redutase <20o/o
Vitamina B'12 >200oo/mL
Desvantagem: não diferencia os componentes do peso Fósforo 5 a 8mq/dL
corporal. Zinco 60 a 120 mco/dl
Colesterol total Desejável: <150mg/dl
Pontos de corte para classiíicação do estado nutricional pelo Limítrofe: '1 50 a 169m9/dl
IMC/|DADE(OMS 2007 - CHEMTN & MURA 2011 / VITOLO Aumentando: >170mo/dl
2014): Desejável: <100mg/dl
LDL colesterol
Limítrofe: 100 a 129mg/dl
F Magreza acentuada à <p0,1 (VITOLO, 2014)
Aumentando: >130mq/dl
P Baixo peso i Magreza ) <p3; >45mq/dL
HDL colesterol
F Normalidade ) p3 1- p85 ;
Triglicerídeos Desejável: <100m9/dl
P Sobrepeso ) p85 l- p97
Limítrofe: 100 a 129m9/dl
P Obesidade ) >p97.
Aumentando: >130mo/dl
Obs.; Vitolo (20'14) considera Risco de sobrepeso pBS l- p97;
Sobrepeso p97 l- p99,9 e Obesidade >p99,9.

99
 Gravidade Dosagem de albumina sérica Faixa etária (anos Meninos Meninas
(q/dL) 14,1 13.6
Deplecão leve 3.5 a 2.8 2a3 15,0 13,5
Deplecão moderada 2,7 a 2,1 4a6 lE a
13.8
Depleção grave lnf erior a 2,1 7a10 16.7 14,1
NECESSIDADES E RE COMENDAÇOES NUTRICIONÀ 11a14 16,8 13,0
15 a 16 15,9 11 .8

* Energia
Para estimativa das necessidades de energia (EER ou VCT) Considerar ainda se o adolescente é sobrepeso ou não,
deve-se levar em consideração o gasto energético total e a seguem as tabelas do CHEMIN & MURA:
energia de deposição.
Tabela 3: Cálculo da estimativa das necessidades de
energia para adolescentes (CHEMIN & MURA 2011 t
- sexo masculino
vrToLo 2014).
ldade Muito
ativo §tro fÁt-(flJlr, D §SE#ÂI$ÍÀ Dâ§t{tsüEs§sÂsEs
í0
11
12
r@*m IÊS,t *§ü,Ê xiMa lap*x,] * aeidqe frdqf x (râa*M:
4a , l&i$'f,Êd**tture{ln}f + ís lx****oxl:r*ulsd*S€oosi6#,
14
15
, t_*Í * atârp {s*fe 1,* q t;B} ,:..,r
17
1B M**udi** §S§ - *:i,6 x idM* *rn#M Íí&*" x {ffi"? x pe*s
Tab. 2: Necessidades XIã] 6
!*,trs+j +
ú0*.;§$hs* {ínl { gs
fl{sa§dü e4.§rg*xd-
' ,'::
me n i n os dfps#fi)
(
*j!.lü *À&é*â{râ&;
^*or..):rn,, ,titii.-*i.t

" li$ú-g4n$r$ílÊ @§* l,$lp *,Sl :i.j,

. t,'*9 * penlcu ê&& {[tmíç 1.a ç ç"g1
ldade
. l§F:. sàrq {ê{l&â *-§ * r ;â}
ll,ii]

',t,*â*m$ro'a'}ystq,rui;d*b,w ,,,

10
11 O IOM preconiza que, para adolescentes com risco de
12 tt::: sobrepeso ou sobrepeso (lMC/l >pBS e 95,
respêotivamente); náo se deve incluir a , ênêigiâ'," Oe
14 deposição no cálculo da EER.
1

1 A não inctusâo oa eÀerjia oe Jêloriçàâ ,"r,

consideração que haveria ",
a utilização do tecido adiposo
I
Tabl:tq
excedente para promover o crôêcimento, li
..,, ,,

Contudo, ,""o*"nJáção . devé ,ui ,u,àliudu

".ràconsiderândo :o per,íodo Oe cresciúànto,
individualmente,
maturação sexual, histórico familiar e estilo de vida de cada
adolescente,, ,i' .: ,.

Tabela 3,, (ContinuaÇão): Cálcuto dà àstimativa das

nEce§sídades r: dê êhergia para adôlescentes com

-
&§nidí§':.*@{.tt;Xx'@;ilfarlssíx, t*r***x
^ i,
.-i'*.;;F;*;lqÊã;6T'ffiFü"
*A{Í\*dadâ
6ske:
Faixa etária íanos) Meninas Meninos ' , . ,,1;SSr ffilo{eruret,Oâr.al ,, ;lii
11-14 l
kcallcm 16 kcal/cm . p§Rcsa{t${erqtE
Í,18* ?,+et,6} .{
15-18 13,5 kcal/cm lTkcallcm
" 135*ativo{sÊrs t-6â 1,§}
. I.§0 * filuÊs §*i,o {efltuo l,* e 2"§}
2) Ou segundo a FAO/OMS: onde a Taxa de Metabolismo lÁasçui§§|B *114 r§S"8 n,ú*#p
1e*04 amv+OaOá Ít*â. x
Basal seria dada por: " x asrra
+ t.í6!,,1
.. "(l!S.x
'Ârivl@,rÍsha; ryryo ffuJ
, ,..,
[nS
.: ll
Faixa etária (anos) Meninas
. i.00 - sdeÍBárry{orrs§
-farr6I,S a Í.4}
Meninos . !,1â*FS$
'10 18 12.2xP +746 'l7,5xP+651 1,, * n.* í
. tS{ * âtlç* i{,.rbs i"ê s,t_â} " ,,,=,
, l.d$ * sruilo eüro fcnlra ,.9 e
Após o cálculo da TMB, deve-se multiplicar o fator atividade:
.! Carboidratos: Recomenda-se cerca de .l 30g/dia.
Atividade Meninas (o/dia) Meninos (o/dia)
Escola e atividade 4C
1,6
leve vtTolo,2014
Atividade moderada
Atividade intensa 6 6
14-18
3) Pode-se ainda utilizar o gasto energético com base Meninos 0,73 0,85 ou S2gid
centímetro de altura real (VITOLO,2014):
no Meninas 0,11 O.Bs ou 46á/cl

100
WEFFORT & LAMOUNIER (2009) ) a recomendação Anemia fisiologica do crescimento ) reservas adequadas de
p ferro, mas, em vista do rápido crescimento e aumento de
ldade RDA (g/kg/d) massa magra, tem-se diminuição do ferro cirçulante.
11-14 1,0 g/kg
15 - '18
2. Cálcio ) recomenda-se 1300m9 diários para ambos os
Meninos 0,90 g/kg SEXOS.
Meninas 0,80 s/ks
KRAUSE ) Em função dos desenvolvimentos muscular,
Corresponderia de 12 a 14% do YCT. esquelético e endócrino acelerados, as necessidades de
cálcio são maiores durante a puberdade e adolescência, que
* Fibras na infância ou fase adulta.
A ingestão adequada (Al) de fibras possui variação com a
faixa etária e sexo. Vitolo (2014), idade +5 até os'l 5 anos. A DRI de cálcio para adolescentes é de 1300m9, o que
Após, a mesma recomendação de adultos: 20 a 309 diários. está entre os valores recomendados pelo NIH para ingestão
de cálcio ótima (1200 - 1500m9) para adolescentes de 11 a
Segundo CHEMIN & MURA, estabeleceu-se uma Al de 24 anos.
1 4gl'1 000kcal.

Tabela 7: Recomendação de fibras para adolescentes

(cHEMrN & MURA).

* CHO. 3. Zinco (KRAUSE) ) O zinco e ê§sencial para o

crescimento e maturação sexual. A retln§ao de zinco
.NLipidios..ffi aumênta.,. §ignifieàtiVámente durante o:
estirão de
nao crescimento,

A: ín§estão limitàda d.e zinco ,'pod,e afétar çi:crescimento

I tt, fíiico, asbim,,iomo o desenvoluimento de caracteústiÇas
rr:i l, :
seiüals sàcundárias.
1#i
ví;
tiil
4. Folato,,D RDA de 300mcg,para,,adote§centes. dê 9.:a 13
íSii anos e dê 400mcg quandô têm 14 a 18 anos.
iitlÉ 1't
5. Vitamihâ A à:grande importância devido à aceleraçãô do
,er:esçimonto ,er,bor' ,contribuir [ár.q a ,.amanutençl9 Ou
,inte§ridgde .d-ôrp..jbtema imunológiio, Recomêndâ;-se 600mcg
para ambps,ós §exo§'dos 09 aos 13 anos, de 900mcg para o
' sêio mâscúlino de,i{-a 18,,anos e 700úcg para o sexo
Íeminino'narm.esma Íaixa etária (WEFFORT & LAMOUNIER,
200e).

6. Vitamina C à participa da sÍntese de colágeno, na

O limite superior tolerável (UL) não é uma
pois níveis de ingestão superiores causam efeitos deletérios
à saúde.
No entanto, é um guia importante para limitar o apetite de
adolescentes, especialmente aqueles que, em culto ao
melhor desempenho fÍsico, Íazem uso indiscriminado de
suplementos nutricionais.
ESPECIFICIDADES DOS MICRONUTRIENTES ( KRAUSE)
1. Ferro )
os valores recomendados são de 8mg/dia para
meninos e meninas de 9 a 13 anos e 11mg para meninos e
1Smg para meninas de 14 a 18 anos.
KRAUSE ) Todos os adolescentes têm alta necessidade de
ferro, decorrente da sÍntese muscular, aumento de volume
sangüíneo nos meninos e menarca nas meninas.
ciútriza6o, Íotmação de dentes e integridade capilar.
,Rocomôndâ:só 4Smg diários para aqueles com idade de 9 a
13 anos. Meninos de 14 a 18 anos necesitam de 75mg/dia e
meninas na mesma faixa etária cerca de 65mg diários
(wEFFORT & LAMOUNIER, 2009).
recomendação,
7. Vitamina D ) pela sua atuação na síntese de massa
óssea e homeostase de cálcio, recomenda-se Tmcg/dia para
ambos os sexos, indendente da faixa de idade (WEFFORT &
LAMOUNTER, 2009).
NUTR|çÃO NA rDADE ADULTA
AVALTAÇÃO ANTROPOMETRICA
A primeira etapa do atendimento nutricional de um adulto
consiste na avaliação do estado nutricional.
A prescrição da dieta deve atender ao objetivo dietoterápico,
caso exista alguma enfermidade associada, considerando
ainda o uso de medicamentos e suplementos.
Para avaliação nutricional de adultos, são utilizados como
parámetros essenciais o peso e a altura, os perÍmetros da
101
 cintura e do quadril e as dobras cutâneas do tríceps,
bicipital, subescapular e supra-ilíaca. A avaliação da composição corporal pode ser definida como
a mensuração e a interpretação dos valores obtidos acerca
PFSO dos compartimentos corporais, sendo os mais avaliados:
gordura corporal, massa livre de gordura, água corporal e
O peso corporal é constituído por massa óssea, tecido conteúdo mineral ósseo total.
adiposo, tecido muscular e água. VariaçÕes no curto espaço
de tempo estão mais relacionadas a perda ou retençáo Obesidade ) excesso de gordura corporal total e não de
hídrica do que modificaçôes no tecido adiposo ou muscular. peso corporal.

O peso sofre variação normal de 1 ,0 a .1 ,5kg entre o período As medidas de dobras cutâneas predizem a quantidade de
da manhã e o período da noite, sem significar que é gordura corporal localizada ou total, por meio da avaliação
aumento de gordura. subcutânea.

CIRCUNFERÊNCIA DE CINTURA (CC) Seu emprego na avaliação da gordura total se deve ao fato
de apresentar boa correlação (r) com métodos mais precisos
Tem como objetivo avaliar a adiposidade abdominal em de avaliação de composição corporal (r entre 0,6 a 0,g,
função de sua associação com doenças crônicas. estando em alguns estudos em torno de 0,85).
A OMS recomendou o uso do ponto médio entre o último Em relação à composição corporal, avaliam-se os
rebordo costal e a crista ilÍaca. compartimentos corporais e, em especial, sua associação
com o risco de adoecer (tanto por distúrbios associados à
O perímetro de cintura é o melhor indicador,,,da,gordurá, dêsn_utf lção,, q uantos aq ueles associados à obes dade). i
visceral, mais relacionadoàs doençai iardiovaúulares
Nâãrea de Nutrição, tem-se utilizado o protocolo de soma
I .': ,a
das quatro dobras (tríceps, bíceps, supra-ilíaca e
A RCQ está mais relacionada â resistência à insulina. subescapular) e densidade corporal proposto por Durnin e
Rahaman.
Tabela 8: Pontos de coÉe de perímetro:de cintura
I
:' Em geral considera-se como aceitável, para adultos, um
percentual de gordura corporal de até 25o/o para homens e
SexÕ Paf ífi et ro: deêiüuÍa'í:óml 30Ó/o para mulheres.
RiEco Aurnêntado dê . Risôo Muito
, ,,i :t DCV,,.i., !iiii aumentado de DCV Tabela 09: Pontos de corte de adiposidade e risco
(.) à94 >1p2 HEMIN & MURA
Õ >80 >819
BÊs{ú{ifr,diê{Mâapx**{@s s§ s§
' â *Êsnàrrw
ÁÊ}ãiro da ft&jío ô* fd
TNDtCADORES E CRtrERlos DE CLASStFtCAÇÃO
uder *-ãg
t$ Ês
Âe*ft6 dô n*di& Í& - âd *4**Í
fi:ie**ded§*ü&fosm*od#⧠BÊã ,à§
â ffiÉsr{*sdfi
Por recomendação da OMS tem-se utilizado para avaliação
NECESSIDADES E RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
t.
As principais limitaçõo"c do IMC apontadas por alguns a)Energia (EER) à considerando peso e altura de
autores referem-se ao fato do IMC estabelecer correlaião, ,referência, a EER para indivíduos ativos de g anos é
com a altura, embora baixa, '"úm a massa maãra_
.1

calCulada em 3.067kcalldia para homens e 2.4}3kcalldia

principalmente nos homens, e co'm proporcionalidãdé parâ mulherês.
corporal (relação do tamanho das pernas / tronôo), o que
compromete sua utilização como indicador de gordura Tabela 11: Estimativa de necessidades de energia para
corporal. indivíduos com idade igual ou superior a 1g anos
(cHEMrN &XIURA).
Para auxiliar na avaliação dos componentes do lMC,
Vanitallie et al.
propuseram a separação do IMC com base llrlaww §€8 , rl6f"S.§3 ;r ffi {ánosl + *,,*drd* Ídgk. ír$s,
no peso de gordura corporal e de massa livre de gordura, "
onde: &iy{d€e fi*§* {Â& *eíá:
l. e* s ÊÂF" {&í6âl}snqd$ ds à t B < t.4 iffinÉ*,a}
IMCG (índice de massa corporal de gordura)
gordura (kg) / altura em m2
= peso de 1,:i, * 0 ry{ hr s#tu*a& dê} r,4 & r t.S {Se(m,eâírB}
|.â§, a* o FAF & Bsl,n!*# dsâ !,ô a r l,g
{elivo}
IMCLG (índice de massa corporal livre de gordura) = peso
' l.A**** ffi x*o*rlpqoa*r.eÁ4a"s,
de massa magra (kg) / altura em m2
,*t&a$u, §§fi " SSí - 6.$í x rM {a»n*J + a*radrdp r$b,aça ry4f$,
ca*r.tW * fr?Sxry?1mfin#
Âri*&de rle4a {ÀFi ser&
RE LAÇÃO Ct NTU RA-Q U AD Rt L (RCQ) r;cêoFâF. A*wmaaooça l.tra< i,e {w$fu4l
Í,! e, E+ s fiâS" W êàrirnÉdô & * 1,4 ts < t,S fpôrrco á&,ü,)
lndioador de gordura visceral, onde, risco aumentado para 1, : r,x-âft.,**.* f,'# e*a134 a.a i,êao !,ei_--.,,u1.1,:ri
doenças cardiovasculares; HOMENS RCe>1 e MULHERES rf s#""q-& Í#r* *0.*ráiàÍr;q.a*.§,&íi hülffi
RCQ>0,85.
" * etusd* *êrri@* llffi * h&ür*trçrx*gess&*ffiʧ &Ma*,ní*a$x
- #ffi
íÊÀ"Ê[ S.€ á * 'sq&ü 6üe § *ag& sr.fi*êsüs Í*d #â?4 à@;i,
coMPostÇÃo coRPoRAL
102
O cálculo de energia pode ser feito utilizando Harris & NUTR|ÇAO EM GERIATRIA
Benedict (1919) ou pela FAO/OMS (1985).
O processo de envelhecimento humano é considerado um
b) Proteínas à 0,89/kg/dia para ambos os sexos. processo irreversÍvel, natural, progressivo e dinâmico,
promovendo alterações morfológicas, bioquímicas,
O que corresponde a 569/dia para homens e 46gidia para fisiológicas, comportamentais e psicossociais.
mulheres, levando-se em conta o peso corporal de
referência. CAMPOS, M.T,F.S.; MONTEIRO, J.B.R.; ORNELAS,
A.P.R,C. Fatores que afetam o consumo alimentar e a
Assumiu-se um coeficiente de variação de 12o/o para o nutrição do idoso. Rev. Nutr., Campinas, v.l3, n.3, p.
cálculo da RDA, levando-se em consideração características 1 57-1 65, set.,/dez., 2000
como digestibilidade.
A situação nutricional da população geriátrica brasileira
c) Carboidratos ) EAR = 1009/dia e a RDA = 1309/dia. sinaliza a necessidade de buscar conhecer e compreender
todas as peculiaridades que afetam o consumo alimentar do
d) Fibras idoso, Ievando-se em consideração as características
regionais nas quais estão inseridos.
Os valores de ingestão diária de referência para fibras totais
são dados segundo sexo e idade. FATORES QUE AFETAM O CONSUMO DE NUTRIENTES
NOS IDOSOS
Tabela 13: Recomendação de fibras para adultos
Os ;. tdoso-s apresentam condições peculiares que
oondicionam ô seu estado nutricional. Alguns desses
Faixa etária Mulh,e.!.ê§ #hdicionantes são devidos às alteraçôes fisiológicas
(anos) ,,,,+litlblÁ:i*\j próprias do envelhecimento, enguanto outros são
19-50 :l,ti:tiliiiiar;.t25 ilti lt'ilii!í\*:, influenciados pelas enÍermidades presentes e por fatores
>51 relacionados mmâ situação socioeconômica e familiar.

rÀronr§ socroEooNôMrcos- ..

Entre os fatores mais importantes na gênese da má nutrição

dô ancião, encontrâm-se ,os externos, como os fatores
psicossociais, tais como perda do cônjuge, depressão,
isolamento social, pobreza, integração social, capacidade de
deslocaménto,,-capacidade cognitiva e outros assocíàdos à

para adultos Estima-se que mais dà 15% dos anciãos têm alimentação
diária com , menos de .000 kcal/dia, favorecidas
'1

economicamente. Grande parte dos idosos consome

Faixqaej i,ig;: - __1r-
Homenq alimentos de menor custo, em virtude dos insuficientes
ÍânôS)' :ll-ll íoldia) recursos econômicos provenientes de aposentadorias e, ou,
19_31t!:!l1!|{,.-,:,!:2 fr 2:lt;itii,lt;áÍillal, pensões.
51 -70 "':ã;.jia;; Í#lr;i;i;i iil ;,Lr:
t?r,:
'l?íifu,,, 'No Brasil, uma das'características marcantes da população

recomendaçãoparaadu*oé*u, íiá; ififilH'u- ":l_: "r' í:l#Mi,f19'j;tHl1;-::i::Jf:'::':fiJ[?1"3:

h4rlLl4|ltl
|.l l,
,*" :. aliméIit'óê"^'de e contribui para
t.

Para ômega 3, foi estabelecida ingestáô âôôquada eni a custos mais acessíveis a
1,69/dia para homens e'1 ,lgidia para mulheres. monotonia da alimentação.

FATXA DE D|STRTBUTÇÃO ACETTAVEL DE VeriÍica-se, com freqüência, elevado consumo de produtos

MACRONUTRIENTES industrializados, como doces e massas, ou de fácil preparo,
como chás e torradas. Essa modificação no comportamento
Segundo CHEMIN & MURA são aceitáveis os seguintes alimentar certamente afeta a adequação de nutrientes ao
valores de ingestão diária de referência de macronutrientes: organismo dos idosos e coloca-os em risco de má nutrição.

) ProteÍnas ) 10 - 35%; O estado de ânimo do idoso para ingerir o alimento é, muitas

P Lipídeos ) 20 - 35%, sendo:
o Acido linoléico ) 5 - 10%:
o Acido alfa-linolênico ) 0,6 - 1,2%',
F EPA ou DHA ) aÉ
de macronutrientes:
vezes, modificado por atitudes simples, como posicionar-se
confortavelmente à mesa em companhia de outras pessoas,
De acordo com Morales-Rodriguez eÍ a/. (1989), a má
nutrição do idoso pode também ser decorrente de sua
1Ao/o da faixa de distribuição aceitável progressiva incapacidade de realizar sozinho as atividades
cotidianas.

l Carboidratos ) 45 -65Yo. A coordenação motora, geralmente, é comprometida e tende

a piorar com as doenças neurológicas, o que pode levá-lo a
evitar alimentos que possam causar dificuldades de
manipulação durante a refeição, o que contribui para a
inadequação alimentar. Nessas circunstâncias, a aquisição
103
 de alimentos e a preparação das refeições podem tornar
tarefas muito difíceis.
As questões concernentes à capacidade funcional e à
autonomia do idoso podem ser mais importantes que a
própria questão da morbidade, pois se
relacionam,diretamente, com a qualidade de vida. Os
inquéritos domiciliares, realizados em três capitais do Brasil,
demonstraram proporção crescente de indivíduos que
necessitam de auxílio para realizar atividades diárias, como
transferir-se da cama para o sofá, vestir-se, alimentar-se e
cuidar da própria higiene, dependência esta que
intensificada com o avanÇo da idade.
Na terceira idade, deve-se também estar atento a outros
fatores, tais como perda do cônjuge e depressão, pois
ambos levam à perda do apetite ou à recusa do alimento.
Por outro lado, a ansiedade pode desencadear o aumento
excessivo de peso.
ALTERAÇÕES FtStOLOctCAS
Na velhice ocorrem mudanças progressivas no organismo, o
que conduz a efetivas reduções nas funçÕes fislológicas.
As mudanças fisiológicas "que interÍerem
' do .estado
.
nó
nutricional são: dimínuição metabolismo basal,
redistribuição da massa corporal, alterâcôes no
funcionamento digestivo, alteraçÕes na percepção sênsorial
e diminuição da sensíbilidade à sede;. Com exceção das
duas primeiras, toilas as
outras po'dem interferir,
diretaúênte, no consumo alimentar.
, próteses totais na terceira idade são decorrentes de cáries
Há numerosos estudos sobre. a diminuição da função
ga§trintestinal em virlude do avanço da idade, mas pouco se
conhece acerca das alteraçôes morfológicas. Na maioria dos
casos, o funcionamento oastrintestinal mantém-se
relativamente íntegro, porque há grande capacidade
funcional no intestino, no,pâncreas e no fígado.
As mudanças' clinicamente relevantes heste sistema,
humanos, incluem decréscimo no limíâr: do goslo; atrofia da
mucosa 'gástrica,
consêqüentemente mehõr produçâo de
ácido clorÍdrico, diminuição do Íátor intrinéeco e menor
absorção da viÍaminâ r.12: e decréscimo no tamanho
fÍgado. :r i', i i ,
"t!)) :
:'.-
ALTERAÇÕES NA pERÓÉeçÃO'§rruSOnrnr_
, ,.,,
As alterações sensoriais podem êstar associaaas áo
decréscimo do apetite nas pessoas idosas. Essas muOânçâê''
abrangem declínio e eventual perda da acuidade visúal,
audição, olfato e sensação de gustação.
Dentre todas as mudanças sensoriais, o olfato e a gustação
inteíerem mais diretamente na ingestão de aliméntos, a
visão prejudicada também a influencia negativamente, Não
há dúvida que o apetite no idoso é influenciado,
principalmente, pela palatabilidade dos alimentos.
Na terceira idade, um dos fatores mais relevantes na
diminuição do consumo alimentar é a redução da
sensibilidade por gostos primários doce, amargo, ácido e
salgadoEstudos recentes demonstram que a dificuldade que
o idoso possui para detectar o sabor doce dos alimentos o
predispôe a adoçar mais os alimentos, comportamento
similar ocorre com relação ao sabor salgado.
O idoso tende a concentrar o tempero dos alimentos para
ajustá-lo ao paladar, que está alterado. Outro fator que
exerce importante função na sensibilidade aos sabores é o
sentido.
A forma como o alimento é identificado pelo idoso está sob
a influência de diversos fatores bastante comuns na
geriatria, como utilização de medicamentos, estado
nutricional, higiene oral, estado do sistema nervoso central e
hábito de fumar.
A visão prejudicada é outro fator também comum nas
pessoas idosas, o que pode levar à diminuição do apetite,
em decorrência da diminuição do reconhecimento dos
alimentos e da habilidade de alimentar-se.
é
Nesse sentido, os hábitos alimentares do indivíduo idoso são
muito influenciados pelas alterações sensoriais, o que reflete
um quadro latente de anorexia em maior ou menor grau,
dependendo da intensidade.
ALTERAÇÕES NA CAPACIDADE MASTIGATORIA
Com o envelhecimento, os hábitos de mastigação mudam,
acentuadamente, tanto nos homens como nas mulheres.
Essas alterações na capacidade mastigatória do idoso são
devidas ao aparecimento freqüente de cáries e doenças
periOdoútai§; ৠpróteses totais ou parciais inadaptadas ou
emlpéssimo estado de conservação, eà ausência de
dentes.
Esses fâtores interferem no comportamento inicial do
processo digestivo, favorecendo sua inadequação tanto no
aspecto enzimático como no mecânico.
As principais causas de ausência de dentes e de uso de
não tratadas e da periodontite, embora essas causas
possam ser previníveis com a tecnologia atual.
A perda de apetite em idosos tem sido, geralrnente,
relacionada com ausência de elementos dentários e com o
uso de próteses. As pessoas que usam dentaduras
mastigam 75 a B5o/o menos eficientemente que aquelas com
em dentes naturais, o que leva à diminuição do consumo de
carnês, frutas e vegetais frescos, razão porque idosos com
próteses totais tendem a consumir alimentos macios,
facilmente mastigáveis, pobres em fibras, vitaminas e
do minerais, fato que pode ocasionar consumo inadequado de
energia, ferro e vitaminas.
.,_ nr-irnnçpEs,.NA coMpostÇÃo E No FLUXO sALtvAR
ENA MÚCÓSA ORAL
As células das glândulas salivares são reduzidas em número
nas pessoas idosas, embora não tenha ainda sido
demonstrada nenhuma ligação entre o envelhecimento e a
redução da secreção salivar espontânea ou estimulada.
A saliva tem papel relevante no processo digestivo, na
prevenção de cáries e das doenças periodontais e na
lubrificação das mucosas. Nas pessoas idosas, os estudos
que sugerem diminuição da função salivar têm sjdo
confundidos com a presença de enfermidades e, ou, com
uso de medicamentos.
Com o avanço da idade, as modificações mais evidentes na
mucosa oral são proeminência das glândulas sebáceas,
aparência lisa na superfície da mucosa e diminuição da
espessura do epitelio bucal e lingual.
Dentre essas mudanças, a aparência lisa na mucosa e a
diminuição da espessura do epitélio na cavidade oral
interferem diretamente no consumo de alimentos, diminuindo
o apetite. Essa perda de apetite pode ser decorrente do
104
aumento da sensibilidade na mucosa oral, o que ocasiona idade em ambos os sexos, devido, provavelmente, às
sensação de ardor no idoso, quando este ingere alimentos alterações nos vários processos de transporte,
quentes ou frios.
O crescimento bacteriano excessivo no intestino pode
ALTERAÇÕES NA ESTRUTURA E FUNÇÃO DO também ocorrer, como resultado da diminuição da secreção
ESOFAGO ácida. Tal fato interfere na disponibilidade biológica dos
nutrientes e pode resultar na menor ação dos sais biliares,
Disfunções clinicamente significantes do esôfago são raras na má absorção da gordura e na diarreia.
em todos os grupos de idade, embora leves mudanças
tenham sido descritas com o envelhecimento. lsto inclui ALTERAÇÕES NO PÂNCREAS
diminuição na amplitude das contrações e no número de
ondas peristálticas após a deglutição do alimento e aumento Em pessoas idosas, parece que o pâncreas é capaz de
no número de desordens nas contrações do corpo do funcionar bem, sem condições de estresse, no entanto, sob
esôfago. Regularmente, enÍermidades neurológicas estimulação repetida com secretina ou colecistocinina, a
relacionadas com a idade resultam em significante disfunção secreção pancreática da referida população cai
secundária do esôfago e podem causar pneumonia por signiÍicativamente.
aspiração e má nutrição. Mas, em geral, mesmo na velhice,
a função esofagiana é bem preservada. ALTERAÇÕES NA ESTRUTURA E NA FUNÇÃO DO
FIGADO E VIAS BILIARES
ALTERAÇÕES NA ESTRUTURA E FUNÇÃO DO
ESTOMAGO E INTESTINO Com o envelhecimento, o fígado é submetido a algumas
alteraçÕes anatômicas e funcionais. As alterações
A atrofia da mucosa gástrica no idoso resulta na menor iã.ry1p.m1çflsr)ç__'mpreendem diminuição do peso do fÍgado e
produção de ácido clorídrico e ng,,§lpipúiÇfl0 Uill féçQÇ$ .,
f:mefo õé=hêpatÓcitos e aumento de tecido
Íibroso.
1,j.9...:
fator intrínseco, provocando menor absorção da vitamina
812, com conseqüenreningta.r-q,ç àá. #á*ià";,fl.$íí â, Conseqüêntemente, ' em nivel citoplasmático têm-se
Esse tipo de anemia.ocorre:somente quandó o'ldoso registrado mudàn§as que interferem nâ biotransformação
dos fármacos' da sÍntese protéica, do metabolismo
lipoprotéico e da secreção da bile, como também na redução
da toteráncia a oulros agêntes, normalmente excretados por
esse orgao.

DrMrNUrÇÃO DA SENSTBTLTDADE À SrOe

O estado de hidratação é outro Íator de extrema relevância

em geriatria. No idoso a desidratação torna-sê freqüente
podendo desencadear outras doenças como enfermidades
infecciosas e':'cerebrovasiulares, que, neste último caso,
muitas vezes, apresenta-se ôomo um quadro de clelirium.

Deve-se considerar que a ingestão de líquidos depende dos

fatores ámbiêntáis, psicológÍcos e fisiológicos, e que a
capacidade de concentração renal díminui com a idade.

A alteração na sensação de sede é atribuída à disfunção

r
biodisponibilidade na taità Oà áciOez gástrica. ',,
,t,
A ocorrência da gastrite no ancião.;ti,çstáirri;qr.elillg , orltiô§
f ato res, associ ada ao m icroorga n ismo Hélicbb êiC{àlt i:p,ylyiii,
Estima-se que B0% das pessoas acima de 60 anos qüê
tenham leve gastrite apresentem anticorpos ao Hélicobacter
pylori no seu sangue.
O envelhecimento afeta, também, o esvaziamento gástrico
de uma refeição, tornando-o mais lento.
Modificações intestinais também são observadas
indivíduo idoso, ocorrendo certo grau de atroÍia na mucosa e
no revestimento muscular que resulta na deficiência
absorção de nutrientes e Íavorece a instalação
diverticulose, em virtude da menor motilidade no intestino
grosso e cólon.
Essas alterações na motilidade também contribuem para o
aparecimento da constipação, que é freqüente na geriatria.
No entanto, esse quadro de constipação no idoso pode
ainda estar relacionado com a baixa ingestão de líquidos e
de fibras, com o menor número de refeições por dia, com a
depressão. No que concerne aos nutrientes, a êníase tem
sido na diminuição da absorção de cálcio no intestino, com a
cerebrat e, oü; à diminuição da sensibilidade dos
o.;morreceptores.
.:I! êil1â.4][oi..pr;penor ingestão de líquidos pode ainda ser
;:d1ecorrêntê dã'alguma debilidade fÍsica, pois, neste caso,
existe certa dependência de outras pessoas.
Este quadro de hipodipsia é agravado pela administração de
diuréticos e de laxativos, muito frequente nos idosos.
Pouco consumo de água pelos idosos associada ao uso
freqüente de diuréticos e laxantes, leva à desidratação.
no
EFEITOS SECUNDARIOS DOS FARMACOS
de
de Os idosos sofrem com mais Íreqüência que os jovens efeitos
adversos dos medicamentos. lsto é conseqüência da queda
de suas funções vitais, da múltipla e simultânea medicação e
de seu estado nutricional, muitas vezes deficiente nesta fase
da vida. Os efeitos metabólicos e digestivos adversos, que
alguns medicamentos de uso habitual em geriatria
produzem, devem ser considerados na análise da ingestão
de alimentos.
Os mais freqüentes são:
- Tranqüilizantes e psicofármacos: favorecem o relaxamento
e diminuem a absorção intestinal;

105
 - Diuréticos e laxantes: ocasionam desidratação e depleção
de eletrólitos como magnésio, potássio e zincó; A polifarmácia em idosos aumenta a incidência de efeitos
- Antibióticos: alteram a absorção intestinal por destruição colaterais e interações medicamentosas e o seu uso
da flora. Provocam má absorção de carboidratos, vitamlna inadequado, freqüentemente, provoca complicações graves.
812, cálcio, ferro, magnésio e cobre e inlbem a síntese
protéica;
-. Nesse sentido, a utilização, a longo Vazo, de drogas
Glicocorticóides: predispõem à gastrite, osteoporose terapêuticas que interferem na digestão, na absorção e no
(interferem na absorção do cálcio) e hi[erglicemia, e metabolismo de nutrientes pode, também, ocasionar
- Analgésicos: favorecem as gastrites e úlóeras.
desnutriçâo nos idosos, além de desenvolver anorexia.
A terceira idade, em geral, apresenta multiplicidade de
doenças, e portanto, consome maior número de As variáveis fisiológicas que se deprimem no idoso estão
medicamentos. apresentadas na tabela '1
.

O uso de diferentes medicamento, nesta época da vida, tem

deixado de ser esporádico para converter em habitual.

+:,,iii,i

Tab.4: V s ti9-rip,1l icaq:que sê deprimem no so segundo DAN

AVALTÀÇÃO NUTRTCTONAL antropometria (DCT, DCSE, AMB abaixo do p5) e/ou valores
bioquÍmicos reduzidos, albumina <2,tíg/100m1 e
Foi estabelecido um índice de Desnutrição do ldoso (lDl) CTLP<900cels/mm3.
levando-se em consideraçlo pelo menos duas variáveis:

€*&fil* ?!.2 * íHDt([s ldulR{(tottAls uÍrí.ÍIÁDol iM uMA poputÁÇÀo 0[ rposo5

. HgtpírÂuiÂgoj,0i
liÍ;Sffi'f§ ffl[â 0 l{t}Mf⧠0t M60lDÂ5 r,rUISl(l$HAi$ AtI[,,GQÂt {ví110R 1g1rt pÂR{r{T{ttfi f Füflff}JrÁüiíJ ffi fâgfr{n§
#fr$sfrp,üOs

7 trdi&s - $fY*
i;r,:.+ ,r"
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.rü$.*;@*3|il${
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i sqdidar- 3*%
ͧ§$i#§* 5r"3%

Í' g*"ru*r+âtt{*n&f &írd15J{ftWd,frtr.gEpq,,fi&e.«rt.râ{l,t},lB.mnrrtrr&xunruç#aÇ!lnd*Â.[$:e$ii0qqu..{dí,kqÉ

Tab. 5: lDl segundo DAN WÁ

A história dietética deve levar em consideração as realizar as tarefas necessárias para lidar com a vida diária e
alterações do paladar e de cavidade oral, já dêscritas com o próprio ambiente.
anteriormente.
Deve ser realizada a avaliação de atividade diária:
As variáveis antropométricas devem ser avaliadas - Atividades da vida diária:
cuidadosamente, uma vez que tem-se alterações nos .Alimentar-se
depósitos musculares e gordurosos. .Transferência cama-poltrona
.Mobi lidade interna/externa
AVALTAÇÃO MULTtDtSCtPLtNAR
rVestir-se
.Banhar-se
O modelo de avaliação multidisciplinar melhora oToalete
significativamente o cuidado total fornecido. As medidas de
estado funcional avaliam .Continência
a capacidade dos indivíduos de
r06
 NUTRITIONAL SCREENING INITIATIVE - DETERMINE
- Atividades instrumentais de vida diária:
.Uso do telefone A iniciativa de Avaliação Nutricional Íeito pela American
.Viajar Academy of Family Physicians (AAP), American Dietetic
.Fazer compras Association e o National Council on Aging desenvolveu um
.Cozinhar Checklist Nutricional baseado em sinais do idoso, Esta nova
oLeves serviços domésticos ferra menta está d s po n Ível em ylggjê|g-e;ghsdgA].fl, htm l, o
i

.Tomar remédios chamado formulário DETERM lNE.

.Gerenciar as finanças

ldade:
Nome
Dala'. _l_l_
QUESTOES RESPOSTAS
AFIRMATIVAS
(pontos)
Você tem alguma doença que o fez mudar o tipo/quantidade de alimentos que consome? 2
Você consome menos que duas refeições por dia? 3
Você bebe três ou mais doses de cerveja, licor ou vinho qua.qelodos os dias? 2
VocêconsomepoucaSfrutas,legume§|].y,',,9ldtJíâsÔ9.prodüt9slictêoS?
Vocêtemproblemasbucaisque#Éi]cürãúi§uâl*timentaçao?
Você nem sempre tem dinheiro suÍiciente p*u comptut os alimentos que necessita? 4

Você usa três oü ftrài"a' por conta própria ao dia?,r

igjídêhtosuiferêntÊry4ç"qi$ du
1

Você ganhou ou perdeu cer:cá de 4,5kg nos úrtimoi 6 meses, involuntariamente? 2

Você nem,:êmpre te, ôngições íisicas paraÍazéi úmóta., nnut u',."n,ur-.
"* "rou

0 - 2 -BOMI - Revisar em 6 meses.

3 Jif,1.Í; CO;,,NuÍ,BtCtôruÀl uô-OeRADOI -,Verifique o que você pode fazer pará melhorar seus hábitos alimentares e seu
es*,ltt!i-4:ff;,y,ffirii;;;
:,:,i.- i i li,ti, r=
6 ôuaimãil3:,ii|#SôolNt I,RICIONA.EjALT'O Prooure ajude de um médico ou nutricioâista.

.
#tj,i,iií!t:
.:::::,:,:,;:: ,
i 0 tàca&#§t Nutrldsnal d'bqseÊdô flüB einâis dÉ EÉr.âÍtêÍlcja descrltoe ã s8gulr.
a:,::
{ ;tluelrs"** r pala'}ffi âET§Éí*INE effi lngBs êôfirô toiÍh§r{rtê dos $irteis d€ edvertànctc.l
i üoohçs Ouâ]qu€í d&êfi[à. enfarmrdade GLr cÊí]d+ç*o cíôflrcts quo Í*ça co*r q*a ]se$ miJds E mânáir* ds tüÍ]Êt Êu di!iüu116
s alí§€fiiàEàq ooloca suâ 6ãudê nbtnciofta, Gm Íisca Oustío ds c;noô eduJlos táffi d$6nç&s crÔnhas ry..ro 8áô á,elâdfls
. pots dhla. Egt!,Trâ'sê qu* Êôfl{u$áê ôu p€rdê d€ mÊmoria. qua ôÇntftl}J€§r pêra p,EÍtsr. a{c.lcm um íJe Ênc§ orr enâr8 da
. adullos ldÇgos, lslo padE ÍsínáÍ d,ilôtl ,onrbÍâr.se ú que, quândo ou so wcê comou. §entirsc tÍislo ou depÍIfiildÕ, o gtrs
i atorrtec* co<n u*r am çü1o ôdultos ld6§oâ, BEds eê§.sár *íáÍ1dês áâlêíâ{§ts *ü sF6$ts, díSs61áo, nivBl dfi Ba*ígh, ÊBe§ *
I bo*n,eetar
'§
CsmêÍ poucô C€fiBr ffiuito porjÇq ü{ *§msí s.s:r d§?1r&srü !*yain & um* sa!üds prê(§íiâ, ]Íl§sík ô* ,x*}âffrsâ ü[ifiÊôt86 unj
' d$ êpús ô ôulro oiJ rràs Êsfi*umiÍ ,rurleB, llêÍiêll$ts ü produtoe íá.etsüü fsmaúíÍ'r ld ôü{sio*üÍ úma seddú nutrktçn€í
i prc*àrÍa. Un efi Éhüô Edul!üÊ p{Jlá r*hq*€5 dlãrtàmanta. Âpenas 13§ d,Eá adullüs §ofl§0l1lam I qusnliúsd€ mrnilÍ}ê de
i fru[⧠I vggtsiâ!,s nêc8ssÁriüs, Uín *m quátr]ro sdutios ,nâi§ ]§{hâs bêb* ,rr}ito álcí}et. M{.1ílss probiümâ.s de sâüds §o
i tü{Bêrfi ÊiorBs E€ vÇÇS b*b6r ffiÊls ds u:mâ su dBàÉ bÉbidàá êEüSlicrês êô dlâ

;.
Perds ds d€ntsddoÍ na bocs Bacá, dêntss € Êún€i!ãs sãudávÉls sâg neçessáriog paía se alirDÊrtlâr. Dsntss aus€ntes,
6ínolsçido6 qqr cariados ou ÉÍóle*es qq.)ü fl&o sslóo bêm âúâptâsês" !ümaí11 â ôIfi1ê{tt^âç,Éo di,hii

i ultttlxoru* egqn&*l+a Àté 40% d{s ân'}flrleanos idssor tÁm rs4rda in$ptor a s fi}1l d&êIç$ sâ sno. Tsr msno6 Çu Êsc{El€í
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'. moBdo dos arnericanos íd.o.ssg lomâ uáÍr*§ rrled;c,Im€Írlo5 todos os dlas. Ern/clhsooÍ p6de müdaÍ o rnanôrm d& írâ-
Éond€í it3 díoçsg Ouânto nnâ iÊ mêd{Êám1É.nlô6 vôcé lomãÍ, mapo.r a chance de etertos colEtemis, como maig ou rn*nos
I ap+tile, mi.rdânçe no pala6ur, conulipo,$o- íroquezu. !üflruie. dFâríé]â, rtát sôê ê üutÍo§. Âs uitsínin$s Ç,( Íniasr*is.,
I quaft$ô 1s!!!t ss sm ãründÊã dsse& õlilàm fioffo dr$üâ$ § ÊÉsêín pwhJdhrar, ffêrtê ú setJ médicô Êôbrê ludo o ftJ€
i vücü lsín.á

i FBrdâJglsnhô dâ paeô lntolunt*rio  perrla *u saflftÕ ds Fss.s im.s}t['nt*râ* qil*Írdo w,õü n&o sslê l.§*IánÉs ísiêÁ'lú ê um
: ciil*l $s âd\iârl&1üi;{t itfipsrl*nlÊ quc nào dave ser §nomd*. É.slã r ÇGm sBbíEpãso fti ab8lxo ds plE.ô tàfilbérn ât]rne$fi a
srJ,l dtaílce d€ sar:dc precárra

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I arn çada cf,''§ü Íem píô§&ne,§ Ê1árâ 0áminfiãr. táàdr sômprê$ ot, É{ír#rêr I plgpôrâÍ ôç ÉtiÍfiefllsã, §spssiRlrn€nlú Çtrl,oíms
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ít?cô ds dôài;lidâdÊ s pratdemas dB s8ildü §?umsnlâ, VsíitiÉ$í srrá §âúdé nr,r'triúl§nd rê0$ôííneflrê é dê bsrfl §ÊÍr*s
i

Fig. 2: Questionário DETERMINE de avaliação nutricional do idoso.

107
M t N t AVALT AÇÃo N urnrc t oN AL (MAN) Os dados de NHANES sugerem que os adultos mais velhos
estão em risco de desnutrição pela presença de doenças,
O rastreamento da DEP em idosos pode ser feita com a lncapacidade física, polifármacos, saúde dental e oral
MAN, em pacientes ambulatoriais, hospitalizados ou em prejudicadas, isolamento social, limitações financeiras ou
clÍnicas geriátricas. saúde mental prejudicada.
A triagem é Íeita na primeira parte da MAN, onde serão Segundo KRAUSE uma boa ferramenta para diagnostico
considerados de risco aqueles que pontuam com 1 1 pontos nutricional é a Mini Avaliação Nutricional que consiste de
ou menos, devendo continuar a avaliação. questões e medidas antropomêtricas para determinar um
O melhor instrumento validado para a avaliação é a segunda escore indicador de desnutrição.
parte da MAN.

Valores entre 24 e 30 indicam ausência de risco nutricional,

de 17 a 23,5 indicam risco e abaixo de 17 indicam alto risco
de desnutrição ou desnutrição já estabelecida.

Miniavaliação Nutricional

§Ç§Íe§arfl ê:

Fmr*c&*r a pnrne#s p*-l* d**to 4ulffih&inír,-irdà*md* * rosfürer- &mrr o.*6mÀr*d* írÁ*çr** f;eoo o *score sEr
conu/ura qt*slàcárie p.sx e&rar a srrdiaedo doslMo r*rnbÀpd ú*d *r, i,6erirr* í1,

,, e#!e§.rsásit**âÍe? p*i*s?
A Ê * sffiEl#çã0
I'los{rl$r0r trda mâses hosB dxlF*}içào do k4rsi I = dHt,Ss{árI
e&flentar d8ryida , p*rde d€ ;f*rff§" Fsà,üsâB fusUffi
dií ca|&dr Barc raaxtriO*r sE d+0lii4àf
0s, ? " Àr$s t3{55**r n
0" dlmiílr*ç§o súrBra rÍa flqeal ( §p*cisr*â*si{}sr*?}*
I' dími{udç{os}odsÍâ{rB dsrr}96$, . S*b&*Í6i ffi,Eâ §&rç** á*d3 ,s l*ii*
, " ,srn &rai$d@ dí h{st LJ
. Éâ9ê Lã§ar psr{írss ssffis|si§ xin ü nÉç IJ
os§#*rüíos{qs*ie,iG§tr?ê13
e P*r& í{âer*irl{ S&áâ*ütsü$s
...............*

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I dír$lb0t{ flt§3 riâ{ á Êâgsãds &itds râss *&ut
I ". flOtnal
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0 PUsao por *tgun et*os5o @orôlirO ü{ Éa€${s r§â6s à! G${*r!§* @*À ds &SM*r {àâ{á" rrr*o. ráÍS, rhr, &itn}
no$ úk*t{€ k*r fiêssc?
0x *ler ?üsáâ n r @*i*4ds *8$*e* t6{
0,§â s4$a&§*§ffitÊsfãã
§.§ -- tr§r âgà1ê6 íÊF0b
dis?

t Pr?Sssof í!s$rq$cd@*os
0 , dgn&lcls cu &prersãsO.Í8rrr
!j , ústi @ *:ixo t6**{ n,n
I §síe&lcl, {sd t ddd,*àsé*s**$!rí{
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3 ." lMCr 23 LJ 1 * s$**rà*.**s
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?_*l5a!§ry]!ryd Àffi e@dtr@d g&§edtu
dqrffi_,il-r,!qnôÊd&@d$rÉ96ffi{d ltGd&aM&À. ee n

Ly:J ír r§.T1lt L3.r .M nd Mffis ÍÉs cãâd& &.

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!{$1&§eiút*d6 frodl& Nrd$iisrü*t*r§-&Íir!ê,*§d.Eâdeqi k,#a

r08
Preconiza-se, dentre outros o uso de métodos objetivos Em idosos é a medida mais sensível de massa muscular.
(antropometria, composição corporal e exames bioquÍmicos). lndica mudanças de massa magra que ocorrem com o
envelhecimento e diminuição da atividade.
a) Antropometria
> IMC - 22 a 27kglm2 (CHEMIN&MURA 20'11; CUPPARI
Medidas: 2014; VITOLO 2014) ou 24 a 29kglm2 (KRAUSE, 2015)
) Estatura (que pode ser estimada pela altura do joelho ou
pela hemienvergadura do braço): ) Circunferência muscular do braço

O valor de estatura pode diminuir com o avanço da idade, ) Area muscular do braço
em razão do achatamento dos discos intervertebrais e do ) Area muscular do braço corrigida ) com ajuste da área
arco plantar dos pés e do enfraquecimento de musculatura óssea à equação de Gurney e Jellife de área muscular do
da perna. braço.

Há declÍnio (embora sem consenso) de 1 ,2 - 4,2çm a cada As medidas de perimetria e circunferência serão
20 anos, a partir dos 30 anos. Chumlea propõe equações comparadas junto às tabelas do FRISANCHO (1990).
para estimativa de altura.
AVALTAÇÃO DO R|SCO DE DESNUTRIÇÃO (WAITZBER,
Tab. 6: Fórmula para estimar a altura a partir da altura do 2009)
ho
Presença de pelo menos dois sinais:
84,88 - (0,24 x idade) + - perda de 2kg no ultimo mês ou 4kg nos últimos 6 meses;
1.83 x altura do i 'ç,1,p,çy§g.de.1. Z0% do peso adulto norma|;
'r.:i tl, ,ir= düâ§ Í õês por dia;
O valor estimado da altura poae ser usàdo para cálculo - dieta especial ou para perda de peso;
.do
- baixa ingestão oral;
- problema oral ou dentário;
F Peso, que,,1poflê se.Ê"esligá§í.i seguhdo,á,.íó.,, ul i.,de- - perda da autonomia física ou psicológica;
Chum ea, oôin,;a comhJ'Éaç§g;ó"âs',rné'didas,d e . pantu iri n a,
I t
- constipação (obstipação) intestinal grave;
- dificuldade de deglutição;
Joelho e braço, onde:
- morar sozinho ou depressão;
HOMEM = (0,98 x perimetro de panturrilha) + (1,16 x altura - mais que cinco medicações por dia;
do jpél } llti73 x cirêuhíeiênciâ do braç),+ {Q;37 x dobra - doença aguda ou crônica.
cutânêâ súb.ê§çapular) 81,69 :.'
-'
',-.
,,i,;l;;;,il ,,,it,,., ,
RECOMENDAÇOES DIETEflCAS NO ENVELHECIMENTO
utl- tJB ;1-;(ll,;â7 x@lmetrí oe pâhtur,rilhâ),'+ (0"87 x altura
do,qjoefhô)j;!1{0;98 ldiounferênçiá do braço) + (0,4 x dobra
As DRls atuais, estabelecidas para otimizar a saúde de
indivíduos e grupos, fornecem uma diretriz para avaliar a
Quandn,nãç há,.ppssibilid ç de, rneBsu raçãp,.pu p,gtimativa conhecimentos sobre as necessidades nutricionais.

.l Energia

As necessidades diminuem com a idade em função das

No caso de idosos lmpossibilitados de permanecerem em alterações de Composição corporal e diminuição na taxa
pé, a mensuração metabólica basal e redução de atividade íísica.
-a é Íeita com individuo sentado ou deitado.
Ém aca mados, medida Cl r,eal izada e.ll decú§ifo laterat.
,. m, IMC desejável ser estimado com relação à idade
pode
,;dâ peg§oa paradeterminar uma estimativa mais apropriada
da nece§sidáde de energia.
No caso de idosos impossibilitados de permanecerem em
pé, a mensuração é íeita com individuo sentado ou deitado. ATENÇÃO: CHEMIN & MURA / VITOLO 2014 ) IMC
Em acamados, a medida érealizada em decúbito lateral. adequado 22 a 27kglm2r.

) Dobra cutánea subescapular As necessidades energéticas totais diárias normalmente são

estimadas de acordo com a taxa de metabolismo basal
No caso de idosos impossibilitados de permanecerem em (TMB), que contribui com cerca de 60 a 75% do VCT.
pé, a mensuração é feita com individuo sentado ou deitado.
Em acamados, a medida é realizada em decúbito lateral. Em geral, utiliza-se a equação de Harris & Benedict, A partir
da TMB, multiplicam-se os fatores atividade, lesão e térmico,
> Perímetro da cintura onde:

No caso de idosos impossibilitados de permanecerem em HOMENS:

pé, esta medida não se aplica. TMB = 66 + (13,7 X P) + (5 X A)-(6,8X l)

! Perímetro do quadril MULHERES:

TMB = 655 + (9,6 X P) + (1,7 X A) -(4,7 X l)
No caso de idosos impossibilitados de permanecerem em
pé, esta medida não se apfica. VCT=TMBxFAxFLxFT

! Perímetro da panturrilha

109
 Tabela 16: Fatores atividade, lesão e térmicos a serem
utilizados nas equações de Harris & Benedict (CHEMIN DrsTRtBUlÇÃO DOS MACRONUTRTENTES (CHEMtN &
& MURA). MURA)
PÀT§R
ÀIr1ílâÀ$r r,§rs§ wBÀ§ FÁT§â Os valores de distribuição de macronutrientes:
{rf*sslÂr.Iea0Êl {Lg§&0,§*Tffi r*ml*o )
* ll
Proteínas )
10 - 35% ou 0,8g/kg/dia;
,{emrm& q l,* Êadier}te tlÀ{}§r{§dkâd$ *âtü . 1,1
} Lip.ídeos )
20 - 35%, sendo:
Acsúilâdô ô
$1ô'd$ 1.*§ Êáq.çper*&íhçâxçr * ri.l t#S - ;,?
o Acido linoléico ) 5
- 10ok (14gldia para homens e
" *1,§ ,{'* * 1.ã gl dia para mulheres);
À#*xrl6n * §?ât$â - l.â ,1
1

§üS*à" l,â 41s.1.d o Acido alfa-linolênico ) 0,6 - 1,2o/o (1,6g/dia para

P&*r*ni§§
"
1"4 homens e 1,19/dia para mulheres);
§rsgirr'er,*nâ rfrlÔUrt*4âô
' 1,S } EPA ou DHA ) ate 10% da faixa de distribuição aceitável
ll*Si§ers|n& t fisg§$ * 1.* de macronutrientes;
{hielííi#'}r§ }# *'S*t"'o * I'?
*|*âxlsdil{â §* - 7{** * l-*
) Carboidratos ) 45 - 65% (RDA de 130g/dia).
{h*álne&*o}I*-Ê 6"â
KRAUSE ) Segundo KRAUSE, uma ingestão de proteína
i §Sír erd.t#&s,üfa §{ ei"nl
de 1,0 a 1,2\glkg é geralmente segura para adultos mais
velhos.
Sequndo CHEMIN & MURA eouação de Harris & Benedict
são mais indicadas, uma vez que a equacão da FAO/OMS Tabela 18: Necessidades de proteÍna segundo estado
não diferencia idade (considerando como de mesma TMB nutricional (KRAUSE)
indivíduos de 60 e g0 anos, por exemplo), entretanto, as Condição
equações da FAO podem ser utilizadas, onde: ,. ,
. .;';. (g/dL) proteína (q/kq/dia)
,E§ta.{o r >3,5 0,8
:nutiiôional
Homens .,,, ' ,l Mulheres adequado
TMB = 13,5 X P.+ *87 tue=to,sxP+59d Depleção suave 2,8 - 3,5 1,0 - 1,2
Depleção 2,1-2,7 1,2 - 1,5
moderada
Depleção gra_ve <2 ,1 I ,S - 2,0

*â
hlffi'tü k{ê 1"3 1.3
L#ra 1.§ tr,5
À$çde..ra& r,6
lfitenso t,1 t"9
2;2

T§§l-A ?1"{ * Mütr[tr]{ÀÇÁ* 0A l{i([.§stoÂn§ {rurl§i{À (strd A t*À{}[ úr Ârü§** t0{d  ssÀ
{}*$*}

5r l-i 7i 1S& * ,ÊSS

*,Í.ffi
?6 h" )*":§tü ,r'§*
*'-4W
Tab. 7: Fator de correção de necessidades energéticas.

NECESSIDADES HíDRICAS A manutenção dos níveis adequados de cálcio não está

limitada apenas à ingestão do mineral, pois outros fatores
As sensações de sede diminuídas, a ingestão reduzida, o afetam sua retenção:
acesso limitado ao fluido, a função renal diminuída e a - estado hormonal -) menopausa;
incontinência urinária aumentam o risco de infecção. - sexo )incidência de osteoporose é maior nas mulheres;
- etnia;
WAITZBERG (2009) ) lmt/kcat ou 3Omt/kg. - genética;
- componentes dietéticos ) baixa ingestão de alimentos
CHEMIN & MURA recomenda no mínimo 1500ml/dia ou 1 ,0 ricos em cálcio, alimentação rica em proteínas; ingestão
a 1,5ml/kcal. hiperfíbrica que diminui a absorção de cálcio e alimentaçâo
deficiente em vitamina D'
- medicamentos ) diureticos e antiácidos à base de
NECESSIDADES DE MICRONUTRIENTES alumínio;
- redução da lactase;
ô Minerais - alterações no metabolismo ) hipocloridria; e
- inatividade física.
CALCIO

110
O aumento da recomendação de cálcio para idosos foi Os menores níveis de vitamina D foram observados em
estabelecido em razão das intercorrências que ocorrem idosos institucionalizados e confinados, com exposição
neste estágio de vida, Recomenda-se 1200 - 1500 mg /dia irregular e deficiente à Iuz solar ou indivÍduo com diminuída
para prevenir ou reduzir a doença óssea do idoso. massa renal.

POTASSIO O metabolismo da vitamina D pode estar afetado pelo uso

Uma dieta rica em potássio pode enfraquecer o efeito do
sódio na pressão arterial. Recomenda-se 4,7gldia.
SODIO
Podem cursar com hiponatremia por excesso de retenção de
líquidos ou hipernatremia por excesso de consumo
desidratação. Consumir no máximo 1,59 de sÓdio.
de esteróides, que podem induzir perda Óssea. Doses em
excesso podem induzir hipercalcemia e aumentam o risco de
calcificação metastática de tecidos moles.
Não é conhecido se a absorção Íisiológica está diminuída
ou em razáo da idade. Recomenda-se 5mcg/dia (200U1) para
prevenir ou reduzir a doença óssea do idoso.

ZINCO VITAMINA E
Um baixo consumo está associado com prejuizo imune, Pode ser benéÍico intensiíicar o consumo de vitamina E em
anorexia, diminuição do paladar, demora de cura de feridas adultos mais velhos, por sua atividade antioxidante e um
e desenvolvimento de úlceras de pressão. papel imoortante na prevencão de catarata.

.l Vitaminas FOLATO
Parece ser importante para baixar as concentrações de
E importante ressaltar a relação entre saÚde e nutrição, homocisteÍna, um possível fator de risco para trombose,
particularmente em relação às necessidqdgs de vltamina§ Alzheimg.-.-.-.-..f e Parkinson. Ao suplementar folato deve-se

antioxidantes como tocoferóis c31,.,9§n,1i§,e vilamfna Gii,, - môniforar:lô, ontêúdo de vitamina B'12.

Os antioxidantes atuarn Cômô úm tampão cônffi o :iiàno Tab. 10: Relação entre nutrientes e cérebro - KRAUSE
celular que pode ocorrey' durante o funcionamento cêlular 201 3
normal. As ingestões súÚótimas de vítaminas-chave pôdem
-pessoa
colocar uma em risco de enfel'úidade crÔnica' Funcão cerebral lnoestão inadeouada
especialmerlte nos idosos.
Jso§.
::, '' Perda de memórÍa de cur{o 812, vitamina Ç
nràzo
,:ll:ttlit,,,i;íj;:iiií.tÍ"'
V lTAlvl lNA giriil
i,: "
i',
,
,

Resultados fracos em testes 82, folato, 81 2; vitamina C

il';ii [ ]hàis u"rnáãi ::::i:::::: !:
r'+ouen lü üô,'iffi,,"no."' de resolucão de oroblemas
níveis séricos de vitamina C. O estrcsse-o fumo e Demência ; zinco
B'1
deste Caoacidade coonitiva Folato. 86. 812,íerro
Dogeneração de tecido B6
cerebral

RECOMÉNDAÇÕES GERAIS SEGUNDO KRAUSE (2010)

Sêgundo a KRAUSE (2010), idosos po§suem menor

oonsumo de calorias; gorduras totais, fibra, cálcio, magnésio,
zinco, cobre, ácido fólico,812, vitaminas C, E e D. Deste
VITAMINA D modo, os requerimentos nutricionais e as recomendações
A necessidade de vitamina D é deoendente da-çg,n,cPntragão devem ser realizadas com base nestas prováveis
de cálcio e fósforo da dieta e a idade da pessoa, sexo. qrau deficiências, onde:
de exposição à luz solar e a quantidade de oionentaÇão dá. ,:

- Ço-nsunlr ts12 em sua Íorma cristalina (alimentos

A capacidade de sintetizar vitamina D a partir da luz solar é
aproximadamente 60% menor nos adultos mais velhos. A
influência da idade na absorção da vitamina D pelo TGI não
é clara. A vitamina D pode ajudar a cicatrizar as lesões de
pele, especialmente aquelas causadas por psoríase.
A suplementacão dietética de cálcio e vitamina D melhora
densidade óssea e pode prevenir fraturas nos adultos mais
velhos saudáveis.
fortificados ou suplementos);
- consumo extra de vitamina D;
- consultar um provedor de Health Care sobre estratégias
para perda de peso, antes de iniciar programas de
emagrecimento;
- realizar atividades físicas regulares para reduzir o declínio
funcional associado ao envelhecimento;
a - procurar consumir não mais que 1500m9 de sódio/dia e
consumir 4700m9 de potássio, sempre de alimentos;
- não consumir leite e laticínios não pasteurizados;
- consumir certas iguarias de carne ou salsicha fervidas ou
cozidas no vapor,

111
 Àr il,rcg*idrdm dâ l{§tfhfllàs tirdsm *üm o Em*lherlmruto
tSsutürt*c [âd.n@ co{tt o tftiü[t{rcàriüÍts Sd§*ôr* Pr*tlçr*
H*rrgl* À mtr nerairúli** hx*l *lkninari ç.*nr e iderh mr funçâ* [ntxrlirr rlirreílI!É tt*.b {rn nutffi{g\ cnr lnnnürlsdÊs
**r nlre**çô+x ru cr:nrprrri*lo *onx:rul, a,leqwJar prm x nrestrdm rshnm
À* nqtx*idarlcs d* cn*rgia dimrinmnr * i§; lxrr r!émla
nq* uluhrn.
,\{iurinur r[*. pax+dno ü,üt g/ttg (} nüninu *ç lttçnçÊkx +«n ,r idxçtr, max r grxqui*r .À itgwtfitr rlu pr:tçinlç rrào drtr *et mtin*ir*,nxrn* *uta*nt*ln;
niô É ctxldudla, Rcqniritrn r:ri*m Llc xrrnLr urr:r x,io*n{.q mrrx: rir prm*i*a prk rrelcffi dwnmsriemç.nrr
crônim, dfurúnriç*a dr elarrtçâo e da *{nrcrr. * c*tclh«úndnEo d(}d nnr.
()rboitlmrx,l5 %-it5'*, Á cr*xrjpol*s d unx rdrir pnrr:a;o4'Ífl 6arl nrrri** 1m**.*r. ,.1 ê*liq C nn nurrxntt çl$ rnrxxm$ de ftintc* d+ crrlnádrctnc
d* **[,nriac tatd* çr]ürphtsxr: l*,61,n3tr. rentuna, prsa* inregr*ix e í*uas,
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lia.Êrúr* goalorar srrfiláxâx *m u** r1* rextringir * rne*rna-
Viraminsr r rnine*uir ,Jt turaprr:cnd+ drx nec§$icl,l4{s dr ril*rnirxr * r*:inqruà ti,úrítlilíÊ ãli$irçÊ!§r, r{tdrç s* nUrixntm. **x qus*i;irp+le*
de rr:g ahorçio. dE m w! G rwrldo nn rm rlhrcÍmnrrr *r§u*br pora la nca'ts*id,rde mlrtríw.
t*rm **nl*nt*íer, m*t ra*iirr Fe*maneerr dercrc]üh«i{r{"J, Prrxe*rq» rrlidssjw» t inltra*r*trlrine qrl* *fctsn oçnrxthmirnçn*a
refurpm o trmpcl rçnrnl rls]á rflirrúrrff;elrx" t*ptri*lrne*re
*nrrü*idtmt*,
§'it*nrirs Br,, lJ n{t (l ri*ork drfrsiinei* sü,$rnul lqw {sr.ru dr }roiu inget&r Prs*rxs rI+ Í* ââr$ {}u m*is *lrr*gr çtxmsr s|irnqnmi f*rd$*uJtx
dt virgmine B11o e tlmHnio cm d*ido 5'rittrwr, o qur (rríljr;r <r.rnr x frmno *ril*alina {E dtxmi,n* l}r, mfo *rrmn rcre;rir
* rhurrSfrr rle vitlmàu II,2. É.,n i Éev..&x ru sup*Íffi cítt;dli,

k?t*tuina tr] O risrtr rle drlírjênsia rnrontr qrund.' a r.ínre.te d rsensn

t§{}ü-t.trffi) u} rfrirnler a ap*ci,Jade dr rc.qxnre dr g*k, [rcr* mrrm
I up:*$u â lrrr É$lur dcdinal nn* §Ãr, nÉfi{)s r:rí}a.s
dç crmvrntr DI prr a frrrmr lmqnirnin rtsnr. (lrftí dr
l(P&-,l(1'1ü drs pc:**m: mnr Íramrr d+ quaJrll lxrr*ocu
rimmi*o l) insuÊrien*.
árid* á*tic* *rm p6 Ftx*+ diminuir *r ro{!í*rttrâtt:tê. dÊ hgaxxixrin*, m*rr*dr»
de pr*ivrJ rirutr pnrr àaenltrírtütmí4, dmng."r dr Âkhrirr:rer
r rkxnça de Frrlinxlr,
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da rbmr$rf e.pcno 4'* rlrr rrrufhcr* c lOt, sl.u hrNnenr d<
/S rnu dc idadc nrcvrriirm dc rcmrntnd*çárr djálir.
Pcr{*a$ir d.?üü mfr Llnw <liatr ri*r enr gxrtixrio prle mrímquxcr o edrirn rll *Cxlir:r Rcçrancndô *ft$xkr * r**:nrcrulaçi,u rÍ+ pntâxi* trrnr
nr pr*úo ântriâl. spççrrlruntr frut*r c lc6urner"
.§drli* l.iüfl mg Rirrt ric hiFrutmnia <zrrsulr Jxrr Êlrssrl qlifidteftr l{ecrxrxndc * çr.ms,!,xsr dE l.Sfj} r ft*r} rrr,rix Sn qu* 1,}t)0 lngi/d.
dr*dmr*çãn
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l{«n*r* I I rng d*6çientr, anorcxia, dinrlnr»çât r'lo palad*r, rlarar* da.ror,r (hrn§. lrti{íÉi{& fciitnx. crknrbirn. mrs e *n*m.
r\Íu§hcms ll m6 rls &n hr e ,lertirelvrmnto dc ulcem+ rle pro*&r.
Às., t) ffite&r.ls hidrilâç{+ txr}" &cilrunte xrt prrbfurnÁd*,,{ Ite$rdtq s ingur§u rk l;iqrrirJrx ah p*X* ln*n+x l,5{lU mt,J*i*
<lrçiútrtaçÍ-r.r d r*uxd* prrr **crvôu:imu rl+r runsunvr dr Êuir{tx, ou I nrl- p* txhrra eqrqrnri.L.
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rle url*a duriçarkr da *çf,{i mrasirnrne8FreÊ {différirÍej.}í} nür rnçrlo rL incrmtjnÉr*j* r d* dErqn lêmu ek ryrrrrr
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kx*tirc$). p;m rrulr.lhc* dgnu *u r*rrul hqrudrx. À dmxlmragu
Sinmrrms: **r+q*illlrrio ek*rrdÊtl«r" rilit,:Irl nft*ra*los «n sÍlíilqli irksrm C mrút*r vt*ts iflrr{}Ethr.r.ítcã !íiÍqse
de rncrlimmmtnq, cefalcm" «xurip*4§(À *l(er)({Éi do prc*ârr grxl* nt*rutr*rr'e rrenm qredlr. rwlieEd'o nrnt.{* ar!çru{áo
lr"tsrial, tonrrimr, *rurfi;ç§e rncnul. ixx: c nsrir x«x- no FHu dc RÍkiitrriâ. fmqtrsu n{ nludâr4â rm csüdo

tt2
 ALIMENTOS FUNCIONAIS Prof. José Aroldo Filho
goncalvesfilho@nutmed.com.br

ALTMENTOS FUNCTONATS (KRAUSE, DAN No corpo humano se acumula na pele, glândula adrenal,
WAITZBERG e CUPPARI) testÍculos e próstata.

r) FrToouíMrcos O licopeno um carotenóide encontrado no tomate,

Os fitoquímicos são compostos químicos biologicamente considerado duas vezes mais poderoso que o
ativos, de ocorrência natural nos alimentos vegetais. betacaroteno em destruir radicais livres.
Atuam nas plantas como sistemas naturais de defesa,
protegendo-as contra infecçoes e invasões microbianas e Os produtos de tomates prontos (molho de espaguete),
dando, cor, aroma e sabor. tem melhor biodisponibilidade. Proteção contra tumores de
pulmão e estômago.
Mais de 200 pigmentos de plantas são fitoquÍmicos:
flavonóides, carotenóides e antocianinas. Antioxidante so!úvel em lipídios sem atividade de pró-
vitamina A.
Como atuam como bloqueadores ou supressores os
fitoquímicos podem reduzir o risco de câncer. Os agentes Os tomates e produtos derivados de tomate são
bloqueadores impedem o carcinógeno ativo ou promotor responsáveis por mais de 85% das Íontes de licopeno na
de tumor de atingir o tecido-aivo por vários mecanismos ou
dieta humana. Outras Íontes incluem melancias, goiabas e
1]va8 roxas.
uma combinação destes:
1) lnduzir atividades de
sislg,rya§ . d§,enzirna§ Qüe
Tabelâ 3: Teor de Licopeno nos alimentos (DAN
desintoxicam carcinógenos;
2\ Capturar e seqüestraros carcinógenos reativos; WAITZBER
3) Bloquear ,,,§ij.q,!tBs. .'eelufar:gg gpg ártü.$ ,,nata. a Frutas e veqetais Licooeno íuq/q de peso bruto)
Tomates 8.8 * 42.0
Melancia 23.0 -72.0
Os f i!99i1,í#jg,o,sÍpodên1,,, atúar,i.llF*,iíêr,ltçãd do ii§m de Goiaba vermelha 54.0
doeqça:;|:eiai§lhóíÔaronár!.4,,pef àX$;_tp|ês.q§9,cole§,terolde Torania 33.6
LDUli Arl xÍ flção, reduziillo,.á,t.slnt9s§-r.'CI1,1 absorção de Mamão papava 20:0 - 53.0
colestetol e afetando a pressão sangüinêá e a coagulação, Damasco <0.1

Segupdo DAN WAITZBERG (2Ô09) - Os mecanismos Os tomates possuem cerca de 3Omg/kg de vegetal e
conhqcidos e ação dos fitoquímiús são: produtos concentrados possuem concentrações maiores
- ántioxidante; (suco de tomate -150m9/kg; catchup -100m9/kg).
- ação hormonal:
Geralmente, 10-30% do licopeno da dieta é absorvido por
seres humanos, sendo mais bem absorvido o licopeno
- ação antibacteriana: e presente em produtos processados do que de alimento
- ação mecánica. cru.
O mesmo ocorre com alimentos coccionados (o tralamento
Principais c dê têpeno$, Í9,nÉis.e,t!óÍs, térmico permite a isomerização da forma lrans presente
liilês liqqlifllcp§: nos alimentos e cis que é mais bem absorvida).

;rl Q licopeno éo antioxidante mais potente entre os

Uma das maiores claséê§ . dq=-:titonulriOhles,
:.pôderô§o e, ôái1o1enQides. Possui papel na modulação hormonal e
antioxidante. Os terpenos são dívididos,ern $Ubctássês: iÍÍiu1lg.!êgiôâii,r metabolismo de carcinógenos e vias
mêtabóÍÍaa§ envolvimento enzima de fase ll de
'lA.Terpenos Carotenóides: Há mais de 600 carotenóides desintoxicação.
encontrados, são pigmentos das plantas amarelo, laranja e
vermelho. Ordem DECRESCENTE de PODER ANTIOXIDANTE:

.Carotenóides laranja - alfa, beta e gamaÇaroteno; LICOPENO > q-TOCOFEROL > q-caroteno > B-
.Carotenóides vermelhos licopeno e astaxantina;
- criptoxantina > zeaxantina = B-CAROTENO > luteína.
.Carotenóides amarelos - luteína e zeaxantina.
Possui efeito protetor em doenças crônicas, incluindo
Os carotenóides mais prevalentes são: alfacaroteno, aterosclerose, HAS, infertilidade masculina e doenças
betacaroteno, betacriptoxantina, licopeno, luteína e
neurodegenerativas.
zeaxantina.
Ainda não há provas contundentes baseadas em
Fontes dietéticas: Tomate, salsa, laranjas, toronja rosa e evidências que o consumo de llcopeno possa reduzir a
incidência de malignidades.
espinafre, damasco, mamão papaia, batata-doce, mangas,
milho, morangas e cenoura.
Não há recomendação oficial de consumo mínimo diário
LICOPENO (DAN WAITZBERG, 2009): presença em feita por profissionais ou agências regulamentadoras.
tomate, melancia, toranja, goiaba vermelha, pitanga e
BETA E ALFA CAROTENO (DAN WAITZBERG, 2009):
mamão. Têm ação antioxidante muito eficaz, mas não
possui atividade de pró-vitamina A. são precursores de vitamina A, com fraco poder
antioxidante, Os alimentos mais ricos em betacaroteno são
cenouras, espinaÍre, brócolis, abóboras e melões. O

r 13
 alfacaroteno é imunoestimulante. 3Omg/dia ou mais estão
associados com hipercarotenodermia.
LUTEíNA E ZEAXANTTNA (DAN WA|TZBERG, 2009):
são conhecidos como xantofilas. Alimentos ricos em
luteína incluem repolho, agrião e espinafre, ao passo que
milho e pimentão amarelo são ricos em zeaxantina. Não
possuem atividade de pró-vitamina A. Atuam protegendo a
degeneração macular relacionada à idade.
ASTAXANTINA (DAN WATTZBERG, 2009): pode ser
encontrado em microalgas, salmão, caranguejo, krill e
crustáceos. Ê um poderoso antioxidante, estlmula células
T e liberação de citocinas, Pode ser benéfica pata a
deficiência de imunidade relacionada ao envelhecimento.
para o sistema vascular, imune e neuroprotetor,
lB.Terpenos não-carotenóides ) saponinas, terpenol,
limoneno, álcool perrilil.
LIMONOIDES, KRAUSE, (subclasse de terpenos, os
monoterpenos): São agentes quimiopreventivos que
induzem as enzimas nas Fases I e ll do ,sistema de
desintoxicação do fígado. Este sistema desintoxica os
carcinógenos facilitando
sua exóreção Fontes díetéticás: frütas cítrióas, como:
toronja e suco de laran)a.
2. FENOIS ,.
:
Esse fitoquÍmicos protege as plantas do dano oxidativo e
possui subclasses:
24. FLAVONOIDFS: Pigmentos vegetais azul, azul-
avermelhado e violeta e atuam na varredura de Radicais
_ ativados.
Livres, mutágenos e carcinógenos
::,
Os flavonóides são bivididos em'seis grupos:
.Flavanois: catequinãs; ---;*-
.Antocianidinas:
.Flavonas: rutina, apigenina o luieolina;
.Flavonóis: quercetina e kaempferol;
.Flavanonas: miricetina, hesperidina, naringenina
.lsoflavonoides: genisteÍna e cumestrol.
CATEQUINA (DAN WATTZBERG, 2009): estão. preiàntes
na dieta humana no chocolate, frutas, vegetais, vlnhos e
chás. Possuem papel antioxidante, induzém apopiose em
células malignas, proteção contra estresse oxidativô'
causado por isquemia-reperfusão.
O chá verde (Camellia sinensis)não passa pelo processo
de fermentação, somente pela secagem, evitando que
seus pollfenóis sejam oxidados (conserva em g0% os
poliÍenóis).
A atividade anticarcinogênica do chá é atribuída a seus
polifenóis, que pertencem ao grupo dos flavonóides. Os
polifenóis do chá verde são conhecidos como catequinas:
epicatequina (EC), epigalocatequina (EGC), epicatequina 3
galato (ECG) e epigalocatequina 3 gatato (EGCG
principal componente, corresponde a SOo/o do teor
catequinas).
Possível benefício atribuído ao chá verde: combate ao
câncer.
I xicara de chá verde = 1-2g de extrato seco 40%
polifenóis = 400m9 50% EGCG.
ANTOCIANIDINAS (DAN WATTZBERG, 2009): obtidas
pela hidrólise nas antocianinas. Em solo ácido se
manifesta com cor vermelha, em solo alcalino, em cor azul.
Possuem efeitos antiproliferativos,
ANTOCIANINAS (DAN WAITZBERG, 2009): são sotúveis
em água e instáveis ao calor. Encontradas em muitas
plantas, como mirtrlos, açaí, framboesa, amora-preta,
acerola, morangos, repolho roxo, berinjela, jabuticaba,
jambolão, uva vermelha e ameixas. A maior concentração
esta na casca das frutas.
PROANTOCIANIDINAS (DAN WATTZBERG, 2009): são
substancias sem cor, como o picnogenol. Possuem efeito
cardioprotetor e capacidade antioxidante. possuem a
capacidade de estabilizar o colágeno, proteger a LDL da
oxidação e impedir a catarata relaciona ao DM. As
proantocianidinas do mirtilo possuem a capacidade de
impedir a aderência da E. coli no epitélio do trato urinário,
prevenindo infecções urinárias. Encontrados em especial
em sementes e casca de uvas tintas. Outras fontes: maçã,
amêndoas, cacau e casca de pinus marítima.
, ,: .-:: :
aPtGÉntt-tÀ, (onru wetrzBERG, 2009): encontrada na
camomila.
LUTÉOLINA (DAN WAITZBÊRG, 2009): encontrada na
salsa, menta, manjêricão, aipo e alcachofra. possui
propriedade antitumoral.
RUTINA (DAN WAITZBERG, 2009): encontrada no trigo
sarraceno, folhas de tabacoi Íolhas de chá preto e de
eucalipto, na casca de maçã e frutas cítricas. Na digestão,
a rutina e digerida em quercetina, com bom poder
antioxidante, fortalecendo capilares daqueles com
fragilidade capilar. É tão eficiente quanato à N-Acetil-
cisteína em pacientes com síndrome de estresse
respiratório.
TANGERITINA (DAN WAITZBERG, 2009): presente na
casca da tangerina e de frutas cítricas. Tem a capacidade
de reduzir LDL e possui capacidade antioxidante.
e
QUERCETINA (DAN WAITZBERG, 2009): presente em
maças, cebola, berries, couve flor, chá, repolho e nozes.
Possui capacidade antioxidante e antiinflamatória. lnibe a
liberação de histamina e mediadores inflamatórios
alergióos.
Ação: lnibe oxidação e citotoxjcidade do LDL. Diminuem o
risco de mortalidade por doença cardíaca isquêmica e
menor probabilidade de diabetes.
KAMPFEROL (DAN WAITZBERG, 2009): presente na
maçã, cebola, alho porró, brócolis, frutas cítricas, toranja,
uva e vinho vermelho, chá, ginkgo biloba, hammamelis e
erva de São João. Parece útil em doenças autoimunes
mediadas por células.
MIRICETINA (DAN WAITZBERG, 2009): encontrada em
uvas, berries, frutas, vegetais, nozes, êrvas e casca de
árvores. Possui efeito antagonrstada ligação do fator da
atividade plaquetária. Possui atividade antiinflamatória.
de Tem potencial uso na osteoporose, por mediar a apoptose
celular em osteoblastos.
HESPERIDINA (DAN WAITZBERc, 2009): encontrado em
limões e laranjas, tangerinas e pêra (fontes dietéticas de
maior quantidade). Utilizada no tratamento de insuficiência
venosa e hemorróidas.
114
SILIBINA (DAN WAITZBERG, 2009): maior glicosídio no regulam genes ligados ao metabolismo lipÍdico e
extrato de silimarina. Possui atividade de suporte para diferenciação de tecido adiposo.
detoxificação hepática. Possui atividade antioxidante
(bloqueia a produção de superóxidos e síntese de Apesar de resultados conflitantes, recomenda-se o uso da
leucotrienos LT4), soja como boa fonte de proteínas em pacientes
submetidos a regimes para perda de peso, tratamento de
Em caso de uso de SILIMARINA, a posologia e 70 - dislipidemias e prevenção de DCV, devido ao alto teor de
120m9, 3x dia, para ação antioxidante e varredora de PUFAS, fibras, vitaminas e minerais e baixo conteúdo de
radicais livres, desintoxicação hepática e regeneração de gordura saturada.
hepatócitos.
A SOJA NA PREVENÇÃO Or OCV
NARINGENINA (DAN WAITZBERG, 2009): diminui o dano
oxidativo do DNA.Possui efeito anticancerígeno e está A soja apresenta eÍeitos antiinflamatórios decorrentes de
presente no suco de laranja fresco. suas proteínas, das isoflavonas e de ácidos graxos n-3. A
soja, especialmente através das isoflavonas, modula a
NARINGINA (DAN WAITZBERG, 20091: capaz de diminuir atividade do NF-rB, reduzidno seu efeito transativador de
LDL através da inibição da HMG-CoAred hepática e genes pró-inflamatórios.
estimula a excreção fecal de colesterol. Auxilia no
metabolismo do álcool e possui atividade antioxiante. A soja e seus derivados têm efeito redutor do estresse
Presente na toranja. oxidativo e modulam a Íunção endotelial, íatores
importantes na gênese de DCV. As isoflavonas emlhoram
ISOFLAVONAS (DAN WAITZBERG, 2009): São a resistência das cólulas endoteliais a agressões e
encontradas em feijões e outlaç.,,,r i fg-gurnino§â§; vascu Ia r'
principalmente a soja e produtog-- a h,aqê dêi,§pja. Afgumâs .inÍ |z"s.m ,lÇl,,gxamento
isoflavonas são fitoestrógenô$ i{ÍiJeréstérois}; iqüé âtuam KRAUSE à A FDA (1999) alimentos com propriedades
fraco§ e úmo antlestrôoenos de reduzir o risco cardíaco nos alimentos que contêm
i 6,25g de proteína de soja por porção. Para esta
,, ,.:;os
.
. , alegação o alimento deve ser pobre em gordura (.3g) e
^r*
. Diminúiçáo fl,g, feSl"el:ol serico; , ,;i
gordura saturada (<19), pobre em colesterol (<20m9) e ter
. Melhor elasticidade a'rterial; um valor de sódio inferior a 480m9 se Íor para um
. F.,io!$§§o da óxidâçáqdo l*D!;,,,,,=.::',. indivíduo (menos de 720mg se for prato principal e
. , Diltri*uj o de.,risÇô-,de Câh.qerp§.;.dependçntes de
:
<960m9 se for uma reÍeição completa),

;,i,i.tl'rtâúãtêprosJ.ata);'; i:i i,i, :,,,' ;..::"'t CUPPARI (2015) ) trabalhos com humanos reforçam o
o Suporte para saúde da próstata;
uso de isolado proteico de soja na proporção de 25 a
509/dia, por 2 a I semanas. Não foi observado efeito
:'jl;,,ltla1ot'0ansda!'q.?lssê,, :,,'-',rt. funcional na quantidade de 159/dia de isolado
proteico, O isolado proteico pode possuir de 0,1 a 2mg
As, isoítavonàs (fit trógenos),69s1"*,'na,'sojaina forma de isoÍlavonas/g.
glicosídica, sendo as três as mais importantes: genistina
tzs"a o,,Íol.af)id?i.dzinâ ê,,glicitin
,
Após ingestão, são hidrolisadas pela betaglicosidases
,,.. ,
A SOJA NA PREVENÇÃO PE NEOPLASIAS

Os componentes da soja possuem efeito antiproliferativo,

bacteriánas; fi§eran§o as Íorlna§, ativas aglicanadas:
pró-apoptótico e antiangiogênico, com efeito protetor
genisteína,:dâdzg-ma ê sliciteína. i',,i
,, , , , contra cânceres.
A concentração 'de ,Íitoestiogênos Ro grão é dependente
de uma série de fatores, incluindo clima, sendo mais
Além disso, estudos observacionais associam a presença
concentradas em clima Írio. Os elemento§ bioativos estão
de soja na dieta com prevalência reduzida de tumores
mâl Orgs o1 Jnama, prostata e cólon,
ligados à fração protéica, sendo mantidos quando se extrai
os óleos, A
maioria das íibras perdida no é AÇAO DA SOJA NA HOMEOSTASE DO CALCTO E NA
descascamento. A concentração de isoflavonas é pouco
OSTEOPOROSE
reduzida nos isolados, mas está muito diminuÍda nos
concentrados.
Estudos epidemiológicos têm mostrado menor incidência
Existem outros componentes na soja: fatores de osteoporose após a menopausa em mulheres nas
populações com dieta rica em soja, associam-se esses
antinutricionais Bowman-Birk (inibidores de tripsina), fitatos
resultados à ação estrogênica. Outros mecanismos podem
e saponinas.
estar envolvidos como a menor calciúria induzida pelas
dietas ricas em proteÍna de soja.
EFEITOS DA SOJA NA HIPERCOLESTEROLEMIA,
OBESIDADE E SÍNDROME METABOLICA
EFEITO DA SOJA NAS DOENÇAS RENAIS
O efeito funcional mais comprovado é a melhora do períil
lipídico, incluindo redução de colesterol total, LDL e Considerando que a progressão da falência renal está
associada com resposta inflamatória e dislipidemia, é lÍcito
triglicérides, sem aumento significante de HDL.
admitir-se que dietas com proteÍna derivada de soja, em
A isoflavona reduz a expressão do gene SREBP, que substituição às proteínas animais, possam beneficiar
pacientes renais crônicos.
regula outras enzimas de metabolismo de colesterol, como
a HMG-CoAred, receptor de LDL e colesterol alfa- A adição de proteína de soja parece melhorar o clearence
hidroxilase.
de creatinina, da proteinúria, do colesterol e triglicerÍdeos
Parece que as isoflavonas ativam os receptores nucleares
séricos, além de redução da incidência de esclerose
de baixa afinidade, principalmente PPAR qey que
115
 glomerular e a expressão de citocinas pró-inflamatórias no
rim,
28. FLAVONOIDES FENOLICOS (ÁCIDOS FENOLICOS)
possuem como fontes dietéticas: Suco de uva e vinho
tinto.
Ácidos fenólicos ) elágico, clorogênico, paracumarínico,
fítico, rúlico, vanÍlico, cinâmico e hidroxicinâmico.
Ação:
. Antioxidante (Protege o LDL da oxidação);
o lnibe a agregação plaquetária;
. Reduz o risco de doença cardíaca.
Ácroo cLoRocÊNtco (DAN wAtrzBERG,
encontrado no café, apresenta atividade antioxidante e
capaz de diminuir a liberação de glicose na corrente
sanguinea.
Ácroo cuMÁRtco (DAN wAlrzBERG, 2009):
encontrado no amendoim, tomate, cenoura, pimentão e
alho. Possui atividade antioxidante na mucosa colônlca e
parece ser um fator de proteção contráCA de cólon.
2c.ourRos FLAVoNótDEs renJr-lcoS
i., .i: .
) cúrcuma,
resveratrol e lignanôs. ' l::
i
cúRcuMA (DAN wAtrzBERC, 2009): presente
açafrào da teria (hão coniúndir com ô verdadeiro àçafraot1,
curry ê
mostarda., Póssui atividade antiinfiamátória é
anticanccrÍgena. Possui capacidade,.. de .diminuir os
marcadores de dano oxidativo e da jnflamação e de
díminuir a formação da placa beta-amiloide.
t,
RESVERATROL (DAN WATTZBERG, 2009): encontrado
em uvas vermelhas, vinho tinto, amendoim e casca de
pinheiros. É capaá de inibir a oxidação mediada por
células. ao ,LDL ,e HDL Parece iníbír carcinógenos
quÍmicod pará celuiás de esôfago, intestino
'.:-':..: ,rru. "
" apôptose mediada pelo sulforano, regulação do ciclo
A lignana vegetal é cônvertida em lignâna mamÍfera pelas
bactérias intestinaís e tem ação:
.Antimicótica:-l
. São fitoestrógenos (Efeito pr:oletor. contia cânceres
sensíveis a hormônios). ',
,
Fontes dietéticas: Sementes de linho itonte mais r.i; ;"
lignana - tipo secolsolariciresinol), farelo de trigo, farinha
de centeio, trigo sarraceno, aveia e cevada.
CUPPARI (2014) )
o consumo de 40g/dia de linhaça
promove redução de sinais de climatério/menopausa
(ondas de calor, distúrbios de sono e secura vaginal).
Os compostos organossulfurados também são
encontrados no alho, cebola, chalota e alho-porró. Os
sulfetos ALIL, fitoquímicos do alho, possuem várias ações:
o Previne ativação de carcinógenos;
. Produção de glutationa S Íransferase (enzima da Fase
ll de desintoxicação);
o lnibe a mutagênese;
o Aumentar a atividade dos macrófagos e linfócitos T.
ISOTIOCIANATOS (DAN WATTZBERG, 2009): poderiam
diminuir o risco de câncer. Presentes em vegetais
crucíferos.
Estuda-se a relação entre o consumo de vegetais
crucíferos com a diminuição do risco de câncer.
200e): Enquadram-se neste grupo de alimentos: couve-flor,
repolho, brócolis, couve-manteiga, couve de Bruxelas,
couve-rábano, couve-trochuda, nabo, couve-chinesa,
mostarda, agrião, rabanete e rúcula.
Dentre os componentes desses alimentos, os mais
esludados são os glicosinolatos e seus subprodutos.
ürir O" 20 isotiocianatos têm sido estudados atualmente,
'têndo o sulforano, 4-metilsulfinilbutila, o mais estudado.
Os mecanismos propostos incluem inibição de enzimas de
fase '1 e aductos de DNA, protegendo
contra os diversos
no carcinógenos. e mutágenos aos quais os indivíduos são
expostos diariamente.
Além disso, estimulam indução de enzimas de fase 2,
incluindo a glutationa S{ransferase, a quinona redutase, a
epoxida hidrolase e a UDP-glucuronosiltransferase.
Deste modo, os isotiocianatos protegem as células do
estresse oxidativo provocado pela detoxificação de
compostos.
Outras vias de proteção contra cânceres: indução de
celular e ruptüra ' de microtubulos, ,blôqueando a
progressão do ciclo celular.
ALICINA (DAN WAITZBERG, 2009): presente no alho.
Obtida após maceração do alho cru (Alina + alinase =
alicina) tecomeda-sê esperar 10 minutos após amassar o
àlho. A cocção reduz o teor de alicina. possui efeito
antimicótico e antibacteriano, além de diminuir a deposição
de colesterol na parede de vasos.
INDOL-3-CARBINOL (DAN WATTZBERG, 2009): presente
nos vegetais crucíferos após cozimento ou após
maceração. E um potente antioxidante e estimulador de
enzimas de detoxificação hepática. Reduz o risco de Ca de
amma, cólon, estômago, pulmão e fígado

3. TIOIS OU ORGANOSULFURADOS
4.FITOESTEROIS ) bela-s itoesterol.
Contém enxofre, são encontrados nos vegetais crucÍferos
e contêm 3 subclasses: Presente na serenoa repens, pygeum africanum, farelo de
1- lndóis, arroz, semente de abóbora, germe de trigo, óleo de milho
2- Ditioltionas; e fei.jão de soja. Capaz de inlbir a conversão de
3- lsotiocianatos. testosterona em DHT, que estimularia o crescimento
prostático.
Foi observada uma relação inversa entre o consumo de
brócolis, repolho e couve-flor e o risco de câncer (pulmão, 5. ANTRAQUINOIDES ) sena e hipericina. (DAN
Estômago, Cólon e Reto). Fontes dietéticas: Brócolis, WAITZBERG,2OO9)
couve-flor, couve-de-bruxelas, couve e repolho.
SENA (DAN WAITZBERG, 2009): estimula contração
propulsiva e efeito laxativo.

lt6
 proteínas G, em íleo e cólon, estimulando a secreção de
HIPERICINA (DAN WAITZBERG, 2009): dos um peptídeos (GLP-1 e P\^/) que afetarão a saciedade em
constituintes da Erva de São João (Hiperico), é capaz de SNC.
inibir a recaptação de dopamina, aumentando os seus
nÍveis, podendo ser usada em depressão leve. Prebióticos mais conhecidos: oomas de aveia. pectina e
oliqossacarídeos diversos.
6.CAPSATCTNA. (DAN WAITZBERG, 2009)
Fig. 2: Efeitos benéficos propostos para os prebióticos
Presente na pimenta malagueta, pouco solúvel em água e - DAN WATTZBERG (2009).
muito solúvel em etanol. Parece induzir apoptose em
células malignas em próstata e pulmão. * fermentaÇês fis irrtâ*tin$ grüsr*

T.PtPERtNA. (DAN WATTZBERG, 2009) . Prode.4aa & ádoç gÉrcos Ce cÊ&a firrsâ * dp l;flato
* üü$et priwipalnient* {ü, e H,
Capaz de modular as
mudanças oxidativas, inibir a
peroxidação lipídica, demonstrando efeito potencial na - ÁumetlIr da biarewsa
prevenção da aterosclerose.
- Àumento,rial {aloilas * d* ni:r*$*io fetais
8.BETAÍNA. (DAN WATTZBERG, 2009) -. FrErtudadn laxantes trmres

Metabólito da colina, conhecida como trimetilglicina. . &{i,:*{ârr*

Possui capacidade de doar grupo metil e, deste moio, * ÀiJmefios iektiws de br'fi&bxtérias e h*çkçrl,x
auxiIiar na conversão de homocistel.e§*'ff,,9,1,,.
rninu
- ft*d*çÃe dq foarxfrías prtenc*ntes * dçtü &ssridia
9'BERlNJELA(cUPPAR].6""1.fi|1lii;lÉZ...,l:.l::;1i.
- Aumenlo & re$stÊncia fu rólon intestinata p*tryenoa
"" Betrtfitio píMiâlq.a
't p{frÉr4àú da Érrfiaçê'l Ê*r pà{('P}iff

ü tntefiino de&àdü ü
lemr aÇáo
- trlelhora da ahcrçâo dt ç.alçio, nr4ne"xo e {etro

- tntnalâo (0{R 0 Í$u(0 paB êlteíü oE loeais & lryação de

L,artrtial

DoBê recomendada de FOS (DAN WAITZBERG): 2,759

a 4gldia. Efeitos indesejáveis: > 30g/dia.

a.Goma de aveia (DAN VVAITZBERG,2OOg)

::;::a;;'.,:ijijlsiltll
| 7i!i.,!7iii., |
tr)PREBIOT1§O5
|
Rica em botaglicànos solúveis. Possui a capacidade de
aumentar a atividade de células NK.

b.Pectina (DAN WAITZBERG, 2009)

Possui capacidade antioxidante e protetora de mucosa.

Tem propriedade de estimulação imune associado ao
Segu n do DAN WAITZBERôitrsão carboidr.ató ôompiêio§

resistentes a ação hidrolítica dá ên2ima §áJivaÊre Ínte§tiflêli

'i' tl'oi,,ltltà,iltl:lii,,tul,i|,lÍt*,

atingindo o cólon intactos. ;!r!,,i ir ,ê:Oligós§aearÍdeos Prebióticos (DAN WAITZBERG, 2009)

Segundo DAN WAITZBERG (2009) à São Íibras c.1. FOS, INULINA e GOS (DAN WAITZBERG, 2009)
especiais, basicamente de origem vegetal, resistentes à
hidrolise pelas enzimas de TGI humano. São substratos INULINA
para fermentação bacteriana no TGI inferior e aumentam a Polímero de glicose extraÍdo da raiz da CHICORIA ou
quantidade microflora benéfica da intestino. no produzido industrialmente a partir da sacarose (2-60
Características: unidades de carbono);
- ser resistente à hidrólise e à absorção no intestino
delgado; O Írutano mals conhecido é a inulina, encontrada na
- ser seletivos para as bactérias intestinais benéficas e alcachoÍra, chicória, cebola e banana. A inulina induz
estimular o crescimento destas; crescimento de lactobacilos e bifidobactérias benéficos no
- manter composição de microflora saudável e induzir cólon intestinal e reduz microrganismos patogênicos.
efeitos luminares e sistêmicos benéficos no hospedeiro,
A ingestão de frutanos demonstrou reduzi a insulina,
CUPPARI (2014) à a fermentação das fibras prebióticas colesterol, triglicerídeos e fosfolipídios e estimular a
gera, além de gases, ácidos orgânicos (fumarato, lactato e absorção de cálcio.
succinato) e AGCC (acetato, propionato e butirato). Com
exceção do butirato, os demais AGCC alcançam sistema FOS
porta-hepático e são metabolizados em fígado. Já o . Obtidos da hidrólise da inulina pela inulase
butirato é a principal fonte energética para a mucosa . Contém 5% de glicose, frutose e sacarose
colônica, afetando a diferenciação e apoptose dos
colonócitos. AIguns AGCC se ligam a receptores de
t17
 . lndustrialmente: obtidos a partir da sacarose
( Frutosiltransferase) Fontes: Alimentos industrializados (leites fermentados,
. E um açúcar simples de cadeia curta (3-10 unid iogurtes), cápsulas ou pó.
sacarose + unid. frutose)
LEITES FERMENTADOS
Fontes alimentares de FOS: mel, cerveja, cebola, raiz de
bardana, aspargo, centeio, girassol batateiro, banana, Definição. alimentos ou suplementos microbianos que
açúcar de bordo, aveia e cebolinha chinesa. podem ser usados para mudar ou melhorar o equilíbrio
intestinal bacteriano para melhor a saúde do hospedeiro.
Os FOS estimulam o
crescimento de bifidobactérias e
lactobacillus, que reduz o nível de bactérias patogênicas, Os produtos lácteos fermentados, inclusive iogurtes de
tais como salmonella e clostrídeos no trato Gl, além de culturas vivas, bebida láctea ácida (kefir) e preparaçôes
atuar na prevenção do câncer (diminuição atividade da probiótlcas comerciais, contêm formas de bactérias
beta-glicuronidase). benéficas.

Para DAN WAIZTBERG, apenas cebola, alho, tomate, Outros alimentos fermentados como chucrute, missô e
aspargos, alcachofra, banana, cevada, centeio, aveia, tempeh, podem ser cultivados com bactérias benéficas
trigo, mel e cerveja são fontes de pré-bioticos. específicas, como lactobacillus.

PAPEL DO FOS e INULINA - DAN WATTZBERG Efeitos fisiológicos dos probióticos (DAN
WAITZBERG):
. COLON - Proliferação de bactérias probióticas;
. DELGADO - Aumento do bolo fecal"
--_, ., .. . 1|::,:);lir:::;: ,] .,, r' Subst. bâctericidas (Peróxido de hidrogênio),
pose obtido a parttr da hldióli§.e-da fAitosêiiO;;dBr ,/ Adesão à mucosa e multiplicação,
{a g
de leite tambêm e riçOjem.GÔ-§. ..," . , ..,, -::::r, ,; '/ Presença sem adesão à mucosa.

Outros prebióticos utilizados incluem: , , . Ativação da imunidade humoral e celular: L. acidófilo,

bulgárico e casei - aumento da atividade fagocitária,
- lactilol; sÍntese de lgs e ativam linfócitos B e T;
- lactulose; ' :

"". 'r ,

- isornattooliEossacárídêú§i ....,1 o Facilitadores da digestão da lactose - Síntese de

- Iactosâca.rose; ,
''.',:, ,,t,, I beta-galactosidade;
- oltg-ós§âCárÍdeo§,de §#l 1

'1::rl',,tt':rl.i.:
1ii,,.

- trans-GOS; ,it .r,i . Controle do colesterol;

' xilooli§os§acarídeos,
o Controle da diarréia (pp/ por antibióticos);
ilr)PROBtOTtCOS
. Redução do risco de câncer;
Definição: Organismos vivos que, quando ingeridos em

!;le;ginaoo
número, exêrcem efertos para a . Slntese de vit: 81, 82, 86, 812, ácido nicotÍnico e
fenéficos ácido fólico;
Fig. 3: Funçôes da microflora intestinal - DAN . lnibição da colonização gástrica com Helicobacter
wAtTzBERG(rOOn)., .. ,.,l pylori.
ii
+ R«upsraÇãs & mlorial {diç*$n da la,mmq prd*(ôe
& Jincidência, duração e sravidade de doenças
É{{{}
il;llÍii llARl: intestinâis (diarréias por rotavírus, por
-., -" üásll0as. _e.
ântibióticô é Dll) com ingestão diária de 10e a 1011 UFC e
. tro{fifularâü d* reeimato e da dife*nrÍaçqü ffl$lãíe5 ihepáiópatia alcoólica experimental.
+ Àntsg*ni$rm de pa.r@eos

*
DAN WAITZBERG (2009) ) Disbiose é um estado no
tstinrr*laÇas do trodn imaan*ffuim liniuiíde assuía&
as nts161p
qual as bactérias, ou seus elementos antigênicos, da
r k*lnidade inôtê {ffilrã iníerçoes microbiota intestinal produzem efeitos danosos ao
individuo.
r kad'r;{â» k vit**rsran
Pode ocorrer em conseqüência de:
n Rdqão dos {lptdim rànqüiÍ}É*s - alteração da composição ou quantidade da microbiota
intestinal;
- alteração na atividade metabólica das bactérias;
Características dos probióticos (DAN WAITZBERG):
. Serem habitantes normais do intestino - alteração na sua distribuiçâo no TGl.
. Reproduzirem-serapidamente O
r Produzirem substâncias antimicrobianas consumo de antibióticos representa a causa mats
importante e comum para alteração de flora intestinal.
. Resistirem ao tempo entre a fabricação,
comercialização e lngestão do produto, devendo O impacto do uso de antibióticos sobre a microbiota pode
atingir o intestino ainda vivos. repercutir negativamente no indivíduo de várias formas:
. Probióticos mais importantes: lactobacilos acidófilos,
casel bulgárico, lactis, plantarum; estreptococo - favorecendo o supercrescimento de microrganismos já
termófilo; Enterococcus faecium e faecalis; existentes, como fungos e Clostrídium difficile;
bifidobactéria bifidus, longus e infantis.

il8
- reduzindo a produÇão de AGCC;
. AG poli. ômega-6: ácidos-cis-linoléico;
- aumentando a suscetibilidade à colonização por bactérias . AG poli. ômega-3 e seus derivados: alfa-linolênico.
potencialmente patogênicas;
As proporções dietéticas atuais de n-6 e n-3 variam de
- reduzindo o efeito terapêutico de ailmentos ricos em 10:1 a25:1 e a recomendada é de: KRAUSE ) 3:í.
fitoestrógenos, pois muitos deles depende do metabolismo
enzimático, no colon, dado pela B-glicosidases Os AGE: participam de reações inflamatórias, resistência
bacterianas. imunológica, distúrbios metabólicos, processos
trombóticos e doenças neoplásicas.
Fig. 4: lndicações tradicionais dos prebióticos,
probióticos e simbióticos (DAN WAITZBERG, 2009), Ações do ômega-3; Prevenção DAC, HAS, Dçs auto-
imunes, redução dos niveis de triglicerÍdeos, colesterol,
1" lxigln&ab * l*st*§* lipoproteínas plasmáticas, propriedades anti-coagulantes,
antitrombótica.
2. C6*5lipêÇio irim*dnal
3. ft*e*$* * tr*íênr*ruü dr *r*lrea *çu& Efeitos antitrombóticos e anticoagulantes - 10g/dia.
4. ke@rldô #artc* pas.antr{iióii{s
Prevenção e tratamento de doenças cardiovasculares -
§, Pm,e*çã*,dia dt$rciê dü !v1íi,{Ítr Redução da lipemia pós-prandial; Retocolite ulcerativa;
t. lrmc*fo da absorçôa intestinal {rc$r$l} de s*iis rnioerors {p. ex.: Doenças Pulmonares e redução de triglicerídeos
eât*o] * a&lesces':t* mu{h*le* na rrcfi@§u5â" prrryÊr{áo dô dose>19/dia
§s{B9pí}l§S8' -
.
FohÍC§,drêÍétiéas de ômega-3: semente de linho, óleo de
7" §*t*r*pi$ Sa mirr*Lri*tx iüí{,*li&*l sra iri*e+s cânola e soja, nozes, nozes brancas, sementes de
g,
ryry,p;iil't! inte*tio*i{d*eqa d* (r*fn, rers*díu groselha vermelha e preta, salmão, cavala, arenque
u*r*rati45;;,r,ffi&l?S"},,
ir :'.i (KRAUSE)

9. Frel'+nção de àdec{*es reSpiÍàiflí *! p

çãttrrl,re5t nóf,, 0m . Semente de linhaça é a fonte mais rica de ALA, que pode
rr«h** ser convertido em ômega-3, EPA e DHA;

O esi!ê.lráêqpgde indülÍf âllêraçp.es.inâ,ntier:ob,iotâ intestinal,

nctü.ifi"d:§"r:l, iÊ....$uçao 6alpopúlaçãô", dê,t,trâotob.acilos e
i
biÍÍ#-p-,p-ájtédÊs e,'a u mêhtan d o,r, ba ctérias otenc a m ente
. Devido ao baixo consumo de ômega-3 pela população
estimular o consumos de peixes gordurosos, como salmâo
j
I
e sardinha; fontes vegetaii Oe R[n como farinha e óleo de
semente de linhaça, óleo de canola, óleo de soja e nozes.

.De acordo com American Heart Association recomenda-

HB$,_qS=!ÍêiQçÇes Bodem sér caúsa d as p,eló fa vorec i m e n to
doiÍ'tç!êe itT,ê.,,4to :.das. bacterias gram-negatiüas pela se o consumo de pelo menos 2 porções de peixe/semana.
noiap-ln'êÍriná .ou $or alterações'induzidas pelo estresse
sobqe a"motilidade do TGI ou mesmo sobre a secreção de Recomendações:
KRAUSE: IOM recomenda:

O ut ra úái,iávêl,impailante,é, ô tibo'dé..âlimenÍo in gêrido, po r ALA (ácido alfa-linolênico):

exemplo, dietas ricas em sulfato (conservantes - 1,69/dia para homens
a Ii me n ta res, f rutqê'§eÇa§,,..bebidas,al coólicês :e pro:teÍn as - 1 ,1 g/dia para mulheres
:

animais) podem ê§tlmúla1j§Íniose dê-§glÍ6tp,dg,,f1idrogên1o

pela bactérias redutora§:.:,dó,,,§{tíalo,,.e conttib,ulr para a LA (ácido linoléico);
distensão gasosa que pode le§âf colonóôitgs;.', ,t - 17gldia para homens
' Pâ14 rnulheres
i:,.,':... '.:'::1. ' ],201§la
Dieta com alto teor de proteínas pode levar a au'mênto dê
produção de amônia por bactérias colônicas, que pode TEMPO RECOMENDADO PARA SUSPENSÃO PRE-
lesar células, alterar a síntese de DNA e facilitar o OPERATORIA DE SUPLEMENTOS ALIMENTARES
crescimento de tumores, além de superprodução de indóis SELECTONADOS COMUNS (KRAUSE, 201 3)
e fenóis que também agem como carcinógenos.
Suplementos Tempo de suspensão
Outro Íator é a dieta rica em proteína animal, que aumenta antes da cirurqia
a atividade de algumas enzimas bacterianas, como a B- Forrinácea Dados insuficientes
glucuronidase, azoredutase, nitroredutase e 7 -s- Alho >7 dias
hidroxiesteróide dehidroxilase. Ginoko >36h
Ginseno >7dias
Dietas ricas em açúcares simples reduzem o tempo de Kava >24h
trânsito, aumentando a
fermentação bacteriana, a Erva-de-São João >5dias
concentração de ácidos biliares iotais e secundários nas Valeriana Dados insuficientes
fezes e a exposição do intestino a componentes tóxicos da Vitamina E >7dias
luz intestinal.

Recomendação CUPPARI (2014) t 109 a 1.010

organismos diários, o que corresponde a 1 litro de leite
de acidófilos formulados com 2 x 106 UFC/mL.

ruÁcrDos GRAxos PoLilNSATURADOS DE CADETA

LONGA (DAN WATTZBERG)
119
 EXERCÍCIOS DE CICLOS DE VIDA, ALIMENTOS (D)VitAMiNA C.
FUNCIONAIS E SUPLEMENTOS DE NUTRIENTES
8) Assinale a alternativa que apresenta o carotenóide
1) os adolescentes constituem um grupo de grande considerado como um dos repressores mais eficazes,
preocupação quanto ao aspecto nutricional, pois seu biologicamente, do oxigênio simples e associado à
consumo alimentar é freqüentemente caracterizado por: prevãnção do câncer de p"róstata. (EAOT 2004)
(Residência HUPE - 2003) (RlLignina.
(A) excesso de calorias e ferro (A; liàopeno.
(B) excesso de proteínas e sódio (C) lsoftavona.
(C) carência de cálcio e carboidrato
iO) Ftavonóide.
(D) carência de fibras e gordura saturada

2)A osteoporose está no ror das doenças que podem

prevenidas desde a infância e a adolescência. Esta última
ser 3)"â.;::"i3"0"!:,"r11131:'J':::.n"r:t'.,.J:1:::"'Tí,,.3
eles, os MAIS importantes são (EAoT 2004):
é um período crÍtico, pois nela ocorre 45ok de todo o (A) Flavonóides, àcidos fenólicos e frtoestrógenos.
crescimento Ósseo do homem. Neste sentido, u
recomendação dlária, em mg, de ingestão de cálcio para o
igi Fitatos, ácidos fenólicos e leptinas.
iC) Otucosinolatos, sulfitos e leucotrienos.
adolescente é de: (Residência HUpE - 2002) (Oj f itatos, menadiona e ácidos fenólicos.
(A)800
(B) 1000
(C) 1200
10)Assinale a alternativa que completa corretamente a
lacuna abaixo (EAOT zoo|ti. Ã isoflavona e um fenot que
(D) 1500 age como fitoestrógeno e está sendo amplamente
3) Quanto às srandes mudanças Íisiotógicas da
x''"1ffi:#;'i,L?',ão',i"X:"#x'i'i:'"jJ''13&,lllTj'"!
podemos dizei'que ocóire um-áúmento dê_ -_grrrár/oiu. ----
3!o]gs9eno3
p_ercentual de altura e pêso, respectivámente, próximo dé: -
(A)-iO a 15
ÍTs:idjnci:IlrPE) l (sizo a eo
(ói;õ; ãó -
íâ)t97: e?g i:i:,::,,,:),ttt,t:t;,,...Jrrr,.
'11fi;.fj1iÍfl1!iflr1.,iil,''
(C)20% e50%
(D\ 45% e25% 11) Assinale a alternativa TNCORRETA (EAOT 2004).
(E)1s6/oess% , lRjo arimeni" pi"oiàii.o J; ;;; .rp;; í"";i{",u, .
,, Uurante microflora colônica pa"a uma microflora
4) ^ ,__. a adolescêncla ambos os sexos têm altas saudável.
bacteriana

lisado à (B)somente a inurina e os frutootisossacarídeos (Fos)

:::::j,:{dT^*:11:]::^olil"l?rdireiamente
con§Iruçao oe massa muscular e ao início da menarca é: apresentam efeito bifidooênico.
HUPE) :i (c)o aumento do núme"ro das bifidobactérias cotônicas é
lT::]:-T"''
)3ll?::1
(Er) zrnco
diretamente proporcional à dose administrada do
prebiótico.
(C) cálcio I^iÃ: probióticos atuam no organismo, principalmente ao
)^í losloro (D)Os
(ul ",-.- inibir a colonização do intestino por bacteiias patogênicas.
(E) úagnésio
1.2) Dos imunonutrientes abaixo, assinale aquele(s) que
é(são) _ potenle(s) agente(s) antiinftamatório(s) por
mediar(em) a produçâo de eicosanóides e regular(em) a
resposta imunológica \-' !v i Êvv
- -o -- (EAOT 2004).
r/'
_,. ' '
".. rnlÀrsiÀiÀâ.
, ' l?)âcidos graxos polinsaturados
.i .,
do tipo ômega-3.
" (C)Giutapina.
jjfi++ilillii1r;::i;14,{$,É[Íff6á ,f ,
13)Os alimentos funcionais são substâncias
6) Dando seqüência às atividades de grupo com os biologicamente ativas que proporcionam benefÍcios
pacientes, você ressaltou que diabetes e um fator de risco
para doença cardiovascular e que dietas suplementadas
clínicos ou de saúde. Os alimentos que NÃO estão
com alimentos funcionais propiciam saúde cardiovascular.
relacionados com a redução do risco de câncer são
(EAOT 2005):
Em função disto, orienta-os a consumirem diariamente (A) iogurte e atum.
(Residência HUPE 2008): (B) soja e tomate.
(A) 1 taça de vinho tinto (C) brócolis e fareto de trigo.
(B) 5ml de óleo de oliva (D) chá verde e frutas cítricas.
(C) 259 de proteína de soja
(D) 5 a 109 de farelo de trigo 14) A quantidade de carboidratos que os atletas
7) O desempenho físico dos atletas está associado ao
necessitam consumir para ajudar na manutenção do
suprimento de energia é cerca de (CSM 2004):
treinamento monitorado e à dieta equilibrada. Muitos
atletas usam auxiliares ergogênicos para incrementar seu
(A) 25 -
* 25sth
309/30min
(B) 20
desempenho. Um dos suplementos utilizados, que está (C)35 - 40st2h
999o_1ado ao ganho de peso e de massa corporal, é a (D) 15 - 30s/h
(EAOT 2004) (E) 15 - 259/30min
(A) cafeína.
(B) creatina. 15)Os terpenos, poderosos antioxidantes, são
(C)carnitina. encontrados nos seguintes alimentos (CSM 2004):

t20
(A) Vinho tinto, uva vermelha e leguminosas (D) Alcachofra
(B) Cebola, alho e couve-flor
(C) Frutas cítricas, brócolis e salsa 21)Grace tem 32 anos, é secretária do ambulatório de
(D) Chá verde, leguminosas e cebola Nutrição e ouviu que o consumo de genisteína pode
(E) Oleos cítricos, chá verde e salsa prevenir câncer. Solicitou à nutricionista uma sugestão de
alimento rico neste fitoquímico. O alimento sugerido à
'1
6) Assinale a opção correta em relação à nutrição de Grace foi (Residência HUPE 2009):
atletas de resistência (CSM 2005). (A) alho poró
(A) Os CHOs consumrdos durante o exercÍcio de (B) chá verde
resistência garantem provisão suficiente de energia (C) leite de soja
durante os últimos estágios. (D) farelo de aveia
(B) A quantidade protéica necessária para o
desenvolvimento muscular quase nunca é satisfeita com a 22) Em razão dos problemas posturais que, em geral,
dieta regular, havendo a necessidade de suplementos. ocorrem com o avançar da idade, recomenda-se estimar a
(C) O atraso na ingestão de CHO após exercício aumenta estatura dos idosos. Esta deve ser obtida através do (a)
a síntese de glicogênio por gliconeogênese. (rNCA 2009):
(D) ingestão de CHO previne a fadiga e aumenta o
A (A)Extensão dos braços
rendimento nas últimas etapas do exercício, quando o (B)AItura do joelho
glicogênio muscular está baixo. (C)Altura recumbente no leito
(E) As refeições pré-exercício devem ser consumidas 2 - (D)Estadiômetro
4h antes do evento, fornecendo 109/kg de peso de CHO.
23) Para a escolha do método de avaliação antropométrica
17)Correlacione fitoquímicos con . a ser utl!iza_da no idoso deve-se considerar a: (UFRJ 2009)
colaterias/tóxicos (CSM 2005). (A) presônôâ de doenças crônicas e aumento da
|- tanaceto u-r,,,,,1;.1)!iiil,,,,:
lli i,, quantidade de água corporal:
ll- alho 'i:' '
(B) atenção limitada, presenÇa de doenças crÔnicas e
lll - gengibre mentais e/ou oom dificuldades motoras;
(C) redução da ,estatura e aumento da massa magra
V - ginsenglllirri t'i,::i.í::;i:;i;,,» principalmente dos músculos e visceras;
) HAS, insônia e dianéia-[eve (D).diminuição,da gordura abdominal e aumênto de
)fadiga e prurido; aumento do peso corpóreo. gordura nos membros;
) ulceráÇáo de múcosa oral e lnflamáção dà lingua. (E) redução da estatura, dos músculôs, ossos, visôeras, da
) cefaleia, reações alérgicas de pele e queixas Gl. quantidade de água corporal e o aumenlo e redistribuição
) gastlte,.dores,e formação de úlceras gástricas. de gordura abdominal.
gastritê, flatulência
\ )1v--:rl*t 'l-'"'-: :'l e reaçôes alergicas leves.
(A) V;;; l; lV; lll; llr 24) Correlacione os componentes dos alimentos funcionais
(B) lll; ll;-;l; lV; ll. às suas fontes alimentares e assinale a opção
(C)- ; llll l; lV;: ll; V. correta.(CSM 2009)
i.âí.iíiíiÍ"{,il l'fi.:! i; rt; ' ,r.,:;. ,;il::' ,,' ,,,': GOMPONENTES
t - cÚrrrÀnrun
II_ CATEOUINAS
18) Em rela.ção u"ô i*rupêütico do alho,é correto aÍirmar ilr - PRÉBTOTTCOS (TNULTNA E FOS)
"o
que (CSM 2005): ,. IV - CISTEÍNA
(A) AumeÀta o tempó de'ôóagulação sangüínea, devendo V - FITOQUIMICOS FLAVONOIDES
ser amplailêft#jilfiffiaOg quando há--uso de,,.dpg.eg,., FONTE§
( ) chiúria, alho-poró, alho, banana
(B) A terapia com átho:devê sqr.sêmpfe Ig-gg-.mend.$dâ §âifi ) brócolis, frutas cÍtricas, soja, tomate
o tratamento de dislipidêmia Orlnc,i l e-n|$i ) trigo e alcaçuz
hipercolesterolemia. .é,m _g9i9t, _ ) soro do leite, leite, clara de ovo crua e carnes
(C) Os efeitos colaterais da ingestão de.álhti'pôdém.Íno.,] :: ) ohá verde
reações alérgicas leves, dermatites e sintomas Gl. ) gengibre
(D) O consumo de 2 a 5 dentes de alho por dia pode ) salsa, cenoura e frutas cÍtricas
causar gastrite ou flatulência, porém esse efeito não é A)il, -, V, ilI, r, rv, -
sentido quando o alho é administrado na forma de cápsula. B)r, v, ilr, -, il, -, rv
(E) Pode ser utilizado çomo único antibiótico em pacientes (c)-, ilr, il, rv, -, r, v
graves devido às propriedades antimicrobianas da ajoene (D)ilr, v, -, rv, il, -, r

e alicina. (E)-, rv, il, v, ilr, r, -

19)Qual a recomendação protéica média, em g/kg de 25) (IABAS 2010) os probioticos promovem melhora nos
peso, para atletas que exercem atlvidades de resistência quadros de diarréia e constipação por meio do seguinte
(csM 2006)? mecanismo:
(A) 1,0 - 1,8 (A)Estimula a resposta imune
(B) 1,5 - 2,4 (B)Fornecem nutrientes para crescimento de patógenos
(c) 1,8 - 2,5 (C)Estimulam adesão de bactérias
(D) 2,0 - 2,8 (D)Sintetizam compostos que estimulam crescimento
(E) 2,5 - 3,0 bacteriano
(E)Produzem AGCC
20) Qual dos alimentos abaixo é a principal fonte do
componente funcional pré-biótico, FOS (CSM 2006)? 26) (EAOT 2010) As necessidades de proteínas na
(A) Espinafre adolescência têm sido pouco estudadas, pelo menos se
(B) Farelo de trigo comparadas às de oulros grupos etártos, As
(C) Laranja recomendações são de que a ingestão proteica deva Íicar
121
entrê 15% a 20% (National Cholesterol Education lll. lsoflavonas
Program, 1991) do total de energia consumida,
considerando o sexo, a idade, o estado nutricional e a
qualidade de proteína. Sendo assim, a faixa de proteína E(são) exemplo(s) de nutriente(s) funcional(is):
total seráde_a_g/dia. (A) todos.
Assinale a alternativa que completa correta e (B) apenas ll, lll e lV.
respectivamente a laouna. (C) apenas ll e lll.
(A) 10 t 20 (D) apenas l.
(B) 25 / 30
(c) 45 t72 28) Os alimentos que contêm o sulforafano e os indóis
(D) 1s t 25 como fitoquímicos na prevençâo do câncer sáo (CEpERJ
2011):
27) (EAOT 2010) Os alimentos funcionais correspondem, (A) repolho, brócolis e couve-flôr
atualmente, a mais ou mênos 6% do mercado mundial de (B) uva, vinho vermelho, ameixa seca
alimentos. Com isso, deparamos com uma grande (C) cenoura, manga e abóbora
demanda e uma dificuldade da efetiva comprova§ão de (D) tomate e produtos à base de tomate e melancia
resultados favoráveis ao consumo desses alimentos. Cabe
aos profissionais ,da saúde investigar, através de
pesquisas,a sua eficácia e orientar uma legislação que
venha garantir à população os benefÍcios 'desses
alimentos, bem como a proteção da população de
possíveis riscos à saúde quanto a sua utilização.
Considere os itens abaixo.
l. Aliina
ll. Licopeno

:uiiil!.lr I i

122
 OBESIDADE Prof. José Aroldo Filho
goncalvesfilho@nutmed.com. br

NUTR|ÇAO PARA O CONTROLE DE PESO O tecido adiposo aumenta de tamanho (hipertrofia) ou

(KRAUSE) número (hiperplasia). O ganho de peso pode ser resultante
de hiperplasia, hipertrofia ou combinação das duas.
Componentes do peso corporal
A obesidade é sempre caraaletizada por hipertrofia, mas
tt algumas também envolvem hiperplasia (em especial
durante a lactância e adolescência).

A hiperplasia pode ocorrer na vida adulta quando o

conteúdo de gordura das células existentes tiver alcançado
sua capacidade.
.í :.I
Quando o peso é reduzido o tamanho da célula de qordura
,.,W),

SJ diminui. mas não seu número. O maior nível de oordura no

crescimento normal ocorre aos 6 meses de idade (-25%).
JJ
A composição da dieta têm sido foco na lipogênese, uma
vez que a energia metabolizável da gordura dietética varia
Oe 10,9- 1'li2kçal/g.
»4*1â.ã ,,ã!lf4àe
&d,rr$:**i l.í-x e - *{{,3.* i{,s/ . §1 . ;1r1i Em condiçÕes normais de alimentação oguco carboidrato é
ô, *ffi*§ê dai *#§{* } }J\ à Sr$*e #ex§6h . s . ã}!h usado para produzir tecido adiposo e â-0.9çessiú-Q--çelqê
l*.§lã*áe{i*§.,.,,
k*ee6.,. . ,.---.,
}a
«.d3*
B.ia6iÍdeBí@dl ,.
Àô.6m
::4"
de três vezes a ouantidade de enerqia para converte o
:6â qordura.
üqM.-"... ,+,rê{ Çw .... tí!
excesso de carboÍdratg. -em,
§À4s§§.' . ls..S- dj,\ *4*.§tê - t* . iÍif
i'adu ltos
' Quando são consumidas dietas com alto teor de
F i9,,,;írl
l:Co"ifipósição 1
gpiporal om indivíduos carboidratos, ocorre pela.. suoressão da
sadios; -lipoqênese
oxidação lioídica.
offird iaCIi opo ê roffiüuo pilrnàii;mêniê t;0.ã pere, no
Os trÍglicerÍdeos da dieta e de depósito são transportados
o*tgrto=:ãtra11fl"o n11tôneo -' segundo duas enzimas, a lipoproteína lipase (LPL) e a
9,:n1trr.nfl''., * 1flo lipase sensível a hormônio (HSL).
ffi Í,t;;â$.[$oso,:,ê,. omjpostg
il*p.,i.dp. i i po ri: gord! ra ;:i:peq u en as
qiranüdades de proteÍn,à e água.
.Tsôido adinosq,,rbianêp à. . protôçâo' do§i, órgãos,
A LPL Çapta os trÍglicerídeos do sangue, hidrolisa e
transporta o ácido graxo para dentro do adipócito, ao
irê§f,,,ffi
iiô
ri
Pr! ! l i eos ê
r'el,.:.,, i.yi,,?,.o,,'
e ca t o r ;
passo que a HSL Íaz o transporte reverso.
.Tecido áJipr"o ,à"orn J'produção de calor e dissipação FATORES REGULADORES ENVOLVIDOS NA
oó,lai,e.ê8s.,ô.,ri; enê1§iâ (ôiêsénte êm espeeial, nos ADIPOSIDADE
l'"t )iF,.,,.. ' ,1,, l

f,-,abola íiiFatofêa
dos na Àllmer*tação e na Adiposidade

taraclorístEcas e Funçáo

Ê{au ro{raltsífi lâsores d$ C{írebra

ariridrii* hiporilr:ur,1ue r.l,rtr*trstü ü *runpüfiârlrúnt* rtirnenrirr, ü i*iunr e,:

das iiru;lr n,:
scuri-in*niçS* lsulm'l re,.{uç** rir *rir.idgde,Jr: §ll§ ç âull}efl[iuÍr * '"rtir"idadr m*-rtu!,*r **lrcnal
c{rr[ r]íÍ1 Çür]§r.t(.llJ{iír(Ç Iirrn(fitr1 nr epin*friua, * qral prnrn*r'e a rltrhitixq$rt ri* sut:srstns, r\t
r'Ías r:iuluruitrdrgi*is no r{ruhrt: têm * p*prrl d* rrÍ,:r-rçrr ar prepni*eíar}m r.lm nlilmrmirx,
§er*mnllra, r[ r*r§uçiiu da scrrir*Rirr* f ú ãuilleÍrln dt:r nxxr*p,:prír]i,o ]'rtm siri* **s*ciad.rs ü{Jm rl,1l àurudfir.ir
n*urr:rpepddiil t'e tn,ekrr{in:s rtu *po*títu pr:r carlNridrarc. {.} nir,*l dr: rcur*peptilii* Y *u:rcnr* r]ur*ntc s prir:a$c,le
"llinrent*; is+c 1v.uic ç+r urm i*r,rr ílilrâ s xrrÍr:rsrlfo do orytiu *pds urrrll dieta. i\ pn:dileçüri * o
+1us*1*r p*r eltl:tett*rx rfr;c** r:ierr* em g*rrhrras, nhser:t-adr qnÍre prcirur*:i çrhes** *. brr[írni*o,*,
rnrçk"s * sisierra dç enE*çrr*lras.
Farnn de lits:ruçü* iln Hnrutt'irJo n* r*ntrsle da librrirçío rins hnnrn#ni*s utnsrr*eumiwrçpie*s ri* glàn,*ulr pituinírir" *
rtnlertrup*rr {(,lR.I} {RF d *m B*rÊrr{ ngurte ,lnnrdricq ,e redvv" rr ti*spüst* r1*r *finrc*rrr pr*riuridr p«la
norepin*Íiina * pela *eurapepa.ídin 1'" ü ültfl d liberrdtl tlçrants * s*rr;lçiu Íisjçç.

123
 Os prydtli*s Slt§lridtte§tifi:t;r: ;irr.uteilLt,ll í qu$fitj{irdr ,C* im.r,uliru [ilxmds grular^ rdr]uias lxm qlrr
pánrr,eas api-s ulrr* r.r"*Íeiçâ*, tri ;rüu!§ díl$ (*{)Íltst:lili!!"${ls cle glirr::re *,,, u*,,pro liÉ: tfi!.írrrcrn
síçr'nd*s. IiÍx urnrtxrlr tlítrtjnuern * t*t* ttrl afururç;tt gx:t r*r[*r-ir*nl u **noiu*,*,,ro
6.{srÍrq1 *
pnderll tiir*mrerç*t* r*thtuir a ing*stf,u d{ atirtru'lrns. ,{s inerciiilír1i taurbúmr
inibcrn e lih*mçâer
d,u glurngi*rr pelas cdlrr§*;r[fa rLr
F$rrcrcxs {r,*r eit,l}- t e ÇlF mrnirun].
{ i;}esi.*rrxininr i[i)
{f_l( tr'ih*r'ad;r lxlo l*tlr: iuttsrinul qu;rnrlcr urÍltlçr-ar r çrrcr*ín*arintçr:rn s i6rx,rcirrc} tlelgnrkr- í*x:§l)p!ric1â
d.r (l(lK tÀur ,rid* rngrntmil*rr; n* rtjtro gr*frintrlsilnal n* r:{re[rrm" t\ il(.]li {?u.\§ * (,(}ftÍÍi}çt*
e
tll vesíEul* lüti*r, * e:rtíatu,l:r r': ltirttr*.:rs * lih*mr rlu"ir$e.ç. Ntl r:Ér'rlrnr, r (l{.K
inltx ;r iag*t;+
dr ;llírrr*,n to*.
llrrlrrlresi n+
[l.lr tcrrmt;t tin r
$lrrtlrr.rs.

Urru Trr"lipocit+cinrl rcrerada pelo *círlo tdiprsu que ruodula a g§icooe e ü cãrshotlsnlo dor dr.idos
gr'*xrm" Cünn*n#*çri*s tit,stc h*mnüniu gr;rág in.r'ersírnent* relací*,lr.rdáJ trlml Õ ítrdíee r:te nrrs.ss
fi(rrporâl (ÍHCl' ü hc.rrru»niç ílur rtr.rr rJi*çfrrhiris r*«*llNi[icns Hl cr:cnrr r.;, di*lxres ri;xr ?, a
*i:e.*irla<1e a irr*oscl*nr$s. À5 (ôtüf ntrraçôes crr*nr r*1tdt r:imrgi* de h/ueu
r lfr.rr,rirn lxrr rn*is d*
ffis {Cmre *r *1,, Jt)fi(rj.
nrcs{}r
ü aültrentr de serr*ç a: de glrr.rg*n á caus:rdo p*[a iripoglicrrtriir e pclor i]unlrnr,ür dâ6
r:r:lncentraçôe.r rle norupirlrdrinr c epi.me[iina. t{r:rs arrrÀn,:irjdns plasnr:itic*s e c*iecistçri.ninx, Á.
<Jim.inuil:*u dr seer*ç;i* rle qltrr:rg*m rxome rlumtl.n * in.sujinr ü1r ;r §&mâtrl§.riúna rsr: lilrer;rdos,
Sinretímdr e se*rutada pe1+ irrtesdlo dtrunr*: rr s$rrrçá{r linfitiqr de quil:mierr:nr- ,{pds enrrar 1a
cirr:ul"tção s*nguÍu*+, lrrlÍ fre{[uün* 6*rrç:i.o rle rpr:lipogrr*te írl* Â-trlr e*tm nü sisrenu scfli{}ii{)
c*ntrrl {Sfrft-} e inibr * cÍ}ft$uü* de alirrrç'nt*s.
Ácitlcls 6rr.to* iitr*s,-trig'licerirJius r glic*ol río f*rorcs elue tanbdm tfetam r e*puçârr da glictrsc
prl*s reciJns prri firicr:s"
Iibcrut{os 1u!r rtluer.»:r tttrerinal ft* í}rr$rnçâ r}e ume ruíri$n rim eru glierxe c lipítii*s; esdurula r
{1'glueae*n {C[.P-I] pprirlio
e $í$irüse r r liirenryã*r r.ãl insutina; ü[,P-l dirninui e secr*çÍu tful glurugrrn, rerxrrlu o ternpo r.trr
rsraeiament* pístri*r { p{Hf* §t)rúrrl{rrt:r * s;rri*el*rl*l rÍfirlplos rle honnônios inr.:ry1inx.

Atu*ntr$NCen*gistenl*nrn,trluperiitt"ieuprrrre.§ul*raing*sffi
$nl'*l*idil fliâ $íntese r Ir() âÍrrlrrdnetnentrr tj<r; lipíctins.  rrrii,id::d* da iosulinr rerlueãde pri,ác
ldlr,ar aôimp*dinunr.r rlr rennr:qÊnes*. É prr<itel que üher#Í aiar delir:i,&arin r:u resirrône,i* à
insulina t{Erftím um dr:f*iru nfl sisrrxm* d* di*rifu.uiçi* dq glie**r s $nr
sr§$ hairrr d*
tmp*gün*gr. Quento ntlicr a rr:rístfrlcia à ürsulina* nwn*r i * nfeim tÉrrrric,n do nlinr*ntn,
üontenrrrt{uts dr ir:*uiiru et:r j*}unr;}Li!r*nmnr çr,ropor*l*n*lrnefttc süru o gr*u rla otrcsirtar.lcl
rls ellfilllt.l llluit*s *rteii*s spresrnrirrr resirtênrie i insulin* dr:yido à tilr:l d.r efsáru dr:r*
r*üeptfir*§ {fu í**ulinl, pe l* furr*l*dnr:i;r â glicrrse e prfu di*ipi<kmia,asr*xirdx. Hsrls rtqueiar
pndem srr nomr*llnultri «rrrigi,:.i*s reirr t reduçrr: clâ ílrxctt ft:rÍKuáI.
Ulrrt edigracitrcin* secr*tuel:r p+l* te*irlo rilipus* {l*ç rstu{ r*l*çionads *rrn o perr*nrurrí de
*orporal. I]rirteip:rI sin;rl çirrs eãtü{iuí"§ iie en*rgi:r1 sixr f,*s.} dr uhtsiçi*tte
$rY{.!i* lurttc a
hahilittadc p*n inibir * inge.-t:à* rle rlreryi:a c* p*rra aurnâRrâr o gasrrr er:rergdricn {Enri*ri *t ul.
)CIü{}. C*mplntJ*r roi hr:metlr, ns mulherer
X}oÍsileíu cuncenmrçurl; signiÍcarir.lntrnr* nrrjçr
de fuçdna ldric,r 4.À{*rshal[ ilr rl"" JüilúJ. kus ohrwn,rç*el {:rl*!!,rnurn n papel ri,a lepdm nr
re{uiaçI* der *;xtir,; (Resr:Ílru] er al., Jll() tJ.
ilesirtirm Lirrrr ar*ipximein;l elpres,srlda prirrciir*lnrrnre nrrx erlilúciro*; nnturyrniiu a eçxo ch insuli,nn
íü$lslxein c §*rlia, ]tl{lj;Jrnh* et a!", "lüü.2.1.
Frrrdudràr principlm*nt* p*[rt rstôrnaffi; â{irü s$hrc o hip,*r;iLnnro &seim$l*ndo a flrrnn" Àr
c*nrenlraçôe'.s d* gr*lin* sâo nn*í*res ccit intl,il'ídu{}s r}t*gÍôs e rieft}r*§eÍrl til.rçsr:r.
ünnc*nr-ruçurx âuürÍlrlud⧠*"{a ohs*n,adas 0m pr.§§{}i}§ qutr rs{âú scpimk: unra rJitta, r
«rn+entraçoes supnrnidts sâo olrsen'cd:s api* hpus pJdsrneo (cumnrings rt rl., a.fi.tJi.
p*ssiv'u.hn*nrc r*ntrariado p*te adilxrne*i*x i(.nur:c *r sl., lfl{16i"
lle;rtítli* lYi* ro
gtYr. r,,) secretado ltlasrilulx enriócrinrrç qu{ r(r:â§{( r: inrcstino rurt{) e ü rrilcm crn rcsi}o+ta $r)
*lirnento; ura *otfllçq$âdsru ** malureu.çín *l* apetirc {lhh,uaru e &{orr*n t{x"13.}" Â.p,lis u
infimáo de *rna d.ttre fisiuf igir:r de PY\"r. u eln hilrnftts e rnulirer*s uâe ub*sl», a ilirucnr*çân fci
inibidn pr mrrls dt li
htra*n resulltndu em rerfu$n r'le ll% nr inges$o tx!úric;a total jxn: urn
perírldo de 14 h.osas (San*rh*m *t *1., J&lt). m flY p*rere funrl*nrr de fi;rrrr,r $íxrshr â
line; incluz rr racicrirdc.

124
DESEOUILíBRIO FUNCIONAL E OBESIDADE:
ALTERAÇÕES HORMONATS, TMUNOLOGTCAS E 2)EPA e DHA (W-3)
ENZIMATICAS (CHEMIN & MURA)
Principal fonte: óleo de peixe.
a)lnsulina Sugere-se que o EPA e DHA levam à redução das respostas
A resistência à insulina é definida como uma resposta de IL-1 e TNF e diminuem a produção de eicosanóides pró-
biológica subnormal do organismo ao eÍeito da alta inflamatórios, podendo melhorar a sensibilidade insulínica
concentração de insulina no metabolismo de glicose. As em até 38%.
causa de resistência podem ser atribuÍdas a;
. Fatores nutricionais (glico ou lipotoxicidade); A recomendação de W-3 é de 3 * 4gldia, sempre
. Defeitos de sinalização de insulina nos tecidos-alvo; acompanhada de uma vitamina antioxidante, como 100U1 de
. Aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias. vitamina E.

Sabe-se que a obesidade abdominal é um fenótipo A suplementação de 6g/dia pode diminuir os níveis de
característico de resistência a insulina que desencadeia proteína C-reativa séricos.
todas as outras complicações envolvidas com a síndrome
metabólica, culminando com o aparecimento de outras 3)Acido o-linolênico (W-3)
doenças crônicas.
Principal fonte: linhaça. Uso de 139/dia durante quatro
Glicotoxicidade semanas.

lngestão de carboidratos de alto índice glicêmico pode A adição à dieta diminui a produção de lL-1 e TNF pelos
ocasionar: i.:r'nonócil;o§ ?,)fduzi i m po rta ntes ef eitos i mu nomodu lató rios.
. Lipogênese.
r Aumentar os niveis de trigliceiÍdeos cjrcufantesi,., ", ,b)Cortisol
. Depletar as vitaminas Oo comptexo B, vitamina C e cromo;
A obesidade central é associada com aumento do cortisol
. sérico, estimulando o consumo calórico (lipídico e glicídico).
Diminuir a sacledadêiê oxidáÉo dê lipÍdêôs;:1-.,
. Causar irritabílidâdê e hip,eralfvidade; , ,,,,
Os receptores hipotalâmicos estimuladores de
neuropeptídeo Y são mediados por cortisol. O fracionamento
. Au mentai;àr,inEêst§41imentaÊ bompulsivá' (mediaoa peto
da dieta diminui os níveis de cortisol.
neuropê'Btidêo Y)Í , 1
,, ," , ': '
. uipertiOfâ,iancreáticá êhiperÍnsulinlsmoi,,
, ',,
c) Catecolaminas
. Aumênlo ga p.roouoao,! ftisol,, ,,:
l
As catecolaminas são responsáveis pela regulação e
ativação de enzimas, como a LPL e a LHS, que determinam
o acúmulo ou oxidação dos triglicerídeos. As catecolaminas
estimulam a lipólise via receptores beta, ao passo que
Eú razâo da intensa atividade da LPL em obesos, observa- estimula a lipogênese via receptores alÍa;
,..,

. Auil$fl!.{$ sitriglicelídeosnosill pócifoe;',... Esta regulação hormonal está prejudicada na obesidade,

. A*.màÊffiff,j1yxo1UU $lioos 9r-êIog,llvres no fígàrdo; com aumento da função dos receptores alfa (mediada pelos
. Dimil,.g ô;a#i, tláçao.--rràpatlca da lnsulÍú, com moduladores da ação de corticotropina e do hormônio
liberador de corticotropina).

A expos çádlÉ {o ngadq_q J"rip,grglicemla e à.ht pç-r[ns gf inp.,tn a

i i

resulta na oimiàuição dâ expressâo de enzimaô lipolíticas e Pacientes obesos apresentam maior atividade da LPL,
altera o potencial para oxidação de ácidos graxos. contribuído para acúmulo de tecido adiposo. Na perda
de peso, a atividade da LPL aumenta ainda mais,
O alto consumo de saturados e de W-6 está diretamente sugerindo uma desregulação metabólica da ação da
relacionado comm eno r sensi biliüadBã ins'u[[na, mlÍêiândêto,,
LPL no tecido adiposo, que pode representar um se/
metabolismo do ácido araquidônico-'(vláftiblçáo dà õ 5- point na perda de peso, principalmente se esta perda
'' de peso Íor induzida por dietas hipocalóricas.
desaturase) e desviando a cascata para produção de
eicosanóides pró-inflamatórios.
d)Estrogênio
Defeito na sinalização intracelular de insulina - produçáo de Os estrógenos estão envolvidos com maior depósito de
citoq ui nas pro-infl am atori a s gordura na região glúteo-femural do que abdomial, mediado
pela açào da LPL nestas regiões.
lndivíduos obesos apresentaram duas vezes mais TNF e
RNAm nos adipócitos que indivíduos magros, sendo esta Uma forma de equilibrar o excesso de estrogênio produzido
correlação positiva com o aumento do lMC. Os níveis de lL-6 éa ingestão de Íitoestrógenos (isoflavonas da soja e
e lL-1 também estão aumentados em obesos. lignanas da linhaça).
O aumento do TNF no tecido adiposo acarreta diminuição da
expressão dos transportadores GLUT-4. Os fitoestrógenos estimulam a secreção de glucagon, leva à
diminuição das enzimas lipogênicas e redução do acúmulo
Papel dos ácidos graxos essenciais no processo de gordura corporal.
antiinflamatorio e ativação da funcionalidade da lnsulina
e)Testosterona
1)Acido y-linolênico (W-6 - GLA) Baixo nível de testosterona éo principal fator para o
desenvolvimento de obesidade visceral. Em homens de
Principal fonte: óleos vegetais e de prÍmula (5 a 10% do total meia-idade, os níveis de testosterona estão diminuídos, com
de ácido graxo). o aumento concomitante da obesidade abdominal.
O consumo de 1 - 2,4gldia de GLA é suficiente para mediar
efeitos imunológicos.

125
 O re-estabelecimento do nível de testosterona aumenta a consumo de dieta hipocalórica pode aumentar os níveis de
sensibilidade insulínica no músculo esquelético, atenua a grelina.
produção do cortisol e reduz os níveis de hormônio do
crescimento em indivíduos com obesidade visceral.
Neuropeptídeos Anorexigênicos
b)
.Serotonina
f) Hormônios produzidos pelo tecido adiposo
A serotonina e seus agonistas inibem o consumo alimentar
na parte ventromedial do hipotálamo, lntensifica o poder de
Leptina
saciedade dos allmentos nos componentes de pós-ingestão
A leptina, expressa pelo tecido adiposo como sinal de
e pós-absorção da saciedade. Níveis de serotoninã são
adiposidade (quanto mais tecido adiposo, maiores as
dependentes da ingestão alimentar de triptofano e também
concentrações de leptina), diminui a expressão do
dos carboidratos.
neuropeptídeo Y e reduz o consumo alimentar, da gordura
corporal, dos níveis de glicose, insulina e cortisol Tabela 2: Fontes alimentares de triptofano.
plasmáticos e aumento do gasto energético e produção
de
calor.

lndivíduos obesos ) altas concentrações de leptina )

resistência (?). A hiperleptinemia está associada com a
hiperinsulinemia. A atividade física reduz a reslstência à
insulina, aumenta a atividade simpática e é importante
reguladora do balanço energético.

Adiponectina .- L ,.:r:, ,-.

Diferente da leptina, os níveis de. adióonectÍna'estâo
reduzidos no obeso, estando ainda niais elevaàos em
mulheres que homens.i Os nÍveis , oíàsmáticos de
adiponectina são nesativamente correlacibnãOo. .oÁ-o fuô, f

percentuat de gordura, concentraÇãb Oáteútina, resistência

à
insulina, hipértensâo àrteríal, Àiveis dà t-DL e tríglicerÍdeos.

g)Receptores ativadores da proliferação de Deroxissomos

.Peptídeos da fàmÍlia do Hormôniô Liberador de
Corticotropina (CRH)
(PPAR) Estão localizados no eixo paraventricular do hipotálamo e,
Estão êÀvolvidos na diferenciação Oos pre-ààipócitos, no
acúi"nulo de triglicerídeos. no tecido adiOoso e exerce efeitos
regulatórios na sensibilidade à insulina.
,]

ALTERAÇÔES HIPOTALAMICAS
Sâo derivados do mesmo precursor da POMC. São
secretadas nos núcleos paraventricular e ventromedial do
hipotálamo, induzindo a inibição da ingestão alimentar.

CLASStFtCAÇÃO DA OBEStDADE (MOREIRA &

CHIARELLO,2OOS)

l.Quanto às características do tecido adiposo

- guanto ao número e tamanho das células )

.Galanina 'ri ;ii1l=.1, 1-{ji;É1ffi
l1lii:rrLêi tiiiiili!::,:itlÍ+iiiil.Lt l':Ê:i:!) 'i a obesidade
Expresso no núcleo àrqr"uOà iiP',g.dg ger do tipo hiperplásica (aumento do número de
do
,piômoüe
orexíseno,' não"'pararéntriculàr
ripogéneiã _iélylgs) ou fripertrófica (aumento de tamanho da celula)
lffiL"filBV "mbora ; qüanto a distribuição do tecido adiposo
pode ser classificada em androide (central)
) A obesidade
.MCH (Melanin-concentrating Hormone)
(periférica).
e ginóide
Expresso no núcleo lateral do hipotálamo. possui efeito
sinérgico com o NPy. O jejum leva sua hipersecreção e sua
A obesidade central ou androide está associada à deposição
atividade estimula o eixo hipotálamo-adrenal.
em tronco, com deposição maior na região intra_abdomínal
.Hipocretina e Orexinas
visceral. Possui maiores riscos de complicações
metabólicas.
Locallzados no núcleo lateral do hipotálamo. O jejum
aumenta secreção de orexinas, menos potentes que o úpy A
e_MCH. As hipocretinas estimulam a liberação do Npy no
obesidade ginóide ou periférica está associada a
deposição em quadris, nádegas e coxas.
núcleo paraventricular.
2.De acordo com a gravidade do excesso ponderal
.Grelina
Seus efeitos são mediados pelo Npy no hipotálamo. O Npy
A classificação é feita segundo IMC e seu risco associado a
estimula a liberação de grelina no estômago, aumentando a
co-morbldades. A classificação acima de 55kg/m2 é
ingestão alimentar no obeso. A grelina agã na manutenção
denominada superobesidade.
do peso em estado de equilíbrio, estandã associadas com
menor peso corporal.
AVALTAÇÃO NUTRTCTONAL NA OBESIDADE EM
ADULTOS
Segundo Chemin & Mura, embora a glicose regule os níveis
de grelina, o contato do nutriente cóm celulal estomacais Anamnese (MOREtRA & CHTARELLO, 20OB)
pode ser mais importante inibjdor da liberação de grelina.O

126
A anamnese é o primeiro passo obrigatório, onde levanta-se Compleição física = estatura (cm) / circunferência do
dados fundamentais para o estabelecimento de estratégias punho (cm)
que serão adotadas durante o tratamento.
Classifica-se a compleição segundo sexo como grande,
A idade do paciente é importante. O risco para um grau média ou pequena. A partir desta classificação aponta-se a
comparável de obesidade parece maior entre os indivíduos faixa de peso corporal relativo segundo sexo e estatura,
com idade superior a 40 anos.
Tabela 4; Compleição física segundo sexo.
A celularidade adiposa está associado a períodos críticos CompleiÇão Grande Média Pequena
onde tem-se hiperplasia celular: gestação, idade pré-escolar Homens <9.6 9.6 - 10.4 >10.4
e adolescência. Mulheres <1 0.1 10.1 - 11.0 >11.0

Existe uma relação com a desnutrição fetal, principalmente

se ocorrer após a 30" semana gestacional e durar até o Tabela 5: Peso corporal relativo segundo compleição
primeiro ano de vida, estimulando a produção de adipócitos. física. Sexo feminino (recorte)
Pode associar-se ao DM2, HAS e DCV na vida adulta. Estatura Grande I veoia lPequena
cm Peso
Deve-se avaliar a presenÇa de ansiedade e depressão, bem
147,7 46.3 - 50.3 49.4 - 51.9 53.5 - 59.4
como a possibilidade de transtorno de compulsão alimentar
periódica. 149.9 46.7 - 51 .3 50.3 - 55.8 51.4 - 60.8
152.4 47.2 - 52.2 51.3 - 57 1 55.3 - 62 1

Observar se o paciente já fez algum tratamento para perda

de peso, o que inclui dietas de moda ou gei leyê assessoria Íabe!4 _6: Peso corporal relativo segundo compleição
dealgumprofissionalouSeuSo-u'qerxedicáçsç.§,l f. §iç.,ãll"ÊÊ;íô mascu li n o (recorte )
Ebtâtüfa Grande I veOia I Pequena
Deve ser levantada tumuer,n'iirlh.,úrr;taU i l ;*U ül 6m) Peso
peso e de co-morbidades. . 157.5 58.8 - 60.8 59.4 * 63.9 62.2 - 68.0
.-1 ::::::..t',.:\ : 160.0 58,9 - 61,7 60.3 - 61.9 63.5 - 69,4
Avaliar funciônamento intesiinBl e urinário. Realizar a 162,6 59.9 - 62.6 61.2 - 65.8 64.4 *70.8
an a m nesêÉ;çltty§itp,ii âlífirti-.rê$ rdé',:r,
rsoôidatórios de 24h, - será deflnido como obeso o indivíduo que possuir >20o/o do
frequência de consumo, registro álimentár de 3 e 5 dias. peso corporal relativo segundo as tábuas da Motropolitan.
Avaliar número de réfeíções e
hábitos. Observar
conÇomitantemente sinais e sintomas de alteraçÕes de Fonte: Metropolitan height and weight tables. Stat Bull
,"pnu,n*ol:., {.
Metrop lnsur Co,64; 2-9, '1 983.

Rini#.ffiVrpijàben{d,:oe âtrüioá.iiréfi siiâ;i,i,i r .',

.. .:: a)indice' de Conicidade (Cuppari, 2014) Levà êm
Avaliação , da cpir.rpo§,icão cgJooral . . (MOREIRA & consideração as medídas de peso, altura e circunÍerência de
CHIARELIO.2OO8) cintura, onde:

Podem ser feitos , por lmetodos diretos, infliretos ou

írvolce of CoNICIDADE = Perimetro de clntura ícm)
duplamente indiretos.
- Diretos: dis,s., çáó,l âcrôsco_piga§ e ôxràçâoI!p.j§jê-áÍ:= 0,109 Peso {kg)/Altura {m )
- lndiretos: densitometria, espeôtrometria, DE)G, TC, USG,
ressonância magnética etc.
- Duplamente indiretos: BlA, antropometria e circunferências Possui como faixa teórica esperada de 1 a 1,73. Acima
(mais utilizados). deste valor estaria associada a obesidade abdominal,

a.BlA - Bioimpedancia elétrica (MOREIRA.&ÉHIARELLO, ';:=;: :a::::.,)l

2008) d)rMC'

Para a determinação da composição corporal por BIA devem Tabela 7: Classificação do estado nutricional segundo
ser feitas as seguintes orientações: IMC e risco de co-morbidades íCHEMIN & MURA).
- jejum de 4h, incluindo líquidos;
,r[ifÊ.fts*n1. :r.fi"ffi@ BE ÊO'MüF,F{$pE$
- não fazer atividade física 12h antes;
- urinar 30min antes da avaliação; Eeixc pffiü pffiü { l8,S Sêirô tpo$rn csm aumefllo de
- não consumir bebida alcoólica 48h antes do exame; outrrôs proHsflâs clínleos)
- não usar diurético 7 dias antes; ftaonormal 1Ê,5 - Ê4,$ Mádio
- mulheres no período menstrual não podem utilizar a BIA; Sokepesn 25 - 29.9 Ligeirarnenlo aumen:lado
- não pode ser ferta em usuários de marca-passo ou
übe*e e30
gestantes; Grafi I Sü-S4.S il{odê#âdo
Grau I t5 - §É,S Grave
Greu 3 â 40 [duito graw
b)Peso (CUPPARI)
- correlaciona-se indiretamente com a quantidade de gordura
e) Percentual de gordura corporal
total e o % em qualquer grupo etário.
- Tabelas segundo compleição física (Metropolitan Life Tabela 8: Classificação de excesso de adiposidade
lnsurance Company, 7983): limitaÇões de metodoloqia, segundo percentual de gordura corporal (cHEMrN &
limitações operacionais, avaliar riscos de vida e reoresentam
MURA).
o peso ideal ou peso corporal relativo. Pouca
operacionalidade no setor saúde.

121
 ú:=r,lÍi.itiru * l.r:rt6[§'d;1.i" riii. úorif nr*m Sexo feminino
Leve Z§ *A0 15 *20
Elevado Muito elevado
Modeíadâ 30 - 35 20 - As
Cintura >80cm >88cm
Elevada 35 - 40 25 - 30
RCQ 0,75 - 0,85 >0,85
Môrbida >40 >S0

Tabela 10: Distribuição regional de gordura (Cuppari,

Equações de correção para pacientes obesos (uma vez que
2014)
o uso das dobras cutâneas em obesos e de difÍcil aferição e
implica em erros de avaliação.
Risco de complicações metabólicas conforme etnia
Para homens obesos de 24 - 68 anos: Pooulacão Homens Mulheres
% Gordura = 0,31457 (circunferência abdominal) Europeus, >94 >80
Peso + 10,8336
- 0,10969 x
etnias do
oriente médio,
mediterrâneos
Para mulheres obesas de 20 - 60 anos
% Gordura = 0,11077 (circunferência abdominal)
e africanos
(estatura) + 0,187 x Peso + 51,03301
- 0,17666 x subsaarianos
Caucasianos >-94 (risco >80 (risco
f) Circunferência do pescoço (Cuppari 2014) - possui
aumentado)
> 102 (risco
aumentado)
associação com o lMC. muito > 88 (risco muito
aumentado) aumentado)
R is c o de com p ic a
I
ç õ e s m e tab o c áíconf ã? e-Il "-i I i

circunferência de pescoçô , - iiiiir, =.,-

§qft§;.:,;11,; ,. >_102 >88
ãmeliúânôê
Medida de circunferênoia ;d§ cáôadenses e
pescoco (cm)
êurooêus
Homens Mullierês
<37 ', Asiaticos ê >90 >80
ts4 Nâô:.identiÍioávê]
,tti'"1,, 'i.,'l Japoneses,
>37 ài,"i' InvestigaÇão etnias de
:adicionel América do
>39,5 ,à&6:5 i:UOêStôadê.ôrê§ênte Central e do
:a
Sul
g ) CircúnÍerêncÍa a bdomÍnât - Obéeidáde-àHUôdin Chineses >85 >80
a r

Tabela 9: Perimetrias e risco de co-morbidades (DAN

WAITZBERG. 2009I, Segundo as Diretrizes Brasileiras de Obesidade ZOOgtzO1O.
a associação da medida da circunferência abdominal com o
Risco de complicaÇões metabóÍõãê- IMC pode oferecer uma forma combinada de avaliação de
Sexo mascullno risco e ajudar a diminuir as limitações de cada uma das
.Elêvâdôrr avaliações isoladas.
Múitorelevado
Cintura i;r:.'t t|:.ã§{êlyj 'lâíô2em
RCQ , A Tabela 4, proposta pela OMS, resumê a avaliação de risco
,iri i$L í:'0 i; , l »í.;0riir
com essas medidas associadas.

'),t
t, i;iii!;t:,=titl

l}rrLul*rirrr:ia abd*nrr*ai ir:rril

fiisco de camplicaçnes metàhóÍica§ llvlc lkgim?] iJcnenr: ç4 1A?-

Iílihi:r: 6ll-B§

18.ii-24 !,i ALrmeirtadu

')í1,?tl (l

f+luit* aÍh

O tratamento da obesidade é complexo e multidisciplinar. conhecimento e técnicas cognitivo-comportamentais são

Não existe nenhum tratamento farmacológico em longo ainda fundamentais. A escolha do tratamento deve basear-
prazo que não envolva mudança de estilo de vida. Há váriás se na
opções de tratamento para a obesidade e o sobrepeso.
gravidade do problema e na presença de
complicações associadas.
Quanto maior o grau de excesso de peso, maior a gravidade
da doença. Considera-se sucesso no tratamento da obesidade a
habilidade de atingir e manter uma perda de peso
Embora se possa utilizar medicamentos, dietas de valor clinicamente útil, que resulte em efeitos benéficos sobre
calórico muito baixo e, às vezes, cirurgia nos graus ll e lll, as doenças associadas, como diabetes tipo 2, hipertensão e
mudanças de estilo de vida por meio de aumento do dislipidemia.

128
TRATAMENTO CLíNICO DA OBESIDADE . Tratamento Nutricional: mudança na escolha de
. Tratamento médico: modificaÇão do estilo de vida alimentos, manutenção da ingestão de micronutrientes e
(aumento da atividade física), apoio psicológico, drogas e educação nutricional.
cirurgia;
Objetivo: atingir, segundo a ADA, o melhor peso possível no
contexto da saúde geral.

E}lmlmndo h$bltoõ nã bôrá dâ úllrrlentâçôo
Álk!18'fit6r"6ê eíxryHrtÊ sôntãdô Ér"n iüga.Í dâlúríenfldo
§ssÍhrrt* à Ínaga nú{T} lÕâl dil*{€fiÊ
*$*ar a n'ç*a a§.sim que eâbsÍ ds cs úlim6nL*r
ft*o t$r outrã sàividâde ne b6r& de elime{deçáÕ, soms ísÍ sü i}sslsÍit
iéiêvi.rilÕ
tl&ü tdlúgât ná m8ês ãs ?ravsssss dÊ ãl.irrrêntcaÉ
l{Õ íç6laurêr8e, timiLs.r o fiJí}süÍ?xJ de pérrrjnno pera *rÍrâ urddads,
gâr1'r ü(t ccfi püuçâ qilanildgdê dê ínafit{ig*
Siprúr a casâ eà{r1 6í*,r,'§Íri1]8.§suÉÉv*is
l!'lâ!r{Éd w árim*$trx am arndrir**, ondá ô&s Í}o§$em e€{ \Í;§{m
,fum a* crrnp6 com ,Fr*i lkrâ, @§ 1ér &âu trna r*fair;Éo cer,*Soto
-1xtlâ. à §,rânír'ÍÊdà dá drÍrtlü,rs prara r* âl eôrnprae
Planejar sr rele4lcã e os lsncnes
Pkfieieí €#sfllê5 Êsââeiãia" !6ãlàâ E &ên!ar.ês
üffirde, linÉ&l&Í'Êtntê á.9 Édb{cs de slirn€{Ío9 *{}1 *ímãeúâ"
Õú rftísJÉr, par6 üuÍm.s ÍBiEi
F i g. 2 : Es tralegias
ldtsS*cíari;om os tsml}ãíe* para «:mo, á,*imÊnl6 *audáwir
Padlr Êsr& üütíss B6$§ües ÍnoôilúíãrêÍs sg pâdrÕás alim64t&roú ü
drlígrfl f âtr$&liíÍ)§rfi l*ç&O pú§ff ys
§r&§liluí{ es lencf}ss pc,í oútres Eli!*dâdss
ÊBrú{ l*nchüd wôirdü Fdrtó§if*§ e írulasi !rB,6cas
Comporl*rnêntüs psíâ prcC6ngêr õ húíâ dâ êlhflôfitâÇáü ê
rsdLElr s qüsoildúdq roftsunrdâ ds stlm€nto
Ç{xT16r dê1íÊgel s *ra$oíesí çEdá poíç§{
$8§tâ*§ár ú gâxb üíflre ss pürçúê§
Àlrex§t â 6limefitãçâo psÍ g â ;min p tlsír$ers§lÍ çían o* Bi.ííú§
ltua&*r ô üüngurÍlo d§ {rm iânÊt8 6ss€Pdô p§,Í t$fiin
§srvií §8 slií&õnBüc em p{êtB p6quÉ!1o
Püixüí I e B s$rçí}eâ nô prâlü
ôivídr ês püÍçSsÉ re m6lâde p8{e qua ü{!}á ôutrâ pErçáo pqssjr sâ,,
Éârnitkls
pa rá plq.difiÇa,ç,.§9: iJa,eeti o,d g,,-v.;!da.s
f
e gund o K RA U S E

- etilismo social; e
- atividade física.
Os programas pflfia p.g,I,;oa q..q_ peso c.grn afggÍlj:gia.ú,r d,e
excesso ntegr:ârrri ffi ug$nças..alllnenlargs ôôm gerôÍci s,
i - trxames oloqurmrcos
m udança
flÊirfp$portárnênto, êdúcaçâo nutricionaL e apóio
- Exame físico: cardiovascular e abdome.

Au an$qgstâgbord agêh§ Ía Ih am. gm .9casiong1 s: red ução i

oe ,§ diiiUd§êjáda, a"Í.íedicação podô §êr âdiollinaoa ao ABORDAGEM FARMACOLOGICA AO TRATAMENTO DA

plc;iir@i e.fu, ca§o dáJ ob:ésida{e mgrbida; a ihlervenção OBESIDADE

"
Éú,I,.gi e
9,. ifiiíi,. ^êÍ,?:'á'irt i.i, li.l i, i, ,
OrientaçÕes do NIH dos EUA para o tratamento de
O:úáffidirnÊnfoi ern,r$esidade deve ser pqptado nos indivÍduos com excesso de peso ou obesos:

Tabela 10: Tratamentos para excesso de peso segundo

a.Históriçpdà IMC (DAN WAITZEERG,
IMC íko/mz) TRATAMENTO
25 26,9 com Dieta, atividade
- e física terapia
- idade deriiíÍcio Ldà comorbidades comnortamental
27 : 29,9 cam Dieta, atividade fÍsica e terapia
iltlí:iíi!!.i.?tii,t,tiii.ttiinii:|
comorbidades comoortamental e farmacoteraoia.
b.FatoresetioIógicôs H,ffir$} 30 - 34,9 Dieta, atividadê fÍsica e terapia
i, .. ::, comportamental e farmacoterapia.
- p resença de doenças orgân ÍCâs (CIüshingrlê- áútiৠrca usas Dieta, atividade física e terapia
endócrinas). :,:;*,"'1 ,tir , comportamental e farmacoterapia.
Possibilidade de intervenção cirúrgica
c.PadrÕes de alimentação (DAN 2009) em oacientes com comorbidades.
>40 Dieta, atividade física e terapia
- observar presença de transtornos alimentares (como comportamental e farmacoterapia.
transtorno de compulsão alimentar); lntervencão cirúrqica em pacientes.
- verificar hábitos de alimentação.
àMORE|RA & CHTARELLO (2oo8):
d,Comorbidades da obesidade (DAN 2009)
As premissas fundamentais são:
- HAS; - a medicação não deve constituir único critério para
- DM; tratamento;
- dislipidemias; - focada no tratamento integral do paciente obeso;
- apnéia do sono; - prescrita e controlada por médicos;
- doença coronariana; - recomendada para obesos ou pacientes com sobrepeso
- litíase biliar; (lMG>25k9/m2!) acompanhado de co-morbidades (DM, HAS
- osteoartrose e alterações menstruais. ou dislipidemias).

e.Antecedentes familiares (DAN 2009) Os medicamentos dividem-se em três categorias:

f.Hábitos (DAN 2009)

A. atuam no SNC modulando apetite e comportamento
alimentar
Avalia-se presenÇa de hábitos sociais, como:
- tabagismo;
129
 - catecolaminérgicos (íemproporex, anfepramona, Efeitos colaterais: distúrbios gastrointestinais e pequena
dietilpropiona, mazindol e bupropiona); redução nas vitaminas lipossolúveis.
- serotoninérgicos (fluoxetina e sertralina);
- mista (sibutramina). c.Exenatide
Exenatide é uma terapia injetável para DM tipo 2, que se
B.Aumentam termogênese - efedrina, cafeína e aminofilina assemelha à ação do hormônio pancreático incretina, que
estimula a secreção de insulina.
C.Atuam inibindo a absorção de gorduras - orlistat.
Reduz HbAIC e peso, sem aumentar a incidência de
Segundo as Diretrizes Brasileiras de Obesidade 2OOglZOlO - hipoglicemia.
idealmente, deve-se estabelecer o grau de obesidade no
qual se aceita a intervenção com medicamentos em cada d.Pramlintide
população, mas os critérios aceitos são: E um peptídeo injetável que imita a atividade da amilina, um
1) IMC de 30 kgim2 ou 25 kgtm? hormônio pancreático, que junto a insulina, controla os níveis
na presença de pós-prandiais de glicose. lndicado para tratamento de DM
comorbidades;
tipos 1 e 2 e pode ser usado em associação com insulina ou
2) falha em perder peso com o tratamento não metformina.
farmacológico.
e.Rimonabant
Existem, atualmente, cinco medicamentos registrados para Atua no sistema endocanabinóide, regulando a ingestão
tratar a obesidade no Brasil: dietilpropiona (anfepramona), alimentar, acúmulo de lipÍdios e do metabolismo de lipídios e
femproporex, mazindol, sibutramina e orlistate. ,
lrn]1,9,,,9
, . ,

Dose: 5 a 20mgldia (em estudos clínicos).

A maioria dos trabalhos que avaliaram o eÍeito do tratamenio
farmacológico na perda de peso estuàou obesos sem outras f.Fluoxetina e outros inibidores da recaptação de serotonina
doenças associadas (a maior parte deles, comoosta de ( Diretrizes Brasilei ras de Obesidade 2AOg I 20 1 O)

mulheres brancas), êm que se adícionou orientação de dieta

hipocalórica aos dois braçôs de trátamento (droga e Alguns inibidores seletivos da recaptação de serotonina
placebo). (fluoxetina e sertralina), usados para'tratar depressão,
podem proporcionar efeito de perda de peso, embora não
tenham indicação formal no tratamento de obesidade.

A fluoxetina demonstrou efeito transitório de perda de peso,

a.Sibutramina presente principalmente nos seis primeiros meses de uso,
a recaptação de norepinefrina e serotonina,
Age inibindo após o qual ocorre recuperação do peso perdido, não sendo
além de amplificar os sinais de saciedade e induzir uma por isso indicada para tratamento em longo prazo da
sensação de plenitude. obesidade.

A sibutramina induz perda de peso e parece melhorar os g.Anorexígenos catecolaminérgicos (Diretrizes Brasileiras de
componentês da sindrome metabólica. como TG, colesterol Obesidade 200912010) - Documentaram-se com
total eHDLeinsulina. dietilpropiona e mazindol sintomas leves a moderados de
estimulação dos sistemas nervoso central (incluindo insônia,
nervosismo e euforia) e cardiovascular (incluindo taquicardia
,:] . :::,t e, ocasionalmente, elevação da pressão arterial),
Efeitos cotaterais: áürnàntos modestos e* or"*"áOiáí;tiaf ,à'
,:iUm inquérito epidemiológico norte-americano não sugere
associação do uso de dietilpropiona e mazindol à
Pacientes diabéticos tipo 2 em ,.ô oà má húà e hipertensãô §ulmonar. Êm razão da ausência de estudos de
sibutramina 15 mg tiveram pequenas reduções Oa"'§ticóié; longa duração (superior a um ano), não há evidência de
hemoglobina glicada e triglicerídeos e peqúenos aumentos eficácia e segurança de uso de dietilpropiona e mazindol em
do colesterol HDL em relação aos participantes que longo prazo.
receberam placebo, e nenhum efeito sobre o colesterol total
e o colesterol LDL. Não há estudos clínicos publicados com femproporex.

O uso de sibutramina em homens obesos com apneia do b.Avaliação taboratoriat (MoREIRA & CHtARELLo, 2008)
sono demonstrou que a perda de peso resultante de sua
ulilizaçào se acompanhou de melhora na severidade da lncluir exames como:
apneia - hemograma completo;
- lipidograma;
b.Orlistat - glicose e insulina;
O orlistat diminui a absorção de lipídios ligando-se à lípase - Hemoglobina glicosilada;
pancreática e, por meio desse mecanismo, inibindo a - ureia, creatinina e ácido úrico;
hidrólise dos lipÍdios alimentares a ácidos graxos livres e - sódio, potássio, magnésio, cálcio, zinco e ferro,
monoacilgliceróis absorvíveis. - vitamina B12 e ácido fólico;
- Ferritina e ceruloplasmina;
Auxilia na perda de peso, adicionado à dieta hipocalórica, e - hormônios tireoidianos.
na manutenção da perda de peso.
Pode-se conjugar ainda o coprológico funcional, dosagem de
Dose:120m9. homocisteína do plasma e EAS.

130
TRATAMENTO CLINICO do indivíduo, além de controle e prevenção de co-
morbidades.
Visa a interrupção do ganho de peso, a obtenção e
estabilização do peso que seja capaz de beneficiar a saúde ABORDAGEM DIETÉTICA:

*riêrÍ.+*r 3*ar"* *r'lo@ dcx rw*»Sà** d* &â§*llei*Í{r d* r.becjdade, d* qçordo e a* p lhrí{ r s wuxÂnde fs{srdôífuüo
Pmr*{í* da erte do là{f; fiag,i mr,

*S'S n tt$g e ilê,S

§Gü| f*í<rí rl* dris I ft§i*${*r p{'.r{}} ille4a *r*rláre{, P*t** dr X)-li*-§ cl* 3r*lur
J
I rxrr*:Jei*.r, e*ry»x*1,
i

Ss**t § rrhqrre clà f{rr{.r, r }{Íi !r iíà e t Se ínxu$ *rs;tt, * n rr *mir*lar *ar
lm:çr# ri*e:ir {ftÊ(N[H§ tle e ax**l*:rrqa tf* {r}r}}{rfirJ, **$et:*lX:ls** ru r***idtrrxr x
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l*\!{1 p§lrr* pârrlá {l* F-l* hg rl4c***l**;rrlrr d* lrx{*r{l&*{1 xri*li*tÍr**à{} rix$}*krr,
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*c irars:r"*íÁt#, x«lllxr x
rusx**i*xrlr *lr t r;It;ín,{rr}tdtl
FIffin§Iirt)t(hii

de 55 - 60% para CHO (CUPPARI 2014 libera

,];.piCIporçãô
E f und enta| a adoção $,g,, d ietas..q tiê ie@rn,valor câló rico
am ;Áé 20% de CHO simples); 15 - 2A% PTN (0,8 - 1,09/kg) e
red u zi d o f ren te ao VÍ: (diêJâ iln inoçâló.liqà);j&f êm supPiiol âCI 2A-25% LIP (CUPPARI 2014 distribui em no máximo 7%
GEB, pelo riscÊ,4ê dó§nça r,eúlnâtCIJó.gica' típo i§ôlá, de saturados e 10% de PUFAS), além de atender as
compIicações ôâi.gj S, pr?$loüIô blliâi" necessidades diárias de micronutrientes

OS ser subdividios em
Leve restricão >1200kcal/dia
Moderada restriçáo >800kcal (1000 - 1400kcal)
Grande restricão 800 - 1200kcal (10-19kcal/ko)
Muito baixo VC 400-800kcal ( 1 0kcaUkq)

I. DIETAS RESTRITAS EM CALORIAS

E o método mais utilizado prescrito para redução de peso.

Um deflcit calórico de 500 -'1000 kcal atinge a meta.

carboidrátô§,' câü§ám mâiai;:-É,ê,ída dq'iÉgua ido,r oue de Rica em carboidratos quantidades generosas de proteínas
(15 - 25o/o VET), para prevenir a conversão da proteína da
dieta em energia.
As d i etas esC-᧧᧠e$,;,Car§ó.i'dff 9s é'i rioas r eúto1düi,qs
especialmente' sâluHggs, êü,:_ 0,,,,,,! tê ,r*áo.tárnFérn,r,llj,cêÊ lncluir: fibra extra (aumenta a saciedade e reduz a eíiciência
em p rote ín as an mái§ :,êft êfioi.Enla§j rern :titam inas,-A, 86 ê. E,
i
de absorção intesiinal).
folato, cálcio, magnésio, ferro,'potássiô e fibras. PortàÀto,
requerem suplementação. ai, ::,j.,= Süp,lgpentação vitamínica e minerálica em programas com
V0i[']iíÍefi6r, a 1200 kcal para mulheres e 1800 kcal para
As necessidades calóricas em pacientes hospitalizados hôrnens.
podem ser medidas através de calorimetria indireta ou por
métodos estimativos, sendo a fórmula mais frequentemente
utilizada a Harris-Benedict. ATENçÃO - DAN WATTZBERG 2009 / CHEMTN &
MURA 2011 / CUPPARI 2014
As dietas restritas em calorias são consideradas os
métodos mais utilizados para redução de peso. Um deficit - redução de 500 a 1000Kcal/d com relaçào a
calórico de 500 - 1000 kcal atinge a meta, anamnese alimentar, para uma perda de 0,5 a 1kg por
semana.
Suplementação vitamÍnica e minerálica (em especial o
mineral cromo, em viÉude do auxílio no tratamento da àSegundo a Cuppari (2014), para o cálculo direto,
resistência à insulina) em programas com VCT lnferior a sugere-se '|5 a 20kcallkg de peso ATUAL/dia, não
1200 kcal para mulheres e 1800 kcal para homens. inferior ao GEB.
Segundo CHEMIN & MURA (2011), os fundamentos dos
planos alimentares para o tratamento de obesidade incluem;
- promoção de balanço energético negativo, em que a MORETRA & CHTARELLO (2008)
reserva adiposa será usada como substrato energético;
- manutenção do peso perdido; - Necessidades nutricionais: um método prático é utilizar 20
- prevenção de futuros ganhos de peso corporal. - Z1kcallkg de peso atual/dia. Segundo o Consenso Latino-
Americano de Obesidade e I Diretriz Brasileira de
Os planos alimentares adequados não devem extrapolar a Diagnóstico e Tratamento de Síndrome Metabólica indicam
TMB e respeitar a distribuição de macronutrientes na
l3r
 uma redução de 500 - 1000kcal do VET para promover vt. RESTRTÇÃO rXrReH,1n DE ENERctA
perda de peso de 0,5 - 1,Okg/semana. As dietas entre g00
1200kcal/dia não são indicadas,
- As dietas com restrição extrema de energia fornecem menos
de 800 kcal/dia e a inanição ou as dietas de jejum ou de
fome fornecem menos de 200 kcalidia.
A perda de até 1kg/semana é considerada ideal. A perda de
5 - 10% do peso corpóreo é considerada benefica quando a)Jejum
mantida por mais de 1 mês. Mais de 50% da perda rápida de peso é de líquidos, levando
a problemas como hipotensão. O acúmulo de ácido úrico
Segundo o Consenso Latino-Americano de Obesidade e I pode precipitar episódios de gota; e também podem ocorrer
Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento de Síndrome cálculos biliares.
Metabólica recomenda-se a seguinte distribuição:
b)Dietas de valor calórico muito baixo (VLCD)
- PTN 15-20% (não menos que 0,Bg/kg); Fornecem de 200 - 800 kcal, ou cerca de <1Okcal/kg de
- cHo 55-60%; PESO DESE.IÁvEuaia (cuppARt, 2014). Características
- LtP 20-25%. das VLCD:
. Hipocalóricas;
Em relação aos lipÍdios, a AHA recomenda não mais que
307" d9 VET de lipídios, sendo <10% de saturados (se
. Ricas em proteínas (0,8 - 1,59 de proteínas/kg de peso
corporal ideal);
dislipidêmicos deverá ser <7%), <10% PUFAS e 1O - lS% . Suplementadas por vitaminas, minerais e ácidos graxos
MUFAS. lngestão inferior a 15%o do VET à base de lipídios
essenciais;
pode reduzir HDL e aumentar TG séricos.
o Ministradas por 12 - 16 semanas;
Quanto às fibras, a ADA recomenda de 20-35g, sendo pelo ,', Rlpida perda de peso (20k9, com manutenção de 33 -
50o/odo peso perdido no ano seguinte);
. Reservadá a indivÍduos com IMC>30kg/m2 que não
Pacientes obesos podem têr tol;iância alminuiaa a i,l ri obtiveram sucesso com outros programas de dietas
glicose. O cromo;,§ Em compgnente átivp..dAiFaiói ae' associados a psicoterapia. O"asiónuimãnts podem ser
Tolerância à Glicose (TGF). Outros elementos i;;ü";, indicadas para indivíduos com IMC de 2Z - 30 com co-
niacina, cisteína, glicina e ácido glutâmíco. morbidades ou fatores de risco.

Outro ponto seria a ansiedade e depressão assocladas a

DAN WAITZBERG (2009) ) fornecem de 1,5 a 2,0g de
proteína/kg/dia.
diminuição de serotonina. A síntese de serotonina é
dependente de triptofano e total de CHO da dieta', Outros
fatores necessários para síntese incluem: vitamina 86, Formas de VLCD:
magnésio e ácido fólico. . Dieta de jejum modificadora poupadora de proteína
(PSMF) ) 1,5g de proteina/kg de pCl na forma de carne
- Alifnentos funcionais e obesidade-: estuda-se a soja e o chá magra, peixe e aves, sem carboidratos e apenas gorduras
verde. contidas nos alimentos, Possui alta taxa de excreção de
nitrogênio 11 - 23g declinando gradualmente nos primeiràs
A soja é rica êm fitoestrógenôs,,que parecem.reduzir a dias (adicionar '1 0Og de glicose/dia para prevenir futuras
gordura corporal e insulina de .jejum. Alêm de aumentar perdas de nitrogênio)
HDL. O consumo de soja deve ser incentivado. Tofu e missô
tem maior disponibilidade de isoflavonas. Deve-sê inoerir . Dietas lÍquidas baseadas em proteína do leite ou de ovos.
pelo menos 2,25mg de isoflavonas.poíg de soja: Contêm 33 * 70g de proteína, 30 - 4Sg de carboidrato e
:..i1 pouca gordura.

sarisfatórios. -''":"
' ti,1fu riitilifu',r.irÍidliu
Ás necássiOades calóricas em pacientes hospitalizados
podem ser medidas através de calorimetria rndireta ou por
métodos estimativos, sendo a fórmula mais frequentemente
Deve-se atentar: utlizada a Harris-Benedict.
- fracionamento: pelo menos S refeições/dia (CUppARl 2014
recomenda cerca de 6 refeiçôes diárias); Pode-se utilizar tambem as fórmulas preconizadas pela
- consistência: sólida, comer lentamente e mastigar bem; OMS, onde:
- volume: podem ser de grande volume, mas dã baixo valor
calórico, Homens:
- temperatura: alimentos quentes promovem saciedade mais 1B - 30 anos: 64,4 x P - 1 13 x A + 3000/4,25
rápido. 31 - 60 anos: 19,2 x P - 66,9 x A + 376914,25
il. DTETAS DO STSTEMA DE SUBST|TUtÇÃO Mulheres:
18 - 30 anos: 55,6 xP - 1397,4 x A + 14614,25
III.DIETAS COM FORMULAS E PROGRAMAS DE 31 - 60 anos: 36,4 x P - 104,6 x A + 361914,25
suBSTITUtÇÃO Or REFETÇÃO
Valor calórico total variando de 1000 - 1600 kcal com Se sedentários, multiplicar por 1,3, se ativos multiplicar por:
bebidas ou barras substituindo refeições. 1,5

IV. PROGRAMAS COMERCIAIS Segundo MOORE, citado por WATTZBERG (2009), o cálculo
das necessidades calóricas para pacientes obesos é
v. DTETAS DE BATXO VALOR CALORICO (CUppARt, estimado a partir da determinação do peso ideal,
20141) 10 a 'tgkcat /kg de pESO DESEJÁVEL. multiplicando-se, segundo atividade física:

132
- sedentário: 20 - 2Skcal/kg Pl; quantidades diárias recomendadas de minerais, vitaminas e
- atividade moderada: 30kcal/kg Pl; ou ácidos graxos essenciais.
- atividade intensa: 35 - 5Okcal/kg Pl.
São utilizadas como única fonte de nutrição durante quatro
A partir daí, devem-se subtrair 500 a 1000kcal, para alcançar a 16 semanas e, em geral, são efetivas para pacientes que
perda de peso de 0,5 a '1 ,0kg/semana. não obtiveram sucesso com outros tratamentos ou que
tenham comorbidades importantes, sendo necessária
Outro fator é que o gasto basal está modificado em pessoas intensa supervisão.
com peso 125ok acima do peso ideal, deste modo, sugere-se
ajuste do peso, onde: As dietas de baixíssimas calorias são úteis para induzir
rápida perda de peso e motivar o paciente muito obeso, mas
Peso ajustável - (peso atual - peso ideal) x 0,25 + peso deve-se utilizá-las por longos períodos. Devem ser seguidas
ideal por outro tratamento para manter a perda de peso.

Uso de alimentos substitutos de gorduras e carboidratos. àDIETAS COM GORDURAS MODIFICADAS

Existem algumas evidências de que a substituição de
DIRETRIZES BRASILEIRAS DA OBESIDADE 2OO9/2010 gordura saturada por gorduras monoinsaturadas (MUFAs),
como azeite de oliva, abacate e nozes, pode melhorar o
) DIETAS BALANCEADAS perfil lipídico e o controle glicêmico, além de auxiliar na
Caracterizam-se por serem compostas de 20% a 30% de perda de peso.
gorduras, 55o/o a 60% de carboidratos e 15o/o a 20% de
proteÍnas. Deve-se efetuar estudos de longo prazo sobre a eficácia das
em MUFAs, antes que se possa recomendá-las
dieta-sr r.ioas
Essas dietas são calculadas para, promôüêí;Un*,céficilde Cip,ô'hâ§éâdâs' ém evidência.
500 a 1.000 kcal/d, com um mínimo de 1.000 a 1,2p0 âi/d
para as mulheres e 1.200 a 1 400 kcal/d pará os homens. Jorrrn Do ÍNDrcE GLtcÊMtco
O índice glicêmico é usado para medir o relativo aumento da
O objetivo oas dletpg;;p.âfglceadas p..neryl*. ao Conlümidor glicemia após uma quantidade-padrão de dieta de
a escol ha-de,.imp;ó.r,;' ü*ryêdade . d,e. alimentosr âqequâção carboidratos. Comidas Çomo vegetais não feculentos,
nutricionaj,i:irnglqí:í erêncÍa, l'esultândo -qm pôrda'de Deso legumes, frutas e derivados do leite têm baixo índice
glicêmico, enquanto produtos com grãos refinados e batatas,
um alto índice glicêmico.
Difereptes percentuais variando entre 10%, 20%, 30% e
40% dtas cãiorias da oieta provenientes de górduras não Alimentos com alto Índice glicêmico, calorias por calorias,
influenciaram a perda de peso nem a redução no percentual elevam mais os: níveis de insulina do que os com baixo
de massa gorda corpórea de mulheres adultas e obesas indice glicêmico, sugerindo que os que possuem alto índice
submetidas à restriçâo calórica e exercícios durante '12 glicêmico podem promover ganho de peso pot' dirigirem
semanas, preferencialmente os nutrientes da oxidação no músculo
para estocagem na gordura.
Dietas com 1.0Q0 a í.200 kcal/dia resultam em perda de 7 a
t s lÇ::{ú1ifiiü1!*çil8+/s},, é redução na. gorduiá labfl ominal Propôs-se que dietas com baixo índice glicêmico podem
medida pela circunferência abdominal em média de 10 cm, auxiliar na perda de peso. Realizou-se pequeno número de
no períodq mê§es1 -.. estudos de curto prazo com dietas com baixo Índice
ffiissepanÍlffii ,,;,i,;; glicêmico em casos de obesidade infantil, diabetes tipos 2 e
Dietas hipoca!óricá-s=l balqpcêadaS, corn.:,.:quàlltidades 1, mas nenhum por perlodos superiores a um ano, o que
moderadas de gord:útr.asr;tir:edüzeni o 'l :l colesterol, não valida essa dieta para recomendação.
no rm a I iza m o s tri g ce
Li rids= diminuÊn a,q,Í.9§9áb à a t,
1ôri
.PERDA DE PE§O: TRATAMENTOS HETERODOXOS E
)DIETAS ESCASSAS EM GORDURA§', E ,,iülUfTO SUPLEMf;Nj;OS , NUTRICIONAIS (DIRETRIZES
ESCASSAS EM GORDURAS (MENOS DE 19q/-;) F.RA-SI EÍRAS DE OBESIDADE 2009/2010)

Estas dietas ricas em carboidratos e com quantidades +ACUPUNTURA

moderadas de proteínas foram historicamente desenvolvidas A acupuntura é a inserção de pequenas agulhas em vários
para prevenir ou reverter doença cardiovascular e não para locais do corpo, com propósitos terapêuticos, entre eles a
perder peso. Tais dietas constituem-se em vegetais, frutas, redução de peso. Sugere-se que o estímulo do ramo
grãos integrais, feijão, moderada quantidade de ovos, auricular do nervo vagal aumente o tÔnus do músculo liso do
laticínios escassos em gorduras, produtos de soja e estômago, suprimindo o apetite. Há necessidade de maior
pequenas quantidades de açúcar e farinha. investigação para que se possa indicar acupuntura ao
tratamento da obesidade.
Dietas escassas em gorduras, que objetivam a manutenção
do peso, diminuem de modo significativo o colesterol total (- )AROMATERAPIA
12,5%), LDL (-17,1%) e HDL colesterol (-22,8%), mas Este tipo de terapia baseia-se na teoria de que a exposição
aumentam também os triglicerídeos, de maneira a estÍmulos olfativos particulares poderia, de alguma forma,
signiÍicativa, em 47,3o/o. Em contraste, dietas escassas em reduzir a ingestão alimentar e, como consequência, haver
gorduras hipocalóricas, que objetivam a redução de peso, redução do peso. Não existem evidências científicas que
resultam em diminuição de 24,3% do LDL colesterol, e os comprovem seu mecanismo de ação ou eficácia.
níveis de triglicerídeos permanecem inalterados.
)FITOTERAPIA
)DIETAS DE BAIXíSSIMAS CALORIAS
As dietas de baixÍssimas calorias, usualmente, proveem 400 l.EPHEDRA SINICA
a 800 kcal por dia e devem conter 0,8 a 1 g por quilo do Ephedra sinica ou ma-huang, nome chinês da planta
peso ideal por dia de proteínas de boa qualidade e Ephedra, é Írequentemente utilizada para perder peso e, em

133
 geral, combinada com outros compostos, como cafeína e/ou
aspirina. A frequência e a magnitude dos efeitos colaterais e
a ineficácia dos suplementos contendo efedrina
contraindicam seu uso no tratamento da obesidade.
2.ERVA-DE-SÃO lOÃO (HypERlcuM pERFORATUM)
E uma planta nativa da Europa, da Austrália e das Américas,
Seus extratos, que parecem ter ação serotoninérgica, são
utilizados para tratar depressão. Não existem evidências
científicas de que a erva-de-sâo joão seja eficaz para reduzjr
peso.
3.GARCINIA CAMBOGIA
Esta substância, extraída da casca de uma fruta citrica
exótica (Brindall berry ou brindleberry), contém ácido
hidroxicítrico, que inibe a clivagem enzimática do citrato.
Segundo seus defensores, além de aumentar a taxa de
síntese hepática de glicogênio, inibe o apetite e a estocagem
de gordura corporal.
Apesar de nâo terem sido documentados efeitos colaterais
significantes, não existem estudos de longo prazo a esse
respeito. Atualmente, não há dados convincentes,oara o uso
da garcínia como agente antiobesidade. '
4. totMBtNA (pAUStNYSTAL|A.yOHtMBÉ)
A Yohimbe é uma planta nativa da Átrica Centiat. O
constituinte ativo dessa plantá:é a ioimbind; antaqonista do
alfa-2 receptor. Nos três estudos randômizados enôntrados,
nos quais se comfárou a subsiáncia isoladámente com
placebo, os resultados fo'ram conÍlitantes.
Descreveram-se efeitos colaterais como irritabilidade,
artralgias e cefaleia. Até o momento, não há evidências
clÍnicas de que se possa indrcar a ioimbina para reduzir
peso.
,-. - , lrrr, ii '.,;,
S.PSYLLrUM (PLANTAGO)
PsylliuÍn é, umâ fibra :hidrôssolúvê|derivãdã:da semente da
Plantago ovata. Propõe-se que o uso dessa fibra aumente a
saciedade, reduzindo a ingestão calórica. Apesar de haver
uma sugestão de discreta redução na ingestão alimentar, os
estudos ate agora realizados não demonstram diferença na
perda de pê§o de ihdfüíduoi obesos úsá110o 1S â 90 gldia Oo
suplemento, quando comparado ao placebo.
A ingestão da tiUra -relàôiona.se a AistUibios
gastrointestinais, como fiatulêncjâ; dUiiêia ê náüsêasl, além
de interferir na absorção de medicamentos, como
antibióticos e digitálicos, e potencializàr a açâo de Orôgas
anticoagu lantes.
)SUPLEMENTOS NUTRICIONAIS
1.ÁCtDO LINOIEtCO CONJUGADO (ALC)
O ácido linoleico conjugado é produzido, naturalmente, no
aparelho gastrointestinal dos animais ruminantes, pelas
bactérias fermentativas que isomerizam o ALC. Trata-se de
ácidos graxos tipos trans encontrados, principalmente, na
carne bovina e seus derivados, incluindo manteiga e queijos.
Os estudos até agora realizados não justificam ó uso desse
suplemento no tratamento da obesidade.
2.CAFEÍNA
A cafeína pertence a um grupo de compostos solúveis
chamados purinasl(D) ('1,3,7{rimetilxantina), encontradas
naturalmente em grãos de café e cacau, chás, guaraná,
chocolate, bebidas à base de colas e sob a fõrma de
comprimidos. A cafeína estimula a liberação de adrenalina
que age como antagonista dos adenina-receptores nos
adipócitos.
Com isso, há aumento dos níveis intracelulares do 3,S-
monofosfato de adenosina, o qual ativa a lipase hormônio-
sensível, promovendo a lipólise, havendo liberação de
ácidos graxos livres na circulação. Também não existem
estudos que mostrem que o guaraná e as colas reduzam o
peso corporal.
3.CAPSAICINA
A capsaicina é uma substância presente nas pimentas e
prmentões. ln vitro, ativa a colecistocinina (a qual suprrme o
apetite), estimula a secreção de adrenalina, a
gliconeogênese, a lipólise e a termogênese. Existem poucos
estudos em humanos, sendo a maioria de curto prazo,
realizados com indivíduos magros e que não comprovam as
ações termogênica, anorexígena e redutora de peso.
4.CROMO
O cromo é um mineral essencial, considerado um cofator da
insulina. Tem-se investigado seu papel no metabolismo de
carboidratos e proteÍnas. Utiliza-se o picolinato de cromo,
um derivado orgánico composto de cromo trivalente e ácido
picolínico, em muitas fórmulas para emagrecimento, não há
suporte teórico ou prático para o uso de suplementos com
cromo no tratamento da obesidade.
5.QUITOSANA
A quitosana é um polissacarídeo catiônico, polímero da
glucosamina, derivado da quitina, componente do
exoesqueleto e conchas dos artrópodes: caranguejos,
camarôes e lagostas, Na ausência de diela hipocalórica, não
Além disso, não se demonstrou a presença de gordura nas
fezes dos indivÍduos testados. Não se determinou
rigorosamente a segurança do uso da substáncia, bem como
não se avaliou o efeito sobre a absorção de vitaminas
lipossolúveis em longo prazo.
6. H I DROXI M ETILBUTI RATO
O hidroximetilbutirato (HMB) é um metabólito da leucina
encontrado naturalmente em peixes, frutas e no leite
humano. Tambêm está disponivel como suplemento
dietético, usado primariamente por atletas com o objetivo de
aumentar a massa muscular e reduzir o tecido adiposo. E
importante salientar quô os estudos sempre foram feitos por
prazo curto e em indivíduos que praticavam exercícios
físicos orientados, Não se testou a eficácia do HMB em
:lndivÍduos obesos sedentários ou não. Dessa forma, ainda
não êxistêm evidências que corroborem o uso dessa
,substânciá no tratamento da obesidade.
T.PIRUVATO
Tem-se efetuado suplementação nutricional com piruvato,
com o intuito de modificar a composição corporal e melhorar
a performance atlética. A maiorra dos estudos não é
randomizada ou duplo-cego e utillza o piruvato em grande
quantidade (de 2% a 15% do total de calorias), associado à
dieta hipocalórica e à atividade fÍsica.
Apesar de não haver relatos de efeitos adversos, não se
verificou devidamente sua segurança. Considerando a
avaliação rigorosa dos estudos clínicos, existem fracas
evidências de que o piruvato auxilie os obesos a perderem
peso.
)HIPNOSE
Apesar de a hipnose ser utilizada para auxiliar a perda de
peso, a maioria das revísões feitas até hoje conclui que a
hipnose per se tem pouco ou nenhum efeito na redução e na
manutenção do peso perdido
t34
USO DE ALIMENTOS SUBSTITUTOS DE GORDURAS E *§i,.r.#r r{r ;rl'r:r ,.*t
. |... l,r:-i- ,:+t ,r , :,:,+,
,,H".1,,.
CARBOIDRATOS . !!;$14/"-r!r'

A.SUBSTITUTOS DE GORDURAS *ari,'l nr -nt* :rri:rrr:

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ANORMALIDADES METABOLICAS ASSOCIADAS À

OBESIDADE

I.SiNDROME METABOLTCA (DAN 2009)

A síndrome metabólica constitui diversidade de

anormalidades metabólicas que são fatores de risco para
DCV. Os critérios mais utilizados são os da OMS e do NCEP
ATPIII.

As características comuns aos grupos são OBESIDADE

ABDOMINAL (lMC elevado e/ou grande circunferência de
cintura), metabolismo da glicose alterado, dislipidemias e
elevação da pressão arterial.

A alteração do metabolismo de ácidos graxos livres

associada mais especificamente à obesidade abdominal
135
 está provavelmente envolvida na patogênese da síndrome OBESIDADE E DOENÇAS CARDIOVASCULARES
metabólica.
I.DrSFUNÇÃO ENDOTELIAL (DAN 2009)
Tabela 11: Critérios para SM segundo NCEp e OMS.
A disfunção endotelial é considerada como evento
NCEP ATPIII OMS patogênico precoce nas DCV. O endotélio vascular libera
Glicemia de jejum >'100m9/dl >100m9/dl; ou fatores vasoativos, de relaxamento e de contração, que são
TTOG> 1A)moldl importantes parc o controle do tônus vascular. Um
Obesidade abd desequilíbrio de fatores de controle de tônus vascular que
Homens CC>1 02cm RCQ>0,9 ocasione vasocontrição promove inflamação vascular,
Mulheres CC>BBcm RCQ>0,85 trombose e aterosclerose.
Ou IMC>30k0/m2
Triolicerídeos >150mo/dl >130mq/dl A perda da capacidade vasodilatadora na vasculatura
HDL periferica, isto é disfunção endotelial, é um bom fator de
Homens <40m9/dl <36m9/dl predição de eventos vasculares (AVE e ataques cardíacos).
Mulheres <50mo/dl <39mo/dl Além disso, a hiperglicemia e hipertrigliceridemia, freqüentes
Pressão Arterial >130/85mmHo >140/90mmHq entre obseos, forma demonstrados alterando a
Microalbuminúria Sim vasodilatacao produzida pelo óxido nítrico. lL-=6 e TNF
liberados pelo tecido adiposo, deficiência de adiponectina e
2 RESTSTÊNCtA A tNSULtNA (DAN 2009) resistência à leptina parecem causar vasoconstrição.

A liberação excessiva de ácidos graxos livres (AGL) no , 2.TROMBOSE (DAN 2009)

plasma pelo tecido adiposo e a concentraçsô plasmática
elevada de ácidos graxos livres podem alterar a capacidade A ohésidade é considerada como condição pré-trombótica,
de insulina em estimular a gàptaÇgo de glimse ,'pelô,,: 'dévido à atividade aumêntada da cascata de coagulação,
músculos e em suprimir a produçâo hepática de glicôse. que não e plenamente compensada pela atividade
aumentada da cascata fibrinolítica. lndivíduos obesos têm
A resistência à insulina induzida pelos ácidos graxoslivres concentrações elevadas de fibrinogênio, fator de Von
nos músculos e fígado ocasiona portanto umia produção Willebrand, fator Vll e do inibidor do ativador do
hepática excessiva de glicose e uma utillzação de glicose plasminogênio-1 .

insuficiente pelos tecidos perifericos_

Adipocinas, como lL-6 e TNF, são os principais fatores
A diminuição na sensibilidade à insu[ina petà's aciaos graxos responsáveis pelo aumento nos fatores prótrohbóticos. A
livres é compensada atél'certo ponto por úhr aumento na leptina, outra adipocina, foi apontada como responsável pela
secreção.de insulina.induzido pelos ácidos graxos livres, que promoção de trombose.
serve. provavêlmente como mecanismo feedback para
protegêr o corpo do§,efeitos prejudiciais da resistência à 3.ATEROSCLEROSE (DAN 2009)
insülina. ; "., ' ., n '.r ;!:
'','-,: A resistência à insulina parece ser uma causa ímportante de
3.DtSilPtDEMtA (DAN 2009). . aterosclerose, além disso, várias adipocinas, que se
.
r ." lt ". '- encontram aumentadas na circulação de indivíduos obesos
Durante condiçóes -pós-absortivas';rmuhos' (p. ex., leptina, lL-6 e TNF), forma demosntradas como
tri6jliberídeos
plasmáticos circulam na iêgião central das lipoprbteínas proínovêndo o desenvolvimento aterosclerôse.
VLDL, que são prodúzldas e seóretádas pelo,fígádo. Mais de
dois terços dos tri§liceiÍdeos secreiadoê óelo fÍgado em 4.TNFLAMAÇÃO (DAN 2009)
VLDL derivam dó"s ácidoê.§raxós ptasmátiCos liberados
durante a lipólise no tecido aôíposo subcutâÁeo. tecido adiposo produz várias citocinas inflamatórias, que
,O,
podem induzir resistêncía à insulina,e a adiponectina, que
Arém disso excessiva -*;;""r;;;r;ou* ooo* ãumenta a inflamação diretamente ou estimulando a
contribuir para a razào aumentada de secreção
dáTê,V[DL,, ,
'plôdüçãó hepática da proteína C reativa.
em pacientes obesos. Aproximadamente 20% dos AGL
levados ao fígado derivam de TG do tecido adiposo visceraj. A inflamação pode portanto ser um íator importante na
Um aumento de TG plasmáticos aumenta a transferência de patogênese da síndrome metabólica, pois pode levar à
TG das lipoproteínas VLDL para as HDL, em troca do resistência à insulina, e pode ser uma ligação entre
colesterol, o que acarreta diminuição da concentração de síndrome metabólica e as DCV.
HDL colesterol.
Exercício (KRAUSE)
4.HtPERTENSÃO 1Onru ZOOO;
O exercÍcio é extremamente importante no controle do peso,
Anormalidades no metabolismo de AGL ajudam a explicar a pois promove aumento do gasto energético. A combinação
ocorrência de hipertensão e resistência à insulina. entre exercício de resistêncra (promove aumento de massa
Concentração aumentada de AGL causam vasocontrição, magra) e aeróbico (queima energética por aumento da TMR)
especialmente quando a captação de glicose mediada pela pode promover perda ao redor de 2 a 3kg, dependendo da
insulina alterada devido a elevação da concentração duração, intensidade e tipo de exercício.
plasmática de AGL.
Problemas comuns encontrados no controle da obesidade
Além disso, pode ocorrer aumento de pressão arterial em (KRAUSE)
conseqüência de resistência à insulina no endotélio, outro
ponto é que a hiperinsulinemia aumenta a reabsorção renal .:. Efeito Platô
de sódio.

t36
- considera-se efeito platô o permanecimento no mesmo a)Restritivas'. banda ajustável, gastroplastia vertical com
nível de peso por bom tempo, badaoem:
- reÍlete uma redução de lipídeos no adipócito até algum
sinal que exija ajuste metabólico e manutenção de peso.
- Além disso, qualquer perda de peso promove perda de
massa magra, conseqüentemente, diminuição da TMR.

Logo, atinge-se um estado de equilíbrio no qual a ingestão

de energia equilibra-se com o gasto. A menos que se
diminua o VCT ingerido ou aumente-se o gasto, a perda de
peso pára neste ponto.

.! Ciclo do peso

- Ciclo do peso ou efeito io-iô significa perdas e reganho de BsrdasJustsvâfr §artr*plastlêvüslüãl

peso, a cada volta do ciclo leva-se mais tempo para perder a §om hând*ü*nl
mesma quantidade de peso e menos tempo para recuperá-
la. Pode ocorrer por razões metabólicas ou
comportamentais. b)Mistas: bypass gástrico em Y-Roux com estoma calibrado
ou anel de Capella
coMPostÇÃo Dos PLANoS ALIMENTARES PARA
PREVENÇAO DE DCNT (CHEMTN & MURA 2011)

LIP -
15 SOq/oVCT,;,
AGS KÍOOÁVCT
AGPI 6u 1Og/oVOlTi:].
W3 5;8% VOT:I
W6 X +"2.e/aVCT,
CHO Bíii;:::l5o/o:'VCT
ACUCARES <10%;VCT
PTN 1,0:-r,1§YoÍOT
COLÊST RÔL <300rno
NaCI ódlo) <5q,{<20)
FrutiÍS::iérrvêriêtãis ,4fJ00
Fihi'á§r,! >?5n
FibÉáli sôlüVêis 20o sypuu* em Y d* Rsux
CÕ$r êstsmô e*li*redú Cçm ffiAnel de Cagella
c úrôHod HiürnrcíóÍã1, N o pHÉ E Éo§-ôp E RAro R r os
Perdas de peso de 35 - 40%, mantidas em longo prazo, e

lndicados
rrl
com taxa de reganho tão baixas quanto 5%. São
1â Lp-"gçjgfiÍU$ irôm IMÕ40 0u a. partlr dP;05 com
oonsideradas o padrão-ouro, indicadas à maioria dos obesos
mórbidos.
lndicacões: ,
a) presença oe':mo'ib,1oadê§j §(e.,irxultp., obesidade oü é
:
c)Disabsôrtivas/Malabsortivas: derivação biliopancreática de
por ela agravada, como âpnráÍa doêônq;;i-, Scopinaro e duodenal switch de Heiss
r

b) persistência de IMC>4Okgim2 ou de exCôôso de peso

superior a 45kg por vários anos.r,Â,faixa:,de IMC pôde ser
reduzidapara35kglm2napreSençadécomorbidades;
c) fracasso de métodos conservadores de emagrecimento
bem conduzidos;
d) ausência de causas endócrinas de obesidade; i::'

e) avaliação favorável das possibilidades psíquicas de o

paciente suportar as transformaçôes radicais de
.+;
comportamento impostas pela operação.

Adiciona-se: Motivação, aceitação e conhecimento sobre os

riscos da cirurgia e ausência de contraindicações.

Condições que contra-indicam cirurgia:

a) pneumonias graves, como enfisema avançado ou Ssí,vs$ãs d«. Scopi*ara âu&ds&§l §$rlt§h d§ liêis
embolias pulmonares repetidas; lndicadas para superobesos, oferecem perda de peso de 40
b) insuficiência renal;
c) lesão acentuada do miocárdio; - 45% e para aqueles que não aceitem restrição alimentar.

d) cirrose hepática; )BALÃO TNTRAGASTRTCO (BrG)

e) distúrbios psiquiátricos ou dependência de álcool ou
Trata-se de um procedimento endoscópico, e não de uma
drogas. cirurgia propriamente dita. Pode ser utilizado como método
auxiliar para perda de peso no pré-operatorio. Só se pode
)TIPOS DE PROCEDIMENTOS
utilizar o balão por até seis meses e, se houver necessidade
de recolocá-lo, deve-se aguardar um intervalo de 30 dias.

137
 Apesar de ser um procedimento de baixo risco, em
seral
cursa com reganho de peso após sua retirada
A.ORtENTAÇÕeS ruo PRE-OPERATORTO
Deve ser realizada anamnese clÍntca e nutrlcional. Deve ser
elaborado o diagnóstico da situação e estimular a motivação
para o seguimento das orientações dletéticas, como a
importância de macro e micronútrientes após bariátrica,
detectar carências nutricionais no pré-operatório, como
deficiência de ferro e Bi 2.
b.coMPLtCAÇÕES
Fltr". ,?. complicações relacionadas com a banda gástrica,
há deslizamento gástrico da banda com aumento
obstrução do neoestômago, erosão da banda,
pofial e dilatação esofagiana.
As complicações pós-operatórias mais comuns de todas as
técnicas descritas são tromboembolismo
deiscência da sutura, fístulas, estenoses, infecções e
hemorragia (mais comuns no pós-operatório orLúcel..
hérnia e torção de alça intestinal (maie coúuns'no oOd"
operatório tardio). - . '' ,,,
- ,
Nas técnicas disabsortivas ê, em menor grau, nã DGYR, há
mator nsco de se desenvolVer diarreia com flatulência
excessiva, desnutriçâo prôteicá, - anemia fêrrooriva.
deficiência de vitaminas e doenÇas .osteometabólicás. A
síndrome de
_dumping pode ocorrer após DGyR, quando
houver ingestão de alimentós doceê ou hiperosmolares.
Tratamento n utricional
a)Preparo pré-operatório ,
,
.Avaliaçâo dó estado nutricional;
t,gióqúimicà; ., ,,. ,.t i. 1i:t;,',
2.Antropométrica;
3.Anamnese alimentar
, Hemagram4 coagu{agraÍna, sddio, polássio,
wéla, creatidnq
g licemia de jejum, bilirrubinas, transamínases, fosfatase
alcalina, lglutamiltransÍerasê, côlestêrol total e ÍraçÕes,
triacilgliceróis, proteínâ total, albumina, ácido úrico
A rltério
. Hemoglobina glicosilada, fibrinogênio, insulina, hormônios
tireoidianos, cálcio, magnásio, fósforo, ferro, lerritina,
transÍenina, ácjdo Íólico, vitarnina 8,,
.Compreensão do tratamento e educação nutricional.
b) Tratamento pós-operatório
.Volume
Nas cirurgias com bypass em y-Roux, com
gástrico em torno de 20m1, a ingestão aceitável é de no
máximo 50mL por refeição.
Nas derivações biliopancreáticas, com volume gástrico de
200 - 500mL, a ingestão pode ser de 300
No duodenal switch, com capacidade gástrica de 1SOmL,
ingestão aceitável é de 200m1.
Recomenda-se evitar período de jejum superior a 3h, para
prevenir hipoglicemia.
Com a introdução da alimentação com consistência normal,
pode-se evoluir o volume, como por exemplo, no bypass em
Y-Roux a 2001250mL por refeição.
.Evolução da alimentação
Aumenta-se a consistência dos alimentos a cada 2 meses,
podendo variar de acordo com a tolerância individual.
No pós-operatório, após liberação dietética, inicia-se com a
ingestão de água, progredlndo com dieta de líquidos claros
(ficando de 4 a 7 dias nesta conduta).
ou
infecção do O paciente evolui, segundo toleráncia para a dieta lÍquida,
permanecendo por 15 dias. Na quarta semana de pós_
operatório faz-se uma dieta de transição para dieta pastosa.
pulmonar,
Primeira Fase - Dieta Líquida
Dieta com Líquidos Claros
.,
Contém alimentos com mínimo estímulo, tendo como
o§etivos o repouso gástrico, alóm cla avaiiação da tole_
rância oral e hidratação.
Os alimentos devem estar na consistôncia líquida, cle
cores claras, em temperatura ambiente e sem adição
de gordurae açúcar. Excluir leite e produtos preparaáos
com ele. Alimentar-se em pequenos intervalos e fieqüen_
tes, 50mL a cada2h.
A 1i mentos permitidos36:
r Agua sem gás, água de coco, bebidas isotônicas, chás
claros.
".'i'.'. ,1,.',, I Sucos de frutas naturais não ácidas coados, sem adi-
ção de açúcar.
I Caldo de vegetais coado sem temperos (ingenr so_
menie o caldo. não os vegetais.,).
r Gelatina dietética.
Dieta Líquida
Tem como objetivos, ainda, o repouso gástrico e a
hi_
drâtaÇão, além de adaptação u pàqr"noi volumes,
de_
vendo-se, portânto, aincla evitaresiímulos por meio
da
alirnentação. Os alimentos devem estar na ôonsistência
líquida, ou que se clissolvam na boca, em temperatura
ambierlÍe, sem adição de açúcar. O fracionamento pode
ser de 6 a 8 refeições diárias, com o volurne de 50mL
por refeição.
Alirnerrtos pemtitidos :
I Introduzir leite desnatado e derivados líquidos sem
gordura.
H Sucos naturais de frutas peneirados, sem adição de
açÍrcar.
reservatório I Agua serrr gás, na temperatura normal ou gelada, chás
claros, água de coco, bebida isotônica.
n Caldos de legumes liquidificados, preparados com came
de boi magra, frango ou peixe; vegetais peneirados.
§ Temperos: óleo vegetal; temperos normais: sa1, cebola,
- 500mL por vez.
alho. tomate, salsinha.
a
t! Sotrremesa de gelatina dietética, pudins eflans dteÍé-
ticos, iogurte desnatado.
138
 Período de Transição para a Dieta Pastosa
Nesse período, acrescentaru-se algrtns alimentos, com
o objetivo cle tratrsição de consistência da alitnentação'
t Clara de ovo cozida ou ovos quentes ntoies - duas
tunidades por dia.
I Biscoito crca.üt cracker - ulna unidade, misturada ao
1eite.
r As frutas podem ser consumidas sob a forma de creme
. ou raspadas.
ü Acrescentar à sopa caldo do feijão bem cozido'
A segunda fase do tratamento corresponde à dieta pastosa
com duração de 15 dias a 1 mês,a depender da tolerância
individual.
Alirnentos pen'nitidos :
I Água sem gás na tempel'atura normal ou gelacla, chá,
água de coco, bebida isotônica.' refrescos de Í'rutas'
r Leite e clerivados: leite desnatado, iogufte natural ou
desnatado. Queijos, principalmerlte cottage e ricota'
I Frutas em peclaços pequenos amassados, sob a tbrma
cle ctemes ou raspadas. Excluir fiutas em calcias e su-
cos de frutas com açútcar,
r Cereais: bolacha salgada, pães moles, de fonna, aroz
em papâ, rnacarrão bem cozido.
r Leguminosas: feljão liquidificado'
r Sopa de legumes preparada com cÉrmç de boi magra'
frango ou peixe; vegetais liquidiÍicada.
r Hortaiiças: cozidas ou eru forma de purê (purê de barau,
de mandioquinha etc.). Exçluir folhas cruas, bróco-
iis, abóbora, cortve-flor, pepino, pimentão.
r Carnes: carnes moídas, aves e peixes bern cozidos e
desiratlos, ahnÔndegas, ovo cozido*'
r Temper:os: óIeo vegetal; temperos nomais: sal, cebola.
alho, tomate, saisinha.
r Sobrenresa cle gelatina dietética, pudins e flans dre-
téticos.
A terceira fase corie§§ondê à diêt$raRoa dyqaçfio,dê
çor11r
15 dias.
Alimentos exçluídos: especiarias e condimentos for-
frituras, hortaliças cruas, grão das legurlinosas (inge-
r apenas o grão liquidificado), embutidos e consetvassT
A dieta branda possui duração até a consistência normal,
permanecendo o controle de volume.
A quarta fase, ou fase de dieta normal, atenta-se às
adequações nutricionais, preocupando-se com a seleção
dos alimentos ricos em proteÍnas, cálcio, Íerro, vitaminas A e
C e folatos, avaliar demais carências nutricionais.
O controle de volume deve ser mantido.
PROTOCOLO DO DAN WATZTBERG (2009) NO POS.
OPERATORIO DE CIRURGIA BARIÁTRICA
c.oRrENrAÇÕes uo PRE-oPERATORTO (DAN 2010)
Deve ser realizada anamnese clínica e nutricional. Deve ser
elaborado o diagnóstico da situação e esttmular a motivação
para o seguimento das orientaçÕes dietéticas, como a
importância de macro e micronutrientes após bariátrica,
detectar carências nutricionais no pré-operatório, como
deÍiciência de ferro e B12.
D.ORTENTAÇÕES UO POS-OPERATORIO (DAN 2010)
A ingestão de alimentos intcia-se após período de 12 a
24horas pós-operatório, com lÍquidos em pequenos goles e
fracionados. A dietetica e dividida em quatro fases.
Período 1: Alimentação líquida
A duração desta fase é de duas semanas. A alimentação
liquida ajuda a diminuir as chances de complicações
mecânicas. Preconiza-se 30ml/hora. Conforme tolerância,
pode-se evoluir para 100-120m|/hora durante o dia.
Não utilizar canudos (possibilita aerofagia). Evitar bebidas
côry,1gás,1oaÍe e bebidas alcoólicas. Beber bastante líquido,
o, idêgl ê ftAA á 1BO0ml/dia. Toda vez que houver aiuste da
banda, voltar para a alimentação do período por uma
semana.
Período 2: Alimentação liquidificada (baixa em gordura e
doce concentrado).
Aproximadamente duas semanas após a intervenção
cirúrgica. Todos os alimentos são liquidificados para a
consistência de puiê, cremes e papas. Este perÍodo de
tratamento se mantém por duas semanas.
Só é permitido 4 colheres de sopa (609) por reÍeiçào. Ao
sentir-se satisfeito deve para de comer.
O mínimo recomendado de líquidos é 6 a 8 xícaras de chá
(600 a 800m1), sendo as bebidas de baixa caloria. O ideal é
consumo hídrico de 2,5 a 3,0Udia.
Nunca beba e coma ao mêsmo tempo, esperar 30 minutos
antes e após as refeições. Comer devagar, uma refeição
deve durar de 30 a 45 minutos. As frutas devem ser cozidas,
amassadas ou raspadas.
Pgfíodo 3: Alimentação pastosa (baixa em gordura e
$
oce,ffi p,,,,g.,.Llredo ).
Aproximadamente quatro semanas após a operação poderá
ocorrer a progressão para a dieta pastosa, com duração de
uma a duas semanas.
Os alimentos são oferecidos sem passar no liquidificador,
mas podem ser amassados com o garfo. Produtos cárneos
devem ser servidos moídos, desfiados ou cortados em
pequenos cubos. lngerir primeiro os alimentos ricos em
proteína. Meta: 709 de proteína/dia. As frutas devem ser
amassadas ou raspadas. Evitar jejum superior a 3 horas.
Período 4: Dieta normal (baixa em gordura e doce
concentrado).
Evitar frituras. Carnes devem ser preparadas grelhadas,
assadas e cozidas. lngerir primeiro os alimentos ricos em
proteína. Meta: 709 de proteína/dia. Evitar jejum superior a 3
horas.
139
 Tabela 13: Manifes clínicas decorrentes de carências nutricionais na ica-CHEMIN&MURA.
tstât suâlsclôse*§
pds X**tt*e, hip{ect{ük§4 'ldsh"ts§, p*té*trra* *a*ecsv** tlilsrrÉflffi ô, Ç. *§
Oe.,rr*Elâ Àcdos çrare* *xery,*;s. zrnc0 o necinâ
felsÉ Mlh* Éwç, *aídr*tâí**
Ç,cafmaçêo do!'*anta píc4Ê:n&g, rrtam,na C sfds
e
§eca o §*pcta Vitanr.ixa Á a â*íS+r üíâxês e*eêffiiÊ@
$'*** Pgsde{, $sh{$Íêie Ê*sdâ§61, eS*$$ d* tfl'f* pr*!l}lnÀ, r*xrnr*n ã,
*e*S§ ü,red* *.e*mdvx, p*da d* brrfi**, §s*§, @ilr,{*drs*6" *e§*,S{nsdrieãs*, Í}r*{*iaa ã*H** §,*içr ess*rl{}ârs
td**is da s* *mawl
SlhÕâ Pâld*: aoftvílfit'd e rn#uq+ )dereo{} hgrfrtrrsâ,s. Çer}sJeL,,5J* l#v* F*r*,,-,itanrn**"rr ,q,*$Ç"
tg&s.á ftc*iloqa ar{ulsr {l§**s rssas e.r i$&rl*ãs {rüs r*Í}trüs dà hof.â} ?,B«n{*a S,
lrrs§* @§ilas
Ljssxa maç*aea. is!ísâs e tlip*rlrfiÍín $a* \Ix*lldna &u. á*d0 f*liçs e fin;{}na
Ên*qi*aa $ânffêrftsÍ:ts
ü**ç;vs5 tou**u§, Í{ràflr#-xâ s
tlflh,ls r§#rss
#ue*adça*, Êfi ía{má dfi {Whâí, *#irr ir*rr*
1*ç!* eukiltfu+rg §dq$e. S*Heê §$4§râ pâokln⧠$ ci!hl;r&
§Stofia eâl*ffn*sula, Carclumoç;ala* Vnamina $,
§§ls§$e ffiâwso Mudnnças p§*orl}§tsrB§, *ÍeçuBss fiàül**§, dt***Sx* a*naitâra*, PrslernB. WBfFlrr§ts *", ** * Snn
d+#sÀtáo. f,â,ilrBâírlpnro dgs ff1á4s Ê dos p+§i süníus§o e oc,môncl:r

Além da avaliaçâo da ingestão alimentar, do peso corporal e

c)Necessidades nutricionais (CHEMIN & MURA)
. Líquidos ) 2000 ml/dia; Alterações de composição corporal, dentre outros
. Pârâmetrô§.
. Proteínas ) 60 - 80g/dia. Em'caso. dà depleção,de ':::::'::il

proteÍna e glicogênio repõe-sê de t,S'- ZSlkS de peso Ltíi'''Tabêla 1 4: exames laboratoriais pós-operatórios.

r Carboidratos ) avaliar a presença de Dumping, nestes A cada 6 meses

casos, açúcares e alimentos ricos em açúcar simples deve
. Hemogrâma, atividade de protrombina, glicemia de jejum,
. Gorduras ) uso de alimentos e preparações com pouco TGO, TGB colesterol total e íraçoes, triacilgliceróis, proteíÍla
gordura, por conta do alto valor calórico; total, albumina, ácido Úrico, cálcio total e iônico, Íerro, ferritina,
. Vitaminas e Minerais ) avaliar carências específicas transfenina, ácido Íólico, vitamina 8,,
(812, ferro, cálcio em especial);
. ) introduzidas a partir do quarto mês como
Fibras A critério
- Benefiber@; Mix de fibras -
suplemento. Fibras solúveis
Stimulance@. .
. Vitamina A, tiamina, vitamina D, zinco, magné$io, ÍósÍ0r0,
dosagem de paratormÔnio
d)Complicações
As complicaçôes mals temidas no pós-oijeratório.são sepse
f) Atividade física ) recomenda-se, pelo menos, 30min de
de oiigem abdominal, c-ausada poi deiscência de sutura, e o
caminhada diária associada com hidroginástica, esporte ou
tromboembolismo pulmcÍnar, Outra§.complicaçÕes menos
graves: atelectasia ipulmonar,'hípoventilaçâó, dança. O exercício contribui para o emagrecimento e
seroma, manutenção do peso perdido.
infecção dé ferida operatória, hérniá Íhcisioniil, litiase biliar e
'baixa
obstrução intestinal. A ingestao dé água é de risco g)Falha da cirurgia

Perda de peso em excesso inferior a 50% caract eriza Íalha

Nas cirurgias restritivas à mistai;,afiméntos protéico" ,u,
mastigados podem impactar o reservatório gásirico proximal,
ho tratâmento, O emagrecimento insuficiente está
formando benzoares. A má absorção nás cirurgias mal
rélacÍonado à escolha inadequada da técnica, abuso de
alímentos calóricos ou sedentarismo.
absortivas pode causar flatulência e diarreia/é§t'êátori,gia,
sendo inconvenientes. Podem ser contornados com dieta
ACOMPANHAMENTO (DAN WATTZBERG, 2009)
pobre em gordura e metronidazol,

e) Monitoração

: À# t L4 ir ü..j Êf (0â,{f â{{}Á{Áü a* À(ôtlrÀÊ+§,q}d Ê}clfi tÀ§üttÂÍDt{,tÂ},

P;tírfit*t l,r;.i;plr:irol í ), ,{ iÍ
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Tabela í5: Acompanhamento laboratorial segundo DAN

140
 DESNUTRTçAO Prof. José Aroldo Filho
goncalvesfilho@nutmed.com.br

Tabela 1: Glassiíicação de gravidade para crianças

O termo abaixo do peso se aplica a indivíduos que estão 15 segundo a OMS - DAN 2009).
a20o/oou mais abaixo do peso padrão aceitável,
Classificação da gravidade da desnutrição
Um baixo IMC está associado a maior risco de mortalidade lndicador P/E
do que os indivíduos normais, especialmente com o Normal Moderada Grave
envelhecimento. Escore-Z !12 1.1 a -22 -2.1 a -32 <-32
% adequação 90-1 1 0 80-89 70-79 <70
IMC<18,5 oromove: subfuncão da hipófise. tireóide, qônadas
e adrenais. maior suscetibilidade a infecÇões e traumatismos Classificação da gravidade da desnutrição
assim como uma imaqem corporal distorcida e problemas lndicador E/l
psicolóoicos. Normal LeVe Moderada Grave
Escore-Z 11Z 1.1 a -22 -2.1 a -32 <-:\/
% adequaQão 95-1 05 90-94 85-89 <85
O baixo peso pode ser causado por:

a) ingestão insuficiente; Entre adultos, a OMS estabeleceu pontos de corte para

b) atividade excessiva (aumento do gasto); baixo peso, sobrepeso e obesidade, segundo lMC.
c) baixa absorção e/ou utilização de nutriente; - IMC < 1B,Skg/m2 ) baixo peso.
d) patologias com aumento de necessidades {e;}pdo ;i':Á.desnutrição e classificada, em adultos, pelo IMC:
hipercatabólico):
e) estresse psicológico ou emocionali:, :;i.+7,,Aliíl4 K§f6z - depleção grau I

.:,,,:-:,; :,:
E importante avaliar a causa e a extensão do baixo peso
antes do início do programa de tratámento.
l) história crrliCa;
ll) dados,ãntropométricos (peso, altura, padrão de
cresêifigntp;qôbras cúáneas, área muscular e âdiposa do
braç4 * permitem avaliàr se exisle rêalmente ,o risco de
llÍ)dados biquímicos.
Em relação ao tratamento, deve-se começar pela causa do
baixo peso (infecção, trauma, dentre outros).
O apoio..,hutiiçiónal e dietélico..gãs efetivos juntamente ou
após o tratamento do distúrbio subjacente ou quando a
causa do balxôpêpo e,Ue UiiUl!,.l mentenutr Çiona
Medidas mais utilizadás, na avaliação de estado nutrióio,nai:
'
peso e estatura. Índices utillzadôs:
. estatura/idade (E/l); e
* peso para estatura (P/E).
_(DAN 2010): Déficit de E/l indica um orocesso crônico ou
pregresso de retardo de crescimento linear.
Déficit de P/E indica acúmulo insuficiente de massa corporal
ou catabolismo de tecidos corporais e, portanto, uma
deolecão aquda.
O P/l expressa alterações agudas e crônicas.
- indivÍduos com idade > 5 anos - usa-se
adolescentes, pode-se combinar o IMC com o índice
Os Índices Pll, Ell e P/E podem ser expressos de acordo
com diferentes critérios de classificação: porcentagem de
adequação, percentil e Escore-Z.
Mais utilizados: percentil e Escore-Z.
,,i16,0-16,9 Kglmz - depleção grau ll
.<16,0 Kg/m2 - depleção grau lll
EFETTOS DA DESNUTRIçÃO EM LONGO PRAZO (DAN
2009)
Teoria da Programação metabólica à fetos humanos
possuem a capãcidade de adaptação frente à oferta de
nutrientes insuficientes, O sistema endócrino possui papel
fundamental nessa adaptação e que, no longo prazo,
aumentaria o risco de doençás relacionadas à obesidade na
vida adulta, como diabetes e hiperlensão.
TRATAMENTO DA CRIANÇA DESNUTRIDA (DAN 2OO9)
O tratamento da criança desnutrida não deve ser enfocada
apenas nas alteraçÕes de saúde, mas também nos
problemas sociais e Íamiliares em toda sua complexidade,
como déíicit de renda, analfabetismo materno, condições
inadequadas de saneamento básico, presença de violência
nos bolsões de pobreza e a quantidade e qualidade da dieta
das populaÇões pobres. lncluir medidas comol
r ploQramas de monitoramento de crescimento infantil;
r p-fqQ-ram-a de educação nutricional e orientação, em
especiát,§.p,§iê arnãmentação e higiene;
. promõÇão da segurança alimentar e nutricional,
(DAN 2009): Ambulatórios de Recuperação Nutricional )
CREN. Objetivos:
- promover recuperação nutricional efetiva de lactentes e
pré-escolares com desnutrição primária;
- prevenir ocorrência de patologias,
- diagnosticar e tratar intercorr6encia clínicas;
- promover desenvolvimento global da criança;
- realizar abordagem educativa Íamiliar;
- diagnosticar e corrigir erros alimentares da família e da
criança;
- facilitar o acesso das famÍlias mais carentes aos recursos
o lMC. Em sociais disponíveis na região.
Ei l.
Para atingir esses objetivos, faz-se necessário uma
abordagem multiprofissional.
Nos CREN, a criança Íica 10 horas por dia, de segunda a
sexta-feira, recebe cinco refeições que contemplem no
mínimo 70% das necessidades energéticas e 100% das
necessidades protéicas corrigidas para o percentil de
adequação de seu peso e estatura e a sua faixa etária.
t4l
 - Peso <80% do ideal;
A família é orientada a fornecer mais uma refeiçâo no - DCT <3mm;
domicílio (as famÍlias recebem uma cesta básica/mêó como - CMB <'1 Scm;
complemento de tratamento). Entretanto, no Brasil, os CREN - Altura <60% do padrão
são isolados. - Hipoalbuminemia não inferior a2,BgldL.
Em relação às orientações ambulatoriais, deve-se incluir: Sinais clínicos:
.orientação ao aleitamento materno exclusivo até o sexto - emagrecimento;
mês, - diminuição de temperatura corpórea,
.orientação para a introdução de alimentos complementares - diminuição de freqüência cardiaca e TMB;
adequados ao final do sexto mês de vida, - constipação e em alguns casos diarréia de jejum (fezes
.com manutenção do aleitamento até 2 anos ou mais, com muco),
rmonitoramento do crescimento com anotaçÕes no cartão da
3.DESNUTRtÇÃO UISrR (DAN 2009)
Criança, Ocorre quando um paciente com desnutrição crônica é
oorientações de higiene e preparo de alimentos, submetido ao estresse metabólico, promovendo
rcuidados com a água, entre outros. aparecimento de edema, entretanto não há despigmentação
de cabelo.
DESNUTRTÇÃO pRtMÁRtA E SECUNDÁRtA (DAN 2009)
Tabela 2: Classificação da desnutrição protéico-
A desnutrição hospitalar pode ser resultado de uma
enerqêtica ÍDPE) - :RAUSE
conjugação entre a desnutrição primária, conseoüente do Diagnóstico e Critério e características
baixo nível socioeconômico que dificulta a. aquisição de .:;:dê8cricãô
aporte protéico-calórico :
adequado, e,., a desnutricão - peso > 90% do padrão de peso
secundaria, conseqüente 'à doença dó paciente, como para altura;
câncer, infecçâo ou doenÇas crônicas.' ,
KWashiorkor - albumina <3g/dL, transferrina
(edema nutricional <180mg/dL;
DESNUTRTÇÃO TERC.|ÁR|A,(DAN
.:
2009) .. com - causada por deficiências
. despigmentação da energéticas e protéicas agudas ou
Conforme aumênta o ,"*ro àe internação hospitalar, pele e cabelo) refletindo uma resposta metabólica à
também aumentam o risco dé desnutrifão. lesão;
- caracterizada por edema,
O aumento da Oesnutriçao durante a'internação hospitalar catabolismo de tecido muscular,
pode ser explicado por uma soma de condiçôes, inciuindo fraqueza, alterações neurológicas,
fatores causais da desnutrição no. momênto da admissão, perda de vigor, infecções
maior consumo das reservas enefgeticâs e nutricionais do secundárras, retardo de crescimento
enfermo em resposta a tratamentos graves (cirurgia, eT, infantil e alteraÇões em cabelo.
RT) e evéntuais perdas por distúrbios digestivos (úuseas, - peso <807o do padrão ,de peso
vômitos, Íleo paralitico ê dianéia). Também pode ser para altura, e /ou perda de peso
decorrente de iatrogenia. Marasmo >10% do peso habitual nos últimos 6
: (atroÍia nulricional, meses com redução muscular;
TTPOS DE DESNUTRTÇÃO oeflcrencta calonca - albumina >3g/dL;
,1 cronrca grave, - causada por ingestão crônica
I.DESNUTRIÇÃO nCÚOn (DÀN 2009) ' desnutrição grave) deficiente em energia;
Anteriormente chamada d" k*urhiokor. : caracterizada por
catabolismo
adiposo e muscular,
letargia,
Diagnóstico:
<2,8g/dl;
- albumina
- transferrina < 1 50mg/dL;
';4i;;;!.;i1i
""t::1
üiijfiiffi -
Íraqueza generalizada e perda de
peso,
peso <60% do padrão de peso
- linfócitos <1500mm3; para altura;
- anergia ao teste cutâneo. Outra DPE grave - albumina <3g/dL;
(edema nutricional - ocorre quando um paciente
Sinais clÍnicos: sem marasmático é exposto a um
- edema nutricional / ascite; despigmentação de estresse;
- hepatomegalia; pele e cabelo) - caracterizado pela combinação dos
- alteração de cabelo e pele; sintomas de marasmo e
- hipoalbuminemia; kwashiorkor, um alto risco de
- diminuição de função imune, infecções e deficiência de
- ligada a trauma e infecções, principalmente entre pacientes cicatrizaÇão.
internados em UTI recebendo soluções glicosadas a So/o por - peso 60 - 75% do padrão de peso
10 a 15 dias. Desnutrição de grau para altura;
moderado. - albumina de 3 - 3.So/dL.
2.DESNUTRtÇÃO CRôNtCA (DAN 2009) - peso 75 - 90% do padrão de peso
Considerado o estágio final do processo de caquexia, na Desnutrição de grau para altura;
desnutrição crônica os depósitos org6anicas de leve. - albumina de 3,5 - So/dL.
gordura
estão reduzidos. Causada por doenças crônicas e
indolentes, a desnutrição crônica e de fáciÍ diagnóstico pelo CoRRELAÇÃO CLÍNtCA - CHEMTN & MURA
exame clínico do paciente, que se encontra emagrecido e a)Marasmo: anorexia nervosa, DEp secundária à AIDS;
sem massa gordurosa e muscular. b)Kwashiokor: DEP secundária ao prejuízo na absorção
de proteínas.
Diagnóstico:

142
RESPOSTA METABOLTCA AO JEJUM AGUDO (DAN 2009)
A resposta orgânica ao jejum agudo implica adaptações
metabólicas deflagradas pela hipoglicemia, que ocorre após
lShoras de jejum, por exaustão de glicogênio hepático,
muscular e de glicose circulante.
Tem-se redução da insulina plasmática e elevação de
glucagon, catecolaminas e cortisol. A elevação dos
contrarreguladores promove estímulo à gliconeogênese
hepática e renal. Os principais aminoácidos gliconeogênicos
são ALANINA e GLUTAMINA.
Ocorre aumento da oxidação de ácidos graxos como fonte
de energia (observa-se QR 10,7), além de queda da TMB
(queda do consumo de oxigênio de 20 - 30%).
Esses eventos promovem rápida perda de peso (2,2 a 4,5k9)
na primeira semana, que diminui posteriormente para
220gldia. Na ausência de estresse este evento é
rapidamente revertido com a administração de calorias ou
proteínas externas.
RESPOSTA METABOLTCA 40 JEJUM PROLoNGa-bO
(DAN 2009)
Após as primeiras 7i horas de jejum, se estabelecem
alterações adgqfafiüflii;:i jéj.úrn'tpr:olo,nggdo; p.,co,rre mâior
utilização de,,iipÍuio§ e,iêdu'çãà..dí.oegiá{açàoiiprôtéiú;'Ôs
lipídios se convertem na principal fonte de energia
corp::.,lêtô!l_q9$ nô prindpal'úéio de frocá ên§i$ét ca
A GLUTAMINA, metabolizada pelo rim, e responsável
45i4i$â,,1rôÊü9ã,o de s coss,:, *it* n19lg,,noaoo;
n iqiifi*àgaçrde! licorpos cê{ô'h icot,, p,eto,.,$No e s'úa d if usão
pelá barreira hematoencefálica é facilitada
e s§gínr,rüffi i1iê
ra p!$ii
:j
nte reüêrÍid o cqrn: a a dm in
RESPOSTA ORGÂNICA AO TRAUMA (DAN 2OO9)
A resposta dàpendera da intensidade e duração da agressão
inicial e da re§pôstâ,,:,Ê#ii.â iêrltei,Exii!êríl dil,,giençAp tiÊ a
res posta o rg â n iôa réitirl ll0.a.éo§ dB idesnütíiçÇú:;rC.çmptlqada
(trau ma ) e n ão com pliCãdar,{ç,r:ônirijâ}r
Na desnutricão complicada, a nêaessidâde,,;,gnê1gétiç.+
produção de insulina, os hormônios côntráiie§irtatOrióg,,
água corporal total e a proteÍna visceral estão aumentados.
O combustível primário é misto, tem-se QR -0,85, associado
a elevadas taxas de proteólise, gliconeogênese e perda de
peso. As cetonas estão ausentes.
Na desnutrição não-complicada, a necessidade energética,
produção de insulina, água corpórea total e proteólise estão
diminuídas. O combustível primário e o lipÍdio (OR -0,75)
Cetonas estão presentes e os hormônios contrarregulatórios
atingem seu nível basal.
EVOLUÇÃO CLíN|CA DO DOENTE CON/ DESNUTRTÇAO
(DAN 200e)
Quando o suprimento protéico-calórico para os tecidos e
células não pode ser mantido, ocorre grave
descompensação orgânica (rim, coração, fígado e intestino)
com conseqüente acidose, coma e morte.
A descompensação metabólica, promovida pela desnutrição
protéica grave, pode ocorrer em poucas horas e inclui
distúrbios de coagulação e icterícia, uma vez que o fígado
náo é capaz de produzir fatores de coagulação e proteínas
de transporte.
Causas mais comuns de óbito: edema pulmonar com
broncopneumonia, sepse, gastroenterite e desequilíbrios
hidroeletrolÍticos.
CUIDADO NUTRICIONAL
As dietas ricas em energia para o ganho de peso devem ser
somente iniciadas após o planejamento dietético, que pode
revelar inadequaçÕes de consumo e ingestões nutricionais
específicas, Deve-se prescrever refeiÇões em horários fixos.
Recomenda-se ainda acréscimo calórico de -500 a 1000kcal
nas necessidades calculadas para o indivÍduo, segundo
sexo, idade e atividade física, calculadas com base no peso
atual do indivíduo.
A ingestão deve ser aumentada qradualmente até os valores
programados para
de desânimo, além de prevenir desequilíbrios eletrolÍticos e
f,ê ÍVlqiq.rJag}çnto cardíaco (síndrome do roubo celular ou
fÇali çnÍácáô/ôVêrfeedinç). O planejamento dietético
baeeía-se na atrofia da mucosa intestinal.
A distribuição energética dos macronutrientes deve ser:
a) lipídeos - 30%;
b) proteínas - 12 a 15o/o;
e os c) carboidratos - complementar o VCT.
As vezes podem ser necessárias suplementações básicas
por de vitaminas e minerais dependendo do estado nutricional.
Caso necessário, utilizar suplementos líquidos, de alta
densidade energética.
ALTEMÇOES FUNCTONATS E ENDOCRINOLÓGICAS
i st ração Pacientes com DPE podem apresentar as seguintes
alterações:
'1.
Hematológicas: pode ocorrêr diminuição das
concentrações de hemoglobina e de hemácias, relacionada
a necessidade de oxigênio aos tecidos. Com o início do
tratamêntô nutricional, começa a haver síntese tissular,
aumento da massa magra e da atividade física sendo
necessário quantidades suÍicientes de ferro, ácido Íólico e
Yil?,,:,,Ti,rliÍ;,,-.
â
g, ilr,,C.ârdioVascülar: o fluxo sanguíneo renal e a taxa de
filtração glomerular podem estar reduzidas como
consequência da diminuição do debito cardíaco.
.!. Respiratória: atrofia da musculatura acessória e do
diaÍragma.
.l.Aparelho Digestlvo: absorção intestinal prejudicada de
lipídeos e dissacarÍdeos e uma taxa diminuída de absorção
de glicose ocorrem na deficiência grave de proteínas. O trato
gastrointestinal e o pâncreas se atrofiam. Há diminuição da
produção das secreções gástrica, pancreática e biliar,com
concentrações normais ou baixas de enzimas e de ácidos
biliares conjugados .
Em decorrência da hipocloridria, hipomotilidade intestinal e
deficiências imunológicas (diminuição de lgA secretora),
ocorre supercrescimento bacteriano no intestino delgado.
.! Sistema lmune: redução do número de linÍócitos T
auxrlrares pela diminuição da atividade da interleucrna 1,
redução da razáo T4/TB e da produção de linfoçinas e
monocinas. Na desnutrição protéico-calórica grave há uma
diminuição da atividade da lL-l , Os níveis de TNF parecem
143
estar elevados, o que pode estar associado à anorexia,
degradação muscular e alteração do metabolismo de tOutras: Na DPC, ocorre diminuição do potássio corpóreo
lipídeos (hipertrigliceridemia). total devido à redução das proteínas musculares e à perda
do potássio intracelular.
tComposição Corpórea: quando há perda de mais de
20% de proteína corpórea, a maioria das funções fisiológicas
está sign ificativamente alterada.
Tabela 3: Alteraçôes hormonais na desnutrição e sêus efeitos metabólicos - DAN WAIZTBERG (2009)

.i. Desidratação e desequilíbrios eletrolÍticos (hipocalemia e

acidose severa).
.1. Taquicardia persistente.

* Anemia severa.
* lcterícia clÍnica ou elevação de bilirrubinas.
{. LesÕes cutâneás exsudáiivas oü esfoliátivas.
* Hipoglicemia ou hipotermia.
.1. Proleínas séricas
totais muito diminuÍdas-

As causas mais comuns de morte são: edema pulmonar com

,t,,,btp.ficopneumônla, sepse, gastroenterite
" hidroeletrolíticos.
e
desequiIíbrios

t44
 TRANSTORNOS DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR Prof. José Aroldo Filho
goncalvesíilho@nutmed.com, br

l. ANOREXTA NERVOSA (AN) oPele ressecada, apatia, falta de disposição e cansaço.

E uma condição clínica de inanição voluntária e Complicações endócrino-metabólicas:

emaciação, com perda de peso vista como sinal de oAmenorréia;
alcance extraordinário e autodisciplina, com ganho de .Em homens, esterilidade e perda de desejo sexual;
peso visto como inaceitável. O diagnóstico é indicado com .Anormalidade ou discreto aumento de GH e diminuição
o deficit de peso (perda de >25o/o do peso usual) ou peso da somatomedina (estimulando a lipólise, como na
corporal inferior a 85% do esperado associado aos desnutrição);
critérios do DSM-lV (Diagnostic and Statistical Manual of .lntolerância ao frio;
Mental Disorders). .Hipoglicemia, hipotermia e desidratação.

O retardo de crescimento é visto em crianças em idade Complicações cardiovascu lares:

pré-puberal, acometidas por este distúrbio. Se ocorrer o .Bradicardia e hipotensão (em decorrência da
retardo do crescimento, o deficit de peso deve ser desidratação e da diminuição das catecolaminas);
calculado usando-se o percentil de altura pré-mórbido do .Arritmias (decorrente de distúrbios hidroeletrolíticos).
paciente.
Complicações do TGI:
A etiologia da Anorexia é multiíatorial, incluindo fatores .Obstipação;
genéticos, biológicos, interpesso€ig, r,íanililig'aêÉ'ir.',t., ;:;-
i i,sB.o,iêr9,,?,4e Pl:.ecoce
socioculturais no desenvolvimerÍto e,i/':6qpgtenÇâo,,AB, t; itt
;

distúrbio. O início é m3l$qomum.:na' Êdrêlescêne'iâ; urrjâ,rr,t,:

rii;,' iAtteiáçÕes de paladar;
rr.,:i rpigpp§ig (presente somente no abuso de laxantes,
vez que a mudança Cô, o órpo Àa fase puberal provocando má absorção) ) não é complicação
aumen tam a pleUCEíâ§"9-p.,;eom, a, forrn,.a-4,.1arlr'an ho,i rdo:;
cor0o. comum,
'§:"
F tÉI0l[41
^"-"
::: Critérios de diagnóstico da para Anorexia
ComplicaçÕes hematológicas:
.Leucopenia e linfopenia;
t-*uÍ;;
,i;=: rrr
rl R"ç-CI;iÉE erm, m ante r, .ó,"p,p.§o Ê.óiínâl-ou âGirnâj db m n im o í
.Anemia.

noimal::.íe,pêso.para.'a ldad e altu,ra (peeo corporal Complicações ósseas:

.Osteoporose e osteopenia, podendo ocasionar fraturas.
i,líêííorH ESyô do,rpadrâô es§eiàdo);..ôü sejáir ocorre a
p,r.s§ênmi de ís7úpeJo menos, de déJicit em relação ao
Complicações renais:
.Diminuição da TFG e risco para formação de cálculos
'!ttúlê)do rÍntên§o !é::i:ganhár pe§g ou,. elgordár ou, ate
mê§rno;i dê fiúpr sob'1êplQ,,,,§,g, mê§r11.,q= estãndo mágra; (decorrente da desidratação e da hipocalemia).
.:.O,ictttfbi ii.rlá,,,|!attéi 'em quê visuali2a o peso ou
tamanho corpora!, excêssiva influência na auto:avaliação il. BULTMTA NERVOSA (BN)
do pe$.si.8rr,ido1.|$,,,w', 1fip-.,-.,-.,-.,-.,.íar;g§,*,frg n§iuefÊ o baixo
A bulimia e um distúrbio caracterizado por episodios
* Amenoiiêiâ i em,1,ir:u15"srcs póô-mênârcá" (àusêhôia i de recorrentes de ingestão excessiva de alimentos seguidos
pelo menos três ciclos menstruais consecutivos). de um ou mais comportamentos compensatórios
, ,' :
impróprios para prevenir o ganho de peso, que englobam
E xi ste m do i s p ad rÕ e§'iiê Aprorr$Xf â Np;vp,sal,ii@r rii r;ypmito auto-induzido, abusos de laxativos e diuréticos,
1)Restrição: durante o atúâEiêpi io de, nofêXJ=a;r1o e[oi9l'.'?'1,,fl em' excesso o u exe rc Í ci o co m p u Is i vo'
indivíduo não apresenta comportamento de ingestão
I

Lii'r'91iiil- "t':
excessiva de alimentos/purgação. ,Diferehtes dos pacientes com anorexia nervosa,
pacientes bulímicos estão dentro da variação de peso
2)Compulsão períódico-purgativa: durante o atual episódio normal, embora alguns este.jam ligeiramente abaixo do
de purgação o indivíduo apresenta regularmente episódios peso ou com sobrepeso.
de ingestão excessiva e purgação.
Alguns fatores etiológicos foram propostos para o
Aspectos clínicos e complicações: desenvolvimento de Bulimia Nervosa e inclui dependência,
familiar, nível sócio-cultural, cognitivo-comportamento e
As complicaçÕes clÍnicas nos portadores de transtornos psicodinâmico.
alimentares podem representar risco de vida estando .';:,'-
Y:.-..^--.-
\' $rfluflvÂ'í
associadas a fatores como tempo de evolução; jdade de Critérios de diagnóstico para Bulimia Nervosa
início do quadro, intensidade da redução ponderal e tipos e
freqüência de métodos compensatórios. * Repetidos episódios de ingestão excessiva de
alimentos. Crises caracterizadas por:
Os sinais e sintomas fÍsicos associados à AN são: 1) consumo em períodos isolados (2h, por exemplo) de
.Emagrecimento, cuja perda acentuada de peso quantidades de alimentos definitivamente maiores do que
promove o aparecimento dos ossos e à diminuição muitas pessoas considerariam normais;
acentuada do tecido adiposo; 2) perda do senso de controle ao se alimentar durante a
.Hirsutismo (pele coberta por uma fina camada de crise.
pêlos); ..'. Repetidos comportamentos compensatórios, não
.Lanugem; apropriados, para controle do peso;
. Hipercarotenodermia ;

145
 * Os episódios de comer em excesso ocorrem pelo menos .Distúrbios hidroeletrolíticos (complicação mais grave.
2 vezes por semana durante os últimos 3 meses; Distúrbios de sódio, cloreto, fósforo, potássio e
.t Transtorno da imagem corporal;
.1. Na presença
magnésio são os mais importantes);
de bulimia do tipo purgativo, não ocorrerá .Desidratação e alcalose metabólica ocasionados pelo
anorexia.
excesso de métodos purgativos (vômitos, diuréticos
e laxantes).
Existem dois padrÕes de Bulimia Nervosa:
1) Purgação: durante o atual episódio de Bulimia Complicações cardiovasculares:
Nervosa, a pessoa está regularmente envolvida na .Arrtimias cardíacas causadas por alteraçoes
auto-indução de vômitos, abuso de laxativos ou em
eletrólitos.
diuréticos ou enemas;
2) Não purgação: durante o atual episódio de Bulimia a Complicações do TGI:
pessoa tem o hábito de usar mecanismos .Sensação de náuseas
compensatórios inapropriados, como jejuns e salivação excesslva, como
ou reflexo da indução de vômitos;
excesso de exercícios, mas não apresenta .Obstipação ou diarréia;
regularmente episodios de purgação.
.Alterações de cavidade oral (perda de dentes, cáries e
CHEMIN & MURA - Os sinais e sintomas físicos aumento de glândulas salivares) ) face de meia-
associados à BN são: lua;
.Sobrepeso ou peso próximo ao normal; .Esofagite e até hemorragia alta;
.Aumento de glândulas parótidas, sublingual e
.Dilatação gástrica e ulcerações;
submandibular (reflexo dos vômitos induzidos); .Alterações enzimáticas em fígado e pâncreas.
.Sinal de Russell (calos em mãos);
.Dentes em perimólise (erosão de eiúalte dentário ou Complicaç,ões hematológicas:
.Anemia em indivíduos com sintomatologia intensa,
.Fraqueza física e
personalidade transtôrnada e
extremista, associadâ à depressão e risco de Complicações renais:
suicídio. .DiminuiÇão de cloretos e potássio;
.Desidratação e risco aumento para nefroitíase.
Complicações endócrino-metabólicas: ,l
.Hipoglicemia e hipercolesterolemia;
.l1eUülarfdade mê1dtr.uát (nao amenóriéia); n:
'.::al '.::lj rl
ilábelâr í r,C dos transtornos alimentares (TA . CHEMIN & MURA.
Anorexla neavosa
Suitrmld fl,ervoss
. MBdo mórbidê dê eôqordar , ou*r
. Faixa et&ía de iíich da dg$nçê: ÊnlÍo í 2 s I
de gespe rada**m.-"arnffiài
I âna$
' Faixa e{ária d8 i,licio dê d{Érr{â:ffihe l B e
. PÍs/â!ánciâi8,5 a 1% ?â Ârkü6 ôir fiiâi!
, PíBvalànc,a:3 â 5o/"
. Magr.eta
. Pêgo osrporal pfoximô dô normat ou sobrepa*o
. AÍriffloÍráiá
. D.ssn{tíiçâ§. hir§r}tj§ma, lamgêrB, âÊÉlia, indsposi:@,
" lrreçuíarüade mengrual
br4djcâídia, . Sobrepeso, dnêl ds fr!§ssll, perjnróliss,
Hpolsfl sâo, sacíedàdo pr8mcÊ, obstbaçâo/disíróia, guôop+nàa aumsrlto dâ
gtàndoh parólida, distúrbb hidroetetrotiricô, h@gticerRia,
rrítÍ0pantÊ, ânsíniâ. oslêôporôsê nBkolilíAse
atrilmlâ cârdíâcâ, ulc8râçôâs esofágicas e gáelricas,
án6Íniâ., nêkolítíÂ$ê

Su,bl,pos
SuhtiFês
* Fi*strititç: n*ô há pur*âsáo
. Purgativo: há purgaç,áo
" Campulsáo pedúdlco.purgatim; há puÍgaÊão , Sô{rÍ purgêçáoi há Jejunt a âtidíads lísi.#" flas fiáo M â
píátice de vôÍdtús. diurá{cos, lârantps

,..:'
III. TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS Os antidepressivos são eficazes na rerlução do impulso
ALIMENTARES sobre a alimentação excessiva e levam ao bem-estar do
doente. A fluoxetina tem sido utilizada.
Acompanhamento deve ser realizado por equipe
multidisciplinar: médico (avaliação clinica), nutricionista Uso de fluoxetina, com maior sucesso quando administrada
(reeducação alimentar e nutricional), psiquiátrica e em doses >20m9. OBS: também usado em AN ) é
psicológica. lnício do tratamento: ambulatório / consultório. anorexígeno!
Freqüência: semanal.
Outros medicamentos utilizados para atenuar os sintomas:
Objetivo interrupção da perda de peso, melhora da lítio, antiácidos, antiespasmódicos e analgésicos
e nos parâmetros clínicos. Em
subnutrição pacientes
bulímicos, avaliar também as intercorrências 2.1 er apia cog n itivo-co mporta m e nta I
gastrointestinais.
Pode ser feita em grupos ou individual. Em pacientes jovens
DAN WAITZBERG (2009) ) Equipe multidisciptinar - é aconselhável a presença e apoio familiar, uma vez que o
acompanhamento psiquiátrico, nutricional e psicoterapia. fator predisponente ao transtorno pode estar relacionado à
META: ganho de peso até IMC>19kg/m2. família e sua estrutura.

1 .Terapia Medicamentosa Tenta ajudar o paciente a enÇontrar formas para substituir os

comportamentos negativos por maneiras mais construtivas e
positivas no modo de agir, procurando evitar a convicção
catastrofica a respeito do próprio corpo.
146
 Pacientes com AN geralmente possuem ingestão calórica
3. Terapia Nutricional inadequada (-1000 kcal) ao passo que a ingestão calórica
na BN é imprevisível.
Manejo dietético:
CUIDADO NUTRICIONAL NA ANOREXIA NERVOSA
- Anorexia nervosa- recuperação do peso, avaliado pelo
IMC/ldade, sexo e curva de crescimento e o Os objetivos são:
restabelecimento do padrão alimentar, baseado na - restaurar um peso mínimo saudável (quando a
reeducação alimentar. menstruaÇão retorna);
- restaurar hábitos alimentares saudáveis e o prazer de se
Tabela 2: Aspectos na anamnese de pacientes com TA alimentar;
(cHEMrN & MURA) - tratar ou restaurar as complicações físicas;
- redimensionar pensamentos, sentimentos e crenças
' l-IEloíbo ds p8so çoí!Çrâl inadequadas relacionadas à alimentação;
. Ltâí, dê áhÕsl s or}rss ú0€â6 - Proporcionar o apoio familiar;
. Fn#xSa *a Wt§ódioe pwpeÉrrrr - Prevenir recaídas.
. S&rtome gBs#oireietiÍí*b
. Frek6rlciae a&n*nmres
No monitoramento, a ADA preconiza o ganho de 2,2 - 4,4k9
' À!êBÕês ãtffêdêr*§
por semana se o paciente é acompanhado em ambulatório e
. túfiát]íÍd & ffHbeidrãts§
. GoÍúiçéo soerô€úüôeft iúú 4,4 - 6,6kg se hospitalizado. Essa meta é diÍícil de ser
. É*ruturd lÉÍná-Er alcançada, dependendo do grau de desnutrição. Alvarenga
recomenda o ganho de 1kg/semana na fase inicial de
O papel do nutricionista está em ajudar a suspender as trâÍamentor, objetivando, ao término dessa fase, IMC
restriçôes e/ou orgias alimentares. Como estratégia de ação 19kç/m2 ou atingir 85% do peso alvo.
do nutricionista, o uso de diário allmentar tem sê ma.§tiêdo
Pode-se realizar o cálculo com base na anmnese alimentar.
As alterações decorrentes do aporte calórico
Etapas da terapiá nutriçional (DAN,WAIZZTBERG, 2009): insuficiente só se normalizarão com a correção do peso
'l . Educaciona!,, ;..,,.cgf
S,,fa,. dê $adtx dü.r.paüientê,' hábitos
do paciente.
alirrleqltár:§p,.,,ê, hislprico da dgença, conceito§ de
alimentação e nutriçâo dentre outros:
2 Exp"êfj rllal,;* hab'llidâdss têrÍppulica'iifl,Ê,E abordar a
- 4Okcalikg de peso atual/dia (1000 -
1. Fase inicial: 30
1600kcal/dia)- KRAUSE 2010 / DAN 2009 / CUPPARI 2014
## o coipó e'com os àlimento; / CHEMIN & MURA 2011
,i16@n*aac!ente
Felffié 1a1lig$enefqf na, lerapiá, nutriCional DIARIO -
nttll,f.ry+a$;;,;jicuê,.1 serüe,'b'omo,,",.instrumento de CHEMTN & MURA (2011)
aüü#ó.rii {ftci :.ulUe o p*ientê-"se torna mais
r1,f1Ç,,:
conse.lê,-! a alirnênfação e;dê,sua dÔ.ença. Em relação ao cálculo das calorias, utiliza-se a fórmula
do Harris & Benedict, com fator injúria de 1,3
Um DlÁRlO ALIMENTAR para acompanhamento de (desnutrição) e aumento paulatino semanal das
p a ci e n te=§.,,:, m,A§,,pR EX $;
f f 1f H Rv. Q§$i iÇ
eva eo fi t§ 1; quantidades calorias a serem oferecidas (200 a
S0Okcal/semana) até chegar a um valor de
- Iocal oa relerçao; 3000kcal/dia, dependendo do metabolismo basal.
- alimento/quantidàde,
O VET deve ser suficiente para proporcionar retorno
- presença de purgaçâô1 , 1,1, i .,
da menstruação e cessar a perda de peso. Fracionar a
- periodicidade do episódiôdê püisaÇâoi .,:.,.,, '
dieta entre 6 a B refeiçÕes por dia (ou a cada 3h) com
..,:...::.:.. a seguinte distribuição de macronutrientes:
- SaCiedade, .CHO: 54 - 58%VET;
- sentimento. .PTN: 0,8 a 1,2glkg peso atual;
ol lP' nnmnlet:r n \/FT
A internação é indicada em casos de declínio persistente da
ingestão oral e peso, para prevenir ou tratar instabilidades
clínicas (desidratacao, distúrbios hidroeletrolíticos,
bradicardia, hipotensão, hipotermia) ou quando o tratamento 2. Fase de ganho de peso controlado:70 - 1OOkcal/kg de
ambulatorial não obteve os resultados satisfatórios. peso atual/dia - KRAUSE 2010 I DAN 2009 / CUPPARI
2014.
DAN (2009) ) O qanho de oeso deve ser controlado (900 a
1300q/semana para pacientes internados e de 250 a AIENÇÃO: para se evitar a sÍndrome de realimentação,
450q/semana para pacientes ambulatoriais). inicia-se o processo de realimentação considerando as
necessidades do metabolismo basal e ir aumentando a
Avaliação Nutricional ingestão calórica de forma gradual, 200-250kcal a cada 0,5-
A avaliação nutricional de rotina engloba a história dietética 1,3kg/semana.
bem como a avaliação dos índices bioquÍmicos, metabólicos
e antropométricos do estado nutricional. Atentar-se aos eletrólitos: fósforo e potássio (o fósforo chega
ao nível mais baixo de concentração durante os primeiros 7
História Dietética dias de início da realimentação, justificando a sugestão de
monitoramento diário de eletrólitos).
As diretrizes devem englobar a ingestão de energia, macro e
micronutrientes, atitudes e comportamentos alimentares. A realimentação com alimentos é a primeira escolha para a
recuperação do peso, porém, em alguns casos, o
147
 nutricionista poderá recomendar suplementos alimentares
para suprir as necessidades nutricionais.
* Estimular o consumo de fibras insolúveis pata o
tratamento da constipação.

3. KRAUSE / CUPPARI 2014 - adicionam uma terceira fase: C)Lipídeos

Fase de manutençâo de peso, que corresponderia a .! 25 - 30% VCT;
prescrição de 40 - 60 kcal/kg peso atual. .i. Estimular pequenos aumentos no consumo de lipídeos até
atingir a meta;
Em relação aos macronutrientes: t Fornecer fontes de ácidos graxos essenciais.
A) Proteínas
* Mínimo: RDA g/kg de peso ideal para a idade. Êm relação aos micronutrientes:
415 - 20% VCT, fontes de AVB. * 100% das RDA de suplemento multivitamínico com
minerais;
B) Carboidratos {. Notar que o teor de ferro das fórmulas pode agravar a
*50 - 55% VCT; constipação.

-rri .l
i ,, , 't"ír- l l,
CUIDADO NUTRIGIONAL NA'BULIMIÀ úÉÊVOSN' .. ;= necêssária para normalizar as sensações, mesmo com
i,,
sobrepeso.

- normalizar o comportamento alimentar; I rl

1

Oútr᧠informações a serem obtidas na anamnese:

- modificar as atitudes relacionadas ao alimento, ao pesó e à - histórico familiar alimentar;
imagem corporal; - padrão alimentar atual;
- proporcionar o apoio familiar; - identificar se há padrões comportamentais;
- prevenir recaídas. - preferências e aversôes alimentares;
- padrão de atividade fisica atual e antes da doença
Como os padrões de fome e saciedade estão alterados na instalada;
bulimia nervosa, uma ingestão aumentada pode ser - frequência e tipos de comportamentos compensatórios ou
purgativos associados.

fu{n*ipmLís x{t*truç**m **}rl*ffi# $ f ", i*:lt* *âlu*rrq*r,trm *a §*.t*J,ürmâe

§is,l**r** l rl*rmefur*k lrft *se*{}?.s *lalx-qír'.fl.i.t r*sfi*í#**!,xç* *rÉ&rídw d** e*à*rt* r*rr
{.â§*}rg{§rí
: r!#{r â{}* â\$}rpf{r*at**-im
I Foã*, * *!mr§{r* 1 *rrlrxlr**+,tn r:ry q*$rxra {Íê *rl;L*r {si*ee} r{* f4a*sxl}; *v'*ir*lirl §}*tq?cr*:,ltí* +jls ínrilà.trÍ,tt{.* êtÊtiÍtt {;,# ç§*x§** s: tltt
cl<; rrtt&{íqt' <lr'm!..crã(,j,. {.ifit"\ 4*í1â.êÍr} rl{}ff} {x âr.r{;{} giislri+-* râ*?ír}E} ftÍ} t**?ri{.*
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148
 $ixn*t*:lr rrl}"lr:ç:+J*í.llr: i Lg.aq:gu.lar:irilr{l{ir ?}141iírt}'ttj,}.I .\1lr'rle r.ri,,r ir r, ,ítsilii| ;dàrt{
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' Ê í:yr:rglirartri;i ,&t i#r tg: r-;tlri**ll im.l*ir i*:r:ttl
: lllc:í*},xt;ltlilrt fi nix* i:rgr :*ul+ Íldt{r ir *

!,{:}í*§lí:irH,.1xxit;$}il {.s:{}ttr{Il'l[rE!.]:]â.:r:t!,11 rJ{l;lllslílt,g{i

.:,l;+,;rlrr;;,i,, tr+ i,.,.il
O DIARIO é considerado uma estratégia importante, que
ATENçAO-CHEMIN&MURA provê avaliação constante e pode simbolizar a relação entre
o terapeuta nutricional e o paciente.
As pacientes bulímicas chegam a ingerir de 400 a 5000 O DIARIO de um paciente com BN deve conter:
kcal em um único episódio de compulsão, seguido de - Horário e o que consumiu;
purgação. O objetivo é realizar educação nutricional e - Compensação;
manter estado nutricional, alem de observar os Íatores - Sentimentos.
desencadeadores de compulsão, vômitos e jejum assim
como a freqÜência destes comportamentos. O paciente deve ser esclarecido que a atitude purgativa
pessui conseqüência e, além disso, ineficiente como é
fiê{óɧ;;pê4g.,pçrda de peso, uma vez que ate 50% do que
fp.j,;i;lgéii ó nüma compulsão pode ser retido após vômitos e
abdorvido. Estudôs mostram que episódios mais calóricos
(3.530kca1) ou r:mênos calóricos (1.549kca1) possuem
retenção igual de calorias (-1 .128kcal), A orientacão
dietética esoecífica deve ser absolutamente individualizada,
com padr:onizagão de horádg.§*. ploqpsta de.jQÇlusão de
orVqos alimentárês,,e edúcacãoJrutrícional.
Benedict da seguinte maneira:
i NÃo EXISTE PARA BN UM4 DETERMINAÇÀO DE
* Mulheí;ç*l 055 +.{9,6 x:-peso ê#fu)+'=(.1 5 x altura em CONSUMO DE ENERGIA ESPECíFICA.
cm) - (4,7 x idade em anos)
.:.,H.o#-.í,.F ri6
fi;817 x peso,9,,,L11. ks),1.,(510 x hltura êm Deve-se adequar o padrão alimentar e não exatamente
aumentar ou diminuir o consumo energetico, Deve-se
"*lffifffie ernB,nos)
estimular uma alimentação balanceada com inclusão de
C) Monitorar o-estado antropométrico e ájústar calorias para alimentos de TODOS os grupos alímentares. Até mesmo a
mánutenção do peso: inclusáo dos alimentos r'perigosos". Pacientes com BN
óiÉ;ii üiÉ.1"ãlf,p,ãr,-H çâc,.
êsp aléi quç ôs padroes normalmente tom peso normal ou acimà do normal, que
alimentares e o peso corporal êstejam estabilizados; pode apresenÍarlmascarar uma desnutrição, chamada de
E) Prescriçao inicial de 1200 r 1500 kcalld. , "Íome oculta" - deficiência de micronutrientes.

Os pacientes devem ser instruidos sobre as alterações nas

sensa@es de Íome, apetite e saciedade.
A) Proteínas
.! mínimo: RDA g/kg de peso ideal para a idádê. TRAT,AMENTO HOSPITALAR - CHEMIN & MURA
:

:tiii:'i'':::lt ,,,ç4,geráfi priLl lcientes respondem de maneira satisfatória

B) carboidratos 't:'
ãúlratámênto ambulatorial, que é feito semanalmente.
r.50 - 55% VCT;
.1. Estimular o consumo de Íibras insolúveis para o Ele deve englobar uma equipe multidisciplinar.
tratamento da constipação.

C) LipÍdeos As pacientes podem receber dietas com VCT inicial de

.!.25 - 30% VCT; 1500 kcal para repor o gasto energético basal, que serão
* Fornecer fontes de ácidos graxos essenciais. acrescidas semanalmente de 500 - 750 kcal até atingir
um VET de 3000 * 4000 kcal, proporcionando ganho de
Em relaÇão aos mícronutrientes: peso de 500 a '10009/semana. A via de administração
pode ser enteral, quando há intenso processo de
* 100% das RDA de suplemento multivitamínico com depleção corporal ou quando há recusa paa se
minerais; alimentar.
* Notar que o teor de ferro das fórmulas pode agravar a
constipação.
A hospitalização pode ser necessária para corrigira intensa
RECOMENDAÇOES DIETETICAS NA BN ) DAN desnutrição (peso menor que 75o/o do esperado para
wATzTBERG (2009) estatura e idade ou IMC <14kglm2) e complicações clínicas
gravemente instaladas, ou nos processos intensos e
Objetiva cessar o ciclo da BN. Educar sobre o papel da descontrolados de purgação, associados com altos graus de
restrição alimentar como iniciadora e perpetuadora do ciclo. depressão e risco de morte.

149
 As pacientes podem ser internadas em enfermarias de 6) Ana Carolina tem 14 anos e procurou o AGN com queixa
psiquiatria ou clínica médica, de acordo com a presenÇa de de excesso de peso. Na consulta relatou perda ponderal de
co-morbidades. 1Okg em 6 meses, dado que você correlacionou com baixa
ingestão e amenorréia há 4 meses. Sua avaliação
EXERCíC|OS DE OBESTDADE, DESNUTRTÇAO E antropométrica revela :

TRANSTORNOS ALIMENTARES P: 34kg

Est: 1,61 m
1) Alessandra, 25 anos, internou pela quinta vez devido a PCT:5mm
anorexia nervosa, apresentando desnutrição grave PCSE:6mm
(lMC=13kg/m2). Logo pós a internação, foi encaminhado CB: 16mm
parecer à Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional, Após o atendimento você remarcou Ana Carolina para o
sendo indicado início imediato de terapia nutricional enteral. ambulatório de anorexia neryosa, pois de acordo com o
Em relação à anorexia nervosa, é correto afirmar que: DSM-lV, Ana Carolina apresenta (Residência HUPE 2008):
(Residência HUPE - 2006)
(A) podem ocorrer alterações hidroeletroíticas graves (A) metodos para combater o ganho de peso e sinal de
(B) muitos pacientes possuem taxas metabólicas altas Russel
(C) mais energia é requerida para ganhar tecido muscular do (B) IMC <18,5k9/m2 e amenorréia por 3 ciclos consecutivos
que tecido gorduroso (C) trnstorno de imagem corporal e aceitação do baixo peso
(D) ocorre depleção significativa das reservas adiposas e de corporal atual
proteínas viscerais e somáticas (D) recusa em manter seu peso dentro do ideal e menos que
85% de adequação do peso
2) lsabela, adolescente de 13 anos de idade foi
encaminhada para o ambulatório de Nutriçãoconr,qu-adio
deii 7) Ana Carolina precisou ser internada devido ao
anorexia nervosa. lniciou a restriÇão alimentar com o agravamênto do seu quadro, sendo necessário TNE, via
objetivo declarado de emagrecer, Peideu" cerca Oe S0kg em .'SNO. ttto plano dietoterápico de Ana Carolina, o valor da
' prescrição
três meses, pesando atualúente 35kg e medindo 1,48m. De calórica inicral visando repor o GEB e o
acordo com a história dietética a aliúentafao constitúía em: acréscimo calórico semanal, até que se atinja um VET de
Desjejum: 1 biscoito água e sal e café ioúradoçante.
Almoço: verdúias mais umâ'colhêr de sopa dê àrroz e, às
3500kcal corresponde, respêctivamente a (Residência
HUPE 2008):
vezes, um pedaço de carne. '
(A) 1500: 500 - 750
,
(B) 1 200: 3Oo - 500
Ao exame Íísico apresentoui (C) 1 800: 200 - 4OO
FC 56bpm , (D) 800: 750 - 1000
FR lBirpú
eoemaã+l++ 8) A adolescente A.M.R. apresêntou-se com severo quadro
FÃ.ioÀó,,ns de emagrecimento, com diagnóstico de transtomo de
it
, comportamento alimentar. O quadro de bulimia foi
As possíveis complicaçÕes que lsabela;pode desenvolver diferenciado da anorexia nervosa pêla presença dê (ÊAOT
como conseqüência da restrição alimentar são: (Residência 2005)
HUPÉ - 2007)"
(A) diarréia sanguinolenta, esofagite e flssura no estômago
(B) esôfago de Banet, cálculo biliar e'síndrome de Mallory- (B) denles com perfil de meia lua.
(C) amenorréia.
(C) esvaziamento gástrico iàtarOado, atonía intesttnat e (D) perda muscular e edemâ.
constipação
( D) hi pertrofia áà,UàiatiOa, loras aldomJnais e',liciOántia' 9) São características dos pacientes com anorexia nervosa,
EXCETO (EAOT 2007):
'(A)P.e-le seca,
3)Sinais físicos da bulimia nervosa inctuárii: 1f'futúeOy (B) hipêrtensão.
(A) danos nos dentes e inflamação esofágica (C) cianose de extremidades,
(B) hidratado, lábios sem lesõeé. (D) cabelo quebradiço e sem brilho.
(C) inflamaçâo esofágica e hipercalcemia
(D) desidratado e sangramento nasal 10) Coloque V ou F nas afirmativas abaixo em relação à
anorexia nervosa e, em seguida, assinale o correto (CSM
4)Na anorexia nervosa devemos iniciar a necessidade 2005):
Energêtica para ganho de peso a partir: (NutMed) ( )o consumo calórico diário deve ser de 130% do gasto
(A) 25 Kcal/ks calórico calculado.
(B) 35 Kcal/kg ( ) o consumo é aumentado em 100 - 200kcal em poucos
(C) 27 Kcal /kg dias para promover ganho adequado de peso.
(D) 70 Kcal/kg ( ) mesmo que os pacientes estejam abaixo do peso ideal,
o gasto energético é semelhante àqueles com peso normal.
S)Na orientação dietética para magreza, sabemos que um ( ) 50 - 55% CHO, 15 - 20% PTN e 25 - 30% LtP.
maior fracionamento da dieta evita sobrecarga de alimentos ( ) deve-e estimular pequenos aumentos no consumo de
e desconforto gástrico. Além disso, o consumo constante de gordura, lembrando-se sempre de fornecer AGE.
alimentos favorece a lipogênese por: (NutMed)
(A) aumentar a produção de glucagon (A)F; V; F;V;V
(B) aumentar a produção de insulina (B)V;V; F;V; F
(C) aumentar a produção de ACTH (C)V;V; F;V;V
(D) diminuir a produção de insulina (D)F; F; F; F; V
(E) diminuir a produção de glucagon (E)V; F;V;V;V

150
1 1) Pacientes com anorexia nervosa geralmente lll A obesidade androide, caracterizada pelo depósito de
requerem hospitalização pata iniciar o processo de gordura central, está associada com maior risco de doença
realimentação, Nestes casos, o acompanhamento renal crônica.
nutricional é indispensável para a completa recuperação
do paciente. São condutas nutricionais importantes para (A) As aíirmativas I e ll estão erradas.
a recuperação da anorexia nervosa, EXCETO (EAOT (B) As afirmativas l, ll e lll estão erradas.
2009): (C) Apenas a afirmativa lll está correta.
(A) Aumentar a prescrição calórica em '1 00 a 200kcal/dia. (D) Apenas a afirmativa ll esta correta,
(B) Estimular o consumo de Íibras insolúveis.
(C) Fornecer fontes de ácidos graxos essenciais. '1
7) O tratamento dietético de indivíduos obesos é um
(D) As proteínas devem totalizar não mais do que 10% do desafio da prática clínica, que muitas vezes leva ao
VCT. emprego de suplementos. Dentre os suplementos çitados a
seguir, aquele que apresenta evidência cientÍfica de
12) (Residência UFF - 2010) Com relação às
diÍerenças benefício para os obesos e (CEPERJ 201 1):
entre o catabolismo da inanição e o catabolismo relacionado (A) garcÍnia cambogia
ao estresse, podemos afirmar que, em ambos os casos, (B)ma huang (efedra)
ocorre: (C) sene
(A) aumento da taxa metabólica. (D) cromo
(B) intensa cetogênese.
(C) aumento da glicemia 18) No início do tratamento, as dietas ricas em energia para
(D) predomÍnio da secreção do glucagon sobre a de insulina. a recuperação do peso corporal devem contemplar
(CEPERJ 201 1 )
13) (Residência UFRJ - 2010) A desnutrição,se,caractoriza (A),3000 kcal
por uma alteração no estado nutrigionál,r decsrfentgr dâ (8i3400 kcal '

deficiência na ingestão de nutflentes e I po.de piorâi o (C) 12 a 15 % de proteínas

prognóstico do paciente hospitatizado, As caraCtêrÍsticas ,' (D) 35 % de lipÍdios do VE
antiopometricas, OioquÍrnipas e ctínicas noj Ooiç . '
tipos clássicos de desnutrição proteico-energética podem
diÍerir e se ob.3,,qqya,quç1, l.:. 1-A 2-C 3-A 4*B 5-B
(A) no mara§rnúla adêqüaÇão !ó-, peso corporaf para,e tatura 6-D 7-A 8-C 9*B 10-c
e de 80fl; a ticr:rre hipoálbuminemla acentuada ::., 11-D 12*D 13*C 14-C 15-A
(B) no kwashiorkor ocorre perda de peso acentuada e 16-B 17 *D 18-C
preservação rêlativa das proteínas viscerais
(C) no kwashiorkor o paciente apresenta medidas
antropométricas normais e àrrancamento fácil dos cabelos
(D) no màrásmo veriÍica-sêfuixa ingestáp,p].ótéica e edema
nutricionàl:Com despigmentação dos cabelo§

14) (IABAS 2010) Para! tratamento do'paciente obeso,

deve-se aconselhar a ingestão,
*"i,. por dia, de:
, ..:
:
lr :
(A)40%,de áçúcaf simples r:r :
(B)Menos de,0-8g de PTN/kg .
"
(D)Cerca oe 3Égmg.decold|*"iftç,ik ,,',::, ':.i: . -...
(E)25-35% LlP, sendo 100/o SAT,7% PUFAS e tSTo MUFAS-

15) (FIOCRUZ 2010) O tratamênto nutrjcional para paciente$

obesos consiste num plano ál'iffiéhtâí: i$ áPli"c9 com ã
seguinte distribuição dos macronutrientes'ener§éticós: . ' '
r

(A) carboidratos de 50 a 55% do VET, proteÍnas de 15 a

25% do VET e lipídeos de 20 a 30% do VET.
(B) carboidratos de 55 a 65% do VET, proteínas de 15 a
25o/o do VET e lipídeos de 25 a 35% do VET.
(C) carboidratos de 55 a 65% do VET, proteínas de 25 a
30% do VET e lipídeos de 25 a 35% do VET.
(D) carboidratos de 55 a 60% do VET, proteínas de 15 a
25% do VET e lipídeos de 25 a 35% do VET.
(E) carboidratos de 55 a 65% do VET, proteínas de 15 a
25ok do VET e lipídeos de 30 a 35% do VET.

16) (Residência INCA - 2010) A obesidade é uma doença

multiíatorial, que pode ser caracterizada como um
desequilíbrio entre a ingestão e gasto de energia com
acúmulo excessivo de gordura, que compromete a saúde.
Leia as aÍirmativas abaixo e marque a opção correta:
I A obesidade ginoide, caraclerizada pelo acúmulo
abdominal de gordura, está relacionada ao alto risco
cardiovascular.
ll A obesidade generalizada está associada a um maior risco
cardiovascular e surgimento de artroses.

151
 TERAPTA NUTRTCTONAL ENTERAL (TNE) Prof. Cristina Fajardo Diestel
cristinadiestel@nutmed.com.br

Terapia nutricional ) conjunto de procedimentos * Dan ) Previsão de jejum superior a3 dias em

terapêuticos para manutenção ou recuperaÇão do estado pacientes críticos constitui indicação de TNE segundo
nutricional do paciente por meio de nutrição parenteral a Sociedade Européia de Nutrição Enteral e
e/ou nutrição enteral. Parenteral (ESPEN).
.:. Chemin à Segundo a Associação Americana de
NUTRIÇAO ENTERAL DEFTNtÇÃO Terapia Nutricional Parenteral e Enteral (ASPEN),
(Resolução RDC n.'63): pacientes severamente desnutridos deverão receber
terapia nutricional em 1a3 dias da admissão
"Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de hospitalar.
nutrientes na forma isolada ou combinada, de comoosição + Dan ) Nutrição enteral pré-operatória - mínimo 10
química definida ou estimada, especialmente elaborada dias.
para uso por sondas ou via oral, industrializados ou não, .t Dan ) Quando não se conseque atinqir 60% das
utilizado exclusiva ou parcialmente para substituir ou necessidades nutricionais por via enteral, deve-se
complementar a alimentação oral em pacientes considerar o uso associado de TN parenteral.
desnutridos ou não, conforme suas necessidades
nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou rNDtcAÇoES DA TNE DE ACORDO COM A STTUAÇÃO
domiciliar, visando a síntese ou manutenção de tecidos, DO TGI: (Dan)
órgáos ou sistemas",
1. Trato Ínteqro (inqestão inadequada)
BENEFíCIOS DA TNE @-r-.""*
gl i.t,4",1-e*Oes: ne. SN C, d ep ressão g rave, an orexia nervosa
,,'* ,CaquéÍá ôàrdíaca, câncer
Nos últimos anos tem se observado um maior emprego da , {i Trauma muscular, cirurgia ortopédica (colar cervical
TNE em detrimento da TNP ou posicionamênto a 0" dificultam alimentação via
oral)
- Beneficios Íisiológícos: .:. Queimaduras
* Presença de nutrientes complexos
o Estlmulo de função digestiva / absortiva 2. Dificuldade de acesso ao intestino normal
o Estímulo para iatoreã hormonais tróÍicos na
l'flUCOSâ : '.-,,1 :,;;. I
.!.
,:.:.1. Lesôes de face e mandíbula
: o. Mantém integiídade da mucosa Gl mantém - .! Câncer de boca
.l
homeostase e competência imunológica * Cirurgia de esôfago
Reforço da barreira mucosa intestinal evita ) * Deglutiçãocomprometida
translocação bacteriana (O Tecido linfóide associado .:. Lesão obstrutiva do esôfago
ao intestino é responsável por 50% imunidade do * FÍstulas de anastomose esôfago-jejunal
organismo, sendo que 70-80% lgA do organismo é
". ,secretada no intestino para atuar na defésa contra 3, Comprometimento da diqestão e absorcão
patógenos Gl); : (anormalidades funcionais)
.l Mantém pH e flora intestinal normaisl
.:. .1. crescimento bacteriano oportunisià no intestino + lnsuficiência pancreática ou pancreatite )
possibilidade de nutrir pós ângulo de Treitz, pois o
* Atenua a resposta catabólica; estÍmulo é menor ) avaliar câso a caso
t Reduz a incidência de hiperglicemía; * Doençasinflamatóriasintestinais
.! Apresenta < incidência'áe-complicâções infecciosas .i. FÍstulas entéricas de baixo débito
em pacientes ciúrgicos quando comparada à NpT; ,:i:,,,{. lleo gástrioo colônico (normalmente é considerado
.! Apresenta menor custo comparada à N_PT.
,},,, mais contra-indicação)
.* Síndrome do lntestino Curto
r:. DoénÇa§ intestinais neonatais, obstrução crônica
§2mrcnzm .t Diminuição do esvaziamento gástrico
.t Pacientes com TGI funcional ou parcialmente .:. Anormalidades metabólicas do intestino
funcional, incapazes ou impossibilitados de se .:. Má-absorção, alergia alimentar múltipla
alimentarem suficientemente por via oral, com risco de
.t Enterite por radioterapia e quimioterapia
desnutrição. Segundo a Krause é necessário que os * Anorexia, câncer
pacientes tenha um mínimo de 60-100 cm de TGI {. Estados hipermetabólicos
funcional.
.i. Queimadura, infecção grave, trauma extenso
t Cirurgia e hipertireoidismo
Obs.: desde que não se constituam contra-indicações
Alimentação insuficiente por via oral: absolutas.
Krause, Dan, Cuppari ) < 2/3 a 3/4 das necessidades
diárias rNDrcAÇoES DA TNE EM CRIANçAS
Chemin ) < 60% das suas necessidades (Cuppari)

Visa manutenÇão do crescimento e desenvolvimento

Observações:
normal da composição corporal, assim a TNE está
indicada nas seguintes situações:
* Dan ) Não iniciar TNE se não houver previsão de
manter oor 5 a 7 dias ) nâo traz beneÍicio para o n Anorexia/perda de peso;
paciente.
{. Crescimento deficiente;
* lngestão via oral inadequada

152
 Desnutrição (aguda, crônica e hipoproteinemia)
Estados hipercatabólicos (queimadura, sepse, trauma)
Doenças neurológicas (incapacidade de
e/ou sucção, facilidade de aspiração)
Coma;
Anomalias congênitas (Íissura de palato, atresia de
esôfago, f ístula traqueo-esofágica ) Dan e Cuooari ) Até 6 semanas
Doença ou obstrução esofágica;
Cirurgia do TGl,
Diarréia crônica não-específica;
SÍndrome do intestino curto;
Fibrose cística;
Cáncer associado à quimioterapia, radioterapia eiou
cirurgia.
CONTRA-IND|CAçOES DA TNE 'S*n
São geralmente relativas ou temporárias, portanto é
imporlante o julgamento clínico e reavaliação freqüente
das metas da terapia nutricional. Algumas situações
citadas até permitem o uso de TNE, desde que seja
mantidoacompanhamentointenso.
t,::,,::,.t,:,,,., :.::.1
.:. Disfunção do TGI ou condições que requerem repouso
* Doença terminal ) quando as ómptiôaÉes superam
.l )
fase inicial de
Síndrome oo intesiino cúrtô (SrC)
reabilitação da cirurgla ou ressecção maciça .
* ObstruçQo intestinal :
* Refluxo gastro-esoÍágico intenso
* Sangramento dó TGI ) intervenção iá§ida para
resolver o sangramento (realização de exames que
' dificuldade e menor confiabilidade de obter ace§so jejunal,
nece.ssitam de jejum)
{. Vôm[tos incqercÍveis / hiperêmese gravídica
dificúldade de manter a sonda posicionada
{',,riD,ii#iêiâ1:,: fratánia ) avaliar a causa (considerar
.drogas e perdas hidroeletrolítícas)
* Éi.úrur-i;;.ü;l;; espeçialmente jejunais e de alto
débito (;500m1/24h)
* lnstabilidade hemodinâmica à nutrientes no lúmen
intestinal pode levar a isquemia e necrose.
* íleo pãialítico:intesiin?i, , ::
- Causas gistÊfnjêâg;. ,uremla, DM descompensado,
lesão SNC, hipocalemia
- Causas não sistêmicas: peritonite,
ntraperiton eal, perf u ração lnlç9linal,r,...:, l d glqs viscosas
i
+ lnflamação do TGI )
pancreatites gravê§, enterites
graves (actÍnica ou por quimioterapia)
.:. Ausência de função intestinal, devido à estase pós-
operatória,
.t Expectativa de utilizar a TNE em período inÍertor a 5-7
dias para pacientes desnutridos e 7-9 dias
pacientes bem nutridos (Cuppari)
Obs.: Dan ) Ao contrário dos adultos, nos quais
situação de diarréia a nutrição por sonda nasoenteral pode
estar contra-indicada, nas crianças com desnutrição
diarréia crônica a nutrição enteral pode trazer melhoras
quando a concentraÇão e volumes são aumentados.
vagarosamente. (Cuidar, diarréia refralária (grave)
encontra-se na lista de contra-indicações de TNE em
adultos)
SELEÇÃO DA VIA DE ACESSO
Nutrição por Sonda ou Ostomia .S*n
Deve-se considerar, inicialmente:
1. Período provável da TNE
deglutição Curta duração ) sonda nasoentérica com posicionamento
gástrico, duodenal ou jejunal
Krause e Proieto Diretrizes) Até 3 a 4 semanas
- Objetivo de evitar complicações pela permanência
prolongada da sonda como: migração da sonda para o
esôfago, aspiração pulmonar, lesão da mucosa do TGI
pela ponta da sonda, infecções das vias aéreas (sinusite,
rinorréia) e trato respiratório superior, estenose esofágica,
paralisia das cordas vocais, irritação e erosão nasais
Lonqa duração) ostomia de nutrição (gastrostomia,
jejunostomia ou gastrojejunostomia)
Dan e Cuppari )
> 6 semanas
Krause e Proieto Diretrizes) > 3 a 4 semanas
?;iRísco d.e broncoaQlri.r"ação (1icom déficit neurologico, em
pacientes inconscientes, com doença esofágica, com
distúrbio da deglutlção, tumores de cabeÇa e pescoço,
obstrução gástrica, reÍl uxo gastroesofág ico, gastro paresia
e história de aspiração) à via de acesso pós-pilórica
à Em caso de risco de aspiração
pulmonar recomenda-sê administrar nutrição jejunal
sempre que possÍvel. Em unidades que apresentam maior
essa via de ser instituída apenas para pacientes com rlsco
à de intolerância à nutrição enteral, em uso de
medicamentos inotrópicos, óom alto débito nasogástrico o
risco de regurgitação gastro-esofágica e aspiração
pulmonar.
SONDAS NASOENTERAIS:
É o dispositivo mais utilizado em TNE - trata-se
de sonda de material biocompatível como polituretano e
silicone, calibre entre I e 12 Fr, macia e flexível. (Cuppari -
calibre de 8Fr - adequada para dietas pouco viscosas ou
hemorragia com utilização de bomba infusora e 10 Fr - adequada para
alta densidade calórica)
!e
Embora raras, podem ocorrer complicações
durante a passagem das sondas nasoenterais como:
pneumotórax, empiema, mediastinite, perfuraçâo
esofágica, períuração gástrica, lesão de dentes, lesão
para tráqueo-brônquica e arritmias.
Existem sondas nasoenterais que tem uma
em abertura capaz de drenar o estÔmago e, pela sua
extremidade distal, permitem administrar NE no jejuno.
e
As sondas chamadas de Levine são feitas de
poliviniletileno e não devem ser usadas por serem
consideradas iatrogênicas, pois este tipo de sonda torna-
se rigida com o calor e na presença de secreções ácidas e
suscetíveis a danos, trazendo desconforto e complicações
aos pacientes. Além do mais, precisam de trocas mais
freqüentes (a cada 07 dias), podendo causar lesões nasais
e da região orofaríngea devido à sua rigidez, além de
causar incompetência do cárdia e reÍluxo gastro-esofágico.
DECISÃO DA VIA DE ACESSO à GASTRICA
yERSUS POS-PILORICA (Dan e Cuppari)
151
 + Sangramento Gl a partir da incisão gástrica;
Entre os critérios utilizados para determinar o * Vazamento do conteúdo gástrico parc a cavidade
posicionamento da sonda estão: abdominal
n Deiscência de parede abdominal
- velocidade de esvaziamento gástrico .t Aspiração pulmonar
- gastroparesia * Escoriações de pele
- uso de medicamentos inibidores de motilidade gástrica e * Persistência de fístula após remoção da sonda
digestiva * Migração da sonda e obstrução antropilórica
- risco de aspiração pulmonar
Obs.: Dan (2009) ) em pacientes com escala de
ACESSO PRÉ-PILORICO (GÁSTRICO) coma de glasgow abaixo de 12 elou ventilação artificial
deve-se evitar a alimentação gástrica, devido ao
.t Cateter oro/nasogástrico ) posicionamento feito relaxamento do EEI que favorece o refluxo gastro-
a beira do leito manualmente ou com auxílio de esofágico e a aspiração pulmonar.
endoscopra.
Vantaqens da utilização via qástrica:
Afericão do posicionamento:
- Aspiração do conteúdo gástrico; .i. Boa tolerância a formulas
- Ausculta de ruídos hidroaéreos + entretanto, os ruídos n Fácil posicionamento da sonda
hidroaéreos podem ser audíveis no epigástrio, mesmo l. Maior tolerância a osmolaridade e volumes
quando a sonda está no esôfago ou na árvore * Maior tolerância à alimentação em bolus
traqueobrônquica. Por outro lado, outras vezes, pode,se,, t§:'l:: mais rápida da dieta
não conseguir aspirar o conteúdo gástrico, devido ao ,,ii :'osressão
colabamento da sonda. Nos casos de düvida, a radiografia Lê§úântâqens'da utilização da via qástrica:
simples de abdome poderá séi necessária. ll
- Controle radiológico (raio X) à'melhorr método
,

.:. Alto risco de aspiração em pacientes com dificuldades

Chemin e Projeto Diretrizês ) a posíção da sonda
deve ser sémpre certiÍicada através de óntrole
radiológico, pois os outros métodos podem fornecer
infnrmanán annairnca ' tt
informaijádi.eftdnôriÉ;,'Ai iii,,;,'!;\itt lffiii,
neuromotoras da deglutição
* Tosse/náuseas favoreeem saÍda acidental da sonda
l1 ,,. Na tabela 1, podemos observar as diferenças entre a
sonda naso/oro gástrica e a gastrostomia.

ab. 01 Sonda Nasooástrica x Gastrostomia

Sonda Nasooástrica Gastrostomia
Curta duracão Lonoa duracão
Passagem manual Passagem endoscópica ou
cirLlroica
Orificio pequeno ) fácil Orifício grande ) permite
obstrução, não permite usar dieta artesanal
dieta artesanal
Deslocamento comum Difícil deslocamento
Complica@es como Sem complicações com
Gastrosiomia à pode ;;r feita,ipor endoscopia migração da sonda para o longo prazo, somente
(técnica percutânea - é a mais usada, pode ser feita a esôfago, aspiração problemas com inserÇão.
beira do leito e permite'inÍcio*.rápido da TNE), pulmonar, lesão da mucosa
laparotomia exploradora,
explorádora, guiadá por êxames do TGI pela ponta da
radiológicos ou por videolaparoscopiá. ' sonda, infecções das vias
,,
i;ir.: ; ) i,::)
aéreas e trato respiratório
,!:il:!/,il:::, :, superiór, estenose
ê§ôfágica e paralisia das
cordas vocais.

ACESSO POS PILORICO

.t Cateter oro/nasoentérico ) posicionamento manual

a beira do leito ou com auxílio de endoscopia.
::.,.)s
I
Aferição do oosicionamento:
- Aspiração de sucos entêricos (e medidas de pH);
Contra-indicacões da qastrostomia:
- Ausculta do ar injetado:
* Absolutas: hipertensão portal, ascite e cirurqia qástrica
- Controle radiológico (raio X) ) melhor método
recente (as Chemin e Projeto Diretrizes ) a posição da sonda
02 últimas podem virar relativas
deve ser sempre certificada através de controle
dependendo da experiência técnica)
t Relativas: obesidade, círurgia abdominal prévia radiológico, pois os outros métodos podem fornecer
e
distúrbios de coagulação informação enganosa.

ComplicaÇões das Gastrostomias:

- Cateter oro-nasoentérico ) uma vez dentro do
estômago, a sonda, se nâo for fixada na face do paciente,
progredirá naturalmente para o duodeno e porção proximal

t54
do jejuno, por ação do peristaltismo digestivo normal, num 1'. Vazamento do conteúdo intestinal para a cavidade
espaço de tempo de algumas horas após a introdução. peritoneal
Para posicionamento mais seguro, pode-se recorrer a uma * Diarréia
endoscopia digestiva alta. Deve-se fazer a confirmação .:. Obstrução da sonda (o calibre da jejunostomia é
radiológica antes de iniciar a dieta. semelhante ao de uma sonda nasoentérica)
* Permanência da fístula jejunal após remoção da
sonda
Fannce .1. lsquemia e necrose intestinal no pós-operatório
v-
imediato
*
)

r §ql<Jê. Volvo
,
7 f:§ôfâ96
lq:
Vantaqens do acesso pós-pilórico:

Eslômaço j * Permite início precoce da alimentação ) jejuno

!i retorna peristalse antes do estÔmago
.i. < risco de aspiração
r ffiffier ,' : n > dificuldade de saída acidental da sonda
't:::::'f ,, [':Í;,l: .i. Permite nutrição enteral quando a alimentação
mgffiffi :
gástrica é inconveniente e inoportuna;
'Bi/H#
Íietü {J II*
'l
1i Desvantaqens do acesso pós-pilórico:
"Ànls 1

iirrri t :'SÍndrome de Dumping;

.,.,,j,,',,,ii:ãt r., :i:...,.Neceôsita de controle mais rigoroso na inÍusão )
Observações Dan ) Deve-se t", mente que há bomba infusora;
dificuldade em evitar:nsê q RGE.mesmo,gom a b4iqiA;@ ", + Requer dietas normo a hipoosmolares;
da sonda posici-q11]$ â,jnp Jejyno-,.deVido âo dêgloêa.m'c-íto {. Tem fino calibre e, por isso, nem todas as formulações
acidental OAsíâr#fr,§ id ôêú ietôrno para o e§,tôúã§,or fluem adequadamente;
ra m ue m.,tp:Às.i?ãi 1tcíç iç â11éia eoes d g, moti[!q{91,9.á-É{ a rfr Risco de aspiração em pacientes que têm mobilidade
p
.1Íj&-,;ffi io ri# §cô _.0 o ref I u xo, Reço mêÉd a - s e
re d i s p,-4,É gástrica alterada ou que são alimentados durante a
co n fe ri{ffi pjé.ti,$á§Vezeg lo óa Ç a extre m i d ad e_ d a :§o n d a e
I :
noite.
:ifj'êlhor métó& de adrninistração.-de aôordo com
esqo}trí=é=? + Desalojamento acidental, podendo causar refluxo
,s.;,ê$$$1$}ipes n u tiipiô=n àis e ,$oença- o e cada §aci ente.
"f gástrico. ,

t Jejunostómia ) é realizada pelos mesmos metodos OUTRAS INFORMACÔES SOBRE OSTOMIAS (GASTRO
da GTM, com*.algumas modificações técnicas OU JEJUNOSTOMIA)
i
'b.qslcos
:,,i,.t'::::,#íiàiàffií odá,leiém jiijunôlri'ti ti,utii,,,;
!t!t;::::;;J1il ínititit iii lndicações de Gastrostomias ou Jejunostomia
. .,... Éarinoa
em situações específicas, segundo Dan (2009):
l *
TAEELA 43,4 0r
=),1tiii TNDICAçÂ0 TERAPIA NUTRICIoNAL

/ -"";
t 7 ã*S,êss
INÍIRAL (TNE) PoR EST0MIA§ rM ADULl0S{',i

I 1 Estôn,"go
i i? Prirnária Disfunção na deglutiçào

it
,; I
1
Distúrbios no sistêma nerv050 central {6}

(ú)
Doença do colaqeno tascular
nte*tino. !
ü{0§$ô i J*.iurl§slômiit Miastenia qrave (6)
1

Obstruçào do l:alo qaltroinlesl nàl ôlr0

Retô {i Neoplasia de oroiaringe {G)

Neopiasialestreitamento esoÍagiano (6)

§spplô'§ia.§á$ríca (])
lndicações da Jejunostomia: Neopla;ia/estreitamento duodenal (J)

* Obstrução do TGI alto Itdoplasia panceárro U)

.l. Neoplasia em oroÍaringe/ esôfago/ estômago Ad.luvante fsoÍagectomia
páncreas
.l Esofagectomia c,a«reetÀia (l)
.t Gastrectomia 6astroduodenopancreâlecl0miê (J)

t Pancreatectomia
.! Gastroparesia Ressecçáo mie(a de intestino delgado (J)

Pancreateciornia (.1)

Complicações das Jejunostomias:

6. Gastrosromia/ l. Jeiunoíomi3

155
RESUMO

Na figura 1A, podemos observaro algorítimo da seleção do acesso de nutrição enteral

Fig 1A Seleção da lndicação de Acesso em TNE

TGI funcionante?

Nutricão parenteral NE>6ou>3-4semanas

Risco de asoiracão oulmonar? Risco de asoiracão oulmonar?

Sonda
Pos-oilorica

. Y"l

NÉGÉSSIDADÊS. NUTRICIONAIS Projeto Diretrizes

crremii
, : , .1,.,
- A calorimetria indireta é considerada o método ideal para
tit:. determinar a necessidade energética;
- A equação matemática mais adequada para estimar a
S*g*ttâ* de eÉl*-r** catúr&e* para necessidade energótica de pacientes adultos obesos e não
pâôi*rlle âdil,t$ em s§tí.}âçâÊ obesos, e a de Mifflin St.
de *çirr**a
§íruÂçÂs cí.,!ücÂ
HCIrnans: ü[E - 10 x pe$ô fi1ü} + S,Ê5 x altura {eq} "
*0-*? ffi#âUãd* *díWa 5 x iciade {anostr + 5
*f*âS [&rasap
§ - :1
?? *30
Cxurgra nâo co*Xdcada;doança crô«ca
Muil'leres: GEB = 10 x peso ftg] + 6,25 x drura (cmJ -
§epss, tfernrt
ry*§s
3§
3ü ^
Ír**rosÍasêdm
ô+o,maduras {< S{*}, *r§}otrsm*
-Para pacientes graves, a equação de lreton-Jones é a
mais apropriada:

e§*§ ô&&€ãr&tr{,r#r,.§#}wse
11{[+rÊS{ÊÊsü,*!4a4:**§ffi,l,' '. ,",., '
1* l"l W&t"osn**ur**"
ft
1,$* *;$ ft§*Ws$edüô**ârs*íeh#*(q pa*gltaUçp*naent*de tilaÉo: Af-f'f,rtfg4-
&&* 1S bátdxl*ffi8#{*#nm#a:srrmsasârâeat&ed* te*,s?Ar** $
r.B- l§
,.1- Q.
?qrffiarw*"eç$úârnâ*BàdfiÊep*$@$rã}e$â ff t t,q6 *'s ú',rt-*#***g;'ãMll,;,soa
ülrgingErag4na#1!,*t@s*acâ.rss*
* - ,.$ §u*d$lre,&,**{i $ffii"pod*r.sçr***meorynal I: üdad* {onms}i*inflhssl si{aun*rrte:ü;peffi
fr
= li, S = sexo {masc = l: fem = 0} 0 = queinradura
n lausente = 0; Fesente = 1].

r56
CRITERIO DE SELEçAO DE DIETAS adicional através da sonda de alimentação, conforme
necessário.
ENTERAIS
Na tabela 03, podemos observar diíerentes bases de
As variáveis comumente avaliadas para seleção de dietas cálculos para necessidades hídricas, segundo Dan e
enterais são: Chemin.

1. Densidade calórica Tab. 02 Base a Cálculo das Necessidades Hídricas

2. Osmolaridade / osmolalidade 1500 ml / m'?
3. Fórmula versus via e tipo de administração 1500 ml para os 1o' 20ko + 20ml/kq acima
4. Fontes e complexidade dos nutrientes
30-35 ml/kq (média adultos)
5. Desenho da fórmula x indicação clínica
30-35 ml/ko í18-64 anos)
30 mUkq (55-65 anos)
Densidade calórica versus Quantidade de 25 ml/ko (> 65 anos)
Líquido Recomendado RDA: 1 ml/kcal
1 mlikcal + 100 ml/q de nitroqênio
Densidade calórica é a expressão da quantidade de Obs.: pacientes em condições clÍnicas instáveis podem ter
calorias fornecida por mililitro de dieta pronta. Pode ser outras necessidades que deve ser individualizadas pelo
calculado pelo n." total de calorias ao dia dividido pelo balanço hídrico.
volume total de dieta ao dia.
- Pacientes com restrição hÍdrica tem indicação de dieta Osmolaridade ou Osmolalidade
com > densidade calórica ) 1,5 a ,,0 O:rl,Tf ,
,
,'1..r,r:O§ffio,Iáiidade ) n' de miliosmoles por litro de solução
Na tabela 2, podemos obsdryãf|â1:gÉs§iÍicação das fl:rrr95 o,u, dade à n" de miliosmoles por kg de água
dietas em função de Sr,raiUen$idr Cal,ó.Il te quantidade
de água tivre. .$*n Ambas reÍletem concentração de partÍculas
osmoticamente alivasem solução, O padrão é usar
rab. 02 Dênffiã'ê.ldâ,.t6, p,pj,,a1üuntiOâüe i*,asm osmalilade (mOsm/kg água)
livre Ean e
Catego.i;izá§ãoiii DC fórmúlá:,, ;o/o de Fatores que interferem na osmolaridade da fórmula:
dà.:DG': ' áorta {.Aumento da hidrólise dos nutrientes
Mutto,ibâ.ixa , ,Muilo,;.:, * Nutrientes:
hinocsÍôiicã o minerais/eletrólitos,
Baixar.: i:i 0,6 i"0;8 Hipocatórlca o proteínas e
ii fr-.ad6ã.P"- ,, p,9 -Í:t2 Normôcalórica 80-86 o carboidratos (> hidrolisados)
í§tandard) o TCM, por serem mais solúveis que os
,{fra 1,::3:.,- 1 .5 HioerCalórica 76 * 78* TCL (Chemin)
lrr.>.í,,5 MuiÍo 69 - 71.
hipercalórica Na tabela 04, podemos observar a categorização das
ob'§ilrt.if; Sêigüa$o qfl!,,pIi.Çlpn1in; quantidáde, e água fórmulas enterais de acordo com sua osmolalidade.

obs. Zii i i S-É.gUndf, ál,:&irü§ê= 0.1,Q/,C0,13, \ a§.:- fôrmu I as Tab. 04 Categorização da Osmolalidade das fórmulas
s pê .L füilt nÍ iíirr7.,lrti,rtri&lgBi$ Ugirêp,ísxÍ]i!êdâÍnênle
enterai enterais (Dan, Chemin e Cuppari)
85% de ágÇplas a*jffi f#ü.Eí,-rÊor1ôp'i*ad⧠(2.{cal/m't)
co n t é m apena§ róêroâ,§ldÍfitfirW,l§\{1ábü ài Hipotônica 280 * 300 mOsm
lsotônica 300 - 350 mOsm
E mu i to i m po rta nte ;'r A üe,,eô9,4çlpifi"eglç, i sejal;feiÍi- ó
Lev,eqente hipertôn ica 350 - 550 mOsm
cá culo d a recomendação h Ídricâ diáiia pãfá, deterrninar' â
| .

quantidade de dieta (ml/dia) a ser infundida, bem como a l.{ipêitônica 550 - 750 mOsm
necessidade de uma complementação de água livre párà Muito hipertônica > 750 mOsm
garantir a correta hidratação do paciente.
Obs.: segundo a Krause, fórmulas para uso geral
encontram-se entre 300 e 500 mOsm/kg. Fórmulas com
n Recomendação hídrica para indivíduo adulto sadio:
alta densidade calórica podem ter entre 400 a 700 mOsm e
o 25 a lmllKgldia (Dan e Chemin); hidrolisadas ate 900 mOsm.
o 30 a 3Sml/kg/dia (Krause)
o 1ml de águal kcal (Krause e Chemin) Na prática clÍnica, estes valores são relacionados com a
* Crianças: 50 - 60ml/kg/dia (Dan e Chemin);
.l. Pode-se calcular a quantidade de líquido em função
tolerâncra digestiva da dieta enteral:
do total de proteína da dieta ) 40 a 60 ml / g de * Estômago tolera fórmulas com osmolalidade >, enquanto
nitrogênio. (Dan e Chemin);
no posicionamento pós pilórico as isotônicas são melhor
* Para prescrição hídrica considerar: faixa etária,
toleradas. O uso de Bl J a intolerância a fórmulas
condições climáticas e clínica do paciente (hidratação,
hipertônicas em TGI distal.
hipertermia, diarréia, vômitos, Íístulas, grandes * Quanto mais hidrolisada, maior a osmolalidade da
queimaduras) à 1 das perdas. fórmula.
* Todas as Íontes de líquidos administrados a uma
*AIENÇÂO: média das medicações = 450 a 10.950
paciente que está recebendo NE, incluindo lavagem
mOsm ) observar se não é a medicação a causa da
da sonda de alimentação, medicamentos e líquidos intolerância.
intravenosos devem ser considerados na
determinação e cálculo da ingestão do paciente.
Pode-se, como citado anteriormente, fornecer água

157
 pH (Cuppari) * Normalmente fornecem de 40-60% do VET (Dan e
Chemin), mas podem compreender entre 40 e 90% do
- motilidade gástrica é menor com soluções de pH menor VET e 30 e 90% do VET (Krause, 2010) I 30-85%
que 3,5 (Krause,2013)
- o pH da maioria das fórmulas enterais é maior que 3,5 * Conforme mostra o quadro abaixo, apresentam-se na
forma de monossacarídeos (frutose e glicose),
dissacarídeos (sacarose), oligossacarÍdeos (amido de
Fonte e
Complexidade dos Nutrientes nas milho parcialmente hidrolisado, maltodextrina) e
Fórmulas Enterais polissacarídeos (amido de milho).
*As formas predomrnantes de carboidratos nas dietas
Carboidratos enterais são o hidrolisado de milho ou a maltodextrina

r'rnil 1Íjli ,):)§

Àndo Anilo nndi8cah N*o iíilluensiâ sisíilricalÍvam&ntê na
Amldo do tapioca ôrínolalidado
HdÍolis& dâ ceíeâk Râlâüvâmêntâ lneolüvâl
PuÍg de l€{uminosas e de cenoura
glboso
polÍn§ros dâ FolÍmêíos d§ gkosâ B$ida hldr6liâe lntââ{nâl
dê
(dsÍÍvâdo do âmldo Malodextrlnâ Mâjor ãbsorÉô quê â gliwso llYíâ
mnho pâreialnânlâ ol§oroaoarldeos de gkoee Mabr lnfluàficiâ nâ oçmolalid*de
hldrolisado) Polissâcâddsog ds gticos8 ,'lslhÕ.a a p6rcspçá0 do sabor adodcado
Xatopo ú milh,o (oótido) E&o m8no{ eâpff ddr ds d&s§lão do TGI
XaÍôpo do milho Melhora a absor@ do6 cálhí!§ dvâlântâ§
(cálcieti*c0 € màgr*§io)
üssâcârldeos AmUo RápBâ hldíôlls€ da sacalo§â ê mâltôsê
Sacaross{glbosêÍrutôss) OsxrÍinâ Maiorh d⧠{ôÍríHJas bomsícieiü ô tsêfitâ do lâctosô
Maloss'{gfuosllglicoso} Maltoso A lactoso aFossnla uma lÊntr hldíóllso
Laclo§ô (0Éisosslgalâctose) . -Sacaro§â inlrsilnsl
C.4nleÍe um sab§r adcÇicado âgradáy6l
-*Laclose
lúonossscâídsos Âmldo Melhor tolorância p6b TGI dada ô capacidêds
Êllcose(doxfose) - Glico$opurâ âb,sorlívâ de moôossacâridêos
huto§€ frubso Rlrâ Con Brê um sâboí âdôcicâdo
lnf, rsflcÍâ ns ôsmolaltdâds

* ATENÇÃO: a lactose pode causar intolerância principalmente em desnutridos que tem 1 da lactase. A maioria das fórmulas é

i '
F;;" ,.
.
*'PrinólpaisfontesemNE:
..
peciina,goma-guaiepolissacarídeosdesoia(principal fontenasdietasenteraisemrazãodesua
solubilidade). :

Principal fonla de fibra das ÍormulaçÕe§ enterais, êm razâo de sua sotubilldâde

RetaÍda o têmpo ds tÍânsito intêstinal
PaÍece aumentar o peso Íecal
Não iníluencia significativamentê na biodisponibilidadê dê nutriontes
Parêcê reduziÍ â hipoglicomia rebote pós"prandial
Ápresenta melhoí palatâbilidade que os oulros tipos de fibras

.! Chemin à as fontes de fibra mais empregadas em NE
tem sido a pectina de característica solúvel, a goma
guar e o polissacarídeo de soja que, apesar de
conterem uma fração insolúvel importante, são
submetidos a um processo de micropulverizaçao de
suas partículas, o que lhes confere uma ação no
organismo humano, como se fossem fibras do tipo
solúvel - auxiliam na regularização do transito
intestinal.
{. Dan ) Não há recomendações específicas para fibras
em NE, mas deve-se iniciar com quantidades mínimas e
fl gradualmente, mas não é necessário atingir-se as
recomendações para indivíduos adultos normais (2S-30
g/dia segundo o Dan e 20-25 gldia segundo Cuppari).
t Chemin ) Hoje, as fibras podem ser ofertadas na
nutrição enteral em quantidades próximas a fornecidas
por via oral, ao redor de 20 a 30
quantidade esta, que parece não interferir na
biodisponibilidade dos nutrientes.
{. O conteúdo de fibras nas dietas varia de 4-20 gllilro
(Dan) e 5 a 14 gll (Cuppari /Chemin).
+ As fibras solúveis são benéficas aos pacientes
hemodinamicamente estáveis e fibras insolúveis devem
ser evitadas nos pacientes gravemente enfermos e nos
pacientes com risco de isquemia intestinal e
dismotilidade severa. (Projeto Diretrizes)
.l Ajudam no controle da glicemia ) J a hipoglicemia de
rebote pós prandral.
* Regularizam transito intestinal
n Fermentadas pelas bactérias colonicas ) formação
de AGCC (acetato, butirato (principal) e propionato) que
são combustíveis para os colonócitos.
.t ATENÇAO: usar sondas de calibre 10 a 12 Fr, pois
gramas ao dia, calibres menores ] risco de obstruçáo.

158
Prebioticos e Probioticos (Proieto Diretrizes) * Correspondem, em geral, a 14 a 20% do VEI (Dan e
Chemin), mas podem compreender entre 4-32% VET
- Não existem recomendações claras em relação a (Krause 2010) ou 6-25% (Krause 2013).
.t Para a função principal da proteína, plástica, torna-se
recomendações diárias de prebiótico, porém a quantidade
de 5-109 pode ser recomendada para manutenção da flora imprescindÍvel que haja adequado suprimento de
normal, e de 12,5 a 209 para recuperação das energia, de onde surge a relação kcal não protéicas / g
bifidobactérias. de nitrogênio. Estudos mostram que a melhor relação
- A recomendação de probióticos é de 0s UFC, para '1 está ao redor de 150 kcal não protéicas / g de nitrogênio,
promover alterações favoráveis na composição O, 150:1, variando de 110 a 180:'1 .

microbiota intestinal. .,. Segundo Cuppari ) pelo menos um perfil de 40%de AA

essenciais é sugerido para anabolismo.
.1. Principais fontes na NE: soja, caseína e em menor
Proteínas
escala lactoalbumina, gema de ovo e soro de leite.

* Encontradas como:
'ff*n
: TOMPLEXIOAOE DIGɧTÂO E
FOI'{TÉ PROTÊÍCA ÀB§ORÇÁO HEAUERIOA SÀHÀCTEBí5TI§Á§ E§PECIÂI§
; DÂ PROÍE{NÀ
Cagelna Capaçidadê de d1g8âlào e lndicapãa: pa,a paciefllês com tÍato ga§tíôifittsstinâl
Prútêínâ intãcla
(alto p6so mol§culãü Prstúína isolãda de soiâ absoÍçãó complâlâ íntegÍo, Bnzimâs pancreáticâs normâis
Lactoalbuminâ Promovê maloí sstÍmülaçáo ds hoímônio§ intB§linais e lêÍoÍ
Clara de ovo (ovoalbumina) dÊ cíôscimênto quê o$ âmlnoácidos
Carna Osmola{idade da Íôrmulâ pôuco aÍ6tadã
LgitÉ desnatado ê inlegral

i:íoteifia PârciãlmBnls CapacÍdadâ de disestâo ê lndicaçáo: para rá.pâcÍdadÉ digê5liva o âbsoítive

Prôteína isolada de s.oja dç absorçáo pare Poplideos drminulda ou insuliclênc;a pancreílicã
hidroli§âda (Pequênôs
pÍ0fiove mâior êstimulação de hormÔnios inte§tir1ai5 € iãlor
peptÍdeos, oligoPePtídeos) Lacloâlbumina
§oro dB lêilo d* crêscimênto que os ânífiÕáddo§
Proteínà da carne
Colágeno
lndhaçâo'. f'a V esença de cr:rnpromelim*nlo na
r I Oipeptídeôs s ripêPtidoo§ Câseína Náo rÊquÉí capacidadÊ de
lunÇáo gastíoinlêstinai ou nê hipoalbuminomia 0íãvÊ
Li (píoleina hiCíôlisada 6rn Proiêina isglãda de sojâ dioestáô e ahsorçáo
íragmânios di ê tÍi) Lâcioalbumina Âbsorçâo pa6siva, náo requeí€ndô a bômbà do sódiô
Súro d* lêiiÉ AbrorçáÕ melhor que quando lornecido§ aminoáoidog
Prôleínâ da carne 6ristalinÕ$ §u Êrotoína§ inlâúlâ§
Colágéno trlêlençào nilrogsnada mslhoÍ do quo tórmula§ c0m
aminoácid0§ cÍistrlinos e pior que quando lornecidas
píôleínas inlâ6ta§ + libras
l
A6s0ciado tôm mBlhora nã Íunçâú hepáticâ
t|tlittit Mglhorâ à absorção ds sódio ê áoua, ! o riscô ds diaÍréia

L-aminoàcidqs NÀo requer eapaüidâds lndl6âçáo: câpacidádo dige§li!ã rÊduzida, insuÍiçiância

digestiYâ e âbsorlivo panÕÍ€átióa ou prejuiros na absoíçáo §elolivâ de
,ir,w*nina"§cidüâüi§tãtinas nôrmEl â,11ifloácidos, na dsêt]çâ inllamatôria iíte§tióal; r6qreí
tÍansports stjvo, via bomba de sódio; iniluancia a
osmolalidadE da fórmula (1); preiudica a pâlâlãbilidade
':ffiit11j dâ soluçâo

::.::.r t)1:it',ti!at t'1.:.,;:::::.::::::.

:r:rri
.= ,i i. |1tllt;l |::!i=
't'ti,?t:t I ititiii:i;t:-
Lipídeos
*Correspondem, em geral, a 30-35% do VET (Dan': à
chemin) ou 30-40% VEÍ,,(Kr,auge i f010,i, ,1$30-%,,
(Krause 2013), mas podem compreendêr:,ontre 1,5 e
t Principais fontes:
- TCL - óleo de milho, girassol, de carne bovina,
gordura láctea, óleo de peixe ) Íornecem AGE
importantes para integridade de membrana (ingestão de
ácido linoléico deve ser de 3-4%VET - Cuppari I 2-4"/,VET
- Krause e Projeto Diretrizes e alfa-linolênico de 0,25-0,5%
VET - Projeto Diretrizes)
Não exercem efeito sobre a osmolalidade da soluçâo,
- TCM - óleo de coco ou industrialmente extraído à
fornece de 8,2 a B.3Kcal/q, rapidamente absorvidos pela
veia porta, estimulam menos a contração da vesícula biliar,
tem > influencia na osmolalidade. Não veicula AGE.
Segundo Chemin, sua oxidação produz corpos cetônicos e
ÇO2 o que, na cirrose e no shunt porto-caval, podem
exacerbar o quadro de confusão mental,
Segundo Krause (2013), a maioria das fórmulas fornece de
0-85% de gordura na forma de TCM.
- Lipídeos estruturados - são ácidos graxos de cadeia
longa e
média reesterificados. Há o processo de
transesterificação do TCM com o óleo vegetal rico em
p'o.,,nfi091,a.9a9,,
e produção de eicosanóides.
AGPI, como o ômoga 3 ou o ácido linoléico, resultando em
triacilglicerol misto, em que cadeias médias e longas estão
dispostas na mesma molécula de glicerol. Esta
parece atuar positivamente no sistema
rlnHne, , l,
Vitaminas e Elementos-traco:
n As fórmulas comerciais completas são adequadas em
vitamrnas e minerais quando o volume suficiente da
íórmula é utilizado para ir ao encontro das necessidades
energéticas e dos macronutrientes
* Algumas íórmulas especializadas em patologias são
nutricionalmente incompletas em relação ao conteúdo de
vitaminas e minerais. (isso ocorre especialmente nas
íórmulas insuficiência hepática e renal)
{. Suplementações de vitaminas e minerais podem ser
necessárias para pacientes que recebem formulações
nutricionalmente incompletas ou íórmulas diluidas por
longos períodos
n Chemin ) Não existem ainda recomendações
específicas de vitaminas e minerais pra pacientes críticos ,
entretanto, o aumento do requerimento de nutrientes
antioxidantes é teoricamente plausÍvel, destacando-se
então, as vitaminas A, C e E.
* Krause ) os eletrólitos são fornecidos em quantidade
relativamente modestas em comparaÇão com a dieta oral e

159
 podem exigir suplementação quando ocorre diarréla ou
perdas em drenagens. Vantaqens:
* Não ocorre manipulação, sendo dispensável uma
Categorização das Dietas Enterais área de sonda específica na cozinha hosprtalar
(RDC n." 63);
'1. Quanto à forma de oreparo: * Mais prática, com risco mínimo de contaminação.

Dieta caseira ou artesanal ou blender: preparadas com Desvantaqens:

alimento in natura ou mesclas de produtos naturars com
.:. Não tem possibilidade de alteraÇão da fórmula
industrializados (módulos) em cozinha doméstica sendo difícil a individualização;
ou
hospitalar, * Possíveis perdas de dieta na alteração da
prescrição nutricional;
Vantaoens: * DifÍcil armazenamento.
.1. Permite individualização da fórmula, quanto à
composição nutricional e volume. 2. Quanto à lndicação:
t Custo aparentemente menor;
Dietas enterais de formulaÇão padrão: o próprio nome já
Desvantaqens: explica.
*lnstabilidade bromatológica, microbiológica e
organoléptica do produto final, acarretando em Dietas enterais de formulacão esoecializada: exemplo para
custo real maior que a dieta industrializada. diabetes, imunonutrição.
.1. O fornecimento de micronutrientes. se.,,.-rnostra
inadequado ) necessária suplementação;
.1. Dificuldade de formulação de dietas,especializádas
.,-$,Qüpnlo,ao su orias
:,,Dietas enterais
Iutricignalmenté completas: fornecem
Dietas industrializadas em- oó: acondicionadas em quantidade os nutrientes necessários adequados.
pacotes n ermetiúÀGntelãcrrããõãTm porções i ndivid ua is
(60-969) ou em latas .ou pacotes com 3004009. Suplemento nutricional: servem para complementar a
Necessitam de reconstituição em água outro Ííquido. alimentação, não fomecem calorias adoquadas.

4. Quanto a complexidade dos nutrientes:

Dietas ooliméricas: macronutrientes, em especial a
proteína, estão na forma intacta (polipeptídeos).

Dietas oliqoméricas: macronutrientes, em especial a

proteína, estão na forma parcialmente hidrolisada
(oligopéptídeos). Segundo Dan (2009), os termos
oligomérico e parcialmente hidrolisado são sinônimos.

Dietas monoméricas oü elementareó: macronutrientes, em

espeoial a proteína, estáo na forma totalmente hidrotisada
(AA).
- Krause (2010) - estas fórmulas apresentam baixo teor de
i;+
i:l:tl"!:
rii
lipÍdios e freqüentemente são suplementadas com TCM
sâo que podem facilmente serem absorvidas na circulação
hepatoportal. O uso prolongado destas fórmulas pode Ievar
em latas (230-250 mt) ou frascos dó vidiô (200 _ 500 ml) a uúa---Qeficiência de AGE. Segundo a Krause os
, êárbôidrátos dêstas fórmulas também estão da forma
Vantaoens: ôômptetamente hidrolisada e fala-se que nesta fórmulas,
{. As mesmas que para as em pó, mas que tem um inicialmente eram utilizados aminoácidos livres, mas
mínimo de manipulação (apenas envase); recentemente passaram a conter fragmentos de proteínas
.1. Baixo risco de contaminação, porém necessitam (dipeptídeos, tripeptídeos e oligopeptídeos). Estas
área de preparo. fórmulas podem ter ate 900 mOsm/L.

Desvantaoens:
.:. Não favorece individualização da fôrmula;
t específico:
Mais difícil armazenagem;
Dietas enterais lácteas ou isentas de lactose
Dietas industrializadas prontas (sistema fechado):
acondicionadas em frascos ou bolsas próprias (SóO _
Dietas enterais com fibra ou isentas de fibra
1000m1), são diretamente acopladas no equipo. Em geral,
exigem administração contínua, gravitacional ou em
bomba de infusão, mas também pode ser intermitente
observando-se prazo de validade.

160
CALCULO DA CARGA DE SOLUTO RENAL - 100 a 300m1 (Dan) ou 50-500m1 (Cuppari)
administrado por gotejamento (60 a 150m1/h) a cada 4 a 6h
(Dan e Chemin) (Dan) e a cada 3 a 6 horas (Cuppari), precedida e seguida
por irrigação da sonda com 20-30 ml de água potável'
Em situações críticas como, por exemplo, na sepse,
no pós-operatório, no politraumatismo, na queimadura utilizando equiPo com Pinça.
grave, a urina torna-se muiio densa, com alta
ósmolaridade, ao redor de 500-1000 mOsmil, mesmo na 3. Com bomba infusora (Bl): igual a gravitacional,
vigência de adequada hidratação. porém com controle de uma Bl,

Dieta ricas em proteína e/ou eletrotitos, como sÓdio, Orientações gerais para infusão de dieta intermitente:
potássio e o íon cloreto representam uma elevada carga (Dan)
de soluto renal. A carga de soluto renal tolerada pelos rins,
numa situação normal, e de 800 a 1200 mOsm Portanto, n Similar a nutrição oral.
as dietas enterais não devem ultrapassar este valor. Na n Distensão gástrica estimula secreção cloridopéptica.
tabela 6 é explicada como se calcula a carga de soluto * Um J na átluidad" contrátil do estÔmago com f da
renal. taxa de infusão (60m1/min) e volume acima de 350m1
causa desconforto
de soluto
Como * lndicada para pacientes com esvaziamento gástrico
Núrientes i Osmolalidade (mOsm) normal e com NE domiciliar ) permite deambulação
ProteÍna 01 grama ) 5,7 mOsm adultos * lniciar dieta na concentraÇão total a cada 3 - 4h ate a
01 orama ) 4,0 mOsm crianças meta ser alcançada. IMPORTANTE: monitorar resÍduo
Sódio 01 mEo ) 01 mOsm oástrico e tolerância Gl.
Potássio i. Éar"r á administração com paciente sentado oou
Cloro r,4iedinado a 450 para prevenir aspiração.
,ii ã,1iãrâ'.mHii',lttii' t tt::'ttt::.

âlâff üidi $or ,0I t'tl:;:,:t';tL:::*,i'r t!!:::i

1i;'fu.:,úe,il4!,,#;r di Vi d iràóí 391:
ip:!!!.:.:: iii'dê.Éf d.X:div: if'b .i.,35fii r r ,,,r,: t 25 a 125mlth (ggd e 25 a 150 ml/h (Cuppari) durante
?4h no estÔmago, duodeno ou jejuno à interrompida
METODOS DE ADMINT DEl§E a caOa 6-8h (Dan) / 04-06h (Proieto Diretrizes) para
;
1,,,1:;1;;;lll-:t::
irrigação com 20 a 30ml de água.
::lit:iti;i:::i:.n

Segundo Dan e Chemin, existem dóis metodos de infusão

.:. Dair - adminisúada por gotejamento gravitacional ou,
de nutrição ênieral por sónda, intermitente e contlnua. de preÍerênCia bomba de infu§ão.
.:. Chemin) administração usando bomba infusora por
EnÍni um período de 12'24horas
* Kraltse ) administrada por um período de 18'24h.
1. Bo,lus'. infusãá com seringa de
.:. C,;ppariT se for realizada administração pós-ppilÓrica
continua, recomenda-se iniciar com uma fÓrmula
ou 100-350 ml (Cuppari) de dieta diluída, 5Oml/hora. Caso não surjam eíeitos colaterais
- 100 a 300m1 (Dan)
gastrointestinais, a velocidade é aumentada em 25 a
no estOúago a cáda 3 a 6h (Dan) e a éadaZ a 6 horas
(Cuppari) por pelo .menos 2 a 6 minutos, precedida e 50 ml/hora/dia até ser atingido o volume necessário,
em seguida, a osmolalidade é aumentada até serem
seguida por irri§àçQo da sonda com 20-30 ml de água preenc-hidas as demandas nutricionais'
potável,
-'"1
"
ê"srÀdo,là'irffiÉ, os pàilenles pôqem tCIleiàrrLa.á * indicada para pacientes que não toleram alimentação
intermitente ou para aqueles que necessitam de taxas
500m1 e segundô'Ch$Inin at-e- p1 lítro: , , ,r,: ,:,t,,,it',
de infusão menores
- Segundo Krause (2010) ,3 a 4 administraçoes l dia
pode fornecer as necessldádes nutricionais na maioria dos ., * N4aia-f segurança e confiabilidade de inÍusão devido a

pacientes 'aa:,;.:l\ | ttrt::..,',:a:i:, ' Bt-, l

- Cuppari - a administração intermitente no ê§tÔrÍ1ãgo * Restrição do Paciente ao leito

deve iniciar com'l 00ml e o volume é aumentado a cada
* > risco de oclusão da sonda
24-48 horas, até preencher as necessidades do paciente.
Obs.: Chemin cita controle da infusão gravitacional por
Pode-se administrar ate 500m1 por vez, a cada 3-4h.
gotas por minuto. Çada 20 9otês = 01 ml de dieta, Assim,
*
[ara transformar de ml/h para gotas por minuto dividir
mlih por 3 (constante).
2. Gravitacional:

l6l
 TNTERPRETAÇÃO DO RESíDUO GÁSTRTCO .!. Suspender dieta se RG for > 150m1
(RG)
Segundo Dan
A avaliação de resíduos gástricos é importante para
avaliar o esvaziamento gástrico em NE. Altos níveis de RG * RG > 200m1 (sonda nasoentérica) ou > 100m1
sugerem intolerância a alimentação e risco de regurgitação (Gastrostomia) + sinais de desconÍorto abdominal ou
e distensão = interrupção da NE e investigação
aspiração. Outro procedimento que evita a radiológica do paciente (Dan).
broncoaspiração é o uso permanente de cabeceira elevada
a 30-450.
..'. fi RG sem sintomas digestivos = retardar dieta por th
e reavaliar RG. Para pacientes críticos, com
Existem alguns fatures de risco que favorecem intolerância à oferta de NE, que apresentam grande
o
aumentodo RG e a aspiração: redução do nível de quantidade de resíduo gástrico (250ml) ou vômito,
consciência por sedação,aumento de pressão recomenda-se utilizar procinéticos (eritromicina,
intracraniana, doença neuromuscular, anormalidades do metoclopramida, bromoprida, cisaprida)
trato aerodigestivo, intubação orotraqueal, vômitos, * Para pacientes com escala de Glasgow abaixo de 12
diabetes, refluxo gastroesofágico e idade avançada. e/ou ventilação artificial, deve-se êvitar a alimentação
gástrica, devido ao relaxamento do esfíncter
O procedimento de verificação do conteúdo residual esofagiano interior que favorece o refluxo
gástrico eÍeito após in.jetar 3 e 5 ml de ar com uma seringa gastroesofágico e aspiração pulmonar.
grande (50m1).

Cuppari (2005):

'àUt '

..,.r,,.,
,* '; "* Aspirar SNG com seringa de 50 mL antêr e a carJa 4h até Sd; após a (âdâ j2h

t' -
t.
VRG < 150 mL
-',, i'

1 t .
,' Retornar aspirado Retornar aspirado
Continuar NÊ Continuar NÊ
,'-',,1
,," ;'
,,.: VRG < 150 mL '150 -
500 mL

Atenrào: reto{nàÍ ó aspirado

lntroduz;r píocínétic0
Monitore VRG 4/4h

VRG < 150 mL VRG : 150 mL

obs.: considera-se resíduo gástrico aumentado > 200m1 após infusão de 6h.

Projeto Diretrizes
NUTRIÇÃO ENTERAL PRECOCE
Sugere que cada instituição elabore seu protocolo e cita
um trabalho onde: Caracterizada por início da dieta após trauma fÍsico,
cirúrgico ou sepse:
- RG > 200m1 em 2 mensurações consecutivas- reavaliar a
dieta - ideal ate 24horas, aceitável até 48 horas (Dan,2009)
- RG > 250m1 - enlre 24 a 48h (Chemin)
- associar procinético

Krause 201 3: Esse período pode variar em decorrência de cada

caso, mas tem relação com o tipo de paciente (clinico ou
- lntolerância à alimentação RG>400m1 + náuseas e
cirúrgico) e com a estabilidade hemodinâmica que e um
vômitos pré-requisito para a NE precoce.

t62
 BeneÍÍcios da Nutrição Enteral Precoce: .i. O intestino é um órgão que é adversamente afetado
quando não há suprimento de nutrientes,
Dan .i. O fornecimento de 10 a 15% das necessidades
calóricas totais, precocemente, por via digestiva
- Segura e eÍetiva se iniciada entre as primeiras 24 horas parece ser suficiente para minimizar os eÍeitos
- Diminui a indicação de nutrição parenteral adversos do TGl, mesmo que os demais nutrientes
- Favorece atingir as necessidades nutricionais em 03 dias estejam sendo oÍertados por via venosa.
- Atenua a reposta metabólica
- Diminui os prejuízos da resposta imunológica Observem no quadro abaixo os fatores que afetam a
barreira intestinal e a microflora de pacientes crÍticos:
- Mantém a integridade estrutural e funcional da mucosa
intestinal
- Diminui a oermeabilidade da mucosa intestinal fru*drc $S.t * Fstqros srr# s,#ü**rft s hârí#lr§
fnt*sti**le § tlilisr*Ífúrs d*
endotoxinas Sâs§$üt** çr{tic**ͧ
- Previne a ocorrência de úlceras de Curling (de estresse)
H,losshkfil*
- Não aumenta a ocorrência de pneumonia aspirativa
- Diminui a ocorrência de infecção e sepse ', e&&*${x{{9Ê1**}p
- Diminui o tempo de internação ft*x,i*t&n$xawl**lr@
- Diminui a mortalidade §!*{*}*.k*
" ,}#i§{âr§*
;;t'-ti " Mà*$
, **rr*{rlt ap?#xí
- lniciar com pequenos volHmʧ,=í0-1ê'ml/hoial,,com . ü*x*at*xç*o
300m1 de dieta hidrolisada nas 24 horas e ém bUrnba dê l§:urrslô*hs
infusão e
avaliar a
padà .6.,,hôras.- ã.. ocor;êIeia de
{re*É** lln{#*à e6ss{i"r& §* ií}rt*$iÍil*tr
complicações gastrointestinals como vômitos, distensão '- SÂlY
Êrn$&e d* r*íifi"& §àd*i*,tri;ll
abdominal, evacuação e outra§ complicações.
- Deve-se le.var em consiOeràção que quando há suspeita
de baixo fluxo intestináL (Uaixá pêrfusão), a NE pode levar
u nççid§$,.iiiniestinp#Êg-óÚusÍva ej ass-im1@ve-se Nutrição enteral precoce .pos-ooeratqria: (Dan,
prescrever suporte metabólico e não nutricional úm dietas
2009)
i",ipo"a1o1.q9r, ':;.
a.::a.
,l'
;i)
;:,;:""''',:'
t i'j
Deve ser indicada quando:
Ohêr!1Ín
- em pacientes cuja via oral precoce não pode ser indicada
(grandes cirurgias de cabeça e pescoço e do IGI alto)
- trauma abdominal grave
- pacienies com desnutrição grave
- aqueles em que se presume que a alimentação oral não
ocorrerá ou.será inadeqr;ada por 7 a 10 dias no pós-
operatório.
- existe benefício de usar-se fórmula imunomoduladora

NutriÇão entera! precoce em pacientes críticos:

:,::.:..::a|t I
(Dan.2009)

* NE precoce ) via de acesso .dê USColtrii »:',óó§- Iniçffitambérn dentro de 24 a 48 horas.

pilórica Vgja o fluxôgrama de decisão na nutrição enteral precoce
no paciente crÍtico abaixo:

r63
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hrr'sri,nerrâs "drrr.g:&\
hrr,srirnerrâs dlrr.o;&\ T--
L T-

"--- _

NutriÇão enterql ,,preCôôê no. PaCien{êr'+o$ T

Trauma Gravg: (,P.âhn 2Qg9) :...?Iil[ QUADR0 46.4 - R0TnrR0 PÂRA Hr6rrNrZAÇÂ0 DÂ5 MÂos

' Ú_m4$s as nrãos e antebraçmrorn ssqp , ,, ,, -, .i§

.t
:

. larêr:aün sôb*nets iírluido, neiltro, in*daro. Foda ler utilhdih'L',

§êbonete líqilido antissepti(o ;l

::::..
. Massageat, es(ovaí e enxaguar hm as mãos e antebraços
,:".-,,. . Secar coir papel t0âlha descaúível não-reciclado, ar quente 0u
eruiÉnal
..,.'. NÃo- outip procdlmenlo aprcpriado i
. -... : . Apliiár antixêptko, deixando se{âr nâturalmenle â0 ar, l

quandu nã.0 r:tílizado sabonete anthsáptiro ''', ,

. 0s antissópticos permrlidos pelo Ministéno da Saúde por

exemdq sio: álcool a 70%, sduçoes iodadas e outros -prdutcrs

êüatur ,'à" l'àmàstrasr , oeve-ià.,;reserrà,, amostrà puru

t'a"'nálibê , das d iferentes d ieta s. par:à êo ireç6ês preventivas e
corretivas.
Avaliar val

QUADRO 46.6 * ROTEIRO PARA COIHER ASAMO5TRA5 .

. ldentiíicar as embalagens or.r sacos esterjlizados ou

armazenamento e peso) desíúta/s5 ç61y1 p6n,e do produto
data, horário e nome

Area de armazenamento: produtos que vencem 1o devem

doresporísalüpe$Alhdita" Í ^,,1: . I' " - "

ser consumidos 1o, proibido material de limpeza, de

o':10«d:íi:lr9ehia-fuoffoma,ii't-.
i
I, -;;
higiene e caixas de
madeira, ventilação adequada,
À,biL a âiüülâEm p"u dsató sefi totã_h iritern?rierüê.

conforto térmico e iluminação uniforme. Os produtos

destinados à devolução devem ser identificados por . Coloca a amostra da.dieta

fornecedores e colocados em locais separados da área de r Retirar o ar e vedar

armazenamento. . Urensílios util,zados para a colheira: podem.se

uttlizar os
mesmot urensílios, desinfetados com ákool 70%, fervides
por
Área de higienização: lavagem das mãos e antebraço 10 a 1 5 Íninulos.oujflambados, ou,qriá1quer ourró método
de
com sabão líquido, neutro e inodoro. desiníecção própria parâ estê'f inêlídade
. Qualtldad{ da âmostra; mÍnimo de 100 ml
(ch«ar esta informa(âo)
. Armazenameoto: dÍmazenar por no márrmo
72 horas,
sob reírigeraçáo

Uniformes: devem ser usados somente na preparação da

dieta e devem ser de cor clara, constituída de sapato
fechado, avental fechado ou macacão com manga, decote
fechado, gorro ou toca, máscara.

164
Conservação e transporte: conservadas de 2 a B"C em Náuseas e vômitos (Dan)
geladeira exclusiva e transportadas
recipientes em
térmicos que tenham proteção para luz solar (tempo de Causas:
transpo(e não deve ultrapassar 2h) .:. intolerância a lactose - se for o caso, usar fórmula
isenta de lactose
coNTAMTNAÇÃO MICROBTOLOGTCA EM NE * excesso de gordura na fórmula - a gordura não
deve exceder 30% VET
Quanto maior a manipulação da fórmula, maior o risco de * infusão rápida - se sonda gástrica iniciar com 40-
contaminaçâo. A contaminação: 50 ml/h / pos pilórica 20-25 ml/h, progredir
* Prejudica e pode comprometer a evolução do paiiente .i.
criteriosamente
(, gSO mOsm)
.l E mais freqüente em ambiente hospitalar solução hiperosmolar - usar
Pode ocorrer por: falta de higiene correta dos fórmulas isotônicas, se for o caso
manipuladores, inabilidade na desinfecção dos
.|. sabor desagradável - acrescentar flavorizante
equipamentos, aditivos contaminados adicionados a dieta, * Estase gástrica t^t nC ? 50% do volume
ambiente inapropriado. AIém disso, temperatura de infundido após 2h da infusão) - U oferta em bolus
da NE, tempo e sistema de administração
transporte e usar procinético - verificar se gastroparesia
podem favorecer a contaminação. diabética
* refluxo gastroesofágico (RGE) - alimentar pós
FATORES QUE INFLUENCIAM O CRESCIMENTO DE pilórico ,

MICROORGANISMOS .'@-**u
Estase gástricflElãfr)Tborresponde a presença de 50%
+ Nutrientes ) presentes em abundancia nas fórmulas, ou mais de volume de dieta após 02 horas de inÍusão.
favorecem o crescimento ,t:r:i:::,t.:, ,,
* Atividade de ásua ("*)
? fpi[?r..g
água presente no alimento páiN reàÇóês quÍmica e 1i
#
p,onl_qilidàdà dl Causas:
.l hipotensãó
bacteria no. dea[, p;âiJi c1àscim-f nto é' > 0,8 e 4.1 ;O'@;i t sepse
I

maioria dos alimentos t€m aw.dentro desses limites

;
.:. estresse
*pH à a,rn{ iaidàs rmú' l}ernip,l{ em.,tel:nô Oe z,o * após anestesia e cirurgia
que eo:ótiiiiô',Fiâia illÊr§orgãíi§rna§..r,: :, ,:,.,'
* pacientes com tumor gástrico
.! osmolaridade à ' favorecem
formulai iso-osmolares .! pacientes com doenças auto-imunes
crescimento de micrúrganiimos. * após a realização de vagotomia
* no uso de alguns medicamentos como:
rofiiã= qútaminâiáã;',i1.11,1t l, "''"''i;:,',.i analgésicos (fentanil, codeína, morfina),
.rtin§redieÀtes não estéreis (alimentos in natura, anticolinérgicos (antihistamínicos,
módulos, água, medicações), antidepressivos, tricíclicos, fenotiazinas,
* manipulação (local e manipuladores), medicamentos para doença de Parkinson),
+ útensílios, antiácidos contendo alumínio e narcóticos.
.i.l r,fé,mp,êiafü1a (< 4lCI;19 > 8CIeC - previnêm croscimento
ilr:rr,b.AcÍeri3no), -r;::',:-, 1,, .',
Má-absorgão: (Dan)
* :,i ',
i,tmnspbrtÇ (ç,m,rf q,ç|p-.,ip.lrles térmi cos e qtle 02 p I " C ),
.r i,tpritpli el ad#l4i§tiação, (f§1'.-r;nrlas
,proniàs
$,
*+-t zn I - absorção intestinal reduzida de nutrientes
recoffitulgg!;jãt[ í si§iêÍnri háda.,lr ?{,,r 36h)
- ocorre defeitos na mucosa, porém a má digestão também
* utilia!Çáôd9.:ê, pA dn;§islef:,1,F,.por,ryi§ de,2+tr, pode ocorrer.
- os
* conoiÇôeeliri#fd$§,q âq iá,.é ú4, i, ,
diarréia crônica com esteatorréia são
principais.
sintomas

P reve nçã o O a córitaminaÊ,$,fr,;,,,,,i.;): :',,,i=:', i . i : ,.

: : i
Distensão abdominal (Dan)
*fórmuIas: preferencialmêhtê,..,l êstéiêi§.Li rsU 1:í'1.E
,9P
manipulada possível, água de bóm pádrãô , r,. Causâsi l::ti ;1i7,
.i manipuladores: capacitados, exames mêdiCos
.'::'rl. ihfüsão rápida
atualizados * administração em bolus - mudar para intermitente
* tempo de
administração: respeitar limites os .:.
gravitacional
estabelecidos para cada Íórmula. grandes volumes -U volumee fi lentamente
* estocagem: manter a 4"C alé infusão no paciente. * intolerância a lactose
* material: descartar apos 24 horas de uso.
constipação .p-n*u
Conseqüências da contaminação: distensão abdominal,
vômito, diarréia, colonização do TGl, infecção e sepse, Causas:
maior morbimortalidade * inatividade
.:. U da motilidade - bloqueadores neuromusculares,
coMPL|GAçÕES DA TNE antagonistas de canal de Ca, vincristina e
anticolinergicos tem essa ação
.:. Desidratação
As complicações podem ser classiÍicadas t Falta de fibra
primariamente como gastrointestinais, mecânicas e
metabólicas, infecciosas, respiratória e psicológicas, A constipação pode ocasionar sintomas como
entretanto, quando elas ocorrem, a distinção pode não ser distensão abdominal, vômitos, inquietude, obstrução e
evidenciada tão claramente, tornando o diagnóstico da períuração intestinal (Dan, 2009).
etiologia um dado muito importante.

coMPLlcAÇÕES GASTROINTESTINAIS ) maiq comuns

(Dan)
165
 Diarréia - complicação mais atribuída à dic[à-- * Fórmulas hipertônicas - usar isotônicas e U taxa
r{. ErnErn de infusão para 40_50 ml/h no estômago e pós_
- causas não relacionadas à TNE: = pilórica 20-2s mllh, aumentar densidade calórica
* medicaçôes - sorbitor, ArB, btoqueadores H2, .:. 3"#,:fl1[?:T iã ?jifl'ri; ou equipo controtar )
laxantes, suplementos com K e p, antiácidos com o preparo e a qualidade microbiológica da dieta.
Mg, colchicina, propanolol, digitálicos ) se for o .l Dieta gelada à suspender a dieta e aquecer até
caso, suspender merdicamento ade base tempeiatura ambienie
magnésio e usar lactobacillus * sonda pós-pilórica ) se possível, reposicionar a
n hipoalbuminemia - provoca edema de mucosa sonda a nÍvel gástrico.
intestinal J absorçáo ) se for o caso, administrar {. Dieta sem fibãs ) a presenÇa de fibras na dieta
albumina exógena, usar formulações isotônicas e visa, prioritariamente regularizar o trânsito
concentrar gradualmente a dieta intestinal e minimizar o riscõ de diarréia. n gima-
t atrofia de mucosa
n .
deficiência de lactase ) se for o caso, usar dieta
suar hidrolisada tem sido apontada como uma
ionte de adequada de fibras para a TNE, uma vez
sem lactose
.i. super-crescimento bacteriano
Que não exerce influência na viscosidade e fluidez
.i. intorerância à soja ) se ror o caso, usar dieta :;.fffif l,:,,1fuTHl,1Xiljti[c;L:":"H,.,1:
sem soja
suar é a fibra que mais p-roduz ácidos graxãi de
* má absorção de. gordura
---r..--) se for o caso, usar cadeia curta
dietas com baixo teor de gorduras, prescrever
enzimas pancreáticas paru pacientes
-cgm. ATENÇÃo Dan: se diarréia intensa e rebelde ao controle,

I r§r*?*';ffi**W
.;. AnItDotrcotêráôiâ q 6l
TôJ
,
ó t",,,",*.. -9t).;.,-.
.....

"
-""8. Yve- e r*fJf#::i::t*;"$õ;;;;*;;
, I lvl
'llvl
ql EvgUUqVUe§.

enteral, de ,êslplha ha diarr:éiái: iseoundo Dan

;,-.-.,,,
e.ooençA*oê1Dasê l!{!qtlh,
:X'^Yj:Y"- y"rrrÇd5}{ro pacrenle
'.81*
(2009) ) dieta de balxa osmolaridade e enriquecida crcrn
,,(tl"r,nlo _' o " nn, * ii,
.,*,, _ fibras. solúveis. O uso de prebióticos, pro'bióticos áu

investigâção pâra tratamehto e prevençáo da diarréia nos

Pacientescríticos, ,. .:, , , '

jip1.i9l ?iaa1íffiYu,.],uô
sonda Veja abaixo, o fluxosramá para manejo da dianéia
",,fl1;:FàHrr1l'!jllt^ ^Í"Yd,$|.
ir,r,r.,,í:1;,["Y;;1,.i{ií]qiYárreitryeu::]Í PI?qIftq,P
enlPmente. proposto por Dan (2009):
ii:
!,,, :1,1L

lil,fffi li r.

",.i)il.,t,i'íÍlí;:=:,i,.t

166
 1, fá{r}É{s{ qrrô*.t}d*Seí adq*edar de lluidm paG hidrateçào * reporiç§ü ds sl*tr*liiss

t
t. disla tú& {iht'l rotçr*l i: *16.:r plra inlü&iô {ôntii}uô {- íê.turir â làxã d* irlusào

I
I
!" §edurir *r p«r:iar d« lqt{dog:a,§tqt{ô{itot

I
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l. *útrríÍlin*r a êtióU§-ü tá Ai*nela

t
Pirt*S?nsâ ent*íi(ô5 *u rnÍl+r*qiio r:u proce*ro de dotnq*

Í /r \ iláô
s,*
IrêtnmttÍtô d{ fi9íç1ô M*di{ádl*')l(}

látôS*r*, ân1ád{0! ü<*'nçMnflanaçào Troü, á firâ.di(ã{áõ

{ rriffidl Mrí^ah:orqâa Àflt{$ôtt{o,
ghJon6la §iÂb*{e1 Btoqu+adoras dc tt,
5àrgf,Ío inÍut. p*Mí§*Íkà Medicamentos com sorbitol
F*ôfrli§ Má-*l**rç*o sais ü{llarm i.â{{ul{r.ds§e!.siiYúr
§, {âli $r,r plf fl &fi&Í xs.rll ss-t&**

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i ll 11;ffill',l:.'!Í':
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lnÍr{r.lúzir mfdi{{{ào,}áí8 ü §}*liiidêdr

1,. w$,t$p1+,f,* dlxlt*ia 1 ,
aunmür o volump da N[
qrê6alivaÍt'rênte
*a"-
,
n*o rmlhorou a diarreia
mudar swa diet{ rci;í'
elemeri& bu elernentar ,],

r*-_*1 I

rÉ6 m{lhsrüt
fislhor*u di'rrfi'l $rírcnd*r l{§
àufil*ntÀí Nt prercrqvar tlPI

As

íirllí,íOornpllêá§áÜfr?à.Ál.ttttLiiili.ii'.,iãL rÍilíz,r:;i;iirt;iiii i ,,:i Etioloqia Côntrole

.* Desnutrição grave {. , Aumêntar DC da dieta
Hi p e r- hi d r atà ffii$1i1111ffi . {. lnsuficiência Cardíaca, renal ou .l: Diuiético
hepática ri. BH diário
l-j::,:.:";..::', HxBêsso do I Íquidos admi nistrado * Controle de oeso
r,.-.fri;ii F.oIrlLl la$i hi p ortonic㧠* Formulas isotonicas
Desidratação =
!;:i,: t§lWsl4ili,;i::,, t:.,::lZ * Controlar diarréia
{;._ OÍ9rta,hídrlca insuflclente * Repor água após dietas
.i Díetàê'hiperprotéicas .l Balanço hídrico diário
.! Observar oele e mucosa
* DeÍiciência de insulina (trauma, .l lnsulina eiou hipoglicemiantes orais
Hiperglicemia sepse. DlV1. queimadura, cirurgia. * Dietas isentas de sacarose
uso de cofticóides) .l Monitorização da glicemia
+ OÍerta eneroética excessiva .l Avaliar a oíerta eneroética
Suspensão súbita da dieta em * Monitorizar glicemia
Hipoglicemia pacientes hiperglicêmicos .l Observar sinais e sintomas
hroerinsulinizacão ú 20 ml de olicose a 50% EV
* diarréia * monitorareletrólitos
Anormalidades em eletrólitos e elementos * inÍecção * observais sinais clÍnicos: tremores,
traço * desnutrição anemia, difi culdade de cicatrização
.! disfunção renal * observar drogas que inteíerem na
ahsorcão
* sobrecarga calórica .l observartransaminases
Alterações das funções hepáticas .:. substratosinapropriados ú usar dietas especializadas
.l toxinas
Hipoalbuminemia (Krause, 201 3)
Hiponatremia (Krause 20 1 3)
Hroercalemiaihioocalemia (Krause, 201 3)
Hiperfosfatemia/hipoíosÍatemia (Krause,
2013)
Síndrome de realimentaÇão (Krause, 2013)

167
 MECÂNICAS ) relacionadas com a sonda e variam corn o - Krause
tipo e a posição.
- pacientes críticos têm redução da incidência de
broncoaspiração quando mantém-se a cabeceira elevada,
aspiração contínua da região sub-glótica e faz-se
Obstrução da sonda: descontaminação oral. Não se utiliza mais corante azul
.t lavagem incorreta à 30ml de água após dieta e para detecção de broncoaspiraçao.
medicação - Projeto Diretrizes - em pacientes de risco usar dieta
* Dan ) impactação de drogas ) desobstruir com contínua, reduzir o uso de narcóticos e preferencialmente
vitamina C / água morna / enzimas pancreáticas / usar sonda jejunal.
bebidas carbonatadas / bicarbonato de sódio /
papaína PSICOLÓGICAS
.l Chemin ) no caso de obstrução da sonda a
mesma deve ser desobstruída com água n monotonia alimentar
t dobramento e nó na sonda ) retirar e reintroduzir .i. auto imagem prejudicada
* depressão e ansiedade
Saída ou migração acidental da sonda: * falta de estímulo ao paladar
- causas relacionadas à TNE:
.i. t insociabilidade
alteração da peristalse â auscultar 3>r/dia e * inatividade
.:.
avaliar aspirado * desconforto pela presença da sonda
paciente hiperativo ) Rx abdome
Controle laboratorial: hemograma completo, glicose,
Erosões nasais, necrose e abcesso septonasal: uréia, creatinina, sódio, potássio, íósforo, cloro e
* sonda de grosso calibre ) usar sondas até 12Fr magnésio(semanal). PTNs totais e frações, TAP,
.:. sonda pouco flexível ) usar sondas de TGO, TGP, fosfatase alcalina, gamaGT, bilirrubina,
PTT,
polrurietano ou silicone e lubriÍ'icar nariÀas, usar lipidograma, uréia urinárial24h e avaliação antropométrica
fitas apropriadas para fixar a sonda (quinzenal)

CONCLUSÃO; a NE é a via mais natural quando a via oral

n sonOa,doÉouiaflexibilidàde . ., . -'.,, ,,,'t' ,t] não é possível, incluindo maiores benefícios fisiológicos e
.i permanência prolongada ) preferir ostomias para metabólicos além de maior segurança e menor custo.
NE de tempo indeterminado Portanto se o TGI funciona, USE-ôl
Esofagite, uice ração esofágica;'estenose:

.1.vômitos persistentes l- sonda ate 12

:.-u,
FR e/ou realizar NUTRrÇÃg ENTERAL DOM|C|L|AR: TNTRODUçÃO E
.l RGÉ
:'-* I BASES TECNICAS (Chemin)
JTM
Ruptura de varizes esofageanas:
.:. linitação e pressão eicessiva ") iétiraOa aa O custo da terapia nutricional domiciliar é
sondá + ésclerosé enáoscóoica
'
significativamente menor do que a hospitalàr. ,
t' esofagites 9 JTM, NPT em'último caso
Esta modalidade de terapia difere da intra-Àôspitalar
Fístula traqueoesofágica: apenas porque é realizada em domicílio. As indicações
* necrose por pressão na pa.rede posterior da para terapia nutricional domiciliar encontram-se no quadro
traqueostomia e anterior do esôfago -) usar GTT, abaixo
JTM ou NPT

**adrn §§.1 * lndlc*ç*es da r*lriÇdl*

INFECCIOSAS à
tem como principal conseqüência a ã*têrãl d*ml*iti*rã!
gastroenterocolite por contaminaçãó inicrobiana no
preparo, nos utensílios e ôa administraçâo [â+wâ *,,** pqfi**rã #,â F&.1]lÉâa*:!*
!a Íór#ü1ai;, ,1,1,,. "
pf-,Í{M pó§,{,tr}.âld**, qu*md* 6.Ífl saí$,Y/$.fi dá rÍir.t{i ,,írl

RESPIRATORIAS "'r : '=' il.=, t ',] , â,fílíriiâl *4 tE'uru Faza rcq***w;t* í?ürJ*§]j$&í
ãr:â1
, trBri**â Fá"W*ffi*ns s,,§r## ft& *44xw,;M*d*.
A pneumonia aspirativa é a complicação mais qrave da ür.ürqát*íqü# Ê,ç,ij rxnp*r&** r**lrxw:a}
TNE, sua incidência varia de 21 a 95% " F&rip#,3 d* tli&t§#&rtí!*á *fr4NÍiê{4g,LW*, r**i* Ê ü1r,1"(.|fifái*i**
$ ÊP{if$ii$?. §§1 1*39 P*nlirrâi
* fia&}lrlps g»Nn tihdí*fi§* tl* ír# 81bsr!í,{ê*, *É.\ tâs* {Íxl
Causas:
.i. oferta exagerada de dieta
â*rlpi;iü.âe í*Ís,*,!ifiáf s rr,ialir*#fdr

r'. retardo do esvaziamento gástrico e íleo paralítico

*á «*,@iq**
{. posicionamento inadequado da sonda à controle
" l3&l;:*ftl.titt4 ç*í§1 t@ry&r.'Áfrfimili;.rl?$ Étrl*.iití1*4
radiológico + aspiração do conteúdo
* migração da sonda ) auscultar e observar
aspirado A seleção dos pacientes para terapia nutricional
.:. posicionamento inadequado do paciente ) domiciliar deve atender aos critérios do quadro abaixo:
cabeceira a 30-450 e verificar RG antes de cada
nova etapa

Obs.: o paciente neuropata tem maior risco de

broncoaspiração, uma vez que pode apresentar deficiência
de mecanismos reflexos de proteção contra o vômito.

Prevencão:
- Chemin - deve-se manter o paciente em decúbito elevado
durante e por 01 hora após a administração da dieta.

168
 Quadrç Sü.â * E*l*çáo de pecluntes CIuadro 56.S - Sondas, eqúiFo.s e utpnsilloe
crÉdldEto.E à terepia Indldos psr€ uso€m nuhiçâo
n ulrÍcional enlsrel domiei lle r enteral doe'nlcÍliar (HED)
tn$§sráÕ $a ürâ$ Êü@*§ ne$ô$&A s dinacÚ,rrdridoflâl §erdar
. Senpro qr,n a vta ord rÉÇ EhEr§sr, $Sí106- B0:[ úaÉ
,lsh r gsíxbe nw{{dgak grntmt*d*mer0*, dú nllÕ E&sê,
,êen€ndâçôs6 üd&blFo1üicas ms3rno fipós a@çôes
lls$lrch dE s§coílü fl pütfttsro
úbl#ices
. . Sordas Êín Eáofiúü, qn locd de lád yis&&ldg e do uso
Mâ Fêrdürôl iÍÍgorffidE (I I 1ff* do peao tubi&d nrnr
ps&dü d6 6 meÊÉú cpnfor*ef, Mtitr*do s údrptà@ kÍÍtu. tn*Sedu *a a
E { tã0
iÍxÍÊede l*ó$sô Cgípqd
UEP kr k§lrtuida pc* wnp«todor e 3 rrmse
' Tre$ §âsíthüBâÍiÍd luncionanB, ç&psE dÉ dhsú ÊlimÉahe"
. Tree de râSa: ssÍrEÍÉ qxl a qqrh€
&{orBr 0 {&B{abÕ*}ff nuFlgnhs. io$l 0u SBreíshrsnl& íiloâ, natasgárh
. Agrçentar cerdçOes dÍnbmelshdlieaÉ quB po#saín §.eí
lrôidf, &§l eahÊdrÊrfldss erih*thfÍr$fit§
§
Todos os pacientes devem ser orientados de
maneira minuciosa quanto a terapia nutricional e,
A seleção da vra de acesso para nutrição enteral domiciliar eventualmente, pode-se hospitalizar o paciente com
deve seguir os critérios do quadro abaixo: objetivo de fornecer treinamento mais intensivo. O período
de adaptação do doente corresponde aos primeiros 14
dias de nutrição enteral dominciliar,

Como critérios de reabilitação nutricional domiciliar

qqnsiderar os critérios do quadro abaixo

§rltárloo de rpab{tlaçáo ru,ülcknalp§ra pâd§nlw *m t§{§flâ nuíl§ol1âl @fil d$iliçttriarr

I

§s*s{rfisl§ , '.,,,t€IWl,lTIç*ü
r*,rffirt'
:

BerÂâ*ffi§ firíÍffiffüt{tlI{ÍͧL BtfiSt*t,i.' KrYffi§a{rÀ',+ :.

brdBe.e$fu(
lryeià{. §§}hl6r flçâ:fi*ã} , §üü *ɧ§8sdàd*S nár§síe râ * &1í fieeúdd# rffirnk ( B,X{ryfioqsÉül&dÊf q,*§§fàfu
erdÉí$a @rffeifreo
àElh#) ã 1âoü *d&ü§, issàficsl lf$ha«r" mx r& rrr+rdt,n {a l§} ô{r P§ta, t< l$i
pddJ tno c&w)
{ir&r&í&ir&í*d
> 3.§ )r8dtrtre, máà Âàs noímsIr{{J {< 3J) Plgü, {. 3,S
^§rrtátg{l§[}
lü e$tc.a tg$t) l |{ {hô{§!{
* l? {í{SI§lâs} ÀMx.§l fisúfiiàoôürr&e, ft(rtfi r

e!$Md&tr§r§rdü ú, #r
rue,*
tâ' tx'x&h*; *rÚ. i*t* **Um exgo*-

ASPECTOS=:,,lECONOMfCIOS,.. DOS CUIDADOS

NUTRIÇlONAl$.(Ohemin); :,:,,,-.:,,' ;', O trabalho em equipe multiprofissional pode ser
responsável por redução do custo. A TN neste contexto
osuporte nülilfiig1at d.-gVe ser Çorretamente qr.es-crilo deve ser adotada com base num manual de boas práticas
para ue pos§aHo§',ôh§§rvar, gs,seus 1ea1p bg1gÍíoios, po§
q com vistas a buscar garantir os melhores resultados
sua não-prescriçãô,B-oãà:4cáfrÉtâl liêü§io§irl.riÂr:preselça clínicos e, conseqüentemente, exibir as significativas
de infecção correlacionà-se úm a desnutrição 1,5x a mais reduçoes de custos.
do que em pacientes não de§nutridos,,A idad9,:agfin'tO-ri;qg
anos aumenta a chance de desnútrição êm.íi;8írir0;tgmp,p 1i11r'f ü.e-ícbnálniênte e, na maioria das vezes, a TN tem
de interação, em relação a data de avaliação nutriciónál'r; sido '' lnstituída sob regime de internação e, não
quando acima de 08 dias, foi associado a pior estado necessariamente, tem seguimento domiciliar após alta
nutricional em 2,7x. A presença de câncer aumenta o risco hospitalar. Por outro Iado, a alta hospitalar quase sempre
de desnutrição em 8,1x e a localização anatômica da não coincide com a alta nutricional, e muitos são os casos
enfermidade no trato digestório alto associa-se a de interrupção do atendimento nutricional por não existir
desnutrição 15,7x. modelo integrado para o seguimento pós-alta hospitalar
em home care. Porém, existe economia com o doente em
Não tratar precocemente os doentes desnutridos domicÍlio, confrontando o custo da internação com o do
cirúrgicos aumenta os custos hospitalares de maneira tratamento domiciliar.
significativa.
O modelo de atendimento denominado modelo
O
lnquérito Brasileiro de Nutrição (INBRANUfRI) integrado hospital-domicílio é uma aplicação organizada do
revelou que somente 6,1Yo dos doentes internados modelo domiciliar. O paciente, ora internado, ora
recebem tratamento com nutrição enteral e 1,2o/o com domiciliar, não sofre interrupção em seu atendimento
nutrição parenteral. nutricional.

Num estudo feito em São Paulo, foi revelado que PAPEL DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NA TERAPIA
todas as internações sem intervenção de TN resultaram NUTRTCTONAL - ATUAÇÃO DO NUTRTCTONISTA
num leito para 450,4 habitantes, enquanto com o uso da (Chemin)
TN passaria a haver 01 leito para cada 514,6 habitantes,
ocorreria uma taxa maior de ocupação hospitalar e menor O profissional nutricionista pode atuar de manetra
tempo de internação com o uso de TN. direta ou indireta. Os profissionais de ação direta seriam

169
aqueles que assistem a unidade de internação e os distribuição adequados bromatológica e
pacientes ambulatoriais. Já os de ação indireta, os microbiologicamente;
nutricionistas responsáveis pela área de produção de {. Participar das atividades didáticas e científlcas da
dietas enterais das cozinhas hospitalares e aqueles equipe, visando estabelecer um determinado padrão de
atuantes nas indústrias de alimentos, responsáveis pela qualidade na terapia nutricional;
assessoria técnica na formulação e distribuição dos .! Realizar o treinamento e reciclagem do pessoal
produtos enterats industrializados. técnico e operativo envolvido na terapia nutricional;
* Participar de todas as atividades administrativas
Determinou-se ser de competência do nutricionista pertinentes à equipe de terapia nutricional;
como membro de uma equipe de terapia nutricional:
.:. * Criar mecanismos de auto-avaliação da performance
Realizar a avaliação do estado nutricional inicial e da equipe de terapia nutricional visando ao seu auto-
periódica, envolvendo a abordagem clínica subjetiva, gerenciamento. Para tal, devem ser estabelecidos metas e
coleta de medidas mensuráveis (antropométricas, inquérito objetivos mensuráveis, avalia-los periódica e regularmente,
alimentar, exames laboratoriais, indicadores clínicos e a garantindo a busca e a manutenÇão do mais alto nível de
realizaçáo da avaliação corporal ); qualidade de seus processos, procedimentos e de seus
.:. Determinar as necessidades nutricionais elementos.
.t Participar da seleção do paciente candidato a suporte
nutricional, considerando a interpretação de dados Além disso, o nutricionista com membro de uma
procedentes da avaliação nutricional; equipe de terapia nutricional tem obrigações legais no que
i Opinar na indicação quanto ao suporte e via de concerne ao aspecto ético. Sob este enfoque, o
acesso, nutricionista deve:
* Orientar o paciente e/ou familiares sobre a terapia * Quanto ao paciente em terapia nuiricional:
nutricional a ser utilizada, seja esta dur:anle atinternação, :a .: o lnterromper o tratamento quando os riscos superam
no momento da alta hospitalar ou ambúlatorial e domiciliar; os benefícios:
* Formular a prescrição dietética, de acordo com as ''.: o Prover aos pacientes, sem discriminação, todos os
necessidades nutricionais do páciente, adaptando-a à via recursos tecnolÓgicos êm suporte nutricional
de acesso,de possÍvel utilização,,em consonância com a necessários ao tratamento nutricional e disponíveis
avaliação da equipe multiprófissional;; i': na instituição;
* Selecionar e/ou elabor:ar a formulação a ser utilizada n Quanto ao paciente sem possibilidades terapêuticas:
no suporte nutricional e aôequá-las'.às bondiçÕes clÍnicas o Prover, no minimo, os cuidados nutricionais básicos;
do paciente; ,. : il o Continuar o tratamento nutricional, uma vez iniciado;
* Participài da supehiisão 'h_a admÍnísiiáção das o Evitar que a terapià nutricional sqa a causa mortis;
oProver tratamento nutricionai simbolicamente
* AVáliar a tolerância das soluções'nutritivas e a eficácia significativo;
do suporte nutricional, realizando ãs modiflcações sempre * Quanto ao desenvolvimento de pesquisa:
.lr o Submeter protocolos de pesquisa à aprovação
Realizar evolúção dietotêiápicà,, êstabelecer o prêvia pelos comitês de bioetica do hospitai. Me§:úô
dia§nóstiôo nutricionaf , deterúinar ôs critérios de âprovados, o paciente.deve estai ciente:de tôdos os
.! detalhes do mesmo e consentir, por escrito, sua
Participar da especificação dó.material, equipamento e participação;
matérla-prima a' serem émpregados Ào preparo, * Quanto ao aspecto do custo:
armazenamento, distribuição e administração das soluções o Estar consciente paru não tomar decisões
unilaterais quanto à prover, negar ou retirar terapia
* Supervisionar o preparo das dietas enteiais, em local nutricional com o argumento de limitar custo ou
especÍfico, assegurando a manipulaÇão, armazenamento e racronar recursos.

170
 NUTRIENTES IMUNOMODULADORES E SUAS Prof. Cristina Fajardo Diestel
APLICAÇÔES cristinadiestel @nutmed.com. br

TNTRODUçAO * Nas funções dos macrófagos, ação dos linfócitos

T e na produção de lL-1;
Os nutrientes farmacológicos são caracterizados
.! No timo - deficiência das células T;
não só por prevenirem eiou corrigirem deficiências * Nas células T auxiliares e aumento nas T
nutricionais, mas também por produzirem efeitos supressoras;
farmacológicos. (Chemin) * Do epitelio intestinal.

As recomendaÇões diárias diferem das usuais, de A deficiência de piridoxina, ácido pantotênico, ácido
forma que os objetivos nutricionais e farmacológicos sejam glutâmico bem como as demais vitaminas do complexo B
atingidos. As pesquisas põem em evidência alguns acarreta na supressão da formação de anticorpos. Há
nutrientes, como: (Chemin) concordância que a d-e§!gl1-igê.9-glq-Y.9. resulta em prejuízos
tanto nas respostas imunológicas mediadas pelas células
t Proteínas: arginina, glutamina, aminoácidos como nas humorais.
ramificados e ácidos nucléicos,
r'. LipÍdeos: gorduras da série ômega-3 e 6, Eíeilos da desnutriçáo §obre a
triacilgliceróis de cadeia curta; íunçto irnunologica
t Vitaminas A, C, E e os el-elnÊ-üos:U?9. zlnÇo e
selênio. ,,
Án*oadr rrdd@
Apesar disso, os
nutrientes terapêutjcos máis T!,sô
comumente utilizados sãa os ácldô§ gráios ômega 3, B"p
(EPA, DHA), ântioxidantes, glúiamina, arginina e L,lnfumdor
nucleotídeosrtíDâd;'â009) :'.
tôsM & llrdósIús clísJlÊrNsi
ÍffrrírÁSrds ri{flrÍ,arai
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Í{rlHJhrüSslàüs. Âg'rsl4so d* hfurÊk t9Ê*,

A imunossupressão é multiÍatorial, sendo a

A maioria dos estudos com terapia nutricional desnutrição um dos fatores. A reversão da
imunomoduladora é
heterogênea, mas mesmo assim imunossupressão pode ocorrer com a melhora do estado
evidenciou benefícios claros em termos de redução do nutricional, geralmente às custas de dietas hipercalóricas e
tratamento intensivo e do tempo de internação hospitalar, hiperprotéicas. (Chemin)
diminuição de antibióticos e redução da Íreqüência de
infecções. Os resultados tendem a ser positivos em O fornecimento de calorias não protéicas em
pacientes cirúrgicos, pacientes de UTI e clínicos. (Dan, quantidades suficientes, em geral 35 a 55 kcal/kg de peso
2009) atual/dia e proteínas de 1,5 a 2glkg de peso atual/dia
tem sido suficientes para reverter a imunocompetência
ESTADO NUTRICIONAL E RESPOSTA IMUNOLOGICA causada pela desnutrição. Porém, na prática clínica nem
(Chemin) sempre correção da deficiência nutricional é suficiente para
reverter o quadro de imunossupressão. Tem sido proposto
O estado nutricional pode inÍluenciar na resposta também o uso de nutrientes de ação farmacológica para
imunológica. A deficiência protéica por si só pode acarretar auxiliar na resposta imunológica. (Chemin)
na redução:
1 - GLUTAMINA
* Na formação de anticorpos;
* Na responsividade das células T, na mitogênese - aminoácido condicionalmente essencial - torna-se
e identificação de antígenos específicos; essencial em situações de estresse (hipercatabolismo,
n Na resposta do Teste de hipersensibilidade tardia; cáncer, politraumatismos, queimaduras) devido a sua
grande utilização.
171
 No estresse prolongado, o intestino exige maiores * Preferencialmente infundir a glutamina em bollus;
quantidades deste aa, que não conseguem ser atendidas, .l Atenção, pois dietas enterais com glutamina
acarretando queda de substrato energético e morte das possuem uma vida útil menor.
células intestinais. A falência da barreira intestinal então
favorece a translocação bacteriana, quem tem sido Doses recomendadas: (Chemin)
considerada a causa número 1 de infecções hospitalares. Suplementação com flnalidade imunoestimulante, tem
No jejum digestivo alterações semelhantes são sido recomendada:
observadas. (Chemin) .} Adultos: 0.2 a 0,S7olkq peso atual/dia
* Crianças: 0,Sq/kq peso atual
- aminoácido mais abundante no organismo (60% dos Em 24h as quantidades indicadas variam entre l2 e 40g
aminoácidos intracelulares) de glutamina/dia.
- combustível primário para muitas células de replicação ATENÇAO: Para pacientes com problemas renais e/ou
rápida - mucosa do intestino, linfócitos e macrofagos hepáticos a suplementação não deve ultrapassar iSo/dia
- age mantendo o equilÍbrio ácido-básico, é precursora de (Recomendação somente para ADULTOS)
amônia urinária e também de
nucletídeos, arginina,
glutationa (substrato para síntese da enzima antioxidante 2. ARGININA
glutationa peroxidase) e glicosamina.
- estimula e regula a síntese protéica, colaborando para a - aminoácido condicionalmente essencial
retenção nitrogenada;
- tem um papel
importante no metabolismo intermediário de pacientes
- pode fornecer esqueleto de carbono para a crÍticos,
gliconeogênese e é substrato básico para a - suas fontes alimentares são: carnes em geral,
gliconeogênese renal. leguminosas (Íeijão, ervilha, lentilha, soja e grão-de-bico),
ólêÊginosas (rrozes, castanha e amendoim) e chocolate;
Suplementaçâo: (Dan, 2009 e Cuppari ZOt+l (Chemin)
:,; a'L-arginina está disponível ao hospedeiro por síntese
-a. maior oartg og gl.u!!.inina go1in1s11aoa fo1 viál*nto1ât, , endógena (por conversão da citrulina no rim), por
estimada em 70-80%, é metabolizada nas vísceras, com decomposição de proteínas e a partir de Íontes alimentares
apenas uma fração dela chegando a circulação sistêmica. (a dieta contribui com 20-25% do suprimento total de
Alguns estudos optam por fazer glutamina parenteral, arginina).
porém existe efetiúidade de sua suplementação por via - a ingestão normal de arginina para uma dieta ocidental
enteral. ' '
- Vantagens da suplemàntação:
, está entre 5 e 7 g ao dia, enquanto a produção endógena é
estimada como sendo 15 a 20 g.

dó TGI - l-unçoes:
' - manter o conteúdo de DNA e de proteínas intermediário proeminente na síntese de
poliaminas (crescimento e proliferação celular)
quimioterapia e após a sepse e a endotoxemia. - participa na sÍntese de prolina (consolidação de
,' - aümenta -a síntese de glutationa, o principal
- é o único subslrato biossintético para a produção
' -êxpressão induzida;,de proteínas de choque de óxido nítrico
termico (HSP) que são envolvidas ria,"proteiôa celular -é um modulador potente da função imune
durante diversos é§tresses celúlareá:,,. ' ,l (efeitos sobre a proliferação e diferenclaçãô dosiinfócitos;
, ..; r"dy, a qfavidade.da.,estomatite ern pecíentes ;
- aumenta a liberação de,hormônios prolactina,
insulina e hormônio do crescimento, ínsulinê::giovúh fator .l
(lGF-1). AIém de glucagon, segundo a Cuppaii ZOt +.
Na prática, a suplementação deste aa', está indicada: - favorece ô bâlanço nitrogenado em pacientes
(Chemin e Cuppari, 2014) t "', com câncêr gastrointestinal ê aumenta o número de
* Jejum digestivo - Suplementa$o via parenteral; linfócitos T-CD4 (Cupp ari, 201 4\
.! Doenças inflamatórias intestinais ó fases adáptativas
pós-resecções maciças; :.:.ttt -=. - a demanda aumentada da arginina em pacientes graves
* Hipercatabolismo: Câncer, choque, sepse, ocorre por suprarregulação da arginase produzindo uréia e
queimaduras severas; ornitina e pelo óxido nítrico induzida (iNOS) produzindo
.l Transplantes, em especial, no de medula óssea, óxido nítrico e citrulina. (a suprarregulação da arginase
reduz potencialmente os níveis de ON) (Dan, 2009 e
O uso da glutamina parenteral tem se mostrado eficaz Cuppari,2014)
na redução da translocação bacteriana como no aumento - o conceito teórico de que a arginina pode constituir um
dos niveis de lg A. Entretanto, resultados são risco paru pacientes em estado crítlco se baseia
contraditórios em relação a melhora da sua absorção principalmente na percepÇão de que pacientes em estado
intestinal e alertam parc a hepatotoxicidade deise crítico e encontram freqüentemente hemodinamicamente
aminoácido. (Chemin) instáveis, com a atividade da enzima iNOS suprarregulada.
- em conseqüência disso vai haver um aumento do óxido
Alguns cuidados devem ser tomados para não inativar nítrico à administração de arginina suplementar em
a glutamina: (Chemin) estados metabólicos de suprarregulação de |NOS. Esse
* Administrar como medicamento; aumento do ON pode induzir então vasodilatação e
* 109 em 3 vezes; hipotensão, ocasionando uma instabilidade hemodinâmica
* Diluir em 30 ml de água ou em fluido isotônico; ainda maior. lsso ainda é controverso. (Dan, 200g)
.:. Misturar, apenas, em alimentos que não sofreram - uso de 15-309 de arginina ao dia é segura e com poucos
cocção; efeitos colaterais Gl. (>30g ao dia pode causar diarréia)
{. Não usar em alimentos ou bebidas quentes; (Dan,2009)
* Nas fórmulas enterais que já possuírem, - é muito complicado determinar o nível apropriado e
suplementar apenas se não tiver atingido o seguro em pacientes críticos e hipermetabólicos, como
recomendado; colocado acima. (Dan, 2009)
t72
- A arginina parece ser segura e potencialmente benéÍica * Enzima Oxido nítrico sintetase: A suplementação em
nas doses administradas em formulaçÕes doses Íavoráveis (4 a 6% do VET) permite sua ação
imunomoduladoras a muitas populações de UTI como antibacteriano e melhorando a microcirculação.
hemodinamicamente estáveis e capazes de tolerar
alimentação enteral, lsto incluiria pacientes clínicos e * Estimula o sÍntese orotéica: Favorece a síntese de
cirúrgicos, pacientes submetrdos a grandes cirurgias, proteínas de fase aguda e de enzimas para melhor
pacientes pós-inÍarto do miocárdlo e aqueles apresentando defesa do organismo e resposta imunológica,
hipertensão pulmonar. (Dan, 2009) .:. Estímulo hormonal: Por estimular a secreção de
insulina parece melhorar o controle glicêmico,
Segundo a Chemin, apesar dos possÍveis problemas reduzindo as taxas de complicações.
com a suplementação de arginina em paciente críticos, a
grande preocupação deve ser com a dose utilizada e deve- Doses recomendadas: (Chemin)
se ter em consideração que a situação de deficiência em *
300 a 500m9/kg/dia ou;
arginina desencadeia a resposta inflamatória e imunológica *
Acima de 4 a 6'/o do VET ou;
perniciosa ao organismo aumentando o risco de .!
-Acima
de 10 a 12ol-dia tolerando até 30 a 609/dia;
complicações infecciosas. ATENÇAO: Cautela em pacientes com insuÍiciência renal e
hepática.
Benefícios da suplementaÇão ,da arqinina na sepse:
(Chemin)
Veja no quadro abaixo do Dan (2009) as
* Enzima Arqinase: Estimulada pela suplementação de vantagens e desvantagens do uso da arginina,
arginina disponibilizando substrato para o crescimento
e diferenciação celular. Como resultadq,.êstlmulâ â
cicatrização e d m i nu i o ri s.cor de rtitroêra$l dé:B,fqssão;.
i

i ,lnativação de viar mêtsbüI,{⧠. Efeitor protetpres *otados *rnt

, Lesão de sstíuturâs celulares r danos lrepatiros apos lesoes sépticas

. Peroxidadào liPÍdica . lesóes 6l e permeabilidade esplânrnica

, Nitra(áo de tírosina . HTN pulmonar

,,':r,.l , .OxiUitao de grupor sulíidrila . iníiltraçáo de neutrôfilos no pulmâo

Mutat0es 00 ur{A . isquemia mrocárdica

'
. inÍecçôes secundárias dos seios da Íace

rAliva PARP .lnibe a apoptose

\:\t:.:::
*Álteraçô* nô elpressâü do sen$ . Medíador anti-inf lamatório
.Potencializa possívelmente a hipotensâo na sepse e . Subregulador de |CAM
.
'|':itz eíÍrêstedôsinllamatáriCI* o Diminui a aderêrcia de neuuoÍilos
lnrh a ativaçãa de NFrB
'
. lmpede danos endotelíais

plaquerána
'AgÍegação
. Âderên<ia de leucocitos
. Removedor de radicas lrvres

'Esümula a ronsolidação de anastomoEes

.lnibiçâo de iN05 na sepse e prejudicial
Sü óxido nitrico: PABP. Pofi[ÂDP rrbox] polimeiares; HIN, hiperlenrào. lMÀC molerula de aderêrxia inlercelular. NÍ B. far« Nude* tappa B

3 - NUGLEOTíDEOS t grupos fosfato. O nucleotÍdeo pode então ocorrer na

forma de mono, di ou trifostato.
Os nucleotídeos estão presentes na nossa .i. Nucleosídeo (NS): Purina ou pirimidina ligada ao
alimentação através de boas fontes protéicas, como açúcar (pentose).
carnes e derivados, leguminosas, leite, principalmente o
materno, e outros alimentos. Sua importância está DNA e RNA
relacionada ao amadurecimento do sistema imune das
crianças e na homeostasia nos adultos. São polímeros lineares formados por quatro diferentes
nucleotÍdeos ligados por cadeias de 5-3 fosÍodiester.
Definicões: Esses nucleotídeos compõe o material genético que
* Nucleotídeo dietético: Adição de fontes pré-formadas indicam síntese protéica e controla atividades celulares. O
de purinas eiou pirimidinas a uma dieta, que DNA serve de modelo para formação do RNA.
participarão da produção endógena de DNA e RNA; Os precursores do RNA são:
.l Nucleotídeo (NT): Uma base nitrogenada (purina e/ou * ATP (adenosina trifosfato);
pirimidina) + um açúcar (pentose) + um ou mais n CTP (citosina trifosfato);

173
 .i.
GTP (guanina trifosfato) e; suplementaÇão desse nutriente em fórmulas
.:.
UTP (uracil trifosfato). (Chemin)
infantis.
Os precursores do DNA são:
* dATP (desoxirribose adenina trifosfato); Efeitos benéficos dos nucleotÍdeos DIETETICOS:
{. dCTP (desoxírribose citosina trifosfato);
* dGTP (desoxirribose guanna trifosfato); Chemin
t dTTP (desoxirribose timina trifosfato). * lnfluencia a resposta lmune e o reparo intestinal após
lesão, diarréia crônica e radiação;
Os nucleotÍdeos além de servirem de unidade .!. Aumento da atividade de células natural killer e
estrutural do DNA e RNA, participam de várias reações produção de lL-2 em bebês alimentados com fórmulas
metabólicas: contendo NT ou leite humano;
.i. Aumento de lgG em bebês com fórmulas infantis com
- ATP, maior substância de transferência química é uma NT;
adenina nucleotídeo,
-a
n Os NT compôem cerca de S% do total de nitrogênio
adenina também está presente em coezimas como: do LH, ajudando no desenvolvimento e maturação do
nicotinamida-adenina dinucleotídeo (NAD), flavina-adenina intestino humano e sistema imune;
drnucleotídeo (FAD) e coenzima-A (CoA) - essas * Aumentam o crescimento das bifidobactérias no
coenzimas são importantes na síntese de carboidratos. intestino;
proteÍnas e lipÍdeos.
- mediadores fisiológicos: adenosina é um vasodilatador e Dan e Cuppari. 2014
ADP (adenosina difosfato) é crítica para agregação normal * melhoram a imunidade humoral mediada por células T
de plaquetas; auxiliares.
- intermediário ativo para inúmeras reações - parte de .:. melhoram a capacidade de dos macrófagos em matar
coenzimas envolvidas na sintese dé glicdgêalô,,:e, ৠbactérÍa§ englobadas pela produção de superóxido
glicoproteÍnas; ,tt aumento da espessura e do conteúáo de proteínas no
intestino
- combatente celulai - dispáranào sinal intracelular de * transdução de sinais a nível do sistema de sinalização
transdução em cascata incluindo , uia Oo Àfr4p purinérgico regulando a hemodinâmica em diveróos
cálcio-inositol; , 1: :,, "i"fi*-à
. leitos teciduais.
., - ,ri,,;r'
* Atua na recuperação de hepatócitos em pacientes
Os nucleotídeos são sintetizados com esteatose hepática ou decorrentes de outros
endogenamente, podem se tornar esienciais luãnOo-À comprometimentos hepáticos (Cuppari, 20i4)
suprimento endógeno nâo é suficjente, porém a ausência
na dieta não leva a uma sÍndrome de deficiência A maioria das fórmulas enterais e parenterais são
específica. Sâo classificados em condicionalmente desprovidas de NT. Alguns estudos utilizando fórmulas
essenciais, portanto podem tornar-se essenciais ern acrescidas de NT demonstraram: melhora da resposta
certos estáglos de doenças, períodos de ingestão limitada imune e úlcera de pressão e diminuição da permanência
dê nutrien'tês ou rápidó crescimento,e,a* pres"nça àá hospitalar. Um estudo experimental tambem concluiu que a
falorês de: desenvolvimento ou'r rêgulatório que interfiram suplementação dietética com RNA ou uracil mostra o
na capacidade de sÍntese endógenã. aumento da resistência e que sua adição a dieta pode ter
aplicação terapêutica em pacientes no desenvolvimento de
ABSORÇÃO E METABOLTSMO complicações infecciosas seguidas de adaptação a dieta
Existem duas vias de biossintese oarâ o metabolismo enteral ou parenteral que são livres de ruf. 1ôtremin;
dos nucléotídeos: de novo e a via de recuprrurro.
- A. srnÍese de qov_.o,i;.,Utifizq pequenos pieculiores,para
a Os NT tem sido incorporados em fórmulas com 2
síntese de nucleotídeos; é um pócesso de alto custo outros substratos imunopotente (óleo de peixe e arginina).
metabólico. .Nas comparaçôes da melhora dos efeitos imunológicos, o
- Via de recuperaçáo- Utiliza bases frA+ormaOàs de purina ólêo de peixe e RNA dietetico parecem ser equivalentes na
e pirimidina enucleosídeos pa,rà formação de manutenção da resposta proliferativa. No entanto quando
nucleotídeos: os nucleotídeos dieteticôs contribuôm para Combinados com arginina parecem ser aditivos benéficos
esta via; para o sistema imune. (Chemin)

adultos ingerem em torno de 1 a 29 de NT/dia. Fontes naturais de nucleotídeos: (Chemin)

,A§uns autores sugerem que a suplementação exógena de Os NT são componentes da fração de nitrogênio não
NT
-tem importante papel na resposta imunólógica.
Verificaram ainda que dietas com baixo teor de NT opiime
protéico do LH. Essa fração equivale a ZSo/o do total do
nitrogênio no LH e inclui compostos como aminoaçúcares
o sistema imune, entretanto esse deficit pode ser revertido e carnitina. Já o leite de vaca possui apenas 2% do total de
pela suplementação com NT, mais especificamente com nitrogênio não protéico e menos de 20% na maioria das
RNA de levedura purificada e uracil. Logo, o RNA de fórmulas infantis baseadas em Ieite de vaca. Os NT
levedura e nucleosídeos (pirimidinas) podem ter um papel contêm de 2 a 5o/o do nitrogênio não protéico do LH.
importante na manutenção e restauração da resposta
celular imune (Chemin) 4. LIPíDEOS

O leite humano (LH) e a única fonte de NT para os
neonatos durantes os primeiros meses de vida, estima_se
que o LH forneça 1/3 do requerimento de NT do neonato.
Já o leite de vaca possui um perfil de NT diferente do LH e
específico para cada espécie. Diante da impossibilidade de
alguns neonatos receberem o LH, a União européia
reconhece os NT como componentes semi-essenciais em
fórmulas iniciais e específicas e estabeleceu normas para
Os lipídeos foram citados por muito tempo apenas
como fornecedores de energia, e os ácidos graxos
essenciais deveriam representar no mínimo de 3 a 4% do
VET. (Chemin)
Recentemente, pesquisas têm demonstrado que as
gorduras dietéticas têm participação ativa na resposta
imunológica por serem precursores das prostaglandinas. O
ácido graxo ômega-6 é precursor do ácido araquidônico,
174
que por sua vez é metabolizado pela via da ciclooxigenase Os ácidos ômega 3 de 18 carbonos são alongados
produzindo prostaglandinas do tipo E2 com ação aos ácidos graxos ômega 3 de 20 e 22 carbonos, ácido
imunossupressora e que causam agregação plaquetária e eicosapentaenóico (EPA) e ácido docosahexaenóico
vasoconstrição. Já as citoquinas produzidas pelo ácido (DHA), respectivamente que tem efeitos diretos sobre a
graxo ômega-3 são da série E3 e 13, imunoestimuladoras. fluidez, estrutura e a função das membranas celulares. O
A presenÇa do ômega-3 pode modular a resposta ser humano adulto converte apenas 8-13% dos AG Ômega
imunológica. (Chemin) 3 de 18 carbonos ao EPA de 20 carbonos.

Fontes alimentares de Ômega-3 e Ômega-6 (Chemin) Um aumento na disponibilidade do EPA age como um
A composição de AG da membrana celular e afetada inibidor competitivo, impedindo que o ácido araquidÔnico
pela composição da dieta, portanto a quantidade de or - 3 e entre na cascata e produza produtos finais pró-
o -6 ingerida modula suas quantidades na parece celular. inflamatórios,
O óleo de peixe apresenta 22 a 35o/o de seu lipídeos
na forma de or - 3, o de canola 10% e o de soja 8%, Como Alterando-se a proporção de lipídios de ômega 6 para
fontes de r.rr -6: óleo de açafrão, o de soja (54%), milho ômega 3 na dieta pode-se otimizar a provisão destes
(61%) e girassol (69%). produtos pró-inÍlamatórios para a resposta imune e de
Os peixes também são fonte de ,, - 3, incluindo os consolidação necessária e atenuar-se ao mesmo tempo o
peixes equatoriais de água doce e salgada. estado inflamatório.

Doses recomendadas: Além de influenciar o estado inÍlamatório pela

regulação de genes e a disponibilidade de substratos ao
Chemin nível da ciclooxigenase, o produto final da cascata do EPA
.! Relação entre r,r -3 e r,r -6: fg4go-d-qjq/5q; ,
inibe o p[ecursor do ácido araquidÔnico liberado pelos
.l ÍosÍolipídeos dã membrana, num mecanismo clássico de
Cotas de 10 a 1Bq de óleo dê peixe são',ne0essárias
Ínibição por feedback.
para ter alteração na respôsta iryqnô!óglca;. : , : ,:. . r

* Ouantidade de or -6 á o -3 para pacientes críticos: 1:1

O EPA estimula o sistema do receptor Ativado pelo
Proliferador de Peroxissoma (PPAR), que é um substrato
molecular anti-inflamatório. Os ácidos graxos ômega 3
Cuppari,-20141.
também estabilizam o sistema NFkB, que age basicamente
.

* obj.ê:Íiêãó,íd'âibÇne{[aiô clÍniú côm 1,5 a p g/dià:'de EPA

como interruptor "liga/desliga" paru a célula gerar
e DHA.
mediadores inflamatórios como o TNF, lL-6 e interferon-
gama. Ao ser estabilizado no citoplasma com seu
complexo inibidor, limita a quantidade de NFkB livre que é
-:: ;, : translocada ao núcleo e inicia a cascata inÍlamatória. Os
, O óleo de menhaden (peiie semelhante ao arenque)
outros mecanismos de ação anti-inÍlamatória do EPA
constitul a mais concentrada fonte comercialmente
d:ís,p$mfüê1flê,een'agn i : ,, ,,,,.
podem ser observadas no quadro abaixo.

QUADRo 1 1 L r* MECANT§MoS 6ERÂ'§ DE AçÁ0 DO EPA 50BRE A TNTUMAçÃo

. Alteraçóes nos Íoíolipidios da membrana

. 0iminuiçãg nm metaMlitos pró-in{lanutórios fu M
. lnibidor da liberação de M pelos ÍoiÍolipídios da me,nhôna
rAge como substíalo pnra (0Xl[0X e inibe competilivamente a oxlgenação do AA por (0X 1
rÀlteraçôes na expres*o de genel I
r [stimula PPA&

. [stabiliza N[rB no citoplatma

. Diminuição da reposta dos liní«itos th1
. Diminuiçâo dr l(ÂM-1, §elEctina-[ e CD54
. Drminuiçáo da íixaçáo e da migraçáo tranrepitelial de neutrólilos

Itlova sêrie de compslos anti"inílamatórios

. Reiolunas, Neur0pÍ0texinôs, Docosatrienos

Parece que são necessários 3-5 dias de terapia

nutricional enteral com DHA e EPA numa quantidade O uso das fibras pode ser tanto na presença de
adequada e um aporte calórico para se observar uma diarréia como na obstipação, visando a normalização do
resposta clínica ao EPA e ao DHA, Quando eles são trânsito intestinal. Em geral recomenda-se o uso de fibras
administrados por via intravenosa, essa resposta benéfica solúveis (goma guar hidrolisada, pectina) ou então
pode ser vista em até 3 horas. insolúvel (da soja).
As fibras possuem 2 tipos de ação:
A quantidade total de lipídios ômega 3 fornecidos .1. LgçA[ Decorrente da presença da fibra no tubo
como EPA e DHA que é necessária para a obtenção de digestivo e de suas características como: tamanho de
um benefício clínico em geral fica entre '1 ,5-3 g/dia. suas partÍculas, capacidade de fixação de água e sais
biliares, viscosidade; influencia o tempo de
5 - FIBRAS (Chemin)
175
 esvaztamento gástrico, intestinal e a velocidade de proxÍmal, mas tambem pode acontecer no estômago
absorção dos nutrientes. e em
outros locais do intestino delgado. lnfluenciam
* §jgle.mica: Decorrente da fermentação das fibras pelas absorção:
nessa
bactérias colônicas e pela proáução dos ân jons * Certos aminoácidos das carnes, ovos e frutos do
acetato, butirato e propionato. Estes depois de mar - Melhoram a solubilidade do zinco e sua
absorvidos serão metaboljzados no fígado, entram na
absorção;
circulação atuando sobre a inlegridade dos .l Cisteína e Histjdina formam complexos estáveis
colonócitos, evitando a translocaÇãj bacteriana,
com zinco facilitando sua absorção;
principalmente em situações de queimaduras,
radloterapia na região abdominal e estresse
* Grãos integrais e outro vegelais por conterem
metabólico. Os subprodutos das fibras colaboram na
ácido fítico diminuem a
absorção do zinco.
resposta imunológica, garantindo
Também a de pães produz este
fermentação
a integridade da ácido e os cereais matinais, alimentos
barreira intestinal.
Doses recomendadas: industrializados pelo processo de extrusão,
.i. lndivíduossadios: 10g/1000kcal; diminui a degradação do ácido fítico levando a
menor biodisponibilidade deste metal;
* Terapia enteral não tem recomendação;
{. A ingestão desarmônica de cobre, ferro e cádmio
diminui a biodisponibilidade de zinço por
6 - VITAMINAS E MtNERA|S (Chemin)
competirem pela mesma proteína carreadora;
O quadro abaixo sumariza os principais
* A vitamina D aumenta a biodisponibilidade do
efeitos zinco,
das carências vitamínicas sobre a resposta imunológica.
ú As prostaglandinas pGE2 favorecem a absorção
do zinco, enquanto as do tipo pGF2 diminuem.
EÍeitos das cârénciâ$ vitaminicas
sobre a í€sposta irnunológic6e{ DoSi!§"recomendadas
vlrâil$t EFETT0
-., : .!. Adulto: '1 5mg zincoldia procedente da
gí tptÍidorna] alimentação;
VlllÍrüüâ I rúm*doc Mdç{s
I nE rssssla em anuocrpas
* Maiores fontes: produtos animais, em especial,
r r€6po5b l&.môklghfl carne vermelha, fígado, miúdos de vaca e de
ctshdsr
I.wnÉÍ*ce trmEo§ Êérhoe aves, ostra, vegetais integrais. EX: Ovo _ 0.02mg
prruanrco I Írâ reúpüÊl{m6 snbcoíw zinco/1009, ostras
ÂciOo
- TSmg/1 00g;
Víhmlna Bu {râoBaere} tmroÉpGlâeêrÍhorpos
J po3odofmo
{. O zinco circula ligado ã alOumina, transferrina,
Àde$*c+ l.tunç§o dosrra*eih*
L"spoo,i* dog úl[ô.il* * pHÁ
* Presença de fístulas no TGI ihferior e diarréias _
I dE.àofcqhbdo dás cátdsr r Perdas acima de 25% sobre as perda diárias;
vihrÉuBt,
I nà Íêt$d*s ao6 erükoíDo§ * Deficiência pode ocasionar: atrofia do tecido
I' ÍorÊo31ã dog Hódbr
I lunçáô dOô ÍtâJtrôfibs
eo pHÂ linfóide e produzir anormalidades tanto na-
BisünÀ
resposta imunológica celular como na humoral;
1 n* rupo*ra aoa anllcorpol
I ,*p"cta r*nç, *,oou rrrota oo a*
VlHilinê Bl O zinco também tem funÇão:
J na ngepostá Êo1 antborooa
rlr Estabilizar os 'grupos tióis e fosfolipÍdios da
,
Vt[ernin* A I rasgrcau ara anlcorprs
J rB$po§ta dc6 SnlóciloB âô FHA ê membrana;
Éürcücâ§nâ .:. Ocupài tolais na membrana que poderiám ser
f na sr:*<stlbtli,Jade ê el0uíE
twrwo.s ocupados por metais corn potencial iedox (ferro);
ô. Evitar a produçãô de radicais livres;
frlamineC I flâ rEspostâ hflãfieífih
I dà droÍoú*dâdê das cáLÉৠI
I na furçfu hmciÉria doú Írr.trcÍúíâgôs + Auxiliar na estabilização de estruturas do DNA,
I nêtdrólÍl+á RNA e ribossomos.
Vitrminâ € I ds respogu aoe anlimroos
.l fta mitosêmsô düÊ Íirú&ibs ' 9,-âNTIOXIDANTES
1ürn#6 boocàâúja (Dan, 2009)
.,:jr:- lrl i.'::rt:l.r : ii
r,, A' ôapacidade dos mecanismos endógenos do
7 - SELÊNtO (Chemin) r

organismo em desintoxicar as espécies dà oxigênio

Srg absorção varia de 35 a g5% do total ingerido. reativas produzidas pela exposição aos elevados níver-s de
_
Essa absorção ocorre no lxrOenio é sobrepujada durante o aporte de uma elevada
duodeno sendo dependente da
solubilidade deste elemento-traço. Circula ligaáo a proteÍna Fi02 ventilatória, a reperfusão de uma isquemia, estados
plasmática, sua concentração varia de iOda 130 de baixo fluxo, e alguns estados hiperdinâmicos. Espécies
ng/ml e reativas de oxigênlo não eliminadas e outras radicais livres
sua. excreção é feita principalmente pela urina, embora
também seja observada nas fezes. de oxigênio podem produzir danos oxidativos a
A função do selênio na resposta imunológica não está praticamente todos os componentes celulares, incluindo
esclarecida, porém alguns estudos observaraã melhora proteÍnas, ácidos graxos poliinsaturados, polissacarídeos
da e
resposta imunológica em animais com aumento as sua ácidos nucléicos, causando a morte celular e danos
ingestão. subseqüentes aos órgãos. Os danos celulares foram
O selênio é um componente importante da demonstrados como ativando o NFkB, causando a
enzima expressão de produtos genéticos e exacerbando o
glutationa peroxidade, potente antioxidante. E possÍvel
que desencadeamento e a perpetuação da resposta
na deficiência de selênio haja uma dificuldade das células
de se protegerem contra os elementos oxidantes,
inflamatória sistêmica.
decorrente da disfunção desta enzima
. Com a suplementação
demonstrado nos estudos uma tendência a diminuição na
de antioxidantes é
8 - ZINCO (Chemin)
mortalidade, uma diminuição na ventilaçâo mecânica e
uma diminuição nos dias de permanência Áa UTl.
. Su_a absorção varia entre 10 e 40% do ingerido, esta
absorção ocorre principalmente no duodenõ e jejuno
176
 O foco dos estudos é em 3 antioxidantes-chave: * Com ressuscitação incompleta ou hipeíusão
selênio, vitamina C e vitamina E. O selênio é um esplâncnica,
oligoelemento essencial que serve como co-fator parc a .i. Com hemorragia digestiva alta causada por varizes ou
glutationa peroxidase, um importante removedor úlceras pépticas;
enzimáiico endógeno de resíduos.
Quando lniciar a Terapia de Nutrição com Fórmula
A
literatura médica atua varia muito quanto á lmu nomodu ladora?
combinação de antioxidantes administrada, a dose, os
npiveis usados, a via de administração e o momento do Sempre que possível iniciar antes da lesão ou do evento
aporte da suplementação. Não há, no momento, um desencadeador da resposta imunossupressora. Sugere-se:
consenso em relação à combinação e dose ótima de
antioxidantes.Uma variável chave na suplementação é o * Em cirurgias eletivas de grande porte: preparo
momento da intervenção - deve ser iniciada logo de inÍcio nutricional imunomodulador iniciando 5 a 7 dias antes
antes da lesão oxidativa estabelecida. da cirurgia; (Chemin e Cuppari, 2014)
.i No seguimento pós-operatório: jejunostomia intra-
DA TERAPIA NUTRICIONAL
PERSPECTIVAS operatória para TNE precoce imunomoduladora no
ENTERAL A BASE DE NUTRIENTES pós-operatório; (Chemin)
- deve-se iniciar nutrição enteral imediatamente após a
IMUNOMODULADORES
internação na UTI (primeiras 24-48 horas), usando-se
fórmula imunomoduladora por 7-'1 0 dias. (Dan, 2009)
Que doentes se beneficiam?
- parece que a combinação de nutrientes (fórmula
imunomoduladora) e náo um imunonutriente isolado é
- Doentes submetidos a cirurgia Gl eletiva Í:.:,1
r a pe|os res u ltados. ( Da n, 2009)
jquê.l {-esp;nsável
Dan(2009)
Oúâl a Dose, Duração e Forma de Administração de
* cirurgia esofágiôâ; ,,pa.rydieátiçaiii i gá§trjcai
Fórmula lmunomoduladora? (Chemin e Cuppari, 2014)

* Dose: 1200 a 1500m1 ao dia ou até atingir 50 a 60%

das necessidades nutricionais;
* CornldêsÉüt1Íôãa moderadârou:"seúêm,o §.ubmetidos a * Duraçâo: sugere-se no mínimo 05 dias e no máximo
grand"t cirurgias eletivas do trato digestório alto;
10 dias ou até a saÍda da UTI ou até redução significativa
* .0 lU*'úutriÇao ,sôvera.gubmetidos à Clrui$ias do
,
do risco ou da complicação inÍecciosa,
* Forma de administração: infusão gástrica deve ser a
1a escolha, o volume gástrico pode ser aumentado em
-,=B.lg§ nle§ otÍ,ll traum a á,bdo m i nâJ,r pe rf úr,o."pe n etra nte : ( Dan
25mllhora a cada a 12h até atingir a taxa ideal. A
é Chemin) tu suspensa se o
administração deve ser diminuída
{t;j iPortado:res de ,trauma com escorê de severidade
resíduo gástrico for > que 200m1.
. , maior ou igual a 18; índice,de:traurna
abdominal maior
ou iguál a 20; ou combinação de ferimentos graves e
Que resultados esperar com o uso de dietas
imunomoduladoras? (Chemin)
Do er+,f ê§ rçüê p§,HÇ
m, eâ be n éti ci a r com te rqpl q. 4uld cio na I
.i. Redução de complicações iníecciosas:
irnrnoro@ .1. Menor utilização de recursos de pessoal e financeiros;
.i. Cirurgiáiêle:[iÍ4,#,es.f#nUU$oçtê,i anlt2,009),r * Redução no tempo de internação;
r,;,,,,, .1. Menor tempo de ventilação mecânica;
* c a ételi:Íái,idê fp,"H0hstig§,ê,aj.,âÉr4,j@,,çom doçinça
i ru rg i
.;. Menor risco para falência de múltiplos órgãos;
p u I mona r o bé1ffi ttâ lÍl8iQnicâ,1.à'rêntilãçfo rrepfl n lca
+ Menor duração de antibióticoterapia.
prolongada.
{. Ventilação pós-operatóiiá d§pêiádâ {P:rn,200S),. ,
Como acdmp.gnhar a Tolerância à Terapia Precoce
* Grandes cirurgias de cabeÇá' q:.:.p'ê§úoço, com
lmunomodüladora: (Chemin)
desnutrição preexistente,
t Traumatismo craniano grave;
* Os sintomas de intolerância são: náuseas, cólicas,
.1. Queimados - terceiro grau (superior a 30%);
distensão abdominal ou diarréia. Esses sintomas não
{. Pacientes de UTI sépticos não dependentes do
são específrcos das fórmulas imunomoduladoras, mas
aparelho ventilação (Dan, 2009)
.l comumente acompanham o paciente grave.
Dependentes de ventilação mecânica, clínicos não
sépticos ou cirúrgicos com risco de morbidade
+ Doentes com perfusão marginal devem ter
infecciosa; (Chemin)
alimentação em posição jejunal iniciada com
l Smlihora até a ressuscitação completa,
* Doentes com sepse grave ) < taxa de ventilação
t Diarréia no paciente grave, por si, não tem correlação
mecânica, < tempo de CTl, melhora da taxa de
direta com intolerância à fórmula. Investigar: possível
morbidade e < custo. (Chemin)
colite pseudomembranosa induzida por antibióticos,
Os seguintes doentes não são considerados candidatos
uso de agentes ativadores da motilidade (sorbitol),
medicamentos contendo magnésio ou uso abusivo de
para uso imediato de terapia nutricional com ou sem
agentes pró-motilidade.
Íórmula imunomoduladora:
Condutas sugeridas: (Chemin)
* Aqueles em que se espera o uso de alimentação via
oral no prazo de até 05 dias após o evento agressor,
t Em terapia intensiva, apenas para acompanhamento e
.:. Para casos de diarréia, considerar o uso de fibras;
.l Evitar medicamentos que retardam o esvaziamento
estabilização;
gástrico;
* Com obstrução intestinal distal; .i. Elevação da cabeceira a 30-40";
171
 * Agentes estimuladores da motilidade podem ser pacientes criticamente enfermos sob ventilação mecânica.
adotados já no início da terapia; Precaução para pacientes com sepse severa.
.t Administrar preferencialmente por infusão contínua. - Pacientes cirúrgicos - grau de recomendação A
- Pacientes clínicos - grau de recomendação B
- Pacientes com lesão pulmonar aguda e com síndrome
Cuppari, 20'14 da angústia respiratória devem receber dietas
suplementadas com óleo de peixe, óleo de borragem e
Recomendaçôes de alguns guias internacionais a antioxidantes - grau de recomendação A
respeito do uso de imunomoduladores - Dieta suplementada com glutamina deve ser utilizada em
pacientes queimados, trauma e outros pacientes
criticamente enfermos - grau de recomendação B
Guia Canadense para Nutrição em Pacientes
Criticamente nfermos
E : Associação Médica Brasileira - Projeto Diretrizes
- Dieta suplementada com arginina não deve ser utilizada - Há subgrupos de pacientes graves que se beneficiam do
por pacientes críticos uso de soluções enriquecidas com arginina glutamina,
ácido nucleico, ácidos graxos ômega 3 e antioxidantes.
- Dieta suplementada com óleo de peixe, óleo de borragem Dentre eles, estão os pacientes em pós-operatórios de
e antioxidantes deve ser usada para pacientes com lesão grandes cirurgias abdominais eletivas, trauma abdominal
pulmonar aguda e com síndrome da angústia respiratória com trauma índex (escore>2O), queimados com superfície
do adulto corporal>30%, pós-operatório de câncer de cabeça e
pescoço e pacientes graves sob ventilação mecânica,
desde que não estejam sépticos.
- f;m paClêntês ôom lesão pulmonar aguda ou síndrome do
:desõônforto respiratório agudo, sob ventilação mecânica, o
tempo de internação na UTl, tempo de ventilação
mecánica ê a ocorrência de novas disfunções orgânicas
estão reduzidas com a utilização de dietas ênriquecidas
com ácidos graxos ômega 3 e antioxidantes. Ainda é
necessária a de dose e do tempo de
determinação
utilização ótimos para essas dietas - grau de
recomendação A
- os benefícios clÍnicos da farmaconutrição são maiores
quando 50% ou mais das metas nutricionais são
alcançadas
- Pacientes queimados, traumatizados e pacientes graves
sob ventilação mecânica podem beneficiar-se de doses
Guia da Sociedade Americaná de Nutrição parenteral maiores de vitaminas antioxidantes (C e E) e elemtnos-
e Enteral (ASPEN) e da Sociedade Médica de Pacientes traço (zinco, selênio e cobre). Ainda são necessários
Críticos (SCCM) estudos para determinar doses e períodos de tratamento,
além de combinações adequadas. Recomenda-se evitar
reposições maiores em pacientes com insuficiência renal -
- Dieta imunomoduladora suplementadq com arginina, grau de recomendação A
glutamina, nucleotídeos, ácidos giaxos ômega 3 e - Pacientes queimados ou vÍtimas de trauma devem ter
antioxidantes deve ser usado para paÇiêntes com óiruroia associados ao regime de TNE 0,3 a O,Sg/kg/dia de
eletiva, trauma,-queimados, cáncei'de cábeçà e pêscoõo, glutamina suplementar divididos em 2-3 doses.

178
 Proí, Cristina Fajardo Diestel
RDC n.o 63 de 06 de julho de 2000 cristinadiestel@nutmed.com,br

REGULAMENTO TECNICO PARA A PRATICA DA 7, Avaliação final

TERAPIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL Obs.: Todas as etapas descritas no item anterior devem
atender a procedimentos escritos especíÍicos e serem
Este Regulamento Técnico fixa os requisitos mínimos devidamente registradas, evidenciando as ocorrências na
exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral. execução dos procedimentos.

As Unidades Hospitalares (UH) e as Empresas Na aplicação deste Regulamento são adotadas as

Produtorasde Bens e Serviços (EPBS) que realizem seguintes condições específicas:
procedimentos de TNE devem possuir licença de
Íuncionamento concedida pelo órgão sanitário competente. lndicação:

A complexidade da TNE exige o - O médico é responsável pela indicação da TNE.

comprometimento e a capacitação de uma equipe - A indicação da TNE deve ser precedida da avaliação
multiprofissional para garantir a sua eficácia e segurança nutricional do paciente que deve ser repetida, no máximo,
Para os Pacientes a cada 10 dias.
': '' ' . Sao candlpatos à TNE os pacientes que não satisfazem
":
As UH e EPBS devem,possuir-re0.ür§çaf,Umanos;..' " ;',
' 'i
§üás nêcê§Sidádes nutricionais com a alimentação
a
,

infra-estrutura física, qquipamentos e procedimepl{os:': . ; : cohvencional, mas que possuam função do trato
operacionais que atendam às recomendações das BPPNE intestinal parcial ou totalmente íntegra.
e Boas Práticas ê ,,fldíninistrâção dg Nüti!eã0.. Entêral'
(BPANE). E,dd rêspdiía'àblfldgde da Admiôiitiação da uFl' Prescrição:
e EPBS p..l,",y l,e pro,,,y,,! §,,,{êju1po1.l1manos e materiais
necessário§,àôpêiàCjôrylitêção,daÍf.rlEr,', - O médico é responsável pela prescrição médica da
TNE.
ns,lJ.ltl11,p,,,1np4S''., .
dúeirarn hâUltiiái.êe'.árlprática oa - O nutricionista é responsável pela prescrição
dietética da NE ) deve contemplar o tipo e a quantidade
'.;:,:+ ') | "'"'..'.
dos nutrientes requeridos pelo paciente, considerando seu
- Sala de úanipulaçao que atenda às recomenàações das estado mórbido, estado nutricional e necessidades
Boa§...|til!#iá,tj.cás í3e, PrêparaÇãô de Nutriçáo Enteral nutricionais e condições do trato digestivo.
(BPPNE), sempre que se:optar pela utilização de NE em - A TNE deve atender a objetivos de curto e longo prazos.
sístema aberto. Curto prazo a interrupção ou redução da
- Equipe'Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMIN) - progressão das doenças, a
cicalrização das íeridas, a
grupo formal e obrigatàriamente constituído de, pelo passagem para nutrição normal e a melhora do estado de
meno§, um profissional de Cáda cátegoria, com desnutrição.
treinãmF*t*;7;igÉ;Éêcifico,,, para esJa atjvidade, â paber: Longo prazo a manutenção do estado nutricional
medico, nutijCionista, enfermeiro, farmacêutico, podendo normal e a reabilitação do paciente em termos de
ainda inôtúitiii$ sÉior,raiá:l de;, {iÍ} têgor,issialeritério recuperação física e social.
das UH e oú,EFqS ' Em casos excepcionais a TNE pode substituir
- A UH, que iíáô;nfss-u!,,as con_{.iç-qqs, pt i;tus,np;iiÍern iliriii,r:r. a oràl'
anterior, pode contratar os sgrviços
terceiros, de ,:-tnil'"::"te 'nutiiÇão
devidamente licenciados; ÊâiiAlá1o,pj7 {ci0n'ál[zaçâo totãlioü r ri:jt,íii.,;
parcial da TNE, devendo
escrito.
nêste§ g,o§;fOrmalizár:rur i:,'1,rt,,r',;,
l
;'r,
lÍnÍoi ,,_,
e responsável pela supervisão da
contrato por ,:;,,,:, 1
,',11':1.,1
r.nutriCiôniSiã
- Os profissionais participantes da equipe
não preparação da NE.
multiprofissional, que queiram atuar na prática de TNE, - A preparação da NE envolve a avaliação da prescrição
devem fazê-lo de acordo com as diretrizes traçadas pela dietética, a manipulação, o controle de qualidade, a
EMTN. conservação e o transporte da NE e exige a
- A EPBS que somente exerce atividades de preparaçào responsabilidade e a supervisão drreta do nutricionista,
da NE, está dispensada de contar com a EMTN, porém devendo ser realizada, obrigatoriamente, na UH ou EPBS,
deve contar com uma UND sob a responsabilidade de um de acordo com as recomendações das BPPNE,
nutricionista. - Os insumos e recipientes adquiridos industrialmente para
o preparo da NE, devem ser registrados nos órgãos
coND|Ç_ÕES ESPECíFTCAS DA PRATICA DA competentes, quando obrigatório, e acompanhados do
NUTRIÇAO ENTERAL Certificado de Análise emitido pelo fabricante, garantindo a
sua pureza físico-química e microbiológica, bem como o
A TNE deve abranger obrigatoriamente as seguintes atendimento às especiÍicações estabelecidas.
etapas: - A NE preparada na sala de manipulação da UH e ou
EPBS deve atender às exigências das BPPNE.
1. lndicação e prescrição médica - A avaliação da prescrição dietética da NE quanto à sua
2. Prescrição dietética adequação, concentração e compatibilidade físico-química
3. Preparação, conservação e armazenamento de seus componentes e dosagem de administração, deve
4. Transporte ser realizada pelo nutricionista antes do início da
5. Administração manipulação, compartilhada com o farmacêutico quando
6. Controle clÍnico laboratorial se fizer necessário.
179
- Qualquer alteração na prescrição dietética deve ser bioquímlcas, hematológicas e hemodinâmicas, assim como
discutida com o nutricionista responsável por esta, que se modificações em órgãos, sistemas e suas funções.
reportará ao médico sempre que envolver a prescrição - Qualquer alteração encontrada nas funções dos
médica. principais órgãos e as conseqüentes alterações na
- Qualquer alteração na prescrição dietética deve ser formulação ou via de administração da NE devem constar
registrada e comunicada à EMTN. na história clínica do paciente.

-De cada sessão de manipulacão de NE preparada Avaliação Final:

devem ser reservadas amostras, conservadas sob
refrigeração (2oC a 8oC), para avaliação microbiológica Antes da interrupção da TNE o paciente deve ser avaliado
laboratorial, caso o processo de manipulação não em relação à:
esteja validado. - capacidade de atender às suas necessidades nutricionais
- As amostras para avaliação microbiológica laboratorial por alimentaçáo convencional;
devem ser estatisticamente representativas + 1 de uma - presença de complicações que ponham o paciente em
sessão de manipulação, colhidas aleatoriamente durante o risco nutricional e ou de vida e
processo, caso o mesmo não esteja validado, sendo "n" o - possibilidade de alcançar os objetivos propostos,
número de NE preparadas. conforme normas médicas e legais.
- Recomenda-se reseryar amostra de cada sessão de
preparação para contraprova, devendo neste caso, ser lnspeções:
conservada sob refrigeração (2"C a 8oG) durante 72
horas após o seu prazo de validade. , ii:.iiiui,nt:tt;.ti ,,,,". A UH e a EPBS estão sujeitas a inspeções sanitárias
- Somente são válidas, para,,,,,,.fin.s-,1111 §.ê,llil Hvêtíáçâô-: .1,.1:á!4,verifjeaçFq,do padrão de qualidade do Serviço de TN
microbiológica, as NE nas suas émbalagéns originais ,r;)i.rtffirrln§pêÇões sanitárias devom ser realizadas com base
invioladas ou em suas correspondentes amostiàs. ,,::l,fios Roteiros de lnspeção
- Os criterios para a avaliaçâo do cumprimento dos itens
dos Roteiros de lnspeção, visando a qualidade e
seguranÇa da NE, baseiam-se no risco potencial inerente a
- A NE nao, ihãrrsiüãtitaflâ,j;devei,,sêr., aáministraoa cada item.
imediatamentê após-â ua ex66i$,ufaçãô'i, .:,., ,'..),.. Considera-se IMPRESCINDÍVfI 1t; aquele item
- Para a. NE industrialiâãda dêtgm §6i.:con§iderâdas as que pode influir em grau critico na qualidade e segurança
recomendações do fabricante. da NE.
Considera-se NECESSÁR|O (N) aquele item que
pode influir em grau menos crítico na qualidade e
segurança da NE.
1Q nutricionista ,é. responsável pela manutenção da Considera-se RECOMENDAVEL (R) aquele item
Çyafidade,, da. NE atê a
sua entregâ ao profissional que pode influir em grau não critico na qualidade e
rêsDonsávêl pela ádministraçãó e'devêoriêntar ê'treinar os segurança da NE.
funcionár,ios oue realiaam,,o seu transportê. ..;,,'.. Considera-se item INFORMATIVO (lNF) aquele
que oferece subsídios para melhor interpretação dos
Adqinilit1a,g-â,gi;, demais itens, sem afêtar a qualidade e a segurança da NE.

- o enfeffidiio.,.é;io iq.sp,gh$êÍêli,pÉta çpͧ,érua$o após o - ltem N não cumprido após a inspeção passa a ser tratado
rece b i me nto id á,ry E iêr pêlÊlstrâ] aHB! nisfêçqd,i. i i,:: automaticamente cômo I na inspeção subsequente.
- A administraÇão da.Nã:dêvê sêr..êxêqútâdâ de,r.forma a - ltem R não cumprido após a inspeção passa a ser tratado
garantir ao paciê'nte:ume rápià..§'êgúiá.,e::0üe perfnital á automaticamente como N na inspeção subsequente, mas
máxima eficácia, em: [,ê]3§âo r.,,gP§.,; ,-Ê"Uslgsi ütilii?nqq nunca passa a l.
materiais e técnicas padióni2âdâ§;:::;qê:;âCQido com as -1,,.1,§ão passíveis de sançôes, aplicadas pelo órgão de
:::"Vi§ilâhéia.r:,l§àhitáfia competente, as infrações que
- A NE é inviolável até o final de sua administraçãô, não ::.6stivâm dr não cumprimento dos itens qualificados
podendo ser transferida para outro tipo de recipiente. A como I e N nos Roteiros de lnspeção
necessidade excepcional de sua transferência
para - O não cumprimento de um item l, dos Roteiros de
viabilizar a administração só pode ser feita após aprovação lnspeção, acarreta a suspensão imediata da atividade
formal da EMTN. afetada até o seu cumprimento integral.
- A via de administração da NE deve ser estabelecida pelo - Verificado o não cumprimento de itens N, dos Roteiros de
médico ou enfermeiro, por meio de técnica padronizada e lnspeção, deve ser estabelecido um pêzo paa
conforme protocolo previamente estabelecido. adequação, de acordo com a complexidade das ações
- A utilização da sonda de administração da NE não e corretivas que se fizerem necessárias.
exclusiva, podendo ser empregada para medicamentos e - Verificado o não cumprimento de itens R, dos Roteiros
outras soluções quando necessário. de lnspeção, o estabelecimento deve ser orientado com
vistas à sua adequação.
Controle Clínico e Laboratorial:
Anexo I - ATRIBUIçOES DA EQUIPE
- O paciente submetido à TNE deve ser controlado quanto MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL
à eficácia do tratamento, efeitos adversos e alterações (EMTN)PARA A PRÁTICA DA TNE
clínicas que possam indicar modificações da TNE.
- O controle do paciente em TNE deve ser realizado - Para a realização de TNE é condição formal e obrigatória
periodicamente e contemplar: ingressos de nutrientes, a constituiçáo de uma equipe multiprofissional.
tratamentos farmacológicos concomitantes, sinais de - Deve ser constituída por pelo menos 01 profissional,
intolerância à NE, alterações antropométricas, a saber: médico, nutricionista, enfermeiro,

180
farmacêutico, podendo ainda incluir profissionais de - Promover e incentivar programas de educação
outras categorias a critério das UH e ou EPBS. continuada, para os profissionais envolvidos na TNE,
- A EMTN deve ter um coordenador técnico-administrativo devidamente registrados,
e um coordenador clínico, ambos membros integrantes da - Padronizar indicadores da qualidade para TNE para
equipe e escolhidos pelos seus componentes. aplicação pela EMTN.
- O coordenador técnico-administrativo deve, - Gerenciar os aspectos técnicos e administrativos das
preferencialmente, possuir título de especialista atividades de TNE.
reconhecido em área relacionada com a TN. - Analisar o custo eo benefício da TNE no âmbito
- O coordenador clínico deve ser médico, atuar em TN hospitalar, ambulatorial e domiciliar.
e, preferencialmente, preencher um dos seguintes critérios:
ser especialista, em curso de pelo menos 360 horas, em AtribuiÇões do Coordenador ClÍnico
área relacionada com a TN, com título reconhecido,
possuir título de mestrado, doutorado ou livre docência em - Coordenar os protocolos de avaliação nutricional,
área relacionada com a TN, indicação, prescrição e acompanhamento da TNE.
- O coordenador clínico pode ocupar, concomitantemente, - Zelar pelo cumprimenio das diretrizes de qualidade
a coordenação técnico-administrativa, desde que estabelecidas nas BPPNE e BPANE.
consensuado pela equipe. - Assegurar a atualizaçáo dos conhecimentos técnicos e
- E recomendável que os membros da EMTN possuam científicos relacionados com a TNE e a sua aplicaçáo.
tÍtulo de especialista em área relacionada com a TN. - Garantir que a qualidade dos procedimentos de TNE,
prevaleçam sobre quaisquer outros aspectos.
ATRIBUIçÕES GERAIS DA EMTN ,,,,i.:.::.::,.:::: ...:;;:ii!, i
Atribuicões Prlnçipais do Médico à indicar, prescrever e
@UmàiioosàTNE.
- Estabelecer as. diretrizes tecnico-administrativas que ' :- )
AtribuiçÕês Priàcioàis do Nutricionista
devem nortear a! atividades da equipe e suas relações realizar a avaliação nutricional do paciente com
comainstituiçáo, .' . base em protocolo pré-estabelecido
,
- Criar meim.fiifto§,nà.r,.ã)o de,ç.e.nvqJvifltenlp des etapas de - realizar todas a operações inerentes à
triaseriilLLe íiiilâns.iá,,nüiliêiôÀát àm iesime hoSpitatar, prescrição dietética, composição e preparação da NE,
ambulatoria[:ê,,domicilÍá,ir' sistemaileânpg',y,ma metodologia atendendo às recomendações das BPPNE,
capaz de identificar páCientes (Úe necessitam de TN, a - acompanhar a evolução nutricional do paciente;
serem encaminhados aos cuidados da EMTN. - garantir o registro de todas as informações
'Àlãnfliá ricitaçoài:'de avaliação do estado nutricional relacionadas à evolução nutricional do paciente.
- orientar o paciente, a família ou o responsável
do paciente, indicando, acompanhando e modificando a
TN,; quândo.iinêce$$ário, êm comu.m acordô com o médico legal, quanto à preparação e à utilização da NE prescrita
rospo §áüql , pelo paciente, atá que, :5qj, atingido os para o período após a alta hospitalar.
crÍtéiiq,s de,reabilitaçâo hutricional pre-e§labelecidos. - selecionar, adquirir, atmazenar e distribuir,
- Asgq$u,f-âi condiçles ade(üadas de lndicaçã0, criteriosamente, os insumos necessários ao preparo da
presc6içãq;.: f.leparaç§o;:.,çoÍ,1§,ervaÇão,,,,.trg1sporte e NE, bem como a NE industrializada.
ad mil,rtisf 1.,4§êo, Ê9, qlrole . ei i n lco e labo râtôria!*,,ava ação Ii - qualificar fornecedores e assegurar que a
i;nu| §s:$É,r vis,ân§p o§tet-.: ps bgnefícios'máxifiqs do entrega dos insumos e NE industrializada seja
acompanhada do certificado de análise emitido pelo
- rô,§7.lprofissionais envolvldos, direta,,r,: ou
Capacitár--,i ,i fabricante.
indiretamente, com a aplicação do procedimento, por meio - assegurar que os rótulos da NE apresentem, de
de programas dá ,,êiJücação continuada, deü!daménté maneira clara e precisa, todos os dizeres exigidos
- assegurar a correta amostragem da NE
- Estabelecer protocoló§' dg .âVafjaçãô.,, nutrlcional, paru análise microbiológica, segundo
pt1êpãrÊda as
indicação, prescrição e acompanhameritô dâ TNEt BPPNE,, ,, '"
- Documentar todos os resultados do controle e da : - participar de estudos para o desenvolvimento de
avaliação da TNE visando a garantia de sua qualidade. novas formulaçoes de NE.
- Estabelecer auditorias periódicas a serem realizadas por - participar, promover e registrar as atlvidades de
um dos membros da EMTN, para verificar o cuprimento e o treinamento operacional e de educação continuada,
Registro dos controles e avaliação da TNE. garantindo a atualização de seus colaboradores, bem
- Analisar o custo e o benefício no processo de decisão como para todos os profissionais envolvidos na preparação
que envolve a indicação, a manutenÇão ou a suspensão da da NE.
TNE. - Íazer o registro, que pode ser informatizado,
- Desenvolver, rever e alualizar regularmente as diretrizes onde conste, no mínimo:
e procedimentos relativos aos pacientes e aos aspectos a) data e hora da manipulação da NE
operacionais da TNE. b) nome completo e registro do paciente
c) número sequencial da manipulação
AtribuiÇões do Coordenador Técnico-Administrativo d) número de doses manipuladas por prescrição
e) identificação (nome e registro) do médico e do
- Assegurar condições para o cumprimento das atribuições manipulador
gerais da equipe e dos proÍissionais da mesma, visando f) prazo de validade da NE,
prioritariamente a qualidade e eficácia da TNE, - desenvolver e atualizar regularmente as
- Representar a equipe em assuntos relacionados com as diretrizes e procedimentos relativos aos aspeÇtos
atividades da EMTN. operacionais da preparação da NE.
- supervisionar e promover auto-inspeção nas
rotinas operacionais da preparação da NE.

181
 d)Qualquer pessoa que evidencie condição inadequada de
Atribuicões Principais do Farmacêutico ) higiene ou vestuário que possa prejudicar a qualidade da
NE deve ser afastada de sua atividade até que tal
- adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, condição seja corrigida.
a NE industrializada, quando estas atribuições, por razões - Todos os funcionários devem ser instruídos e
têcnicas e ou operacionais, não forem de responsabilidade incentivados a reportar aos seus superiores imediatos
do nutricionista ; quaisquer condições relativas ao amblente, equipamento
- participar do sistema de garantia da qualidade ou pessoal que considerem prejudlciais à qualidade da NE.
referido no item 4.6. do Anexo ll, respeitadas suas
atribuições profissionais legais. Vestuário
AtribuiÇões Principais do Enfermeiro ) - Os funcionários envolvldos na preparação da NE devem
estar adequadamente paramentados
- receber a NE e assegurar a sua conservação até - A paramentacão , bem como a higiene para entrada na
a completa administração. sala de manipulação devem ser realizadas em áreas
- administrar NE, observando as recomendações especificamente designadas e seguir procedimento pré-
das Boas Práticas de Administração de NE (BPANE) estabelecido.
garantir o registro claro e preciso de informações - A paramentação utilizada na sala de manipulação deve
relacionadas à administração e à evolução do paciênte ser exclusiva e substituída a cada sessão de trabalho.
quanto ao: peso, sinais vitais, tolerância digestiva e outros - A paramentação utilizada na sala de manipulação deve
que se fizerem necessárros. compreender:
r, :

Anexo lt - BoAS pRÁTtcAS oÉ:pnepeRaçÀo or botas.

NUTRIÇÃo ENTERAL + fixa oi,iorocédimentos'de ooas rr, - avêntal fechado ou macacão com mangas
prátrcas que devem ser observados na preparãçao da NE. compridas, decote fechado,
,
- gorrro ou touca e
O nutricionist, é o r."rpon.aVet peta'qualidade da - máscara, constituindo barreira à liberação de
NE que procêssa, coàserva e transporta. É indispensável a partículas (respiração, tosse, espirro, suor, pele e cabelo).
efetiva inspeção durante todo'o processo de prepáração - Os uniformes reutilizáveis devem ser guardados
da NE para garantir a qualidade do proOúto a ser separados, êm ambientes fechados, ate que sejam
aproptiadamente lavados e ou sanitizados.
:

Treinamento INFRA-ESTRUTURA FíSICA

- -t. .
Dêve haver um prográma, de treinamento inicial e Ambientes:
contínuo, com os respectivos registros para lodo o pessoal
énvolvido nas atividades que possam afétai a qualidade da a) Area de Armazenamento )
NE (prêparàçâo, limpeza ê manutenÇão)
- Deve possuir área segregada para estocagem de
Saúde, Higiene e Conduta insumos, materiais de embalagem e NE reprovadas,
recolhidas ou devolvidas.
- A admissãodos Íuncionários Jeve ser precedida de - Quando exigidas condiçôes especiais de
exames médicos, sendo obrigatória a realizaÇão de armazenamento no que diz respeito à temperatura e
avaliaçôes médicas periódicas dos funcíonár:ios umidade, estas devem ser providenciràui. '
diretamente envolvidos ná manipulaçao Oa ruf, atendendo
à NR 7- Programa de Controlê Médico,de Saúde bl Sala de recebimento de orescricões e disoensação de
Ocupacional (PCMSO).
- Em caso de suspeita ou confiimação de enÍermidade
l
l,: :: lj it
NE)
,: | '.:: ..:
ou
lesão exposta, o profissional devs ser encaminhado ao j r, "'" 1 p"f" ser projetada para atender a correta
serviço de saúde ocupacional (Medicina do Trabalho), o dispensação da NE, conforme as exigências do sistema
qual tomará as providências necessárias. adotado.
-. O acesso de pessoas às áreas de manipulação da NE - Deve ter espaÇo e condiçôes suficientes para as
deve ser restrito ao pessoal diretamente envolvido. atividades de inspeção final e acondicionamento da NE
- Visitantes e pessoas não treinadas não devem ter acesso para transporte.
à sala de manipulação. euando necessário, essas - Não havendo ambiente específico, a
pessoas devem ser antecipadamente informadas sobre a dispensação pode ser rcalizada na sala de recebimento da
conduta, higiene pessoal e uso de vestimentas protetoras, prescrição, desde que apresente uma organização
devendo ser acompanhadas por pessoal autorizado. compatível com as atividades realizadas.
- Todos os funcionários devem ser orientados quanto às c) Sala de limpeza e sanitizacão de insumos )
praticas de higiene pessoal
a)Os funcionários devem ser instruídos a lavar - Ambiente destinado à assepsia das embalagens dos
corretamente as mãos e antebraços antes de entrar na insumos antes da manipulação de NE.
sala de manipulação, utilizando antl-séptico padronizado, - Este ambiente deve ser contíguo à sala de manipulação
b)Na sala de manipulação não deve ser permitida a de NE e dotado de passagem exclusiva (guichê ou simiiar)
utilização de cosméticos e objetos pessoals, a fim de evitar para a entrada de insumos e materiais de embalagem em
contaminação. condições de segurança, distinta daquela destinada a
c)Não e permitido conversar, fumar, comer, beber e manter saída de NE pronta.
plantas nas áreas de preparação.

1.82
- Deve dispor de bancada com pia e equipamentos para a menor número possível de ranhuras ou frestas, mesmo
limpeza prévia das embalagens dos insumos antes da sua após limpeza freqüente.
entrada para a sala de manipulação, bem Çomo para sua - A limpeza e sanitização de pisos, paredes, tetos, pias e
correta inspeçáo. bancadas devem seguir as normas de lavagem,
descontaminação e desinfecção previstas em legislação
d) Vestiário; especifica em vigor.
- Sala destinada à paramentação, constituindo-se em uma - Os ambientes devem ter dimensões suficientes ao
barreira às salas de limpeza e sanitização e de desenvolvimento das operações, dispondo de todos os
manipulação de NE. equipamentos e materiais de forma organizada e racional,
- E obrigatória a provisão de recursos para a lavagem das objetivando evitar os riscos de contaminação, misturas de
mãos, possuindo torneira ou comando do tipo que componentes e garantir a seqüência das operações.
dispensa o contato das mãos quando do fechamento da - Todos os ralos de esgotos devem ser sifonados e com
água. Junto ao lavatório deve existir recipiente dispensador tampas escamoteadas.
para sabão líquido ou anti-séptico, além de recursos para - Os ambientes devem ser protegidos contra a entrada de
secagem das mãos . aves, insetos, roedores e poeira.
- A iluminação e a ventilação devem ser suficientes e
e) Sala de preparo de alimentos "in natura"; adequadas.
- A temperatura e umidade relativa devem ser adequadas
- O processamento de alimentos in natura, que
exijam para a manutenção dos insumos e precisão e
cozimento para manipulação de NE, deve ser realizado em funcionamento dos equipamentos.
ambiente específico e distinto daquele -deStinq,q,q-, à ;,,Q§.._sanitários não devem ter comunicação direta com a
manipulação de NE. salá .mâüip..ulação e armazenamento.
; §álás dê descanso e refeitório, quando existirem, devem
§er separadas das demais áreas,
tt_.::,. i:.::t::;: :::...
,.
:t
- As portas devem ser projetadas de modo a permitir que
-
;

Sala segregadaG:,de§:f'tnadâ, par? i êste.,iíím1, livrê,.'de todas as suas superíícies possam ser limpas.
trânsito de materiais e ôu pessoas estranhas ao setor. - Os tetos rebaixados devem ser selados para evitar
- A sala dete di§ptf .do ümq bancada. ,,,,' contaminação proveniente de materiais existentes no
- A sata devê possuir dqaslpa§sagens (guiÇhê.ou similar) espaço acima dos mesmos.
distintas para entrada de tnsumos limpos e saÍda de NE - Todas as tubulaçÕes devem ser embutidas nas paredes,
pronta. A entrada paia a sala devé ser feita piso ou tetos.
exotr.rsjUAmêfitê através dó..vest[á1|io, , t ','t,"' - As instalaçÕes de água potável devem ser construídas de
-tÉ ,üeOáCa â existênç!9, oe iàlo no pis.o da sala de materiais impermeáveis, para evitar infiltração e facilitar a
manipulação de NE, limpeza e inspeções periódicas.
,.:A'çêla §eve pp;tor dê águâ potávêl para
posq,g.ir ser - Os reservatórios de água potável devem ser devidamente
protegidos para evitar contaminaçÕes
irrbmêtl Íi?b,er.1,,9'.'.
o:firtras.áo
, ,i, ;; i microorganismos, insetos ou aves.
por

g) Sanitários de funcionários (masculino e feminino), -A água deve seguir os padrões de potabilidade, de

acordo com a leg slação específica vigente.
trotwulffi
iril,i!,,H#y;:::f
nll*tuín,;ffi
- SaIa
fi

de§ünÊ-dê:ré* ú,siv..A êÍrtê à ;güârfiâ,:d#h:i,âtêiial de

i,i= EOUIPAMEúTOS, UTENSíI-IOS E MOBILIÁRIOS

Localização e instalação

- Os eguipamentos devem ser projetados, localizados,

:l
- No caso da existênciá''rideir l6slái1E, êslÉ pode sei
compartilhado com a sala de manipulação e envase de
NE, desde que satisfeitas as seguintes condições:' .:"=''.:'
a)existência de sala separada para fogão, geladeira,
microondas e freezer;
b)existência de procedimentos escritos quanto a horários
distintos de utilização.
- Os demais ambientes, itens: a), b), c) d) g) e h), podem
ser compartilhados com outras unidades de uma UH.
- No caso de utilização exclusiva de NE em
fechado, a UH fica dispensada da existência dos itens: c),
d),e) e f), desde que sejam rigorosamente respeitadas as
orientações de uso do fabricante.
Características Gerais do Ambiente Físico
- Os materiais de revestimento utilizados em paredes,
pisos, tetos e bancadas nas salas de limpeza e
sanitização, vestiário e sala de manipulação devem ser
resistentes aos agentes de limpeza e sanitização:
- Devem ser sempre priorizados
acabamento que tornem as supeíícies monolíticas, com o
ins"(alados, adaptados ê mantidos de forma adequada às
ôp,g9gçêes.? serem realizadas e impedir a contaminaçâo
ôiüáadâii - â0úí11ÍiÍô de poeiras e sujeira e, de modo geral,
quálquêi eÍeito adverso sobre a qualidade da NE.
- Os equipamentos utilizados na manipulação devem estar
instalados de Íorma que, sistematicamente, possam ser
fácil e totalmente limpos.
- Na sala de manipulação de NE não é permitida a
instalação de fogão, microondas, geladeira e freezer de
qualquer tipo.
sistema - A geladeira e o freezer devem ser mantidos em
condições de limpeza e sanitização e serem de uso
exclusivo, podendo estar localizados na área de
dispensação.
- Os equipamentos de lavagem e limpeza devem ser
escolhidos e utilizados de forma que não constituam fontes
de contaminação.
- Os utensílios e mobiliários utilizados na sala de
manipulação de NE, devem ser o mÍnimo e estritamente
necessários ao trabalho ali desenvolvido.
os materiais de Calibração e Verificação dos Equipamentos

183
 - Os equipamentos empregados para a medição de compatíveis fÍsico-quimicamente com a composição do
parâmetros que possam afetar a qualidade da NE devem seu conteúdo.
ser validados e periodicamente verificados e calibrados - Os recipientes devem ser isentos de microorganismos
- A calibração dos equipamentos só deve ser executada patogênicos de forma a garantir a qualidade da NE
por pessoal capacitado, utilizando padrões rastreáveis à preparada.
Rede Brasileira de Calibração, com procedimentos
reconhecidos oficialmente, no mínimo uma vez ao ano. Recebimento (inspeção, aprovação, reprovação):
- Em função da freqüência de uso do equipamento e dos
registros das verificações dos mesmos, deve ser - O recebimento dos materiais deve ser realizado por
estabelecida a periodicidade da calibraçã0. pessoa treinada e com conhecimentos específicos sobre
- Devem haver registros das calibrações e verificações os materiais e fornecedores.
realizadas. - Todos os materiais devem ser submetidos à inspeção de
- As etiquetas com datas referentes à última e à próxima recebimento, devidamente documentada, para verificar a
calibração devem estar afixadas no equipamento. integridade da embalagem e quanto à correspondência
entre o pedido, a nota de entrega e os rótulos do material
Manutenção recebido.
-Qualquer divergência ou qualquer outro problema que
- Todos os equipamentos devem ser submetidos à possa afetar a qualidade do produto deve ser analisada
manutenção preventiva e corretiva, devendo existir pelo nutricionista e ou farmacêutico para orientar a devida
registros das mesmas ação.
- Cada lote de insumo e NE industrializada deve ser
Limpeza e Sanitização aco §anlrado do respectivo certificado de análise.
- Programas e procedimentos operacionais de limpeza e Armazenamento:
sanitização das,, áieâs, instalaçQês, . e-quipfuento§i
utensílios e matêriâis de.rem estar dispônjvêis ao péasdal - Todos os materiais devem ser armazenados sob
condições apropriadas, de modo a preservar a identidade
- Os produtos usados na limpeza e sanitização não devem e integridade dos mesmos, e de forma ordenada, para que
contaminar as instalações e equipamentos de manlpulação possa ser feita a separaçâo dos lotes ea rotação do
com substâncias tóxicas, químicas, voláteii e corrosivas. estoque, obedecendo à regra: primeiro que entra, primeiro
- Os saneantes e detergentes devem obedecer as normas quê sai.
do fabricante e serem avaliados sistematicamente quanto - Os materiais devem ser estocados em locais
à contaminação microbiana. identificados, de modo a facilitar a sua localização para
- Antes do inicio do trabdlho de manipúlaÇão da NE deve uso, sem riscos de troca.
ser verificada a condição de limpeza,dos equipamentos e - Para os insumos que exigem condições especiais de
temperatura, devem existir registros que comprovem o
- Após o término do trabalho de'manlpulação da NE, os atendimento a estas exigências.
equipamentos e utensÍlios devêm ser limpos e sanitizados, - Os materiais de limpeza e germicidas devem ser
efetuando-se os respectivos ',. çegistros desses
procedimentos.: , ,

- Os utensÍlios e mobiliários devem ser de'material liso, GoNTROLE DO PROCESSO DE PREPARÀÇÃO

impermeávé|, resistenté, fácilmente lavável ', que não
liberem partículas e que sejam passíveis de sanitização Avaliação da prescrição
pelos agentes normalmente utilizados.
Cada presoição deve ser avaliada quanto à viabilidade e
MATERIAIS ) incluem-se no item materiais: insumos, compatibilidade dos seus componentes, suas
materiais de embalagem, NE industrializadas e germicidas concontrações máximas, antes de sua manipulação.
(anti-sépticos e saneantes) utilizados.
Contrôle Microbiológico do Processo
Aquisição:
- Deve existir um programa de controle ambiental
- Compete ao nutricionista o estabelecimento de critérios e (superfícies, utensílios e equipamentos) e de funcionários
a supervisão do processo de aquisição.
- Os
para garantir a qualidade microbiológica da área de
materiars devem ser adquiridos somente de manipulação, elaborado de comum acordo com os padroes
Íornecedores que atendam aos seguintes critérios de estabelecidos pela Comissão de Controle de lnfecção
qualidade: Hospitalar (CClH.).
a)atendimento exato às especificaçôes - A água utilizada no preparo da NE deve ser avaliada
estabelecidas; quanto às características microbiológicas, pelo menos
b)possuam registro ou isenção de registro pelo uma vez por mês, ou por outro período, desde que
MS para as NE industrializadas; estabelecida de comum acordo com a CCIH, mantendo-se
c)apresentem certificado de análise de cada lote os respectivos registros.
fornecido e
d)possuam histórico de fornecimento satisfatório. Manipulação
- A quantidade adquiridados materiais deve levar em
consideração o consumo médio, o prazo de validade dos - Devem existir procedimentos operacionais escritos para
mesmos e a capacidade da área de estocagem nas todas as etapas do processo de preparação.
condiçôes exigidas. - Todos as embalagens de insumos , NE industrializadas e
- Os recipientes adquiridos e destinados ao recipientes devem ser limpos e sanitizados antes da
acondicionamento da NE devem ser atóxicos, e entrada na sala de manipulação.

184
. A água utilizada no preparo de NE deve,
comprovadamente, atender os requisitos de água
potável conforme legislação vigente e ser filtrada.
- Todas as superÍícies de trabalho devem ser sanitizadas,
com produtos recomendados em Legislação do Ministério
da Saúde, antes e depois de cada sessão de manipulação,
- Todos os funcionários envolvidos no processo
preparação de NE devem proceder à lavagem das mãos e
antebraços, e escovação das unhas, com anti-séptico
apropriado e recomendado em legislação do Ministério da
Saúde, antes do início de qualquer atividade na sala de
manipulação e após a descontaminação das embalagens
dos insumos e NE industrializadas ou quando
contaminação acidental no próprio ambiente.
Rotulagem e Embalagem:
A NE já rotulada deve ser acondicionada de Íorma
a manter a integridade do rótulo e permitir a sua perfeita
identificação durante a conservação e transporte,
Toda NE preparada deve -qp-res al rOtuto com.
- no do leito, .! i i :,;:,i,ti.:,a=a,
- registro hospitalar,
- composição qualitaüva e guantitativa dé todos os
componentes à esta pode ser substituÍda pela
denominação padroniiáda pela UND da UH ou EPBS,
desde que codificada em piocedimento escrito.
- volume total,
- velocidadê de administração,
- data e hora da manipulação,
- prazo d.e validade,
- núúirio seqúencial de controle e
- conàiçoes de temperatura para conservação,
- nomà e núúero no Cohselho,Profissiônal do r.êspectivo
responsável técnico pelo processo.
Conservação e TránCportê
- Toda 'NE .pieparada, dever ser conserváda .sob
refrigeração, em geladeira eatgsluá, côm temperatura de
2'C a 8'C, '.
' i,
,i,,jj,cqmÉéte à_ _.,_.. ':!|í*i,,il
- Em âmbito domiciliái, EMTN. veriÍicar e
orientar as condições de conseÚação da NE; :de modo a
assegurar o âtendimento oaê r',riêxl$§l âÀ Oàste
Regulamento.
- A NE industrializada deve seguir as recomendações
fabricante quanto à conservação e transporte.
- O transporte da NE preparada por EPBS deve ser fei:
- em recipientes térmicos exclusivos e em
condições pré-estabelecidas e supervisionadas pelo
profissional responsável pela preparação,
- garantir que a temperatura NE se mantenha
de 2'C a 8oC durante o tempo de transporte,
- transporte não deve ultrapassar 2 horas,
- a NE deve ser protegida de intempéries e da
incidência direta da luz solar..
- Condições diferentes podem ser aceitas desde que
comprovadamente validadas, de forma a garantir a
qualidade da NE
GARANTIA DA QUALIDADE
Controle de Qualidade da Nutrição Enteral
A NE deve ser submetida aos seguintes controles:
a) inspeção visual para assegurar a integridade física da
embalagem e condições organolépticas gerais,
b) verificação da exatidão das informações do rótulo,
c) avaliação microbiológica em amostra representativa
de das preparações realizadas em uma sessão de
manipulação, que deve atender os limites
microbiológicos abaixo:
d) microorganismos aeróbicos mesófilos - menor que
103 UFCig antes da administração;
e)Bacillus cereus menor Que 'lQ3 uFc/s;
da f)Coliformes menor que 3 UFC/g
g) Escherichia coli - menor Quê J uFc/g;
h) Listeria monocytogenes - ausente
i) Salmonella s - ausente.
j) Sthaphylococcus aureus menor que 3UFC/g
k) Yersinia enterocolitica ausente
l)Clostridium perfrigens - menor que 103 uFc/s;
. Piâzô de
tl
validade
, I ! Toda NÊ deve aprê§entar no rótulo o pazo de validade
com indicação das condiçÕes para sua conservação.
- A determinação do prazo de validade pode ser baseada
em informações de avaliações da estabilidade da
composição consideraçÕes sobre a sua qualidade
e
microbiologica e ou através de realização de testes de
estabilidade.
-õ"orr"noá
- mudança significativa no procedimento de
preparação, equipamentos, insumos, materiais de
embalagem ou ainda de manipulador, que possa afetar a
estabilidade e, portanto alterar o prazo de validade da NE,
deve ser realizado novo estudo de estabilidade.
Documentação
A documentação referente a garantia da qualidade da NE
preparada deve ser arquivada durânte 5 anos.
lnspeções
- A UND da UH ou EPBS está automaticamente sujeita à
:t:r:,,
inspeção de órgãos competentes dê acordo com Anexo lV
L
de lnspeção, cujas conclusões devem sêr
L,irllrr Lir,....,..Roteiro
devidamente documentadas.
- As UH e EPBS devem proceder auto inspeções a cada 6
;:,,=rii(§éi§) 'ffiéêés, tendo como base o Roteiro de lnspeção
do (Anexo lV) que deve ser encaminhado, devidamente
preenchido, à autoridade sanitária local.
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 Questões: lactoalbumina, carne e proteína isolada de soja;
(C) As fontes de carboidratos usadas em formulas enterais
1) A nutrição enteral é de indicação rotinetra, com eficácia são frutas e vegetars, xarope de m jlho sólido, amido
comprovada, diante das seguintes complicaçôes: hidrolisado de milho e tapioca, maltodextrinas, sacarose,
frutose e glicose;
(nl Quimioterapia em altas dosagens, pós-operatório (D) são necessários 6% das calorias diárias na forma de
imediato, choque acido linolélco para prevenir deficiência de ácidos graxos
(B) Fístulas de alto débito, pancreatite aguda grave, pré- essenciais;
operatório imediato (E) as formulas padrão contêm de 80 a g5% de água livre, as
(C) Disfagia grave, fístulas digestivas de baixo débito, formulas com maior densidade calórica podem Ier 60% de'
grandes queimados água livre.
(D) Obstrução intestinal mecânica complexa, enterite aguda
e politraumatismo 7) Na avaliação das formulas alimentares por sonda, alem da
concentração de calorias, proteínas, carboidratos, gorduras,
2) Em terapia nutricional enteral de adultos, quando se minerais e vitaminas, é importante observar a:
analisa o fator tempo na indicação da via de acesso,
passa-se a recomendar preferencialmente a ostomia em A) liquidez
relaçâo à sonda nasal, quando se prevê uso da terapia B) osmolaridade
por período maior que: (Hospital Geral Dr. Waldemar C) digestibilidade
Alcântara-2002) , ,: :.. :. i
D) homogeneidade

'31 Uma dieta enteral polimerica industrializada, contendo 1,3

kcal/ml e uma osmalalidade de 330 mOsmol/kg de água, e
(C) 5 semanas gâtegorizada, respectivamente, como: iCãnturso da
(D) 6semanas i ' ,
:
Residência Nutrição HUPE. 2004)

3) Na seleção de dietas enterais e imfortante .onsiO"ra, (A) normocalórica / hipertônica

que -a presença de goma guar numa formulação (B) hipercalórica / hipertônica
contribui para: (Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara _ (C) normocalórica / isotônica
24q,2) (D) hipercalórica / isotônica

9) "O gotejamento continuo é uma forma mais comum de

administraçáo de aÍimentaçáo enteral,' .
Paciente, criticamente enfermo, iniciará terapia de nutrição
enteral com um volume total de 1S00 ml/dia. Considerandô o
gotejamento continuo, você prescreu"riu in[iriril"-;;
volume de: (Bombeiros - nutricionista - 2001)

(A) 60 a
80 ml/h
(B) 30 a
50 ml/h
(C) 10 20 mtth
a
(D) 55 a
65 ml/h
(A)
(B)
0,6-0,8kcal/mt
0,9-1,2kcallmt
.Íti{iil ,i (E)80 a 100 ml/h
t.. .

(C) 1,3-1,5kcal/ml lr,liti íí , í0) Fórma de alimentação enteral planejada para facilitar a
(D) 1,6-2,Okcal/ml digestão e a absorção com suprimento de macronutrientes,
particularmente proteínas, em uma forma hidrolisada ou
5) De acordo com a atual legislação vigente para Terapia de parcialmente hidrolisada, tais como peptÍdeos ou
Nutrição Enteral o teor de Staphylocoôcus aureus deve ser aminoácidos e reconhecida como: (Bombeiros
- nutricionista
menor que: (Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara _ 2OO2) - 2001)

(A) 3 unidades formadoras de colônia (UFC)/g (A) monomérica

(B) 5 unidades formadoras de colônia/g
(C) '10 unidades formadoras de colônia7g
(D) 102 unidades formadoras de colônia7g
6)Com relação às dietas enterais, não é correto afirmar que:
(Ministerio da Saúde 2005)
(A) o teor protéico em formulas enterais fornece de 4
do total de quilocalorias;
(B) as formulas polimericas contem proteínas intactas
biologicamente completas, como caseinato,
(B) modular
(C) polimérica
(D) dietas para fins especiais
(E) artesanal
111 Para um paciente com trato gastrintestinal funcionante,
porém com retardo no esvaziamento gástrico, náuseas e
a 32% vômito, deve-se optar pelo suporte nutricional: (pMRJ 2OO0)
(A) enteral por via nasogástrica
(B) enteral por vía nasoduodenal

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