C AP A DE LO TE P rotocolo: FE-2023061147

DADO S DO PREST ADO R

C ód C lass. Tabela
C ódigo do Nº C RO Tipo de
Nom e/Razão Social P restador C P F/C NP J Data do Envio UF conselho Brasileira referência
contratado contratado faturam ento
O cupações procedim ento
MIC HELE HENRIQ UES DANTAS 053.133.957-26 19/05/2023 1147 29177 RJ 223208 22 4
GT O 'S ENCAMINHADAS
Nº da Guia do Q uantidade
Nº C arteira Beneficiário Nom e do Beneficiário P lano de Beneficiário Telefone do Beneficiário Valor Tratam ento
P restador de P roced.
313445.S000001.03 MARC O S 1735845 DentSim I Em p. 3 R$ 266,56
313445.S000001.03 MARC O S 1735852 DentSim I Em p. 1 R$ 24,58
313445.S000001.03 MARC O S 1753972 DentSim I Em p. 2 R$ 47,32
313445.S000001.03 MARC O S 1756634 DentSim I Em p. 1 R$ 20,30
003222.S000001.00 LIDIA 1746064 DentSim I Em p. 5 R$ 51,72
003222.S000001.00 LIDIA 1757263 DentSim I Em p. 2 R$ 134,50
000000.S310353.00 REGINA 1750018 DentSim I Ind/Fam . 5 R$ 80,03
000000.S700537.00 DIEGO 1751530 DentSim I Ind/Fam . 2 R$ 52,31
313445.S000001.01 LUIZ 1753969 DentSim I Em p. 2 R$ 45,48
000245.S086947.00 MARC IA 1757264 DentSim II Em p. 5 R$ 58,58

O bservações: Q uantidade de Guias: 10

_______________________________________________________________________________________________ Valor Total Apresentado: R$ 781,38
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Rio de janeiro,19 de Maio de 2023

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Assinatura do C .D./C arim bo Assinatura/Data recepção ASSIM DentSIM