Tabela de Honorários e Procedimentos Da Área Médica - 2020

TABELA 0022 DE HONORÁRIOS E PROCEDIMENTOS DA ÁREA MÉDICA Vigência : 01/03/2020
PLANO DE SAÚDE ITAIPU Versão : 20200301
TABELA DE PORTE DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS PORTE ANESTÉSICO

PORTE VALOR 1X PORTE VALOR 1X PORTE VALOR 1X PORTE VALOR 1X PORTE VALOR 1X
1A R$ 16,33 5A R$ 334,07 9A R$ 905,71 13A R$ 2.694,84 AN1 R$ 144,03
1B R$ 32,67 5B R$ 360,79 9B R$ 990,34 13B R$ 2.956,18 AN2 R$ 210,84
1C R$ 49,00 5C R$ 383,06 9C R$ 1.091,29 13C R$ 3.269,45 AN3 R$ 310,31
2A R$ 65,32 6A R$ 417,22 10A R$ 1.171,49 14A R$ 3.643,63 AN4 R$ 458,79
2B R$ 89,08 6B R$ 458,79 10B R$ 1.269,47 14B R$ 3.964,33 AN5 R$ 709,72
2C R$ 105,42 6C R$ 501,86 10C R$ 1.409,04 14C R$ 4.372,64 AN6 R$ 990,34
3A R$ 144,03 7A R$ 541,95 11A R$ 1.490,71 AN7 R$ 1.409,04
3B R$ 184,10 7B R$ 599,84 11B R$ 1.634,99 AN8 R$ 1.858,94
3C R$ 210,84 7C R$ 709,72 11C R$ 1.793,61
4A R$ 250,93 8A R$ 766,14 12A R$ 1.858,94 UCO R$ 13,18
4B R$ 274,68 8B R$ 803,26 12B R$ 1.998,51 FILME R$ 25,78
4C R$ 310,31 8C R$ 852,24 12C R$ 2.448,38
CODIGO CUSTO PORTE UNIDADE AUDITORIA RELATÓRIO PERICIA

DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO FRAÇÃO PORTE PORTE AUXILIARES INCIDENCIA FILME VALOR
ITAIPU OPERACIONAL ANESTÉSICO RADIOLOGICA MÉDICA MÉDICO PRESENCIAL
10000000 CAPÍTULO 1 PROCEDIMENTOS GERAIS
10100008 CONSULTAS
10101004 CONSULTAS
10101012 Em consultório (no horário normal ou preestabelecido) R$ 121,03 NÃO NÃO NÃO
10101039 Em pronto socorro R$ 121,03 NÃO NÃO NÃO

10102000 VISITAS
TABELA DE
10102019 Visita hospitalar a paciente internado 1 2A SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
10103007 RECÉM-NASCIDO
TABELA DE
10103015 Atendimento ao recém-nascido em berçário 1 3C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto TABELA DE
10103023 1 4C NÃO NÃO NÃO
normal ou operatório de baixo risco) PORTE ITAIPU
Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto TABELA DE
10103031 1 5B NÃO NÃO NÃO
normal ou operatório de alto risco) PORTE ITAIPU
10104003 UTI
TABELA DE
10104011 Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) 1 2B SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou TABELA DE
10104020 1 3C SIM SIM NÃO
pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) PORTE ITAIPU
10105000 REMOÇÃO / ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE
Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, TABELA DE
1ª hora - a partir do deslocamento do médico PORTE ITAIPU
Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, TABELA DE
10105042 1 2B SIM SIM NÃO
por hora adicional - até o retorno do médico à base PORTE ITAIPU
Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar
TABELA DE
10105077 de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o 1 2B SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
centro de diagnósitco
10106006 OUTROS
TABELA DE
10106014 Aconselhamento genético 1 4A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
1 / 156
TABELA DE
10106030 Atendimento ao familiar do adolescente 1 1C SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
10106049 Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) 1 2B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente
10106090 R$ 165,34 SIM NÃO NÃO
a 3ª opinião, conforme resolução Consu nº 8
TABELA DE
10106146 Atendimento ambulatorial em puericultura 1 3B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
20000000 CAPÍTULO 2 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS
20101007 AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS
Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante TABELA DE
renal - por avaliação PORTE ITAIPU
Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui TABELA DE
consulta) PORTE ITAIPU
TABELA DE
20101104 Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria 1 1B 0,75 SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - TABELA DE
avaliação clínica diária PORTE ITAIPU
Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca- TABELA DE
20101201 1 2B 6 NÃO NÃO NÃO
passo ou sincronizador ou desfibrilador PORTE ITAIPU
Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de TABELA DE
córnea - por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliações PORTE ITAIPU
Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de TABELA DE
medula óssea PORTE ITAIPU
TABELA DE
20101236 Avaliação geriátrica ampla - AGA 1 3B SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
20102003 MONITORIZAÇÕES
TABELA DE
20102011 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico 1 2A 8,1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital 1 2A 12 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 TABELA DE
20102038 1 2A 12 NÃO NÃO NÃO
horas) PORTE ITAIPU
TABELA DE
20102062 Monitor de eventos sintomáticos por 15 a 30 dias (LOOPER) 1 2A 30 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20102070 Tilt teste 1 2A 12 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
20103000 REABILITAÇÕES - SESSÕES
Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão TABELA DE
subnormal (por sessão) - binocular PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103026 Amputação bilateral (preparação do coto) 1 1C 0,71 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103034 Amputação bilateral (treinamento protético) 1 1C 0,64 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103042 Amputação unilateral (preparação do coto) 1 1B 0,47 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103050 Amputação unilateral (treinamento protético) 1 1B 0,49 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de TABELA DE
20103069 1 1B 0,3 NÃO NÃO NÃO
condições cirúrgicas PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103077 Ataxias 1 1C 0,23 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes TABELA DE
para prevenção de sequelas PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103107 Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto 1 1B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103131 Biofeedback com EMG 1 2C 0,42 SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
2 / 156
Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por TABELA DE
20103140 1 4A 1,95 SIM SIM NÃO
segmento corporal PORTE ITAIPU
Confecção de órteses em material termo-sensível (por TABELA DE
20103158 1 1B 0,42 NÃO NÃO NÃO
unidade) PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103166 Confecção de prótese imediata 1 1C 6,3 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103174 Confecção de prótese provisória 1 1B 5,5 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103182 Desvios posturais da coluna vertebral 1 1B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103190 Disfunção vésico-uretral 1 1B 0,16 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103204 Distrofia simpático-reflexa 1 1C 0,45 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103212 Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos 1 1B 1,1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103220 Doenças pulmonares atendidas em ambulatório 1 1B 0,44 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103239 Exercícios de ortóptica (por sessão) 1 1A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão TABELA DE
20103247 1 1A 0,44 NÃO NÃO NÃO
coletiva PORTE ITAIPU
Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão TABELA DE
20103255 1 1B 0,44 NÃO NÃO NÃO
individual PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103263 Hemiparesia 1 2A 0,25 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103271 Hemiplegia 1 2A 0,33 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia 1 2A 0,35 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103298 Hipo ou agenesia de membros 1 1B 0,42 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento TABELA DE
20103301 1 3A SIM SIM NÃO
seco (por músculo) PORTE ITAIPU
Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com TABELA DE
20103310 1 1C 0,4 NÃO NÃO NÃO
alterações sensitivas e/ou motoras PORTE ITAIPU
Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações TABELA DE
20103328 1 1C 0,4 NÃO NÃO NÃO
sensitivas e/ou motoras PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103344 Miopatias 1 1C 0,37 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial TABELA DE
20103360 1 1C 0,54 NÃO NÃO NÃO
necessitando reeducação e reabilitação respiratória PORTE ITAIPU
Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido TABELA DE
em ambulatório, duas a três vezes por semana PORTE ITAIPU
Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em TABELA DE
ambulatório de 8 a 24 semanas PORTE ITAIPU
Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em TABELA DE
ambulatório, até 8 semanas de programa PORTE ITAIPU
Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com TABELA DE
20103409 1 1B 0,14 NÃO NÃO NÃO
envolvimento tegumentar PORTE ITAIPU
Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta,
TABELA DE
20103417 mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, 1 1C 1,06 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
duas a três vezes por semana
TABELA DE
20103425 Paralisia cerebral 1 2A 0,59 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103433 Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação 1 2A 0,45 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
3 / 156
TABELA DE
20103441 Paraparesia/tetraparesia 1 1C 0,66 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103450 Paraplegia e tetraplegia 1 1C 0,52 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103468 Parkinson 1 2A 0,23 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Patologia neurológica com dependência de atividades da TABELA DE
20103476 1 1C 0,87 NÃO NÃO NÃO
vida diária PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103484 Patologia osteomioarticular em um membro 1 1C 0,47 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103492 Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros 1 2A 0,6 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103506 Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna 1 1C 0,27 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da TABELA DE
20103514 1 2A 1,56 NÃO NÃO NÃO
coluna PORTE ITAIPU
Patologias osteomioarticulares com dependência de TABELA DE
20103522 1 1C 0,63 NÃO NÃO NÃO
atividades da vida diária PORTE ITAIPU
Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização TABELA DE
20103530 1 1C 0,9 NÃO NÃO NÃO
da patologia vertebral PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103565 Processos inflamatórios pélvicos 1 1B 0,46 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de TABELA DE
20103611 1 1C 0,3 NÃO NÃO NÃO
sequelas (por segmento) PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103620 Reabilitação de paciente com endoprótese 1 1B 0,76 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103638 Reabilitação labiríntica (por sessão) 1 1C 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103646 Reabilitação perineal com biofeedback 1 3C 8,3 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103654 Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais 1 1B 0,34 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização
TABELA DE
20103662 gessada de patologia osteomioarticular com complicações 1 1B 0,47 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
neurovasculares afetando um membro
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização

TABELA DE
20103670 gessada de patologia osteomioarticular com complicações 1 1B 0,7 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
neurovasculares afetando mais de um membro
TABELA DE
20103689 Retardo do desenvolvimento psicomotor 1 1B 0,62 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103697 Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais 1 1B 0,3 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103700 Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) 1 1B 1,56 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103719 Sinusites 1 1B 0,3 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 TABELA DE
semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) PORTE ITAIPU
TABELA DE
20103743 Exercícios de pleóptica 1 1B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
20104006 TERAPÊUTICA
TABELA DE
20104014 Actinoterapia (por sessão) 1 1A SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) TABELA DE
20104022 1 1A SIM NÃO NÃO
exclusive o alérgeno - planejamento técnico para PORTE ITAIPU
4 / 156
TABELA DE
20104049 Cateterismo vesical em retenção urinária 1 1C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20104057 Cauterização química vesical 1 3A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20104065 Cerumen - remoção (bilateral) 1 1B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20104073 Crioterapia (grupo de até 5 lesões) 1 2A SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20104081 Curativos em geral com anestesia, exceto queimados 1 1A SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20104090 Curativo de extremidades de origem vascular 1 2A SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20104103 Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados 1 1A SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20104111 Dilatação uretral (sessão) 1 2C SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20104120 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) 1 1B SIM SIM SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20104138 Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico 1 2C SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20104146 Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico 1 2C SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20104154 Instilação vesical ou uretral 1 2B SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
sessão de eletroconvulsoterapia (em sala com oxímetro de TABELA DE
pulso, monitor de ECG, EEG), sob anestesia PORTE ITAIPU
sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 TABELA DE
20104189 1 5B 9,21 SIM SIM NÃO
horas) PORTE ITAIPU
Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente, realizada por TABELA DE
20104200 1 2A NÃO NÃO NÃO
psiquiatra) PORTE ITAIPU
TABELA DE
20104219 Sessão de psicoterapia individual (realizada por psiquiatra) 1 2C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20104227 Sessão de psicoterapia infantil (realizada por psiquiatra) 1 2C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20104235 Terapia inalatória - por nebulização 1 1A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia TABELA DE
de tratamento PORTE ITAIPU
Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente TABELA DE
de tratamento PORTE ITAIPU
Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via TABELA DE
intracavitária ou intratecal - por procedimento PORTE ITAIPU
Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou

TABELA DE
20104278 intravenosa de medicamentos em infusão de duração 1 4B SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento
Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou

TABELA DE
20104286 intravenosa de medicamentos em infusão de duração 1 2A SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento
TABELA DE
20104294 Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento 1 4A SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20104308 Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento 1 1C SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20104316 Curativo de ouvido (cada) 1 1B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20104324 Curativo oftalmológico 1 1B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
5 / 156
TABELA DE
20104332 Bota de Unna - confecção 1 2A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20104383 Pulsoterapia Intravenosa (por sessão) 1 4C SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20104391 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) 1 4C SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) TABELA DE
ambulatorial PORTE ITAIPU
TABELA DE
20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer 1 1C SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Terapia imunoprofilática com palivizumabe para o vírus TABELA DE
sincicial respiratório (por sessão) – ambulatorial PORTE ITAIPU
20105002 OUTROS
20200005 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS HOSPITALARES
20201001 AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS
Acompanhamento clínico de transplante renal no período
TABELA DE
20201010 de internação do receptor e do doador (pós-operatório até 1 14A SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
15 dias)
TABELA DE
20201028 Acompanhamento peroperatório 1 2B SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e TABELA DE
em parto (primeira hora) PORTE ITAIPU
Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e TABELA DE
em parto (horas suplementares) - máximo de 4 horas PORTE ITAIPU
Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, TABELA DE
eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) PORTE ITAIPU
Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação TABELA DE
clínica diária - por visita PORTE ITAIPU
Tratamento conservador de traumatismo
TABELA DE
20201087 cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia 1 3C SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
(por dia)
Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia TABELA DE
cardíaca (após a alta da UTI) PORTE ITAIPU
TABELA DE
20201109 Avaliação clínica diária enteral 1 2B SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20201117 Avaliação clínica diária parenteral 1 3A SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20201125 Avaliação clínica diária parenteral e enteral 1 3B SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20201133 Acompanhamento médico na litotripsia extracorpórea 1 2A SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
20202008 MONITORIZAÇÕES
TABELA DE
20202016 Cardiotocografia anteparto 1 1B 1,74 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20202024 Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa 1 1A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20202032 Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) 1 2A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20202040 Monitorização neurofisiológica intra-operatória 1 7C 32 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica TABELA DE
20202059 1 2B 8,26 SIM SIM NÃO
(PE/IO) PORTE ITAIPU
TABELA DE
20202067 Monitorização da pressão intracraniana (por dia) 1 2B SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
20203004 REABILITAÇÕES - SESSÕES
Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com TABELA DE
20203012 1 1B 0,44 NÃO NÃO NÃO
ventilação mecânica PORTE ITAIPU
Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de TABELA DE
20203020 1 1C SIM NÃO NÃO
exercícios perineais - por sessão PORTE ITAIPU
6 / 156
Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico TABELA DE
20203047 1 1B 0,3 NÃO NÃO NÃO
internado PORTE ITAIPU
Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, TABELA DE
20203063 1 1B 1,06 NÃO NÃO NÃO
até 8 semanas de programa PORTE ITAIPU
Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, TABELA DE
20203071 1 1B 1,06 NÃO NÃO NÃO
hospitalizado, até 8 semanas de programa PORTE ITAIPU
20204000 TERAPÊUTICA
TABELA DE
20204027 Cardioversão elétrica de emergência 1 2C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20204035 Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência 1 2C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20204043 Priapismo - tratamento não cirúrgico 1 3A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de
TABELA DE
20204086 medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por 1 8B SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
meio de cronoinfusor ou perfusor extracorpórea
TABELA DE
20204159 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) 1 4C SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20204167 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) 1 4C SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
20204175 Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) - hospitalar 1 2C SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Terapia imunoprofilática com palivizumabe para o vírus TABELA DE
sincicial respiratório (por sessão) – hospitalar PORTE ITAIPU
30000000 CAPÍTULO 3 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
30100003 PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO / ANEXOS
30101000 PROCEDIMENTOS
TABELA DE
30101018 Abrasão cirúrgica (por sessão) 1 3C 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101026 Alopecia parcial - exérese e sutura 1 4C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101034 Alopecia parcial - rotação de retalho 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101042 Alopecia parcial - rotação múltipla de retalhos 1 8C 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101050 Apêndice pré-auricular - ressecção 1 4A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101069 Autonomização de retalho - por estágio 1 5B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular TABELA DE
30101077 1 2B 1 NÃO NÃO NÃO
subcutâneo, linfonodo superficial, etc PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101085 Biópsia de unha 1 2B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101093 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) 1 1B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101107 Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) 1 2A SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101115 Cirurgia da hidrosadenite (por região) 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101123 Cirurgia micrográfica de Mohs 1 2B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101140 Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) 1 9C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com TABELA DE
30101158 1 6A 1 5 SIM NÃO SIM
microenxertos pilosos (por região) PORTE ITAIPU
Correção de deformidades nos membros com utilização de TABELA DE
30101166 1 9B 2 6 SIM NÃO SIM
implantes PORTE ITAIPU
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Correção de deformidades por exérese de tumores,
TABELA DE
30101174 cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em 1 9B 2 4 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio)
Correção de deformidades por exérese de tumores,

TABELA DE
30101182 cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de 1 9B 2 4 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
tecido, em retalhos cutâneos (por estágio)
TABELA DE
30101204 Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas 1 3B 2 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) TABELA DE
30101212 1 1C 1 SIM SIM NÃO
ambulatorial PORTE ITAIPU
Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) TABELA DE
30101220 1 2C 1 SIM SIM NÃO
hospitalar PORTE ITAIPU
Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica TABELA DE
30101239 1 2C 1 SIM SIM NÃO
(UT) PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101247 Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) 1 3A SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 TABELA DE
30101255 1 2A SIM NÃO SIM
lesões) PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101263 Dermoabrasão de lesões cutâneas (por sessão) 1 4C SIM SIM SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101271 Dermolipectomia para correção de abdome em avental 1 9C 2 5 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101280 Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) 1 3C 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem TABELA DE
30101298 1 2C SIM NÃO SIM
curetagem (por grupo de até 5 lesões) PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101301 Enxerto cartilaginoso 1 5B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101310 Enxerto composto 1 5B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101328 Enxerto de mucosa 1 5B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101336 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) 1 5B 2 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101344 Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) 1 5B 2 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101352 Epilação por eletrólise (por sessão) 1 2A SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101360 Escalpo parcial - tratamento cirúrgico 1 6A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101379 Escalpo total - tratamento cirúrgico 1 9B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Escarectomia descompressiva - (pele e estruturas TABELA DE
30101387 1 3B 2 SIM SIM NÃO
profundas) - por unidade topográfica (UT) PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101425 Exérese de higroma cístico 1 9A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101433 Exérese de higroma cístico no RN e lactente 1 11C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101441 Exérese de lesão com auto-enxertia 1 5C 1 2 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação TABELA DE
30101450 1 5A 1 2 SIM NÃO SIM
de retalhos cutâneos PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101468 Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas 1 3C 1 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101476 Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo 1 5B 1 2 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101484 Exérese de unha 1 2B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
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Exérese e sutura simples de pequenas lesões (grupo de até TABELA DE
30101492 1 3B SIM NÃO SIM
5 lesões) PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101506 Exérese tangencial (shaving) - (por grupo de até 5 lesões) 1 2C 2 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101514 Expansão tissular (por sessão) 1 1C 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e TABELA DE
30101522 1 8B 1 3 SIM NÃO SIM
retalhos cutâneos da região PORTE ITAIPU
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e
TABELA DE
30101530 emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por 1 9B 1 4 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
estágio)
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e TABELA DE
30101549 1 9B 1 4 SIM NÃO SIM
retalhos cutâneos à distância PORTE ITAIPU
30101557 1 9B 1 4 SIM NÃO SIM
rotação de retalho fasciocutâneo ou axial PORTE ITAIPU
30101565 1 9A 1 4 SIM NÃO SIM
rotação de retalhos miocutâneos PORTE ITAIPU
30101573 1 9A 1 4 SIM NÃO SIM
rotação de retalhos musculares PORTE ITAIPU
Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e TABELA DE
30101581 1 8A 1 3 SIM NÃO SIM
enxerto cutâneo PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101590 Face - biópsia 1 3B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Ferimentos infectados e mordidas de animais TABELA DE
30101603 1 2B 1 2 SIM SIM NÃO
(desbridamento) PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101611 Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas 1 3B 1 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101620 Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício 1 2B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101638 Incisão e drenagem de flegmão 1 3A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Infiltração intralesional, cicatricial e hemangiomas - por TABELA DE
30101646 1 1C SIM NÃO SIM
sessão PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101662 Matricectomia por dobra ungueal 1 3A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101670 Plástica em Z ou W 1 4A 1 2 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101689 Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica 1 8C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101697 Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) 1 8C 2 5 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101700 Retalho local ou regional 1 8A 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101719 Retalho muscular ou miocutâneo 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101735 Retirada de corpo estranho subcutâneo 1 2C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101743 Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico 1 5B 2 3 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de TABELA DE
30101751 1 5B 1 3 SIM NÃO SIM
membros superiores e inferiores PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101760 Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico 1 5B 2 3 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101778 Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101786 Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101794 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento 1 2B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
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TABELA DE
30101808 Transecção de retalho 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101816 Transferência intermediária de retalho 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101824 Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas 1 9A 1 3 SIM SIM SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101832 Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas 1 9C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101840 Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) 1 2C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101867 Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele 1 9A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos TABELA DE
30101875 1 9A 1 4 SIM SIM NÃO
cutâneos locais PORTE ITAIPU
Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos TABELA DE
30101883 1 9B 1 5 SIM SIM NÃO
miocutâneos ou musculares PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101891 Tratamento de fístula cutânea 1 3B 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101913 TU partes moles - exérese 1 4A 1 1 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus TABELA DE
30101921 1 3B 1 SIM NÃO SIM
(por grupo de até 5 lesões) PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101930 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico 1 2B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101948 Cantoplastia ungueal 1 3A 1 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101956 Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico 1 2B 1 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30101964 Retalho expandido 1 8C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30200008 CABEÇA E PESCOÇO
30201004 LÁBIO
TABELA DE
30201012 Biópsia de lábio 1 2B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30201020 Excisão com plástica de vermelhão 1 5B 2 3 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30201039 Excisão com reconstrução à custa de retalhos 1 7C 2 3 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30201047 Excisão com reconstrução total 1 10B 2 5 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30201055 Excisão em cunha 1 2B 1 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30201063 Frenotomia labial 1 2C SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30201071 Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio 1 9B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30201080 Reconstrução de sulco gengivo-labial 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30201098 Reconstrução total do lábio 1 10B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30201101 Tratamento cirúrgico da macrostomia 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30201110 Tratamento cirúrgico da microstomia 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30201128 Reconstrução parcial do lábio 1 10B 2 5 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
30202000 BOCA
TABELA DE
30202019 Alongamento cirúrgico do palato mole 1 9A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
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TABELA DE
30202027 Biópsia de boca 1 2B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de TABELA DE
30202035 1 8B 3 4 SIM SIM NÃO
retalhos locais PORTE ITAIPU
TABELA DE
30202043 Excisão de tumor de boca com mandibulectomia 1 10A 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30202051 Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso 1 5B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30202060 Fístula orofacial - tratamento cirúrgico 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Glossectomia subtotal ou total, com ou sem TABELA DE
30202078 1 10A 3 5 SIM SIM NÃO
mandibulectomia PORTE ITAIPU
TABELA DE
30202086 Palato-queiloplastia unilateral 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30202094 Palatoplastia com enxerto ósseo 1 10A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30202108 Palatoplastia com retalho faríngeo 1 10A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30202116 Palatoplastia com retalho miomucoso 1 9C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30202124 Palatoplastia parcial 1 9A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30202132 Palatoplastia total 1 9C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30202140 Plástica do ducto parotídeo 1 7A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Laserterapia para o tratamento da mucosite oral / TABELA DE
orofaringite PORTE ITAIPU
30203007 LÍNGUA
TABELA DE
30203015 Frenotomia lingual 1 2C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30203023 Tumor de língua - tratamento cirúrgico 1 4C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30203031 Biópsia de língua 1 2B 1 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
30204003 GLÂNDULAS SALIVARES
TABELA DE
30204011 Biópsia de glândula salivar 1 3B 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30204020 Excisão de glândula submandibular 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30204038 Exérese de rânula ou mucocele 1 4A 1 3 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30204046 Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial 1 9A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução TABELA DE
30204054 1 10A 2 6 SIM SIM NÃO
com retalhos locais PORTE ITAIPU
TABELA DE
30204062 Parotidectomia total com conservação do nervo facial 1 9C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30204070 Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial 1 11A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem TABELA DE
30204089 1 7C 1 5 SIM SIM NÃO
reconstrução PORTE ITAIPU
Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula TABELA DE
30204097 1 4A 1 3 SIM SIM NÃO
salivar PORTE ITAIPU
TABELA DE
30204100 Ressecção de tumor de glândula sublingual 1 4C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30205000 FARINGE
TABELA DE
30205018 Abscesso faríngeo - qualquer área 1 3B 1 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
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TABELA DE
30205026 Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica 1 5B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30205034 Adeno-amigdalectomia 1 7A 1 3 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30205042 Adenoidectomia 1 5B 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30205050 Amigdalectomia das palatinas 1 5B 1 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30205069 Amigdalectomia lingual 1 5B 1 3 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30205077 Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe 1 3B 1 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30205085 Cauterização (qualquer técnica) por sessão 1 1C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30205093 Corpo estranho de faringe - retirada em consultório 1 3B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30205107 Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral 1 4A 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30205115 Criptólise amigdaliana 1 4B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30205140 Faringolaringectomia 1 10C 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30205158 Faringolaringoesofagectomia total 1 12B 3 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30205166 Ressecção de nasoangiofibroma 1 9C 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30205174 Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) 1 7C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia TABELA DE
30205182 1 8C 3 6 SIM SIM NÃO
ou por retalho jugal PORTE ITAIPU
TABELA DE
30205190 Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia 1 9C 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30205204 Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia 1 10C 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30205212 Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica 1 5B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30205220 Tonsilectomia a laser 1 4B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30205239 Tumor de boca ou faringe - ressecção 1 7C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30205247 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) 1 9A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30205263 Uvulopalatofaringoplastia por radiofrequência 1 9A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30205271 Adenoidectomia por videoendoscopia 1 6B 33,8 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30206006 LARINGE
TABELA DE
30206014 Alargamento de traqueostomia 1 4C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30206022 Aritenoidectomia microcirúrgica 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30206030 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa 1 8A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese TABELA DE
30206049 1 8A 2 6 SIM SIM NÃO
fonatória com miotomia faríngea PORTE ITAIPU
TABELA DE
30206065 Exérese de tumor por via endoscópica 1 6A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30206103 Injeção intralaríngea de toxina botulínica 1 4B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
12 / 156
TABELA DE
30206120 Laringectomia parcial 1 9C 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30206138 Laringectomia total 1 10C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30206170 Laringofissura (inclusive com cordectomia) 1 7A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30206200 Laringotraqueoplastia 1 9A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30206219 Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas 1 6A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões TABELA DE
30206227 1 5B 1 3 SIM NÃO SIM
benignas PORTE ITAIPU
Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema TABELA DE
30206235 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
de Reinke PORTE ITAIPU
TABELA DE
30206243 Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal 1 6A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30206251 Microcirurgia para ressecção de papiloma 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou TABELA DE
30206260 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
granuloma PORTE ITAIPU
Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal TABELA DE
30206278 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
(inclui injeção de materiais) PORTE ITAIPU
TABELA DE
30206294 Reconstrução para fonação após laringectomia 1 5B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30206308 Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide 1 8B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30206316 Tiroplastia tipo 1 simples 1 6A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30206324 Tiroplastia tipo 2 ou 3 1 6A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30206359 Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal 1 9A 3 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30206367 Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) 1 7C 2 3 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
30207002 TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL
TABELA DE
30207010 Redução de fratura do malar (sem fixação) 1 6A 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30207029 Redução de fratura do malar (com fixação) 1 9A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30207037 Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) 1 8C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30207045 Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) 1 8C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem TABELA DE
30207061 1 5B 1 2 SIM SIM NÃO
fixação PORTE ITAIPU
TABELA DE
30207070 Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação 1 9A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio TABELA DE
30207088 1 8C 1 3 SIM SIM NÃO
intermaxilar eventual PORTE ITAIPU
Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com TABELA DE
30207096 1 9A 2 4 SIM SIM NÃO
fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual PORTE ITAIPU
TABELA DE
30207100 Fratura naso etmóido órbito-etmoidal 1 9B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com TABELA DE
30207118 1 9C 2 5 SIM SIM NÃO
fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual PORTE ITAIPU
Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com TABELA DE
30207126 1 10B 2 5 SIM SIM NÃO
fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar PORTE ITAIPU
TABELA DE
30207134 Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção 1 5B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
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Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de
TABELA DE
30207142 levantamento zigomático-maxilar com bloqueio 1 9A 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
intermaxilar eventual
Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de
TABELA DE
30207150 levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar 1 9B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
eventual
Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, TABELA DE
30207169 1 9A 1 4 SIM SIM NÃO
levantamento e bloqueio intermaxilar eventual PORTE ITAIPU
Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, TABELA DE
30207177 1 9A 2 5 SIM SIM NÃO
levantamento e bloqueio intermaxilar eventual PORTE ITAIPU
Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea,
TABELA DE
30207185 levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
eventual
Fraturas múltiplas de terço médio da face: fixação cirúrgica
TABELA DE
30207193 com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio 1 10C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
intermaxilar
Fraturas complexas do terço médio da face, fixação
TABELA DE
30207207 cirúrgica com síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto 1 10C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
ósseo, halo craniano eventual
TABELA DE
30207215 Retirada dos meios de fixação (na face) 1 3B 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30207223 Tratamento conservador de fratura de ossos 1 4C SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30207231 Redução de luxação do ATM 1 4A 1 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
30208009 CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE
Artroplastia para luxação recidivante da articulação TABELA DE
30208017 1 9B 2 5 SIM SIM NÃO
têmporo-mandibular PORTE ITAIPU
Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou TABELA DE
30208025 1 9B 2 5 SIM SIM NÃO
laterognatismo PORTE ITAIPU
TABELA DE
30208033 Osteotomias alvéolo palatinas 1 9B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30208041 Osteotomias segmentares da maxila ou malar 1 9B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30208050 Osteotomia tipo Lefort I 1 9B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30208068 Osteotomia tipo Lefort II 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30208076 Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana 1 10B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30208084 Osteotomia crânio-maxilares complexas 1 10C 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Redução simples da luxação da articulação têmporo- TABELA DE
30208092 1 6A 1 2 SIM SIM NÃO
mandibular com fixação intermaxilar PORTE ITAIPU
TABELA DE
30208106 Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo 1 10B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto TABELA DE
30208114 1 10C 3 6 SIM SIM NÃO
ósseo PORTE ITAIPU
Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo- TABELA DE
30208122 1 10C 1 4 SIM SIM NÃO
mandibular PORTE ITAIPU
Translocação etmóido orbital para tratamento do
TABELA DE
30208130 hipertelorismo miocutâneo associado a expansor de tecido - 1 11A 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
por lado
Tratamento cirúrgico ou artroplastia para luxação da TABELA DE
30208149 1 9B 2 5 SIM SIM NÃO
articulação têmporo mandibular por artroscopia PORTE ITAIPU
30209005 SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE
TABELA DE
30209013 Osteoplastias etmóido orbitais 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30209021 Osteoplastias de mandíbula 1 9C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
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TABELA DE
30209030 Osteoplastias do arco zigomático 1 9A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30209048 Osteoplastias da órbita 1 10B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região TABELA DE
30209056 1 10B 2 5 SIM SIM NÃO
frontal PORTE ITAIPU
30210003 FACE
Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou TABELA DE
30210011 1 9B 1 5 SIM SIM NÃO
implante PORTE ITAIPU
Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio TABELA DE
30210020 1 9B 1 5 SIM SIM NÃO
de expansores de tecidos - por estágio PORTE ITAIPU
Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal TABELA DE
30210038 1 9B 2 5 SIM SIM NÃO
(região oral), sem neurotização PORTE ITAIPU
30210046 1 9B 2 5 SIM SIM NÃO
(região orbital), sem neurotização PORTE ITAIPU
30210054 1 11C 2 6 SIM SIM NÃO
(região oral), com neurotização PORTE ITAIPU
30210062 1 11C 1 6 SIM SIM NÃO
(região orbital e oral), com neurotização PORTE ITAIPU
Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e TABELA DE
30210070 1 9A 1 6 SIM SIM NÃO
supratrocleares PORTE ITAIPU
Reconstrução com retalho axial da artéria temporal TABELA DE
30210089 1 9A 1 6 SIM SIM NÃO
superficial PORTE ITAIPU
TABELA DE
30210097 Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial 1 9A 1 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30210100 Reconstrução com rotação do músculo temporal 1 9C 1 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30210119 Exérese de tumor maligno de pele 1 4A 1 2 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30210127 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula 1 3C 1 3 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
30211000 MANDÍBULA
TABELA DE
30211018 Biópsia de mandíbula 1 4A 1 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de TABELA DE
30211034 1 9B 3 5 SIM SIM NÃO
ATM PORTE ITAIPU
Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou TABELA DE
30211042 1 9B 2 4 SIM SIM NÃO
seccional da mandíbula PORTE ITAIPU
TABELA DE
30211050 Mandibulectomia total 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e TABELA DE
30211069 1 8C 2 6 SIM SIM NÃO
rinotomia lateral PORTE ITAIPU
30212006 PESCOÇO
TABELA DE
30212014 Cervicotomia exploradora 1 7C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30212022 Drenagem de abscesso cervical profundo 1 6A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30212030 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) 1 9A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30212049 Esvaziamento cervical radical ampliado 1 9C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30212057 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) 1 7C 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30212065 Exérese de cisto branquial 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30212073 Exérese de cisto tireoglosso 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30212081 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical 1 7B 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
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TABELA DE
30212090 Linfadenectomia profunda 1 6A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30212103 Linfadenectomia superficial 1 3B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30212111 Neuroblastoma cervical - exérese 1 11A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30212120 Punção-biópsia de pescoço 1 2B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30212138 Reconstrução de esôfago cervical 1 9C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30212146 Ressecção de tumor de corpo carotídeo 1 10C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30212154 Retração cicatricial cervical - por estágio 1 9A 2 5 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de TABELA DE
30212162 1 9B 1 5 SIM NÃO SIM
tecido - por estágio PORTE ITAIPU
TABELA DE
30212170 Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico 1 9A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30212189 Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical 1 7C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30212197 Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30213002 TIREÓIDE
TABELA DE
30213010 Biópsia de tireóide 1 3A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30213029 Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico 1 10B 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30213037 Istmectomia ou nodulectomia 1 5B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30213045 Tireoidectomia parcial 1 7C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30213053 Tireoidectomia total 1 9A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30214009 PARATIREÓIDE
TABELA DE
30214017 Biópsia de paratireóide 1 7A 1 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30214025 Paratireoidectomia com toracotomia 1 10B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30214033 Reimplante de paratireóide previamente preservada 1 5B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30214041 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário 1 9A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30214050 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário 1 10A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30215005 CRÂNIO
TABELA DE
30215013 Cranioplastia 1 9A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30215021 Craniotomia descompressiva 1 9C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30215030 Craniotomia para tumores ósseos 1 9A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30215048 Reconstrução craniana ou craniofacial 1 11A 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30215056 Retirada de cranioplastia 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30215072 Tratamento cirúrgico da craniossinostose 1 8C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30215080 Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento 1 9B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
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TABELA DE
30215099 Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30300002 OLHOS
30301009 PÁLPEBRA
TABELA DE
30301017 Abscesso de pálpebra - drenagem 1 2B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30301025 Biópsia de pálpebra 1 2B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30301033 Blefarorrafia 1 3B 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30301041 Calázio 1 2B SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30301050 Cantoplastia lateral 1 4B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30301068 Cantoplastia medial 1 4B 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30301076 Coloboma - com plástica 1 6C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30301084 Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio 1 7A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30301092 Correção de bolsas palpebrais - unilateral 1 5B 1 3 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30301106 Dermatocalaze ou blefarocalaze - unilateral 1 7A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30301114 Epicanto - correção cirúrgica - unilateral 1 6B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30301122 Epilação 1 1C SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30301130 Epilação de cílios (diatermo-coagulação) 1 3C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30301149 Fissura palpebral - correção cirúrgica 1 7A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30301157 Lagoftalmo - correção cirúrgica 1 6B 1 2 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de TABELA DE
30301165 1 6B 1 3 SIM NÃO SIM
tumor) PORTE ITAIPU
Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de TABELA DE
30301173 1 7A 2 4 SIM NÃO SIM
tumor) - por estágio PORTE ITAIPU
TABELA DE
30301181 Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral 1 7A 1 2 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30301190 Ressecção de tumores palpebrais 1 4B 2 3 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30301203 Retração palpebral 1 7A 1 3 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30301211 Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica 1 6B 1 2 SIM SIM SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30301220 supercílio - reconstrução total 1 7A 1 4 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30301238 Sutura de pálpebra 1 3B 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30301246 Tarsorrafia 1 4B 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30301254 Telecanto - correção cirúrgica - unilateral 1 6B 1 3 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30301262 Triquíase com ou sem enxerto 1 5B 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30301270 Xantelasma palpebral - exérese - unilateral 1 4B SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30302005 CAVIDADE ORBITÁRIA
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TABELA DE
30302013 Correção da enoftalmia 1 8A 1 4 SIM SIM SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30302021 Descompressão de órbita ou nervo ótico 1 9B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30302030 Exenteração com osteotomia 1 9A 2 5 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30302048 Exenteração de órbita 1 9C 1 5 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica TABELA DE
30302056 1 11B 4 7 SIM SIM NÃO
(tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos PORTE ITAIPU
TABELA DE
30302064 Fratura de órbita - redução cirúrgica 1 9A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30302072 Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo 1 9C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30302080 Implante secundário de órbita 1 5C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30302099 Microcirurgia para tumores orbitários 1 11B 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30302102 Reconstituição de paredes orbitárias 1 9B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30302110 Reconstrução parcial da cavidade orbital - por estágio 1 8C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30302129 Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio 1 9B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30302137 Tumor de órbita - exérese 1 9C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30303001 CONJUNTIVA
TABELA DE
30303010 Autotransplante conjuntival 1 4B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30303028 Biópsia de conjuntiva 1 2A 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30303036 Enxerto de membrana amniótica 1 3C 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30303044 Infiltração subconjuntival 1 1B SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30303052 Plástica de conjuntiva 1 4C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30303060 Pterígio - exérese 1 3C SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30303079 Reconstituição de fundo de saco 1 6B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30303087 sutura de conjuntiva 1 3A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30303095 Transplante de limbo 1 7C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30303109 Tumor de conjuntiva - exérese 1 3C SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30304008 CÓRNEA
TABELA DE
30304016 Cauterização de córnea 1 2A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30304024 Ceratectomia superficial - monocular 1 3C 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30304032 Corpo estranho da córnea - retirada 1 2A 3 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30304040 PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular 1 7C 31,33 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30304059 Recobrimento conjuntival 1 3C SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
18 / 156
TABELA DE
30304067 Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) 1 5C 1 3 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30304075 Tarsoconjuntivoceratoplastia 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30304083 Implante de anel intra-estromal 1 10C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30304091 Fotoablação de superfície convencional - PRK 1 7C 31,33 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30304105 Delaminação corneana com fotoablação estromal - LAsIK 1 9C 34,47 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30304156 Cross-linking (CXL) de colágeno corneano 1 10C 5 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30305004 CÂMARA ANTERIOR
TABELA DE
30305012 Paracentese da câmara anterior 1 3A 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30305020 Reconstrução da câmara anterior 1 9B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30305039 Remoção de hifema 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30305047 Retirada de corpo estranho da câmara anterior 1 7C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30306000 CRISTALINO
TABELA DE
30306019 Capsulotomia YAG ou cirúrgica 1 5A 3,56 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30306027 Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação 1 10A 24,3 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30306035 Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação 1 9B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30306043 Facectomia sem implante 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30306051 Fixação iriana de lente intra-ocular 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30306060 Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30306078 Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laSer 1 5A 3,56 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30307007 CORPO VÍTREO
TABELA DE
30307015 Biópsia de tumor via pars plana 1 5A 1 3 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30307023 Biópsia de vítreo via pars plana 1 3C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30307031 Endolaser/Endodiatermia 1 5A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30307040 Implante de silicone intravítreo 1 5A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30307058 Infusão de perfluocarbono 1 5A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30307066 Membranectomia EPI ou sub-retiniana 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30307074 Retirada de corpo estranho 1 7C 1 3 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30307082 Retirada de óleo de silicone via pars plana 1 8C 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30307090 Troca fluido gasosa 1 5A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30307104 Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese 1 10A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30307112 Vitrectomia anterior 1 7C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
19 / 156
TABELA DE
30307120 Vitrectomia vias pars plana 1 9C 20,33 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30307139 Infusão intravítrea de medicamento anti-inflamatório 1 7C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico. TABELA DE
30307147 1 7C 1 2 SIM SIM NÃO
Programa de 24 meses. Uma sessão por mês (por sessão) PORTE ITAIPU
30308003 ESCLERA
TABELA DE
30308011 Biópsia de esclera 1 3A 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30308020 Enxerto de esclera (qualquer técnica) 1 9B 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30308038 Sutura de esclera 1 7C 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
30309000 BULBO OCULAR
TABELA DE
30309018 Enucleação ou evisceração com ou sem implante 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30309026 Injeção retrobulbar 1 2A 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas TABELA DE
30309034 1 9B 1 5 SIM SIM NÃO
intra-oculares PORTE ITAIPU
30310008 ÍRIS E CORPO CILIAR
TABELA DE
30310016 Biópsia de íris e corpo ciliar 1 4B 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30310024 Cicloterapia - qualquer técnica 1 5A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30310032 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas 1 8A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30310040 Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares 1 8C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30310059 Drenagem de descolamento de coróide 1 5A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30310067 Fototrabeculoplastia (laser) 1 5A 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30310075 Goniotomia ou trabeculotomia 1 9B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30310083 Iridectomia (laser ou cirúrgica) 1 5A 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30310091 Iridociclectomia 1 9C 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30310105 sinequiotomia (cirúrgica) 1 5A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30310113 sinequiotomia (laser) 1 5A 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30311004 MÚSCULOS
TABELA DE
30311012 Biópsia de músculos 1 3A 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30311020 Cirurgia com sutura ajustável 1 7C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30311039 Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular 1 8A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30311047 Estrabismo horizontal - monocular 1 7C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30311055 Injeção de toxina botulínica - monocular 1 3C SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30312000 RETINA
TABELA DE
30312019 Aplicação de placa radiativa episcleral 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30312027 Biópsia de retina 1 4B 1 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
20 / 156
TABELA DE
30312035 Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar 1 9C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30312043 Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular 1 5A 4,98 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30312051 Infusão de gás expansor 1 4B 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30312060 Pancrioterapia periférica 1 7A 0,99 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30312078 Remoção de implante episcleral 1 4B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30312086 Retinopexia com introflexão escleral 1 9B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30312094 Retinopexia pneumática 1 7A 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30312108 Retinopexia profilática (criopexia) 1 4B 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30312116 Retinotomia relaxante 1 5A 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Panfotocoagulação na retinopatia da prematuridade - TABELA DE
30312124 1 10C 1 5 SIM SIM NÃO
binocular PORTE ITAIPU
Implante intravítreo de polímero farmacológico de TABELA DE
30312132 1 9B 1 3 SIM SIM NÃO
liberação controlada PORTE ITAIPU
TABELA DE
30312159 Termoterapia transpupilar 1 9C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30313007 VIAS LACRIMAIS
TABELA DE
30313015 Cirurgia da glândula lacrimal 1 7A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30313023 Dacriocistectomia - unilateral 1 7A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30313031 Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral 1 8C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30313040 Fechamento dos pontos lacrimais 1 2A SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro TABELA DE
30313058 1 7A 1 4 SIM SIM NÃO
material PORTE ITAIPU
TABELA DE
30313066 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem 1 2B SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30313074 Reconstituição de pontos lacrimais 1 2B SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30400007 ORELHA
30401003 PAVILHÃO AURICULAR
TABELA DE
30401011 Biópsia de pavilhão auricular 1 2B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
30401020 1 11B 4 7 SIM SIM NÃO
pavilhão auricular (tempo facial) PORTE ITAIPU
TABELA DE
30401038 Exérese de tumor com fechamento primário 1 3C 2 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30401046 Outros defeitos congênitos que não a microtia 1 9B 1 3 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30401054 Reconstrução de orelha - retoques 1 5B 1 2 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - TABELA DE
30401062 1 9B 1 2 SIM NÃO SIM
por estágio PORTE ITAIPU
TABELA DE
30401070 Reconstrução total de orelha (único estágio) 1 8C 3 5 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte TABELA DE
30401089 1 10A 3 7 SIM SIM NÃO
do osso temporal PORTE ITAIPU
TABELA DE
30401097 Ressecção subtotal ou total de orelha 1 5B 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
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TABELA DE
30401100 Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular 1 5B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30402000 ORELHA EXTERNA
TABELA DE
30402018 Aspiração auricular 1 1C 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30402026 Biópsia (orelha externa) 1 3B 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30402034 Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-unilateral 1 6B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30402042 Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório 1 3B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob TABELA DE
30402050 1 4A 1 NÃO NÃO NÃO
anestesia geral PORTE ITAIPU
TABELA DE
30402069 Estenose de conduto auditivo externo - correção 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30402077 Furúnculo - drenagem (ouvido) 1 2B 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com TABELA DE
30402085 1 5B 1 1 SIM SIM NÃO
desbridamento PORTE ITAIPU
TABELA DE
30402093 Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese 1 4A 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30403006 ORELHA MÉDIA
TABELA DE
30403014 Cauterização de membrana timpânica 1 1B 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30403030 Estapedectomia ou estapedotomia 1 9B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Exploração e descompressão parcial do nervo facial TABELA DE
30403049 1 10A 1 4 SIM SIM NÃO
intratemporal PORTE ITAIPU
TABELA DE
30403057 Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30403065 Glomus jugular - ressecção 1 11C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30403073 Glomus timpânicus - ressecção 1 9A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30403081 Mastoidectomia simples ou radical modificada 1 9B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30403090 Ouvido congênito - tratamento cirúrgico 1 10A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral - em TABELA DE
consultório PORTE ITAIPU
TABELA DE
30403111 Tímpano-mastoidectomia 1 10C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30403120 Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular 1 9B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30403138 Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral 1 8C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30403146 Timpanotomia exploradora - unilateral 1 4A 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30403154 Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral 1 6C 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital - anestesia TABELA DE
30403162 1 4A 1 NÃO NÃO NÃO
geral PORTE ITAIPU
30404002 ORELHA INTERNA
Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão TABELA DE
30404010 1 10B 2 4 SIM SIM NÃO
do saco endolinfático ou "shunt" PORTE ITAIPU
Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem TABELA DE
30404029 1 11A 2 4 SIM SIM NÃO
estilo-mastóideo ao gânglio geniculado PORTE ITAIPU
Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio TABELA DE
30404037 1 11B 2 5 SIM SIM NÃO
geniculado ao meato acústico interno PORTE ITAIPU
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TABELA DE
30404045 Enxerto total do nervo facial intratemporal 1 11A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Exploração e descompressão total do nervo facial TABELA DE
30404053 1 11B 2 6 SIM SIM NÃO
(trANSmastóideo, trANSlabiríntico, fossa média) PORTE ITAIPU
TABELA DE
30404061 Implante coclear (exceto a prótese) 1 11A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30404070 Injeção de drogas intratimpânicas 1 1B 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30404088 Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição 1 11A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30404096 Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior 1 11A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30404100 Neurectomia vestibular trANSlabiríntica - sem audição 1 11B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30404126 Ressecção do osso temporal 1 11B 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Tumor do nervo acústico - ressecção via trANSlabiríntica ou TABELA DE
30404134 1 11B 2 6 SIM SIM NÃO
fossa média PORTE ITAIPU
Cirurgia para prótese auditiva percutânea ancorada no osso TABELA DE
30404177 1 11A 2 6 SIM SIM NÃO
unilateral (primeira implantação ou substituição) PORTE ITAIPU
30500001 NARIZ E SEIOS PARANASAIS
30501008 NARIZ
TABELA DE
30501016 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem 1 3B 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob TABELA DE
30501024 1 4A 1 3 NÃO NÃO NÃO
anestesia geral PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501040 Alongamento de columela 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501059 Biópsia de nariz 1 2B 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501067 Corneto inferior - cauterização linear - unilateral 1 3B 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501075 Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral) 1 2B 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501083 Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) 1 2C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501091 Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital 1 3C 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501113 Epistaxe - cauterização (qualquer técnica) 1 2B 3 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com TABELA DE
30501121 1 9A 1 3 SIM SIM NÃO
microscopia - unilateral PORTE ITAIPU
Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais com TABELA DE
30501130 1 9A 1 3 SIM SIM NÃO
microscopia - unilateral PORTE ITAIPU
Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso TABELA DE
30501148 1 9A 1 4 SIM SIM NÃO
transorbitário - unilateral PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501156 Epistaxe - tamponamento antero-posterior 1 4C 1 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501164 Epistaxe - tamponamento anterior 1 3B 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia TABELA DE
30501172 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
geral PORTE ITAIPU
30501180 1 11B 4 7 SIM SIM NÃO
(tempo facial) pirâmide nasal PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501199 Exérese de tumor nasal por via endoscópica 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501202 Fechamento de fístula liquórica trANSnasal 1 8B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
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Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico TABELA DE
30501210 1 8B 1 5 SIM SIM NÃO
intranasal PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501229 Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501237 Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso 1 5A 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501245 Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal 1 9A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501253 Imperfuração coanal - correção cirúrgica trANSpalatina 1 9A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501261 Ozena - tratamento cirúrgico 1 8A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501270 Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica 1 9A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501288 Polipectomia - unilateral 1 3C 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501296 Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio 1 9B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501300 Reconstrução total de nariz - por estágio 1 9B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501318 Ressecção de tumores malignos transnasais 1 8B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501326 Rinectomia parcial 1 5B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501334 Rinectomia total 1 7C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501342 Rinoplastia reparadora 1 8B 1 4 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501350 Rinosseptoplastia funcional 1 10A 1 5 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501369 septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) 1 8B 1 3 SIM SIM SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501377 sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica 1 2B 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501385 Tratamento cirúrgico da atresia narinária 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501393 Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita 1 9B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501407 Tratamento cirúrgico do rinofima 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501415 Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela 1 9B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501423 Tratamento de deformidade traumática nasal 1 9A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501431 Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral 1 7A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501440 Tumor intranasal - exérese por via transnasal 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501458 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral 1 3B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501466 Turbinoplastia por radiofrequência 1 4C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital TABELA DE
30501474 1 4A 33,8 2 NÃO NÃO NÃO
(nariz) - por videoendoscopia PORTE ITAIPU
Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com TABELA DE
30501482 1 10B 38,5 1 4 SIM SIM NÃO
microscopia - unilateral por videoendoscopia PORTE ITAIPU
Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por TABELA DE
30501490 1 10B 38,5 1 5 SIM SIM NÃO
videoendoscopia PORTE ITAIPU
TABELA DE
30501504 Ozena - tratamento cirúrgico por videoendoscopia 1 9C 33,8 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
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TABELA DE
30501547 Fratura de osso próprio de nariz - tratamento conservador 1 5A 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
30502004 SEIOS PARANASAIS
TABELA DE
30502012 Angiofibroma - ressecção trANSmaxilar e/ou trANSpalatina 1 9C 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30502020 Antrostomia maxilar intranasal 1 6A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30502039 Artéria maxilar interna - ligadura trANSmaxilar 1 9A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30502047 Cisto naso-alveolar e globular - exérese 1 5B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30502063 Descompressão trANSetmoidal do canal óptico 1 10A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30502071 Etmoidectomia externa 1 8A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30502080 Etmoidectomia intranasal 1 8A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30502098 1 11B 4 7 SIM SIM NÃO
seios...(tempo facial) PORTE ITAIPU
TABELA DE
30502101 Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscópica 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30502110 Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico 1 8B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30502128 Fístula oronasal - tratamento cirúrgico 1 8B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30502136 Maxilectomia incluindo exenteração de órbita 1 10A 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30502144 Maxilectomia parcial 1 8B 3 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30502152 Maxilectomia total 1 9C 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30502160 Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese 1 6A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30502179 Punção maxilar trANSmeática ou via fossa canina 1 3B 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30502187 Ressecção de tumor benigno 1 7C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30502195 seios paranasais - biópsia qualquer via 1 4C 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30502209 sinusectomia maxilar - via endonasal 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via TABELA DE
30502217 1 8B 1 3 SIM SIM NÃO
coronal PORTE ITAIPU
TABELA DE
30502225 sinusectomia fronto-etmoidal por via externa 1 8B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30502233 sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) 1 7C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30502241 sinusectomia trANSmaxilar (Ermiro de Lima) 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30502250 sinusotomia esfenoidal 1 8A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30502268 sinusotomia frontal intranasal 1 8A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30502276 sinusotomia frontal via externa 1 8B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30502292 Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia 1 7A 33,8 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Artéria maxilar interna - ligadura trANSmaxilar por TABELA DE
30502306 1 10B 38,5 2 5 SIM SIM NÃO
25 / 156
TABELA DE
30502314 Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia 1 9B 33,8 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30502322 sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia 1 9B 33,8 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30502349 sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia 1 9B 33,8 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30502357 sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia 1 9B 33,8 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
sinusotomia frotnal intranasal com balão por TABELA DE
30502365 1 9B 33,8 1 3 SIM SIM NÃO
30600006 PAREDE TORÁCICA
30601002 PAREDE TORÁCICA
TABELA DE
30601010 Correção de deformidades da parede torácica 1 10C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Costectomia (porte para 1 arco costal, 30% deste porte para TABELA DE
30601029 1 8B 1 2 SIM SIM NÃO
cada arco adicional) PORTE ITAIPU
TABELA DE
30601037 Esternectomia subtotal 1 9C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30601045 Esternectomia total 1 10B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30601053 Fechamento de pleurostomia 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30601070 Mobilização de retalhos musculares ou do omento 1 10B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30601088 Plumbagem extrafascial 1 10A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30601096 Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese) 1 10B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30601100 Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos 1 10A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares TABELA DE
30601118 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
ou miocutâneos PORTE ITAIPU
Reconstrução da região esternal com retalhos musculares TABELA DE
30601126 1 10A 3 6 SIM SIM NÃO
bilaterais PORTE ITAIPU
Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer TABELA DE
30601134 1 11A 2 6 SIM SIM NÃO
técnica) PORTE ITAIPU
TABELA DE
30601142 Retirada de corpo estranho da parede torácica 1 7C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30601150 Toracectomia 1 10A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30601169 Toracoplastia (qualquer técnica) 1 10C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30601177 Toracotomia com biópsia 1 9A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos TABELA DE
30601185 1 8B 1 4 SIM SIM NÃO
intratorácicos) PORTE ITAIPU
Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a TABELA DE
30601193 1 9C 2 5 SIM SIM NÃO
coluna vertebral PORTE ITAIPU
TABELA DE
30601207 Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo) 1 9C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30601215 Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal 1 9C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30601223 Biópsia cirúrgica de costela ou esterno 1 3C 1 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30601231 Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta 1 2B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30601240 Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico 1 8B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30601258 Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico 1 5B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
26 / 156
TABELA DE
30601266 Punção biópsia de costela ou esterno 1 3B 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30601290 Ressutura de parede torácica 1 9C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30601304 Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador 1 1C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Osteomielite de costela ou esterno - tratamento TABELA DE
conservador PORTE ITAIPU
30602009 MAMAS
TABELA DE
30602017 Biópsia incisional de mama 1 3B 1 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30602025 Coleta de fluxo papilar de mama 1 1A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30602033 Correção cirúrgica da assimetria mamária 1 8A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30602041 Correção de inversão papilar - unilateral 1 3B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30602050 Drenagem de abscesso de mama 1 3A 1 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30602068 Drenagem e/ou aspiração de seroma 1 1B 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou TABELA DE
30602076 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
roll PORTE ITAIPU
TABELA DE
30602084 Exérese de mama supra-numerária - unilateral 1 5A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30602092 Exérese de nódulo 1 5A 1 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30602106 Fistulectomia de mama 1 5A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30602114 Ginecomastia - unilateral 1 7C 1 2 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30602122 Correção da hipertrofia mamária - unilateral 1 9B 2 5 SIM SIM SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30602130 Linfadenectomia axilar 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer TABELA DE
30602149 1 10B 2 5 SIM SIM NÃO
técnica PORTE ITAIPU
TABELA DE
30602157 Mastectomia simples 1 9A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30602165 Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese 1 10B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da TABELA DE
30602173 1 8A 1 5 SIM SIM NÃO
contralateral PORTE ITAIPU
Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo TABELA DE
30602181 1 3A 2 NÃO NÃO NÃO
(máximo de 3 nódulos por mama) PORTE ITAIPU
TABELA DE
30602190 Quadrantectomia e linfadenectomia axilar 1 9B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30602203 Quadrantectomia - ressecção segmentar 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30602211 Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral 1 5A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Reconstrução mamária com retalho muscular ou TABELA DE
30602238 1 10A 2 6 SIM SIM NÃO
miocutâneo - unilateral PORTE ITAIPU
TABELA DE
30602246 Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais 1 9C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30602254 Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia 1 8A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30602262 Reconstrução da mama com prótese e/ou expANSor 1 9C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
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TABELA DE
30602289 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral 1 8A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30602297 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial 1 8C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30602300 Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Retirada da válvula após colocação de expANSor TABELA DE
30602319 1 4C 1 3 SIM SIM NÃO
permanente PORTE ITAIPU
TABELA DE
30602327 substituição de prótese 1 4C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30602335 Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório 1 3B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30602343 Linfadenectomia por incisão extra-axilar 1 10C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30602351 Mamoplastia 1 8A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30700000 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES
30701007 TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
TABELA DE
30701015 Abdominal ou hipogástrico 1 12C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30701023 Antebraço 1 13A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30701031 Axilar 1 12C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30701040 Couro cabeludo 1 12C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30701058 Deltopeitoral 1 12C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e TABELA DE
30701066 1 12C 2 5 SIM SIM NÃO
anular da mão) PORTE ITAIPU
TABELA DE
30701074 Digital do hallux 1 12B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30701082 Dorsal do pé 1 12C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30701090 Escapular 1 12C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30701104 Femoral 1 12B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30701112 Fossa poplítea 1 12B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30701120 Inguino-cural 1 12C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30701139 Intercostal 1 12B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30701147 Interdigital da 1ª comissura dos dedos do pé 1 12B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30701155 Outros transplantes cutâneos 1 12B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30701163 Paraescapular 1 12B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30701171 Retroauricular 1 12C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30701180 Temporal 1 12C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30701198 Transplante cutâneo com microanastomose 1 13A 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha TABELA DE
30701201 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
neurovascular PORTE ITAIPU
TABELA DE
30701210 Transplante miocutâneo com microanastomose 1 13A 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
28 / 156
30702003 TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
TABELA DE
30702011 Grande dorsal (latissimus dorsi) 1 12C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30702020 Grande glúteo (gluteus maximus) 1 12B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30702038 Outros transplantes músculo-cutâneos 1 12B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30702046 Reto abdominal (rectus abdominis) 1 12C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30702054 Reto interno (gracilis) 1 12C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30702062 serrato maior (serratus) 1 12C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30702070 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) 1 12C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30702089 Trapézio (trapezius) 1 12B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30703000 TRANSPLANTES MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
TABELA DE
30703018 Bíceps femoral (biceps femoris) 1 12B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30703026 Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) 1 10A 1 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30703034 Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) 1 9C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30703042 Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) 1 12A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30703050 Grande dorsal (latissimus dorsi) 1 12B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30703069 Grande peitoral (pectoralis major) 1 12B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30703077 Músculo pédio (extensor digitorum brevis) 1 12B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Os músculos latissimus dorsi,gracilis,rectus femoris,tensor
fascia lata,flexor digitorum brevis, quando transplantados
com sua inervação e praticada a microneurorrafia com TABELA DE
30703085 1 3B 1 SIM SIM NÃO
finalidade de restaurar função e sensibilidade, serão PORTE ITAIPU
considerados retalhos neurovasculares livres e terão
acréscimo do porte
TABELA DE
30703093 Outros transplantes musculares 1 12B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30703107 Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) 1 12B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30703115 Reto anterior (rectus femoris) 1 12C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30703123 Reto interno (gracilis) 1 12C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30703131 sartório (sartorius) 1 12C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30703140 semimembranoso (semimembranosus) 1 12C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30703158 semitendinoso (semitendinosus) 1 12C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30703166 serrato maior (serratus) 1 12C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30703174 supinador longo (brachioradialis) 1 12B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30703182 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) 1 12C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30704006 TRANSPLANTES ÓSSEOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
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TABELA DE
30704014 Costela 1 12C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30704022 Ilíaco 1 12C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30704030 Osteocutâneo de ilíaco 1 12C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30704049 Osteocutâneos de costela 1 13A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30704057 Osteomusculocutâneo de costela 1 13A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30704065 Outros transplantes ósseos e osteomusculocutâneos 1 13A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30704073 Perônio ou fíbula 1 13A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30704081 Transplante ósseo vascularizado (microanastomose) 1 13A 1 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30705002 MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
Autotransplante de dois retalhos musculares combinados,
TABELA DE
30705010 isolados e associados entre si, ligados por um único 1 13A 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
pedículo
Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados,
TABELA DE
30705029 isolados e associados entre si, ligados por um único 1 13A 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
pedículo vascular
Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado
TABELA DE
30705037 a um muscular, isolados e associados entre si, ligados por 1 13A 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
um único pedículo vascular
Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a
TABELA DE
30705045 retalho osteomuscular, isolados e associados entre sí, 1 13A 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
ligados por um único pedículo vascular
TABELA DE
30705053 Autotransplante de epiplon 1 13A 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e
TABELA DE
30705061 associados mediante um único pedículo vascular comuns 1 13A 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
aos retalhos
Autotransplante de três retalhos, um cutâneo separado,
TABELA DE
30705070 combinado a outros dois retalhos musculares isolados e 1 13A 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
associados, ligados por um único pedículo vascular
Reimplante de segmentos distais do membro superior, com TABELA DE
30705100 1 13A 2 7 NÃO NÃO NÃO
ressecção segmentar PORTE ITAIPU
30706009 REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS
Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da TABELA DE
30706017 1 13A 3 6 NÃO NÃO NÃO
perna até a coxa PORTE ITAIPU
Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da TABELA DE
30706025 1 13A 3 6 NÃO NÃO NÃO
perna PORTE ITAIPU
Reimplante do membro superior, do nível médio do TABELA DE
30706033 1 13A 3 6 NÃO NÃO NÃO
antebraço até o ombro PORTE ITAIPU
30707005 TRANSPLANTES DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO
TABELA DE
30707013 Transplante articular de metatarsofalângica para a mão 1 13A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30707021 Transplante de 2º pododáctilo para mão 1 13A 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30707030 Transplante de dedos do pé para a mão 1 13A 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30707048 Transplante do 2º pododáctilo para o polegar 1 13A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30707056 Transplante do hallux para polegar 1 13A 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30 / 156
TABELA DE
30707064 Transplante de dois pododáctilos para a mão 1 13A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30709008 TRAÇÃO
TABELA DE
30709016 Instalação de halo craniano 1 3A 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30709024 Tração cutânea 1 1B 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30709032 Tração transesquelética (por membro) 1 2A 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
30710006 RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE
TABELA DE
30710014 Fios ou pinos metálicos transósseos 1 3B 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30710022 Fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas 1 3B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30710030 Placas 1 3C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30710049 Próteses de substituição de pequenas articulações 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30710057 Retirada de fixadores externos 1 3B 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Retirada de prótese de substituição (grandes e médias TABELA DE
30710065 1 10B 6 SIM SIM NÃO
articulações) PORTE ITAIPU
30711002 IMOBILIZAÇÕES PROVISÓRIAS - TALAS GESSADAS
TABELA DE
30711010 Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) 1 1A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30711029 Membro inferior 1 1B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30711037 Membro superior 1 1A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
30712009 APARELHOS GESSADOS
TABELA DE
30712017 Áxilo-palmar ou pendente 1 1B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30712025 Bota com ou sem salto 1 1B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30712033 Colar 1 1B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30712041 Colete 1 1C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30712050 Cruro-podálico 1 1C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30712068 Dupla abdução ou Ducroquet 1 1C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30712076 Halo-gesso 1 4A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30712084 Inguino-maleolar 1 1C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30712092 Luva 1 1B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30712106 Minerva ou Risser para escoliose 1 2C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30712114 Pelvipodálico 1 2C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30712122 Spica-gessada 1 2B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30712130 Tipo Velpeau 1 1C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30712149 Tóraco-braquial 1 2C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
30713005 OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNÇÕES
31 / 156
TABELA DE
30713021 Biópsia óssea 1 2B 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30713030 Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles 1 2B 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30713048 Enxertos em outras pseudartroses 1 7C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30713064 Manipulação articular sob anestesia geral 1 3B 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30713072 Retirada de enxerto ósseo 1 3B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração).
TABELA DE
30713137 Quando orientada por RX, Us, TC e RM, cobrar código 1 2A SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
correspondente
Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica
TABELA DE
30713145 (infiltração/agulhamento seco). Quando orientada por RX, 1 2A SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Us, TC e RM, cobrar código correspondente
TABELA DE
30713153 Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial 1 5C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30714001 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
TABELA DE
30714010 Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico 1 3C 1 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30714028 Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico 1 3C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30714036 Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico 1 3C 1 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
30715008 COLUNA VERTEBRAL
TABELA DE
30715016 Artrodese da coluna com instrumentação por segmento 1 10B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - TABELA DE
30715024 1 10B 2 6 SIM SIM NÃO
tratamento cirúrgico PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715032 Biópsia da coluna 1 5B 1 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715040 Biópsia de corpo vertebral com agulha 1 3B 1 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715067 Cordotomia - mielotomia 1 10B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715075 Costela cervical - tratamento cirúrgico 1 8B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715083 Derivação lombar externa 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715091 Descompressão medular e/ou cauda equina 1 9C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715105 Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico 1 11A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715113 Espondilolistese - tratamento cirúrgico 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715121 Fratura de coluna - tratamento conservador 1 2C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715130 Fratura do cóccix - redução incruenta 1 3A 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715148 Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico 1 7C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução TABELA DE
30715156 1 5B 1 2 NÃO NÃO NÃO
incruenta PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715164 Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico 1 8C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - TABELA DE
30715172 1 9A 2 4 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30715180 Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico 1 9C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
32 / 156
TABELA DE
30715199 Laminectomia ou laminotomia 1 9C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715202 Microcirurgia para tumores extra-intradurais 1 14A 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715210 Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715229 Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico 1 8C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715237 Outras afecções da coluna - tratamento incruento 1 3B 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715245 Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico 1 9C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715253 Punção liquórica 1 2B 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715261 Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715270 Retirada de material de síntese - tratamento cirúrgico 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715288 substituição de corpo vertebral 1 10B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715296 Tração cervical transesquelética 1 8B 1 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantil 1 11B 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715318 Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular 1 11B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715326 Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais 1 10B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715334 Tratamento cirúrgico do disrafismo 1 10B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Tratamento conservador do traumatismo raquimedular TABELA DE
(por dia) PORTE ITAIPU
Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares
TABELA DE
30715350 (tumor, malformações arteriovenosas, siringomielia, 1 13B 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
parasitoses)
Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por TABELA DE
30715369 1 9C 2 6 SIM SIM NÃO
segmento PORTE ITAIPU
Tumor ósseo vertebral - ressecção com substituição com ou TABELA DE
30715385 1 10B 2 5 SIM SIM NÃO
sem instrumentação - tratamento cirúrgico PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715393 Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico 1 10C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715407 Fratura de coluna com gesso - tratamento conservador 1 4C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30715423 Radicultomia 1 10C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30717000 ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR
TABELA DE
30717019 Artrodese ao nível do ombro - tratamento cirúrgico 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento TABELA DE
30717027 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
cirúrgico PORTE ITAIPU
TABELA DE
30717035 Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico 1 6A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30717043 Biópsia cirúrgica da cintura escapular 1 3C 1 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30717051 Deformidade (doença) sprengel - tratamento cirúrgico 1 8A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30717060 Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico 1 9A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30717078 Escápula em ressalto - tratamento cirúrgico 1 7A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
33 / 156
TABELA DE
30717086 Fratura de cintura escapular - tratamento conservador 1 2B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30717094 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta 1 3A 1 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30717108 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico 1 7C 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Luxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento TABELA DE
30717116 1 8C 2 3 SIM SIM NÃO
Osteomielite ao nível da cintura escapular - tratamento TABELA DE
30717124 1 6C 2 3 SIM SIM NÃO
Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - TABELA DE
30717132 1 8C 2 4 SIM SIM NÃO
Ressecção parcial ou total de clavícula - tratamento TABELA DE
30717140 1 8A 1 2 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30717159 Revisão cirúrgica de prótese de ombro 1 11A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Transferências musculares ao nível do ombro - tratamento TABELA DE
30717167 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30717175 Fratura de cintura escapular - tratamento conservador 1 4C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
30718007 BRAÇO
TABELA DE
30718015 Amputação ao nível do braço - tratamento cirúrgico 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30718023 Biópsia cirúrgica do úmero 1 5B 1 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Fixador externo dinâmico com ou sem alongamento - TABELA DE
30718031 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
Fratura (incluindo descolamento epifisário) - redução TABELA DE
30718040 1 3B 1 2 NÃO NÃO NÃO
Fratura (incluindo descolamento epifisário) - tratamento TABELA DE
30718058 1 8C 1 4 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30718066 Fratura de úmero - tratamento conservador 1 2B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento TABELA DE
30718074 1 7A 2 4 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30718082 Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos - TABELA DE
30718090 1 9A 2 4 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30718104 Osteomielite de úmero - tratamento incruento 1 4C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
30719003 COTOVELO
TABELA DE
30719011 Artrodese - tratamento cirúrgico 1 8B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30719020 Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico 1 8B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30719038 Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30719046 Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico 1 5B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30719054 Biópsia cirúrgica de cotovelo 1 3B 1 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30719062 Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico 1 8B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30719070 Fratura de cotovelo - tratamento conservador 1 2A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo TABELA DE
30719089 1 7A 2 4 SIM SIM NÃO
dinâmico - tratamento cirúrgico PORTE ITAIPU
TABELA DE
30719097 Fraturas e ou luxações - redução incruenta 1 4A 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
34 / 156
TABELA DE
30719100 Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30719119 Lesões ligamentares - redução incruenta 1 3A 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30719127 Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirúrgico 1 4B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30719135 Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador externo 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30720001 ANTEBRAÇO
TABELA DE
30720010 Abaixamento miotendinoso no antebraço 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Alongamento dos ossos do antebraço com fixador externo TABELA DE
30720028 1 7C 2 4 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30720036 Amputação ao nível do antebraço - tratamento cirúrgico 1 8B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30720044 Biópsia cirúrgica do antebraço 1 3B 1 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30720052 Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento cirúrgico 1 8A 2 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Correção de deformidade adquirida de antebraço com TABELA DE
30720060 1 6A 2 4 SIM SIM NÃO
fixador externo PORTE ITAIPU
Encurtamento segmentar dos ossos do antebraço com TABELA DE
30720079 1 6A 2 3 SIM SIM NÃO
osteossíntese - tratamento cirúrgico PORTE ITAIPU
TABELA DE
30720087 Fratura do antebraço - tratamento conservador 1 2A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário TABELA DE
30720095 1 6C 1 3 SIM SIM NÃO
cotovelo-punho) - tratamento cirúrgico PORTE ITAIPU
Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) - TABELA DE
30720109 1 4A 1 2 NÃO NÃO NÃO
redução incruenta PORTE ITAIPU
Fratura viciosamente consolidada de antebraço - TABELA DE
30720117 1 7C 2 3 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30720125 Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico 1 5B 2 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30720133 Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirúrgico 1 7C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Ressecção da cabeça do rádio e/ou da extremidade distal TABELA DE
30720141 1 4C 1 2 SIM SIM NÃO
ulna - tratamento cirúrgico PORTE ITAIPU
Ressecção do processo estilóide do rádio - tratamento TABELA DE
30720150 1 4C 1 2 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30720168 sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico 1 6A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30720176 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo 1 6A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30721008 PUNHO
TABELA DE
30721016 Agenesia de rádio (centralização da ulna no carpo) 1 9A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30721024 Alongamento do rádio/ulna - tratamento cirúrgico 1 8B 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30721032 Artrodese entre os ossos do carpo 1 4C 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30721040 Artrodese - fixador externo 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30721059 Artrodese rádio-cárpica ou do punho 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Artroplastia do punho (com implante) - tratamento TABELA DE
30721067 1 8C 1 5 SIM SIM NÃO
Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - TABELA DE
30721075 1 8B 1 3 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30721083 Artrotomia - tratamento cirúrgico 1 3C 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
35 / 156
TABELA DE
30721091 Biópsia cirúrgica de punho 1 3B 1 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30721105 Coto de amputação punho e antebraço - revisão 1 3C 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30721113 Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico 1 6C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30721121 Encurtamento rádio/ulnar 1 8B 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30721130 Fratura de punho - tratamento conservador 1 2A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30721148 Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica 1 4C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30721156 Fratura do carpo - redução incruenta 1 2C 1 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30721164 Fraturas - fixador externo 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30721172 Fraturas do carpo - tratamento conservador 1 2C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30721180 Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta 1 4A 1 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30721199 Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento cirúrgico 1 6C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30721202 Luxação do carpo - redução incruenta 1 2B 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30721210 Pseudartroses - tratamento cirúrgico 1 7B 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30721229 Ressecção de osso do carpo - tratamento cirúrgico 1 5B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30721237 Reparação ligamentar do carpo 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30721245 sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico 1 5B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30721253 Transposição do rádio para ulna 1 9A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30722004 MÃO
Abscesso de mão e dedos - tenossinovites / espaços TABELA DE
30722012 1 3A 1 2 SIM SIM NÃO
palmares / dorsais e comissurais - tratamento cirúrgico PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722039 Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirúrgico 1 2B 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722047 Alongamento/transporte ósseo com fixador externo 1 5A 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722055 Alongamentos tendinosos de mão 1 4C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Amputação ao nível dos metacarpianos - tratamento TABELA DE
30722063 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30722071 Amputação de dedo (cada) - tratamento cirúrgico 1 3B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722080 Amputação transmetacarpiana 1 5B 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722098 Amputação transmetacarpiana com transposição de dedo 1 6A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722101 Aponevrose palmar (ressecção) - tratamento cirúrgico 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - TABELA DE
30722110 1 4C 1 1 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30722128 Artroplastia com implante na mão (MF e IF) múltipla 1 9B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722136 Artroplastia com implante na mão (MF ou IF) 1 9B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
36 / 156
Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - TABELA DE
30722144 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30722152 Artrotomia ao nível da mão - tratamento cirúrgico 1 3A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722160 Biópsia cirúrgica dos ossos da mão 1 3B 1 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722179 Bridas congênitas - tratamento cirúrgico 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722209 Capsulectomias múltiplas MF ou IF 1 5B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722217 Capsulectomias única MF e IF 1 3C 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722225 Centralização da ulna (tratamento da mão torta radial) 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722233 Contratura isquêmica de mão - tratamento cirúrgico 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722241 Coto de amputação digital - revisão 1 3B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722250 Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgico 1 5B 2 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722268 Dedo em botoeira - tratamento cirúrgico 1 5B 2 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento TABELA DE
30722276 1 3C 1 1 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30722284 Dedo em martelo - tratamento cirúrgico 1 4C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722292 Dedo em martelo - tratamento conservador 1 3B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722306 Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento cirúrgico 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722314 Exploração cirúrgica de tendão de mão 1 2B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722322 Falangização 1 9A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722330 Fixador externo em cirurgia da mão 1 4C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722349 Fratura de falange - tratamento conservador 1 2C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722357 Fratura de Bennett - redução incruenta 1 1B 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722365 Fratura de Bennett - tratamento cirúrgico 1 4C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722373 Fratura de osso da mão - tratamento conservador 1 2A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722381 Fratura do metacarpiano - tratamento conservador 1 2B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722390 Fratura/artrodese com fixador externo 1 3C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722403 Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta 1 1C 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento TABELA DE
30722411 1 4C 1 1 SIM SIM NÃO
cirúrgico com fixação PORTE ITAIPU
Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - TABELA DE
30722420 1 2B 1 NÃO NÃO NÃO
Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - TABELA DE
30722438 1 4C 1 2 SIM SIM NÃO
Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução TABELA DE
30722446 1 2B 1 NÃO NÃO NÃO
TABELA DE
30722454 Gigantismo ao nível da mão - tratamento cirúrgico 1 9A 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
37 / 156
TABELA DE
30722462 Lesões ligamentares agudas da mão - reparação cirúrgica 1 5B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722470 Lesões ligamentares crônicas da mão - reparação cirúrgica 1 5B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722489 Ligamentoplastia com âncora 1 6A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722497 Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta 1 2C 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722500 Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico 1 3C 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722519 Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico 1 3B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com TABELA DE
30722527 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
fixação externa PORTE ITAIPU
Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com TABELA DE
30722535 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
uso de miniparafuso PORTE ITAIPU
Perda de substância da mão (reparação) - tratamento TABELA DE
30722543 1 3C 1 2 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30722551 Plástica ungueal 1 4C 1 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722560 Policização ou transferência digital 1 9A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722578 Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico 1 4C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722586 Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico 1 3A 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722594 Prótese (implante) para ossos do carpo 1 6A 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Pseudartrose com perda de substâncias de metacarpiano e TABELA DE
30722608 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
falanges PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722616 Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúrgico 1 8A 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722624 Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico 1 3C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722632 Reconstrução da falange com retalho homodigital 1 9B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722640 Reconstrução de leito ungueal 1 5B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteocutâneo TABELA DE
30722659 1 10A 2 4 SIM SIM NÃO
antebraquial PORTE ITAIPU
Reimplante de dois dedos da mão (por cada dedo adicional TABELA DE
30722667 1 13A 3 6 NÃO NÃO NÃO
reimplantado será adicionado o porte 3B) PORTE ITAIPU
Reimplante do membro superior nível transmetacarpiano TABELA DE
30722675 1 13A 3 6 NÃO NÃO NÃO
até o terço distal do antebraço PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722683 Reimplante do polegar 1 13A 3 6 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Reparações cutâneas com retalho ilhado antebraquial TABELA DE
30722691 1 9B 2 3 SIM SIM NÃO
invertido PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722705 Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo 1 6A 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722713 Ressecção de cisto sinovial 1 3B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Retração cicatricial de mais de um dedo, sem TABELA DE
30722721 1 5A 1 2 SIM SIM NÃO
comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico PORTE ITAIPU
Retração cicatricial de um dedo sem comprometimento TABELA DE
30722730 1 3C 1 2 SIM SIM NÃO
tendinoso - tratamento cirúrgico PORTE ITAIPU
Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea - TABELA DE
30722748 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
38 / 156
Revascularização do polegar ou outro dedo (por cada TABELA DE
30722756 1 13A 3 6 SIM SIM NÃO
dedo adicional revascularizado será adicionado o porte 3B) PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722764 Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta 1 1C 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Roturas tendino-ligamentares da mão (mais que 1) - TABELA DE
30722772 1 3C 1 1 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30722780 sequestrectomias 1 2B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722799 sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico 1 5B 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722802 sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722810 sinovectomia da mão (1 articulação) 1 3A 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722829 sinovectomia da mão (múltiplas) 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722845 Transposição de dedo - tratamento cirúrgico 1 9A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30722853 Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa 1 9B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla com emprego TABELA DE
30722861 1 9A 1 4 SIM SIM NÃO
de expansor - por estágio PORTE ITAIPU
Tratamento da doença de Kiembuck com transplante TABELA DE
30722870 1 5B 2 5 SIM SIM NÃO
vascularizado PORTE ITAIPU
Tratamento da pseudoartrose do escafóide com transplante TABELA DE
30722888 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
ósseo vascularizado e fixação com micro parafuso PORTE ITAIPU
Roturas do aparelho extensor de dedo - tratamento TABELA DE
30722900 1 1C 1 NÃO NÃO NÃO
TABELA DE
30722918 Rotura do aparelho extensor do dedo - tratamento cirúrgico 1 3C 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30723000 CINTURA PÉLVICA
TABELA DE
30723019 Biópsia cirúrgica de cintura pélvica 1 3B 1 1 SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30723027 Desarticulação interílio abdominal - tratamento cirúrgico 1 11A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30723035 Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador 1 2A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30723043 Fratura/luxação com fixador externo - tratamento cirúrgico 1 8A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais TABELA DE
30723051 1 9C 2 5 SIM SIM NÃO
abordagens) - tratamento cirúrgico PORTE ITAIPU
TABELA DE
30723060 Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução incruenta 1 2C 3 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30723078 Osteomielite ao nível da pelve - tratamento cirúrgico 1 8A 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30723086 Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico 1 9A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Fratura de pelve sem aparelho pelve-podálico - tratamento TABELA DE
Fratura e/ou luxação de anel pélvico - tratamento TABELA DE
Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento TABELA DE
conservador com gesso PORTE ITAIPU
Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento TABELA DE
conservador sem gesso PORTE ITAIPU
30724007 ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL
TABELA DE
30724015 Artrite séptica - tratamento cirúrgico 1 7A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
39 / 156
Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com TABELA DE
30724023 1 8B 1 5 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30724031 Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico 1 9B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30724040 Artrodiastase de quadril 1 7C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - TABELA DE
30724058 1 11C 3 6 SIM SIM NÃO
Artroplastia de quadril infectada (retirada dos TABELA DE
30724066 1 9B 2 4 SIM SIM NÃO
componentes) - tratamento cirúrgico PORTE ITAIPU
Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) - TABELA DE
30724074 1 8C 2 4 SIM SIM NÃO
Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer TABELA DE
30724082 1 8C 2 5 SIM SIM NÃO
técnica) - tratamento cirúrgico PORTE ITAIPU
Artrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de
TABELA DE
30724090 artrite séptica) sem retirada de componente - tratamento 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
cirúrgico
TABELA DE
30724104 Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico 1 7B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30724112 Biópsia cirúrgica coxo-femoral 1 7A 1 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30724120 Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico 1 9A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Epifisiodese com abaixamento do grande trocanter - TABELA DE
30724139 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in situ") - TABELA DE
30724147 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
Fratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) - TABELA DE
30724155 1 10C 2 5 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30724163 Fratura de acetábulo - redução incruenta 1 4C 1 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - redução TABELA DE
30724171 1 3B 1 2 NÃO NÃO NÃO
Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - TABELA DE
30724180 1 9A 2 5 SIM SIM NÃO
Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e TABELA DE
30724198 1 9B 2 5 SIM SIM NÃO
osteotomia) - tratamento cirúrgico PORTE ITAIPU
Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica simples) - TABELA DE
30724201 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
Luxação congênita de quadril (redução incruenta com ou TABELA DE
30724210 1 7C 1 3 NÃO NÃO NÃO
sem tenotomia de adutores) PORTE ITAIPU
TABELA DE
30724228 Osteotomia - fixador externo 1 7C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Osteotomias ao nível do colo ou região trocanteriana TABELA DE
30724236 1 9A 2 5 SIM SIM NÃO
(sugioka, Martin, Bombelli etc) - tratamento cirúrgico PORTE ITAIPU
Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, "dial", TABELA DE
30724244 1 8C 2 5 SIM SIM NÃO
etc) - tratamento cirúrgico PORTE ITAIPU
TABELA DE
30724252 Punção-biópsia coxo-femoral-artrocentese 1 3C 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30724260 Reconstrução de quadril com fixador externo 1 7C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Revisão de artroplastias de quadril com retirada de TABELA DE
30724279 1 12A 2 7 SIM SIM NÃO
componentes e implante de prótese PORTE ITAIPU
Tratamento de necrose avascular por foragem de
TABELA DE
30724287 estaqueamento associada à necrose microcirúrgica da 1 8B 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
cabeça femoral - tratamento cirúrgico
30725003 COXA / FÊMUR
Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com TABELA DE
30725011 1 8B 2 5 SIM SIM NÃO
40 / 156
TABELA DE
30725020 Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico 1 8A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30725038 Amputação ao nível da coxa - tratamento cirúrgico 1 8B 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30725046 Biópsia cirúrgica de fêmur 1 3C 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Correção de deformidade adquirida de fêmur com fixador TABELA DE
30725054 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
externo PORTE ITAIPU
Descolamento epifisário (traumático ou não) - redução TABELA DE
30725062 1 3A 1 1 NÃO NÃO NÃO
Descolamento epifisário (traumático ou não) - tratamento TABELA DE
30725070 1 9A 2 4 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30725089 Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico 1 8A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30725097 Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirúrgico 1 4C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30725100 Fratura de fêmur - tratamento conservador 1 3A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30725119 Fraturas de fêmur - redução incruenta 1 4C 1 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30725127 Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico 1 8B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Fraturas, pseudartroses, correção de deformidades e
TABELA DE
30725135 alongamentos com fixador externo dinâmico - tratamento 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
cirúrgico
TABELA DE
30725143 Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico 1 9C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30725151 Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirúrgico 1 9C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30725160 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo 1 8A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Fêmur - deslocamento epifisário de extremidades superior - TABELA DE
tratamento conservador com gesso PORTE ITAIPU
Fêmur - deslocamento epifisário de extremidades superior - TABELA DE
tratamento conservador sem gesso PORTE ITAIPU
Fratura de extremidade superior do fêmur ou cavidade TABELA DE
cotilóide - tratamento conservador com gesso PORTE ITAIPU
Necrose asséptica da cabeça femoral - tratamento TABELA DE
30726000 JOELHO
TABELA DE
30726018 Artrite séptica - tratamento cirúrgico 1 7A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30726026 Artrodese de joelho - tratamento cirúrgico 1 8A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento TABELA DE
30726034 1 10B 2 6 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30726042 Artrotomia - tratamento cirúrgico 1 7A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30726050 Biópsia cirúrgica de joelho 1 3C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30726069 Desarticulação de joelho - tratamento cirúrgico 1 8B 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30726077 Epifisites e tendinites - tratamento cirúrgico 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30726085 Fratura de joelho - tratamento conservador 1 2C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Fratura e/ou luxação de patela (inclusive osteocondral) - TABELA DE
30726093 1 3A 1 1 NÃO NÃO NÃO
41 / 156
TABELA DE
30726107 Fratura e/ou luxação de patela - tratamento cirúrgico 1 7B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - redução TABELA DE
30726115 1 2C 1 2 NÃO NÃO NÃO
Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - tratamento TABELA DE
30726123 1 8B 2 3 SIM SIM NÃO
Lesão aguda de ligamento colateral, associada a ligamento TABELA DE
30726131 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
cruzado e menisco - tratamento cirúrgico PORTE ITAIPU
Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) - TABELA DE
30726140 1 8A 1 4 SIM SIM NÃO
Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e TABELA DE
30726158 1 8A 2 5 SIM SIM NÃO
meniscal) - tratamento cirúrgico PORTE ITAIPU
Lesões intrínsecas de joelho (lesões condrais,
TABELA DE
30726166 osteocondrite dissecante, plica patológica, corpos livres, 1 8B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
artrofitose) - tratamento cirúrgico
TABELA DE
30726174 Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento 1 2C 1 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30726182 Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico 1 8A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Lesões ligamentares periféricas crônicas - tratamento TABELA DE
30726190 1 9B 2 3 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30726204 Liberação lateral e facectomias - tratamento cirúrgico 1 8A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30726212 Meniscorrafia - tratamento cirúrgico 1 7A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30726220 Osteotomias ao nível do joelho - tratamento cirúrgico 1 8B 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento TABELA DE
30726239 1 7B 1 3 SIM SIM NÃO
Reconstruções ligamentares do pivot central - tratamento TABELA DE
30726247 1 9A 2 4 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30726255 Revisões de artroplastia total - tratamento cirúrgico 1 9C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Revisões de realinhamentos do aparelho extensor - TABELA DE
30726263 1 9A 2 3 SIM SIM NÃO
Revisões de reconstruções intra-articulares - tratamento TABELA DE
30726271 1 9A 2 3 SIM SIM NÃO
Toalete cirúrgica - correção de joelho flexo - tratamento TABELA DE
30726280 1 7B 1 3 SIM SIM NÃO
Transplantes homólogos ao nível do joelho - tratamento TABELA DE
30726298 1 9A 2 3 SIM SIM NÃO
Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas TABELA DE
30726301 1 8A 2 4 SIM SIM NÃO
com fixador externo PORTE ITAIPU
TABELA DE
30726310 Bolsa pré-patelar - ressecção 1 3C 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30727006 PERNA
Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com TABELA DE
30727014 1 7C 2 5 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30727022 Alongamento com fixador dinâmico - tratamento cirúrgico 1 8A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30727030 Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 1 8A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30727049 Amputação de perna - tratamento cirúrgico 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30727057 Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula 1 3C 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Correção de deformidade adquirida de tíbia com fixador TABELA DE
30727065 1 8A 2 4 SIM SIM NÃO
Correção de deformidades congênitas na perna com fixador TABELA DE
30727073 1 8C 2 4 SIM SIM NÃO
42 / 156
TABELA DE
30727081 Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 1 8A 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30727090 Epifisiodese de tíbia/fíbula - tratamento cirúrgico 1 6A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30727103 Fratura de osso da perna - tratamento conservador 1 2B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Fraturas de fíbula (inclui o descolamento epifisário) - TABELA DE
30727111 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
Fraturas de fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução TABELA DE
30727120 1 3A 1 3 NÃO NÃO NÃO
Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui TABELA DE
30727138 1 9A 2 4 SIM SIM NÃO
descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico PORTE ITAIPU
Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) - TABELA DE
30727146 1 3A 1 3 NÃO NÃO NÃO
TABELA DE
30727154 Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 1 6A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30727162 Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirúrgico 1 9A 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30727170 Transposição de fíbula/tíbia - tratamento cirúrgico 1 8C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com fixador TABELA DE
30727189 1 6A 2 4 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30727197 Fratura de dois ossos da perna - tratamento conservador 1 4C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
30728002 TORNOZELO
TABELA DE
30728010 Amputação ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30728029 Artrite ou osteoartrite - tratamento cirúrgico 1 6A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com TABELA DE
30728037 1 8C 2 4 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30728045 Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 1 8C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento TABELA DE
30728053 1 9B 2 5 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30728061 Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30728070 Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico 1 6C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30728088 Biópsia cirúrgica do tornozelo 1 3C 1 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30728096 Fratura de tornozelo - tratamento conservador 1 2A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo TABELA DE
30728100 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redução TABELA DE
30728118 1 3A 1 1 NÃO NÃO NÃO
Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - tratamento TABELA DE
30728126 1 8C 2 3 SIM SIM NÃO
Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - TABELA DE
30728134 1 3A 1 1 NÃO NÃO NÃO
tratamento incruento PORTE ITAIPU
Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - TABELA DE
30728142 1 8C 1 3 SIM SIM NÃO
Lesões ligamentares crônicas ao nível do tornozelo - TABELA DE
30728150 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30728169 Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirúrgico 1 7B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30728177 Pseudartroses ou osteotomias - tratamento cirúrgico 1 8B 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30729009 PÉ
43 / 156
TABELA DE
30729017 Amputação ao nível do pé - tratamento cirúrgico 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Amputação/desarticulação de pododáctilos (por segmento) - TABELA DE
30729025 1 4C 1 1 SIM SIM NÃO
Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui osteomielite) - TABELA DE
30729033 1 3C 1 2 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30729041 Artrodese de tarso e/ou médio pé - tratamento cirúrgico 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Artrodese metatarso - falângica ou interfalângica - TABELA DE
30729050 1 6A 1 2 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30729068 Biópsia cirúrgica dos ossos do pé 1 3B 1 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Correção de deformidades do pé com fixador externo TABELA DE
30729084 1 6A 1 4 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30729092 Correção de pé torto congênito com fixador externo 1 6A 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30729106 Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico 1 3C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30729114 Exérese ungueal 1 2B 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar - tratamento TABELA DE
30729122 1 4C 1 1 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30729130 Fratura de osso do pé - tratamento conservador 1 2A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução TABELA DE
30729149 1 2C 1 1 NÃO NÃO NÃO
Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - tratamento TABELA DE
30729157 1 6A 2 2 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30729165 Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta 1 2B 1 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30729173 Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamento cirúrgico 1 5A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30729181 Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico 1 7A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé - TABELA DE
30729190 1 6C 1 2 SIM SIM NÃO
Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges - TABELA DE
30729203 1 6B 1 2 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30729211 Osteotomias / fraturas com fixador externo 1 5C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30729220 Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tratamento cirúrgico 1 8A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30729238 Pé torto congênito (um pé) - tratamento cirúrgico 1 8B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30729246 Ressecção de osso do pé - tratamento cirúrgico 1 5C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30729254 Retração cicatricial dos dedos 1 5B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30729262 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento incruento 1 2C 1 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30729270 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento cirúrgico 1 6A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30729289 Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa e /ou múltipla 1 9A 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30729297 Tratamento cirúrgico da sindactilia simples 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30729300 Tratamento cirúrgico de gigantismo 1 9B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30729319 Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do pé 1 9A 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
44 / 156
TABELA DE
30729327 Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla e/ou complexa 1 9B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30729335 Tratamento cirúrgico de polidactilia simples 1 3C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30729343 Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar 1 9B 1 3 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
30730007 MÚSCULOS E FASCIAS
TABELA DE
30730015 Alongamento 1 2C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30730023 Biópsia de músculo 1 2B 1 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30730031 Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades 1 3B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30730040 Desinserção ou miotomia 1 3C 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30730058 Dissecção muscular 1 3C 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30730066 Drenagem cirúrgica do psoas 1 5B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30730074 Fasciotomia 1 4C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30730082 Fasciotomia - por compartimento 1 3B 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30730090 Fasciotomias (descompressivas) 1 4C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30730104 Fasciotomias acima do punho 1 4C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30730112 Miorrafias 1 3C 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes TABELA DE
30730120 1 8A 60 SIM SIM NÃO
moles - acompanhamento 1ª aplicação PORTE ITAIPU
30730139 1 4C 60 SIM SIM NÃO
moles - acompanhamento reaplicações PORTE ITAIPU
TABELA DE
30730155 Transposição muscular 1 4C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30730163 Lesão ligamentar aguda - tratamento conservador 1 3A 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30730171 Lesões músculo tendinosas - tratamento incruento 1 3A 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
30731003 TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS
TABELA DE
30731011 Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirúrgico 1 3C 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30731020 Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e sinóvias 1 3B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30731038 Bursectomia - tratamento cirúrgico 1 3C 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30731046 Cisto sinovial - tratamento cirúrgico 1 3B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30731054 Encurtamento de tendão - tratamento cirúrgico 1 3C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30731062 sinovectomia - tratamento cirúrgico 1 5B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30731070 Tenoartroplastia para ossos do carpo 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30731089 Tenodese 1 5B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30731097 Tenólise no túnel osteofibroso 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30731100 Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico 1 4C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
45 / 156
TABELA DE
30731119 Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento cirúrgico 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30731127 Tenoplastia de tendão em outras regiões 1 4C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30731135 Tenorrafia múltipla em outras regiões 1 4C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30731143 Tenorrafia no túnel osteofibroso - mais de 2 dígitos 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30731151 Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 dígitos 1 4C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30731160 Tenorrafia única em outras regiões 1 3C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30731178 Tenossinovectomia de mão ou punho 1 4C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30731186 Tenossinovites estenosantes - tratamento cirúrgico 1 2C 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30731194 Tenossinovites infecciosas - drenagem 1 3B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30731208 Tenotomia 1 5B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30731216 Transposição de mais de 1 tendão - tratamento cirúrgico 1 6A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30731224 Transposição única de tendão 1 4C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30731232 Tumores de tendão ou sinovial - tratamento cirúrgico 1 3C 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30731240 Alongamento de tendões - tratamento cruento 1 4C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30731259 Rotura de tendão de aquiles - tratamento conservador 1 2C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
30732000 OSSOS
Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com TABELA DE
30732018 1 11A 3 5 SIM SIM NÃO
reconstrução e enxerto vascularizado PORTE ITAIPU
TABELA DE
30732026 Enxerto ósseo 1 8B 2 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30732034 Ressecção da lesão com cimentação e osteossíntese 1 9A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30732042 Revisão de endoprótese 1 11C 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30732050 1 8A 60 SIM SIM NÃO
ósseas - acompanhamento 1ª aplicação PORTE ITAIPU
30732069 1 4C 60 SIM SIM NÃO
ósseas - acompanhamento reaplicações PORTE ITAIPU
TABELA DE
30732085 Tumor ósseo (ressecção com substituição) 1 9A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30732093 Tumor ósseo (ressecção e artrodese) 1 8C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30732107 Tumor ósseo (ressecção e cimento) 1 8C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30732115 Tumor ósseo (ressecção e enxerto) 1 9C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30732123 Tumor ósseo (ressecção segmentar) 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30732131 Tumor ósseo (ressecção simples) 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30733006 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE JOELHO
TABELA DE
30733014 sinovectomia total 1 9C 33,8 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30733022 sinovectomia parcial ou subtotal 1 8C 33,8 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
46 / 156
TABELA DE
30733030 Condroplastia (com remoção de corpos livres) 1 8C 33,8 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30733049 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia # 1 10C 38,5 1 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30733057 Meniscectomia - um menisco 1 8C 33,8 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30733065 Reparo ou sutura de um menisco 1 10C 38,5 1 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento TABELA DE
30733073 1 10C 38,5 1 6 SIM SIM NÃO
cruzado anterior ou posterior # PORTE ITAIPU
Fratura com redução e/ou estabilização da superfície TABELA DE
30733081 1 9C 33,8 1 5 SIM SIM NÃO
articular - um compartimento # PORTE ITAIPU
TABELA DE
30733090 Tratamento cirúrgico da artrofibrose # 1 10B 38,5 1 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela,
TABELA DE
30733103 retencionamento, reforço ou reconstrução do ligamento 1 10C 38,5 1 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
patelo-femoral medial #
30734002 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE TORNOZELO
TABELA DE
PORTE ITAIPU
TABELA DE
PORTE ITAIPU
TABELA DE
PORTE ITAIPU
Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia TABELA DE
30734045 1 10C 38,5 1 6 SIM SIM NÃO
(enxertia) # PORTE ITAIPU
TABELA DE
30734053 Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento 1 10C 38,5 1 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30734061 Fraturas - redução e estabilização de cada superfície 1 9C 33,8 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30735009 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE OMBRO
TABELA DE
PORTE ITAIPU
TABELA DE
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30735033 Acromioplastia 1 9C 33,8 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30735041 Lesão labral 1 10C 38,5 1 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30735050 Luxação gleno-umeral 1 10C 38,5 1 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30735068 Ruptura do manguito rotador 1 10C 38,5 1 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30735076 Instabilidade multidirecional 1 10C 38,5 1 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30735084 Ressecção lateral da clavícula 1 9C 33,8 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30735092 Tenotomia da porção longa do bíceps 1 9C 33,8 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30736005 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COTOVELO
TABELA DE
PORTE ITAIPU
TABELA DE
PORTE ITAIPU
TABELA DE
PORTE ITAIPU
Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia TABELA DE
30736048 1 9C 33,8 1 5 SIM SIM NÃO
(enxertia) # PORTE ITAIPU
TABELA DE
30736056 Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento # 1 9C 33,8 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
47 / 156
TABELA DE
30736064 Fraturas: redução e estabilização para cada superfície 1 9B 33,8 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30737001 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO
TABELA DE
PORTE ITAIPU
TABELA DE
PORTE ITAIPU
TABELA DE
PORTE ITAIPU
Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia TABELA DE
30737044 1 10C 38,5 1 6 SIM SIM NÃO
(enxertia) PORTE ITAIPU
Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou TABELA DE
30737052 1 9C 33,8 1 5 SIM SIM NÃO
reparo de cartilagem triangular # PORTE ITAIPU
TABELA DE
30737060 Fraturas - redução e estabilização de cada superfície 1 9C 33,8 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30737079 Túnel do carpo - descompressão 1 9C 33,8 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30738008 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COXOFEMORAL
TABELA DE
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30738024 sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres 1 9C 33,8 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou TABELA DE
30738032 1 10C 38,5 1 6 SIM SIM NÃO
sem condroplastia PORTE ITAIPU
TABELA DE
30738040 Tratamento do impacto femoro-acetabular 1 12B 42,9 1 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30738059 Condroplastia com sutura labral 1 11B 38,5 1 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30800005 SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO
30801001 TRAQUÉIA
Colocação de órtose traqueal, traqueobrônquica ou
TABELA DE
30801010 brônquica, por via endoscópica (tubo de silicone ou 1 8A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
metálico)
Colocação de prótese traqueal ou traqueobrônquica TABELA DE
30801028 1 11B 2 5 SIM SIM NÃO
(qualquer via) PORTE ITAIPU
TABELA DE
30801036 Fechamento de fístula tráqueo-cutânea 1 9A 2 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30801044 Punção traqueal 1 3B 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30801052 Ressecção carinal (traqueobrônquica) 1 12B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30801060 Ressecção de tumor traqueal 1 11C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30801079 Traqueoplastia (qualquer via) 1 11C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30801087 Traqueorrafia (qualquer via) 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Traqueostomia com colocação de órtese traqueal ou TABELA DE
30801109 1 8C 1 3 SIM SIM NÃO
traqueobrônquica por via cervical PORTE ITAIPU
TABELA DE
30801117 Traqueostomia mediastinal 1 11A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30801133 Plastia de traqueostoma 1 4C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30801141 Traqueotomia ou fechamento cirúrgico 1 4A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30801150 Troca de prótese tráqueo-esofágica 1 3C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30801168 Ressecção de tumor traqueal por videotoracoscopia 1 12C 42,9 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
48 / 156
TABELA DE
30801176 Traqueorrafia por videotoracoscopia 1 6B 33,8 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30801184 Traqueostomia com retirada de corpo estranho 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30802008 BRÔNQUIOS
TABELA DE
30802016 Broncoplastia e/ou arterioplastia 1 11B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30802024 Broncotomia e/ou broncorrafia 1 11A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30802032 Colocação de molde brônquico por toracotomia 1 11A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30802040 Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia 1 12C 42,9 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30802059 Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia 1 12B 42,9 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30803004 PULMÃO
TABELA DE
30803012 Bulectomia unilateral 1 11A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer TABELA DE
30803020 1 11C 2 7 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30803039 Cisto pulmonar congênito - tratamento cirúrgico 1 11B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30803047 Correção de fístula bronco-pleural (qualquer técnica) 1 11B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30803055 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar 1 8B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30803063 Embolectomia pulmonar 1 13A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30803071 Lobectomia por malformação pulmonar 1 11B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30803080 Lobectomia pulmonar 1 11B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30803098 Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica) 1 10C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30803101 Pneumonectomia 1 11B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30803110 Pneumonectomia de totalização 1 11C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30803128 Pneumorrafia 1 8C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma TABELA DE
30803136 1 10C 1 3 SIM SIM NÃO
cutâneo-cavitário PORTE ITAIPU
Posicionamento de agulhas radiativas por toracotomia TABELA DE
30803144 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
(braquiterapia) PORTE ITAIPU
TABELA DE
30803152 segmentectomia (qualquer técnica) 1 9B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30803160 Tromboendarterectomia pulmonar 1 14A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30803179 Bulectomia unilateral por videotoracoscopia 1 12B 42,9 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por TABELA DE
30803209 1 9B 33,8 1 4 SIM SIM NÃO
videotoracoscopia PORTE ITAIPU
TABELA DE
30803217 Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia 1 12C 42,9 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Metastasectomia pulmonar unilateral por TABELA DE
30803225 1 11B 38,5 2 6 SIM SIM NÃO
videotoracoscopia PORTE ITAIPU
TABELA DE
30803233 segmentectomia por videotoracoscopia 1 11A 38,5 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30803241 Biópsia transcutânea de pulmão por agulha 1 5C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
49 / 156
30804000 PLEURA
TABELA DE
30804019 Biópsia percutânea de pleura por agulha 1 3C 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30804027 Descorticação pulmonar 1 10B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30804035 Pleurectomia 1 9B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30804043 Pleurodese (qualquer técnica) 1 7B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30804051 Pleuroscopia 1 8C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30804060 Pleurostomia (aberta) 1 6C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30804086 Punção pleural 1 3B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Repleção de cavidade pleural com solução de antibiótico TABELA DE
30804094 1 6A 1 SIM SIM NÃO
para tratamento de empiema PORTE ITAIPU
TABELA DE
30804108 Ressecção de tumor da pleura localizado 1 10B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro TABELA DE
30804116 1 2B 1 SIM SIM NÃO
serviço) PORTE ITAIPU
TABELA DE
30804124 Tenda pleural 1 7C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30804132 Toracostomia com drenagem pleural fechada 1 6B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30804140 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural 1 10B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30804159 Descorticação pulmonar por videotoracoscopia 1 11B 38,5 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30804167 Pleurectomia por videotoracoscopia 1 10B 38,5 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30804175 Pleurodese por video 1 8A 33,8 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30804183 Pleuroscopia por vídeo 1 9C 33,8 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30804191 Ressecção de tumor da pleura localizado por vídeo 1 11C 38,5 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30804205 Tenda pleural por vídeo 1 9A 33,8 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por TABELA DE
30804213 1 11C 38,5 2 5 SIM SIM NÃO
vídeo PORTE ITAIPU
30805007 MEDIASTINO
TABELA DE
30805015 Ressecção de bócio intratorácico 1 8B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Biópsia de linfonodos pré-escalênicos ou do confluente TABELA DE
30805023 1 5B 1 2 SIM SIM NÃO
venoso PORTE ITAIPU
TABELA DE
30805031 Biópsia de tumor do mediastino (qualquer via) 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Cisto ou duplicação brônquica ou esôfagica - tratamento TABELA DE
30805040 1 11B 2 6 SIM SIM NÃO
Ligadura de artérias brônquicas por toracotomia para TABELA DE
30805074 1 10B 2 5 SIM SIM NÃO
controle de hemoptise PORTE ITAIPU
TABELA DE
30805082 Ligadura de ducto-torácico (qualquer via) 1 10B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30805090 Linfadenectomia mediastinal 1 10A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30805104 Mediastinoscopia, via cervical 1 8C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30805112 Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical) 1 9B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
50 / 156
TABELA DE
30805120 Mediastinotomia extrapleural por via posterior 1 9B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica (qualquer TABELA DE
30805139 1 10C 1 6 SIM SIM NÃO
TABELA DE
30805147 Ressecção de tumor de mediastino 1 11B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30805155 Timectomia (qualquer via) 1 11A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30805163 Tratamento da mediastinite (qualquer via) 1 11C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30805171 Vagotomia troncular terapêutica por toracotomia 1 10B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30805180 Biópsia de tumor do mediastino por vídeo 1 7A 33,8 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica – tratamento TABELA DE
30805198 1 12B 42,9 1 6 SIM SIM NÃO
cirúrgico por vídeo PORTE ITAIPU
TABELA DE
30805228 Linfadenectomia mediastinal por vídeo 1 11B 38,5 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30805236 Mediastinoscopia, via cervical por vídeo 1 10A 38,5 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30805244 Mediastinotomia extrapleural por via posterior por vídeo 1 10C 38,5 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30805252 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica por vídeo 1 11C 38,5 1 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30805260 Ressecção de tumor de mediastino por vídeo 1 12C 42,9 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30805279 Timectomia por vídeo 1 12B 42,9 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30805295 Retirada de corpo estranho do mediastino 1 9B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30806003 DIAFRAGMA
TABELA DE
30806011 Abscesso subfrênico - tratamento cirúrgico 1 8B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30806020 Eventração diafragmática - tratamento cirúrgico 1 11A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico (qualquer TABELA DE
30806038 1 12A 2 6 SIM SIM NÃO
30900000 SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO
30901006 DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS
TABELA DE
30901014 Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio, ventrículo) 1 11C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30901022 Canal arterial persistente - correção cirúrgica 1 10B 1 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30901030 Coarctação da aorta - correção cirúrgica 1 10C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30901049 Confecção de bandagem da artéria pulmonar 1 10C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30901057 Correção cirúrgica da comunicação interatrial 1 11B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30901065 Correção cirúrgica da comunicação interventricular 1 11C 3 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30901073 Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar 1 13B 3 8 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Correção de cardiopatia congênita + revascularização do TABELA DE
30901081 1 13C 3 8 SIM SIM NÃO
miocárdio PORTE ITAIPU
Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com anastomose TABELA DE
30901090 1 14A 2 6 SIM SIM NÃO
direta, retalho, tubo) PORTE ITAIPU
TABELA DE
30901103 Ressecção (infundíbulo, septo, membranas, bandas) 1 11B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
51 / 156
TABELA DE
30901111 Transposições (vasos, câmaras) 1 14B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30902002 VALVOPLASTIAS
TABELA DE
30902010 Ampliação do anel valvar 1 13C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30902029 Cirurgia multivalvar 1 14A 3 8 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30902037 Comissurotomia valvar 1 13A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30902045 Plastia valvar 1 13C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30902053 Troca valvar 1 13B 3 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30903009 CORONARIOPATIAS
TABELA DE
30903017 Aneurismectomia de VE 1 13C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30903025 Revascularização do miocárdio 1 13C 3 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30903033 Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar 1 14A 3 8 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30903041 Ventriculectomia parcial 1 13C 3 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30904005 MARCA-PASSO
Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou TABELA DE
diagnóstica PORTE ITAIPU
TABELA DE
30904021 Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos 1 12A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30904064 Implante de estimulador cardíaco artificial multissítio 1 12A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30904080 Instalação de marca-passo epimiocárdio temporário 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30904099 Implante de marca-passo temporário à beira do leito 1 5C 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Recolocação de eletrodo / gerador com ou sem troca de TABELA DE
30904102 1 8C 1 3 SIM SIM NÃO
unidades PORTE ITAIPU
TABELA DE
30904110 Retirada do sistema (não aplicável na troca do gerador) 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30904129 Troca de gerador 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo TABELA DE
30904137 1 8C 1 3 SIM SIM NÃO
atrial ou ventricular) PORTE ITAIPU
Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo TABELA DE
30904145 1 10B 1 3 SIM SIM NÃO
atrial e ventricular) PORTE ITAIPU
Remoção de cabo-eletrodo de marcapasso e/ou cárdio-
TABELA DE
30904153 desfibrilador implantável com auxílio de dilatador 1 11A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
mecânico, laser ou radiofrequência
Implante de cardiodesfibrilador multissítio - TRC-D (gerador TABELA DE
30904161 1 14A 2 6 SIM SIM NÃO
e eletrodos) PORTE ITAIPU
TABELA DE
30904170 Implante de gerador de eventos (Looper implantável) 1 6A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30905001 OUTROS PROCEDIMENTOS
TABELA DE
30905010 Colocação de balão intra-aórtico 1 5A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30905028 Colocação de stent na aorta sem CEC 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Instalação do circuito de circulação extracorpórea TABELA DE
30905036 1 8A 2 6 SIM SIM NÃO
convencional PORTE ITAIPU
Instalação do circuito de circulação extracorpórea em TABELA DE
30905044 1 8A 2 7 SIM SIM NÃO
crianças de baixo peso (10 kg) PORTE ITAIPU
52 / 156
TABELA DE
30905052 Derivação cavo-atrial 1 11A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30905060 Perfusionista 1 8A SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30906008 CIRURGIA ARTERIAL
TABELA DE
30906016 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal 1 11B 3 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906024 Aneurisma de aorta abdominal supra-renal 1 11C 4 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906032 Aneurisma de aorta-torácica - correção cirúrgica 1 13C 3 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906040 Aneurisma de artérias viscerais 1 9C 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906059 Aneurisma de axilar, femoral, poplítea 1 11A 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906067 Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca 1 11A 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906075 Aneurismas - outros 1 11A 3 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais - correção TABELA DE
30906083 1 14A 4 7 SIM SIM NÃO
cirúrgica PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906113 Angioplastia transluminal transoperatória - por artéria 1 7C 3 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906121 Artéria hipogástrica - unilateral - qualquer técnica 1 10B 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906130 Artéria mesentérica inferior - qualquer técnica 1 9C 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906148 Artéria mesentérica superior - qualquer técnica 1 11C 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906156 Artéria renal bilateral revascularização 1 11B 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906164 Cateterismo da artéria radial - para PAM 1 2C 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906172 Correção das dissecções da aorta 1 14A 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906180 Endarterectomia aorto-ilíaca 1 9A 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906199 Endarterectomia carotídea - cada segmento arterial tratado 1 11B 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906202 Endarterectomia ilíaco-femoral 1 8B 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906210 Ligadura de carótida ou ramos 1 8B 3 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906229 Ponte aorto-bifemoral 1 11C 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906237 Ponte aorto-biilíaca 1 11B 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906245 Ponte aorto-femoral - unilateral 1 10A 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906253 Ponte aorto-ilíaca - unilateral 1 9C 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906261 Ponte axilo-bifemoral 1 9C 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906270 Ponte axilo-femoral 1 9C 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906288 Ponte distal 1 11B 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906296 Ponte fêmoro poplítea proximal 1 9C 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
53 / 156
TABELA DE
30906300 Ponte fêmoro-femoral cruzada 1 9C 3 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906318 Ponte fêmoro-femoral ipsilateral 1 9C 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906326 Ponte subclávio bifemoral 1 10A 3 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906334 Ponte subclávio femoral 1 10A 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos TABELA DE
30906342 1 12A 3 6 SIM SIM NÃO
supra-aórticos PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906350 Pontes transcervicais - qualquer tipo 1 10C 3 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906377 Preparo de veia autóloga para remendos vasculares 1 3C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906385 Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia) 1 8A 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906393 Reoperação de aorta abdominal 1 11C 4 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906407 Retirada de enxerto infectado em posição não aórtica 1 11A 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906415 Revascularização aorto-femoral - unilateral 1 10A 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906423 Revascularização arterial de membro superior 1 10C 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906431 Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral 1 12C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906440 Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro basilar 1 11A 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906458 Tratamento cirúrgico de tumor carotídeo 1 10C 3 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30906466 Tronco celíaco - qualquer técnica 1 11C 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30907004 CIRURGIA VENOSA
TABELA DE
30907012 Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades 1 11B 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30907020 Cirurgia de restauração venosa com pontes nos membros 1 11B 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30907039 Cura cirúrgica da impotência coeundi venosa 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30907047 Cura cirúrgica de hipertensão portal - qualquer tipo 1 11B 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30907063 Escleroterapia de veias - por sessão - sem insumos 1 2A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30907071 Fulguração de telangiectasias (por grupo) 1 1B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30907080 Implante de filtro de veia cava 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30907098 Interrupção cirúrgica veia cava inferior 1 7C 3 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Tratamento cirúrgico de varizes com lipodermatoesclerose TABELA DE
30907101 1 10A 2 4 SIM SIM NÃO
ou úlcera (um membro) PORTE ITAIPU
TABELA DE
30907110 Trombectomia venosa 1 11B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Valvuloplastia ou interposição de segmento valvulado TABELA DE
30907128 1 11B 3 4 SIM SIM NÃO
venoso PORTE ITAIPU
TABELA DE
30907136 Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros 1 10A 2 5 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30907144 Varizes - tratamento cirúrgico de um membro 1 7C 1 3 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
54 / 156
Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em TABELA DE
30907152 1 4A SIM NÃO SIM
consultório / ambulatório (por grupo de até vasos) PORTE ITAIPU
30908000 FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS
TABELA DE
30908019 Fístula aorto-cava, reno-cava ou ílio-ilíaca 1 11B 4 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30908027 Fístula arteriovenosa - com enxerto 1 8C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30908035 Fístula arteriovenosa cervical ou cefálica extracraniana 1 11A 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30908043 Fístula arteriovenosa congênita - reintervenção 1 8A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30908051 Fístula arteriovenosa congênita - cirurgia radical 1 11A 3 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30908060 Fístula arteriovenosa congênita para redução de fluxo 1 9C 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30908078 Fístula arteriovenosa direta 1 4C 2 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30908086 Fístula arteriovenosa dos grandes vasos intratorácicos 1 11B 4 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30908094 Fístula arteriovenosa dos membros 1 9C 3 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30908108 Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa 1 5A 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30909007 HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA
TABELA DE
30909023 Hemodiálise contínua (12h) 1 4B SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30909031 Hemodiálise crônica (por sessão) 1 3C 14 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise,
TABELA DE
30909139 hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou 1 4B 14 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
hemoperfusão) - até 4 horas ou fração
Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise,
TABELA DE
30909147 hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou 1 5B 18 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
hemoperfusão) - até 12 horas
30910005 CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA
Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo TABELA DE
30910013 1 11C 4 7 SIM SIM NÃO
da artéria renal PORTE ITAIPU
TABELA DE
30910021 Aneurismas rotos ou trombosados - outros 1 10B 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal TABELA DE
30910030 1 12B 4 7 SIM SIM NÃO
acima da artéria renal PORTE ITAIPU
TABELA DE
30910048 Aneurismas rotos ou trombosados de artérias viscerais 1 10B 3 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, TABELA DE
30910056 1 10B 3 6 SIM SIM NÃO
poplítea PORTE ITAIPU
Aneurismas rotos ou trombosados de carótida, subclávia, TABELA DE
30910064 1 10B 3 7 SIM SIM NÃO
ilíaca PORTE ITAIPU
Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóraco- TABELA DE
30910072 1 14A 4 7 SIM SIM NÃO
abdominais PORTE ITAIPU
TABELA DE
30910080 Embolectomia ou tromboembolectomia arterial 1 9C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30910099 Exploração vascular em traumas de outros segmentos 1 9C 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30910102 Exploração vascular em traumas torácicos e abdominais 1 11B 3 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30910110 Lesões vasculares cervicais e cérvico-torácicas 1 11C 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
55 / 156
Lesões vasculares de membro inferior ou superior - TABELA DE
30910129 1 9C 3 4 SIM SIM NÃO
unilateral PORTE ITAIPU
TABELA DE
30910137 Lesões vasculares intra-abdominais 1 11B 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30910145 Lesões vasculares traumáticas intratorácicas 1 11C 4 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30911001 HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS)
Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou TABELA DE
30911028 1 5A 1 4 SIM SIM NÃO
guia) PORTE ITAIPU
TABELA DE
30911036 Biópsia endomiocárdica 1 5B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem
cinecoronariografia / cineangiografia com avaliação de TABELA DE
30911044 1 7C 1 4 SIM SIM NÃO
reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga PORTE ITAIPU
hemodinânica
Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico TABELA DE
30911052 1 8C 1 4 SIM SIM NÃO
e de revascularização cirúrgica do miocárdio PORTE ITAIPU
Cateterismo cardíaco direito com estudo angiográfico da TABELA DE
30911060 1 5A 1 4 SIM SIM NÃO
artéria pulmonar PORTE ITAIPU
Cateterismo cardíaco E e/ou D com TABELA DE
30911079 1 7C 1 4 SIM SIM NÃO
cineangiocoronariografia e ventriculografia PORTE ITAIPU
Cateterismo cardíaco E e/ou D com
cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo TABELA DE
30911087 1 8A 1 4 SIM SIM NÃO
angiográfico da aorta e/ou ramos tóraco-abdominais e/ou PORTE ITAIPU
membros
Cateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta e/ou seus TABELA DE
30911095 1 5A 1 4 SIM SIM NÃO
ramos PORTE ITAIPU
TABELA DE
30911109 Cateterização cardíaca E por via transeptal 1 5A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas
TABELA DE
30911125 estruturalmente complexas (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, 1 7C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
estenose aórtica e pulmonar isoladas)
Estudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas e/ou TABELA DE
30911133 1 7B 1 5 SIM SIM NÃO
valvopatias com ou sem cinecoronariografia ou oximetria PORTE ITAIPU
TABELA DE
30911141 Estudo ultrassonográfico intravascular 1 7C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Mapeamento de feixes anômalos e focos ectópicos por TABELA DE
30911150 1 9C 1 3 SIM SIM NÃO
eletrofisiologia intracavitária, com provas PORTE ITAIPU
TABELA DE
30911176 Mapeamento Eletrofisiológico Cardíaco Convencional 1 10A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30912008 HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS)
Ablação de circuito arritmogênico por cateter de TABELA DE
30912016 1 11C 2 5 SIM SIM NÃO
radiofreqüência PORTE ITAIPU
Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da artéria TABELA DE
30912024 1 8C 2 5 SIM SIM NÃO
pulmonar e ramos (por vaso) PORTE ITAIPU
Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, TABELA DE
30912032 1 12A 2 5 SIM SIM NÃO
com implante de stent PORTE ITAIPU
TABELA DE
30912040 Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso) 1 8C 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30912059 Atriosseptostomia por balão 1 5A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30912067 Atriosseptostomia por lâmina 1 10B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30912075 Emboloterapia 1 10B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Colocação de cateter intracavitário para monitorização TABELA DE
30912083 1 5A 1 3 SIM SIM NÃO
hemodinâmica PORTE ITAIPU
56 / 156
Implante de prótese intravascular na aorta/pulmonar ou TABELA DE
30912091 1 10C 2 5 SIM SIM NÃO
ramos com ou sem angioplastia PORTE ITAIPU
Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por TABELA DE
30912105 1 10C 2 5 SIM SIM NÃO
balão concomitante (1 vaso) PORTE ITAIPU
TABELA DE
30912113 Infusão seletiva intravascular de enzimas trombolíticas 1 8C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30912121 Oclusão percutânea de "shunts" intracardíacos 1 11B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões sistêmico TABELA DE
30912130 1 10B 2 5 SIM SIM NÃO
pulmonares PORTE ITAIPU
TABELA DE
30912148 Oclusão percutânea do canal arterial 1 10B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Punção saco pericárdico com introdução de cateter TABELA DE
30912156 1 5A 2 5 SIM SIM NÃO
multipolar no espaço pericárdico PORTE ITAIPU
Punção transeptal com introdução de cateter multipolar nas TABELA DE
30912164 1 5B 2 5 SIM SIM NÃO
camaras esquerdas e/ou veias pulmonares PORTE ITAIPU
Recanalização arterial no IAM - angioplastia primária - com
TABELA DE
30912180 implante de stent com ou sem suporte circulatório (balão 1 12C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
intra-órtico)
Recanalização mecânica do IAM (angioplastia primária com TABELA DE
30912199 1 10C 2 4 SIM SIM NÃO
balão) PORTE ITAIPU
TABELA DE
30912210 Retirada percutânea de corpos estranhos vasculares 1 7C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30912229 Revascularização transmiocárdica percutânea 1 10C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30912237 Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta 1 10C 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30912245 Valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa 1 8C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30912253 Valvoplastia percutânea por via transeptal 1 10C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de TABELA DE
30912261 1 12B 2 5 SIM SIM NÃO
tronco com implante de stent PORTE ITAIPU
Ateromectomia rotacional, direcional, extracional ou uso de
TABELA DE
30912270 laser coronariano com ou sem angioplastia por balão, com 1 12B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
ou sem implante de stent
Procedimento terapêutico nas cardiopatias congênitas, TABELA DE
30912288 1 10A 3 6 SIM SIM NÃO
exceto atriosseptostomia PORTE ITAIPU
30913004 ACESSOS VASCULARES
Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, TABELA DE
30913012 1 4B 1 3 SIM SIM NÃO
QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas PORTE ITAIPU
Instalação de cateter para monitorização hemodinâmica à TABELA DE
beira do leito (suan-Ganz) PORTE ITAIPU
Instalação de circuito para assistência mecânica circulatória TABELA DE
30913047 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
prolongada (toracotomia) PORTE ITAIPU
Manutenção de circuito para assistência mecânica TABELA DE
circulatória prolongada - período de 6 horas PORTE ITAIPU
TABELA DE
30913071 Dissecção de vaso umbilical com colocação de cateter 1 2C SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30913080 Dissecção de veia em RN ou lactente 1 3C 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30913098 Dissecção de veia com colocação cateter venoso 1 3A 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para TABELA DE
30913101 1 4B 1 SIM SIM NÃO
NPP, QT ou para Hemodepuração PORTE ITAIPU
Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para TABELA DE
30913128 1 4B 1 SIM SIM NÃO
NPP, QT ou para Hemodepuração PORTE ITAIPU
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TABELA DE
30913144 Confecção de fístula AV para hemodiálise 1 5A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30913152 Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise 1 5A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30914000 CIRURGIA LINFÁTICA
TABELA DE
30914019 Anastomose linfovenosa 1 9C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30914027 Doença de Hodgkin - estadiamento cirúrgico 1 8B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30914043 Linfadenectomia inguinal ou ilíaca 1 9B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30914051 Linfadenectomia cervical 1 10C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30914060 Linfadenectomia pélvica 1 10A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30914078 Linfadenectomia retroperitoneal 1 10C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30914086 Linfangioplastia 1 9C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30914094 Linfedema - ressecção total 1 11A 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30914108 Linfedema genital - ressecção 1 8A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30914116 Marsupialização de linfocele 1 8C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30914124 Punção biópsia ganglionar 1 1B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30914132 Linfedema - ressecção parcial 1 9C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30914140 Linfadenectomia pélvica laparoscópica 1 11B 44,61 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30914159 Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica 1 12B 66,91 1 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30914167 Marsupialização laparoscópica de linfocele 1 10B 44,61 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30915007 PERICÁRDIO
TABELA DE
30915015 Correção cirúrgica das arritmias 1 10B 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30915023 Drenagem do pericárdio 1 6A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30915031 Pericardiocentese 1 5A 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30915040 Pericardiotomia / Pericardiectomia 1 8C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30915058 Drenagem do pericárdio por vídeo 1 7B 33,8 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30915066 Pericardiotomia / Pericardiectomia por vídeo 1 10A 38,5 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30916003 HIPOTERMIA
TABELA DE
30916011 Hipotermia profunda com ou sem parada circulatória total 1 10A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
30917000 MIOCÁRDIO
TABELA DE
30917018 Biópsia do miocárdio 1 8A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30917026 Cardiomioplastia 1 13C 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30917034 Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploração) 1 10B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
30917042 Retirada de tumores intracardíacos 1 13A 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
58 / 156
30918006 ELETROFISIOLOGIA CARDÍACA INVASIVA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA
Estudo eletrofisiológico cardíaco com ou sem sensibilização TABELA DE
30918014 1 10A 1 3 SIM SIM NÃO
farmacológica PORTE ITAIPU
Mapeamento de gatilhos ou substratos arritmogênicos por TABELA DE

30918022 1 9C 1 3 SIM SIM NÃO
técnica eletro siológica com ou sem provas farmacológicas PORTE ITAIPU
TABELA DE
30918030 Mapeamento eletroanatômico tridimensional 1 10A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Ablação percutânea por cateter para tratamento de
TABELA DE
30918081 arritmias 1 13B 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
cardíacas complexas
31000002 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS
31001009 ESÔFAGO
Atresia de esôfago com fístula traqueal - tratamento TABELA DE
31001017 1 12B 2 6 SIM SIM NÃO
Atresia de esôfago sem fístula (dupla estomia) - tratamento TABELA DE
31001025 1 10B 2 5 SIM SIM NÃO
TABELA DE
31001033 Autotransplante com microcirurgia 1 12B 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31001041 Esofagectomia distal com toracotomia 1 10B 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31001050 Esofagectomia distal sem toracotomia 1 10B 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31001068 Esofagoplastia (coloplastia) 1 12C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31001076 Esofagoplastia (gastroplastia) 1 12B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31001084 Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico via torácica 1 10B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem TABELA DE
31001092 1 12B 2 7 SIM SIM NÃO
toracotomia PORTE ITAIPU
TABELA DE
31001106 Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via cervical 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31001114 Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via torácica 1 10B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31001149 Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica 1 10A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e transplante TABELA DE
31001157 1 12B 3 7 SIM SIM NÃO
com microcirurgia PORTE ITAIPU
TABELA DE
31001165 substituição esofágica - cólon ou tubo gástrico 1 12C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31001173 Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas 1 9A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31001181 Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago 1 9B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31001190 Tunelização esofágica 1 8B 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31001203 Esofagorrafia cervical 1 10A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31001211 Esofagorrafia torácica 1 10A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31001220 Esofagostomia 1 9B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31001238 Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico 1 10A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31001246 Tratamento cirúrgico do divertículo faringoesofágico 1 10A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
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Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem TABELA DE
31001254 1 12A 2 7 SIM SIM NÃO
Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de TABELA DE
31001262 1 9B 2 5 SIM SIM NÃO
hiato) PORTE ITAIPU
Reconstrução do esôfago cervical e torácico com TABELA DE
31001270 1 14A 2 7 SIM SIM NÃO
transplante segmentar de intestino PORTE ITAIPU
Reconstrução do esôfago cervical ou torácico, com TABELA DE
31001289 1 14A 2 7 SIM SIM NÃO
transplante de intestino PORTE ITAIPU
TABELA DE
31001297 Dissecção do esôfago torácico (qualquer técnica) 1 10A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Esofagectomia distal com ou sem toracotomia por TABELA DE
31001300 1 12A 81,1 2 8 SIM SIM NÃO
videolaparoscopia PORTE ITAIPU
Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por TABELA DE
31001319 1 11B 64,88 2 7 SIM SIM NÃO
Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago por TABELA DE
31001335 1 11A 56,77 2 6 SIM SIM NÃO
TABELA DE
31001343 Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia 1 11B 56,77 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de TABELA DE
31001360 1 10C 48,66 2 6 SIM SIM NÃO
hiato) por videolaparoscopia PORTE ITAIPU
31002005 ESTÔMAGO
TABELA DE
31002013 Colocação de banda gástrica 1 9B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31002021 Conversão de anastomose gastrojejunal (qualquer técnica) 1 9B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31002030 Degastrogastrectomia com vagotomia 1 10B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31002048 Degastrogastrectomia sem vagotomia 1 9A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31002056 Gastrostomia confecção / fechamento 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31002064 Gastrectomia parcial com linfadenectomia 1 10B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31002072 Gastrectomia parcial com vagotomia 1 9A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31002080 Gastrectomia parcial sem vagotomia 1 9A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal com TABELA DE
31002099 1 11A 2 6 SIM SIM NÃO
Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal sem TABELA DE
31002102 1 10B 2 6 SIM SIM NÃO
TABELA DE
31002110 Gastrectomia total com linfadenectomia 1 11A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31002129 Gastrectomia total via abdominal 1 10B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31002137 Gastroenteroanastomose 1 7C 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31002145 Gastrorrafia 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31002153 Gastrotomia com sutura de varizes 1 10C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31002161 Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada 1 8A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31002170 Gastrotomia para qualquer finalidade 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31002188 Membrana antral - tratamento cirúrgico 1 8B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31002196 Piloroplastia 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
60 / 156
TABELA DE
31002218 Gastroplastia para obesiidade mórbida - qualquer técnica 1 10C 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31002242 Tratamento cirúrgico das varizes gástricas 1 9C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31002250 Vagotomia com operação de drenagem 1 8B 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com TABELA DE
31002269 1 8B 2 5 SIM SIM NÃO
duodenoplastia (operação de drenagem) PORTE ITAIPU
TABELA DE
31002277 Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31002285 Colocação de banda gástrica por videolaparoscopia 1 10C 48,66 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Gastrectomia parcial com linfadenectomia por TABELA DE
31002307 1 12B 64,88 2 6 SIM SIM NÃO
TABELA DE
31002315 Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia 1 10B 48,66 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31002323 Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia 1 10B 48,66 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Gastrectomia total com linfadenectomia por TABELA DE
31002331 1 12B 64,88 2 7 SIM SIM NÃO
TABELA DE
31002340 Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia 1 12A 64,88 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31002358 Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia 1 9A 44,61 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada por TABELA DE
31002366 1 9B 44,61 2 5 SIM SIM NÃO
TABELA DE
31002374 Piloroplastia por videolaparoscopia 1 9B 44,61 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Gastroplastia para obesiidade mórbida por TABELA DE
31002390 1 12B 64,88 2 7 SIM SIM NÃO
Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal TABELA DE
31002412 1 10A 44,61 2 5 SIM SIM NÃO
por videolaparoscopia PORTE ITAIPU
31003001 INTESTINOS
TABELA DE
31003010 Amputação abdômino-perineal do reto (completa) 1 10C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003028 Amputação do reto por procidência 1 7A 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003036 Anomalia anorretal - correção via sagital posterior 1 10B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via abdômino- TABELA DE
31003044 1 10C 2 6 SIM SIM NÃO
perineal PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003052 Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via perineal 1 9C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003060 Anorretomiomectomia 1 9B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003079 Apendicectomia 1 8A 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003087 Apple-Peel - tratamento cirúrgico 1 11B 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003095 Atresia de cólon - tratamento cirúrgico 1 10A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003109 Atresia de duodeno - tratamento cirúrgico 1 11A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003117 Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirúrgico 1 10A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003125 Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico 1 11A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003133 Cirurgia de abaixamento - qualquer técnica 1 10C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
61 / 156
TABELA DE
31003141 Cirurgia de acesso posterior 1 9B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003150 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003168 Colectomia parcial com colostomia 1 10A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003176 Colectomia parcial sem colostomia 1 9C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003184 Colectomia total com íleo-reto-anastomose 1 10C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003192 Colectomia total com ileostomia 1 10B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003206 Colocação de sonda enteral 1 2B SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003214 Colostomia ou enterostomia 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003230 Colotomia e colorrafia 1 8A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003249 Distorção de volvo por laparotomia 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003257 Distorção de volvo por via endoscópica 1 6A 17,4 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003265 Divertículo de Meckel - exérese 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003273 Duplicação do tubo digestivo - tratamento cirúrgico 1 8C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003281 Enterectomia segmentar 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003290 Entero-anastomose - qualquer segmento 1 8A 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003303 Enterocolite necrotizante - tratamento cirúrgico 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003311 Enteropexia - qualquer segmento 1 8A 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por TABELA DE
31003320 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
sutura ou ressecção) PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003338 Esporão retal - ressecção 1 5B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003346 Esvaziamento pélvico anterior ou posterior 1 10A 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003354 Esvaziamento pélvico total 1 10C 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003362 Fecaloma - remoção manual 1 2B 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003370 Fechamento de colostomia ou enterostomia 1 8C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003389 Fixação do reto por via abdominal 1 8A 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003397 Íleo meconial - tratamento cirúrgico 1 10A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003427 Invaginação intestinal - ressecção 1 8B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003435 Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento cirúrgico 1 8A 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003451 Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico 1 10A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003460 Megacólon congênito - tratamento cirúrgico 1 10C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003478 Membrana duodenal - tratamento cirúrgico 1 11A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
62 / 156
TABELA DE
31003486 Pâncreas anular - tratamento cirúrgico 1 11A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003494 Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003508 Piloromiotomia 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003516 Procidência do reto - redução manual 1 2B 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003524 Proctocolectomia total 1 12A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003532 Proctocolectomia total com reservatório ileal 1 12B 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003540 Ressecção total de intestino delgado 1 9A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003559 Retossigmoidectomia abdominal 1 10C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003567 Tumor anorretal - ressecção endo-anal 1 6A 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Amputação abdômino-perineal do reto (completa) por TABELA DE
31003575 1 12B 64,88 2 7 SIM SIM NÃO
TABELA DE
31003583 Apendicectomia por videolaparoscopia 1 9C 36,5 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003591 Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia 1 12B 64,88 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por TABELA DE
31003605 1 10A 36,5 2 5 SIM SIM NÃO
TABELA DE
31003613 Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia 1 12A 64,88 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003621 Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia 1 11B 48,66 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Colectomia total com íleo-reto-anastomose por TABELA DE
31003630 1 12B 66,91 2 7 SIM SIM NÃO
TABELA DE
31003648 Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia 1 12B 64,88 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003656 Distorção de volvo por videolaparoscopia 1 9B 44,61 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003664 Divertículo de Meckel - exérese por videolaparoscopia 1 9C 44,61 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003672 Enterectomia segmentar por videolaparoscopia 1 10A 44,61 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Entero-anastomose (qualquer segmento) por TABELA DE
31003680 1 9C 44,61 2 5 SIM SIM NÃO
TABELA DE
31003699 Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia 1 9B 36,5 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Esvaziamento pélvico anterior ou posterior por TABELA DE
31003702 1 12A 81,1 2 6 SIM SIM NÃO
TABELA DE
31003710 Esvaziamento pélvico total por videolaparoscopia 1 12B 109,49 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003729 Fixação do reto por via abdominal por videolaparoscopia 1 9B 36,5 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003761 Piloromiotomia por videolaparoscopia 1 9C 44,61 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Proctocolectomia total com reservatório ileal por TABELA DE
31003770 1 13A 109,49 2 7 SIM SIM NÃO
TABELA DE
31003788 Proctocolectomia total por videolaparoscopia 1 12C 81,1 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31003796 Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia 1 12B 64,88 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
31004008 ÂNUS
63 / 156
TABELA DE
31004016 Abscesso anorretal - drenagem 1 3B 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31004024 Abscesso isquio-retal - drenagem 1 4B 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31004032 Cerclagem anal 1 3C 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31004040 Corpo estranho do reto - retirada 1 3B 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31004059 Criptectomia (única ou múltipla) 1 2B 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31004067 Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto 1 2B 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31004075 Esfincteroplastia anal (qualquer técnica) 1 7A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31004083 Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) 1 6A 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31004091 Excisão de plicoma 1 2B 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31004105 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia 1 3C 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura - tratamento TABELA DE
31004113 1 9B 2 4 SIM SIM NÃO
cirúrgico via perineal PORTE ITAIPU
TABELA DE
31004121 Fistulectomia anal em dois tempos 1 6A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31004130 Fistulectomia anal em ferradura 1 7C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31004148 Fistulectomia anal em um tempo 1 6A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31004156 Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso 1 7C 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31004164 Fistulectomia perineal 1 4C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31004180 Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão) 1 2B SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31004199 Hemorróidas - tratamento esclerosante (por sessão) 1 2B SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem TABELA DE
31004202 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
esfincterotomia PORTE ITAIPU
TABELA DE
31004210 Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via perineal 1 6A 2 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31004229 Lesão anal - eletrocauterização 1 2B 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31004237 Papilectomia (única ou múltipla) 1 2B 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31004245 Pólipo retal - ressecção endoanal 1 3C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31004253 Prolapso retal - esclerose (por sessão) 1 2B 1 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31004261 Prolapso retal - tratamento cirúrgico 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Reconstituição de esfincter anal por plástica muscular TABELA DE
31004270 1 10C 1 5 SIM SIM NÃO
(qualquer técnica) PORTE ITAIPU
TABELA DE
31004288 Reconstrução total anoperineal 1 10C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia TABELA DE
31004300 1 7A 1 2 SIM SIM NÃO
posteior) PORTE ITAIPU
TABELA DE
31004318 Trombose hemorroidária - exérese 1 2B 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31004326 Prurido anal - tratamento cirúrgico 1 6A 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
64 / 156
TABELA DE
31004334 Esfincterotomia 1 2B SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31004342 Anopexia mecânica com grampeador 1 7B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
31005004 FÍGADO E VIAS BILIARES
TABELA DE
31005012 Abscesso hepático - drenagem cirúrgica (até 3 fragmentos) 1 7B 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005020 Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático 1 7B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005039 Anastomose biliodigestiva intra-hepática 1 11B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005047 Atresia de vias biliares - tratamento cirúrgico 1 12C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005063 Biópsia hepática por laparotomia (até 3 fragmentos) 1 7B 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005071 Biópsia hepática transparietal (até 3 fragmentos) 1 4C 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Laparotomia para implantação cirúrgica de cateter arterial TABELA DE
31005080 1 9A 2 5 SIM SIM NÃO
visceral para quimioterapia PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005098 Cisto de colédoco - tratamento cirúrgico 1 8C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005101 Colecistectomia com colangiografia 1 9A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005110 Colecistectomia com fístula biliodigestiva 1 9C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005128 Colecistectomia sem colangiografia 1 8C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005136 Colecistojejunostomia 1 9A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005144 Colecistostomia 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005152 Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer técnica) 1 9A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005160 Colédoco ou hepaticoplastia 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005179 Colédoco-duodenostomia 1 9A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005187 Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia 1 8B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005195 Coledocoscopia intra-operatória 1 3C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005209 Derivação porto sistêmica 1 11B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005217 Desconexão ázigos - portal com esplenectomia 1 10B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005225 Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia 1 9C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005233 Desvascularização hepática 1 8C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005241 Drenagem biliar trans-hepática 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005250 Enucleação de metástases hepáticas 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005268 Enucleação de metástases, por metástase 1 4C 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005276 Hepatorrafia 1 7B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares TABELA DE
31005284 1 11B 2 6 SIM SIM NÃO
biliares PORTE ITAIPU
65 / 156
TABELA DE
31005292 Lobectomia hepática direita 1 11A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005306 Lobectomia hepática esquerda 1 9A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005314 Papilotomia transduodenal 1 9B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005322 Punção hepática para drenagem de abscessos 1 6A 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005330 Radioablação / termoablação de tumores hepáticos 1 7C 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005357 Ressecção de cisto hepático com hepatectomia 1 9A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005365 Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia 1 8B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar com TABELA DE
31005373 1 12A 3 6 SIM SIM NÃO
hepatectomia PORTE ITAIPU
Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar sem TABELA DE
31005381 1 9A 3 5 SIM SIM NÃO
hepatectomia PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005390 segmentectomia hepática 1 10C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005403 sequestrectomia hepática 1 10B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005420 Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial das vias biliares 1 10A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005438 Trissegmentectomias 1 12B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005446 Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia 1 9A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Abscesso hepático - drenagem cirúrgica por TABELA DE
31005454 1 8A 28,39 2 5 SIM SIM NÃO
Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático por TABELA DE
31005462 1 8A 28,39 1 5 SIM SIM NÃO
TABELA DE
31005470 Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia 1 10A 36,5 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Colecistectomia com fístula biliodigestiva por TABELA DE
31005489 1 11B 48,66 2 6 SIM SIM NÃO
TABELA DE
31005497 Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia 1 9C 34,47 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005500 Colecistojejunostomia por videolaparoscopia 1 10B 36,5 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005519 Colecistostomia por videolaparoscopia 1 9A 28,39 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005527 Colédoco ou hepático-jejunostomia por videolaparoscopia 1 10C 36,5 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005535 Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia 1 10C 36,5 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por TABELA DE
31005543 1 10A 34,47 2 6 SIM SIM NÃO
Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por TABELA DE
31005551 1 9C 34,47 2 6 SIM SIM NÃO
Desconexão ázigos - portal com esplenectomia por TABELA DE
31005560 1 12B 64,88 2 7 SIM SIM NÃO
Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia por TABELA DE
31005578 1 11B 48,66 2 6 SIM SIM NÃO
TABELA DE
31005586 Enucleação de metástase hepáticas por videolaparoscopia 1 10B 36,5 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares TABELA DE
31005594 1 12C 81,1 2 7 SIM SIM NÃO
biliares por videolaparoscopia PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005608 Hepatorrafia por videolaparoscopia 1 8A 28,39 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
66 / 156
TABELA DE
31005616 Lobectomia hepática direita por videolaparoscopia 1 12B 81,1 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005624 Lobectomia hepática esquerda por videolaparoscopia 1 10C 48,66 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Punção hepática para drenagem de abcessos por TABELA DE
31005632 1 6B 24,33 5 SIM SIM NÃO
Radioablação / termoablação de tumores hepáticos por TABELA DE
31005640 1 9A 28,39 5 SIM SIM NÃO
Ressecção de cisto hepático com hepatectomia por TABELA DE
31005659 1 10C 48,66 2 7 SIM SIM NÃO
Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia por TABELA DE
31005667 1 10A 34,47 2 6 SIM SIM NÃO
TABELA DE
31005675 Biópsia hepática por videolaparoscopia 1 7B 28,39 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005683 Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3 fragmentos) 1 7C 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31005691 Biópsia hepática transparietal (acima de 3 fragmentos) 1 5A 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
31006000 PÂNCREAS
TABELA DE
31006019 Biópsia de pâncreas por laparotomia 1 8A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31006027 Biópsia de pâncreas por punção dirigida 1 4C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31006035 Enucleação de tumores pancreáticos 1 9A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Hipoglicemia - tratamento cirúrgico (pancreatotomia parcial TABELA DE
31006043 1 13A 2 6 SIM SIM NÃO
ou total) PORTE ITAIPU
TABELA DE
31006051 Pancreatectomia corpo caudal com preservação do baço 1 11B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31006060 Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia 1 10B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31006078 Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia 1 12A 3 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31006086 Pancreato-enterostomia 1 9A 3 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31006094 Pancreatorrafia 1 8A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Pseudocisto pâncreas - drenagem externa (qualquer TABELA DE
31006108 1 8B 2 3 SIM SIM NÃO
TABELA DE
31006116 Pseudocisto pâncreas - drenagem interna (qualquer técnica) 1 9A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31006159 Biópsia de pâncreas por videolaparoscopia 1 9B 34,47 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31006167 Enucleação de tumores pancreáticos por videolaparoscopia 1 10B 36,5 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Pseudocisto pâncreas - drenagem externa por TABELA DE
31006175 1 10A 36,5 2 5 SIM SIM NÃO
Pseudocisto pâncreas - drenagem interna por TABELA DE
31006183 1 10C 48,66 2 5 SIM SIM NÃO
31007007 BAÇO
TABELA DE
31007015 Biópsia esplênica 1 4C 2 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31007023 Esplenectomia parcial 1 10B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31007031 Esplenectomia total 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31007040 Esplenorrafia 1 7B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31007058 Esplenectomia parcial por videolaparoscopia 1 12A 66,91 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
67 / 156
TABELA DE
31007066 Esplenectomia total por videolaparoscopia 1 10A 48,66 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31007074 Esplenorrafia por videolaparoscopia 1 8C 28,39 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
31008003 PERITÔNIO
Diálise peritoneal intermitente - agudo ou crônico (por TABELA DE
sessão) PORTE ITAIPU
Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 9 dias - TABELA DE
treinamento PORTE ITAIPU
Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) por TABELA DE
31008038 1 10A SIM SIM NÃO
mês/paciente PORTE ITAIPU
Diálise peritoneal automática (APD) - tratamento (agudo ou TABELA DE
31008046 1 6B 17 SIM SIM NÃO
crônico) - por sessão PORTE ITAIPU
TABELA DE
31008054 Epiploplastia 1 5B 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31008062 Implante de cateter peritoneal 1 3C 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31008070 Instalação de cateter Tenckhoff 1 4B 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31008097 Retirada de cateter Tenckhoff 1 4B 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31008100 Epiploplastia por videolaparoscopia 1 6C 24,33 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31008119 Diálise peritoneal automática por mês (agudo ou crônico) 1 10A 50 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
31009000 ABDOME, PAREDE E CAVIDADE
TABELA DE
31009018 Abscesso perineal - drenagem cirúrgica 1 2B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31009026 Biópsia de parede abdominal 1 3B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31009042 Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico 1 4C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31009050 Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico 1 5B 1 2 SIM NÃO SIM
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31009069 Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente 1 8B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31009077 Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada 1 8A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31009085 Herniorrafia crural - unilateral 1 8A 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31009093 Herniorrafia epigástrica 1 5B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31009107 Herniorrafia incisional 1 7A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31009115 Herniorrafia inguinal - unilateral 1 6C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31009123 Herniorrafia inguinal no RN ou lactente 1 7C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31009131 Herniorrafia lombar 1 7A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31009140 Herniorrafia recidivante 1 7C 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31009158 Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31009166 Herniorrafia umbilical 1 5A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para
TABELA DE
31009174 drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em 1 7A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
vigência de oclusão
68 / 156
TABELA DE
31009204 Neuroblastoma abdominal - exérese 1 11C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou TABELA DE
31009220 1 12C 2 5 SIM SIM NÃO
prótese - tratamento cirúrgico PORTE ITAIPU
Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento TABELA DE
31009239 1 10A 2 3 SIM SIM NÃO
TABELA DE
31009247 Paracentese abdominal 1 3B 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular TABELA DE
31009255 1 10A 2 6 SIM SIM NÃO
ou miocutâneo PORTE ITAIPU
TABELA DE
31009263 Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia muscular) 1 5B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31009271 Ressecção de cisto ou fístula de úraco 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Ressecção de cisto ou fístula ou restos do ducto TABELA DE
31009280 1 8A 1 2 SIM SIM NÃO
onfalomesentérico PORTE ITAIPU
Ressutura da parede abdominal (por deiscência total ou TABELA DE
31009298 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
evisceração) PORTE ITAIPU
TABELA DE
31009301 Teratoma sacro-coccígeo - exérese 1 11B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada por TABELA DE
31009310 1 9A 44,61 2 5 SIM SIM NÃO
TABELA DE
31009328 Herniorrafia crural - unilateral por videolaparoscopia 1 8C 36,5 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31009336 Herniorrafia inguinal - unilateral por videolaparoscopia 1 7B 24,33 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31009344 Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia 1 8C 30,41 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para
TABELA DE
31009352 drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em 1 8B 30,41 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
vigência de oclusão por videolaparoscopia
TABELA DE
31009360 Herniorrafia inguinal em criança - unilateral 1 7B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
31100007 SISTEMA URINÁRIO
31101003 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL
TABELA DE
31101011 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101020 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutânea 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101038 Adrenalectomia unilateral 1 10A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101046 Angioplastia renal unilateral a céu aberto 1 9A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101054 Angioplastia renal unilateral transluminal 1 7C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101062 Autotransplante renal unilateral 1 14B 2 8 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101070 Biópsia renal cirúrgica unilateral 1 8B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101089 Cisto renal - escleroterapia percutânea - por cisto 1 4B 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101097 Endopielotomia percutânea unilateral 1 10A 47,16 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101100 Estenose de junção pieloureteral - tratamento cirúrgico 1 8C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101119 Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico 1 5B 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101127 Lombotomia exploradora 1 7A 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
69 / 156
TABELA DE
31101135 Marsupialização de cistos renais unilateral 1 8B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101151 Nefrectomia parcial com ureterectomia 1 11A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101160 Nefrectomia parcial unilateral 1 11A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101178 Nefrectomia parcial unilateral extracorpórea 1 14A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101186 Nefrectomia radical unilateral 1 11B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101194 Nefrectomia total unilateral 1 10B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101208 Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral 1 10C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101216 Nefrolitotomia anatrófica unilateral 1 11A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101224 Nefrolitotomia percutânea unilateral 1 10A 50,31 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101232 Nefrolitotomia simples unilateral 1 9B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101240 Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 1 8A 54,94 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101259 Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 1 4C 54,94 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101275 Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou Us) 1 10C 81,34 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101283 Nefropexia unilateral 1 8B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101291 Nefrorrafia (trauma) unilateral 1 8C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101305 Nefrostomia a céu aberto unilateral 1 8C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101313 Nefrostomia percutânea unilateral 1 8B 37,73 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101321 Nefroureterectomia com ressecção vesical unilateral 1 10C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101330 Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica unilateral 1 9A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101348 Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral 1 9A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101356 Pielolitotomia unilateral 1 8A 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101364 Pieloplastia 1 9C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101372 Pielostomia unilateral 1 5B 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101380 Pielotomia exploradora unilateral 1 8B 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejeição (ato TABELA DE
31101399 1 3B 2 SIM SIM NÃO
médico) PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101402 Punção biópsia renal percutânea 1 4A SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101410 Revascularização renal - qualquer técnica 1 11C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101429 sinfisiotomia (rim em ferradura) 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101437 Transuretero anastomose 1 8A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101445 Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal 1 9B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
70 / 156
TABELA DE
31101453 Tumor renal - enucleação unilateral 1 10A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101461 Tumor Wilms - tratamento cirúrgico 1 11C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101470 Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exérese 1 12A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101488 Adrenalectomia laparoscópica unilateral 1 11C 48,66 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101496 Marsupialização laparoscópica de cisto renal unilateral 1 10A 30,41 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101500 Biópsia renal laparoscópica unilateral 1 10A 26,36 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101518 Nefropexia laparoscópica unilateral 1 10A 36,5 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101526 Pieloplastia laparoscópica unilateral 1 11C 48,66 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101534 Pielolitotomia laparoscópica unilateral 1 10A 36,5 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Nefroureterectomia com ressecção vesical laparoscópica TABELA DE
31101542 1 12C 60,83 2 6 SIM SIM NÃO
unilateral PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101550 Nefrectomia radical laparoscópica unilateral 1 12C 52,72 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101569 Nefrectomia parcial laparoscópica unilateral 1 12C 56,77 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101577 Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser 1 10A 221,96 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31101585 Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia 1 12A 49,8 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
31102000 URETER
TABELA DE
31102018 Biópsia cirúrgica de ureter unilateral 1 6A 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102026 Biópsia endoscópica de ureter unilateral 1 5B 16,68 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102034 Cateterismo ureteral unilateral 1 3C 3,98 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102042 Colocação cirúrgica de duplo J unilateral 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102050 Colocação cistoscópica de duplo J unilateral 1 5B 4,96 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102069 Colocação nefroscópica de duplo J unilateral 1 6B 40,87 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102077 Colocação ureteroscópica de duplo J unilateral 1 6A 18,07 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102085 Dilatação endoscópica unilateral 1 4C 13,9 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102093 Duplicação pieloureteral - tratamento cirúrgico 1 8C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102107 Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento cirúrgico) 1 8B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102115 Fístula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirúrgico) 1 9B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102123 Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirúrgico) 1 9C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102131 Meatotomia endoscópica unilateral 1 4C 4,22 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102174 Reimplante ureterointestinal uni ou bilateral 1 9C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102182 Reimplante ureteral por via extra ou intravesical unilateral 1 9C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
71 / 156
TABELA DE
31102204 Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada 1 9C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102220 Retirada endoscópica de cálculo de ureter unilateral 1 6B 5,55 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102239 Transureterostomia 1 10A 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102247 Ureterectomia unilateral 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102255 Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102263 Ureteroceles - tratamento endoscópico 1 7C 5,23 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102271 Ureteroileocistostomia unilateral 1 10A 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102280 Ureteroileostomia cutânea unilateral 1 10B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102298 Ureterólise unilateral 1 6B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102301 Ureterolitotomia unilateral 1 7A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102310 Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 1 8A 64,1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102328 Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 1 4C 64,1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102344 Ureteroplastia unilateral 1 9C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102352 Ureterorrenolitotomia unilateral 1 9A 18,23 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102360 Ureterorrenolitotripsia flexível a laser unilateral 1 11A 221,96 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102379 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral 1 10B 39,06 1 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102409 Ureterossigmoidoplastia unilateral 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102417 Ureterossigmoidostomia unilateral 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102425 Ureterostomia cutânea unilateral 1 8A 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102433 Ureterotomia interna percutânea unilateral 1 9A 47,16 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102441 Ureterotomia interna ureteroscópica flexível unilateral 1 6C 126,73 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102450 Ureterotomia interna ureteroscópica rígida unilateral 1 6A 18,07 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102468 Ureteroureterocistoneostomia 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102476 Ureteroureterostomia unilateral 1 9B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102492 Ureterolitotomia laparoscópica unilateral 1 7C 34,47 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102506 Ureterólise laparoscópica unilateral 1 7C 36,5 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102514 Ureteroureterostomia laparoscópica unilateral 1 11A 48,66 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102522 Ureteroplastia laparoscópica unilateral 1 10C 48,66 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102530 Correção laparoscópica de refluxo vesico-ureteral unilateral 1 11C 60,83 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102549 Reimplante uretero-vesical laparoscópico unilateral 1 11C 60,83 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
72 / 156
TABELA DE
31102557 Reimplante ureterointestinal laparoscópico unilateral 1 11C 64,88 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102565 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser 1 10B 120,62 1 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31102590 Refluxo vésico-ureteral - tratamento endoscópico 1 9A 2,78 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
31103006 BEXIGA
TABELA DE
31103014 Ampliação vesical 1 11A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103022 Bexiga psóica 1 8C 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103030 Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia) 1 3C 4,22 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103049 Biópsia vesical a céu aberto 1 5B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103057 Cálculo vesical - extração endoscópica 1 5C 6,5 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103065 Cistectomia parcial 1 9C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103073 Cistectomia radical (inclui próstata ou útero) 1 11C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103081 Cistectomia total 1 10B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103090 Cistolitotomia 1 6A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103103 Cistolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 1 8A 54,94 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103111 Cistolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 1 4C 54,94 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103138 Cistolitotripsia percutânea (U.s., E.H., E.C.) 1 6C 54,23 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103146 Cistolitotripsia transuretral (U.s., E.H., E.C.) 1 6A 8,67 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103154 Cistoplastia redutora 1 9B 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103162 Cistorrafia (trauma) 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103170 Cistostomia cirúrgica 1 5B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103189 Cistostomia com procedimento endoscópico 1 5B 3,24 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103197 Cistostomia por punção com trocater 1 5B 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103200 Colo de divertículo - ressecção endoscópica 1 7C 11,99 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103219 Colo vesical - ressecção endoscópica 1 6A 11,99 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103227 Corpo estranho - extração cirúrgica 1 5B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103235 Corpo estranho - extração endoscópica 1 5C 6,5 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103243 Diverticulectomia vesical 1 8B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103251 Enterocistoplastia (ampliação vesical) 1 11A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103260 Extrofia em cloaca - tratamento cirúrgico 1 13C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103278 Extrofia vesical - tratamento cirúrgico 1 13A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
73 / 156
TABELA DE
31103286 Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico 1 8C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103294 Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico 1 9C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103308 Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgico 1 9C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103316 Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico 1 9C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103324 Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico 1 9C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103332 Incontinência urinária - "sling" vaginal ou abdominal 1 7C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103340 Incontinência urinária - suspensão endoscópica de colo 1 7A 2,78 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103359 Incontinência urinária - tratamento cirúrgico supra-púbico 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103367 Incontinência urinária - tratamento endoscópico (injeção) 1 3C 2,3 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Incontinência urinária com colpoplastia anterior - TABELA DE
31103375 1 9A 2 4 SIM SIM NÃO
tratamento cirúrgico (com ou sem uso de prótese) PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103383 Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103391 Pólipos vesicais - ressecção endoscópica 1 5B 13,32 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103405 Punção e aspiração vesical 1 2C 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103413 Reimplante uretero-vesical à Boari 1 9C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103430 Retenção por coágulo - aspiração vesical 1 2B 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103448 Tumor vesical - fotocoagulação a laser 1 5B 63,93 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103456 Tumor vesical - ressecção endoscópica 1 6A 15,99 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103464 Vesicostomia cutânea 1 5B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103472 Retirada endoscópica de duplo J 1 3C 4,22 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103480 Neobexiga cutânea continente 1 11A 3 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103499 Neobexiga retal continente 1 12B 3 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103502 Neobexiga uretral continente 1 11A 3 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103510 Correção laparoscópica de incontinência urinária 1 9C 44,61 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103529 Cistectomia parcial laparoscópica 1 11B 48,66 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103537 Cistectomia radical laparoscópica (inclui próstata ou útero) 1 13B 109,49 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31103561 Cistolitotripsia a laser 1 7C 89,93 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Tratamento da hiperatividade vesical: injeção intravesical TABELA DE
31103596 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
de toxina botulínica PORTE ITAIPU
31104002 URETRA
TABELA DE
31104010 Abscesso periuretral - tratamento cirúrgico 1 3A 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31104029 Biópsia endoscópica de uretra 1 3B 3,24 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
74 / 156
TABELA DE
31104037 Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica 1 5B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31104045 Corpo estranho ou cálculo - extração endoscópica 1 4C 5,78 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31104053 Divertículo uretral - tratamento cirúrgico 1 8A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31104061 Eletrocoagulação endoscópica 1 4C 9,33 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31104070 Esfincterotomia 1 4A 1,94 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31104088 Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica 1 8A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31104096 Fístula uretro-retal - correção cirúrgica 1 9C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31104100 Fístula uretro-vaginal - correção cirúrgica 1 9C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico TABELA DE
31104118 1 9C 1 4 SIM SIM NÃO
(exclui implante de esfincter artificial) PORTE ITAIPU
Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por TABELA DE
31104126 1 3C 4,63 1 3 SIM SIM NÃO
tratamento PORTE ITAIPU
TABELA DE
31104134 Meatoplastia (retalho cutâneo) 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31104142 Meatotomia uretral 1 3B 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31104150 Neouretra proximal (cistouretroplastia) 1 9C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31104169 Ressecção de carúncula 1 3B 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31104177 Ressecção de válvula uretral posterior 1 9B 11,99 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31104185 Tumor uretral - excisão 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31104193 Uretroplastia anterior 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31104207 Uretroplastia posterior 1 9C 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31104215 Uretrostomia 1 5B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31104223 Uretrotomia interna 1 4B 2,12 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31104231 Uretrotomia interna com prótese endouretral 1 8A 2,83 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31104240 Uretrectomia total 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Incontinência urinária masculina - "sling" ou esfincter TABELA DE
31104274 1 9C 1 5 SIM SIM NÃO
artificial PORTE ITAIPU
TABELA DE
31104282 Incontinência urinária masculina - esfincter artificial 1 9C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Retirada e/ou substituição de implante no tratamento da TABELA DE
31104290 1 9C 1 5 SIM SIM NÃO
incontinência urinária masculina - esfincter artificial PORTE ITAIPU
31200001 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO
31201008 PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS
TABELA DE
31201024 Abscesso de próstata - drenagem 1 6A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31201032 Biópsia prostática - até 8 fragmentos 1 3B 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31201040 Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos 1 3C 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
75 / 156
TABELA DE
31201067 Hemorragia da loja prostática - evacuação e irrigação 1 3C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31201075 Hemorragia da loja prostática - revisão endoscópica 1 6B 11,99 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31201091 Hipertrofia prostática - implante de prótese 1 5B 11,9 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31201105 Hipertrofia prostática - tratamento por dilatação 1 3C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31201113 Prostatavesiculectomia radical 1 11A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31201121 Prostatectomia a céu aberto 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31201130 Ressecção endoscópica da próstata 1 9B 19,99 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31201148 Prostatavesiculectomia radical laparoscópica 1 12C 81,1 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
31202004 ESCROTO
TABELA DE
31202012 Biópsia escrotal 1 2B 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31202020 Drenagem de abscesso 1 2B 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31202039 Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico 1 9A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31202047 Exérese de cisto escrotal 1 3B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Reconstrução da bolsa escrotal com retalho inguinal TABELA DE
31202063 1 9B 1 5 SIM SIM NÃO
pediculado - por estágio PORTE ITAIPU
TABELA DE
31202071 Ressecção parcial da bolsa escrotal 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
31203000 TESTÍCULO
TABELA DE
31203019 Autotransplante de um testículo 1 13A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31203027 Biópsia unilateral de testículo 1 3B 1 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31203035 Escroto agudo - exploração cirúrgica 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31203043 Hidrocele unilateral - correção cirúrgica 1 3C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31203051 Implante de prótese testicular unilateral 1 5B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31203060 Orquidopexia unilateral 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31203078 Orquiectomia unilateral 1 6A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31203086 Punção da vaginal 1 2B 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31203094 Reparação plástica (trauma) 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31203108 Torção de testículo - cura cirúrgica 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31203116 Tumor de testículo - ressecção 1 6A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31203124 Varicocele unilateral - correção cirúrgica 1 6A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31203132 Orquidopexia laparoscópica unilateral 1 10A 36,5 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
31204007 EPIDÍDIMO
TABELA DE
31204015 Biópsia de epidídimo 1 3B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
76 / 156
TABELA DE
31204023 Drenagem de abscesso 1 3B 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31204031 Epididimectomia unilateral 1 3C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31204040 Epididimovasoplastia unilateral 1 7B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31204058 Epididimovasoplastia unilateral microcirúrgica 1 8A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31204066 Exérese de cisto unilateral 1 3C 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
31205003 CORDÃO ESPERMÁTICO
TABELA DE
31205011 Espermatocelectomia unilateral 1 3C 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31205020 Exploração cirúrgica do deferente unilateral 1 3C 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31205038 Recanalização dos ductus deferentes 1 7B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31205046 Vasectomia unilateral 1 3C 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31205070 Cirurgia esterilizadora masculina 1 8A 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
31206000 PÊNIS
TABELA DE
31206018 Amputação parcial 1 8B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31206026 Amputação total 1 8A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31206034 Biópsia peniana 1 3B 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31206042 Doença de Peyronie - tratamento cirúrgico 1 8B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31206050 Eletrocoagulação de lesões cutâneas 1 2B 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31206069 Emasculação 1 10A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31206077 Epispadia - reconstrução por etapa 1 10B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31206085 Epispadia com incontinência - tratamento cirúrgico 1 10C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31206093 Fratura de pênis - tratamento cirúrgico 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31206107 Hipospadia - por estágio 1 9A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31206115 Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo 1 9B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31206123 Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo 1 10B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31206140 Implante de prótese semi-rígida (exclui próteses infláveis) 1 6A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31206158 Neofaloplastia - por estágio 1 9B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com TABELA DE
31206166 1 9B 2 6 SIM SIM NÃO
reconstrução uretral - por estágio PORTE ITAIPU
TABELA DE
31206174 Parafimose - redução manual ou cirúrgica 1 3B 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31206182 Pênis curvo congênito 1 9B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31206190 Plástica - retalho cutâneo à distância 1 8B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31206204 Plástica de corpo cavernoso 1 8A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
77 / 156
TABELA DE
31206212 Plástica do freio bálano-prepucial 1 3B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31206220 Postectomia 1 4C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31206239 Priapismo - tratamento cirúrgico 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31206247 Reconstrução de pênis com enxerto - plástica total 1 8B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31206255 Reimplante do pênis 1 14A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31206263 Revascularização peniana 1 10B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
31300006 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO
31301002 VULVA
TABELA DE
31301010 Bartolinectomia unilateral 1 4B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31301029 Biópsia de vulva 1 2B 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Cauterização química, ou eletrocauterização, ou
TABELA DE
31301037 criocauterização de lesões da vulva (por grupo de até 5 1 2B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
lesões)
TABELA DE
31301045 Clitorectomia (parcial ou total) 1 6A 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31301053 Clitoroplastia 1 6B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31301061 Excisão radical local da vulva (não inclui a linfadenectomia) 1 9A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31301070 Exérese de glândula de Skene 1 3B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até TABELA DE
31301088 1 2C 3 SIM SIM NÃO
5 lesões) PORTE ITAIPU
TABELA DE
31301096 Hipertrofia dos pequenos lábios - correção cirúrgica 1 4C 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31301100 Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene 1 2B 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31301118 Marsupialização da glândula de Bartholin 1 3C 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31301126 Vulvectomia ampliada (não inclui a linfadenectomia) 1 11B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31301134 Vulvectomia simples 1 10B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
31302009 VAGINA
TABELA DE
31302017 Biópsia de vagina 1 2B 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31302025 Colpectomia 1 9C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31302033 Colpocleise (Lefort) 1 8B 2 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31302041 Colpoplastia anterior 1 7C 2 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31302050 Colpoplastia posterior com perineorrafia 1 7B 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo ressecção de TABELA DE
31302068 1 8A 2 3 SIM SIM NÃO
septo ou ressutura de parede vaginal PORTE ITAIPU
TABELA DE
31302076 Colpotomia ou culdocentese 1 3B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31302084 Exérese de cisto vaginal 1 6B 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Extração de corpo estranho com anestesia geral ou TABELA DE
31302092 1 3C 1 SIM SIM NÃO
bloqueio PORTE ITAIPU
78 / 156
TABELA DE
31302106 Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico 1 9B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31302114 Himenotomia 1 3B 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31302122 Neovagina (cólon, delgado, tubo de pele) 1 10B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Cauterização química, ou eletrocauterização, ou
TABELA DE
31302130 criocauterização de lesões da vagina (por grupo de até 5 1 2B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
lesões)
31303005 ÚTERO
TABELA DE
31303013 Aspiração manual intra-uterina (AMIU) 1 4A 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31303021 Biópsia do colo uterino 1 2B 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31303030 Biópsia do endométrio 1 2B 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou TABELA DE
31303056 1 4A 1 SIM SIM NÃO
sem dilatação de colo uterino PORTE ITAIPU
TABELA DE
31303064 Dilatação do colo uterino 1 2A 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31303072 Excisão de pólipo cervical 1 3A 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou TABELA DE
31303080 1 9C 2 4 SIM SIM NÃO
bilateral - qualquer via PORTE ITAIPU
TABELA DE
31303102 Histerectomia total - qualquer via 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Histerectomia total ampliada - qualquer via - (não inclui a TABELA DE
31303110 1 11B 2 6 SIM SIM NÃO
linfadenectomia pélvica) PORTE ITAIPU
Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral - TABELA DE
31303129 1 10B 2 5 SIM SIM NÃO
qualquer via PORTE ITAIPU
TABELA DE
31303137 Metroplastia (strassmann ou outra técnica) 1 9A 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31303145 Miomectomia uterina 1 9A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Traquelectomia - amputação, conização - (com ou sem TABELA DE
31303153 1 6B 1 3 SIM SIM NÃO
cirurgia de alta frequência / CAF) PORTE ITAIPU
TABELA DE
31303161 Traquelectomia radical (não inclui a linfadenectomia) 1 10C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Histeroscopia cirúrgica com biópsia e/ou curetagem uterina, TABELA DE
31303170 1 8A 24,33 1 4 SIM SIM NÃO
lise de sinéquias, retirada de corpo estranho PORTE ITAIPU
Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia,
TABELA DE
31303188 polipectomia, metroplastia, endometrectomia e ressecção 1 8B 24,33 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
de sinéquias
Cauterização química, ou eletrocauterização, ou TABELA DE
criocauterização de lesões de colo uterino (por sessão) PORTE ITAIPU
Histerectomia subtotal laparoscópica com ou sem TABELA DE
31303200 1 10C 56,77 2 5 SIM SIM NÃO
anexectomia, uni ou bilateral - via alta PORTE ITAIPU
TABELA DE
31303218 Histerectomia total laparoscópica 1 11B 60,83 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31303226 Histerectomia total laparoscópica ampliada 1 12C 81,1 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Histerectomia total laparoscópica com anexectomia uni ou TABELA DE
31303234 1 12A 60,83 2 6 SIM SIM NÃO
bilateral PORTE ITAIPU
TABELA DE
31303250 Miomectomia uterina laparoscópica 1 10C 56,77 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31303269 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal 1 4A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31303285 Histerectomia puerperal 1 9C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
79 / 156
TABELA DE
31303293 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal 1 4A SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31303307 Retirada de DIU por histeroscopia 1 4A 2,78 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31303315 Curetagem uterina pós-parto 1 4A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31303323 Histerectomia pós-parto 1 9C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
31304001 TUBAS
TABELA DE
31304010 Cirurgia esterilizadora feminina 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31304028 Neossalpingostomia distal 1 9A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Recanalização tubária (qualquer técnica), uni ou bilateral TABELA DE
31304036 1 9A 1 4 SIM SIM NÃO
(com microscópio ou lupa) PORTE ITAIPU
TABELA DE
31304044 salpingectomia uni ou bilateral 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31304052 Cirurgia esterilizadora feminina laparoscópica 1 8A 24,33 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31304060 Neossalpingostomia distal laparoscópica 1 10A 52,72 1 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31304079 Recanalização tubária laparoscópica uni ou bilateral 1 10C 56,77 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31304087 salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica 1 9A 44,61 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
31305008 OVÁRIOS
Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou TABELA DE
31305016 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
TABELA DE
31305024 TrANSlocação de ovários 1 8C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou TABELA DE
31305032 1 9A 44,61 1 5 SIM SIM NÃO
ooforoplastia uni ou bilateral PORTE ITAIPU
31306004 PERÍNEO
TABELA DE
31306012 Correção de defeito lateral 1 9C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31306020 Correção de enterocele 1 9C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Correção de rotura perineal de III grau (com lesão do TABELA DE
31306039 1 10B 2 3 SIM SIM NÃO
esfincter) e reconstituição por plástica - qualquer técnica PORTE ITAIPU
Perineorrafia (não obstétrica) e/ou episiotomia e/ou TABELA DE
31306047 1 5B 1 1 SIM SIM NÃO
episiorrafia PORTE ITAIPU
TABELA DE
31306055 Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos 1 9B 1 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31306063 Ressecção de tumor do septo reto-vaginal 1 9C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31306071 seio urogenital - plástica 1 8C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
31307000 CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS
TABELA DE
31307019 Câncer de ovário (Debulking) 1 12A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Cirurgia (via alta ou baixa) do prolapso de cúpula vaginal
TABELA DE
31307027 (fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) 1 9C 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
qualquer técnica
TABELA DE
31307035 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) 1 9C 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31307043 Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico 1 8A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31307051 Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes 1 7C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
80 / 156
Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (inclui a TABELA DE
31307060 1 8A 1 4 SIM SIM NÃO
cromotubagem) PORTE ITAIPU
Liberação de aderências pélvicas com ou sem ressecção de TABELA DE
31307078 1 6A 1 4 SIM SIM NÃO
cistos peritoniais ou salpingólise PORTE ITAIPU
TABELA DE
31307086 Ligadura de veia ovariana 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31307094 Ligamentopexia pélvica 1 8A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31307108 Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral 1 5B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31307116 Omentectomia 1 7C 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31307124 Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica 1 8B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31307132 Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas 1 8A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31307140 secção de ligamentos útero-sacros 1 5B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31307159 Câncer de ovário (Debulking) laparoscópica 1 13A 81,1 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Cirurgia laparoscópica do prolapso de cúpula vaginal TABELA DE
31307167 1 10C 56,77 2 5 SIM SIM NÃO
(fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) PORTE ITAIPU
Endometriose peritoneal - tratamento cirúrgico via TABELA DE
31307183 1 9B 44,61 2 5 SIM SIM NÃO
laparoscópica PORTE ITAIPU
Liberação laparoscópica de aderências pélvicas com ou sem TABELA DE
31307205 1 7A 36,5 1 5 SIM SIM NÃO
ressecção de cistos peritoneais ou salpingólise PORTE ITAIPU
TABELA DE
31307213 Ligadura de veia ovariana laparoscópica 1 6B 30,41 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31307221 Ligamentopexia pélvica laparoscópica 1 9B 44,61 1 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31307248 Omentectomia laparoscópica 1 9C 44,61 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31307264 Ressecção ou ligadura laparoscópica de varizes pélvicas 1 9C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31307272 secção laparoscópica de ligamentos útero-sacros 1 6B 30,41 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31307280 Endometriose - tratamento cirúrgico via laparoscópica 1 9B 44,61 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
31308007 INFERTILIDADE
31309003 PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS
TABELA DE
31309011 Amniorredução ou amnioinfusão 1 3B SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31309020 Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-abortamento 1 4A 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o limite de 6
horas). Não será paga se o parto ocorrer na primeira hora TABELA DE
31309038 1 3C 2 NÃO NÃO NÃO
após o início da assistência. Após a primeira hora, além da PORTE ITAIPU
assistência, remunera-se o parto (via baixa ou cesariana)
TABELA DE
31309046 Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica) 1 4C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31309054 Cesariana (Feto Único ou Multiplo) 1 8B 1 5 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31309062 Curetagem pós-abortamento 1 4A 2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31309089 Gravidez ectópica - cirurgia 1 8A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Maturação cervical para indução de abortamento ou de TABELA DE
31309097 1 4C 1 5 SIM SIM NÃO
trabalho de parto PORTE ITAIPU
81 / 156
TABELA DE
31309100 Inversão uterina aguda - redução manual 1 3B 3 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31309119 Inversão uterina - tratamento cirúrgico 1 9B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31309127 Parto (via vaginal) 1 8C 5 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31309135 Parto múltiplo (cada um subsequente ao inicial) 1 4C 1 3 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui TABELA DE
31309151 1 5B 2 NÃO NÃO NÃO
exame, dequitação e sutura de lacerações até de 2º grau) PORTE ITAIPU
TABELA DE
31309178 Versão cefálica externa 1 4C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31309186 Gravidez ectópica - cirurgia laparoscópica 1 9B 44,61 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31309208 Cesariana com histerectomia 1 9C 2 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31309232 Intervenção do obstetra na cirurgia fetal a céu aberto 1 8A 0 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
31400000 SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO
31401007 ENCÉFALO
TABELA DE
31401015 Biópsia estereotáxica de encéfalo 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401031 Cirurgia intracraniana por via endoscópica 1 11A 1 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401040 Craniotomia para remoção de corpo estranho 1 11C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401058 Derivação ventricular externa 1 5C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401066 Drenagem estereotáxica - cistos, hematomas ou abscessos 1 10A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401074 Hipofisectomia por qualquer método 1 11B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401082 Implante de cateter intracraniano 1 8A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401090 Implante de eletrodo cerebral profundo 1 8A 1 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401104 Implante de eletrodos cerebral ou medular 1 10A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401112 Implante estereotáxico de cateter para braquiterapia 1 10A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401120 Implante intratecal de bombas para infusão de fármacos 1 8C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Localização estereotáxica de corpo estranho intracraniano TABELA DE
31401139 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
com remoção PORTE ITAIPU
Localização estereotáxica de lesões intracranianas com TABELA DE
31401147 1 10A 1 5 SIM SIM NÃO
remoção PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401155 Microcirurgia para tumores intracranianos 1 14A 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401163 Microcirurgia por via trANSesfenoidal 1 11A 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401171 Microcirurgia vascular intracraniana 1 14A 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401198 Punção subdural ou ventricular transfontanela 1 2B 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401201 Ressecção de mucocele frontal 1 8B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401228 Revisão de sistema de neuroestimulação 1 3C 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
82 / 156
sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou TABELA DE
31401236 1 10B 2 6 SIM SIM NÃO
revisões PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401244 Terceiro ventriculostomia 1 9C 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401252 Tratamento cirúrgico da epilepsia 1 11C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401260 Tratamento cirúrgico da fístula liquórica 1 10C 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401279 Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele 1 10B 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401287 Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais sem microscopia 1 10B 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401295 Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico 1 11C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401309 Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano 1 11C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401333 Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais 1 9A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos tumores TABELA DE
31401341 1 8A 1 4 SIM SIM NÃO
da região selar PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401350 Implantação de halo para radiocirurgia 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401368 Craniectomia para tumores cerebelares 1 10B 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401376 Craniotomia exploradora com ou sem biópsia 1 9C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401384 Traumatismo cranioencefálico - tratamento cirúrgico 1 11A 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31401406 Tumores extracranianos - tratamento cirúrgico 1 9A 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
31402003 MEDULA
TABELA DE
31402011 Cordotomia-mielotomias por radiofrequência 1 10A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Lesão de substância gelatinosa medular (DREZ) por TABELA DE
31402020 1 10B 2 6 SIM SIM NÃO
radiofrequência PORTE ITAIPU
Tampão sanguíneo peridural para tratamento de cefaléia TABELA DE
31402038 1 3C 2 SIM SIM NÃO
após punção (não indicada na profilaxia da cefaléia) PORTE ITAIPU
31403000 NERVOS PERIFÉRICOS
TABELA DE
31403018 Biópsia de nervo 1 3C 1 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403026 Bloqueio de nervo periférico 1 3B 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403034 Denervação percutânea de faceta articular - por segmento 1 9C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403042 Enxerto de nervo 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403050 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estágio) 1 11A 1 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403069 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estágio) 1 11A 1 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403077 Enxerto interfascicular de nervo vascularizado 1 12C 3 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403085 Enxerto interfascicular 1 9A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403093 Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos 1 9B 3 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Excisão de tumores de nervos periféricos com enxerto TABELA DE
31403107 1 9B 1 5 SIM SIM NÃO
interfascicular PORTE ITAIPU
83 / 156
TABELA DE
31403115 Excisão de tumores dos nervos periféricos 1 7C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403123 Exploração cirúrgica de nervo (neurólise externa) 1 5B 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403131 Extirpação de neuroma 1 4A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403140 Implante de gerador para neuroestimulação 1 8A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403158 Lesão de nervos associada à lesão óssea 1 8C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Lesão estereotáxica de estruturas profundas para TABELA DE
31403166 1 10B 2 6 SIM SIM NÃO
tratamento da dor ou movimento anormal PORTE ITAIPU
Microcirurgia do plexo braquial com a exploração, neurólise TABELA DE
31403174 1 13A 2 7 SIM SIM NÃO
e enxertos interfasciculares para reparo das lesões PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403182 Microcirurgia do plexo braquial com exploração e neurólise 1 12C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403204 Microneurólise intraneural ou intrafascicular de um nervo 1 7C 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Microneurólise intraneural ou intrafascicular de dois ou TABELA DE
31403212 1 8B 1 4 SIM SIM NÃO
mais nervos PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403220 Microneurólise múltiplas 1 8B 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403239 Microneurólise única 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403255 Microneurorrafia de dedos da mão 1 8B 2 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403263 Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso) 1 12B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403271 Microneurorrafia única 1 8A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403280 Neurólise das síndromes compressivas 1 6C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403298 Neurotripsia (cada extremidade) 1 3B 2 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403301 Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas 1 1B 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403310 Ressecção de neuroma 1 4A 2 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403328 Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos 1 6A 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403336 Rizotomia percutânea por segmento - qualquer método 1 10C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403344 simpatectomia 1 9B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403352 Transposição de nervo 1 10A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas TABELA DE
31403360 1 8B 2 5 SIM SIM NÃO
(tumoral, inflamatório, etc) PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403379 simpatectomia por videotoracoscopia 1 10B 38,5 1 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31403387 Neurotomia 1 10C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
31404006 NERVOS CRANIANOS
TABELA DE
31404014 Descompressão vascular de nervos cranianos 1 11A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31404022 Neurotomia seletiva do trigêmio 1 10A 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
84 / 156
Tratamento da nevralgia do trigêmio por técnica cirúrgica
TABELA DE
31404030 percutânea - qualquer método (quando orientado por 1 10A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
imagem, cobrar o código correspondente)
31405002 SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO
TABELA DE
31405010 Bloqueio do sistema nervoso autônomo 1 6A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31405029 Lesão do sistema nervoso autônomo - qualquer método 1 3C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31405037 Tratamento da síndrome do desfiladeiro cérvico-torácico 1 9B 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
31500007 TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS
31501001 CÓRNEA
TABELA DE
31501010 TrANSplante de córnea 1 10B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31501028 Retirada para transplante 1 7B SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
31502008 CARDÍACO
31503004 CARDIOPULMONAR
31504000 PULMONAR
31505007 HEPÁTICO
31506003 RENAL
TABELA DE
31506011 TrANSplante renal (receptor) 1 14A 2 7 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31506038 Nefrectomia em doador vivo 1 11A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31506046 Nefrectomia laparoscópica em doador vivo 1 12C 52,72 2 6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
31507000 PANCREÁTICO
31600000 OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS
31601006 ACUPUNTURA
31601014 Acupuntura por sessão R$ 83,75 NÃO NÃO NÃO
31602002 BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES
TABELA DE
31602010 Analgesia controlada pelo paciente - por dia subsequente 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Analgesia por dia subsequente. Acompanhamento de TABELA DE
31602029 1 SIM SIM NÃO
analgesia por cateter peridural PORTE ITAIPU
Anestesia geral ou condutiva para realização de bloqueio TABELA DE
neurolítico PORTE ITAIPU
TABELA DE
31602045 Bloqueio anestésico de nervos cranianos 1 3C 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31602053 Bloqueio anestésico de plexo celíaco 1 3C 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31602061 Bloqueio anestésico de simpático lombar 1 3C 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31602070 Bloqueio anestésico simpático 1 4C 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31602088 Bloqueio de articulação têmporo-mandibular 1 3C 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31602096 Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico local 1 3C 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31602100 Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico 1 6B 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31602118 Bloqueio de nervo periférico 1 3A 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31602126 Bloqueio facetário para-espinhoso 1 4C 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico- TABELA DE
31602134 1 6B 4 SIM SIM NÃO
torácico PORTE ITAIPU
85 / 156
Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpático lombar ou TABELA DE
31602142 1 6B 4 SIM SIM NÃO
torácico PORTE ITAIPU
TABELA DE
31602150 Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo 1 6B 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31602169 Bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticóide 1 3C 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31602177 Bloqueio simpático por via venosa 1 3A 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31602185 Estimulação elétrica transcutânea 1 3A 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor TABELA DE
aguda ou crônica, por qualquer via PORTE ITAIPU
Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com TABELA DE
31602223 1 3C 2 SIM SIM NÃO
bloqueio de prova PORTE ITAIPU
TABELA DE
31602231 Anestesia para endoscopia diagnóstica 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31602240 Anestesia para endoscopia intervencionista 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31602258 Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31602266 Anestesia para exames de ultrassonografia 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31602274 Anestesia para exames de tomografia computadorizada 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31602282 Anestesia para exames de ressonância magnética 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
31602290 Anestesia para procedimentos de radioterapia 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e TABELA DE
outros procedimentos diagnósticos PORTE ITAIPU
Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e TABELA DE
hospitalares PORTE ITAIPU
TABELA DE
31602320 Anestesia para procedimentos de medicina nuclear 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Bloqueio anestésico de plexos nervosos (lombossacro, TABELA DE
31602339 1 3C 2 SIM SIM NÃO
braquial, cervical) para tratamento de dor PORTE ITAIPU
40000000 CAPÍTULO 4 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
40100006 ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E FUNCIONAIS
40101002 ECG - TE
TABELA DE
40101010 ECG convencional de até 12 derivações 1 1B 0,75 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40101029 ECG de alta resolução 1 1B 1,84 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal TABELA DE
40101037 1 2A 8,87 NÃO NÃO NÃO
convencional) PORTE ITAIPU
Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações TABELA DE
40101045 1 2A 7,16 NÃO NÃO NÃO
simultâneas (inclui ECG basal convencional) PORTE ITAIPU
TABELA DE
40101053 Variabilidade da frequência cardíaca 1 1A 1,84 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício
TABELA DE
40101061 completo (espirometria forçada, consumo de O2, produção 1 3B 11 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
de CO2 e derivados, ECG, oximetria)
40102009 TUBO DIGESTIVO
TABELA DE
40102025 Manometria computadorizada anorretal 1 5B 9,486 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - TABELA DE
40102033 1 5A 9,486 NÃO NÃO NÃO
1ª sessão PORTE ITAIPU
Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - TABELA DE
40102041 1 4C 9,486 NÃO NÃO NÃO
demais sessões PORTE ITAIPU
86 / 156
Manometria esofágica computadorizada com teste TABELA DE
40102050 1 5B 10,638 NÃO NÃO NÃO
provocativo PORTE ITAIPU
Manometria esofágica computadorizada sem teste TABELA DE
40102068 1 5B 9,486 NÃO NÃO NÃO
provocativo PORTE ITAIPU
Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré- TABELA DE
40102076 1 5B 9,486 NÃO NÃO NÃO
pH-metria PORTE ITAIPU
TABELA DE
40102084 pH-metria esofágica computadorizada com um canal 1 5B 9,48 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40102092 pH-metria esofágica computadorizada com dois canais 1 5B 9,66 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40102106 pH-metria esofágica computadorizada com três canais 1 5B 10,62 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40102122 pH-metria gástrica de 24 horas com quatro canais 1 5B 12 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40102130 pH-metria esofágica de 24 horas com quatro canais 1 5B 12 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
40103005 SISTEMA NERVOSO
TABELA DE
40103013 Análise computadorizada da voz 1 2A 3,087 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103056 Potencial evocado estacionário (steady state) 1 3C 3,9 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA 1 4B 4,521 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103072 Audiometria tonal limiar com testes de discriminação 1 2A 0,78 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer TABELA DE
40103080 1 2C 1,755 NÃO NÃO NÃO
técnica) - Peep-show PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103099 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação 1 1B 0,91 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103102 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade 1 1B 0,91 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103110 Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) 1 2A 0,91 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103137 Campimetria computadorizada - monocular 1 2A 2,77 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103161 Decay do reflexo estapédico 1 1C 0,158 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103170 EEG de rotina 1 2A 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) - TABELA DE
40103188 1 3B 1,043 SIM SIM NÃO
por hora de monitorização PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) 1 2B 10 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte TABELA DE
40103200 1 3B 9,392 SIM SIM NÃO
encefálica, EEG prolongado (até 2 horas) PORTE ITAIPU
Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou TABELA DE
40103234 1 2B 4 NÃO NÃO NÃO
induzido PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103242 Eletro-oculografia - monocular 1 2B 5,66 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103250 Eletro-retinografia - monocular 1 2B 5,66 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103269 Eletrococleografia (Ecochg) 1 2C 7,575 SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por hora de TABELA DE
40103277 1 3A 2,696 SIM SIM NÃO
monitorização PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103285 Eletroglotografia 1 2A 2,437 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de TABELA DE
40103307 1 4B 5,7 NÃO NÃO NÃO
estímulos para paralisia facial PORTE ITAIPU
87 / 156
TABELA DE
40103315 Eletroneuromiografia de MMII 1 4B 9,6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103323 Eletroneuromiografia de MMSS 1 4B 9,6 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII 1 5A 19,2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103340 Eletroneuromiografia de segmento complementar 1 2A 4,5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103358 Eletroneuromiografia de segmento especial 1 2A 3,9 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103366 Eletroneuromiografia genitoperineal 1 5B 16,8 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
EMG com registro de movimento involuntário (teste TABELA DE
40103374 1 2A 3,9 NÃO NÃO NÃO
dinâmico de escrita; estudo funcional de tremores) PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103382 EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão) 1 3A 9,135 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103390 EMG quantitativa ou EMG de fibra única 1 5B 24 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103404 Espectrografia vocal 1 2A 3,087 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103412 Gustometria 1 1B 0,065 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103439 Impedanciometria 1 2B 0,78 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103447 Método de Proetz (por sessão) 1 1B 0,091 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103455 Otoemissões acústicas produto de distorção 1 2B 1,462 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103463 Otoemissões evocadas transientes 1 2B 1,462 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103480 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR 1 2A 0,975 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103498 Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) 1 3C 6,5 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103501 Pesquisa do fenômeno de Tullio 1 1B 0,158 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2 horas) TABELA DE
40103510 1 3A 14 NÃO NÃO NÃO
(PG/RN) PORTE ITAIPU
Polissonografia de noite inteira (PsG) (inclui TABELA DE
40103528 1 3C 30 SIM SIM NÃO
polissonogramas) PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103536 Polissonograma com EEG de noite inteira 1 4A 32 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103544 Polissonograma com teste de CPAP nasal 1 4A 34 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103560 Potencial evocado - P300 1 3C 6,5 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML) TABELA DE
40103579 1 3B 7,95 NÃO NÃO NÃO
Potencial somato-sensitivo para localização funcional da TABELA DE
40103587 1 3B 8,251 NÃO NÃO NÃO
área central (monitorização por hora) até 3 horas PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103595 Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) 1 3B 7,65 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103609 Potencial evocado motor - PEM (bilateral) 1 3C 9,19 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores TABELA DE
40103617 1 3B 7,95 NÃO NÃO NÃO
(PESS) PORTE ITAIPU
Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores TABELA DE
40103625 1 3B 7,95 NÃO NÃO NÃO
(PESS) PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103633 Potencial evocado visual (PEV) 1 3C 5,66 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
88 / 156
TABELA DE
40103641 Provas de função tubária 1 1B 0,149 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103650 Registro do nistagmo pendular 1 2B 3,737 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103668 Rinomanometria computadorizada 1 2C 2,275 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103714 Teste de estimulação repetitiva (um ou mais músculos) 1 2A 4,65 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103722 Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia 1 3A 2,925 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103730 Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) diurno pós PSG 1 3A 24 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103749 Vectoeletronistagmografia - computadorizada 1 3A 4,875 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva - 12 horas TABELA DE
40103757 1 3C 3,126 SIM SIM NÃO
(vídeo EEG/NT) PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103803 Avaliação da função auditiva central 1 2A 0,91 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103820 Pesquisa do nistagmo optocinético 1 3A 2,925 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103862 Eletroencefalograma com eletrodos especiais 1 3B 9,392 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103870 Potencial evocado do nervo trigêmeo 1 2B 8,26 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103889 Processamento auditivo central infantil (03 a 07 anos) 1 5A 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40103897 Processamento auditivo central (acima de 07 anos) 1 6B 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
40104001 EXAMES ÓSTEO - MÚSCULO - ARTICULARES
Avaliação muscular por dinamometria computadorizada TABELA DE
40104010 1 1C 4,78 SIM SIM NÃO
(isocinética) - por articulação PORTE ITAIPU
TABELA DE
40104028 Cronaximetria 1 1A 1,04 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40104036 Curva I/T - medida de latência de nervo periférico 1 1A 1,21 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
sistema tridimensional de avaliação do movimento que
TABELA DE
40104125 inclui vídeo acoplado à plataforma da força e 1 2B 21,3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
eletromiografia
40105008 FUNÇÃO RESPIRATÓRIA
TABELA DE
40105016 Determinação das pressões respiratórias máximas 1 1A 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Determinação dos volumes pulmonares por diluição de TABELA DE
40105024 1 2A 4 NÃO NÃO NÃO
gases PORTE ITAIPU
TABELA DE
40105032 Determinação dos volumes pulmonares por pletismografia 1 2A 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40105040 Medida da difusão do monóxido de carbono 1 2A 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40105059 Medida de pico de fluxo expiratório 1 1A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40105067 Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratório 1 1A 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40105075 Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) 1 2B 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40105083 Resistência das vias aéreas por oscilometria 1 2B 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40105091 Resistência das vias aéreas por pletismografia 1 2B 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40105148 Espirometria 1 2B 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
40200000 ENDOSCÓPICOS
89 / 156
40201007 ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA
TABELA DE
40201015 Amnioscopia 1 1B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40201023 Anuscopia (interna e externa) 1 1C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40201031 Broncoscopia com biópsia transbrônquica 1 5C 8,775 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico TABELA DE
40201058 1 4C 8,775 SIM SIM NÃO
TABELA DE
40201066 Cistoscopia e/ou uretroscopia 1 3B 2,78 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40201074 Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica 1 7C 30,517 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40201082 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) 1 6A 14,798 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40201090 Colonoscopia com magnificação 1 7C 21,501 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40201104 Ecoendoscopia alta 1 7C SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40201112 Ecoendoscopia baixa 1 7C SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40201120 Endoscopia digestiva alta 1 4A 12,585 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40201139 Endoscopia digestiva alta com magnificação 1 5B 21,114 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40201147 Enteroscopia 1 7A 63,139 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40201155 Histeroscopia diagnóstica com biópsia 1 4A 2,78 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40201163 Laparoscopia 1 5B 30,41 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40201171 Retossigmoidoscopia flexível 1 3B 4,059 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40201180 Retossigmoidoscopia rígida 1 2B 3 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica TABELA DE
40201198 1 3B 5,2 NÃO NÃO NÃO
flexível PORTE ITAIPU
Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica TABELA DE
40201201 1 3B 4,712 NÃO NÃO NÃO
rígida PORTE ITAIPU
TABELA DE
40201210 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível 1 4A 5,2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40201228 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida 1 3B 4,712 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40201236 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio flexível 1 3B 13 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40201244 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido 1 3B 11 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40201252 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível 1 4A 8,775 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40201260 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido 1 4A 4,712 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40201279 Ureteroscopia flexível unilateral 1 5A 105,61 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40201287 Ureteroscopia rígida unilateral 1 4C 13,9 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40201309 Avaliação endoscópica da deglutição (FEEs) 1 4C 14,806 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40201333 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia 1 4A 13,9 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
90 / 156
TABELA DE
40201341 Enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica 1 9A SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40201350 Colonoscopia com cromoscopia 1 7C 21,5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40201368 Broncoscopia com cromoscopia 1 7C 21,5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
40202003 ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA
TABELA DE
40202011 Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica 1 8B SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202038 Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia 1 4B 15,45 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202046 Biópsias por laparoscopia 1 6A 30,41 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Broncoscopia com biópsia transbrônquica com TABELA DE
40202054 1 6A 8,775 SIM SIM NÃO
acompanhamento radioscópico PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202062 Cecostomia 1 7C 9,835 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202070 Cistoenterostomia com colocação de prótese ou dreno 1 9C 30,517 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202089 Colagem de fístula por via endoscópica 1 5B 7,233 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202097 Colocação de cânula sob orientação endoscópica 1 5A 8,284 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202100 Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica 1 4C 13 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202119 Colocação de prótese coledociana por via endoscópica 1 10B 30,517 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202127 Colocação de prótese traqueal ou brônquica 1 8A SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202135 Colonoscopia com magnificação e tatuagem 1 9B 21,501 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202143 Descompressão colônica por colonoscopia 1 9B 9,835 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202151 Desobstrução brônquica com laser ou eletrocautério 1 7B 13 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202160 Desobstrução brônquica por broncoaspiração 1 4C 18,775 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202178 Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica 1 6A 5,2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202186 Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno 1 5B 14,806 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Dilatação instrumental e injeção de substância TABELA DE
40202194 1 6A 14,806 SIM SIM NÃO
medicamentosa por endoscopia PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202208 Diverticulotomia 1 9B 7,233 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202216 Drenagem cavitária por laparoscopia 1 6A 30,41 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202240 Ecoendoscopia com punção por agulha 1 9C 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202259 Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou duodeno 1 6C 14,806 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202267 Estenostomia endoscópica 1 9B 7,232 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202283 Gastrostomia endoscópica 1 6A 7,232 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202291 Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno 1 6C 7,232 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202305 Hemostasia térmica por endoscopia 1 6C 7,232 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
91 / 156
TABELA DE
40202313 Hemostasias de cólon 1 9B 9,835 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202330 Injeção de substância medicamentosa por endoscopia 1 5C 9,835 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202348 Introdução de prótese no esôfago 1 9B 7,232 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202356 Jejunostomia endoscópica 1 8A 63,139 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Laringoscopia com microscopia para exérese de TABELA DE
40202364 1 5B 16 SIM SIM NÃO
pólipo/nódulo/papiloma PORTE ITAIPU
Laringoscopia com retirada de corpo estranho de TABELA DE
40202372 1 3B 13 NÃO NÃO NÃO
laringe/faringe (tubo flexível) PORTE ITAIPU
Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de TABELA DE
40202399 1 5C 13 SIM SIM NÃO
pólipo/nódulo/papiloma PORTE ITAIPU
Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo TABELA DE
40202410 1 3B 13 NÃO NÃO NÃO
estranho (tubo rígido) PORTE ITAIPU
Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia TABELA DE
40202429 1 4C 2,78 SIM SIM NÃO
(tubo rígido) PORTE ITAIPU
Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia TABELA DE
40202437 1 3B 5,2 SIM SIM NÃO
com aparelho flexível PORTE ITAIPU
Laringoscopia/traqueoscopia para intubação oro ou TABELA DE
40202445 1 4C 5,2 NÃO NÃO NÃO
nasotraqueal PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202453 Ligadura elástica do esôfago, estômago ou duodeno 1 7C 14,806 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202470 Mucosectomia 1 9B 14,806 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202488 Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia 1 2B 5,2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202496 Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática 1 9B 30,517 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202500 Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática 1 9B 30,517 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos TABELA DE
40202518 1 9C 30,517 1 SIM SIM NÃO
coledocianos ou drenagem biliar) PORTE ITAIPU
Papilotomia, dilatação e colocação de prótese ou dreno TABELA DE
40202526 1 10B 30,517 1 SIM SIM NÃO
biliar ou pancreático PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202534 Passagem de sonda naso-enteral 1 5C 8,284 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Polipectomia de cólon (independente do número de TABELA DE
40202542 1 9B 17,409 NÃO NÃO NÃO
pólipos) PORTE ITAIPU
Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno TABELA DE
40202550 1 7C 14,806 NÃO NÃO NÃO
(independente do número de pólipos) PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202569 Retirada de corpo estranho do cólon 1 7A 25,197 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou TABELA DE
40202577 1 6A 20,226 NÃO NÃO NÃO
duodeno PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202585 Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico 1 6A 5,2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202593 Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia 1 7B 8,775 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202607 Tamponamento de varizes do esôfago e estômago 1 6A 7,232 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease TABELA DE
40202615 1 4C 13,67 NÃO NÃO NÃO
(pesquisa Helicobacter pylori) PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202623 Traqueostomia por punção percutânea 1 5B SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202631 Tratamento endoscópico de hemoptise 1 8A 8,775 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202640 Uretrotomia endoscópica 1 4B 2,12 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
92 / 156
Colocação de Balão Intragástrico por via endoscópica para TABELA DE
obesiidade mórbida PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202666 Colonoscopia com biópsia e/ou citologia 1 6B 15,45 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202674 Colonoscopia com dilatação segmentar 1 7A 17,409 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202682 Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia 1 4A 4,059 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202690 Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia 1 3C 4,059 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202704 Colonoscopia com estenostomia 1 10B 17,409 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202712 Colonoscopia com mucosectomia 1 9B 17,409 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202720 Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia 1 2C 3 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202739 Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia 1 3C 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou TABELA DE
40202747 1 4B 15,45 SIM SIM NÃO
citologia PORTE ITAIPU
TABELA DE
40202755 Colonoscopia com tratamento de fístula 1 6C 9,835 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de TABELA DE
40202763 1 7C 52 1 SIM SIM NÃO
papiloma/tumor PORTE ITAIPU
40300005 MEDICINA LABORATORIAL
40301001 BIOQUÍMICA
40301010 3-metil histidina, dosagem no soro R$ 33,14 NÃO NÃO NÃO
40301028 5-nucleotidase, dosagem R$ 6,84 NÃO NÃO NÃO
40301036 Acetaminofen, dosagem R$ 34,10 NÃO NÃO NÃO
40301044 Acetilcolinesterase, em eritrócitos, dosagem R$ 18,75 NÃO NÃO NÃO
40301060 Ácido ascórbico (vitamina C), dosagem R$ 22,14 NÃO NÃO NÃO
40301087 Ácido fólico, dosagem nos eritrócitos R$ 29,02 NÃO NÃO NÃO
40301109 Ácido láctico (lactato), dosagem R$ 20,53 NÃO NÃO NÃO
40301117 Ácido orótico, dosagem R$ 467,17 NÃO NÃO NÃO
40301125 Ácido oxálico, dosagem R$ 11,41 NÃO NÃO NÃO
40301133 Ácido pirúvico, dosagem R$ 47,82 NÃO NÃO NÃO
40301141 Ácido siálico, dosagem R$ 11,05 NÃO NÃO NÃO
40301150 Ácido úrico, dosagem R$ 4,69 NÃO NÃO NÃO
40301168 Ácido valpróico, dosagem R$ 51,33 NÃO NÃO NÃO
40301184 Ácidos graxos livres, dosagem R$ 34,10 NÃO NÃO NÃO
40301192 Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) R$ 362,76 NÃO NÃO NÃO
40301206 Acilcarnitinas (perfil qualitativo) R$ 311,46 NÃO NÃO NÃO
40301214 Acilcarnitinas (perfil quantitativo) R$ 464,32 NÃO NÃO NÃO

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40301222 Albumina, dosagem R$ 4,04 NÃO NÃO NÃO
40301230 Aldolase, dosagem R$ 9,19 NÃO NÃO NÃO
40301249 Alfa-1-antitripsina, dosagem no soro R$ 23,96 NÃO NÃO NÃO
40301257 Alfa-1-glicoproteína ácida, dosagem R$ 23,46 NÃO NÃO NÃO
40301265 Alfa-2-macroglobulina, dosagem R$ 13,69 NÃO NÃO NÃO
40301273 Alumínio, dosagem no soro R$ 34,10 NÃO NÃO NÃO
40301281 Amilase, dosagem R$ 6,08 NÃO NÃO NÃO
40301290 Aminoácidos, fracionamento e quantificação R$ 209,75 NÃO NÃO NÃO
40301303 Amiodarona, dosagem R$ 139,17 NÃO NÃO NÃO
40301311 Amitriptilina, nortriptilina (cada), dosagem R$ 34,10 NÃO NÃO NÃO
40301320 Amônia, dosagem R$ 10,27 NÃO NÃO NÃO
40301346 Antibióticos, dosagem no soro, cada R$ 33,60 NÃO NÃO NÃO
40301354 Apolipoproteína A (Apo A), dosagem R$ 27,25 NÃO NÃO NÃO
40301362 Apolipoproteína B (Apo B), dosagem R$ 18,07 NÃO NÃO NÃO
40301370 Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada), dosagem R$ 34,10 NÃO NÃO NÃO
40301389 Beta-glicuronidase, dosagem R$ 5,77 NÃO NÃO NÃO
40301397 Bilirrubinas (direta, indireta e total), dosagem R$ 6,79 NÃO NÃO NÃO
40301400 Cálcio, dosagem R$ 4,69 NÃO NÃO NÃO
40301419 Cálcio iônico, dosagem R$ 11,61 NÃO NÃO NÃO
40301427 Capacidade de fixação de ferro, dosagem R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO
40301435 Carbamazepina, dosagem R$ 50,70 NÃO NÃO NÃO
40301443 Carnitina livre, dosagem R$ 63,84 SIM NÃO NÃO
40301451 Carnitina total e frações, dosagem R$ 413,99 SIM NÃO NÃO
40301460 Caroteno, dosagem R$ 6,84 NÃO NÃO NÃO
40301478 Ceruloplasmina, dosagem R$ 23,96 NÃO NÃO NÃO
40301486 Ciclosporina, methotrexate - cada, dosagem R$ 85,54 NÃO NÃO NÃO
40301494 Clearance de ácido úrico R$ 8,57 NÃO NÃO NÃO
40301508 Clearance de creatinina R$ 8,42 NÃO NÃO NÃO
40301516 Clearance de fosfato R$ 8,57 NÃO NÃO NÃO
40301524 Clearance de uréia R$ 8,57 NÃO NÃO NÃO
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40301540 Clomipramina, dosagem R$ 34,10 NÃO NÃO NÃO
40301559 Cloro, dosagem R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO
40301567 Cobre, dosagem R$ 10,27 NÃO NÃO NÃO
40301583 Colesterol (HDL), dosagem R$ 9,51 NÃO NÃO NÃO
40301591 Colesterol (LDL), dosagem R$ 7,43 NÃO NÃO NÃO
40301605 Colesterol total, dosagem R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO
40301621 Creatina, dosagem R$ 6,84 NÃO NÃO NÃO
40301630 Creatinina, dosagem R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO
40301648 Creatino fosfoquinase total (CK), dosagem R$ 13,43 NÃO NÃO NÃO
40301656 Creatino fosfoquinase - fração MB - massa, dosagem R$ 34,10 NÃO NÃO NÃO
40301664 Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade, dosagem R$ 25,35 NÃO NÃO NÃO
Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitatitivo),
40301672 R$ 34,21 NÃO NÃO NÃO
dosagem
40301680 Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa R$ 22,25 NÃO NÃO NÃO
40301699 Desidrogenase alfa-hidroxibutírica, dosagem R$ 13,69 NÃO NÃO NÃO
40301702 Desidrogenase glutâmica, dosagem R$ 13,69 NÃO NÃO NÃO
40301729 Desidrogenase láctica, dosagem R$ 10,14 NÃO NÃO NÃO
40301737 Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas, dosagem R$ 34,21 NÃO NÃO NÃO
40301745 Benzodiazepínicos e similares (cada), dosagem R$ 54,74 NÃO NÃO NÃO
40301753 Digitoxina ou digoxina, dosagem R$ 40,56 NÃO NÃO NÃO
40301761 Eletroferese de proteínas R$ 18,75 NÃO NÃO NÃO
40301770 Eletroforese de glicoproteínas R$ 13,69 NÃO NÃO NÃO
40301788 Eletroforese de lipoproteínas R$ 13,69 NÃO NÃO NÃO
40301796 Enolase, dosagem R$ 68,43 NÃO NÃO NÃO
40301800 Etossuximida, dosagem R$ 54,50 NÃO NÃO NÃO
40301818 Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem R$ 20,27 NÃO NÃO NÃO
40301826 Fenitoína, dosagem R$ 54,50 NÃO NÃO NÃO
40301834 Fenobarbital, dosagem R$ 54,50 NÃO NÃO NÃO
40301842 Ferro sérico, dosagem R$ 6,35 NÃO NÃO NÃO
40301850 Formaldeído, dosagem R$ 6,84 NÃO NÃO NÃO
40301869 Fosfatase ácida, dosagem R$ 7,42 NÃO NÃO NÃO
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40301877 Fosfatase ácida total, dosagem R$ 6,08 NÃO NÃO NÃO
40301885 Fosfatase alcalina, dosagem R$ 6,08 NÃO NÃO NÃO

Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas,
40301893 R$ 18,75 NÃO NÃO NÃO
dosagem
Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa, pesquisa e/ou
40301907 R$ 34,10 NÃO NÃO NÃO
dosagem
40301915 Fosfatase alcalina termo-estável, dosagem R$ 6,84 NÃO NÃO NÃO
40301923 Fosfolipídios, dosagem R$ 5,06 NÃO NÃO NÃO
40301931 Fósforo, dosagem R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO
40301940 Fósforo, prova de reabsorção tubular, dosagem R$ 6,84 NÃO NÃO NÃO
40301958 Frutosaminas (proteínas glicosiladas), dosagem R$ 15,41 NÃO NÃO NÃO
40301966 Frutose, dosagem R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO
40301974 Galactose, dosagem R$ 17,11 NÃO NÃO NÃO
40301982 Galactose 1-fosfatouridil transferase, dosagem R$ 189,15 NÃO NÃO NÃO
40301990 Gama-glutamil transferase, dosagem R$ 6,72 NÃO NÃO NÃO
40302016 Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base), dosagem R$ 22,81 NÃO NÃO NÃO
Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato
40302024 R$ 40,56 NÃO NÃO NÃO
(quando efetuado no gasômetro), dosagem
Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose,
40302032 R$ 9,51 NÃO NÃO NÃO
dosagem
40302040 Glicose, glicose R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO
40302059 Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD), dosagem R$ 10,27 NÃO NÃO NÃO
40302067 Haptoglobina, dosagem R$ 13,69 NÃO NÃO NÃO
40302075 Hemoglobina glicada (A1 total), dosagem R$ 19,01 NÃO NÃO NÃO
40302083 Hemoglobina plasmática livre, dosagem R$ 6,84 NÃO NÃO NÃO
40302091 Hexosaminidase A, dosagem R$ 288,13 NÃO NÃO NÃO
40302105 Hidroxiprolina, dosagem R$ 22,14 NÃO NÃO NÃO
40302113 Homocisteína, dosagem R$ 31,68 NÃO NÃO NÃO
40302121 Imipramina - desipramina, dosagem R$ 34,10 NÃO NÃO NÃO
40302130 Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas, dosagem R$ 34,10 NÃO NÃO NÃO
40302156 Isoniazida, dosagem R$ 34,10 NÃO NÃO NÃO
40302164 Lactose, teste de tolerância R$ 27,25 NÃO NÃO NÃO
40302180 Lidocaina, dosagem R$ 34,10 NÃO NÃO NÃO
40302199 Lipase, dosagem R$ 6,84 NÃO NÃO NÃO
96 / 156
40302229 Lítio, dosagem R$ 6,72 NÃO NÃO NÃO
40302237 Magnésio, dosagem R$ 5,38 NÃO NÃO NÃO
40302245 Mioglobina, dosagem R$ 23,77 NÃO NÃO NÃO
40302270 Osmolalidade, dosagem R$ 10,27 NÃO NÃO NÃO
40302288 Oxcarbazepina, dosagem R$ 34,10 NÃO NÃO NÃO
40302296 Piruvato quinase, dosagem R$ 91,80 NÃO NÃO NÃO
40302300 Porfirinas quantitativas (cada), dosagem R$ 6,16 NÃO NÃO NÃO
40302318 Potássio, dosagem R$ 4,69 NÃO NÃO NÃO
40302326 Pré-albumina, dosagem R$ 22,14 NÃO NÃO NÃO
40302334 Primidona, dosagem R$ 54,74 NÃO NÃO NÃO
40302342 Procainamida, dosagem R$ 34,10 NÃO NÃO NÃO
40302350 Propanolol, dosagem R$ 34,10 NÃO NÃO NÃO
40302377 Proteínas totais R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO
40302385 Proteínas totais albumina e globulina, dosagem R$ 9,51 NÃO NÃO NÃO
40302393 Quinidina, dosagem R$ 34,10 NÃO NÃO NÃO
40302407 Reserva alcalina (bicarbonato), dosagem R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO
40302415 Sacarose, teste de tolerância R$ 27,25 NÃO NÃO NÃO
40302423 Sódio, dosagem R$ 4,69 NÃO NÃO NÃO
40302431 Succinil acetona, dosagem R$ 296,21 NÃO NÃO NÃO
40302458 Tacrolimus, dosagem R$ 162,82 NÃO NÃO NÃO
40302474 Teofilina, dosagem R$ 54,74 NÃO NÃO NÃO

Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até
40302482 R$ 30,80 NÃO NÃO NÃO
6 dosagens)
40302490 Tirosina, dosagem R$ 34,10 NÃO NÃO NÃO
Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato),
40302504 R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO
dosagem
Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina),
40302512 R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO
dosagem
40302520 Transferrina, dosagem R$ 20,27 NÃO NÃO NÃO
40302539 Triazolam, dosagem R$ 50,85 NÃO NÃO NÃO
40302547 Triglicerídeos, dosagem R$ 6,79 NÃO NÃO NÃO
40302555 Trimipramina, dosagem R$ 34,10 NÃO NÃO NÃO
40302563 Tripsina imuno reativa (IRT), pesquisa e/ou dosagem R$ 23,77 NÃO NÃO NÃO
97 / 156
40302571 Troponina, dosagem R$ 40,56 NÃO NÃO NÃO
40302580 Uréia, dosagem R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO
40302598 Urobilinogênio, dosagem R$ 3,43 NÃO NÃO NÃO
40302601 Vitamina A, dosagem R$ 91,80 NÃO NÃO NÃO
40302610 Vitamina E, dosagem R$ 116,81 NÃO NÃO NÃO
40302628 Xilose, teste de absorção à R$ 92,50 NÃO NÃO NÃO
40302636 Lipídios totais, dosagem R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO
40302644 Maltose, teste de tolerância R$ 27,25 NÃO NÃO NÃO
40302652 Mucopolissacaridose, dosagem R$ 6,84 NÃO NÃO NÃO
40302660 Mucoproteínas, dosagem R$ 5,06 NÃO NÃO NÃO
40302679 Ocitocinase, dosagem R$ 10,27 NÃO NÃO NÃO
40302687 Procalcitonina, dosagem R$ 146,85 NÃO NÃO NÃO
40302695 Colesterol (VLDL), dosagem R$ 7,08 NÃO NÃO NÃO
40302709 Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens R$ 15,34 NÃO NÃO NÃO
40302717 Eletroforese de proteínas de alta resolução R$ 32,47 NÃO NÃO NÃO
40302725 Imunofixação - cada fração R$ 32,47 NÃO NÃO NÃO
40302733 Hemoglobina glicada (Fração A1c), dosagem R$ 32,47 NÃO NÃO NÃO
40302741 Lamotrigina, pesquisa e/ou dosagem R$ 274,41 NÃO NÃO NÃO

Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol,
40302750 R$ 32,47 NÃO NÃO NÃO
triglicerídios e eletroforese lipoproteínas), dosagem
40302768 PAPP-A, dosagem e/ou pesquisa R$ 93,95 NÃO NÃO NÃO
40302776 Peptídeo natriurético BNP/PROBNP, dosagem R$ 103,24 NÃO NÃO NÃO
40302784 Vitamina B1, dosagem R$ 254,33 NÃO NÃO NÃO
40302822 Vitamina D2, dosagem R$ 32,35 NÃO NÃO NÃO
40302830 Vitamina "D" 25 HIDROXI (Vitamina D3), dosagem R$ 17,52 NÃO NÃO NÃO
40302849 Vitamina K, dosagem R$ 678,22 NÃO NÃO NÃO
40302881 Ácido Micofenólico, dosagem soro R$ 351,11 NÃO NÃO NÃO
40302890 Ácidos graxos cadeia longa R$ 990,31 SIM NÃO NÃO
98 / 156
40302903 Ácidos graxos cadeia muito longa R$ 1.022,59 SIM NÃO NÃO
40302946 Bilirrubina transcutânea R$ 33,79 NÃO NÃO NÃO

40303004 COPROLOGIA
40303012 Alfa -1-antitripsina, (fezes), pesquisa e/ou dosagem R$ 22,18 NÃO NÃO NÃO
40303020 Anal Swab, pesquisa de oxiúrus R$ 3,43 NÃO NÃO NÃO

Coprológico funcional (caracteres, pH, digestibilidade,
40303039 R$ 15,41 NÃO NÃO NÃO
amônia, ácidos orgânicos e interpretação)
40303047 Eosinófilos, pesquisa nas fezes R$ 3,43 NÃO NÃO NÃO
40303055 Gordura fecal, dosagem R$ 28,12 NÃO NÃO NÃO
40303063 Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários nas fezes R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO
40303071 Identificação de helmintos, exame de fragmentos nas fezes R$ 3,43 NÃO NÃO NÃO
40303080 Larvas (fezes), pesquisa R$ 3,43 NÃO NÃO NÃO
40303098 Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes R$ 3,43 NÃO NÃO NÃO
40303101 Leveduras, pesquisa nas fezes R$ 3,43 NÃO NÃO NÃO
40303110 Parasitológico nas fezes R$ 6,79 NÃO NÃO NÃO

Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do
40303128 R$ 6,79 NÃO NÃO NÃO
líquido conservante nas fezes
40303136 Sangue oculto, pesquisa nas fezes R$ 5,06 NÃO NÃO NÃO
Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após
40303144 R$ 8,57 NÃO NÃO NÃO
biópsia retal
40303152 Substâncias redutoras nas fezes, pesquisa R$ 3,36 NÃO NÃO NÃO
40303160 Tripsina, prova de (digestão da gelatina) R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO
40303179 Esteatócrito, triagem para gordura fecal R$ 26,79 NÃO NÃO NÃO
40303187 Estercobilinogênio fecal, dosagem R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO
40303250 Sangue Oculto nas fezes, pesquisa imunológica R$ 14,72 NÃO NÃO NÃO
40303268 Oograma nas fezes R$ 8,08 NÃO NÃO NÃO

40304000 HEMATOLOGIA LABORATORIAL
40304019 Anticoagulante lúpico, pesquisa R$ 45,62 NÃO NÃO NÃO
40304027 Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem R$ 13,69 NÃO NÃO NÃO
40304035 Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo R$ 42,98 NÃO NÃO NÃO
40304043 Anticorpos irregulares, pesquisa e/ou dosagem R$ 45,62 NÃO NÃO NÃO
Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura

40304051 R$ 13,69 NÃO NÃO NÃO
ambiente e 37º e teste indireto de coombs)
40304060 Antitrombina III, dosagem R$ 27,37 NÃO NÃO NÃO
99 / 156
40304078 Ativador tissular de plasminogênio (TPA), dosagem R$ 154,19 NÃO NÃO NÃO
CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação), pesquisa
40304086 R$ 228,12 NÃO NÃO NÃO
e/ou dosagem
Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase
40304094 R$ 17,11 NÃO NÃO NÃO
leucocitária, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada
40304108 Coombs direto R$ 6,72 NÃO NÃO NÃO
Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase

láctica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase,
40304116 gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato R$ 20,27 NÃO NÃO NÃO
isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation
peroxidase, glutation), pesquisa e/ou dosagem
40304132 Falcização, teste de R$ 3,36 NÃO NÃO NÃO
40304140 Fator 4 plaquetário, dosagens R$ 41,06 NÃO NÃO NÃO
40304159 Fator II, dosagem R$ 27,37 NÃO NÃO NÃO
40304167 Fator IX, dosagem R$ 34,21 NÃO NÃO NÃO
40304175 Fator V, dosagem R$ 27,37 NÃO NÃO NÃO
40304183 Fator VIII, dosagem R$ 27,37 NÃO NÃO NÃO
40304191 Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) R$ 41,06 NÃO NÃO NÃO
40304205 Fator VIII, dosagem do inibidor R$ 41,06 NÃO NÃO NÃO
40304213 Fator X, dosagem R$ 41,06 NÃO NÃO NÃO
40304221 Fator XI, dosagem R$ 41,06 NÃO NÃO NÃO
40304230 Fator XII, dosagem R$ 41,06 NÃO NÃO NÃO
40304248 Fator XIII, pesquisa R$ 13,69 NÃO NÃO NÃO

Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) +
40304256 R$ 31,85 NÃO NÃO NÃO
anti Rh(E)
40304264 Fibrinogênio, dosagem R$ 6,79 NÃO NÃO NÃO
40304272 Filária, pesquisa R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO
40304280 Grupo ABO, classificação reversa, determinação R$ 5,06 NÃO NÃO NÃO
40304299 Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du), determinação R$ 10,14 NÃO NÃO NÃO
40304302 Ham, teste de (hemólise ácida) R$ 6,84 NÃO NÃO NÃO
40304310 Heinz, corpúsculos, pesquisa R$ 3,43 NÃO NÃO NÃO
40304337 Hematócrito, determinação do R$ 6,50 NÃO NÃO NÃO
40304345 Hemoglobina, dosagem R$ 3,36 NÃO NÃO NÃO
40304353 Hemoglobina (eletroforese ou HPLC) R$ 12,92 NÃO NÃO NÃO
100 / 156
Hemograma com contagem de plaquetas ou frações
40304361 R$ 11,66 NÃO NÃO NÃO
(eritrograma, leucograma, plaquetas)
40304370 Hemossedimentação, (VHS), velocidade R$ 3,36 NÃO NÃO NÃO
40304388 Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina, pesquisa R$ 3,43 NÃO NÃO NÃO
40304418 Leucócitos, contagem R$ 6,50 NÃO NÃO NÃO
40304434 Meta-hemoglobina, determinação da R$ 8,62 NÃO NÃO NÃO
40304450 Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada R$ 22,18 NÃO NÃO NÃO
40304469 Plasminogênio, dosagem R$ 34,21 NÃO NÃO NÃO
40304477 Plasmódio, pesquisa R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO

Medula óssea, aspiração para mielograma ou
40304485 R$ 123,38 NÃO NÃO NÃO
microbiológico
40304493 Produtos de degradação da fibrina, qualitativo R$ 17,11 NÃO NÃO NÃO
40304507 Proteína C, dosagem R$ 73,55 NÃO NÃO NÃO
40304515 Proteína S, teste funcional R$ 83,30 NÃO NÃO NÃO
40304523 Protoporfirina eritrocitária livre - zinco, dosagem R$ 10,27 NÃO NÃO NÃO
40304531 Prova do laço R$ 3,43 NÃO NÃO NÃO
40304540 Resistência globular, curva de R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO
40304558 Reticulócitos, contagem R$ 3,36 NÃO NÃO NÃO
40304566 Retração do coágulo R$ 3,43 NÃO NÃO NÃO
40304574 Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem R$ 27,37 NÃO NÃO NÃO
40304582 Tempo de coagulação, determinação R$ 3,36 NÃO NÃO NÃO
40304590 Tempo de protrombina, determinação R$ 6,08 NÃO NÃO NÃO
40304612 Tempo de sangramento de IVY, determinação R$ 13,69 NÃO NÃO NÃO
40304620 Tempo de trombina, determinação R$ 6,79 NÃO NÃO NÃO
40304639 Tempo de tromboplastina parcial ativada, determinação R$ 6,08 NÃO NÃO NÃO
40304647 Tripanossoma, pesquisa R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO
40304655 Tromboelastograma, pesquisa e/ou dosagem R$ 27,37 NÃO NÃO NÃO
40304671 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO, dosagem R$ 156,68 NÃO NÃO NÃO
40304680 Fator VII, dosagem R$ 51,81 NÃO NÃO NÃO
40304698 Fator XIII, dosagem, teste funcional R$ 51,81 NÃO NÃO NÃO
40304701 Imunofenotipagem para doença residual mínima (*) R$ 251,22 SIM NÃO NÃO
Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxistica
40304710 R$ 220,85 NÃO NÃO NÃO
noturna (*)
101 / 156
Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome
40304728 R$ 641,26 SIM NÃO NÃO
mielodisplásica (*)
Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin / sindrome
40304736 R$ 160,62 SIM NÃO NÃO
linfoproliferativa crônica (*)
40304752 Fator IX, dosagem do inibidor R$ 119,94 NÃO NÃO NÃO
40304760 Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem R$ 118,56 NÃO NÃO NÃO
40304779 Produtos de degradação da fibrina, quantitativo R$ 54,59 NÃO NÃO NÃO
40304787 Proteína S livre, dosagem R$ 154,19 NÃO NÃO NÃO
40304809 Consumo de protrombina R$ 10,27 NÃO NÃO NÃO
40304817 Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência R$ 9,19 NÃO NÃO NÃO
40304825 Esplenograma (citologia) R$ 23,96 NÃO NÃO NÃO

Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal.
40304850 reticulócitos, corpos de H, T. falcização hemácias, resist. R$ 27,94 NÃO NÃO NÃO
osmótica, termo estabilidade)
40304876 Sulfo-hemoglobina, determinação da R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO
40304884 Coombs indireto R$ 18,30 NÃO NÃO NÃO
40304892 Mielograma R$ 65,08 NÃO NÃO NÃO
40304906 Dímero D, dosagem R$ 79,33 NÃO NÃO NÃO
40304914 Tempo de sangramento (Duke), determinação R$ 3,36 NÃO NÃO NÃO
Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo,

40304922 contagem de plaquetas, tempo de protrombina, tempo de R$ 22,81 NÃO NÃO NÃO
tromboplastina, parcial ativado)
40304930 Baço, exame de esfregaço de aspirado R$ 87,59 NÃO NÃO NÃO
40304949 Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado R$ 87,59 NÃO NÃO NÃO
40304973 Alfa talassemia anal molecular sangue R$ 102,43 NÃO NÃO NÃO
40305007 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL
40305015 1,25-dihidroxi vitamina D, dosagem R$ 48,15 NÃO NÃO NÃO
40305066 17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia R$ 17,99 NÃO NÃO NÃO
40305074 17-cetosteróides relação alfa/beta R$ 11,91 NÃO NÃO NÃO
40305082 17-cetosteróides totais (17-CTS), dosagem R$ 13,56 NÃO NÃO NÃO
40305090 17-hidroxipregnenolona, dosagem R$ 112,87 NÃO NÃO NÃO
40305112 Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina R$ 18,83 NÃO NÃO NÃO
40305120 Ácido homo vanílico, dosagem R$ 37,64 NÃO NÃO NÃO
40305163 AMP cíclico, dosagem R$ 34,21 NÃO NÃO NÃO
40305210 Cortisol livre, dosagem R$ 50,70 NÃO NÃO NÃO
102 / 156
40305228 Curva glicêmica (6 dosagens), dosagem R$ 114,06 NÃO NÃO NÃO
40305236 Curva insulínica (6 dosagens), dosagem R$ 76,04 NÃO NÃO NÃO
40305279 Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio R$ 228,12 NÃO NÃO NÃO
40305287 Enzima conversora da angiotensina (ECA), dosagem R$ 55,14 NÃO NÃO NÃO
40305295 Eritropoietina, dosagem R$ 107,73 NÃO NÃO NÃO
40305341 Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido, dosagem R$ 66,64 NÃO NÃO NÃO
40305368 Glucagon, dosagem R$ 53,23 NÃO NÃO NÃO
40305384 Hormônio antidiurético (vasopressina), dosagem R$ 41,58 NÃO NÃO NÃO

IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento
40305406 R$ 63,37 NÃO NÃO NÃO
"insulin-like"), dosagem
40305449 N-telopeptídeo, pesquisa e/ou dosagem R$ 76,04 NÃO NÃO NÃO
40305465 Paratormônio - PTH ou fração (cada), dosagem R$ 71,09 NÃO NÃO NÃO
40305503 Pregnandiol, dosagem R$ 20,53 NÃO NÃO NÃO

Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de
40305546 R$ 22,18 NÃO NÃO NÃO
medicamento (cada)
Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de
40305554 R$ 22,18 NÃO NÃO NÃO
medicamento (cada)
Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do
40305562 R$ 28,90 NÃO NÃO NÃO
material (cada)
Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do
40305570 R$ 28,90 NÃO NÃO NÃO
material (cada)
Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3%
40305589 R$ 22,81 NÃO NÃO NÃO
vasopressina)
40305597 Estrogênios totais (fenolesteróides), dosagem R$ 28,90 NÃO NÃO NÃO
40305627 Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) R$ 73,50 NÃO NÃO NÃO
40305635 Somatotrófico coriônico (HCS ou PHL), dosagem R$ 42,46 NÃO NÃO NÃO
40305740 11-desoxicorticosterona, dosagem R$ 63,05 NÃO NÃO NÃO

Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-
40305759 R$ 16,29 NÃO NÃO NÃO
HCG), pesquisa
Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-
40305767 R$ 19,90 NÃO NÃO NÃO
HCG), dosagem
40305775 Macroprolactina, dosagem R$ 80,61 NÃO NÃO NÃO
40305783 17-hidroxicorticosteróides (17-OHS), dosagem R$ 60,05 NÃO NÃO NÃO

40306003 IMUNOLOGIA
40306011 Adenovírus, IgG, dosagem R$ 18,67 NÃO NÃO NÃO
40306020 Adenovírus, IgM - dosagem R$ 25,66 NÃO NÃO NÃO
40306046 Anticandida - IgG e IgM (cada), dosagem R$ 24,42 NÃO NÃO NÃO
40306054 Anti-actina, dosagem R$ 27,37 NÃO NÃO NÃO
103 / 156
40306062 Anti-DNA, pesquisa e/ou dosagem R$ 13,56 NÃO NÃO NÃO
40306070 Anti-JO1, pesquisa R$ 30,80 NÃO NÃO NÃO
40306089 Anti-LA/SSB, pesquisa R$ 23,96 NÃO NÃO NÃO
40306097 Anti-LKM-1, pesquisa R$ 29,76 NÃO NÃO NÃO
40306100 Anti-RNP, pesquisa R$ 23,96 NÃO NÃO NÃO
40306119 Anti-Ro/SSA, pesquisa R$ 23,96 NÃO NÃO NÃO
40306127 Anti-Sm, pesquisa R$ 27,37 NÃO NÃO NÃO
40306135 Anticardiolipina - IgA, dosagem R$ 34,21 NÃO NÃO NÃO
40306143 Anticardiolipina - IgG, dosagem R$ 27,37 NÃO NÃO NÃO
40306151 Anticardiolipina - IgM, dosagem R$ 25,66 NÃO NÃO NÃO
40306160 Anticentrômero, pesquisa R$ 27,25 NÃO NÃO NÃO
40306194 Anticorpo antivírus da hepatite E (total), pesquisa R$ 25,35 NÃO NÃO NÃO
40306208 Anticorpos anti-ilhota de langherans, dosagem R$ 38,49 NÃO NÃO NÃO
40306216 Anticorpos anti-influenza A, IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 18,67 NÃO NÃO NÃO
40306224 Anticorpos anti-influenza A, IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 25,66 NÃO NÃO NÃO
40306232 Anticorpos anti-influenza B, IgG, dosagem R$ 18,67 NÃO NÃO NÃO
40306240 Anticorpos anti-influenza B, IgM, dosagem R$ 25,66 NÃO NÃO NÃO
40306259 Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada), dosagem R$ 55,76 NÃO NÃO NÃO
40306267 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas R$ 13,69 NÃO NÃO NÃO
40306275 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem R$ 23,96 NÃO NÃO NÃO
40306283 Anticortex supra-renal, pesquisa e/ou dosagem R$ 23,70 NÃO NÃO NÃO
40306291 Antiescleroderma (SCL 70), pesquisa R$ 23,96 NÃO NÃO NÃO
40306305 Antigliadina (glúten) - IgA, dosagem R$ 25,66 NÃO NÃO NÃO
40306313 Antigliadina (glúten) - IgG, dosagem R$ 34,21 NÃO NÃO NÃO
40306321 Antigliadina (glúten) - IgM, dosagem R$ 25,66 NÃO NÃO NÃO
40306330 Antimembrana basal, pesquisa R$ 35,87 NÃO NÃO NÃO
40306348 Antimicrossomal, pesquisa R$ 36,76 NÃO NÃO NÃO
40306356 Antimitocondria, pesquisa R$ 14,71 NÃO NÃO NÃO
40306364 Antimitocondria, M2, pesquisa R$ 30,80 NÃO NÃO NÃO
40306372 Antimúsculo cardíaco, pesquisa R$ 27,25 NÃO NÃO NÃO
104 / 156
40306380 Antimúsculo estriado, pesquisa R$ 27,25 NÃO NÃO NÃO
40306399 Antimúsculo liso, pesquisa R$ 13,43 NÃO NÃO NÃO
40306402 Antineutrófilos (anca) C, pesquisa R$ 34,21 NÃO NÃO NÃO
40306410 Antineutrófilos (anca) P, pesquisa R$ 25,66 NÃO NÃO NÃO
40306429 Antiparietal, pesquisa R$ 13,56 NÃO NÃO NÃO
40306437 Antiperoxidase tireoideana, pesquisa R$ 34,21 NÃO NÃO NÃO
40306445 Aslo, pesquisa (látex) R$ 12,24 NÃO NÃO NÃO
40306453 Aspergilus, reação sorológica R$ 22,62 NÃO NÃO NÃO

Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB e
40306461 R$ 34,38 NÃO NÃO NÃO
outros, cada, dosagem
40306470 Beta-2-microglobulina, dosagem R$ 27,25 NÃO NÃO NÃO
40306488 Biotinidase atividade da, qualitativo, dosagem R$ 15,94 NÃO NÃO NÃO
40306496 Blastomicose, reação sorológica R$ 22,81 NÃO NÃO NÃO
40306500 Brucela - IgG, dosagem R$ 13,69 NÃO NÃO NÃO
40306518 Brucela - IgM, dosagem R$ 22,62 NÃO NÃO NÃO
40306526 Brucela, prova rápida R$ 6,84 NÃO NÃO NÃO
40306534 C1q, dosagem R$ 27,37 NÃO NÃO NÃO
40306542 C3 proativador, dosagem R$ 34,38 NÃO NÃO NÃO
40306550 C3A (fator B), dosagem R$ 17,11 NÃO NÃO NÃO
40306569 CA 50, dosagem R$ 74,45 NÃO NÃO NÃO
40306577 CA-242, dosagem R$ 74,45 NÃO NÃO NÃO
40306585 CA-27-29, dosagem R$ 141,69 NÃO NÃO NÃO
40306593 Caxumba, IgG, dosagem R$ 49,70 NÃO NÃO NÃO
40306607 Caxumba, IgM, dosagem R$ 52,73 NÃO NÃO NÃO
40306615 Chagas IgG, dosagem R$ 10,14 NÃO NÃO NÃO
40306623 Chagas IgM, dosagem R$ 10,14 NÃO NÃO NÃO
40306631 Chlamydia - IgG, dosagem R$ 30,54 NÃO NÃO NÃO
40306640 Chlamydia - IgM, dosagem R$ 30,54 NÃO NÃO NÃO
40306658 Cisticercose, AC, pesquisa e/ou dosagem R$ 27,25 NÃO NÃO NÃO
40306666 Citomegalovírus IgG, dosagem R$ 27,25 NÃO NÃO NÃO
40306674 Citomegalovírus IgM, dosagem R$ 34,21 NÃO NÃO NÃO
105 / 156
40306682 Clostridium difficile, toxina A, pesquisa e/ou dosagem R$ 47,90 NÃO NÃO NÃO
40306690 Complemento C2, dosagem R$ 34,38 NÃO NÃO NÃO
40306739 Complemento CH-100, pesquisa e/ou dosagem R$ 14,71 NÃO NÃO NÃO
40306747 Complemento CH-50, pesquisa e/ou dosagem R$ 13,43 NÃO NÃO NÃO
40306755 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada R$ 16,78 NÃO NÃO NÃO
40306763 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO

Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para
40306771 R$ 84,91 NÃO NÃO NÃO
transplante renal)
Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por
40306780 R$ 47,52 NÃO NÃO NÃO
concanavalina, PHA ou pokweed
40306798 Dengue - IgG e IgM (cada), dosagem R$ 49,43 NÃO NÃO NÃO
40306801 Echovírus (painel) sorologia para R$ 74,65 NÃO NÃO NÃO
40306810 Equinococose (Hidatidose), reação sorológica R$ 9,19 NÃO NÃO NÃO
40306852 Fator antinúcleo, (FAN), pesquisa R$ 13,43 NÃO NÃO NÃO

Fator reumatóide, quantitativo, dosagem (turbidimetria,
40306860 R$ 6,72 NÃO NÃO NÃO
nefelometria)
40306879 Filaria sorologia, pesquisa e/ou dosagem R$ 27,37 NÃO NÃO NÃO
40306887 Genotipagem do sistema HLA R$ 106,45 NÃO NÃO NÃO
40306895 Giardia, reação sorológica R$ 41,06 NÃO NÃO NÃO
40306909 Helicobacter pylori - IgA, pesquisa e/ou dosagem R$ 130,35 NÃO NÃO NÃO
40306917 Helicobacter pylori - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 41,06 NÃO NÃO NÃO
40306925 Helicobacter pylori - IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 34,38 NÃO NÃO NÃO
40306933 Hepatite A - HAV - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 33,91 NÃO NÃO NÃO
40306941 Hepatite A - HAV - IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 40,68 NÃO NÃO NÃO
Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg), pesquisa
40306950 R$ 33,84 NÃO NÃO NÃO
e/ou dosagem
Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem),
40306968 R$ 40,56 NÃO NÃO NÃO
pesquisa e/ou dosagem
40306976 Hepatite B - HBeAC (anti HBE), pesquisa e/ou dosagem R$ 30,41 NÃO NÃO NÃO
40306984 Hepatite B - HBeAG (antígeno "E"), pesquisa e/ou dosagem R$ 33,60 NÃO NÃO NÃO
Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície), pesquisa
40306992 R$ 27,12 NÃO NÃO NÃO
e/ou dosagem
Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália), pesquisa e/ou
40307018 R$ 24,08 NÃO NÃO NÃO
dosagem
106 / 156
40307026 Hepatite C - anti-HCV, pesquisa e/ou dosagem R$ 68,43 NÃO NÃO NÃO
40307034 Hepatite C - anti-HCV - IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 34,38 NÃO NÃO NÃO
40307042 Hepatite C - imunoblot, pesquisa e/ou dosagem R$ 161,27 NÃO NÃO NÃO
40307050 Hepatite delta, anticorpo IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 68,43 NÃO NÃO NÃO
40307069 Hepatite delta, anticorpo IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 41,16 NÃO NÃO NÃO
40307077 Hepatite delta, antígeno, pesquisa e/ou dosagem R$ 41,16 NÃO NÃO NÃO
40307085 Herpes simples - IgG, dosagem R$ 30,54 NÃO NÃO NÃO
40307093 Herpes simples - IgM, dosagem R$ 35,62 NÃO NÃO NÃO
40307107 Herpes zoster - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 30,54 NÃO NÃO NÃO
40307115 Herpes zoster - IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 35,87 NÃO NÃO NÃO
Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR )
40307123 candidina, caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD, R$ 7,65 NÃO NÃO NÃO
tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada
40307140 Histona, dosagem R$ 27,37 NÃO NÃO NÃO
40307158 Histoplasmose, reação sorológica R$ 18,67 NÃO NÃO NÃO
40307166 HIV - antígeno P24, dosagem R$ 67,17 NÃO NÃO NÃO
40307174 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos R$ 47,52 NÃO NÃO NÃO

HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de
40307182 R$ 67,17 NÃO NÃO NÃO
anticorpos
40307190 HLA-DR, pesquisa R$ 224,83 NÃO NÃO NÃO
40307204 HLA-DR+DQ, pesquisa R$ 241,90 NÃO NÃO NÃO
40307212 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) R$ 50,70 NÃO NÃO NÃO
40307220 IgA, dosagem R$ 16,78 NÃO NÃO NÃO
40307247 IgD, dosagem R$ 25,66 NÃO NÃO NÃO
40307255 IgE, grupo específico, cada, dosagem R$ 28,52 NÃO NÃO NÃO
40307263 IgE, por alérgeno (cada), dosagem R$ 34,86 NÃO NÃO NÃO
40307271 IgE, total, dosagem R$ 22,18 NÃO NÃO NÃO
40307280 IgG, dosagem R$ 16,78 NÃO NÃO NÃO
40307298 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada), dosagem R$ 50,70 NÃO NÃO NÃO
40307301 IgM, dosagem R$ 16,78 NÃO NÃO NÃO

Imunoeletroforese (estudo da gamopatia), pesquisa e/ou
40307336 R$ 127,94 NÃO NÃO NÃO
dosagem
40307344 Inibidor de C1 esterase, pesquisa e/ou dosagem R$ 27,37 NÃO NÃO NÃO
107 / 156
40307352 Isospora, pesquisa de antígeno R$ 7,37 NÃO NÃO NÃO
40307387 Legionella - IgG e IgM (cada), pesquisa R$ 88,71 NÃO NÃO NÃO
40307395 Leishmaniose - IgG e IgM (cada), pesquisa R$ 20,53 NÃO NÃO NÃO
40307409 Leptospirose - IgG, pesquisa R$ 27,37 NÃO NÃO NÃO
40307417 Leptospirose - IgM, pesquisa R$ 34,21 NÃO NÃO NÃO
40307425 Leptospirose, aglutinação, pesquisa R$ 11,29 NÃO NÃO NÃO

Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+)
40307433 R$ 63,37 NÃO NÃO NÃO
citometria de fluxo
Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8)
40307441 R$ 63,37 NÃO NÃO NÃO
citometria de fluxo
40307450 Listeriose, reação sorológica R$ 13,69 NÃO NÃO NÃO
40307468 Lyme - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 61,59 NÃO NÃO NÃO
40307476 Lyme - IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 34,38 NÃO NÃO NÃO
40307484 Malária - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 18,67 NÃO NÃO NÃO
40307492 Malária - IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 22,62 NÃO NÃO NÃO
40307506 Mantoux, IDeR R$ 7,65 NÃO NÃO NÃO
40307522 Micoplasma pneumoniae - IgG, pesquisa R$ 42,07 NÃO NÃO NÃO
40307530 Micoplasma pneumoniae - IgM, pesquisa R$ 50,85 NÃO NÃO NÃO
40307565 Mononucleose - Epstein BARR - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 18,03 NÃO NÃO NÃO
40307573 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 50,70 NÃO NÃO NÃO
40307581 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 50,70 NÃO NÃO NÃO
40307590 Montenegro, IDeR R$ 7,65 NÃO NÃO NÃO

Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal
40307603 R$ 69,88 NÃO NÃO NÃO
(cada)
40307611 Parvovírus - IgG, IgM (cada), pesquisa R$ 58,82 NÃO NÃO NÃO
40307620 Peptídio intestinal vasoativo, dosagem R$ 403,18 SIM NÃO NÃO
40307638 PPD (tuberculina), IDeR R$ 7,65 NÃO NÃO NÃO
40307654 Proteína C, teste imunológico R$ 220,58 NÃO NÃO NÃO
40307689 Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG R$ 73,50 NÃO NÃO NÃO
40307697 Rubéola - IgG, dosagem R$ 20,27 NÃO NÃO NÃO
40307700 Rubéola - IgM, dosagem R$ 40,56 NÃO NÃO NÃO
40307719 Schistosomose - IgG, dosagem R$ 10,78 NÃO NÃO NÃO
40307727 Schistosomose - IgM, dosagem R$ 14,71 NÃO NÃO NÃO
108 / 156
40307735 Sífilis - FTA-ABS-IgG, pesquisa R$ 11,91 NÃO NÃO NÃO
40307743 Sífilis - FTA-ABS-IgM, pesquisa R$ 17,11 NÃO NÃO NÃO
40307751 Sífilis - TPHA, pesquisa R$ 9,12 NÃO NÃO NÃO
40307760 Sífilis - VDRL R$ 6,08 NÃO NÃO NÃO
40307786 Teste respiratório para H. Pylori R$ 67,40 NÃO NÃO NÃO
40307794 Toxocara cannis - IgG, pesquisa e/ou dosagem R$ 17,78 NÃO NÃO NÃO
40307808 Toxocara cannis - IgM, pesquisa e/ou dosagem R$ 21,55 NÃO NÃO NÃO
40307824 Toxoplasmose IgG, dosagem R$ 25,35 NÃO NÃO NÃO
40307832 Toxoplasmose IgM, dosagem R$ 11,41 NÃO NÃO NÃO
40307840 Urease, teste rápido para helicobacter pylori R$ 10,14 NÃO NÃO NÃO
Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG, pesquisa e/ou
40307859 R$ 39,29 NÃO NÃO NÃO
dosagem
40307867 Waaler-Rose (fator reumatóide), pesquisa e/ou dosagem R$ 6,72 NÃO NÃO NÃO
40307875 Western Blot (anticorpos anti-HIV) R$ 228,12 NÃO NÃO NÃO
40307883 Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada) R$ 162,82 NÃO NÃO NÃO
40307891 Widal, reação de R$ 10,14 NÃO NÃO NÃO

Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos),
40307905 R$ 240,79 NÃO NÃO NÃO
pesquisa
Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI,
40307948 R$ 114,98 NÃO NÃO NÃO
pesquisa
40307964 Chagas, hemoaglutinação R$ 39,22 NÃO NÃO NÃO
40307972 Chagas (Machado Guerreiro) R$ 18,03 NÃO NÃO NÃO

Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A,
40307999 R$ 23,70 NÃO NÃO NÃO
dosagem
40308014 Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese R$ 40,56 NÃO NÃO NÃO
40308022 DNCB - teste de contato R$ 9,19 NÃO NÃO NÃO
40308030 Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo), pesquisa R$ 23,96 NÃO NÃO NÃO
40308090 NBT estimulado R$ 17,11 NÃO NÃO NÃO
40308120 Sarampo - anticorpos IgG, dosagem R$ 17,78 NÃO NÃO NÃO
40308138 Sarampo - anticorpos IgM, dosagem R$ 21,55 NÃO NÃO NÃO
40308154 Toxoplasmose - IgA, dosagem R$ 34,21 NÃO NÃO NÃO
40308162 Varicela, IgG, dosagem R$ 47,34 NÃO NÃO NÃO
40308170 Varicela, IgM, dosagem R$ 50,22 NÃO NÃO NÃO
40308235 HER-2 - dosagem do receptor R$ 153,60 NÃO NÃO NÃO
109 / 156
40308243 Poliomelite sorologia R$ 56,04 NÃO NÃO NÃO
40308286 Sífilis anticorpo total, dosagem R$ 17,56 NÃO NÃO NÃO
40308294 Sífilis IgM, dosagem R$ 25,56 NÃO NÃO NÃO
40308308 Amebíase, IgG, dosagem R$ 17,78 NÃO NÃO NÃO
40308316 Amebíase, IgM, dosagem R$ 24,42 NÃO NÃO NÃO

Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel),
40308340 R$ 17,78 NÃO NÃO NÃO
cada
40308359 Psitacose - IgG, pesquisa R$ 50,22 NÃO NÃO NÃO
40308367 Psitacose - IgM, pesquisa R$ 63,78 NÃO NÃO NÃO
40308383 Proteína C reativa, qualitativa, pesquisa (látex) R$ 11,44 NÃO NÃO NÃO
Proteína C reativa, quantitativa, dosagem (turbidimetria,
40308391 R$ 21,32 NÃO NÃO NÃO
nefelometria)
40308405 Aslo, quantitativo, dosagem (turbidimetria ou nefelometria) R$ 21,34 NÃO NÃO NÃO
40308413 Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG, dosagem R$ 54,93 NÃO NÃO NÃO
40308421 Ameba, pesquisa R$ 21,79 NÃO NÃO NÃO
40308529 Anticorpos antipneumococos R$ 186,19 NÃO NÃO NÃO
40308553 Anti transglutaminase tecidual - IgA R$ 70,52 NÃO NÃO NÃO
40308804 Anticorpos anti peptídeo cíclico citrulinado - IgG R$ 217,84 NÃO NÃO NÃO
40308901 Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor R$ 346,62 NÃO NÃO NÃO

40309002 LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS)
Adenosina de aminase (ADA), dosagem em líquidos
40309010 R$ 30,54 NÃO NÃO NÃO
orgânicos
40309029 Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) R$ 12,24 NÃO NÃO NÃO
40309037 Células, contagem total e específica R$ 6,84 NÃO NÃO NÃO

Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica),
40309045 R$ 91,89 NÃO NÃO NÃO
pesquisa em líquidos orgânicos
40309053 Criptococose, cândida, aspérgilus (látex), pesquisa R$ 40,87 NÃO NÃO NÃO
40309061 Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração R$ 26,87 NÃO NÃO NÃO
H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C
40309070 R$ 11,91 NÃO NÃO NÃO
W135 (cada), pesquisa em líquidos orgânicos
Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada), em
40309088 R$ 27,25 NÃO NÃO NÃO
líquidos orgânicos
40309096 Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro e líquor) R$ 22,14 NÃO NÃO NÃO
LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor +

contagem global e específica de leucócitos e hemácias +
40309100 citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese R$ 90,59 NÃO NÃO NÃO
com concentração + IgG + reações para neurocisticercose
(2) + reações para neuroles (2)
110 / 156
LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor +
40309118 proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose R$ 240,79 NÃO NÃO NÃO
(2) + reações para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura +
látex para bactérias
LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor +
40309126 R$ 71,09 NÃO NÃO NÃO
proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia +
cultura + látex para bactérias)
40309134 Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização R$ 316,83 SIM NÃO NÃO
40309142 Proteína mielina básica, anticorpo anti, pesquisa R$ 90,59 NÃO NÃO NÃO
Punção cisternal subocciptal com manometria para coleta
40309150 R$ 37,39 NÃO NÃO NÃO
de líquido cefalorraqueano
Punção lombar com manometria para coleta de líquido
40309169 R$ 37,39 NÃO NÃO NÃO
cefalorraqueano
40309185 Takata-Ara, reação R$ 5,13 NÃO NÃO NÃO
40309266 Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano R$ 839,54 SIM NÃO NÃO
40309304 Anticorpo antiespermatozóide, pesquisa R$ 21,55 NÃO NÃO NÃO

Espermograma (caracteres físicos, pH, fludificação,
40309312 R$ 12,92 NÃO NÃO NÃO
motilidade, vitalidade, contagem e morfologia)
Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade
40309320 R$ 22,18 NÃO NÃO NÃO
penetração vertical, colocação vital, teste de revitalização
40309401 Clements, teste R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO
40309410 Espectrofotometria de líquido amniótico R$ 6,84 NÃO NÃO NÃO

Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina), pesquisa
40309428 R$ 13,43 NÃO NÃO NÃO
e/ou dosagem em líquidos orgânicos
40309436 Maturidade pulmonar fetal R$ 38,02 NÃO NÃO NÃO
Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico
40309444 R$ 18,37 NÃO NÃO NÃO
espectrofotometria, creatinina e teste de clements)
40309509 Cristais com luz polarizada, pesquisa R$ 8,58 NÃO NÃO NÃO
40309517 Ragócitos, pesquisa R$ 3,43 NÃO NÃO NÃO

Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia,
40309525 R$ 30,41 NÃO NÃO NÃO
proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R., BACT.
40310000 MICROBIOLOGIA
40310019 A fresco, exame R$ 5,06 NÃO NÃO NÃO
Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2
40310035 R$ 36,13 NÃO NÃO NÃO
linhas
40310043 Antígenos fúngicos, pesquisa R$ 41,06 NÃO NÃO NÃO
B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após
40310051 R$ 9,51 NÃO NÃO NÃO
homogeneização), pesquisa
40310060 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina R$ 5,06 NÃO NÃO NÃO
40310078 Chlamydia, cultura R$ 30,41 NÃO NÃO NÃO
40310086 Cólera - identificação (sorotipagem incluída) R$ 51,33 NÃO NÃO NÃO
111 / 156
40310094 Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de R$ 152,08 NÃO NÃO NÃO
40310108 Criptococo (tinta da China), pesquisa de R$ 7,03 NÃO NÃO NÃO
40310116 Criptosporidium, pesquisa R$ 17,11 NÃO NÃO NÃO
40310124 Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) R$ 16,78 NÃO NÃO NÃO
40310132 Cultura para bactérias anaeróbicas R$ 17,11 NÃO NÃO NÃO
40310140 Cultura para fungos R$ 16,78 NÃO NÃO NÃO
40310159 Cultura para mycobacterium R$ 23,96 NÃO NÃO NÃO

Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando
40310167 R$ 44,36 NÃO NÃO NÃO
necessitar tratamento prévio c/ N.C.A.
Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli
40310175 enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída) + R$ 33,41 NÃO NÃO NÃO
campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágica
Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli
40310183 R$ 20,27 NÃO NÃO NÃO
enteropatogênicas (sorologia incluída)
40310191 Cultura, herpesvírus ou outro R$ 61,48 NÃO NÃO NÃO
40310205 Cultura, micoplasma ou ureaplasma R$ 22,81 NÃO NÃO NÃO
40310213 Cultura, urina com contagem de colônias R$ 16,78 NÃO NÃO NÃO
40310221 Estreptococos - A, teste rápido R$ 25,35 NÃO NÃO NÃO
40310230 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) R$ 5,06 NÃO NÃO NÃO
40310248 Hemocultura (por amostra) R$ 17,11 NÃO NÃO NÃO
40310256 Hemocultura automatizada (por amostra) R$ 23,46 NÃO NÃO NÃO
40310264 Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra) R$ 17,11 NÃO NÃO NÃO
40310272 Hemophilus (bordetella) pertussis, pesquisa R$ 52,73 NÃO NÃO NÃO
40310280 Hansen, pesquisa de (por material) R$ 7,61 NÃO NÃO NÃO
40310299 Leptospira (campo escuro após concentração), pesquisa R$ 6,84 NÃO NÃO NÃO
Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por
40310302 R$ 57,16 NÃO NÃO NÃO
droga testada
40310310 Paracoccidioides, pesquisa de R$ 7,61 NÃO NÃO NÃO
40310329 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial R$ 10,14 NÃO NÃO NÃO
40310337 Rotavírus, pesquisa, Elisa R$ 17,11 NÃO NÃO NÃO
40310345 Treponema (campo escuro), pesquisa R$ 6,84 NÃO NÃO NÃO
40310361 Citomegalovírus - shell vial, pesquisa R$ 377,14 NÃO NÃO NÃO
40310370 Microsporídia, pesquisa nas fezes R$ 7,37 NÃO NÃO NÃO
40310388 Sarcoptes scabei, pesquisa R$ 4,62 NÃO NÃO NÃO
112 / 156
40310400 Cultura automatizada R$ 51,58 NÃO NÃO NÃO
Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e
40310418 R$ 24,87 NÃO NÃO NÃO
quimioterápicos), por bactéria - não automatizado
40310426 Antibiograma automatizado R$ 30,41 NÃO NÃO NÃO
40310434 Leishmania, pesquisa R$ 50,76 NÃO NÃO NÃO
40310515 Pesquisa de antígenos bacterianos R$ 50,84 NÃO NÃO NÃO
40310566 Teste de sensibilidade mycobacterium cepas de bactérias R$ 238,14 NÃO NÃO NÃO
40310590 Antígenos bacterianos / vários materiais R$ 25,56 NÃO NÃO NÃO
40310604 Antifungigrama R$ 61,74 NÃO NÃO NÃO
40310620 Cultura, para agentes multirresistentes, vários materiais R$ 32,27 NÃO NÃO NÃO
40310647 Cultura quantitativa queimados (pele) R$ 135,10 NÃO NÃO NÃO
40310671 Cultura em leite materno R$ 54,32 NÃO NÃO NÃO
40310728 Fungos morfologia/bioquímica R$ 38,24 NÃO NÃO NÃO

Identificação de bactérias por método
40310736 R$ 63,89 NÃO NÃO NÃO
sorológico/bioquímico
40311007 URINÁLISE
40311015 Ácido cítrico, dosagem na urina R$ 64,63 NÃO NÃO NÃO
40311023 Ácido homogentísico, pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 6,84 NÃO NÃO NÃO
40311031 Alcaptonúria, pesquisa R$ 5,06 NÃO NÃO NÃO
40311040 Cálculos urinários, análise R$ 15,00 NÃO NÃO NÃO

Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina,
40311058 R$ 21,10 NÃO NÃO NÃO
norepinefrina (cada), pesquisa e/ou dosagem na urina
40311066 Cistinúria, pesquisa R$ 5,06 NÃO NÃO NÃO
40311074 Coproporfirina III, pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 15,00 NÃO NÃO NÃO
40311082 Corpos cetônicos, pesquisa na urina R$ 3,43 NÃO NÃO NÃO
40311090 Cromatografia de açúcares na urina R$ 34,21 NÃO NÃO NÃO

Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) na
40311104 R$ 6,84 NÃO NÃO NÃO
urina
Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de
40311112 R$ 5,06 NÃO NÃO NÃO
triagem em urina (mínimo de 6 testes)
40311120 Frutosúria, pesquisa R$ 5,06 NÃO NÃO NÃO
40311139 Galactosúria, pesquisa R$ 5,06 NÃO NÃO NÃO
40311147 Lipóides, pesquisa na urina R$ 5,06 NÃO NÃO NÃO
40311155 Melanina, pesquisa na urina R$ 5,06 NÃO NÃO NÃO
40311163 Metanefrinas urinárias, dosagem R$ 34,21 NÃO NÃO NÃO
113 / 156
40311171 Microalbuminúriam, dosagem R$ 34,21 NÃO NÃO NÃO
40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário R$ 3,36 NÃO NÃO NÃO
40311198 Porfobilinogênio, pesquisa na urina R$ 4,80 NÃO NÃO NÃO
40311201 Proteínas de Bence Jones, pesquisa na urina R$ 6,84 NÃO NÃO NÃO
Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e
40311210 R$ 6,08 NÃO NÃO NÃO
sedimentoscopia)
40311228 Uroporfirinas, dosagem na urina R$ 73,50 NÃO NÃO NÃO
40311236 2,5-hexanodiona, dosagem na urina R$ 22,14 NÃO NÃO NÃO
40311244 Cistina, pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 34,10 NÃO NÃO NÃO
40311252 Porfobilinogênio, urina R$ 22,14 NÃO NÃO NÃO
40311260 Acidez titulável R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO
40311279 Bartituratos, pesquisa e/ou dosagem na urina R$ 32,47 NÃO NÃO NÃO
40311287 Beta mercapto-lactato-disulfidúria, pesquisa na urina R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO
40311295 Contagem sedimentar de Addis R$ 3,43 NÃO NÃO NÃO
40311309 Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração R$ 17,11 NÃO NÃO NÃO
40311317 Fenilcetonúria, pesquisa R$ 5,70 NÃO NÃO NÃO
40311325 Histidina, pesquisa na urina R$ 5,06 NÃO NÃO NÃO
40311333 Inclusão citomegálica, pesquisa de células com, na urina R$ 10,27 NÃO NÃO NÃO
40311341 Mioglobina, pesquisa na urina R$ 10,27 NÃO NÃO NÃO
40311350 Osmolalidade, determinação na urina R$ 10,27 NÃO NÃO NÃO
40311368 Prova de concentração (Fishberg ou Volhard), na urina R$ 4,80 NÃO NÃO NÃO
40311376 Prova de diluição, na urina R$ 5,06 NÃO NÃO NÃO
40311384 Sobrecarga de água, prova na urina R$ 3,43 NÃO NÃO NÃO
40311392 Tirosinose, pesquisa (urina) R$ 5,06 NÃO NÃO NÃO
40311430 Hemoglobina livre na urina (amostra isolada) R$ 34,05 NÃO NÃO NÃO
40311465 Substâncias redutoras, pesquisa (urina) R$ 50,11 NÃO NÃO NÃO
40311473 Teste de concentração urinária após DDAVP R$ 64,54 NÃO NÃO NÃO
40311503 Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina R$ 36,56 NÃO NÃO NÃO
40312003 DIVERSOS
40312011 Cristalização do muco cervical, pequisa R$ 6,98 NÃO NÃO NÃO
40312020 Cromatina sexual, pesquisa R$ 10,14 NÃO NÃO NÃO
114 / 156
40312046 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro R$ 25,35 NÃO NÃO NÃO
40312054 Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos R$ 10,14 NÃO NÃO NÃO
Perfil metabólico para litíase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr)

40312062 R$ 101,38 NÃO NÃO NÃO
urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-cíclico
Gastroacidograma - secreção basal para 60' e 4 amostras
40312070 após o estímulo (fornecimento de material inclusive R$ 27,25 NÃO NÃO NÃO
tubagem) teste
40312089 Hollander (inclusive tubagem) teste R$ 34,21 NÃO NÃO NÃO
40312097 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste R$ 34,21 NÃO NÃO NÃO
Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos
40312100 R$ 34,21 NÃO NÃO NÃO
e microscópicos inclusive tubagem)
40312119 Tubagem duodenal R$ 18,13 NÃO NÃO NÃO
Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas,
40312127 R$ 34,21 NÃO NÃO NÃO
FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose)
40312135 pH - tornassol, pesquisa R$ 3,43 NÃO NÃO NÃO
Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de
40312143 R$ 36,76 NÃO NÃO NÃO
proteínas, muco-proteínas e proteína "C" reativa)
Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de
40312151 R$ 41,06 NÃO NÃO NÃO
proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT)
Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina +
40312160 R$ 54,63 NÃO NÃO NÃO
eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)
Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH
40312178 progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + R$ 101,83 NÃO NÃO NÃO
eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)
40312194 Coleta de escarro induzida R$ 44,19 NÃO NÃO NÃO
40312224 Espectrometria de massa em tandem R$ 1.935,94 SIM NÃO NÃO
40312232 Identificação de verme R$ 29,55 NÃO NÃO NÃO
40312240 Isolamento de microorganismos especiais R$ 114,83 NÃO NÃO NÃO
40312267 Líquido pleural citológico R$ 62,71 NÃO NÃO NÃO

40313000 TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA
Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico),
40313018 R$ 10,14 SIM NÃO NÃO
pesquisa e/ou dosagem
Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo
40313026 R$ 20,27 SIM NÃO NÃO
inorgânico), pesquisa e/ou dosagem
40313034 Ácido fenilglioxílico (para estireno), pesquisa e/ou dosagem R$ 20,27 SIM NÃO NÃO
40313042 Ácido hipúrico (para tolueno), pesquisa e/ou dosagem R$ 20,27 SIM NÃO NÃO
40313050 Ácido mandélico (para estireno), pesquisa e/ou dosagem R$ 20,27 SIM NÃO NÃO
40313069 Ácido metilhipúrico (para xilenos), pesquisa e/ou dosagem R$ 20,27 SIM NÃO NÃO
40313077 Ácido salicílico, pesquisa e/ou dosagem R$ 6,84 SIM NÃO NÃO
40313085 Azida sódica, teste da (para deissulfeto de carbono) R$ 13,43 NÃO NÃO NÃO
Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono
40313093 R$ 10,14 SIM NÃO NÃO
diclorometano), pesquisa e/ou dosagem
115 / 156
40313107 Chumbo, dosagem R$ 26,61 SIM NÃO NÃO
Colinesterase (para carbamatos organofosforados),
40313115 R$ 8,49 SIM NÃO NÃO
dosagem
Coproporfirinas (para chumbo inorgânico), pesquisa e/ou
40313123 R$ 8,49 SIM NÃO NÃO
dosagem
40313131 Dialdeído malônico, pesquisa e/ou dosagem R$ 40,56 NÃO NÃO NÃO
40313140 Etanol, pesquisa e/ou dosagem R$ 17,11 SIM NÃO NÃO
40313158 Fenol (para benzeno, fenol), pesquisa e/ou dosagem R$ 20,27 SIM NÃO NÃO
40313166 Flúor (para fluoretos), pesquisa e/ou dosagem R$ 20,27 SIM NÃO NÃO
40313174 Formoldeído, pesquisa e/ou dosagem R$ 20,27 SIM NÃO NÃO
40313182 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno), pesquisa R$ 10,14 SIM NÃO NÃO
Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção
40313190 R$ 41,06 SIM NÃO NÃO
atômica (cada), pesquisa e/ou dosagem
40313204 Metanol, pesquisa e/ou dosagem R$ 16,86 SIM NÃO NÃO
40313212 P-aminofenol (para anilina), pesquisa e/ou dosagem R$ 13,69 SIM NÃO NÃO
40313220 P-nitrofenol (para nitrobenzeno), pesquisa e/ou dosagem R$ 10,14 NÃO NÃO NÃO
Protoporfirinas livres (para chumbo inorgânico), pesquisa
40313239 R$ 10,14 NÃO NÃO NÃO
e/ou dosagem
Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico), pesquisa e/ou
40313247 R$ 6,84 SIM NÃO NÃO
dosagem
40313255 Selênio, dosagem R$ 6,35 NÃO NÃO NÃO
40313263 Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) R$ 6,84 SIM NÃO NÃO
Tiocianato (para cianetos nitrilas alifáticas), pesquisa e/ou
40313271 R$ 10,14 NÃO NÃO NÃO
dosagem
Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno,
40313280 R$ 10,14 SIM NÃO NÃO
tricloroetano, tricloroetileno), pesquisa e/ou dosagem
40313298 Ácido acético R$ 22,14 NÃO NÃO NÃO
40313301 Ácido metil malônico, pesquisa e/ou dosagem R$ 309,62 SIM NÃO NÃO
40313310 Cromo, pesquisa e/ou dosagem R$ 34,10 SIM NÃO NÃO
40313328 Zinco, pesquisa e/ou dosagem R$ 34,10 SIM NÃO NÃO
40313336 Salicilatos, pesquisa R$ 10,23 SIM NÃO NÃO
40313344 Metil Etil Cetona, pesquisa e/ou dosagem R$ 27,22 SIM NÃO NÃO
40314006 BIOLOGIA MOLECULAR
40314014 Apolipoproteína E, genotipagem R$ 224,83 NÃO NÃO NÃO
40314022 Citomegalovírus - qualitativo, por PCR, pesquisa R$ 185,35 SIM SIM NÃO
40314030 Citomegalovírus - quantitativo, por PCR R$ 259,46 SIM SIM NÃO
40314049 Cromossomo philadelfia, pesquisa R$ 46,18 NÃO NÃO NÃO
116 / 156
40314057 Fator V de layden por PCR, pesquisa R$ 334,61 SIM NÃO NÃO
40314065 Fibrose cística, pesquisa de uma mutação R$ 237,32 SIM SIM NÃO
40314073 Hepatite B (qualitativo) PCR, pesquisa R$ 111,07 NÃO NÃO NÃO
40314081 Hepatite B (quantitativo) PCR, pesquisa R$ 261,84 NÃO NÃO NÃO
40314090 Hepatite C (qualitativo) por PCR, pesquisa R$ 111,07 NÃO NÃO NÃO
40314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR R$ 424,56 NÃO NÃO NÃO
40314111 Hepatite C - genotipagem, pesquisa R$ 569,48 SIM NÃO NÃO
40314120 HIV - carga viral PCR, pesquisa R$ 307,66 NÃO NÃO NÃO
40314138 HIV - qualitativo por PCR, pesquisa R$ 111,07 NÃO NÃO NÃO
40314146 HIV, genotipagem, pesquisa R$ 615,31 SIM NÃO NÃO

HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando
40314154 R$ 435,77 NÃO NÃO NÃO
necessário PCR, pesquisa
40314162 HTLV I / II por PCR (cada), pesquisa R$ 392,88 NÃO NÃO NÃO
40314170 Mycobactéria PCR, pesquisa R$ 111,07 NÃO NÃO NÃO
40314189 Parvovírus por PCR, pesquisa R$ 375,93 NÃO NÃO NÃO
40314197 Proteína S total + livre, dosagem R$ 179,63 NÃO NÃO NÃO
40314200 Rubéola por PCR, pesquisa R$ 375,93 NÃO NÃO NÃO
40314219 Sífilis por PCR, pesquisa R$ 224,83 NÃO NÃO NÃO
40314227 Toxoplasmose por PCR, pesquisa R$ 224,83 NÃO NÃO NÃO
40314235 X frágil por PCR, pesquisa R$ 322,40 SIM SIM NÃO
40314243 Chlamydia por biologia molecular, pesquisa R$ 215,40 NÃO NÃO NÃO
40314251 Citogenética de medula óssea R$ 340,97 SIM NÃO NÃO

Amplificação de material por biologia molecular (outros
40314260 R$ 107,40 SIM SIM NÃO
agentes)
40314278 Pesquisa de outros agentes por PCR R$ 117,89 NÃO NÃO NÃO
40314286 Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR R$ 142,85 SIM SIM NÃO
Resistência a agentes antivirais por biologia molecular (cada
40314294 R$ 309,99 SIM NÃO NÃO
droga), pesquisa
40314308 Quantificação de outros agentes por PCR R$ 324,16 NÃO NÃO NÃO
40314359 Epstein BARR vírus por PCR R$ 148,62 NÃO NÃO NÃO
40314413 Hepatite C quantitativo por TMA R$ 630,96 NÃO NÃO NÃO
40314430 HLA B27, fenotipagem R$ 231,62 NÃO NÃO NÃO
40314448 HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa R$ 637,35 NÃO NÃO NÃO
117 / 156
40314502 HIV amplificação do DNA (PCR) R$ 111,38 NÃO NÃO NÃO
40314537 Chlamydia - PCR, amplificação de DNA R$ 355,71 NÃO NÃO NÃO
40314545 Mycobactéria amplificação de DNA (PCR) R$ 271,94 NÃO NÃO NÃO
40314561 Vírus Zika - por PCR R$ 373,96 NÃO NÃO NÃO
40316017 17-alfa-hidroxiprogesterona, dosagem R$ 29,22 NÃO NÃO NÃO
40316025 3 alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL), dosagem R$ 39,59 NÃO NÃO NÃO
40316033 Ácido vanilmandélico (VMA) R$ 23,37 NÃO NÃO NÃO
40316041 Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH), dosagem R$ 58,58 NÃO NÃO NÃO
40316050 Aldosterona, dosagem R$ 38,19 NÃO NÃO NÃO
40316068 Alfa-fetoproteína, dosagem R$ 27,92 NÃO NÃO NÃO
40316076 Androstenediona, dosagem R$ 46,85 NÃO NÃO NÃO
40316084 Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB), dosagem R$ 66,52 NÃO NÃO NÃO
40316092 Anticorpos antiinsulina, dosagem R$ 24,42 NÃO NÃO NÃO
40316106 Anticorpos antitireóide (tireoglobulina), dosagem R$ 38,19 NÃO NÃO NÃO
40316114 Antígeno Austrália (HBSAG), pesquisa R$ 25,55 NÃO NÃO NÃO
40316122 Antígeno carcinoembriogênico (CEA), dosagem R$ 32,73 NÃO NÃO NÃO
40316130 Antígeno específico prostático livre (PSA livre), dosagem R$ 31,00 NÃO NÃO NÃO
40316149 Antígeno específico prostático total (PSA), dosagem R$ 23,90 NÃO NÃO NÃO
40316157 Anti-TPO, dosagem R$ 30,71 NÃO NÃO NÃO
40316165 Calcitonina, dosagem R$ 68,05 NÃO NÃO NÃO
40316173 Catecolaminas, dosagem R$ 19,77 NÃO NÃO NÃO
40316181 Composto S (11 - desoxicortisol), dosagem R$ 39,59 NÃO NÃO NÃO
40316190 Cortisol, dosagem R$ 34,77 NÃO NÃO NÃO
40316203 Crescimento, hormônio do (HGH), dosagem R$ 22,72 NÃO NÃO NÃO
40316211 Dehidroepiandrosterona (DHEA), dosagem R$ 38,19 NÃO NÃO NÃO
40316220 Dehidrotestosterona (DHT), dosagem R$ 46,85 NÃO NÃO NÃO

Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico,
40316238 R$ 32,47 NÃO NÃO NÃO
etc.) cada, dosagem
40316246 Estradiol, dosagem R$ 29,52 NÃO NÃO NÃO
40316254 Estriol, dosagem R$ 38,19 NÃO NÃO NÃO
40316262 Estrona, dosagem R$ 38,19 NÃO NÃO NÃO
118 / 156
40316270 Ferritina, dosagem R$ 20,45 NÃO NÃO NÃO
40316289 Folículo estimulante, hormônio (FSH), dosagem R$ 21,16 NÃO NÃO NÃO
40316297 Gastrina, dosagem R$ 38,19 NÃO NÃO NÃO
40316300 Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG), dosagem R$ 52,51 NÃO NÃO NÃO
40316319 Globulina transportadora da tiroxina (TBG), dosagem R$ 39,59 NÃO NÃO NÃO
40316327 Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG), dosagem R$ 16,29 NÃO NÃO NÃO
40316335 Hormônio luteinizante (LH), dosagem R$ 21,16 NÃO NÃO NÃO
40316343 Imunoglobulina (IGE), dosagem R$ 20,12 NÃO NÃO NÃO
40316351 Índice de tiroxina livre (ITL), dosagem R$ 24,88 NÃO NÃO NÃO
40316360 Insulina, dosagem R$ 21,16 NÃO NÃO NÃO

Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3,
40316378 R$ 36,58 NÃO NÃO NÃO
etc.) cada, dosagem
40316386 Osteocalcina, pesquisa e/ou dosagem R$ 52,51 NÃO NÃO NÃO
40316394 Peptídeo C, dosagem R$ 22,93 NÃO NÃO NÃO
40316408 Progesterona, pesquisa e/ou dosagem R$ 22,72 NÃO NÃO NÃO
40316416 Prolactina, dosagem R$ 27,11 NÃO NÃO NÃO
40316424 PTH, dosagem R$ 66,52 NÃO NÃO NÃO
40316432 Renina, dosagem R$ 52,51 NÃO NÃO NÃO
40316440 Somatomedina C (IGF1), dosagem R$ 52,51 NÃO NÃO NÃO
40316459 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA), dosagem R$ 29,44 NÃO NÃO NÃO
40316467 T3 livre, dosagem R$ 22,72 NÃO NÃO NÃO
40316475 T3 retenção, dosagem R$ 19,90 NÃO NÃO NÃO
40316483 T3 reverso, dosagem R$ 68,05 NÃO NÃO NÃO
40316491 T4 livre, dosagem R$ 33,28 NÃO NÃO NÃO
40316505 Testosterona livre, dosagem R$ 39,59 NÃO NÃO NÃO
40316513 Testosterona total, dosagem R$ 29,52 NÃO NÃO NÃO
40316521 Tireoestimulante, hormônio (TSH), dosagem R$ 24,73 NÃO NÃO NÃO
40316530 Tireoglobulina, dosagem R$ 38,19 NÃO NÃO NÃO
40316548 Tiroxina (T4), dosagem R$ 19,90 NÃO NÃO NÃO
40316556 Triiodotironina (T3), dosagem R$ 19,90 NÃO NÃO NÃO
40316564 Vasopressina (ADH), dosagem R$ 39,59 NÃO NÃO NÃO
119 / 156
40316599 AMP cíclico nefrogênico na urina (24h) R$ 93,95 NÃO NÃO NÃO
40316602 AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra isolada) R$ 93,95 NÃO NÃO NÃO
40316769 Deoxicorticosterona, dosagem R$ 44,22 NÃO NÃO NÃO
40316785 Dosagem de ácido hipúrico em urina R$ 14,55 NÃO NÃO NÃO
40316831 Glicose após estímulo/glucagon R$ 79,86 NÃO NÃO NÃO
40316866 Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou látex R$ 16,33 NÃO NÃO NÃO
40316874 HGH estímulo com exercício e clonidina, HGH R$ 77,85 SIM SIM NÃO
40316955 Insulina livre R$ 391,94 NÃO NÃO NÃO
40316963 Insulina total e livre R$ 373,76 NÃO NÃO NÃO
40317080 Prova de sobrecarga de glicose para insulina R$ 72,42 NÃO NÃO NÃO
40317129 Teste com ACTH para dosagem de DHEA R$ 48,91 NÃO NÃO NÃO
40317137 Teste com cálcio para dosar calcitonina R$ 112,48 NÃO NÃO NÃO
40317145 Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona R$ 51,15 NÃO NÃO NÃO
40317153 Teste com estímulo para renina após captopril R$ 88,47 NÃO NÃO NÃO
40317161 Teste de estímulo com cortrosina para11 desoxicortisol R$ 96,51 NÃO NÃO NÃO
40317170 Teste de estímulo com TRH para dosagem de GH R$ 69,47 NÃO NÃO NÃO
40317188 Teste de estímulo do GH pela insulina (4 dosagens de GH) R$ 78,63 NÃO NÃO NÃO
Teste de estímulo do GH pelo exercício (cada dosagem de
40317196 R$ 67,81 SIM SIM NÃO
GH)
40317200 Teste de estímulo do GH pelo glucagon (4 dosagens de GH) R$ 131,68 NÃO NÃO NÃO
Teste de supressão do GH pela sobrecarga de glicose (cada
40317226 R$ 62,13 NÃO NÃO NÃO
dosagem de GH)
40317250 Curva insulínica e glicêmica clássica R$ 37,58 NÃO NÃO NÃO
40317269 Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens) R$ 58,29 NÃO NÃO NÃO
40317374 Cortisol ritmo (2 dosagens) R$ 59,12 NÃO NÃO NÃO
40317404 Metanefrinas urinária após clonidina R$ 58,97 NÃO NÃO NÃO
40317412 Paratomônio, proteína relacionada, dosagem R$ 271,94 NÃO NÃO NÃO
120 / 156
Proteína ligadora do hormônio de crescimento (HGH),
40317420 R$ 27,11 NÃO NÃO NÃO
dosagem
40317439 Restrição hídrica, teste R$ 53,13 NÃO NÃO NÃO
Prova funcional de estímulo da prolactina após TRH sem
40317471 R$ 45,30 NÃO NÃO NÃO
fornecimento do medicamento (por dosagem)
40319091 Fator X ativado R$ 99,31 NÃO NÃO NÃO
40319113 Hemácias, contagem R$ 10,75 NÃO NÃO NÃO
40319121 Hemácias, tempo de sobrevida das R$ 26,28 NÃO NÃO NÃO
40319130 Hemoglobina fetal, dosagem R$ 27,64 NÃO NÃO NÃO
40319148 Hemólise R$ 6,26 NÃO NÃO NÃO
40319172 Microesferócitos, pesquisa de R$ 58,37 NÃO NÃO NÃO
40319199 Neutrófilos, pesquisa de R$ 16,97 NÃO NÃO NÃO
40319229 Pesquisa hemoglobina H R$ 16,97 NÃO NÃO NÃO
40319253 Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (1hora) R$ 626,71 SIM NÃO NÃO
40319261 Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (4horas) R$ 579,03 SIM NÃO NÃO
40319270 Tempo de Lise de Euglobulina R$ 104,36 NÃO NÃO NÃO
40319288 Teste cruzado de grupos sanguíneos R$ 47,34 NÃO NÃO NÃO

Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de cortisol e
40319296 R$ 122,29 NÃO NÃO NÃO
ACTH
Análise de multímeros para pacientes com doença de Von
40319318 R$ 323,31 SIM NÃO NÃO
Willebrand
40319326 Protrombina, pesquisa de mutação R$ 204,20 NÃO NÃO NÃO
40319334 CD 52 marcador isolado R$ 69,79 NÃO NÃO NÃO
40319369 CD3, imunofenotipagem R$ 81,74 NÃO NÃO NÃO
40319377 CD34, imunofenotipagem R$ 262,47 NÃO NÃO NÃO
40319385 Ciclina D1, imunofenotipagem R$ 682,44 SIM NÃO NÃO
40319393 Adesividade plaquetária R$ 130,99 NÃO NÃO NÃO
40319407 Tempo de coagulação ativado (TCA) R$ 23,38 NÃO NÃO NÃO

Teste de viabilidade celular, citometria de fluxo, outros
40319415 R$ 130,99 NÃO NÃO NÃO
materiais
40319431 Cross match plaquetário R$ 125,44 NÃO NÃO NÃO
40319440 Fator II, dosagem do inibidor R$ 104,70 NÃO NÃO NÃO
40319458 Fator VII, dosagem do inibidor R$ 99,31 NÃO NÃO NÃO
40319466 Fibrinogênio quantitativo, nefelometria R$ 11,81 NÃO NÃO NÃO
40319474 Hemoglobinopatias, neonatal, sangue periférico R$ 36,05 NÃO NÃO NÃO
121 / 156
40321029 Deficiência da MCAD R$ 133,51 NÃO NÃO NÃO
40321096 Dosagem de ferro em tecido hepático R$ 464,93 NÃO NÃO NÃO
40321142 Efexor, dosagem R$ 504,62 NÃO NÃO NÃO
40321207 Homocistina, pesquisa de R$ 26,20 NÃO NÃO NÃO
40321223 Imipenem, dosagem R$ 87,92 NÃO NÃO NÃO
40321231 Índice de saturação de ferro R$ 11,12 NÃO NÃO NÃO
40321312 Itraconazol R$ 455,87 NÃO NÃO NÃO
40321347 Levetiracetam, dosagem R$ 224,49 NÃO NÃO NÃO
40321380 Marcadores cardíacos diagnósticos R$ 208,23 NÃO NÃO NÃO
40321410 Neurontin R$ 226,62 NÃO NÃO NÃO
40321460 Paroxetina, dosagem R$ 446,49 NÃO NÃO NÃO
40321479 Penicilina, dosagem R$ 33,14 NÃO NÃO NÃO
40321509 Porfirinas fracionadas plasmáticas R$ 297,35 NÃO NÃO NÃO
40321517 Prozac, dosagem (sangue) R$ 33,14 NÃO NÃO NÃO
40321568 Sirolimus, dosagem R$ 234,83 NÃO NÃO NÃO
40321614 Topiramato, dosagem (sangue) R$ 241,08 NÃO NÃO NÃO
40321681 Vigabatrina, dosagem R$ 76,25 NÃO NÃO NÃO
40321690 Cefalexina dosagem R$ 33,14 NÃO NÃO NÃO
40321703 Ceftriaxona dosagem R$ 267,01 NÃO NÃO NÃO
40321711 Clindamicina, dosagem R$ 135,17 NÃO NÃO NÃO
40321720 Clobazam dosagem R$ 138,54 NÃO NÃO NÃO
40321738 Clonazepan, dosagem R$ 97,97 NÃO NÃO NÃO
40321754 Clozapina, dosagem R$ 167,59 NÃO NÃO NÃO
40321762 Colinesterase com inibição de Dibucaina R$ 267,38 NÃO NÃO NÃO
40321770 Disopiramida, dosagem R$ 341,11 NÃO NÃO NÃO
40321789 Dissulfiram, dosagem R$ 1.169,86 SIM SIM NÃO
40321797 Doxepina, dosagem R$ 171,33 NÃO NÃO NÃO
40321800 Flunitrazepam, dosagem R$ 288,28 NÃO NÃO NÃO
40321819 Fluoxetina, dosagem R$ 230,91 NÃO NÃO NÃO
40321827 Galactocerebrosidase, dosagem R$ 456,49 NÃO NÃO NÃO
122 / 156
40321916 Lorazepam, dosagem R$ 189,15 NÃO NÃO NÃO
40321967 Manganes sérico, dosagem R$ 28,30 NÃO NÃO NÃO
40321975 Maprotilina, dosagem R$ 216,55 NÃO NÃO NÃO
40321983 Midazolam, dosagem R$ 582,08 NÃO NÃO NÃO
40322025 Pirimetamina, dosagem R$ 521,56 NÃO NÃO NÃO
40322041 Sulfadiazina, dosagem R$ 33,14 NÃO NÃO NÃO
40322050 Sulfametoxazol, dosagem R$ 341,11 NÃO NÃO NÃO
40322068 Sulfapiridina, dosagem R$ 33,14 NÃO NÃO NÃO
40322076 Sulfisoxazol, dosagem R$ 33,14 NÃO NÃO NÃO
40322084 Swelling test R$ 47,57 NÃO NÃO NÃO
40322114 Vancomicina, dosagem R$ 103,79 NÃO NÃO NÃO
40322157 Ácido fitânico R$ 1.724,14 SIM SIM NÃO
40322165 Ácido hialuronico R$ 243,94 SIM SIM NÃO
40322173 Iduronato-2 sulfatase, dosagem R$ 164,77 NÃO NÃO NÃO
40322181 N-Acetilgalactosaminidase, dosagem R$ 115,00 NÃO NÃO NÃO
40322190 N-Acetilglicosaminidase, dosagem R$ 123,01 NÃO NÃO NÃO
40322220 Pentaclorofenol, dosagem R$ 99,80 NÃO NÃO NÃO
40322246 Receptor solúvel de transferrina R$ 217,17 NÃO NÃO NÃO
40322270 Ácido cítrico (Citrato), dosagem sangue R$ 65,13 NÃO NÃO NÃO
40322289 Ácido cítrico (Citrato), dosagem esperma R$ 14,17 NÃO NÃO NÃO
40322300 Curva glicêmica clássica (5 dosagens) R$ 28,11 NÃO NÃO NÃO
40322319 Everolimus, dosagem R$ 112,76 NÃO NÃO NÃO
40322351 10,11 Epóxido carbamazepinam, soro R$ 67,84 NÃO NÃO NÃO
40322360 Alfa fetoproteína L3, líquor R$ 25,14 NÃO NÃO NÃO
40322378 Albumina, líquor R$ 14,82 NÃO NÃO NÃO
40322386 Alfa-galactosidade, dosagem plásmatica R$ 257,05 NÃO NÃO NÃO
40322394 Alfa L-iduronase, plasma R$ 204,35 NÃO NÃO NÃO
40322408 Bicarbonato na urina, amostra isolada R$ 96,62 NÃO NÃO NÃO
40322432 Cobre eritrocitário, dosagem R$ 40,56 NÃO NÃO NÃO
40322467 Índice de ácido úrico/creatinina R$ 11,57 NÃO NÃO NÃO
123 / 156
40322475 Índice de cálcio/creatinina R$ 12,38 NÃO NÃO NÃO
40322483 Índice de proteína/creatinina R$ 11,85 NÃO NÃO NÃO
40322491 Tripsina, dosagem R$ 43,45 NÃO NÃO NÃO
40322505 Zinco eritrocitário, dosagem R$ 43,80 NÃO NÃO NÃO
40323030 Acetilcolina, anticorpos ligador receptor R$ 346,62 NÃO NÃO NÃO
40323048 Acetilcolina, anticorpos modulador receptor R$ 427,14 NÃO NÃO NÃO
40323153 C4d fragmento R$ 13,84 NÃO NÃO NÃO
40323404 Hepatite E - IgM/IgG R$ 761,49 SIM NÃO NÃO
40323471 HLA locus C R$ 261,27 SIM NÃO NÃO
40323480 Imunofenotipagem T e B R$ 187,72 SIM NÃO NÃO
40323510 Lyme para Western Blot R$ 577,40 NÃO NÃO NÃO
40323552 Neuropatia motora, painel R$ 403,73 SIM NÃO NÃO
40323595 Pesquisa de adenovirus R$ 72,81 NÃO NÃO NÃO
40323889 ZAP-70 R$ 450,89 SIM NÃO NÃO
40323897 Anticorpos antidifteria R$ 624,94 NÃO NÃO NÃO
40323900 Anticorpos antitétano R$ 86,61 NÃO NÃO NÃO
40323919 Teste rápido para detecção de HIV em gestante R$ 47,12 NÃO NÃO NÃO
40324052 Coxsackie B1-6, anticorpos IgM R$ 116,33 NÃO NÃO NÃO
40324060 Epstein BARR vírus antígeno precoce, anticorpos R$ 108,74 NÃO NÃO NÃO
40324079 HIV1/2, anticorpos (teste rápido) R$ 61,35 NÃO NÃO NÃO
40324176 Chikungunya, anticorpos R$ 193,85 NÃO NÃO NÃO
40324192 Antígeno NS1 do vírus da dengue, pesquisa R$ 61,58 NÃO NÃO NÃO
40324265 Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, sangue R$ 295,27 SIM SIM NÃO
40324362 Hepatite E - anticorpos IgG R$ 676,26 SIM NÃO NÃO
40324370 Hepatite E - anticorpos, IgM R$ 1.051,30 SIM NÃO NÃO

HLA-DQ, teste de histocompatibilidade de alta resolução,
40324389 R$ 573,98 SIM NÃO NÃO
sangue total
40324559 Dengue, anticorpos IgG, soro (teste rápido) R$ 54,37 NÃO NÃO NÃO
40324567 Dengue, anticorpos IgM, soro (teste rápido) R$ 58,18 NÃO NÃO NÃO
40324591 Vírus Zika – IgG R$ 191,93 NÃO NÃO NÃO
40324605 Vírus Zika – IgM R$ 191,93 NÃO NÃO NÃO
124 / 156
40400000 MEDICINA TRANSFUSIONAL
40401006 TRANSFUSÃO
TABELA DE
40401014 Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar) 1 1A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40401022 Transfusão (ato médico de acompanhamento) 1 5A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
40402002 PROCESSAMENTO
TABELA DE
40402037 Sangria terapêutica 1 1A 3,04 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40402045 Unidade de concentrado de hemácias 1 1A 5,28 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40402053 Unidade de concentrado de hemácias lavadas 1 1A 6,69 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40402061 Unidade de concentrado de plaquetas por aférese 1 1A 2,28 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40402070 Unidade de concentrado de plaquetas randômicas 1 1A 4,35 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40402088 Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofílico 1 1A 3,91 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40402096 Unidade de plasma 1 1A 3,74 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40402100 Unidade de sangue total 1 1A 7,35 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias - TABELA DE
40402118 0,1 1A 17,17 NÃO NÃO NÃO
por unidade PORTE ITAIPU
Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - TABELA DE
40402126 0,1 1A 20,17 NÃO NÃO NÃO
até 6 unidades PORTE ITAIPU
TABELA DE
40402134 Irradiação de componentes hemoterápicos 0,1 1A 3,08 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - TABELA DE
40402142 0,1 1A 20,17 NÃO NÃO NÃO
entre 7 e 12 unidades PORTE ITAIPU
TABELA DE
40402150 Unidade de concentrado de granulócitos 1 2A 86,69 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40402169 Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugação) 1 1A 4,35 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de
TABELA DE
40403017 medula óssea por médico hematologista e/ou 1 3B SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
hemoterapeuta
TABELA DE
40403025 Anticorpos eritrocitários naturais e imunes - titulagem 0,1 1A 1,59 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403033 Aplicação de medula óssea ou células tronco 1 4A 4,26 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Coleta de células tronco de sangue de cordão umbilical para TABELA DE
40403041 1 3B 35,3 SIM SIM NÃO
transplante de medula óssea PORTE ITAIPU
Coleta de células tronco por processadora automática para TABELA DE
40403050 1 5A 101 SIM SIM NÃO
TABELA DE
40403068 Coleta de biópsia de medula óssea por agulha 1 2C 21,57 2 SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403076 Coleta de medula óssea para transplante 1 6C 28,92 3 SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Determinação de células CD34, CD45 positivas - Citômetro TABELA DE
40403084 1 1B 15 NÃO NÃO NÃO
de Fluxo PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403092 Determinação de conteúdo de DNA - Citômetro de Fluxo 1 1B 18,59 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Eletroforese de hemoglobina por componente TABELA DE
40403106 0,1 1A 0,58 NÃO NÃO NÃO
hemoterápico PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403122 Exsanguíneo transfusão 1 5A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
125 / 156
TABELA DE
40403130 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo 0,1 1A 1,82 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo TABELA DE
40403149 0,1 1A 2,92 NÃO NÃO NÃO
- gel teste PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403157 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste 0,1 1A 2,04 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403165 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) 0,1 1A 1,74 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403173 Grupo sanguíneo ABO e RH 0,1 1A 0,93 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403181 Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste 0,1 1A 1,9 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Identificação de anticorpos séricos irregulares TABELA DE
40403190 0,1 1A 4,84 NÃO NÃO NÃO
antieritrocitários - método de eluição PORTE ITAIPU
40403203 0,1 1A 4,2 NÃO NÃO NÃO
antieritrocitários - painel de hemácias enzimático PORTE ITAIPU
40403211 0,1 1A 3,91 NÃO NÃO NÃO
antieritrocitários com painel de hemácias PORTE ITAIPU
Identificação de anticorpos séricos irregulares
TABELA DE
40403220 antieritrocitários com painel de hemácias tratadas por 0,1 1A 4,6 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
enzimas
40403238 0,1 1A 4,2 NÃO NÃO NÃO
antieritrocitários com painel de hemácias - gel liss PORTE ITAIPU
Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias - TABELA DE
40403246 1 1B 15,38 NÃO NÃO NÃO
Citômetro de Fluxo PORTE ITAIPU
Imunofenotipagem para classificação de leucemias - TABELA DE
40403254 1 1B 48,5 NÃO NÃO NÃO
Citômetro de Fluxo PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403262 NAT/HCV por componente hemoterápico 0,1 1A 11,87 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403289 NAT/HIV por componente hemoterápico 0,1 1A 11,87 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Operação de processadora automática de sangue em TABELA DE
aférese PORTE ITAIPU
Operação de processadora automática de sangue em TABELA DE
autotransfusão intra-operatória PORTE ITAIPU
Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou TABELA DE
40403327 0,1 1A 0,95 NÃO NÃO NÃO
anti-B - gel teste PORTE ITAIPU
Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou TABELA DE
40403335 0,1 1A 0,41 NÃO NÃO NÃO
anti-B PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403343 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários 0,1 1A 1,4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - TABELA DE
40403351 0,1 1A 1,5 NÃO NÃO NÃO
gel teste PORTE ITAIPU
Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - TABELA DE
40403360 0,1 1A 1,73 NÃO NÃO NÃO
método de eluição PORTE ITAIPU
Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários TABELA DE
40403378 0,1 1A 0,8 NÃO NÃO NÃO
a frio PORTE ITAIPU
Pesquisa de hemoglobina s por componente hemoterápico - TABELA DE
40403386 0,1 1A 2,4 NÃO NÃO NÃO
gel teste PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403408 Prova de compatibilidade pré-transfusional completa 0,1 1A 0,97 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel TABELA DE
40403416 0,1 1A 1,3 NÃO NÃO NÃO
teste PORTE ITAIPU
S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por TABELA DE
40403424 0,1 1A 3,01 NÃO NÃO NÃO
componente hemoterápico PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403440 S. Chagas EIE por componente hemoterápico 0,1 1A 1,4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403467 S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterápico 0,1 1A 1,36 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
126 / 156
TABELA DE
40403483 S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterápico 0,1 1A 3,07 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403505 S. HIV EIE por componente hemoterápico 0,1 1A 2,85 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403521 S. Malária IFI por componente hemoterápico 0,1 1A 0,74 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403548 S. Sífilis EIE por componente hemoterápico 0,1 1A 1,41 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403564 S. Sífilis FTA - ABS por componente hemoterápico 0,1 1A 1,19 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403580 S. Sífilis HA por componente hemoterápico 0,1 1A 0,91 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403602 S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico 0,1 1A 0,22 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403629 S. Chagas HA por componente hemoterápico 0,1 1A 0,7 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403645 S. Chagas IFI por componente hemoterápico 0,1 1A 1,07 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente TABELA DE
40403661 0,1 1A 1,26 NÃO NÃO NÃO
TABELA DE
40403688 Teste de Coombs direto 0,1 1A 0,8 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403696 Teste de Coombs direto - gel teste 0,1 1A 0,53 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Teste de Coombs direto - mono específico (IgG, IgA, C3, TABELA DE
40403700 0,1 1A 3,47 NÃO NÃO NÃO
C3D, Poliv. - AGH) - gel teste PORTE ITAIPU
Teste de Coombs indireto - mono específico (IgG, IgA, C3, TABELA DE
40403718 0,1 1A 3,47 NÃO NÃO NÃO
C3D, Poliv. - AGH) - gel teste PORTE ITAIPU
TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco TABELA DE
40403726 0,1 1A 48,4 SIM SIM NÃO
periféricas PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403734 TMO - cultura de linfócitos doador e receptor 0,1 1A 22,9 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403742 TMO - descongelamento de medula óssea ou células tronco 0,1 1A 7,14 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TMO - determinação de HLA trANSplantes de medula TABELA DE
40403750 0,1 1A 62,4 SIM SIM NÃO
óssea - loci DR e DQ (alta resolução) PORTE ITAIPU
TMO - determinação de HLA para trANSplantes de medula TABELA DE
40403769 0,1 1A 28,8 SIM SIM NÃO
óssea - loci A e B PORTE ITAIPU
TMO - determinação de HLA para trANSplantes de medula TABELA DE
40403777 0,1 1A 35,47 SIM SIM NÃO
óssea - loci DR e DQ (baixa resolução) PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403785 TMO - determinação de unidades formadoras de colônias 0,1 1A 11,41 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403793 TMO - determinação de viabilidade de medula óssea 0,1 1A 3,8 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TMO - manutenção de congelamento de medula óssea ou TABELA DE
40403807 0,1 1A 20 SIM SIM NÃO
células tronco (até 2 anos) PORTE ITAIPU
TMO - preparo de medula óssea ou células tronco TABELA DE
40403815 0,1 1A 18,88 SIM SIM NÃO
periféricas para congelamento PORTE ITAIPU
TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células TABELA DE
40403823 0,1 1A 18,88 SIM SIM NÃO
tronco na coleta PORTE ITAIPU
TMO - tratamento "in vitro" de medula óssea ou células TABELA DE
tronco por anticorpos monoclonais (purging)(4) PORTE ITAIPU
TrANSaminase pirúvica - TGP ou ALT por componente TABELA DE
40403840 0,1 1A 0,51 NÃO NÃO NÃO
TABELA DE
40403866 TrANSfusão fetal intra-uterina 1 5A SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403890 NAT/HBV - por componente hemoterápico 0,1 1A 11,87 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
127 / 156
TABELA DE
40403912 Estimulação e mobilização de células CD34 positivas 1 2C 456,16 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco TABELA DE
40403920 0,1 1A 0,558 NÃO NÃO NÃO
no sangue do receptor PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403939 Doação autóloga com recuperação intra-operatória 1 6A 104 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Doação autóloga peri-operatória por hemodiluição TABELA DE
40403947 1 1C 4,35 NÃO NÃO NÃO
normovolêmica PORTE ITAIPU
TABELA DE
40403955 Doação autóloga pré-operatória 1 1B 28,18 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Exames imunohematológicos em recém-nascidos:
TABELA DE
40403963 tipificação ABO e RH, pesquisa de D fraco RH(D) e prova da 0,2 1A 1,73 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
antiglobulina direta
Imuno-hematológicos: tipificação ABO, incluindo tipagem
reversa e determinação do fator RH (D), incluindo prova TABELA DE
40403971 0,3 1A 6,24 NÃO NÃO NÃO
para D-fraco e pesquisa e identificação de anticorpos séricos PORTE ITAIPU
irregulares antieritrocitários
Investigação da presença de anti-A ou anti-B, em soro ou
TABELA DE
40403980 plasma de neonato, com métodos que incluam uma fase 0,1 1A 2,17 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
antiglobulínica
Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do TABELA DE
40403998 0,1 1A 0,558 NÃO NÃO NÃO
receptor (sem tipagem reversa até 4 meses de idade) PORTE ITAIPU
TMO - prova cruzada para histocompatibilidade de TABELA DE
40404013 0,5 1A 5,994 SIM SIM NÃO
TABELA DE
40404021 Aférese para paciente ABO incompatível 1 5A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40404030 Antigenemia para diagnóstico de CMV pós-transplante 0,25 1A 25,245 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40404048 Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré-transplante 0,1 1A 62,4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40404056 Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré-transplante 0,1 1A 62,4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40404064 Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós-transplante 0,1 1A 62,4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para
TABELA DE
40404072 tratamento de recidivas pós-Transplante de Células-Tronco 1 5A 101 SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Hematopoéticas (TCTH) alogênico
Controle microbiológico da medula óssea no Transplante de TABELA DE
40404080 0,1 1A 3,177 SIM SIM NÃO
Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) alogênico PORTE ITAIPU
Controle microbiológico das células tronco periféricas no
TABELA DE
40404099 Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) 0,1 1A 3,177 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
alogênico
Depleção de plasma em Transplante de Células-Tronco
TABELA DE
40404102 Homopoéticas alogênicos com incompatibilidade ABO 1 5A SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
menor
PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós- TABELA DE
40404129 0,25 1A 25,245 NÃO NÃO NÃO
transplante PORTE ITAIPU
PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes vírus 6 - pós- TABELA DE
40404137 0,25 1A 25,245 NÃO NÃO NÃO
PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes vírus 8 - pós- TABELA DE
40404145 0,25 1A 25,245 NÃO NÃO NÃO
Quantificação de CD14 da coleta de células tronco
TABELA DE
40404170 periféricas para Transplante de Células-Tronco 1 1B 15 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
PORTE ITAIPU
128 / 156
TABELA DE
PORTE ITAIPU
Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos para
TABELA DE
40404200 tratamento de recidivas pós-Transplante de Células-Tronco 1 1B 15 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Quantificação de CD4 da coleta de células tronco periféricas
TABELA DE
40404218 para Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) 1 1B 15 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
alogênico
Quantificação de CD8 da coleta de células tronco periféricas
TABELA DE
40404226 para Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) 1 1B 15 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
alogênico
Quantificação de leucócitos totais da coleta de células
TABELA DE
40404234 tronco periféricas para Transplante de Células-Tronco 0,01 1A 0,63 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Quantificação de leucócitos totais da Medula Óssea no
TABELA DE
40404242 Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) 0,01 1A 0,63 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
alogênico
Sedimentação de hemácias em Transplante de Células-
TABELA DE
40404250 Tronco Hematopoéticas (TCTH) alogênicos com 1 5A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
incompatibilidade ABO maior
Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometria
TABELA DE
40404269 de fluxo para tratamento das recidivas pós-Transplante de 1 1B 15 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) alogênico
Viabilidade celular da medula óssea por citometria de fluxo TABELA DE
40404277 1 1B 15 NÃO NÃO NÃO
após o descongelamento PORTE ITAIPU
Viabilidade celular das células tronco periféricas por TABELA DE
40404285 1 1B 15 NÃO NÃO NÃO
citometria de fluxo após o descongelamento PORTE ITAIPU
TABELA DE
40404404 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) e Kell 0,1 1A 2,04 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
40500004 GENÉTICA
40501000 CITOGENÉTICA
40502007 GENÉTICA BIOQUÍMICA
40503003 GENÉTICA MOLECULAR
40600009 ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento TABELA DE
40601013 1 3C 5,8 NÃO NÃO NÃO
do patologista PORTE ITAIPU
Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou TABELA DE
40601021 1 3A 5,8 NÃO NÃO NÃO
margem cirúrgica PORTE ITAIPU
Procedimento diagnóstico peroperatório com TABELA DE
40601030 1 3C 11,6 NÃO NÃO NÃO
deslocamento do patologista PORTE ITAIPU
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais TABELA DE
40601072 1 2A 4,2 SIM SIM NÃO
sem deslocamento do patologista PORTE ITAIPU
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas TABELA DE
40601080 1 3B 9,1 SIM SIM NÃO
sem deslocamento do patologista PORTE ITAIPU
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais TABELA DE
40601099 1 2A 9 SIM SIM NÃO
com deslocamento do patologista PORTE ITAIPU
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas TABELA DE
40601102 1 3B 16,7 SIM SIM NÃO
com deslocamento do patologista PORTE ITAIPU
Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e TABELA DE
40601110 1 2A 2,06 NÃO NÃO NÃO
"cell block" PORTE ITAIPU
Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de TABELA DE
40601129 1 2A 2,06 NÃO NÃO NÃO
líquidos e raspados cutâneos PORTE ITAIPU
Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal TABELA DE
40601137 1 1B 1,03 NÃO NÃO NÃO
oncótica PORTE ITAIPU
TABELA DE
40601145 Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado 1 1C 1,5 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
129 / 156
Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes TABELA DE
40601153 1 4B 3 NÃO NÃO NÃO
histológicos seriados PORTE ITAIPU
TABELA DE
40601161 Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada 1 1A 0,875 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica TABELA DE
40601170 1 4C 27 NÃO NÃO NÃO
(duas a cinco reações) PORTE ITAIPU
Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica TABELA DE
40601188 1 4A 9,5 NÃO NÃO NÃO
isolada PORTE ITAIPU
Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de
TABELA DE
40601196 biópsias de mesmo órgão ou topografia, acondicionados em 1 3A 4,5 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
um mesmo frasco
Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica TABELA DE
40601200 1 3A 1,7 NÃO NÃO NÃO
simples PORTE ITAIPU
Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica TABELA DE
40601218 1 3A 4,5 NÃO NÃO NÃO
complexa PORTE ITAIPU
Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos,
TABELA DE
40601226 estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples 1 2A 2,06 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
ou complexas (por margem) - máximo de três margens
Procedimento diagnóstico em amputação de membros - TABELA DE
40601234 1 2A 7,283 NÃO NÃO NÃO
sem causa oncológica PORTE ITAIPU
Procedimento diagnóstico em amputação de membros - TABELA DE
40601242 1 3A 14,6 NÃO NÃO NÃO
causa oncológica PORTE ITAIPU
TABELA DE
40601250 Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5 1 2A 2,06 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40601269 Coloração especial por coloração 1 1B 1,03 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40601277 Procedimento diagnóstico em imunofluorescência 1 4C 27 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Procedimento diagnóstico em painel de hibridização "in TABELA DE
40601285 1 4C 27 NÃO NÃO NÃO
situ" PORTE ITAIPU
TABELA DE
40601293 Procedimento diagnóstico por captura híbrida 1 1C 17,75 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por TABELA DE
40601307 1 1A 8,05 NÃO NÃO NÃO
monoclonal pesquisado) PORTE ITAIPU
TABELA DE
40601323 Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido 1 1B 2,5 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40601331 Citológico anatomia patológica, qualquer material 0,1 1A 3,474 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40601340 Citológico em líquido ascítico 0,04 1A 6,775 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40601358 Citológico em líquido pericárdio 0,04 1A 6,775 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40601366 Citológico em líquido sinovial 0,04 1A 6,775 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40601374 Citológico em outros materiais 0,04 1A 6,775 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40601382 DNA citometria fluxo parafina - outros materiais 0,25 1A 25,526 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40601390 Imprint de gânglio 0,1 1A 9,628 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40601404 Imprint de medula óssea 0,04 1A 3,732 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40601412 AP bióspia múltiplas (até 6 áreas) 1 3A 4,5 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40601420 AP biópsia mútliplas (de 7 a 10 áreas) 1 3A 4,5 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Instabilidade de microssatélites (MSI), detecção por PCR, TABELA DE
40601439 1 4C 123,08 NÃO NÃO NÃO
bloco de parafina PORTE ITAIPU
40700003 MEDICINA NUCLEAR
130 / 156
40701000 CARDIOVASCULAR - IN VIVO
TABELA DE
40701018 Angiografia radioisotópica 1 2A 5,839 0,36 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40701026 Cintilografia com hemácias marcadas 1 3A 28,173 0,38 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + TABELA DE
40701034 1 3B 13,595 0,57 * SIM NÃO NÃO
viabilidade) PORTE ITAIPU
Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara TABELA DE
40701042 1 3C 53,016 0,38 * SIM NÃO NÃO
híbrida PORTE ITAIPU
TABELA DE
40701050 Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo) 1 2C 16,987 0,38 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40701069 Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso 1 3B 19,426 0,57 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40701077 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço 1 3A 17,576 0,76 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40701085 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - repouso 1 2B 13,595 0,38 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40701093 Fluxo sanguíneo das extremidades 1 2A 6,573 0,48 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40701107 Quantificação de "shunt" da direita para a esquerda 1 2C 13,372 0,57 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40701115 Quantificação de "shunt" periférico 1 2C 14,706 0,57 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40701123 Venografia radioisotópica 1 2C 13,143 0,57 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40701131 Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológico 1 3B 19,426 0,57 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40701140 Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico 1 3B 19,426 0,57 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
40702006 DIGESTIVO - IN VIVO
TABELA DE
40702014 Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estímulo 1 2B 12,751 0,48 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40702022 Cintilografia do fígado e do baço 1 2A 12,797 0,57 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40702030 Cintilografia do fígado e vias biliares 1 2C 17,485 0,95 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40702049 Cintilografia para detecção de hemorragia digestória ativa 1 2B 16,103 0,57 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Cintilografia para detecção de hemorragia digestória não TABELA DE
40702057 1 3A 31,679 0,95 * SIM NÃO NÃO
ativa PORTE ITAIPU
Cintilografia para determinação do tempo de esvaziamento TABELA DE
40702065 1 2B 7,374 0,76 * SIM NÃO NÃO
gástrico PORTE ITAIPU
TABELA DE
40702073 Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (líquidos) 1 2B 4,733 0,76 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (semi- TABELA DE
40702081 1 2B 4,755 0,76 * SIM NÃO NÃO
sólidos) PORTE ITAIPU
TABELA DE
40702090 Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel 1 2C 12,811 0,57 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40702103 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofágico 1 2B 6,687 0,76 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40702111 Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quantitativo) 1 1C 4,782 0,48 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
40703002 ENDÓCRINO - IN VIVO
TABELA DE
40703010 Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 123) 1 2B 12,617 0,19 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40703029 Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 131) 1 2B 12,617 0,19 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40703037 Cintilografia da tireóide e/ou captação (tecnécio - 99m TC) 1 2B 8,927 0,19 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
131 / 156
TABELA DE
40703045 Cintilografia das paratireóides 1 2B 24,663 0,57 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases TABELA DE
40703053 1 3A 37,466 0,95 * SIM NÃO NÃO
(PCI) PORTE ITAIPU
TABELA DE
40703061 Teste de estímulo com TsH recombinante 1 2B 7,513 0,19 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40703070 Teste de supressão da tireóide com T3 1 2B 4,56 0,19 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40703088 Teste do perclorato 1 2B 3,932 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
40704009 GENITURINÁRIO - IN VIVO
TABELA DE
40704017 Cintilografia renal dinâmica 1 2C 13,201 0,57 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40704025 Cintilografia renal dinâmica com diurético 1 2C 21,191 0,76 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40704033 Cintilografia renal estática (quantitativa ou qualitativa) 1 2C 11,747 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40704041 Cintilografia testicular (escrotal) 1 2C 8,946 0,77 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40704050 Cistocintilografia direta 1 2C 11,786 0,76 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40704068 Cistocintilografia indireta 1 2B 10,435 0,76 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40704076 Determinação da filtração glomerular 1 1C 2,539 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40704084 Determinação do fluxo plasmático renal 1 1C 2,539 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40704092 Renograma 1 2C 21,19 0,76000 SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
40705005 HEMATOLÓGICO - IN VIVO
TABELA DE
40705013 Cintilografia do sistema retículo-endotelial (medula óssea) 1 2C 5,234 0,57 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40705021 Demonstração do sequestro de hemácias pelo baço 1 2A 4,243 0,57 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40705030 Determinação da sobrevida de hemácias 1 1C 2,713 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40705048 Determinação do volume eritrocitário 1 1C 0,895 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40705056 Determinação do volume plasmático 1 1C 0,895 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste TABELA DE
40705064 1 1C 0,895 * SIM NÃO NÃO
de schilling) PORTE ITAIPU
40706001 MÚSCULO - ESQUELÉTICO - IN VIVO
TABELA DE
40706010 Cintilografia óssea (corpo total) 1 2C 13,643 0,95 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40706028 Fluxo sanguíneo ósseo 1 1C 3,419 0,38 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
40707008 NERVOSO - IN VIVO
TABELA DE
40707016 Cintilografia cerebral 1 2A 9,236 0,57 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40707032 Cintilografia de perfusão cerebral 1 3B 13,997 0,57 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40707040 Cisternocintilografia 1 3B 32,535 0,95 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40707059 Cisternocintilografia para pesquisa de fístula liquórica 1 3B 32,535 0,95 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40707067 Fluxo sanguíneo cerebral 1 1C 4,296 0,38 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40707075 Mielocintilografia 1 3B 14,087 0,95 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
132 / 156
TABELA DE
40707083 Ventrículo-cintilografia 1 3B 14,087 0,95 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Cintilografia perfusão cerebral para avaliação de TABELA DE
40707091 1 3C 53,016 SIM SIM NÃO
transportadores de dopamina PORTE ITAIPU
40708004 ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO
TABELA DE
40708012 Cintilografia com análogo de somatostatina 1 3A 18,48 0,95 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40708020 Cintilografia com gálio-67 1 3A 22,813 0,95 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40708039 Cintilografia com leucócitos marcados 1 3A 19,956 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40708047 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) 1 3A 26,423 0,95 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40708063 Cintilografia de mama (bilateral) 1 2C 24,613 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40708071 Demarcação radioisotópica de lesões tumorais 1 2C 14,347 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40708080 Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais 1 6A 14,347 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo TABELA DE
40708098 1 6A 14,347 * SIM NÃO NÃO
sentinela PORTE ITAIPU
TABELA DE
40708101 Linfocintilografia 1 2C 7,877 0,57 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40708110 Quantificação da captação pulmonar com gálio-67 1 2B 13,608 0,57 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40708128 PET dedicado oncológico 1 6A 127,4 2,5 * SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
40709000 RESPIRATÓRIO - IN VIVO
TABELA DE
40709019 Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar 1 2A 4,79 0,57 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40709027 Cintilografia pulmonar (inalação) 1 2C 10,66 0,57 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40709035 Cintilografia pulmonar (perfusão) 1 2C 8,853 0,57 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
40710009 TERAPIA - IN VIVO
sessão médica para planejamento técnico de TABELA DE
40710017 1 2C SIM NÃO NÃO
radioisotopoterapia PORTE ITAIPU
TABELA DE
40710025 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) 1 5A 16,086 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40710033 Tratamento da policitemia vera 1 3B 2,173 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40710041 Tratamento de câncer da tireóide 1 5A 21,739 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico TABELA DE
40710050 1 3B 3,913 * SIM NÃO NÃO
(Graves) PORTE ITAIPU
Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico TABELA DE
40710068 1 3B 3,913 * SIM NÃO NÃO
(Plummer) PORTE ITAIPU
TABELA DE
40710076 Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90) 1 3B 9,434 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40710084 Tratamento de metástases ósseas (samário-153) 1 3B 9,434 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40710092 Tratamento de tumores neuroendócrinos 1 5A 16,08 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
40711005 OUTROS - IN VIVO
TABELA DE
40711021 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) 1 3A 21,913 0,95 * SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
40800008 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM
40801004 CRÂNIO E FACE
TABELA DE
40801012 Crânio - 2 incidências 1 1B 1,31 2 0,144 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
133 / 156
TABELA DE
40801020 Crânio - 3 incidências 1 1B 1,47 3 0,216 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40801039 Crânio - 4 incidências 1 1C 1,58 4 0,288 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40801047 Orelha , mastóides ou rochedos - bilateral 1 1C 1,79 8 0,2592 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40801055 Órbitas - bilateral 1 1B 1,58 4 0,1728 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40801063 Seios da face 1 1B 1,47 3 0,1296 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40801071 Sela túrcica 1 1B 1,34 3 0,1296 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40801080 Maxilar inferior 1 1B 1,34 3 0,1296 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40801098 Ossos da face 1 1B 1,58 4 0,1728 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40801101 Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides 1 1B 1,47 3 0,1296 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40801110 Articulação temporomandibular - bilateral 1 1B 1,58 4 0,1728 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40801128 Adenóides ou cavum 1 1B 1,22 2 0,0864 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40801136 Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia) 1 1B 1,22 1 0,2592 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40801160 Arcada dentária (por arcada) 1 1B 0,96 8 0,1296 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40801179 Radiografia peri-apical 1 1A 0,3 1 0,0216 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40801187 Radiografia oclusal 1 1A 0,39 1 0,1296 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou TABELA DE
40801195 1 1C 3,12 12 0,6912 NÃO NÃO NÃO
mastóide PORTE ITAIPU
TABELA DE
40801209 Incidência adicional de crânio ou face 1 1A 0,27 1 0,072 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
40802000 COLUNA VERTEBRAL
TABELA DE
40802019 Coluna cervical - 3 incidências 1 1B 1,31 3 0,1296 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40802027 Coluna cervical - 5 incidências 1 1C 1,58 5 0,216 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40802035 Coluna dorsal - 2 incidências 1 1B 1,4 2 0,24 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40802043 Coluna dorsal - 4 incidências 1 1C 1,62 4 0,456 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40802051 Coluna lombo-sacra - 3 incidências 1 1B 1,4 3 0,312 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40802060 Coluna lombo-sacra - 5 incidências 1 1C 1,62 5 0,456 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40802078 Sacro-coccix 1 1B 1,4 2 0,1728 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40802086 Coluna dorso-lombar para escoliose 1 1C 1,47 2 0,308 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40802094 Coluna total para escoliose (telespondilografia) 1 1C 2,84 2 0,616 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40802108 Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) 1 1C 7,12 12 0,5184 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40802116 Incidência adicional de coluna 1 1A 0,32 1 0,12 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
40803007 ESQUELETO TORÁCICO E MEMBROS SUPERIORES
TABELA DE
40803015 Esterno 1 1B 1,31 2 0,216 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
134 / 156
TABELA DE
40803023 Articulação esternoclavicular 1 1B 1,31 2 0,1296 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40803031 Costelas - por hemitórax 1 1B 1,31 2 0,24 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40803040 Clavícula 1 1B 1,31 2 0,144 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40803058 Omoplata ou escápula 1 1B 1,31 2 0,216 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40803066 Articulação acromioclavicular 1 1B 1,31 2 0,0864 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40803074 Articulação escapuloumeral (ombro) 1 1B 1,31 2 0,0864 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40803082 Braço 1 1B 1,31 2 0,144 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40803090 Cotovelo 1 1B 1,22 2 0,0864 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40803104 Antebraço 1 1B 1,22 2 0,144 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40803112 Punho 1 1B 1,22 2 0,1728 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40803120 Mão ou quirodáctilo 1 1B 1,22 2 0,0864 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40803139 Mãos e punhos para idade óssea 1 1B 1,22 1 0,072 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40803147 Incidência adicional de membro superior 1 1A 0,24 1 0,072 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40803155 RX - Escafóide 1 1B 1,22 0,14400 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
40804003 BACIA E MEMBROS INFERIORES
TABELA DE
40804011 Bacia 1 1B 1,22 1 0,154 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40804020 Articulações sacroilíacas 1 1B 1,4 3 0,1296 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40804038 Articulação coxofemoral (quadril) 1 1B 1,31 2 0,192 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40804046 Coxa 1 1B 1,31 2 0,24 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40804054 Joelho 1 1B 1,22 2 0,144 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40804062 Patela 1 1B 1,31 3 0,1872 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40804070 Perna 1 1B 1,22 2 0,24 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40804089 Articulação tibiotársica (tornozelo) 1 1B 1,22 2 0,0864 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40804097 Pé ou pododáctilo 1 1B 1,22 2 0,144 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40804100 Calcâneo 1 1B 1,22 2 0,0864 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40804119 Escanometria 1 1B 1,31 3 0,154 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40804127 Panorâmica dos membros inferiores 1 1B 2,31 1 0,3185 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40804135 Incidência adicional de membro inferior 1 1A 0,24 1 0,072 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
40805000 TÓRAX
TABELA DE
40805018 Tórax - 1 incidência 1 1B 0,83 1 0,154 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40805026 Tórax - 2 incidências 1 1B 1,18 2 0,308 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
135 / 156
TABELA DE
40805034 Tórax - 3 incidências 1 1B 1,22 3 0,462 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40805042 Tórax - 4 incidências 1 1C 1,34 4 0,616 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40805050 Coração e vasos da base 1 1C 1,34 4 0,616 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40805069 Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe 1 2A 3,17 9 0,576 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40805077 Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) 1 1B 1,31 4 0,1728 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
40806006 SISTEMA DIGESTIVO
TABELA DE
40806014 Deglutograma 1 2C 2,4 8 0,2304 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40806022 Videodeglutograma 1 3B 4,08 8 0,2304 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40806030 Esôfago 1 2A 2,4 8 0,2304 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40806049 Estômago e duodeno 1 2C 3,72 20 0,3888 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40806057 Esôfago - hiato - estômago e duodeno 1 3A 3,83 24 0,576 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40806065 Trânsito e morfologia do delgado 1 2C 3,83 6 0,597 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40806073 Estudo do delgado com duplo contraste 1 2C 4,12 9 0,762 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40806081 Clister ou enema opaco (duplo contraste) 1 3A 4,68 6 0,762 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40806090 Defecograma 1 3A 3,99 6 0,432 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40806103 Colangiografia intra-operatória 1 2A 2,31 4 0,288 SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40806111 Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) 1 2A 2,31 4 0,288 SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40806120 Colangiografia pré-operatória (RX) 1 3B 5,19 0,432 6,00000 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40806189 RX trânsito colônico 1 2C 3,83 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40806200 RX - Videodefecograma 1 2C 3,83 6 0,597 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
40807002 SISTEMA URINÁRIO
TABELA DE
40807010 Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional 1 2C 3,85 7 0,6104 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40807029 Pielografia ascendente 1 2A 2,95 4 0,48 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40807037 Urografia venosa minutada 1-2-3 1 2C 3,85 10 0,8744 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40807045 Urografia venosa com nefrotomografia 1 2C 4,91 11 1,0184 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40807053 Uretrocistografia de adulto 1 2C 4,08 6 0,432 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40807061 Uretrocistografia de criança (até 12 anos) 1 3A 4,33 6 0,432 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40807070 Tomografia renal sem contraste 1 1C 2,6 6 0,432 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40807088 RX - Pênis 1 1B 1,22 0,1728 2,00000 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40807096 RX - Uretrocistografia retrógada 1 2C 4,08 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
40808009 OUTROS EXAMES
136 / 156
TABELA DE
40808017 Abdome simples 1 1B 1,22 1 0,154 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40808025 Abdome agudo 1 1C 1,75 3 0,428 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40808033 Mamografia convencional bilateral 1 2C 2,76 4 1,2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40808041 Mamografia digital bilateral 1 2C 6,48 4 1,2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40808050 Ampliação ou magnificação de lesão mamária 1 1B 1,24 2 0,6 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Esqueleto (incidências básicas de: crânio, coluna, bacia e TABELA DE
40808114 1 3A 16,34 19 3,034 NÃO NÃO NÃO
membros) PORTE ITAIPU
TABELA DE
40808122 Densitometria óssea (um segmento) 1 2A 6,95 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Densitometria óssea - rotina: coluna e fêmur (ou dois TABELA DE
40808130 1 2C 10,25 NÃO NÃO NÃO
segmentos) PORTE ITAIPU
Densitometria óssea - corpo inteiro (avaliação de massa TABELA DE
40808149 1 2B 8,94 NÃO NÃO NÃO
óssea ou de composição corporal) PORTE ITAIPU
TABELA DE
40808157 Avaliação de fraturas vertebrais por DXA 1 2B 7,89 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40808165 Planigrafia de osso 1 1C 2,58 5 0,36 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos TABELA DE
40808190 1 3B 4,18 NÃO NÃO NÃO
por mama, por estereotaxia (não inclui exame de imagem) PORTE ITAIPU

40808203 1 3B 4,18 NÃO NÃO NÃO
por mama, por US (não inclui exame de imagem) PORTE ITAIPU

40808211 1 3B 4,18 NÃO NÃO NÃO
por mama, por RM (não inclui exame de imagem) PORTE ITAIPU
Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina TABELA DE

orientada por estereotaxia (não inclui o exame de base) PORTE ITAIPU
orientada por US (não inclui o exame de base) PORTE ITAIPU
orientada por TC (não inclui o exame de base) PORTE ITAIPU
Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha
TABELA DE
40808254 grossa (core biopsy) orientada por estereotaxia (não inclui o 1 4A 9,62 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
exame de imagem)
TABELA DE
40808262 grossa (core biopsy) orientada por US (não inclui o exame 1 4A 9,62 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
de imagem)
TABELA DE
40808270 grossa (core biopsy) orientada por RM (não inclui o exame 1 4A 9,62 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
de imagem)
Mamotomia por estereotaxia (não inclui o exame de TABELA DE
40808289 1 5B 19,16 SIM SIM NÃO
imagem) PORTE ITAIPU
TABELA DE
40808297 Mamotomia por US (não inclui o exame de imagem) 1 5B 18,5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
40809005 PROCEDIMENTOS ESPECIAIS
TABELA DE
40809021 sialografia (por glândula) 1 2C 2,87 6 0,2592 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40809030 Histerossalpingografia 1 2C 3,75 6 0,2592 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40809048 Artrografia ou pneumoartrografia 1 2C 3,75 16 0,2592 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40809056 Fistulografia 1 2A 2,45 4 0,288 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
137 / 156
TABELA DE
40809064 Colangiografia transcutânea 1 3B 5,19 6 0,432 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40809072 Colangiopancreatografia retrógrada 1 2B 3,79 6 0,432 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40809080 Dacriocistografia 1 2C 2,87 5 0,216 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o TABELA DE
exame de base) PORTE ITAIPU
Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada TABELA DE
por RX (não inclui o exame de base) PORTE ITAIPU
por US (não inclui o exame de base) PORTE ITAIPU
por TC (não inclui o exame de base) PORTE ITAIPU
por RM (não inclui o exame de base) PORTE ITAIPU
40810003 NEURORRADIOLOGIA
TABELA DE
40810011 Mielografia segmentar (por segmento) 1 3A 9,72 6 0,432 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40810020 Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral 1 7B 13,71 16 1,152 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40810038 Colheita seletiva de sangue para dosagem hormonal 1 4C 14,51 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Avaliação hemodinâmica por cateterismo (aferimento de TABELA DE
40810046 1 4C 14,51 NÃO NÃO NÃO
pressão ou fluxo arterial ou venoso) PORTE ITAIPU
40811000 RADIOSCOPIA
TABELA DE
40811018 Radioscopia diagnóstica 1 2C 2,21 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Radioscopia para acompanhamento de procedimento TABELA DE
40811026 1 2B 3,16 NÃO NÃO NÃO
cirúrgico (por hora ou fração) PORTE ITAIPU
40812006 ANGIORRADIOLOGIA
TABELA DE
40812014 Aortografia abdominal por punção translombar 1 4A 9,37 5 0,635 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40812022 Angiografia por punção 1 3C 9,37 5 0,635 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40812030 Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso 1 5B 16,86 12 1,524 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por TABELA DE
40812049 1 4C 17,35 12 1,524 SIM SIM NÃO
vaso PORTE ITAIPU
Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo TABELA DE
40812057 1 5C 18,95 12 1,524 SIM SIM NÃO
secundário ou distal - por vaso PORTE ITAIPU
TABELA DE
40812065 Angiografia transoperatória de posicionamento 1 2C 8,21 4 0,5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40812073 Angiografia pós-operatória de controle 1 2C 8,21 4 0,5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40812081 Flebografia por punção venosa unilateral 1 3B 8,88 10 1,27 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40812090 Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral 1 5C 15,26 10 1,27 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40812103 Portografia trans-hepática 1 6B 16,34 10 1,27 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40812111 Esplenoportografia percutânea 1 5B 15,26 10 1,27 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40812120 Linfangioadenografia unilateral 1 4C 9,06 8 1,232 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40812138 Cavernosografia 1 3A 8,21 5 0,635 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40812146 Fármaco-cavernosografia (dinâmica) 1 3C 8,21 5 0,635 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
40813002 MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPÊUTICOS POR IMAGEM
138 / 156
TABELA DE
40813010 Ablação percutânea de tumor torácico (qualquer método) 1 8B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813029 Ablação percutânea de tumor hepático (qualquer método) 1 8B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813037 Ablação percutânea de tumor ósseo (qualquer método) 1 8B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813045 Ablação percutânea de tumor (qualquer método) 1 8B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813053 Alcoolização percutânea de angioma 1 7B 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813061 Angioplastia de ramo intracraniano 1 11A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813070 Angioplastia de tronco supra-aórtico 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813088 Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação 1 9B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813100 Angioplastia de artéria visceral - por vaso 1 10A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de TABELA DE
40813118 1 11A 2 5 SIM SIM NÃO
fígado transplantado PORTE ITAIPU
Angioplastia renal para tratamento de hipertensão TABELA DE
40813126 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
renovascular ou outra condição PORTE ITAIPU
Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de TABELA DE
40813134 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
rim transplantado PORTE ITAIPU
Angioplastia de ramos hipogástricos para tratamento de TABELA DE
40813142 1 9C 1 5 SIM SIM NÃO
impotência PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813150 Angioplastia de tronco venoso 1 8C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD- TABELA DE
40813169 1 10C 1 5 SIM SIM NÃO
CHIARI PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813177 Angioplastia transluminal percutânea 1 8A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de TABELA DE
40813185 1 9B 1 3 SIM SIM NÃO
obstrução arterial PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813193 Colocação de stent em ramo intracraniano - por vaso 1 11A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813207 Colocação de stent em tronco supra-aórtico 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813215 Colocação de stent aórtico 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813223 Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI 1 9C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813231 Colocação de cateter venoso central ou portocath 1 4A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813240 Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP 1 8B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813258 Colocação de stent em artéria visceral - por vaso 1 10C 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial TABELA DE
40813266 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
ou venosa - por vaso PORTE ITAIPU
Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento TABELA DE
40813274 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
de aneurisma periférico PORTE ITAIPU
Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento TABELA DE
40813282 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
de fístula arteriovenosa PORTE ITAIPU
Colocação de stent em estenose vascular de enxerto TABELA DE
40813290 1 10C 1 5 SIM SIM NÃO
transplantado PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813304 Colocação de stent em traquéia ou brônquio 1 8A 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813312 Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico 1 8A 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
139 / 156
TABELA DE
40813320 Colocação de stent biliar 1 9A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813339 Colocação de stent renal 1 10B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813347 Colocação percutânea de cateter pielovesical 1 8B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813355 Colocação percutânea de stent vascular 1 8C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou TABELA DE
40813363 1 5A 5 SIM SIM NÃO
articular PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813371 Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial 1 8A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813380 Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário 1 7A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813398 Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático 1 6C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813401 Aterectomia percutânea orientada por RX 1 8C 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813410 Drenagem percutânea de coleção pleural 1 4C 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813428 Drenagem percutânea de pneumotórax 1 5A 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813436 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal 1 5C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813444 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC 1 5A 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813452 Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal 1 5B 1 3 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813460 Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático 1 5C 1 3 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813479 Drenagem percutânea de cisto hepático ou pancreático 1 5C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813487 Drenagem percutânea de via biliar 1 6A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813495 Drenagem percutânea de cisto renal 1 4B 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813509 Drenagem percutânea de abscesso renal 1 5C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813517 Drenagem percutânea de coleção infectada profunda 1 6B 1 3 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal ou TABELA DE
40813525 1 5C 1 3 SIM SIM NÃO
pélvico PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813533 Drenagem percutânea não especificada 1 6B 3 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular - TABELA DE
40813541 1 11B 1 6 SIM SIM NÃO
por vaso PORTE ITAIPU
Embolização de aneurisma cerebral por oclusão vascular - TABELA DE
40813550 1 10B 1 6 SIM SIM NÃO
por vaso PORTE ITAIPU
Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou TABELA DE
40813568 1 10B 1 6 SIM SIM NÃO
medular - por vaso PORTE ITAIPU
Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço TABELA DE
40813576 1 10A 1 6 SIM SIM NÃO
ou coluna - por vaso PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813584 Embolização para tratamento de epistaxe 1 8C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813592 Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813606 Embolização brônquica para tratamento de hemoptise 1 8A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Embolização pulmonar para tratamento de fístula TABELA DE
40813614 1 10A 1 5 SIM SIM NÃO
arteriovenosa ou outra situação PORTE ITAIPU
140 / 156
TABELA DE
40813622 Embolização de varizes esofagianas ou gástricas 1 9A 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813630 Embolização de hemorragia digestiva 1 8A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813649 Embolização de ramo portal 1 10B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Embolização esplênica para tratamento de hiperesplenismo TABELA DE
40813657 1 8A 1 5 SIM SIM NÃO
ou outra situação PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813665 Embolização arterial para tratamento de priapismo 1 10A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813673 Embolização para tratamento de impotência 1 8A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Embolização de ramos hipogástricos para tratamento de TABELA DE
40813681 1 8C 1 5 SIM SIM NÃO
sangramento ginecológico PORTE ITAIPU
Embolização seletiva de fístula ou aneurisma renal para TABELA DE
40813690 1 10A 1 5 SIM SIM NÃO
tratamento de hematúria PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813703 Embolização de artéria renal para nefrectomia 1 8A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima TABELA DE
40813711 1 9A 1 3 SIM SIM NÃO
- por vaso PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813720 Embolização de malformação vascular - por vaso 1 8A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813738 Embolização de pseudoaneurisma - por vaso 1 10A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Embolização de artéria uterina para tratamento de mioma TABELA DE
40813746 1 8C 1 5 SIM SIM NÃO
ou outras situações PORTE ITAIPU
Embolização de veia espermática para tratamento de TABELA DE
40813754 1 8A 1 3 SIM SIM NÃO
varicocele PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813789 Embolização de tumor de cabeça e pescoço 1 8C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813797 Embolização de tumor do aparelho digestivo 1 10A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813800 Embolização de tumor ósseo ou de partes moles 1 8C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813819 Embolização de tumor não especificado 1 8A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813827 Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC 1 4C 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813835 Gastrostomia percutânea orientada por RX ou TC 1 6C 1 2 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813843 Colecistostomia percutânea orientada por RX, Us ou TC 1 6C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813851 Esclerose percutânea de cisto pancreático 1 6C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813860 Celostomia percutânea orientada por RX ou TC 1 7A 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813878 Nefrostomia percutânea orientada por RX, Us, TC ou RM 1 6C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813886 Pielografia percutânea orientada por RX, Us, TC ou RM 1 4A 3 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Exérese percutânea de tumor benigno orientada por RX, Us, TABELA DE
40813894 1 8C 1 3 SIM SIM NÃO
TC ou RM PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813908 Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoço 1 7A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813916 Quimioembolização para tratamento de tumor hepático 1 8A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813924 Quimioterapia por cateter intra-arterial 1 7C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TIPs - anastomose porto-cava percutânea para tratamento TABELA DE
40813932 1 10A 2 7 SIM SIM NÃO
de hipertensão portal PORTE ITAIPU
141 / 156
Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal TABELA DE
40813940 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
ou torácica com stent revestido (stent-graft) PORTE ITAIPU
Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal TABELA DE

40813959 1 10A 2 5 SIM SIM NÃO
ou torácica com stent revestido (stent-graft) PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813975 Tratamento do vasoespasmo pós-trauma 1 9A 1 5 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813983 Trombectomia mecânica para tratamento de TEP 1 10C 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40813991 Trombectomia mecânica venosa 1 10C 1 3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40814017 Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP 1 10B 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40814025 Trombólise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso 1 9C 1 3 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Trombólise medicamentosa arterial ou venosa para TABELA DE
40814033 1 9C 1 5 NÃO NÃO NÃO
tratamento de isquemia mesentérica PORTE ITAIPU
Trombólise medicamentosa em troncos supra-aórticos e TABELA DE
40814041 1 10A 1 5 NÃO NÃO NÃO
intracranianos PORTE ITAIPU
TABELA DE
40814050 Repermeabilização tubária para tratamento de infertilidade 1 10A 1 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX, TABELA DE
40814068 1 7C 1 5 SIM SIM NÃO
Us ou TC PORTE ITAIPU
Retirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, Us TABELA DE
40814076 1 7C 1 5 SIM SIM NÃO
ou TC PORTE ITAIPU
TABELA DE
40814084 Retirada percutânea de corpo estranho intravascular 1 9A 1 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia e TABELA DE
40814092 1 8C 1 5 SIM SIM NÃO
outras) PORTE ITAIPU
TABELA DE
40814106 Discografia 1 4A 3 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou TABELA DE
40814114 1 8B 4 SIM SIM NÃO
Us PORTE ITAIPU
TABELA DE
40814130 sinusografia (abscessografia) 1 3C 3 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40814149 Paracentese orientada por RX ou Us 1 3C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Manipulação de drenos pós-drenagem (orientada por RX, TABELA DE
TC, Us ou RM) PORTE ITAIPU
Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida por RX, TABELA DE
40814165 1 6C 1 3 SIM SIM NÃO
Us, TC ou RM PORTE ITAIPU
40900002 ULTRASSONOGRAFIA
40901009 ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
TABELA DE
40901017 Globo ocular - bilateral 1 2B 3,42 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901025 Globo ocular com Doppler colorido - bilateral 1 3A 8,26 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901033 Glândulas salivares (todas) 1 2B 3,42 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901041 Torácico extracardíaco 1 2A 2,25 1 0,17 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901050 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário 1 2A 17,56 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão TABELA DE
40901068 1 4A 37 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
miocárdica em repouso PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901076 Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico 1 3B 28 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em TABELA DE
40901084 1 2A 16 3 0,51 NÃO NÃO NÃO
cores - por feto PORTE ITAIPU
142 / 156
TABELA DE
40901092 Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico) 1 3B 28 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901106 Ecodopplercardiograma transtorácico 1 2A 20 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901114 Mamas 1 2B 3,42 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901122 Abdome total (inclui abdome inferior) 1 3A 5,85 4 0,68 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas e TABELA DE
40901130 1 2C 3,86 3 0,51 NÃO NÃO NÃO
baço) PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901149 Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) 1 3A 3,78 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas TABELA DE
40901173 1 2B 3,41 3 0,51 NÃO NÃO NÃO
seminais) PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901181 Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) 1 2B 3,86 3 0,51 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901190 Dermatológico - pele e subcutâneo 1 2A 2,25 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901203 Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio) 1 2A 3,42 1 0,17 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou TABELA DE
40901211 1 2A 3,42 1 0,17 NÃO NÃO NÃO
tendão) PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901220 Articular (por articulação) 1 2B 3,42 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901238 Obstétrica 1 2A 2,65 1 0,17 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901246 Obstétrica convencional com Doppler colorido 1 3A 6,27 3 0,51 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901254 Obstétrica com translucência nucal 1 3A 5,19 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901262 Obstétrica morfológica 1 3C 4,72 3 0,51 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901270 Obstétrica gestação múltipla: cada feto 1 1C 1,52 1 0,17 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada TABELA DE
40901289 1 2B 3,25 1 0,17 NÃO NÃO NÃO
feto PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901297 Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) 1 3C 3,82 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901300 Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) 1 2B 3,82 1 0,17 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) TABELA DE
40901319 1 3A 8,8 3 0,51 NÃO NÃO NÃO
(inclui abdome inferior feminino) PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901335 Próstata transretal (inclui abdome inferior masculino) 1 3A 5,68 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901351 Doppler colorido transfontanela 1 3B 8,26 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral TABELA DE
40901360 1 4A 8,26 4 0,68 NÃO NÃO NÃO
(carótidas e vertebrais) PORTE ITAIPU
Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral TABELA DE
40901378 1 4A 10,81 4 0,68 NÃO NÃO NÃO
(subclávias e jugulares) PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901386 Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada 1 3B 7,39 3 0,51 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901394 Doppler colorido de aorta e artérias renais 1 3C 8,26 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901408 Doppler colorido de aorta e ilíacas 1 3C 8,26 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas TABELA DE
40901416 1 3C 8,26 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
superior e inferior e tronco celíaco) PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901424 Doppler colorido de hemangioma 1 3C 8,26 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
143 / 156
TABELA DE
40901432 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior 1 3C 8,26 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901440 Doppler colorido peniano com fármaco-indução 1 4C 5,68 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901459 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral 1 5A 8,26 3 0,51 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901467 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral 1 5A 10,81 3 0,51 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901475 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral 1 5A 8,26 3 0,51 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901483 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral 1 5A 10,81 3 0,51 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901505 Obstétrica: perfil biofísico fetal 1 3C 4,72 3 0,51 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco TABELA DE
40901513 1 3C 3,78 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
indução) PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901521 Ultrassonografia biomicroscópica - monocular 1 3A 6,29 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901530 Ultrassonografia diagnóstica - monocular 1 3A 2,5 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901548 Doppler convencional órgão/estrutura isolada 1 3B 7,39 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901556 Ecocardiografia fetal gestação múltipla 1 2A 16 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901572 Ultrassom com doppler abdôme total e pelve feminino 1 3A 5,85 4 0,68 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901602 Doppler transcraniano 1 4A 15 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901610 US - Crânio para criança 1 2A 2,25 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Ecodopplercardiograma com avaliação do sincronismo TABELA DE
40901629 1 3B 37 2 0,38 NÃO NÃO NÃO
cardíaco PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901637 US - Ecocardiograma com Doppler convencional - artérias 1 4A 8,26 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901645 US - Ecocardiograma com Doppler convencional - carótidas 1 4A 8,26 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
US - Ecocardiograma com Doppler tecidual para TABELA DE
40901653 1 2A 20 NÃO NÃO NÃO
ressincronização PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901661 US - Ecodoppler de carótidas 1 4A 8,26 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901696 Ecodopplercardiograma com estresse físico 1 3B 28 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou TABELA DE
40901700 1 4A 45 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
farmacológico com contraste PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901718 Ecodopplercardiograma para ajuste de marca-passo 1 3B 50 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901734 US - Peça cirúgica 1 2A 3,42 0,17 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901742 US - Transretal Radial 1 3C 8,26 0,34 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901750 US - Próstata (via abdominal) 1 2B 3,41 3 0,51 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901769 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) 1 2B 3,78 2 0,34 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40901793 Elastografia hepática ultrassônica 1 5A 21,62 3 0,51 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
40902005 ULTRA-SONOGRAFIA INTERVENCIONISTA
TABELA DE
40902013 Obstétrica: com amniocentese 1 3B 3,72 2 0,34 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
144 / 156
TABELA DE
40902021 Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa 1 5A 4,05 3 0,51 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40902030 Próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos 1 4C 5,68 2 0,34 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40902048 Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos 1 5B 8,52 2 0,34 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40902056 Intra-operatório 1 4A 6,04 2 0,34 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40902064 Doppler colorido intra-operatório 1 5B 8,26 2 0,34 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou TABELA DE
40902072 1 4A 2 0,34 SIM SIM NÃO
epicárdico) (1ª hora) PORTE ITAIPU
Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou TABELA DE
40902080 1 2A 1 0,17 SIM SIM NÃO
epicárdico) - por hora suplementar PORTE ITAIPU
Drenagem percutânea orientada por Us (acrescentar o TABELA DE
Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por TABELA DE
Us (acrescentar o exame de base) PORTE ITAIPU
TABELA DE
40902137 Monitorização por Doppler transcraniano 1 1B 3,33 0,34 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
40902145 Ecodopplercardiograma intracardíaco 1 4A 80 2 0,34 SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
41000005 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
41001001 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIAGNÓSTICA
TABELA DE
41001010 Crânio ou sela túrsica ou órbitas 1 3B 19,1 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001028 Mastóides ou orelhas 1 3A 22,38 1,5 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001036 Face ou seios da face 1 3B 22,38 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001044 Articulações temporomandibulares 1 3B 22,38 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001052 Dental (dentascan) 1 3A 19,1 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001060 Pescoço (partes moles, laringe, tireóide e faringe) 1 3B 22,38 1,5 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001079 Tórax 1 3B 22,38 1,5 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001087 Coração - para avaliação do escore de cálcio coronariano 1 3A 28,75 1 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) 1 3C 37,45 2,5 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001109 Abdome superior 1 3B 22,38 1,5 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001117 Pelve ou bacia 1 3A 22,38 1,5 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001125 Coluna cervical ou dorsal ou lombar (até 3 segmentos) 1 3A 18,2 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001133 Coluna - segmento adicional 1 1C 4,28 0,5 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou
TABELA DE
41001141 punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou pé) - 1 3A 22,38 1,5 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
unilateral
Segmentos apendiculares (braço ou antebraço ou mão ou TABELA DE
41001150 1 3A 22,38 1,5 NÃO NÃO NÃO
coxa ou perna ou pé) PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001176 Angiotomografia de aorta torácica 1 3C 22,38 1,5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001184 Angiotomografia de aorta abdominal 1 3C 22,38 1,5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
145 / 156
Reconstrução tridimensional de qualquer órgão ou região - TABELA DE
41001206 1 1C 6,45 0,5 SIM SIM NÃO
acrescentar ao exame de base PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001222 TC para PET dedicado oncológico 1 5A 44,077 1,5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001230 Angiotomografia coronariana 1 3C 33,57 2,5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001273 TC - Mandíbula 1 3B 22,38 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001281 TC - Maxilar 1 3B 22,38 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001338 TC - Radiocirurgia esterotáxica 1 14A 756,93 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001370 Angiotomografia arterial de crânio 1 3C 22,38 1,5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001389 Angiotomografia venosa de crânio 1 3C 22,38 1,5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001397 Angiotomografia arterial de pescoço 1 3C 22,38 1,5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001400 Angiotomografia venosa de pescoço 1 3C 22,38 1,5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001419 Angiotomografia arterial de tórax 1 3C 22,38 1,5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001427 Angiotomografia venosa de tórax 1 3C 22,38 1,5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001435 Angiotomografia arterial de abdome superior 1 3C 22,38 1,5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001443 Angiotomografia venosa de abdome superior 1 3C 22,38 1,5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001451 Angiotomografia arterial de pelve 1 3C 22,38 1,5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001460 Angiotomografia venosa de pelve 1 3C 22,38 1,5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001478 Angiotomografia arterial de membro inferior 1 3C 22,38 1,5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001516 Angiotomografia arterial pulmonar 1 3C 22,38 1,5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001524 Angiotomografia venosa pulmonar 1 3C 22,38 1,5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41001532 TC para planejamento oncológico 1 3B 25,767 1,5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
41002008 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA INTERVENCIONISTA
Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da TABELA DE
coluna e incluir a punção PORTE ITAIPU
Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o TABELA DE
Punção para introdução de contraste (acrescentar o exame TABELA DE
de base) PORTE ITAIPU
TABELA DE
41002059 Artro-TC 1 4B 22,38 1,5 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
41100000 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
41101006 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DIAGNÓSTICA
TABELA DE
41101014 Crânio (encéfalo) 1 3C 47,24 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101022 sela túrcica (hipófise) 1 3C 47,24 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101030 Base do crânio 1 3C 47,24 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101049 Estudo funcional (mapeamento cortical por RM) 1 3B 11,95 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
146 / 156
TABELA DE
41101057 Perfusão cerebral por RM 1 3B 11,95 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101065 Espectroscopia por RM 1 3B 11,95 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101073 Órbita bilateral 1 3C 47,24 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101081 Ossos temporais bilateral 1 3C 47,24 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101090 Face (inclui seios da face) 1 3C 47,24 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101103 Articulação temporomandibular (bilateral) 1 3B 47,24 4 SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireóide, TABELA DE
41101111 1 3C 47,24 4 NÃO NÃO NÃO
paratireóide) PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101120 Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica) 1 3C 50,78 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101138 Coração - morfológico e funcional 1 3C 50,78 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101146 Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse 1 3C 53,78 5 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade TABELA DE
41101154 1 3C 59,62 5 SIM SIM NÃO
miocárdica PORTE ITAIPU
Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, TABELA DE
41101170 1 3C 50,78 4 NÃO NÃO NÃO
retroperitônio) PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101189 Pelve (não inclui articulações coxofemorais) 1 3C 47,24 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101197 Fetal 1 3C 50,78 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101200 Pênis 1 3B 47,24 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101219 Bolsa escrotal 1 3B 47,24 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101227 Coluna cervical ou dorsal ou lombar 1 3C 47,24 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101235 Fluxo liquórico (como complementar) 1 2C 11,95 0,5 SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (não TABELA DE
41101243 1 3C 50,78 4 NÃO NÃO NÃO
inclui coluna cervical ou lombar) PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101251 Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações) 1 3C 47,24 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101260 Mão (não inclui punho) 1 3C 47,24 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101278 Bacia (articulações sacroilíacas) 1 3C 47,24 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101286 Coxa (unilateral) 1 3C 47,24 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101294 Perna (unilateral) 1 3C 47,24 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101308 Pé (antepé) - não inclui tornozelo 1 3C 47,24 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101316 Articular (por articulação) 1 3C 47,24 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101332 Angio-RM de aorta torácica 1 3C 50,78 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101340 Angio-RM de aorta abdominal 1 3C 50,78 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Hidro-RM (colângio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo- TABELA DE
41101359 1 3C 47,24 4 SIM SIM NÃO
RM ou cistografia por RM) PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101480 RM - Mama (bilateral) 1 6A 80,376 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
147 / 156
TABELA DE
41101499 Angio-RM arterial pulmonar 1 3C 47,24 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101502 Angio-RM venosa pulmonar 1 3C 47,24 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101510 Angio-RM arterial de abdome superior 1 3C 47,24 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101529 Angio-RM venosa de abdome superior 1 3C 47,24 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101537 Angio-RM arterial de crânio 1 3C 47,24 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101545 Angio-RM venosa de crânio 1 3C 47,24 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101553 Angio-RM arterial de membro inferior 1 3C 47,24 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101596 Angio-RM arterial de pelve 1 3C 47,24 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101600 Angio-RM venosa de pelve 1 3C 47,24 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101618 Angio-RM arterial de pescoço 1 3C 47,24 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101626 Angio-RM venosa de pescoço 1 3C 47,24 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41101669 RM para planejamento oncológico 1 3C 58,397 4 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
41102002 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA INTERVENCIONISTA
TABELA DE
41102010 Artro-RM (incluir a punção articular) - por articulação 1 3C 50,78 4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
41200004 RADIOTERAPIA
41203003 PROCEDIMENTOS / TÉCNICAS DE RADIOTERAPIA EXTERNA
TABELA DE
41203011 Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo 1 1A 1,8 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão única e/ou um isocentro - TABELA DE
41203020 1 14A 756,93 SIM SIM NÃO
por tratamento PORTE ITAIPU
Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas lesões e/ou dois a quatro TABELA DE
41203038 1 14B 908,32 SIM SIM NÃO
isocentros - por tratamento PORTE ITAIPU
Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões e/ou de mais de TABELA DE
41203046 1 14C 1067,13 SIM SIM NÃO
quatro isocentros - por tratamento PORTE ITAIPU
Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe TABELA DE
41203054 1 14C 1476,21 SIM SIM NÃO
(IMRT) - por tratamento PORTE ITAIPU
Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com TABELA DE
41203062 1 14C 1067,13 SIM SIM NÃO
Acelerador Linear - por tratamento PORTE ITAIPU
Radioterapia Convencional de Megavoltagem com TABELA DE
41203070 1 1C 3,61 SIM SIM NÃO
Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo PORTE ITAIPU
Radioterapia Convencional de Megavoltagem com TABELA DE
41203089 1 1C 3,33 SIM SIM NÃO
Acelerador Linear só com Fótons - por campo PORTE ITAIPU
Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade TABELA DE
41203097 1 1A 2,3 SIM SIM NÃO
de Telecobalto - por campo PORTE ITAIPU
TABELA DE
41203100 Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamento 1 13A 217,04 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41203119 Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de tratamento 1 3C 19,13 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41203127 Radioterapia de Pele Total (TsI) - por tratamento 1 14C 1067,13 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41203135 Radioterapia Estereotática - 1º dia de tratamento 1 14B 524,52 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41203143 Radioterapia Estereotática - por dia subsequente 1 4B 23,3 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - TABELA DE
41203151 1 1A 1,8 SIM SIM NÃO
por campo PORTE ITAIPU
148 / 156
TABELA DE
41203160 Radioterapia Intra-operatória (IORT) - por tratamento 1 14A 436 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Radioterapia Rotatória com acelerador linear com fótons e TABELA DE
41203178 1 4C 24,69 SIM SIM NÃO
elétrons - por volume tratado e por dia PORTE ITAIPU
Radioterapia Rotatória com acelerador linear só com fótons - TABELA DE
41203186 1 3C 12,52 SIM SIM NÃO
por volume tratado e por dia PORTE ITAIPU
Radioterapia Rotatória com unidade de cobalto - por TABELA DE
41203194 1 3A 12,52 SIM SIM NÃO
volume tratado e por dia PORTE ITAIPU
TABELA DE
41203208 Sangues e derivados (por unidade) 1 1C 4,86 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
41204000 PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS DE RADIOTERAPIA EXTERNA
TABELA DE
41204018 Colimação individual - 1 por incidência planejada 1 3C 9,73 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por incidência TABELA DE
41204026 1 1A 1,8 SIM SIM NÃO
planejada/semana - filme a parte PORTE ITAIPU
Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por TABELA DE
41204034 1 3C 20,52 SIM SIM NÃO
volume tratado PORTE ITAIPU
Planejamento de tratamento computadorizado TABELA DE
41204042 1 8C 72,26 SIM SIM NÃO
tridimensional - 1 por volume tratado PORTE ITAIPU
Planejamento de tratamento simples (não TABELA DE
41204050 1 3A 12,52 SIM SIM NÃO
computadorizado) - 1 por volume tratado PORTE ITAIPU
Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com TABELA DE
41204069 1 3C 16,38 SIM SIM NÃO
contraste) - 1 por volume tratado PORTE ITAIPU
Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) - TABELA DE
41204077 1 3A 13,96 SIM SIM NÃO
1 por volume tratado PORTE ITAIPU
Simulação de tratamento simples (sem tomografia TABELA DE
41204085 1 2C 10,57 SIM SIM NÃO
computadorizada) - 1 por volume tratado PORTE ITAIPU
sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros - TABELA DE
41204093 1 2C 9,73 SIM SIM NÃO
1 por tratamento PORTE ITAIPU
sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis - 1 por TABELA DE
41204107 1 5A 27,82 SIM SIM NÃO
tratamento PORTE ITAIPU
41205006 PROCEDIMENTOS DE BRAQUITERAPIA
Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) - por TABELA DE
41205014 1 11A 122,08 SIM SIM NÃO
inserção PORTE ITAIPU
Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de dose (BBTD) - TABELA DE
41205022 1 9A 73,39 SIM SIM NÃO
por inserção PORTE ITAIPU
Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por TABELA DE
41205030 1 11A 122,08 SIM SIM NÃO
Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com TABELA DE
41205049 1 9A 73,39 SIM SIM NÃO
Césio - por inserção PORTE ITAIPU
Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) TABELA DE
41205057 1 14B 751,3 SIM SIM NÃO
permanente de próstata - por tratamento PORTE ITAIPU
Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com TABELA DE
41205065 1 12B 133,04 SIM SIM NÃO
ouro, irídio ou iodo - por tratamento PORTE ITAIPU
Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - TABELA DE
41205073 1 11A 122,08 SIM SIM NÃO
Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD) TABELA DE
41205081 1 9A 73,39 SIM SIM NÃO
com Césio - por inserção PORTE ITAIPU
Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por TABELA DE
41205090 1 10A 90,43 SIM SIM NÃO
Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de TABELA DE
41205103 1 9A 73,39 SIM SIM NÃO
dose (BBTD) com Césio - por inserção PORTE ITAIPU
Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de TABELA DE
41205111 1 14B 751,3 SIM SIM NÃO
dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento PORTE ITAIPU
Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de TABELA DE
41205120 1 11A 122,08 SIM SIM NÃO
dose (BATD) - por inserção PORTE ITAIPU
41206002 PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS DE BRAQUITERAPIA
Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por TABELA DE
41206010 1 1A 1,8 SIM SIM NÃO
inserção - filme à parte PORTE ITAIPU
149 / 156
Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1 TABELA DE
41206029 1 5A 27,82 SIM SIM NÃO
retirada por tratamento PORTE ITAIPU
Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1 TABELA DE
41206037 1 5A 27,82 SIM SIM NÃO
retirada por inserção PORTE ITAIPU
Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por TABELA DE
41206045 1 3C 20,52 SIM SIM NÃO
Planejamento computadorizado tridimensional de TABELA DE
41206053 1 8C 72,26 SIM SIM NÃO
braquiterapia - 1 por inserção PORTE ITAIPU
Planejamento não-computadorizado de braquiterapia - 1 TABELA DE
41206061 1 3A 12,52 SIM SIM NÃO
TABELA DE
41206070 Simulação de braquiterapia - 1 por inserção 1 3C 16,38 SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
41300009 EXAMES ESPECÍFICOS
TABELA DE
41301013 Angiofluoresceinografia - monocular 1 3A 4,23 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301021 Angiografia com indocianina verde - monocular 1 3A 15,09 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301030 Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular 1 1B 0,08 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame 1 1B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301056 Biópsia do vilo corial 1 3B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame 1 1B 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301072 Campimetria manual - monocular 1 1C 0,14 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301080 Ceratoscopia computadorizada - monocular 1 2C 2,07 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301099 Coleta de material cérvico-vaginal 1 1A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301102 Colposcopia (cérvice uterina e vagina) 1 1C 2,78 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301110 Cordocentese 1 3B SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301129 Curva tensional diária - binocular 1 2B 0,87 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301137 Dermatoscopia (por lesão) 1 1A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301145 Ereção fármaco-induzida 1 1C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301153 Estéreo-foto de papila - monocular 1 1B 4,23 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301161 Estesiometria (por membro) 1 1A 0,26 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301170 Avaliação de vias lacrimais - monocular 1 2B 0,6 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301188 Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical 1 1B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301200 Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular 1 1B 0,14 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301218 Exame micológico - cultura e identificação de colônia 1 1A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301226 Exame micológico direto (por local) 1 1A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301234 Fotodermatoscopia (por lesão) 1 1A SIM NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301242 Gonioscopia - binocular 1 1B 0,36 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
150 / 156
Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - TABELA DE
41301250 1 2A 0,33 NÃO NÃO NÃO
monocular PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301269 Microscopia especular de córnea - monocular 1 2C 3,56 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301277 Oftalmodinamometria - monocular 1 1B 0,25 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301285 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) 1 1C 0,4 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301307 Potencial de acuidade visual - monocular 1 1B 0,38 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301315 Retinografia (só honorário) monocular 1 1B 2,43 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301323 Tonometria - binocular 1 1B 0,5 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301331 Tricograma 1 1C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301340 Urodinâmica completa 1 4B 10,61 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301358 Urofluxometria 1 1C 1,38 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301366 Visão subnormal - monocular 1 2C 1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301374 Vulvoscopia (vulva e períneo) 1 1C 2,78 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301382 Capilaroscopia periungueal 1 3A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios específicos TABELA DE
41301390 0,5 1A NÃO NÃO NÃO
para baciloscopia (por sítio) PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301439 Fundoscopia sob medríases - binocular 1 2C 0,33 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301447 Glare (BAT) - binocular 1 1C 0,38 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301463 Triagem auditiva neonatal/infantil 1 2B 1,462 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do TABELA DE
olhinho) PORTE ITAIPU
Cauterização de alta frequência em sistema genital e TABELA DE
41301528 1 6B 3 SIM SIM NÃO
reprodutor feminino PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301536 Colposcopia anal 1 2B 2,78 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301544 Colposcopia por vídeo 1 1C 4,712 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41301552 Vulvoscopia por vídeo 1 1C 4,712 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
41400003 TESTES PARA DIAGNÓSTICOS
Avaliação da função muscular (por movimento) com TABELA DE
41401018 1 1C 1,02 NÃO NÃO NÃO
equipamento informatizado (isocinético) PORTE ITAIPU
Avaliação da função muscular (por movimento) com TABELA DE
equipamento mecânico (dinamometria/módulos de cargas) PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401042 Prova de auto-rotação cefálica 1 2A 4,875 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401069 Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno) 1 1C 0,1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401077 Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) 1 1C 0,1 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401085 Teste da histamina (duas áreas testadas) 1 1A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
151 / 156
TABELA DE
41401107 Teste de broncoprovocação 1 3B 3,2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401115 Teste de caminhada de 6 minutos 1 1C 0,8 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401131 Teste de equilíbrio peritoneal (PET) 1 2A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Teste de exercício em ergômetro com realização de TABELA DE
gasometria arterial PORTE ITAIPU
Teste de exercício em ergômetro com monitorização da TABELA DE
41401174 1 2A 0,94 NÃO NÃO NÃO
frequência cardíaca PORTE ITAIPU
Teste de exercício em ergômetro com monitorização do TABELA DE
41401182 1 2A 0,94 NÃO NÃO NÃO
eletrocardiograma PORTE ITAIPU
Teste de exercício em ergômetro com medida de gases
TABELA DE
41401190 expirados (teste cardiopulmonar de exercício) com qualquer 1 2C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
ergômetro
Teste de exercício em ergômetro com medida de gases TABELA DE
expirados e eletrocardiograma PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401212 Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós) 1 2C 1,365 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401220 Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós) 1 3B 10,952 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401239 Teste de Hilger para paralisia facial 1 1B 0,585 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401247 Teste de Huhner 1 1B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401255 Teste de Mitsuda 1 1A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401263 Teste de prótese auditiva 1 2C 1,95 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401271 Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular 1 1B 0,38 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401298 Teste para broncoespasmo de exercício 1 3B 3,2 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401301 Teste provocativo para glaucoma - binocular 1 1B 0,087 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401360 Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira 1 1C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401379 Testes cutâneo-alérgicos para alimentos 1 1C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401387 Testes cutâneo-alérgicos para fungos 1 1C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401395 Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos 1 1C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401409 Testes cutâneo-alérgicos para pólens 1 1C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401425 Testes de contato - até 30 substâncias 1 2C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401433 Testes de contato - por substância, acima de 30 0,25 1A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Testes de contato por fotossensibilização - até 30 TABELA DE
substâncias PORTE ITAIPU
Testes de contato por fotossensibilização - por substância, TABELA DE
41401450 0,3 1A NÃO NÃO NÃO
acima de 30 PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401468 Testes do desenvolvimento (escala de Denver e outras) 1 1B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Testes vestibulares, com prova calórica, com TABELA DE
41401476 1 3A 2,925 NÃO NÃO NÃO
eletronistagmografia PORTE ITAIPU
Testes vestibulares, com prova calórica, sem TABELA DE
41401484 1 2A 1,365 NÃO NÃO NÃO
eletronistagmografia PORTE ITAIPU
152 / 156
TABELA DE
41401492 Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia 1 3A 4,853 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401514 Oximetria não invasiva 1 1A 1,283 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401522 Teste cutâneo-alérgicos para látex 1 1C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401530 Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais 1 1C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401557 Repertorização 1 1A NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401581 Teste de Heald 0,04 1A 0,693 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401646 Testes cutâneos de contato (patch tests) 1 2C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401654 Teste do fluxo salivar 1 2B NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401751 Teste de contato bateria cosméticos 1 2C SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401760 Teste de contato bateria regional 1 2C SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401778 Teste de contato bateria capilar 1 2C SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401786 Teste de contato bateria unhas 1 2C SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401794 Teste de contato bateria medicamentos/corticoides 1 2C SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41401808 Teste de contato bateria agentes ocupacionais 1 2C SIM SIM NÃO
PORTE ITAIPU
41500008 OUTROS
41501004 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS
TABELA DE
41501012 Biometria ultrassônica - monocular 1 2C 0,52 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41501020 Cavernosometria 1 1C NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41501047 Dopplermetria dos cordões espermáticos 1 2A 0,38 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
Investigação ultrassônica com registro gráfico (qualquer TABELA DE
41501063 1 2B 1 NÃO NÃO NÃO
área) PORTE ITAIPU
Investigação ultrassônica com teste de stress e com registro TABELA DE
gráfico PORTE ITAIPU
Investigação ultrassônica com teste de stress e sem registro TABELA DE
gráfico PORTE ITAIPU
Investigação ultrassônica com teste de stress em esteira e TABELA DE
41501098 1 2A 7,16 NÃO NÃO NÃO
com registro gráfico PORTE ITAIPU
Investigação ultrassônica sem registro gráfico (qualquer TABELA DE
área) PORTE ITAIPU
TABELA DE
41501128 Paquimetria ultrassônica - monocular 1 2A 0,52 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41501144 Tomografia de coerência óptica - monocular 1 3A 8,8 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41501195 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território 1 2A 1,8 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41501209 Medida de pressão hepática 1 4C 11,5 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41501225 Oximetria arterial, perfil 1 1A 1,283 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
TABELA DE
41501233 Oximetria venosa, perfil 1 1A 1,283 NÃO NÃO NÃO
PORTE ITAIPU
50000000 CAPÍTULO 5 PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS PROFISSIONAIS NÃO MÉDICOS
153 / 156
50000012 Sessão de psicomotricidade individual R$ 66,38 SIM SIM NÃO
Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional
50000055 (com diretriz de utilização R$ 74,94 NÃO NÃO NÃO
definida pela ANS)
Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional (com
50000071 diretriz de utilização R$ 74,94 NÃO NÃO NÃO
definida pela ANS)
Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional
50000080 (com diretriz de utilização R$ 60,76 NÃO NÃO NÃO
definida pela ANS)
Sessão individual hospitalar, em terapia ocupacional (com
definida pela ANS)
Sessão de terapia ocupacional para treinamento orteses,
50000136 próteses e adaptações (com R$ 60,76 NÃO NÃO NÃO
diretriz de utilização definida pela ANS)
50000144 Consulta ambulatorial em fisioterapia R$ 74,94 NÃO NÃO NÃO
Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao
50000160 paciente com disfunção decorrente de alterações do R$ 40,36 NÃO NÃO NÃO
sistema músculo-esquelético
50000195 R$ 29,71 NÃO NÃO NÃO
paciente com disfunção decorrente de queimaduras
sistema linfático e/ou vascular periférico
Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial no pré
50000217 R$ 20,18 NÃO NÃO NÃO
e pós cirúrgico e em recuperação de tecidos
Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial para
50000233 alterações inflamatórias e ou degenerativas do aparelho R$ 59,52 NÃO NÃO NÃO
genito-urinário e reprodutor
Consulta hospitalar em fisioterapia (com diretriz de
50000349 utilização definida pela ANS) RN 338 R$ 89,93 NÃO NÃO NÃO
Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao

sistema músculo-esquelético
sistema cardiovascular
50000390 R$ 29,71 NÃO NÃO NÃO
paciente com disfunção decorrente de queimaduras
sistema linfático e/ou vascular periférico
Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar no pré e
50000411 R$ 20,18 NÃO NÃO NÃO
pós cirúrgico e em recuperação de tecidos
Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar por
50000420 R$ 40,36 NÃO NÃO NÃO
alterações endocrino-metabólicas
50000446 Reeducação Postural Global R$ 62,09 NÃO NÃO NÃO
Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar para
50000454 alterações inflamatórias e ou degenerativas do aparelho R$ 59,52 NÃO NÃO NÃO
genito-urinário e reprodutor
50000462 Consulta em psicologia R$ 66,38 NÃO NÃO NÃO
50000470 Sessão de psicoterapia individual por psicólogo R$ 65,31 NÃO NÃO NÃO
154 / 156
50000500 Sessão de psicoterapia familiar por psicólogo R$ 78,15 NÃO NÃO NÃO
Consulta ambulatorial por nutricionista (com diretriz de
50000560 R$ 113,48 NÃO NÃO NÃO
utilização definida pela ANS)
Consulta individual ambulatorial de fonoaudiologia (com
definida pela ANS)
Consulta individual hospitalar de fonoaudiologia (com
50000608 diretriz de utilização definida R$ 66,38 NÃO NÃO NÃO
pela ANS)
Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia (com
50000616 diretriz de utilização definida R$ 63,16 NÃO NÃO NÃO
pela ANS)
Sessão individual hospitalar de fonoaudiologia (com diretriz
50000632 de utilização definida R$ 63,16 NÃO NÃO NÃO
pela ANS)
50000659 Orientação fonoaudiológica aos pais/escolar/cuidador R$ 71,73 NÃO NÃO NÃO
Avaliação do processamento auditivo central por
50000675 R$ 276,21 NÃO NÃO NÃO
fonoaudiólogo
Consulta hospitalar por nutricionista (com diretriz de
50000691 R$ 113,48 NÃO NÃO NÃO
utilização definida pela ANS)
Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente
independente ou com dependência parcial, com disfunção
50000713 R$ 38,01 NÃO NÃO NÃO
decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou
periférico
Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente
50000721 dependente com disfunção decorrente de lesão do sistema R$ 41,81 NÃO NÃO NÃO
nervoso central e/ou periférico
Atendimento fisioterapêutico ambulatorial individual ao
50000730 paciente com disfunção decorrente de alterações no R$ 24,84 NÃO NÃO NÃO
sistema respiratório
Atendimento fisioterapêutico ambulatorial em grupo aos
50000748 pacientes com disfunção decorrente de alterações no R$ 17,34 NÃO NÃO NÃO
sistema respiratório
Atendimento fisioterapêutico ambulatorial individual ao
Atendimento fisioterapêutico ambulatorial em grupo aos
50000764 pacientes com disfunção decorrente de alterações do R$ 18,20 NÃO NÃO NÃO
Atendimento fisioterapêutico ambulatorial individual por
50000772 R$ 40,36 NÃO NÃO NÃO
Atendimento fisioterapêutico ambulatorial em grupo por
50000780 R$ 28,26 NÃO NÃO NÃO
Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente
independente ou com dependência parcial, com disfunção
50000799 R$ 38,01 NÃO NÃO NÃO
decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou
periférico
Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente
50000802 dependente com disfunção decorrente de lesão do sistema R$ 41,81 NÃO NÃO NÃO
nervoso central e/ou periférico
Atendimento fisioterapêutico hospitalar ao paciente com
50000810 disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório R$ 22,86 NÃO NÃO NÃO
com assistência ventilatória.
sem assistência ventilatória
50000837 Fisioterapia Aquatica Individual(Hidroterapia) R$ 39,61 NÃO NÃO NÃO
155 / 156
50000900 EMG não invasivo R$ 59,36 NÃO NÃO NÃO
Ventilometria (incluindo Capacidade Vital, Capacidade
50000926 Inspiratoria, volume minuto, volume corrente e todos R$ 99,40 NÃO NÃO NÃO
índices derivados destas avaliações)
Análise Eletroterapêutica não invasiva, identificação de
50000934 ponto motor, cronaximetria, reobase, acomodação e curva R$ 58,03 NÃO NÃO NÃO
I/T - por segmento ou membro
sem Assistência Ventilatória Mecânica.
com Assistência Ventilatória Mecânica.
50001043 dependência parcial com disfunção decorrente de lesão do R$ 45,61 NÃO NÃO NÃO
sistema nervoso central e/ou periférico
50001051 dependência total com disfunção decorrente de lesão do R$ 49,46 NÃO NÃO NÃO
Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente com
50001060 dependência parcial com disfunção decorrente de lesão do R$ 45,61 NÃO NÃO NÃO
Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente com

50001078 dependência total com disfunção decorrente de lesão do R$ 49,46 NÃO NÃO NÃO
60000000 CAPÍTULO 6 CÓDIGOS PRÓPRIOS
22100000 CÓDIGOS PRÓPRIOS - PROCEDIMENTOS GERAIS
22100504 CONSULTA PRE-NATAL R$ 121,03 NÃO NÃO NÃO
22200000 CÓDIGOS PRÓPRIOS - PROCEDIMENTOS CLINICOS
22300000 CÓDIGOS PRÓPRIOS - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
22400000 CÓDIGOS PRÓPRIOS - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
22500000 CÓDIGOS PRÓPRIOS - PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS PROFISSIONAIS NÃO MÉDICOS
22500014 EQUOTERAPIA R$ 60,70 SIM SIM NÃO
22500022 MUSICOTERAPIA R$ 60,70 SIM SIM NÃO
22500030 OSTEOPATIA - EQUILIBRIO MUSCULAR R$ 53,15 NÃO NÃO NÃO
156 / 156

Tabela de Honorários e Procedimentos Da Área Médica - 2020

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Tabela de Honorários e Procedimentos Da Área Médica - 2020

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TABELA 0022 DE HONORÁRIOS E PROCEDIMENTOS DA ÁREA MÉDICA Vigência : 01/03/2020

PLANO DE SAÚDE ITAIPU Versão : 20200301

TABELA DE PORTE DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS PORTE ANESTÉSICO

CODIGO CUSTO PORTE UNIDADE AUDITORIA RELATÓRIO PERICIA

10101039 Em pronto socorro R$ 121,03 NÃO NÃO NÃO

Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização

Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou

Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou

Correção de deformidades por exérese de tumores,

Mapeamento de gatilhos ou substratos arritmogênicos por TABELA DE

40301028 5-nucleotidase, dosagem R$ 6,84 NÃO NÃO NÃO

40301036 Acetaminofen, dosagem R$ 34,10 NÃO NÃO NÃO

40301044 Acetilcolinesterase, em eritrócitos, dosagem R$ 18,75 NÃO NÃO NÃO

40301109 Ácido láctico (lactato), dosagem R$ 20,53 NÃO NÃO NÃO

40301117 Ácido orótico, dosagem R$ 467,17 NÃO NÃO NÃO

40301125 Ácido oxálico, dosagem R$ 11,41 NÃO NÃO NÃO

40301133 Ácido pirúvico, dosagem R$ 47,82 NÃO NÃO NÃO

40301141 Ácido siálico, dosagem R$ 11,05 NÃO NÃO NÃO

40301150 Ácido úrico, dosagem R$ 4,69 NÃO NÃO NÃO

40301168 Ácido valpróico, dosagem R$ 51,33 NÃO NÃO NÃO

40301184 Ácidos graxos livres, dosagem R$ 34,10 NÃO NÃO NÃO

40301192 Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) R$ 362,76 NÃO NÃO NÃO

40301206 Acilcarnitinas (perfil qualitativo) R$ 311,46 NÃO NÃO NÃO

40301214 Acilcarnitinas (perfil quantitativo) R$ 464,32 NÃO NÃO NÃO

40301230 Aldolase, dosagem R$ 9,19 NÃO NÃO NÃO

40301249 Alfa-1-antitripsina, dosagem no soro R$ 23,96 NÃO NÃO NÃO

40301257 Alfa-1-glicoproteína ácida, dosagem R$ 23,46 NÃO NÃO NÃO

40301265 Alfa-2-macroglobulina, dosagem R$ 13,69 NÃO NÃO NÃO

40301273 Alumínio, dosagem no soro R$ 34,10 NÃO NÃO NÃO

40301281 Amilase, dosagem R$ 6,08 NÃO NÃO NÃO

40301290 Aminoácidos, fracionamento e quantificação R$ 209,75 NÃO NÃO NÃO

40301303 Amiodarona, dosagem R$ 139,17 NÃO NÃO NÃO

40301311 Amitriptilina, nortriptilina (cada), dosagem R$ 34,10 NÃO NÃO NÃO

40301320 Amônia, dosagem R$ 10,27 NÃO NÃO NÃO

40301346 Antibióticos, dosagem no soro, cada R$ 33,60 NÃO NÃO NÃO

40301354 Apolipoproteína A (Apo A), dosagem R$ 27,25 NÃO NÃO NÃO

40301362 Apolipoproteína B (Apo B), dosagem R$ 18,07 NÃO NÃO NÃO

40301389 Beta-glicuronidase, dosagem R$ 5,77 NÃO NÃO NÃO

40301400 Cálcio, dosagem R$ 4,69 NÃO NÃO NÃO

40301419 Cálcio iônico, dosagem R$ 11,61 NÃO NÃO NÃO

40301427 Capacidade de fixação de ferro, dosagem R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO

40301435 Carbamazepina, dosagem R$ 50,70 NÃO NÃO NÃO

40301443 Carnitina livre, dosagem R$ 63,84 SIM NÃO NÃO

40301451 Carnitina total e frações, dosagem R$ 413,99 SIM NÃO NÃO

40301460 Caroteno, dosagem R$ 6,84 NÃO NÃO NÃO

40301478 Ceruloplasmina, dosagem R$ 23,96 NÃO NÃO NÃO

40301486 Ciclosporina, methotrexate - cada, dosagem R$ 85,54 NÃO NÃO NÃO

40301494 Clearance de ácido úrico R$ 8,57 NÃO NÃO NÃO

40301508 Clearance de creatinina R$ 8,42 NÃO NÃO NÃO

40301516 Clearance de fosfato R$ 8,57 NÃO NÃO NÃO

40301524 Clearance de uréia R$ 8,57 NÃO NÃO NÃO

40301559 Cloro, dosagem R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO

40301567 Cobre, dosagem R$ 10,27 NÃO NÃO NÃO

40301583 Colesterol (HDL), dosagem R$ 9,51 NÃO NÃO NÃO

40301591 Colesterol (LDL), dosagem R$ 7,43 NÃO NÃO NÃO

40301605 Colesterol total, dosagem R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO

40301621 Creatina, dosagem R$ 6,84 NÃO NÃO NÃO

40301630 Creatinina, dosagem R$ 4,76 NÃO NÃO NÃO

40301699 Desidrogenase alfa-hidroxibutírica, dosagem R$ 13,69 NÃO NÃO NÃO

40301702 Desidrogenase glutâmica, dosagem R$ 13,69 NÃO NÃO NÃO

40301729 Desidrogenase láctica, dosagem R$ 10,14 NÃO NÃO NÃO

40301745 Benzodiazepínicos e similares (cada), dosagem R$ 54,74 NÃO NÃO NÃO