TB.

040 - REV16

Rol de Procedimentos Médicos Unimed 2019.03

Baseado na RN nº 428, RN nº 395 e TUSS

Os valores com base na CBHPM 2015 com deflator de 8%.

VALORES OFICIAIS DOS PORTES E VALORES COM REDUTOR

Redutor do Porte 8%
Valor do M2 Filme(R$) R$ 19.40
Vigência 9/1/2019

Valor com
Porte Valor do Porte Porte Valor do Porte
Redutor
1A R$ 15.92 R$ 14.65 AN0 Anestesia Local
1B R$ 31.84 R$ 29.29 AN1 3A R$ 135.78
1C R$ 47.77 R$ 43.95 AN2 3C R$ 198.73
2A R$ 63.70 R$ 58.60 AN3 4C R$ 292.50
2B R$ 83.97 R$ 77.25 AN4 6B R$ 432.47
2C R$ 99.37 R$ 91.42 AN5 7C R$ 668.97
3A R$ 135.78 R$ 124.92 AN6 9B R$ 933.50
3B R$ 173.50 R$ 159.62 AN7 10C R$ 1,328.15
3C R$ 198.73 R$ 182.83 AN8 12A R$ 1,752.22
4A R$ 236.52 R$ 217.60
4B R$ 258.92 R$ 238.21
4C R$ 292.50 R$ 269.10
5A R$ 314.89 R$ 289.70
5B R$ 340.09 R$ 312.88
5C R$ 361.07 R$ 332.18
6A R$ 393.27 R$ 361.81
6B R$ 432.47 R$ 397.87
6C R$ 473.04 R$ 435.20
7A R$ 510.83 R$ 469.96
7B R$ 565.41 R$ 520.18
7C R$ 668.97 R$ 615.45
8A R$ 722.16 R$ 664.39
8B R$ 757.15 R$ 696.58
8C R$ 803.33 R$ 739.06
9A R$ 853.72 R$ 785.42
9B R$ 933.50 R$ 858.82
9C R$ 1,028.64 R$ 946.35
10A R$ 1,104.23 R$ 1,015.89
10B R$ 1,196.60 R$ 1,100.87
10C R$ 1,328.15 R$ 1,221.90
11A R$ 1,405.13 R$ 1,292.72
11B R$ 1,540.89 R$ 1,417.62
11C R$ 1,690.65 R$ 1,555.40
12A R$ 1,752.22 R$ 1,612.04
12B R$ 1,883.78 R$ 1,733.08
12C R$ 2,307.82 R$ 2,123.19
13A R$ 2,540.15 R$ 2,336.94
13B R$ 2,786.47 R$ 2,563.55
13C R$ 3,081.77 R$ 2,835.23
14A R$ 3,434.45 R$ 3,159.69
14B R$ 3,736.76 R$ 3,437.82
14C R$ 4,121.62 R$ 3,791.89
 Valor com
Redutor
Anestesia Local
R$ 124.92
R$ 182.83
R$ 269.10
R$ 397.87
R$ 615.45
R$ 858.82
R$ 1,221.90
R$ 1,612.04
Código TUSS Descrição TUSS Porte UCO

Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme

10106090 R$ 360.00
resolução Consu nº 8
20104332 Bota de Unna - confecção R$ 16.80

Terapia imunoprofilática com Palivizumabe para o vírus sincicial respiratório (VSR) (por
20104464 2C
sessão) - ambulatorial (com diretriz definida pela ANS - nº 124)

30201128 Reconstrução parcial do lábio 7C

Laserterapia para tratamento da mucosite oral/orofaringe, por sessão (com diretriz

30202159 3A
definida pela ANS - nº 51)

30313074 Reconstituição de pontos lacrimais 3A

30501547 Fratura de osso próprio de nariz - tratamento conservador 2C

30601312 Osteomielite de costela ou esterno - tratamento conservador 2C

30715407 Fratura de coluna com gesso - tratamento conservador 2C

30715423 Radiculotomia (com diretriz definida pela ANS - nº 62) 10C

30717175 Fratura de clavícula ou escápula - tratamento conservador 2C

30718104 Osteomielite de úmero - tratamento incruento 4B

30722900 Roturas do aparelho extensor de dedo - tratamento conservador 2C

30722918 Rotura do aparelho extensor do dedo - tratamento cirúrgico 4C

30723094 Fratura de pelve sem aparelho pelve-podálico - tratamento conservador 2C

30723108 Fratura e/ou luxação de anel pélvico - tratamento conservador 2C

30723116 Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador com gesso 2C

30723124 Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador sem gesso 2C

Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador com

30725178 2C
gesso

Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador sem

30725186 2C
gesso

Fratura de extremidade superior do fêmur ou cavidade cotilóide - tratamento

30725194 2C
conservador com gesso

30725208 Necrose asséptica da cabeça femoral - tratamento conservador 2C

30726310 Bolsa pré-patelar - ressecção 3C

30727197 Fratura de dois ossos da perna - tratamento conservador 2C

30730163 Lesão ligamentar aguda - tratamento conservador 2C
30730171 Lesões músculo tendinosas - tratamento incruento 3C

30731240 Alongamento de tendões - tratamento cruento 4C

30731259 Rotura de tendão de aquiles - tratamento conservador 2C
30801184 Traqueostomia com retirada de corpo estranho 9A

30911176 Mapeamento elerofiosiológico cardíaco convencional 5A

30912288 Procedimento terapêutico nas cardiopatias congênitas, exceto atriosseptostomia 5A

Retirada e/ou substituição de implante no tratamento da incontinência urinária

31104290 7A
masculina - esfincter artificial (com diretriz definida pela ANS - nº 48)

31303285 Histerectomia puerperal 10A

31303307 Retirada de DIU por histeroscopia 8A 24.330
31309208 Cesariana com histerectomia 11A

31401368 Craniectomia para tumores cerebelares 9A

31401376 Craniotomia exploradora com ou sem biópsia 7C

31403387 Neurotomia 7B

10101012 Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) R$ 90.00

10101039 Consulta em pronto socorro R$ 77.50
10102019 Visita hospitalar (paciente internado) R$ 77.50

10103015 Atendimento ao recém-nascido em berçário 3C

Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo

10103023 4C
risco)

Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto

10103031 5B
risco)
10104011 Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) R$ 77.50
Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por
10104020 3C
paciente)

Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do

10105034 3C
deslocamento do médico - acompanhamento médico

Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o

10105042 2B
retorno do médico à base - acompanhamento médico

Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com

10105077 2B
ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnóstico

10106014 Aconselhamento genético 4A

10106049 Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) 2B

Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou

10106073 3B
decisão de conduta em caso de difícil solução - por profissional

10106103 Perícia médica R$ 90.00

10106146 Atendimento ambulatorial em puericultura (com diretriz clínica definida pela ANS - nº 2) 3B

20101015 Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação 2B

20101023 Analise da proporcionalidade cineantropometrica 1A
20101074 Avaliação nutrológica (inclui consulta) 2B

20101082 Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) 2B

20101090 Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) 2B

20101104 Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometria 1B 0.750

20101171 Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária 2C

Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou
20101201 2B 6.000
desfibrilador

Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11º ao

20101210 R$ 60.00
30º dia até 3 avaliações

20101228 Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea R$ 60.00

20101236 Avaliação geriátrica ampla - AGA (com diretriz clinica definida pela Ans - nº 1) 3B

Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal (com diretriz
20103140 4A 1.950
definida pela ANS - nº 8)
20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) 3A
Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno -
20104022 1A
planejamento técnico para
20104049 Cateterismo vesical em retenção urinária 1C
20104057 Cauterização química vesical 2B
20104065 Cerumen - remoção (bilateral) 1B

20104073 Crioterapia (grupo de até 5 lesões) 2A

20104081 Curativos em geral com anestesia, exceto queimados 1A

20104090 Curativo de extremidades de origem vascular 2A
20104103 Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados 1A
20104111 Dilatação uretral (sessão) 2C
20104120 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) 1B

20104138 Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico 2C

20104146 Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico 2C

20104154 Instilação vesical ou uretral 2B

Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) (com diretriz definida pela
20104189 5B 9.210
ANS nº 58)

Sessao de psicoterapia de grupo (por paciente) (médico) (com diretriz definida pela ANS -
20104200 2A
nº 108)

20104219 Sessao de psicoterapia individual (médico) (com diretriz definida pela ANS - nº 108) 2C

20104227 Sessao de psicoterapia infantil (médico) (com diretriz definida pela ANS, nº 108) 2C

20104243 Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento 7A

20104251 Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento 2C

Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal -

20104260 4C
por procedimento
 Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em
20104278 4B
infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento

Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em

20104286 2A
infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento

20104294 Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento 4A

20104308 Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento 1C

20104316 Curativo de ouvido (cada) 1B

20104324 Curativo oftalmológico 1B
20104383 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial 4C
Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial (com diretriz definida pela
20104391 4C
ANS - nº 65)

Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial (com diretriz definida pela
20104421 2B
ANS - nº 65)

Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do

20201010 14A
doador (pós-operatório até 15 dias)

20201036 Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (primeira hora) 3A

Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (horas suplementares)

20201044 2A
- maximo de 4 horas

Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à

20201052 2C
desfibrilação)

20201060 Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita 2C

Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana

20201087 3C
e hemorragia (por dia)

20201095 Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) 2A

20201109 Avaliação clínica diária enteral 2B

20201117 Avaliação clínica diária parenteral 3A
20201125 Avaliação clínica diária parenteral e enteral 3B
20202067 Monitorização da pressão intracraniana (por dia) 2B
20204027 Cardioversão elétrica de emergência 2C

20204035 Cardioversão química de arritmia paroxística em emergência 2C

20204043 Priapismo - tratamento não cirúrgico 3A

Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de

20204086 8B
aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea

20204159 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar 4C

Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar (com diretriz definida pela
20204167 4C
ANS - nº 65)

Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) hospitalar (com diretriz definida pela
20204175 2B
ANS - nº 65)

Terapia imunoprofilática com Palicizumabe para o vírus sincicial respiratório (VSR) (por
20204183 2C
sessão) - hospitalar (com diretriz definida pela ANS - nº 124)

30101018 Abrasão cirúrgica (por sessão) 3C

30101050 Apêndice pré-auricular - ressecção 4A
30101069 Autonomização de retalho - por estágio 5B
 Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial,
30101077 2B
etc
30101085 Biópsia de unha 2B
30101093 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) 1B

30101107 Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) 2A

30101115 Cirurgia da hidrosadenite (por região) 5B

30101123 Cirurgia micrográfica de Mohs 5C

30101140 Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) 9C

Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por

30101158 6A
região)

30101166 Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes 9B

Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o

30101174 9B
emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio)

Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o

30101182 9B
emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio)
30101204 Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas 3B

30101212 Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial 1C

30101220 Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar 2C

30101239 Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) 2C

30101247 Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) 3A

30101255 Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) 2A

30101263 Dermoabrasão de lesões cutâneas 4C

Dermolipectomia para correcao de abdomen em avental (com diretriz definida pela ANS -
30101271 9C
nº 18)

30101280 Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) 3C

Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até
30101298 2C
5 lesões)
30101301 Enxerto cartilaginoso 5B
30101310 Enxerto composto 5B
30101328 Enxerto de mucosa 5B
30101336 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) 5B

30101344 Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) 5B

30101352 Epilação por eletrólise (por sessão) 2A

30101360 Escalpo parcial - tratamento cirúrgico 6A
30101379 Escalpo total - tratamento cirúrgico 9B

30101387 Escarectomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topográfica (UT) 3B

30101425 Exérese de higroma cístico 9A

30101433 Exérese de higroma cístico no RN e lactente 11C

30101441 Exérese de lesão com auto-enxertia 5C

30101450 Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos 5A

30101468 Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas 3C

30101476 Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo 5B
30101484 Exérese de unha 2B

30101492 Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de até 5 lesões) 3B

30101506 Exerese tangencial (shaving) - (por grupo de ate 5 lesoes) 2C

30101514 Expansão tissular (por sessão) 1C

30101522 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região 8B

Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou

30101530 9B
musculares cruzados (por estágio)

30101549 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância 9B

Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo

30101557 9B
ou axial

30101565 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos 9A

30101573 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares 9A

30101581 Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo 8A

30101590 Face - biópsia 3B

30101603 Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) 2B

30101611 Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas 3B

30101620 Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício 2B

30101638 Incisão e drenagem de flegmão 3A

30101646 Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão 1C

30101662 Matricectomia por dobra ungueal 3A
30101670 Plástica em Z ou W 4A
30101689 Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica 8C

30101697 Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) 8C

30101700 Retalho local ou regional 8A

30101719 Retalho muscular ou miocutâneo 8B
30101735 Retirada de corpo estranho subcutâneo 2C
30101743 Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico 5B
Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores -
30101751 5B
tratamento cirúrgico
30101760 Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico 5B
30101778 Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tratamento cirúrgico 5B

30101786 Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento 5B

30101794 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento 2B

30101808 Transecção de retalho 5B
30101816 Transferência intermediária de retalho 5B
30101824 Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas 9A

30101832 Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas 9C

30101840 Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) 2C

30101867 Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele 9A

30101875 Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais 9A

30101883 Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares 9B

30101891 Tratamento de fístula cutânea 3B

30101913 Tu partes moles - exérese 4A

30101921 Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) 3B

30101930 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico 2B

30101948 Cantoplastia ungueal 3A
30101956 Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico 2B

30201012 Biopsia de labio (com diretriz definida pela ANS - nº 83) 2B

30201020 Excisão com plástica de vermelhão 5B

30201039 Excisão com reconstrução à custa de retalhos 7C
30201047 Excisão com reconstrução total 10B
30201055 Excisão em cunha 2B
30201063 Frenotomia labial 2C

30201071 Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio 9B

30201080 Reconstrução de sulco gengivo-labial 6A

30201098 Reconstrução total do lábio 10B
30201101 Tratamento cirúrgico da macrostomia 5B
30201110 Tratamento cirúrgico da microstomia 5B
30202019 Alongamento cirúrgico do palato mole 9A

30202027 Biopsia de boca (com diretriz definida pela ANS - nº 81, 87 e 91 ) 2B

30202035 Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais 8B

30202043 Excisão de tumor de boca com mandibulectomia 10A

Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso (com diretriz definida pela ANS - nº 87 e
30202051 5B
88)
30202060 Fístula orofacial - tratamento cirúrgico 6A

30202078 Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia 10A

30202086 Palato-queiloplastia unilateral 10A

30202094 Palatoplastia com enxerto ósseo 10A

30202108 Palatoplastia com retalho faríngeo 10A

30202116 Palatoplastia com retalho miomucoso 9C

30202124 Palatoplastia parcial 9A

30202132 Palatoplastia total 9C

30202140 Plástica do ducto parotídeo 7A

30203015 Frenotomia lingual 2C
30203023 Tumor de língua - tratamento cirúrgico 4C

30203031 Biopsia de lingua (com diretriz definida pela ANS - nº 84) 2B

30204011 Biópsia de glândula salivar (com diretriz definida pela ANS - nº 82) 3B

30204020 Excisão de glândula submandibular 7C

30204038 Exérese de rânula ou mucocele 4A

30204046 Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial 9A

30204054 Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais 10A

30204062 Parotidectomia total com conservação do nervo facial 9C

30204070 Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial 11A

30204089 Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução 7C

30204097 Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar 4A

30204100 Ressecção de tumor de glândula sublingual 4C

30205018 Abscesso faríngeo - qualquer área 3B

30205026 Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica 5B
30205034 Adeno-amigdalectomia 7A
30205042 Adenoidectomia 5B
30205050 Amigdalectomia das palatinas 5B
30205069 Amigdalectomia lingual 5B
30205077 Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe 3B
30205085 Cauterização (qualquer técnica) por sessão 1C
30205093 Corpo estranho de faringe - retirada em consultório 3B
30205107 Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral 4A
30205115 Criptólise amigdaliana 4B
30205140 Faringolaringectomia 10C

30205158 Faringolaringoesofagectomia total 12B

30205166 Ressecção de nasoangiofibroma 9C

30205174 Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) 7C

30205182 Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal 8C

30205190 Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia 9C

30205204 Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia 10C

30205212 Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica 5B

30205239 Tumor de boca ou faringe - ressecção (com diretriz definida pela ANS - nº 87 e 88) 7C
30205247 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) 9A

30205271 Adenoidectomia por videoendoscopia 6B 33.800

30206014 Alargamento de traqueostomia 4C

30206022 Aritenoidectomia microcirúrgica 6A
30206030 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa 8A

30206049 Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea 8A

30206065 Exérese de tumor por via endoscópica 6A

30206103 Injeção intralaríngea de toxina botulínica 4B

30206120 Laringectomia parcial 9C

30206138 Laringectomia total 10C

30206170 Laringofissura (inclusive com cordectomia) 7A

30206200 Laringotraqueoplastia 9A

30206219 Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas 6A

30206227 Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas 5B

30206235 Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke 6A

30206243 Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal 6A

30206251 Microcirurgia para ressecção de papiloma 6A

30206260 Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma 5B

30206278 Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais) 6A

30206294 Reconstrução para fonação após laringectomia 5B

30206308 Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide 8B

30206316 Tiroplastia tipo 1 simples 6A
30206324 Tiroplastia tipo 2 ou 3 6A

30206359 Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal 9A

30206367 Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) 7C

30207010 Redução de fratura do malar (sem fixação) 6A

30207029 Redução de fratura do malar (com fixação) 9A

30207037 Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) 8C

30207045 Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) 8C

30207061 Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação 5B

30207070 Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação 9A

30207088 Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual 8C

Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio

30207096 9A
intermaxilar eventual

30207100 Fratura naso etmóido órbito-etmoidal 9B

 Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio
30207118 9C
intermaxilar eventual

Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual

30207126 10B
bloqueio intermaxilar

30207134 Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção 5B

Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-

30207142 9A
maxilar com bloqueio intermaxilar eventual

Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar

30207150 9B
com bloqueio intermaxilar eventual

Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio

30207169 9A
intermaxilar eventual

Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio

30207177 9A
intermaxilar eventual

Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e
30207185 10A
bloqueio intermaxilar eventual

Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea,

30207193 10C
levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar

Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento
30207207 10C
crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual

30207215 Retirada dos meios de fixação (na face) 3B

30207223 Tratamento conservador de fratura de ossos 4C

30207231 Redução de luxação da ATM (com diretriz definida pela ANS - nº 96) 4A

30208017 Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular 9B

30208025 Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo 9B

30208033 Osteotomias alvéolo palatinas 9B

30208041 Osteotomias segmentares da maxila ou malar 9B

30208050 Osteotomia tipo Lefort I 9B

30208068 Osteotomia tipo Lefort II 10A

30208076 Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana 10B

30208084 Osteotomia crânio-maxilares complexas 10C

30208092 Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação intermaxilar 6A

30208106 Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo 10B

30208114 Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo 10C

30208122 Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo-mandibular 10C

Translocacao etmoido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutaneo associado a

30208130 11A
expansor de tecido - por lado

30209013 Osteoplastias etmóido orbitais 10A

30209021 Osteoplastias de mandíbula 9C

30209030 Osteoplastias do arco zigomático 9A

30209048 Osteoplastias da órbita 10B

30209056 Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal 10B

30210011 Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante 9B

Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos -

30210020 9B
por estágio

30210038 Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização 9B

30210046 Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização 9B

30210054 Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização 11C

Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com
30210062 11C
neurotização

30210070 Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares 9A

30210089 Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial 9A

30210097 Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial 9A

30210100 Reconstrução com rotação do músculo temporal 9C

30210119 Exérese de tumor maligno de pele 4A

30210127 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula 3C

30211018 Biopsia de mandibula (com diretriz definida pela ANS - nº 85) 4A

30211034 Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM 9B

30211042 Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula 9B

30211050 Mandibulectomia total 10A

30211069 Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e rinotomia lateral 8C

30212014 Cervicotomia exploradora 7C

30212022 Drenagem de abscesso cervical profundo 6A

30212030 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) 9A

30212049 Esvaziamento cervical radical ampliado 9C

30212057 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) 7C

30212065 Exérese de cisto branquial 7C

30212073 Exérese de cisto tireoglosso 7C

30212081 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical 7B

30212090 Linfadenectomia profunda 6A

30212103 Linfadenectomia superficial 3B

30212111 Neuroblastoma cervical - exérese 11A

30212120 Punção-biópsia de pescoço 2B

30212138 Reconstrução de esôfago cervical 9C

30212146 Ressecção de tumor de corpo carotídeo 10C

30212154 Retração cicatricial cervical - por estágio 9A

30212162 Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estágio 9B

30212170 Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico 9A

30212189 Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical 7C

30212197 Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo 5B

30213010 Biópsia de tireóide 3A
30213029 Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico 10B
30213037 Istmectomia ou nodulectomia 5B

30213045 Tireoidectomia parcial 7C

30213053 Tireoidectomia total 9A

30214017 Biópsia de paratireóide 7A

30214025 Paratireoidectomia com toracotomia 10B

30214033 Reimplante de paratireóide previamente preservada 5B

30214041 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário 9A

30214050 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário 10A

30215013 Cranioplastia 9A

30215021 Craniotomia descompressiva 9C

30215030 Craniotomia para tumores ósseos 9A

30215048 Reconstrução craniana ou craniofacial 11A

30215056 Retirada de cranioplastia 7C

30215072 Tratamento cirúrgico da craniossinostose 8C

30215080 Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento 9B

30215099 Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio 8B

30301017 Abscesso de pálpebra - drenagem 2B

30301025 Biópsia de pálpebra 2B
30301033 Blefarorrafia 3B
30301041 Calázio - exérese 2B
30301050 Cantoplastia lateral 4B
30301068 Cantoplastia medial 4B

30301076 Coloboma - com plastica (com diretriz definida pela ANS - nº 15) 6C

30301084 Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio 7A

30301114 Epicanto - correção cirúrgica - unilateral 6B
30301122 Epilação 1C
30301130 Epilação de cílios (diatermo-coagulação) 3C
30301149 Fissura palpebral - correção cirúrgica 7A
30301157 Lagoftalmo - correção cirúrgica 6B
30301165 Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor) 6B
30301173 Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio 7A
30301181 Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral 7A
30301190 Ressecção de tumores palpebrais 4B
30301203 Retração palpebral - correção cirúrgica 7A
30301211 Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica 6B
30301220 Supercílio - reconstrução total 7A
30301238 Sutura de pálpebra 3B
30301246 Tarsorrafia 4B
30301254 Telecanto - correção cirúrgica - unilateral 6B
30301262 Triquíase com ou sem enxerto 5B
30302013 Correção da enoftalmia 8A

30302021 Descompressão de órbita ou nervo ótico 9B

30302030 Exenteração com osteotomia 9A

30302048 Exenteração de órbita 9C

Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pálpebra,

30302056 11B
cavidade orbitária e olhos

30302064 Fratura de órbita - redução cirúrgica 9A

30302072 Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo 9C

30302080 Implante secundário de órbita 5C

30302099 Microcirurgia para tumores orbitários 11B

30302102 Reconstituição de paredes orbitárias 9B

30302110 Reconstrução parcial da cavidade orbital - por estágio 8C

30302129 Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio 9B

30302137 Tumor de órbita - exérese 9C

30303010 Autotransplante conjuntival 4B

30303028 Biópsia de conjuntiva 2A
30303044 Infiltração subconjuntival 1B
30303052 Plastica Conjuntiva 4C
30303060 Pterígio - exérese 3C
30303079 Reconstituição de fundo de saco 6B
30303087 Sutura de conjuntiva 3A
30303109 Tumor de conjuntiva - exérese 3C
30304016 Cauterização de córnea 2A
30304024 Ceratectomia superficial - monocular 3C
30304032 Corpo estranho da córnea - retirada 2A

30304040 PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular 7C 31.330

30304059 Recobrimento conjuntival 3C

30304067 Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) 5C
30304075 Tarsoconjuntivoceratoplastia 7C

30304083 Implante de anel intra-estromal (com diretriz definida pela ANS - nº 34) 10C

30304091 Fotoablacao de superficie convencional - PRK (com diretriz definida pela ANS - nº 13) 7C 31.330

Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK (com diretriz definida pela ANS -
30304105 9C 34.470
nº 13)

30304156 Cross-linking (CXL) de colágeno corneano (com diretriz definida pela ANS - nº 121) 10C 5.000

30305012 Paracentese da câmara anterior 3A

30305020 Reconstrução da câmara anterior 9B
30305039 Remoção de hifema 7C
30305047 Retirada de corpo estranho da câmara anterior 7C
30306019 Capsulotomia YAG ou cirúrgica 5A 3.560

30306027 Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação 10A 24.300

30306035 Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação 9B

30306043 Facectomia sem implante 7C

30306051 Fixação iriana de lente intra-ocular 7C
30306060 Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana 7C
30306078 Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser 5A 3.560
30307015 Biópsia de tumor via pars plana 5A
30307023 Biópsia de vítreo via pars plana 3C
30307031 Endolaser/Endodiatermia 5A
30307040 Implante de silicone intravítreo 5A
30307058 Infusão de perfluocarbono 5A
30307066 Membranectomia EPI ou sub-retiniana 7C
30307074 Retirada de corpo estranho do corpo vítreo 7C
30307082 Retirada de óleo de silicone via pars plana 8C
30307090 Troca fluido gasosa 5A
30307104 Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese 10A
30307112 Vitrectomia anterior 7C
30307120 Vitrectomia vias pars plana 9C 20.330

Tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico. Programa de 24 meses. Uma

30307147 7C
sessão por mês (por sessão) (com diretriz definida pela ANS - nº 74)

30308011 Biópsia de esclera 3A

30308020 Enxerto de esclera (qualquer técnica) 9B
30308038 Sutura de esclera 7C
30309018 Enucleação ou evisceração com ou sem implante 7C
30309026 Injeção retrobulbar 2A

30309034 Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares 9B

30310016 Biópsia de íris e corpo ciliar 4B

30310024 Cicloterapia - qualquer técnica 5A
30310032 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas 8A
30310040 Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares 8C
30310059 Drenagem de descolamento de coróide 5A
30310067 Fototrabeculoplastia (laser) 5A
30310075 Goniotomia ou trabeculotomia 9B
30310083 Iridectomia (laser ou cirúrgica) 5A
30310091 Iridociclectomia 9C
30310105 Sinequiotomia (cirúrgica) 5A
30310113 Sinequiotomia (laser) 5A
30311012 Biópsia de músculos 3A
30311020 Cirurgia com sutura ajustável 7C
30311039 Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular - tratamento cirúrgico 8A
30311047 Estrabismo horizontal - monocular - tratamento ciúrgico 7C
30311055 Injeção de toxina botulínica - monocular 3C
30312019 Aplicação de placa radiativa episcleral 7C
30312027 Biópsia de retina 4B
30312035 Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar 9C
30312043 Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular 5A 4.980
30312060 Pancrioterapia periférica 7A 0.990
30312078 Remoção de implante episcleral 4B

30312086 Retinopexia com introflexão escleral 9B

30312094 Retinopexia pneumática 7A

30312108 Retinopexia profilática (criopexia) 4B
Pantofotocoagulação na retinopatia da prematuridade – binocular (com diretriz definida
30312124 10C
pela ANS - nº 59)

Implante Intravítreo de polímero farmacológico de liberação controlada (com diretriz

30312132 9B
definida pela ANS nº 46)

30312159 Termoterapia transpupilar (com diretriz definida pela ANS - nº 66) 9C

30313015 Cirurgia da glândula lacrimal 7A

30313023 Dacriocistectomia - unilateral 7A
30313031 Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral 8C
30313040 Fechamento dos pontos lacrimais 2A

30313058 Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material 7A

30313066 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem 2B

30401011 Biópsia de pavilhão auricular 2B
Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo
30401020 11B
facial)
30401038 Exérese de tumor com fechamento primário 3C
30401046 Outros defeitos congênitos que não a microtia 9B
30401054 Reconstrução de orelha - retoques 5B

30401062 Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio 9B

30401070 Reconstrução total de orelha - único estágio 8C

30401089 Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do osso temporal 10A

30401097 Ressecção subtotal ou total de orelha 5B

30401100 Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular 5B
30402018 Aspiração auricular 1C
30402026 Biópsia (orelha externa) 3B
30402034 Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-unilateral 6B
30402042 Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório 3B

30402050 Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral 4A

30402069 Estenose de conduto auditivo externo - correção 8A

30402077 Furúnculo - drenagem (ouvido) 2B

30402085 Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento 5B
30402093 Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese 4A
30403014 Cauterização de membrana timpânica 1B

30403030 Estapedectomia ou estapedotomia 9B

30403049 Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal 10A

30403057 Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico 6A

30403065 Glomus jugular - ressecção 11C
30403073 Glomus timpânicus - ressecção 9A

30403081 Mastoidectomia simples ou radical modificada 9B

30403090 Ouvido congênito - tratamento cirúrgico 10A

30403103 Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral - em consultório 2A

30403111 Tímpano-mastoidectomia 10C

30403120 Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular 9B

30403138 Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral 8C

30403146 Timpanotomia exploradora - unilateral 4A
30403154 Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral 6C

30403162 Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital - anestesia geral 4A

Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco endolinfático ou

30404010 10B
"shunt"

Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastóideo ao gânglio

30404029 11A
geniculado

Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio geniculado ao meato acústico

30404037 11B
interno

30404045 Enxerto total do nervo facial intratemporal 11A

Exploração e descompressão total do nervo facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa

30404053 11B
média)

30404061 Implante coclear (exceto a protese) (com diretriz definida pela ANS - nº 33) 11A

30404088 Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição 11A

30404096 Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior 11A

30404100 Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição 11B

30404126 Ressecção do osso temporal 11B

30404134 Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou fossa média 11B
 Cirurgia para prótese auditiva percutânea ancorada no osso unilateral (primeira
implantação ou substituição) (com diretriz definida pela ANS - nº 44)
30404177 11A

30501016 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem 3B

30501024 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral 4A

30501040 Alongamento de columela 7C

30501059 Biópsia de nariz 2B
30501067 Corneto inferior - cauterização linear - unilateral 3B
30501075 Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral) 2B
30501083 Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) 2C
30501091 Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) 3C
30501113 Epistaxe - cauterização (qualquer técnica) 2B

30501121 Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral 9A

30501130 Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais com microscopia - unilateral 9A

30501148 Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso transorbitário - unilateral 9A

30501156 Epistaxe - tamponamento antero-posterior 4C

30501164 Epistaxe - tamponamento anterior 3B

30501172 Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral 5B

30501180 Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pirâmide nasal 11B

30501199 Exérese de tumor nasal por via endoscopica 5B

30501202 Fechamento de fístula liquórica transnasal 8B

30501210 Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal 8B

30501229 Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso 5B

30501237 Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso 5A

30501245 Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal 9A

30501253 Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina 9A

30501261 Ozena - tratamento cirúrgico 8A

30501270 Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica 9A

30501288 Polipectomia - unilateral (nariz) 3C

30501296 Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio 9B

30501300 Reconstrução total de nariz - por estágio 9B

30501318 Ressecção de tumores malignos transnasais 8B

30501326 Rinectomia parcial 5B

30501334 Rinectomia total 7C

30501342 Rinoplastia reparadora 8B

30501350 Rinosseptoplastia funcional 10A

30501369 Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) 8B

30501377 Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica 2B

30501385 Tratamento cirúrgico da atresia narinária 6A

30501393 Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita 9B

30501407 Tratamento cirúrgico do rinofima 5B

30501415 Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela 9B

30501423 Tratamento de deformidade traumática nasal 9A

30501431 Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral 7A

30501440 Tumor intranasal - exérese por via transnasal 6A

30501458 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral 3B

30501474 Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral/hospital (nariz) - por videoendoscopia 4A 33.800

Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral por

30501482 10B 38.500
videoendoscopia

30501490 Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por videoendoscopia 10B 38.500

30502012 Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina 9C

30502020 Antrostomia maxilar intranasal 6A

30502039 Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar 9A

30502047 Cisto naso-alveolar e globular - exérese 5B

30502063 Descompressão transetmoidal do canal óptico 10A

30502071 Etmoidectomia externa 8A

30502080 Etmoidectomia intranasal 8A

30502098 Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica seios...(tempo facial) 11B

30502101 Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica 5B

30502110 Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico (com diretriz definida pela ANS - nº 98) 8B

30502128 Fístula oronasal - tratamento cirúrgico (com diretriz definida pela ANS - nº 98) 8B

30502136 Maxilectomia incluindo exenteração de órbita 10A

30502144 Maxilectomia parcial 8B

30502152 Maxilectomia total 9C

30502160 Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese 6A

30502179 Punção maxilar transmeática ou via fossa canina 3B

30502187 Ressecção de tumor benigno 7C

30502195 Biópsia de seios paranasais - qualquer via 4C

30502209 Sinusectomia maxilar - via endonasal 8A

30502217 Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal 8B

30502225 Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa 8B

30502233 Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) 7C

30502241 Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) 8A

30502250 Sinusotomia esfenoidal 8A

30502268 Sinusotomia frontal intranasal 8A

30502276 Sinusotomia frontal via externa 8B

30502314 Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia 9B 33.800

30502322 Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia 9B 33.800

30502349 Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia 9B 33.800

30502357 Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia 9B 33.800

30601010 Correção de deformidades da parede torácica 10C

30601029 Costectomia 8B

30601037 Esternectomia subtotal 9C

30601045 Esternectomia total 10B

30601053 Fechamento de pleurostomia 5B

30601070 Mobilização de retalhos musculares ou do omento 10B

30601088 Plumbagem extrafascial 10A

30601096 Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese) 10B

30601100 Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos 10A

30601118 Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou miocutâneos 10A

30601126 Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais 10A

30601134 Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica) 11A

30601142 Retirada de corpo estranho da parede torácica 7C

30601150 Toracectomia 10A

30601169 Toracoplastia (qualquer técnica) 10C

30601177 Toracotomia com biópsia 9A

30601185 Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos) 8B

30601193 Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna vertebral 9C

30601207 Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo) 9C

30601215 Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal 9C

30601223 Biópsia cirúrgica de costela ou esterno 3C

30601231 Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta 2B

30601240 Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico 8B

30601258 Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico 5B

30601266 Punção biópsia de costela ou esterno 3B

30601290 Ressutura de parede torácica 9C

30601304 Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador 1C
30602017 Biópsia incisional de mama 3B
30602025 Coleta de fluxo papilar de mama 1A
30602041 Correção de inversão papilar - unilateral 3B
30602050 Drenagem de abscesso de mama 3A

30602068 Drenagem e/ou aspiração de seroma 1B

30602076 Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll 8A

30602084 Exérese de mama supra-numerária - unilateral 5A
30602092 Exérese de nódulo 5A
30602106 Fistulectomia de mama 5A
30602114 Ginecomastia - unilateral 7C

30602130 Linfadenectomia axilar 8B

30602149 Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer técnica 10B

30602157 Mastectomia simples 9A

30602165 Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese 10B

30602173 Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral 8A

Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de 3 nódulos por
30602181 3A
mama)

30602190 Quadrantectomia e linfadenectomia axilar 9B

30602203 Quadrantectomia - ressecção segmentar 7C

30602211 Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral 5A

30602238 Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral 10A

30602246 Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais 9C

30602254 Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia 8A

30602262 Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor 9C

30602289 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral 8A

30602297 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial 8C

30602300 Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral 5B

30602319 Retirada da válvula após colocação de expansor permanente 4C

30602327 Substituição de prótese 4C

30602335 Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório 3B

30602343 Linfadenectomia por incisão extra-axilar 10C

30701015 Abdominal ou hipogástrico - transplantes cutâneos 12C

30701023 Antebraço - transplantes cutâneos 13A
30701031 Axilar - transplantes cutâneos 12C
30701040 Couro cabeludo - transplantes cutâneos 12C
30701058 Deltopeitoral - transplantes cutâneos 12C
Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e anular da mão) - transplantes
30701066 12C
cutâneos
30701074 Digital do hallux - transplantes cutâneos 12B
30701082 Dorsal do pé - transplantes cutâneos 12C
30701090 Escapular - transplantes cutâneos 12C
30701104 Femoral - transplantes cutâneos 12B
30701112 Fossa poplítea - transplantes cutâneos 12B
30701120 Inguino-cural - transplantes cutâneos 12C
30701139 Intercostal - transplantes cutâneos 12B
30701147 Interdigital da 1ª comissura dos dedos do pé - transplantes cutâneos 12B
30701155 Outros transplantes cutâneos 12B
30701163 Paraescapular 12B
30701171 Retroauricular 12C
30701180 Temporal 12C
30701198 Transplante cutâneo com microanastomose 13A

30701201 Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha neurovascular 8B

30701210 Transplante miocutâneo com microanastomose 13A

Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses
30702011 12C
vasculares
30702020 Grande glúteo (gluteus maximus) 12B
30702038 Outros transplantes músculo-cutâneos 12B
30702046 Reto abdominal (rectus abdominis) 12C

30702054 Reto interno (gracilis) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares 12C

Serrato maior (serratus) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses

30702062 12C
vasculares

Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes músculo-cutâneos com

30702070 12C
microanastomoses vasculares
30702089 Trapézio (trapezius) 12B
30703018 Bíceps femoral (biceps femoris) 12B
30703026 Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) 10A
30703034 Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) 9C
30703042 Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) 12A
Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes musculares com microanastomoses
30703050 12B
vasculares
30703069 Grande peitoral (pectoralis major) 12B
30703077 Músculo pédio (extensor digitorum brevis) 12B

Os músculos latissimus dorsi, gracilis, rectus femoris, tensor fascia lata, flexor digitorum
brevis, quando transplantados com sua inervação e praticada a microneurorrafia com
30703085 3B
finalidade de restaurar função e sensibilidade, serão considerados retalhos
neurovasculares livres e terão acréscimo do porte

30703107 Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) 12B

30703115 Reto anterior (rectus femoris) 12C

30703123 Reto interno (gracilis) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares 12C

30703131 Sartório (sartorius) 12C

30703140 Semimembranoso (semimembranosus) 12C
30703158 Semitendinoso (semitendinosus) 12C

30703166 Serrato maior (serratus) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares 12C

30703174 Supinador longo (brachioradialis) 12B

Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes musculares com microanastomoses
30703182 12C
vasculares
30704014 Costela 12C
30704022 Ilíaco 12C
30704030 Osteocutaneo de iliaco 12C
30704049 Osteocutaneos de costela 13A
30704057 Osteomusculocutâneo de costela 13A
30704065 Outros transplantes ósseos e osteomusculocutâneos 13A
30704073 Perônio ou fíbula 13A
30704081 Transplante ósseo vascularizado (microanastomose) 13A

Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si,

30705010 13A
ligados por um único pedículo

Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e associados entre si,

30705029 13A
ligados por um único pedículo vascular

Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um muscular, isolados e

30705037 13A
associados entre si, ligados por um único pedículo vascular

Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho osteomuscular,

30705045 13A
isolados e associados entre sí, ligados por um único pedículo vascular

30705053 Autotransplante de epiplon 13A

Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um único

30705061 13A
pedículo vascular comuns aos retalhos

Autotransplante de três retalhos, um cutâneo separado, combinado a outros dois retalhos

30705070 13A
musculares isolados e associados, ligados por um único pedículo vascular

30705100 Reimplante de segmentos distais do membro superior, com ressecção segmentar 13A

30706017 Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da perna até a coxa 13A

30706025 Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da perna 13A

30706033 Reimplante do membro superior, do nível médio do antebraço até o ombro 13A

30707013 Transplante articular de metatarsofalângica para a mão 13A

30707021 Transplante de 2º pododáctilo para mão 13A

30707030 Transplante de dedos do pé para a mão 13A

30707048 Transplante do 2º pododáctilo para o polegar 13A

30707056 Transplante do hallux para polegar 13A

30707064 Transplante de dois pododáctilos para a mão 13A

30709016 Instalação de halo craniano 3A

30709024 Tração cutânea 1B

30709032 Tração transesquelética (por membro) 2A

30710014 Retirada de fios ou pinos metálicos transósseos 3B

30710022 Retirada de fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas 3B
30710030 Retirada de placas 3C

30710049 Retirada de próteses de substituição de pequenas articulações 6A

30710057 Retirada de fixadores externos 3B

30711010 Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) 1A
30711029 Imobilização de membro inferior 1B
30711037 Imobilização de membro superior 1A
30712017 Áxilo-palmar ou pendente 1B
30712025 Bota com ou sem salto 1B
30712033 Colar 1B
30712041 Colete 1C
30712050 Cruro-podálico 1C
30712068 Dupla abdução ou Ducroquet 1C
30712076 Halo-gesso 4A
30712084 Inguino-maleolar 1C
30712092 Luva 1B
30712106 Minerva ou Risser para escoliose 2C
30712114 Pelvipodálico 2C
30712122 Spica-gessada 2B
30712130 Tipo Velpeau 1C
30712149 Tóraco-braquial 2C

30713021 Biópsia óssea 2B

30713030 Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles 2B

30713048 Enxertos em outras pseudartroses 7C

30713064 Manipulação articular sob anestesia geral 3B

30713072 Retirada de enxerto ósseo 3B

Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) - orientada ou não por método
30713137 2A
de imagem

Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) -

30713145 2A
orientada ou não por método de imagem

30713153 Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial 5C

30714010 Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico 3C

30714028 Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico 3C

30714036 Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico 3C

30715016 Artrodese da coluna com instrumentação por segmento 10B

30715024 Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico 10B
30715032 Biópsia da coluna 5B

30715040 Biópsia de corpo vertebral com agulha 3B

30715067 Cordotomia - mielotomia 10B

30715075 Costela cervical - tratamento cirúrgico 8B

30715083 Derivação lombar externa 6A

30715091 Descompressão medular e/ou cauda equina 9C

30715105 Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico 11A

30715113 Espondilolistese - tratamento cirúrgico 10A

30715121 Fratura de coluna sem gesso - tratamento conservador 2C

30715130 Fratura do cóccix - redução incruenta 3A

30715148 Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico 7C

30715156 Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta 5B

30715164 Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico 8C

30715172 Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento cirúrgico 9A

30715180 Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico 9C

30715199 Laminectomia ou laminotomia 9C

30715202 Microcirurgia para tumores extra-intradurais 12A

30715210 Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico 8B

30715229 Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico 8C

30715237 Outras afecções da coluna - tratamento incruento 3B

30715245 Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico 9C

30715253 Punção liquórica 2B

30715261 Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico 8B

30715270 Retirada de material de síntese - tratamento cirúrgico 8A

30715288 Substituição de corpo vertebral 10B

30715296 Tração cervical transesquelética 8B

30715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantil 11B

30715318 Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular 11B

30715326 Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais 10B

30715334 Tratamento cirúrgico do disrafismo espinhal 10B

30715342 Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia) 3C

Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações

30715350 13B
arteriovenosas, siringomielia, parasitoses)

30715369 Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento 9C

Tumor ósseo vertebral - ressecção com substituição com ou sem instrumentação -

30715385 10B
tratamento cirúrgico

30715393 Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico 10C

30717019 Artrodese ao nível do ombro - tratamento cirúrgico 8B

30717027 Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento cirúrgico 10A

30717035 Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico 6A

30717043 Biópsia cirúrgica da cintura escapular 3C

30717051 Deformidade (doença) Sprengel - tratamento cirúrgico 8A

30717060 Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico 9A

30717078 Escápula em ressalto - tratamento cirúrgico 7A

30717086 Fratura de cintura escapular - tratamento conservador 2B

Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta - em articulação escápulo-

30717094 3A
umeral e cintura escapular

Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-

30717108 7C
umeral e cintura escapular

Luxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirúrgico - em articulação

30717116 8C
escápulo-umeral e cintura escapular

30717124 Osteomielite ao nível da cintura escapular - tratamento cirúrgico 6C

30717132 Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamento cirúrgico 8C

30717140 Ressecção parcial ou total de clavícula - tratamento cirúrgico 8A

30717159 Revisão cirúrgica de prótese de ombro 11A

30717167 Transferências musculares ao nível do ombro - tratamento cirúrgico 7C

30718015 Amputação ao nível do braço - tratamento cirúrgico 8A

30718023 Biópsia cirúrgica do úmero 5B

30718031 Fixador externo dinâmico com ou sem alongamento - tratamento cirúrgico 8B

30718040 Fratura (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta 3B

30718058 Fratura (incluindo descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico 8C

30718066 Fratura de úmero - tratamento conservador 2B

30718074 Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento cirúrgico 7A

30718082 Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico 8A

30718090 Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos - tratamento cirúrgico 9A

30719011 Artrodese - tratamento cirúrgico 8B

30719020 Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico 8B

30719038 Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico 6A

30719046 Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico 5B

30719054 Biópsia cirúrgica de cotovelo 3B

30719062 Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico 8B

30719070 Fratura de cotovelo - tratamento conservador 2A

30719089 Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico 7A

30719097 Fraturas e ou luxações - redução incruenta 4A

30719100 Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico 7C

30719119 Lesões ligamentares - redução incruenta 3A

30719127 Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirúrgico 4B

30719135 Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador externo 7C

30720010 Abaixamento miotendinoso no antebraço 6A

30720028 Alongamento dos ossos do antebraço com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico 7C

30720036 Amputação ao nível do antebraço - tratamento cirúrgico 8B

30720044 Biópsia cirúrgica do antebraço 3B

30720052 Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento cirúrgico 8A

30720060 Correção de deformidade adquirida de antebraço com fixador externo 6A

30720079 Encurtamento segmentar dos ossos do antebraço com osteossíntese - tratamento cirúrgico 6A

30720087 Fratura do antebraço - tratamento conservador 2A

Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário cotovelo-punho) - tratamento

30720095 6C
cirúrgico
30720109 Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta 4A

30720117 Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico 7C

30720125 Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico 5B

30720133 Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirúrgico 7C

30720141 Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da extremidade distal ulna - tratamento cirúrgico 4C

30720150 Ressecção do processo estilóide do rádio - tratamento cirúrgico 4C

30720168 Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico 6A

30720176 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - antebraço 6A

30721016 Agenesia de rádio (centralização da ulna no carpo) 9A

30721024 Alongamento do rádio/ulna - tratamento cirúrgico 8B

30721032 Artrodese entre os ossos do carpo 4C

30721040 Artrodese - fixador externo 6A

30721059 Artrodese rádio-cárpica ou do punho 7C

30721067 Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirúrgico 8C

30721075 Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirúrgico 8B

30721083 Artrotomia - tratamento cirúrgico - punho 3C

30721091 Biópsia cirúrgica de punho 3B

30721105 Coto de amputação punho e antebraço - revisão 3C

30721113 Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico 6C

30721121 Encurtamento rádio/ulnar 8B

30721130 Fratura de punho - tratamento conservador 2A

30721148 Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica 4C

30721156 Fratura do carpo - redução incruenta 2C

30721164 Fraturas - fixador externo 6A

30721172 Fraturas do carpo - tratamento conservador 2C

30721180 Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta 4A

30721199 Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento cirúrgico 6C

30721202 Luxação do carpo - redução incruenta 2B

30721210 Pseudartroses - tratamento cirúrgico 7B

30721229 Ressecção de osso do carpo - tratamento cirúrgico 5B

30721237 Reparação ligamentar do carpo 5B

30721245 Sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico 5B

30721253 Transposição do rádio para ulna 9A

Abscesso de mão e dedos - tenossinovites / espaços palmares / dorsais e comissurais -

30722012 3A
tratamento cirúrgico
30722039 Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirúrgico 2B

30722047 Alongamento/transporte ósseo com fixador externo 5A

30722055 Alongamentos tendinosos de mão 4C

30722063 Amputação ao nível dos metacarpianos - tratamento cirúrgico 5B

30722071 Amputação de dedo (cada) - tratamento cirúrgico 3B

30722080 Amputação transmetacarpiana 5B

30722098 Amputação transmetacarpiana com transposição de dedo 6A

30722101 Aponevrose palmar (ressecção) - tratamento cirúrgico 5B

30722110 Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico 4C

30722128 Artroplastia com implante na mão (MF e IF) múltipla 9B

30722136 Artroplastia com implante na mão (MF ou IF) 9B

30722144 Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico 7C

30722152 Artrotomia ao nível da mão - tratamento cirúrgico 3A

30722160 Biópsia cirúrgica dos ossos da mão 3B

30722179 Bridas congênitas - tratamento cirúrgico 5B

30722209 Capsulectomias múltiplas MF ou IF 5B

30722217 Capsulectomias única MF e IF 3C

30722225 Centralização da ulna (tratamento da mão torta radial) 8B

30722233 Contratura isquêmica de mão - tratamento cirúrgico 6A

30722241 Coto de amputação digital - revisão 3B

30722250 Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgico 5B

30722268 Dedo em botoeira - tratamento cirúrgico 5B

30722276 Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cirúrgico 3C

30722284 Dedo em martelo - tratamento cirúrgico 4C

30722292 Dedo em martelo - tratamento conservador 3B

30722306 Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento cirúrgico 6A

30722314 Exploração cirúrgica de tendão de mão 2B

30722322 Falangização 9A

30722330 Fixador externo em cirurgia da mão 4C

30722349 Fratura de falanges - tratamento conservador 2C

30722357 Fratura de Bennett - redução incruenta 1B

30722365 Fratura de Bennett - tratamento cirúrgico 4C

30722373 Fratura de osso da mão - tratamento conservador 2A

30722381 Fratura de metacarpiano - tratamento conservador 2B

30722390 Fratura/artrodese com fixador externo 3C

30722403 Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta 1C

30722411 Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirúrgico com fixação 4C

30722420 Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - redução incruenta 2B

30722438 Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - tratamento cirúrgico 4C

30722446 Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta 2B

30722454 Gigantismo ao nível da mão - tratamento cirúrgico 9A

30722462 Lesões ligamentares agudas da mão - reparação cirúrgica 5B

30722470 Lesões ligamentares crônicas da mão - reparação cirúrgica 5B

30722489 Ligamentoplastia com âncora 6A

30722497 Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta 2C

30722500 Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico 3C

30722519 Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico 3B

30722527 Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com fixação externa 5B

30722535 Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com uso de miniparafuso 5B

30722543 Perda de substância da mão (reparação) - tratamento cirúrgico 3C

30722551 Plastica ungueal 4C

30722560 Policização ou transferência digital 9A

30722578 Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico 4C

30722586 Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico 3A

30722594 Prótese (implante) para ossos do carpo 6A

30722608 Pseudartrose com perda de substâncias de metacarpiano e falanges 6A

30722616 Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúrgico 8A

30722624 Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico 3C

30722632 Reconstrução da falange com retalho homodigital 9B

30722640 Reconstrução de leito ungueal 5B

30722659 Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteocutâneo antebraquial 10A

30722667 Reimplante de dois dedos da mão 13A

30722675 Reimplante do membro superior nível transmetacarpiano até o terço distal do antebraço 13A

30722683 Reimplante do polegar 13A

30722691 Reparações cutâneas com retalho ilhado antebraquial invertido 9B

30722705 Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo 6A

30722713 Ressecção de cisto sinovial 3B

Retração cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso - tratamento

30722721 5A
cirúrgico

30722730 Retração cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico 3C

30722748 Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea - tratamento cirúrgico 5B

30722756 Revascularização do polegar ou outro dedo 13A

30722764 Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta 1C

30722772 Roturas tendino-ligamentares da mão (mais que 1) - tratamento cirúrgico 3C

30722780 Sequestrectomias 2B

30722799 Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico 5B

30722802 Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico 8B

30722810 Sinovectomia da mão (1 articulação) 3A

30722829 Sinovectomia da mão (múltiplas) 5B

30722845 Transposição de dedo - tratamento cirúrgico 9A

30722853 Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa 9B

30722861 Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla com emprego de expansor - por estágio 9A

30722870 Tratamento da doença de Kiembuck com transplante vascularizado 5B

Tratamento da pseudoartrose do escafóide com transplante ósseo vascularizado e fixação

30722888 10A
com micro parafuso

30723019 Biópsia cirúrgica de cintura pélvica 3B

30723027 Desarticulação interílio abdominal - tratamento cirúrgico 11A

30723035 Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador 2A

30723043 Fratura/luxação com fixador externo - tratamento cirúrgico 8A

Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais abordagens) - tratamento
30723051 9C
cirúrgico

30723060 Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução incruenta 2C

30723078 Osteomielite ao nível da pelve - tratamento cirúrgico 8A

30723086 Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico 9A

30724015 Artrite séptica - tratamento cirúrgico - articulação coxo-femoral 7A

30724023 Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo 8B

30724031 Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico 9B

30724040 Artrodiastase de quadril 7C

30724058 Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - tratamento cirúrgico 11C

30724066 Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) - tratamento cirúrgico 9B

30724074 Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) - tratamento cirúrgico 8C

Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer técnica) - tratamento

30724082 8C
cirúrgico

Artrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite séptica) sem retirada de

30724090 7C
componente - tratamento cirúrgico

30724104 Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico 7B

30724112 Biópsia cirúrgica coxo-femoral 7A

30724120 Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico 9A

30724139 Epifisiodese com abaixamento do grande trocanter - tratamento cirúrgico 7C

30724147 Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in situ") - tratamento cirúrgico 8A

30724155 Fratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico 10C

30724163 Fratura de acetábulo - redução incruenta 4C

30724171 Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - redução incruenta 3B

30724180 Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - tratamento cirúrgico 9A

30724198 Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e osteotomia) - tratamento cirúrgico 9B

30724201 Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica simples) - tratamento cirúrgico 8B

30724210 Luxação congênita de quadril (redução incruenta com ou sem tenotomia de adutores) 7C

30724228 Osteotomia - fixador externo 7C

Osteotomias ao nível do colo ou região trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) -

30724236 9A
tratamento cirúrgico

30724244 Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, "dial", etc) - tratamento cirúrgico 8C

30724252 Punção-biópsia coxo-femoral-artrocentese 3C

30724260 Reconstrução de quadril com fixador externo 7C

30724279 Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de prótese 12A

Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada à necrose

30724287 8B
microcirúrgica da cabeça femoral - tratamento cirúrgico

30725011 Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - coxa/fêmur 8B

30725020 Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico 8A

30725038 Amputação ao nível da coxa - tratamento cirúrgico 8B

30725046 Biópsia cirúrgica de fêmur 3C

30725054 Correção de deformidade adquirida de fêmur com fixador externo 8B

30725062 Descolamento epifisário (traumático ou não) - redução incruenta 3A

30725070 Descolamento epifisário (traumático ou não) - tratamento cirúrgico 9A

30725089 Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico 8A

30725097 Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirúrgico 4C

30725100 Fratura de fêmur - tratamento conservador com gesso 3A

30725119 Fraturas de fêmur - redução incruenta 4C

30725127 Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico 8B

Fraturas, pseudartroses, correção de deformidades e alongamentos com fixador

30725135 8B
externo dinâmico - tratamento cirúrgico

30725143 Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico 9C

30725151 Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirúrgico 9C

30725160 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - coxa/fêmur 8A

30726018 Artrite séptica - tratamento cirúrgico - joelho 7A

30726026 Artrodese de joelho - tratamento cirúrgico 8A

30726034 Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirúrgico 10B

30726042 Artrotomia - tratamento cirúrgico - joelho 7A

30726050 Biópsia cirúrgica de joelho 3C

30726069 Desarticulação de joelho - tratamento cirúrgico 8B

30726077 Epifisites e tendinites - tratamento cirúrgico 8A

30726085 Fratura de joelho - tratamento conservador 2C

30726093 Fratura e/ou luxação de patela (inclusive osteocondral) - redução incruenta 3A

30726107 Fratura e/ou luxação de patela - tratamento cirúrgico 7B

30726115 Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - redução incruenta 2C

30726123 Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - tratamento cirúrgico 8B

Lesão aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e menisco -

30726131 8B
tratamento cirúrgico

30726140 Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) - tratamento cirúrgico 8A

Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e meniscal) - tratamento

30726158 8A
cirúrgico

Lesões intrínsecas de joelho (lesões condrais, osteocondrite dissecante, plica

30726166 8B
patológica, corpos livres, artrofitose) - tratamento cirúrgico

30726174 Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento 2C

30726182 Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico 8A

30726190 Lesões ligamentares periféricas crônicas - tratamento cirúrgico 9B

30726204 Liberação lateral e facectomias - tratamento cirúrgico 8A

30726212 Meniscorrafia - tratamento cirúrgico 7A

30726220 Osteotomias ao nível do joelho - tratamento cirúrgico 8B

30726239 Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico 7B

30726247 Reconstruções ligamentares do pivot central - tratamento cirúrgico 9A

30726255 Revisões de artroplastia total - tratamento cirúrgico 9C

30726263 Revisões de realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico 9A

30726271 Revisões de reconstruções intra-articulares - tratamento cirúrgico 9A

30726280 Toalete cirúrgica - correção de joelho flexo - tratamento cirúrgico 7B

30726301 Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas com fixador externo 8A

30727014 Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - perna 7C

30727022 Alongamento com fixador dinâmico - tratamento cirúrgico 8A

30727030 Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 8A

30727049 Amputação de perna - tratamento cirúrgico 7C

30727057 Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula 3C

30727065 Correção de deformidade adquirida de tíbia com fixador externo 8A

30727073 Correção de deformidades congênitas na perna com fixador externo 8C

30727081 Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 8A

30727090 Epifisiodese de tíbia/fíbula - tratamento cirúrgico 6A

30727103 Fratura de osso da perna - tratamento conservador 2B

30727111 Fraturas de fíbula (inclui o descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico 7C

30727120 Fraturas de fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta 3A

Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui descolamento epifisário) - tratamento

30727138 9A
cirúrgico

30727146 Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta 3A

30727154 Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 6A

30727162 Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirúrgico 9A

30727170 Transposição de fíbula/tíbia - tratamento cirúrgico 8C

30727189 Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com fixador externo 6A

30728010 Amputação ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 7C

30728029 Artrite ou osteoartrite - tratamento cirúrgico 6A

30728037 Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com fixador externo 8C

30728045 Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 8C

30728053 Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirúrgico 9B

30728061 Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico 8A

30728070 Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico 6C

30728088 Biópsia cirúrgica do tornozelo 3C

30728096 Fratura de tornozelo - tratamento conservador 2A

Fraturas / pseudartroses / artroses ao nível do tornozelo com fixador externo dinâmico -

30728100 8B
tratamento cirúrgico

30728118 Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redução incruenta 3A

30728126 Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 8C

30728134 Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento incruento 3A

30728142 Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 8C

30728150 Lesões ligamentares crônicas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 7C

30728169 Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirúrgico 7B

30728177 Pseudartroses ou osteotomias ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 8B

30729017 Amputação ao nível do pé - tratamento cirúrgico 7C

30729025 Amputação/desarticulação de pododáctilos (por segmento) - tratamento cirúrgico 4C

30729033 Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui osteomielite) - tratamento cirúrgico 3C

30729041 Artrodese de tarso e/ou médio pé - tratamento cirúrgico 8A

30729050 Artrodese metatarso - falângica ou interfalângica - tratamento cirúrgico 6A

30729068 Biópsia cirúrgica dos ossos do pé 3B

30729084 Correção de deformidades do pé com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico 6A

30729092 Correção de pé torto congênito com fixador externo 6A

30729106 Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico 3C

30729114 Exérese ungueal 2B

30729122 Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar - tratamento cirúrgico 4C

30729130 Fratura de osso do pé - tratamento conservador 2A

30729149 Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução incruenta 2C

30729157 Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - tratamento cirúrgico 6A

30729165 Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta 2B

30729173 Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamento cirúrgico 5A

30729181 Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico 7A

30729190 Osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé - tratamento cirúrgico 6C

30729203 Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges - tratamento cirúrgico 6B

30729211 Osteotomias / fraturas com fixador externo 5C

30729220 Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tratamento cirúrgico 8A

30729238 Pé torto congênito (um pé) - tratamento cirúrgico 8B

30729246 Ressecção de osso do pé - tratamento cirúrgico 5C

30729254 Retração cicatricial dos dedos 5B

30729262 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento incruento 2C

30729270 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento cirúrgico 6A

30729289 Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa e /ou múltipla 9A

30729297 Tratamento cirúrgico da sindactilia simples 6A

30729300 Tratamento cirúrgico de gigantismo 9B

30729319 Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do pé 9A

30729327 Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla e/ou complexa 9B

30729335 Tratamento cirúrgico de polidactilia simples 3C

30729343 Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar 9B

30730015 Alongamento 2C

30730023 Biópsia de músculo 2B

30730031 Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades 3B

30730040 Desinserção ou miotomia 3C

30730058 Dissecção muscular 3C

30730066 Drenagem cirúrgica do psoas 5B

30730074 Fasciotomia 4C

30730082 Fasciotomia - por compartimento 3B

30730090 Fasciotomias (descompressivas) 4C

30730104 Fasciotomias acima do punho 4C

30730112 Miorrafias 3C

30730155 Transposição muscular 4C

30731011 Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirúrgico 3C

30731020 Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e sinóvias 3B

30731038 Bursectomia - tratamento cirúrgico 3C

30731046 Cisto sinovial - tratamento cirúrgico 3B

30731054 Encurtamento de tendão - tratamento cirúrgico 3C

30731062 Sinovectomia - tratamento cirúrgico 5B

30731070 Tenoartroplastia para ossos do carpo 6A

30731089 Tenodese 5B

30731097 Tenólise no túnel osteofibroso 6A

30731100 Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico 4C

30731119 Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento cirúrgico 6A

30731127 Tenoplastia de tendão em outras regiões 4C

30731135 Tenorrafia múltipla em outras regiões 4C

30731143 Tenorrafia no túnel osteofibroso - mais de 2 dígitos 6A

30731151 Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 dígitos 4C

30731160 Tenorrafia única em outras regiões 3C

30731178 Tenossinovectomia de mão ou punho 4C

30731186 Tenossinovites estenosantes - tratamento cirúrgico 2C

30731194 Tenossinovites infecciosas - drenagem 3B

30731208 Tenotomia 5B

30731216 Transposição de mais de 1 tendão - tratamento cirúrgico 6A

30731224 Transposição única de tendão 4C

30731232 Tumores de tendão ou sinovial - tratamento cirúrgico 3C

30732018 Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com reconstrução e enxerto vascularizado 11A

30732026 Enxerto ósseo 8B

30732034 Ressecção da lesão com cimentação e osteossíntese 9A

30732085 Tumor ósseo (ressecção com substituição) 9A

30732093 Tumor ósseo (ressecção e artrodese) 8C

30732107 Tumor ósseo (ressecção e cimento) 8C

30732115 Tumor ósseo (ressecção e enxerto) 9C

30732123 Tumor ósseo (ressecção segmentar) 8A

30732131 Tumor ósseo (ressecção simples) 8A

30733014 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de joelho 9C 33.800

30733022 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de joelho 8C 33.800

30733030 Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de joelho 8C 33.800

Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia # - procedimento

30733049 10C 38.500
videoartroscópico de joelho

30733057 Meniscectomia - um menisco - procedimento videoartroscópico de joelho 8C 33.800

30733065 Reparo ou sutura de um menisco - procedimento videoartroscópico de joelho 10C 38.500

Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior #

30733073 10C 38.500
- procedimento videoartroscópico de joelho

Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular - um compartimento # -

30733081 9C 33.800
procedimento videoartroscópico de joelho

30733090 Tratamento cirúrgico da artrofibrose # - procedimento videoartroscópico de joelho 10B 38.500

Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforço ou

30733103 reconstrução do ligamento patelo-femoral medial # - procedimento videoartroscópico de 10C 38.500
joelho

30734010 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de tornozelo 9C 33.800

30734029 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de tornozelo 8C 33.800

Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de

30734037 8C 33.800
tornozelo

Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia) # - procedimento

30734045 10C 38.500
videoartroscópico de tornozelo

Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento - procedimento

30734053 10C 38.500
videoartroscópico de tornozelo
 Fraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico
30734061 9C 33.800
de tornozelo

30735017 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de ombro 9C 33.800

30735025 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de ombro 8C 33.800

30735033 Acromioplastia - procedimento videoartroscópico de ombro 9C 33.800

30735041 Lesão labral - procedimento videoartroscópico de ombro 10C 38.500

30735050 Luxação gleno-umeral - procedimento videoartroscópico de ombro 10C 38.500

30735068 Ruptura do manguito rotador - procedimento videoartroscópico de ombro 10C 38.500

30735076 Instabilidade multidirecional - procedimento videoartroscópico de ombro 10C 38.500

30735084 Ressecção lateral da clavícula - procedimento videoartroscópico de ombro 9C 33.800

30735092 Tenotomia da porção longa do bíceps - procedimento videoartroscópico de ombro 9C 33.800

30736013 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de cotovelo 9C 33.800

30736021 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de cotovelo 8C 33.800

Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de

30736030 8C 33.800
cotovelo

Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) # - procedimento

30736048 9C 33.800
videoartroscópico de cotovelo

Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento # - procedimento

30736056 9C 33.800
videoartroscópico de cotovelo

Fraturas: redução e estabilização para cada superfície - procedimento videoartroscópico

30736064 9B 33.800
de cotovelo

30737010 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo 9C 33.800

 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do
30737028 8C 33.800
carpo

Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de punho

30737036 8C 33.800
e túnel do carpo

Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) - procedimento

30737044 10C 38.500
videoartroscópico de punho e túnel do carpo

Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou reparo de cartilagem

30737052 9C 33.800
triangular # - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo

Fraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico

30737060 9C 33.800
de punho e túnel do carpo

Túnel do carpo - descompressão - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do

30737079 9C 33.800
carpo

30738016 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de coxofemoral 10C 38.500

Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres - procedimento videoartroscópico de

30738024 9C 33.800
coxofemoral

Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia -

30738032 10C 38.500
procedimento videoartroscópico de coxofemoral

Tratamento do impacto femoro-acetabular - procedimento videoartroscópico de

30738040 12B 42.900
coxofemoral

30738059 Condroplastia com sutura labral - procedimento videoartroscópico de coxofemoral 11B 38.500

Colocação de órtese traqueal, traqueobrônquica ou brônquica, por via endoscópica (tubo

30801010 8A
de silicone ou metálico)

30801028 Colocação de prótese traqueal ou traqueobrônquica (qualquer via) 11B

30801036 Fechamento de fístula tráqueo-cutânea 9A

30801044 Punção traqueal 3B

30801052 Ressecção carinal (traqueobrônquica) 12B

30801060 Ressecção de tumor traqueal 11C

30801079 Traqueoplastia (qualquer via) 11C

30801087 Traqueorrafia (qualquer via) 5B

30801109 Traqueostomia com colocação de órtese traqueal ou traqueobrônquica por via cervical 8C

30801117 Traqueostomia mediastinal 11A

30801133 Plastia de traqueostoma 4C

30801141 Traqueotomia ou fechamento cirúrgico 4A

30801150 Troca de prótese tráqueo-esofágica 3C

30801168 Ressecção de tumor traqueal por videotoracoscopia 12C 42.900

30801176 Traqueorrafia por videotoracoscopia 6B 33.800

30802016 Broncoplastia e/ou arterioplastia 11B

30802024 Broncotomia e/ou broncorrafia 11A

30802032 Colocação de molde brônquico por toracotomia 11A

30802040 Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia 12C 42.900

30802059 Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia 12B 42.900

30803012 Bulectomia unilateral 11A

30803020 Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer técnica) 11C

30803039 Cisto pulmonar congênito - tratamento cirúrgico 11B

30803047 Correção de fístula bronco-pleural (qualquer técnica) 11B

30803055 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar 8B

30803063 Embolectomia pulmonar 13A

30803071 Lobectomia por malformação pulmonar 11B

30803080 Lobectomia pulmonar 11B

30803098 Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica) 10C

30803101 Pneumonectomia 11B

30803110 Pneumonectomia de totalização 11C

30803128 Pneumorrafia 8C

30803136 Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma cutâneo-cavitário 10C

30803144 Posicionamento de agulhas radiativas por toracotomia (braquiterapia) 8B

30803152 Segmentectomia (qualquer técnica) 9B

30803160 Tromboendarterectomia pulmonar 14A

30803179 Bulectomia unilateral por videotoracoscopia 12B 42.900

30803209 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia 9B 33.800

30803217 Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia 12C 42.900

30803225 Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia 11B 38.500

30803233 Segmentectomia por videotoracoscopia 11A 38.500

30804019 Biópsia percutânea de pleura por agulha 3C

30804027 Descorticação pulmonar 10B

30804035 Pleurectomia 9B

30804043 Pleurodese (qualquer técnica) 7B

30804051 Pleuroscopia 8C

30804060 Pleurostomia (aberta) 6C

30804086 Punção pleural 3B

30804094 Repleção de cavidade pleural com solução de antibiótico para tratamento de empiema 6A

30804108 Ressecção de tumor da pleura localizado 10B

30804116 Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro serviço) 2B

30804124 Tenda pleural 7C

30804132 Toracostomia com drenagem pleural fechada 6B

30804140 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural 10B

30804159 Descorticação pulmonar por videotoracoscopia 11B 38.500

30804167 Pleurectomia por videotoracoscopia 10B 38.500

30804175 Pleurodese por video 8A 33.800

30804183 Pleuroscopia por vídeo 9C 33.800

30804191 Ressecção de tumor da pleura localizado por vídeo 11C 38.500

30804205 Tenda pleural por vídeo 9A 33.800

30804213 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por vídeo 11C 38.500

30805015 Ressecção de bócio intratorácico 8B

30805023 Biópsia de linfonodos pré-escalênicos ou do confluente venoso 5B

30805031 Biópsia de tumor do mediastino (qualquer via) 6A

30805040 Cisto ou duplicação brônquica ou esôfagica - tratamento cirúrgico 11B

30805074 Ligadura de artérias brônquicas por toracotomia para controle de hemoptise 10B

30805082 Ligadura de ducto-torácico (qualquer via) 10B

30805090 Linfadenectomia mediastinal 10A

30805104 Mediastinoscopia, via cervical 8C

30805112 Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical) 9B

30805120 Mediastinotomia extrapleural por via posterior 9B

30805139 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica (qualquer técnica) 10C

30805147 Ressecção de tumor de mediastino 11B

30805155 Timectomia (qualquer via) 11A

30805163 Tratamento da mediastinite (qualquer via) 11C

30805171 Vagotomia troncular terapêutica por toracotomia 10B

30805180 Biópsia de tumor do mediastino por vídeo 7A 33.800

30805198 Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica – tratamento cirúrgico por vídeo 12B 42.900

30805228 Linfadenectomia mediastinal por vídeo 11B 38.500

30805236 Mediastinoscopia, via cervical por vídeo 10A 38.500

30805244 Mediastinotomia extrapleural por via posterior por vídeo 10C 38.500

30805252 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica por vídeo 11C 38.500

30805260 Ressecção de tumor de mediastino por vídeo 12C 42.900

30805279 Timectomia por vídeo 12B 42.900

30805295 Retirada de corpo estranho do mediastino 9B

30806011 Abscesso subfrênico - tratamento cirúrgico 8B

30806020 Eventração diafragmática - tratamento cirúrgico 11A

30806038 Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) 12A

30901014 Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio, ventrículo) 11C

30901022 Canal arterial persistente - correção cirúrgica 10B

30901030 Coarctação da aorta - correção cirúrgica 10C

30901049 Confecção de bandagem da artéria pulmonar 10C

30901057 Correção cirúrgica da comunicação interatrial 11B

30901065 Correção cirúrgica da comunicação interventricular 11C

30901073 Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar 13B

30901081 Correção de cardiopatia congênita + revascularização do miocárdio 13C

Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com anastomose direta, retalho, tubo) - em

30901090 14A
defeitos cardíacos congenitos

30901103 Ressecção (infundíbulo, septo, membranas, bandas) - em defeitos cardíacos congenitos 11B

30901111 Transposições (vasos, câmaras) - em defeitos cardíacos congenitos 14B

30902010 Ampliação do anel valvar 13C

30902029 Cirurgia multivalvar 14A

30902037 Comissurotomia valvar 13A

30902045 Plastia valvar 13C

30902053 Troca valvar 13B

30903017 Aneurismectomia de VE 13C

30903025 Revascularização do miocárdio 13C

30903033 Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar 14A

30903041 Ventriculectomia parcial - em coronariopatias 13C

30904013 Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou diagnóstica 2C

Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos (com diretriz definida pela ANS - nº
30904021 12A
35)

Implante de estimulador cardiaco artificial multissitio (com diretriz definida pela ANS - nº
30904064 12A
42)
30904080 Instalação de marca-passo epimiocárdico temporário 6A
30904099 Implante de marca-passo temporário à beira do leito 5C
30904102 Recolocação de eletrodo / gerador com ou sem troca de unidades 8C

30904110 Retirada do sistema (não aplicável na troca do gerador) 8A

30904129 Troca de gerador 6A

Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou ventricular) (com

30904137 8C
diretriz definida pela ANS - nº 41)

Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo atrial e ventricular) (com diretriz

30904145 10B
definida pela ANS - nº 40)

Remoção de cabo-eletrodo de marcapasso e/ou cárdio-desfibrilador implantável com

30904153 11A
auxílio de dilatador mecânico, laser ou radiofrequência

Implante de cardiodesfibrilador multissitio - TRC-D (gerador e eletrodos) (com diretriz de

30904161 14A
utilização definida pela ANS nº 36)

Implante de monitor de eventos (Looper implantável) (com diretriz definida pela ANS - nº
30904170 6A
43)
30905010 Colocação de balão intra-aórtico 5A

30905028 Colocação de stent na aorta sem CEC 10A

30905036 Instalação do circuíto de circulação extracorpórea convencional 8A

30905044 Instalação do circuíto de circulação extracorpórea em crianças de baixo peso (10 kg) 8A

30905052 Derivação cavo-atrial 11A

30905060 Perfusionista - em procedimentos cardíacos 8A

30906016 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal 11B

30906024 Aneurisma de aorta abdominal supra-renal 11C

30906032 Aneurisma de aorta-torácica 13C

30906040 Aneurisma de artérias viscerais 9C

30906059 Aneurisma de axilar, femoral, poplítea 11A

30906067 Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca 11A

30906075 Aneurismas - outros 11A

30906083 Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais 14A

30906113 Angioplastia transluminal transoperatória - por artéria 7C

30906121 Artéria hipogástrica - unilateral - qualquer técnica 10B

30906130 Artéria mesentérica inferior - qualquer técnica 9C

30906148 Artéria mesentérica superior - qualquer técnica 11C

30906156 Artéria renal bilateral revascularização 11B

30906164 Cateterismo da artéria radial - para PAM 2C

30906172 Correção das dissecções da aorta 14A

30906180 Endarterectomia aorto-ilíaca 9A

30906199 Endarterectomia carotídea - cada segmento arterial tratado 11B

30906202 Endarterectomia ilíaco-femoral 8B

30906210 Ligadura de carótida ou ramos 8B

30906229 Ponte aorto-bifemoral 11C

30906237 Ponte aorto-biilíaca 11B

30906245 Ponte aorto-femoral - unilateral 10A

30906253 Ponte aorto-ilíaca - unilateral 9C

30906261 Ponte axilo-bifemoral 9C

30906270 Ponte axilo-femoral 9C

30906288 Ponte distal 11B

30906296 Ponte fêmoro poplítea proximal 9C

30906300 Ponte fêmoro-femoral cruzada 9C

30906318 Ponte fêmoro-femoral ipsilateral 9C

30906326 Ponte subclávio bifemoral 10A

30906334 Ponte subclávio femoral 10A

30906342 Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra-aórticos 12A

30906350 Pontes transcervicais - qualquer tipo 10C

30906377 Preparo de veia autóloga para remendos vasculares 3C

30906385 Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia) 8A

30906393 Reoperação de aorta abdominal 11C

30906407 Retirada de enxerto infectado em posição não aórtica 11A

30906415 Revascularização aorto-femoral - unilateral 10A

30906423 Revascularização arterial de membro superior 10C

30906431 Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral 12C

30906440 Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro basilar 11A

30906458 Tratamento cirúrgico de tumor carotídeo 10C

30906466 Tronco celíaco - qualquer técnica 11C

30907012 Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades 11B

30907020 Cirurgia de restauração venosa com pontes nos membros 11B

30907039 Cura cirúrgica da impotência coeundi venosa 10A

30907047 Cura cirúrgica de hipertensão portal - qualquer tipo 11B

30907071 Fulguração de telangiectasias (por grupo) 1B

30907080 Implante de filtro de veia cava 8B

30907098 Interrupção cirúrgica veia cava inferior 7C

30907101 Tratamento cirúrgico de varizes com lipodermatoesclerose ou úlcera (um membro) 10A

30907110 Trombectomia venosa 11B

30907128 Valvuloplastia ou interposição de segmento valvulado venoso 11B

30907136 Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros 10A

30907144 Varizes - tratamento cirúrgico de um membro 7C

30907152 Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em consultório / ambulatório 4A

30908019 Fístula aorto-cava, reno-cava ou ílio-ilíaca 11B

30908027 Fístula arteriovenosa - com enxerto 8C

30908035 Fístula arteriovenosa cervical ou cefálica extracraniana 11A

30908043 Fístula arteriovenosa congênita - reintervenção 8A

30908051 Fístula arteriovenosa congênita - correção cirúrgica radical 11A

30908060 Fístula arteriovenosa congênita para redução de fluxo 9C

30908078 Fístula arteriovenosa direta 4C

30908086 Fístula arteriovenosa dos grandes vasos intratorácicos 11B

30908094 Fístula arteriovenosa dos membros 9C

30908108 Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa 5A

30909023 Hemodiálise contínua (12h) 4B

30909031 Hemodiálise crônica (por sessão) 3C 14.000

Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração

30909139 4B 14.000
isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou fração

Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração

30909147 5B 18.000
isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 12 horas

30910013 Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da artéria renal 11C

30910021 Aneurismas rotos ou trombosados - outros 10B

30910030 Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima da artéria renal 12B

30910048 Aneurismas rotos ou trombosados de artérias viscerais 10B

30910056 Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, poplítea 10B

30910064 Aneurismas rotos ou trombosados de carótida, subclávia, ilíaca 10B

30910072 Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóraco-abdominais 14A

30910080 Embolectomia ou tromboembolectomia arterial 9C

30910099 Exploração vascular em traumas de outros segmentos 9C

30910102 Exploração vascular em traumas torácicos e abdominais 11B

30910110 Lesões vasculares cervicais e cérvico-torácicas 11C

30910129 Lesões vasculares de membro inferior ou superior - unilateral 9C

30910137 Lesões vasculares intra-abdominais 11B

30910145 Lesões vasculares traumáticas intratorácicas 11C

30911028 Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou guia) 5A

30911036 Biópsia endomiocárdica 5B

Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia / cineangiografia com

30911044 7C
avaliação de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinânica

Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico e de revascularização

30911052 8C
cirúrgica do miocárdio

30911060 Cateterismo cardíaco direito com estudo angiográfico da artéria pulmonar 5A

30911079 Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia 7C

Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo

30911087 8A
angiográfico da aorta e/ou ramos tóraco-abdominais e/ou membros

30911095 Cateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta e/ou seus ramos 5A

30911109 Cateterização cardíaca E por via transeptal 5A

Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas estruturalmente complexas (menos:

30911125 7C
CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aórtica e pulmonar isoladas)

Estudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas e/ou valvopatias com ou sem

30911133 7B
cinecoronariografia ou oximetria

30911141 Estudo ultrassonográfico intravascular 7C

30912024 Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da artéria pulmonar e ramos (por vaso) 8C

30912032 Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com implante de stent 12A

30912040 Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso) 8C

30912059 Atriosseptostomia por balão 5A

30912067 Atriosseptostomia por lâmina 10B

30912075 Emboloterapia 10B

30912083 Colocação de cateter intracavitário para monitorização hemodinâmica 5A

30912091 Implante de prótese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos com ou sem angioplastia 10C

30912105 Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balão concomitante (1 vaso) 10C
30912113 Infusão seletiva intravascular de enzimas trombolíticas 8C

30912121 Oclusão percutânea de "shunts" intracardíacos 11B

30912130 Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões sistêmico pulmonares 10B

30912148 Oclusão percutânea do canal arterial 10B

Recanalização arterial no IAM - angioplastia primária - com implante de stent com ou sem
30912180 12C
suporte circulatório (balão intra-órtico)

30912199 Recanalização mecânica do IAM (angioplastia primária com balão) 10C

30912210 Retirada percutânea de corpos estranhos vasculares 7C

30912237 Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta 10C

30912245 Valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa 8C

30912253 Valvoplastia percutânea por via transeptal 10C

30912261 Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco com implante de stent 12B

Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para
30913012 4B
infusão de soros/drogas

30913020 Instalação de cateter para monitorização hemodinâmica à beira do leito (Swan-Ganz) 2C

30913047 Instalação de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada (toracotomia) 10A

Manutenção de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada - período de 6

30913055 5A
horas
30913071 Dissecção de vaso umbilical com colocação de cateter 2C
30913080 Dissecção de veia em RN ou lactente 3C
30913098 Dissecção de veia com colocação cateter venoso 3A
Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para
30913101 4B
Hemodepuração

Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para

30913128 4B
Hemodepuração
30913144 Confecção de fístula AV para hemodiálise 5A
30913152 Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise 5A

30914019 Anastomose linfovenosa 9C

30914027 Doenca de Hodgkin - estadiamento cirúrgico 8B

30914043 Linfadenectomia inguinal ou ilíaca 9B

30914051 Linfadenectomia cervical 10C

30914060 Linfadenectomia pélvica 10A

30914078 Linfadenectomia retroperitoneal 10C

30914086 Linfangioplastia 9C

30914094 Linfedema - ressecção total 11A

30914108 Linfedema genital - ressecção 8A

30914116 Marsupialização de linfocele 8C

30914124 Punção biópsia ganglionar 1B

30914132 Linfedema - ressecção parcial 9C

30914140 Linfadenectomia pélvica laparoscópica 11B 44.610

30914159 Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica 12B 66.910

30914167 Marsupialização laparoscópica de linfocele 10B 44.610

30915015 Correção cirúrgica das arritmias 10B

30915023 Drenagem do pericárdio 6A

30915031 Pericardiocentese 5A

30915040 Pericardiotomia / Pericardiectomia 8C

30915058 Drenagem do pericárdio por vídeo 7B 33.800

30915066 Pericardiotomia / Pericardiectomia por vídeo 10A 38.500

30916011 Hipotermia profunda com ou sem parada circulatória total 10A

30917018 Biópsia do miocárdio 8A

30917034 Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploração) 10B

30917042 Retirada de tumores intracardíacos 13A

30918014 Estudo eletrofisiológico cardíaco com ou sem sensibilização farmacológica 7C

Mapeamento de gatilhos ou substratos arritmogênicos por técnica eletrofisiológica com ou

30918022 9C
sem provas farmacológicas

30918030 Mapeamento eletroanatômico tridimensional (com diretriz definida pela ANS - nº 53) 10A
 Ablação percutânea por cateter para tratamento de arritmias cardíacas complexas
30918081 ( brilação atrial, taquicardia ventricular com modi cação de cicatriz, taquicardias atriais 13B
macrorrentrantes com modi cação de cicatriz), por energia de radiofrequência

31001017 Atresia de esôfago com fístula traqueal - tratamento cirúrgico 12B

31001025 Atresia de esôfago sem fístula (dupla estomia) - tratamento cirúrgico 10B

31001033 Autotransplante com microcirurgia 12B

31001041 Esofagectomia distal com toracotomia 10B

31001050 Esofagectomia distal sem toracotomia 10B

31001068 Esofagoplastia (coloplastia) 12C

31001076 Esofagoplastia (gastroplastia) 12B

31001084 Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico via torácica 10B

31001092 Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia 12B

31001106 Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via cervical 10A

31001114 Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via torácica 10B

31001149 Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica 10A

31001157 Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e transplante com microcirurgia 12B

31001165 Substituição esofágica - cólon ou tubo gástrico 12C

31001173 Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas 9A

31001181 Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago 9B

31001190 Tunelização esofágica 8B

31001203 Esofagorrafia cervical 10A

31001211 Esofagorrafia torácica 10A

31001220 Esofagostomia 9B

31001238 Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico 10A

31001246 Tratamento cirúrgico do divertículo faringoesofágico 10A

31001254 Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem toracotomia 12A

31001262 Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) 9B

31001270 Reconstrução do esôfago cervical e torácico com transplante segmentar de intestino 14A

31001289 Reconstrução do esôfago cervical ou torácico, com transplante de intestino 14A

31001297 Dissecção do esôfago torácico (qualquer técnica) 10A

31001319 Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia 11B 64.880

31001335 Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago por videolaparoscopia 11A 56.770

31001343 Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia 11B 56.770

31001360 Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) por videolaparoscopia 10C 48.660

31002013 Colocacao de banda gastrica (com diretriz definida pela ANS - nº 16) 9B

31002021 Conversão de anastomose gastrojejunal (qualquer técnica) 9B

31002030 Degastrogastrectomia com vagotomia 10B

31002048 Degastrogastrectomia sem vagotomia 9A

31002056 Gastrostomia confecção / fechamento 6A

31002064 Gastrectomia parcial com linfadenectomia 10B

31002072 Gastrectomia parcial com vagotomia 9A

31002080 Gastrectomia parcial sem vagotomia 9A

31002099 Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal com toracotomia 11A

31002102 Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal sem toracotomia 10B

31002110 Gastrectomia total com linfadenectomia 11A

31002129 Gastrectomia total via abdominal 10B

31002137 Gastroenteroanastomose 7C

31002145 Gastrorrafia 6A

31002153 Gastrotomia com sutura de varizes 10C

31002161 Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada 8A

31002170 Gastrotomia para qualquer finalidade 6A

31002188 Membrana antral - tratamento cirúrgico 8B

31002196 Piloroplastia 7C

Gastroplastia para obesidade morbida - qualquer tecnica (com diretriz definida pela ANS -
31002218 10C
nº 27)

31002242 Tratamento cirúrgico das varizes gástricas 9C

31002250 Vagotomia com operação de drenagem 8B

 Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de
31002269 8B
drenagem)

31002277 Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal 8B

Colocacao de banda gastrica por videolaparoscopia (com diretriz definida pela ANS - nº
31002285 10C 48.660
16)

31002307 Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia 12B 64.880

31002315 Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia 10B 48.660

31002323 Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia 10B 48.660

31002331 Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia 12B 64.880

31002340 Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia 12A 64.880

31002374 Piloroplastia por videolaparoscopia 9B 44.610

Gastroplastia para obesidade morbida por videolaparoscopia (com diretriz definida pela
31002390 12B 64.880
ANS - nº 27)

31002412 Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal por videolaparoscopia 10A 44.610

31003010 Amputação abdômino-perineal do reto (completa) 10C

31003028 Amputação do reto por procidência 7A

31003036 Anomalia anorretal - correção via sagital posterior 10B

31003044 Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via abdômino-perineal 10C

31003052 Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via perineal 9C

31003060 Anorretomiomectomia 9B

31003079 Apendicectomia 8A

31003087 Apple-Peel - tratamento cirúrgico 11B

31003095 Atresia de cólon - tratamento cirúrgico 10A

31003109 Atresia de duodeno - tratamento cirúrgico 11A

31003117 Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirúrgico 10A

31003125 Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico 11A

31003133 Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica) 10C

31003141 Cirurgia de acesso posterior 9B

31003150 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico 8B

31003168 Colectomia parcial com colostomia 10A

31003176 Colectomia parcial sem colostomia 9C

31003184 Colectomia total com íleo-reto-anastomose 10C

31003192 Colectomia total com ileostomia 10B

31003206 Colocação de sonda enteral 2B

31003214 Colostomia ou enterostomia 8A

31003230 Colotomia e colorrafia 8A

31003249 Distorção de volvo por laparotomia 8A

31003257 Distorção de volvo por via endoscópica 7C 17.400

31003265 Divertículo de Meckel - exérese 8B

31003273 Duplicação do tubo digestivo - tratamento cirúrgico 8C

31003281 Enterectomia segmentar 8B

31003290 Entero-anastomose (qualquer segmento) 8A

31003303 Enterocolite necrotizante - tratamento cirúrgico 10A

31003311 Enteropexia (qualquer segmento) 8A

31003320 Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou ressecção) 8A

31003338 Esporão retal - ressecção 5B

31003346 Esvaziamento pélvico anterior ou posterior - procedimento cirúrgico 10A

31003354 Esvaziamento pélvico total - procedimento cirurgico 10C

31003362 Fecaloma - remoção manual 3A

31003370 Fechamento de colostomia ou enterostomia 8C

31003389 Fixação do reto por via abdominal 8A

31003397 Íleo meconial - tratamento cirúrgico 10A

31003427 Invaginação intestinal - ressecção 8B

31003435 Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento cirúrgico 8A

31003451 Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico 10A

31003460 Megacólon congênito - tratamento cirúrgico 10C

31003478 Membrana duodenal - tratamento cirúrgico 11A

31003486 Pâncreas anular - tratamento cirúrgico 11A

31003494 Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico 8B

31003508 Piloromiotomia 7C
31003516 Procidência do reto - redução manual 2B

31003524 Proctocolectomia total 12A

31003532 Proctocolectomia total com reservatório ileal 12B

31003540 Ressecção total de intestino delgado 9A

31003559 Retossigmoidectomia abdominal 10C

31003567 Tumor anorretal - ressecção endo-anal 7A

31003575 Amputação abdômino-perineal do reto (completa) por videolaparoscopia 12B 64.880

31003583 Apendicectomia por videolaparoscopia 9C 36.500

31003591 Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia 12B 64.880

31003605 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia 10A 36.500

31003613 Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia 12A 64.880

31003621 Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia 11B 48.660

31003630 Colectomia total com íleo-reto-anastomose por videolaparoscopia 12B 66.910

31003648 Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia 12B 64.880

31003656 Distorção de volvo por videolaparoscopia 9B 44.610

31003664 Divertículo de Meckel - exérese por videolaparoscopia 9C 44.610

31003672 Enterectomia segmentar por videolaparoscopia 10A 44.610

31003680 Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia 9C 44.610

31003699 Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia 9B 36.500

31003702 Esvaziamento pélvico anterior ou posterior por videolaparoscopia 12A 81.100

31003710 Esvaziamento pélvico total por videolaparoscopia 12B 109.490

31003729 Fixação do reto por via abdominal por videolaparoscopia 9B 36.500

31003770 Proctocolectomia total com reservatório ileal por videolaparoscopia 13A 109.490

31003788 Proctocolectomia total por videolaparoscopia 12C 81.100

31003796 Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia 12B 64.880

31004016 Abscesso anorretal - drenagem 3B

31004024 Abscesso isquio-retal - drenagem 6C
31004032 Cerclagem anal 3C
31004040 Corpo estranho do reto - retirada 3B
31004059 Criptectomia (única ou múltipla) 2B
31004067 Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto 2B
31004075 Esfincteroplastia anal (qualquer técnica) 7A
31004083 Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) 7A
31004091 Excisão de plicoma 2B
31004105 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia 4C

31004113 Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura - tratamento cirúrgico via perineal 9B

31004121 Fistulectomia anal em dois tempos 6A

31004130 Fistulectomia anal em ferradura 7C

31004148 Fistulectomia anal em um tempo 6A

31004156 Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso 7C

31004164 Fistulectomia perineal 4C

31004180 Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão) 2B
31004199 Hemorróidas - tratamento esclerosante (por sessão) 2B

31004202 Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia 7B

31004210 Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via perineal 6A

31004229 Lesão anal - eletrocauterização 2B

31004237 Papilectomia (única ou múltipla) 2B
31004245 Pólipo retal - ressecção endoanal 3C
31004253 Prolapso retal - esclerose (por sessão) 2B
31004261 Prolapso retal - tratamento cirúrgico 7A

31004270 Reconstituição de esfincter anal por plástica muscular (qualquer técnica) 10C
31004288 Reconstrução total anoperineal 10C

31004300 Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia posterior) 7A

31004318 Trombose hemorroidária - exérese 2B

31004326 Prurido anal - tratamento cirúrgico 6A
31004334 Esfincterotomia - ânus 2B

31005012 Abscesso hepático - drenagem cirúrgica (até 3 fragmentos) 7B

31005020 Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático 7B

31005039 Anastomose biliodigestiva intra-hepática 11B

31005047 Atresia de vias biliares - tratamento cirúrgico 12C

31005063 Biópsia hepática por laparotomia (até 3 fragmentos) 7B

31005071 Biópsia hepática transparietal (até 3 fragmentos) 4C

31005080 Laparotomia para implantação cirúrgica de cateter arterial visceral para quimioterapia 9A

31005098 Cisto de colédoco - tratamento cirúrgico 8C

31005101 Colecistectomia com colangiografia 9A

31005110 Colecistectomia com fístula biliodigestiva 9C

31005128 Colecistectomia sem colangiografia 8C

31005136 Colecistojejunostomia 9A

31005144 Colecistostomia 7C

31005152 Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer técnica) 9A

31005160 Colédoco ou hepaticoplastia 10A

31005179 Colédoco-duodenostomia 9A

31005187 Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia 8B

31005195 Coledocoscopia intra-operatória 3C

31005209 Derivação porto sistêmica 11B

31005217 Desconexão ázigos - portal com esplenectomia 10B

31005225 Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia 9C

31005233 Desvascularização hepática 8C

31005241 Drenagem biliar trans-hepática 8B

31005250 Enucleação de metástases hepáticas 8B

31005268 Enucleação de metástases, por metástase 4C

31005276 Hepatorrafia 7B

31005284 Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares 11B

31005292 Lobectomia hepática direita 11A

31005306 Lobectomia hepática esquerda 9A

31005314 Papilotomia transduodenal 9B

31005322 Punção hepática para drenagem de abscessos 6A

Radioablacao / termoablacao de tumores hepaticos (com diretriz definida pela ANS - nº

31005330 7C
1)

31005357 Ressecção de cisto hepático com hepatectomia 9A

31005365 Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia 8B

31005373 Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar com hepatectomia 12A

31005381 Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar sem hepatectomia 9A

31005390 Segmentectomia hepática 10C

31005403 Sequestrectomia hepática 10B

31005420 Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial das vias biliares 10A

31005438 Trissegmentectomias 12B

31005446 Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia 9A

31005454 Abscesso hepático - drenagem cirúrgica por videolaparoscopia 8A 28.390

31005470 Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia 10A 36.500

31005489 Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia 11B 48.660

31005497 Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia 9C 34.470

31005500 Colecistojejunostomia por videolaparoscopia 10B 36.500

31005519 Colecistostomia por videolaparoscopia 9A 28.390

31005527 Colédoco ou hepático-jejunostomia por videolaparoscopia 10C 36.500

31005535 Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia 10C 36.500

31005543 Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por videolaparoscopia 10A 34.470

31005551 Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por videolaparoscopia 9C 34.470

31005560 Desconexão ázigos - portal com esplenectomia por videolaparoscopia 12B 64.880

31005586 Enucleacao de metastase hepaticas por videolaparoscopia 10B 36.500

31005632 Punção hepatica para drenagem de abcessos por videolaparoscopia 6B 24.330

Radioablação / termoablação de tumores hepáticos por videolaparoscopia (com diretriz

31005640 9A 28.390
definida pela ANS - nº 01)

31005659 Resseccao de cisto hepatico com hepatectomia por videolaparoscopia 10C 48.660

31005667 Resseccao de cisto hepatico sem hepatectomia por videolaparoscopia 10A 34.470

31005675 Biópsia hepática por videolaparoscopia 7B 28.390

31005683 Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3 fragmentos) 7C

31005691 Biópsia hepática transparietal (acima de 3 fragmentos) 5A

31006019 Biópsia de pâncreas por laparotomia 8A

31006027 Biópsia de pâncreas por punção dirigida 4C

31006035 Enucleação de tumores pancreáticos 9A

31006043 Hipoglicemia - tratamento cirúrgico (pancreatotomia parcial ou total) 13A

31006051 Pancreatectomia corpo caudal com preservação do baço 11B

31006060 Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia 10B

31006078 Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia 12A

31006086 Pancreato-enterostomia 9A

31006094 Pancreatorrafia 8A

31006108 Pseudocisto pâncreas - drenagem externa (qualquer técnica) 8B

31006116 Pseudocisto pâncreas - drenagem interna (qualquer técnica) 9A

31006167 Enucleação de tumores pancreáticos por videolaparoscopia 10B 36.500

31006175 Pseudocisto pâncreas - drenagem externa por videolaparoscopia 10A 36.500

31006183 Pseudocisto pâncreas - drenagem interna por videolaparoscopia 10C 48.660

31007015 Biópsia esplênica 4C

31007023 Esplenectomia parcial 10B

31007031 Esplenectomia total 8B

31007040 Esplenorrafia 7B

31007058 Esplenectomia parcial por videolaparoscopia 12A 66.910

31007066 Esplenectomia total por videolaparoscopia 10A 48.660

31008011 Diálise peritoneal intermitente - agudo ou crônico (por sessão) 4B

31008020 Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 9 dias - treinamento 6A

31008038 Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) por mês/paciente 10A

31008054 Epiploplastia 5B
31008062 Implante de cateter peritoneal 3C
31008070 Instalação de cateter Tenckhoff 4B
31008097 Retirada de cateter Tenckhoff 4B
31009018 Abscesso perineal - drenagem cirúrgica 2B
31009026 Biópsia de parede abdominal 3B
31009042 Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico 4C

31009050 Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico 5B

31009069 Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente - tratamento cirúrgico 8B

31009077 Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada 8A

31009085 Herniorrafia crural - unilateral 8A
31009093 Herniorrafia epigástrica 5B
31009107 Herniorrafia incisional 7A
31009115 Herniorrafia inguinal - unilateral 6C
31009123 Herniorrafia inguinal no RN ou lactente 7C
31009131 Herniorrafia lombar 7A
31009140 Herniorrafia recidivante 7C
31009158 Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada 7C
31009166 Herniorrafia umbilical 5A
Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para
31009174 7A
liberação de bridas em vigência de oclusão

31009204 Neuroblastoma abdominal - exérese 11C

31009220 Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou prótese - tratamento cirúrgico 12C

31009239 Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento cirúrgico 10A

31009247 Paracentese abdominal 3B

31009255 Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo 10A

31009263 Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia muscular) 5B

31009271 Ressecção de cisto ou fístula de úraco 6A

31009280 Ressecção de cisto ou fístula ou restos do ducto onfalomesentérico 8A

31009298 Ressutura da parede abdominal (por deiscência total ou evisceração) 6A

31009301 Teratoma sacro-coccígeo - exérese 11B

31009310 Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada - por videolaparoscopia 9A 44.610

31009328 Herniorrafia crural - unilateral por videolaparoscopia 8C 36.500

31009336 Herniorrafia inguinal - unilateral por videolaparoscopia 7B 24.330

31009344 Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia 8C 30.410

Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para

31009352 8B 30.410
liberação de bridas em vigência de oclusão por videolaparoscopia

31009360 Herniorrafia inguinal em criança - unilateral 7B

31101011 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica 6A

31101020 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutânea 6A

31101038 Adrenalectomia unilateral 10A

31101046 Angioplastia renal unilateral a céu aberto 9A

31101054 Angioplastia renal unilateral transluminal 7C

31101062 Autotransplante renal unilateral 14B

31101070 Biópsia renal cirúrgica unilateral 8B

31101089 Cisto renal - escleroterapia percutânea - por cisto 4B

31101097 Endopielotomia percutânea unilateral 10A 47.160

31101100 Estenose de junção pieloureteral - tratamento cirúrgico 8C

31101119 Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico 5B

31101127 Lombotomia exploradora 7A

31101135 Marsupialização de cistos renais unilateral 8B

31101151 Nefrectomia parcial com ureterectomia 11A

31101160 Nefrectomia parcial unilateral 11A

31101178 Nefrectomia parcial unilateral extracorpórea 14A

31101186 Nefrectomia radical unilateral 11B

31101194 Nefrectomia total unilateral 10B

31101208 Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral 10C

31101216 Nefrolitotomia anatrófica unilateral 11A

31101224 Nefrolitotomia percutânea unilateral 10A 50.310

31101232 Nefrolitotomia simples unilateral 9B

31101240 Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 8A 54.940

31101259 Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 4C 54.940

31101275 Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou US) 10C 81.340

31101283 Nefropexia unilateral 8B

31101291 Nefrorrafia (trauma) unilateral 8C

31101305 Nefrostomia a céu aberto unilateral 8C

31101313 Nefrostomia percutânea unilateral 8B 37.730

31101321 Nefroureterectomia com ressecção vesical unilateral 10C

31101330 Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica unilateral 9A

31101348 Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral 9A

31101356 Pielolitotomia unilateral 8A

31101364 Pieloplastia 9C

31101372 Pielostomia unilateral 5B

31101380 Pielotomia exploradora unilateral 8B

31101399 Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejeição (ato médico) 3B

31101402 Punção biópsia renal percutânea 4A

31101410 Revascularização renal - qualquer técnica 11C

31101429 Sinfisiotomia (rim em ferradura) 8B

31101437 Transuretero anastomose 8A

31101445 Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal 9B

31101453 Tumor renal - enucleação unilateral 10A

31101461 Tumor Wilms - tratamento cirúrgico 11C

31101470 Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exérese 12A

31101488 Adrenalectomia laparoscópica unilateral 11C 48.660

31101518 Nefropexia laparoscopica unilateral 10A 36.500

31101526 Pieloplastia laparoscopica unilateral 11C 48.660

31101534 Pielolitotomia laparoscopica unilateral 10A 36.500

31101542 Nefroureterectomia com resseccao vesical laparoscopica unilateral 12C 60.830

31101550 Nefrectomia radical laparoscopica unilateral 12C 52.720

31101569 Nefrectomia parcial laparoscopica unilateral 12C 56.770

31101577 Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser 10A 221.960

31101585 Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia 12A 49.800

31102018 Biópsia cirúrgica de ureter unilateral 6A

31102026 Biópsia endoscópica de ureter unilateral 5B 16.680

31102034 Cateterismo ureteral unilateral 3C 3.980

31102042 Colocação cirúrgica de duplo J unilateral 6A

31102050 Colocação cistoscópica de duplo J unilateral 5B 4.960

31102069 Colocação nefroscópica de duplo J unilateral 6B 40.870

31102077 Colocação ureteroscópica de duplo J unilateral 6A 18.070

31102085 Dilatação endoscópica unilateral 4C 13.900

31102093 Duplicação pieloureteral - tratamento cirúrgico - unilateral 8C

31102107 Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento cirúrgico) 8B

31102115 Fístula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirúrgico) 9B

31102123 Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirúrgico) 9C

31102131 Meatotomia endoscópica unilateral 4C 4.220

31102174 Reimplante ureterointestinal uni ou bilateral 9C

31102182 Reimplante ureteral por via extra ou intravesical unilateral 9C

31102204 Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada 9C

31102220 Retirada endoscópica de cálculo de ureter unilateral 6B 5.550

31102239 Transureterostomia 10A

31102247 Ureterectomia unilateral 8A

31102255 Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto 8A

31102263 Ureteroceles - tratamento endoscópico - unilateral 7C 5.230

31102271 Ureteroileocistostomia unilateral 10A

31102280 Ureteroileostomia cutânea unilateral 10B

31102298 Ureterólise unilateral 6B

31102301 Ureterolitotomia unilateral 7A

31102310 Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 8A 64.100

31102328 Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 4C 64.100

31102344 Ureteroplastia unilateral 9C

31102352 Ureterorrenolitotomia unilateral 9A 18.230

31102360 Ureterorrenolitotripsia flexível a laser unilateral 11A 221.960

31102379 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral 10B 39.060

31102409 Ureterossigmoidoplastia unilateral 10A

31102417 Ureterossigmoidostomia unilateral 10A

31102425 Ureterostomia cutânea unilateral 8A

31102433 Ureterotomia interna percutânea unilateral 9A 47.160

31102441 Ureterotomia interna ureteroscópica flexível unilateral 6C 126.730

31102450 Ureterotomia interna ureteroscópica rígida unilateral 6A 18.070

31102468 Ureteroureterocistoneostomia 10A

31102476 Ureteroureterostomia unilateral 9B

31102514 Ureteroureterostomia laparoscopica unilateral 11A 48.660

31102530 Correção laparoscópica de refluxo vesico-ureteral unilateral 11C 60.830

31102549 Reimplante uretero-vesical laparoscópico unilateral 11C 60.830

31102557 Reimplante ureterointestinal laparoscópico unilateral 11C 64.880

31102565 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser 10B 120.620

Refluxo vésico-ureteral - tratamento endoscópico - unilateral (com diretriz definida pela

31102590 9A 2.780
ANS - nº 122)

31103014 Ampliação vesical 11A

31103022 Bexiga psóica - tratamento cirúrgico 8C

31103030 Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia) 3C 4.220

31103049 Biópsia vesical a céu aberto 5B

31103057 Cálculo vesical - extração endoscópica 5C 6.500

31103065 Cistectomia parcial 9C

31103073 Cistectomia radical (inclui próstata ou útero) 11C

31103081 Cistectomia total 10B

31103090 Cistolitotomia 6A

31103103 Cistolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 8A 54.940

31103111 Cistolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 4C 54.940

31103138 Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.) 6C 54.230

31103146 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) 6A 8.670

31103154 Cistoplastia redutora 9B

31103162 Cistorrafia (trauma) 8A

31103170 Cistostomia cirúrgica 5B

31103189 Cistostomia com procedimento endoscópico 5B 3.240

31103197 Cistostomia por punção com trocater 5B

31103200 Colo de divertículo - ressecção endoscópica 7C 11.990

31103219 Colo vesical - ressecção endoscópica 6A 11.990

31103227 Corpo estranho - extração cirúrgica 5B

31103235 Corpo estranho - extração endoscópica 5C 6.500

31103243 Diverticulectomia vesical 8B

31103251 Enterocistoplastia (ampliação vesical) 11A

31103260 Extrofia em cloaca - tratamento cirúrgico 13C

31103278 Extrofia vesical - tratamento cirúrgico 13A

31103286 Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico 8C

31103294 Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico 9C

31103308 Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgico 9C

31103316 Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico 9C

31103324 Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico 9C

31103332 Incontinência urinária - "sling" vaginal ou abdominal 7C

31103340 Incontinência urinária - suspensão endoscópica de colo 7A 2.780

31103359 Incontinência urinária - tratamento cirúrgico supra-púbico 8B

31103367 Incontinência urinária - tratamento endoscópico (injeção) 3C 2.300

Incontinência urinária com colpoplastia anterior - tratamento cirúrgico (com ou sem uso
31103375 9A
de prótese)
31103383 Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica 8A

31103391 Pólipos vesicais - ressecção endoscópica 5B 13.320

31103405 Punção e aspiração vesical 2C

31103413 Reimplante uretero-vesical à Boari 9C

31103430 Retenção por coágulo - aspiração vesical 2B

31103448 Tumor vesical - fotocoagulação a laser 5B 63.930

31103456 Tumor vesical - ressecção endoscópica 6A 15.990

31103464 Vesicostomia cutânea 5B

31103472 Retirada endoscópica de duplo J 3C 4.220

31103480 Neobexiga cutânea continente 11A

31103499 Neobexiga retal continente 12B

31103502 Neobexiga uretral continente 11A

31103529 Cistectomia parcial laparoscopica 11B 48.660

31103537 Cistectomia radical laparoscopica (inclui prostata ou utero) 13B 109.490

31103561 Cistolitotripsia a laser 7C 89.930

Tratamento da hiperatividade vesical: injeção intravesical de toxina butolínica (com

31103596 5B
diretriz definida pela ANS - nº 73)

31104010 Abscesso periuretral - tratamento cirúrgico 3A

31104029 Biópsia endoscópica de uretra 3B 3.240

31104037 Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica 5B

31104045 Corpo estranho ou cálculo - extração endoscópica 4C 5.780

31104053 Divertículo uretral - tratamento cirúrgico 8A

31104061 Eletrocoagulação endoscópica 4C 9.330

31104070 Esfincterotomia - uretra 4A 1.940

31104088 Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica 8A

31104096 Fístula uretro-retal - correção cirúrgica 9C

31104100 Fístula uretro-vaginal - correção cirúrgica 9C

Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico (exclui implante de esfincter

31104118 9C
artificial)

31104126 Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por tratamento 3C 4.630

31104134 Meatoplastia (retalho cutâneo) 6A
31104142 Meatotomia uretral 3B

31104150 Neouretra proximal (cistouretroplastia) 9C

31104169 Ressecção de carúncula 3B

31104177 Ressecção de válvula uretral posterior 9B 11.990

31104185 Tumor uretral - excisão 5B

31104193 Uretroplastia anterior 8A

31104207 Uretroplastia posterior 9C

31104215 Uretrostomia 5B

31104223 Uretrotomia interna 4B 2.120

31104231 Uretrotomia interna com prótese endouretral 8A 2.830

31104240 Uretrectomia total 8A

31104274 Incontinência urinária masculina sling (com diretriz definida pela ANS - nº 48) 9C

Incontinência urinária masculina - esfincter artificial (com diretriz definida pela ANS - nº
31104282 9C
48)
31201024 Abscesso de próstata - drenagem 6A
31201032 Biópsia prostática - até 8 fragmentos 3B
31201040 Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos 3C
31201067 Hemorragia da loja prostática - evacuação e irrigação 3C
31201075 Hemorragia da loja prostática - revisão endoscópica 6B 11.990

31201091 Hipertrofia prostática - implante de prótese 5B 11.900

31201105 Hipertrofia prostática - tratamento por dilatação 3C

31201113 Prostatavesiculectomia radical 11A
31201121 Prostatectomia a céu aberto 10A
31201130 Ressecção endoscópica da próstata 9B 19.990
31201148 Prostatavesiculectomia radical laparoscópica 12C 81.100
31202012 Biópsia escrotal 3B
31202020 Drenagem de abscesso - escroto 2B

31202039 Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico 9A

31202047 Exérese de cisto escrotal 3B

31202063 Reconstrução da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado - por estágio 9B

31202071 Ressecção parcial da bolsa escrotal 6A

31203019 Autotransplante de um testículo 13A

31203027 Biópsia unilateral de testículo 3B

31203035 Escroto agudo - exploração cirúrgica 8A

31203043 Hidrocele unilateral - correção cirúrgica 3C

31203051 Implante de prótese testicular unilateral 5B

31203060 Orquidopexia unilateral 8A

31203078 Orquiectomia unilateral 6A

31203086 Punção da vaginal 2B

31203094 Reparação plástica (trauma) 7C

31203108 Torção de testículo - cura cirúrgica 8A

31203116 Tumor de testículo - ressecção 6A

31203124 Varicocele unilateral - correção cirúrgica 6A

31203132 Orquidopexia laparoscópica unilateral 10A 36.500

31204015 Biópsia de epidídimo 3B

31204023 Drenagem de abscesso - epidídimo 3B
31204031 Epididimectomia unilateral 3C
31204040 Epididimovasoplastia unilateral 7B

31204058 Epididimovasoplastia unilateral microcirúrgica 8A

31204066 Exérese de cisto unilateral 3C

31205011 Espermatocelectomia unilateral 3C
31205020 Exploração cirúrgica do deferente unilateral 3C

31205046 Vasectomia unilateral (com diretriz definida pela ANS - nº 12) 3C

31205070 Cirurgia esterilizadora masculina (com diretriz definida pela ANS - nº 12) 8A

31206018 Amputação parcial 8B

31206026 Amputação total 8A

31206034 Biópsia peniana 3B

31206042 Doença de Peyronie - tratamento cirúrgico 8B

31206050 Eletrocoagulação de lesões cutâneas 2B

31206069 Emasculação 10A

31206077 Epispadia - reconstrução por etapa 10B

31206085 Epispadia com incontinência - tratamento cirúrgico 10C

31206093 Fratura de pênis - tratamento cirúrgico 6A

31206107 Hipospadia - por estágio - tratamento cirúrgico 9A

31206115 Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgico 9B

31206123 Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgico 10B

31206140 Implante de prótese semi-rígida (exclui próteses infláveis) 6A

31206158 Neofaloplastia - por estágio 9B

31206166 Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstrução uretral - por estágio 9B

31206174 Parafimose - redução manual ou cirúrgica 3B

31206182 Pênis curvo congênito - tratamento cirúrgico 9B

31206190 Plástica - retalho cutâneo à distância 8B

31206204 Plástica de corpo cavernoso 8A

31206212 Plástica do freio bálano-prepucial 3B

31206220 Postectomia 4C

31206239 Priapismo - tratamento cirúrgico 8A

31206247 Reconstrução de pênis com enxerto - plástica total 8B

31206255 Reimplante do pênis 14A

31206263 Revascularização peniana 10B

31301010 Bartolinectomia unilateral 4B

31301029 Biópsia de vulva 2B
Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vulva (por
31301037 2B
grupo de até 5 lesões)
31301045 Clitorectomia (parcial ou total) 6A
31301053 Clitoroplastia 6B

31301061 Excisão radical local da vulva (não inclui a linfadenectomia) 9A

31301070 Exérese de glândula de Skene 3B

31301088 Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até 5 lesões) 2C
31301096 Hipertrofia dos pequenos lábios - correção cirúrgica 4C
31301100 Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene 2B
31301118 Marsupialização da glândula de Bartholin 3C

31301126 Vulvectomia ampliada (não inclui a linfadenectomia) 11B

31301134 Vulvectomia simples 10B

31302017 Biópsia de vagina 2B

31302025 Colpectomia 9C

31302033 Colpocleise (Lefort) 8B

31302041 Colpoplastia anterior 7C

31302050 Colpoplastia posterior com perineorrafia 7B

Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo ressecção de septo ou ressutura de parede
31302068 8A
vaginal
31302076 Colpotomia ou culdocentese 3B
31302084 Exérese de cisto vaginal 6B

31302092 Extração de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio 3C

31302106 Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico 9B

31302114 Himenotomia 3B
31302122 Neovagina (cólon, delgado, tubo de pele) 10B

Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vagina

31302130 2B
(por grupo de até 5 lesões)

31303013 Aspiração manual intra-uterina (AMIU) 4A

31303021 Biópsia do colo uterino 2B
31303030 Biópsia do endométrio 2B

31303056 Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou sem dilatação de colo uterino 4A

31303064 Dilatação do colo uterino 2A

31303072 Excisão de pólipo cervical 3A

31303080 Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral - qualquer via 9C

31303102 Histerectomia total - qualquer via 10A

31303110 Histerectomia total ampliada - qualquer via - (não inclui a linfadenectomia pélvica) 11B

31303129 Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral - qualquer via 10B

31303137 Metroplastia (Strassmann ou outra técnica) 9A

31303145 Miomectomia uterina 9A

31303153 Traquelectomia - amputação, conização - (com ou sem cirurgia de alta frequência / CAF) 6B

31303161 Traquelectomia radical (não inclui a linfadenectomia) 10C

Histeroscopia cirúrgica com biópsia e/ou curetagem uterina, lise de sinéquias, retirada de
31303170 8A 24.330
corpo estranho

Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia, metroplastia,

31303188 8B 24.330
endometrectomia e ressecção de sinéquias

Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões de colo

31303196 2B
uterino (por sessão)

31303200 Histerectomia subtotal laparoscopica com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (via alta) 10C 56.770

31303218 Histerectomia total laparoscopica 11B 60.830

31303226 Histerectomia total laparoscopica ampliada 12C 81.100

31303234 Histerectomia total laparoscopica com anexectomia uni ou bilateral 12A 60.830

31303250 Miomectomia uterina laparoscopica 10C 56.770

31303269 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal 4A

31303293 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal 4A
31303315 Curetagem uterina pós-parto 4A
31303323 Histerectomia pós-parto 9C
Cirurgia de esterilização feminina (laqueadura tubárica convencional) (com diretriz
31304010 8A
definida pela ANS - nº 11)

31304028 Neossalpingostomia distal 9A

31304036 Recanalização tubária (qualquer técnica), uni ou bilateral (com microscópio ou lupa) 9A

31304044 Salpingectomia uni ou bilateral 7C

Cirurgia de esterilização feminina (laqueadura tubárica laparoscópica) (com diretriz

31304052 8A 24.330
definida pela ANS - nº 11)

31304060 Neossalpingostomia distal laparoscópica 10A 52.720

31304079 Recanalização tubária laparoscópica uni ou bilateral 10C 56.770

31304087 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica 9A 44.610

31305016 Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral 7C

31305024 Translocação de ovários 8C

31305032 Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral 9A 44.610

31306012 Correção de defeito lateral 9C

31306020 Correção de enterocele 9C

Correção de rotura perineal de III grau (com lesão do esfincter) e reconstituição por
31306039 10B
plástica - qualquer técnica

31306047 Perineorrafia (não obstétrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia 5B

31306055 Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos 9B

31306063 Ressecção de tumor do septo reto-vaginal 9C

31306071 Seio urogenital - plástica 8C

31307019 Câncer de ovário (Debulking) 12A

Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no

31307027 9C
ligamento sacro-espinhoso) qualquer técnica

31307035 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) 9C

31307043 Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico 8A

31307051 Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes 7C

31307060 Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (inclui a cromotubagem) 8A

 Liberação de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoniais ou
31307078 6A
salpingólise
31307086 Ligadura de veia ovariana 5B

31307094 Ligamentopexia pélvica 8A

31307108 Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral 5B

31307116 Omentectomia 7C

31307124 Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica 8B

31307132 Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas 8A

31307140 Secção de ligamentos útero-sacros 5B

31307159 Cancer de ovario (Debulking) laparoscopica 13A 81.100

Cirurgia laparoscopica do prolapso de cupula vaginal (fixacao sacral ou no ligamento

31307167 10C 56.770
sacro-espinhoso)

31307183 Endometriose peritoneal - tratamento cirurgico via laparoscopica 9B 44.610

Liberacao laparoscopica de aderencias pelvicas com ou sem resseccao de cistos

31307205 7A 36.500
peritoneais ou salpingolise

31307221 Ligamentopexia pelvica laparoscopica 9B 44.610

31307248 Omentectomia laparoscopica 9C 44.610

31307264 Ressecção ou ligadura laparoscópica de varizes pélvicas 9C 44.610

31307272 Secção laparoscópica de ligamentos útero-sacros 6B 30.410

31309011 Amniorredução ou amnioinfusão 3B

31309020 Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-abortamento 4A

Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o limite de 6 horas). Não deverá ser
31309038 considerado se o parto ocorrer na primeira hora após o início da assistência. Após a 3C
primeira hora, além da assistência, remunera-se o parto (via baixa ou cesariana)

31309046 Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica) 4C

31309054 Cesariana 8B
31309062 Curetagem pós-abortamento 4A

31309089 Gravidez ectópica - cirurgia 8A

31309097 Maturação cervical para indução de abortamento ou de trabalho de parto 4C

31309100 Inversão uterina aguda - redução manual 3B

31309119 Inversão uterina - tratamento cirúrgico 9B

31309127 Parto (via vaginal) 8C

31309135 Parto múltiplo (cada um subsequente ao inicial) 4C
 Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação e sutura
31309151 5B
de lacerações até de 2º grau)
31309178 Versão cefálica externa 4C

31309186 Gravidez ectopica - cirurgia laparoscopica 9B 44.610

31309232 Intervenção do obstetra na cirurgia fetal a céu aberto 8A

31401015 Biópsia estereotáxica de encéfalo 10A

31401031 Cirurgia intracraniana por via endoscópica 11A

31401040 Craniotomia para remoção de corpo estranho 11C

31401058 Derivação ventricular externa 5C

31401066 Drenagem estereotáxica - cistos, hematomas ou abscessos 10A

31401074 Hipofisectomia por qualquer método 11B

31401082 Implante de cateter intracraniano 8A

31401090 Implante de eletrodo cerebral profundo (com diretriz definida pela ANS - nº 38) 8A

31401104 Implante de eletrodos cerebral ou medular (com diretriz definida pela ANS - nº 37) 10A

31401112 Implante estereotaxico de cateter para braquiterapia 10A

Implante intratecal de bombas para infusao de farmacos (com diretriz definida pela ANS -
31401120 8C
nº 45)

31401139 Localização estereotáxica de corpo estranho intracraniano com remoção 10A

31401147 Localização estereotáxica de lesões intracranianas com remoção 10A

31401155 Microcirurgia para tumores intracranianos 14A

31401163 Microcirurgia por via transesfenoidal 11A

31401171 Microcirurgia vascular intracraniana 14A

31401198 Punção subdural ou ventricular transfontanela 2B

31401201 Ressecção de mucocele frontal 8B

31401228 Revisão de sistema de neuroestimulação 3C

31401236 Sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou revisões 10B

31401244 Terceiro ventriculostomia 9C

31401252 Tratamento cirurgico da epilepsia (com diretriz definida pela ANS - nº 72) 11C

31401260 Tratamento cirúrgico da fístula liquórica 10C

31401279 Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele 10B

31401287 Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais sem microscopia 10B

31401295 Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico 11C

31401309 Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano 11C

31401333 Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais 9A

31401341 Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos tumores da região selar 8A

31401350 Implantação de halo para radiocirurgia 10A

31402011 Cordotomia-mielotomias por radiofrequencia (com diretriz definida pela ANS - nº 17) 10A

Lesao de substancia gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequencia (com diretriz definida
31402020 10B
pela ANS - nº 55)

Tampão sanguíneo peridural para tratamento de cefaléia após punção (não indicada na
31402038 3C
profilaxia da cefaléia)
31403018 Biópsia de nervo 3C
31403026 Bloqueio de nervo periférico - nervos periféricos 3B

31403034 Denervação percutânea de faceta articular - por segmento 9C

31403042 Enxerto de nervo 8B

31403050 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estágio) 11A

31403069 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estágio) 11A

31403077 Enxerto interfascicular de nervo vascularizado 12C

31403085 Enxerto interfascicular 9A

31403093 Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos 9B

31403107 Excisão de tumores de nervos periféricos com enxerto interfascicular 9B

31403115 Excisão de tumores dos nervos periféricos 7C

31403123 Exploração cirúrgica de nervo (neurólise externa) 5B

31403131 Extirpação de neuroma 4A

31403140 Implante de gerador para neuroestimulação (com diretriz definida pela ANS - nº 39) 8A

31403158 Lesão de nervos associada à lesão óssea - tratamento cirúrgico 8C

Lesão estereotáxica de estruturas profundas para tratamento da dor ou movimento

31403166 10B
anormal

Microcirurgia do plexo braquial com a exploração, neurólise e enxertos interfasciculares

31403174 13A
para reparo das lesões

31403182 Microcirurgia do plexo braquial com exploração e neurólise 12C

31403204 Microneurólise intraneural ou intrafascicular de um nervo 7C

31403212 Microneurólise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais nervos 8B

31403220 Microneurólise múltiplas 8B

31403239 Microneurólise única 6A

31403255 Microneurorrafia de dedos da mão 8B

31403263 Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso) 12B

31403271 Microneurorrafia única 8A

31403280 Neurólise das síndromes compressivas 6C

31403298 Neurotripsia (cada extremidade) 3B

31403301 Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas 1B
31403310 Ressecção de neuroma 4A
31403328 Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos 6A
Rizotomia percutânea por segmento - qualquer método (com diretriz definida pela ANS -
31403336 10C
nº 62)

31403344 Simpatectomia 9B

31403352 Transposição de nervo 10A

31403360 Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatório, etc) 8B

31403379 Simpatectomia por videotoracoscopia 10B 38.500

31404014 Descompressão vascular de nervos cranianos 11A

31404022 Neurotomia seletiva do trigêmio 10A

Tratamento de nevralgia do trigêmeo por técnica percutânea - qualquer método (quando

31404030 orientado por imagem, cobrar código correspondente) (com diretriz definida pela ANS - nº 10A
62)

31405010 Bloqueio do sistema nervoso autônomo 6A

31405029 Tratamento cirúrgico de lesão do sistema nervoso autônomo - qualquer método 3C

31405037 Tratamento cirúrgico da síndrome do desfiladeiro cérvico torácico 9B

31501010 Transplante penetrante da córnea 10B

31501028 Retirada para transplante - córnea 7B

31506011 Transplante renal (receptor) 14A

31506038 Nefrectomia em doador vivo - para transplante 11A

31506046 Nefrectomia laparoscopica em doador vivo - para transplante 12C 52.720

31601014 Acupuntura por sessão 2C 0.800

31602029 Analgesia por dia subsequente. Acompanhamento de analgesia por cateter peridural

31602037 Anestesia geral ou condutiva para realização de bloqueio neurolítico

31602045 Bloqueio anestésico de nervos cranianos 3C

31602053 Bloqueio anestésico de plexo celíaco 3C
31602061 Bloqueio anestésico de simpático lombar 3C
31602070 Bloqueio anestésico simpático 4C

31602088 Bloqueio de articulação têmporo-mandibular 3C

31602096 Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico local 3C

31602100 Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico 6B
Bloqueio de nervo periférico - bloqueios anestésicos de nervos e estímulos
31602118 3A
neurovasculares
31602126 Bloqueio facetário para-espinhoso 4C

31602134 Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico-torácico 6B

31602142 Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpático lombar ou torácico 6B

31602150 Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo 6B

31602169 Bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticóide 3C
31602177 Bloqueio simpático por via venosa 3A

31602185 Estimulação elétrica transcutânea (com diretriz definida pela ANS- nº 24) 3A

31602207 Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor aguda ou crônica, por qualquer via

31602223 Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova 3C

31602231 Anestesia para endoscopia diagnóstica

31602240 Anestesia para endoscopia intervencionista
31602258 Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia
31602266 Anestesia para exames de ultrassonografia
31602274 Anestesia para exames de tomografia computadorizada 
31602282 Anestesia para exames de ressonância magnética 
31602290 Anestesia para procedimentos de radioterapia
Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e outros procedimentos
31602304
diagnósticos

31602312 Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares

31602320 Anestesia para procedimentos de medicina nuclear

Bloqueio anestésico de plexos nervosos (lombossacro, braquial, cervical) para tratamento
31602339 3C
de dor

40202011 Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica 8B

40202046 Biópsias por laparoscopia 6A 30.410

40202054 Broncoscopia com biópsia transbrônquica com acompanhamento radioscópico 6A 8.775

40202062 Cecostomia 7C 9.835

40202089 Colagem de fistula por via endoscopica 5B 7.233
40202097 Colocação de cânula sob orientação endoscópica 5A 8.284
40202100 Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica 4C 13.000

40202119 Colocação de prótese coledociana por via endoscópica 10B 30.517

40202127 Colocação de prótese traqueal ou brônquica 8A 0.000

40202143 Descompressão colônica por colonoscopia 9B 9.835

40202151 Desobstrução brônquica com laser ou eletrocautério 7B 13.000

40202160 Desobstrução brônquica por broncoaspiração 4C 18.775

40202178 Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica 6A 5.200

40202186 Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno 5B 14.806

40202194 Dilatação instrumental e injeção de substância medicamentosa por endoscopia 6A 14.806

40202208 Diverticulotomia - aparelho digestivo 9B 7.233

40202216 Drenagem cavitária por laparoscopia 6A 30.410

40202240 Ecoendoscopia com punção por agulha 9C

40202259 Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou duodeno 6C 14.806

40202267 Estenostomia endoscópica 9B 7.232

40202283 Gastrostomia endoscópica 6A 7.232

40202291 Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno 6C 7.232

40202305 Hemostasia térmica por endoscopia 6C 7.232

40202313 Hemostasias de cólon 9B 9.835

40202330 Injeção de substância medicamentosa por endoscopia 5C 9.835

40202348 Introdução de prótese no esôfago 9B 7.232

40202356 Jejunostomia endoscópica 8A 63.139

40202364 Laringoscopia com microscopia para exérese de pólipo/nódulo/papiloma 5B 16.000

40202372 Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexível) 3B 13.000

40202399 Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de pólipo/nódulo/papiloma 5C 13.000

40202410 Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho (tubo rigido) 6A

40202445 Laringoscopia/traqueoscopia para intubação oro ou nasotraqueal 4C 5.200

40202453 Ligadura elástica do esôfago, estômago ou duodeno 7C 14.806

40202470 Mucosectomia 9B 14.806

40202488 Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia 2B 5.200

40202496 Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática 9B 30.517

40202500 Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática 9B 30.517

40202518 Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou drenagem biliar) 9C 30.517

40202526 Papilotomia, dilatação e colocação de prótese ou dreno biliar ou pancreático 10B 30.517

40202534 Passagem de sonda naso-enteral 5C 8.284

40202542 Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos) 9B 17.409

40202550 Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno (independente do número de pólipos) 7C 14.806

40202569 Retirada de corpo estranho do cólon 7A 25.197

40202577 Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou duodeno 6A 20.226

40202585 Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico 6A 5.200

40202593 Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia 7B 8.775

40202607 Tamponamento de varizes do esôfago e estômago 6A 7.232

40202623 Traqueostomia por punção percutânea 5B

40202631 Tratamento endoscópico de hemoptise 8A 8.775

40202640 Uretrotomia endoscópica 4B 2.120

40202674 Colonoscopia com dilatação segmentar 7A 17.409

40202682 Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia 4A 4.059

40202704 Colonoscopia com estenostomia 10B 17.409

40202712 Colonoscopia com mucosectomia 9B 17.409

40202739 Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia 3C 3.000

40202763 Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de papiloma/tumor 7C 52.000

40309150 Punção cisternal subocciptal com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano 2C 3.860

40309169 Punção lombar com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano 2B 3.860
40401014 Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar) 1A
40401022 Transfusão (ato médico de acompanhamento) 5A
40402037 Sangria terapêutica 1A 3.040
40403068 Coleta de biópsia de medula óssea por agulha 2C 21.570

40403076 Coleta de medula óssea para transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) 6C 28.920

40404021 Aférese para paciente ABO incompatível 5A

 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por estereotaxia (não
40808220 3B
inclui o exame de base)

Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por US (não inclui o
40808238 3B
exame de base)

Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por TC (não inclui o
40808246 3B
exame de base)

Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por
40808254 4A 9.620
estereotaxia (não inclui o exame de imagem)

Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por
40808262 4A 8.960
US (não inclui o exame de imagem)

Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX (não inclui o exame de

40809153 3A
base)

Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US (não inclui o exame de

40809161 3A
base)

Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC (não inclui o exame de

40809170 3A
base)

Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RM (não inclui o exame de

40809188 3A
base)

Ablacao percutanea de tumor hepatico (qualquer metodo) - metodo intervencionista /

40813029 8B
terapeutico por imagem (com diretriz definida pela ANS - nº 1)

40813037 Ablacao percutanea de tumor osseo (qualquer metodo) 8B

40813061 Angioplastia de ramo intracraniano 11A

40813070 Angioplastia de tronco supra-aórtico 10A

40813088 Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação 9B

40813100 Angioplastia de artéria visceral - por vaso 10A

40813118 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de fígado transplantado 11A

40813126 Angioplastia renal para tratamento de hipertensão renovascular ou outra condição 10A
40813134 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado 10A

40813150 Angioplastia de tronco venoso 8C

40813169 Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD-CHIARI 10C

40813177 Angioplastia transluminal percutânea 8A

40813185 Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de obstrução arterial 9B

40813193 Colocação de stent em ramo intracraniano 11A

40813207 Colocação de stent em tronco supra-aórtico 10A

40813215 Colocação de stent aórtico 10A

40813223 Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI 9C

40813231 Colocação de cateter venoso central ou portocath 4A

40813240 Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP 8B

40813258 Colocação de stent em artéria visceral - por vaso 10C

40813266 Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial ou venosa 10A

40813274 Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de aneurisma periférico 10A

40813282 Colocacao de stent revestido (stent-graft) para tratamento de fístula arteriovenosa 10A

40813290 Colocação de stent em estenose vascular de enxerto transplantado 10C

40813304 Colocação de stent em traquéia ou brônquio 8A

40813312 Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico 8A

40813320 Colocação de stent biliar 9A

40813339 Colocação de stent renal 10B

40813347 Colocação percutânea de cateter pielovesical 8B

40813355 Colocação percutânea de stent vascular 8C

40813363 Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular 5A

40813371 Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial 8A

40813380 Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário 7A

40813398 Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático 6C

40813401 Aterectomia percutânea orientada por RX 8C

40813410 Drenagem percutânea de coleção pleural 4C

40813428 Drenagem percutânea de pneumotórax 5A

40813436 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal 5C

40813444 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC 5A

40813452 Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal 5B

40813460 Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático 5C

40813479 Drenagem percutânea de cisto hepático ou pancreático 5C

40813487 Drenagem percutânea de via biliar 6A

40813495 Drenagem percutânea de cisto renal 4B

40813509 Drenagem percutânea de abscesso renal 5C

40813517 Drenagem percutânea de coleção infectada profunda 6B

40813525 Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal ou pélvico 5C

40813533 Drenagem percutânea não especificada 6B

40813541 Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular - por vaso 11B

40813550 Embolização de aneurisma cerebral por oclusão vascular - por vaso 10B

40813568 Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso 10B

40813576 Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna - por vaso 10A

40813584 Embolização para tratamento de epistaxe 8C

40813592 Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral 10A

40813606 Embolização brônquica para tratamento de hemoptise 8A

40813614 Embolização pulmonar para tratamento de fístula arteriovenosa ou outra situação 10A

40813622 Embolização de varizes esofagianas ou gástricas 9A

40813630 Embolização de hemorragia digestiva 8A

40813649 Embolização de ramo portal 10B

40813657 Embolização esplênica para tratamento de hiperesplenismo ou outra situação 8A

40813665 Embolização arterial para tratamento de priapismo 10A

40813673 Embolização para tratamento de impotência 8A

40813681 Embolização de ramos hipogástricos para tratamento de sangramento ginecológico 8C

40813690 Embolização seletiva de fístula ou aneurisma renal para tratamento de hematúria 10A

40813703 Embolização de artéria renal para nefrectomia 8A

40813711 Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima - por vaso 9A

40813720 Embolização de malformação vascular - por vaso 8A

40813738 Embolização de pseudoaneurisma - por vaso 10A

Embolização de artéria uterina para tratamento de mioma ou outras situações (com

40813746 8C
diretriz definida pela ANS - nº 23)

40813754 Embolização de veia espermática para tratamento de varicocele 8A

40813789 Embolização de tumor de cabeça e pescoço 8C

40813797 Embolização de tumor do aparelho digestivo 10A

40813800 Embolização de tumor ósseo ou de partes moles 8C

40813819 Embolização de tumor não especificado 8A

40813827 Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC 4C

40813835 Gastrostomia percutânea orientada por RX ou TC 6C

40813843 Colecistostomia percutânea orientada por RX, US ou TC 6C

40813851 Esclerose percutânea de cisto pancreático 6C

40813860 Celostomia percutânea orientada por RX ou TC 7A

40813878 Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM 6C

40813886 Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM 4A

40813894 Exérese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM 8C

40813908 Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoço 7A

40813916 Quimioembolização para tratamento de tumor hepático 8A

40813924 Quimioterapia por cateter intra-arterial 7C

40813932 TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento de hipertensão portal 10A

Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou torácica com stent

40813940 10A
revestido (stent-graft)

Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal ou torácica com stent

40813959 10A
revestido (stent-graft)

40813975 Tratamento do vasoespasmo pós-trauma 9A

40813983 Trombectomia mecânica para tratamento de TEP 10C

40813991 Trombectomia mecânica venosa 10C

40814017 Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP 10B

40814025 Trombólise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso 9C

 40814033 Trombólise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesentérica 9C

40814041 Trombólise medicamentosa em troncos supra-aórticos e intracranianos 10A

40814050 Repermeabilização tubária para tratamento de infertilidade 10A

40814068 Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX, US ou TC 7C

40814076 Retirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, US ou TC 7C

40814084 Retirada percutânea de corpo estranho intravascular 9A

40814092 Osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia e outras) 8C

40814106 Discografia 4A

40814114 Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou US 8B

40814130 Sinusografia (abscessografia) 3C

40814149 Paracentese orientada por RX ou US 3C

40814157 Manipulação de drenos pós-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM) 3B

40814165 Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida por RX, US, TC ou RM 6C

40902110 Drenagem percutânea orientada por US (acrescentar o exame de base) 5A

41002032 Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o exame de base) 5A

41301137 Dermatoscopia (por lesão) 1A

41301234 Fotodermatoscopia (por lesão) 1A

Procedimentos cobertos pela RN 428. Será necessário autorização para todos os

procedimentos sinalizados com Diretriz de Utilização da ANS, independente do valor do
Aba "cobertos"
procedimento, exceto para os casos definidos pelo Colégio Nacional de Auditores e
transferidos para a classificação de baixo risco.
 Número de Porte
INC. Filme m² AMB Descrição AMB
Auxiliares Anestésico

Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª

10106090
opinião, conforme resolução Consu nº 8
42020034 Bota de Unna - so honorarios

Terapia imunoprofilática com Palivizumabe para o vírus sincicial

20104464 respiratório (VSR) (por sessão) - ambulatorial (com diretriz
definida pela ANS - nº 124)

2 5 30201128 Reconstrução parcial do lábio

Laserterapia para tratamento da mocosite oral/orofaringe, por

30202159
sessão (com diretriz definida pela ANS - nº 51)

1 4 50150065 Reconstituição de pontos lacrimais

30501547 Fratura de osso próprio de nariz - tratamento conservador

52020088 Osteomielite da costela ou esterno - tratamento conservador

52010252 Fratura da Coluna - Tratamento Conservador com Gesso

1 5 49030221 Radiculotomia (com diretriz definida pela ANS - nº 62)

52030113 Fratura da clavícula ou da escápula - tratamento conservador

1 3 52050211 Osteomielite de úmero - tratamento conservador

52090442 Roturas do aparelho extensor de dedo - tratamento conservador

2 4 52090434 Rotura do aparelho extensor do dedo - tratamento cirúrgico

Fratura de pelve sem aparelho pelve-podálico - tratamento

30723094
conservador

30723108 Fratura e/ou luxação de anel pélvico - tratamento conservador

Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador

52100090
com gesso

Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador

52100103
sem gesso

Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior -

30725178
tratamento conservador com gesso

Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior -

30725186
tratamento conservador sem gesso

Fratura de extremidade superior do fêmur ou cavidade cotilóide -

30725194
tratamento conservador com gesso

52120287 Necrose asséptica da cabeça femoral - tratamento conservador

1 1 52180050 Bursectomia

30727197 Fratura de dois ossos da perna - tratamento conservador

52130401 Lesão ligamentar aguda - tratamento conservador
30730171 Lesões músculo tendinosas - tratamento incruento

2 4 52180026 Alongamento de tendões

 52180182 Rotura de tendão de aquiles - tratamento conservador
1 3 30801184 Traqueostomia com retirada de corpo estranho

1 3 30911176 Mapeamento elerofiosiológico cardíaco convencional

Procedimento terapêutico nas cardiopatias congênitas, exceto

1 4 30912288
atriosseptostomia

Retirada e/ou substituição de implante no tratamento da

1 4 31104290 incontinência urinária masculina - esfincter artificial (com diretriz
definida pela ANS - nº 48)

2 5 45080062 Histerectomia puerperal

1 4 31303307 Retirada de DIU por histeroscopia
2 5 45080038 Cesariana com histerectomia

2 4 31401368 Craniectomia para tumores cerebelares

2 4 49010050 Craniotomia exploradora com ou sem biópsia

2 6 49010352 Neurotomia

10014 Em consultorio (no horario normal ou preestabelecido)

10073 Em pronto socorro
20010 Visita hospitalar (paciente internado)
Atendimento ao recem-nascido (parto normal ou cesarea) - ate 3
30015
dias

30031 Atendimento ao recem-nascido: pediatra em sala de parto

Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou

10103031
operatório de alto risco)
14010062 Atendimento do intensivista nao plantonista - por paciente

40010 Plantao de doze horas - por paciente

Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora -

10105034
a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico

Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora

10105042 adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento
médico

Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de

10105077 pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro
de diagnóstico

26010011 Aconselhamento genetico

10106049 Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre)

Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao

10106073 esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de
difícil solução - por profissional

19003 Pericia Medica

Atendimento ambulatorial em puericultura (com diretriz clínica
10106146
definida pela ANS - nº 2)
15030040 Seguimento Ambulatorial pos-transplante (por consulta)
20101023 Analise da proporcionalidade cineantropometrica
20101074 Avaliação nutrológica (inclui consulta)

20101082 Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta)

Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui

20101090
consulta)

20101104 Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometria

15030024 Rejeicao em transplante-tratamento internado (por dia)

Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo
20101201
ou sincronizador ou desfibrilador

Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea

20101210
-por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliações

Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula

20101228
óssea

Avaliação geriátrica ampla - AGA (com diretriz clinica definida

20101236
pela Ans - nº 1)

Bloqueio fenolico de pontos motores (com diretriz definida pela

25090046
ANS - nº 8)
25090062 Infiltracao articular ou tecidos moles ou agulhamento seco
Hipossensibilizacao com produtos autogenos - 30 dias - 10
19010060
aplicacoes
56020015 Cateterismo vesical evacuador
56020031 Cauterizacao quimica vesical
51020017 Cerumen - remocao

42020069 Crioterapia (nitrogenio liquido) - por sessao (grupo de ate 5 lesoes)

50020021 Curativos
39020045 Curativo de extremidades - So honorarios
50020021 Curativos
56020040 Dilatacao uretral (sessao)
42020140 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessao)

19010044 Hipossensibilizacao especifica - 30 dias - 10 aplicacoes

19010052 Hipossensibilizacao inespecifica - 30 dias - 10 aplicacoes

56020058 Instilacao vesical ou uretral

25110012 Sessao de OHB (duas horas) (com diretriz definida pela ANS nº 58)

Sessao de psicoterapia de grupo (por paciente) (com diretriz

12010022
definida pela ANS - nº 108)

Sessão de psicoterapia individual (com diretriz definida pela ANS -

12010014
nº 108)

Sessao de psicoterapia infantil (com diretriz definida pela ANS, nº

12010049
108)

Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de

20104243
tratamento

Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de

20104251
tratamento

30010101 Quimioterapia intra-tecal

 32130031 Quimioterapia intra-arterial regional

Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de

20104286 medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia
subsequente de tratamento

30020034 Quimioterapia Sistemica inicial no 1º dia

Quimioterapia sistemica do 2 ao 7 dia subsequente na semana, por
30020042
dia de tratamento
51020114 Ducha de Politzer ou curativo de ouvido (cada)
50020021 Curativos
39020053 Pulsoterapia venosa retrograda (por dia) - So honorarios
Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial
20104391
(com diretriz definida pela ANS - nº 65)

Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial (com

20104421
diretriz definida pela ANS - nº 65)

15030016 Controle clinico pre e pos operatorio (ate 15 dias)

Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto

20020031
(primeira hora)

Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto

20020040
(horas suplementares) - maximo de 4 horas

Cardioversao eletrica eletiva (avaliacao clinica,

20020015
eletrocardiografica, indispensavel a desfibrilacao)

15030032 Rejeicao em transplante-tratamento internado (por dia)

Tratamento conservador de traumatismo cranioencefalico -

49010484
1(primeira) semana

Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca

20201095
(após a alta da UTI)
17010020 Avaliacao clinica diaria enteral
17010012 Avaliacao clinica diaria parenteral
17010055 Avaliacao clinica diaria parenteral e enteral
49010336 Monitorizacao da pressao intracraniana (por dia)
20020074 Cardioversao eletrica de emergencia

20020082 Cardioversao quimica de arritmia paroxistica em emergencia

56020074 Priapismo - tratamento nao cirurgico

Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos,

20204086 em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor
ou perfusor extra-corpórea

39020053 Pulsoterapia venosa retrograda (por dia) - So honorarios

Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar (com
20204167
diretriz definida pela ANS - nº 65)

Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) hospitalar (com

20204175
diretriz definida pela ANS - nº 65)

Terapia imunoprofilática com Palicizumabe para o vírus sincicial

20204183 respiratório (VSR) (por sessão) - hospitalar (com diretriz definida
pela ANS - nº 124)

2 42030013 Abrasao cirurgica

1 4 53070011 Apendice pre auricular
1 2 48010022 Autonomizacao de retalho
 Biopsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutaneo,
1 0 48010030
linfonodo superficial, etc
0 30101085 Biópsia de unha
0 42020042 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento

0 42020107 Pequenas Lesoes: Cauterizacao quimica (por grupo de ate 5 lesoes)

1 3 30101115 Cirurgia da hidrosadenite (por região)

3 30101123 Cirurgia micrográfica de Mohs

2 4 54070031 Linfedema (elefantiase dos membros inferiores) por tempo

Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com

1 5 30101158
microenxertos pilosos (por região)

Correcao de retracao do cotovelo, punho, regiao poplitea,

2 6 54070074
tornozelo, com o auxilio de expansores (por estagio)

Correcao de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de

2 4 54010306 retalhos musculocutaneos musculares ou previamente expandidos
(por estagio)

Correcao de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de

2 4 54010292
expansores de tecidos (por estagio)
2 42030285 Criocirurgia (nitrogenio liquido) de neoplasias cutaneos
Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT)
1 30101212
ambulatorial

1 54190010 Curativo de queimaduras por U.T (ambulatorial ou internado

1 54190010 Curativo de queimaduras por U.T (ambulatorial ou internado

0 42030242 Curetagem e eletrocoagulacao de CA de pele

Curetagem do Molusco contagioso ( por grupo de ate 15 lesoes)
0 42030056

0 54010330 Dermoabrasao de lesoes cutaneas

Dermolipectomia abdominal nao estetica (plastica abdominal)

2 5 54140021
(com diretriz definida pela ANS - nº 18)

2 54010101 Debridamento de tecido desvitalizado

Eletrocoagulacao de lesoes de pele e mucosas - com ou sem
0 42030072
curetagem (por grupo de ate 5 lesoes)
1 2 30101301 Enxerto cartilaginoso
1 2 54010055 Enxerto composto
1 2 30101328 Enxerto de mucosa
2 2 54010039 Enxerto de pele total ou laminada
Enxertos livres de pele laminada, interessando mais de uma regiao
2 2 54010047
topografica
0 42020077 Epilacao - por sessao de 30 minutos
2 4 54030099 Escalpo parcial
2 5 54030102 Escalpo Total

2 54190029 Escarotomia descompressiva por U.T

1 3 54130034 Exerese de higroma cistico

2 5 53060024 Higroma cistico no RN e Lactente

1 2 41080041 Exerese de tumor e enxerto livre

1 2 54010063 Excisao e sutura de lesoes circulares com rotacao de retalhos

1 0 41080033 Exerese de tumor de pele

1 2 42030080 Excisao e sutura de lesoes com rotacao de retalhos
0 42030170 Exerese de unha
Exerese e sutura simples de pequenas lesoes - grupo de ate 5
0 42030137
lesoes
2 42030218 Exerese tangencial (shaving) - (por grupo de ate 5 lesoes)
2 54010314 Sessao de Expansao (injecao inflando o expansor)
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e retalhos
1 3 48010103
cutaneos da regiao

Extensos Ferimentos Cicatrizes ou tumores- exisão e Retalhos

1 4 54010152
Miocutâneos Cruzados

Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e retalhos

1 4 54010128
cutaneos

Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e rotacao de

1 4 54010365
retalhos fasciocutaneos

Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e rotacao de

1 4 54010144
retalhos miocutaneos

Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e rotacao de

1 4 54010136
retalhos musculares

Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e enxertos

1 3 48010073
cutaneos
0 42030021 Biopsia com "PUNCH"

1 2 48010286 Ferimentos imfectados e mordidas de animais (desbridamento)

1 2 48010260 Flegmoes e tenossinovites purulentas

Incisao e drenagem de abscesso, Fleimao, hematoma ou panaricio -
0 42030196
por lesao

Incisao e drenagem de abcesso, celulite, foliculite, fliemao,

0 54010217
antraz, adenite
0 42020093 Infiltracao Intra-Lesional - por sessao
0 42030110 Excisao e sutura de unha encravada para dobra ungueal
1 2 42030129 Excisao e sutura com plastica em Z
2 5 54030137 Reconstrucao com retalhos de galea aponeurotica

2 5 30101697 Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso)

2 3 30101700 Retalho local ou regional

2 4 30101719 Retalho muscular ou miocutâneo
0 42030200 Retirada de Corpo estranho Subcutaneo
2 3 48010120 Retracao cicatricial de axila - tratamento cirurgico

1 3 54070015 Cura cirurgica de retracao cicatricial do cotovelo e/ou do punho

2 3 48010138 Retracao cicatricial do cotovelo - tratamento cirurgico

1 3 48010189 Retracao de aponevrose palmar (Dupuytren)
Sutura de extensos ferimentos, interessando mais de uma regiao
1 3 54010225
topografica, com ou sem desbridamento
0 48010227 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento
1 3 54010250 Transeccao de retalho
1 3 54010268 Transferencia intermediaria de retalhos
1 3 54070058 Tratamento cirurgico de bandas constritivas congenitas

2 4 39070069 Hemangiomas Extensos - Tratamento Cirurgico

0 42030226 Tratamento da miiase furunculoide (por Lesao)

1 4 54070090 Escaras ou ulceras, correcao com retalho muscular ou miocutaneo

1 4 54140110 Reconstrucao de escaras com retalhos cutaneos locais

1 5 54140102 Reconstrucao de escaras com retalhos miocutaneos ou musculares

2 54010322 Correcao de fistula cutanea

1 1 54010187 Exerese de lipomas
Excisao e sutura de hemangiomas, linfagiomas ou nevus (grupos de
1 0 54010098
ate 5 lesoes)
0 52090108 Abscesso de unha (drenagem)
1 2 54080126 Cantoplastia ungueal
1 2 52090531 Unha (enxerto)
Excisao em cunha de labios e sutura (com diretriz definida pela
0 54060036
ANS - nº 83)
2 3 41010043 Excisao com plastica de vermelhao
2 3 41010035 Excisao com reconstrucao a custa de retalhos
2 5 41010051 Excisao com reconstrucao total
1 0 41010027 Excisao em cunha
0 51050153 Frenotomia lingual ou labial

1 4 54060109 Tratamento cirurgico de fissura labial uni ou bilateral (por estagio)

1 3 54060060 Reconstrucao de sulco gengivo-labial

2 5 54060044 Excisao e Reconstrucao total do labio
1 3 54060087 Tratamento cirurgico da macrostomia
1 3 54060095 Tratamento cirurgico da microstomia
1 4 30202019 Alongamento cirúrgico do palato mole

0 41020014 Biopsia (com diretriz definida pela ANS - nº 81, 87 e 91)

Excisao de Lesao maligna com reconstrucao a custa de retalhos de

3 4 41020049
mucosa ou pele

Operacao pull through para tumores da boca com esvaziamento

3 5 41020057
unilateral

Excisao de tumor de enxerto de pele/ mucosa (com diretriz

1 4 54020182
definida pela ANS - nº 87 e 88)
1 3 30202060 Fístula orofacial - tratamento cirúrgico
Glossectomia com pelvectomia e mandibulectomia com
3 5 41030044
esvaziamento cervical unilateral

2 5 54020093 Palato-labioplastia unilateral

1 5 54020069 Palatoplastia com enxerto osseo

1 5 54020077 Palatoplastia com retalho faringeo

2 5 54020140 Palatoplastia com retalho de lingua

1 5 54020085 Palatoplastia parcial

1 5 54020050 Palatoplastia completa

1 3 54020131 Plastica do canal de Stenon

0 51050153 Frenotomia lingual ou labial
1 3 53060091 Tumor de lingua - tratamento cirurgico

1 2 30203031 Biopsia de lingua (com diretriz definida pela ANS - nº 84)

1 0 41040015 Biopsia (com diretriz definida pela ANS - nº 82)

1 3 41040112 Resseccao de glandulas salivares menores a custa de retalhos

1 3 41040104 Resseccao de tumor de pequenas glandulas

2 5 30204046 Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial
Parotidectomia total com resseccao de pele e reconstrucao a custa
2 6 41040074
de retalhos

2 5 41040040 Resseccao de tumor de parotida com conservacao do nervo facial

2 6 41040058 Resseccao de tumor de parotida com enxerto de nervo facial

1 5 41040066 Parotidectomia total

1 3 30204097 Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar

1 3 41040090 Resseccao de tumor de glandula salivar com esvaziamento cervical

1 1 51050048 Abscesso faringeo - qualquer area

1 4 30205026 Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica
1 3 51050030 Amigdalectomia com Adenoidectomia
2 51050013 Adenoidectomia
1 2 51050021 Amigdalectomia das palatinas
1 3 51050110 Amigdalectomia lingual
1 2 51050064 Biopsia de hipofaringe (p/ tumor)
0 51050102 Cauterizacao quimica ou eletrica - por sessao
0 51050072 Corpo estranho de faringe - retirada em consultorio
1 51050080 Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral
1 3 30205115 Criptólise amigdaliana
3 5 41050070 Faringolaringectomia

Faringolaringectomia com esvaziamento cervical e reconstrucao

3 7 41050100 hipofaringe e esofago (retalhos, interposicao de alca de estomago
intestino delgado ou colon)

3 5 30205166 Ressecção de nasoangiofibroma

Resseccao de tumor do faringe - base da lingua ou parede
2 4 41050061
posterior via faringotomia

Ressecao de tumor da faringe com reconstrucao a custa de

3 6 41050045
retalhos ou enxertos

3 6 41110072 Mandibulectomia com reconstrucao a custa de osteomiocutaneo

3 5 30205204 Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia

1 5 30205212 Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica
Resseccao de tumor do rinofaringe (via bucal ou nasal) (com
1 4 41050037
diretriz definida pela ANS - nº 87 e 88)
1 5 51050145 Uvulopalatofaringoplastia

3 30205271 Adenoidectomia por videoendoscopia

1 3 51060191 Alargamento de traqueotomia

1 3 51060108 Aritenoidectomia microcirurgica
1 4 51060116 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa
Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com
2 6 30206049
miotomia faríngea

Laringoscopia direta com microscopia para exerese de

1 4 24010049
polipo/nodulo
1 1 51060124 Injecao intralaringea de toxina botulinica
3 5 41060075 Laringectomia parcial

2 5 51060230 Laringectomia parcial ou total

2 4 51060221 Laringofissura (inclusive com cordectomia)

2 4 51060213 Laringotraqueoplastia

1 4 51060086 Microcirurgia com laser para remocao de lesoes malignas

1 3 51060078 Microcirurgia com uso de laser para resseccao de lesoes benignas

Microcirurgia para decorticacao ou tratamento de edema de

1 3 51060051
Reinke
1 4 51060060 Microcirurgia para remocao de cisto ou Lesao intracordal
1 3 51060043 Microcirurgia para resseccao de papiloma

1 3 51060035 Microcirurgia para resseccao de polipo, nodulo ou granuloma

Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui

1 3 51060094
injecao de materiais)

2 4 51060248 Reconstrucao para fonacao (acrescentar ao procedimento)

1 4 51060159 Tiroplastia tipo 1 com rotacao de aritenoide

1 4 51060140 Tiroplastia tipo 1 simples
1 4 51060175 Tiroplastia tipo 2 ou 3

3 7 55030114 Laringotraqueoplastia para correcao de estenose subglotica

2 3 51060205 Tratamento cirurgico de trauma laringeo (agudo)

1 1 54150043 Fratura do Malar - reducao instrumental sem fixacao

1 3 54150051 Fratura do Malar - reducao cirurgica com fixacao

1 3 54150132 Fratura de seio frontal - reducao e fixacao por acesso frontal

1 3 54150124 Fratura de seio frontal - reducao e fixacao por acesso coronariano

1 2 54150060 Fratura do arco zigomatico - reducao instrumental sem fixacao

1 3 54150078 Fratura do arco zigomatico - reducao cirurgica com fixacao

Fratura favoravel simples de mandibula de contencao e bloqueio

1 3 54150140
intermaxilar

Fratura simples de mandibula - reducao cirurgica com fixacao

2 4 54150159
ossea e bloqueio intermaxilar eventual

1 5 54150108 Fratura naso etmoido orbitario (unilateral/bilateral)

 Fratura cominutiva de mandibula - reducao cirurgica com fixacao
2 5 54150167
ossea e bloqueio intermaxilar eventual

Fraturas complexas de mandibula - reducao cirurgica com fixacao

2 5 54150175
ossea e eventual bloqueio intermaxilar

1 2 54150183 Fraturas alveolares - fixacao com aparelho e contencao

Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - reducao e aplicacao de

2 3 54150191 levantamento zigomatico-maxilar com bloqueio intermaxilar
eventual

Fratura de maxila, tipo Lefort III - reducao e aplicacao de

2 4 54150205
levantamento cranio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual

Fratura Lefort I - fixacao cirurgica com sintese ossea,

1 4 54150213
levantamento e bloqueio intermaxilar eventual

Fratura Lefort II - fixacao cirurgica com sintese ossea,

2 5 54150221
levantamento e bloqueio intermaxilar eventual

Fratura Lefort III - fixacao cirurgica com sintese ossea,

2 5 54150230
levantamento cranio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual

Fraturas multiplas de terco medio da face: ficaxao cirurgica com

2 5 54150248
sintese ossea, levantamento cranio maxilar e bloqueio intermaxilar

Fraturas complexas do terco medio da face, fixacao cirurgica com

2 6 54150256 sintese, levantamento cranio-maxilar, enxerto osseo, halo
craniano eventual

2 54150264 Retirada dos meios de fixacao

0 54150272 Tratamento conservador de fratura de ossos

Redução de luxação do ATM (com diretriz definida pela ANS - nº

1 2 30207231
96)

Artroplastia para luxacao recidivante da articulacao temporo-

2 5 54160014
mandibular

2 5 54160022 Osteoplastia para prognatismo ou micrognatismo

1 3 54160030 Osteotomias alveolo palatinas

1 4 54160049 Osteotomias segmentares da maxila ou malar

1 4 54160057 Osteotomia tipo Lefort I

2 5 54160065 Osteotomia tipo Lefort II

2 5 54160073 Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana

3 6 54160081 Osteotomia cranio-maxilares complexas

Reducao simples da luxacao da articulacao temporo-mandibular

1 2 54160090
com fixacao intermaxilar

2 5 54160103 Reconstrucao parcial da mandibula com enxerto osseo

3 6 54160111 Reconstrucao total de mandibula com protese e ou enxerto osseo

Tratamento cirurgico de anquilose da articulacao temporo

1 4 54160120
mandibular

Translocacao etmoido orbital para tratamento do hipertelorismo

3 6 54160138
miocutaneo associado a expansor de tecido - por lado

2 5 54170010 Osteoplastias etmoido orbitais

2 5 54170028 Osteoplastias de mandibula

1 3 54170036 Osteoplastias do malar e arco zigomatico

2 5 54170044 Osteoplastias da orbita

2 5 30209056 Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal

1 5 54040078 Hemiatrofia facial, correcao com enxerto de gordura

Correcao de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxilio de

1 5 54040086
expansores de tecidos - por estagio

Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao oral),

2 5 54040094
sem neutorizacao

Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao

2 5 54040108
orbicular), sem neutorizacao

2 6 49040340 Anastomose espino-facial

1 6 49020013 Anastomose hipoglosso-facial

1 6 54040132 Reconstrucao com retalhos axiais supra orbitais e supratrocleares

1 6 54040140 Reconstrucao com retalhos axial da arteria temporal superficial

1 6 54040159 Reconstrucao com retalhos em VY de pediculo subarterial

1 6 54040167 Reconstrucao com rotacao do musculo temporal

1 2 42030137 Excisao e sutura simples de pequenas lesoes (por 5 lesoes)

1 3 41130014 Exerese de cisto ou fistula braquial

1 1 41110013 Biopsia de Mandibula (com diretriz definida pela ANS - nº 85)

3 5 41040031 Resseccao de tumor de glandula sub-mandibular

2 4 54040019 Hemimandibulectomia ou resseccao seccional da mandibula

Mandibulectomia total ou subtotal sem esvaziamento ganglionar

2 5 54040027
cervical

Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbital e rinotomia

2 6 54040035
lateral

2 4 41130065 Escalenotomia

1 2 30212022 Drenagem de abscesso cervical profundo

2 4 41120051 Esvaziamento cervical radical unilateral

Esvaziamento cervical radical ampliado (inlcuindo triangulo

2 5 41120078 posterior, cadeia recorrencial, etc) esvaziamento cervical radical
com resseccao da pele

2 3 30212057 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado)

1 3 54130018 Exerese de cisto branquial

1 3 54130026 Exerese de cisto tireoglosso

2 3 41130030 Exerese de tumores benignos

1 2 41120027 Linfadenectomia profunda

1 1 41120019 Linfadenectomia superficial

1 5 53060040 Neuroblastoma cervical - exerese

0 30212120 Punção-biópsia de pescoço

Reconstrucao de esofago cervical com retalho muscular ou

1 5 54130123
miocutaneo

2 5 41130049 Resseccao de tumor glomico

2 5 54130077 Retracao Cicatricial - varios estagios (por estagio)

Correcao de retracao cervical com o auxilio de expansores de
1 5 54130115
tecidos (por estagio)
1 4 54130107 Tratamento cirurgico de torcicolo congenito
2 4 41120043 Esvaziamento cervical parcial bilateral

1 3 54130085 Tratamento cirurgico de fistula com retalho cutaneo

 0 44040016 Biopsia da Tireoide
3 5 55050026 Bocio Intra-toracico, resseccao (qualquer via)
2 4 30213037 Istmectomia ou nodulectomia

2 4 44040032 Tireoidectomia parcial e unilateral

2 5 44040059 Tireoidectomia Total

1 1 44010010 Biopsia da Paratireoide

2 5 44010044 Paratireoidectomia com externotomia

1 4 41150082 Reimplante de paratireoide previamente preservada

2 4 44010036 Paratireoidectomia subtotal

2 4 44010036 Paratireoidectomia subtotal

1 4 49010042 Cranioplastia

2 5 49010093 Craniotomia descompressiva

2 4 49010522 Tumores osseos do cranio - craniectomia

2 7 49010743 Reconstrucao craniana ou craniofacial

1 3 49010077 Cranioplastia - Retirada de Placa

1 5 49010069 Craniossinostose Tratamento cirurgico

Fratura de abobada com lesao meningo-cortical - tratamento

2 5 49010182
cirurgico

2 4 49010425 Osteomielite de cranio - Tratamento cirurgico

0 50130013 Abcesso
0 41070011 Biopsia
1 50130030 Blefarorrafia definitiva
0 50130056 Calazio
1 2 50130218 Cantoplastia lateral
2 50130200 Cantoplastia medial

1 3 50130048 Coloboma - com plastica (com diretriz definida pela ANS - nº 15)

1 2 54100054 Correcao Cirurgica de Entropio ou Ectropio

1 2 50130080 Epicanto
0 50130064 Epilacao
1 2 54100062 Epilacao de cilios (diatermo-coagulacao)
1 3 54100151 Correcao cirurgica de fissura palpebral
1 2 54100020 Correcao cirurgica de Lagoftalmo
1 3 54100100 Reconstrucao parcial da Palpebra
2 4 41070038 Resseccao de tumores palpebrais e reconstrucao total
1 2 54100038 Correcao cirurgicada Ptose palpebral
2 3 50130153 Tumor, Exerese
1 3 50130196 Retracao Palpebral
1 2 54100046 Correcao cirurgica Simblefaro
1 4 54100127 Reconstrucao de Supercilio
1 0 50130129 Sutura
3 50130170 Tarsorrafia
1 3 50130188 Telecanto
3 50130137 Triquiase com diatermo coagulacao
1 4 50120050 Correcao da enoftalmia

1 5 50120018 Descompressao

2 5 30302030 Exenteração com osteotomia

1 5 50120026 Exenteracao

4 7 50120085 Resseccao de tumores da cavidade orbitaria

1 3 54150086 Fratura de orbita - reducao cirurgica

1 4 54150094 Fratura de orbita - reducao cirurgica e enxerto osseo

1 3 50120069 Implante secundario

2 7 49010751 Microcirurgia para tumores orbitarios

1 5 50120042 Reconstituicao de paredes orbitarias

1 4 54100089 Recosntrucao parcial de cavidade orbitaria

1 5 54100097 Reconstrucao total de cavidade orbitaria

1 5 50120034 Tumor, Exerese

1 3 50030078 Transplante Conjuntival

1 50030019 Biopsia
0 50030027 Infiltracao subconjuntival
1 3 30303052 Plastica Conjuntiva
0 50030035 Pterigio - exerese
1 3 50030043 Reconstrucao de cavidade
0 50030051 Sutura
0 50030060 Tumor, Exerese
 0 50040014 Cauterizacao de ulcera
3 30304024 Ceratectomia superficial - monocular
3 50040049 Corpo estranho- retirada

1 3 30304040 PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular

0 50040057 Recobrimento conjuntival

1 3 50040065 Sutura com ou sem hernia de iris
1 3 50040138 Tarsoconjuntivoceratoplastia
Implante de anel intra-estromal (com diretriz definida pela ANS -
1 3 30304083
nº 34)

Fotoablacao de superficie convencional - PRK (com diretriz

0 30304091
definida pela ANS - nº 13)

Ceratotomia radial e astigmatica (com diretriz definida pela ANS -

0 50040120
nº 13)

Cross-linking (CXL) de colágeno corneano (com diretriz definida

1 3 30304156
pela ANS - nº 121)
1 50050010 Paracentese
1 4 50050044 Reconstrucao da camara anterior
1 3 50050036 Remocao de hifema
1 4 50050028 Retirada de corpo estranho
3 50060015 Capsulotomia YAG ou cirurgica
Facectomia com implante de lente intra-ocular (somente
1 5 50060040
honorarios medicos)

1 4 30306035 Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação

1 3 50060031 Facectomia sem implante

1 3 30306051 Fixação iriana de lente intra-ocular
1 3 50060058 Implante secundario de lente intra-ocular
3 30306078 Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser
1 3 50070134 Biopsia de tumor via pars plana
1 2 50070142 Biopsia de vitreo via pars plana
1 3 50070126 Endolaser/Endodiatermia
1 3 50070045 Implante de silicone intravitreo
1 3 50070100 infusao de perfluocarbono
1 3 50070088 Membranectomia EPI ou sub-retiniana
1 3 50070029 Corpo estranho imantavel
3 30307082 Retirada de óleo de silicone via pars plana
1 3 50070118 Troca fluido gasosa pos operatoria
1 5 50070070 Vitrectomia a ceu aberto - ceratoprotese
1 4 50070053 Vitrectomia anterior
1 5 50070061 Vitrectomia vias pars plana

Tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico. Programa

1 2 30307147 de 24 meses. Uma sessão por mês (por sessão) (com diretriz
definida pela ANS - nº 74)

1 30308011 Biópsia de esclera

4 50080040 Enxerto de esclera (qualquer tecnica)
1 50080032 Sutura
1 3 50090020 Enucleacao cem implante ou evisceracao
1 50090054 Injecao retrobulbar
Reconstituicao de globo ocular com Lesao de estruturas intra-
1 5 50090062
oculares
1 50100017 Biopsia
1 2 50100025 Ciclodiatermia
1 4 50100033 Cirurgias Antiglaucomatosas (qualquer tecnica)
1 4 50100106 Implantes Valvulares
1 4 50100114 Drenagem de descolamento de coroide
2 50100050 Fototrabeculoplastia (laser)
1 5 50100149 Cirurgia de glaucoma congenito
2 50100068 Iridectomia (laser ou cirurgica)
5 50100084 Iridociclectomia
1 3 50100130 Sinequiotomia (cirurgica)
3 50100122 Sinequiotomia (laser)
2 50110012 Biopsia
1 4 30311020 Cirurgia com sutura ajustável
1 4 50110020 Estrabismo - inclusive bilateral
1 4 50110020 Estrabismo - inclusive bilateral
0 30311055 Injeção de toxina botulínica - monocular
1 3 50140078 Aplicacao de placa radiativa episcleral
1 4 50140094 Biopsia
1 4 50140108 Exerese de tumor de coroide e/ou corpo ciliar
2 50140019 Fotocoagulacao (laser) - por sessao
1 2 50140060 Pancrioterapia periferica
1 2 50140086 Remocao de implante episcleral
Retinopexia com introflexao escleral (qualquer tecnica) somente
1 5 50140035
honorarios medicos
3 50140051 Retinopexia Pneumatica
2 50140027 Retinopexia profilatica (criopexia)
Pantofotocoagulação na retinopatia da prematuridade – binocular
1 5 30312124
(com diretriz definida pela ANS - nº 59)

Implante Intravítreo de polímero farmacológico de liberação

1 3 30312132
controlada (com diretriz definida pela ANS nº 46)

1 4 30312159 Termoterapia transpupilar (com diretriz definida pela ANS - nº 66)

1 4 50150081 Cirurgia da glandula lacrimal

1 2 50150014 Dacriocistectomia
1 4 50150022 Dacriocistorrinostomia
0 50150030 Fechamento dos pontos lacrimais

1 4 50150073 Reconstituicao de vias lacrimais com silicone ou outro material

0 50150057 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem

0 41090012 Biopsia
Resseccao de tumor de pavilhao auricular incluindo osso temporal
4 7 41090047
e reconstrucao
2 2 54110092 Tumor de orelha - excisao e sutura
1 3 54110122 Outros defeitos congenitos que nao a microtia
1 2 54110033 Reconstrucao do polo superior de orelha

1 2 54110050 Reconstrucao total de orelha (multiplos estagios) por estagio

3 5 54110068 Reconstrucao total de orelha (um estagio)

Resseccao de tumor de pavilhao auricular incluindo osso temporal
3 7 41090047
e reconstrucao
2 3 30401097 Ressecção subtotal ou total de orelha
1 1 54110084 Tratamento cirurgico de sinus pre-auricular
1 30402018 Aspiração auricular
1 30402026 Biópsia (orelha externa)
1 1 51020025 Cisto pre-auricular (coloboma auris) - exerese unilateral
0 51020033 Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em consultorio
Corpos estranhos, polipos ou biopsia em hospital/ sob anestesia
1 51020041
geral

1 3 51020050 Estenose de conduto auditivo externo

1 51020068 Furunculo do conduto auditivo externo - drenagem

1 1 51020084 Pericondrite de pavilhao - tratamento cirurgico
1 51020092 Tumor Benigno de CAE - Exerese
1 51050102 Cauterizacao quimica ou eletrica cada sessao

1 4 51020122 Estapedectomia ou estapedotomia

1 4 51020130 Exploracao e descompressao parcial do nervo facial intratemporal

1 3 51020149 Fistula perilinfatica - fechamento cirurgico

2 5 51020157 Glomus jugular - resseccao
1 4 51020165 Glomus timpanicus - resseccao

1 4 51020181 Mastoidectomia simples ou radical modificada

2 4 51020203 Ouvido congenito - tratamento cirurgico

0 51020211 Paracentese do timpano - miringotomia (em consultorio)

2 5 51020262 Timpano-mastoidectomia

1 4 51020254 Timpanoplastia com reconstrucao da cadeia ossicular

1 3 51020246 Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral

2 51020238 Timpanotomia exploradora - unilateral
2 51020220 Timpanotomia para tubo de ventilacao - unilateral

1 51020416 Paracentese do timpano, unilateral, em hospital/anest. geral

Doenca de Meniere - tratamento cirurgico - descompressao do saco

2 4 51020270
endolinfatico ou shunt

Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-

2 4 51020300
mastoideo ao ganglio geniculado

Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do ganglio

2 5 51020319
geniculado ao meato acustico interno

2 5 51020327 Enxerto total do nervo facial intratemporal

Exploracao e descompressao total do nervo facial (transmastoideo,

2 6 51020297
translabirintico, fossa media)

Implante coclear (exceto a protese) (com diretriz definida pela

2 6 51020394
ANS - nº 33)

1 4 51020335 Labirintectomia (membranosa ou ossea) - sem audicao

2 6 51020408 Neurectomia vestibular para fossa media ou posterior

2 4 51020343 Neurectomia vestibular translabirintica - sem audicao

3 6 51020360 Resseccao do osso temporal

Tumor do nervo acustico - resseccao via translabirintica ou fossa

2 6 51020378
media
 Cirurgia para prótese auditiva percutânea ancorada no osso
2 5 30404177
unilateral (primeira implantação ou substituição) (com diretriz
definida pela ANS - nº 44)
2 51030012 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem
Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia
1 3 30501024
geral
1 3 54090016 Alongamento de columela
1 51030020 Biopsia
1 51030063 Corneto inferior - Cauterizacao linear - unilateral
1 51030055 Corneto inferior - Infiltracao medicamentosa (cada) (5)
0 51030039 Corpos estranhos - retirada em consultorio
1 51030047 Corpos estranhos - retirada com anestesia geral / hospital
3 51030071 Epistaxe - Cauterizacao
Epistaxe - Cauterizacao da arteria esfenoplatina com microscopia
1 3 51030233
(unilateral)

Epistaxe - Cauterizacao das arterias etmoidais com microscopia

1 3 51030241
(unilateral)

Epistaxe - Ligadura das arterias etmoidais - acesso transorbitario

1 4 51030250
(unilateral)

Epistaxe - Tamponamento antero-posterior (quando internado,

1 2 51030098
acrescentar mais 80 CH por dia)
1 51030080 Epistaxe - Tamponamento anterior

1 3 51030276 Epistaxe - Tamponamento antero-posterior sob anestesia geral

Exerese de tumor com reconstrucao total a custa de retalhos

4 7 41080068
combiandos

1 3 30501199 Exérese de tumor nasal por via endoscopica

1 5 30501202 Fechamento de fístula liquórica transnasal

1 5 30501210 Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal

1 3 54150035 Fraturas dos ossos nasais - reducao cirurgica e gesso

2 54150027 Fraturas dos ossos nasais - reducao incruenta e gesso

1 3 51030101 Imperfuracao Coanal - Correcao cirurgica intranasal

1 3 51030110 Imperfuracao Coanal - Correcao cirurgica transpalatina

1 2 51030128 Ozena - tratamento cirurgico

1 3 51030136 Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica

2 51030144 Polipectomia - unilateral

1 3 54090083 Reconstrucao parcial de nariz

2 4 54090091 Reconstrucao total do nariz

Exerese incluindo pele, cartilagem com reconstrucao a custa de

1 5 41080050
retalhos
2 4 30501326 Rinectomia parcial

2 4 30501334 Rinectomia total

1 4 51030152 Rinoplastia reparadora

1 5 51030160 Rinosseptoplastia

1 3 51030179 Septo-Nasal: septoplastia ou resseccao submucosa de Killiam

1 51030195 Sinequias - resseccao

1 3 54090113 Tratamento cirurgico da atresia narinaria

1 5 30501393 Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita

1 3 54090130 Tratamento cirurgico de rinofima

1 3 54090121 Tratamento cirurgico reparador do nariz em sela

1 2 30501423 Tratamento de deformidade traumática nasal

1 3 51030225 Tumor Intranasal - Exerese por rinotomia lateral

1 3 51030217 Tumor benigno intranasal - exerese

1 1 51030209 Turbinectomia Unilateral

Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral/hospital (nariz) -

2 30501474
por videoendoscopia

Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia

1 4 30501482
- unilateral por videoendoscopia

Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por

1 5 30501490
videoendoscopia

3 6 51040190 Naso Angiofiroma - Resseccao Transmaxilar ou Transplatina

1 2 51040018 Antrostomia maxilar intranasal

2 4 51040131 Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar

1 2 51040140 Cisto naso-alveolar e globular - exerese

2 4 51040158 Descompressao transetmoidal do canal optico

1 2 51040034 Etmoidectomia externa

1 2 51040026 Etmoidectomia intranasal

4 7 41100042 Resseccao do maxilar superior e reconstrucao a custa de retalhos

1 3 30502101 Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica

Fistula oro-antral - correcao cirurgica (com diretriz definida pela

1 3 51040174
ANS - nº 98)

Fistula oronasal - correcao cirurgica (com diretriz definida pela

1 2 51040182
ANS - nº 98)

3 5 41100034 Resseccao do maxilar superior incluindo exenteracao de orbita

3 3 41100026 Resseccao do meso e infraestrutura do maxilar superior

3 6 30502152 Maxilectomia total

1 2 51040042 Polipo antro-coanal de Killiam - exerese

1 51040123 Puncao transmeatica p/ seio maxilar - unilateral

2 4 30502187 Ressecção de tumor benigno

1 41100018 Biopsia

Sinusectomia (maxilar, etmoidal ou esfenoidal) endoscopica ou por

1 3 51040204
microscopia, via endonasal

1 3 51040093 Sinusectomia frontal com retalho osteoplastico ou coronal

1 3 51040085 Sinusectomia Fronto Etmoidal externa

1 2 51040107 Sinusectomia maxilar Caldwell-Luc Unilateral

1 3 51040115 Sinusectomia transmaxilar - Ermiro de Lima - Unilateral

1 2 51040050 Sinusotomia esfenoidal

1 2 51040069 Sinusotomia frontal intranasal

1 2 51040077 Sinusotomia frontal - Trepanacao externa

1 3 30502314 Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia

1 4 30502322 Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia

1 3 30502349 Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia

1 3 30502357 Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia

2 5 55060048 Defeito do Torax - Correcao de Pectus

1 2 55060013 Costectomia

1 4 55060030 Esternectomia com ou sem protese

2 5 55060030 Esternectomia com ou sem protese

1 3 55020038 Fechamento de pleurostomia

2 6 30601070 Mobilização de retalhos musculares ou do omento

2 4 55060218 Plumbagem extrafascial

2 5 55060056 Toracectomia e Reconstrucao (com ou sem protese)

1 4 54140188 Reconstrucao da parede toracica com retalhos cutaneos

Reconstrucao da parede toracica com retalhos musculares ou

2 5 54140196
miocutaneos

3 6 54140200 Reconstrucao da regiao esternal com retalhos bilaterais musculares

Resseccao de tumor de partes moles, abaixo da fascia superficialis,

2 6 55060307 com reconstrucao por rotacao de retalhos complexos mais
superficiais

1 2 55060226 Retirada de corpo estranho da parede toraxica a ceu aberto

2 6 55060056 Toracectomia e Reconstrucao (com ou sem protese)

2 5 55060072 Toracoplastia (qualquer tecnica)

1 4 53060075 Toracotomia com biopsia

1 4 55060080 Toracotomia exploradora

2 5 55060145 Toracotomia para acesso a procedimentos ortopedicos

1 2 55060285 Tracao esqueletica do gradil costo-esternal (traumatismo)

Tratamento cirurgico e instabilidade do gradil costal (fraturas

2 4 55060196
multiplas)

1 2 55060170 Biopsia a ceu aberto de costela ou esterno

0 30601231 Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta

1 3 52020037 Fratura da costela ou esterno - tratamento cirurgico

1 2 52020096 Osteomielite da costela ou esterno - tratamento cirurgico

1 52020100 Puncao biopsia da costela ou esterno

2 5 55060161 Ressutura de parede torácica

0 30601304 Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador
1 2 47010037 Biopsia incisional de mama
0 47010193 Colheita de material de descarga papilar
1 2 47010061 Inversao de papila - Correcao cirurgica (por mama)
1 2 47010029 Abcesso Mama: incisao e drenagem
Puncao e/ou drenagem de seroma pos mastectomia com resseccao
1 45090254
segmentar (por sessao)
1 3 47010312 Exerese de Lesao da mama por marcacao estereotaxica
1 2 45090033 Extirpacao de mama supranumeraria
1 2 45090050 Extirpacao de tumor ou adenoma
1 3 47010223 Fistulectomia de mama
1 2 47010053 Ginecomastia - Correcao Cirurgica (por mama)

2 4 47010258 Linfadenectomia axilar

2 5 47010100 Mastectomia radical e Mastectomia radical modificada

1 3 47010096 Mastectomia simples

1 5 47010010 Adenomastectomia subcutanea (uni/bilateral)

1 5 47010282 Mamoplastia em mama oposta apos reconstrucao por mastectomia

2 47010134 Puncao Biopsia da Mama

1 4 45090114 Resseccao do setor mamario com esvaziamento ganglionar

1 3 45090106 Resseccao do setor mamario

1 3 47010290 Reconstrucao da placa areolo mamilar

Reconstrucao mamaria com retalho muscular ou miocutaneo -

2 6 54140161
unilateral

2 5 47010142 Reconstrucao mamaria com retalhos miocutaneos

2 4 54140072 Reconstrucao de mama

2 5 45090300 Reconstrucao mamaria com com o emprego de expansores

2 4 30602289 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral

2 4 30602297 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial

1 3 47010215 Excisao de ductos principais da mama

1 3 54140153 Retirada da valvula apos colocacao de expansor permanente

1 3 30602327 Substituição de prótese

0 30602335 Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório

2 5 30602343 Linfadenectomia por incisão extra-axilar

2 6 46010033 Abdominal ou hipogastrico

2 6 46010017 Antebraco
2 6 46010025 Axilar
2 6 46010041 Couro cabeludo
2 6 46010050 Deltopeitoral
Digitais (da face volar e latero-cubital dos dedos medio e anular da
2 5 46010068
mao)
1 5 46010084 Digital do hallux
2 6 46010076 Dorsal do pe
2 6 46010092 Escapular
2 6 46010106 Femoral
2 6 46010114 Fossa poplitea
2 6 46010130 Inguino-cural
2 6 46010122 Intercostal
2 6 46010149 Interdigital da 1a comissura dos dedos do pe
1 5 46010181 Outros transplantes cutaneos
2 6 46010157 Paraescapular
2 6 46010165 Retroauricular
2 6 46010173 Temporal
3 6 48010197 Transplante cutaneo com microanastomose

2 4 48010200 Transplante cutaneo sem microanastomose, ilha neurovascular

3 6 48010219 Transplante miocutaneo com microanastomose

2 6 46020012 Grande dorsal (latissimus dorsi)

2 6 46020020 Grande gluteo (gluteus maximus)

2 6 46020080 Outros transplantes musculo-cutaneos
2 6 46020039 Reto abdominal (rectus abdominis)

2 6 46020047 Reto interno (gracilis)

2 6 46020055 Serrato maior (serratus)

2 6 46020063 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata)

2 6 46020071 Trapezio (trapezius)

2 6 46030018 Biceps femoral (biceps femoris)
1 6 46030026 Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus)
1 5 46030034 Extensor proprio do dedo gordo (extensor hallucis longus)
2 6 46030042 Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis)

2 6 46030050 Grande dorsal (latissimus dorsi)

2 6 46030069 Grande peitoral (pectoralis major)

1 5 46030077 Musculo pedio (extensor digitorum brevis)

Os musculos latissimus dorsi, gracilis, rectus femoris, tensor fascia

lata, flexor digitorum brevis, quando transplantados com sua
1 46030182
inervacao e praticada a microneurorrafia com finalidade de
restaurar funcao e sensibilidade, serao considerados retalhos neu

1 5 46030085 Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus)

2 6 46030107 Reto anterior (rectus femoris)

2 6 46030093 Reto interno (gracilis)

2 6 46030123 Sartorio (sartorius)

2 6 46030140 Semimembranoso (semimebranosus)
2 6 46030131 Semitendinoso (semitendinosus)

2 6 46030158 Serrato maior (serratus)

1 5 46030115 Supinador longo (brachioradialis)

2 6 46030166 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata)

2 6 46040013 Costela
2 6 46040021 Iliaco
2 6 46040048 Osteocutaneo de iliaco
2 6 46040030 Osteocutaneos de costela
2 6 46040056 Osteomusculocutâneo de costela
2 6 46040072 Outros transplantes osseos e osteomusculocutaneos
2 6 46040064 Peronio ou fibula
1 6 48020427 Transplante osseo vascularizado (microanastomose)

Transplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e

2 7 46050094
associados entre si, ligados por um unico pediculo

Transplante de dois retalhos cutaneos combinados, isolados e

2 7 46050051
associados entre si, ligados por um unico pediculo vascular

Transplante de dois retalhos, um cutaneo combinado a um

2 7 46050060 muscular, isolados e associados entre si, ligados por um unico
pediculo vascular

Transplante de dois retalhos, um cutaneo combinado a retalho

2 7 46050078 osteomuscular, isolados e associados entre si, ligados por um unico
pediculo vascular

2 7 46050043 Transplante de epiplon

Transplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados

2 7 46050108
mediante um unico pediculo vascular comuns aos retalhos

Transplante de tres retalhos, um cutaneo separado, combinado a

2 7 46050086 outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por
um unico pediculo vascular

Reimplante de segmentos distais do membro superior, com

2 7 46050035
resseccao segmentar

Reimplante do membro inferior do nivel medio proximal da perna

3 6 46070095
ate a coxa

3 6 46070087 Reimplante do membro inferior do pe ate o terco medio da perna

Reimplante do membro superior, do nivel medio do antebraco ate

3 6 46070079
o ombro

2 6 46080058 Transplante articular de metatarsofalangica para a mao

3 6 46080031 Transplante de 2º pododactilo para outro dedo da mao

3 6 48060062 Transplante de dedos do pe para a mao

2 6 46080023 Transplante do 2º Pododactilo para o polegar

3 6 46080015 Transplante do hallux para polegar

2 6 46080040 Transplante de dois pododactilos para a mao

2 52200043 Instalacao de halo craniano

1 52200027 Tracao cutanea

1 52200019 Tracao transesqueletica (por membro)

1 52210014 Fios ou Pinos metalicos transosseos

1 2 52210022 Fios, Pinos, Parafusos ou hastes metalicos intra-osseos
1 2 52210057 Placas

1 3 52210081 Proteses de substituicao de pequenas articulacoes

2 30710057 Retirada de fixadores externos

0 52250105 Imobilizacoes nao-gessadas (qualquer segmento)
0 52230023 Membro Inferior
0 52230015 Membro Superior
0 52240010 axilo-palmar ou pendente
0 52240045 Bota com ou sem salto
0 52240061 Colar
0 52240053 Colete
0 52240177 Cruro-podalico
0 52240185 Dupla abducao ou Ducroquet
0 52240193 Halo-gesso
0 52240207 Inguino-maleolar
0 52240088 Luva
0 52240100 Minerva ou Risser para escoliose
0 52240215 Pelvi-podalico
0 52240223 Spica-gessada
0 52240142 Tipo Velpeau
0 52240169 Toraco-braquial

2 15020142 Biopsia ossea percutanea

2 13010034 Biopsia de musculo com preparo para histoquimica

1 4 52250040 Enxertos em outras pseudartroses

1 52250113 Manipulacao articular sob anestesia geral

1 1 52250091 Retirada de enxerto osseo

Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) -
0 30713137
orientada ou não por método de imagem

Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica

0 30713145 (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por método de
imagem

1 3 30713153 Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial

1 2 52190013 Corpo estranho intra-articular

1 2 52190030 Corpo estranho intra-osseo

1 2 52190021 Corpo estranho intramuscular

2 6 52010015 Artrodese da coluna vertebral via posterior

2 6 52010023 Artrodese da coluna vertebral via anterior ou postero lateral

1 2 52010058 Biopsia cirurgica da coluna

1 2 52010040 Biopsia de corpo vertebral com agulha

2 6 49030051 Cordotomia e Mielotomia

1 3 41130057 Costela cervical - tratamento cirurgico

1 3 49030060 Derivacao lombo-peritoneal

2 5 52010503 Descompressao medular e/ou cauda equina com ou sem artrodese

2 6 52010490 Dorso Curvo / Escoliose/ Giba Costal - Tratamento Cruento

2 5 52010210 Espondilolistese - tratamento cirurgico com instrumental

0 52010244 Fratura da coluna - tratamento conservador sem gesso

2 52010457 Fratura do coccix - reducao incruenta

1 2 52010511 Fratura do coccix - tratamento cruento

1 2 52010260 Fratura ou fratura-luxacao de coluna vertebral - reducao incruenta

2 5 52010279 Fraturas ou fratura-luxacao de coluna - tratamento cirurgico

2 4 52010317 Hemivertebra - resseccao via anterior

1 5 52010341 Herniadiscal - Tratamento cirurgico

2 5 49030140 Laminectomia exploradora

2 7 49030388 Microcirurgia para tumores extra-intradurais

2 4 52010465 Osteomielite de coluna - tratamento cirurgico

2 5 52010368 Osteotomia da Coluna - Via anterior ou posterior

2 52010473 Outras patologias da coluna - reducao incruenta

2 6 52010481 Pseudartrose de coluna - tratamento cirurgico

2 49030191 Puncao cisternal sub-occipital

2 4 52010384 Retirada de corpo estranho da coluna

1 3 52010392 Retirada de material de sintese

2 6 49030396 Substituicao de corpo vertebral

1 2 49010557 Tracao cervical tipo crutchfield

2 7 30715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantil

2 6 49030159 Lesao traumatica raquimedular com laminectomia

2 6 49010328 Ma formacoes cranio cervicais - Tratamento cirurgico

2 5 49030175 Meningomielocele - Tratamento Cirurgico

Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (dia

0 49030302
subsequentes a 1ª semana)

2 7 49030248 Tumores raquimedulares - Tratamento Cirurgico com microscopia

2 6 49030345 Tratamento microcirurgico do canal vertebral estreito

2 5 52010430 Tumor osseo vertebral - resseccao com substituicao

2 5 49030116 Hernia discal cervical - tratamento cirurgico via posterior

2 4 52040020 Artrodese escapulo-umeral

2 5 52040038 Artroplastia escapulo umeral com implante

1 2 52040119 Artrotomia escapulo-umeral

1 1 52030245 Biopsia cirurgica da escapula

2 5 52030040 Doenca de sprengel - tratamento cirurgico

2 4 52040046 Desarticulacao escapulo-umeral

1 2 52040186 Escapula em ressalto - tratamento cruento

0 52030113 Fratura da clavicula ou da escapula - tratamento conservador

1 2 52040151 Fraturas e/ou luxacoes e/ou avulsoes - tratamento incruento

2 3 52030075 Fratura da clavicula ou da escapula - tratamento cirurgico

2 3 52040089 Luxacao recidivante Escapulo-Umeral - Tratamento Cirurgico

2 3 52030253 Osteomielite da clavicula ou escapula - Tratamento Cirurgico

2 4 52030229 Pseudartroses da clavicula - tratamento cirurgico

1 2 52030270 Resseccao parcial ou total de clavicula

2 5 52040216 Revisao cirurgica de protese de ombro

1 3 52040135 Transferencias musculares ao nivel do ombro - tratamento cruento

1 3 52050017 Amputacao ao nivel do braco

1 1 52050246 Biopsia cirurgica

Fixador externo dinamico com ou sem alongamento - tratamento

2 4 52050300
cruento

1 2 52050289 Fraturas do umero - reducao incruenta

1 4 52050041 Descolamento epifisario do umero - tratamento cirurgico

0 52050270 Fraturas do umero - tratamento conservador

2 4 52050297 Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento cruento

1 3 52050203 Osteomielite de umero - tratamento cirurgico

2 4 52050220 Alongamento do umero

1 4 52060020 Artrodese do cotovelo

2 5 52060039 Artroplastia do cotovelo com implante

1 3 52060195 Liberacao cirurgica do cotovelo

1 1 52060055 Artrotomia de cotovelo

1 1 52060080 Biopsia cirurgica do cotovelo

1 3 52060110 Desarticulacao do cotovelo

0 52060152 Fraturas do cotovelo - tratamento conservador

Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinamico

2 4 52060209
- tratamento cruento

2 52060144 Fraturas do cotovelo - reducao incruenta

1 3 52060136 Fraturas do cotovelo - tratamento cirurgico

2 52060217 Lesoes ligamentares - tratamento incruento

1 2 52060233 Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cruento

1 3 30719135 Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador externo

1 3 48030023 Abaixamento miotendinoso no antebraco

Alongamento dos ossos do antebraco com fixador externo dinamico

2 4 52070263
- tratamento cruento

1 3 52070018 Amputacao ao nivel do antebraco

1 1 52070190 Biopsia cirurgica do antebraco

2 4 52070042 Contratura isquemica de Volkmann - tratamento cirurgico

Correção de deformidade adquirida de antebraço com fixador

2 4 30720060
externo

2 3 52070204 Encurtamento dos ossos do antebraco

0 52070182 Fratura de antebraco - tratamento conservador

1 3 52070107 Fratura de antebraco - tratamento cirurgico

1 2 52070166 Fratura dos ossos do antebraco - reducao incruenta

Fratura viciosamente consolidada de antebraco - tratamento

2 3 52070093
cirurgico

2 2 52070220 Osteomielite dos ossos do antebraco - tratamento cirurgico

2 4 52070239 Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirurgico

1 2 52070034 Resseccao da cabeca do radio e ulna

1 2 52070026 Resseccao do processo estiloide do radio e da Ulna

1 2 52070247 Sinostose radio-ulnar - tratamento cirurgico

1 4 30720176 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - antebraço

2 4 48020125 Agenesia de radio (centralizacao da ulna no carpo)

2 3 48020010 Alongamento do radio/ulna

1 1 48020028 Artrodese entre os ossos do carpo

1 3 52080021 Artrodese do punho

1 3 48020036 Artrodese radio-carpica ou do punho

1 5 52080048 Artroplastia do punho (com implante)

1 3 52080056 Artroplastia para ossos do carpo (com implante)

1 1 52080030 Artrotomia do punho

1 1 52080145 Punho - Biopsia Cirurgica

1 1 48010057 Coto de amputacao de dedos, punho e antebraco - revisao

1 3 52080064 Desarticulacao do punho

2 3 48020150 Encurtamento radio/ulna

0 52080099 Fratura de punho - tratamento conservador

1 2 48020176 Fratura de osso do carpo - reducao cirurgica

1 1 48020214 Fratura do carpo - reducao incruenta

1 3 30721164 Fraturas - fixador externo

0 48020206 Fraturas do carpo - tratamento conservador

1 2 52080129 Fraturas ou luxacao do punho -reducao incruenta

1 2 52080102 Fraturas ou luxacao do punho ou carpo - tratamento cirurgico

1 48020265 Luxacao do carpo - reducao incruenta

2 3 52080137 Pseudartrose do Escafoide - tratamento cirurgico

1 2 52080072 Resseccao de osso do carpo

1 3 48020320 Reparacao ligamentar do carpo

1 2 52080153 Sinovectomia de punho

2 4 48020400 Transposicao do radio para ulna

Abscesso de mao e dedos - tenossinovites / espacos palmares /

1 2 52090124
dorsais e comissurais
1 52090094 Abscessos de dedo (drenagem)

2 3 30722047 Alongamento/transporte ósseo com fixador externo

1 2 48030015 Alongamentos tendinosos

1 3 52090019 Amputacao ao nivel dos metacarpianos

1 1 52090027 Amputacao de dedo (cada)

2 3 48020079 Amputacao transmetacarpiana

2 4 48020087 Amputacao transmetacarpiana com transposicao de dedo

1 3 52090205 Aponevrose palmar (resseccao)

1 1 52090043 Artrodese interfalangeana ou metacarpofalangeana

1 4 48020060 Artroplastia com implante na mao (MF e IF) multipla

1 3 48020052 Artroplastia com implante na mao (MF ou IF) única

1 3 52090060 Artroplastia interfalangeana ou metacarpofalangeana

1 2 52090086 Artrotomia ao nivel da mao

1 1 52090361 Biopsia cirurgica dos ossos da mao

1 3 48050016 Bridas congenitas - tratamento cirurgico

1 2 48020141 Capsulectomias multiplas MF ou IF

1 1 48020133 Capsulectomias unica MF e IF

2 4 48050024 Centralizacao da ulna (tratamento da mao torta radial)

1 3 52090159 Contratura isquemica de Volkmann - tratamento cirurgico

1 1 48010049 Coto de Amputacao digital - revisao

2 2 48030066 Dedo colo de cisne - tratamento cirurgico

2 2 48030058 Dedo em botoeira - tratamento cirurgico

1 1 52090183 Dedo em gatilho, capsulotomia, fasciotomia

1 2 48030040 Dedo em martelo - tratamento cirurgico

0 48030031 Dedo em martelo - tratamento conservador

1 3 52090191 Enxerto osseo (perda de substancia)

1 1 48030074 Exploracao cirurgica de tendao

1 3 48050032 Falangizacao

1 2 52090310 Fratura de Metacarpiano - Tratamento cirurgico

0 48020222 Fratura do falange - tratamento conservador

1 52090272 Fratura de Bennett - reducao incruenta

1 2 52090221 Fratura de Bennett - tratamento cirurgico

0 30722373 Fratura de osso da mão - tratamento conservador

0 52090302 Fratura do metacarpiano - tratamento conservador

1 3 30722390 Fratura/artrodese com fixador externo

1 48020184 Fraturas de falanges ou metacarpianos - reducao incruenta

Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirurgico c/

1 1 48020192
fixacao

1 52090558 Fratura de Falange - Reducao incruenta

1 2 52090540 Fratura de Falange - Tratamento cirurgico

1 52090280 Fratura de Metacarpiano - Reducao incruenta

2 3 48050040 Gigantismo ao nivel da mao

1 1 48020257 Lesoes ligamentares agudas da mao - reparacao cirurgica

1 2 48020249 Lesoes ligamentares cronicas da mao - reparacao cirurgica

1 4 30722489 Ligamentoplastia com âncora

1 52090345 Luxacao metacacarpofalangeana - reducao incruenta

Luxacao metacacarpofalangeana ou interfalangeana - Tratamento

1 1 52090353
Cirurgico

1 2 52090370 Osteomielite ao nivel da mao - tratamento cirurgico

Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com fixação

1 3 30722527
externa

Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com uso de

1 3 30722535
miniparafuso

1 2 52090396 Perda de substancia da mao (reparacao)

1 2 30722551 Plastica ungueal

2 5 48050059 Policizacao ou transferencia digital

1 2 52090400 Polidactilia articulada - tratamento cirurgico

1 1 48050067 Polidactilia nao articulada - tratamento cirurgico

2 3 48020311 Protese (implante) para ossos do carpo

Pseudartrose com perda de substancias de metacarpiano e

1 3 48020290
falanges

2 3 48020303 Pseudartrose do escafoide - tratamento cirurgico

1 3 52090388 Pseudartrose dos ossos da mao - tratamento cirurgico

1 3 48020354 Reconstrucao do polegar

1 1 30722640 Reconstrução de leito ungueal

Reconstrucao do polegar com retalho ilhado osteocutaneo

2 4 54080142
compatibilizar antebraquial

Reimplante de dois dedos da mao (por cada dedo adicional

3 6 48060020
reimplantado sera adicionado 200 Uts)

Reimplante do membro superior nivel transmetacarpiano ate o

3 6 48060046
terco distal do antebraco

3 6 48060011 Reimplante do polegar

2 3 54080134 Reparacoes cutaneas com retalho ilhado antebraquial invertido

1 1 48020338 Resseccao 1ª fileira dos ossos do carpo

1 1 48020346 Resseccao de cisto sinovial

Retracao cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento

1 2 48010162
tendinoso - tratamento cirurgico

1 2 52090469 Retracao cicatricial dos dedos sem comprometimento tendinoso

Retracao cicatricial de dedos com comprometimento tendinoso -

1 3 48010170
tratamento cirurgico

Revascularizacao do polegar ou outro dedo (por cada dedo

3 6 48060038
adicional revascularizado serao somados 300 Uts)
 1 52090442 Roturas do aparelho extensor de dedo - tratamento conservador

1 1 52090426 Roturas ligamentares da mao - tratamento cirurgico

1 2 48020397 Sequestrectomias

2 3 52090493 Sindactilia da mao (2 digitos) - tratamento cirurgico

2 4 48050091 Sindactilia multipla - tratamento cirurgico

1 1 52090485 Sinovectomia ao nivel da mao (uma articulacao)

1 3 52090477 Sinovectomia ao nivel da mao (varias articulacoes)

2 4 52090515 Transposicao de dedo

1 4 54080061 Tratamento cirurgico da polidactilia articulada

Tratamento cirurgico da sindactilia multipla com emprego de

1 4 54080118
expansor - por estagio

2 5 30722870 Tratamento da doença de Kiembuck com transplante vascularizado

Tratamento da pseudoartrose do escafóide com transplante ósseo

2 5 30722888
vascularizado e fixação com micro parafuso

1 1 52100022 Biopsia cirurgica ao nivel da pelve

2 4 52100065 Desarticulacao interilio abdominal

Fratura ou disjuncao ao nivel da pelve - tratamento conservador

0 52100090
com gesso

2 4 52100197 Fratura / luxacao com fixador externo - tratamento cruento

Fraturas e/ ou luxacoes do anel pelvico (com uma ou mais

2 5 52100200
abordagens) - tratamento cruento

3 52100138 Fratura ou disjuncao ao nivel da pelve - reducao incruenta

2 3 52100189 Osteomielite ao nivel da pelve - tratamento cirurgico

2 4 52100170 Osteotomia ao nivel da pelve

1 4 52110184 Artrite septica do quadril - tratamento cirurgico

Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador

1 5 30724023
externo

2 5 52110036 Artrodese coxo-femoral

 Epifisiodese c/ abaixamento do grande trocanter - tratamento
1 5 52110281
cruento

3 6 52110052 Artroplastia total coxo-femoral

Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes)

2 4 52110265
tratamento cruento

Artroplastia de resseccao do quadril (Girdlestone) - tratamento

2 4 52110206
cruento

2 5 52110044 Artroplastia parcial coxo-femoral

Artroplastia de quadril infectada (incisao e drenagem artrite

1 3 52110257
septica) tratamento cruento

1 2 52110060 Artrotomia coxo-femoral

1 2 52110087 Biopsia cirurgica coxo-femoral

2 5 52110095 Desarticulacao coxo-femoral

Epifisiodese c/ abaixamento do grande trocanter - tratamento

1 3 52110281
cruento

Epifisiolistese proximal de femur (fixacao in situ) - tratamento

1 3 52110273
cruento

2 5 52110125 Fratura de acetabulo - tratamento cirurgico com um acesso

1 2 52110117 Fratura de acetabulo - reducao incruenta

1 2 52110192 Fratura - luxacao coxo-femoral - reducao incruenta

2 5 52110141 Fratura - luxacao coxo-femoral - tratamento cirurgico

2 5 52110168 Luxacao coxo-femoral - reducao cirurgica e osteotomia

2 4 52110150 Luxacao congenita coxo-femoral - reducao cirurgica simples

Luxacao congenita coxo-femoral - reducao incruenta com ou sem

1 3 52110176
tenotomia de adutores

2 5 30724228 Osteotomia - fixador externo

Osteotomias ao nivel do colo ou regiao trocanteriana (Sugioka,

2 5 52110214
Martin, Bombelli etc) - tratamento cruento

Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, dial, etc) -

2 5 52110222
tratamento cruento

1 1 52110290 Puncao-biopsia coxo-femoral-artrocentese

2 6 30724260 Reconstrução de quadril com fixador externo

Artoplastia de quadril infectada (retirada dos componentes)

2 7 52110265
tratamento cruento

3 5 52120279 Necrose asseptica da cabeca do femoral - tratamento cirurgico

Fraturas, pseudoartroses, correcao de deformidades e

2 5 52120350
alongamentos com fixador externo dinamico - tratamento cruento
2 4 52120252 Alongamento de femur - tratamento cruento

2 3 39110044 ao Nível de Coxa

1 1 52120236 Biopsia cirurgica de femur

2 4 52120252 Alongamento de femur - tratamento cruento

1 1 52120341 Descolamento epifisario (traumatico ou nao) - reducao incruenta

2 4 52120066 Descolamento da epifise femoral - tratamento cirurgico

2 4 52120210 Encurtamento de femur

1 2 52120074 Epifisiodese do femur (por segmento)

0 52120180 Fraturas do femur - tratamento conservador com gesso

1 2 52120120 Fraturas de femur - reducao incruenta

2 5 52120104 Fraturas de femur - tratamento cirurgico

Fraturas, pseudoartroses, correcao de deformidades e

2 4 52120350
alongamentos com fixador externo dinamico - tratamento cruento

2 4 52120309 Osteomielite de femur - tratamento cirurgico

2 5 52120333 Pseudartroses do femur - tratamento cirurgico

Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo -

2 4 30725160
coxa/fêmur

1 3 52130088 Artrite septica do joelho - tratamento cirurgico

2 4 52130029 Artrodese de joelho

2 6 52130045 Artroplastia do joelho com implante

1 2 52130037 Artrotomia do joelho

1 2 52130363 Biopsia cirurgica do joelho

2 3 52130126 Desarticulacao de joelho

1 3 52130428 Epifisites e tendinites - tratamento cruento

0 52130177 Fratura do joelho - tratamento conservador

Fratura e/ou luxacao de patela (inclusive osteocondral) -
1 1 52130525
tratamento incruento

1 3 52130371 Fratura da patela - Tratamento cirurgico

1 2 52130240 Luxacao do joelho - Reducao Incruenta

2 3 52130150 Fraturas do joelho - tratamento cirurgico

Lesao aguda de ligamento colateral, associada a cruzado e menisco

2 4 52130380
- tratamento cirurgico

Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) -

1 4 30726140
tratamento cirúrgico

2 5 52130223 Lesões agudas complexas do jeolho (ligamentos+menisco+fratura)

Lesoes intrinsecas de joelho ( lesoes condrais, osteocondrite,

1 3 52130410
plica, patologica, corpos livres, artrofitose) - tratamento cruento

1 1 52130401 Lesao ligamentar aguda - tratamento conservador

Lesao aguda de ligamento colateral do joelho - tratamento
2 4 52130266
cirurgico

2 3 52130444 Lesoes ligamentares perifericas cronicas - tratamento cruento

1 4 52130436 Liberacao lateral e facectomias - tratamento cruento

1 3 52130398 Meniscorrafia - tratamento cruento

2 3 52130452 Osteotomias ao nivel do joelho - tratamento cruento

1 3 52130460 Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cruneto

2 4 52130487 Reconstrucoes ligamentares do pivot central - tratamento cruento

2 6 52130517 Revisoes de artroplastia total - tratamento cruento

Revisoes de realinhamentos do aparelho extensor - tratamento

2 3 52130509
cruento

2 3 52130495 Revisoes de reconstrucoes intra-articulares - tratamento cruento

1 3 52130207 Toalete cirurgica do joelho

Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas com

2 4 30726301
fixador externo

Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador

2 5 30727014
externo - perna

2 4 52140261 Alongamento com fixador dinamico

2 4 52140202 Alongamento dos ossos da perna

1 3 52140032 Amputacao de perna

1 1 52140199 Biopsia cirurgica de osso da perna

Fraturas, pseudartroses, correcao de deformidades com fixador

2 4 52140288
externo dinamico - tratamento cruento
 Correção de deformidades congênitas na perna com fixador
2 4 30727073
externo

2 3 52140180 Encurtamento dos ossos da perna

1 2 52140075 Epifisiodese de tibia

0 52140121 Fratura da Fibula - Tratamento conservador

Fraturas de Fibula (inclui o descolamento epifisario) tratamento

1 3 52140270
cruento

1 3 52140121 Fratura da Fibula - Tratamento conservador

Fratura da tibia associada ou nao a da fibula - Tratamento

2 4 52140253
cirurgico

Fratura da tibia associada ou nao a da fibula - Tratamento

1 3 52140130
incruento

1 2 52140229 Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirurgico

2 3 52140237 Pseudoartrose da tibia - tratamento cirurgico

2 4 52140245 Transposicao da fibula para tibia

2 4 30727189 Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com fixador externo

1 3 52150011 Amputacao ao nivel do tornozelo

1 2 52150208 Artrite ou osteoartrite - tratamento cruento

Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com fixador

2 4 30728037
externo

1 3 52150038 Artrodese tibio tersico ou tibio peroneira inferior

2 5 52150054 Artroplastia de tornozelo (com implante)

1 3 52150046 Artrorrise do tornozelo

1 2 52150062 Artrotomia de tornozelo

1 1 52150194 Biopsia cirurgica do tornozelo

0 52150135 Fratura de Tornozelo - tratamento conservador

Fraturas / pseudartroses / artroses ao nível do tornozelo com

2 4 30728100
fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico

1 1 52150127 Fraturas e/ou luxacoes do tornozelo - reducao incruenta

Fratura Bimaleolar ou Trimaleolar do tornozelo - tratamento

2 3 52150089
cirurgico

Lesoes ligamentares agudas ao nivel do tornozelo - reducao

1 1 52150240
incruenta
1 3 52150143 Lesao ligamentar do tornozelo - tratamento cirurgico

Lesoes ligamentares cronicas ao nivel do tornozelo - tratamento

1 3 52150232
cruento

1 3 52150224 Osteocondrite de tornozelo - tratamento cruento

2 3 52150216 Pseudartroses ou osteostomia - tratamento cruento

1 3 52160017 Amputacao ao nivel do pe

1 1 52160025 Amputacao ou desarticulacao de pododactilos (por segmento)

Artrite ou osteoartrite dos ossos do pe (inclui osteomielite) -

1 2 52160394
tratamento cruento

1 3 52160041 Artrodese do tarso

1 2 52160050 Artrodese metatarso - falangeana ou interfalangeana

1 1 52160262 Biopsia cirurgica dos ossos do pe

Correcao de deformidades do pe com fixador externo dinamico -

1 4 52160378
tratamento cruento

2 3 30729092 Correção de pé torto congênito com fixador externo

1 2 52160386 Deformidades dos dedos - tratamento cruento

1 54120012 Exerese Ungueal

1 1 52160084 Fasciotomia plantar

0 30729130 Fratura de osso do pé - tratamento conservador

1 1 52160149 Fratura e/ou luxacao dos ossos do pe - reducao incruenta

2 2 52160092 Fratura dos ossos do pe - tratamento cirurgico

1 1 52160130 Fratura dos ossos do pe - tratamento conservador

1 2 30729173 Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamento cirúrgico

1 2 52160181 Hallux valgus unilateral - tratamento cirurgico

Osteotomia e Pseudoartrose do Tarso e medio pe - Tratamento

1 2 52160408
cruento

1 2 52160327 Pseudoartrose dos ossos do pe - tratamento cirurgico

1 3 30729211 Osteotomias / fraturas com fixador externo

1 4 52160360 Pe plano valgo - tratamento cirurgico

1 4 52160351 Pe torto (um pe) - Tratamento cirurgico

1 2 52160300 Resseccao de osso do pe

1 2 54120039 Retracao cicatricial dos dedos sem comprometimento tendinoso

1 1 52160424 Rotura do tendao de Aquiles - reducao incruenta

1 2 52160416 Rotura do tendao de Aquiles - tratamento cruento

2 3 54120098 Tratamento cirurgico da sindactilia multipla

1 3 54120080 Tratamento cirurgico da sindactilia (um espaço interdigital)

1 3 54120055 Tratamento cirurgico de gigantismo ao nivel do pe

2 3 54120047 Tratamento cirurgico de linfedema ao nivel do pe

1 3 54120063 Tratamento cirurgico de polidactilia articulada

1 2 54120071 Tratamento cirurgico de polidactilia nao articulada

1 3 30729343 Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar

1 2 52170012 Alongamento

1 1 52170020 Biopsia de musculo

1 2 39070050 Ulcera ou necrose - debridamento cirurgico - cada extremidade

1 1 52170047 Desinsercao muscular ou miotomia

1 1 52170080 Resseccao muscular

1 2 52170055 Drenagem cirurgica do psoas

1 2 52170101 Fasciotomia

2 3 39070034 Fasciotomia - cada extremidade

1 3 48010111 Fasciotomias (descompressivas)

1 2 48010278 Fasciotomias acima do punho

1 1 52170063 Miorrafias

1 3 52170098 Transposicao muscular

1 1 52180018 Abertura de bainha tendinosa

1 1 52180034 Biopsia cirurgica

1 1 52180050 Bursectomia
1 1 52180069 Cisto sinovial - Resseccao

1 2 52180077 Encurtamento de tendao

1 2 52180190 Sinovectomia - tratamento cruento

1 3 48020419 Tenoartroplastia para ossos do carpo

1 1 48030201 Tenodese

1 3 48030210 Tenolise no tunel osteo fibroso

1 2 52180085 Tenolise ou tendonese

1 3 52180107 Tenoplastia ou enxerto de tendao

2 4 48030163 Tenoplastia de tendao em outras regioes

1 3 48030147 Tenorrafia multipla em outras regioes

1 3 48030120 Tenorrafia no tunel osteofibroso - mais de 2 digitos

1 2 48030112 Tenorrafia no tunel osteofibroso ate 2 digitos

1 2 48030139 Tenorrafia unica em outras regioes

1 2 48030236 Tenossinovectomia de mao ou punho

1 1 48030090 Tenossinovites estenosantes - tratamento

1 1 48030104 Tenossinovites infecciosas - drenagem

1 1 52180131 Tenotomia

1 4 52180166 Transposicao de mais de um tendao

2 4 48030171 Transposicao unica de tendao

1 1 52180174 Tumores de tendao ou sinovial - Resseccao

3 5 52220087 Tumor Osseo - Curetagem ou Resseccao com deslizamento

2 2 30732026 Enxerto ósseo

2 5 30732034 Ressecção da lesão com cimentação e osteossíntese

2 5 52220079 Tumor Osseo - Resseccao com substituicao

2 4 52220117 Tumor Osseo - Resseccao e Artrodese

2 4 52220125 Tumor Osseo - Resseccao e Cimento

2 4 52220044 Tumor Osseo - Curetagem ou Resseccao com enxertia

1 3 52220109 Tumor Osseo - Resseccao Segmentar

1 3 52220095 Tumor Osseo - Curetagem ou Resseccao simples

1 5 30733014 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de joelho

Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico

1 4 30733022
de joelho

Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento

1 4 30733030
videoartroscópico de joelho

Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia # -

1 6 30733049
procedimento videoartroscópico de joelho

Meniscectomia - um menisco - procedimento videoartroscópico de

1 4 30733057
joelho

Reparo ou sutura de um menisco - procedimento videoartroscópico

1 6 30733065
de joelho

Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado

1 6 30733073 anterior ou posterior # - procedimento videoartroscópico de
joelho

Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular -

1 5 30733081
um compartimento # - procedimento videoartroscópico de joelho

Tratamento cirúrgico da artrofibrose # - procedimento

1 6 30733090
videoartroscópico de joelho

Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela,

1 6 30733103 retencionamento, reforço ou reconstrução do ligamento patelo-
femoral medial # - procedimento videoartroscópico de joelho

1 5 30734010 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de tornozelo

Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico

1 4 30734029
de tornozelo

Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento

1 4 30734037
videoartroscópico de tornozelo

Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia

1 6 30734045
(enxertia) # - procedimento videoartroscópico de tornozelo

Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento -

1 6 30734053
procedimento videoartroscópico de tornozelo
 Fraturas - redução e estabilização de cada superfície -
1 5 30734061
procedimento videoartroscópico de tornozelo

1 5 30735017 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de ombro

Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento

1 4 30735025
videoartroscópico de ombro

1 5 30735033 Acromioplastia - procedimento videoartroscópico de ombro

1 6 30735041 Lesão labral - procedimento videoartroscópico de ombro

1 6 30735050 Luxação gleno-umeral - procedimento videoartroscópico de ombro

Ruptura do manguito rotador - procedimento videoartroscópico de

1 6 30735068
ombro

Instabilidade multidirecional - procedimento videoartroscópico de

1 6 30735076
ombro

Ressecção lateral da clavícula - procedimento videoartroscópico

1 5 30735084
de ombro

Tenotomia da porção longa do bíceps - procedimento

1 5 30735092
videoartroscópico de ombro

1 5 30736013 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de cotovelo

Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico

1 4 30736021
de cotovelo

Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento

1 4 30736030
videoartroscópico de cotovelo

Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia

1 5 30736048
(enxertia) # - procedimento videoartroscópico de cotovelo

Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento # -

1 5 30736056
procedimento videoartroscópico de cotovelo

Fraturas: redução e estabilização para cada superfície -

1 5 30736064
procedimento videoartroscópico de cotovelo

Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de punho e

1 5 30737010
túnel do carpo
 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento
1 4 30737028
videoartroscópico de punho e túnel do carpo

Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento

1 4 30737036
videoartroscópico de punho e túnel do carpo

Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia

1 6 30737044 (enxertia) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do
carpo

Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou reparo

1 5 30737052 de cartilagem triangular # - procedimento videoartroscópico de
punho e túnel do carpo

Fraturas - redução e estabilização de cada superfície -

1 5 30737060
procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo

Túnel do carpo - descompressão - procedimento videoartroscópico

1 5 30737079
de punho e túnel do carpo

Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de

1 6 30738016
coxofemoral

Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres -

1 5 30738024
procedimento videoartroscópico de coxofemoral

Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem

1 6 30738032
condroplastia - procedimento videoartroscópico de coxofemoral

Tratamento do impacto femoro-acetabular - procedimento

1 7 30738040
videoartroscópico de coxofemoral

Condroplastia com sutura labral - procedimento videoartroscópico

1 6 30738059
de coxofemoral

Colocacao de ortese (molde, tubo de silicone ou metalico),

1 4 55030092 laringotraqueal, traqueal, traqueobronquico ou bronquico, por via
endoscopica

2 5 55030106 Colocacao de protese traqueal

2 2 55030173 Fechamento de fistula traqueo-cutanea cronica pos traqueostomia

1 55030017 Puncao Trans-traqueal com aspiracao

2 6 55030211 Resseccao carinal (bifurcacao traqueal)

2 6 55030041 Tumor de Traqueia - Resseccao com Traqueoplastia ou anastomose

2 5 55030025 Traqueoplastia com abordagem cervical

1 3 55030220 Traqueorrafia, via cervical

Traqueostomia com colocacao de ortese (tubo siliconizado ou

1 3 55030130
metalico) traqueal, traqueobronquica ou bronquica

2 5 55030084 Traqueostomia mediastinal

1 5 55030050 Traqueoplastia com abordagem toracica

1 3 51060183 Traqueotomia ou fechamento cirurgico

1 4 30801150 Troca de prótese tráqueo-esofágica

2 6 30801168 Ressecção de tumor traqueal por videotoracoscopia

1 3 30801176 Traqueorrafia por videotoracoscopia

2 6 55040039 Broncoplastia (sem resseccao pulmonar)

2 4 55040055 Broncorafias

2 5 55040098 Colocacao de molde bronquico por toracotomia

2 6 30802040 Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia

2 4 30802059 Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia

2 4 55010032 Bulectomia unilateral

Resseccao pulmonar associada a anastomose bronquica

2 7 55010164
(broncoplastia

2 6 53050029 Cisto pulmonar congenito - tratamento cirurgico

2 6 55010067 Fistula bronquica com re-amputacao de coto

1 3 55010237 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar

2 6 40040186 Embolectomia pulmonar

2 6 55010202 Lobectomia por malformacao pulmonar

2 4 55010075 Lobectomia standard

Nodulectomia de precisao (nodulo central a tomografia

2 5 55010245
computadorizada)

2 5 55010091 Pneumonectomia Standard

2 6 55010148 Pneumonectomia de totalizacao

1 4 55010199 Sutura pulmonar com Pleurodese

Pneumotomia com resseccao costa para drenagem cavitaria de

1 3 55010113
abcesso ou caverna

Posicionamento de agulhas radiativas por toracotomia

2 4 55010229
(braquiterapia)

2 5 55010180 Segmentectomia ( qualquer tecnica)

2 6 30803160 Tromboendarterectomia pulmonar

2 5 30803179 Bulectomia unilateral por videotoracoscopia

Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por

1 4 30803209
videotoracoscopia

2 6 30803217 Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia

2 6 30803225 Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia

2 6 30803233 Segmentectomia por videotoracoscopia

1 55020011 Biopsia de pleura com agulha

2 5 55010059 Descorticacao pulmonar

2 4 55020089 Pleurectomia

1 4 55020100 Pleurodese

1 3 55020054 Pleuroscopia

1 3 55020143 Pleurostomia

1 1 53050070 Puncao Pleural

1 55020127 Lavagem com replecao pleural para empiema cronico

2 4 55020097 Tumor de Pleura - Resseccao

1 55020119 Retirada de dreno tubular toracico

1 5 30804124 Tenda pleural

1 3 55060153 Toracostomia com drenagem fechada

2 5 55020178 Coagulectomia pleural precoce

2 6 30804159 Descorticação pulmonar por videotoracoscopia

2 5 30804167 Pleurectomia por videotoracoscopia

1 5 30804175 Pleurodese por video

1 5 30804183 Pleuroscopia por vídeo

1 5 30804191 Ressecção de tumor da pleura localizado por vídeo

1 5 30804205 Tenda pleural por vídeo

2 5 30804213 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por vídeo

1 5 30805015 Ressecção de bócio intratorácico

1 2 55050131 Biopsia de linfonodos pre-escalenicos ou do confluente venoso

1 3 55050018 Biopsia de timo por mediastinotomia

2 6 53050010 Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica - tratamento cirurgico

Ligadura terapeutica de arterias bronquicas por toracotomia para

2 5 55050166
controle de hemoptise

2 4 55050190 Ligadura do canal toracico por toracotomia

2 6 30805090 Linfadenectomia mediastinal

1 4 55050042 Mediastinoscopia e Biopsia

1 4 55050034 Mediastinotomia para drenagem

1 5 55050123 Drenagem do mediastino via toracica posterior estrapleural

Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica (qualquer

1 6 30805139
técnica)

2 6 55050085 Resseccao do tumor do mediastino

2 5 55050093 Timectomia por via trasn-Esternal

2 6 55050115 Drenagem do mediastino via toracotomia

2 4 55050204 Vagotomia troncular terapeutica por toracotomia

1 4 30805180 Biópsia de tumor do mediastino por vídeo

Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica – tratamento cirúrgico

1 6 30805198
por vídeo

2 6 30805228 Linfadenectomia mediastinal por vídeo

1 5 30805236 Mediastinoscopia, via cervical por vídeo

1 5 30805244 Mediastinotomia extrapleural por via posterior por vídeo

1 6 30805252 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica por vídeo

2 7 30805260 Ressecção de tumor de mediastino por vídeo

2 6 30805279 Timectomia por vídeo

2 4 30805295 Retirada de corpo estranho do mediastino

1 4 53030028 Abscesso subfrenico - tratamento cirurgico

2 5 53050045 Eventracao diafragmatica - tratamento cirurgico

2 6 43080090 Herniorrafia Diafragmatica - por via abdominal

2 6 40030067 Ampliacao (anel valvar, grandes vasos, atrio, ventriculo)

1 6 40030016 Canal arterial persistente - correcao cirurgica

2 5 40030024 Coarctacao da aorta - correcao cirurgica

2 6 40030032 Confeccao de bandagem da arteria pulmonar

2 6 40030040 Correcao cirurgica da comunicacao interatrial

3 7 40030059 Correcao cirurgica da comunicacao interventricular

3 8 30901073 Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar

3 8 40020045 Revascularizacao do miocardio

Redirecionamento do fluxo sanguineo (c/ anastomose direta,

2 6 40030091
retalho, tubo)

2 6 40030075 Resseccao (infundibulo, septo, membranas, bandas)

2 6 40030083 Transposicoes (vasos, camaras)

2 6 40010066 Ampliacao do anel valvar

3 8 30902029 Cirurgia multivalvar

2 6 40010015 Comissurotomia valvar

2 6 40010058 Plastia valvar

3 7 40010031 Troca valvar

2 6 40020010 Aneurismectomia de Ventriculo Esquerdo

3 7 40020045 Revascularizacao do miocardio

3 8 30903033 Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar

3 7 40020010 Aneurismectomia de Ventriculo Esquerdo

Cardio-estimulacao transesofagica (CETE), terapeutica ou

0 20020066
diagnostica

Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos (com diretriz

2 5 40050041
definida pela ANS - nº 35)

Implante de estimulador cardiaco artificial multissitio (com

1 3 30904064
diretriz definida pela ANS - nº 42)
1 3 40040135 Instalacao de marca-passo epimiocardio temporario
3 20020023 Marca-passo temporario a beira do leito
1 3 40050025 Recolocacao de eletrodo

1 3 40050092 Retirada do sistema

1 3 40050033 Troca de gerador

Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial

1 3 30904137
ou ventricular) (com diretriz definida pela ANS - nº 41)

Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo atrial e

1 3 30904145
ventricular) (com diretriz definida pela ANS - nº 40)

Remoção de cabo-eletrodo de marcapasso e/ou cárdio-

2 5 30904153 desfibrilador implantável com auxílio de dilatador mecânico, laser
ou radiofrequência

Implante de cardiodesfibrilador multissitio - TRC-D (gerador e

2 6 30904161
eletrodos) (com diretriz de utilização definida pela ANS nº 36)

Implante de monitor de eventos (Looper implantável) (com diretriz

1 3 30904170
definida pela ANS - nº 43)
1 4 40040046 Colocacao de balao intra-aortico

2 5 30905028 Colocação de stent na aorta sem CEC

2 6 40040100 Instalacao do circuito de circulacao extracorporea convencional

Instalacao do circuito de circulacao extracorporea em criancas de

2 7 40040119
baixo peso (10 kg)

Mediastinotomia com descompressao e derivacao veno-atrial com

2 6 55050077
ou sem cec

0 40060012 Perfusionista

3 7 39040453 Aneurisma aorta abdominal sub-renal

Aneurisma da aorta toracica - toraco-abdominal e/ou ao abdominal

4 7 39040470
supra-renal
3 7 40040011 Aneurisma de aorta-toracica - correcao cirurgica

3 6 39040488 Aneurisma de arterias viscerais

3 5 39040542 Aneurisma de axilar, femoral, poplitea

3 5 39040461 Aneurisma de carotida, subclavia, iliaca

3 4 39040119 Aneurismas - outros

4 7 40040020 Aneurismas toraco-abdominal - correcao cirurgica

3 4 39040321 Angioplastia ou dilatacao transoperatoria

3 5 39040275 Arteria Hipogastrica

3 5 39040496 Arteria mesenterica inferior - Revascularizacao

3 6 39040283 Arteria mesenterica superior

3 6 39040526 Arteria renal bilateral revascularizacao

1 1 39040267 Cateterismo da arteria radial - Pa continua

2 7 40040020 Aneurisma toraco-abdominal - correcao cirurgica

3 6 39040348 Endarterectomia aorto-iliaca

3 6 39040216 Endarterectomia carotidea - qualquer tecnica

3 5 39040356 Endarterectomia com ou sem remendo ileo-femoral

3 3 39040224 Ligadura de carotida ou ramos

3 6 39040372 Revascularizacao Aorto Bi-Femoral

3 6 39040518 Revascularizacao Aorto Biliaca

3 5 30906245 Ponte aorto-femoral - unilateral

3 5 39040380 Revascularizacao Aorto-Iliaca-Unilateral

3 6 39040402 Ponte axilo-bifemoral

3 5 39040399 Ponte axilo-femoral

3 5 39040437 Revascularizacao Distal

3 5 39040429 Ponte femoral poplitea

3 4 39040410 Ponte femoro-femoral cruzada

3 5 39040410 Ponte Femoro Femoral cruzada

3 7 30906326 Ponte subclávio bifemoral

3 6 30906334 Ponte subclávio femoral

Revascularizacao de troncos supra aorticos qualquer tipo ( com

3 6 39040240
acesso toracico)

3 3 39040232 Pontes trans-cervicais - qualquer tipo

1 4 30906377 Preparo de veia autóloga para remendos vasculares

3 5 39040330 Arterioplastia Femoral Profunda

4 7 39040445 Ponte Aortica - Reoperacao

3 6 39040500 Retirada de protese infectada em posicao nao aortica

3 5 39040364 Revascularizacao aorto-femoral-unilateral

3 6 39040259 Revascularizacao arterial de membro superior - qualquer tipo

2 6 49020099 Tratamento cirurgico da isquemia cerebral

3 5 49010115 Descompressao vascular de nervos cranianos

3 4 39040208 Tumor Carotideo - Tratamento Cirurgico

3 6 39040313 Tronco celiaco

3 5 30907012 Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades

3 5 39030040 Restauracao de Fluxo venoso

2 5 39030199 Cura cirurgica da impotencia coeundi venosa

3 6 39030032 Hipertensao Porta - qualquer tipo

0 39020061 Fulguracao de telangiectasias (por grupo de 15)

2 4 39030075 Interrupcao veia cava inferior, com filtro por via transvenosa

3 4 39030083 Interrupcao cirurgica veia cava inferior

2 4 39030172 Sindrome pos-trombotica - tratamento cirurgico unilateral

2 4 39030059 Trombectomia venosa

3 4 30907128 Valvuloplastia ou interposição de segmento valvulado venoso

2 5 39030113 Varizes - tratamento cirurgico bilateral (dois membros)

1 3 39030105 Varizes - tratamento cirurgico unilateral (um membro)

Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em

0 30907152
consultório / ambulatório

4 7 39080013 Fistula aorto-cava, reno-cava ou ilio-iliaca

2 4 39090027 Fistula arteriovenosa - com enxerto

3 6 39080021 Fistula arteriovenosa cervical ou cefalica extracraniana

2 4 39080072 Fistula arteriovenosa congenita - cirurgia complementar

3 7 39080056 Fistula arteriovenosa congenita - cirurgia radical

3 6 39080064 Fistula arteriovenosa congenita para reducao de fluxo

2 2 39090019 Fistula arteriovenosa direta

4 7 39080030 Fistuça Arterio venosa intra-toracica - Grandes vasos

3 4 39080048 Fistula arteriovenosa dos membros

2 30908108 Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa

0 15010104 Hemodialise continua (12H)

0 15020037 Hemodialise cronica (por sessao)

Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise,

0 30909139 hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou
hemoperfusão) - até 4 horas ou fração

Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise,

0 30909147 hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou
hemoperfusão) - até 12 horas

Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da

4 7 30910013
artéria renal

3 6 30910021 Aneurismas rotos ou trombosados - outros

Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima da

4 7 30910030
artéria renal

3 7 39100014 Aneurisma roto ou disseccao aguda da aorta (qualquer segmento)

3 6 39100014 Aneurisma roto ou disseccao aguda da aorta (qualquer segmento)

3 7 39100014 Aneurisma roto ou disseccao aguda da aorta (qualquer segmento)

4 7 30910072 Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóraco-abdominais

2 4 39100022 Embolectomia ou trombectomia

3 5 30910099 Exploração vascular em traumas de outros segmentos

3 7 30910102 Exploração vascular em traumas torácicos e abdominais

3 5 39100049 Lesoes vasculares traumaticas cervical e cervico toracica

Lesoes vasculares traumaticas de membro inferior ou superior -

3 4 39100057
unilateral
3 6 39100030 Lesoes vasculares traumaticas intra abdominais

4 7 39100065 Lesoes vasculares traumaticas intra toracicas

1 4 30911028 Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou guia)

1 4 40080315 Biopsia endomiocardica percutanea

1 4 40080064 Avaliacao hemodinamica da reatividade vascular pulmonar

Cateterismo de camaras direitas e esquerdas com estudo

1 4 40080242
cinecoronariografico e de revascularizacao cirurgica do miocardio

1 4 40080013 Cateterismo de camaras cardiacas direitas

Cateterismo de camaras direitas e esquerdas por tecnica

1 4 40080234
transeptal com estudo cinecoronariografico

Cateterismo de camaras direitas e esquerdas com cineangiografia

1 4 40080145
e angiografia com oclusao luminar com balao

Cateterismo esquerdo e estudo cinecoronariografico da aorta e

1 4 40080277
seus ramos

Cateterismo de Camaras Cardiacas direitas e esquerdas e

1 4 40080102
cineangiofrafia por tonica trnseptal

1 5 40080170 Diagnostico anatomico das conexoes sistemico pulmonares

Estudo hemodinamico em candidatos a transplantes cardiacos ou

1 5 40080196
cardiopulmonar

1 4 40080439 Estudo ultrasonografico transluminal coronario ou intracavitario

2 5 40090027 Angioplastia transluminal de vasos multiplos

Angioplastia transluminal coronaria com o uso simultaneo de

2 5 40090035
baloes ou guias

2 3 40090019 Angioplastia transluminal coronaria de vaso unico

1 4 40090272 Atriosseptostomia por cateter balao ou por lamina

1 5 40090272 Atriosseptostomia por cateter balao ou por lamina

1 5 40090183 Emboloterapia nas fistulas a v pulmonares

Implante de marca passo provisorio ou colocacao de cateter

1 3 40080447
intracavitario para monitorizacao hemodinamica

2 5 40090175 Implante transluminal percutaneo de endo-protese intravascular

2 5 40090060 Implante de endo-protese intracoronario

1 3 39130096 infusao seletiva intravascular de enzimas tromboliticas

2 5 40090213 Oclusao percutanea de dos defeitos septais intracardiacos

2 5 39130029 Embolizacao de fistulas ou mas-formacoes - A.V

2 5 40090205 Oclusao percutanea de PCA

2 6 40090060 Implante de endo-protese intracoronario

Recanalizacao mecanica por angioplastia transluminal coronaria do

2 4 40090086
IAM

1 5 40090221 Retirada percutanea de corpos estranhos no sistema circulatorio

3 5 30912237 Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta

2 4 40090108 Valvotomia percutanea por via arterial

2 4 40090116 Valvotomia percutanea por via transeptal

Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco

2 5 30912261
com implante de stent

1 3 53080017 Disseccao de veia para colocacao de cateter central NPP ou QT

Instalação de cateter para monitorização hemodinâmica à beira do

0 30913020
leito (Swan-Ganz)

Instalacao de circuito para Assistencia mecanica circulatoria

2 5 40040151
prolongada (toracotomia)

Manutenção de circuito para assistência mecânica circulatória

0 40040160
prolongada - período de 6 horas
0 30913071 Dissecção de vaso umbilical com colocação de cateter
1 0 39030016 Disseccao de veia ou colocacao cateter venoso
1 0 39030016 Disseccao de veia ou colocacao cateter venoso
Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT
1 0 30913101
ou para Hemodepuração

1 0 15020177 Retirada de cateter venoso de longa permanencia

1 2 30913144 Confecção de fístula AV para hemodiálise

1 2 30913152 Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise

2 4 39050025 Anastomose linfovenosa

1 4 53060016 Doenca de Hodgkin - estadiamento cirurgico

1 5 56130015 Linfadenectomia inguinal ou iliaca

2 4 30914051 Linfadenectomia cervical

2 4 56130031 Linfadenectomia pelvica

2 6 56130023 Linfadenectomia retroperitoneal

1 4 39050033 Linfangioplastia

3 5 39050050 Linfedema - resseccao total

2 4 39050068 Linfedema genital - resseccao

1 4 56130066 Marsupializacao de linfocele - cirurgica

0 30914124 Punção biópsia ganglionar

1 4 39050041 Linfedema - resseccao parcial

1 5 56130040 Linfadenectomia pelvica laparoscopica

1 7 30914159 Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica

1 5 56130074 Marsupializacao de linfocele laparoscopica

3 5 40040178 Correcao cirurgica das arritmias

1 4 40040054 Drenagem do pericardio

2 40040062 Pericardiocentese

2 4 40040070 Pericardiectomia

1 4 30915058 Drenagem do pericárdio por vídeo

1 5 30915066 Pericardiotomia / Pericardiectomia por vídeo

2 6 40040127 Hipotermia profunda com ou sem parada circulatoria total

1 4 40040097 Biopsia do miocardio

1 5 40040038 Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploracao)

3 6 30917042 Retirada de tumores intracardíacos

Estudo eletrofisiológico cardíaco com ou sem sensibilização

1 3 30918014
farmacológica

Mapeamento de gatilhos ou substratos arritmogênicos por técnica

1 3 30918022
eletrofisiológica com ou sem provas farmacológicas

Mapeamento eletroanatômico tridimensional (com diretriz definida

1 3 30918030
pela ANS - nº 53)
 Ablação percutânea por cateter para tratamento de arritmias
cardíacas complexas ( brilação atrial, taquicardia ventricular com
2 7 30918081
modi cação de cicatriz, taquicardias atriais macrorrentrantes com
modi cação de cicatriz), por energia de radiofrequência

2 6 53030109 Atresia de esofago com fistula traqueal - tratamento cirurgico

atresia de esofago sem fistula (dupla estomia) - tratamento

2 5 53030117
cirurgico

2 7 43010199 Esofagoplastia por transplante com microcirurgia

2 7 43010253 Esofagectomia distal com toracotomia

2 7 43010261 Esofagectomia distal sem toracotomia

2 5 43010229 Esofagoplastia (coloplastia)

2 5 43010237 Esofagoplastia (gastroplastia)

2 6 53030273 Estenose de esofago - tratamento cirurgico via toracica

2 7 43010245 Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia

2 5 53030281 Fistula traqueo esofagica - tratamento cirurgico via cervical

2 6 53030290 Fistula traqueo esofagica - tratamento cirurgico via toracica

2 6 43010270 Reintervencao sobre a transicao esofago gastrica

Resseccao do esofago cervical e/ou toracico e transplante com

3 7 43010156
microcirurgia

2 6 53030516 Substituicao esofagica - colon ou tubo gastrico

2 5 43010172 Tratamento cirurgico das varizes esofagicas

2 5 53030389 Megaesofago - Tratamento cirurgico

2 3 43010180 Tunelizacao esofagica

1 4 43010105 Esofagorrafia cervical

2 4 43010113 Esofagorrafia toracica

2 4 43010091 Esofagostomia

2 4 43010040 Doverticulectomia Torácica

2 4 43010032 Diverticulectomia Cervical

Resseccao do esofago cervical com esvaziamento ganglionar

2 7 43010121
unilateral

Cardioplastia, esofagplastia, tratamento cirúrgico do megaesôfago,

2 5 43010016
cura cirúrgica do refluxo gastro-esofageno, via abdominal

Reconstrucao do esofago cervical e toracico com transplante

2 7 46050027
segmentar de intestino

Reconstrucao do esofago cervical ou toracico, com transplante de

2 7 46050019
intestino

2 6 43010083 Esofagectomia com toracotomia

Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por

2 7 31001319
videolaparoscopia

Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago por

2 6 31001335
videolaparoscopia

2 5 31001343 Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia

Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato)

2 6 31001360
por videolaparoscopia

Colocacao de banda gastrica (com diretriz definida pela ANS - nº

2 5 31002013
16)

2 4 43020011 Conversao de anastomose gastrojejunal (qualquer tecnica)

2 5 43020020 Degastrogastrectomia
2 6 43020194 Degastrogastrectomia

1 3 43020038 Fechamento de gastrostomia

2 5 43020097 Gastrectomia parcial com linfadenectomia

2 5 43020089 Gastrectomia parcial com vagotomia

2 4 43020070 Gastrectomia parcial sem vagotomia

Gastrectomia polar superior com reconstrucao jejunal com

2 6 43020232
toracotomia

Gastrectomia polar superior com reconstrucao jejunal sem

2 6 43020186
toracotomia

2 6 43020208 Gastrectomia total com linfadenectomia

2 6 43020100 Gastrectomia total via abdominal

2 3 43020135 Gastroenteroanastomose

1 3 43020046 Gastrorrafia

2 5 53030303 Gastrotomia com sutura de varizes

2 4 53030320 Gastrotomia para retirada de CE ou Lesao isolada

1 3 43020054 Gastrotomia para qualquer finalidade

1 4 53030397 Membrana Antral - tratamento cirurgico

1 3 43020143 Piloroplastia

Cirurgia Bariatrica (qualquer tecnica) (com diretriz definida pela

2 7 43020259
ANS - nº 27)

2 5 43020178 Tratamento cirurgico de varizes gastricas

2 3 43020151 Vagotomia com operacao de drenagem

 Vagotomia gastrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia
2 5 43020224
(operacao de drenagem)

2 4 43020160 Vagotomia superseletiva

Colocacao de banda gastrica por videolaparoscopia (com diretriz

2 6 31002285
definida pela ANS - nº 16)

2 6 31002307 Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia

2 6 31002315 Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia

2 5 31002323 Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia

2 7 31002331 Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia

2 7 31002340 Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia

2 5 31002374 Piloroplastia por videolaparoscopia

Gastroplastia para obesidade morbida por videolaparoscopia (com

2 7 31002390
diretriz definida pela ANS - nº 27)

Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal por

2 5 31002412
videolaparoscopia

2 6 43030033 Amputacao abdomino-perineal do reto (completa)

2 3 43030041 Amputacao do reto por procidencia

2 5 53030036 Anomalia anorretal - correcao via sagital posterior

2 6 53030044 Anomalia anorretal - tratamento cirurgico via abdomino-perineal

2 5 53030052 Anomalia anorretal - tratamento cirurgico via perineal

2 5 53030060 Anorretomiomectomia

2 3 43030025 Apendicectomia

2 3 53030079 Apple peel - tratamento cirurgico

2 4 53030087 Atresia de colon - tratamento cirurgico

2 4 53030095 Atresia do duodeno - tratamento cirurgico

2 4 53030125 Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirurgico

2 4 53030133 Atresia jejunal proximal - tratamento cirurgico

2 6 43030300 Cirurgia de abaixamento (qualquer tecnica)

2 6 43030319 Cirurgia de acesso posterior

2 4 53030168 Cisto mesenterico - tratamento cirurgico

2 6 43030335 Colectomia parcial com colostomia

2 5 43030050 Colectomia parcial com ou sem colostomia

2 6 43030076 Colectomia total com ileo-reto-anastomose

2 6 43030068 Colectomia total

0 17010047 Acesso para colocacao de sonda enteral

1 3 43030084 Colostomia

1 4 43030297 Colotomia e colorrafia

1 3 43030092 Distorcao de volvo por laparotomia

2 43030106 Distorcao de volvo por via endoscopica

2 4 53030214 Diverticulo de Meckel - exerese

2 4 53030222 Duplicacao do tubo digestivo - tratamento cirurgico

2 4 53030230 Enterectomia

2 3 43030122 Enteroanastomose - qualquer segmento

2 5 53030249 Enterocolite necrotizante - tratamento cirurgico

2 3 43030130 Enteropexia (qualquer segmento)

1 3 43030114 Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento

2 4 53030265 Esporao retal - plastica

Esvaziamento pélvico anterior ou posterior - procedimento

3 5 43030149
cirúrgico

3 6 43030157 Esvaziamento pélvico total - procedimento cirurgico

2 43030173 Fecaloma - remocao manual

1 3 43030165 Fechamento de enterostomia (qualquer segmento)

2 3 43030270 Fixacao do reto por via abdominal

2 4 53030346 Ileo meconial - tratamento cirurgico

2 5 53030354 Invaginacao intestinal - resseccao

2 3 43030203 Invaginacao intestinal sem resseccao - tratamento cirurgico

2 4 53030362 Ma-rotacao intestinal - tratamento cirurgico

2 5 53030370 Megacolon congenito - tratamento cirurgico

2 4 53030400 Membrana Duodenal - tratamento cirurgico

2 4 53030427 Pancreas anular - tratamento cirurgico

2 4 53030435 Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento cirurgico

1 3 53030443 Piloromiotomia
2 43030238 Procidencia do reto - reducao manual

2 6 43030220 Proctocolectomia total

3 6 43030327 Proctocolectomia total com reservatorio ileal

2 4 43030246 Resseccao de intestino delgado

2 5 43030254 Retossigmoidectomia abdominal

1 3 43030289 Tumor anorretal - excisao local

 Amputação abdômino-perineal do reto (completa) por
2 7 31003575
videolaparoscopia

2 5 31003583 Apendicectomia por videolaparoscopia

2 7 31003591 Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia

2 5 31003605 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia

2 7 31003613 Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia

2 6 31003621 Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia

2 7 31003630 Colectomia total com íleo-reto-anastomose por videolaparoscopia

2 7 31003648 Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia

2 5 31003656 Distorção de volvo por videolaparoscopia

2 5 31003664 Divertículo de Meckel - exérese por videolaparoscopia

2 5 31003672 Enterectomia segmentar por videolaparoscopia

2 5 31003680 Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia

2 5 31003699 Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia

2 6 31003702 Esvaziamento pélvico anterior ou posterior por videolaparoscopia

2 7 31003710 Esvaziamento pélvico total por videolaparoscopia

2 5 31003729 Fixação do reto por via abdominal por videolaparoscopia

Proctocolectomia total com reservatório ileal por

2 7 31003770
videolaparoscopia

2 7 31003788 Proctocolectomia total por videolaparoscopia

2 6 31003796 Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia

2 43040012 Abscesso anorretal - drenagem

2 43040241 Abscesso isqueo-retal - drenagem
3 43040039 Circlagem Anal
2 43040047 Corpo estranho do reto - retirada
1 31004059 Criptectomia (única ou múltipla)
2 43040055 Dilatacao digital ou instrumental do anus e/ou do reto
1 2 43040071 Esfincteroplastia anal (qualquer tecnica)
1 1 43040063 Estenose anal - tratamento cirurgico (qualquer tecnica)
1 31004091 Excisão de plicoma
1 1 43040098 Fissurectomia
Fistula reto-vaginal e fistula anal em ferradura - tratamento
2 4 43040080
cirurgico via perineal
1 2 43040110 Fistulectomia anal em dois tempos
Fistula reto vaginal e fistula anal em ferradura - tratamento
1 2 43040080
cirurgico via perineal
1 2 43040101 Fistulectomia anal em um tempo

1 1 57030219 Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso

1 2 53030524 Fistulectomia perineal

0 43040128 Hemorroidas - ligadura elastica (por sessao)
0 43040136 Hemorroidas - tratamento esclerosante (por sessao)

1 3 43040144 Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia

2 2 43040152 Laceracao anorretal - tratamento cirurgico por via perineal

2 43040160 Lesao anal - eletro Cauterizacao

1 31004237 Papilectomia (única ou múltipla)
1 2 53030451 Polipo retal - resseccao endoanal
1 2 53030460 Prolapso retal - esclerose
1 3 53030478 Prolapso retal - tratamento cirurgico
Reconstituicao de esfincter anal por plastica muscular (qualquer
1 5 43040187
tecnica)
 Reconstrucao de esfincter anal por plastica muscular (qualquer
2 6 43040187
tecnica)

1 2 31004300 Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia posterior)

2 43040195 Trombose hemorroidaria - exerese

1 1 43040179 Prurido anal - tratamento cirurgico
0 31004334 Esfincterotomia - ânus

2 3 43050026 Abcesso ou cisto hepatico - drenagem externa

1 3 31005020 Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático

2 6 43050298 Anastomose biliodigestiva intra-hepatica

2 6 53030141 Atresia de vias biliares - tratamento cirurgico

3 43050336 Biopsia Hepatica por laparotomia

3 43050034 Biopsia hepatica transparietal

2 5 43050042 Cateterismo arterial para quimioterapia

1 5 53030150 Cisto de coledoco - tratamento cirurgico

2 5 43050190 Colecistectomia com colangiografia

2 5 43050174 Colecistectomia com fistula biliodigestiva

2 4 43050182 Colecistectomia sem colangiografia

2 5 43050220 Colecistojejunostomia

1 3 43050131 Colecistostomia

2 5 43050140 Coledoco ou hepatico-jejunostomia (qualquer tecnica)

2 5 43050123 Coledoco ou hepaticoplastia

2 5 43050158 Coledoco-duodenostomia

2 5 31005187 Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia

1 4 43050239 Coledoscopia intra-operatoria

2 6 53030184 Derivacao porto sistemica

2 6 53030192 Desconexao azigos - portal com esplenectomia

2 5 53030206 Desconexao azigos - portal sem esplenectomia

2 4 43050050 Desvascularizacao hepatica

2 4 43050069 Drenagem biliar trans-hepatica

2 4 43050093 Enucleacao de metastases hepaticas

3 31005268 Enucleação de metástases, por metástase

2 4 43050077 Hepatorrafia

2 6 43050212 Hepatorrafia complexa c/Lesao de estruturas vasculares biliares

2 6 43050310 Lobectomia hepatica direita

2 6 43050085 Lobectomia hepatica esquerda

2 4 43050204 Procedimento sobre a papila - qualquer tecnica

3 31005322 Punção hepática para drenagem de abscessos

Radioablacao / termoablacao de tumores hepaticos (com diretriz

3 31005330
definida pela ANS - nº 1)

2 6 43050344 Resseccao de Cisto Hepatico com hepatectomia

2 5 43050328 Resseccao de Cisto Hepatico

3 6 43050263 Resseccao de tumor de via biliar com hepatectomia

3 5 43050255 Resseccao de tumor de via biliar sem hepatectomia

2 5 43050107 Segmentectomia hepatica

2 6 43050280 Sequestrectomia hepatica

2 6 43050301 Tratamento cirurgico de estenose cicatricial das vias biliares

2 6 43050115 Trissegmentectomias

2 5 43050166 Coledocotomia com ou sem colecistectomia

2 5 31005454 Abscesso hepático - drenagem cirúrgica por videolaparoscopia

2 6 31005470 Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia

2 6 31005489 Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia

2 5 31005497 Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia

2 6 31005500 Colecistojejunostomia por videolaparoscopia

2 5 31005519 Colecistostomia por videolaparoscopia

2 6 31005527 Colédoco ou hepático-jejunostomia por videolaparoscopia

2 6 31005535 Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia

Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por

2 6 31005543
videolaparoscopia

Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por

2 6 31005551
videolaparoscopia

Desconexão ázigos - portal com esplenectomia por

2 7 31005560
videolaparoscopia

2 5 31005586 Enucleacao de metastase hepaticas por videolaparoscopia

5 31005632 Punção hepatica para drenagem de abcessos por videolaparoscopia

Radioablação / termoablação de tumores hepáticos por

5 31005640
videolaparoscopia (com diretriz definida pela ANS - nº 01)

Resseccao de cisto hepatico com hepatectomia por

2 7 31005659
videolaparoscopia

Resseccao de cisto hepatico sem hepatectomia por

2 6 31005667
videolaparoscopia

1 5 31005675 Biópsia hepática por videolaparoscopia

3 31005683 Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3 fragmentos)

3 31005691 Biópsia hepática transparietal (acima de 3 fragmentos)

2 5 43060102 Biopsia de pancreas por laparotomia

1 3 43060099 Biopsia de pancreas por puncao dirigida

2 5 43060080 Enucleacao de tumores pancreaticos

2 6 53030338 Hipoglicemia - tratamento cirurgico

2 5 43060048 Pancreatectomia para drenagem

2 5 43060056 Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia

3 7 43060021 Pancreato-duodenectomia

3 4 43060030 Pancreato-enterostomia

2 4 43060064 Pancreatorrafia

2 3 53030486 Pseudocisto pancreas - drenagem externa

2 4 53030494 Pseudocisto pancreas - drenagem interna

2 6 31006167 Enucleação de tumores pancreáticos por videolaparoscopia

2 5 31006175 Pseudocisto pâncreas - drenagem externa por videolaparoscopia

2 5 31006183 Pseudocisto pâncreas - drenagem interna por videolaparoscopia

2 2 43070019 Biopsia esplenica transparietal

2 4 43070043 Esplenectomia parcial

2 4 43070035 Esplenectomia total ou parcial

2 4 43070027 Esplenorrafia

2 5 31007058 Esplenectomia parcial por videolaparoscopia

2 5 31007066 Esplenectomia total por videolaparoscopia

0 15010015 Dialise peritoneal (por sessao) - Paciente Agudo

Dialise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) 9 dias -

0 15020045
treinamento

Dialise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) manutenção por

0 15020053
mes/paciente
2 3 43080294 Epiploplastia
2 15020061 Instalacao de cateter permanente para dialise peritoneal
2 31008070 Instalação de cateter Tenckhoff
2 15020070 Retirada de cateter Tenckhoff
1 2 53030010 Abscesso perineal - tratamento cirurgico
1 1 43080014 Biopsia de parede abdominal
1 2 54140030 Exerese e Plastica de cisto sacro-coccigeo

1 2 43080030 Diastase dos retos abdominais - tratamento cirurgico

Hernia Inguinal encarcerada - tratamento cirurgico sem resseccao

1 4 53070020
pre-escolar e escolar
2 4 43080049 Herniorrafia com resseccao intestinal - estrangulada
2 3 43080065 Herniorrafia crural - unilateral
1 2 43080103 Herniorrafia epigastrica
1 3 43080111 Herniorrafia incisional
1 2 43080120 Herniorrafia inguinal - unilateral
1 4 31009123 Herniorrafia inguinal no RN ou lactente
1 3 43080146 Herniorrafia lombar
2 3 43080154 Herniorrafia recidivante
1 3 43080057 Herniorrafia sem resseccao intestinal estrangulada
1 2 43080162 Herniorrafia umbilical

1 4 43080170 Laparatomia exploradora com ou sem biopsia

2 5 53060032 Neuroblastoma abdominal - exerese

Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou protese

2 5 53070046
- tratamento cirurgico

2 3 53070054 Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento cirurgico

1 43080200 Paracentese abdominal

Reconstrucao da parede abdominal com retalho muscular ou
2 6 54140218
miocutaneo
1 2 43080235 Reparacao de outras hernias (inclui herniorrafia muscular)
1 3 43080243 Resseccao de cisto ou fistula de uraco

1 2 43080251 Resseccao de cisto ou fistula ou retos do ducto onfalomesenterico

Ressutura da parede abdominal (por deiscencia total ou

1 3 43080227
evisceracao)

1 4 53060067 Teratoma sacro-coccigeo - exerese

Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada - por

2 5 31009310
videolaparoscopia

1 5 31009328 Herniorrafia crural - unilateral por videolaparoscopia

1 5 31009336 Herniorrafia inguinal - unilateral por videolaparoscopia

1 5 31009344 Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia

1 5 53070038 Laparatomia com biopsia

1 2 31009360 Herniorrafia inguinal em criança - unilateral

1 3 56030347 Abcesso renal - drenagem cirurgica

1 3 56030339 Abscesso perirrenal - drenagem percutanea

2 6 44020015 Suprarrenalectomia unilateral

2 5 56030371 Angioplastia renal a ceu aberto

1 4 56030380 Angioplastia renal transluminal

2 8 56030568 Autotransplante renal

1 3 56030029 Biopsia renal cirurgico

1 56030398 Cisto renal - escleroterapia percutanea

2 5 56030622 Endopielotomia percutanea

1 5 53040066 Estenose de juncao pieloureteral - tratamento cirurgico

2 3 56030061 Fistula pielo-cutanea - tratamento cirurgico

2 3 56030088 Lombotomia exploradora

1 3 56030053 Cistos renais - Marsupializacao

2 5 53040139 Nefrectomia parcial com ureterectomia

2 4 56030096 Nefrectomia parcial

2 6 56030410 Nefrectomia parcial extracorporea

2 5 56030428 Nefrectomia radical ou com tumor maligno

2 5 56030100 Nefrectomia total

2 5 56030193 Nefro ou pieloenterocistostomia

2 6 56030436 Nefrolitotomia anatrofica extracorporea

2 5 56030576 Nefrolitotomia percutanea

2 4 56030142 Nefrolitotomia simples

4 56030592 Nefrolitotripsia extracorporea - acompanhamento da 1ª sessao

4 56030606 Nefrolitotripsia extracorporea - acompanhamento reaplicacoes

2 6 56030614 Nefrolitotripsia percutanea (MEC, E.H., ou U.S.)

1 3 56030169 Nefropexia

1 4 56030150 Nefrorrafia (trauma)

1 3 56030177 Nefrostomia cirurgica

1 3 56030185 Nefrostomia percutanea

2 6 56030207 Nefroureterectomia com resseccao vesical

2 5 56030223 Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrofica

2 4 56030231 Pielolitotomia com nefrolitotomia simples

2 3 56030215 Pielolitotomia

2 5 56030266 Pieloplastia

2 3 56030240 Pielostomia

2 3 56030258 Pielotomia exploradora

2 15030059 Puncao aspirativa renal para diagnostico de rejeicao (por sessao)

0 15010040 Puncao biopsia renal percutanea

2 6 56030274 Revascularizacao renal

2 4 56030282 Sinfisiotomia (rim em ferradura)

2 5 53040252 Transuretero anastomose

2 4 56030320 Tratamento cirurgico da fistula pielo-intestinal

2 4 56030312 Tumor renal benigno - exerese

2 6 53060121 Tumor Wilms - tratamento cirurgico

2 5 56030304 Tumores retro-peritoneais malignos - exerese

2 7 56030649 Adrenolectomia laparoscopica

2 5 31101518 Nefropexia laparoscopica unilateral

2 6 31101526 Pieloplastia laparoscopica unilateral

2 5 31101534 Pielolitotomia laparoscopica unilateral

2 6 31101542 Nefroureterectomia com resseccao vesical laparoscopica unilateral

2 6 31101550 Nefrectomia radical laparoscopica unilateral

2 5 31101569 Nefrectomia parcial laparoscopica unilateral

2 6 31101577 Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser

2 6 31101585 Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia

1 1 56040016 Biopsia cirurgica

1 1 56040024 Biopsia endoscopica (escovadela)

1 2 56010052 Cateterismo ureteral unilateral

1 3 56040652 Colocacao cirurgica de duplo J

1 2 56040660 Colocacao endoscopica de duplo J

1 3 56040679 Colocacao nefroscopica de duplo J

1 3 56040423 Implante de protese ureteral transureteroscopica

1 1 56040059 Dilatacao endoscopica unilateral

1 5 53040040 Duplicacao pieloureteral - tratamento cirurgico

1 4 56040105 Fistula uretero-cutanea (tratamento cirurgico)

2 4 56040091 Fistula uretero-intestinal (tratamento cirurgico)

2 4 56040075 Fistula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirurgico)

1 1 56040113 Meatotomia endoscopica unilateral

2 5 31102174 Reimplante ureterointestinal uni ou bilateral

1 5 53040210 Reimplante ureteral por via extravesical - unilateral

2 5 53040198 Reimplante ureteral por via combinada-unilateral

1 3 56040130 Retirada endoscopica de calculo de ureter - unilateral

2 3 56040342 Ureteroureterosmia cutanea

1 3 56040202 Ureterectomia

1 3 56040148 Ureterocele unilateral - resseccao a ceu aberto

1 3 53040260 Ureteroceles - tratamento endoscopico

2 7 56040601 Ureteroileocistostomia unilateral

2 5 56040580 Ureteroileostomia cutanea unilateral

1 4 56040431 Ureterolise

1 3 56040296 Ureterolitotomia

4 56040709 Ureterolitotripsia extra-corporea - acompanhamento 1 sessao

4 56040458 Ureterolitotripsia externa por ondas de choque (outras sessoes)

2 4 56040288 Ureteroplastia

1 5 56040806 Ureterorrenolitotomia
1 5 56040725 Ureterorrenolitotripsia

1 6 56040474 Ureterolitotripsia transureteroscópica por ondas de choque

2 5 56040792 Ureterossigmoidoplastia

2 5 56040563 Ureterossigmoidostomia unilateral

2 3 56040261 Ureterostomia cutanea unilateral

1 4 56040733 Ureterotomia interna percutanea

1 4 56040741 Ureterotomia interna ureteroscopica

1 4 56040512 Ureterotomia transureteroscopica

2 5 56040334 Ureteroureterocistoneostomia

2 4 56040326 Ureteroureterostomia

2 5 31102514 Ureteroureterostomia laparoscopica unilateral

2 6 56050500 Correcao laparoscopica de refluxo vesico-ureteral

2 6 31102549 Reimplante uretero-vesical laparoscópico unilateral

2 6 31102557 Reimplante ureterointestinal laparoscópico unilateral

1 6 31102565 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser

Refluxo vésico-ureteral - tratamento endoscópico - unilateral (com

1 4 31102590
diretriz definida pela ANS - nº 122)

2 5 53040015 Ampliacao vesical cirurgica

2 3 56050348 Bexiga psoica

1 2 56050011 Biopsia endoscopica

1 2 56050020 Biopsia cirurgica

1 5 56050526 Calculo - extracao endoscopica

1 4 56050046 Cistectomia parcial

2 6 56050070 Cistectomia radical com linfadenectomia pelvica e derivacao

2 5 56050054 Cistectomia total

1 2 56050089 Cistolitotomia

3 56050470 Cistolitotripsia extra corporea - acompanhamento 1 sessao

 3 56050488 Cistolitotripsia extracorporea - acompanhamento reaplicacoes

1 4 56050399 Cistolitotripsia percutanea por ondas de choque

1 3 56050496 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.)

2 3 56050135 Cistoplastia redutora

1 3 56050127 Cistorrafia (trauma)

1 2 56050100 Cistostomia cirurgica

1 3 31103189 Cistostomia com procedimento endoscópico

1 56050119 Cistostomia por puncao com trocater

1 3 56050160 Colo de diverticulo - resseccao ou eletrocoagulacao por endoscopia

1 3 56050178 Colo vesical - resseccao endoscopica

1 2 56050143 Corpo estranho ou calculo - extracao cirurgica

1 2 56050151 Corpo estranho ou calculo - extracao endoscopica

1 3 56050194 Diverticulectomia

2 5 56050097 Cistoenteroplastia

2 6 53040074 Extrofia em cloaca - tratamento cirurgico

2 5 53040082 Extrofia vesical - tratamento cirurgico

1 3 56050216 Fistula vesico-cutanea - tratamento cirurgico

2 4 56050240 Fistula vesico-enterica - tratamento cirurgico

2 4 56050259 Fistula vesico-retal - tratamento cirurgico

2 4 56050224 Fistula vesico-uterina - tratamento cirurgico

2 4 56050232 Fistula vesico-vaginal - tratamento cirurgico

1 5 56050542 Incontinencia urinaria - sling vaginal ou abdominal

2 4 56050534 Incontinencia urinaria - suspensao endoscopica de colo

2 4 56050267 Incontinencia urinaria - tratamento cirurgico

2 4 56050429 Incontinencia urinaria - tratamento endoscopico

Incontinencia urinaria com retocistocele e rotura perineal -

2 4 45040206
tratamento cirurgico
1 3 56050437 Polipos vesicais - resseccao cirurgica

1 2 56050291 Polipos vesicais - resseccao endoscopica

1 56050305 Puncao e aspiracao vesical

2 5 56050453 Reimplante uretero-vesical a Boari

1 56050313 Retencao por coagulo - aspiracao vesical

1 4 56050518 Tumor vesical - fotocoagulacao a laser

1 4 56050330 Tumor vesical - resseccao endoscopica

1 4 56050445 Vesicostomia cutanea

2 56050151 Corpo estranho ou calculo - extracao endoscopica

3 7 56040628 Neobexiga cutanea continente

3 7 56040644 Neobexiga retal continente

3 7 56040636 Neobexiga uretral continente

2 5 31103529 Cistectomia parcial laparoscopica

2 7 31103537 Cistectomia radical laparoscopica (inclui prostata ou utero)

1 5 31103561 Cistolitotripsia a laser

Tratamento da hiperatividade vesical: injeção intravesical de

1 3 31103596
toxina butolínica (com diretriz definida pela ANS - nº 73)

1 1 56060017 Abscesso periuretral - tratamento cirurgico

1 1 56060025 Biopsia endoscopica de uretra

1 2 56060033 Corpo estranho ou calculo - extracao cirurgica

1 1 56060041 Corpo estranho ou calculo - extracao endoscopica

1 2 56060050 Diverticulo uretral - tratamento cirurgico

1 2 56060068 Eletrocoagulacao endoscopica

1 2 56060076 Esfincterotomia

1 4 56060092 Fistula uretro-cutanea - correcao cirurgica

1 4 56060114 Fistula uretro-retal - correcao cirurgica

1 4 56060106 Fistula uretro-vaginal - correcao cirurgica

1 4 56060122 Incontinencia urinaria masculina - tratamento cirurgico

1 3 31104126 Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por tratamento

1 3 56060149 Meatoplastia (retalho cutaneo)
1 56060130 Meatotomia uretral

2 4 56060157 Neouretra proximal (cistouretroplastia)

1 56060173 Resseccao de caruncula

1 3 56060190 Resseccao de valvula uretral posterior

1 3 56060254 Tumor uretral - excisao

1 3 56060238 Uretroplastia anterior

2 3 56060246 Uretroplastia posterior

1 1 56060203 Uretrostomia

1 1 56060220 Uretrotomia interna

1 3 56060262 Uretrotomia interna com protese para estenose

1 3 31104240 Uretrectomia total

Incontinência urinária masculina sling (com diretriz definida pela

1 5 31104274
ANS - nº 48)

Incontinência urinária masculina - esfincter artificial (com diretriz

1 5 31104282
definida pela ANS - nº 48)
1 2 56070012 Abscesso de prostata - drenagem
1 56070020 Biopsia
2 31201040 Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos
1 2 56070098 Hemorragia da loja prostatica
1 4 56070101 Hemorragia da loja prostatica - hemostasia endoscopica

1 3 56070063 Hipertrofia prostatica - implante de protese

1 3 56070080 Hipertrofia prostatica - tratamento por Dilatacao

2 6 56070047 Prostatavesiculectomia radical
2 5 56070039 Prostatectomia a ceu aberto
1 5 56070055 Resseccao endoscopica da prostata
2 7 31201148 Prostatavesiculectomia radical laparoscópica
1 56080018 Biopsia
1 56080026 Drenagem de abscesso

2 4 54050014 Elefantiase peno-escrotal - tratamento cirurgico

1 1 56080034 Exerese de cisto

Reconstrucao da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado (1
1 5 54050120
tempo)
1 3 56080050 Resseccao parcial

2 6 46090010 Autotransplante de um testiculo

1 2 56090013 Biopsia unilateral

1 3 53040058 Escroto agudo - tratamento cirurgico

1 2 56090030 Hidrocele unilateral - correcao cirurgica

1 2 56090056 Implante de protese bilateral

1 3 56090080 Orquidopexia unilateral

1 2 56090064 Orquiectomia unilateral

1 56090102 Puncao da vaginal

1 3 56090110 Reparacao plastica (trauma)

1 3 56090129 Torcao de testiculo - cura cirurgica

1 5 53060105 Tumor de testiculo - resseccao

1 2 56090137 Varicocele unilateral - correcao cirurgica

1 5 31203132 Orquidopexia laparoscópica unilateral

1 1 56100019 Biopsia de epididimo

1 56100027 Drenagem de abscesso
1 2 56100035 Epididimectomia unilateral
1 3 56100078 Epididimovasoplastia unilateral

1 5 56100094 Epididimovasoplastia unilateral microcirurgica

1 1 56100051 Exerese de cisto unilateral

1 1 56110030 Espermatocelectomia unilateral
1 1 56110057 Exploracao cirurgica do deferente unilateral

1 1 56110103 Vasectomia unilateral (com diretriz definida pela ANS - nº 12)

Cirurgia esterilizadora masculina (com diretriz definida pela ANS -

1 31205070
nº 12)

1 2 56120010 Amputacao parcial

1 4 56120028 Amputacao total

1 56120036 Biopsia

1 3 56120044 doenca de Peyronie - tratamento cirurgico

1 56120087 Eletrocoagulacao de lesoes cutaneas

1 4 56120079 Emasculacao

1 4 56120052 Epispadia sem incontinencia - tratamento cirurgico

2 4 56120060 Epispadia com incontinencia - tratamento cirurgico

1 3 56120095 Fratura de penis - tratamento cirurgico

1 4 56120109 Hipospadia (primeiro tempo)

1 4 53040104 Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo

1 4 53040112 Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo

1 4 56120141 Implante de protese

2 4 54050065 Neofaloplastia com retalho convencional (tubos)

 Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstrucao
2 6 54050103
uretal (1 tempo)
2 56120133 Incisao do prepucio

1 4 53040155 Penis curvo congenito

2 5 56120192 Plastica - retalho cutaneo a distancia

1 4 56120184 Plastica de corpo cavernoso

1 1 56120150 Plastica do freio balano-prepucial

1 2 56120168 Postectomia

1 3 56120176 Priapismo - tratamento cirurgico

1 5 53040171 Reconstrucao de penis com enxerto - plastica total

2 6 46090045 Reimplante do penis

2 6 56120222 Revascularizacao peniana

1 1 45030014 Bartolinectomia
1 45030022 Biopsia de vulva
Cauterizacao quimica ou eletrocoagulacao ou criocauterizacao de
0 45020094
lesoes da vulva
1 1 45030049 Clitoridectomia
1 4 53040031 Clitoridoplastia

2 4 31301061 Excisão radical local da vulva (não inclui a linfadenectomia)

1 1 45030057 Exerese de glandula de Skene

3 45030073 Extirpacao de lesao da vulva e do perineo
1 1 54050049 Hipertrofia dos pequenos labios - correcao cirurgica
1 45030090 Incisao e drenagem da glandula de Bartholin ou Skene
1 1 45030103 Marsupializacao da glandula de Bartholin

2 5 45030146 Vulvectomia ampliada com Linfadenectomia

2 4 45030154 Vulvectomia simples

1 45040010 Biopsia de vagina

2 4 45040028 Colpectomia

2 2 45040036 Colpocleise

2 2 45040044 Colpoplastia anterior

2 3 45040052 Colpoperineoplastia posterior

Colporrafia ou Colpoperineorrafia (incluindo resseccao de septo ou
2 3 45040117
ressutura de parede vaginal)
1 1 45040087 Colpotomia
1 1 45040125 Exerese de cisto vaginal

1 45040133 Extracao de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio

1 4 45040150 Fistula ginecologica - tratamento cirurgico

1 45030081 Himenotomia
2 6 53040147 Neovagina (colon, delgado, tubo de pele)

Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização

0 31302130
de lesões da vagina (por grupo de até 5 lesões)

2 31303013 Aspiração manual intra-uterina (AMIU)

1 45050015 Biopsia do colo uterino
2 45050023 Biopsia do endometrio
Curetagem ginecologica semiotica e/ou terapeutica com ou sem
1 45050031
Dilatacao de colo uterino
1 45050040 Dilatacao do colo uterino
1 45050058 Excisao de polipo uterino

2 4 45050082 Histerectomia subtotal ou fundica

2 5 45050074 Histerectomia total

2 6 45050066 Histerectomia total ampliada (Wertheim- Meigs)

2 5 45050112 Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral abdominal

2 3 31303137 Metroplastia (Strassmann ou outra técnica)

1 3 45050139 Miomectomia

1 3 45050163 Traquelectomia (Amputacao, conizacao)

2 4 31303161 Traquelectomia radical (não inclui a linfadenectomia)

Histeroscopia cirurgica para biopsia dirigida, lise de sinequias,

1 4 45020051
retirada de corpo estranho

Histeroscopia cirurgica com ressectoscopio para miomectomia,

1 4 45020060
polipectomia, metroplastia e endometrectomia

0 45020027 Eletrocoagulacao do colo uterino

Histerectomia subtotal laparoscopica com ou sem anexectomia,

2 5 31303200
uni ou bilateral (via alta)
2 6 31303218 Histerectomia total laparoscopica
2 7 31303226 Histerectomia total laparoscopica ampliada
Histerectomia total laparoscopica com anexectomia uni ou
2 6 31303234
bilateral

1 5 31303250 Miomectomia uterina laparoscopica

31303269 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal

31303293 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal
0 31303315 Curetagem uterina pós-parto
2 4 31303323 Histerectomia pós-parto
Cirurgia de esterilização feminina (laqueadura tubárica
1 3 31304010
convencional) (com diretriz definida pela ANS - nº 11)

1 5 31304028 Neossalpingostomia distal

 Recanalizacao tubaria (qualquer tecnica), uni ou bilateral, (com
1 4 45060010
microscopio ou lupa)*

1 3 45060029 Salpingectomia uni ou bilateral

Cirurgia de esterilização feminina (laqueadura tubárica

1 5 31304052
laparoscópica) (com diretriz definida pela ANS - nº 11)

1 6 31304060
Neossalpingostomia distal laparoscópica

1 5 31304079
Recanalização tubária laparoscópica uni ou bilateral

1 5 31304087 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica

1 3 45070016 Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral

1 5 31305024 Translocação de ovários

Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni

1 5 31305032
ou bilateral

2 4 31306012 Correção de defeito lateral

2 4 31306020 Correção de enterocele

Correcao de rotura perineal de III grau com ou sem Lesao do

2 3 45030138
esfincter, com ou sem perineoplastia anterior/posterior

Episioperineorrafia (nao obstetrica ou ressutura de episiorrafia pos

1 1 45030065
parto)
1 6 31306055 Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos

2 5 31306063 Ressecção de tumor do septo reto-vaginal

2 4 53040244 Seio urogenital - plástica

2 4 45110085 Cancer de ovario (Debulking)

2 3 45040141 Cirurgia (via alta ou baixa) do prolapso de cupula vaginal

2 3 45050155 Traqueoplastia

2 4 31307043 Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico

1 3 45110077 Epiploplastia

Laparoscopia diagnostica - 1 ou 2 puncoes (incluida a

1 4 45010048
cromotubacao)
 Liberacao de aderencias pelvicas com ou sem resseccao de cistos
1 4 45110018
peritoneais
1 3 31307086 Ligadura de veia ovariana

1 5 45050104 Histeropexia (qualquer via e tecnica)

1 4 45110042 Neurectomia pre-sacral ou do nervo genito-femoral

2 3 31307116 Omentectomia

1 4 31307124 Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica

1 4 45110069 Resseccao ou ligadura de varizes pelvicas

1 4 45110034 Seccao de ligamentos utero-sacros

2 6 31307159
Cancer de ovario (Debulking) laparoscopica

2 5 31307167 Cirurgia laparoscopica do prolapso de cupula vaginal (fixacao

sacral ou no ligamento sacro-espinhoso)

2 5 31307183 Endometriose peritoneal - tratamento cirurgico via laparoscopica

Laparoscopia cirurgica para lise de aderencia, cauterizacao de

1 5 45020078
focos de endometriose, biopsia de ovario ou tumoral

1 6 31307221 Ligamentopexia pelvica laparoscopica

2 5 31307248 Omentectomia laparoscopica

1 5 31307264 Ressecção ou ligadura laparoscópica de varizes pélvicas

1 5 31307272 Secção laparoscópica de ligamentos útero-sacros

0 45010013 Amniocentese
2 45080046 Curetagem pos abortamento

Assistencia ao trabalho de parto, por hora (ate o limite de 6 horas

e acompanhado do partograma.Nao sera paga se o parto ocorrer
2 45080216
na primeira hora apos o inicio da Assistencia, nem quando for
realizado por medico plantonista). O anestesiologista sera rem

1 2 45080011 Cerclagem do colo uterino

1 5 45080194 Cesariana (feto unico ou multiplo)
2 45080046 Curetagem pos-abortamento

1 4 45080160 Prenhez ectopica - cirurgia da

1 5 45080208 Inducao e assitencia ao aborto e feto morto retido

Inversao uterina aguda - reducao manual (somente quando o
3 45080070
parto ocorrer antes da admissao hospitalar)

1 3 45080089 Inversao uterina - tratamento cirurgico

5 45080186 Parto (via baixa)

1 3 45080100 Parto multiplo (cada um subsequente ao inicial)
 Sutura de laceracoes de trajeto pelvico (so sera pago quando o
2 45080178
parto ocorrer antes da admissao hospitalar)
0 31309178 Versão cefálica externa

1 5 31309186 Gravidez ectopica - cirurgia laparoscopica

1 5 31309232 Intervenção do obstetra na cirurgia fetal a céu aberto

2 5 49010581 Biopsia cerebral estereotaxica

1 7 49010662 Cirurgia intracraniana por via endoscopica

2 5 49010700 Craniotomia para remocao de corpo estranho

1 5 49010140 Derivacao ventricular externa

2 6 49050184 Drenagem estereotaxica - cistos, hematomas ou abscessos

2 6 49050150 Hipofisectomia por qualquer metodo

1 5 49030280 Implante de reservatorio para tratamento da dor cronica

Implante de eletrodo cerebral profundo (com diretriz definida pela

1 6 49010611
ANS - nº 38)

Implante de eletrodos para estimulacao cerebral ou medular (com

2 6 49050222
diretriz definida pela ANS - nº 37)

2 6 49050230 Implante estereotaxico de cateter para braquiterapia

Implante intratecal de bombas para infusao de farmacos (com

2 5 49050168
diretriz definida pela ANS - nº 45)

Localizacao estereotaxica de corpo estranho intracraniano com

2 5 49050133
remocao

1 5 49050125 Localizacao estereotaxica de lesoes intracranianas

2 7 49010565 Tumores cerebrais - micro cirurgia

2 7 31401163 Microcirurgia por via transesfenoidal

2 7 49010280 Microcirurgia vascular intracraniana

3 49010450 Puncao ventricular transfontanelar

2 5 49010298 Mucocele frontal - resseccao

3 31401228 Revisão de sistema de neuroestimulação

2 6 49010719 Ventriculoperitoniostomia com interposicao de valvula

2 4 49010492 Terceiro ventriculostomia

Tratamento cirurgico da epilepsia (com diretriz definida pela ANS -

2 6 49050257
nº 72)

2 6 49010174 Fistula liquorica - tratamento cirurgico

2 6 49010301 Meningoencefalocele - tratamento cirurgico

2 7 49010735 Craniotomia para tumores cerebrais

2 5 49010018 Abscesso cerebral - craniotomia para tratamento cirurgico

2 5 49010212 Hematoma extradural e subdural agudo - tratamento cirurgico

2 6 31401333 Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais

Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos tumores da região

1 4 31401341
selar

2 5 31401350 Implantação de halo para radiocirurgia

Cordotomia-mielotomias por radiofrequencia (com diretriz

2 6 49050206
definida pela ANS - nº 17)

Lesao de substancia gelatinosa medular (DREZ) por

2 6 49050214
radiofrequencia (com diretriz definida pela ANS - nº 55)

Tampão sanguíneo peridural para tratamento de cefaléia após

2 31402038
punção (não indicada na profilaxia da cefaléia)
1 1 49040049 Biopsia de nervos
1 2 49040057 Bloqueio anestesico de nervo sem finalidade cirurgica

1 4 49040103 Denervacao percutanea das facetas articulares

2 4 49040111 Enxerto de nervos

1 6 46060030 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estagio)

1 6 46060049 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estagio)

3 6 46060057 Enxerto interfascicular de nervo vascularizado

1 5 46060014 Enxerto interfascicular para reparo de um nervo

3 5 49040138 Enxerto para reparo de dois ou mais nervos

Excisao de tumores de nervos perifericos com enxerto

1 5 46060073
interfascicular

1 4 48040045 Excisao de tumores dos nervos perifericos

1 3 49040243 Neurolise de nervo isolado

1 2 48040037 Extirpacao de neuroma (nivel da mao)
Implante de gerador para neuroestimulacao (com diretriz definida
1 2 49050117
pela ANS - nº 39)

1 3 48040088 Lesao de nervos associada a Lesao ossea

Lesao estereotaxica de estruturas profundas para tratamento da

2 6 49050249
dor ou movimento anormal

Microcirurgia do plexo braquial, com exploracao, neurolise e

2 7 46060090
enxertos interfasciculares para reparo das lesoes

2 5 46060081 Microcirurgia do plexo braquial, com exploracao e neurolise

1 4 46060120 Microneurolise intraneural ou intrafascicular de um nervo

1 4 46060138 Microneurolise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais

1 4 48040118 Microneurolise multiplas

1 3 46060103 Microneurolise unica

2 4 48040142 Microneurorrafia de dedos da mao

2 5 48040134 Microneurorrafia multipla

1 4 46060146 Microneurorrafia unica

1 3 48040096 Neurolise das sindromes compressivas

2 2 39060020 Neurotripsia (cada extremidade)

3 31403301 Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas
2 3 49040120 Extirpacao de neuroma
3 31403328 Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos
Rizotomia percutanea por agentes quimicos (com diretriz definida
1 5 49050095
pela ANS - nº 62)

1 5 39060039 Simpatectomia lombar unilateral

1 2 49040251 Transposicao de nervos

2 5 49040316 Tratamento cirurgico das neuropatias compressivas

1 6 31403379 Simpatectomia por videotoracoscopia

2 6 49010115 Descompressao neurovascular de nervos cranianos

2 6 49040359 Neurotomia seletiva do trigemio

Tratamento de nevralgia do trigêmeo por técnica percutânea -

1 4 31404030 qualquer método (quando orientado por imagem, cobrar código
correspondente) (com diretriz definida pela ANS - nº 62)

Bloqueio anestesico simpatico em qualquer nivel (sem finalidade

1 2 49050010
cirurgica)

1 2 49050109 Lesao do sistema nervoso autonomo - qualquer metodo

Sindrome do desfiladeiro cervico toracico - tratamento cirurgico

2 5 39060055
unilateral

1 5 50040073 Transplante

40040194 Retirada de orgaos para transplante

2 7 56030290 Transplante renal (receptor)

2 5 56030126 Nefrectomia em doador vivo

2 6 31506046 Nefrectomia laparoscopica em doador vivo - para transplante

0 50016 Acupuntura por sessao

1 16010086 Analgesia por dia subseqüente

Anestesia geral ou condutiva para realizacao de bloqueio

4 16010124
neurolitico
2 16010019 Bloqueio anestesico de nervos cranianos
2 16010027 Bloqueio anestesico de plexo celiaco
2 16010043 Bloqueio anestesico de simpatico lombar
3 25090054 Bloqueio anestesico simpatico

2 31602088 Bloqueio de articulação têmporo-mandibular

2 16010167 Bloqueio de ganglio estrelado com anestesico local

4 16010175 Bloqueio de ganglio estrelado com neurolítico

1 16010060 Bloqueio de nervo periferico

3 16010159 Bloqueio facetario

4 16010094 Bloqueio neurolitico de nervos cranianos ou cervico-toracico

Bloqueio neurolitico do plexo celiaco, simpatico lombar ou

4 16010116
toracico
4 16010108 Bloqueio neurolitico peridural ou subaracnoideo
2 16010051 Bloqueio peridural ou subaracnoideo com corticoide
1 16010132 Bloqueio simpatico por via venosa
Estimulação elétrica transcutânea (com diretriz definida pela ANS-
1 16010205
nº 24)

Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor aguda ou

3 31602207
crônica, por qualquer via

Passagem de cateter peridural ou subaracnoideo com bloqueio de

2 16010078
prova
2 31602231 Anestesia para endoscopia diagnóstica
3 31602240 Anestesia para endoscopia intervencionista
3 31602258 Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia
2 31602266 Anestesia para exames de ultrassonografia
2 31602274 Anestesia para exames de tomografia computadorizada 
3 31602282 Anestesia para exames de ressonância magnética 
3 31602290 Anestesia para procedimentos de radioterapia
Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e outros
1 31602304
procedimentos diagnósticos

1 31602312 Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares

2 31602320 Anestesia para procedimentos de medicina nuclear

Bloqueio anestésico de plexos nervosos (lombossacro, braquial,
2 31602339
cervical) para tratamento de dor

40202011 Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica

1 23020199 Biopsias por laparoscopia

Broncoscopia Flexivel para diagnostico, colheita de material e ou
24030074
biopsia

1 40202062 Cecostomia
 40202089 Colagem de fistula por via endoscopica
24050016 Colocacao de canulas sob orientacao endoscopica
24050024 Colocacao de cateter para braquiterapia endobronquica

Colocacao de proteses coledocianas por via endoscopica (fora o

1 23020016
custo da protese)

24050032 Colocacao de proteses traqueais e bronquicas

23020229 Descompressao colonica por colonoscopia

24050040 Desobstrucao bronquica com laser e eletrocauterio

24050059 Desobstrucao bronquica por broncoaspiracao

24050067 Dilatacao de estenose bronquica
Dilatacao de esofago com ogivas (tipo EDER PUESTOW), sob visao
23020024
endoscopica (por sessao)

Hemostasia em esofago, estomago e duodeno (patologia nao

23020245
varicosa)

1 23020113 Diverticulectomia do esofago

1 23020180 Drenagem cavitaria por laparoscopia

1 40202240 Ecoendoscopia com punção por agulha

23020059 Esclerose de varizes esofagianas (por sessao)

1 23020288 Estenostomia endoscopica

1 23020121 Gastrostomia endoscopica

40202291 Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno

40202305 Hemostasia térmica por endoscopia

23020210 Hemostasias de colon

40202330 Injeção de substância medicamentosa por endoscopia

1 23020067 Introducao endoscopica de proteses esofageanas

1 23020300 Jejunostomia endoscopica

24010057 Laringoscopia direta com microscopia para exerese de papiloma

24010022 Laringoscopia direta com retirada de corpo estranho

24020036 Traqueoscopia com retirada de papiloma

Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho (tubo
24020028
rigido)
24050016 Colocacao de canulas sob orientacao endoscopica
Ligaduras elasticas de varizes, esofago-gastricas (por sessao)
23020261
exceto custo de material
40202470 Mucosectomia
Fibro-naso-faringo-laringoscopia para exame, colheita de material
51010380
ou biopsia
 Papilotomia endoscopica (para retirada de calculos coledocianos
1 23020083
ou drenagem biliar)

Papilotomia endoscopica (para retirada de calculos coledocianos

1 23020083
ou drenagem biliar)

Papilotomia endoscopica (para retirada de calculos coledocianos

1 23020083
ou drenagem biliar)

Colocacao de proteses coledocianas por via endoscopica (fora o

1 23020016
custo da protese)

23020130 Passagem de sondas por endoscopia

23020091 Polipectomia de colon

23020075 Polipectomia do esofago, estomago ou duodeno

23020202 Retirada de corpo estranho do colon

23020105 Retirada de corpo estranho do esofago, estomago e duodeno

24050075 Retirada de corpo estranho endobronquico

24030031 Broncoscopia rigida com retirada de papiloma

23020237 Tamponamento de varizes esofagianas

40202623 Traqueostomia por punção percutânea

24050091 Tratamento endoscopico de hemoptise

53040295 Uretrotomia endoscopica

40202674 Colonoscopia com dilatação segmentar

40202682 Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia

1 40202704 Colonoscopia com estenostomia

40202712 Colonoscopia com mucosectomia

40202739 Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia

Laringoscopia com laser para exerese de

1 24010065
papiloma/polipo/nodulo/tumor

Punção cisternal subocciptal com manometria para coleta de

40309150
líquido cefalorraqueano
49030213 Raquimanometria - teste de permeabilidade do canal
27030059 Transfusao
40401022 Transfusão (ato médico de acompanhamento)
27020096 Sangria terapeutica
2 27040470 Biopsia por agulha de medula ossea
Coleta de medula ossea para transplante (com diretriz definida
3 27030075
pela ANS - nº 70)
40404021 Aférese para paciente ABO incompatível
 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada
40808220
por estereotaxia (não inclui o exame de base)

Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada

40808238
por US (não inclui o exame de base)

Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada

40808246
por TC (não inclui o exame de base)

Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core

40808254
biopsy) orientada por estereotaxia (não inclui o exame de imagem)

Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core

40808262
biopsy) orientada por US (não inclui o exame de imagem)

Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX

40809153
(não inclui o exame de base)

Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US

40809161
(não inclui o exame de base)

Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC

40809170
(não inclui o exame de base)

Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RM

40809188
(não inclui o exame de base)

Ablacao percutanea de tumor hepatico (qualquer metodo) -

1 5 40813029 metodo intervencionista / terapeutico por imagem (com diretriz
definida pela ANS - nº 1)

1 5 40813037 Ablacao percutanea de tumor osseo (qualquer metodo)

2 5 32130260 Angioplastia Transluminal por vaso

2 5 32130511 Angioplastia transluminal por vaso (troncos supra-aorticos)

1 5 40813088 Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação

1 5 40813100 Angioplastia de artéria visceral - por vaso

Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de fígado

2 5 40813118
transplantado

Angioplastia renal para tratamento de hipertensão renovascular ou

2 5 40813126
outra condição
 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim
2 5 40813134
transplantado

1 3 40813150 Angioplastia de tronco venoso

1 5 40813169 Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD-CHIARI

1 5 39130070 Angioplastia transluminal por vaso

Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de

1 3 40813185
obstrução arterial

1 5 40813193 Colocação de stent em ramo intracraniano

2 5 32130716 Colocacao percutanea de stent vascular em vasos de pescoco

2 5 40813215 Colocação de stent aórtico

1 5 40813223 Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI

1 2 39030164 Instalacao de cateter de longa permanencia (qualquer tipo)

1 5 32130449 Colocacao percutanea de filtro de veia cava

2 5 40813258 Colocação de stent em artéria visceral - por vaso

Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial ou

2 5 40813266
venosa
 Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de
2 5 40813274
aneurisma periférico

Colocacao de stent revestido (stent-graft) para tratamento de

2 5 40813282
fístula arteriovenosa

1 5 40813290 Colocação de stent em estenose vascular de enxerto transplantado

5 32130473 Colocacao transcateter de protese bronquica ou traqueal

5 32130465 Colocacao transcateter de protese esofagica

1 3 32130104 Colocacao de protese biliar

1 5 40813339 Colocação de stent renal

1 5 32130198 Colocacao percutanea de protese pielo-uretero-vesical

1 5 32130457 Colocacao percutanea de protese vascular

5 40813363 Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular

Dilatacao percutanea de estenoses biliares, anastomoses, bilio-

1 5 32130414 digestivas, estenoses uretrais, prostata uretra e estenose do tubo
digestivo

1 5 40813380 Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário

1 5 40813398 Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático

 3 32130430 Aterectomia percutanea

2 32130376 Drenagem Percutanea de colecoes no torax

2 40813428 Drenagem percutânea de pneumotórax

1 3 40813436 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal

3 40813444 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC

1 3 40813452 Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal

1 3 40813460 Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático

Drenagem de colecoes vicerais ou cavitarias por cateterismo

1 3 32130074
percutaneo

1 3 32130082 Drenagem biliar percutanea externa

3 32130236 Puncao de cisto renal

1 3 40813509 Drenagem percutânea de abscesso renal

1 3 40813517 Drenagem percutânea de coleção infectada profunda

1 3 32130244 Drenagem de colecoes no aparelho uro-genital

3 32130350 Drenagem percutanea de colecoes musculo-esqueletico

1 6 32130490 Embolizacao percutanea de aneurisma cerebral

1 6 32130562 Embolizacao percutanea de aneurisma (por oclusao arterial)

Embolizacao malformacao (arteria venosa, cerebral ou medular) -

1 6 32130619
SNC
 Embolizacao de fistula arteria venosa (via arterial ou venosa)
1 6 32130589 cabeca, pescoco e coluna (inclui fistula carotido - cavernoso e
fistula vertebro - vertebral)

1 5 32130317 Tratamento da epistaxe por embolizacao

Embolizacao percutanea de fistulas e malformacoes arteriovenosas

2 5 32130295
perifericas

1 5 32130368 Tratamento da hemoptise por embolizacao percutanea

Embolizacao de fistula arteria venosa via arterial ou venosa (outra

1 5 32130597
regiao)

1 2 32130023 Embolizacao ou esclerose de varizes esofagianas

1 5 32130015 Embolizacao arterial de hemorragia digestiva

1 5 40813649 Embolização de ramo portal

1 5 32130120 Esplenectomia por embolização percutanea

1 5 40813665 Embolização arterial para tratamento de priapismo

1 5 32130406 Embolizacao percutanea para tratamento de impotencia sexual

Tratamento da isquemia ou sangramento genital pos embolizacao

1 5 32130147
arterial regional

1 5 39130029 Embolizacao de fistulas ou mas-formacoes - A.V

1 5 32130155 Embolizacao de tumores dos rins, supra-renais ou bexiga

Embolizacao percutanea de fistulas e mas-formacoes arterio-

1 3 39130100
venosas perifericas

Embolizacao malformacao (arteria-venosa, cabeca, pescoco e

1 5 32130600
coluna)

1 3 32130635 Embolizacao pseudo-aneurisma (qualquer regiao)

Embolizacao malformacao (arteria venosa) outra regiao (com

1 5 32130627
diretriz definida pela ANS - nº 23)

Tratamento da varicocele por embolizacao ou esclerose

1 3 32130228
percutanea
1 5 32130325 Embolizacao de tumores da cabeca e pescoco

1 5 32130058 Embolizacao de tumor do aparelho digestivo

1 5 39130150 Embolizacao de tumores osseos e musculares

1 5 32130520 Embolizacao de tumores - outra região

2 40813827 Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC

1 2 32130538 Gastrostomia percutanea

1 3 32130090 Drenagem biliar percutanea interna - externa

1 3 40813851 Esclerose percutânea de cisto pancreático

1 3 32130546 Colecistostomia percutanea

1 5 32130180 Nefrostomia percutanea

3 32130171 Pielografia anterograda percutanea

Exérese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou

1 3 40813894
RM

1 5 40813908 Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoço

1 5 32130422 Quimioembolizacao arterial ou venosa de orgao

1 5 39130010 Quimioterapia intra-arterial regional

2 7 32130708 Colocacao percutanea de shunt porto sistemico (TIPS)

Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou

2 5 40813940
torácica com stent revestido (stent-graft)

Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal ou

2 5 40813959
torácica com stent revestido (stent-graft)

1 5 32130694 Tratamento endovascular de vasoespasmo

1 5 40813983 Trombectomia mecânica para tratamento de TEP

1 3 40090230 Retirada percutanea de embolos pulmonares

1 5 40814017 Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP

1 3 32130287 Infusao seletiva intra-vascular de enzimar tromboliticas

 Trombólise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de
1 5 40814033
isquemia mesentérica

Trombólise medicamentosa em troncos supra-aórticos e

1 5 40814041
intracranianos

1 4 40814050 Repermeabilização tubária para tratamento de infertilidade

1 5 32130112 Retirada percutanea de calculos biliares residuais

1 5 32130252 Retirada percutanea de calculos

1 5 32130279 Retirada percutanea de corpo estranho intravascular

1 5 32130678 Vertebroplastia percutanea

3 40814106 Discografia

4 40814114 Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou US

3 40814130 Sinusografia (abscessografia)

0 40814149 Paracentese orientada por RX ou US
Manipulacao de dreno intracavitario (abcesso via biliar, via
0 32130503
urinaria, cavidades), orientada por RX, TC, US ou RM)

Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida por RX, US, TC

1 3 40814165
ou RM

Drenagem percutânea orientada por US (acrescentar o exame de

40902110
base)

Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o exame de

41002032
base)
41301137 Dermatoscopia (por lesão)
41301234 Fotodermatoscopia (por lesão)
 Número de Porte
Qtde. UT Filme m² Classificação Quantidade
Auxiliares Anestésico

Racionalização

80 0 0 Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

300 0 0 Racionalização

Racionalização

150 0 0 Racionalização

300 0 0 Racionalização

1000 1 5 Racionalização

200 0 0 Racionalização

200 0 0 Racionalização

150 0 0 Racionalização

300 1 2 Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

180 0 0 Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

300 0 0 Racionalização

250 1 1 Racionalização

Racionalização
250 0 0 Racionalização
Racionalização

350 1 2 Racionalização
200 0 0 Racionalização
Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

1000 2 4 Racionalização
Racionalização
1300 2 5 Racionalização

Racionalização

900 2 4 Racionalização

400 2 2 Racionalização

100 Baixo Risco 1

91 Baixo Risco 1
80 Baixo Risco 5

240 Baixo Risco 5

350 Baixo Risco 5

Baixo Risco 5

60 Baixo Risco 5

300 Baixo Risco 10

Baixo Risco 1

Baixo Risco 6

Baixo Risco 1

350 Baixo Risco 1

Baixo Risco 1

Racionalização

121 Racionalização

Racionalização

80 0 Baixo Risco 1
 Baixo Risco 1
0 Baixo Risco 1

0 Baixo Risco 1

Baixo Risco 1

Baixo Risco 1

80 0 Baixo Risco 1

0 Baixo Risco 1

0 Baixo Risco 3

0 Baixo Risco 1

Racionalização

175 0 Racionalização

60 0 Baixo Risco 10

40 0 Baixo Risco 1

50 0 Baixo Risco 1
130 0 Baixo Risco 3
30 0 Baixo Risco 1

120 0 Baixo Risco 4

25 0 Racionalização
80 0 Baixo Risco 4
25 0 Baixo Risco 1
100 1 Baixo Risco 4
50 0 Baixo Risco 1

40 0 Racionalização

40 0 Racionalização

50 0 Baixo Risco 1

783 0 Racionalização

43 Racionalização

130 0 Racionalização

130 0 Racionalização

0 Racionalização

0 Racionalização

270 0 Racionalização
982 0 Racionalização

0 Racionalização

180 0 Racionalização

30 0 Racionalização

30 0 Baixo Risco 2
25 0 Baixo Risco 2
150 0 Racionalização

Racionalização

Racionalização

1500 0 Baixo Risco 1

100 Racionalização

50 Racionalização

200 0 Baixo Risco 1

80 0 Baixo Risco 5

500 0 Baixo Risco 3

Baixo Risco 5

100 0 Baixo Risco 5

200 0 Baixo Risco 5
250 0 Baixo Risco 5
140 0 Baixo Risco 5
167 0 Baixo Risco 1

167 0 Baixo Risco 1

167 0 Baixo Risco 1

0 Racionalização

150 0 Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

250 1 0 Racionalização
550 1 4 Racionalização
120 1 1 Racionalização
 60 0 Baixo Risco 1

1 Baixo Risco 1
100 0 Baixo Risco 4

120 0 Baixo Risco 2

1 3 Racionalização

3 Racionalização

900 2 4 Racionalização

1 5 Racionalização

1100 1 4 Racionalização

900 1 5 Racionalização

500 1 4 Racionalização

271 2 Racionalização

1 Racionalização

200 0 Racionalização

200 0 Racionalização

208 0 Baixo Risco 2

100 0 Baixo Risco 2

300 3 Racionalização

800 2 4 Racionalização

250 1 1 Baixo Risco 1

120 0 Baixo Risco 2

1 2 Racionalização
600 1 3 Racionalização
1 2 Racionalização
550 2 2 Racionalização

800 2 2 Racionalização

100 0 Racionalização
700 1 3 Racionalização
950 2 4 Racionalização

333 0 Racionalização

400 1 3 Racionalização
1300 2 5 Racionalização

900 2 3 Racionalização

450 1 2 Racionalização

250 1 1 Baixo Risco 2

450 1 0 Racionalização
100 0 Baixo Risco 1

150 0 Baixo Risco 2

70 0 Racionalização
60 0 Baixo Risco 2

550 1 3 Racionalização

1100 2 4 Racionalização

550 1 3 Racionalização

700 4 Racionalização

950 2 4 Racionalização

700 2 4 Racionalização

500 1 3 Racionalização

70 0 Baixo Risco 1

500 2 Racionalização

500 3 Racionalização

100 0 Baixo Risco 4

100 1 Baixo Risco 4

50 0 Racionalização
150 0 Racionalização
400 1 0 Racionalização
700 2 3 Racionalização

2 5 Racionalização

2 3 Racionalização
2 4 Racionalização
100 0 Baixo Risco 4
950 2 4 Racionalização

700 1 3 Racionalização

700 1 3 Racionalização
700 1 3 Racionalização

500 1 2 Racionalização

100 0 Baixo Risco 4

250 1 1 Racionalização
500 1 2 Racionalização
550 1 3 Racionalização

1000 2 4 Racionalização

100 0 Baixo Risco 1

1100 1 4 Racionalização

700 1 3 Racionalização

1300 1 4 Racionalização

80 3 Racionalização
150 1 Baixo Risco 1

250 1 1 Baixo Risco 1

50 0 Baixo Risco 1
120 0 Baixo Risco 1
200 1 0 Racionalização

250 1 1 Racionalização

850 2 3 Racionalização
850 2 3 Racionalização
1300 3 5 Racionalização
250 1 1 Baixo Risco 1
200 1 Baixo Risco 2

800 1 4 Racionalização

550 1 3 Racionalização
1300 2 5 Racionalização
700 1 3 Racionalização
700 1 3 Racionalização
1 4 Racionalização

50 1 Racionalização

1100 2 4 Racionalização

1400 3 5 Racionalização

800 1 3 Racionalização

1 3 Racionalização

1500 3 5 Racionalização

1100 1 4 Racionalização

1100 1 5 Racionalização

1300 1 5 Racionalização

950 1 5 Racionalização

950 1 4 Racionalização
1100 1 5 Racionalização

550 1 3 Racionalização
200 1 Baixo Risco 1
100 1 3 Racionalização

1 2 Racionalização

100 1 Racionalização

1000 3 4 Racionalização

700 2 3 Racionalização
2 5 Racionalização

1200 3 5 Racionalização

1400 3 5 Racionalização

2200 3 6 Racionalização

1100 2 5 Racionalização

1 3 Racionalização

1400 2 5 Racionalização

200 1 Baixo Risco 1

1 4 Racionalização
500 2 Baixo Risco 1
300 1 Baixo Risco 1
450 1 Baixo Risco 1
350 1 3 Racionalização
150 0 Racionalização
50 0 Baixo Risco 2
130 0 Baixo Risco 1
200 1 Racionalização
1 3 Racionalização
1200 2 5 Racionalização

3000 4 7 Racionalização

3 5 Racionalização

1400 2 5 Racionalização

1400 2 5 Racionalização

1800 3 5 Racionalização

3 5 Racionalização
1 5 Racionalização

600 2 4 Racionalização
1500 1 5 Racionalização

3 Racionalização

667 1 3 Racionalização
667 2 Racionalização
917 1 4 Racionalização

2 6 Racionalização

400 1 Racionalização

500 1 0 Racionalização
1200 2 5 Racionalização

1200 2 4 Racionalização

667 2 4 Racionalização
833 2 4 Racionalização

917 1 4 Racionalização

750 3 Racionalização

667 3 Racionalização

583 2 Racionalização
667 2 Racionalização

417 2 Racionalização

583 2 Racionalização

250 2 4 Racionalização

1000 1 4 Racionalização
833 1 4 Racionalização
1000 1 4 Racionalização

1500 2 6 Racionalização

833 2 3 Racionalização
350 1 Racionalização

450 1 2 Racionalização

400 1 2 Racionalização

700 1 4 Racionalização

250 1 1 Racionalização

450 1 2 Racionalização

300 1 2 Racionalização

700 2 4 Racionalização

1200 1 5 Racionalização
900 2 5 Racionalização

1100 2 5 Racionalização

150 1 0 Racionalização

400 2 3 Racionalização

500 2 3 Racionalização

700 1 4 Racionalização

900 2 5 Racionalização

900 2 5 Racionalização

1100 2 5 Racionalização

1400 2 6 Racionalização

80 0 Baixo Risco 4
80 0 Baixo Risco 1

1 2 Racionalização

900 2 5 Racionalização

950 2 5 Racionalização

500 1 3 Racionalização

700 1 4 Racionalização

700 1 4 Racionalização

1200 2 5 Racionalização
1400 2 5 Racionalização

2000 3 6 Racionalização

300 1 2 Racionalização

950 2 5 Racionalização

1450 3 6 Racionalização

700 1 4 Racionalização

2500 3 7 Racionalização

1400 2 5 Racionalização

1200 2 5 Racionalização

600 1 3 Racionalização

1400 2 5 Racionalização

2 5 Racionalização

550 1 5 Racionalização

500 1 4 Racionalização

1000 1 4 Racionalização

1000 1 4 Racionalização

2083 2 7 Racionalização

800 1 4 Racionalização

950 1 5 Racionalização

950 1 5 Racionalização
400 1 5 Racionalização

950 1 5 Racionalização

150 0 Racionalização

550 2 3 Racionalização

200 1 1 Racionalização

850 2 3 Racionalização

900 2 4 Racionalização

1200 2 4 Racionalização

1300 2 5 Racionalização

500 1 3 Racionalização

1 2 Racionalização

1100 2 4 Racionalização

1400 3 5 Racionalização

2 3 Racionalização

550 1 3 Racionalização

550 1 3 Racionalização

500 2 3 Racionalização

350 1 1 Racionalização

200 1 0 Racionalização

1300 2 5 Racionalização

0 Racionalização

1300 1 5 Racionalização

1400 3 5 Racionalização

750 2 4 Racionalização

1100 1 4 Racionalização

700 1 3 Racionalização
900 2 3 Racionalização

700 1 3 Racionalização
200 1 1 Racionalização
1500 2 5 Racionalização
2 4 Racionalização

550 2 3 Racionalização

900 3 5 Racionalização

400 1 1 Racionalização

1300 3 5 Racionalização

667 2 4 Racionalização

900 2 4 Racionalização
900 2 4 Racionalização

700 1 4 Racionalização

800 2 4 Racionalização

550 1 3 Racionalização

2083 2 7 Racionalização

400 1 1 Racionalização

1000 2 5 Racionalização

800 2 4 Racionalização

550 1 3 Racionalização

80 0 Racionalização
100 0 Racionalização
320 1 Racionalização
120 0 Racionalização
333 1 2 Racionalização
417 1 2 Racionalização

550 1 3 Racionalização

400 1 2 Racionalização
400 1 2 Racionalização
80 0 Baixo Risco 2
150 0 Racionalização
400 1 0 Racionalização
550 1 2 Racionalização
550 1 3 Racionalização
1100 2 4 Racionalização
450 1 2 Racionalização
300 2 Racionalização
500 1 3 Racionalização
400 1 2 Racionalização
1100 1 4 Racionalização
180 1 0 Baixo Risco 2
120 0 Racionalização
750 1 3 Racionalização
150 0 Racionalização
833 1 4 Racionalização

1100 1 4 Racionalização

2 5 Racionalização

1300 1 5 Racionalização

1167 1 5 Racionalização

700 1 3 Racionalização

900 1 4 Racionalização

1000 1 5 Racionalização

2500 2 7 Racionalização

1500 1 5 Racionalização

550 1 3 Racionalização

950 1 4 Racionalização

1100 1 5 Racionalização

500 1 5 Racionalização
80 0 Racionalização
50 0 Baixo Risco 1
1 3 Racionalização
400 1 Racionalização
950 1 3 Racionalização
150 1 Racionalização
350 1 Racionalização
 80 0 Baixo Risco 1
3 Racionalização
80 0 Baixo Risco 2

1 3 Racionalização

350 1 Racionalização
700 1 3 Racionalização
933 1 0 Racionalização

1 3 Racionalização

0 Racionalização

1267 0 Racionalização

1 3 Racionalização

250 1 Baixo Risco 1

833 1 4 Racionalização
400 1 3 Racionalização
650 1 4 Racionalização
700 0 Racionalização

1500 1 5 Racionalização

1 4 Racionalização

900 1 5 Racionalização
1 3 Racionalização
850 1 5 Racionalização
3 Racionalização
667 1 3 Racionalização
417 1 2 Racionalização
667 1 3 Racionalização
1000 2 7 Racionalização
667 1 3 Racionalização
667 1 3 Racionalização
800 1 3 Racionalização
3 Racionalização
667 1 3 Racionalização
1833 1 5 Racionalização
700 1 4 Racionalização
1450 1 5 Racionalização

0 0 Racionalização

1 Racionalização
833 4 Racionalização
400 1 Racionalização
1000 2 Racionalização
80 0 Racionalização

1200 1 5 Racionalização

400 1 1 Racionalização
300 3 Racionalização
1100 1 4 Racionalização
1333 1 4 Racionalização
933 1 4 Racionalização
500 0 Racionalização
1333 1 5 Racionalização
500 0 Racionalização
1500 1 5 Racionalização
667 1 3 Racionalização
700 3 Racionalização
250 0 Racionalização
1 4 Racionalização
1000 1 2 Racionalização
1000 1 2 Racionalização
0 Racionalização
750 1 3 Racionalização
833 1 4 Racionalização
1083 1 4 Racionalização
500 0 Racionalização
500 1 2 Racionalização
250 1 3 Racionalização

1500 2 5 Racionalização

600 0 Racionalização
400 2 Racionalização

1 5 Racionalização

1 3 Racionalização

1 4 Racionalização

833 1 4 Racionalização
400 1 2 Racionalização
1000 1 4 Racionalização
100 0 Baixo Risco 2

1100 2 4 Racionalização

100 1 Baixo Risco 2

80 0 Racionalização

2500 3 7 Racionalização

150 1 1 Racionalização
950 2 4 Racionalização
600 1 3 Racionalização

800 2 4 Racionalização

1450 3 5 Racionalização

2500 3 7 Racionalização

2 3 Racionalização
300 1 1 Racionalização
1 Racionalização
1 Baixo Risco 1
500 1 1 Racionalização
100 0 Baixo Risco 1

200 1 Racionalização

1000 1 2 Racionalização

100 0 Baixo Risco 2

400 1 1 Racionalização
300 1 Racionalização
50 1 Baixo Risco 1

1500 1 3 Racionalização

1600 1 4 Racionalização

800 1 3 Racionalização
2000 2 5 Racionalização
1500 1 4 Racionalização

1200 1 4 Racionalização

1600 2 4 Racionalização
100 0 Baixo Risco 2

1400 2 5 Racionalização

1100 1 4 Racionalização

1000 1 3 Racionalização
400 2 Racionalização
400 1 Racionalização

125 1 Racionalização

1400 2 4 Racionalização

1800 2 4 Racionalização

1900 2 5 Racionalização

1800 2 5 Racionalização

1800 2 6 Racionalização

1600 2 6 Racionalização

1000 1 4 Racionalização

1500 2 6 Racionalização

1300 2 4 Racionalização

2500 3 6 Racionalização

2000 2 6 Racionalização
 Racionalização

150 0 Baixo Risco 2

1 3 Racionalização

550 1 3 Racionalização
130 0 Baixo Risco 1
150 0 Baixo Risco 1
50 0 Baixo Risco 1
100 0 Baixo Risco 1
200 1 Racionalização
100 0 Baixo Risco 2

700 1 3 Racionalização

700 1 3 Racionalização

950 1 4 Racionalização

300 0 Racionalização

150 0 Baixo Risco 2

500 1 3 Racionalização

1200 2 4 Racionalização

1 3 Racionalização

1 5 Racionalização

1 5 Racionalização

350 0 Racionalização

200 0 Baixo Risco 1

800 1 2 Racionalização

1200 1 3 Racionalização

600 1 2 Racionalização

500 1 2 Racionalização

250 0 Racionalização

800 1 3 Racionalização

1100 2 4 Racionalização

950 2 3 Racionalização
 2 4 Racionalização

2 4 Racionalização

1000 1 4 Racionalização

1500 1 5 Racionalização

700 1 2 Racionalização

150 1 Racionalização

550 1 3 Racionalização

1 5 Racionalização

550 1 3 Racionalização

800 1 4 Racionalização

1 2 Racionalização

1000 1 3 Racionalização

300 1 Racionalização

200 1 Racionalização

2 Racionalização

1 4 Racionalização

1 5 Racionalização

1800 2 5 Racionalização

300 1 1 Racionalização

1200 2 4 Racionalização

400 1 1 Racionalização

1300 2 4 Racionalização

650 1 2 Racionalização

400 1 1 Racionalização
1600 3 6 Racionalização

1 3 Racionalização

650 1 3 Racionalização

450 1 1 Racionalização

1500 3 5 Racionalização

900 2 3 Racionalização

3 6 Racionalização

500 1 2 Racionalização

200 0 Racionalização

2 4 Racionalização

100 0 Racionalização

1250 2 5 Racionalização

1100 1 3 Racionalização

900 1 3 Racionalização

500 1 2 Racionalização

600 1 3 Racionalização

750 1 2 Racionalização

500 1 2 Racionalização

550 1 2 Racionalização

1 3 Racionalização

1 4 Racionalização

1 3 Racionalização

1 3 Racionalização

1450 2 5 Racionalização

350 1 2 Racionalização

1200 2 5 Racionalização
1200 2 5 Racionalização

700 1 3 Racionalização

2 6 Racionalização

833 2 4 Racionalização

1300 2 6 Racionalização

1300 1 4 Racionalização

1300 1 5 Racionalização

2000 2 4 Racionalização

833 2 4 Racionalização

500 1 2 Racionalização

1300 2 6 Racionalização

1000 2 5 Racionalização

950 2 4 Racionalização

1000 2 4 Racionalização

950 2 5 Racionalização

417 1 2 Racionalização

833 2 4 Racionalização

267 1 2 Racionalização

0 Baixo Risco 1

300 1 2 Racionalização

300 1 2 Racionalização

130 0 Racionalização

1100 2 5 Racionalização
0 Baixo Risco 1
100 1 Racionalização
50 3 Baixo Risco 2
300 1 1 Racionalização
200 1 Baixo Risco 1

83 0 Baixo Risco 1

500 1 2 Racionalização
350 1 1 Racionalização
250 1 1 Racionalização
800 1 3 Racionalização
400 1 2 Racionalização

1300 2 5 Racionalização

1300 2 5 Racionalização

700 1 3 Racionalização

1000 1 4 Racionalização

1000 2 5 Racionalização

80 0 Baixo Risco 2

1300 2 4 Racionalização

250 1 1 Racionalização

500 1 3 Racionalização

1750 2 5 Racionalização

1750 2 5 Racionalização

1450 3 5 Racionalização

1100 1 5 Racionalização

2 4 Racionalização

2 4 Racionalização

800 1 3 Racionalização

150 0 Racionalização

1 3 Racionalização

0 Racionalização

2 5 Racionalização

2000 3 6 Racionalização
1600 3 6 Racionalização
2000 3 6 Racionalização
1600 3 6 Racionalização
2000 3 6 Racionalização

1300 3 5 Racionalização

1300 2 5 Racionalização
1600 3 6 Racionalização
2000 3 6 Racionalização
1600 3 6 Racionalização
1600 3 6 Racionalização
2000 3 6 Racionalização
2000 3 6 Racionalização
1600 3 6 Racionalização
1300 2 5 Racionalização
1750 3 6 Racionalização
1600 3 6 Racionalização
1600 3 6 Racionalização
1750 3 6 Racionalização

1000 2 4 Racionalização

1900 3 6 Racionalização

1900 3 6 Racionalização

1600 3 6 Racionalização
1600 3 6 Racionalização
2000 3 6 Racionalização

2000 3 6 Racionalização

2000 3 6 Racionalização

2000 3 6 Racionalização

1600 3 6 Racionalização
1600 3 6 Racionalização
1300 2 6 Racionalização
1300 2 5 Racionalização
1600 3 6 Racionalização

2000 3 6 Racionalização

2000 3 6 Racionalização
1300 2 5 Racionalização

200 1 Racionalização

1300 2 5 Racionalização
1600 3 6 Racionalização

1600 3 6 Racionalização

1600 3 6 Racionalização
1600 3 6 Racionalização
1600 3 6 Racionalização

2000 3 6 Racionalização

1300 2 5 Racionalização

2000 3 6 Racionalização

2000 3 6 Racionalização
2000 3 6 Racionalização
2000 3 6 Racionalização
2000 3 6 Racionalização
2000 3 6 Racionalização
1900 3 6 Racionalização
2000 3 6 Racionalização
1900 1 6 Racionalização

2000 3 7 Racionalização

2000 3 7 Racionalização

2000 3 7 Racionalização

2200 3 7 Racionalização

1500 3 7 Racionalização

2000 3 7 Racionalização

2400 3 7 Racionalização

2000 3 7 Racionalização

2500 3 6 Racionalização

2500 3 6 Racionalização

2500 3 6 Racionalização

1800 3 6 Racionalização

2000 3 6 Racionalização

2000 3 6 Racionalização

2000 3 6 Racionalização

2000 3 6 Racionalização

2000 3 6 Racionalização

200 0 Racionalização

80 0 Baixo Risco 2

180 1 Racionalização

120 0 Baixo Risco 4

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300 1 2 Baixo Risco 4

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50 0 Baixo Risco 2
30 0 Baixo Risco 2
60 0 Baixo Risco 2
60 0 Baixo Risco 2
40 0 Baixo Risco 1
80 0 Baixo Risco 1
80 0 Baixo Risco 1
80 0 Baixo Risco 1
250 1 0 Baixo Risco 1
60 0 Baixo Risco 1
40 0 Baixo Risco 2
200 0 Baixo Risco 1
200 0 Baixo Risco 1
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100 0 Baixo Risco 2
150 0 Baixo Risco 2

500 0 Racionalização

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800 2 4 Racionalização

200 1 1 Racionalização

400 1 1 Racionalização

0 Racionalização

0 Racionalização

1 3 Racionalização

300 1 2 Racionalização

350 1 2 Racionalização

300 1 1 Racionalização

1300 2 5 Racionalização

1500 2 5 Racionalização
600 2 2 Racionalização

200 1 0 Racionalização

1300 2 4 Racionalização

900 2 3 Racionalização

1000 2 5 Racionalização

1250 2 4 Racionalização

1833 2 6 Racionalização

1500 2 5 Racionalização

180 0 Baixo Risco 1

250 0 Baixo Risco 1

500 1 2 Racionalização

500 1 2 Baixo Risco 1

1500 2 5 Racionalização

1200 2 4 Racionalização

1200 2 5 Racionalização

1000 2 4 Racionalização

2500 2 7 Racionalização

1000 2 4 Racionalização

1300 2 5 Racionalização

300 0 Baixo Risco 1

1000 2 4 Racionalização

150 0 Baixo Risco 1

900 2 4 Racionalização

600 2 2 Racionalização

2500 2 7 Racionalização

200 0 Racionalização

2 7 Racionalização

1400 2 4 Racionalização

1300 2 5 Racionalização

1000 1 5 Racionalização

80 0 Baixo Risco 5

1800 2 6 Racionalização

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1700 2 5 Racionalização

1000 2 5 Racionalização

700 2 3 Racionalização

1500 2 4 Racionalização

350 1 2 Racionalização

300 1 1 Racionalização

1300 2 5 Racionalização

800 2 3 Racionalização
258 1 2 Racionalização

200 0 Baixo Risco 1

258 1 1 Baixo Risco 1

500 1 2 Racionalização

800 2 3 Racionalização

400 1 2 Racionalização

700 2 3 Racionalização

400 1 2 Racionalização

1500 2 5 Racionalização

500 1 2 Racionalização

700 2 3 Racionalização

300 1 Racionalização

1000 2 4 Racionalização

300 1 Baixo Risco 1

700 2 2 Racionalização

200 0 Baixo Risco 2

1000 2 4 Racionalização

700 2 2 Racionalização

1000 2 3 Racionalização

700 2 3 Racionalização
1500 2 4 Racionalização

350 1 2 Racionalização

300 1 1 Racionalização

300 1 Racionalização

700 2 3 Racionalização

200 0 Baixo Risco 2

917 2 4 Racionalização

300 1 Baixo Risco 4

600 1 2 Racionalização

258 1 Baixo Risco 4

417 1 2 Racionalização

1 3 Racionalização

700 1 3 Racionalização

867 2 4 Racionalização

600 2 2 Racionalização

250 1 1 Racionalização

1100 2 4 Racionalização

2 4 Racionalização

650 2 2 Racionalização

200 0 Baixo Risco 2

600 2 2 Racionalização
300 1 Racionalização

700 2 3 Racionalização

600 2 2 Racionalização

900 2 4 Racionalização

400 1 2 Racionalização

250 1 1 Racionalização

400 1 2 Racionalização

1 4 Racionalização

1000 2 4 Racionalização

1000 2 3 Racionalização

550 1 3 Racionalização

700 1 3 Racionalização

550 1 3 Racionalização

1500 2 5 Racionalização

1200 1 3 Racionalização

300 1 1 Racionalização

300 1 1 Racionalização

270 1 1 Racionalização
500 1 2 Racionalização

600 2 2 Racionalização

200 0 Baixo Risco 2

350 1 2 Racionalização

300 1 1 Baixo Risco 2

1 3 Racionalização

250 1 0 Baixo Risco 2

300 2 Baixo Risco 2

350 1 2 Racionalização

200 1 1 Baixo Risco 2

500 1 3 Racionalização

300 1 1 Racionalização

700 1 3 Racionalização

400 1 2 Racionalização

850 2 3 Racionalização

300 1 1 Baixo Risco 1

250 1 1 Baixo Risco 4

2 3 Racionalização

300 1 2 Racionalização

350 1 2 Racionalização

250 1 1 Racionalização

300 1 2 Racionalização

800 1 4 Racionalização

700 1 3 Racionalização
280 1 1 Racionalização

1000 1 4 Racionalização

600 1 3 Racionalização

600 1 3 Racionalização

200 1 0 Racionalização

250 1 1 Racionalização

500 1 3 Racionalização

300 1 1 Racionalização

250 1 1 Racionalização

1000 2 4 Racionalização

850 2 3 Racionalização

170 1 1 Racionalização

500 2 2 Racionalização

500 2 2 Racionalização

200 1 1 Racionalização

350 1 2 Racionalização

200 1 0 Baixo Risco 2

800 2 3 Racionalização

200 1 1 Racionalização
550 1 3 Racionalização

300 1 1 Racionalização

100 0 Baixo Risco 10

250 1 0 Baixo Risco 4

250 1 2 Racionalização

1 0 Baixo Risco 2
150 0 Baixo Risco 10

1 3 Racionalização

150 0 Baixo Risco 10

250 1 1 Racionalização

150 0 Baixo Risco 10

300 1 Racionalização

250 1 0 Baixo Risco 10

900 2 3 Racionalização

250 1 1 Racionalização

400 1 2 Racionalização

1 4 Racionalização

250 1 Baixo Risco 10

300 1 1 Racionalização

300 1 1 Racionalização

1 3 Racionalização

1 3 Racionalização

300 1 1 Racionalização
 1 2 Racionalização

1200 2 5 Racionalização

450 1 2 Racionalização

100 1 Racionalização

900 2 3 Racionalização

700 2 3 Racionalização

500 1 3 Racionalização

600 1 3 Racionalização

900 1 3 Racionalização

1 1 Racionalização

1300 1 4 Racionalização

2000 3 6 Racionalização

2500 3 6 Racionalização

2000 3 6 Racionalização

950 1 4 Racionalização

350 1 1 Racionalização

250 1 1 Racionalização

550 1 2 Racionalização

300 1 2 Racionalização

550 1 3 Racionalização

1300 3 6 Racionalização
150 0 Baixo Risco 10

300 1 1 Racionalização

300 1 2 Racionalização

600 1 3 Racionalização

800 2 4 Racionalização

300 1 1 Racionalização

700 1 3 Racionalização

1300 2 4 Racionalização

450 1 2 Racionalização

950 1 5 Racionalização

2 5 Racionalização

2 5 Racionalização

300 1 1 Racionalização

1200 2 4 Racionalização

300 0 Baixo Risco 1

1083 2 4 Racionalização

1083 2 4 Racionalização

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600 1 3 Racionalização

900 2 3 Racionalização

700 2 4 Racionalização

1 5 Racionalização

1300 2 5 Racionalização
583 1 3 Racionalização

2200 3 6 Racionalização

750 2 4 Racionalização

500 2 3 Racionalização

1200 2 5 Racionalização

500 1 3 Racionalização

400 2 2 Racionalização

400 1 2 Racionalização

1200 2 4 Racionalização

583 1 3 Racionalização

583 1 3 Racionalização

1300 2 4 Racionalização

500 1 2 Baixo Risco 1

500 1 2 Baixo Risco 1

1300 2 4 Racionalização

1600 2 5 Racionalização

1000 2 4 Racionalização

700 1 2 Racionalização

2 5 Racionalização

1083 2 5 Racionalização

1000 2 5 Racionalização

258 1 Racionalização

2 6 Racionalização

750 2 4 Racionalização

900 2 4 Racionalização

933 2 4 Racionalização
1200 2 4 Racionalização

750 2 3 Racionalização

400 1 1 Racionalização

1200 2 4 Racionalização

250 1 Baixo Risco 1

1000 2 4 Racionalização

750 2 3 Racionalização

400 1 2 Racionalização

300 0 Baixo Risco 2

500 1 2 Baixo Risco 2

1200 2 5 Racionalização

933 2 4 Racionalização

900 2 4 Racionalização

1200 2 4 Racionalização

2 4 Racionalização

450 1 2 Racionalização

950 2 4 Racionalização

1800 3 5 Racionalização

350 1 2 Racionalização

350 1 2 Racionalização

800 2 3 Racionalização

479 1 3 Racionalização

250 0 Baixo Risco 2

258 1 Baixo Risco 2

500 1 3 Racionalização

300 1 Baixo Risco 2

1000 2 3 Racionalização

1000 2 3 Racionalização

1 4 Racionalização

1400 2 5 Racionalização

479 1 3 Racionalização

250 0 Baixo Risco 4

500 1 3 Racionalização

750 2 3 Racionalização

479 1 3 Racionalização

500 1 3 Racionalização

667 2 3 Racionalização

583 1 3 Racionalização

833 2 3 Racionalização

921 2 5 Racionalização

750 2 3 Racionalização

750 2 3 Racionalização

500 1 2 Racionalização

2 4 Racionalização

2 5 Racionalização

1167 2 4 Racionalização

1300 2 4 Racionalização

750 2 3 Racionalização

300 1 1 Racionalização

1167 2 4 Racionalização
 2 4 Racionalização

800 2 3 Racionalização

400 1 2 Racionalização

150 0 Baixo Risco 2

542 1 3 Racionalização

150 0 Baixo Risco 2

850 2 4 Racionalização

500 3 Baixo Risco 2

800 2 2 Racionalização

1000 2 3 Racionalização

1300 2 4 Racionalização

2 4 Racionalização

600 2 2 Racionalização

333 1 2 Racionalização

2 4 Racionalização

700 2 3 Racionalização

1600 3 5 Racionalização

400 1 2 Racionalização

300 1 1 Racionalização

300 1 1 Racionalização

200 0 Baixo Risco 2

2 4 Racionalização

350 1 1 Baixo Risco 2

750 2 3 Racionalização

258 1 Baixo Risco 2

400 1 2 Racionalização

667 1 3 Racionalização

500 1 3 Racionalização

708 1 3 Racionalização

600 1 2 Racionalização

250 1 1 Racionalização

333 1 2 Racionalização

500 2 2 Racionalização

350 1 2 Racionalização

250 1 1 Racionalização

833 1 4 Racionalização

2 3 Racionalização

333 1 2 Racionalização

100 0 Baixo Risco 1

250 1 1 Racionalização

1 0 Baixo Risco 2
250 1 Baixo Risco 2

350 1 1 Racionalização

150 0 Baixo Risco 2

1 2 Racionalização

500 1 2 Racionalização

417 1 2 Racionalização

600 2 3 Racionalização

1 3 Racionalização

850 2 4 Racionalização
1000 2 4 Racionalização

350 1 1 Racionalização

550 1 2 Racionalização

250 1 Racionalização

417 1 2 Racionalização

800 2 3 Racionalização

550 1 3 Racionalização

900 1 3 Racionalização

1000 1 3 Racionalização

400 1 2 Racionalização

150 1 Baixo Risco 1

1 3 Racionalização

350 1 2 Racionalização

250 1 1 Racionalização

250 1 1 Racionalização

250 1 1 Racionalização

350 1 1 Racionalização

350 1 2 Racionalização

333 1 2 Racionalização

700 1 3 Racionalização

500 1 3 Racionalização

500 3 Racionalização

300 1 Racionalização

400 1 2 Racionalização

200 1 1 Racionalização

200 1 1 Racionalização

250 1 1 Racionalização
300 1 1 Racionalização

350 1 2 Racionalização

333 1 2 Racionalização

800 1 3 Racionalização

300 1 1 Racionalização

700 1 3 Racionalização

350 1 2 Racionalização

550 2 3 Racionalização

550 1 4 Racionalização

550 1 3 Racionalização

1000 1 3 Racionalização

700 1 2 Racionalização

300 1 2 Racionalização

300 1 2 Racionalização

180 1 1 Racionalização

250 1 1 Racionalização

250 1 1 Racionalização

800 2 4 Racionalização

400 1 2 Racionalização

400 1 1 Racionalização

1100 2 4 Racionalização

2 2 Racionalização

2 5 Racionalização

1800 3 5 Racionalização

1083 2 4 Racionalização

1083 2 4 Racionalização
1300 2 4 Racionalização

333 1 2 Racionalização

400 1 2 Racionalização

1 5 Racionalização

1 4 Racionalização

1 4 Racionalização

1 6 Racionalização

1 4 Racionalização

1 6 Racionalização

1 6 Racionalização

1 5 Racionalização

1 6 Racionalização

1 6 Racionalização

1 5 Racionalização

1 4 Racionalização

1 4 Racionalização

1 6 Racionalização

1 6 Racionalização
1 5 Racionalização

1 5 Racionalização

1 4 Racionalização

1 5 Racionalização

1 6 Racionalização

1 6 Racionalização

1 6 Racionalização

1 6 Racionalização

1 5 Racionalização

1 5 Racionalização

1 5 Racionalização

1 4 Racionalização

1 4 Racionalização

1 5 Racionalização

1 5 Racionalização

1 5 Racionalização

1 5 Racionalização
 1 4 Racionalização

1 4 Racionalização

1 6 Racionalização

1 5 Racionalização

1 5 Racionalização

1 5 Racionalização

1 6 Racionalização

1 5 Racionalização

1 6 Racionalização

1 7 Racionalização

1 6 Racionalização

500 1 3 Racionalização

2000 2 5 Racionalização

417 1 2 Racionalização

200 0 Racionalização

2083 2 6 Racionalização

2000 2 6 Racionalização

1100 2 5 Racionalização
333 1 2 Racionalização

667 1 3 Racionalização

1200 2 5 Racionalização

1800 2 5 Racionalização

417 1 3 Racionalização

1 4 Racionalização

2 6 Racionalização

1 3 Racionalização

1500 2 6 Racionalização

750 2 4 Racionalização

1250 2 5 Racionalização

2 6 Racionalização

2 4 Racionalização

1100 2 4 Racionalização

2000 3 6 Racionalização

1300 2 6 Racionalização

1500 3 6 Racionalização

667 1 3 Racionalização

1450 3 6 Racionalização
650 2 5 Racionalização

1300 2 4 Racionalização

1083 2 4 Racionalização

1300 2 5 Racionalização

2000 2 6 Racionalização

1100 1 4 Racionalização

700 1 3 Racionalização

833 2 4 Racionalização

1300 2 5 Racionalização

2 6 Racionalização

2 5 Racionalização

1 4 Racionalização

2 6 Racionalização

2 6 Racionalização

2 6 Racionalização

200 0 Racionalização

1100 2 4 Racionalização
1100 1 4 Racionalização

200 4 Racionalização

800 1 3 Racionalização

583 1 3 Racionalização

80 2 Baixo Risco 2

800 1 0 Racionalização

1100 1 4 Racionalização

150 0 Baixo Risco 2

1 5 Racionalização

600 1 3 Racionalização

458 1 3 Racionalização

2 6 Racionalização

2 5 Racionalização

1 5 Racionalização

1 5 Racionalização

1 5 Racionalização

1 5 Racionalização

2 5 Racionalização

1 5 Racionalização
167 1 0 Racionalização

600 1 2 Racionalização

950 2 6 Racionalização

1167 2 5 Racionalização

1083 2 4 Racionalização

2 6 Racionalização

700 1 3 Racionalização

800 1 4 Racionalização

1000 1 5 Racionalização

1 6 Racionalização

1400 2 6 Racionalização

1300 2 5 Racionalização

1100 2 4 Racionalização

1083 2 4 Racionalização

1 4 Racionalização

1 6 Racionalização

2 6 Racionalização

1 5 Racionalização
 1 5 Racionalização

1 6 Racionalização

2 7 Racionalização

2 6 Racionalização

2 4 Racionalização

900 2 4 Racionalização

1100 2 5 Racionalização

1200 2 3 Racionalização

1750 3 6 Racionalização

1450 2 5 Racionalização

1450 2 5 Racionalização

1500 2 6 Racionalização

1500 3 6 Racionalização

2000 3 6 Racionalização

3 8 Racionalização

2000 3 6 Racionalização

2000 3 6 Racionalização

2000 3 6 Racionalização

2500 3 6 Racionalização

2000 3 6 Racionalização

3 8 Racionalização

1800 2 6 Racionalização
2000 3 6 Racionalização

2000 3 6 Racionalização

2500 3 6 Racionalização

2000 3 6 Racionalização

3 8 Racionalização

2500 3 6 Racionalização

300 0 Racionalização

2000 3 0 Racionalização

1 3 Racionalização

300 1 4 Racionalização
250 0 Racionalização
800 1 3 Racionalização

500 1 0 Racionalização

800 1 3 Racionalização

1 3 Racionalização

1 3 Racionalização

2 5 Racionalização

2 6 Racionalização

1 3 Racionalização

950 1 4 Racionalização

2 5 Racionalização

800 2 6 Racionalização

1450 2 7 Racionalização

1500 3 6 Racionalização

800 0 Racionalização

2500 3 6 Racionalização

3000 4 7 Racionalização
2500 3 6 Racionalização

2500 3 6 Racionalização

1400 3 5 Racionalização

1500 3 5 Racionalização

1200 3 4 Racionalização

2500 3 7 Racionalização

1400 2 4 Racionalização

1700 3 5 Racionalização

1400 3 5 Racionalização

2000 3 5 Racionalização

2500 3 6 Racionalização

150 1 Baixo Risco 1

2500 3 7 Racionalização

2000 3 5 Racionalização

2000 3 5 Racionalização

1400 3 5 Racionalização

800 2 4 Racionalização

2500 3 6 Racionalização

2600 3 6 Racionalização

3 5 Racionalização

1400 3 5 Racionalização

1700 3 6 Racionalização

1400 3 5 Racionalização

1600 3 5 Racionalização

1400 3 5 Racionalização

1300 2 4 Racionalização

1300 2 4 Racionalização
 3 7 Racionalização

3 6 Racionalização

2500 3 5 Racionalização

2000 3 5 Racionalização

1 4 Racionalização

1400 2 4 Racionalização

3000 3 6 Racionalização

1500 3 6 Racionalização

1400 3 4 Racionalização

1400 3 4 Racionalização

2083 2 6 Racionalização

1800 2 6 Racionalização

1200 3 4 Racionalização

2000 3 5 Racionalização

3 5 Racionalização

1400 3 3 Racionalização

1300 2 5 Racionalização

1750 3 5 Racionalização

100 2 Racionalização

1200 2 4 Racionalização

1400 3 4 Racionalização

1300 2 3 Racionalização

1400 3 3 Racionalização

3 4 Racionalização

1400 2 5 Racionalização

800 1 3 Racionalização

0 Racionalização

3000 3 7 Racionalização
1100 2 4 Racionalização

2000 3 6 Racionalização

1200 2 4 Racionalização

2500 3 7 Racionalização

1800 3 6 Racionalização

500 1 2 Racionalização

3000 3 7 Racionalização

1200 2 4 Racionalização

2 Racionalização

300 0 Racionalização

200 0 Racionalização

0 Racionalização

0 Racionalização

4 7 Racionalização

3 6 Racionalização

4 7 Racionalização

3000 4 7 Racionalização

3000 4 7 Racionalização

3000 4 7 Racionalização

4 7 Racionalização

1100 2 4 Racionalização

3 5 Racionalização

3 7 Racionalização

1300 3 5 Racionalização

1100 2 4 Racionalização
2100 3 6 Racionalização

2500 4 7 Racionalização

1 4 Racionalização

800 1 2 Racionalização

400 1 3 Racionalização

1250 1 4 Racionalização

150 1 2 Racionalização

1100 1 4 Racionalização

950 1 4 Racionalização

850 1 3 Racionalização

1000 1 4 Racionalização

950 1 3 Racionalização

1100 1 3 Racionalização

950 1 4 Racionalização

1500 2 4 Racionalização

1500 2 3 Racionalização

1300 2 3 Racionalização

800 1 4 Racionalização

800 1 4 Racionalização

1450 2 5 Racionalização

300 2 Racionalização

1050 2 4 Racionalização

1500 2 4 Racionalização
818 0 Racionalização

1450 2 4 Racionalização

966 0 Racionalização

1450 2 4 Racionalização

1500 2 4 Racionalização

1500 2 4 Racionalização

1300 1 3 Racionalização

3 5 Racionalização

1300 2 3 Racionalização

1350 2 4 Racionalização

2 5 Racionalização

400 1 3 Baixo Risco 1

0 Baixo Risco 1

1450 2 5 Racionalização

500 0 Racionalização

0 Baixo Risco 1
180 1 1 Baixo Risco 1
180 1 1 Baixo Risco 1

1 0 Baixo Risco 1

400 0 Baixo Risco 1

1 2 Racionalização
1 2 Racionalização

1200 2 4 Racionalização

800 1 4 Racionalização

950 1 4 Racionalização

2 4 Racionalização
1450 2 4 Racionalização

2000 2 6 Racionalização

1100 2 4 Racionalização

1400 3 5 Racionalização

1200 2 4 Racionalização

833 1 4 Racionalização

0 Baixo Risco 1

900 1 4 Racionalização

3000 2 7 Racionalização

1 7 Racionalização

1666 2 5 Racionalização

2000 3 5 Racionalização

800 2 4 Racionalização

250 1 0 Racionalização

1300 2 4 Racionalização

1 4 Racionalização

1 5 Racionalização

1450 2 6 Racionalização

800 1 5 Racionalização

1500 2 4 Racionalização

3 6 Racionalização

1 3 Racionalização

1 3 Racionalização

1 3 Racionalização
 2 7 Racionalização

1450 2 6 Racionalização

950 2 4 Racionalização

2500 2 7 Racionalização

2083 2 7 Racionalização

1875 2 7 Racionalização

1250 2 5 Racionalização

1250 2 5 Racionalização

1500 3 6 Racionalização

2500 2 7 Racionalização

1100 2 5 Racionalização

1450 3 6 Racionalização

1250 2 6 Racionalização

3200 3 6 Racionalização

1500 2 6 Racionalização

1500 3 5 Racionalização

950 2 5 Racionalização
1000 2 3 Racionalização

800 2 3 Racionalização

1200 2 5 Racionalização

700 1 2 Racionalização

1200 2 5 Racionalização

700 1 3 Racionalização

1500 2 5 Racionalização

1200 2 4 Racionalização

2000 3 7 Racionalização

1500 3 7 Racionalização

2000 2 6 Racionalização

2 7 Racionalização

2 6 Racionalização

2 5 Racionalização

2 6 Racionalização

2 5 Racionalização

1400 2 4 Racionalização

1600 2 4 Racionalização
1250 2 6 Racionalização

600 1 3 Racionalização

1700 2 4 Racionalização

1300 2 4 Racionalização

1300 2 4 Racionalização

1667 2 6 Racionalização

1583 2 6 Racionalização

2333 2 6 Racionalização

2000 3 5 Racionalização

1200 2 3 Racionalização

600 1 3 Racionalização

1450 2 4 Racionalização

400 1 4 Racionalização

600 1 3 Racionalização

800 2 4 Racionalização

750 1 3 Racionalização

2000 2 6 Racionalização

1200 2 5 Racionalização

1200 2 3 Racionalização
1083 1 5 Racionalização

1200 2 4 Racionalização

2 6 Racionalização

2 6 Racionalização

2 6 Racionalização

2 5 Racionalização

2 7 Racionalização

2 7 Racionalização

2 5 Racionalização

2 7 Racionalização

2 5 Racionalização

3000 2 5 Racionalização

1200 2 2 Racionalização

1800 2 5 Racionalização

1600 3 5 Racionalização

1300 2 4 Racionalização
400 1 2 Racionalização

800 1 3 Racionalização

1350 2 3 Racionalização

950 2 4 Racionalização

700 1 4 Racionalização

700 1 4 Racionalização

800 1 4 Racionalização

2500 3 6 Racionalização

1500 2 6 Racionalização

800 1 4 Racionalização

1500 2 6 Racionalização

1500 2 4 Racionalização

2500 2 5 Racionalização

1500 2 5 Racionalização

100 0 Baixo Risco 1

800 1 3 Racionalização

800 1 4 Racionalização

800 1 3 Racionalização

300 0 Racionalização

800 1 4 Racionalização

900 2 4 Racionalização
950 2 4 Racionalização

800 2 3 Racionalização

1200 2 5 Racionalização

800 2 3 Racionalização

800 2 3 Racionalização

550 1 4 Racionalização

2000 3 4 Racionalização

2500 3 6 Racionalização

250 0 Baixo Risco 1

550 1 3 Racionalização

1200 1 3 Racionalização

950 2 4 Racionalização

950 2 5 Racionalização

800 1 3 Racionalização

700 1 4 Racionalização

1300 2 5 Racionalização

1300 2 4 Racionalização

700 1 4 Racionalização

1100 1 4 Racionalização

550 1 3 Racionalização
150 0 Baixo Risco 1

2500 2 5 Racionalização

3000 3 6 Racionalização

1000 2 4 Racionalização

1800 2 4 Racionalização

300 1 1 Racionalização
2 7 Racionalização

2 5 Racionalização

2 7 Racionalização

2 5 Racionalização

2 7 Racionalização

2 6 Racionalização

2 7 Racionalização

2 7 Racionalização

2 5 Racionalização

2 5 Racionalização

2 5 Racionalização

2 5 Racionalização

2 5 Racionalização

2 6 Racionalização
 2 7 Racionalização

2 5 Racionalização

2 7 Racionalização

2 7 Racionalização

2 6 Racionalização

250 0 Baixo Risco 1

208 0 Racionalização
250 0 Racionalização
150 0 Baixo Risco 1
1 Racionalização
100 0 Racionalização
600 1 1 Racionalização
400 1 1 Racionalização
1 Racionalização
400 1 1 Racionalização

600 1 1 Racionalização

800 1 1 Racionalização

600 1 1 Racionalização

600 1 1 Racionalização

800 1 1 Racionalização

500 1 2 Racionalização
100 0 Racionalização
100 0 Baixo Risco 1

600 1 3 Racionalização

600 1 2 Racionalização

200 0 Racionalização
1 Racionalização
150 1 2 Racionalização
400 1 2 Racionalização
550 1 3 Racionalização

1500 2 5 Racionalização
1500 2 5 Racionalização

1 2 Racionalização

150 0 Baixo Risco 1

250 1 1 Racionalização
0 Racionalização

750 1 3 Racionalização

1 3 Racionalização

3000 3 6 Racionalização

1450 2 6 Racionalização

208 0 Racionalização

250 0 Racionalização

700 2 3 Racionalização

1300 2 5 Racionalização

1200 2 5 Racionalização

1400 2 5 Racionalização

1000 2 4 Racionalização

1100 2 5 Racionalização

600 1 3 Racionalização

1500 3 5 Racionalização

1800 2 5 Racionalização

1300 2 4 Racionalização

2 5 Racionalização

240 4 Racionalização

3000 3 6 Racionalização

1450 2 6 Racionalização

1300 2 5 Racionalização

1000 2 3 Racionalização
1300 2 3 Racionalização

1000 2 4 Racionalização

3 Racionalização

1000 1 4 Racionalização

1700 2 6 Racionalização

2200 3 5 Racionalização

2200 3 6 Racionalização

1300 2 4 Racionalização

3 Racionalização

3 Racionalização

1750 2 6 Racionalização

1300 2 5 Racionalização

3000 3 6 Racionalização

2500 3 5 Racionalização

1800 3 5 Racionalização

1000 2 6 Racionalização

3000 3 6 Racionalização

3000 3 6 Racionalização

1200 2 4 Racionalização

2 5 Racionalização

2 6 Racionalização

2 6 Racionalização

2 5 Racionalização

2 6 Racionalização
 2 5 Racionalização

2 6 Racionalização

2 6 Racionalização

2 6 Racionalização

2 6 Racionalização

2 7 Racionalização

2 5 Racionalização

5 Racionalização

5 Racionalização

2 7 Racionalização

2 6 Racionalização

1 5 Racionalização

3 Racionalização

3 Racionalização

917 1 5 Racionalização

1000 1 5 Racionalização

917 1 5 Racionalização

1500 2 6 Racionalização

1000 2 3 Racionalização

1500 2 4 Racionalização
3000 3 6 Racionalização

1500 3 3 Racionalização

1200 2 3 Racionalização

750 1 3 Racionalização

1100 2 4 Racionalização

2 6 Racionalização

2 5 Racionalização

2 5 Racionalização

250 0 Racionalização

1500 2 5 Racionalização

1500 2 3 Racionalização

1000 2 3 Racionalização

2 5 Racionalização

2 5 Racionalização

300 0 Racionalização

600 0 Racionalização

1800 0 Racionalização

500 1 3 Racionalização
400 0 Racionalização
2 Racionalização
400 0 Racionalização
550 1 2 Racionalização
120 0 Baixo Risco 1
550 1 2 Racionalização

600 1 2 Racionalização

800 1 4 Racionalização

1200 1 4 Racionalização
700 1 2 Racionalização
700 1 2 Racionalização
700 1 3 Racionalização
800 1 2 Racionalização
 1 4 Racionalização
800 1 3 Racionalização
1000 1 3 Racionalização
800 1 3 Racionalização
650 1 2 Racionalização

800 2 3 Racionalização

1450 2 5 Racionalização

1100 2 5 Racionalização

950 1 3 Racionalização

150 0 Baixo Risco 1

2000 2 5 Racionalização

800 1 2 Racionalização
600 1 2 Racionalização

600 1 2 Racionalização

800 1 3 Racionalização

950 2 4 Racionalização

2 5 Racionalização

1 5 Racionalização

1 5 Racionalização

1 5 Racionalização

800 1 5 Racionalização

1 2 Racionalização

600 1 4 Racionalização

250 1 2 Racionalização

1000 3 5 Racionalização

1500 2 5 Racionalização

1500 1 4 Racionalização
2917 2 8 Racionalização

400 1 2 Racionalização

200 1 0 Racionalização

1458 2 5 Racionalização

950 2 4 Racionalização

700 2 3 Racionalização

650 1 3 Racionalização

550 1 3 Racionalização

1450 2 5 Racionalização

950 2 4 Racionalização

2500 3 4 Racionalização

1600 2 5 Racionalização

800 2 4 Racionalização

1500 2 5 Racionalização

2500 3 5 Racionalização

2083 2 6 Racionalização

1000 1 4 Racionalização

833 4 Racionalização

417 4 Racionalização

2500 3 7 Racionalização

550 1 3 Racionalização

950 1 4 Racionalização

650 1 3 Racionalização

400 1 Racionalização

1200 2 5 Racionalização

1100 2 5 Racionalização
950 2 4 Racionalização

900 2 3 Racionalização

950 2 3 Racionalização

550 1 3 Racionalização

800 2 3 Racionalização

200 0 Racionalização

200 0 Racionalização

1300 2 5 Racionalização

800 2 4 Racionalização

1300 2 4 Racionalização

800 2 4 Racionalização

800 2 4 Racionalização

1450 2 6 Racionalização

1500 2 5 Racionalização

2917 2 7 Racionalização

2 5 Racionalização

2 6 Racionalização

2 5 Racionalização

2 6 Racionalização

2 6 Racionalização

2 5 Racionalização

2 6 Racionalização

2 6 Racionalização

300 1 1 Racionalização

400 1 Racionalização

130 0 Racionalização
625 1 3 Racionalização

833 1 3 Racionalização

1167 1 4 Racionalização

1300 1 4 Racionalização

300 1 Racionalização

1200 2 5 Racionalização

550 1 3 Racionalização

1100 2 3 Racionalização

700 2 3 Racionalização

300 1 Racionalização

2 5 Racionalização

950 2 4 Racionalização

1450 2 4 Racionalização

700 1 3 Racionalização

950 2 4 Racionalização

800 1 2 Racionalização

400 1 2 Racionalização

800 3 Racionalização

1667 2 7 Racionalização

1250 2 5 Racionalização

700 1 4 Racionalização

700 1 3 Racionalização

833 5 Racionalização

400 5 Racionalização

950 2 4 Racionalização

1875 1 6 Racionalização
2292 1 6 Racionalização

2000 1 5 Racionalização

1167 2 5 Racionalização

1167 2 5 Racionalização

700 1 3 Racionalização

1458 1 4 Racionalização

1333 1 4 Racionalização

1300 1 4 Racionalização

1500 2 5 Racionalização

1300 2 4 Racionalização

2 5 Racionalização

1500 5 Racionalização

2 6 Racionalização

2 6 Racionalização

1 6 Racionalização

1 4 Racionalização

1300 2 5 Racionalização

800 2 3 Racionalização

300 1 Racionalização

300 2 Racionalização

667 1 5 Racionalização

700 1 3 Racionalização

1600 2 6 Racionalização

1300 2 4 Racionalização

400 1 2 Racionalização

833 3 Racionalização
417 2 Racionalização

850 1 4 Racionalização

1250 1 5 Racionalização

550 2 2 Racionalização

500 1 2 Racionalização

300 1 2 Racionalização

1 3 Racionalização

150 0 Racionalização

550 1 2 Racionalização

800 1 3 Racionalização

300 2 Racionalização

300 1 Racionalização

700 1 3 Racionalização

1800 2 5 Racionalização

2000 2 6 Racionalização

1500 2 6 Racionalização

550 1 2 Racionalização

1300 2 4 Racionalização

1450 2 4 Racionalização

800 1 4 Racionalização

800 2 4 Racionalização

1042 1 5 Racionalização

833 1 4 Racionalização

950 1 4 Racionalização

700 1 4 Racionalização

1100 2 5 Racionalização
550 1 3 Racionalização

550 1 2 Racionalização

100 0 Baixo Risco 1

1250 2 5 Racionalização

80 1 Baixo Risco 1

1042 5 Racionalização

950 1 4 Racionalização

300 1 4 Racionalização

300 0 1 Racionalização

2500 3 7 Racionalização

2500 3 7 Racionalização

2500 3 7 Racionalização

2 5 Racionalização

2 7 Racionalização

1 5 Racionalização

1 3 Racionalização

120 1 Racionalização

300 1 Racionalização

300 1 Racionalização

300 1 Racionalização

400 1 2 Racionalização

300 1 2 Racionalização

400 1 2 Racionalização

550 1 2 Racionalização

1300 1 4 Racionalização

950 1 3 Racionalização

950 1 4 Racionalização

1 3 Racionalização
300 1 2 Racionalização
120 1 Racionalização

1100 2 4 Racionalização

150 1 Racionalização

800 1 3 Racionalização

700 1 3 Racionalização

700 1 2 Racionalização

950 2 2 Racionalização

400 1 1 Racionalização

400 1 1 Racionalização

400 1 3 Racionalização

1 3 Racionalização

1 5 Racionalização

1 5 Racionalização

550 1 2 Racionalização
300 1 Racionalização
2 Racionalização
550 1 4 Racionalização
800 1 4 Racionalização

300 1 3 Racionalização

120 1 3 Racionalização
1750 2 6 Racionalização
1100 2 4 Racionalização
1450 1 5 Racionalização
2 7 Racionalização
80 0 Racionalização
150 0 Racionalização

800 2 4 Racionalização

150 0 Racionalização

1300 2 4 Racionalização

400 1 2 Racionalização

1600 3 6 Racionalização

150 1 1 Racionalização

550 1 3 Racionalização

250 1 2 Racionalização
300 1 2 Racionalização

550 1 3 Racionalização

300 1 2 Racionalização
100 0 Baixo Risco 1

700 1 3 Racionalização

700 1 3 Racionalização

1000 2 5 Racionalização
300 1 2 Racionalização

1 5 Racionalização

120 1 0 Racionalização
120 0 Racionalização
400 1 2 Racionalização
700 1 3 Racionalização

1250 1 5 Racionalização

250 1 1 Racionalização
300 1 1 Racionalização
300 1 1 Racionalização

200 1 1 Racionalização

1 Racionalização

550 1 2 Racionalização

700 1 4 Racionalização

100 0 Baixo Risco 1

700 1 3 Racionalização

120 0 Racionalização

950 2 3 Racionalização

800 1 4 Racionalização

1300 2 4 Racionalização

550 1 3 Racionalização

550 1 3 Racionalização

550 1 4 Racionalização

1300 1 4 Racionalização

700 1 4 Racionalização

1200 2 4 Racionalização
1400 2 5 Racionalização

100 1 Baixo Risco 1

950 1 4 Racionalização

950 1 4 Racionalização

550 1 2 Racionalização

120 1 1 Racionalização
250 1 2 Baixo Risco 1

700 1 3 Racionalização

1500 2 4 Racionalização

1500 3 6 Racionalização

1750 2 5 Racionalização

200 1 1 Racionalização
100 0 Baixo Risco 1

100 0 Baixo Risco 2

250 1 1 Racionalização
950 2 4 Racionalização

2 4 Racionalização

150 1 1 Racionalização
150 0 Baixo Risco 2
200 1 1 Racionalização
120 1 0 Baixo Risco 2
150 1 1 Racionalização

1450 2 4 Racionalização

800 2 3 Racionalização

120 0 Baixo Risco 1

800 2 3 Racionalização

400 2 2 Racionalização

400 2 2 Racionalização

400 2 2 Racionalização

400 2 2 Racionalização

250 2 1 Racionalização
150 1 1 Racionalização

150 1 1 Racionalização

1100 2 4 Racionalização

150 1 1 Racionalização
725 2 5 Racionalização

0 Baixo Risco 2

2 Racionalização
120 0 Baixo Risco 1
120 0 Racionalização

200 1 Racionalização

150 1 Racionalização
200 1 Baixo Risco 1

700 2 3 Racionalização

1000 2 4 Racionalização

1750 3 5 Racionalização

1300 2 4 Racionalização

2 3 Racionalização

700 2 3 Racionalização

400 2 2 Racionalização

2 4 Racionalização

430 3 Racionalização

600 4 Racionalização

100 0 Baixo Risco 1

2 5 Racionalização

2 6 Racionalização
2 7 Racionalização

2 6 Racionalização

1 5 Racionalização

0 Racionalização
0 Racionalização
Racionalização
2 4 Racionalização

1 3 Racionalização

1 5 Racionalização
1100 1 4 Racionalização

700 1 3 Racionalização

1 5 Racionalização

1 6 Racionalização

1 5 Racionalização

1 5 Racionalização

700 1 3 Racionalização

1 5 Racionalização

1 5 Racionalização

2 4 Racionalização

2 4 Racionalização

900 2 2 Racionalização

200 1 Racionalização

1 6 Racionalização

2 5 Racionalização

800 2 4 Racionalização

1500 2 4 Racionalização

800 2 3 Racionalização

300 2 2 Racionalização

2 4 Racionalização

500 1 3 Racionalização

300 1 2 Racionalização
800 1 4 Racionalização

1 3 Racionalização

550 1 3 Racionalização

800 1 4 Racionalização

2 3 Racionalização

1 4 Racionalização

1000 1 4 Racionalização

800 1 4 Racionalização

2 6 Racionalização

2 5 Racionalização

2 5 Racionalização

700 1 4 Racionalização

1 6 Racionalização

2 5 Racionalização
1 5 Racionalização

1 5 Racionalização

100 0 Racionalização
350 1 Baixo Risco 1

130 5 Baixo Risco 6

350 1 2 Racionalização
800 1 5 Racionalização
350 1 Racionalização

1000 2 3 Racionalização

500 1 5 Racionalização

250 3 Baixo Risco 1

700 2 3 Racionalização

1000 5 Racionalização
250 1 3 Racionalização
200 1 1 Racionalização

0 Racionalização

1 5 Racionalização

1 5 Racionalização

1300 1 3 Racionalização

2500 1 7 Racionalização

1250 1 5 Racionalização

1000 2 5 Racionalização

1667 2 6 Racionalização

1667 2 6 Racionalização

550 1 2 Racionalização

1300 1 4 Racionalização

2500 2 7 Racionalização

2917 2 7 Racionalização

1667 2 5 Racionalização

1250 2 5 Racionalização

1250 1 5 Racionalização

3000 2 6 Racionalização

2 7 Racionalização
3500 2 6 Racionalização

100 0 Racionalização

800 2 4 Racionalização

3 Racionalização

2000 2 6 Racionalização

500 1 3 Racionalização

2917 2 7 Racionalização

1400 2 5 Racionalização

800 2 4 Racionalização

2083 2 7 Racionalização

1200 2 5 Racionalização

1000 2 5 Racionalização

2 6 Racionalização

1 4 Racionalização

2 5 Racionalização

2500 2 7 Racionalização

2500 2 7 Racionalização

2 Racionalização

300 1 Racionalização
150 0 Racionalização

800 1 4 Racionalização
1300 2 4 Racionalização

1450 2 6 Racionalização

1450 2 6 Racionalização

1500 3 6 Racionalização

1300 2 5 Racionalização

1500 3 5 Racionalização

1300 2 5 Racionalização

850 1 3 Racionalização

800 1 3 Racionalização
200 1 1 Racionalização

833 1 0 Racionalização

800 1 3 Racionalização

2917 2 7 Racionalização

2000 3 7 Racionalização

1700 3 5 Racionalização

800 2 4 Racionalização

1000 2 4 Racionalização

900 1 4 Racionalização

700 2 3 Racionalização
900 2 4 Racionalização

1200 2 5 Racionalização

1000 2 4 Racionalização

550 1 3 Racionalização

600 1 2 Racionalização
3 Racionalização
200 1 3 Racionalização
3 Racionalização

833 1 0 Racionalização

600 2 3 Racionalização

300 1 2 Racionalização

1250 2 5 Racionalização

1 6 Racionalização

1800 2 6 Racionalização

2083 2 7 Racionalização

1 4 Racionalização

80 0 Racionalização

833 1 0 Racionalização

600 2 3 Racionalização

2000 1 4 Racionalização

1500 2 3 Racionalização

3500 2 7 Racionalização

1300 2 5 Racionalização
 2 6 Racionalização

160 0 Racionalização

1 Racionalização

4 Racionalização

2 Racionalização
2 Racionalização
2 Racionalização
175 0 Racionalização

2 Racionalização

2 Racionalização
4 Racionalização

1 Racionalização

3 Racionalização

4 Racionalização

4 Racionalização

4 Racionalização
2 Racionalização
1 Racionalização

167 1 Racionalização

3 Racionalização

2 Racionalização

2 Baixo Risco 1
3 Baixo Risco 1
3 Baixo Risco 1
2 Baixo Risco 1
2 Baixo Risco 1
3 Baixo Risco 1
3 Baixo Risco 1

1 Baixo Risco 1

1 Baixo Risco 1

2 Baixo Risco 1

2 Racionalização

0 Racionalização

180 0 Racionalização

400 2 Racionalização

1 0 Racionalização
 Racionalização
500 3 Racionalização
500 3 Racionalização

1300 0 Racionalização

708 4 Racionalização

600 0 Racionalização

708 4 Racionalização

417 2 Baixo Risco 1

417 1 Racionalização

280 0 Racionalização

380 0 Racionalização

580 0 Racionalização

380 0 Racionalização

1 0 Racionalização

280 0 Racionalização

580 0 Racionalização

580 0 Racionalização

0 Racionalização
0 Racionalização

380 0 Racionalização

0 Racionalização

580 0 Racionalização

1200 0 Racionalização

500 1 Racionalização

300 0 Racionalização

400 1 Baixo Risco 1

320 1 Baixo Risco 1

500 3 Baixo Risco 1

500 0 Racionalização

0 Racionalização

120 0 Baixo Risco 1

1200 0 Racionalização

1200 0 Racionalização

1200 0 Racionalização

1300 0 Racionalização

340 0 Baixo Risco 1

600 0 Baixo Risco 1

480 0 Baixo Risco 1

430 0 Racionalização

330 0 Racionalização

625 3 Racionalização

450 2 Racionalização

200 0 Racionalização

0 Racionalização

708 4 Racionalização

300 2 Racionalização

0 Racionalização

2 Racionalização

1 0 Racionalização

0 Racionalização

0 Racionalização

600 2 Racionalização

0 Baixo Risco 1

50 0 Baixo Risco 1
30 0 Baixo Risco 6
0 Racionalização
75 0 Racionalização
150 0 Racionalização

1250 Racionalização

0 Racionalização
 Racionalização

Baixo Risco 1

Racionalização

Racionalização

Racionalização

230 Racionalização

230 Baixo Risco 1

230 Racionalização

230 Racionalização

1 5 Racionalização

1 5 Racionalização

982 0 Racionalização

1500 0 Racionalização

1 5 Racionalização

1 5 Racionalização

2 5 Racionalização

2 5 Racionalização
 2 5 Racionalização

1 3 Racionalização

1 5 Racionalização

818 0 Racionalização

1 3 Racionalização

1 5 Racionalização

1708 0 Racionalização

2 5 Racionalização

1 5 Racionalização

300 1 1 Baixo Risco 1

1200 0 Racionalização

2 5 Racionalização

2 5 Racionalização
 2 5 Racionalização

2 5 Racionalização

1 5 Racionalização

1000 0 Racionalização

1000 0 Racionalização

1159 0 Racionalização

1 5 Racionalização

1382 0 Racionalização

1200 0 Racionalização

5 Racionalização

982 0 Racionalização

1 5 Racionalização

1 5 Racionalização
1200 0 Racionalização

714 0 Racionalização

2 Racionalização

1 3 Racionalização

3 Racionalização

1 3 Racionalização

1 3 Racionalização

714 0 Racionalização

803 0 Racionalização

401 0 Racionalização

1 3 Racionalização

1 3 Racionalização

714 0 Racionalização

714 0 Racionalização

1250 0 Racionalização

1500 0 Racionalização

1500 0 Racionalização
1500 0 Racionalização

1382 0 Racionalização

1159 0 Racionalização

982 0 Racionalização

1000 0 Racionalização

1561 0 Racionalização

982 0 Racionalização

1 5 Racionalização

982 0 Racionalização

1 5 Racionalização

960 0 Racionalização

982 0 Racionalização

966 0 Racionalização

982 0 Racionalização

966 0 Racionalização

1417 0 Racionalização

1333 0 Racionalização

1000 0 Racionalização

580 0 Racionalização
1382 0 Racionalização

982 0 Racionalização

818 0 Racionalização

750 0 Racionalização

2 Racionalização

750 0 Racionalização

982 0 Racionalização

1 3 Racionalização

750 0 Racionalização

847 0 Racionalização

401 0 Racionalização

1 3 Racionalização

1 5 Racionalização

700 0 Racionalização

818 0 Racionalização

1583 0 Racionalização

2 5 Racionalização

2 5 Racionalização

1333 0 Racionalização

1 5 Racionalização

1450 1 4 Racionalização

1 5 Racionalização

982 0 Racionalização
 1 5 Racionalização

1 5 Racionalização

1 4 Racionalização

982 0 Racionalização

936 0 Racionalização

1561 0 Racionalização

1083 0 Racionalização

3 Racionalização

4 Racionalização

3 Racionalização
0 Racionalização

308 0 Racionalização

0 Racionalização

0 Racionalização

0 Racionalização

Racionalização
Racionalização
 Prazos

Documentação na Racionalização Executora Origem Total

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica e imagem e/ou laudo de RX 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis

Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis

Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis

Justificativa Clínica e transcrição ou laudo de RX E OPME conforme

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis

Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis

Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis

Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis

Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis

Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis

Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis

Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis

Justificativa Clínica e transcrição ou laudo de RX E OPME conforme

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional
Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis

Justificativa Clínica, RX e/ou Ultrassonografia e/ou Tomografia

Computadorizada e/ou Ressonância Magnétca e OPME conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional
 Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
Justificativa Clínica, Holter e ECG e OPME conforme Manual de
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Justificativa Clínica, RX, Ecocardiograma, e/ou Cateterismo e/ou

Tomografia Computadorizada e/ou Ressonância Magnética e OPME 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica, RX e/ou Ultrassonografia 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica, RX e/ou Ultrassonografia e/ou Tomografia

Computadorizada e/ou Ressonância Magnétca e OPME conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Justificativa Clínica, RX e/ou Ultrassonografia e/ou Tomografia

Computadorizada e/ou Ressonância Magnétca e OPME conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Justificativa Clínica, RX e/ou Ultrassonografia e/ou Tomografia

Computadorizada e/ou Ressonância Magnétca e OPME conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores
Imediato imediato Imediato
 Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Documentação conforme Diretriz Clínica definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores
Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Justificativa Clínica com informação de diagnostico,
2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
exames/tratamento realizados

Justificativa Clínica com informação de diagnostico,

2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
exames/tratamento realizados
Imediato imediato Imediato
Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Formulário de quimioterapia e anátomo patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Formulário de quimioterapia e anátomo patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Formulário de quimioterapia e anátomo patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
 Formulário de quimioterapia e anátomo patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Formulário de quimioterapia e anátomo patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Formulário de quimioterapia e anátomo patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Formulário de quimioterapia e anátomo patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Imediato imediato Imediato

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

imediato imediato imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Formulário de quimioterapia e anátomo patológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis

Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
 Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia

computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo da arteriografia ou venografia ou ultrassonografia e

2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
Relatório Médico Detalhado

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia

computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico, perícia médica

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
quando solicitado.
Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditore e perícia médica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
quando solicitado.

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou ressonancia) e Relatório Médico detalhado
Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou ressonancia) e Relatório Médico detalhado
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Imediato imediato Imediato

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Imediato imediato Imediato

Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico e perícia médica

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
quando solicitado.

Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico e perícia médica

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
quando solicitado.

Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico e perícia médica

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
quando solicitado.

Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Imediato imediato Imediato

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
Relatório Médico Detalhado 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis

Relatório Médico Detalhado e perícia médica quando solicitado. 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
Imediato imediato Imediato
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Imediato imediato Imediato

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
 Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica , laudo de usom e/ou tomografia e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética
Imediato imediato Imediato

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato
Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores
Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica e anatomopatológico e/ou tomografia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado e cópia de Laudo do exame de imagem

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
diagnóstico (rx, tomo ou ultrassom)

Relatório Médico Detalhado, Laudo do exame de imagem

diagnóstico (rx, tomo ou ultrasson) e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, Laudo do exame de imagem

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
diagnóstico (rx, tomo ou ultrasson).

Relatório Médico Detalhado, Laudo do exame de imagem

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
diagnóstico (rx, tomo ou ultrasson).

Relatório Médico Detalhado, Laudo do exame de imagem

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
diagnóstico (rx, tomo ou ultrasson).
 Relatório Médico Detalhado, Laudo do exame de imagem
diagnóstico (rx, tomo ou ultrasson) e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Imediato imediato Imediato
Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Relatório Médico Detalhado e laudo do usom. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado e laudo do usom. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado e laudo do usom. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado e Laudo do usom e anatomopatológico. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado e Laudo do usom e anatomopatológico. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado e Laudo do usom e anatomopatológico. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado e laudo do usom. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado e laudo do usom. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Imediato imediato Imediato

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica e/ou laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica e/ou laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica e/ou laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica e/ou laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica e/ou laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica e/ou laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica e/ou laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica e/ou nasolaringoscopia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores
 Justificativa Clínica e polissonografia e/ou laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica, opme conforme Manual de Intercâmbio
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Nacional
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatorio Médico detalhado, Laudo da laringoscopia e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
anatomopatológico e/ou tomografia.
Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatorio Médico detalhado, Laudo da laringoscopia e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
anatomopatológico e/ou tomografia.

Relatorio Médico detalhado, Laudo da laringoscopia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
anatomopatológico e/ou tomografia.

Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional
Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx panorâmico, cefalometria

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado,Imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado,Imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico,

cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico,

cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico,

cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico,

cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico,

cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico,

cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional
Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico,
cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico,

cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico,

cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética.

Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico,

cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico,

cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico,

cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética, perícia médica quando 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
solicitado.

Justificativa Clínica com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados e enmiografia

Justificativa Clínica com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados e enmiografia

Justificativa Clínica com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados e enmiografia

Justificativa Clínica com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados e enmiografia

Justificativa Clínica com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Justificativa Clínica com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados
 Justificativa Clínica com informação de diagnostico,
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Justificativa Clínica com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética.

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética.
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhadoLaudo de usom e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética.

Relatório Médico detalhadoLaudo de usom e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhadoLaudo de usom e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética.

Relatório Médico detalhadoLaudo de usom e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética.

Relatório Médico detalhadoLaudo de usom e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética.
Relatório Médico detalhado e/ou laudo de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado e/ou laudo de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado e/ou laudo de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado e/ou laudo de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa clínica e/ou laudo de exame de imagem realizado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
 Justificativa e/ou laudo de exame de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa e/ou laudo de exame de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa e/ou laudo de exame de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado e/ou laudo de usom e/ou apatológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado e/ou laudo de usom e/ou apatológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa e/ou laudo de exame de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatorio médico detalhado, laudo de usom e/ou apatológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatorio médico detalhado, laudo de usom e/ou apatológico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa e/ou laudo de exame de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa e/ou laudo de exame de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Imediato imediato Imediato
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica e perícia médica quando solicitado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
 Justificativa Clínica e perícia médica quando solicitado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica e perícia médica quando solicitado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Imediato imediato Imediato
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado

( Rx, Tomografia Computadorizada) e OPME conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado

( Rx, Tomografia Computadorizada) e OPME conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado

( Rx, Tomografia Computadorizada) e OPME conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou

ressonância magnética , opme conforme Manual de Intercâmbio 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Nacional

Relatório medico detalhado , laudo de rx e/ou tomografia e/ou

ressonância magnética , opme conforme Manual de Intercâmbio 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Nacional

Relatório medico detalhado , laudo de rx e/ou tomografia , opme

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório medico detalhado , laudo de rx e/ou tomografia , opme

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório medico detalhado , laudo de rx e/ou tomografia e/ou

ressonância magnética , opme conforme Manual de Intercâmbio 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Nacional

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Imediato imediato Imediato
Justificativa Clinica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
 Imediato imediato Imediato
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Imediato imediato Imediato
Justificativa Clínica com cópia e laudo da biomicroscopia,
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ceratoscopia e paquimetria
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores, perícia médica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
quando solicitado.

Documentação conforme Diretriz Clínica definida pela ANS ou

2 dias uteis 3 dias uteis 5 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores
Imediato imediato Imediato
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica, opme conforme Manual de Intercâmbio
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Nacional

Justificativa Clínica, opme conforme Manual de Intercâmbio

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Nacional
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

 Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
imediato imediato imediato

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

imediato imediato imediato

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica e perícia médica quando solicitado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica e perícia médica quando solicitado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica e perícia médica quando solicitado. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica, opme conforme Manual de Intercâmbio
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Nacional
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Imediato imediato Imediato
 Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Imediato imediato Imediato

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética
Imediato imediato Imediato
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Imediato imediato Imediato
Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética

Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Imediato imediato Imediato
Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética

Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou

ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Nacional

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética

Justificativa Clínica com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Justificativa Clínica com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Justificativa Clínica com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética

Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética

Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética

Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética

Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética
Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Imediato imediato Imediato

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Imediato imediato Imediato

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Imediato imediato Imediato

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética

Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética

Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética

Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética

Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo de exame RX, Tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e OPME conforme Manual de Intercâmbio
Imediato imediato Imediato
Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
laudo de exame Tomografia ou Ressonância.

Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
laudo de exame Tomografia ou Ressonância.

Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
laudo de exame Rx, Tomografia.

Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
laudo de exame Rx, Tomografia.

Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
laudo de exame Tomografia ou Ressonância.

Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou

laudo de exame Tomografia ou Ressonância e perícia médica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
quando solicitado..

Relatório Médico Detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância.

Relatório Médico Detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância.
Relatório Médico Detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância.

Relatório Médico Detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância.

Relatório Médico Detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem

e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância e perícia médica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
quando solicitado.

Relatório Médico Detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem

e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância, perícia médica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
quando solicitado..

Relatório Médico Detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância.

Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
laudo de exame Tomografia ou Ressonância.

Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
laudo de exame Tomografia ou Ressonância.

Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
laudo de exame Tomografia ou Ressonância.

Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
laudo de exame Tomografia ou Ressonância.

Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
laudo de exame Tomografia ou Ressonância.

Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
laudo de exame Tomografia ou Ressonância.

Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
laudo de exame Tomografia ou Ressonância.

Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
laudo de exame Tomografia ou Ressonância.

Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
laudo de exame Tomografia ou Ressonância.

Relatório Médico detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem

e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância E OPME conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio

Relatório Médico detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem

e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância E OPME conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio

Relatório Médico detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem

e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância E OPME conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio

Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
de Tomografia

Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
de Tomografia

Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
de Tomografia e ou Ressonância Magnética

Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
de Tomografia e ou Ressonância Magnética

Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
de Tomografia e ou Ressonância Magnética

Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
imagem ou laudo de Rx e/ou laudo de Tomografia

Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
imagem ou laudo de Rx e/ou laudo de Tomografia
Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
de Tomografia e ou Ressonância Magnética

Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
de Tomografia e ou Ressonância Magnética

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
de Tomografia e ou Ressonância Magnética

Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
de Tomografia e ou Ressonância Magnética

Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
de Tomografia e ou Ressonância Magnética

Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
de Tomografia e ou Ressonância Magnética

Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
laudo de Rx ou Tomografia

Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
de Tomografia e ou Ressonância Magnética

Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
de Tomografia e ou Ressonância Magnética

Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
laudo de Rx ou Tomografia

Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
laudo de Rx ou Tomografia

Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
laudo de Rx ou Tomografia

Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
laudo de Rx ou Tomografia

Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
laudo de Rx ou Tomografia

Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
laudo de Rx ou Tomografia

Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
laudo de Rx ou Tomografia

Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
laudo de Rx ou Tomografia

Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
laudo de Rx ou Tomografia

Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
laudo de Rx ou Tomografia

Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
laudo de Rx ou Tomografia

Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
laudo de Rx ou Tomografia

Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia, usom ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame de

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
imagem - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia, usom ou ressonância magnética.
Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx,
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia, usom ou ressonância magnética.
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx,
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia, usom ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia, usom ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de exame - rx,

tomografia, usom ou ressonância magnética e opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia, usom ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia, usom ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia, usom ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia, usom ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia, usom ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia, usom ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia, usom ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia, usom ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia, usom ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia, usom ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia, usom ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia, usom ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia, usom ou ressonância magnética.
Imediato imediato Imediato
Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx,
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia, usom ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia, usom ou ressonância magnética.

Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia, usom ou ressonância magnética.
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Imediato imediato Imediato
Justificativa Clínica e mamografia e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Imediato imediato Imediato
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Justificativa Clínica e mamografia e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
 Justificativa Clínica e usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica e mamografia e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica e usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica e usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
biópsia.

Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
biópsia.

Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da

biópsia e Relatório Médico detalhado, opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
biópsia e perícia médica quando solicitado.

Imediato imediato Imediato

Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
biópsia.

Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
biópsia.

Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
biópsia.

Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
biópsia.

Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
biópsia.

Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
biópsia.

Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
biópsia, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
biópsia.

Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
biópsia.

Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
biópsia.

Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
biópsia.

Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
biópsia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Justificativa Clínica, mamografia e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
biópsia.
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

 Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Justificativa Clínica e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
computadorizada e/ou ressonancia magnetica
Imediato imediato Imediato
Justificativa Clínica e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
computadorizada e/ou ressonancia magnetica
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
 Imediato imediato Imediato
Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom.
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom.

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom.

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, OPME conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom.
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, OPME conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom.

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom.

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom.

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional
 Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e OPME 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme m

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom.

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato
Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom

Imediato imediato Imediato

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Imediato imediato Imediato

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Imediato imediato Imediato

 Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom.

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou usom

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom.

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Imediato imediato Imediato

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional
 Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Imediato imediato Imediato

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Imediato imediato Imediato

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional
 Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
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4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

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tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
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tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
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Imediato imediato Imediato

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Imediato imediato Imediato
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tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e perícia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
médica quando solicitado.

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tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom
Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional
Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional
 Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncoscopia. OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional.

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia
 Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia
Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem
(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatório Médico Detalhado e laudo do exame de imagem realizado

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
( rx ou usom ou tomografia ou rm) e relatorio médico detalhado

Relatório Médico Detalhado e laudo do exame de imagem realizado

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
( rx ou usom ou tomografia ou rm) e relatorio médico detalhado
Relatório Médico Detalhado e laudo do exame de imagem realizado
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
( rx ou usom ou tomografia ou rm) e relatorio médico detalhado

Relatório Médico Detalhado e laudo do exame de imagem realizado

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
( rx ou usom ou tomografia ou rm) e relatorio médico detalhado

Relatório Médico Detalhado e laudo do exame de imagem realizado

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
( rx ou usom ou tomografia ou rm) e relatorio médico detalhado

Relatório Médico Detalhado e laudo do exame de imagem realizado

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
( rx ou usom ou tomografia ou rm) e relatorio médico detalhado

Imediato imediato Imediato

Relatório Médico Detalhado e laudo do exame de imagem realizado

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
( rx ou usom ou tomografia ou rm) e relatorio médico detalhado

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Imediato imediato Imediato

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia
Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem
(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia
Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem
(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado
 Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Relatório Médico detalhado e laudo de holter 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores
Relatório Médico detalhado e laudo de ecg 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado e laudo de ecg 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado e laudo de ecg ou holter 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico detalhado e laudo tecnico atestando falencia do
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
sistema e/ou bateria (xxxxxxx)

Relatório Médico detalhado e laudo tecnico atestando falencia do

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
sistema e/ou bateria (xxxxxxx)

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores
Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado
Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado
Imediato imediato Imediato
Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado
Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado
cópia do laudo do doppler e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Cópia do laudo da arteriografia ou angiotomografia ou angiornm ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ecodoppler e relatorio médico detalhado
cópia do laudo do doppler e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angioressonancia e relatorio médico detalhado

Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angioressonancia e relatorio médico detalhado

cópia do laudo do doppler e Relatório Médico detalhado e perícia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
médica quando solicitado.

Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angioressonancia e relatorio médico detalhado

cópia do laudo do doppler e Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado e/ou doppler e perícia médica quando

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
solicitado.

Relatório Médico detalhado e/ou doppler e perícia médica quando

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
solicitado.

Relatório Médico detalhado e/ou doppler 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angioressonancia e relatorio médico detalhado
 Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angioressonancia e relatorio médico detalhado

Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angioressonancia e relatorio médico detalhado

Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angioressonancia e relatorio médico detalhado

Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angioressonancia e relatorio médico detalhado

Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angioressonancia e relatorio médico detalhado

Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angioressonancia e relatorio médico detalhado

Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angioressonancia e relatorio médico detalhado

Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angioressonancia e relatorio médico detalhado

Relatório Médico detalhado com exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado com exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado com exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado com exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado com exames/tratamento realizados 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angioressonancia e relatorio médico detalhado

Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angioressonancia e relatorio médico detalhado

Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angioressonancia e relatorio médico detalhado

Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angioressonancia e relatorio médico detalhado

Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angioressonancia e relatorio médico detalhado

Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angioressonancia e relatorio médico detalhado

Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angioressonancia e relatorio médico detalhado

Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angioressonancia e relatorio médico detalhado

Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angioressonancia e relatorio médico detalhado

Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angioressonancia e relatorio médico detalhado

Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angioressonancia e relatorio médico detalhado

Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angioressonancia e relatorio médico detalhado
 Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angioressonancia e relatorio médico detalhado

Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angioressonancia e relatorio médico detalhado

Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm

Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou ecg

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e/ou curva de enzima

Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou ecg

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e/ou curva de enzima

Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou ecg

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e/ou curva de enzima

Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou ecg

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e/ou curva de enzima

Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou ecg

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e/ou curva de enzima

Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou ecg

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e/ou curva de enzima

Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou ecg

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e/ou curva de enzima

Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou ecg 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou ecg 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

angio-rm e Relatório Médico detalhado, opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

angio-rm e Relatório Médico detalhado, opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional
 Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

angio-rm e relatorio médico detalhado, opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e relatorio médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e relatorio médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e relatorio médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e relatorio médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e relatorio médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e relatorio médico detalhado

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado

Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
angio-rm e Relatório Médico detalhado
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica com informação de diagnostico,
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia
Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem
(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Justificativa Clínica com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Justificativa Clínica com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Justificativa Clínica com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Justificativa Clínica com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados
Imediato imediato Imediato
Justificativa Clínica com informação de diagnostico,
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem

(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
da broncosCópia

Justificativa Clínica com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Relatório Médico detalhado e laudo de holter e/ou estudo

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
eletrofisiológico.

Relatório médico detalhado e laudo ou imagem do laudo do

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ecocardiograma ou rx

Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou rx 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
cateterismo e/ou rx

Relatório Médico detalhado e laudo ou imagem do laudo do

ecocardiograma ou rx e opme conforme Manual de Intercâmbio 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Nacional

Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou

cateterismo e/ou rx e opme conforme Manual de Intercâmbio 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Nacional

Relatorio médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatorio Médico detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância.

Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
cateterismo e/ou rx e Relatório Médico Detalhado

Relatorio Médico detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância.

Relatório Médico Detalhado e laudo de holter e/ou ecg 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado e laudo de holter e/ou ecg 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores
Relatório Médico Detalhado e laudo de holter e/ou ecg 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.
 Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou
ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatorio médico detalhado, endoscopia, phmetria e manometria 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
computadorizada.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou tomografia

computadorizada e OPME conforme Manual de Intercâmbio 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Nacional.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou tomografia

computadorizada e OPME conforme Manual de Intercâmbio 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Nacional.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou tomografia

computadorizada e OPME conforme Manual de Intercâmbio 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Nacional.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou tomografia

computadorizada e OPME conforme Manual de Intercâmbio 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Nacional.

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores e perícia médica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
quando solicitado.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.
 Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou
ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica.

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores, perícia médica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
quando solicitado.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica.
 Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica.

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores, opme conforme
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional e perícia médica quando
solicitado.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia

e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia

e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia

e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia

e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia

e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia

e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional.

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores, opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional, perícia médica quando solicitado.

Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia

e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional.

Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica

Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

 Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou
ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica

Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado

Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado

Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado

Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado

Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado

Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado

Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica

Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica

Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica

Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica

Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica

Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica

Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica

Imediato imediato Imediato

Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica

Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica

Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica

Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica

Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado

Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado
Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado

Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado

Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado

Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado

Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado

Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado

Relatorio Médico detalhado e/ou ultrassonografia e/ou tomografia

computadorizada e/ou ressonancia magnetica e/ou anátomo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
patológico

Relatorio Médico detalhado e/ou ultrassonografia e/ou tomografia

computadorizada e/ou ressonancia magnetica e/ou anátomo 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
patológico

Imediato imediato Imediato

Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado

Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado

Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado

Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado

Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado

Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado

Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado

Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Imediato imediato Imediato
Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e/ou tomografia e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética e/ou anátomo patológico

Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética e/ou anátomo patológico

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou anátomo patológico

Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética e/ou anátomo patológico

Justificativa Clínica e anátomo patológico e/ou ultrassonografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica
 Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou
ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia

ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado e opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional

Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional

Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional

Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional

Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional

Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional

Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia

ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado e opme conforme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou anátomo patológico e 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou anátomo patológico e 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou anátomo patológico e 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional
 Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou anátomo patológico e 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional.

Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional

Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional

Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional

Imediato imediato Imediato

relatorio médico detalhado e laudo de tomo ou ultrassom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica e manometria anorretal 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Imediato imediato Imediato
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica e manometria anorretal 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica e manometria anorretal 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado, ultrassonografia e/ou tomografia
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
computadorizada e/ou ressonancia magnetica
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado, RX e/ou ultrassonografia e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado, RX e/ou ultrassonografia e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Imediato imediato Imediato

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e retossigmoidosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica e manometria anorretal 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
 Relatório Médico Detalhado, colonoscopia e /ou anátomo-
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
patológico

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Imediato imediato Imediato

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e imagem ou laudo do exame de
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm)

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado e anátomo patológico e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado e anátomo patológico e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, anátomo- patológico e laudo do

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exame de imagem realizado.

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados
 Relatório médico detalhado e laudo do exame e/ou imagem
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm)

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

llaudo do exame e/ou imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou rm)

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

laudo do exame e/ou imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou rm), opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional
 Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, rx- colangiografia e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional

Relatório Médico Detalhado, rx- colangiografia e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional

Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,

exames/tratamento realizados, opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

laudo do exame realizado e/ou imagem ( rx ou usom ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou rm), opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, curva glicêmica e exame de imagem

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
realizado.

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica
 Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado e imagem ou laudo do exame de

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm)

Relatório Médico Detalhado e imagem ou laudo do exame de

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm)

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e imagem ou laudo do exame de

imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e imagem ou laudo do exame de

imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e/ou laudo de exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Imediato imediato Imediato
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e/ou usom e perícia médica quando
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
solicitado.

Relatório Médico Detalhado, laudo de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado, laudo de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado, laudo de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
 Relatório Médico Detalhado, laudo de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado, laudo de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado, laudo de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório médico detalhado e laudo do exame e/ou imagem
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm)

Relatório médico detalhado e laudo do exame e/ou imagem

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm)

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica
Imediato imediato Imediato

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou

tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório médico detalhado e laudo do exame e/ou imagem
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm)

Relatório médico detalhado e laudo do exame e/ou imagem

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm)

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou

rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou

rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica
Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou
rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética
Relatório Médico Detalhado e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética
 Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

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tomografia e/ou ressonância magnética
Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

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Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

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 Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou
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Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

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Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

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Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
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Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
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Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
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Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética
Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
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Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
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Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
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Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
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Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
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Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
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Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

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Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
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Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética
 Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética
Imediato imediato Imediato
Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética
Imediato imediato Imediato
Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo da urodinâmica, laudo de rx

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado e ureterocistosCópia opme conforme

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional
 Relatório Médico Detalhado e ureterocistosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e ureterocistosCópia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Cópia do laudo de exame de imagem ou da uretrocistrografia ou da
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
citoscopia

Relatório Médico Detalhado e exame de imagem ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ureterocistosCópia

Relatório Médico Detalhado e exame de imagem ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ureterocistosCópia

Relatório Médico Detalhado e exame de imagem ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ureterocistosCópia

Cópia do laudo de exame de imagem ou da uretrocistrografia ou da

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
citoscopia

Cópia do laudo de exame de imagem ou da uretrocistrografia ou da

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
citoscopia

Cópia do laudo de exame de imagem ou da uretrocistrografia ou da

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
citoscopia

Cópia do laudo de exame de imagem ou da uretrocistrografia ou da

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
citoscopia

Cópia do laudo de exame de imagem ou da uretrocistrografia ou da

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
citoscopia

Cópia do laudo de exame de imagem ou da uretrocistrografia ou da

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
citoscopia

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores
Relatório Médico Detalhado e/ou laudo de exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e exame de imagem, opme conforme
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional
Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e/ou laudo de exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados
Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados
Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados
Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
 Relatório Médico Detalhado e exame de imagem, opme conforme
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados
Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Imediato imediato Imediato
Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados
Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado com informação de diagnóstico.
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Exames e tratamento realizado
Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e/ou laudo de exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados
Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados
Imediato imediato Imediato
Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados
Relatório Médico Detalhado, laudo de usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados
 Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados
Imediato imediato Imediato
Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Imediato imediato Imediato
Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado, anátomo patológico e exame de
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
imagem realizado.
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Imediato imediato Imediato
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Imediato imediato Imediato
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado, anátomo patológico e exame de
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
imagem realizado.

Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados
Imediato imediato Imediato
Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou usom

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e/ou tomografia e/ou ressonância magnética
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
 Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou usom
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e/ou tomografia e/ou ressonância magnética

Imediato imediato Imediato

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Imediato imediato Imediato
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Imediato imediato Imediato
Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou usom
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e/ou tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou usom

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e/ou tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou usom

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e/ou tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou usom

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e/ou tomografia e/ou ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia)

Justificativa Clínica e laudo de anatomo patologico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado e anátomo patológico e/ou Cópia do

laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia)

Imediato imediato Imediato

Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia)
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Relatório Médico Detalhado, histerosalpingografia e/ou Cópia do

laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia)
 Relatório Médico Detalhado, histerosalpingografia e/ou Cópia do
laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia)

Relatório Médico Detalhado, histerosalpingografia e/ou Cópia do

laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia)

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Relatório Médico Detalhado e exame de imagem, opme conforme

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e exame de imagem, opme conforme

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado, ultrassonografia e/ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, ultrassonografia e/ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado, ultrassonografia e/ou tomografia
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Relatório Médico Detalhado e anátomo patológico e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou

tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica
 Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia)

Imagem ou laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia ou rm)

Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
exames/tratamento realizados

Relatório Médico Detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado e exame de imagem, opme conforme

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e exame de imagem, opme conforme

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e exame de imagem e opme conforme

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia)
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Imediato imediato Imediato

Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia)
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
 Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou ressonancia) e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional
 Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)
Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional
 Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)
Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional
 Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)
Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional, perícia médica quando solicitado.

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
eletroneuromiografia

Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme e conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional e perícia médica quando solicitado.

Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
eletroneuromiografia

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Cópia do laudo de exame de imagem ( tomografia ou ressonancia)

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
(rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia)

Relatório médico detalhado e registro no sistema nacional de

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
transplante (rgct)

Relatório médico detalhado e registro no sistema nacional de

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
transplante (rgct)

Relatório médico detalhado e registro no sistema nacional de

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
transplante (rgct)
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
 Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato
Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado, laudo de laringoscopia e ou exame de

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
imagem e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado, laudo de colonoscopia e ou exame de

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
imagem
 Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado, laudo de endoscopia e/ou

colangiografia ou outro exame de imagem realizado, opme 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou ressonancia), opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, laudo de colonoscopia e ou exame de

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
imagem

Relatório Médico Detalhado, laudo de exame de imagem realizado

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
e/ou borncosCópia
Imediato imediato Imediato
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado, laudo de colonoscopia e ou exame de

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
imagem

Imagem ou laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
tomografia ou rm)

Relatório Médico Detalhado, laudo de endoscopia e ou exame de

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
imagem
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado, laudo de endoscopia e ou exame de
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
imagem

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado, laudo de endoscopia e ou exame de
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
imagem
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado, laudo de endoscopia, opme conforme
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional
Relatório Médico Detalhado, laudo de endoscopia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Relatório Médico Detalhado, laudo de endoscopia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado, laudo de endoscopia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Imediato imediato Imediato

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da colangiografia ou
colangio-rm ou colangiopancreatografia e opme conforme Manual 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da colangiografia ou

colangio-rm ou colangiopancreatografia e opme conforme Manual 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da colangiografia ou

colangio-rm ou colangiopancreatografia e opme conforme Manual 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da colangiografia ou

colangio-rm ou colangiopancreatografia e opme conforme Manual 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
de Intercâmbio Nacional

Imediato imediato Imediato

imediato imediato imediato

imediato imediato imediato

Relatório Médico Detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou

ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional.
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico detalhado justificando a utilizacao da protese,

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
conforme regras do Manual de Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado, laudo de endoscopia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional.
Relatório Médico Detalhado, laudo de colonoscopia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional.

Relatório Médico Detalhado e tomografia ou nasofibrolaringoscopia 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato

Imediato imediato Imediato
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
 Relatório Médico Detalhado, laudo de mamografia e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Imediato imediato Imediato

Relatório Médico Detalhado, laudo de mamografia e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado, laudo de mamografia e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado, laudo de mamografia e/ou usom 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Imediato imediato Imediato

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou

ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Nacional

Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx,

tomografia, usom ou ressonância magnética. CÓDIGO EXCLUSIVO 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
PARA OSTEOMA OSTEÓIDE.

Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou

rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional.

Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou

rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional.

Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou

rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional.

Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou

rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional.

Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou

rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional.

Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou

rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional.
Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou
rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional.

Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou

rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional.

Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou

rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional.

Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou

rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional.

Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou

rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional.

Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou

rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional.

Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou

rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional.

Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou

rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional.

Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou

rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional.

Imediato imediato Imediato

Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou

rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional.

Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou

rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional.

Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou

rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional.
Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou
rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional.

Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou

rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional.

Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou

rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional.

Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou

rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional.

Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou

rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional.

Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou

rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional.

Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou

rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional.

Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou

rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional.

Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou

rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia e computadorizada e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional.

Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e Relatório
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Médico detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional

Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e Relatório
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Médico detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional

Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e Relatório
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Médico detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional

Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou

tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e Relatório
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Médico detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio
Nacional
Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou
rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica

Relatório médico detalhado e laudo do exame de imagem realizado

( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório médico detalhado e laudo do exame de imagem realizado

( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório médico detalhado e laudo do exame de imagem realizado

( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório médico detalhado e laudo do exame de imagem realizado

( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório médico detalhado e laudo do exame de imagem realizado

( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório médico detalhado e laudo do exame de imagem realizado

( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório médico detalhado e laudo do exame de imagem realizado

( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório médico detalhado e laudo do exame de imagem realizado

( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório médico detalhado e laudo do exame de imagem realizado

( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório médico detalhado e laudo do exame de imagem realizado

( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório médico detalhado e laudo do exame de imagem realizado

( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório médico detalhado e laudo do exame de imagem realizado

( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório médico detalhado e laudo do exame de imagem realizado

( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou

angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou

angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou

angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional
 Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou
angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou

angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou

angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou

angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou

angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou

angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou

angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou

angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou

angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou

angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou

angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou

angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou

angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou

angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou

angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou

angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional
 Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou
angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou

angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou

angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou

angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional.

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional.

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional.

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional.

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional.

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional.

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional.

Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou

ressonância magnética opme conforme Manual de Intercâmbio 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Nacional

Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou

ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Nacional

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou

angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado e cópia do laudo da angiografia ou

angiotomografia ou angioressonancia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética e/ou cintilografia

Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética e/ou cintilografia

Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética
Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou

rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonancia magnetica

Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética

Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou

ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Nacional

Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou

ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Nacional

Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou

ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Nacional

Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou

ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Nacional

Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Intercâmbio Nacional.

Relatório Médico Detalhado, laudo de usom e/ou tomografia e/ou

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ressonância magnética
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
 Código TUSS Descrição TUSS Porte

Tratamento cirúrgico ou artroplastia para luxação da articulação têmpero mandibular por

30208149
artroscopia

30803241 Biópsia transcutânea de pulmão por agulha

31307280 Endometriose - tratamento cirurgico via laparoscópica

Procedimentos cobertos pela RN 428 e precificados pela Unimed do Brasil. Para os casos sem
Aba "cobertos- precificação, a Unimed Executora deve solicitar autorização à Unimed Origem, informando o
autorização" valor negociado com o prestador, até que a Unimed do Brasil determine o valor a ser pago no
Intercâmbio Nacional.

PROCEDIMENTOS SINALIZADOS - VER LEGENDA ABAIXO

Código TUSS Descrição TUSS Porte

10106030 Atendimento ao familiar do adolescente 1C

20201028 Acompanhamento peroperatorio 2B
30307139 Infusão Intravítrea de medicamento anti-inflamatório 7C
30602033 Correcao cirurgica da assimetria mamaria 8A
30703093 Outros transplantes musculares 12B
30732042 Revisão de endoprótese 11C

Mapeamento de feixes anômalos e focos ectópicos por eletrofisiologia intracavitária, com

30911150 9C
provas

30912016 Ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofrequência 11C

30912156 Puncao saco pericardico com introducao de cateter multipolar no espaco pericardico 5A

Puncao transeptal com introducao de cateter multipolar nas camaras esquerdas e/ou veias
30912164 5B
pulmonares
31205038 Recanalização dos ductus deferentes (microcirurgia) 7B
40710017 Sessão médica para planejamento técnico de radioisotopoterapia 2C
Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por RM
40808270 4A
(não inclui o exame de imagem)
40813053 Alcoolizacao percutanea de angioma 7B

40813142 Angioplastia de ramos hipogastricos para tratamento de impotencia 9C

41401557 Repertorizacao (inclui consulta) 1A

Procedimentos que são considerados cobertos pelo buscador ANS, mas que por entendimento
da Comissão de Adequação do Rol não há cobertura, ou já estão contemplados em outros
procedimentos. Desta forma fica a critério da Unimed Origem autorizar ou não o
procedimento.

CÓDIGOS QUE NÃO CONSTAM NA CBHPM

Código TUSS Descrição TUSS Porte

20201133 Acompanhamento médico na litotripsia extracorpórea

30101964 Retalho expandido 5B
30602351 Mamoplastia 4C

30710065 Retirada de prótese de substituição (grandes e médias articulações) 12A

31401384 Traumatismo cranioencefálico - tratamento cirúrgico 9C

31401406 Tumores extracranianos - tratamento cirúrgico 9A

Procedimentos que são considerados cobertos pelo buscador ANS, mas que por entendimento
da Comissão de Adequação do Rol não há cobertura, ou já estão contemplados em outros
procedimentos. Desta forma fica a critério da Unimed Origem autorizar ou não o
procedimento.
 Número de Porte
UCO INC. Filme m² AMB
Auxiliares Anestésico

30208149

55010016

31307280

Número de Porte
UCO INC. Filme m² AMB
Auxiliares Anestésico

10106030
20201028
1 2 30307139
1 5 30602033
1 5 46030174
5 30732042

1 3 40080420

2 5 40090329

2 5 30912156

2 5 30912164

1 4 31205038
40710017

9.62 40808270

5 40813053

1 5 40813142

41401557

Número de Porte
UCO INC. Filme m² AMB
Auxiliares Anestésico

20201133
1 3 30101964
1 3 30602351

2 7 30710065

2 5 31401384
2 4 31401406
 Número de Porte
Descrição AMB Qtde. UT Filme m²
Auxiliares Anestésico

Tratamento cirúrgico ou artroplastia para luxação da articulação têmpero

mandibular por artroscopia

Biópsia de pulmão por agulha 300 1 1

Endometriose - tratamento cirurgico via laparoscópica

Número de Porte
Descrição AMB Qtde. UT Filme m²
Auxiliares Anestésico

Atendimento ao familiar do adolescente

Acompanhamento peroperatorio
Infusão Intravítrea de medicamento anti-inflamatório 1 2
Correcao cirurgica da assimetria mamaria 1 5
Outros transplantes musculares 1300 2 5
Revisão de endoprótese 5

Mapeamento de feixes anomalos e focos ectopicos por eletrofisiologia

1050 1 4
intracavitaria, com provas farmacologicas ou eletricas

Ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofreqüência 1500 2 5

Puncao saco pericardico com introducao de cateter multipolar no espaco
2 5
pericardico

Puncao transeptal com introducao de cateter multipolar nas camaras

2 5
esquerdas e/ou veias pulmonares
Recanalização dos ductus deferentes (microcirurgia) 1 4
Sessão médica para planejamento técnico de radioisotopoterapia
Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy)
orientada por RM (não inclui o exame de imagem)
Alcoolizacao percutanea de angioma 5

Angioplastia de ramos hipogastricos para tratamento de impotencia 1 5

Repertorizacao (inclui consulta)

Número de Porte
Descrição AMB Qtde. UT Filme m²
Auxiliares Anestésico

Acompanhamento médico na litotripsia extracorpórea

Retalho expandido 1 3
Mamoplastia 1 3

Retirada de prótese de substituição (grandes e médias articulações) 2 7

Traumatismo cranioencefálico - tratamento cirúrgico 2 5

Tumores extracranianos - tratamento cirúrgico 2 4
 Prazo

Classificação Quantidade Documentação na Racionalização Executora Origem

Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico,

Racionalização cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de 4 dias uteis 6 dias uteis
Intercâmbio Nacional

Racionalização Justificativa Clínica 4 dias uteis 6 dias uteis

Justificativa Clínica, RX e/ou Ultrassonografia e/ou Tomografia

Racionalização Computadorizada e/ou Ressonância Magnétca e OPME conforme 4 dias uteis 6 dias uteis
Manual de Intercâmbio Nacional

Classificação Quantidade Documentação na Racionalização Executora Origem

Classificação Quantidade Documentação na Racionalização Executora Origem

Racionalização Relatório Médico detalhado 2 dias uteis 3 dias uteis

Racionalização Justificativa Clínica 2 dias uteis 3 dias uteis
Racionalização Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis
Racionalização Justificativa Clínica e usom 4 dias uteis 6 dias uteis
Racionalização Retario médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis
Racionalização Retario médico detalhado + exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis

Racionalização Relatório Médico Detalhado e laudo de holter e/ou ecg 4 dias uteis 6 dias uteis

Racionalização Relatório Médico Detalhado e laudo de holter e/ou ecg 4 dias uteis 6 dias uteis

Racionalização Relatório Médico Detalhado e laudo de holter e/ou ecg 4 dias uteis 6 dias uteis

Racionalização Relatório Médico Detalhado e laudo de holter e/ou ecg 4 dias uteis 6 dias uteis

Racionalização Relatório Médico 4 dias uteis 6 dias uteis

Racionalização Relatório Médico 4 dias uteis 6 dias uteis

Racionalização Relatório Médico +exame de imagem 2 dias uteis 3 dias uteis

Racionalização Relatório Médico + exame de imagem e/ou doppler 4 dias uteis 6 dias uteis

Racionalização Relatório Médico + angiografia e/ou exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis

Racionalização Relatório Médico detalhado 2 dias uteis 3 dias uteis

Classificação Quantidade Documentação na Racionalização Executora Origem

Classificação Quantidade Documentação na Racionalização Executora Origem

Racionalização Relatório Médico detalhado 2 dias uteis 3 dias uteis

Racionalização Relatório Médico detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis
Racionalização Relatório Médico detalhado e perícia médica quando solicitado. 4 dias uteis 6 dias uteis

Racionalização Relatório médico e exame de imagem comprabatório 4 dias uteis 6 dias uteis

Racionalização Relatorio Médico + exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis

Racionalização Relatorio Médico + exame de imagem 4 dias uteis 6 dias uteis
Prazo

Total

10 dias uteis

10 dias uteis

10 dias uteis

Total

Total

5 dias uteis
5 dias uteis
10 dias uteis
10 dias uteis
10 dias uteis
10 dias uteis

10 dias uteis

10 dias uteis

10 dias uteis

10 dias uteis

10 dias uteis
10 dias uteis

5 dias uteis

10 dias uteis

10 dias uteis

5 dias uteis

Total

Total

5 dias uteis
10 dias uteis
10 dias uteis

10 dias uteis

10 dias uteis
10 dias uteis
 Código TUSS Descrição TUSS Porte UCO INC.

10101080 Avaliação do médico geneticista R$ 90.00

10101136 Consulta Saúde Ocupacional R$ 35.00
10101209 Atividade educacional para Planejamento Familiar R$ 24.00
10101217 Consulta de Aconselhamento para Planejamento Familiar R$ 90.00
Atendimento / Acompanhamento em Hospital-dia Psiquiátrico (com diretriz
10106162 R$ 77.50
definida pela ANS - nº 109)

30404223 Troca de processador de fala R$ 0.01

30732999 Ablação percutânea por radiofrequência para tratamento do osteoma osteóide

30918049 Avaliação do limiar de desfibrilação ventricular 5B

Punção saco pericárdico com introdução de cateter multipolar no espaço
30918057 5A
pericárdico

Punção transeptal com introdução de cateter multipolar nas câmaras

30918065 5B
esquerdas e/ou veias pulmonares

Ablação percutânea por cateter para tratamento de arritmias cardíacas por

30918073 11C
energia de radiofrequência
31309305 Embriotomia

Anestesia realizada pelo anestesiologista em atos médicos que não tenham

31602347
seus portes especialmente previstos ou para as situações de imperativo clínico

Aba "cobertos-
Código CBHPM ou criado pela Unimed do Brasil para atender a RN nº 428, mas
codificação
sem codificação TUSS. Será notificado à ANS para inclusão.
Unimed"
Número de Porte
Filme m² AMB Descricao AMB
Auxiliares Anestésico

10101080 Avaliação do médico geneticista

15008 Consulta Saúde Ocupacional
10101209 Atividade educacional para Planejamento Familiar
10101217 Consulta de Aconselhamento para Planejamento Familiar
Atendimento / Acompanhamento em Hospital-dia Psiquiátrico (com diretriz
10106162
definida pela ANS - nº 109)

30404223 Troca de processador de fala

30732999 Ablação percutânea por radiofrequência para tratamento do osteoma osteóide

1 0 30918049 Avaliação do limiar de desfibrilação ventricular

Punção saco pericárdico com introdução de cateter multipolar no espaço
2 5 30918057
pericárdico

Punção transeptal com introdução de cateter multipolar nas câmaras esquerdas

2 5 30918065
e/ou veias pulmonares

Ablação percutânea por cateter para tratamento de arritmias cardíacas por

2 5 30918073
energia de radiofrequência
31309305 Embriotomia

Anestesia realizada pelo anestesiologista em atos médicos que não tenham seus
3 31602347
portes especialmente previstos ou para as situações de imperativo clínico
 Número de Porte
Qtde. UT Filme m² Classificação Quantidade
Auxiliares Anestésico

Baixo Risco 1
121 Racionalização
73 Racionalização
Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

1 0 Racionalização

2 5 Racionalização

2 5 Racionalização

2 5 Racionalização

Racionalização

3 Baixo Risco 1
 Prazo

Documentação na racionalização Executora Origem Total

Imediato imediato Imediato

Relatório Médico Detalhado 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
Relatório Médico Detalhado 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
Relatório Médico Detalhado 1 dia util 2 dias uteis 3 dias uteis
Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS
4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
ou Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Relatório Médico com descrição de defeito e/ou mal

4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis
funcionamento e orçamento.

Relatório médico e exame de imagem comprobatório 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado e laudo de holter e/ou ecg 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado e laudo de holter e/ou ecg 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado e laudo de holter e/ou ecg 4 dias uteis 6 dia uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado e laudo de holter e/ou ecg 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Relatório Médico Detalhado 4 dias uteis 6 dias uteis 10 dias uteis

Imediato Imediato Imediato

Código TUSS Descrição TUSS Porte UCO

10101020 Consulta em domícilio 3A

Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1ª hora - a partir do

10105050 4A
deslocamento do médico - acompanhamento médico

Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora adicional -

10105069 2B
acompanhamento médico

Exame de aptidão física e mental, ou em portadores de mobilidade reduzida, para fins de

10106065 2B
inscrição ou renovação de CNH (Carteira Nacional de Habilitação)

Exame de aptidão física e mental para concessão de benefícios fiscais conferidos pelas
10106111 Secretaria da Receita Federal e da Fazenda Estadual, a quem fazem jus portadores de 2B
mobilidade reduzida, com necessidade de adaptação veicular

Exame de aptidão física e mental para ratificação, quando a condição física e mental assim
10106120 o requerer, dos exames realizados pelo órgão previdenciário, incluindo restrição ou 2B
liberação para a condução de veículo automotor

Prova de direção veicular em banca especial - Avaliação Clínica durante a prova de direção
10106138 3B
veicular procedida por dois médicos simultaneamente

20101112 Avaliacao da composicao corporal por pesagem hidrostatica 1A

20101120 Controle anti-doping (por periodo de 2 horas) - durante competicoes 5A

20101139 Controle anti-doping (por periodo de 2 horas) - fora das competicoes 5A

20101155 Prestacao de servicos em delegacoes ou competicoes esportivas 6C

Sessao de eletroconvulsoterapia (em sala com oximetro de pulso, monitor de ECG, EEG), sob
20104170 3C
anestesia
20104197 Sessao de psicoterapia de casal (médico) 3A
20104340 Cateterismo de canais ejaculadores 3A
20104367 Pneumoperitônio (por sessão) 2C
20104375 Pneumotórax artificial 3A
20104413 Estimulação magnética transcraniana superficial (repetida) - EMT 3C 5.3
20105010 Pericia forense, por psiquiatria forense 11B
20105029 Pericia psiquiatrica administrativa 8C

20201079 Transplante duplo rim-pancreas - acompanhamento clinico (pos operatorio ate 15 dias) 14A

30101026 Alopecia parcial - exerese e sutura 4C

30101034 Alopecia parcial - rotacao de retalho 5B

30101042 Alopecia parcial - rotacao multipla de retalhos 8C

Correcao de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e

30101190 9A
inferiores
30101395 Esfoliacao quimica media (por sessao) 3C
30101409 Esfoliacao quimica profunda (por sessao) 4A
30101417 Esfoliacao quimica superficial (por sessao) 3A
30101654 Lasercirurgia (por sessão) 4B
30101859 Tratamento de anomalias pilosas a laser/photoderm - por sessao 2A
30101905 Tratamento de lesoes cutaneas e vasculares a laser/photoderm (por sessao) 2A
30205220 Tonsilectomia a laser 4B
30205263 Uvulopalatofaringoplastia por radiofrequencia 9A
30205280 Resseccao de nasoangiofibroma por videoendoscopia 11B 38.5
30301092 Correção de bolsas palpebrais - unilateral 5B
30301106 Dermatocalaze ou blefarocalaze exérese - unilateral 7A
30301270 Xantelasma palpebral - exérese - unilateral 4B
30303036 Enxerto de membrana amniotica 3C
30303095 Transplante de limbo 7C
30304113 Transplante lamelar anterior de córnea 10A
30304121 Transplante lamelar posterior de córnea 11A
30312051 Infusao de gas expansor 4B
30312116 Retinotomia relaxante 5A
30404070 Injecao de drogas intratimpanicas 1B
30501466 Turbinoplastia por radiofrequencia 4C
30501504 Ozena - tratamento cirurgico por videoendoscopia 9C 33.8

30501512 Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica por videoendoscopia 10B 38.5

30501520 Rinosseptoplastia funcional por videoendoscopia 11B 38.5

30501539 Septoplastia por videoendoscopia 9A 33.8
30502292 Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia 7A 33.8

30502306 Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar por videoendoscopia 10B 38.5

30502365 Sinusotomia frontal intranasal com balão por videoendoscopia 9B 33.8

30601274 Correcao de deformidades da parede toracica por video 12A 42.9
30601282 Video para procedimentos sobre a coluna vertebral 11A 38.5
30602122 Correcao da hipertrofia mamaria - unilateral 9B
30715059 Cirurgia de coluna por via endoscopica 11A
30715377 Tratamento pre-natal dos disrafismos espinhais 9A
30726298 Transplantes homólogos ao nível do joelho - tratamento cirúrgico 9A
Terapia por ondas de choque extracorporea em partes moles - acompanhamento 1ª
30730120 8A 60
aplicacao

Terapia por ondas de choque extracorporea em partes moles - acompanhamento

30730139 4C 60
reaplicacoes

Terapia por ondas de choque extracorporea em partes osseas - acompanhamento 1ª

30732050 8A 60
aplicacao

Terapia por ondas de choque extracorporea em partes osseas - acompanhamento

30732069 4C 60
reaplicacoes

30803187 Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral por videotoracoscopia 12C 42.9

30803195 Correcao de fistula bronco-pleural por videotoracoscopia 12B 42.9

30805201 Ligadura de arterias bronquicas para controle de hemoptise por video 11B 38.5

30805210 Ligadura de ducto-toracico por video 12A 42.9

30805287 Tratamento da mediastinite por video 13A 42.9
30806046 Implante de marca-passo diafragmatico definitivo 10B
30806054 Hernia diafragmatica - tratamento cirurgico por video 13A 42.9
30907063 Escleroterapia de veias - por sessão 2A

30911010 Avaliacao da viabilidade miocardica por cateter 5A

30911168 Teste de avaliacao do limiar de fibrilacao ventricular 5B

30912172 Radiacao ou antiproliferacao intracoronaria 10C
30912202 Reducao miocardica por infusao seletiva de drogas 10C
30912229 Revascularizacao transmiocardia percutanea 10C
 Ateromectomia rotacional, direcional, extracional ou uso de laser coronariano com ou sem
30912270 12B
angioplastia por balão, com ou sem implante de stent

30917026 Cardiomioplastia 13C

31001300 Esofagectomia distal com ou sem toracotomia por videolaparoscopia 12A 81.1

31001327 Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas por videolaparoscopia 10B 50.77

31001351 Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico por videotoracoscopia 11B 56.77

31002293 Conversao de anastomose gastrojejunal por videolaparoscopia 10C 48.66

31002358 Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia 9A 44.61

31002366 Gastrotomia para retirada de CE ou lesao isolada por videolaparoscopia 9B 44.61

Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem)

31002404 10A 44.61
por videolaparoscopia

31003737 Megacolon congenito - tratamento cirurgico por videolaparoscopia 12B 64.88

31003745 Pancreas anular - tratamento cirurgico por videolaparoscopia 12B 64.88

31003753 Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento cirurgico por videolaparoscopia 10A 44.61

31003761 Piloromiotomia por videolaparoscopia 9C 44.61

31004172 Hemorroidas - fotocoagulacao com raio infravermelho (por sessao) 2B
31004342 Anopexia mecânica com grampeador 7B

31005462 Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático por videolaparoscopia 8A 28.39

31005578 Desconexao azigos - portal sem esplenectomia por videolaparoscopia 11B 48.66

31005594 Hepatorrafia complexa com lesao de estruturas vasculares biliares por videolaparoscopia 12C 81.1

31005608 Hepatorrafia por videolaparoscopia 8A 28.39

31005616 Lobectomia hepatica direita por videolaparoscopia 12B 81.1
31005624 Lobectomia hepatica esquerda por videolaparoscopia 10C 48.66
31006124 Cisto pancreatico - cistojejunoanastomose - tratamento cirurgico 9A
31006132 Cisto pancreatico - gastroanastomose - tratamento cirurgico 9A
31006159 Biopsia de pancreas por videolaparoscopia 9B 34.47
31007074 Esplenorrafia por videolaparoscopia 8C 28.39
31008046 Diálise peritoneal automática (APD) - tratamento (agudo ou crônico) 6B 17
31008100 Epiploplastia por videolaparoscopia 6C 24.33
31008119 Diálise peritoneal automática por mês (agudo ou crônico) 10A 50
31101496 Marsupializacao laparoscopica de cisto renal unilateral 10A 30.41
31101500 Biopsia renal laparoscopica unilateral 10A 26.36
31102492 Ureterolitotomia laparoscopica unilateral 7C 34.47
31102506 Ureterolise laparoscopica unilateral 7C 36.5
31102522 Ureteroplastia laparoscopica unilateral 10C 48.66
31103510 Correção laparoscopica de incontinencia urinaria 9C 44.61
31103545 Neobexiga laparoscopica 12C 44.61
31103553 Diverticulectomia vesical laparoscopica 10A 56.77
31201016 Ablacao prostatica a laser 9A
31201059 Eletrovaporizacao de prostata 9A 18.65
31201083 Hipertrofia prostatica - hipertermia ou termoterapia 7C
31201156 Exerese laparoscopica de cisto de vesicula seminal unilateral 10C 56.77
31202055 Plastica escrotal 6A
 31203140 Orquiectomia intra-abdominal laparoscopica unilateral 7A 28.39
31203159 Correção laparoscópica de varicocele unilateral 7B 24.33
31206131 Implante de protese inflavel 9A
31303242 Metroplastia laparoscopica 10C 56.77
31304095 Implante de dispositivo intratubário não hormonal 6A
31306080 Retração cicraticial perineal 9B
31307175 Culdoplastia laparoscopica (Mac Call, Moschowicz, etc.) 10C 56.77

31307191 Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes via laparoscópica 9A 44.61

31307213 Ligadura de veia ovariana laparoscopica 6B 30.41

31307230 Neurectomia laparoscópica pré-sacral ou do nervo gênito-femoral 6B 30.41
31307256 Resseccao laparoscopica de tumor de parede abdominal 10A 44.61
31308015 Aspiracao de foliculos para fertilizacao 8A
31308023 GIFT (transferencia de gametas para as trompas) 8A
31308031 Inseminacao artificial 4A
31308040 Transferencia de embriao para o utero 4C
31309143 Puncao escalpofetal para avaliacao PH fetal 2A
31309194 Inversao uterina - tratamento cirurgico laparoscopico 10B 44.61
31309216 Cirurgia fetal guiada por ultrassonografia 9A 24.33

31309224 Cirurgia fetal endoscópica (guiada por ultrassonografia e fetoscópio) 11A 24.33

31309259 Amniodrenagem ou amnioinfusão guiadas por ultrassonografia 5A 12.17

31401023 Cingulotomia ou capsulotomia unilateral 10B
31502016 Transplante cardiaco (doador) 10B
31502024 Transplante cardiaco (receptor) 14A
31503012 Transplante cardiopulmonar (doador) 12B
31503020 Transplante cardiopulmonar (receptor) 14C
31504019 Transplante pulmonar (doador) 11B
31504027 Transplante pulmonar unilateral (receptor) 14A
31505015 Transplante hepatico (receptor) 14C
31505023 Transplante hepatico (doador) 12C
31507018 Transplante pancreatico (receptor) 14A
31507026 Transplante pancreatico (doador) 11A
31602010 Analgesia controlada pelo paciente - por dia subsequente
31602215 Laser - por sessão 3A
40202070 Cistoenterostomia com colocação de prótese ou dreno 9C 30.517
40202224 Ecoendoscopia com cistoenterostomia 9C
40202232 Ecoendoscopia com neurólise de plexo celíaco 9C
40202755 Colonoscopia com tratamento de fístula 6C 9.835
40813010 Ablacao percutanea de tumor toracico (qualquer metodo) 8B
40813762 Embolizacao de veias ovarianas para tratamento de varizes pélvicas 8C
40813770 Embolizacao definitiva nao especificada acima - por vaso 9C
40813967 Tratamento de pseudoaneurisma por compressao com US-Doppler 4A
40814122 Trituracao de calcificacao tendinea orientada por RX ou US 5A

41401719 Teste rápido para detecção da PAMG-1 para diagnóstico de ruptura de membranas fetais 1B

50000110 Sessão de terapia ocupacional familiar R$ 30.36

50000497 Sessão de psicoterapia em casal por psicólogo R$ 30.36
50000500 Sessão de psicoterapia familiar por psicólogo R$ 30.36
50000519 Acompanhamento e reabilitação profissional por psicólogo R$ 30.36

CÓDIGOS QUE NÃO CONSTAM NA CBHPM

20104359 Massagem prostática
 30308046 Exérese de tumor de esclera
30404142 Doença de Meniere - tratamento cirúrgico com ultrassom
31101593 Cisto de supra-renal - tratamento cirúrgico
31102573 Ureteroenterostomia cutânea - unilateral
31102581 Ureterolitotripsia transureteroscópica
31103570 Colo vesical - ressecção cirúrgica
31103588 Tumor vesical, ressecção a céu aberto
31104258 Ressecção de corda da uretra
31104266 Uretrotomia externa para retirada de cálculo ou corpo estranho
31201164 Hipertrofia prostática - tratamento por diatemia
31205089 Vasostomia
31301142 Laserterapia, trato gential inferior feminino
31401392 Trepanação para propedêutica neurocirúrgica

40202658 Colocação de balão intragástrico por via endoscópica para obesidade mórbida

40202771 Retirada de balão intragástrico por via endoscópica

50000047 Sessão de ludoterapia em grupo
50000063 Consulta individual domiciliar, em terapia ocupacional
50000098 Sessão individual domiciliar, em terapia ocupacional
50000241 Consulta domiciliar em fisioterapia
50000527 Consulta hospitalar de enfermagem
50000535 Enfermagem domiciliar
50000543 Acompanhamento de cuidador domiciliar
50000551 Acompanhamento de cuidador para paciente psiquiátrico
50000578 Consulta domiciliar por nutricionista
50000594 Consulta individual domiciliar de fonoaudiologia
50000624 Sessão individual domiciliar de fonoaudiologia
50000683 Visita de assistente social
50000705 Consulta ambulatorial de enfermagem

CÓDIGOS QUE NÃO CONSTAM NA TUSS

30912296 Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) 13B

CÓDIGOS PRÓPRIOS CRIADOS PELA UNIMED DO BRASIL PARA ATENDER AS NECESSIDADES DE PADRONIZAÇÃO DOS ATENDIMENTOS DE ATENÇÃO DOMICILIAR
10102035 Visita médica em domicílio
50001914 Visita de enfermeiro em domicilio
50001922 Visita domiciliar em psicológo
50001930 Avaliação de farmacêutico em domicílio

Aba "sem
cobertura" Procedimentos sem cobertura pela RN 428, com codificação TUSS. Poderão trafegar no
Intercâmbio Nacional, mediante senha de autorização da Unimed de Origem para a
realização do procedimento, conforme Manual de Intercâmbio Nacional - capítulo 6.4.12.
 Número de Porte
INC. Filme m² AMB
Auxiliares Anestésico
10101020

10105050

10105069

10106065

10106111

10106120

10106138

20101112

20101120

20101139

20101155

20104170

12010030
1 56020023
0 43080260
0 55020224
20104413
12020028
12020010

20201079

1 3 54030013
1 3 54030021

2 3 54030110

2 4 54070082

0 30101395
0 42020123
0 42020115
2 42030277
2 30101859
2 54010349
1 3 30205220
1 5 30205263
3 6 30205280
1 3 54100143
1 2 50130277
0 50130161
3 30303036
1 5 30303095
1 5 30304113
1 5 30304121
4 30312051
4 30312116
1 30404070
1 3 30501466
1 3 30501504

1 4 30501512

1 6 30501520
1 5 30501539
1 4 30502292

2 5 30502306

1 3 30502365
2 5 30601274
2 5 30601282
2 5 54140056
2 7 30715059
2 6 30715377
2 3 52130479

0 30730120

0 30730139

0 30732050

0 30732069

2 7 30803187

2 6 30803195

1 5 30805201

2 5 30805210
1 6 30805287
1 5 30806046
1 6 30806054
0 39020010

1 4 40080293

1 0 30911168
2 5 30912172
2 6 30912202
2 5 40090051
2 5 30912270

2 7 30917026

2 8 31001300

2 6 31001327

2 5 31001351

2 5 31002293
2 5 31002358

2 5 31002366

2 6 31002404

2 6 31003737

2 5 31003745

2 5 31003753

2 5 31003761
0 31004172
1 2 31004342

1 5 31005462

2 6 31005578

2 7 31005594

2 5 31005608
2 7 31005616
2 7 31005624
3 43060013
3 43060013
2 6 31006159
2 5 31007074
0 15010155
2 4 31008100
0 31008119
1 5 31101496
1 5 31101500
1 5 56040776
1 5 56040768
2 5 56040750
1 5 31103510
2 8 31103545
2 5 31103553
1 5 56070110
1 5 56070128
2 56070071
2 6 31201156
1 3 56080042
1 5 31203140
1 5 31203159
2 4 56120206
2 5 31303242
31304095
2 3 31306080
2 5 31307175

1 5 31307191

1 5 31307213
1 5 31307230
1 5 31307256
0 31308023
1 3 45100071
0 45100012
0 31308040
0 31309143
1 5 31309194
1 5 31309216

1 6 31309224

1 0 31309259
2 6 49010263
2 5 40040089
3 8 40040089
3 8 31503012
3 8 31503020
3 8 31504019
3 8 31504027
3 8 31505015
3 8 31505023
2 7 31507018
2 5 31507026
1 16030060
31602215
1 40202070
1 40202224
1 40202232
40202755
1 5 40813010
1 5 32130627
1 5 32130570
0 40813967
3 40814122

41401719

50000110
50000497
50000500
50000519

20104359
 30308046
30404142
31101593
31102573
31102581
31103570
31103588
31104258
31104266
31201164
31205089
31301142
49010689

40202658

40202771
50000047
50000063
50000098
50000241
50000527
50000535
50000543
50000551
50000578
50000594
50000624
50000683
50000705

3 7 30912296

E ATENÇÃO DOMICILIAR
10102035
50001914
50001922
50001930
 Número de Porte
Descricao AMB Qtde. UT Filme m²
Auxiliares Anestésico

Consulta em domícilio

Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1ª hora

- a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico

Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora

adicional - acompanhamento médico

Exame de aptidão física e mental, ou em portadores de mobilidade

reduzida, para fins de inscrição ou renovação de CNH (Carteira Nacional de
Habilitação)

Exame de aptidão física e mental para concessão de benefícios fiscais

conferidos pelas Secretaria da Receita Federal e da Fazenda Estadual, a
quem fazem jus portadores de mobilidade reduzida, com necessidade de
adaptação veicular

Exame de aptidão física e mental para ratificação, quando a condição física

e mental assim o requerer, dos exames realizados pelo órgão
previdenciário, incluindo restrição ou liberação para a condução de veículo
automotor

Prova de direção veicular em banca especial - Avaliação Clínica durante a

prova de direção veicular procedida por dois médicos simultaneamente
Avaliacao da composicao corporal por pesagem hidrostatica

Controle anti-doping (por periodo de 2 horas) - durante competicoes

Controle anti-doping (por periodo de 2 horas) - fora das competicoes

Prestacao de servicos em delegacoes ou competicoes esportivas

Sessao de eletroconvulsoterapia (em sala com oximetro de pulso, monitor

de ECG, EEG), sob anestesia
Sessao de psicoterapia de casal 195
Cateterismo de canais ejaculadores 180 1
Pneumoperitonio (por sessao) 125 0
Pneumotorax artificial 167 0
Estimulação magnética transcraniana superficial (repetida) - EMT
Pericia forense, por psiquiatra forense 2600
Pericia administrativa 1300

Transplante duplo rim-pancreas - acompanhamento clinico (pos operatorio

ate 15 dias)
Alopecia parcial - excisao e sutura 300 1 1
Alopecia parcial - rotacao cutanea 550 1 2

700 2 3
Alopecia - correcao com auxilio de expansores de tecidos (por estágio)

1100 2 4
Correcao de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana
Esfoliacao quimica media (por sessao) 0
Esfoliacao quimica profunda 300 0
Esfoliacao quimica superficial 150 0
Lasercirurgia - por sessao 417 0
Tratamento de anomalias pilosas a laser/photoderm - por sessao 2
Correcoes de lesoes cutaneas com laser 500 0
Tonsilectomia a laser 1 3
Uvulopalatofaringoplastia por radiofrequencia 1 5
Resseccao de nasoangiofibroma por videoendoscopia 3 6
Correcao de bolsas palpebrais 700 1 0
Dermatocalaze ou blefarocalaze (por lado) 500 1 0
Xantelasma 300 2
Enxerto de membrana amniotica 1
Transplante de limbo 5
Transplante lamelar anterior de córnea 1 5
Transplante lamelar posterior de córnea 1 5
Infusao de gas expansor 4
Retinotomia relaxante 4
Injecao de drogas intratimpanicas 1
Turbinoplastia por radiofrequencia 1 3
Ozena - tratamento cirurgico por videoendoscopia 1 3

1 4
Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica por videoendoscopia
Rinosseptoplastia funcional por videoendoscopia 1 6
Septoplastia por videoendoscopia 1 5
Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia 1 4

2 5
Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar por videoendoscopia
Sinusotomia frontal intranasal com balão por videoendoscopia
Correcao de deformidades da parede toracica por video 2 5
Video para procedimentos sobre a coluna vertebral 2 5
Plastica mamaria feminina nao estetica 1000 2 5
Cirurgia de coluna por via endoscopica 2 7
Tratamento pre-natal dos disrafismos espinhais 2 6
Transplantes homologos ao nivel do joelho - tratamento cruento 479 1 3

Terapia por ondas de choque extracorporea em partes moles - 0

acompanhamento 1ª aplicacao

Terapia por ondas de choque extracorporea em partes moles - 0

acompanhamento reaplicacoes

Terapia por ondas de choque extracorporea em partes osseas - 0

acompanhamento 1ª aplicacao

Terapia por ondas de choque extracorporea em partes osseas - 0

acompanhamento reaplicacoes

2 7
Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral por videotoracoscopia
Correcao de fistula bronco-pleural por videotoracoscopia 2 6

1 5
Ligadura de arterias bronquicas para controle de hemoptise por video
Ligadura de ducto-toracico por video 2 5
Tratamento da mediastinite por video 1 6
Implante de marca-passo diafragmatico definitivo 1 5
Hernia diafragmatica - tratamento cirurgico por video 1 6
Escleroterapia de veias - por sessao - com medicacao incluida 80 0

800 1 3
Estudo de metabolismo miocardio com cateterismo do seio venoso coronario
Teste de avaliacao do limiar de fibrilacao ventricular 1 0
Radiacao ou antiproliferacao intracoronaria 2 5
Reducao miocardica por infusao seletiva de drogas 2 6
Aterectomia coronaria transluminal percutanea 1500 2 3
Ateromectomia rotacional, direcional, extracional ou uso de laser
2 5
coronariano com ou sem angioplastia por balão, com ou sem implante de
stent
Cardiomioplastia 2 7

2 8
Esofagectomia distal com ou sem toracotomia por videolaparoscopia

2 6
Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas por videolaparoscopia

2 5
Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico por videotoracoscopia
Conversao de anastomose gastrojejunal por videolaparoscopia 2 5
Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia 2 5

2 5
Gastrotomia para retirada de CE ou lesao isolada por videolaparoscopia

Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia 2 6

(operação de drenagem) por videolaparoscopia

2 6
Megacolon congenito - tratamento cirurgico por videolaparoscopia
Pancreas anular - tratamento cirurgico por videolaparoscopia 2 5

Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento cirurgico por 2 5

videolaparoscopia
Piloromiotomia por videolaparoscopia 2 5
Hemorroidas - fotocoagulacao com raio infravermelho (por sessao) 0
Anopexia mecânica com grampeador

1 5
Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático por videolaparoscopia

2 6
Desconexao azigos - portal sem esplenectomia por videolaparoscopia

Hepatorrafia complexa com lesao de estruturas vasculares biliares por 2 7

videolaparoscopia
Hepatorrafia por videolaparoscopia 2 5
Lobectomia hepatica direita por videolaparoscopia 2 7
Lobectomia hepatica esquerda por videolaparoscopia 2 7
Cistos pancreaticos - tratamento cirurgico 1300 2 3
Cistos pancreaticos - tratamento cirurgico 1300 2 3
Biopsia de pancreas por videolaparoscopia 2 6
Esplenorrafia por videolaparoscopia 2 5
Dialise peritoneal continua por dia 300 0
Epiploplastia por videolaparoscopia 2 4
Diálise peritoneal automática por mês (agudo ou crônico) 0
Marsupializacao laparoscopica de cisto renal unilateral 1 5
Biopsia renal laparoscopica unilateral 1 5
Ureterolitotomia laparoscopica 1333 2 5
Ureterolise laparoscopica 1667 2 5
Ureteroplastia laparoscopica 1750 2 5
Correção laparoscopica de incontinencia urinaria 1 5
Neobexiga laparoscopica 2 8
Diverticulectomia vesical laparoscopica 2 5
Ablacao prostatica a laser 1250 1 5
Eletrovaporizacao de prostata 1250 1 5
Hipertrofia prostatica - tratamento por diatemia 120 3
Exerese laparoscopica de cisto de vesicula seminal unilateral 2 6
Plastica 900 1 3
Orquiectomia intra-abdominal laparoscopica unilateral 1 5
Correção laparoscópica de varicocele unilateral 1 5
Implante de protese inflavel 700 1 4
Metroplastia laparoscopica 2 5
Implante de dispositivo intratubário não hormonal
Retração cicraticial perineal 2 3
Culdoplastia laparoscopica (Mac Call, Moschowicz, etc.) 2 5

1 5
Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes via laparoscópica
Ligadura de veia ovariana laparoscopica 1 5
Neurectomia laparoscópica pré-sacral ou do nervo gênito-femoral 1 5
Resseccao laparoscopica de tumor de parede abdominal 1 5
Aspiracao de foliculos para fertilizacao 892 1 3
GIFT (transferencia de gametas para as trompas) 790 1 3
Inseminacao artificial 250 1 0
Transferencia de embriao para o utero 0
Puncao escalpofetal para avaliacao PH fetal 0
Inversao uterina - tratamento cirurgico laparoscopico 1 5
Cirurgia fetal guiada por ultrassonografia 1 5

1 6
Cirurgia fetal endoscópica (guiada por ultrassonografia e fetoscópio)
Amniodrenagem ou amnioinfusão guiadas por ultrassonografia 1 0
Lobectomia pre-frontal e unilateral 800 2 3
Transplante cardiaco 3500 3 7
Transplante cardiaco 3500 3 7
Transplante cardiopulmonar (doador) 3 8
Transplante cardiopulmonar (receptor) 3 8
Transplante pulmonar (doador) 3 8
Transplante pulmonar unilateral (receptor) 3 8
Transplante hepatico (receptor) 3 8
Transplante hepatico (doador) 3 8
Transplante pancreatico (receptor) 2 7
Transplante pancreatico (doador) 2 5
Analgesia controlada pelo paciente - por dia subsequente 3
Laser - por sessão
Cistoenterostomia com colocação de prótese ou dreno 1 0
Ecoendoscopia com cistoenterostomia 1 0
Ecoendoscopia com neurólise de plexo celíaco 1 0
Colonoscopia com tratamento de fístula
Ablacao percutanea de tumor toracico (qualquer metodo) 1 5
Embolizacao malformacao (arteria venosa) outra regiao 1000
Oclusao vascular definitiva por outra lesao 1166
Tratamento de pseudoaneurisma por compressao com US-Doppler 0
Trituracao de calcificacao tendinea orientada por RX ou US 3

Teste rápido para detecção da PAMG-1 para diagnóstico de ruptura de

membranas fetais
Sessão de terapia ocupacional familiar
Sessão de psicoterapia em casal por psicólogo
Sessão de psicoterapia familiar por psicólogo
Acompanhamento e reabilitação profissional por psicólogo

Massagem prostática
Exérese de tumor de esclera
Doença de Meniere - tratamento cirúrgico com ultrassom
Cisto de supra-renal - tratamento cirúrgico
Ureteroenterostomia cutânea - unilateral
Ureterolitotripsia transureteroscópica
Colo vesical - ressecção cirúrgica
Tumor vesical, ressecção a céu aberto
Ressecção de corda da uretra
Uretrotomia externa para retirada de cálculo ou corpo estranho
Hipertrofia prostática - tratamento por diatemia
Vasostomia
Laserterapia, trato gential inferior feminino
Trepanacao para propedeutica neurocirurgica 417 1 0

Colocação de balão intragástrico por via endoscópica para obesidade

mórbida
Retirada de balão intragástrico por via endoscópica
Sessão de ludoterapia em grupo
Consulta individual domiciliar, em terapia ocupacional
Sessão individual domiciliar, em terapia ocupacional
Consulta domiciliar em fisioterapia
Consulta hospitalar de enfermagem
Enfermagem domiciliar
Acompanhamento de cuidador domiciliar
Acompanhamento de cuidador para paciente psiquiátrico
Consulta domiciliar por nutricionista
Consulta individual domiciliar de fonoaudiologia
Sessão individual domiciliar de fonoaudiologia
Visita de assistente social
Consulta ambulatorial de enfermagem

Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI)

Visita médica em domicílio

Visita de enfermeiro em domicilio
Visita domiciliar em psicológo
Avaliação de farmacêutico em domicílio
 DIRETRIZES CLÍNICAS - RN 428

1. CONSULTA DE AVALIAÇÃO AMPLIADA EM GERIATRIA

2. CONSULTA – PUERICULTURA
3. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HÉRNIA DE DISCO LOMBAR

1. CONSULTA DE AVALIAÇÃO AMPLIADA EM GERIATRIA

Quando o procedimento consulta, corresponder a uma consulta de avaliacao ampliada em geriatria devera atender os seguintes criterios:

1. Para pacientes acima de 60 anos, devera ser realizado por medico geriatra e contemplar alem da avaliacao clinica convencional, a aplicacao da Avaliac
Geriatrica Ampla (AGA), utilizando instrumento especifico reconhecido pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), disponibilizado no si
eletronico www.sbgg.org.br, sendo obrigatoria a emissao de laudo em duas vias,preenchido pelo menos um dos criterios abaixo:

a. Trinta dias apos internacoes clinicas com duracao igual ou superior a dez dias

b. Trinta dias apos cirurgia de medio ou grande porte, independente do tempo de internação

c. Anualmente, em idosos com idade . 60 anos, mesmo sem comorbidades, sendo que a primeira servira como referencia para futuras avaliacoes

(Avaliacao de Referencia).
d. Semestralmente, apos os sessenta e cinco anos, quando houver declinio funcional instalado.

e. Semestralmente, apos os setenta anos, independente de resultado de avaliacoes anteriores.

f. A qualquer momento, a partir de sessenta anos, quando da ocorrencia de qualquer uma das grandes sindromes geriatricas:

i. - Insuficiencia cognitiva;
ii. - Incontinencia urinaria e/ou fecal;
iii. - Instabilidade postural e/historia de quedas;
iv. - Imobilidade;
v. - Iatrogenia.
g. A qualquer momento, a partir de sessenta anos, quando do diagnostico de:
i. - Incapacidade funcional;
ii. - Neoplasias malignas;
iii. - Insuficiencia cardiaca . CF II;
iv. - Fragilidade psicossocial e/ou depressao.
Diretrizes para a realização de uma AGA:
a. A AGA deverá ser realizada por médicos especialistas com título em
Geriatria pela SBGG/AMB;
b. Ter um caráter avaliativo multidimensional;
c. Necessita prover ao seu término, um perfil de resultados nos seus escores,
que revelem não somente uma listagem de doenças e problemas, mas seus
impactos funcionais;
d. Permitir no seu laudo técnico final, apontar recursos de tratamentos que
envolvam aspectos farmacológicos, planos de cuidados, intervenções em
reabilitação e a necessidades de recursos comunitários.

2. CONSULTA- PUERICULTURA
Quando o procedimento consulta, corresponder a uma consulta de puericultura deverá atender os seguintes critérios:
a. atendimento ambulatorial sequencial e limitado, conforme calendário abaixo;

b. incluir as ações a serem realizadas nos atendimentos agendados em conformidade com os itens abaixo descritos:

 avaliação do estado nutricional da criança pelo indicadores clínicos definidos pelo Ministério da Saúde;
 avaliação da história alimentar;
 avaliação da curva de crescimento pelos parâmetros antropométricos adotados pelo Ministério da Saúde;
 estado vacinal segundo o calendário oficial de vacinas do Ministério da Saúde;
 avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor;
 avaliação do desempenho escolar e dos cuidados dispensados pela escola;
 avaliação do padrão de atividades físicas diárias conforme parâmetros recomendados pelo Ministério da Saúde;
 exame da capacidade visual;
 avaliação das condições do meio ambiente conforme roteiro do Ministério da Saúde;
 avaliação dos cuidados domiciliares dispensados à criança;
 avaliação do desenvolvimento da sexualidade;
 avaliação quantitativa e qualitativa do sono;
 avaliação da função auditiva;
 avaliação da saúde bucal.
Referência: CBHPM, 2012.

3. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HÉRNIA DE DISCO LOMBAR

O tratamento cirúrgico da hérnia de disco lombar está indicada para pacientes portadores de discopatia lombar sintomática comprovada por exame clínic
exames de imagem, associada ou não a ciatalgia, com dor discogênica, comprovadamente refratária ao tratamento conservador/clínico e que preencham
menos um dos critérios abaixo descritos:

a. Espondilolistese;
b. Instabilidade na coluna lombar;
c. Escoliose do adulto;
d. Artrose ou degeneração facetária;
e. História de cirurgia prévia em coluna lombar;
f. Estenose de canal vertebral;
g. Fratura vertebral de origem traumática, neoplásica, osteoporótica, infecciosa e/ou reumatológica.

Aba Diretrizes Clínicas: consta as Diretrizes Clínicas previstas pela RN 428.

 PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO - PROUT (RN 428)

1. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEMORA E COLETOR DE URIN

1. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEMORA E COLETO
URINA

1) Para fins desta Resolução Normativa serão utilizadas as seguintes definições:

a) Os termos ostomias e estomias serão utilizados para o mesmo fim.
b) Pessoa com estomia é aquela que em decorrência de um procedimento cirúrgico que consiste na exteriorização do sistema (digestório e/ou urinário), possui
abertura artificial entre os órgãos internos com o meio externo.

c) Estomia é um procedimento cirúrgico que consiste na exteriorização do sistema digestório e/ou urinário, criando um orifício externo que se chama estoma.

d) Estomias intestinais (colonostomia e ileostomia) são intervenções cirúrgicas realizadas, tanto no cólon (intestino grosso) como no intestino delgado e consiste
exteriorização de um segmento intestinal, através da parede abdominal, criando assim uma abertura artificial para a saída do conteúdo fecal.

e) Estomias urinárias ou derivações urinárias são uma abertura abdominal para a criação de um trajeto de drenagem da urina. São realizadas por diversos métod
cirúrgicos, com objetivo de preservar a função renal.

f) Os equipamentos coletores para estomas intestinais e urinários referem-se a bolsas de sistemas únicos ou compostos, descartáveis, fixadas à pele, ao redor d
estoma, e que visam a coletar os efluentes, fezes ou urina, sendo de fundamental importância para o processo de reabilitação biopsicossocial da pessoa estomi
equipamentos coletores para estomas intestinais e urinários são constituídos basicamente de bolsa coletora, para recolhimento do efluente, e de adesivos, para
fixação da bolsa à pele periestoma.

g) Os equipamentos adjuvantes de proteção e segurança para estomas intestinais e urinários referem-se a barreiras protetoras de pele necessários para pessoas
estomias.

a. Referência: Associação Brasileira Estomaterapia. Estomia, feridas e incontinências - SOBEST. Definições operacionais das características dos equipamentos e
adjuvantes para estomias. Rev Estima 4(4): 40-3, 2006.

2) Para solicitação de fornecimento dos equipamentos coletores e adjuvantes, é necessário o relatório médico onde obrigatoriamente conste: a doença de base
levou a confecção do estoma; tipo de cirurgia realizada; permanência do estoma: temporário, definitivo ou indeterminado; tipo da estomia: alça, terminal, dua
ou outras; localização da região abdominal e do sistema digestório ou urinário: íleo, cólon ascendente, transverso, descendente, sigmóide e/ou derivações urin
data da realização do procedimento cirúrgico; quadro clínico atual; definição dos equipamentos necessários, conforme o anexo II da Portaria nº 400, SAS/MS, 20

3) Cabe à operadora de planos privados de assistência à saúde a definição da distribuição dos equipamentos, a organização da orientação para o uso e para o au
cuidado por meio de rede própria, credenciada, referenciada, contratada ou mediante reembolso.

4) O profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e of
pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às caracterí
especificadas.

5) De acordo com as características da estomia, será definido o equipamento coletor e adjuvante mais adequado para cada caso.

6) Para garantir o uso efetivo e adequado dos equipamentos coletores pode ser necessário o uso de equipamentos adjuvantes, de acordo com o anexo II da Port
SAS/MS nº 400/2009 que Estabelece Diretrizes Nacionais para a Atenção à Saúde das Pessoas Ostomizadas no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS.

Relação dos equipamentos coletores e adjuvantes de proteção e segurança, conforme Portaria nº 400, SAS/MS, 2009.
1- BOLSA DE COLOSTOMIA FECHADA C/ ADESIVO MICROPOROSO

Descrição: bolsa fechada para estoma intestinal ou protetor de estomia, plástico antiodor, transparente ou opaca, com filtro de carvão ativado, com ou sem re
sintética ou mista (karaya), recortável ou pré-cortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergênico (no máximo 60 por mês).

2 - BOLSA DE COLOSTOMIA COM ADESIVO MICROPORO DRENÁVEL

Descrição: bolsa drenável para estoma intestinal adulto, pediátrico ou neonatal, plástico antiodor, transparente ou opaca, com ou sem a segunda abertura, com
sem filtro de carvão ativado, resina sintética ou mista (karaya), recortável ou pré-cortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergênico (no máximo 30 por

3 - CONJUNTO DE PLACA E BOLSA P/ ESTOMIA INTESTINAL

Descrição: sistema compatível de bolsa e base adesiva para estoma intestinal adulto ou pediátrico, bolsa drenável, fechada ou protetor de estoma, plástico ant
transparente ou opaca, com ou sem filtro de carvão ativado, base adesiva de resina sintética, recortável ou pré-cortada, com ou sem adesivo microporoso
hipoalergênico. (no máximo de 10 por mês).

4 - BARREIRAS PROTETORAS DE PELE SINTÉTICA E/OU MISTA EM FORMA DE PÓ / PASTA E/OU PLACA

Descrição: barreira protetora de pele, de resina sintética ou formadora de película disponibilizada como 1 (um) tubo de pó ou 1 (um) tubo de pasta ou 20 (vinte
planos ou convexos ou 5 (cinco) tiras ou 15 (quinze) placas 10 x 10 cm ou 10 (dez) placas 15 x 15 cm ou 8 (oito) placas 20 x 20 cm ou 1 (um) frasco formador de
(1 tubo/frasco ou 1 kit por mês).

5 - BOLSA COLETORA P/ UROSTOMIZADOS

Descrição: bolsa para estoma urinário adulto ou pediátrico, plástico antiodor, transparente ou opaca, com sistema anti-refluxo e válvula de drenagem, com oxi
zinco ou resina sintética, plana ou convexa, recortável ou pré-cortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergênico. (no máximo 30 por mês).

6 - COLETOR URINÁRIO DE PERNA OU DE CAMA

Descrição: coletor urinário de perna ou de cama, plástico antiodor, com tubo para conexão em dispositivo coletor para estomas ou incontinência urinária, com
anti-refluxo e válvula de drenagem. O coletor de perna deverá conter cintas de fixação para pernas. (no máximo 4 por mês).
7 - CONJUNTO DE PLACA E BOLSA P/ UROSTOMIZADOS

Descrição: sistema compatível de duas peças (bolsa e base adesiva), para estoma urinário adulto ou pediátrico, bolsa com plástico antiodor, transparente ou op
sistema anti-refluxo e válvula de drenagem, base adesiva de resina sintética, plana ou convexa, recortável ou pré-cortada, com ou sem adesivo microporoso
hipoalergênico. (no máximo de 15 por mês).

Aba Protocolo de Utilização: consta os Procotolos de Utilização previstos pela RN 428.

 DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO - RN 428

1. ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO POR LAPAROTOMIA; ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO

2. ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM

3. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA
4. ANTICORPOS ANTI PEPTÍDEO CÍCLICO CITRULINADO - IGG (ANTI CCP)
5. AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA/ AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL
6. AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE
7. BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA)
8. BLOQUEIO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIAL E ESPASTICIDADE
9. BRAF

10. CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO – CORRESPONDE AOS SEGUINTES PROCEDIMENTOS: CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO – ESTRESSE FARMACOLÓGICO

11. CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA/ LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA)

12. CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA)
13. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK
14. CITOMEGALOVÍRUS – QUALITATIVO, POR PCR
15. COLOBOMA - CORREÇÃO CIRÚRGICA
16. COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA
17. CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUÊNCIA
18. DERMOLIPECTOMIA
19. DÍMERO-D
20. ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO
21. EGFR
22. ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO
23. EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA
24. ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA
25. FATOR V LEIDEN, ANÁLISE DE MUTAÇÃO
26. GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE
27. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA
28. HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO
29. HEPATITE C - GENOTIPAGEM
30. HER-2
31. HIV, GENOTIPAGEM
32. HLA-B27, FENOTIPAGEM
33. IMPLANTE COCLEAR
34. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL
35. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL - CDI (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)
36. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSÍTIO - TRC-D (GERADOR E ELETRODOS)
37. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO MEDULAR
38. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA
39. IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO
40. IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL E VENTRICULAR)
41. IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL OU VENTRICULAR)
42. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSÍTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)
43. IMPLANTE DE MONITOR DE EVENTOS (LOOPER IMPLANTÁVEL)
44. IMPLANTE DE PRÓTESE AUDITIVA ANCORADA NO OSSO
45. IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS (INCLUI MEDICAMENTO)
46. IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO DE LIBERAÇÃO CONTROLADA
47. IMUNOFIXAÇÃO PARA PROTEÍNAS
48. INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU ESFÍNCTER ARTIFICIAL
49. INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA
50. K-RAS
51. LASERTERAPIA PARA O TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL/OROFARINGE
52. MAMOGRAFIA DIGITAL
53. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO CARDÍACO TRIDIMENSIONAL
54. MEDICAMENTOS PARA O CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS E ADJUVANTES RELACIONADOS A TRATAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS
54.1- TERAPIA PARA ANEMIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS COM ESTIMULADORES DA ERITROPOIESE
54.2-TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DE INFECÇÕES RELACIONADAS AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS
54.3- TERAPIA PARA DIARRÉIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS
54.4- TERAPIA PARA DOR RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS

54.5- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DA NEUTROPENIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS COM FATORES DE CRESCIMENTO DE COLÔNIA

54.6- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DA NÁUSEA E VÔMITO RELACIONADOS AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS
54.7- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO RASH CUTÂNEO RELACIONADO AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS
54.8- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO TROMBOEMBOLISMO RELACIONADO AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS
55. MICROCIRURGIA “A CÉU ABERTO” POR RADIOFREQUÊNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL (DREZOTOMIA - DREZ)
56. MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS)
57. N-RAS
58. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
59. PANTOFOTOCOAGULAÇÃO A LASER NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
60. PET-CT ONCOLÓGICO
61. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO
62. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM RADIOFREQUENCIA
63. SUCCINIL ACETONA
64. TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER
65. TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
66. TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR A LASER
67. TESTE DE INCLINAÇÃO ORTOSTÁTICA (TILT TEST)
68. TESTE ERGOMÉTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL)
69. TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA
70. TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA
71. TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA
72. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA
73. TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL: INJEÇÃO INTRAVESICAL DE TOXINA BOTULÍNICA
74. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO
75. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA
76. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL
77. VITAMINA E, PESQUISA E/OU DOSAGEM
78. ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL
79. APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO
80. APLICAÇÃO DE SELANTE
81. BIÓPSIA DE BOCA
82. BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR
83. BIÓPSIA DE LÁBIO
84. BIÓPSIA DE LÍNGUA
85. BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA
86. CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA
87. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM RECONSTRUÇÃO

88. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL; TRATAMENTO CIRÚRGICO DE H

89. REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO/AÇO OU POLICARBONATO

90. COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF)
91. EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA/MAXILA
92. REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL DE CERÔMERO UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA
93. REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL METÁLICA UNITÁRIA- INCLUI A PEÇA PROTÉTICA
94. REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA
95. REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA
96. REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM
97. SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
98. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO-NASAL; TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCOSINUSAL

99. TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILOFACIAL; TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE T

100. TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO

101. TUNELIZAÇÃO
102. CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA
103. CONSULTA COM NUTRICIONISTA
104. CONSULTA/SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO
105. CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO
106. CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL
107. CONSULTA/SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL
108. SESSÃO DE PSICOTERAPIA
109. ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO

110. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION); INSTABILIDADE DE

110.1 - ACONDROPLASIA/HIPOCONDROPLASIA
110.2 - ADRENOLEUCODISTROFIA
110.3 - AMILOIDOSE FAMILIAR (TTR)
110.4 - ATAXIA DE FRIEDREICH
110.5 - ATAXIAS ESPINOCEREBELARES (SCA)
110.6 - ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL – AME
110.7 - CÂNCER DE MAMA E OVÁRIO HEREDITÁRIOS - GENE BRCA1/BRCA2
110.8 - COMPLEXO DA ESCLEROSE TUBEROSA
110.9 - DEFICIÊNCIA DE ALFA 1 – ANTITRIPSINA
110.10 - DISPLASIA CAMPOMÉLICA
110.11 - DISTROFIA MIOTÔNICA TIPO I E II
110.12 - DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE/BECKER
110.13 -DOENÇA DE HUNTINGTON

110.14 - DOENÇAS RELACIONADAS AO COLÁGENO DO TIPO 2 (COL2A1), INCLUINDO DISPLASIA ESPÔNDILOEPIFISÁRIA CONGÊNITA, DISPLASIA DE KNIEST, DISPLA

110.15 - DOENÇAS RELACIONADAS AO COLÁGENO DO TIPO 3 (COL3A1), EHLERS-DANLOS TIPO IV E ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL FAMILIAL (AAA)

110.16 - DOENCAS RELACIONADAS AO GENE FMR1 (SÍNDROME DO X FRÁGIL, SÍNDROME DE ATAXIA/TREMOR ASSOCIADOS AO X FRÁGIL - FXTAS E FALÊNCIA OVA

110.17 - FEBRE FAMILIAR DO MEDITERRÂNEO

110.18 - FIBROSE CÍSTICA E DOENÇAS REALIADAS AO GTENE CFTR
110.19 - HEMOCROMATOSE
110.20 - HEMOFILIA A
110.21- HEMOFILIA B
110.22 - MUCOPOLISSACARIDOSE
110.23 - NEOPLASIA ENDRÓCRINA MÚLTIPLA TIPO I-MEN1
110.24- NEOPLASIA ENDRÓCRINA MÚLTIPLA TIPO 2A– MEN2A
110.25- OSTEOGÊNESE IMPERFEITA
110.26 - PAINEL DE GENES PARA CÂNCER DE MAMA E/OU OVÁRIO
110.27 - POLIPOSE COLÔNICA
110.28 - SÍNDROME CHARGE
110.29 - SÍNDROME DE ANGELMAN E SÍNDROME DE PRADER-WILLI
110.30 - SINDROME DE COWDEN
110.31 - SÍNDROME DE HIPOFOSFATASIA
110.32 - SÍNDROME DE LI-FRAUMENI
110.33 - SÍNDROME DE LYNCH – CÂNCER COLORRETAL NÃO POLIPOSO HEREDITÁRIO (HNPCC)
110.34 SÍNDROME DE MARFAN
110.35 - SÍNDROME DE NOONAN
110.36- SÍNDROME DE RETT
110.37- SÍNDROME DE WILLIAMS-BEUREN
110.38- SÍNDROME DO CÂNCER GÁSTRICO DIFUSO HEREDITÁRIO
110.39- SÍNDROMES DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS SUBMICROSCÓPICAS NÃO RECONHECÍVEIS CLINICAMENTE (ARRAY)
110.40 - SÍNDROMES DE DELEÇÕES SUBMICROSCÓPICAS RECONHECÍVEIS CLINICAMENTE
110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
110.42 - SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS
110.43 - SÍNDROME DE POLIPOSE JUVENIL
110.44 - RETINOBLASTOMA
110.45 - SÍNDROME DE VON-HIPPEL-LINDAU
110.46 - SÍNDROME DE GORLIN (SÍNDROME DE CARCINOMAS BASOCELULARES NEVÓIDES)
110.47 - ANEMIA DE FANCONI – SÍNDROME COM INSTABILIDADE CROMOSSÔMICA ASSOCIADA A APLASIA MEDULAR, DEFEITOS CONGÊNITOS E CÂNCER
111. VÍRUS ZIKA – POR PCR
112. VÍRUS ZIKA – IGM
113. VÍRUS ZIKA – IGG
114. ALK – PESQUISA DE MUTAÇÃO
115. ANGIO-RM ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR
116. ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR
117. AQUAPORINA 4 (AQP4) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
118. CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL PARA AVALIAÇÃO DE TRANSPORTADORES DE DOPAMINA
119. ELASTOGRAFIA HEPÁTICA ULTRASSÔNICA
120. FOCALIZAÇÃO ISOELÉTRICA DE TRANSFERRINA
121. RADIAÇÃO PARA CROSS LINKING CORNEANO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
122. REFLUXO VÉSICO-URETERAL - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
123. RM - FLUXO LIQUÓRICO - COMPLEMENTAR À RESSONÂNICIA MAGNÉTICA
124. TERAPIA IMUNOPROFILÁTICA COM PALIVIZUMABE PARA O VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (VSR)
125. TOXOPLASMOSE - PESQUISA EM LÍQUIDO AMINIÓTICO POR PCR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

1. ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO POR LAPAROTOMIA; ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLA
POR VIDEOLAPAROSCOPIA; ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO PERCUTÂNEA DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO GUIADA POR ULTRAS
COMPUTADORIZADA

Cobertura obrigatória para pacientes Child A ou B com carcinoma hepático primário quando a doença for restrita ao fígado e as lesões forem menores
que 4cm.
2. ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM
1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. crianças de qualquer idade que apresentem um episódio ou episódios recorrentes de hipoglicemia hipocetótica ou deterioração neurológica rápida (leta
precipitada por jejum prolongado, ou baixa ingesta, como por exemplo, por vômitos, ou por aumento das necessidades energéticas (exercício prolongado,

b. crianças de qualquer idade com síndrome de Reye ou “Reye-like” (encefalopatia aguda não inflamatória com hiperamonemia e disfunção hepática);
c. pacientes de qualquer idade com cardiomiopatia dilatada ou hipertrófica sem diagnóstico etiológico;
d. pacientes de qualquer idade com miopatia esquelética (fraqueza e dor muscular, episódios de rabdomiólise) ou doenças neuromusculares.
2. Cobertura obrigatória para pacientes assintomáticos, de qualquer idade, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios abaixo:
a. História de irmã(o) afetado por defeito de beta-oxidação dos ácidos graxos ou acilcarnitinas;
b. História de irmã(o) com morte súbita de etiologia não definida;
c. História de mãe ter apresentado, durante a gestação do paciente, síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas aumentadas e baixa contagem de plaqu
Gravidez.
Método de análise espectrometria de massas em tandem qualitativo e quantitativo.
Referência Bibliográfica: Tandem Mass Spectrometry in Clinical Diagnosis in Nenad Blau; et al. Physician’s guide to the laboratory diagnosis of metabolic d
ISBN 3-540-42542-X
3. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA
1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios (realização apenas em aparelhos multislice com 64 colunas de detectore
a. avaliação inicial de pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste de 10 a 70% calculada segundo os critérios de Diamond Forrester revisado1, com
diagnósticos de doença arterial coronariana, conforme tabela a seguir:

b. dor torácica aguda, em pacientes com TIMI RISK 1 e 2, com sintomas compatíveis com síndrome coronariana aguda ou equivalente anginoso e sem altera
de necrose miocárdica;

c. para descartar doença coronariana isquêmica, em pacientes com diagnóstico estabelecido de insuficiência cardíaca (IC) recente, onde permaneça dúvid
realização de outros exames complementares;

d. em pacientes com quadro clínico e exames complementares conflitantes, quando permanece dúvida diagnóstica mesmo após a realização de exames fun

e. pacientes com suspeita de coronárias anômalas.

Referências Bibliográficas

1. Genders TS, Steyerberg EW, Alkadhi H, Leschka S, Desbiolles L, Nieman K, Galema TW, Meijboom WB, Mollet NR, de Feyter PJ, Cademartiri F, Maffei E,
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Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). Circulat

4. ANTICORPOS ANTI PEPTÍDEO CÍCLICO CITRULINADO - IGG (ANTI CCP)

Cobertura obrigatória na investigação diagnóstica de Artrite Reumatóide, quando o fator reumatóide for negativo.
5. AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA/ AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL
1. Cobertura obrigatória para pacientes a partir de 3 anos de idade, conforme indicação do médico assistente, quando preenchido pelo menos um dos crité
do Grupo II:
Grupo I
a. dificuldades de aprendizagem;
b. dificuldade de compreensão em ambientes ruidosos;
c. dificuldade de comunicação oral e/ou escrita;
d. agitados, hiperativos ou muito quietos;
e. alteração de comportamento e/ou de atenção;
f. dificuldades auditivas não orgânicas (resultado de audiometria tonal normal).
Grupo II
a. pacientes com habilidades de linguagem receptiva e emissiva insuficientes para compreender as tarefas verbais solicitadas ou que apresentem problema
b. ausência de avaliação audiológica básica prévia.
Referências Bibliográficas
1. Momensohn-Santos, T. M.; Branco-Barreiro, F. C. A. - Avaliação e Intervenção Fonoaudiológica no Transtorno de Processamento Auditivo Central – In: Fe
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2. Pereira, L. D. – Avaliação do Processamento Auditivo Central. In: Filho, O. L. (Org.) – Tratado de Fonoaudiologia – 2a. edição, Ribeirão Preto, SP: Tecme
6. AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE
1. Cobertura obrigatória para gestantes com sorologia IgM positiva para toxoplasmose, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. quando o resultado do IgM for maior que 2;
b. quando o resultado do IgM estiver entre 1 e 2 na primeira testagem e aumentar na segunda testagem, realizada após intervalo de 3 a 4 semanas.

7. BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA)

1. Cobertura obrigatória quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. estudo histopatológico de lesões não palpáveis;
b. nódulos mamários menores que 2 cm;
c. nódulos mamários nas categorias 4 e 5 de BI-RADS.

8. BLOQUEIO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIALE ESPAST

1. Cobertura obrigatória para o tratamento das distonias focais e segmentares quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos cr

Grupo I
a. blefaroespasmo;
b. distonia laríngea;
c. espasmo hemifacial;
d. distonia cervical;
e. distonia oromandibular; e
f. câimbra do escrivão.
Grupo II
a. gravidez ou amamentação;
b. hipersensibilidade à toxina botulínica ou a um de seus componentes;
c. doença neuromuscular associada (por exemplo: doenças do neurônio motor, miastenia gravis);
d. uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por exemplo: aminoglicosídeos);

e. presença provável de anticorpos contra a toxina botulínica, definida por perda de resposta terapêutica, após um determinado número de aplicações, em

f. perda definitiva de amplitude articular por anquilose ou retração tendínea.

2. Cobertura obrigatória para portadores de espasticidade que apresentarem comprometimento funcional, ou dor ou risco de estabelecimento de deformid
esteja garantida a segurança do paciente (pelos seus familiares ou cuidadores no seguimento do tratamento, monitorização dos efeitos adversos e adesão à
preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

Grupo I
a. Paraplegia espástica tropical (CID G04.1);
b. Paralisia cerebral espástica (CID G80.0 );
c. Diplegia espástica (CID G80.1);
d. Hemiplegia infantil (CID G80.2);
e. Hemiplegia espástica (CID G81.1);
f. Paraplegia espástica (CID G82.1);
g. Tetraplegia espástica (CID G82.4);
h. Sequelas de hemorragia subaracnóidea (CID I69.0);
i. Sequelas de hemorragia intracerebral (CID I69.1);
j. Sequelas de outras hemorragias intracranianas não traumáticas (CID I69.2);
k. Sequelas de infarto cerebral (CID I69.3);
l. Sequelas de acidente vascular cerebral não especifcado como hemorrágico ou isquêmico (CID I69.4);
m. Sequelas de outras doenças cerebrovasculares e das não especificadas (CID I69.8);
n. Sequelas de traumatismo intracraniano (CID T90.5); e
o. Sequelas de outros traumatismos especificados da cabeça (CID T90.8).
Grupo II
a. hipersensibilidade a um ou mais componentes da formulação das apresentações de TBA;
b. perda definitiva da mobilidade articular por contratura fixa ou anquilose com EAM grau 4 (Escala de Ashworth Modifcada);
c. doenças da junção neuromuscular (miastenia gravis, síndrome de Eaton-Lambert);
d. desenvolvimento de anticorpos contra TBA;
e. infecção no local de aplicação;
f. gravidez ou amamentação;
g. uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por exemplo, aminoglicosídios ou espectiomicina);
h. impossibilidade de seguimento do acompanhamento médico e de manutenção dos cuidados de reabilitação propostos.
Referências Bibliográficas
1. Portaria SAS/MS nº 376, de 10 de novembro de 2009.
2. PORTARIA SAS/MS nº 377, de 10 de novembro de 2009.
9. BRAF
1. Cobertura obrigatória para o diagnóstico de elegibilidade de pacientes com indicação de uso de medicação em que a bula determine a análise de presen
tratamento.

10. CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO – corresponde aos seguintes procedimentos: CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO – ESTRESSE FARMACOLÓG
PERFUSÃO – ESTRESSE FÍSICO, CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO – REPOUSO

1. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica em repouso na suspeita de Síndrome Coronariana Aguda quando ECG não diagnóstico (norm
necrose miocárdica negativo, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. suspeita de infarto de ventrículo direito;
b. suspeita de infarto com reperfusão, não diagnosticado por exames convencionais;
c. na investigação de dor torácica em situação de emergência.
2. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica em repouso em pacientes com dor torácica aguda na suspeita de inflamação ou infiltração

3. Cobertura obrigatória da cintilografia de perfusão miocárdica de repouso e de estresse na avaliação e estratificação de risco de paciente com Síndrome

a. avaliação de isquemia miocárdica residual, avaliação de miocárdio viável e para avaliação funcional de lesões coronarianas detectadas no estudo anatôm

b. Identificação da gravidade e extensão da área de isquemia induzida em pacientes com estabilização clínica com terapia medicamentosa.

4. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso na identificação do vaso relacionado à isquemia quando preenchido

a. doença arterial coronária (DAC) comprovada quando há necessidade de localização e/ou quantificação da área isquêmica a ser revascularizada;
b. avaliação de isquemia em lesão intermediária (de 50 a 80% de estenose) identificada na coronariografia diagnóstica ou angiotomografia.
5. Cobertura obrigatória para detecção de viabilidade miocárdica em pacientes com disfunção ventricular grave (fração de ejeção do ventrículo esquerdo
confirmada.

6. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso para estratificação de risco, quando há suspeita de DAC e quando pr
critérios:

a. na estratificação pré-operatória de cirurgia vascular arterial em pacientes com pelo menos 1 dos seguintes fatores de risco clínicos: história prévia de DA
história de doença cerebrovascular, diabetes melitus, e/ou creatinina sérica maior que 2mg/dL;

b. estratificação pré-operatória de cirurgia geral em pacientes com diagnóstico confirmado das seguintes cardiopatias: infarto agudo do miocárdio ocorrido
insuficiência cardíaca descompensada ou doença valvar grave;

c. estratificação pré-operatória antes de cirurgia geral de risco intermediário ou alto 6 em pacientes com capacidade funcional menor ou igual a 4 METS ou
capacidade funcional quando preenchido pelo menos 1 dos seguintes fatores de risco: história prévia de DAC, história de insuficiência cardíaca, história de
melitus, e/ou creatinina sérica maior que 2mg/dL.
7. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso para estratificação de risco, quando há suspeita de DAC ou DAC con
menos um dos seguintes critérios:
a. paciente sintomático com probabilidade pré-teste de 10 a 90% segundo Diamond Forrester e com incapacidade realização de teste ergométrico ou contr
b. paciente com teste ergométrico inconclusivo ou positivo, escore de DUKE intermediário ou alto, quando houver suspeita de ser falso positivo ou quando
grau e extensão da isquemia para definição de tratamento;

c. probabilidade pré-teste menor ou igual a 10%, pelos critérios de Diamond e Forrester, mas incapazes de realizar o teste de esforço ou com ECG basal alt
a ritmo de marcapasso, síndrome de Wolf Parkinson White, infra de ST > 1mm ou BRE completo;

d. paciente sintomático com lesão coronária com estenose inferior a 50%, documentada por métodos anatômicos, para definição da presença de isquemia m

8.Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso para pacientes com suspeita de DAC submetidos a exames prévios pa
resultados inconclusivos ou conflitantes:

a. pacientes com diabetes mellitus quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: com doença há pelo menos dez anos ou microangiopatia diab
(HAS, Tabagismo, dislipidemia ou historia familiar de DAC precoce);
b. pacientes com evidência de aterosclerose documentada por exames complementares;
c. Escore de Framingham indicando risco maior ou igual a 20% de eventos em 10 anos.
9. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso na investigação de pacientes com revascularização miocárdica prévi
preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. presença de resultados sub-ótimos ou complicações durante o procedimento, para definição de isquemia residual;
b. recorrência dos sintomas ou equivalentes isquêmicos como dispnéia, síncope ou arritmia ventricular após revascularização;
c. estratificação de risco do paciente após revascularização.
10. Cobertura obrigatória da cintilografia miocárdica de repouso e de estresse na avaliação e estratificação de risco de paciente com DAC conhecida subm
meses de inicio e/ou alteração do tratamento.
Referências Bibliográficas
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11.Hachamovitch R, Berman DS, Kiat H, Bairey CN, Cohen I, Cabico A, Friedman J, Germano G, Van Train KF, Diamond GA. Effective risk stratification using
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11. CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA / LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA)

1. Cobertura obrigatória em casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médi
seguintes critérios:
a. mulheres com capacidade civil plena;
b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;
c. seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações;
d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da c
dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes;
e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado;
f. toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde.
2. É vedada a realização de laqueadura tubária quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios:
a. durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores;
b. através de cesárea indicada para fim exclusivo de esterilização;
c. quando a manifestação de vontade expressa para fins de esterilização cirúrgica (laqueadura) ocorrer durante alterações na capacidade de discernimento
estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente;
d. em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei.
Referências Bibliográficas
1. Lei nº 9.263 de 12 de Janeiro de 1996.

12. CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA)

A esterilização masculina por método cirúrgico é um conjunto de ações complexas das quais o ato médico-cirúrgico de ligadura bilateral dos canais
deferentes é apenas uma das etapas.
A esterilização cirúrgica voluntária como método contraceptivo através da Vasectomia (Cirurgia para esterilização masculina) tem cobertura obrigatória qu
Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:
Grupo I
a. homens com capacidade civil plena;
b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;
c. seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações;
d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da c
dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes;
e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado;
f. o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde,
procedimento fazê-la;
g. seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão;
h. avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente.
Grupo II
a. durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados, incapacidade menta
devidamente registradas no parecer psicológico e/ou psiquiátrico;
b. em pessoas incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na forma da lei.
Referência Bibliográfica:
Lei nº 9.263 de 12 de Janeiro de 1996.
13. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK
1. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critério

a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0 DC com a refração medida através de

b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo.
OBS: É obrigatória a cobertura da cirurgia refrativa em ambos os olhos, nos casos em que apenas um olho possui o grau de miopia ou hipermetropia dentro
desde que o limite de segurança superior seja respeitado para ambos os olhos.

14. CITOMEGALOVÍRUS – QUALITATIVO POR PCR

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes imunocomprometidos (condição clínica que interfira na resposta imunológica detectável por método sorológico);
b. pacientes com infecções congênitas.

15. COLOBOMA – CORREÇÃO CIRÚRGICA

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. Exposição corneal;
b. Risco de úlcera e perfuração de córnea.

16. COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA

1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórb
quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:
Grupo I
a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma
ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras);
b. IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem co-morbidade.
Grupo II
a. pacientes com IMC superior a 50 kg/m2;
b. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);
c. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos;
d. hábito excessivo de comer doces.
Referências Bibliográficas
1. Resolução do CFM nº 1.942/2010.

17. CORDOTOMIA-MIELOTOMIA POR RADIOFREQUÊNCIA

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. dor de origem neoplásica;
b. espasticidade em pacientes paraplégicos não deambuladores, para o tratamento da dor nociceptiva (dor aguda ou tipo choque).

18. DERMOLIPECTOMIA

1. Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratament
após cirurgia de redução de estômago), e apresentem uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às e
hérnias, etc.

19. DÍMERO-D
1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. avaliação de pacientes adultos com sinais e sintomas de trombose venosa profunda dos membros inferiores;
b. avaliação hospitalar ou em unidades de emergência de pacientes adultos com sinais e sintomas de embolia pulmonar.

20. ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO

Cobertura obrigatória para gestantes com idade gestacional a partir de 18 semanas de gestação no momento da solicitação de autorização do procediment

21. EGFR
Cobertura obrigatória para o diagnóstico de elegibilidade de pacientes com indicação de uso de medicação em que a bula determine a análise de presença
tratamento.

22. ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO

Cobertura obrigatória em casos de investigação do mieloma múltiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras doenças imunoproliferativas.

23. EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA

1. Cobertura obrigatória para mulheres portadoras de leiomiomas uterinos intramurais sintomáticos ou miomas múltiplos sintomáticos na presença do intra
critérios do grupo I e nenhum dos critérios do grupo II:
Grupo I
a. queixa de menorragia/metrorragia, dismenorreia, dor pélvica, sensação de pressão supra-púbica e/ou compressão de órgãos adjacentes;
b. alteração significativa da qualidade de vida ou capacidade laboral.
Grupo II
a. mulheres assintomáticas;
b. adenomiose isolada;
c. mioma subseroso pediculado;
d. leiomioma submucoso (50% do diâmetro na cavidade uterina);
e. eiomioma intraligamentar;
f. diâmetro maior que 10 cm;
g. extensão do mioma acima da cicatriz umbilical;
h. neoplasia ou hiperplasia endometriais;
i. presença de malignidade;
j. gravidez/amamentação;
k. doença inflamatória pélvica aguda;
l. vasculite ativa;
m. história de irradiação pélvica;
n. coagulopatias incontroláveis;
o. inficiência renal;
p. uso concomitante de análogos de GnRH;
q. desejo de gravidez*
*exceto quando contra-indicada a miomectomia ou outras alternativas terapêuticas conservadoras.

24. ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios do grupo II:
Grupo I
a. dor neurogênica;
b. dor músculo-esquelética;
c. dor visceral;
d. dor simpaticamente mediada;
e. dor pós-traumática;
f. dor leve a moderada pós-operatória;
g. espasticidade da lesão medular e hemiplegia decorrente de acidente vascular encefálico.
Grupo II
a. paciente no primeiro trimestre da gestação;
b. para melhora do equilíbrio dos pacientes com sequela de AVE em fase crônica;
c. pacientes portadores de:
 marcapassos cardíacos;
 arritmias cardíacas, a menos que tenha sido recomendada pelo médico assistente;
 dor de etiologia desconhecida;
 epilepsia, a menos que tenha sido recomendada pelo médico assistente.
d. quando a estimulação ocorrer nas seguintes regiões:
 na parte anterior do pescoço;
 na região da cabeça, quando posicionado de forma transcerebral;
 pele com solução de continuidade;
 pele com parestesia ou anestesia (sensibilidade anormal);
 abdomen durante a gestação;
 regiões com implantes metálicos;
 áreas recentemente irradiadas;
 próximo à boca e sobre os olhos;
 sobre o seio carotídeo.

25. FATOR V LEIDEN, ANÁLISE DE MUTAÇÃO

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios do grupo I e nenhum dos critérios do grupo II:
Grupo I
a. Pacientes com evento trombótico ou tromboembólico não provocado (idiopático);
b. Pacientes com história familiar documentada (mutação identificada na família ou exame de imagem que comprove o evento trombótico ou tromboembó
parentes de primeiro grau (mãe, pai, filha, filho, irmã, irmão);
c. Pacientes com ou sem história familiar e com trombose venosa, idiopática, em sítios não usuais: mesentérica, esplâncnicas e porta;
d. Pacientes com ou sem história familiar positiva para trombofilia hereditária com trombose venosa idiopática, em sítios não usuais: veias cerebrais, renai
e. Pacientes com ou sem história familiar e com trombose venosa abdominal em uso de anticoncepcional;

f. Pacientes com trombose de veias retinianas, na ausência de fatores de risco clássicos para aterosclerose (hipertensão, diabetes, hipercolesterolemia, ta

Grupo II
a. Paciente com antecedente de DHEG/pré-eclâmpsia desde que não preencham nenhum dos critérios do grupo I;

b. Paciente com 3 ou mais abortamentos espontâneos, sem causa definida, consecutivos, antes da 10ª semana de gestação desde que não preencham nenh

c. Paciente com uma ou mais mortes fetais inexplicáveis, cujo feto ou placenta sejam morfologicamente normais e que não preencham nenhum dos critéri
d. Trombose relacionada a procedimento cirúrgico.
26. GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE
1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. recém-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para galactosemia (concentração sanguínea de galactose aumentada);
b. pacientes com suspeita de doenças do metabolismo da galactose, especialmente galactosemia clássica.

27. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA

1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórb
quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:
Grupo I
a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma
ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras);
b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades.
Grupo II
a. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);
b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.
Referências Bibliográficas
1.Resolução do CFM nº 1.942/2010.

28. HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. para a caracterização da fase replicativa da infecção pelo vírus da hepatite B (HBV), quando o HBeAg for negativo, nos pacientes cirróticos ou com coag
tratamento para a hepatite B;

b. na avaliação inicial pré-tratamento para a hepatite B de qualquer paciente portador de hepatite B, quando este apresentar HBsAg positivo, ALT elevada

c. na monitorização após o tratamento medicamentoso de pacientes com prováveis cepas mutantes pre-core, a cada seis meses no 1º ano de acompanhame
ano.

29. HEPATITE C – GENOTIPAGEM

1. Cobertura obrigatória na avaliação para início de tratamento da hepatite C, na presença de atividade necro-inflamatória e fibrose moderada a intensa e
realizada nos últimos 2 anos*, quando preenchidos pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:
Grupo I
a. pacientes com hepatite viral aguda C;
b. pacientes com hepatite viral crônica C com idade entre 12 e 70 anos, contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3 e contagem de neutrófilos superior
Grupo II
a. tratamento prévio com interferon peguilado associado ou não à ribavirina;
b. consumo abusivo de álcool nos últimos 6 meses;
c. hepatopatia descompensada;
d. cardiopatia grave;
e. doença da tireóide descompensada;
f. neoplasias;
g. diabetes mellitus tipo I de difícil controle ou descompensada;
h. convulsões não controladas;
i. imunodeficiências primárias;
j. controle contraceptivo inadequado;
k. gravidez (beta-HCG positivo).
* Exceto nos casos de pacientes com hepatite viral aguda C com diagnóstico bem estabelecido, hemofilia ou cirrose compensada com varizes de esôfago e i
ser a biópsia hepática contra-indicada nestas situações.

30. HER-2
1. Cobertura obrigatória para o diagnóstico de elegibilidade de pacientes com indicação de uso de medicação em que a bula determine a análise de presen
tratamento.

31. HIV, GENOTIPAGEM

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:
Grupo I
a. pacientes em uso regular de TARV (terapia anti-retroviral) há pelo menos 6 meses e com carga viral (CV) detectável acima de 5.000 cópias/ml;
b. gestantes em uso regular de TARV há pelo menos 3 meses e com CV acima de 5.000 cópias/ml;
c. pacientes candidatos ao uso de enfuvurtida (T20), conforme Nota Técnica n° 50/2005 GAB/PN DST-AIDS/SVS/MS.
Grupo II
a. genotipagem anterior indicando multi-resistência (presença de "R" a todas as drogas segundo algoritmo da Rede Nacional de Genotipagem- RENAGENO);
b. pacientes com carga viral inferior a 5.000 cópias/ml; e/ou
c. não adesão ao tratamento.

32. HLA-B27, FENOTIPAGEM

Cobertura obrigatória na investigação diagnóstica de Espondilite Anquilosante quando a ressonância magnética for inconclusiva para a presença ou não de

33. IMPLANTE COCLEAR

Cobertura obrigatória, unilateral ou bilateral, conforme indicação do médico assistente, nos seguintes casos:

1. Em crianças com até 4 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando pree

a. experiência com uso de aparelhos de amplificação sonora individual (AASI) por um período mínimo de três meses. Em casos de meningite e/ou surdez pr
comprovada, não é obrigatória a experiência com AASI;
b. idade mínima de 6 meses na perda auditiva profunda e idade mínima de 18 meses na perda auditiva severa;
c. falta de acesso aos sons de fala em ambas as orelhas com AASI, ou seja, limiares em campo livre com AASI piores que 50dBNA nas frequências da fala (50
d. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica.
2. Em crianças a partir de 4 até 7 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quan
critérios:
a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada;
b. presença de indicadores favoráveis para o desenvolvimento de linguagem oral;
c. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica.
3. Em crianças a partir de 7 até 12 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, qua
critérios:

a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada, com percepção de
fechado;

b. presença de código linguístico oral em desenvolvimento. Devem apresentar comportamento linguístico predominantemente oral. Podem apresentar atra
oral considerando a sua idade cronológica, manifestado por simplificações fonológicas, alterações sintáticas (uso de frases simples compostas por três a qu
(uso de vocabulário com significado em menor número e em menor complexidade, podendo ser restrito para as situações domiciliares, escolares e outras si
no desenvolvimento pragmático, com habilidades de narrativa e argumentação ainda incipientes;

c. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fon
d. uso de AASI contínuo e efetivo desde no mínimo 2 (dois) anos de idade sugerindo a estimulação das vias auditivas centrais desde a infância.
4. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos, que apresentem perda auditiva neurossensorial pré-lingual de grau severo e ou profund
os seguintes critérios:

a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada, com percepção de
fechado;
b. presença de código linguístico oral estabelecido e adequadamente reabilitado pelo método oral;
c. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fon
d. uso de AASI efetivo desde o diagnóstico da perda auditiva severa a profunda.
5. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos, que apresentem perda auditiva neurossensorial pós-lingual de grau severo e ou profund
os seguintes critérios:
a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada;
b. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fon
6. Em crianças com perda auditiva pré-lingual, com diagnóstico de Espectro da Neuropatia Auditiva, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. uso obrigatório de AASI por um tempo mínimo de 12 meses em prova terapêutica fonoaudiológica;
b. o desempenho nos testes de percepção auditiva da fala deve ser soberano ao grau da perda auditiva;
c. idade mínima de 30 meses para as perdas moderadas e 18 meses para as perdas severas a profunda. A idade mínima não é exigência nos casos com etiolo
neuropatia auditiva comprovada;
d. os demais critérios de indicação do implante coclear seguem de acordo com os itens anteriores relacionados à faixa etária e época de instalação da surd
7. Em pacientes com perda auditiva pós-lingual, com diagnóstico de Espectro da Neuropatia Auditiva, quando preenchidos todos os seguintes critérios:

1. o desempenho nos testes de percepção auditiva da fala deve ser soberano ao grau da perda auditiva;

2. os demais critérios de indicação do implante coclear seguem de acordo com os itens anteriores relacionados à faixa etária e época de instalação da surd

8. Em pacientes com cegueira associada à surdez, independente da idade e época da instalação da surdez, quando preenchidos todos os seguintes critérios
a. resultado de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI for igual ou menor que 50% na orelha a ser implantada;
b. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fon
Está vedado o Implante Coclear quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios:
1. Surdez pré-lingual em adolescentes e adultos não reabilitados por método oral (exceto nos casos de cegueira associada);
2. Pacientes com agenesia coclear ou do nervo coclear bilateral;
3. Contraindicações clínicas.

34. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL

1. Cobertura obrigatória, para pacientes portadores de ceratocone, que apresentem visão insatisfatória com uso de óculos e lentes de contato ou que apre
contato, nos quais todas as modalidades de tratamento clínico tenham sido tentadas, quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos crité

Grupo I
a. ceratometria anterior máxima K > 53 Dioptrias e < 75 Dioptrias;
b. ausência de cicatriz central;
c. espessura corneana (paquimetria) >300 μm.
Grupo II
a. ceratocone com opacidade severa da córnea;
b. hidropsia da córnea;
c.associação com processo infeccioso local ou sistêmico em atividade;
d. síndrome de erosão recorrente da córnea.

35. IMPLANTE DE CÁRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL - CDI (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. sobreviventes de parada cardíaca documentada devido à taquicardia ventricular espontânea hemodinamicamente instável ou fibrilação ventricular, de c

b. taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instável, espontânea, de causa não reversível, com cardiopatia estrutural;
c. síncope de origem indeterminada com indução ao estudo eletrofisiológico de taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instável ou fibrila
d. prevenção primária na cardiopatia isquêmica, em sobreviventes de infarto agudo do miocárdio há pelo menos 40 dias, sob tratamento farmacológico óti
de revascularização cirúrgica ou percutânea quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
 FEVE menor ou igual a 35% e classe funcional II-III;
 fração de ejeção menor ou igual a 30% e classe funcional I;
 fração de ejeção menor ou igual a 40%, TV não sustentada espontânea e TV / FV sustentada indutível ao estudo eletrofisiológico.
e. prevenção primária na cardiopatia não isquêmica, em pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica, com FEVE menor ou igual a 35% e classe fu
f. prevenção primária em pacientes portadores de canalopatias (ou cardiopatia geneticamente determinada com 1 ou mais fatores de risco de morte arrítm
Referências Bibliográficas
1. Diretrizes Brasileiras de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI)- Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas - SOBRAC/SBC Departamento
DECA/SBCCV - Arq Bras Cardiol 2007; 89(6) : e210-e237.
 36. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSÍTIO - TRC-D (GERADOR E ELETRODOS)
1. Cobertura obrigatória para prevenção secundária quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e todos os critérios do Grupo II.
2. Cobertura obrigatória para prevenção primária em pacientes com cardiopatia isquêmica ou em sobreviventes de infarto agudo do miocárdio há pelo men
farmacológico ótimo, sem isquemia miocárdica passível de revascularização cirúrgica ou percutânea quando preenchidos todos os critérios do Grupo II.

3. Cobertura obrigatória para prevenção primária na cardiopatia não isquêmica, em pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica quando preench
efeito de observância dos critérios 1, 2 e 3 supracitados, segue a definição dos grupos I e II.
Grupo I

a. sobreviventes de parada cardíaca documentada devido à taquicardia ventricular espontânea hemodinamicamente instável ou fibrilação ventricular, de c

b. taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instável, espontânea, de causa não reversível, com cardiopatia estrutural;
c. síncope de origem indeterminada com indução ao estudo eletrofisiológico de taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instável ou fibrila
Grupo II
a. fração de ejeção de ventrículo esquerdo menor ou igual a 35%;
b. ritmo sinusal;
c. classe funcional II ou III (pacientes ambulatoriais) apesar de terapia médica recomendada ótima (incluindo betabloqueadores, sempre que possível), em
acompanhamento em ambulatório por pelo menos 3 (três) meses;

d. dissincronia cardíaca, evidenciada por QRS de duração entre 120-149 milissegundos e bloqueio completo de ramo esquerdo ou dissincronia cardíaca, evid
150 milissegundos com ou sem bloqueio completo de ramo esquerdo.
Referências Bibliográficas:
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde PORTARIA Nº 152, DE 8 DE MARÇO DE 2007. Definir que os procedimentos de implante de ma
Anexo I desta Portaria devem ser indicados, prioritariamente, nas condições listadas no Anexo II.

2. NATIONAL HEART FOUNDATION OF AUSTRALIA. Guidelines for the prevention, detection and management of chronic heart failure in Australia. Updated J
Australia and the Cardiac Society of Australia and New Zealand. 2011; 37-38.
3. NICE. Implantable cardioverter defibrillators and cardiac resynchronisation
therapy for arrhythmias and heart failure (review of TA95 and TA120). NICE
technology appraisal guidance [TA314]. June 2014.

37. IMPLANTE DE ELETRODO E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO MEDULAR

1. Cobertura obrigatória para pacientes adultos com síndrome de dor crônica de origem neuropática quando haja relatório médico e fisioterápico atestand
redução inferior a 50% no escore VAS, com tratamento medicamentoso e fisioterápico realizado continuamente por um mínimo de 6 meses.

38. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA

Cobertura obrigatória para:
1. Pacientes portadores de doença de Parkinson idiopática, quando haja relatório médico descrevendo a evolução do paciente nos últimos 12 meses e ates
seguintes critérios:
a. diagnóstico firmado há pelo menos 5 anos;
b. resposta à levodopa em algum momento da evolução da doença;
c. refratariedade atual ao tratamento clínico (conservador);
d. existência de função motora preservada ou residual no segmento superior;
e. ausência de comorbidade com outra doença neurológica ou psiquiátrica incapacitante primária (não causada pela doença de Parkinson).
2. Pacientes com tremor essencial, não parkinsoniano, quando atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios:
a. o tremor seja intenso e incapacitante, causando desabilitação funcional que interfira nas atividades diárias;
b. tenha havido tratamento conservador prévio por no mínimo dois anos;
c. haja refratariedade ao tratamento medicamentoso;
d. exista função motora preservada ou residual no segmento superior.
3. Pacientes maiores de 8 anos com distonia primária, quando atestado pelo médico a refratariedade ao tratamento medicamentoso.
4. Pacientes com epilepsia quando atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios:
a. haja refratariedade ao tratamento medicamentoso;
b. não haja indicação de ressecções corticais ou o paciente já tenha sido submetido a procedimentos ressectivos, sem sucesso;
c. o paciente já tenha sido submetido à estimulação do nervo vago sem sucesso.

39. IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO

Cobertura obrigatória para:
1. Estimulação do nervo vago em pacientes portadores de epilepsia, quando atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios:
a. haja refratariedade ao tratamento medicamentoso;
b. não haja indicação de ressecções corticais ou o paciente já tenha sido submetido a procedimentos ressectivos, sem sucesso.
2. Estimulação do plexo sacral em pacientes com incontinência fecal ou com incontinência urinária por hiperatividade do detrusor, quando atestado pelo m
seguintes critérios:
a. haja refratariedade ao tratamento conservador (tratamento medicamentoso, mudança de dieta alimentar, treinamento da musculatura pélvica e vesica
b. teste prévio demonstrando eficácia do dispositivo para neuromodulação sacral.
3. Estimulação de plexos ou nervos periféricos para tratamento de dor crônica quando atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critéri
a. a dor interfere significativamente nas atividades diárias e na qualidade de vida em geral;
b. não haja resposta aos tratamentos farmacológico e fisioterápico ou fisiátrico, realizados por no mínimo 6 meses;
c. teste prévio demonstrando redução da dor com a estimulação elétrica percutânea.

40. IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL E VENTRICULAR)

1. Doença do nó sinusal. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:
a. presença de bradicardia espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e indispensáveis ao tratamento, na presença de manifestações do
tonturas ou insuficiência cardíaca ou intolerância aos esforços, claramente relacionados ao quadro de bradicardia;
b. presença de intolerância aos esforços, claramente relacionada à incompetência cronotrópica;
c. bradicardia espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e insubstituíveis, com manifestações de síncopes pré-síncopes ou tonturas rela
documentadas;
d. síncope de etiologia indefinida, na presença de Doença do Nó Sinusal documentada ao Estudo Eletrofisiológico.
2. Síndrome do Seio Carotídeo. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:
a. quando houver síncope recorrente em situações que envolvam a estimulação mecânica do seio carotídeo, provocando assistolia> 3 segundos documentad

b. síncope recorrente, não documentada, em situações cotidianas que envolvem a estimulação mecânica do seio carotídeo e com resposta cardio-inibitória

c. síncope recorrente de etiologia indefinida reprodutível por massagem do seio carotídeo.

3. BAV de primeiro grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:

a. irreversível, com síncopes ou pré-síncopes e estudo eletrofisiológico que demonstre uma localização intra ou infra-His e com agravamento por estimulaç

b. com sintomas consequentes ao acoplamento AV anormal.

4. BAV de segundo grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:
a. permanente ou intermitente, ou causado pelo uso de fármacos indispensáveis ao tratamento, com sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficiênci
independente do tipo e localização;
b. tipo II, com QRS largo e localização abaixo do feixe de HIS, permanente ou intermitente, e irreversível, mesmo sem presença de sintomatologia relacion

c. com flutter/fibrilação atrial com documentação de resposta ventricular baixa em pacientes com sintomas de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardía

d. tipo avançado, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível ou persistente após 15 dias de cirurgia cardíaca ou infarto agudo do miocárdio
e. tipo II, QRS estreito, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível;
f. com flutter atrial ou FA, assintomático, com frequência ventricular média abaixo de 40 bpm em vigília, irreversível ou por uso de fármaco necessário e i
5. BAV de terceiro grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:

a. permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia ou local, com sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relaciona

b. persistente após 15 dias de episódio de Infarto Agudo do Miocárdio ou Cirurgia Cardíaca, independente de presença de sintomatologia;
c. assintomático, irreversível, com QRS largo ou intra/infra-His, ou ritmo de escape infra-His;
d. assintomático, irreversível, QRS estreito, com indicação de antiarrítmicos depressores do ritmo de escape;
e. adquirido, irreversível, assintomático, com FC média < 40 bpm na vigília, com pausas > 3 segundos e sem resposta adequada ao exercício;
f. irreversível, assintomático, com assistolia > 3 segundos na vigília;
g. irreversível, assintomático, com cardiomegalia progressiva;
h. congênito, assintomático, com ritmo de escape de QRS largo, com cardiomegalia progressiva ou com FC inadequada para a idade;
i. adquirido, assintomático, de etiologia chagásica ou degenerativa;
j. irreversível, permanente ou intermitente, consequente à ablação da junção do nó AV.
6. Bloqueios Intraventriculares. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:
a. bloqueio de ramo bilateral alternante documentado com síncopes, pré-síncopes ou tonturas recorrentes;
b. intervalo HV > 70 ms espontâneo ou com bloqueio intra ou infra-His induzido por estimulação atrial ou teste farmacológico, em pacientes com síncopes,
determinada;
c. pacientes assintomáticos com intervalo HV > 100ms espontâneo;

d. bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou não a BAV de 1º grau, com episódios sincopais sem documentação de BAVT paroxístico, em que foram a

7. Síncope Neuro-Mediadas. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:
a. marcapasso definitivo, (Rate Drop Response) para síncopes recorrentes por hipersensibilidade do seio carotídeo (forma cardioinibitória);
b. marcapasso definitivo na síncope associada a um importante componente cardioinibitório, de preferência detectado durante condição clínica espontâne
com medidas gerais e farmacológicas.

41. IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL OU VENTRICULAR)

1. Doença do nó sinusal. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:
a. presença de bradicardia espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e indispensáveis ao tratamento, na presença de manifestações do
tonturas ou insuficiência cardíaca ou intolerância aos esforços, claramente relacionados ao quadro de bradicardia;
b. presença de intolerância aos esforços, claramente relacionada à incompetência cronotrópica;
c. bradicardia espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e insubstituíveis, com manifestações de síncopes pré-síncopes ou tonturas rela
documentadas;
d. síncope de etiologia indefinida, na presença de Doença do Nó Sinusal documentada ao Estudo Eletrofisiológico.
2. Síndrome do Seio Carotídeo. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:
a. quando houver síncope recorrente em situações que envolvam a estimulação mecânica do seio carotídeo, provocando assistolia> 3 segundos documentad

b. síncope recorrente, não documentada, em situações cotidianas que envolvem a estimulação mecânica do seio carotídeo e com resposta cardioinibitória

c. síncope recorrente de etiologia indefinida reprodutível por massagem do seio carotídeo.

3. BAV de primeiro grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:

a. irreversível, com síncopes ou pré-síncopes e com estudo eletrofisiológico que demonstre uma localização intra ou infra-His e com agravamento por estim

b. com sintomas consequentes ao acoplamento AV anormal.

4. BAV de segundo grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:
a. permanente ou intermitente, ou causado pelo uso de fármacos indispensáveis ao tratamento, com sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficiênci
independente do tipo e localização;
b. tipo II, com QRS largo e localização abaixo do feixe de HIS, permanente ou intermitente, e irreversível, mesmo sem presença de sintomatologia relacion

c. com flutter/fibrilação atrial com documentação de resposta ventricular baixa em pacientes com sintomas de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardía

d. tipo avançado, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível ou persistente após 15 dias de cirurgia cardíaca ou infarto agudo do miocárdio
e. tipo II, QRS estreito, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível;
f. com flutter atrial ou FA, assintomático, com frequência ventricular média abaixo de 40 bpm em vigília, irreversível ou por uso de fármaco necessário e i
5. BAV de terceiro grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:

a. permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia ou local, com sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relaciona

b. persistente após 15 dias de episódio de Infarto Agudo do Miocárdio ou Cirurgia Cardíaca, independente de presença de sintomatologia;
c. assintomático, irreversível, com QRS largo ou intra/infra-His, ou ritmo de escape infra-His;
d. assintomático, irreversível, QRS estreito, com indicação de antiarrítmicos depressores do ritmo de escape;
e. adquirido, irreversível, assintomático, com FC média < 40bpm na vigília, com pausas > 3 segundos e sem resposta adequada ao exercício;
f. irreversível, assintomático, com assistolia > 3 segundos na vigília;
g. irreversível, assintomático, com cardiomegalia progressiva;
h. congênito, assintomático, com ritmo de escape de QRS largo, com cardiomegalia progressiva ou com FC inadequada para a idade;
i.adquirido, assintomático, de etiologia chagásica ou degenerativa;
j. irreversível, permanente ou intermitente, consequente à ablação da junção do nó AV.
6. Bloqueios Intraventriculares. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:
a. bloqueio de ramo bilateral alternante documentado com síncopes, pré-síncopes ou tonturas recorrentes;
b. intervalo HV > 70 ms espontâneo ou com bloqueio intra ou infra-His induzido por estimulação atrial ou teste farmacológico, em pacientes com síncopes,
determinada;
c. pacientes assintomáticos com intervalo HV > 100ms espontâneo;
d. bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou não a BAV de 1º grau, com episódios sincopais sem documentação de BAVT paroxístico, em que foram a

7. Síncope Neuro-Mediadas. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:
a. marcapasso definitivo, (Rate Drop Response) para síncopes recorrentes por hipersensibilidade do seio carotídeo (forma cardioinibitória);
b. marcapasso definitivo na síncope associada a um importante componente cardioinibitório, de preferência detectado durante condição clínica espontâne
com medidas gerais e farmacológicas.

42. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSÍTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)

1. Cobertura obrigatória para pacientes com FEVE ≤35%, ritmo sinusal, com expectativa de vida de pelo menos 1 ano, em tratamento clínico otimizado, qu
seguintes critérios:
a. CF II, III ou IV ambulatorial, com BRE completo e QRS≥120 ms;
b. CF III ou IV ambulatorial, sem padrão de BRE, mas com QRS≥150 ms.
2. Cobertura obrigatória para pacientes com FA permanente, FEVE ≤35%, CFIII ou IV ambulatorial, em tratamento clínico otimizado, com expectativa de vid
de marcapasso convencional (controle do ritmo ≥ 95%) por ablação do nodo AV ou controle farmacológico do ritmo.

3. Cobertura obrigatória para pacientes com FEVE ≤35%, com indicação formal de implante ou troca de marcapasso para controle de pelo menos 40% do rit
menos 1 ano e Classe Funcional III ou IV em tratamento clínico otimizado.

43. IMPLANTE DE MONITOR DE EVENTOS (LOOPER IMPLANTÁVEL)

1. Cobertura obrigatória para pacientes com história de pelo menos 3 síncopes (perda completa e transitória da consciência e do tônus postural) de origem
que não preencham nenhum dos seguintes critérios:
a. história Clínica que indique síncope de origem neuromediada ou causas metabólicas, excetuando-se a hipersensibilidade do seio carotídeo
b. ECG prévio que apresente achados que justifiquem a síncope
c. ecocardiograma que demonstre doença cardíaca estrutural

44. IMPLANTE DE PRÓTESE AUDITIVA ANCORADA NO OSSO

1. Cobertura obrigatória, conforme indicação do médico assistente, para pacientes com perda auditiva condutiva ou mista unilateral quando preenchidos t

a. má formação congênita ou condições anatômicas ou infecciosas de orelha média e/ou externa que impossibilite adaptação de aparelho de amplificação

b. com gap maior que 30 dB na média das frequências de 0,5, 1, 2 e 3kHz;

c. limiar médio melhor que 60 dB para via óssea nas frequências de 0,5, 1, 2 e 3kHz na orelha a ser implantada;
d. índice reconhecimento de fala em conjunto aberto maior que 60 % em monossílabos sem aparelho de amplificação sonora individual (AASI).

2. Cobertura obrigatória, conforme indicação do médico assistente, para pacientes com perda auditiva condutiva ou mista bilateral quando preenchidos to

a. má formação congênita ou condições infecciosas de orelha média e/ou externa que impossibilite adaptação de aparelho de amplificação sonora individu
b. mom gap maior que 30 dB na média das frequências de 0,5, 1, 2 e 3kHz;
c. limiar médio melhor que 60 dB para via óssea nas frequências de 0,5, 1, 2 e 3kHz na orelha a ser implantada;
d. índice de reconhecimento de fala em conjunto aberto maior que 60 % em monossílabos sem aparelho de amplificação sonora individual (AASI);
e. a diferença interaural entre as médias dos limiares por via óssea de 0,5, 1, 2 e 3kHz não deve exceder a 10 dB e ser menor que 15 dB em todas as frequê
3. Cobertura obrigatória, conforme indicação do médico assistente, para paciente com perda auditiva neurosensorial unilateral de grau profundo para est
contralateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. perda auditiva neurosensorial de grau profundo em orelha a ser implantada;
b. limiares normais na orelha contralateral.
4. Cobertura obrigatória do processador de som adaptado a uma faixa (banda elástica) para crianças pequenas ou pacientes com espessura da calota crania
enquanto a cirurgia ainda não pode ser realizada, desde que cumpridos os itens 1 ou 2 ou 3.
Referências Bibliográficas:
1. Priwin C, Jönsson R, Hultcrantz M, Granström G. BAHA in children and adolescents with unilateral or bilateral conductive hearing loss: a study of outcom
2007; 71: 135-45. PMID: 17092570.

2. Van der Pouw KT, Snik AF, Cremers CW. Audiometric results of bilateral boneanchored hearing aid application in patients with bilateral congenital aural
1): 548-53.

3. Priwin C, Stenfelt S, Granström G, Tjellström A, Håkansson B. Bilateral boneanchored hearing aids (BAHAs): an audiometric evaluation. Laryngoscope 20

4. Bosman AJ, Snik AF, van der Pouw CT, Mylanus EA, Cremers CW. Audiometric evaluation of bilaterally fitted bone-anchored hearing aids. Audiology 2001
5. Priwin C, Stenfelt S, Edensvard A, Granström G, Tjellström A, Håkansson B. Unilateral versus bilateral bone-anchored hearing aids (BAHAs). Cochlear Imp
18792368.

6. Dutt SH, McDermot AL, Burrell SP, Cooper HR, Reid AP, Proops DW. Patient satisfaction with bilateral oneanchored hearing aids: the Birmingham experi
37—46.
7. Kunst SJ, Leijendeckers JM, Mylanus EA, Hol MK, Snik AF, Cremers CW. Boneanchored
hearing aid system application for unilateral congenital conductive hearing impairment: audiometric results. Otol Neurotol 2008; 29: 2–7.

8. Evans AK, Kazahaya K. Canal atresia: "surgery or implantable hearing devices? The expert's question is revisited". Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71

9. Fuchsmann C, Tringali S, Disant F, Buiret G, Dubreuil C, Froehlich P, Truy E. Hearing rehabilitation in congenital aural atresia using the bone-anchored h
satisfaction results. Acta Otolaryngol 2010; 24. PMID: 20735185.

10. NHS Commissioning Board Clinical Commissioning Policy: Bone Anchored Hearing Aids First published: April 2013. Disponível em: http://www.england.n
content/uploads/2013/04/d09-p-a.pdf.

45. IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS (INCLUI MEDICAMENTO)

Cobertura obrigatória para:
1. Pacientes portadores de dor crônica, quando atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios:
a. dor interfere significativamente nas atividades diárias e na qualidade de vida em geral;
b. não houve resposta aos tratamentos farmacológicos e fisioterápicos ou fisiátricos, realizados por no mínimo 6 meses*;
c. houve melhora com o uso prolongado de opióides administrados por via sistêmica em tratamento prévio;

d. existe intolerância intensa aos opióides orais; e. verifica-se melhora com a infusão de opióides no compartimento epidural raquidiano realizada durante

f. o paciente não esteja imunocomprometido. *exceto portadores de neoplasias malignas.

2. Pacientes portadores de espasticidade quando atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios:
a. a espasticidade seja intensa, afetando, no mínimo, dois membros;
b. presença de sintomas incapacitantes, mesmo após a realização de tratamento medicamentoso e fisioterápico;
c. tenha havido resposta satisfatória à aplicação intratecal de baclofeno.

46. IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO DE LIBERAÇÃO CONTROLADA

1. Cobertura obrigatória para pacientes que apresentem um dos seguintes critérios:
a. uveíte crônica não infecciosa intermediária ou posterior;
b. edema macular nas oclusões venosas de ramo e central da retina;
c. edema macular diabético.

47. IMUNOFIXAÇÃO PARA PROTEÍNAS

1. Cobertura obrigatória em casos de investigação do mieloma múltiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras doenças imunoproliferativas.

48. INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU ESFÍNCTER ARTIFICIAL

1. Cobertura obrigatória para pacientes com incontinência urinária grave (confirmada por exame de urodinâmica) após prostatectomia para tratamento de
preencha todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:
Grupo I
a. prostatectomia realizada há pelo menos 12 meses;
b. níveis séricos de PSA <0,01 ng/ml nos últimos 12 meses ou <0,5 ng/ml para os casos em que o paciente foi submetido a radioterapia;
c. estado nutricional adequado (Albumina ≥3,5 g/dl e IMC > 22kg/m²);
d. possua habilidade motora e cognitiva sendo capaz de realizar as atividades da vida diária;
e. tenha sido tentado tratamento conservador prévio, sem resultados.
Grupo II
a. recidiva local da neoplasia;
b. baixa expectativa de vida;
c. história de alergia ao silicone;
d. doenças uretrais crônicas.

49. INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA

1. Cobertura obrigatória em casos de pacientes com tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) ou Tempo de protrombina (PT) prolongados, quando n
prolongamento é a deficiência de um ou mais fatores ou a presença de um inibidor.

50. K-RAS
1. Cobertura obrigatória para o diagnóstico de elegibilidade de pacientes com indicação de uso de medicação em que a bula determine a análise de presen
tratamento.

51. LASERTERAPIA PARA O TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL/OROFARINGE

1. Cobertura obrigatória de laserterapia de baixa intensidade para prevenção e tratamento de mucosite oral em pacientes com diagnóstico de câncer em r

2. Cobertura obrigatória de laserterapia de baixa intensidade para prevenção e tratamento de mucosite oral em pacientes com diagnóstico de câncer hem
terapêutica for o transplante de medula óssea.
3. Cobertura obrigatória de laserterapia de baixa intensidade para tratamento de mucosite oral em pacientes com diagnóstico de câncer hematopoiético.

52. MAMOGRAFIA DIGITAL

1. Cobertura obrigatória para mulheres na faixa etária entre 40 e 69 anos.

53. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO CARDÍACO TRIDIMENSIONAL

1. Cobertura obrigatória do procedimento quando o paciente apresentar pelo menos um dos seguintes critérios:
a. fibrilação atrial;
b. taquicardia ventricular sustentada na presença de cardiopatia estrutural;
c. taquicardia atrial reentrante na presença de doença atrial;
d. insucesso da ablação prévia ou recorrência de arritmia após ablação.

54. MEDICAMENTOS PARA O CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS E ADJUVANTES RELACIONADOS A TRATAMENTOS ANTINEO
54.1- TERAPIA PARA ANEMIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS COM ESTIMULADORES DA ERITROPOIESE
1. Cobertura obrigatória de Agentes Estimuladores da Eritropoiese para os casos de sintomas decorrentes de anemia relacionada a tratamento de quimiote
decrescentes de hemoglobina e níveis inferiores a 10g/dL, quando a transfusão for contra-indicada.
OBS: Se o paciente não apresentar resposta após 12 semanas do uso do medicamento, este deverá ser descontinuado.
Referência Bibliográfica:
American Society of Clinical Oncology/American Society of Hematology Clinical Practice Guideline Update on the Use of Epoetin and Darbepoetin in Adult
Patients With Cancer - 2010
54.2-TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DE INFECÇÕES RELACIONADAS AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS

1. Cobertura obrigatória de antibióticos (medicamentos antibacterianos, antifúngicos e antivirais) na profilaxia primária (visa evitar o desenvolvimento de
prévia ao agente infeccioso) ou secundária (visa evitar a recidiva) de infecções relacionadas ao uso de antineoplásico, em pacientes de risco intermediário

2. Cobertura obrigatória de antibióticos (medicamentos antibacterianos, antifúngicos e antivirais) no tratamento de infecções relacionadas ao uso de antin
Referência Bibliográfica:
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) – Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections. 2012;10:1412-1445 J Natl Comp
54.3- TERAPIA PARA DIARRÉIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS
1. Cobertura obrigatória de antidiarréico para pacientes com diarréia relacionada ao uso de antineoplásicos que tenham este efeito colateral previsto em b
54.4- TERAPIA PARA DOR RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS
1. Cobertura obrigatória de analgésicos, opiáceos e derivados, de acordo com prescrição médica, para pacientes com dor relacionada ao uso do antineoplá
previsto em bula.

54.5- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DA NEUTROPENIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS COM FATORES DE CRESCIMENTO DE C

1. Cobertura obrigatória na profilaxia da neutropenia febril relacionada ao uso de antineoplásico, em pacientes que estejam utilizando quimioterapia citot
preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. na profilaxia primária da neutropenia febril de pacientes com alto risco (> 20% de risco para neutropenia febril);
b. na profilaxia primária da neutropenia febril de pacientes com risco intermediário (> 10% e < 20% de risco para neutropenia febril) em que este risco seja
paciente e que sejam inalteráveis e que a intenção do tratamento seja curativa;
c. na profilaxia secundária da neutropenia febril de pacientes que já apresentaram episódio anterior de neutropenia febril e que a intenção do tratamento
2. Cobertura obrigatória para os casos de neutropenia febril relacionados ao uso de antineoplásico, quando o paciente já estiver em uso de Fatores de Cres
forem preenchidos todos os critérios do grupo I e um dos critérios do grupo II:
Grupo I (Definição)
a. uma medida de temperatura ≥ 38,30◦C ou ≥38,0◦C por mais de 1h;
b. neutropenia ≤ 500 neutrófilos/mcL ou < 1000 neutrófilos/mcL com probabilidade de queda até ≤ 500 neutrófilos/mcL ao longo das 48h seguintes.
Grupo II
a. paciente já estiver em uso de Fatores de Crescimento de Colônia de Granulócitos;
b. paciente ainda não fez uso de Fatores de Crescimento de Colônia de Granulócitos e apresenta fatores de risco para complicações associadas à infecção.
OBS: O uso de Fatores de Crescimento de Colônia de Granulócitos é contraindicado para pacientes em tratamento concomitante com quimioterápicos e rad
Referência Bibliográfica:
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) - Myeloid Growth Factors. J Natl Compr Canc Netw 2009;7:64-83
54.6- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DA NÁUSEA E VÔMITO RELACIONADOS AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS
 Profilaxia/Prevenção de náuseas, vômitos relacionados a agentes antineoplásicos

1. Cobertura obrigatória para a prevenção de náuseas ou vômitos relacionados ao uso de antineoplásicos, conforme o risco emetogênico calculado e como

 Náuseas e vômitos antecipatórios

1. Cobertura obrigatória de alprazolan e/ou lorazepan para náuseas e vômitos antecipatórios associado ao uso de antineoplásicos.
 Tratamento de Náuseas e vômitos

1. Cobertura obrigatória para o tratamento de náuseas ou vômitos relacionados ao uso de antineoplásicos, conforme o risco emetogênico calculado e como

a. caso a profilaxia para náuseas e vômitos não tenha sido efetiva e o paciente apresente sintomas, deve-se incluir mais uma droga ao esquema anterior, p
diferente das já utilizadas;
b. se permanecerem os sintomas após a inclusão de mais uma droga, ajustar as doses dos medicamentos, substituir as drogas já utilizadas ou incluir mais u
c. se permanecerem os sintomas após o ajuste das doses, substituição das drogas ou a inclusão de mais uma droga, avaliar a utilização de terapia antiemét
emetogenicidade para o próximo ciclo.
 Tratamento de resgate para náuseas e vômitos
1. Cobertura obrigatória de metoclopramida e/ou dolasetrona e/ou ondansetrona e/ou granisetrona e/ou haloperidol e/ou dexametosana e/ou prometazin
de resgate de náuseas e vômitos associado ao uso de antineoplásicos.

Tabela de Risco Emetogênico para Antineoplásico

 Cálculo de risco para associações de antineoplásicos
Para os pacientes que estejam em uso de outros antineoplásicos associados, sejam eles orais ou venosos o cálculo de risco deve ser realizado como descrito
a. identificar e pontuar o antineoplásico mais emetogênico
b. somar 1 ponto para cada outro de nível 3 ou 4
c. somar 1 ponto para um ou mais de nível 2

OBS: Para os medicamentos que não estejam nas listas apresentadas acima, a indicação do nível de risco deve ser feita pelo médico assistente baseado na

Referências Bibliográficas:
1. Diretrizes em Antieméticos MASCC/ESMO 2011- Multinational Association of Supportive Care in Cancer.
2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) – Antiemesis
3. ASCO Guidelines – Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update – 2011
54.7- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO RASH CUTÂNEO RELACIONADO AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS

1. Cobertura obrigatória de antibióticos (tópicos e/ou via oral) e/ou corticóide tópico com ou sem antibiótico para pacientes com rash cutâneo relacionado

54.8- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO TROMBOEMBOLISMO RELACIONADO AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS

1. Cobertura obrigatória de heparina fracionada, não fracionada ou de baixo peso molecular e/ou antagonistas de vitamina K e/ou aspirina na profilaxia do
ambulatoriais, com diagnóstico de mieloma múltiplo, em uso de agentes antiangiogênicos e quimioterapia.

2. Cobertura obrigatória de heparina fracionada, não fracionada ou de baixo peso molecular e/ou antagonistas de vitamina K na profilaxia secundária ou tr
diagnóstico prévio de tromboembolismo venoso ou tromboembolismo pulmonar.

3. Cobertura obrigatória de inibidores de trombina e/ou inibidor indireto de trombina para pacientes incluídos nos itens 1 e/ou 2 e que apresentem trombo

Referência Bibliográfica:
Journal of Clinical Oncology (2010) – American Society of Clinical Oncology / ESMO Guidelines Working Group (Annals of Oncology 22 supplement 6: v85- v9
Cancer Network - vol 9, n. 7, 2011.

55. MICROCIRURGIA “A CÉU ABERTO” POR RADIOFREQUÊNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL (DREZOTOMIA -
1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. espasticidade em pacientes paraplégicos;
b. espasticidade em pacientes hemiplégicos;
c. espasticidade assimétrica em crianças;
d. dor neuropática - lesão periférica (deaferentação, membro fantasma, causalgia ou síndrome complexa da dor regional).

56. MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS)

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. suspeita de hipertensão do avental branco;
b. avaliação de normotensos no consultório com lesão de órgãos-alvo e suspeita de hipertensão mascarada;
c. avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva;
d. quando a pressão arterial permanecer elevada apesar da otimização do tratamento anti-hipertensivo;
e. quando a pressão arterial estiver controlada e houver indícios da persistência, ou progressão de lesão de órgãos–alvos.

57. N-RAS
1. Cobertura obrigatória para o diagnóstico de elegibilidade de pacientes com indicação de uso de medicação em que a bula determine a análise de presen
tratamento.

58. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA

1. Cobertura obrigatória quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a. pacientes com doença descompressiva;
b. pacientes com embolia traumática pelo ar;
c. pacientes com embolia gasosa;
d. pacientes com envenenamento por CO ou inalação de fumaça;
e. pacientes com envenenamento por gás cianídrico/sulfídrico;
f. pacientes com gangrena gasosa;
g. pacientes com síndrome de Fournier;
h. pacientes com fascites, celulites ou miosites necrotizantes (inclui infecção de sítio cirúrgico), com classificação de gravidade II, III ou IV, de acordo com
abaixo;

i. pacientes com isquemias agudas traumáticas, lesão por esmagamento, síndrome compartimental ou reimplantação de extremidades amputadas, com cla
acordo com a Escala USP de Gravidade descrita abaixo;
j. pacientes em sepse, choque séptico ou insuficiências orgânicas devido a vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológica

k. pacientes diabéticos com ulcerações infectadas profundas da extremidade inferior (comprometendo ossos ou tendões) quando não houver resposta ao tr
pelo menos um mês, o qual deve incluir, obrigatoriamente, antibioticoterapia em doses máximas, controle estrito da glicemia, desbridamento completo da
arterial (incluindo revascularização, quando indicada).

2. Cobertura obrigatória para pacientes com osteorradionecrose de mandíbula avançada ou refratária ao tratamento clínico quando o paciente preencher p
e nenhum dos critérios do Grupo II. O tratamento deve ser descontinuado caso o beneficiário preencha o critério do Grupo III:
Grupo I

a. Osteorradionecrose avançada (classificação III de Notani) com envolvimento da mandíbula abaixo do canal dental inferior ou com fratura patológica ou c

b. Osteorradionecrose refratária ao tratamento clinico e/ou cirúrgico, ou seja, persistência por tempo superior a 3 meses de exposição óssea e/ou necrose
após tratamento clínico e/ou cirúrgico.
Grupo II
a. Contraindicação ao tratamento cirúrgico para remoção do osso necrosado;
b. Uso vigente dos seguintes quimioterápicos: Acetato de Mafenide, Bleomicina, Cisplatina e Doxorrubicina;
c. Ocorrência de efeitos colaterais ou complicações associadas ao tratamento hiperbárico.
Grupo III
a. Consolidação da fratura óssea e cicatrização completa de partes moles.
3. Cobertura obrigatória para pacientes com cistite actínica avançada ou refratária ao tratamento clínico quando o paciente preencher pelo menos um dos
critério do Grupo II. O tratamento deve ser descontinuado caso o beneficiário preencha pelo menos um dos critérios do Grupo III:

Grupo I
a. Cistite actínica RTOG (Esquema de Graduação de Morbidade Tardia por Radiação – RTOG/EORTC) grau 3 e 4;
b. Cistite actínica RTOG grau 2 refratária ao tratamento clínico-urológico;
c. Cistite actínica hemorrágica.

Grupo II
a. Uso vigente dos seguintes quimioterápicos: Acetato de Mafenide, Bleomicina, Cisplatina e Doxorrubicina.

Grupo III
a. Após melhora clínica e/ou cistoscópica;
b. Ocorrência de efeitos colaterais ou complicações associadas ao tratamento hiperbárico;
c. Interromper o tratamento se não houver resposta após a 30ª sessão.

4. Cobertura obrigatória para pacientes com Retite/Proctite Actínica avançada ou refratária ao tratamento clínico quando o paciente preencher pelo meno
preencher o critério do Grupo II. O tratamento deve ser descontinuado caso o beneficiário preencha pelo menos um dos critérios do Grupo III:
Grupo I
a. Retite/proctite actínica RTOG grau 3 e 4;
b. Retite/proctite actínica RTOG grau 2 refratária ao tratamento clínico-proctológico.
Grupo II
a. Uso vigente dos seguintes quimioterápicos: Acetato de Mafenide, Bleomicina, Cisplatina e Doxorrubicina.
Grupo III
a. Após melhora clínica e/ou colonoscópica;
b. Ocorrência de efeitos colaterais ou complicações associadas ao tratamento hiperbárico;
c. Interromper o tratamento se não houver resposta após a 30ª sessão.
OBS: A ESCALA USP DE GRAVIDADE é uma escala de avaliação para tratamento com Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB). Os itens que compõe a tabela s
paciente.

Classificação da gravidade (G) em 4 grupos (I a IV) pela somatória dos pontos:

G I < 10 pontos;
G II - 11 a 20 pontos;
G III - 21 a 30 pontos;
G IV > 31 pontos.

ESCALA “USP” DE GRAVIDADE - AVALIAÇÃO PARA TRATAMENTO COM OHB *

59. PANTOFOTOCOAGULAÇÃO A LASER NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE

1. Cobertura obrigatória para pacientes que apresentem retinopatia da prematuridade no estágio 3 diagnosticada através de oftalmoscopia indireta.

60. PET-CT ONCOLÓGICO

1. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer pulmonar de células não pequenas comprovado por biópsia, quando pe
preenchido:
a. para caracterização das lesões;
b. no estadiamento do comprometimento mediastinal e à distância;
c. na detecção de recorrências.
2. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de linfoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a. no estadiamento primário;
b. na avaliação da resposta terapêutica;
c. no monitoramento da recidiva da doença nos linfomas Hodgkin e não-Hodgkin.
3. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer colo-retal, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchi
a. câncer recidivado potencialmente ressecável;
b. CEA elevado sem evidência de lesão por métodos de imagem convencional;
c. recidivas com achados radiológicos inconclusivos com ou sem CEA aumentado.
4. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para avaliação de nódulo pulmonar solitário quando preenchido todos os seguintes critérios:
a. ressonância magnética ou tomografia computadorizada inconclusivas;
b. nódulo maior que um centímetro;
c. não espiculados;
d. sem calcificações.
5. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para o diagnóstico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem convencionais apresentar

6. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, quando pelo menos um dos critérios for preench
a. presença de imagem pulmonar ou hepática ou em outro órgão que seja suspeita de metástase quando outros exames de imagem não forem suficienteme
da lesão;

b. quando a biópsia por agulha de uma lesão ou linfonodo cervical apresentar como resultado “carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma ou carcin
primário for desconhecido e se outro exame de imagem não for suficientemente esclarecedor.
7. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de melanoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a. no estadiamento do melanoma de alto risco (tumor ≥1,5 mm de espessura, ou com linfonodo sentinela positivo, ou com linfonodo clinicamente positivo)
os exames convencionais não forem suficientemente esclarecedores;

b. para avaliação de recidiva detectada por outro método diagnóstico em pacientes candidatos a metastectomia (exceto para lesões de SNC ou lesões muit

8. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer de esôfago “localmente avançado” para a detecção de metástase à dis
imagem não foram suficientemente esclarecedores (TC de tórax e USG ou TC de abdome).

9. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico com análogos de somatostatina para pacientes portadores de Tumores Neuroendócrinos que potencialmente
somatostatina quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. localização do tumor primário b. detecção de metástases c. detecção de d
progressiva, d. determinação da presença de receptores da somatostatina

a. localização do tumor primário

b. detecção de metástases
c. detecção de doença residual, recorrente ou progressiva,
d. determinação da presença de receptores da somatostatina
OBS: Em caso de indisponibilidade de rede prestadora de serviço para este procedimento na localidade de ocorrência do evento, a operadora deve disponib
sem a obrigatoriedade de cobertura de remoção ou transporte.
61. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO
1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios do grupo I e nenhum dos critérios do grupo II:
Grupo I
a. Pacientes com evento trombótico ou tromboembólico não provocado (idiopático);
b. Pacientes com história familiar documentada (mutação identificada na família ou exame de imagem que comprove o evento trombótico ou tromboembó
parentes de primeiro grau (mãe, pai, filha, filho, irmã, irmão);
c. Pacientes com ou sem história familiar e com trombose venosa, idiopática, em sítios não usuais: mesentérica, esplâncnicas e porta;
d. Pacientes com ou sem história familiar positiva para trombofilia hereditária com trombose venosa idiopática, em sítios não usuais: veias cerebrais, renai
e. Pacientes com ou sem história familiar e com trombose venosa abdominal em uso de anticoncepcional;

f. Pacientes com trombose de veias retinianas, na ausência de fatores de risco clássicos para aterosclerose (hipertensão, diabetes, hipercolesterolemia, ta

Grupo II
a. Paciente com antecedente de DHEG/pré-eclâmpsia desde que não preencham nenhum dos critérios do grupo I;

b. Paciente com 3 ou mais abortamentos espontâneos, sem causa definida, consecutivos, antes da 10ª semana de gestação desde que não preencham nenh

c. Paciente com uma ou mais mortes fetais inexplicáveis, cujo feto ou placenta sejam morfologicamente normais e que não preencham nenhum dos critéri
d. Trombose relacionada a procedimento cirúrgico.
62. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM RADIOFREQUÊNCIA

1. Cobertura obrigatória para pacientes com dor facetária (lombalgia, dorsalgia ou cervicalgia), quando forem preenchidos todos os critérios do Grupo I e n

Grupo I
a. limitação das Atividades da Vida Diária (AVDs) por pelo menos seis semanas;
b. redução >50% da dor referida medida pela VAS após infiltração facetária utilizando anestésico local;
c. falha no tratamento conservador adequado.
Grupo II
a. cirurgia espinhal prévia no segmento analisado;
b. hérnia discal;
c. sinais de estenose ou instabilidade potencialmente cirúrgicas;

2. Cobertura obrigatória para pacientes com espasticidade focal, intensa e com sintomas incapacitantes, mesmo após a realização de tratamento medicam
3. Pacientes portadores de nevralgia de nervo trigêmio, glossofaríngeo, occipital ou intermédio, refratários ou intolerantes ao tratamento clínico contínuo

63. SUCCINIL ACETONA

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. recém-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para tirosinemia (concentração sanguínea de tirosina aumentada);
b. pacientes com suspeita de doenças do metabolismo da tirosina, especialmente tirosinemia hereditária tipo I.

64. TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER

 65.TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
1. Cobertura obrigatória quando preenchidos os seguintes critérios:

a. Artrite Reumatoide: pacientes com índice de atividade da doença maior que 10 pelo CDAI (Índice Clínico de Atividade da Doença), maior que 20 pelo SD
Doença) ou maior que 3,2 pelo DAS 28 (Índice de Atividade da Doença - 28 articulações), refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de
esquemas utilizando drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs) de primeira linha, de forma sequencial ou combinada;

b. Artrite Psoriásica: pacientes com comprometimento periférico, índice de atividade da doença maior que 3,2 pelo DAS 28 (Índice de Atividade da Doença
que 5 pela EVA (Escala Visual Analógica) na presença de no mínimo três articulações dolorosas ou edemaciadas, refratários ao tratamento convencional por
pelo menos duas drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs) e, nos pacientes com comprometimento axial associado ao periférico, índice de ativida
pelo BASDAI (Índice Bath de Atividade da Doença para Espondilite Anquilosante), refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de três me
dois antiinflamatórios não hormonais (AINHs);

c. Doença de Crohn: pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior a 220 pelo IADC (Índice de Atividade da Doença de Crohn), refratários ao
imunomoduladoras por um período mínimo de três meses;

d. Espondilite Anquilosante: pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (Índice Bath de Atividade da Doença para Es
maior do que 4,5 pelo ASDAS (Escore de Atividade da Doença para Espondilite Anquilosante), refratários ao tratamento convencional por um período mínim
pelo menos dois antiinflamatórios não hormonais (AINHs) e, nos pacientes com doença predominantemente periférica com ausência de resposta à sufassala
adicional de 3 meses.

e. Esclerose Múltipla: Cobertura obrigatória do imunobiológico Natalizumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do gr
cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III:
Grupo I
a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados;
b. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM-RR);
c. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética;
d. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas;
e. Falha terapêutica com a utilização de glatirâmer e betainterferona anteriormente;
f. Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses;
g. Ser encaminhados a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax;
h. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao hemograma.
Grupo II
a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente Progressiva (EM-PP) com surto;
b. Incapacidade de adesão ao tratamento e impossibilidade de monitorização dos efeitos adversos;
c. Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento;
d. Diagnóstico de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP);
e. Pacientes que apresentem maior risco de infecções oportunistas;
f. Pacientes com câncer, exceto se carcinoma basocelular de pele.

Grupo III
a. Surgimento de efeitos adversos intoleráveis após considerar todas as medidas atenuantes;
b. Falha terapêutica definida como dois ou mais surtos no período de 12 meses, de caráter moderado ou grave (com sequelas ou limitações significantes, p
evolução em 1 ponto na escala Expanded Disability Status Scale (EDSS) ou progressão significativa de lesões em atividade da doença
Referência: Portaria SAS/MS nº 391 de 05 de maio de 2015.
66. TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR A LASER
1. Cobertura obrigatória em adjuvância à braquiterapia para pacientes portadores de melanoma de coróide.
Referência Bibliográfica:
NHMRC. Clinical Practice Guidelines for the Management of Melanoma in Australia and New Zealand Ocular and Periocular Melanoma: Supplementary Docu
Research Council. 2008

67. TESTE DE INCLINAÇÃO ORTOSTÁTICA (TILT TEST)

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. síncope recorrente na ausência de doença cardíaca conhecida ou suspeita, para avaliação do componente neurocardiogênico;
b. síncope recorrente na presença de doença cardíaca, após exclusão de causas cardiogênicas de síncope;
c. quando a demonstração da susceptibilidade à síncope neuromediada e o autonômica possam trazer implicações no tratamento;
d. síncope de origem indeterminada ocorrida em situação de alto risco de trauma físico ou com implicações ocupacionais.
Referência Bibliográfica:

Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)-The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Soci

68. TESTE ERGOMÉTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL)

Cobertura obrigatória nas seguintes situações:
1. Na avaliação do comportamento da pressão arterial em indivíduos com história familiar de hipertensão, com síndrome metabólica ou com diabetes.
2. Como teste de screening em pacientes assintomáticos, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. história familiar de DAC precoce ou morte súbita;
b. paciente de alto risco pelo escore de Framingham;
c. pré-operatório de cirurgias não cardíacas em pacientes com risco intermediário a alto pelo escore de Framingham;
d. avaliação de mulheres com mais de 50 anos ou homens com mais de 40 anos candidatos a programas de exercício;
e. avaliação de indivíduos com ocupações especiais responsáveis pela vida de outros como pilotos, motoristas de coletivos ou embarcações ou similares;
f. adultos com arritmias ventriculares que apresentam uma probabilidade intermediária ou alta de doença coronariana pelos critérios de Diamond e Forres
3. Na investigação da doença coronariana ambulatorial em pacientes com probabilidade pré-teste intermediaria pelo escore de Diamond e Forrester.
4. Na investigação de pacientes de baixo risco, com suspeita de síndrome coronariana aguda.
5. Na avaliação de pacientes com doença coronariana comprovada por coronariografia ou pós-infarto agudo do miocárdio diagnosticado pelos critérios da O
alta hospitalar e prescrição de atividade física.
6. Na avaliação de classe funcional em pacientes selecionados para transplante cardíaco por meio da ergoespirometria.
7. Na investigação das arritmias induzidas pelo esforço ou sintomas que possam ser dependentes de arritmia.
8. Na estratificação de risco para morte súbita cardíaca nas síndromes arritimogênicas e síndromes elétricas primárias.
9. No diagnóstico diferencial de pacientes admitidos em unidade de dor torácica com sintomas atípicos e com possibilidade de doença coronária.
10. Na avaliação do prognóstico em pacientes com doença cardiovascular estável.
11. Na suspeita de angina vasoespástica.
12. Na tomada de decisão em lesões intermediárias após a realização de cineangiocoronariografia.
13. Na avaliação seriada em pacientes com DAC em programas de reabilitação cardiovascular

69. TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA

1. Cobertura obrigatória quando preenchido um dos seguintes critérios:
a. acompanhamento de pacientes em tratamento ocular quimioterápico (pacientes que apresentem a forma exsudativa, também conhecida com úmida ou
relacionada à idade – DMRI), incluindo o exame inicial realizado antes do início do tratamento antiangiogênico;
b. acompanhamento e confirmação diagnóstica das seguintes patologias retinianas:
 edema macular cistóide (relacionado ou não à obstrução venosa);
 edema macular diabético;
 buraco macular;
 membrana neovascular sub-retiniana (que pode estar presente em
 degeneração Macular Relacionada à Idade, estrias angióides, alta miopia,
 tumores oculares, coroidopatia serosa central);
 membrana epirretiniana;
 distrofias retinianas.

70. TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA

1. Os TCTH (transplante de célula tronco hematopoéticas) de medula óssea em que o receptor e o doador são consanguíneos podem ser realizados com ou
cobertura obrigatória desde que preenchidos os seguintes critérios:
1.1. Com mieloablação:
Receptores com idade igual ou inferior a 65 anos, portadores de uma das seguintes patologias:
a. leucemia mielóide aguda em primeira remissão, exceto leucemia promielocítica (M3), t(8; 21) ou inv. 16;
b. leucemia mielóide aguda com falha na primeira indução;
c. leucemia mielóide aguda em segunda ou terceira remissão;
d. leucemia linfóide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões posteriores;
e. leucemia linfóide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão;
f. leucemia mielóide crônica em fase crônica ou acelerada (de transformação);
g. anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;
h. síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonocítica crônica nas formas adulto e juvenil - LMC juvenil;
i. imunodeficiência celular primária;
j. talassemia major, em caso de pacientes com menos de 15 anos de idade, com hepatomegalia até 2 (dois) centímetros do rebordo costal, sem fibrose hep
quelante de ferro;
k. mielofibrose primária em fase evolutiva.
1.2. Sem mieloablação:
Receptores com idade igual ou inferior a 70 anos, portadores de uma das seguintes patologias:
a. qualquer das listadas no item anterior, em pacientes com doença associada (co-morbidade);
b. leucemia linfóide crônica;
c. mieloma múltiplo;
d. linfoma não Hodgkin indolente;
e. doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual.
2. Os TCTH de medula óssea em que o receptor e o doador não são consanguíneos são de cobertura obrigatória quando o receptor tiver idade igual ou infer
seguintes patologias:
a. leucemia mielóide aguda em primeira remissão, exceto leucemia promielocítica (M3), t(8; 21) ou inv. 16;
b. leucemia mielóide aguda em segunda ou terceira remissão;
c. leucemia linfóide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões posteriores;
d. leucemia linfóide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão;
e. leucemia mielóide crônica em fase crônica ou acelerada (de transformação);
f. anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;
g. síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonocítica crônica nas formas adulto e juvenil - LMC juvenil;
h. imunodeficiência celular primária;
i. osteopetrose;
j. mielofibrose primária em fase evolutiva.

71. TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA

1. Cobertura obrigatória para receptores com idade igual ou inferior a 75 anos, portadores de uma das seguintes patologias:
a. leucemia mielóide aguda em primeira ou segunda remissão;
b. linfoma não Hodgkin de graus intermediário e alto, indolente transformado, quimiossensível, como terapia de salvamento após a primeira recidiva;
c. doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual;
d. mieloma múltiplo;
e. tumor de célula germinativa recidivado, quimiossensível, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual;
f. neuroblastoma em estádio IV e/ou alto risco (estádio II, III e IVS com nMyc amplificado e idade igual ou maior do que 6 meses, desde que bom responded
remissão completa ou resposta parcial), em primeira terapia.

72. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes portadores de epilepsia com comprovada refratariedade ao tratamento medicamentoso, estabelecida pela comprovação da persistência das c
intoleráveis após o uso de, no mínimo, três antiepilépticos em dose máxima tolerada por no mínimo dois anos de epilepsia;

b. pacientes portadores de epilepsias catastróficas da infância, quando comprovada a deterioração do desenvolvimento psicomotor, independente da dura
 73. TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL: INJEÇÃO INTRAVESICAL DE TOXINA BOTULÍNICA

1. Cobertura obrigatória para pacientes com bexiga hiperativa, não responsiva aos tratamentos clínicos, no limite máximo de três aplicações por ano e inte
paciente preencher todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. O tratamento deve ser descontinuado caso o beneficiário não preench

Grupo I (Inclusão)
a. bexiga hiperativa há pelo menos 6 meses com incontinência urinária de urgência;
b. insucesso no tratamento clínico com modificação comportamental;

c. contra-indicações ao uso de antimuscarínico ou efeitos adversos intoleráveis ou insucesso no tratamento com tentativa de pelo menos dois antimuscarín

d. exclusão de doenças urológicas que possam confundir o diagnóstico (infecção urinária, litíase vesical ou tumor vesical).
Grupo II (Exclusão)
a. neoplasia ativa da bexiga ou uretra;
b. contra-indicações ou alergia ao uso da toxina botulínica;
c. resíduo urinário pós-miccional superior a 150 ml, em pelo menos duas determinações objetivas (ultra-som ou cateterismo vesical);
d. infecção urinária ativa.
Grupo III (Descontinuidade)
a. redução de pelo menos 50% na frequência de episódios de incontinência urinaria após a primeira aplicação.

74. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO

1. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de degeneração macular relacionada a idade (DMRI) quando o olho tratado no início do tratament
I e nenhum dos critérios do Grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o olho tratado apresente um dos critérios do G

Grupo I
a. melhor acuidade visual corrigida entre 20/20 e 20/400;
b. ausência de dano estrutural permanente da fóvea central;
c. crescimento de novos vasos sanguíneos, constatado por tomografia de coerência óptica ou angiografia com fluoresceína ou piora da acuidade visual.
Grupo II
a. dano estrutural permanente da fóvea, quando não é mais possível a prevenção de mais perda visual;
b. evidência ou suspeita de hipersensibilidade a um dos agentes antiangiogênicos.
Grupo III
a. reação de hipersensibilidade a um agente anti-VEGF comprovada ou presumida;
b. redução da acuidade visual no olho tratado para menos de 30 letras (absolutos), diagnosticado e confirmado através de uma segunda avaliação, atribuív
doença;

c. aumento progressivo do tamanho da lesão confirmada por tomografia de coerência óptica ou angiografia com fluoresceína, apesar de terapia otimizada
consecutivas;

2.Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de edema macular diabético secundário à retinopatia diabética quando o olho tratado no início do
dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o olho tratado apresent

Grupo I:
a. espessura foveal igual ou maior do que 400μ;
b. acuidade Visual entre 20/40 e 20/400 (Snellen);
c. acuidade Visual de 20/25 e 20/30 nos casos em que for observada piora progressiva do edema macular comprometendo a área central da mácula, confor
consecutivos com intervalo de trinta dias.
Grupo II
a. dano estrutural permanente da fóvea, quando não é mais possível a prevenção de mais perda visual;
b. evidência ou suspeita de hipersensibilidade a um dos agentes antiangiogênicos.
Grupo III
a. quando a acuidade visual se tornar <20/400 (Snellen) por causa retiniana;
b. em casos de hipersensibilidade comprovada ao medicamento.

3.Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de edema macular secundário a oclusão de veia central da retina (OVC) quando preencher pelo me
nenhum dos critérios do Grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o olho tratado apresente pelo menos um dos crité

Grupo I
a. acuidade visual entre 20/40 e 20/400 (escala Snellen);
b. acuidade visual pior que 20/400 quando a Angiofluoresceinografia (AFG), com imagens de todos os tempos do olho acometido, afastar a possibilidade de
perifoveolar;
c. acuidade visual igual ou melhor que 20/40, mas com aumento da espessura foveal comprovada por Tomografia de coerência óptica (OCT);
d. houver recidiva do edema após cessação do tratamento e pelo menos um dos itens anteriores.
Grupo II
a. presença de isquemia macular que inviabilize a melhora visual comprovada pela medida de acuidade visual e AFG;
b. evidência ou suspeita de hipersensibilidade a um dos agentes antiangiogênicos.
Grupo III
a. quando atingida a máxima acuidade visual, ou seja, acuidade visual estável por três meses consecutivos;
b. quando a espessura foveal não houver diminuído (medido pela OCT) após três aplicações mensais consecutivas.

4.Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de edema macular secundário a oclusão de ramo de veia central da retina (ORVC) e preencher pelo
nenhum dos critérios do Grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o olho tratado apresente pelo menos um dos crité

Grupo I
a. acuidade visual pior que 20/40 com aumento de espessura foveal comprovado por Tomografia de coerência óptica (OCT);

b. acuidade visual igual ou melhor que 20/40, mas com posterior diminuição da acuidade visual durante o acompanhamento clínico e aumento da espessur

c. houver recidiva do edema após cessação do tratamento e pelo menos um dos itens anteriores.
Grupo II
a. presença de isquemia macular que inviabilize a melhora visual comprovada pela medida de acuidade visual e AFG;
b. evidência ou suspeita de hipersensibilidade a um dos agentes antiangiogênicos.
Grupo III
a. quando atingida a máxima acuidade visual, ou seja, acuidade visual estável por três meses consecutivos;
b. quando a espessura foveal não houver diminuído (medido pela OCT) após três aplicações.

75. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA

1. Cobertura obrigatória para gestantes com idade gestacional entre 18 semanas e 24 semanas de gestação no momento da solicitação de autorização do p
autorização do procedimento ocorrer até a idade gestacional de 24 semanas.

76. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL

1. Cobertura obrigatória para gestantes com idade gestacional entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias de gestação e quando a solicitação de autorização d
gestacional de 13 semanas e 6 dias.

77. VITAMINA E, PESQUISA E/OU DOSAGEM

1. Cobertura obrigatória para pacientes sintomáticos que apresentem quadro clínico de ataxia cerebelar.

78. ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL

1. Cobertura obrigatória como tratamento preliminar ao tratamento restaurador, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

79. APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO

1. Cobertura obrigatória como tratamento provisório em dentes decíduos, visando interromper a atividade da cárie, devendo ser seguido de um tratamento
promoção da saúde e prevenção de doenças, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

80. APLICAÇÃO DE SELANTE

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente:
a. procedimento restaurador minimamente invasivo em dentes decíduos e permanentes;
b. procedimento preventivo em fóssulas e fissuras de dentes decíduos e permanentes.

81. BIÓPSIA DE BOCA

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do pro
conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.
 82. BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR
1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do pro
conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

83. BIÓPSIA DE LÁBIO

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão e características da lesão permitirem a realização do procedimento e
indicação do cirurgião-dentista assistente.

84. BIÓPSIA DE LÍNGUA

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão e características da lesão permitirem a realização do procedimento e
indicação do cirurgião-dentista assistente.

85. BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do pro
conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

86. CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA

1. Cobertura mínima obrigatória de 03 (três) sessões/ano para beneficiários com comportamento não cooperativo/de difícil manejo, conforme indicação d

87. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM RECONSTRUÇÃO

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do pro
conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

88. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL; TRATAMENTO CIRÚR
ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do pro
conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

89. REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente:
a. dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto;
b. dentes permanentes em pacientes não cooperativos/de difícil manejo.

90. COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA

1. Cobertura obrigatória como procedimento de caráter provisório, em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto, conforme indica

91. EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA/MAXILA

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento
indicação do cirurgião-dentista assistente.

92. REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL DE CERÔMERO UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA

1. Cobertura obrigatória em dentes permanentes anteriores (incisivos e caninos) não passíveis de reconstrução por meio direto, conforme indicação do ciru

93. REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL METÁLICA UNITÁRIA- INCLUI A PEÇA PROTÉTICA
1. Cobertura obrigatória em dentes permanentes posteriores (pré-molares e molares) não passíveis de reconstrução por meio direto nem Restauração Metá
cirurgião-dentista assistente.

94. REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA
1. Cobertura obrigatória em dentes permanentes com tratamento endodôntico prévio, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.
 95. REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA

1. Cobertura obrigatória em dentes permanentes posteriores quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios, conforme indicação do cirurgião-d

a. dentes com comprometimento de 3 (três) ou mais faces, não passíveis de reconstrução por meio direto;
b. dentes com comprometimento de cúspide funcional, independente do número de faces afetadas.

96. REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM

1. Cobertura obrigatória na segmentação odontológica quando o procedimento for passível de realização em ambiente ambulatorial, conforme indicação d

97. SUTURA DE FERIDA BUCO-MAXILO-FACIAL

1. Para a segmentação odontológica a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do proc
conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

98. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO-NASAL; TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO-SINUSA
1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do pro
conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

99. TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL; TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLA
BUCO-MAXILO-FACIAL

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do pro
conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

100. TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente:
a. tratamento temporário ou definitivo em dentes decíduos;
b. tratamento temporário em dentes permanentes.

101. TUNELIZAÇÃO
1. Cobertura obrigatória em dentes multirradiculares com raízes divergentes e Lesão de Furca Grau II avançado ou III com ou sem tratamento endodôntico

102. CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA

1. Cobertura obrigatória de 2 consultas de fisioterapia para cada novo CID apresentado pelo paciente, e consequente necessidade de construção de novo d

103. CONSULTA COM NUTRICIONISTA

1. Cobertura mínima obrigatória, de 12 consultas/sessões, quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios:
a. crianças com até 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97 do peso / altura);
b. jovens entre 10 e 16 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do peso/ altura);
c. idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (Índice de Massa Corpórea (IMC) <22 kg/m²);
d. pacientes com diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica;
e. pacientes com diagnóstico de obesidade ou sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2) com mais de 16 anos;
f. pacientes ostomizados;
g. após cirurgia gastrointestinal.
h. para gestantes, puérperas e mulheres em amamentação até 6 meses após o parto.

2. Cobertura mínima obrigatória, de 18 sessões por ano de contrato, para pacientes com diagnóstico de Diabetes Mellitus em uso de insulina ou no primeiro

3. Para todos os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima obrigatória é de 6 consultas/sessões de nutrição por ano de contrato.

104. CONSULTA/SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

1. Cobertura mínima obrigatória de 24 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. taquifemia [linguagem precipitada] (CID F.98.6);
b. pacientes com fenda palatina, labial ou lábio palatina (CID Q35, Q36 e Q37);
c. pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07);
d. pacientes com transtornos hipercinéticos – TDAH (CID F90);
e. dislexia e outras disfunções simbólicas, não classificadas em outra parte (CID R48);
f. pacientes com apnéia de sono (G47.3);
g. pacientes com queimadura e corrosão da cabeça e pescoço (T-20);
h. pacientes com queimadura e corrosão do trato respiratório (T-27);
i. pacientes com queimadura de boca e da faringe (T-28.0);
j. pacientes com disfonia não crônica (CID R49.0).
2. Cobertura mínima obrigatória de 48 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes com gagueira [tartamudez] (CID F.98.5);
b. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtorno não especificado do desenvolvimento da fala ou da lingua
CID F80.9);
c. pacientes com disfagia nos casos onde haja dificuldade na deglutição comprometendo e/ou impedindo a alimentação por via oral do paciente (CID R13);
d. pacientes portadores de um dos seguintes diagnósticos: disartria e anartria; apraxia e dislexia (CID R47.1; R48.2 e R48.0);

e. pacientes com disfonia causada por paralisia das cordas vocais e da laringe), pólipo das corda vocais e da laringe, edema na laringe, presença de laringe
laringe), carcinoma in situ da laringe, doenças das cordas vocais e da laringe e outras doenças de corda vocal (CID J38.0; CID J38.1; CID J38.4; CID Z96.3; C
J38.3);

f. pacientes com perda de audição (CID H90 e H91) nos quais seja caracterizada deficiência auditiva como perda auditiva bilateral, parcial ou total, de qua
aferida por audiograma nas frequências de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 3.000Hz mediante o disposto no capítulo II do Decreto nº 5.296 de 2 de dezembro de

g. pacientes portadores de retardo mental leve com transtorno de fala (CID F70) e retardo mental não especificado com transtorno de fala (CID F79).
3. Cobertura mínima obrigatória de 96 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes portadores de Implante Coclear;
b. pacientes portadores de Prótese Auditiva Ancorada no Osso;

c. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F8

d. pacientes portadores do diagnóstico de disfasia e afasia (CID R47.0).

4. Para os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima obrigatória é de 12 consultas/sessões por ano de contrato.

105. CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO

1. Cobertura mínima obrigatória de 12 consultas/sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes candidatos a cirurgia de esterilização feminina e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Ciru
(Laqueadura Tubária / Laqueadura Tubária Laparoscópica);

b. pacientes candidatos a cirurgia de esterilização masculina e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Ci
(Vasectomia);

c. pacientes candidatos a gastroplastia e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Gastroplastia (Cirurgia B
via laparotômica;
d. pacientes candidatos a cirurgia de implante coclear e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Implante
e. pacientes ostomizados e estomizados e que se enquadram nos critérios estabelecidos no Protocolo de Utilização do procedimento: Fornecimento de Equ
Colostomia, Ileostomia e Urostomia, Sonda Vesical de Demora e Coletor de Urina.

106. CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

1. Cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);
b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84);
c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da alimentação (CID F50);
d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F31, F33).

107. CONSULTA/SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL

1. Cobertura mínima obrigatória de 12 consultas/sessões por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de demência (CID F00 à F03);
b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de retardo (CID F70 à F79);
c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos do desenvolvimento ( CID F82, F83);
d. pacientes com disfunções de origem neurológica (CID G00 a G99);
e. pacientes com disfunções de origem traumato/ortopédica e reumatológica (CID M00 A M99).

108. SESSÃO DE PSICOTERAPIA

1. Cobertura mínima obrigatória de 18 sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o "stress" e transtornos somatoformes (CID F4
b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (CID F51 a F59);

c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do comportamento e emocionais da infância e adolescência (CID F90 a F98);

d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (CID F80, F81, F83, F88, F89);

e. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F30 a F39);

f. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F10 a F19);

g. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos de personalidade. (CID F60 a F69).

109. ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelos menos um dos seguintes critérios:
a. paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa (CID F10, F14);
b. paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);
c. paciente portador de transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno bipolar do humor - CID F30, F31);
d. paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

110. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION); INSTABI
DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA

1. Cobertura obrigatória quando for solicitado por um geneticista clínico, puder ser realizado em território nacional e for preenchido pelo menos um dos se

a. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas nos subitens desta Diretriz de Utilização, quando seguidos os parâme
patologias ou síndromes listadas.

b. para as patologias ou síndromes listadas a seguir a cobertura de análise molecular de DNA não é obrigatória: osteocondromas hereditários múltiplos (exo
Neurofibromatose 1; Fenilcetonúria, hipercolestorolemia familiar, MTHFR e PAI - 1.

c. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes dos itens a e b, quando o paciente apresentar sinai
ou história familiar e, permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnó

OBS relativa apenas ao item c: Os exames realizados por técnicas de pesquisas em painel, tais como PCR Multiplex, CGH-Array (Hibridização Genômica Com
dependent Probe Amplification), Sequenciamento de Nova Geração (NGS), Sequenciamento completo de todos os éxons do Genoma Humano (Exoma) e Seq
humano, nutricional, esportivo, tumoral ou mitocondrial, não estão contemplados no item “c”. Da mesma forma, o screening de risco pessoal ou screening
assintomático, não estão contemplados no item “c”.

OBS geral 1: Nas diretrizes de utilização abaixo são considerados:

OBS geral 2: Para as diretrizes de utilização em que o método escalonado contemple a técnica CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa), a resoluçã
180k. No caso de plataformas que utilizem apenas SNP- array (Polimorfismo de um único nucleotídeo), a resolução mínima obrigatória é a densidade de 750

OBS geral 3: O sequenciamento por NGS dos genes associados a cada síndrome tanto para genes individuais quanto para paineis deve ser realizado na regiã
também às regiões intrônicas adjacentes aos exons (pelo menos seis, idealmente dez nucleotídeos imediatamente adjacentes às extremidades 5' e 3' dos e
forma a contemplar 100% da extensão da sequencia codificadora e junções intron/exon de todos os genes com cobertura mínima de 20X em todas as regiõe
rearranjos quando analisada por NGS o laboratório deve apresentar evidência de validação do protocolo contra outra metodologia de detecção de rearranj
sensibilidade e os limites de detecção (tamanho de rearranjos) do método.

OBS geral 4: O sequenciamento por NGS dos genes associados a cada síndrome tanto para genes individuais quanto para painéis deve ser realizado na regiã
também às regiões intrônicas adjacentes aos exons (pelo menos seis, idealmente dez nucleotídeos imediatamente adjacentes às extremidades 5' e 3' dos e
realizada de forma a contemplar 100% da extensão da sequencia codificadora e junções intron/exon de todos os genes analisados (teste tipo A) com cobert
analisadas. Se a cobertura do painel NGS for inferior a 100%, recomenda-se que regiões não cobertas pelo painel NGS sejam analisadas por outra metodolog
de forma a atender a definição de teste tipo A. Caso não tenham sido, deve ser descrito de forma clara o porcentual e número de bases não cobertas, e fe
exclui variantes patogênicas nessas regiões. O teste deve ser classificado no laudo como tipo A ou tipo B. De acordo com o EuroGentest (Gert Matthijs et al
generation sequencing. European Journal of Human Genetics. 2016. 24, 2–5; doi:10.1038/ejhg.2015.226), testes com painéis que demonstrem 100% de cobe
painel e regiões intrônicas adjacentes deverão ser denominados do “Tipo A”. Testes onde apenas os genes principais (core genes) são completamente sequ
áreas não sequenciadas deverão ser denominados “Tipo B”. Os testes onde não se garante a cobertura completa de nenhum gene do painel denominados “
para diagnóstico clínico e por isso, não devem ser oferecidos pelas operadoras de planos de saúde e não são considerados para constatação do atendimento
nomenclatura de classificação do teste genético, em especial quando se trata de análise com painel de genes, deve ser adotada pelos laboratórios executa

OBS geral 5: O material inicial a ser utilizado para o sequenciamento é o DNA.

OBS geral 6: Em caso de detecção de deleção de exon único no MLPA este resultado deve ser confirmado com análise independente.

OBS geral 7: Para as diretrizes de oncogenética em que existam múltiplos indivíduos afetados na mesma família, testar inicialmente e preferencialmente o
tumor típico do espectro avaliado. Quando houver uma mutação identificada na família, familiares não afetados por câncer também poderão ser testados,
diretrizes específicas. No entanto, em todas as situações de teste genético em familiares, a cobertura será obrigatória somente quando o familiar a ser tes
saúde.

OBS geral 8: Testes genéticos preditivos em menores de idade (análise molecular para doença genética em indivíduo sem evidência fenotípica da doença)
forem contemplados todos os seguintes itens:

a) a razão principal de realizar um teste preditivo em menor de idade deve ser em benefício direto de saúde do menor. Não estão justificados testes predi
justificável que modifique a história natural da doença ou situações de risco, enquanto este for ainda menor de idade;

b) na medida do possível, e considerando a idade do menor, deve ser feita uma tentativa de envolve-lo na decisão sobre a realização do teste, e quando p
assentimento;

c) os pais ou responsáveis legais pelo menor devem participar tanto quanto possível no processo de tomada de decisão acerca da realização do teste genét
fornecer ao menor, na medida do possível, informações sobre a condição genética a ser testada e o risco genético, podendo haver auxílio e suporte de pro
aconselhamento genético no processo. Se a decisão dos pais ou responsáveis não for no sentido de beneficiar diretamente o menor, então os profissionais d
defender os interesses do menor no processo;

d) Aconselhamento genético pré- e pós-teste deve ser sempre realizado quando for indicado teste genético preditivo em menores assintomáticos.
Referencias:
Lwiwski 2008
Borry et al 2009
Diretriz ESHG
Doenças ou síndromes de cobertura obrigatória referentes ao item a desta Diretriz de Utilização:
110.1 - ACONDROPLASIA/HIPOCONDROPLASIA
1. Cobertura obrigatória para pacientes que apresentem baixa estatura desproporcionada quando restarem dúvidas diagnósticas acerca da doença apresen
radiológica e for preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. achados clínicos e radiológicos sugestivos de Acondroplasia (macrocrania com fronte ampla e/ou rizomelia e/ou limitação da extensão dos cotovelos e/o
mãos em tridente e/ou geno varo e/ ou ossos tubulares curtos e/ou estreitamento da distância interpedicular da coluna espinhal e/ou hiperlordose lombar
acetábulos horizontalizados e/ou incisura sacro isquiática pequena e/ou radioluscência femural proximal e/ou leves alterações metafisárias);
b. achados clínicos e radiológicos sugestivos de Hipocondroplasia (macrocrania com face relativamente normal e/ou rizomelia e/ou mesomelia e/ou limita
leve frouxidão ligamentar e/ou mãos e dedos curtos e/ou geno varo e/ou hiperlordose lombar e/ou deficiência intelectual e/ou acantose nigricans e/ou ep
osteoartrite em adultos e/ou encurtamento dos ossos longos com leve alteração metafisária e/ou braquidactilia e/ou estreitamento da distância interpedic
encurtados e quadrados e/ou encurtamento do segmento distal da ulna, alongamento do segmento distal da fíbula e/ou teto do acetábulo raso).

Método de análise:

1. Em caso de achados clínicos e radiológicos sugestivos de Acondroplasia, realizar análise apenas das mutações específicas para Acondroplasia c.1138G>A

2. Em caso de achados clínicos e radiológicos sugestivos de Hipocondroplasia, realizar análise apenas das mutações específicas para Hipocondroplasia c.162

110.2 - ADRENOLEUCODISTROFIA
1. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo masculino com manifestações clínicas (forma cerebral infantil, adolescente e do adulto, adrenomieloneuro
diagnóstico bioquímico (dosagem de ácidos graxos de cadeia muito longa).

2. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo feminino com manifestações clínicas de adrenomieloneuropatia com diagnóstico bioquímico (dosagem de á
inconclusivo.
3. Cobertura obrigatória em crianças do sexo masculino assintomáticas, cuja mãe possua diagnóstico molecular confirmado de heterozigota para adrenoleu
4. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de mulheres assintomáticas (parentes de 1º, 2º e 3º graus do caso índice na família), com o diagn
adrenoleucodistrofia no caso índice na família.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já foi identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.

2. Para os casos não enquadrados no item anterior, realizar Sequenciamento de Nova Geração ou Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sa

110.3 - AMILOIDOSE FAMILIAR (TTR)

1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos que apresentem neuropatia autonômica ou sensório-motora lentamente progressiva com biópsia
substância amiloide, especificamente marcados com anticorpos anti-TTR e quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. bloqueio da condução cardíaca;
b. cardiomiopatia;
c. neuropatia;
d. opacidade do corpo vítreo.

2. Cobertura obrigatória para familiar assintomático de 1º grau ou 2º graus de caso confirmado através de diagnóstico molecular de amiloidose familiar (TT

Método de análise utilizado de forma escalonada:

1. Nos casos em que a mutação genética já foi identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.
2. Análise da mutação VAL30MET no gene TTR.
3. Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger dos éxons 2, 3 e 4 do gene TTR.
110.4 - ATAXIA DE FRIEDREICH
1. Cobertura obrigatória para o diagnóstico de pacientes de ambos os sexos com ataxia progressiva e sem padrão de herança familiar autossômica dominan
dois dos seguintes critérios:
a. perda de propriocepção;
b. arreflexia;
c. disartria;
d. liberação piramidal (Babinski);
e. miocardiopatia;
f. alterações eletroneuromiográficas;
g. resistência à insulina ou diabetes;
h. atrofia cerebelar em ressonância nuclear magnética.
Método de análise utilizado de forma escalonada:

1. Pesquisa de mutação dinâmica por expansão de trinucleotídeos GAA no íntron 1 do gene FXN por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agaro

110.5 - ATAXIAS ESPINOCEREBELARES (SCA)

1. Cobertura obrigatória para indivíduos sintomáticos com ataxia de marcha associada ou não a outros sinais neurológicos (distonia, neuropatia periférica,
movimentação ocular) independente da idade e com história familiar de herança autossômica dominante.
2. Cobertura obrigatória para indivíduos sintomáticos com ataxia de marcha associada ou não a outros sinais neurológicos (distonia, neuropatia periférica,
movimentação ocular) independente da idade e sem história familiar desde que preencha todos os seguintes critérios:
a. doença de início insidioso e curso progressivo;
b. início dos sintomas há mais de 6 meses;
c. ressonância magnética de encéfalo que não sugira outra causa para a ataxia (esclerose múltipla, infecção de sistema nervoso central, tumores, mal form
siderose superficial).

3. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético dos familiares de 1º, 2º ou 3º graus assintomáticos maiores de 18 anos quando o diagnóstico mole
confirmado na família. No caso em que o diagnóstico molecular confirmar SCA do tipo 10 a cobertura para indivíduos assintomáticos não é obrigatória.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da expansão no gene específico.
2. Pesquisa de expansão CAG no gene ATXN3 (SCA3 ou Doença de Machado- Joseph) por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) com análise de fragmentos
multiplex fluorescente.

3. Se item anterior for normal, pesquisar simultaneamente expansão de nucleotídeos CAG nos genes ATXN1, ATXN2, CACNA1A, ATXN7, e expansão de penta
(SCA1, SCA2, SCA6, SCA7 e SCA10, respectivamente) por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) com análise de fragmentos por eletroforese capilar ou por

Referências Bibliográficas:
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110.6 - ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL – AME
1 . Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos que apresentem as formas congênitas de Atrofia Muscular Espinhal (artrogripose múltipla congê
com hipotonia grave e dependência de suporte respiratório.

2. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com quadro clínico de atrofia muscular espinhal do tipo I com início dos sintomas antes dos 6 me
grave, quando preenchidos pelo menos dois dos seguintes critérios:
a. atraso grave do desenvolvimento motor;
b. fasciculação da língua;
c. tremor postural dos dedos;
d. ausência de reflexos tendíneos;
e. ausência de perda sensória.
3. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com quadro clínico de atrofia muscular espinhal do tipo II com início dos sintomas entre 6 e 18 m
fraqueza muscular progressiva e quando presentes pelo menos dois dos seguintes critérios:
a. fasciculação da língua;
b. tremor postural dos dedos;
c. ausência de reflexos tendíneos;
d. ausência de perda sensória.
4. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com quadro clínico de atrofia muscular espinhal do tipo III com início dos sintomas após 18 mese
progressiva, quando presentes pelo menos dois dos seguintes critérios:
a. fraqueza muscular simétrica proximal;
b. fasciculação da língua ou outros grupos musculares;
c. tremor postural dos dedos;
d. hiporreflexia;
e. cãibras.
5. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com quadro clínico de atrofia muscular espinhal tipo IV com início dos sintomas na vida adulta e
com denervação e redução da amplitude do potencial de ação motor, quando presentes pelo menos dois dos seguintes critérios:
a. fraqueza muscular simétrica proximal;
b. fasciculação da língua ou outros grupos musculares;
c. tremor postural dos dedos;
d. hiporreflexia;
e. cãibras.
6. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos assintomáticos, com parentes de 1º ou 2º graus com diagnóstico molecular confirma
Método de análise utilizado de forma escalonada:
Para pacientes enquadrados nos itens 1, 2, 3, 4 ou 5:

1. Realizar análise da deleção ou conversão do éxon 7 de ambas as cópias do gene SMN1 por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou p

2. Realizar pesquisa de mutação por Sequenciamento de Nova Geração ou Sanger de toda região codificadora do gene SMN1 quando for diagnosticada hete
paciente preencher pelo menos dois dos seguintes critérios:
a. eletroneuromiografia revelando denervação e redução da amplitude do potencial de ação motor;
b. biópsia muscular com atrofia de fibras do grupo 1 e 2;
c. creatinoquinase em valores normais.
Para pacientes enquadrados no item 6:
1. Realizar nos pais do paciente reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou por eletroforese capilar para testar a deleção ou conversão d
do éxon 7 do gene SMN1
2. Quando o resultado for negativo para a deleção do éxon 7, testar para a mutação familiar do gene SMN1 já detectada.
Referências Bibliográficas:

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110.7 - CÂNCER DE MAMA E OVÁRIO HEREDITÁRIOS - GENE BRCA1/BRCA2
1. Cobertura obrigatória para mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de mama quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 35 anos;
b. Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 50 anos e mais um dos seguintes critérios:
I. um segundo tumor primário da mama (*);
II. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama e/ou ovário;

c. Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 60 anos se câncer de mama triplo negativo (Receptor de estrogênio (RE), Receptor de progesterona (RP) e R

d. Diagnóstico de câncer de mama em qualquer idade e mais um dos seguintes:

I. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama feminino em idade ≤ 50 anos;
II. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama masculino em qualquer idade;
III. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de ovário em qualquer idade;
IV. ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de mama em qualquer idade;
V. ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de pâncreas ou próstata (escore de Gleason > 7) em qualquer idade.
(*) No caso de câncer de mama bilateral ou duas neoplasias primárias na mesma mama (comprovado por laudos anatomo-patológicos), cada um dos tumore
independentemente.
2. Cobertura obrigatória para mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de ovário (tumor epitelial) em qualquer idade e independente da históri
3. Cobertura obrigatória para homens com diagnóstico atual ou prévio de câncer de mama em qualquer idade e independente da história familiar.
4. Cobertura obrigatória para pacientes com câncer de pâncreas e ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de mama e/ou o
(escore de Gleason ≥ 7) em qualquer idade.

5. Cobertura obrigatória para pacientes com câncer de próstata (escore de Gleason ≥ 7) e ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com
pâncreas ou próstata (escore de Gleason ≥ 7) em qualquer idade.

6. Cobertura obrigatória para teste das 3 mutações fundadoras Ashkenazi nos genes BRCA1 e BRCA2 em pacientes de origem judaica Ashkenazi quando pree
critérios:
a. câncer de mama em qualquer idade e independente da história familiar;
b. câncer de ovário em qualquer idade e independente da história familiar;
c. câncer de pâncreas em qualquer idade com ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º. Graus com câncer de mama, ovário, pâncreas ou próstata (escore Gleason ≥ 7).
7. Cobertura obrigatória para pacientes maiores de 18 anos, diagnosticados ou não com câncer, independente do sexo, quando houver mutação deletéria e
2º e 3º graus.
8. Cobertura obrigatória para indivíduos com câncer de mama isolado, que tenham estrutura familiar limitada. Estrutura familiar limitada é a ausência, em
paterno) da família, de pelo menos 2 mulheres familiares de 1o, 2o ou 3o graus que tenha vivido além dos 45 anos de idade no momento da avaliação. Incl
desconhecem dados de sua família biológica.

8. Cobertura obrigatória para indivíduos com câncer de mama, mas com estrutura familiar limitada (ausência de 2 familiares de 1º, 2º ou 3º graus do
sexo feminino em uma das linhagens – materna ou paterna - que tenha vivido além dos 45 anos de idade).
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já foi identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica. Para pacientes de origem
judaica Ashkenazi nos quais a mutação familiar for uma mutação fundadora, está justificada a realização da análise das 3 mutações fundadoras
Ashkenazi ao invés da análise somente da mutação familiar pela possibilidade da ocorrência de mais de uma mutação em genes BRCA em famílias
Ashkenazi. Se a família for de origem judaica Ashkenazi e a mutação familiar não for uma das 3 mutações fundadoras, ainda assim justifica-se
a realização do teste destas 3 mutações além da mutação que sabidamente segrega na família.

2. Nos casos de pacientes elencados nos itens 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 8 realizar o exame Sequenciamento de Nova Geração de toda região codificadora de BRCA1

3. Nos casos de pacientes enquadrados no item 6, realizar teste das 3 mutações fundadoras Ashkenazi nos genes BRCA1 e BRCA2, a saber: BRCA1 185delAG
5382insC (c.5263insC, p.Gln1756fs), e BRCA2 6174delT (c.5946delT, p.Ser1982fs). Se nenhuma destas mutações for identificada e outros critérios de elegib
descrito nos itens 1, 2, 3, 4, 5, 7 e 8, deve ser realizada a análise seguindo os critérios de análise escalona descrito para cada item.

OBS 1: Pacientes enquadradas nesta diretriz e com sequenciamento e MLPA para BRCA1 e BRCA2 negativos, devem ser referenciadas para Diretriz de Paine

OBS 2: Pacientes enquadradas nesta diretriz e que simultaneamente preencham os critérios da Diretriz de Painel de câncer de mama e/ou ovário podem se
Diretriz de Painel de câncer de mama e/ou ovário.

OBS 3: Nos pacientes em que forem encontradas mutações patogênicas ou provavelmente patogênicas nos genes BRCA1 ou BRCA2, mesmo que assintomátic
ooforectomia redutoras de risco, bem como a reconstrução das mamas são de cobertura obrigatória da mesma forma que a cobertura prevista para pacient
indicado pelo médico assistente. Caso a beneficiária não deseje realizar mastectomia a ressonância magnética das mamas anual é de cobertura obrigatória

OBS 4: Quando da realização de salpingo-ooforectomia redutora de risco em portadoras de mutação de BRCA1 e/ou BRCA2, a análise patológica dos anexos
minuciosamente seguindo protocolo específico. COLOCAR REFERENCIA

OBS 5: Para fins desta DUT, tumores invasivos e in situ da mama serão considerados igualmente na definição “câncer de mama”. Para fins desta DUT, serão
ovário” os tumores epiteliais de ovário, trompas de falópio e tumores primários de peritônio.
Referências Bibliográficas:

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15. Powell CB, Chen LM, McLennan J, Crawford B, Zaloudek C, Rabban JT, Moore DH, Ziegler J. Risk-reducing salpingo-oophorectomy (RRSO) in BRCA mutat
consecutive series of 111 patients using a standardized surgical-pathological protocol. Int J Gynecol Cancer. 2011 Jul;21(5):846-51.
110.8 - COMPLEXO DA ESCLEROSE TUBEROSA
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos que apresentem Esclerose Tuberosa Possível e preencham um critério do Grupo I ou pelo
menos dois critérios do Grupo II*:
* Para pacientes que apresentem Esclerose Tuberosa Definitiva e que preencham dois critérios do Grupo I ou um critério do Grupo I e dois critérios do
Grupo II, a cobertura do diagnóstico molecular não é obrigatória.
Grupo I (Sinais maiores):
a. Angiofibromas (três ou mais) ou placas fibróticas cefálicas (face ou couro cabeludo);
b. Fibromas ungueais (dois ou mais);
c. Manchas hipomelanóticas (três ou mais; ≥ 5 mm de diâmetro);
d. Nevo de tecido conjuntivo (Shagreen patch );
e. Múltiplos hamartomas nodulares de retina;
f. Displasia cortical, incluindo tuberosidades e linhas de migração radial na substância branca cerebral;
g. Nódulo subependimário;
h. Astrocitoma subependimário de células gigantes;
i. Rabdomioma cardíaco;
j. Linfangiomiomatose;
k. Angiomiolipoma renal.
Grupo II (Sinais menores):
a. Múltiplas fossetas espalhadas no esmalte dentário(três ou mais);
b. Fibromas intraorais (2 ou mais);
c. Hamartoma não renal;
d. Mancha acrômica na retina;
e. Lesões de pele em "confete";
f. Cistos renais múltiplos;
OBS: Quando Linfangiomiomatose e angiomiolipomas renais forem concomitantes eles serão considerados sinal clínico único.
2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos de ambos os sexos com parentes de 1º, 2º ou 3º graus com diagnóstico
molecular confirmado.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.
2. Realizar Sequenciamento de Nova Geração de toda região codificante dos genes TSC1 e TSC2.
3. Quando não for possível realizar o Sequenciamento de Nova Geração, realizar o Sequenciamento por Sanger do gene TSC2. Se não for diagnosticada
mutação patogênica através do Sequenciamento do gene TSC2, realizar o Sequenciamento por Sanger gene TSC1.
4. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através dos itens acima, realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification)
para o gene TSC2.
5. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através do item anterior, realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification)
para o gene TSC1.
Referências Bibliográficas:
1. Northrup H, Koenig MK, Au KS. Tuberous Sclerosis Complex. 1999 Jul 13 [Updated 2011 Nov 23]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., editors.
GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2015. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1220/
2. Gene Review GeneReviews® - NCBI Bookshelf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1220/
3. HADDAD, Luciana A.; ROSEMBERG, Sérgio. Call for awareness of the updated diagnostic criteria and clinical management for patients with
tuberous sclerosis complex. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo , v. 60, n. 2, p. 94-96, 2014 .
Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302014000200094&lng=en&nrm=iso>. access on 13 Oct. 2015.
http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.02.002.
110.9 - DEFICIÊNCIA DE ALFA 1 – ANTITRIPSINA
1. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou doença hepática crônica ou paniculite
necrosante ou vasculite com anticorpo anti-citoplasma de neutrófilos positivo (ANCA) ou bronquiectasia, quando preenchido pelo menos um dos
seguintes critérios:
a. níveis plasmáticos diminuídos de Alfa-1 Antitripsina;
b. presença de inclusões intra-hepáticas positivas para ácido periódico-schiff (PAS);
c. presença de enfisema localizado em lobos inferiores em radiografia ou tomografia de tórax em pacientes com menos de 45 anos.
Método de análise:
1. Pesquisa das variantes S e Z por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou por eletroforese capilar do gene SERPINA1.
110.10 - DISPLASIA CAMPOMÉLICA
1. Cobertura obrigatória para recém-nascidos e crianças que apresentem displasia óssea e encurtamento de membros, quando preenchido pelo menos
um dos seguintes critérios:
a. alterações nos achados clínicos e radiológicos sugestivos (macrocrania com fronte ampla e/ou arqueamento do fêmur ou tíbia e/ou hipoplasia de
escápula e/ou hipoplasia de púbis e/ou asas ilíacas estreitas e verticalizadas e/ ou deformidades de mãos e pés e/ou platispondilia cervical
e/ou tórax estreito e/ou hipomineralização do esterno e/ou braquidactilia e/ou sequência de Pierre Robin);
b. sexo reverso ou genitália ambígua.
Método de análise:
1. Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger dos três éxons e das regiões de transição éxon/íntron do gene SOX9.
110.11 - DISTROFIA MIOTÔNICA TIPO I E II
1. Cobertura obrigatória para pacientes com fraqueza muscular ou miotonia que apresente a forma clássica ou tardia, com ou sem história familiar
quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. Alterações eletroneuromiográficas;
b. Alterações eletrocardiográficas;
c. Alterações nos níveis de CK sérica;
d. Intolerância à glicose ou diabetes;
e. Hipogonadismo;
f. Catarata.
2. Cobertura obrigatória para pacientes com fraqueza muscular ou hipotonia grave sugestivos da forma infantil ou congênita, com história materna de
Distrofia Miotônica.
3. Cobertura obrigatória para familiar assintomático de 1º grau ou 2º grau de caso confirmado através de diagnóstico molecular quando houver
previsão de procedimento cirúrgico com anestesia geral.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Pesquisa de mutação dinâmica por expansão de trinucleotídeos CTG no íntron 1 do gene DMPK por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de
agarose ou eletroforese capilar ou Método de Southern Blot.
2. No caso de pacientes com a forma clássica ou tardia em que o diagnóstico não tenha sido confirmado através do item acima, realizar pesquisa de
mutação dinâmica por expansão de repetições CCTG no íntron 1 do gene ZNF9 por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR)
em gel de agarose ou eletroforese capilar ou Método de Southern Blot.
110.12 - DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE/BECKER
1. Cobertura obrigatória para indivíduos do sexo masculino, sintomáticos (fraqueza muscular proximal com CK total elevada e/ou ENMG
[eletroneuromiografia] alterada, com ou sem biópsia muscular), para pesquisar o gene distrofina.
2. Para o aconselhamento genético dos familiares de 1º, 2º ou 3º graus do lado materno e do sexo feminino em risco (possibilidade de ser portadora
– doença recessiva ligada ao X), quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. Quando o caso índice tiver diagnóstico molecular estabelecido;
b. Quando o caso índice for falecido, mas tiver diagnóstico clínico e laboratorial estabelecido, mesmo sem diagnóstico molecular.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
Para o item 1:
a. Para pesquisa de deleções ou duplicações: PCR multiplex ou MLPA para éxons do gene DMD. Deleções de um éxon simples devem ser confirmadas por
um procedimento independente.
b. Apenas se não esclarecido pelos anteriores, Sequenciamento de Nova Geração ou Sequenciamento Completo bidirecional por Sanger das regiões
codificantes de todo o gene DMD.
Para o item 2:
a. No caso da mutação ter sido identificada na família, realizar somente a análise específica desta mutação (deleção, duplicação ou análise do éxon
específico).
b. No caso de parente falecido com Distrofia Muscular de Duchenne ou Becker sem análise molecular, a investigação deve ser escalonada conforme
descrito a seguir:
I. Pesquisa da mãe portadora obrigatória (mãe do caso índice):
a. Para pesquisa de deleções ou duplicações: PCR multiplex ou MLPA para éxons do gene DMD. Deleções de um éxon simples devem ser confirmadas
por um procedimento independente.
b. Apenas se não esclarecido pelos anteriores, Sequenciamento de Nova Geração ou Sequenciamento Completo bidirecional por Sanger das regiões
codificantes de todo o gene DMD.
II. Caso a mãe portadora obrigatória (mãe do caso índice) for falecida, realizar a pesquisa na mulher em risco:
a. Para pesquisa de deleções ou duplicações: PCR multiplex ou MLPA para éxons do gene DMD. Deleções de um éxon simples devem ser confirmadas por
um procedimento independente.
b. Apenas se não esclarecido pelos anteriores, Sequenciamento de Nova Geração ou Sequenciamento Completo bidirecional por Sanger das
regiões codificantes de todo o gene DMD.
110.13 -DOENÇA DE HUNTINGTON
1. Cobertura obrigatória para indivíduos sintomáticos com presença de pelo menos 2 dos seguintes critérios:
a. Coreia progressiva ou distonia;
b. Distúrbios psiquiátricos (mudanças na personalidade ou declínio cognitivo ou depressão) independente da faixa etária;
c. História familiar de coreia progressiva sugestiva de herança autossômica dominante.
2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos sintomáticos que apresentem familiares de 1º, 2º ou 3º graus com diagnóstico
de doença de Huntington confirmados por análise molecular.
3. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos assintomáticos acima de 18 anos, em risco, que apresentem familiares de 1º, 2º
ou 3º graus confirmados por análise molecular.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Pesquisa de expansões de trinucleotídeos CAG por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) com análise de fragmentos por eletroforese capilar do gene
HTT.
Referências Bibliográficas:
1. Saft C, Leavitt BR, Epplen JT. Clinical utility gene card for: Huntington’s disease European Journal of Human Genetics (2014) 22,
doi:10.1038/ejhg.2013.206; published online 9 October 2013
2. Warby SC, Graham RK, Hayden MR. Huntington Disease. 1998 Oct 23 [updated 2014 Dec 11]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, Bird TD, Dolan
CR, Fong CT, Smith RJH, Stephens K, editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2014. Available from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1305/
110.14 - DOENÇAS RELACIONADAS AO COLÁGENO DO TIPO 2 (COL2A1), INCLUINDO DISPLASIA ESPÔNDILO-EPIFISÁRIA CONGÊNITA, DISPLASIA DE K
METAFISÁRIA DO TIPO STRUDWICK, DISPLASIA PLATISPONDÍLICA DO TIPO TORRANCE, SÍNDROME DE STICKLER TIPO
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos que apresentem características clínico-radiológicas sugestivas de displasia esquelética por
colagenopatia do tipo 2 e baixa estatura desproporcionada (abaixo do percentil 5) com tronco curto quando preenchidos pelo menos 2 critérios
do Grupo I e pelo menos 3 critérios do Grupo II.
Grupo I (Critérios clínicos):
a. Alta miopia, acima de 6DP;
b. Hipoplasia de terço médio de face com órbita rasa;
c. Fenda palatina ou úvula bífida;
d. Perda auditiva.
Grupo II (Critérios radiológicos):
a. Atraso de ossificação da epífise proximal da cabeça femoral e do púbis nos lactentes;
b. Platispondilia com defeitos de ossificação anterior;
c. Hipoplasia de processo odontóide de C2;
d. Graus variados de irregularidade epifisária ou metafisária e de encurtamento dos ossos longos;
e. Atraso de ossificação da pélvis, com tetos acetabulares horizontalizados, achatamento da cabeça femoral e coxa vara;
f. Atraso de ossificação dos ossos do carpo e tarso.
2. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com até 28 dias de vida que apresentem baixa estatura desproporcionada (abaixo do
percentil 5) com tronco curto quando preenchidos pelo menos 4 critérios do Grupo II.
Grupo II (Critérios radiológicos):
a. Atraso de ossificação da epífise proximal da cabeça femoral e do púbis nos lactentes;
b. Platispondilia com defeitos de ossificação anterior;
c. Hipoplasia de processo odontóide de C2;
d. Graus variados de irregularidade epifisária ou metafisária e de encurtamento dos ossos longos;
e. Atraso de ossificação da pélvis, com tetos acetabulares horizontalizados, achatamento da cabeça femoral e coxa vara;
f. Atraso de ossificação dos ossos do carpo e tarso.
3. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos de ambos os sexos com parentes de 1º, 2º ou 3º graus com diagnóstico
molecular confirmado.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já tiver sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.
2. Realizar Sequenciamento de Nova Geração ou Sanger de toda região codificante do gene COL2A1.
Referências Bibliográficas:
1. OMIM: http://omim.org/entry/120140
2. Terhal PA et al. A Study of the Clinical and Radiological Features in a Cohort of 93 Patients with a COL2A1 Mutation Causing Spondyloepiphyseal
Dysplasia Congenita or a Related Phenotype. Am J Med Genet A. 2015 Mar;167(3):461-75.
110.15 - DOENÇAS RELACIONADAS AO COLÁGENO DO TIPO 3 (COL3A1), EHLERS-DANLOS TIPO IV E ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINA
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos que apresentem características sugestivas de síndrome de Ehlers-Danlos (EDS) tipo IV, sem
deformidades esqueléticas quando preenchido 1 critério do Grupo I e pelo menos 2 critérios do Grupo II.*
Grupo I:
a. Rotura arterial;
b. Rotura intestinal;
c. Rotura uterina durante gravidez;
d. História familial de EDS tipo IV.
Grupo II:
a. Pele fina e translucente;
b. Dismorfismos faciais característicos (lábios e filtro nasogeniano finos, queixo pequeno, nariz afilado, olhos grandes);
c. Acrogeria;
d. Fístula arteriovenosa em carótida;
e. Hiperextensibilidade de pequenas articulações;
f. Rotura muscular ou tendínea;
g. Varizes precoces;
h. Pneumotórax ou pneumohemotorax;
i. Hematomas espontâneos ou após trauma mínimo;
j. Luxações ou subluxações articulares crônicas;
k. Pés equinovaros;
l. Recessão gengival;
* Para pacientes que preencham dois critérios do Grupo I a cobertura do diagnóstico molecular não é obrigatória.
2. Cobertura obrigatória para parentes de 1º, 2º, e 3º graus de ambos os sexos sem necessidade de quadro clínico, quando já tiver sido identificada
mutação no caso índice.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.
2. Realizar Sequenciamento de Nova Geração ou Sequenciamento por Sanger de toda região codificante do gene COL3A1.
Referências Bibliográficas:
1. http://www.nature.com/ejhg/journal/v21/n1/pdf/ejhg2012162a.pdf
2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1494/

110.16 - DOENCAS RELACIONADAS AO GENE FMR1 (SÍNDROME DO X FRÁGIL, SÍNDROME DE ATAXIA/TREMOR ASSOCIADOS AO X FRÁGIL - FXTAS E FAL

1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com deficiência intelectual ou atraso do desenvolvimento neuropsicomotor ou autismo apresent
critérios:
a. História familial positiva de deficiência intelectual na linhagem materna;
b. Características físicas ou comportamentais sugestivas da síndrome do X frágil
2. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo feminino com falência ovariana antes dos 40 anos (prematura) sem causa definida e após realização
de cariótipo, dosagem de LH e FSH.
3. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com mais de 50 anos de idade com quadro de ataxia cerebelar progressiva e tremor de
intenção com história familiar positiva de doenças relacionadas ao FMR1 e cujas causas comuns não genéticas de ataxia tenham sido excluídas.
4. Cobertura obrigatória para familiar assintomático de 1º, 2º ou 3º graus de caso confirmado através de diagnóstico molecular.
5. Cobertura obrigatória para familiar assintomático de 1º, 2º ou 3º graus de caso confirmado clinicamente, quando o caso índice for falecido sem
confirmação molecular.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Pesquisa de mutação dinâmica por expansão de trinucleotídeos CGG no gene FMR1 por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) por polimorfismo de
comprimento dos fragmentos de restrição em gel de agarose ou por eletroforese capilar.
2. Em caso de Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) sugestivo de mutação completa ou pré-mutação grande, confirmar por Método de Southern blot ou
eletroforese capilar.
110.17 – FEBRE FAMILIAR DO MEDITERRÂNEO

1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos, independente da idade, que preencham pelo menos um critério maior e um critério menor, ou

2. Cobertura obrigatória, para pacientes de ambos os sexos, na ocorrência de amiloidose renal secundária (AA) após os 15 anos de vida.
3. Cobertura obrigatória para pacientes sintomáticos de ambos os sexos, independente da idade, quando houver mutação detectada em familiar de 1º, 2º o

4. Cobertura obrigatória para indivíduo assintomático de ambos os sexos, independente da idade, quando for detectada a mutação p.Met694Val, em famili

Critérios Maiores:
 Episódios de febre recorrente com serosite (peritonite, sinovite e pleurite)
 Amiloidose do tipo AA sem doença predisponente
 Resposta favorável à colchicina
Critérios Menores:
 Episódios de febre recorrente sem serosite
 Eritema similar a erisipela
 Familiar de primeiro grau com diagnóstico clínico de febre familiar do mediterrâneo
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Para os indivíduos enquadrados nas situações 1 e 2 – Sequenciamento completo do gene MEFV, por Sanger ou sequenciamento de nova geração.
2. Para os indivíduos enquadrados na situação 3 – realizar primeiro pesquisa de mutação familiar conhecida do gene MEFV; caso negativa, e apresente crité
com o Sequenciamento completo do gene MEFV, por Sanger ou sequenciamento de nova geração
3. Para os indivíduos enquadrados na situação 4 – realizar somente a pesquisa da mutação p.Met694Val
Referências
1. Sari, I., M. Birlik, and T. Kasifoglu. 2014. Familial Mediterranean fever: An updated review.European Journal of Rheumatology 1(1): 21–33.
2. Shohat M, Halpern GJ. Familial Mediterranean Fever. 2000 Aug 8 [Updated 2014 Jun 19]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., editors.
3. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle;1993-2016. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1227/
110.18 - FIBROSE CÍSTICA E DOENÇAS RELACIONADAS AO GENE CFTR
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com manifestações clínicas de Fibrose Cística e pelo menos dois testes bioquímicos duvidosos ou
(dosagem de Cloro no suor normais ou limítrofes <60meq/l).

2. Cobertura obrigatória para recém-nascido com teste de triagem neonatal alterado para fibrose cística (hipertripsinemia - IRT) em pelo menos duas dosa

3. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo masculino com cariótipo normal e azoospermia obstrutiva confirmada através de pelo menos dois espermo
exame de imagem que demonstre agenesia de ductos deferentes.

4. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos assintomáticos e sem história de pai ou mãe com Fibrose Cística, quando o parceiro
ou molecular de Fibrose Cística.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que as mutações nos dois alelos do gene CFTR já tiverem sido identificadas na família, realizar apenas a pesquisa destas mutações específ
2. Nos casos em que a mutação genética ainda não foi identificada na família, realizar análise da mutação DF508 no gene CFTR.
3. Para os pacientes enquadrados no item 2, caso tenham uma ou nenhuma mutação DF508 realizar Sequenciamento bidirecional pelo método de Sanger ou
éxons do gene CFTR.

4. Para os pacientes enquadrados no itens 1, 3 ou 4, caso tenham uma ou nenhuma mutação DF508 realizar painel para fibrose cística com pelo menos as s
G551D, Q552X G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N, no gene CFTR. No caso do exame anterior ser negativo, realizar painel de pelo men
32 mutações e pesquisa variantes poliT no intron 8 para o sexo masculino.

Referências Bibliográficas:
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4. Dequeker E1, Stuhrmann M, Morris MA, Casals T, Castellani C, Claustres M, Cuppens H, des Georges M, Ferec C, Macek M, Pignatti PF, Scheffer H, Schwar
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5. Ferec C, Cutting GR. Consensus on the use and interpretation of cystic fibrosis mutation analysis in clinical practice J Cyst Fibros. 2008 May; 7(3): 179–19

6. Castellani HC, Cuppens MM, Cassiman JJr, Kerem E, Durie P, Tullis E, Assael BM, Bombieri C, Brown A, Casals T, Claustres M, Cutting GR, Dequeker E, J.
Girodon E, Johannesson M, Kerem B, Knowles M, Munck A, Pignatti PF, Radojkovic D, Rizzotti P, Schwarz M, Stuhrmann M, Tzetis M, Zielenski J, Elborn JS G
851–868.

7. Moskowitz SM, Chmiel JF,. Sternen DL, Cheng E, Gibson RL, Marshall SG, Garry R. Cutting GR. Clinical practice and genetic counseling for cystic fibrosis
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8. Grosu DS, Hague L, Chelliserry M, Kruglyak KM, Lenta R, Klotzle B, San J, Goldstein WM, Moturi S, Devers P, Woolworth J, Peters E, Elashoff B, Stoerker J
WE, Lin E, Ong FS. Clinical investigational studies for validation of a next-generation sequencing in vitro diagnostic device for cystic fibrosis testing.

110.19 - HEMOCROMATOSE
1. Cobertura obrigatória para confirmação diagnóstica em pacientes nos quais as causas secundárias de sobrecarga de ferro tiverem sido excluídas e haja p
transferrina maior que 45% em pelo menos duas dosagens.
Método de análise:
1. Detecção de mutações nos alelos C282Y e H63D do gene HFE por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) com ou sem polimorfismo do comprimento dos f
multiplex.
110.20 - HEMOFILIA A
1. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético, de pacientes do sexo masculino e com diagnóstico bioquímico de hemofilia no caso em que pare
da linhagem materna tenham desejo de engravidar.

2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético dos familiares do sexo feminino em risco (possibilidade de ser portadora assintomática – doença r
do diagnóstico molecular do caso índice.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.
2. No caso da forma grave de hemofilia, realizar:
a. PCR longa (Long-range PCR) ou PCR inversa (Inverse-shifting IS-PCR) para a detecção da inversão do íntron 22.
b. Sequenciamento Nova Geração dos 26 éxons do gene F8.
c. Nos casos em que o Sequenciamento Nova Geração não estiver disponível, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger dos 26 éxons do gene F8.
3. No caso da forma leve ou moderada de hemofilia, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos 26 éxons
110.21 - HEMOFILIA B
1. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético, de pacientes do sexo masculino e com diagnóstico bioquímico de hemofilia, no caso em que pare
da linhagem materna tenham desejo de engravidar.

2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético dos familiares do sexo feminino em risco (possibilidade de ser portadora assintomática de doença
do diagnóstico molecular do caso índice.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.

2. Nos casos em que a mutação genética ainda não foi identificada na família, realizar Sequenciamento de Nova Geração ou Sequenciamento bidirecional p

110.22 - MUCOPOLISSACARIDOSE
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico enzimático de mucopolissacaridose I (alfa-L-iduronidase- gene IDUA) para acons
e 2º graus com desejo de engravidar com finalidade de diagnóstico pré-natal.

2. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo masculino com diagnóstico enzimático de mucopolissacaridose II (iduronato-2- sulfatase/gene IDS) para aco
linhagem materna de 1º, 2º e 3º graus com desejo de engravidar.

3. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético de mulheres assintomáticas com história familiar de parentes de 1º, 2º e 3º graus do sexo masculin
patogênica identificada.
4. Cobertura obrigatória de feto de ambos os sexos em risco para mucopolissacaridose tipo I, quando a mutação do caso índice for conhecida.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. No caso em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa de mutação específica.
2. Para os casos do item 1 dos critérios de elegibilidade, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons
mucopolissacaridose de acordo com análise enzimática identificada.

3. Para MPS II, caso o Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene IDS não detect
Ligation-dependent Probe Amplification) ou Hibridização Comparativa para pesquisa de deleções do cromossomo X.

4. Para mulheres em risco de serem portadoras de MPS II, com Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger, Sequenciamento de Nova Ger
dependent Probe Amplification) normais, realizar pesquisa de rearranjo entre o gene IDS e o pseudogene IDS2.
110.23 - NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLA TIPO I-MEN1
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos, que apresentem pelo menos 2 critérios do Grupo I com ou sem história familiar de MEN1 :
Grupo I:
a. Tumores das glândulas paratireoides;
b. Tumores da glândula pituitária;
c. Tumores endócrinos bem diferenciados do trato gastro-entero-pancreático.
2. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético e teste da mutação familiar de pacientes assintomáticos, familiares de 1º, 2º ou 3º graus de caso ín
MEN1 .
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.
2. Nos casos em que a mutação genética ainda não foi identificada na família, realizar Sequenciamento por Nova Geração do gene MEN1.
3. Se não for possível o item 2, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene MEN1.
4. Para os casos onde os itens 2 ou 3 não forem conclusivos, realizar MLPA.
110.24 - NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLA TIPO 2A– MEN2A
1. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de câncer medular de tireóide com ou sem história familiar.
2. Cobertura obrigatória para pacientes que preencham pelo menos um dos critérios do Grupo I e do Grupo II *:
Grupo I:
Pacientes com diagnóstico de:
a. Feocromocitoma;
b. Neuromas de mucosas;
c. Hiperparatireoidismo;
d. Hábito marfanóide.
Grupo II:
Parentes de 1º e 2º graus com diagnóstico de:
a. Carcinoma medular de tireóide;
b. Feocromocitoma;
c. Neuromas de mucosas;
d. Hiperparatireoidismo;
e. Hábito marfanóide.
*exceto em pacientes que apresentem apenas hábito marfanóide isoladamente nos Grupos I e II.
3. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético e teste da mutação familiar de familiares de 1º, 2º e 3º graus após o diagnóstico molecular do cas
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.
2. Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger dos éxons 5, 8, 10, 11, 13, 14, 15 e 16 do gene RET ou Sequenciamento de Nova Geração d
OBS: Nos pacientes assintomáticos em que forem encontradas mutações patogênicas ou provavelmente patogênicas no gene RET a tireoidectomia profilátic
indicada pelo médico assistente.
Referências Bibliográficas:
1. Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar – Câncer Medular de Tireóide: Tratamento – 31/01/2011.
110.25 - OSTEOGÊNESE IMPERFEITA

1. Cobertura obrigatória para pacientes sintomáticos com quadro clínico e radiológico sugestivo de alguma das formas de apresentação da doença com ou s
sérica de cálcio e fósforo normais e fosfatase alcalina normal ou aumentada quando os seus genitores ou o indivíduo sintomático tenham desejo de engravi

Método de análise utilizado de forma escalonada:

1. Pesquisa da mutação única c-14C-T por Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger da região 5’UTR do gene IFITM5, apenas nos casos
membrana interóssea do antebraço ou perna, deslocamento da cabeça do rádio ou calo ósseo hiperplásico.
2. Realizar Sequenciamento de Nova Geração envolvendo os genes COL1A1, COL1A2, CRTAP, LEPR1 e PPIB.
3. No caso de não estar disponível o Sequenciamento de Nova Geração, realizar Sequenciamento por Sanger de maneira escalonada, conforme descrito aba
I-Sequenciamento por Sanger do gene COL1A1.
II-Caso não seja encontrada alteração patogênica no item I, realizar Sequenciamento por Sanger do gene COL1A2.
110.26 - PAINEL DE GENES PARA CÂNCER DE MAMA E/OU OVÁRIO
1. Cobertura obrigatória para mulheres com, diagnóstico atual ou prévio de câncer de ovário epitelial quando preencherem critérios para pelo menos 2 das
Câncer de Mama e Ovário Hereditários, Síndrome de Lynch e/ou Síndrome de Peutz-Jeghers.

3. Cobertura obrigatória para mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de mama quando preencherem critérios para pelo menos 2 das seguintes
Mama e Ovário Hereditários, Síndrome de Cowden, Síndrome de Li-Fraumeni, Síndrome de Câncer Gástrico Difuso Hereditário e/ou Síndrome de Peutz-Jegh

4. Cobertura obrigatória para mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de mama e/ou ovário epitelial com critérios para câncer de mama e ová
negativo na análise de mutações germinativas de BRCA1 e BRCA2 por sequenciamento e MLPA.
Método de análise:

1. Análise de DNA genômico com painel NGS incluindo os genes: ATM, BRCA1, BRCA2, BRIP1, CDH1, CHEK2, MLH1, MSH2, MSH6, PALB2, PMS2, PTEN, RAD51C

2. Em caso de resultado negativo, se o painel NGS não estiver validado para análise de CNVs, realizar análise com MLPA dos genes: BRCA1, BRCA2, CDH1, E
STK11.

OBS1. Quando forem encontradas mutações patogênicas ou provavelmente patogênicas nos genes BRCA1, BRCA2, CDH1, PALB2, PTEN, TP53, mesmo em pac
redutora de risco, bem como a reconstrução das mama são de cobertura obrigatória da mesma forma que a cobertura prevista para pacientes com diagnóst
médico assistente.

OBS2. Quando forem encontradas mutações patogênicas ou provavelmente patogênicas nos genes BRCA1, BRCA2, BRIP1, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, , RAD51
assintomáticas, a salpingo-ooforectomia redutora de risco, é de cobertura obrigatória da mesma forma que a cobertura prevista para pacientes com diagnó
médico assistente.

OBS3. Quando forem encontradas mutações patogênicas ou provavelmente patogênicas nos genes ATM, BRCA1, BRCA2, CDH1,, PALB2, PTEN,, TP53, e que n
mastectomia redutora de risco, a realização de ressonância magnética periódica é de cobertura obrigatória, quando indicado pelo médico assistente.
Referências sobre painel de genes.

1- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian Version 2.2016. Disponível e

2- Norquist BM, Harrell MI, Brady MF, Walsh T, Lee MK, Gulsuner S, Bernards SS, Casadei S, Yi Q, Burger RA, Chan JK, Davidson SA, Mannel RS, DiSilvestro PA
Swisher EM, Birrer MJ. Inherited Mutations in Women With Ovarian Carcinoma. JAMA Oncol. 2016 Apr;2(4):482-90.

3- LaDuca H, Stuenkel AJ, Dolinsky JS, Keiles S, Tandy S, Pesaran T, Chen E, Gau CL, Palmaer E, Shoaepour K, Shah D, Speare V, Gandomi S, Chao E. Utiliza
cancer predisposition testing: analysis of more than 2,000 patients. Genet Med. 2014 Nov;16(11):830-7. doi: 10.1038/gim.2014.40. Epub 2014 Apr 24.

4- Toss A, Tomasello C, Razzaboni E, Contu G, Grandi G, Cagnacci A, Schilder RJ, Cortesi L. Hereditary ovarian cancer: not only BRCA 1 and 2 genes. Biome

5- Walsh T, Casadei S, Lee MK, Pennil CC, Nord AS, Thornton AM, Roeb W, Agnew KJ, Stray SM, Wickramanayake A, Norquist B, Pennington KP, Garcia RL, K
genes for inherited ovarian, fallopian tube, and peritoneal carcinoma identified by massively parallel sequencing. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011 Nov 1;108

6- Melchor L, Benítez J. The complex genetic landscape of familial breast cancer. Hum Genet. 2013 Aug;132(8):845-63.
7- Yurgelun MB, Allen B, Kaldate RR, Bowles KR, Judkins T, Kaushik P, Roa BB, Wenstrup RJ, Hartman AR, Syngal S. Identification of a Variety of Mutations
Patients With Suspected Lynch Syndrome. Gastroenterology 2015 Sep; 149(3): 604-13.e20.
110.27 - POLIPOSE COLÔNICA
1. Cobertura obrigatória para pacientes com a forma clássica (mais de 100 pólipos) ou atenuada (10 a 100 pólipos) de polipose colônica.
2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético e teste da mutação familiar de familiares de 1º, 2º e 3º graus após o diagnóstico molecular de mu
índice.
3. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de irmãos e irmãs de pacientes que já tenham mutação patogênica identificada no gene MUTYH.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.
2. Nos casos não enquadrados no item acima, realizar o Sequenciamento de Nova Geração dos éxons dos genes APC e MUTYH. .
3. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através do item anterior, realizar MLPA (Multiplex Ligation dependent Probe Amplification) do gene
OBS 1: Nos pacientes com polipose adenomatosa profusa (>100 pólipos) ou pólipos não rastreáveis por colonoscopia e naqueles com mutação patogênica ou
identificada em APC, a colectomia total é de cobertura obrigatória, quando indicada pelo médico assistente.
110.28 - SÍNDROME CHARGE

1. Cobertura obrigatória pacientes de ambos os sexos com cariótipo normal e com pelo menos 2 características maiores e pelo menos 2 características men

Características maiores:
a. Microftalmia ou coloboma ocular (coloboma de íris e/ou retina e/ou coróide e/ou disco);
b. Atresia ou estenose de coana (uni ou bilateral);
c. Disfunção de nervo craniano (hiposmia e/ou anosmia e/ou paralisia facial e/ou hipoplasia do nervo auditivo e/ou dificuldade de deglutição com aspiraçã

d. Alterações de orelha característica de charge (orelha displásica, malformações ossiculares em orelha média, malformação de mondini, anormalidades do
de canais semicirculares).
Características menores:
a. Hipoplasia genital ou hipogonadismo hipogonadotrófico;
b. Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor;
c. Malformação cardiovascular;
d. Déficit de crescimento;
e. Fenda orofacial;
f. Fístula traqueoesofágica;
g. Dismorfismos faciais.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Excluir anomalias cromossômicas no cariótipo
2. Pesquisa de mutação no gene CHD7 por Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração
Referência Bibliográfica:
GeneReviews: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1117/
110.29 - SÍNDROME DE ANGELMAN E SÍNDROME DE PRADER-WILLI
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com atraso do desenvolvimento e manifestações clínicas sugestivas da doença (fenótipo) de Sínd
Prader-Willi.

2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de familiar de 1º grau assintomático do caso índice com diagnóstico molecular de mutação no gen
Angelman).
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos de Síndrome de Angelman em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica
2. Para confirmação diagnóstica em pacientes sintomáticos com suspeita de Síndrome de Angelman ou Síndrome de Prader-Willi, realizar teste de metilaçã
SNRPN (15q11.2):

a. Se metilação alterada, realizar FISH (Hibridação In Situ Fluorescente) ou MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) para pesquisa de dele

b. Se FISH (Hibridação In Situ Fluorescente) ou MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) forem normais, realizar Análise de Microssatélites
da região 15q11.2.

3. Para confirmação diagnóstica em pacientes sintomáticos com suspeita de Síndrome de Angelman e teste de metilação normal, realizar a pesquisa de mu
Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene UBE3A.
110.30 - SINDROME DE COWDEN
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com macrocefalia e pelo menos um dos seguintes critérios:
a. Pelo menos um câncer do espectro da Síndrome de Cowden (câncer de mama, câncer de endométrio, câncer de tireoide folicular);
b. Pelo menos uma lesão benigna típica da Síndrome de Cowden entendida como presença de pelo menos um dos itens abaixo:
i. múltiplos hamartomas gastrointestinais;
ii. ganglioneuromas;
iii. pigmentação macular da glande do pênis;
iv. um triquilemoma comprovado por biópsia;
v. múltiplas queratoses palmo-plantares;
vi. papilomatose multifocal ou extensa de mucosa oral;
vii. inúmeras pápulas faciais.
c. Com diagnóstico de transtorno do espectro autista.
2. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos sem macrocefalia com diagnóstico atual ou prévio de pelo menos três lesões benignas ou malign
como presença de pelo menos três dos itens abaixo:
a. Câncer de mama;
b. Câncer de endométrio;
c. Câncer de tireoide folicular;
d. Múltiplos hamartomas gastrointestinais;
e. Ganglioneuromas;
f. Pigmentação macular da glande do pênis;
g. Triquilemoma comprovado por biópsia;
h. Múltiplas queratoses palmo-plantares;
i. Papilomatose multifocal ou extensa de mucosa oral;
j. Inúmeras pápulas faciais.

3. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico atual ou prévio de pelo menos quatro dos critérios menores da Síndrome de Cow
Câncer de cólon, Câncer de tireóide papilífero, ≥3 Acantoses esofágicas glicogênicas, lipomas, lipomatose testicular, adenoma de tireoide, nódulo de tireo
anomalias vasculares incluindo múltiplas anomalias venosas intracranianas de desenvolvimento, Déficit cognitivo com QI ≤75, transtorno do espectro autist

4. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com um câncer do espectro da Síndrome de Cowden (câncer de mama, câncer de endométrio, c
das lesões menores da Síndrome de Cowden (Carcinoma de células renais, Câncer de cólon, Câncer de tireóide papilífero, ≥3 Acantoses esofágicas glicogên
adenoma de tireoide, nódulo de tireoide ou bócio multinodular de tireoide, anomalias vasculares incluindo múltiplas anomalias venosas intracranianas de d
QI ≤ 75, transtorno do espectro autista).

5. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico atual ou prévio de uma lesão benigna típica da Síndrome de Cowden (múltiplos
ganglioneuromas, pigmentação macular da glande do pênis, triquilemomas, múltiplas queratoses palmo-plantares, papilomatose de mucosa oral, inúmeras
menores da Síndrome de Cowden (Carcinoma de células renais, Câncer de cólon, Câncer de tireoide papilífero, ≥ 3 Acantoses esofágicas glicogênicas, lipom
tireoide, nódulo de tireoide ou bócio multinodular de tireoide, anomalias vasculares incluindo múltiplas anomalias venosas intracranianas de desenvolvime
transtorno do espectro autista).

6. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico de Bannayan-Riley-Ruvalcaba ou doença de Lhermitte-Duclos no adulto.
7. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos sem macrocefalia com diagnóstico atual ou prévio de pelo menos dois triquilemomas comprovad
8. Cobertura obrigatória para indivíduos maiores de 18 anos, diagnosticados ou não com câncer, com ou sem achados clínicos da Síndrome de Cowden, inde
mutação deletéria em PTEN em familiar de 1º, 2º ou 3º graus.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Sequenciamento bidirecional pelo método de Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene PTEN.
2. Se o item anterior for negativo, realizar MLPA.
3. Se os itens anteriores forem negativos, investigar mutações na região promotora do gene por Sequenciamento bidirecional pelo método de Sanger ou ou

OBS 1: Nas pacientes em que forem encontradas mutações patogênicas ou provavelmente patogênicas no gene PTEN, mesmo que assintomáticas, a mastec
risco, bem como a reconstrução das mamas são de cobertura obrigatória da mesma forma que a cobertura prevista para pacientes com diagnóstico de cânc
assistente. Caso a beneficiária não deseje realizar mastectomia a ressonância magnética das mamas anual é de cobertura obrigatória.

Referências Bibliográficas:

1. Euhus DM, Robinson L. Genetic predisposition syndromes and their management. Surg Clin North Am. 2013; 93(2):341-62. doi: 10.1016/j.suc.2013.01.005

2. Hampel H, Bennett RL, Buchanan A, Pearlman R, Wiesner GL. A practice guideline from the American College of Medical Genetics and Genomics and the
Counselors: referral indications for cancer predisposition assessment. Genet Med. 2015 Jan;17(1):70-87. doi: 10.1038/gim.2014.147. Epub 2014 Nov 13.

1. Jelsig AM1, Qvist N, Brusgaard K, Nielsen CB, Hansen TP, Ousager LB. Hamartomatous polyposis syndromes: a review. Orphanet J Rare Dis. 2014 Jul 15;9

2. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Genetic/Familial High Risk Assessment: Breast and Ova
URL: www.nccn.org . Acessado em: 15 de fevereiro de 2015.

3. Pilarski R, Burt R, Kohlman W, Pho L, Shannon KM, Swisher E. Cowden syndrome and the PTEN hamartoma tumor syndrome: systematic review and revise
Inst. 2013 Nov 6;105(21):1607-16. doi: 10.1093/jnci/djt277. Epub 2013 Oct 17.
110.31 - SÍNDROME DE HIPOFOSFATASIA

1. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de pacientes sintomáticos com quadro clínico e radiológico compatível com alguma das formas de
histórico familiar, com dosagem sérica de fosfatase alcalina diminuída, quando os seus genitores ou o indivíduo sintomático desejarem uma gestação.

Método analítico:
1. Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene TNSAP.
110.32 - SÍNDROME DE LI-FRAUMENI
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico atual ou prévio de sarcoma antes dos 45 anos e história familiar de câncer em u
e mais um caso de câncer em um familiar de 1º ou 2º graus do mesmo lado da família com câncer antes dos 45 anos ou sarcoma em qualquer idade.

2. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico atual ou prévio de tumor característico da Síndrome de Li-Fraumeni (Sarcoma de partes moles, os
Central, câncer de mama, carcinoma adrenocortical, leucemia, adenocarcinoma de pulmão) antes dos 46 anos quando preenchido um dos seguintes critéri
a. Diagnóstico de outro tumor primário no mesmo indivíduo típico da Síndrome de Li-Fraumeni (Sarcoma de partes moles, osteossarcoma, tumor de SNC, câ
adrenocortical, leucemia, adenocarcinoma de pulmão);
b. Um familiar de 1º ou 2º graus com câncer antes dos 56 anos;

c. Um familiar de 1º ou 2º graus com múltiplos tumores primários característicos da Síndrome de Li-Fraumeni (Sarcoma de partes moles, osteossarcoma, tu
de mama, carcinoma adrenocortical, leucemia, adenocarcinoma de pulmão). Se o caso índice tiver sido diagnosticado com câncer de mama, o familiar dev
espectro Li-fraumeni diferente de câncer de mama.

3. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico atual ou prévio de carcinoma adrenocortical em qualquer idade e independent

4. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico atual ou prévio de carcinoma de plexo coróide em qualquer idade e independe

5. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico atual ou prévio de rabdomiosarcoma anáplasico em qualquer idade e independe

6. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de câncer de mama ≤ 35 anos de idade.
7. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético e teste da mutação familiar dos familiares de 1º, 2º ou 3º graus assintomáticos quando o diagnóst
Fraumeni tiver sido confirmado na família.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
Para pacientes enquadrados nos itens 1, 2, 3, 4 e 5:
1. Análise da mutação específica p.Arg337His no gene TP53.
2. Se o item anterior for negativo, realizar Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene TP53.
3. Se o item anterior for negativo, realizar pesquisa de rearranjos por MLPA.
Para pacientes enquadrados no item 6:
1. Realizar inicialmente a pesquisa de mutação dos genes BRCA1 e BRCA2 conforme método escalonado descrito na diretriz específica de BRCA1 e BRCA2.
2. Não sendo identificadas mutações nos genes BRCA1 e/ou BRCA2, realizar a mutação específica Arg337His no gene TP53.
3. Se a análise da mutação p.Arg337His for negativa, realizar Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do ge
4. Se o item anterior for negativo, realizar pesquisa de rearranjos por MLPA.
Para pacientes enquadrados no item 7:

1. Nos casos de Síndrome de Li-Fraumeni em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específic

OBS 1: Nos pacientes em que forem encontradas mutações patogênicas ou provavelmente patogênicas do domínio de ligação do gene TP53 (mutações cláss
mastectomia redutora de risco, bem como a reconstrução das mamas são de cobertura obrigatória da mesma forma que a cobertura prevista para paciente
indicado pelo médico assistente. Caso a beneficiária não deseje realizar mastectomia a ressonância magnética das mamas anual é de cobertura obrigatória
p.Arg337His de TP53 a ressonância magnética das mamas anual é de cobertura obrigatória.

110.33 - SÍNDROME DE LYNCH – CÂNCER COLORRETAL NÃO POLIPOSO HEREDITÁRIO (HNPCC)

1. Cobertura obrigatória para pacientes com câncer colorretal que preencham um dos Critérios de Bethesda listados abaixo:
a. Paciente diagnosticado com câncer colorretal com menos de 50 anos;
b. Presença de pelo menos 2 tumores colorretais sincrônicos, metacrônicos ou pelo menos 2 outras neoplasias extracolônicas associadas à Síndrome de Lyn
idade;
c. Paciente diagnosticado com câncer colorretal com instabilidade de microssatélites de alto grau (MSI-H) diagnosticado com menos de 60 anos;
d. Paciente diagnosticado com câncer colorretal com um ou mais parentes de 1º grau acometidos por neoplasias associadas à Síndrome de Lynch (HNPCC),
dos 50 anos;

e. Paciente diagnosticado com câncer colorretal com dois ou mais parentes de 1º grau acometidos por neoplasias associadas à Síndrome de Lynch (HNPCC)

2. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de tumores do espectro da Síndrome de Lynch (adenocarcinoma colorretal, adenocarcinoma de en
e de pelve-renal], adenocarcinoma de ovário, adenocarcinoma gástrico; câncer de intestino delgado; glioblastoma; adenocarcinoma sebáceo; câncer do tra
que preenchidos todos os critérios de Amsterdam II para a história familiar.

Critérios de Amsterdam II :
a. Três membros do mesmo lado da família, dois dos quais sejam parentes de 1º grau, com câncer do espectro da S. Lynch (conforme descrito acima);
b. Duas gerações sucessivas acometidas;
c. Um desses familiares com câncer diagnosticado com menos de 50 anos;
d. Excluído o diagnóstico de polipose adenomatosa familiar.

3. Cobertura obrigatória para mulheres com adenocarcinoma de endométrio diagnosticado com 50 anos ou menos, mesmo que isoladamente e independent
4. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético e teste da mutação familiar de familiares de 1º, 2º e 3º graus após o diagnóstico molecular de mu
patogênica no caso índice.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação já foi identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.
2. No caso de pacientes enquadrados nos critérios 1 e 3:
2.1. Realizar Imunohistoquímica (IHQ) para MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2;
I. No caso de imunohistoquímica proficiente (todos os quatro marcadores presentes no tumor), realizar instabilidade de microssatélites.
a. Se não houver instabilidade de microssatélite em nenhum dos cinco marcadores encerra-se a investigação.
b. Se instabilidade alta (2 em 5 marcadores instáveis), realizar sequenciamento de nova geração NGS para MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2*.
c. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MLH1 e MSH2
d. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MSH6 e EPCAM
II. Se houver perda de expressão da proteína MLH1 ou MLH1+PMS2 na IHQ, realizar pesquisa da mutação V600E do gene BRAF ou metilação do promotor do
instabilidade de origem somática ou hereditária

a. Na ausência de mutação V600E do gene BRAF ou na ausência de metilação do promotor do gene MLH1, realizar sequenciamento de nova geração NGS pa

b. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MLH1 e MSH2
c. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MSH6 e EPCAM

III. Se houver perda de expressão da proteína MSH2 ou MSH6 ou PMS2 ou dos quatro marcadores na IHQ, realizar Sequenciamento de Nova Geração para ML

a. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MLH1 e MSH2
b. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MSH6 e EPCAM
c. Se resultado da investigação do item anterior for negativo, realizar MLPA para MLH1;
3. No caso de pacientes enquadrados no critério 2:
a. Realizar Sequenciamento de Nova Geração envolvendo os genes MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 e EPCAM.
b. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MLH1 e MSH2
c. Se o item anterior for negativo realizar MLPA para pesquisa de rearranjos MSH6 e EPCAM

OBS 1: Nos pacientes em que forem encontradas mutações patogênicas ou provavelmente patogênicas nos genes acima, mesmo que assintomáticos, a histe
redutoras de risco, devem ser discutidas entre a paciente e seu médico assistente e caso optem pelas cirurgias estas devem ser de cobertura obrigatória da
prevista para pacientes com diagnóstico de câncer. Pacientes com mutação patogênica nos genes MLH1 ou MSH2 ou EPCAM devem realizar colonoscopia a c
anos ou 2 a 5 anos antes do caso mais jovem identificado na família. Pacientes com mutação patogênica nos genes MSH6 ou PMS2 devem realizar colonosco
30 anos ou 2 a 5 anos antes do caso mais jovem identificado na família.

(*) OBS 2: O gene PMS2 apresenta pseudogenes de alta similaridade, dificultando o estudo genético. O uso das técnicas usuais pode levar a falsos-positivos
para estudo desse gene deve ser o PCR de longa distância (long-range PCR), seguido de sequenciamento por NGS ou Sanger.

Referências Bibliográficas:
1. Gould-Suarez M1, El-Serag HB, Musher B, Franco LM, Chen GJ. Cost-effectiveness and diagnostic effectiveness analyses of multiple algorithms for the dia
2014 Dec;59(12):2913-26.

2. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Genetic/Familial High Risk Assessment: Colorectal . Ver
www.nccn.org. Acessado em: 19 de fevereiro de 2015.
110.34 - SÍNDROME DE MARFAN
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com escore sistêmico ≤ 7 quando preenchido apenas um dos critérios abaixo (caso o paciente pr
cobertura do diagnóstico molecular não é obrigatória):
a. Ectopia Lentis: Subluxação ou Luxação de cristalino;
b. Dilatação da raiz da aorta com ecocardiograma que demonstre escore Z ≥ 2 em pacientes acima de 20 anos ou Z ≥ 3 em pacientes abaixo de 20 anos.
Cálculo do Escore Sistêmico:
Sinal do punho e do polegar – 3 (punho ou polegar – 1)
Peito carenado – 2 (peito escavado ou assimetria de tórax – 1)
Deformidade dos pés – 2 (pés planos – 1)
Pneumotórax – 2
Ectasia dural – 2
Protrusão acetabular – 2
Relação Segmento Superior/Segmento Inferior reduzida e Relação Envergadura/Estatura aumentada e escoliose leve – 1
Escoliose ou cifose toracolombar – 1
Extensão reduzida do cotovelo – 1
Características faciais (3/5) – 1 (dolicocefalia, enoftalmia, fendas palpebrais com inclinação para baixo, hipoplasia malar, retrognatia)
Estrias na pele – 1
Miopia > 3 dpt – 1
Prolapso de valva mitral (todos os tipos) – 1
Total = 20 pontos; escore ≥ 7 indica envolvimento sistêmico; SS/SI = razão do segmento superior/segmento inferior.
2. Cobertura obrigatória para indivíduos assintomáticos em risco de herdarem a mutação e de desenvolverem a Síndrome Marfan que apresentem familiare
análise molecular.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.
2. Pesquisa de mutação no gene FBN1 por Sequenciamento de Nova Geração
3. Se não for possível realizar o Sequenciamento de Nova Geração, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger
4. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através do item anterior, realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) para o
Referências Bibliográficas:
1. Escore sistêmico: http://www.marfan.org/dx/score. Acessado em 19 de março de 2015
2. Arslan-Kirchner M, Arbustini E, Boileau C, Child A, Collod-Beroud G, De Paepe A, Epplen J, Jondeau G, Loeys B, Faivre L. Clinical utility gene card for: M
phenotypes [FBN1]. Eur J Hum Genet. 2010 Sep;18(9). doi: 10.1038/ejhg.2010.42. Epub 2010 Apr 7.
110.35 - SÍNDROME DE NOONAN
1. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo feminino com ou sem histórico familiar da doença, quando o paciente apresentar manifestações clínicas su
Síndrome de Turner.

2. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo masculino com ou sem histórico familiar da doença, quando o paciente apresentar manifestações clínicas s

Método de análise utilizado de forma escalonada:

1. Realizar Sequenciamento de Nova Geração envolvendo os genes PTPN1, SOS1, RAF1, RIT1 e KRAS.
2. No caso de não estar disponível o Sequenciamento de Nova Geração, realizar Sequenciamento por Sanger de maneira escalonada, conforme descrito aba
a. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene PTPN11.
b. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene SOS1.
c. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene RAF1.
d. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene RIT1.
e. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene KRAS.
110.36 - SÍNDROME DE RETT
1. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo feminino e que apresentem inicialmente um período de desenvolvimento normal e um período de regressã
do desenvolvimento neuropsicomotor seguido por recuperação parcial ou estabilização e que se enquadrem em um dos itens abaixo:
a. Para as pacientes com Síndrome de Rett Clássica que preencham todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II;
b. Para as pacientes com Síndrome de Rett Atípica que preencham pelo menos 2 critérios do Grupo I e 5 do Grupo III.
Grupo I (Critérios principais):
a. Perda total ou parcial de habilidades manuais intencionais adquiridas ao longo
b. Perda total ou parcial de fala ou habilidades de comunicação adquiridas ao longo do desenvolvimento, como a lalação;
c. Alterações de marcha: dispraxia ou ausência da habilidade;
d. Movimentos estereotipados de mão.
Grupo II (Critérios de exclusão):
a. Diagnóstico prévio de lesão cerebral secundária a trauma perinatal ou pósnatal, doenças neurometabólicas ou infecções com sequelas neurológicas;
b. Desenvolvimento neuropsicomotor com atraso importante nos primeiros 6 meses de vida, sem aquisição de marcos de desenvolvimento.
Grupo III (Critérios de apoio):
a. Distúrbios respiratórios (apnéia e/ou hiperpnéia) quando a paciente encontrase acordada;
b. Bruxismo quando a paciente encontra-se acordada;
c. Distúrbios de padrão de sono;
d. Tônus muscular alterado;
e. Distúrbios vasomotores periféricos;
f. Cifose e/ou escoliose;
g. Déficit de crescimento;
h. Mãos e pés pequenos e frios;
i. Risos ou gritos sem motivação aparente;
j. Pouca resposta a estímulos dolorosos;
k. Comunicação intensa com o olhar.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Realizar Sequenciamento de Nova Geração ou Sanger de toda região codificante do gene MECP2;
2. Caso não tenha sido identificada mutação patogênica no item anterior, realizar análise de deleções e duplicações no gene MECP2 por MLPA.
Referências Bibliográficas:
1. Neul JL, Kaufmann WE, Glaze DG, Christodoulou J, Clarke AJ, Bahi-Buisson N, Leonard H, Bailey ME, Schanen NC, Zappella M, Renieri A, Huppke P, Percy
AK. Rett syndrome: revised diagnostic criteria and nomenclature. Ann Neurol. 2010;68:944–50. [PMC free article] [PubMed]. Acesso em 31 de março de 201
2. Northrup H, Koenig MK, Au KS. Tuberous Sclerosis Complex. 1999 Jul 13 [Updated 2011 Nov 23]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., editors.
GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2015. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1220/.
3. Orphanet http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Expert=778. Acesso em 31 de março de 2015
110.37 - SÍNDROME DE WILLIAMS-BEUREN
1. Cobertura obrigatória para pacientes com suspeita de Williams-Beuren (del7q11) que apresentem manifestações clínicas sugestivas da doença (fenótipo)
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Preferencialmente por MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), ou FISH (Hibridação In Situ Fluorescente) quando o MLPA
(Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) não estiver disponível.
2. No caso em que o diagnóstico não tenha sido confirmado através da Hibridação in situ fluorescente (FISH), realizar MLPA (Multiplex Ligationdependent
Probe Amplification).
110.38 - SÍNDROME DO CÂNCER GÁSTRICO DIFUSO HEREDITÁRIO
1. Cobertura obrigatória para indivíduos de ambos os sexos com diagnóstico de câncer gástrico difuso e com pelo menos um familiar de 1º, 2º ou 3º graus c
deles com diagnóstico em idade ≤ 50 anos

2. Cobertura obrigatória para indivíduos de ambos os sexos com diagnóstico de câncer gástrico difuso com pelo menos dois familiares de 1º ou 2º graus com
idade.
3. Cobertura obrigatória para indivíduos de ambos os sexos com diagnóstico de câncer gástrico difuso em idade ≤ 40 anos.
4. Cobertura obrigatória para indivíduos de ambos os sexos com diagnóstico de câncer gástrico difuso e um caso de carcinoma de mama do tipo lobular sen
em idade ≤ 50 anos.

5. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético dos familiares de 1º, 2º ou 3º graus assintomáticos quando o diagnóstico molecular de Síndrome d
tiver sido confirmado na família.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação já foi identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.
2. Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene CDH1.
3. Nos casos em que o Sequenciamento de Nova Geração não estiver disponível, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger do gene CDH1.
4. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através dos itens anteriores, realizar MLPA (Multiple Ligation Dependent Probe Amplification) do ge

OBS 1: Nos pacientes em que forem encontradas mutações patogênicas ou provavelmente patogênicas no gene CDH1, mesmo que assintomáticos, a mastec
total, bem como a reconstrução das mamas são de cobertura obrigatória da mesma forma que a cobertura prevista para pacientes com diagnóstico de cânc
assistente. Caso a beneficiária não deseje realizar mastectomia a ressonância magnética das mamas anual é de cobertura obrigatória.

Referências Bibliográficas:

1. Fitzgerald RC, Hardwick R, Huntsman D, Carneiro F, Guilford P, Blair V, Chung DC, Norton J, Ragunath K, Van Krieken JH, Dwerryhouse S, Caldas C;Inter
Consortium. Hereditary diffuse gastric cancer: updated consensus guidelines for clinical management and directions for future research. J Med Genet. 201

2. Oliveira C, Pinheiro H, Figueiredo J, Seruca R, Carneiro F. Familial gastric cancer: genetic susceptibility, pathology, and implications for management. L

110.39 - SÍNDROMES DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS SUBMICROSCÓPICAS NÃO RECONHECÍVEIS CLINICAMENTE (ARR

1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com cariótipo normal e suspeita clínica de anomalias cromossômicas submicroscópicas quando p
seguintes critérios:
a. Deficiência intelectual ou atraso neuropsicomotor;
b. Presença de pelo menos uma anomalia congênita maior ou pelo menos três menores;
c. Baixa estatura ou déficit pondero-estatural.
2. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com cariótipo alterado quando preenchidos um dos seguintes critérios:
a. Cromossomo marcador;
b. Translocações ou inversões cromossômicas aparentemente balanceadas identificadas pelo cariótipo com fenótipo anormal;
c. Presença de material cromossômico adicional de origem indeterminada;
d. Presença de alteração cromossômica estrutural (para determinar tamanho e auxiliar na correlação genótipo-fenótipo).
3. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético dos pais em que tenha sido identificada uma variante de significado incerto no CGH-Array (Hibridiz
array (Polimorfismo de um único nucleotídeo) no caso índice.

4. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético dos pais em que tenha sido identificada uma variação no CGH-Array (Hibridização Genômica Compa
(translocação equilibrada ou inversões) no caso índice.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
Nos pacientes enquadrados nos itens 1 e 2 e 3:
1. Realizar CGH- Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array (Polimorfismo de um único nucleotídeo) do caso índice.
2. Em caso de se identificar uma variante de significado incerto, a cobertura será obrigatória de CGH- Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-
nucleotídeo) dos pais do caso índice.
Nos pacientes (pais do caso índice) enquadrados no item 4:
1. Realizar cariótipo.
2. Nos casos em que o diagnóstico não for confirmado através do item anterior, realizar FISH (Hibridação In Situ Fluorescente).
110.40 - SÍNDROMES DE DELEÇÕES SUBMICROSCÓPICAS RECONHECÍVEIS CLINICAMENTE
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com suspeita clínica de Wolf-Hirschhorn (del4p) ou Cri du Chat (del5p) ou Deleção 1p36 ou Smit
ou Miller-Dieker (del17p13) ou WAGR(del11p13), quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. apresente cariótipo normal;
b. manifestações clínicas sugestivas da doença (fenótipo).

2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de familiar com cariótipo normal e que possuam parentes de 1o e 2o graus com diagnóstico mole
- Hibridação In Situ Fluorescente) de Wolf-Hirschhorn (del4p) ou Cri du Chat (del5p) ou Deleção 1p36 ou Smith-Magenis (del17p11) ou Deleção 22q11 ou Mil
(del11p13).

Método de análise utilizado de forma escalonada:

1. A tecnologia utilizada para o teste deve ser projetada para detectar a deleção da região crítica para a doença por FISH (Hibridação In Situ Fluorescente)
dependent Probe Amplification).

2. Nos casos em que o diagnóstico não tenha sido confirmado através dos métodos analíticos anteriores, realizar CGH- Array (Hibridização Genômica Compa
um único nucleotídeo).
110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com manifestações clínicas sugestivas de Transtorno do Espectro Autista, quando presentes pelo
nenhum dos critérios do Grupo II:
Grupo I:
a. Deficiência intelectual;
b. Crises convulsivas;
c. Malformação do Sistema Nervoso Central;
d. Dismorfias;
e. Microcefalia ou macrocefalia.
Grupo II:
a. Autismo isolado;
b. Alterações identificadas no cariótipo;
c. Síndrome do X-Frágil.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Excluir anomalias cromossômicas no cariótipo e Síndrome do X Frágil
2. Se não forem encontradas alterações no item anterior realizar CGH- Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array do caso índice.

3. Em caso de se identificar uma variante de significado incerto, a cobertura será obrigatória de CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-a

Referências Bibliográficas:

1. Primeiras diretrizes clínicas na saúde suplementar – versão preliminar / organizado por Agência Nacional de Saúde Suplementar, Associação Médica Bras

http://www.ans.gov.br/portal/upload/biblioteca/Primeiras_Diretrizes_Clinicas.pdf
2. Clinical Utility Gene Card: European Journal of Human Genetics. http://www.nature.com/ejhg/archive/categ_ genecard_012013.html

3. GeneReviews™. Pagon RA, Adam MP, Bird TD, et al., editors. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2013. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

4. OMIM® Online Mendelian Inheritance in Man® An Online Catalog of Human Genes and Genetic Disorders Updated 6 December 2013. http://www.omim.o
5. Aoki et al. Gain-of-function mutations in RIT1 cause Noonan syndrome, a RAS/MAPK pathway síndrome. Am J Hum Genet. 2013 Jul 11;93(1):173-80.
 110.42 - SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS
1. Cobertura obrigatória da análise genética para pacientes com pelo menos duas das seguintes características:
a. lesões peri-orais, orais, genitais e/ou digitais hiperpigmentadas
b. 2 ou mais pólipos gastro-intestinais hamartomatosos de Peutz-Jeghers confirmados por histologia
c. familiar de 1º, 2º, ou 3º grau com diagnóstico clínico de Síndrome de Peutz-Jeghers.
2. Cobertura obrigatória para familiares de 1º, 2º, ou 3º grau de um indivíduo com mutação germinativa patogênica identificada no gene STK11.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já foi identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.
2. Nos casos de pacientes com suspeita clínica ou diagnóstico clínico conforme critérios acima,
a. Sequenciamento de Nova Geração (NGS) de toda região codificadora e das junções intron-exon do gene STK11 e se NGS não estiver disponível realizar se
região codificadora e das junções intron-exon por Sanger;
b. Em caso de resultado negativo no item 3.2.a, realizar MLPA do gene STK11. Deleções de um éxon simples devem ser confirmadas por um procedimento i

OBS 1: Nas pacientes femininas em que forem encontradas mutações patogênicas no gene STK11, mesmo que assintomáticas, a salpingo-ooforectomia redu
da mesma forma que a cobertura prevista para pacientes com diagnóstico de câncer, quando indicado pelo médico assistente. Da mesma forma, em todos
de mutação patogênica de STK11, mesmo que assintomáticos, a colonoscopia e esofagoduodenoscopia periódicas são de cobertura obrigatória e devem ser
médico assistente.

Referências:
1 - NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Genetic/Familial High-Risk Assessment: Colorectal Version 2.2015. Disponível em: www
2 – Syngal S, Brand RE, Church JM, Giardiello JM, Hampel HL, Burt RW. ACG Clinical Guideline: Genetic Testing and Management of Hereditary Gastrointest
Gastroenterol 2015; 110:223–262.
110.43 - SÍNDROME DE POLIPOSE JUVENIL
1. Cobertura obrigatória de realização da análise genética para pacientes com pelo menos uma das seguintes características:
a. pelo menos 5 pólipos juvenis do colon e/ou reto confirmados por histologia;
b. qualquer número de pólipos juvenis quando localizados no trato gastro-intestinal excluindo-se colon e/ou reto confirmados por histologia;

c. qualquer número de pólipos juvenis quando localizados no trato gastro-intestinal confirmados por histologia em indivíduo com história familiar de síndro

2. Cobertura obrigatória para familiares de 1º, 2º, ou 3º grau de um indivíduo com mutação germinativa patogênica identificada nos genes BMPR1A ou SMAD
Método de análise genética utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já foi identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica. Se houver na família uma mutaçã
em risco deve idealmente ser realizado nos primeiros 6 meses de vida devido ao risco de telangiectasia hemorrágica hereditária.
2. Nos casos de pacientes com suspeita clínica ou diagnóstico clínico conforme critérios acima, realizar
a. Sequenciamento de Nova Geração do promotor, de toda região codificadora e das junções intron-exon dos genes BMPR1A e SMAD4. Se o Sequenciamento
disponível realizar Sequenciamento bidirecional do promotor, de toda região codificadora e das junções intron-exon por Sanger destes genes;
b. Em caso de resultado negativo no item “a” realizar MLPA de BMPR1A e SMAD4. Deleções de um éxon simples devem ser confirmadas por um procedimen
OBS. 1: Nos pacientes em que forem encontradas mutações patogênicas nos genes BMPR1A ou SMAD4, mesmo que assintomáticos, a colonoscopia e esofago
cobertura obrigatória e devem ser realizadas conforme indicado pelo médico assistente.
Referências:
1 - NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Genetic/Familial High-Risk Assessment: Colorectal Version 2.2015. Disponível em: www
2 – Syngal S, Brand RE, Church JM, Giardiello JM, Hampel HL, Burt RW. ACG Clinical Guideline: Genetic Testing and Management of Hereditary Gastrointest
Gastroenterol 2015; 110:223–262.

3 – Hampel H, Bennett RL, Buchanan A, Pearlman R, Wiesner GL, et al. A practice guideline from the American College of Medical Genetics and Genomics a
Counselors: referral indications for cancer predisposition assessment. Genetics in Medicine, advance online publication 13 November 2014.

4 - Howe J, Sayed M, Ahmed A, Ringold J, Larsen-Haidle J, Merg A, Mitros F, Vaccaro C, Petersen G, Giardiello F, Tinley S, Aaltonen L, Lynch H. The preval
in juvenile polyposis and absence of BMPR2, BMPR1B and ACVR1 mutations. J Med Genet. 2004 Jul; 41(7): 484–491.
110.44 - RETINOBLASTOMA
1. Cobertura obrigatória da análise genética para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico de retinoblastoma unilateral ou bilateral.
2. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com retinoblastoma e ao menos uma das seguintes características fenotípicas: atraso de desenv
microcefalia, coloboma, microftalmia, hipoplasia de polegar.
3. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético e análise molecular de familiares de 1º, 2º e 3º graus de indivíduos com mutações identificadas em
Método de análise utilizado de forma escalonada:
I-Pacientes enquadrados no item 3 realizar apenas a análise da mutação específica identificada na família.
II-Pacientes enquadrados no item 1
a. Sequenciamento de nova geração (NGS) no DNA constitutivo de toda a sequencia codificadora e junções intron-éxon do gene RB1 ou alternativamente se
sequencia codificadora e junções intron-exon pelo método de Sanger em caso de indisponibilidade de NGS.

b. Em caso de resultado negativo em “a” realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent ProbeAmplification) para pesquisa de rearranjos gênicos em DNA con
éxon simples devem ser confirmadas por um procedimento independente,

c. Em caso de resultado negativo no ítem “a” ou “b” realizar sequenciamento de nova geração (NGS) no DNA tumoral (caso disponível) de toda a sequencia
gene RB1 ou alternativamente sequenciamento bidirecional de toda a sequencia codificadora e junções intron-exon pelo método de Sanger em caso de ind

III-Pacientes enquadrados no item 2

a. Realizar o cariótipo com bandas GTG de alta resolução
b. Caso o paciente tenha cariótipo normal realizar o FISH ou aCGH para detecção de microdeleções submicroscópicas.

c. Caso o diagnóstico não tenha sido estabelecido através dos itens a e b realizar análise molecular conforme descrito no item II dos métodos diagnósticos e

Referências:
1- Dimaras H, Kimani H, Dimba EAO, Gronsdahl P, White A, Chan HSL, Gallie BL. Retinoblastoma. Lancet 2012; 379: 1436–46.

2- Lohmann D, Scheffer H, Gaille B. Best Practice Guidelines for Molecular Analysis of Retinoblastoma. EMQN 2002. Disponivel em: http://www.emqn.org/

3- Devarajan B, Prakash L, Kannan TR, Abraham AA, Kim U, Muthukkaruppan V, Vanniarajan A. Targeted next generation sequencing of RB1 gene for the m
BMC Cancer. 2015 Apr 28;15:320.

4- Lohmann DR, Gallie BL. Retinoblastoma. 2000. Jul 18 [Updatec 2015 Nov 19]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., editors. Genereviews [Interne
Washington, Seattle; 1993-2016. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/br/books/NBK1452/
5- Jones, Kenneth Lyons, and David W. Smith. 1997. Smith's recognizable patterns of human malformation. Philadelphia: Saunders.
110.45 - SÍNDROME DE VON-HIPPEL-LINDAU
1. Cobertura obrigatória da análise genética para pacientes de ambos os sexos, que apresentem pelo menos duas das seguintes características:
a. Um ou mais hemangioblastomas da retina ou de cérebro
b. Diagnóstico de carcinoma de células claras renais
c. Feocromocitomas adrenais ou extra-adrenais
d. Tumores de saco endolinfático
e. Tumores neuroendócrinos do pâncreas.
f. Familiar de primeiro grau com história sugestiva de VHL

2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético e análise molecular dos familiares de 1º, 2º ou 3º graus assintomáticos de um indivíduo com muta

Método de análise utilizado de forma escalonada:

1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.
2. Nos casos que preenchem os critérios 1 e 2, realizar sequenciamento de Nova Geração de toda região codificante e junções intron-exon do gene VHL.

3. Quando não for possível realizar o Sequenciamento de Nova Geração, realizar o Sequenciamento por Sanger de toda região codificante e junções intron-

4. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através dos itens acima, realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) para o g
devem ser confirmadas por um procedimento independente.
Referências Bibliográficas:
1 - Gene Review GeneReviews® - NCBI Bookshelf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books
/NBK1463/

2 - Binderup ML, Bisgaard ML, Harbud V, Møller HU, Gimsing S, Friis-Hansen L, Hansen Tv, Bagi P, Knigge U, Kosteljanetz M, Bøgeskov L, Thomsen C, Gerdes
Coordination Group. Von Hippel-Lindau disease (vHL). National clinical guideline for diagnosis and surveillance in Denmark. 3rd edition. Dan Med J. 2013 D

110.46 - SÍNDROME DE GORLIN (SÍNDROME DE CARCINOMAS BASOCELULARES NEVÓIDES)

1. Cobertura obrigatória para pacientes que preenchem pelo menos:
a. dois (2) dos critérios maiores e um (1) dos critérios menores ou
b. um (1) dos critérios maiores e três (3) dos critérios menores.
Critérios Maiores:
a. Calcificação lamelar da foice
b. Ceratocistos odontogênicos (com confirmação histopatológica)
c. Pits Palmares e/ou plantares (dois ou mais)
d. Carcinoma basocelular único diagnosticado antes dos 30 anos ou múltiplos carcinomas basocelulares (>5 ao longo da vida)
e. Familiar de 1º grau com de Síndrome de Gorlin
Critérios Menores:
a. Meduloblastoma na infância (tumor primitivo do neuroectoderma - PNET);
b. Cistos pleurais ou linfomesentéricos;
c. Macrocefalia (perímetro cefálico acima do percentil 97 para idade);
d. Fenda labial e/ou palatina;
e. Anormalidade em costelas ou vertebras (costela extra ou bífida, vertebra bífida);
f. Polidactilia pré- ou pósaxial;
g. Fibromas cardiacos ou ovarianos;
h. Anomalias oculares (catarata, alterações pigmentares do epitélio da retina, defeitos de desenvolvimento como estrabismo, cisto orbital, microftalmia, h
2. Cobertura obrigatória para realização do teste genético e aconselhamento genético para familiares de 1º, 2º, ou 3º grau de um indivíduo com mutação g
gene PTCH1.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já foi identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.
2. Nos casos de pacientes com suspeita clínica ou diagnóstico clínico conforme critérios acima, realizar sequenciamento de Nova Geração (NGS) de toda re
de PTCH1.

3. Quando não for possível realizar o Sequenciamento de Nova Geração, realizar o Sequenciamento por Sanger de toda região codificante e junções intron-

4. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através dos itens acima, realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) para o g
simples devem ser confirmadas por um procedimento independente.
Referências Bibliográficas:
1. Hematol Oncol Clin North Am. 2010 October ; 24(5): 885–906.
doi:10.1016/j.hoc.2010.06.003
2. Lindor NM, Greene MH. The concise family handbook of family cancer syndromes. J Natl Cancer Inst. 2008;38:01–093.
3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1151/ acesso junho/2016
110.47 - ANEMIA DE FANCONI – SÍNDROME COM INSTABILIDADE CROMOSSÔMICA ASSOCIADA A APLASIA MEDULAR, DEFEITOS CONG
1. Cobertura obrigatória da análise molecular para pacientes com suspeita de Anemia de Fanconi (AF) definida pela presença de pelo menos um dos seguin

a. Defeitos congênitos, especialmente do sistema esquelético predominantemente do eixo radial associado ou não a manchas do tipo “café-com-leite” e dé

b. Hipoplasia e/ou Aplasia da Medula Óssea envolvendo as três linhagens: hemácias, plaquetas e leucócitos; na presença ou não dos defeitos congênitos;
c. Síndrome Mielodisplásica associada aos defeitos congênitos;
d. Câncer embrionário infantil (meduloblastoma, neuroblastoma, tumor de Wilms) e/ou leucemia mielóide aguda associado aos defeitos congênitos;
e. Carcinoma de células escamosas de cabeça, pescoço e região genital associado aos defeitos congênitos;
2. Cobertura obrigatória para realização do teste genético e aconselhamento genético para familiares de 1o, 2o, ou 3o grau de um indivíduo com mutação
em um dos genes relacionados a anemia de Fanconi.
Método de análise molecular de forma escalonada e conforme cenários clínicos específicos:
Nos casos enquadrados no item 2 em que a mutação já foi identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica

1. Realizar teste citogenético utilizando as drogas Mitomicina C (MMC) ou Diepoxibutano (DEB) em culturas de linfócitos testando presença de instabilidade

2. Se o item anterior for positivo e for necessária a definição do gene envolvido para fins de aconselhamento genético, realizar o Sequenciamento de Nova
FANCG, FANCC, FACND2, FANCB, FACD1 (BRCA2), FANCN (PALB2), FANCO (RAD51C) e FANCP (SLX4).

OBS. 1: A identificação de determinadas mutações em heterozigose (BRCA2, PALB2, RAD51C e SLX4) aumenta a predisposição para câncer de mama e/ou o
ser encaminhados para manejo de alto risco de câncer.
Referências:
1. Fanconi Anemia: Guidelines for Diagnosis and Management. Fourth Edition • 2014 (www.fanconi.org)
2. Anemia de Fanconi. Especificações Técnicas. Rede Nacional de Câncer Familial. Manual Operacional. INCA. 22: 164-165, 2009. (http://bvsms.saude.gov.
http://www.inca.gov.br)

3. Sindromes de instabilidade cromossômica: anemia de Fanconi. Em: Citogenética Humana/Sharbel Weidner Maluf, Mariluce Riegel e colaboradores. - Por

4. SnapShot: Fanconi Anemia and Associated Proteins. Anderson T. Wang & Agata Smogorzewska doi.org/10.1016/j.cell.2014.12.031
5. Molecular analysis of Fanconi Anemia: the experience of the bone marrow failure study group of the Italian Association of Pediatric onco-hematology. D
2014; 99(6):1022-1031.
 111. VÍRUS ZICA - PCR

1- Cobertura obrigatória para realização de PCR para vírus Zika em gestantes com quadro sugestivo de infecção pelo vírus Zika até o quinto dia do início do

Para fins de utilização dessa diretriz considera-se quadro sugestivo de Infecção pelo vírus Zika:
Pacientes que apresentem exantema maculopapular pruriginoso acompanhado de dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas:
· Febre
· Hiperemia conjuntival sem secreção e prurido
· Poliartralgia
· Edema periarticular

Fonte: Ministério da Saúde. http://combateaedes.saude.gov.br/profissional-e-gestor/orientacoes/397-notificacao-compulsoria-febre-dovirus-zika. Site vis

Observações:
1- Uma vez que o conhecimento da infecção pelo vírus Zika ainda está em construção, a partir da disponibilização de novas evidências científicas essa dire
tempo.
2- Cabe ao médico assistente orientar a gestante quanto à limitação dos testes diagnósticos atualmente disponíveis.

112. VÍRUS ZICA - IGM

1- Cobertura obrigatória de Pesquisa de anticorpos IgM para Infecção pelo vírus Zika para:
a. Gestantes com quadro sugestivo de Infecção pelo vírus Zika que realizaram teste de PCR cujo resultado foi negativo, a partir do sexto dia dos sintomas.
b. Gestantes com quadro sugestivo de Infecção pelo vírus Zika cujos sintomas se iniciaram há mais de cinco dias.
c. Gestantes com quadro sugestivo de Infecção pelo vírus Zika cujo resultado da primeira pesquisa de IGM foi negativa.
d. Gestantes assintomáticas no início do pré-natal e no segundo trimestre de gestação.
e. Gestantes em que foi detectada a presença de microcefalia fetal ou de calcificações intracranianas em qualquer etapa da gestação.
f. Recém-nascidos cujas mães tenham apresentado teste diagnóstico (PCR ou pesquisa de anticorpos IgM) com resultado positivo para infecção pelo vírus zi
durante a gestação.
g. Recém-nascidos com microcefalia e/ou outras alterações do SNC possivelmente relacionadas à infecção pelo vírus Zika durante a gestação.
Para fins de utilização dessa diretriz considera-se quadro sugestivo de Infecção pelo vírus Zika:
Pacientes que apresentem exantema maculopapular pruriginoso acompanhado de dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas:
· Febre
· Hiperemia conjuntival sem secreção e prurido
· Poliartralgia
· Edema periarticular

Fonte: Ministério da Saúde. http://combateaedes.saude.gov.br/profissional-e-gestor/orientacoes/397-notificacao-compulsoria-febre-dovirus-zika. Site vis

Observações:
1- Uma vez que o conhecimento da infecção pelo vírus Zika ainda está em construção, a partir da disponibilização de novas evidências científicas essa dire
tempo.
2- Cabe ao médico assistente orientar a gestante quanto à limitação dos testes diagnósticos atualmente disponíveis.

113. VÍRUS ZICA - IGG

1- Cobertura obrigatória de Pesquisa de anticorpos IgG para Infecção pelo vírus Zika para:
a. Gestantes ou recém-nascidos que realizaram pesquisa de anticorpos IgM cujo resultado foi positivo.
Para fins de utilização dessa diretriz considera-se quadro sugestivo de Infecção pelo vírus Zika:
Pacientes que apresentem exantema maculopapular pruriginoso acompanhado de dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas:
· Febre
· Hiperemia conjuntival sem secreção e prurido
· Poliartralgia
· Edema periarticular

Fonte: Ministério da Saúde. http://combateaedes.saude.gov.br/profissional-e-gestor/orientacoes/397-notificacao-compulsoria-febre-dovirus-zika. Site visi

Observações:
1- Uma vez que o conhecimento da infecção pelo vírus Zika ainda está em construção, a partir da disponibilização de novas evidências científicas essa dire
tempo.
2- Cabe ao médico assistente orientar a gestante quanto à limitação dos testes diagnósticos atualmente disponíveis.

114. ALK – PESQUISA DE MUTAÇÃO

1. Cobertura obrigatória para o diagnóstico de elegibilidade de pacientes com indicação de uso de medicação em que a bula determine a análise de presen
tratamento.

115. ANGIO-RM ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR

1. Cobertura obrigatória para pacientes com doença arterial periférica de membros inferiores candidatos à revascularização, quando preenchidos todos os

a. Permanece dúvida diagnóstica após a realização do doppler colorido arterial de membros inferiores;
b. Existência de contraindicação para a realização de angiotomografia arterial de membros inferiores.

116. ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR

1. Cobertura obrigatória para pacientes com doença arterial periférica de membros inferiores candidatos à revascularização, quando permanece dúvida dia
colorido arterial de membros inferiores.

117. AQUAPORINA 4 (AQP4) - PESQUISA E/OU DOSAGEM

1. Cobertura obrigatória para investigação diagnóstica de neuromielite óptica quando for solicitado por neurologista e preenchido pelo menos um dos segu

a. Pacientes com neurite óptica, mielite aguda, síndrome da área postrema (soluços, náusea/vômitos com exclusão de outras causas) ou síndrome aguda de

b. Pacientes com síndrome diencefálica aguda, narcolepsia ou síndrome cerebral sintomática com lesões compatíveis pela ressonância magnética.

118. CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL PARA AVALIAÇÃO DE TRANSPORTADORES DE DOPAMINA

1. Quando utilizada para avaliação de transportadores de dopamina terá cobertura obrigatória para pacientes adultos com tremores quando o Parkinsonism
diferenciado de tremor essencial após avaliação por profissional médico especializado em neurologia.

119. ELASTOGRAFIA HEPÁTICA ULTRASSÔNICA

1. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de Hepatite B, Hepatite C, Hepatite C pós-transplante, HIV e doença de fígado não alcóolica, com
hepática, em pelo menos uma das seguintes condições:
a. diagnóstico inicial;
b. estadiamento;
c. acompanhamento.

120. FOCALIZAÇÃO ISOELÉTRICA DE TRANSFERRINA

1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos, de qualquer idade, quando apresentar atraso do desenvolvimento neuropsicomotor ou hipotoni
2 dos critérios abaixo:
a. Hipotonia
b. Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor
c. Hipoglicemia
d. Enteropatia perdedora de proteína
e. Epilepsia
f. Hipoplasia cerebelar
g. Inversão de mamilos com distribuição anômala de gordura
h. Atraso do desenvolvimento pondero-estatural
i. Ocorrência de Acidente Vascular encefálico criptogênico
j. Retinite pigmentar
k. Derrame Pericárdico
l. Hipogonadismo
m.Coagulopatia caracterizada por baixos níveis séricos de fatores IX e XI, antitrombina III, proteína S e proteína C funcional
Referências:
Jones MA, Rhodenizer D, da Silva C, Huff IJ, Keong L, Bean LJ, Coffee B, Collins C, Tanner AK, He M, Hegde MR. Molecular diagnostic testing for congenital
detection rate for single gene testing and next generation sequencing panel testing. Mol Genet Metab. 2013 Sep-Oct;110(1-2):78-85. doi: 10.1016
Wolfe LA, Krasnewich D. Congenital disorders of glycosylation and intellectual disability. Dev Disabil Res Rev. 2013;17(3):211-25. doi: 10.1002/ddrr.1115.
GeneReviews Susan E Sparks, MD, PhD and Donna M Krasnewich, MD, PhD. Congenital Disorders of N-linked Glycosylation Pathway Overview. Acesso 22 de a

121. RADIAÇÃO PARA CROSS LINKING CORNEANO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

1. Cobertura obrigatória para tratamento do ceratocone, excluindo-se pacientes com um ou mais dos critérios seguintes:
a. idade superior a 35 anos;
b. acuidade visual com correção pré-operatória melhor que 20/25;
c. espessura corneana menor que 400 micrômetros;
d. infecção herpética prévia;
e. infecção concomitante;
f. cicatriz corneana grave ou opacificação corneana;
g. doença de superfície ocular grave;
h. doença auto-imune.

122. REFLUXO VÉSICO-URETERAL - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO

1. Cobertura obrigatória para pacientes cujo laudo da uretrocistografia miccional evidencie refluxo vésico-ureteral Grau I a IV quando preenchido um dos c
critérios do Grupo II:
Grupo I
a. Crianças maiores que 6 meses que apresentarem RVU grau I a IV e Cicatriz renal;
b. Crianças que tentaram tratamento clínico por pelo menos 1 ano, porém mantêm infecção urinária recorrente apesar da profilaxia antimicrobiana;
c. Crianças que tentaram tratamento clínico por pelo menos 1 ano e não apresentaram involução do grau do RVU;
d. Crianças que tentaram tratamento clínico por pelo menos 1 ano e apresentaram aparecimento de novas cicatrizes renais;
e. Crianças que não aderiram ao tratamento clínico (profilaxia antimicrobiana) devido à intolerância aos antibióticos ou dificuldade para aceitação da med
f. Meninas acima de 5 anos independente de cicatriz renal ou estar apresentando ITU;
Grupo II
a. Pacientes que apresentem laudo da uretrocistografia miccional evidencie refluxo vésico-ureteral Grau V;
b. Pacientes que já receberam 3 sessões de tratamento endoscópico sem melhora.

123. RM - FLUXO LIQUÓRICO - COMPLEMENTAR À RESSONÂNICIA MAGNÉTICA

1. Cobertura obrigatória para pacientes com derivação ventrículo peritoneal para avaliação do fluxo liquórico.

124. TERAPIA IMUNOPROFILÁTICA COM PALIVIZUMABE PARA O VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (VSR)
Cobertura obrigatória para prematuros e crianças quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. Crianças com menos de 1 ano de idade e que nasceram prematuras com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas;
b. Crianças com até dois anos com doença pulmonar crônica;
c. Crianças com até dois anos com doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada.
Considerações Gerais para a cobertura do procedimento:

1. Segundo o protocolo de uso do Palivizumabe definido pelo Ministério da Saúde, a posologia recomendada de palivizumabe é 15 mg/kg de peso corporal,
durante o período de maior prevalência do VSR previsto na respectiva comunidade, no total de, no máximo, cinco aplicações mensais consecutivas, dentro
diferentes regiões do Brasil.

2. A primeira dose deve ser administrada um mês antes do início do período de sazonalidade do VSR e as quatro doses subseqüentes devem ser administrad
este período no total de até 5 doses. Vale ressaltar que o número total de doses por criança dependerá do mês de início das aplicações, variando, assim, d
período de sazonalidade do VSR. A sazonalidade do VSR nas diferentes regiões do Brasil é estabelecida conforme Nota Técnica Conjunta SAS/SCTIE/SVS nº 5
3. A administração de palivizumabe deverá ser feita em recém-nascidos ou crianças que preenchem um dos critérios de inclusão estabelecidos nesta diretr
se encontram internadas, devendo neste caso ser administrado no ambiente hospitalar e respeitado o intervalo de doses subseqüentes intra-hospitalar e pó

Referências:
1. Portaria MS/SAS nº 522 de 13 de maio de 2013.

2. Nota Técnica Conjunta SAS/SCTIE/SVS nº 5/2015. Disponível em http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2015/marco/11/NotaTecnicaConjunta-

125. TOXOPLASMOSE - PESQUISA EM LÍQUIDO AMINIÓTICO POR PCR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)
1. Cobertura obrigatória na presença de infecção aguda materna, a partir da 18ª semana de gestação.
Referência:
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico / M
Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 5. ed. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2012. 302 p.

Zika durante a gestação.

 TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER

SUBSTÂNCIA LOCALIZAÇÃO INDICAÇÃO

Metastático resistente à castração que são assintomáticos ou levemente
Próstata
sintomáticos, após falha à terapia de privação androgênica
Abiterona, Acetato de
Avançado metastático resistente à castração e que receberalm quimioterapia
Próstata
prévia com docetaxel

Primeira linha, para pacientes adultos, com câncer de pulmão não pequenas
Pulmão não pequenas- células (CPNPC), com histologia de adenocarcinoma, localmente avançado ou
Afatinibe
células metastático, com mutações no receptor do fator de crescimento epidermóide
(EGFR), não tratados previamente com inibidores da tirosina-quinase do EGFR

Mama Adjuvante na pós-menopausa em mulheres com tumor receptor hormonal positivo

Primeira linha de tratamento em mulheres na pós-menopausa com câncer de mama

Anastrozol Mama
metastático receptor hormonal positivo

Câncer de mama metastático em mulheres na pós-menopausa com progressão da

Mama
doença em uso de tamoxifeno

Avançado em combinação com o tratamento com análogos do LHRH ou castração

Próstata
cirúrgica
Bicalutamida
Metastático em pacientes nos quais a castração cirúrgica ou medicamentosa não
Próstata
está indicada ou não é aceitável

LMC - Leucemia
Mielocítica (mielóide,
Bussulfano Sem especificação de fase da doença
mielógena,
granulocítica) Crônica

Colorretal Primeira linha em câncer metastático

Adjuvante para pacientes em estágio II com critério de alto risco ou Dukes C

Colorretal
(estágio III), submetidos à ressecção completa do tumor primário
Capecitabina
Câncer em estágio avançado, desde que associado com composto de platina, como
Gástrico
a cisplatina ou oxaliplatina

Metastático, após falha de antraciclina ou taxano, ou em fase de contraindicação

Mama
para estas medicações
Leucemias Sem especificação de fase da doença
Linfomas Sem especificação de fase da doença
Mama Sem especificação de fase da doença
Micose Fungóide Estágios avançados
Ciclofosfamida
Mieloma Múltiplo Sem especificação de fase da doença
Neuroblastomas Em paciente com disseminação
Ovário Sem especificação de fase da doença
Retinoblastomas Sem especificação de fase da doença
Linfoma de Hodgkin Sem especificação de fase da doença

Linfoma Não-Hodgkin Sem especificação de fase da doença

Clorambucila
LLC - Leucemia
Sem especificação de fase da doença
Linfocítica Crônica
 Pulmão não pequenas- Tratamento do câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) avançado que seja
Crizotinibe
células positivo para quinase de linfoma anaplásico (ALK)

LLA - Leucemia
Linfocítica Cromossomo Ph+ com resistência ou intolerância à terapia anterior
(Linfoblástica) Aguda

Dasatinibe
LMC - Leucemia
Mielocítica (mielóide, Fases crônica, acelerada ou blástica mielóide/linfóide com resistência ou
mielógena, intolerância ao tratamento anterior, incluindo imatinibe
granulocítica) Crônica

Dabrafenibe Melanoma Melanoma metastático ou irressecável com mutação do gene BRAF V600E
Mama Casos paliativos
Dietiletilbestrol
Próstata Casos paliativos
Metastático resistente à castração em homens que receberam quimioterapia prévia
Próstata
com Docetaxel
Enzalutamida
Metastático resistente à castração em adultos que são assintomáticos após falha de
Próstata
terapia de privação androgênica

Pulmão não pequenas- Câncer de pulmão de não pequenas células não escamoso. Indicado em primeira
Erlotinibe, Cloridrato de
células linha nos pacientes com doença metastática com mutação nos éxons 19 ou 21

Leucemias agudas Não linfocíticas

Linfoma de Hodgkin Sem especificação de fase da doença

Linfoma Não-Hodgkin Sem especificação de fase da doença

Etoposídeo
Pulmão pequenas
Em combinação com outros agentes quimioterápicos
células

Tumores refratários que já receberam tratamento cirúrgico, quimioterápico e

Testículo
radioterápico apropriados

Câncer de mama metastático receptor hormonal positivo após falha de primeira

Mama
linha hormonal, em associação com exemestano

Pâncreas Pacientes com tumores neuroendócrinos avançados (TNE) localizados no pâncreas

Everolimus Estômago Pacientes com tumores neuroendócrinos avançados (TNE) localizados no estômago

Intestino Pacientes com tumores neuroendócrinos avançados (TNE) localizados no intestino

Pulmão Pacientes com tumores neuroendócrinos avançados (TNE) localizados no pulmão

Adjuvante em mulheres na pós-menopausa com tumor receptor hormonal positivo,

Mama
seja de início imediato ou após 2-3 anos de tratamento com tamoxifeno

Câncer de mama metastático em mulheres na menopausa, com tumores receptor

Exemestano Mama hormonal positivo, seja em primeira linha, seja após falha de moduladores do
receptor de estrógeno

Terapia pré-operatória em mulheres na pós-menopausa com câncer de mama

Mama localmente avançado receptor hormonal positivo, com intenção de permitir
cirurgia conservadora da mama
 LLC - Leucemia
Fludarabina Tumores de células B
Linfocítica Crônica

Indicado como monoterapia (com ou sem orquiectomia) ou em combinação com um

agonista LHRH ("luteinizing hormone-releasing hormone"), no tratamento do câncer
Flutamida Próstata
avançado em pacientes não tratados previamente ou em pacientes que não
responderam ou se tornaram refratários à castração

Pulmão não pequenas- Câncer de pulmão de não pequenas células não escamoso. Indicado em primeira
Gefitinibe
células linha nos pacientes com doença metastática com mutação nos éxons 19 ou 21

LMC - Leucemia
Mielocítica (mielóide,
Hidroxiuréia Fase crônica
mielógena,
granulocítica) Crônica

Leucemia linfocítica Pacientes que apresentam Leucemia linfocítica crônica (LLC) com deleção de 17p,
Ibrutinibe
crônica (LLC) que receberam no mínimo um tratamento anterior

LLA - Leucemia
Linfocítica Cromossomo Ph+ com recaída ou refratária
(Linfoblástica) Aguda

LMC - Leucemia
Mielocítica (mielóide, Recém-diagnosticada LMC cromossomo Ph+ fase crônica; crise blástica; fase
mielógena, acelerada; fase crônica após falha de interferon
Imatinibe granulocítica) Crônica

Tumor estromal
Irressecável ou metastático
gastrintestinal (GIST)

Tumor estromal
Adjuvante do tratamento em casos ressecados de alto risco
gastrintestinal (GIST)

Tratamento do tumor metastático HER2+ após falha de tratuzumabe, em

Lapatinibe, Ditosilato de Mama
associação com capecitabina ou letrozol

Neoadjuvante, adjuvante ou metastático em mulheres na pós-menopausa com

Letrozol Mama
tumores receptor hormonal positivo

Como paliativo do carcinoma avançado (doença recorrente, inoperável ou

Endométrio
metastática)
Megestrol
Como paliativo do carcinoma avançado (doença recorrente, inoperável ou
Mama
metastática)
Mieloma Múltiplo Sem especificação de fase da doença
Melfalano
Ovário Câncer avançado

LLA - Leucemia
Linfocítica Indução da remissão e manutenção
(Linfoblástica) Aguda

Mercaptopurina
 LMA - Leucemia
Mielocítica (mielóide,
Indução da remissão e manutenção
mielógena,
Mercaptopurina granulocítica) Aguda

LMC - Leucemia
Mielocítica (mielóide,
Sem especificação de fase da doença
mielógena,
granulocítica) Crônica

Cabeça e pescoço Sem especificação de fase da doença

Linfoma Não-Hodgkin Sem especificação de fase da doença

LLA - Leucemia
Linfocítica Sem especificação de fase da doença
(Linfoblástica) Aguda
Metotrexato

Mama Sem especificação de fase da doença

Sarcoma osteogênico Sem especificação de fase da doença

Tumor trofoblástico
Sem especificação de fase da doença
gestacional
Mitotano Córtex suprarrenal Carcinoma inoperável

LMC - Leucemia
Mielocítica (mielóide, Fase crônica, acelerada, Ph+ resistente ou intolerante à terapia prévia, incluindo
Nilotinibe
mielógena, imatinibe
granulocítica) Crônica

Pazopanibe Rim Irressecável ou metastático em primeira linha

Pacientes com mielofibrose de risco intermediário ou alto, incluindo mielofibrose

Ruxolitinibe Mielofibrose primária, mielofibrose pós-policitemia vera ou mielofibrose pós-trombocitemia
essencial

Sorafenibe Hepatocarcinoma Hepatocarcinoma avançado em pacientes Child A

Tumor estromal Tumor estromal gastrintestinal (GIST) após progressão da doença em uso de
gastrintestinal (GIST) imatinibe ou intolerância ao imatinibe
Sunitinibe, Maleato de
Rim Irressecável ou metastático em primeira linha
Pâncreas Pacientes com tumores neuroendócrinos avançados (NET) localizados no pâncreas

Neoadjuvante, adjuvante ou metastático em carcinoma de mama com tumores

Tamoxifeno, Citrato de Mama
receptor hormonal positivo

SNC - Sistema Nervoso

Glioblastoma multiforme em adjuvância ou doença recidivada
Central
Temozolamida
SNC - Sistema Nervoso Glioma maligno, tal como glioblastoma multiforme ou astrocitoma anaplásico,
Central recidivante ou progressivo após terapia padrão
 LLA - Leucemia
Linfocítica Sem especificação de fase da doença
(Linfoblástica) Aguda

Tioguanina
LMC - Leucemia
Mielocítica (mielóide,
Sem especificação de fase da doença
mielógena,
granulocítica) Crônica

Pulmão pequenas
Topotecana, Cloridrato de Casos de recaída após falha de quimioterápico de primeira linha
células

Em combinação com dabrafenibe é indicado para o tratamento de pacientes com

Trametinibe Melanoma
melanoma não ressecável ou metastático com mutação BRAF V600

Leucemia
Tretinoína (ATRA) Indução de remissão
Promielocítica
Vemurafenibe Melanoma Metastático com mutação V600 do gene BRAF, primeira linha
Pulmão Carcinoma de pulmão não pequenas células
Vinorelbina
Mama Carcinoma de mama
 Código TUSS Descrição Alterações

Aba "diferenças Planilha com função informativa referente às alterações da versão 2019.02
entre as para a 2019.03. Não deve ser utilizada como parâmetro de autorização ou
versões" pagamento no Intercâmbio Nacional.

** CONAR - Comissão de Adequação do Rol

** CNHM - Comissão Nacional de Estudos da Valorização dos Honorários Médicos