Tabela CIEFAS

Assistência Médica Supletiva - Vale
Código Descrição do Procedimento Valor Procedimento Valor Anestesia

CONSULTA EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO
10101012 R$ 76,40 NÃO CABE ANESTESISTA
NORMAL OU PREESTABELECIDO)
10101039 CONSULTA EM PRONTO SOCORRO R$ 72,40 NÃO CABE ANESTESISTA
10102019 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) R$ 42,60 NÃO CABE ANESTESISTA
ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM
BERÇÁRIO
ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE
10103023 PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO DE R$ 201,29 NÃO CABE ANESTESISTA
BAIXO RISCO)
ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE
10103031 PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO DE R$ 468,60 NÃO CABE ANESTESISTA
ALTO RISCO)
ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR
DIA E POR PACIENTE)
ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI
10104020 GERAL OU PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - R$ 136,32 NÃO CABE ANESTESISTA
POR PACIENTE)
TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE
DE PACIENTES GRAVES, 1ª HORA - A PARTIR DO
DESLOCAMENTO DO MÉDICO -
ACOMPANHAMENTO MÉDICO
TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR TERRESTRE
DE PACIENTES GRAVES, POR HORA ADICIONAL -
ATÉ O RETORNO DO MÉDICO À BASE -
ACOMPANHAMENTO MÉDICO
ACOMPANHAMENTO MÉDICO PARA TRANSPORTE
INTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES, COM
VENTILAÇÃO ASSISTIDA, DA UTI PARA O CENTRO
DE DIAGNÓSITCO
10106014 ACONSELHAMENTO GENÉTICO R$ 162,95 NÃO CABE ANESTESISTA
10106030 ATENDIMENTO AO FAMILIAR DO ADOLESCENTE R$ 31,95 NÃO CABE ANESTESISTA
ATENDIMENTO PEDIÁTRICO A GESTANTES (3º
TRIMESTRE)
ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM
PUERICULTURA
ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL
PÓS-TRANSPLANTE RENAL - POR AVALIAÇÃO
ANÁLISE DA PROPORCIONALIDADE
CINEANTROPOMÉTRICA
20101074 AVALIAÇÃO NUTROLÓGICA (INCLUI CONSULTA) R$ 57,51 NÃO CABE ANESTESISTA
AVALIAÇÃO NUTROLÓGICA PRÉ E PÓS-CIRURGIA
BARIÁTRICA (INCLUI CONSULTA)
AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR
ANTROPOMETRIA (INCLUI CONSULTA)
AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR
BIOIMPEDANCIOMETRIA
REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO
AMBULATORIAL - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA
AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE
20101201 PORTADOR DE MARCA-PASSO OU R$ 96,96 NÃO CABE ANESTESISTA
SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR
20101210 PÓS-TRANSPLANTE DE CÓRNEA -POR AVALIAÇÃO R$ 57,51 NÃO CABE ANESTESISTA
DO 11º AO 30º DIA ATÉ 3 AVALIAÇÕES
PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS -
ANALÓGICO
20102020 HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL R$ 141,23 NÃO CABE ANESTESISTA
MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO
ARTERIAL - MAPA (24 HORAS)
20102070 TILT TESTE R$ 185,61 NÃO CABE ANESTESISTA
ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS
20103018 ÓPTICOS PARA VISÃO SUBNORMAL (POR R$ 21,30 NÃO CABE ANESTESISTA
SESSÃO) - BINOCULAR
AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARAÇÃO DO
COTO)
AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREINAMENTO
PROTÉTICO)
AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPARAÇÃO DO
COTO)
AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO
PROTÉTICO)
ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ

E PÓS-OPERATÓRIO DE CONDIÇÕES CIRÚRGICAS
20103077 ATAXIAS R$ 13,50 NÃO CABE ANESTESISTA

ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-
20103093 OPERATÓRIO DE PACIENTES PARA PREVENÇÃO R$ 13,50 NÃO CABE ANESTESISTA
DE SEQUELAS
20103107 ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-PARTO R$ 13,50 NÃO CABE ANESTESISTA

20103131 BIOFEEDBACK COM EMG R$ 27,00 NÃO CABE ANESTESISTA
BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM

TOXINA BOTULÍNICA POR SEGMENTO CORPORAL
CONFECÇÃO DE ÓRTESES EM MATERIAL TERMO-

SENSÍVEL (POR UNIDADE)
20103166 CONFECÇÃO DE PRÓTESE IMEDIATA R$ 90,00 NÃO CABE ANESTESISTA
20103174 CONFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA R$ 75,00 NÃO CABE ANESTESISTA
20103182 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL R$ 13,50 NÃO CABE ANESTESISTA
20103190 DISFUNÇÃO VÉSICO-URETRAL R$ 22,35 NÃO CABE ANESTESISTA
20103204 DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA R$ 13,50 NÃO CABE ANESTESISTA
DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSOS
E LINFÁTICOS
DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM
AMBULATÓRIO
20103239 EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA (POR SESSÃO) R$ 10,65 NÃO CABE ANESTESISTA
EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO
(ERAC) - POR SESSÃO COLETIVA
EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO
(ERAI) - POR SESSÃO INDIVIDUAL
20103263 HEMIPARESIA R$ 13,50 NÃO CABE ANESTESISTA
20103271 HEMIPLEGIA R$ 13,50 NÃO CABE ANESTESISTA
20103280 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA R$ 44,90 NÃO CABE ANESTESISTA
20103298 HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS R$ 13,50 NÃO CABE ANESTESISTA
INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR
20103301 MÚSCULO) OU AGULHAMENTO SECO (POR R$ 93,72 NÃO CABE ANESTESISTA
MÚSCULO)
LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS
20103310 DE UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS R$ 13,50 NÃO CABE ANESTESISTA
E/OU MOTORAS
LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM
20103328 NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU R$ 13,50 NÃO CABE ANESTESISTA
MOTORAS
20103344 MIOPATIAS R$ 13,50 NÃO CABE ANESTESISTA
PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO
20103360 AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCAÇÃO E R$ 13,50 NÃO CABE ANESTESISTA
REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA
PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA
20103379 CARDÍACA, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A R$ 14,62 NÃO CABE ANESTESISTA
TRÊS VEZES POR SEMANA
PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO
20103387 CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DE 8 A R$ 13,50 NÃO CABE ANESTESISTA
24 SEMANAS
20103395 CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, ATÉ 8 R$ 13,50 NÃO CABE ANESTESISTA
SEMANAS DE PROGRAMA
PACIENTES COM DOENÇAS NEURO-MÚSCULO-
20103409 ESQUELÉTICAS COM ENVOLVIMENTO R$ 6,80 NÃO CABE ANESTESISTA
TEGUMENTAR
PACIENTES SEM DOENÇA CORONARIANA
CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS CONSIDERADA
DE ALTO RISCO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO,
DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA
20103425 PARALISIA CEREBRAL R$ 13,50 NÃO CABE ANESTESISTA
PARALISIA CEREBRAL COM DISTÚRBIO DE
COMUNICAÇÃO
20103441 PARAPARESIA/TETRAPARESIA R$ 15,60 NÃO CABE ANESTESISTA
20103450 PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA R$ 16,00 NÃO CABE ANESTESISTA
20103468 PARKINSON R$ 13,50 NÃO CABE ANESTESISTA
PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM DEPENDÊNCIA
DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM
MEMBRO
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU
MAIS MEMBROS
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM
SEGMENTO DA COLUNA
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM
DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA
PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM
DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA
RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA
20103530 OU POR IMOBILIZAÇÃO DA PATOLOGIA R$ 13,50 NÃO CABE ANESTESISTA
VERTEBRAL
20103565 PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS R$ 13,50 NÃO CABE ANESTESISTA
QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA

PREVENÇÃO DE SEQUELAS (POR SEGMENTO)
REABILITAÇÃO DE PACIENTE COM

ENDOPRÓTESE
20103638 REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA (POR SESSÃO) R$ 38,53 NÃO CABE ANESTESISTA
20103646 REABILITAÇÃO PERINEAL COM BIOFEEDBACK R$ 202,99 NÃO CABE ANESTESISTA
RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS
CRÂNIO-FACIAIS
OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA
OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES
NEUROVASCULARES AFETANDO UM MEMBRO
OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA
20103670 OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES R$ 16,00 NÃO CABE ANESTESISTA
NEUROVASCULARES AFETANDO MAIS DE UM
MEMBRO
20103689 RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR R$ 13,50 NÃO CABE ANESTESISTA
SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS E
ABDOMINAIS
SEQUELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM
DIFERENTES SEGMENTOS)
20103719 SINUSITES R$ 13,50 NÃO CABE ANESTESISTA
REABILITAÇÃO CARDÍACA SUPERVISIONADA.
20103727 PROGRAMA DE 12 SEMANAS. DUAS A TRÊS R$ 13,50 NÃO CABE ANESTESISTA
SESSÕES POR SEMANA (POR SESSÃO)
20103743 EXERCÍCIOS DE PLEÓPTICA R$ 10,65 NÃO CABE ANESTESISTA
20104014 ACTINOTERAPIA (POR SESSÃO) R$ 10,65 NÃO CABE ANESTESISTA
APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM
20104022 CONSULTÓRIO (AHC) EXCLUSIVE O ALÉRGENO - R$ 10,65 NÃO CABE ANESTESISTA
PLANEJAMENTO TÉCNICO PARA
20104049 CATETERISMO VESICAL EM RETENÇÃO URINÁRIA R$ 31,95 NÃO CABE ANESTESISTA
20104057 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA VESICAL R$ 47,25 NÃO CABE ANESTESISTA
20104065 CERUMEN - REMOÇÃO (BILATERAL) R$ 21,30 NÃO CABE ANESTESISTA
20104073 CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) R$ 42,60 NÃO CABE ANESTESISTA
CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA, EXCETO
QUEIMADOS
CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM
VASCULAR
CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA, EXCETO
QUEIMADOS
20104111 DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO) R$ 68,16 NÃO CABE ANESTESISTA
20104120 FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) (POR SESSÃO) R$ 21,30 NÃO CABE ANESTESISTA
IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA - 30 DIAS -
PLANEJAMENTO TÉCNICO
IMUNOTERAPIA INESPECÍFICA - 30 DIAS -
PLANEJAMENTO TÉCNICO
20104154 INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL R$ 57,51 NÃO CABE ANESTESISTA
SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
(POR SESSÃO DE 2 HORAS)
SESSÃO DE PSICOTERAPIA DE GRUPO (POR
PACIENTE)
20104219 SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL R$ 68,16 NÃO CABE ANESTESISTA
20104227 SESSÃO DE PSICOTERAPIA INFANTIL R$ 68,16 NÃO CABE ANESTESISTA
20104235 TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO R$ 10,65 NÃO CABE ANESTESISTA
TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES -
PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO
TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - POR
DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO
TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE
20104260 MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITÁRIA OU R$ 201,29 NÃO CABE ANESTESISTA
INTRATECAL - POR PROCEDIMENTO
TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-
ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS
EM INFUSÃO DE DURAÇÃO MÍNIMA DE 6 HORAS -
PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO
ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS
EM INFUSÃO DE DURAÇÃO MÍNIMA DE 6 HORAS -
POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO
TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO E 1º DIA
DE TRATAMENTO
TERAPIA ONCOLÓGICA - POR DIA SUBSEQUENTE
DE TRATAMENTO
20104316 CURATIVO DE OUVIDO (CADA) R$ 21,30 NÃO CABE ANESTESISTA
20104324 CURATIVO OFTALMOLÓGICO R$ 21,30 NÃO CABE ANESTESISTA
20104332 BOTA DE UNNA - CONFECÇÃO R$ 42,60 NÃO CABE ANESTESISTA
PULSOTERAPIA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) -
AMBULATORIAL
TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA (POR
SESSÃO) - AMBULATORIAL
TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA (POR
SESSÃO) AMBULATORIAL
ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE
RENAL NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO DO
20201010 R$ 2.369,63 NÃO CABE ANESTESISTA
RECEPTOR E DO DOADOR (PÓS-OPERATÓRIO
ATÉ 15 DIAS)
20201028 ACOMPANHAMENTO PEROPERATÓRIO R$ 93,72 NÃO CABE ANESTESISTA
ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA
20201036 EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (PRIMEIRA R$ 93,72 NÃO CABE ANESTESISTA
HORA)
ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA
20201044 EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (HORAS R$ 42,60 NÃO CABE ANESTESISTA
SUPLEMENTARES) - MÁXIMO DE 4 HORAS
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA ELETIVA (AVALIAÇÃO
20201052 CLÍNICA, ELETROCARDIOGRÁFICA, R$ 68,16 NÃO CABE ANESTESISTA
INDISPENSÁVEL À DESFIBRILAÇÃO)
REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO
20201060 INTERNADO - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA - POR R$ 68,16 NÃO CABE ANESTESISTA
VISITA
TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO
20201087 CRANIOENCEFÁLICO, HIPERTENSÃO R$ 136,32 NÃO CABE ANESTESISTA
INTRACRANIANA E HEMORRAGIA (POR DIA)
ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA NO PÓS-
20201095 OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA (APÓS A R$ 93,72 NÃO CABE ANESTESISTA
ALTA DA UTI)
20201109 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL R$ 57,51 NÃO CABE ANESTESISTA
20201117 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL R$ 93,72 NÃO CABE ANESTESISTA
AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL E
ENTERAL
ACOMPANHAMENTO MÉDICO NA LITOTRIPSIA
EXTRACORPÓREA
20202016 CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO R$ 36,17 NÃO CABE ANESTESISTA
CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA)
ATÉ 6 HORAS EXTERNA
MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA (POR
12 HORAS)
MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRA-
OPERATÓRIA
POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO -
MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (PE/IO)
MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA
(POR DIA)
ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM
20203012 PACIENTE INTERNADO COM VENTILAÇÃO R$ 24,19 NÃO CABE ANESTESISTA
MECÂNICA
ELETROESTIMULAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO

E/OU OUTRA TÉCNICA DE EXERCÍCIOS PERINEAIS
ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM

DOENTE CLÍNICO INTERNADO
20203063 CORAÇÃO, HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE R$ 14,62 NÃO CABE ANESTESISTA
PROGRAMA
PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA
20203071 CARDÍACA, HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE R$ 48,37 NÃO CABE ANESTESISTA
PROGRAMA
20204027 CARDIOVERSÃO ELÉTRICA DE EMERGÊNCIA R$ 86,69 NÃO CABE ANESTESISTA
CARDIOVERSÃO QUÍMICA DE ARRITMIA
PAROXÍSTA EM EMERGÊNCIA
20204043 PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO R$ 106,18 NÃO CABE ANESTESISTA
ARTERIAL DE MEDICAMENTOS, EM REGIME DE
20204086 APLICAÇÃO PEROPERATÓRIA, POR MEIO DE R$ 532,71 NÃO CABE ANESTESISTA
CRONOINFUSOR OU PERFUSOR EXTRA-
CORPÓREA
PULSOTERAPIA INTRAVENOSA (POR SESSÃO) -
HOSPITALAR
TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA INTRAVENOSA (POR
SESSÃO) - HOSPITALAR
TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA (POR
SESSÃO) - HOSPITALAR
30101018 ABRASÃO CIRÚRGICA (POR SESSÃO) R$ 136,32 R$ 160,52
30101050 APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO R$ 162,95 R$ 349,30
30101069 AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO - POR ESTÁGIO R$ 234,30 R$ 160,52
BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS,
30101077 TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO R$ 57,51 R$ 109,67
SUPERFICIAL, ETC
30101085 BIÓPSIA DE UNHA R$ 57,51 R$ 109,67
CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE -
30101093 R$ 21,30 R$ 109,67
DESBASTAMENTO (POR LESÃO)
CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA (POR GRUPO DE ATÉ 5
30101107 R$ 42,60 R$ 109,67
LESÕES)
30101115 CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIÃO) R$ 234,30 R$ 236,26
30101123 CIRURGIA MICROGRÁFICA DE MOHS R$ 136,32 NÃO CABE ANESTESISTA
CORREÇÃO CIRÚRGICA DE LINFEDEMA (POR
30101140 R$ 709,29 R$ 349,30
ESTÁGIO)
CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SEQUELAS DE
30101158 ALOPECIA TRAUMÁTICA COM MICROENXERTOS R$ 271,58 R$ 540,33
PILOSOS (POR REGIÃO)
CORREÇÃO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS
30101166 R$ 644,33 R$ 753,99
COM UTILIZAÇÃO DE IMPLANTES
CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE

DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM
30101174 R$ 644,33 R$ 349,30
O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS
MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS (POR ESTÁGIO)
CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE

DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS, COM
30101182 R$ 644,33 R$ 349,30
O EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO, EM
RETALHOS CUTÂNEOS (POR ESTÁGIO)
CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE
30101204 R$ 119,28 R$ 160,52
NEOPLASIAS CUTÂNEAS
CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE
30101212 R$ 31,95 R$ 109,67
TOPOGRÁFICA (UT) AMBULATORIAL
CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE
30101220 R$ 68,16 R$ 109,67
TOPOGRÁFICA (UT) HOSPITALAR
CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR
30101239 R$ 68,16 R$ 109,67
UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT)
CURETAGEM E ELETROCOAGULAÇÃO DE CA DE
PELE (POR LESÃO)
CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE (POR
GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
30101263 DERMOABRASÃO DE LESÕES CUTÂNEAS R$ 201,29 NÃO CABE ANESTESISTA
DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE
30101271 R$ 709,29 R$ 540,33
ABDOME EM AVENTAL
DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO - POR UNIDADE
30101280 R$ 136,32 R$ 160,52
TOPOGRÁFICA (UT)
ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E
30101298 MUCOSAS - COM OU SEM CURETAGEM (POR R$ 68,16 NÃO CABE ANESTESISTA
GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
30101301 ENXERTO CARTILAGINOSO R$ 234,30 R$ 160,52
30101310 ENXERTO COMPOSTO R$ 234,30 R$ 160,52
30101328 ENXERTO DE MUCOSA R$ 234,30 R$ 160,52
30101336 ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE) R$ 234,30 R$ 160,52
ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO - POR UNIDADE
30101344 R$ 234,30 R$ 160,52
TOPOGRÁFICA (UT)
30101352 EPILAÇÃO POR ELETRÓLISE (POR SESSÃO) R$ 42,60 NÃO CABE ANESTESISTA
30101360 ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 271,58 R$ 349,30
30101379 ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 644,33 R$ 540,33
ESCARECTOMIA DESCOMPRESSIVA (PELE E
30101387 ESTRUTURAS PROFUNDAS) - POR UNIDADE R$ 68,16 R$ 160,52
TOPOGRÁFICA (UT)
30101425 EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO R$ 591,08 R$ 236,26
EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO NO RN E
30101433 R$ 1.166,18 R$ 540,33
LACTENTE
30101441 EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA R$ 249,21 R$ 160,52
EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES (CIRCULARES
30101450 OU NÃO) COM ROTAÇÃO DE RETALHOS R$ 217,26 R$ 160,52
CUTÂNEOS
EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E
MUCOSAS
EXÉRESE DE TUMOR E ROTAÇÃO DE RETALHO
30101476 R$ 234,30 R$ 160,52
MÚSCULO-CUTÂNEO
30101484 EXÉRESE DE UNHA R$ 57,51 NÃO CABE ANESTESISTA
EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS
30101492 R$ 119,28 R$ 160,52
LESÕES (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
EXÉRESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO
30101506 R$ 68,16 R$ 160,52
DE ATÉ 5 LESÕES)
30101514 EXPANSÃO TISSULAR (POR SESSÃO) R$ 31,95 R$ 160,52
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU
30101522 TUMORES - EXCISÃO E RETALHOS CUTÂNEOS DA R$ 521,85 R$ 236,26
REGIÃO
TUMORES - EXÉRESE E EMPREGO DE RETALHOS
30101530 R$ 644,33 R$ 349,30
CUTÂNEOS OU MUSCULARES CRUZADOS (POR
ESTÁGIO)
30101549 TUMORES - EXÉRESE E RETALHOS CUTÂNEOS À R$ 644,33 R$ 349,30
DISTÂNCIA
30101557 TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHO R$ 644,33 R$ 349,30
FASCIOCUTÂNEO OU AXIAL
30101565 TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS R$ 591,08 R$ 349,30
MIOCUTÂNEOS
30101573 TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS R$ 591,08 R$ 349,30
MUSCULARES
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU
30101581 R$ 498,42 R$ 236,26
TUMORES - EXÉRESE E ENXERTO CUTÂNEO
30101590 FACE - BIÓPSIA R$ 119,28 NÃO CABE ANESTESISTA
FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE
30101603 R$ 57,51 R$ 160,52
ANIMAIS (DESBRIDAMENTO)
INCISÃO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES
30101611 R$ 119,28 R$ 160,52
PURULENTAS
INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO,
HEMATOMA OU PANARÍCIO
30101638 INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO R$ 93,72 NÃO CABE ANESTESISTA
INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL /
HEMANGIOMAS - POR SESSÃO
30101662 MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL R$ 93,72 NÃO CABE ANESTESISTA
30101670 PLÁSTICA EM Z OU W R$ 162,95 R$ 160,52
RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA
30101689 R$ 553,80 R$ 540,33
APONEURÓTICA
RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM
30101697 R$ 553,80 R$ 540,33
OU OSSO)
30101700 RETALHO LOCAL OU REGIONAL R$ 521,85 R$ 236,26
30101719 RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO R$ 521,85 R$ 349,30
30101735 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO R$ 68,16 R$ 109,67
RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO
30101743 R$ 234,30 R$ 236,26
CIRÚRGICO
RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E
30101751 EXTENSÃO DE MEMBROS SUPERIORES E R$ 234,30 R$ 236,26
INFERIORES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RETRAÇÃO CICATRICIAL DO COTOVELO -
30101760 R$ 234,30 R$ 236,26
TRATAMENTO CIRÚRGICO
RETRAÇÃO DE APONEVROSE PALMAR
30101778 R$ 234,30 R$ 236,26
(DUPUYTREN) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU
30101786 R$ 234,30 R$ 236,26
SEM DESBRIDAMENTO
SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU
SEM DESBRIDAMENTO
30101808 TRANSECÇÃO DE RETALHO R$ 234,30 R$ 236,26
30101816 TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO R$ 234,30 R$ 236,26
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS
30101824 R$ 591,08 R$ 236,26
CONSTRICTIVAS
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES
30101832 R$ 709,29 R$ 349,30
HEMANGIOMAS
TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE (POR
LESÃO)
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES
30101867 R$ 591,08 R$ 349,30
COM ENXERTO DE PELE
30101875 R$ 591,08 R$ 349,30
COM RETALHOS CUTÂNEOS LOCAIS

30101883 R$ 644,33 R$ 540,33
COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS OU MUSCULARES
30101891 TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA R$ 119,28 R$ 160,52

30101913 TU PARTES MOLES - EXÉRESE R$ 162,95 R$ 109,67
EXÉRESE E SUTURA DE HEMANGIOMA,
30101921 LINFANGIOMA OU NEVUS (POR GRUPO DE ATÉ 5 R$ 119,28 NÃO CABE ANESTESISTA
LESÕES)
ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) -
30101930 R$ 57,51 R$ 109,67
30101948 CANTOPLASTIA UNGUEAL R$ 93,72 R$ 160,52
30101956 UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 57,51 R$ 160,52
30101964 RETALHO EXPANDIDO R$ 521,85 R$ 236,26
30201012 BIÓPSIA DE LÁBIO R$ 57,51 NÃO CABE ANESTESISTA
30201020 EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO R$ 234,30 R$ 236,26
EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE
30201039 R$ 461,15 R$ 236,26
RETALHOS
30201047 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO TOTAL R$ 825,38 R$ 540,33
30201055 EXCISÃO EM CUNHA R$ 57,51 NÃO CABE ANESTESISTA
30201063 FRENOTOMIA LABIAL R$ 68,16 NÃO CABE ANESTESISTA
QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL
30201071 R$ 644,33 R$ 349,30
UNILATERAL - POR ESTÁGIO
30201080 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL R$ 271,58 R$ 236,26
30201098 RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO R$ 825,38 R$ 540,33
30201101 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA R$ 234,30 R$ 236,26
30201110 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA R$ 234,30 R$ 236,26
30201128 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DO LÁBIO R$ 271,58 R$ 236,26
30202019 ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE R$ 591,08 R$ 349,30
30202027 BIÓPSIA DE BOCA R$ 57,51 NÃO CABE ANESTESISTA
EXCISÃO DE LESÃO MALIGNA COM

30202035 R$ 521,85 R$ 349,30
RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS LOCAIS
EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM

30202043 R$ 761,48 R$ 540,33
MANDIBULECTOMIA
EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTÂNEO OU
30202051 R$ 234,30 R$ 349,30
MUCOSO
30202060 FÍSTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 271,58 R$ 236,26
GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU
30202078 R$ 761,48 R$ 540,33
SEM MANDIBULECTOMIA
30202086 PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL R$ 761,48 R$ 540,33
30202094 PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO R$ 761,48 R$ 540,33
30202108 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARÍNGEO R$ 761,48 R$ 540,33
30202116 PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO R$ 709,29 R$ 540,33
30202124 PALATOPLASTIA PARCIAL R$ 591,08 R$ 540,33
30202132 PALATOPLASTIA TOTAL R$ 709,29 R$ 540,33
30202140 PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO R$ 352,52 R$ 236,26
30203015 FRENOTOMIA LINGUAL R$ 68,16 NÃO CABE ANESTESISTA
30203023 TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 201,29 R$ 236,26
30203031 BIÓPSIA DE LÍNGUA R$ 57,51 R$ 160,52
30204011 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR R$ 119,28 NÃO CABE ANESTESISTA
30204020 EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR R$ 461,15 R$ 236,26
30204038 EXÉRESE DE RÂNULA OU MUCOCELE R$ 162,95 R$ 236,26
PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVAÇÃO
30204046 R$ 591,08 R$ 540,33
DO NERVO FACIAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM
30204054 R$ 761,48 R$ 753,99
RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS LOCAIS
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAÇÃO
30204062 R$ 709,29 R$ 540,33
DO NERVO FACIAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO
30204070 R$ 969,15 R$ 753,99
DO NERVO FACIAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO
30204089 R$ 461,15 R$ 540,33
NERVO FACIAL, SEM RECONSTRUÇÃO
PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE
30204097 R$ 162,95 R$ 236,26
CÁLCULO OU DE RÂNULA SALIVAR
RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA
30204100 R$ 201,29 R$ 236,26
SUBLINGUAL
30205018 ABSCESSO FARÍNGEO - QUALQUER ÁREA R$ 119,28 R$ 109,67
30205026 ADENO TONSILECTOMIA - REVISÃO CIRÚRGICA R$ 234,30 R$ 349,30
30205034 ADENO-AMIGDALECTOMIA R$ 352,52 R$ 236,26
30205042 ADENOIDECTOMIA R$ 234,30 R$ 160,52
30205050 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS R$ 234,30 R$ 160,52
30205069 AMIGDALECTOMIA LINGUAL R$ 234,30 R$ 236,26
BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU
30205077 R$ 119,28 R$ 160,52
HIPOFARINGE
CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER TÉCNICA) POR
SESSÃO
CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM
CONSULTÓRIO
CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB
30205107 R$ 162,95 R$ 109,67
ANESTESIA GERAL
30205115 CRIPTÓLISE AMIGDALIANA R$ 178,92 R$ 236,26
30205140 FARINGOLARINGECTOMIA R$ 915,90 R$ 540,33
30205158 FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL R$ 1.299,30 R$ 1.072,75
30205166 RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA R$ 709,29 R$ 540,33
RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL
30205174 R$ 461,15 R$ 349,30
OU NASAL)
RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM
30205182 ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO R$ 553,80 R$ 753,99
JUGAL
RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM
30205190 R$ 709,29 R$ 753,99
MANDIBULECTOMIA
RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR
30205204 R$ 915,90 R$ 540,33
MANDIBULOTOMIA
RESSECÇÃO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA
30205212 R$ 234,30 R$ 540,33
ENDOSCÓPICA
30205239 TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECÇÃO R$ 461,15 R$ 349,30
UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER
30205247 R$ 591,08 R$ 540,33
TÉCNICA)
30205271 ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA R$ 520,44 R$ 236,26
30206014 ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA R$ 201,29 R$ 236,26
30206022 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA R$ 271,58 R$ 236,26
ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA
30206030 R$ 498,42 R$ 349,30
EXTERNA
CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA
30206049 PARA PRÓTESE FONATÓRIA COM MIOTOMIA R$ 498,42 R$ 753,99
FARÍNGEA
30206065 EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA R$ 271,58 R$ 349,30
30206103 INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNICA R$ 178,92 R$ 109,67
30206120 LARINGECTOMIA PARCIAL R$ 709,29 R$ 540,33
30206138 LARINGECTOMIA TOTAL R$ 915,90 R$ 540,33
LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM
30206170 R$ 352,52 R$ 349,30
CORDECTOMIA)
30206200 LARINGOTRAQUEOPLASTIA R$ 591,08 R$ 349,30
MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOÇÃO DE
30206219 R$ 271,58 R$ 349,30
LESÕES MALIGNAS
MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA
30206227 R$ 234,30 R$ 236,26
RESSECÇÃO DE LESÕES BENIGNAS
MICROCIRURGIA PARA DECORTICAÇÃO OU
30206235 R$ 271,58 R$ 236,26
TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE
MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO OU
30206243 R$ 271,58 R$ 349,30
LESÃO INTRACORDAL
MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE
30206251 R$ 271,58 R$ 236,26
PAPILOMA
MICROCIRURGIA PARA RESSECÇÃO DE PÓLIPO,
30206260 R$ 234,30 R$ 236,26
NÓDULO OU GRANULOMA
MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE
30206278 PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJEÇÃO DE R$ 271,58 R$ 236,26
MATERIAIS)
RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO APÓS
30206294 R$ 234,30 R$ 349,30
LARINGECTOMIA
TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTAÇÃO DE
30206308 R$ 521,85 R$ 349,30
ARITENÓIDE
30206316 TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES R$ 271,58 R$ 349,30
30206324 TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3 R$ 271,58 R$ 349,30
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESTENOSE
30206359 R$ 591,08 R$ 1.072,75
LARINGO-TRAQUEAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TRAUMA LARÍNGEO
30206367 R$ 461,15 R$ 236,26
(AGUDO)
REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (SEM
30207010 R$ 271,58 R$ 109,67
FIXAÇÃO)
REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR (COM
30207029 R$ 591,08 R$ 236,26
FIXAÇÃO)
REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL
30207037 R$ 553,80 R$ 236,26
(ACESSO FRONTAL)
REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL
30207045 R$ 553,80 R$ 236,26
(ACESSO CORONAL)
FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO
30207061 R$ 234,30 R$ 160,52
INSTRUMENTAL SEM FIXAÇÃO
FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO
30207070 R$ 591,08 R$ 236,26
CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO
FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA COM
30207088 CONTENÇÃO E BLOQUEIO INTERMAXILAR R$ 553,80 R$ 236,26
EVENTUAL
FRATURA SIMPLES DE MANDÍBULA - REDUÇÃO
30207096 CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO R$ 591,08 R$ 349,30
INTERMAXILAR EVENTUAL
30207100 FRATURA NASO ETMÓIDO ÓRBITO-ETMOIDAL R$ 644,33 R$ 540,33
FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA -
30207118 REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E R$ 709,29 R$ 540,33
BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURAS COMPLEXAS DE MANDÍBULA -
30207126 REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E R$ 825,38 R$ 540,33
EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR
FRATURAS ALVEOLARES - FIXAÇÃO COM
30207134 R$ 234,30 R$ 160,52
APARELHO E CONTENÇÃO
FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II -
REDUÇÃO E APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO
30207142 R$ 591,08 R$ 236,26
ZIGOMÁTICO-MAXILAR COM BLOQUEIO
FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUÇÃO
E APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO CRÂNIO-
30207150 R$ 644,33 R$ 349,30
MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR
EVENTUAL
FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM
30207169 SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO R$ 591,08 R$ 349,30
FRATURA LEFORT II - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM
30207177 SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO R$ 591,08 R$ 540,33
FRATURA LEFORT III - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM
30207185 SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO- R$ 761,48 R$ 540,33
MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURAS MÚLTIPLAS DE TERÇO MÉDIO DA
FACE:FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA,
30207193 R$ 915,90 R$ 540,33
LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR E BLOQUEIO
INTERMAXILAR
FRATURAS COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA
FACE, FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE,
30207207 R$ 915,90 R$ 753,99
LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR, ENXERTO
ÓSSEO, HALO CRANIANO EVENTUAL
30207215 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE) R$ 119,28 R$ 160,52
TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE
30207223 R$ 201,29 R$ 109,67
OSSOS
30207231 REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DO ATM R$ 201,29 R$ 160,52
ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
30208017 R$ 644,33 R$ 540,33
ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR
OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO,
30208025 R$ 644,33 R$ 540,33
MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO
30208033 OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS R$ 644,33 R$ 236,26
OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU
30208041 R$ 644,33 R$ 349,30
MALAR
30208050 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I R$ 644,33 R$ 349,30
30208068 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II R$ 761,48 R$ 540,33
30208076 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA R$ 825,38 R$ 540,33
30208084 OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS R$ 915,90 R$ 753,99
REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA
30208092 ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR COM R$ 271,58 R$ 160,52
FIXAÇÃO INTERMAXILAR
RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM
30208106 R$ 825,38 R$ 540,33
ENXERTO ÓSSEO
RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM
30208114 R$ 915,90 R$ 753,99
PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA
30208122 R$ 915,90 R$ 349,30
ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR
TRANSLOCAÇÃO ETMÓIDO ORBITAL PARA
TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO
30208130 R$ 969,15 R$ 753,99
MIOCUTÂNEO ASSOCIADO A EXPANSOR DE
TECIDO - POR LADO
30209013 OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS R$ 761,48 R$ 540,33
30209021 OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA R$ 709,29 R$ 540,33
30209030 OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO R$ 591,08 R$ 236,26
30209048 OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA R$ 825,38 R$ 540,33
CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEPRESSÃO
30209056 R$ 825,38 R$ 540,33
(AFUNDAMENTO) DA REGIÃO FRONTAL
HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO
30210011 R$ 644,33 R$ 540,33
DE GORDURA OU IMPLANTE
CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU
30210020 FERIMENTOS COM O AUXÍLIO DE EXPANSORES R$ 644,33 R$ 540,33
DE TECIDOS - POR ESTÁGIO
PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O
30210038 MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORAL), SEM R$ 644,33 R$ 540,33
NEUROTIZAÇÃO
30210046 MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORBITAL), SEM R$ 644,33 R$ 540,33
NEUROTIZAÇÃO
30210054 MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORAL) COM R$ 1.166,18 R$ 753,99
NEUROTIZAÇÃO
30210062 MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORBITAL E ORAL) R$ 1.166,18 R$ 753,99
COM NEUROTIZAÇÃO
RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-
30210070 R$ 591,08 R$ 753,99
ORBITAIS E SUPRATROCLEARES
RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA
30210089 R$ 591,08 R$ 753,99
ARTÉRIA TEMPORAL SUPERFICIAL
RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE
30210097 R$ 591,08 R$ 753,99
PEDÍCULO SUBARTERIAL
RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO
30210100 R$ 709,29 R$ 753,99
TEMPORAL
30210119 EXÉRESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE R$ 162,95 R$ 160,52
EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU
30210127 R$ 136,32 R$ 236,26
FÍSTULA
30211018 BIÓPSIA DE MANDÍBULA R$ 162,95 R$ 109,67
RESSECÇÃO DE TUMOR DE MANDÍBULA COM
30211034 R$ 644,33 R$ 540,33
DESARTICULAÇÃO DE ATM
HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO
30211042 R$ 644,33 R$ 349,30
SEGMENTAR OU SECCIONAL DA MANDÍBULA
30211050 MANDIBULECTOMIA TOTAL R$ 761,48 R$ 540,33
30212014 CERVICOTOMIA EXPLORADORA R$ 461,15 R$ 349,30
30212022 DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO R$ 271,58 R$ 160,52
ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL

30212030 R$ 591,08 R$ 349,30
(ESPECIFICAR O LADO)
30212049 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO R$ 709,29 R$ 540,33
ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO
30212057 R$ 461,15 R$ 236,26
(ESPECIFICAR O LADO)
30212065 EXÉRESE DE CISTO BRANQUIAL R$ 461,15 R$ 236,26
30212073 EXÉRESE DE CISTO TIREOGLOSSO R$ 461,15 R$ 236,26
EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU
30212081 R$ 389,79 R$ 236,26
FÍSTULA CERVICAL
30212090 LINFADENECTOMIA PROFUNDA R$ 271,58 R$ 160,52
30212103 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL R$ 119,28 R$ 109,67
30212111 NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE R$ 969,15 R$ 540,33
30212120 PUNÇÃO-BIÓPSIA DE PESCOÇO R$ 57,51 NÃO CABE ANESTESISTA
30212138 RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL R$ 709,29 R$ 540,33
30212146 RESSECÇÃO DE TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO R$ 915,90 R$ 540,33
RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL - POR
30212154 R$ 591,08 R$ 540,33
ESTÁGIO
RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM
30212162 EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO - POR R$ 644,33 R$ 540,33
ESTÁGIO
TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO
30212170 R$ 591,08 R$ 349,30
CIRÚRGICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LIPOMATOSE
30212189 R$ 461,15 R$ 349,30
CERVICAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM
30212197 R$ 234,30 R$ 236,26
RETALHO CUTÂNEO
30213010 BIÓPSIA DE TIREÓIDE R$ 93,72 NÃO CABE ANESTESISTA
BÓCIO MERGULHANTE: EXTIRPAÇÃO POR
30213029 R$ 825,38 R$ 540,33
ACESSO CÉRVICO-TORÁCICO
30213037 ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA R$ 234,30 R$ 349,30
30213045 TIREOIDECTOMIA PARCIAL R$ 461,15 R$ 349,30
30213053 TIREOIDECTOMIA TOTAL R$ 591,08 R$ 540,33
30214017 BIÓPSIA DE PARATIREÓIDE R$ 352,52 R$ 109,67
30214025 PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA R$ 825,38 R$ 540,33
REIMPLANTE DE PARATIREÓIDE PREVIAMENTE
30214033 R$ 234,30 R$ 349,30
PRESERVADA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO
30214041 R$ 591,08 R$ 349,30
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO
30214050 R$ 761,48 R$ 349,30
HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO
30215013 CRANIOPLASTIA R$ 591,08 R$ 349,30
30215021 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA R$ 709,29 R$ 540,33
30215030 CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS R$ 591,08 R$ 349,30
30215048 RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL R$ 969,15 R$ 1.072,75
30215056 RETIRADA DE CRANIOPLASTIA R$ 461,15 R$ 236,26
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA
30215072 R$ 553,80 R$ 540,33
CRANIOSSINOSTOSE
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO
30215080 R$ 644,33 R$ 540,33
CRÂNIO - AFUNDAMENTO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE
30215099 R$ 521,85 R$ 349,30
CRÂNIO
30301017 ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM R$ 57,51 NÃO CABE ANESTESISTA
30301025 BIÓPSIA DE PÁLPEBRA R$ 57,51 NÃO CABE ANESTESISTA
30301033 BLEFARORRAFIA R$ 119,28 R$ 109,67
30301041 CALÁZIO - EXÉRESE R$ 57,51 NÃO CABE ANESTESISTA
30301050 CANTOPLASTIA LATERAL R$ 178,92 R$ 160,52
30301068 CANTOPLASTIA MEDIAL R$ 178,92 R$ 160,52
30301076 COLOBOMA - COM PLÁSTICA R$ 325,89 R$ 236,26
CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU
30301084 R$ 352,52 R$ 160,52
ENTRÓPIO
DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE EXÉRESE
30301106 R$ 352,52 R$ 160,52
- UNILATERAL
30301114 EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL R$ 298,20 R$ 160,52

30301122 EPILAÇÃO R$ 31,95 NÃO CABE ANESTESISTA
30301130 EPILAÇÃO DE CÍLIOS (DIATERMO-COAGULAÇÃO) R$ 136,32 R$ 160,52
30301149 FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 352,52 R$ 236,26
30301157 LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 298,20 R$ 160,52
PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO PARCIAL (COM OU
30301165 R$ 298,20 R$ 236,26
SEM RESSECÇÃO DE TUMOR)
PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL (COM OU
30301173 R$ 352,52 R$ 349,30
SEM RESSECÇÃO DE TUMOR) - POR ESTÁGIO
PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA -
30301181 R$ 352,52 R$ 160,52
UNILATERAL
30301190 RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS R$ 178,92 R$ 236,26
30301203 RETRAÇÃO PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 352,52 R$ 236,26
SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO -

30301211 R$ 298,20 R$ 160,52
CORREÇÃO CIRÚRGICA
30301220 SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO TOTAL R$ 352,52 R$ 349,30
30301238 SUTURA DE PÁLPEBRA R$ 119,28 NÃO CABE ANESTESISTA
30301246 TARSORRAFIA R$ 178,92 R$ 236,26
TELECANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA -
30301254 R$ 298,20 R$ 236,26
UNILATERAL
30301262 TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO R$ 234,30 R$ 236,26
30302013 CORREÇÃO DA ENOFTALMIA R$ 498,42 R$ 349,30
30302021 DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO R$ 644,33 R$ 540,33
30302030 EXENTERAÇÃO COM OSTEOTOMIA R$ 591,08 R$ 540,33
30302048 EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA R$ 709,29 R$ 540,33
EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM
30302056 CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) R$ 1.062,87 R$ 1.072,75
PÁLPEBRA, CAVIDADE ORBITÁRIA E OLHOS
30302064 FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA R$ 591,08 R$ 236,26
FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA E
30302072 R$ 709,29 R$ 349,30
ENXERTO ÓSSEO
30302080 IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA R$ 249,21 R$ 236,26
30302099 MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS R$ 1.062,87 R$ 1.072,75
30302102 RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS R$ 644,33 R$ 540,33
RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA CAVIDADE ORBITAL
30302110 R$ 553,80 R$ 349,30
- POR ESTÁGIO
RECONSTRUÇÃO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL -
30302129 R$ 644,33 R$ 540,33
POR ESTÁGIO
30302137 TUMOR DE ÓRBITA - EXÉRESE R$ 709,29 R$ 540,33
30303010 AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL R$ 178,92 R$ 236,26
30303028 BIÓPSIA DE CONJUNTIVA R$ 42,60 R$ 109,67
30303044 INFILTRAÇÃO SUBCONJUNTIVAL R$ 21,30 NÃO CABE ANESTESISTA
30303052 PLASTICA DE CONJUNTIVA R$ 201,29 R$ 236,26
30303060 PTERÍGIO - EXÉRESE R$ 136,32 NÃO CABE ANESTESISTA
30303079 RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO R$ 298,20 R$ 236,26
30303087 SUTURA DE CONJUNTIVA R$ 93,72 NÃO CABE ANESTESISTA
30303109 TUMOR DE CONJUNTIVA - EXÉRESE R$ 136,32 NÃO CABE ANESTESISTA
30304016 CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA R$ 42,60 NÃO CABE ANESTESISTA
30304024 CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR R$ 136,32 R$ 236,26
30304032 CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA - RETIRADA R$ 42,60 R$ 236,26
PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPÊUTICA -
30304040 R$ 461,15 R$ 236,26
MONOCULAR
30304059 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL R$ 136,32 NÃO CABE ANESTESISTA
SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE
30304067 R$ 249,21 R$ 236,26
ÍRIS)
30304075 TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA R$ 461,15 R$ 236,26
30304083 IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL R$ 915,90 R$ 236,26
FOTOABLAÇÃO DE SUPERFÍCIE CONVENCIONAL -
PRK
DELAMINAÇÃO CORNEANA COM FOTOABLAÇÃO
ESTROMAL - LASIK
30305012 PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR R$ 93,72 R$ 109,67
30305020 RECONSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR R$ 644,33 R$ 349,30
30305039 REMOÇÃO DE HIFEMA R$ 461,15 R$ 236,26
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA
30305047 R$ 461,15 R$ 349,30
ANTERIOR
30306019 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA R$ 217,26 R$ 236,26
FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM
30306027 R$ 761,48 R$ 540,33
FACOEMULSIFICAÇÃO
FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM
30306035 R$ 644,33 R$ 349,30
FACOEMULSIFICAÇÃO
30306043 FACECTOMIA SEM IMPLANTE R$ 461,15 R$ 236,26
30306051 FIXAÇÃO IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR R$ 461,15 R$ 236,26
IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE / FIXAÇÃO
30306060 R$ 461,15 R$ 236,26
ESCLERAL OU IRIANA
REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-
30306078 R$ 217,26 R$ 236,26
OCULAR COM YAG-LASER
30307015 BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA R$ 217,26 R$ 236,26
30307023 BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA R$ 136,32 R$ 160,52
30307031 ENDOLASER/ENDODIATERMIA R$ 217,26 R$ 236,26
30307040 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO R$ 217,26 R$ 236,26
30307058 INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO R$ 217,26 R$ 236,26
30307066 MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA R$ 461,15 R$ 236,26
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CORPO
30307074 R$ 461,15 R$ 236,26
VÍTREO
RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE VIA PARS
30307082 R$ 553,80 R$ 236,26
PLANA
30307090 TROCA FLUIDO GASOSA R$ 217,26 R$ 236,26
30307104 VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTESE R$ 761,48 R$ 540,33
30307112 VITRECTOMIA ANTERIOR R$ 461,15 R$ 349,30
30307120 VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA R$ 709,29 R$ 540,33
INFUSÃO INTRAVÍTREA DE MEDICAÇÃO ANTI-
30307139 R$ 385,80 R$ 160,52
INFLAMATÓRIA
TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM
30307147 ANTI-ANGIOGÊNICO. PROGRAMA DE 24 MESES. R$ 385,80 R$ 160,52
UMA SESSÃO POR MÊS (POR SESSÃO)
30308011 BIÓPSIA DE ESCLERA R$ 93,72 R$ 109,67
30308020 ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TÉCNICA) R$ 644,33 R$ 349,30
30308038 SUTURA DE ESCLERA R$ 461,15 R$ 109,67
ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM
30309018 R$ 461,15 R$ 236,26
IMPLANTE
30309026 INJEÇÃO RETROBULBAR R$ 42,60 R$ 109,67
RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM
30309034 R$ 644,33 R$ 540,33
LESÃO DE ESTRUTURAS INTRA-OCULARES
30310016 BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR R$ 178,92 R$ 109,67
30310024 CICLOTERAPIA - QUALQUER TÉCNICA R$ 217,26 R$ 160,52
CIRURGIAS FISTULIZANTES
30310032 R$ 498,42 R$ 349,30
ANTIGLAUCOMATOSAS
CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES
30310040 R$ 553,80 R$ 349,30
VALVULARES
30310059 DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE R$ 217,26 R$ 349,30
30310067 FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) R$ 217,26 R$ 160,52
30310075 GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA R$ 644,33 R$ 540,33
30310083 IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) R$ 217,26 R$ 160,52
30310091 IRIDOCICLECTOMIA R$ 709,29 R$ 540,33
30310105 SINEQUIOTOMIA (CIRÚRGICA) R$ 217,26 R$ 236,26
30310113 SINEQUIOTOMIA (LASER) R$ 217,26 R$ 236,26
30311012 BIÓPSIA DE MÚSCULOS R$ 93,72 R$ 160,52
30311020 CIRURGIA COM SUTURA AJUSTÁVEL R$ 461,15 R$ 349,30
ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO -
30311039 R$ 498,42 R$ 349,30
MONOCULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR -
30311047 R$ 461,15 R$ 349,30
TRATAMENTO CIÚRGICO
30311055 INJEÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA - MONOCULAR R$ 136,32 NÃO CABE ANESTESISTA
30312019 APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL R$ 461,15 R$ 236,26
30312027 BIÓPSIA DE RETINA R$ 178,92 R$ 349,30
EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/OU CORPO
30312035 R$ 709,29 R$ 349,30
CILIAR
FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) - POR SESSÃO -
30312043 R$ 217,26 R$ 160,52
MONOCULAR
30312060 PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA R$ 352,52 R$ 160,52
30312078 REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL R$ 178,92 R$ 160,52
30312086 RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL R$ 644,33 R$ 540,33
30312094 RETINOPEXIA PNEUMÁTICA R$ 352,52 R$ 236,26
30312108 RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) R$ 178,92 R$ 160,52
30313015 CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL R$ 352,52 R$ 349,30
30313023 DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL R$ 352,52 R$ 160,52
DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM
30313031 R$ 553,80 R$ 349,30
INTUBAÇÃO - UNILATERAL
30313040 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS R$ 42,60 NÃO CABE ANESTESISTA
RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM
30313058 R$ 352,52 R$ 349,30
SILICONE OU OUTRO MATERIAL
SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM
LAVAGEM
30313074 RECONSTITUIÇÃO DE PONTOS LACRIMAIS R$ 352,52 R$ 349,30
30401011 BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR R$ 57,51 NÃO CABE ANESTESISTA
30401020 CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA PAVILHÃO R$ 1.062,87 R$ 1.072,75
AURICULAR (TEMPO FACIAL)
EXÉRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO
30401038 R$ 136,32 R$ 160,52
PRIMÁRIO
OUTROS DEFEITOS CONGÊNITOS QUE NÃO A
30401046 R$ 644,33 R$ 236,26
MICROTIA
30401054 RECONSTRUÇÃO DE ORELHA - RETOQUES R$ 234,30 R$ 160,52
RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO
30401062 R$ 644,33 R$ 160,52
PAVILHÃO AURICULAR - POR ESTÁGIO
RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA - ÚNICO
30401070 R$ 553,80 R$ 540,33
ESTÁGIO
RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO
30401089 AURICULAR, INCLUINDO PARTE DO OSSO R$ 761,48 R$ 1.072,75
TEMPORAL
30401097 RESSECÇÃO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA R$ 234,30 R$ 236,26
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ-
30401100 R$ 234,30 R$ 109,67
AURICULAR
30402018 ASPIRAÇÃO AURICULAR R$ 31,95 R$ 109,67
30402026 BIÓPSIA (ORELHA EXTERNA) R$ 119,28 R$ 109,67
CISTO PRÉ-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) -
30402034 R$ 298,20 R$ 109,67
EXÉRESE-UNILATERAL
CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM
CONSULTÓRIO
CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA - EM
30402050 R$ 162,95 R$ 109,67
HOSPITAL SOB ANESTESIA GERAL
ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO -
30402069 R$ 498,42 R$ 236,26
CORREÇÃO
30402077 FURÚNCULO - DRENAGEM (OUVIDO) R$ 57,51 R$ 109,67
PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO
30402085 R$ 234,30 R$ 109,67
CIRÚRGICO COM DESBRIDAMENTO
TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO
30402093 R$ 162,95 R$ 109,67
EXTERNO - EXÉRESE
30403014 CAUTERIZAÇÃO DE MEMBRANA TIMPÂNICA R$ 21,30 R$ 109,67
30403030 ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA R$ 644,33 R$ 349,30
EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO PARCIAL DO
30403049 R$ 761,48 R$ 349,30
NERVO FACIAL INTRATEMPORAL
FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO
30403057 R$ 271,58 R$ 236,26
CIRÚRGICO
30403065 GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO R$ 1.166,18 R$ 540,33
30403073 GLOMUS TIMPÂNICUS - RESSECÇÃO R$ 591,08 R$ 349,30
MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL
30403081 R$ 644,33 R$ 349,30
MODIFICADA
30403090 OUVIDO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 761,48 R$ 349,30
PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA,
UNILATERAL - EM CONSULTÓRIO
30403111 TÍMPANO-MASTOIDECTOMIA R$ 915,90 R$ 540,33
TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DA
30403120 R$ 644,33 R$ 349,30
CADEIA OSSICULAR
TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA -
30403138 R$ 553,80 R$ 236,26
UNILATERAL
30403146 TIMPANOTOMIA EXPLORADORA - UNILATERAL R$ 162,95 R$ 160,52
TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO -
30403154 R$ 325,89 R$ 160,52
UNILATERAL
PARACENTESE DO TÍMPANO, UNILATERAL, EM
30403162 R$ 162,95 R$ 109,67
HOSPITAL - ANESTESIA GERAL
"DOENÇA DE MENIERE - TRATAMENTO
30404010 CIRÚRGICO - DESCOMPRESSÃO DO SACO R$ 825,38 R$ 349,30
ENDOLINFÁTICO OU ""SHUNT"""
ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO
30404029 FACIAL - DO FORAMEM ESTILO-MASTÓIDEO AO R$ 969,15 R$ 349,30
GÂNGLIO GENICULADO
ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO
30404037 FACIAL - DO GÂNGLIO GENICULADO AO MEATO R$ 1.062,87 R$ 540,33
ACÚSTICO INTERNO
ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL
30404045 R$ 969,15 R$ 540,33
INTRATEMPORAL
EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO TOTAL DO
30404053 NERVO FACIAL (TRANSMASTÓIDEO, R$ 1.062,87 R$ 753,99
TRANSLABIRÍNTICO, FOSSA MÉDIA)
30404061 IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PRÓTESE) R$ 969,15 R$ 753,99
LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) -
30404088 R$ 969,15 R$ 349,30
SEM AUDIÇÃO
NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MÉDIA
30404096 R$ 969,15 R$ 753,99
OU POSTERIOR
NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRÍNTICA -
30404100 R$ 1.062,87 R$ 349,30
SEM AUDIÇÃO
30404126 RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL R$ 1.062,87 R$ 753,99
TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO VIA
30404134 R$ 1.062,87 R$ 753,99
TRANSLABIRÍNTICA OU FOSSA MÉDIA
ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL -
30501016 R$ 119,28 R$ 160,52
DRENAGEM
ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL -
30501024 R$ 162,95 R$ 236,26
DRENAGEM SOB ANESTESIA GERAL
30501040 ALONGAMENTO DE COLUMELA R$ 461,15 R$ 236,26
30501059 BIÓPSIA DE NARIZ R$ 57,51 R$ 109,67
CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR -
30501067 R$ 119,28 R$ 109,67
UNILATERAL
CORNETO INFERIOR - INFILTRAÇÃO
30501075 R$ 57,51 R$ 109,67
MEDICAMENTOSA (UNILATERAL)
CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM
CONSULTÓRIO (NARIZ)
CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB
30501091 R$ 136,32 R$ 109,67
ANESTESIA GERAL / HOSPITAL (NARIZ)
EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO (QUALQUER
30501113 R$ 57,51 R$ 236,26
TÉCNICA)
EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA
30501121 ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA - R$ 591,08 R$ 236,26
UNILATERAL
EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS
30501130 R$ 591,08 R$ 236,26
ETMOIDAIS COM MICROSCOPIA - UNILATERAL
EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS -
30501148 R$ 591,08 R$ 349,30
ACESSO TRANSORBITÁRIO - UNILATERAL
EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-
30501156 R$ 201,29 R$ 160,52
POSTERIOR
30501164 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR R$ 119,28 R$ 109,67
EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-
30501172 R$ 234,30 R$ 236,26
POSTERIOR SOB ANESTESIA GERAL
30501180 CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) R$ 1.062,87 R$ 1.072,75
PIRÂMIDE NASAL
EXÉRESE DE TUMOR NASAL POR VIA
30501199 R$ 234,30 R$ 236,26
ENDOSCOPICA
FECHAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRICA
30501202 R$ 521,85 R$ 540,33
TRANSNASAL
FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
30501210 R$ 521,85 R$ 540,33
ENDOSCÓPICO INTRANASAL
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO
30501229 R$ 234,30 R$ 236,26
CIRÚRGICA E GESSO
FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO
30501237 R$ 217,26 R$ 160,52
INCRUENTA E GESSO
IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO
30501245 R$ 591,08 R$ 236,26
CIRÚRGICA INTRANASAL
30501253 R$ 591,08 R$ 236,26
CIRÚRGICA TRANSPALATINA
30501261 OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 498,42 R$ 160,52
PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO
30501270 R$ 591,08 R$ 236,26
CIRÚRGICA
30501288 POLIPECTOMIA - UNILATERAL (NARIZ) R$ 136,32 R$ 160,52
RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO
30501296 R$ 644,33 R$ 236,26
NARIZ - POR ESTÁGIO
30501300 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE NARIZ - POR ESTÁGIO R$ 644,33 R$ 349,30
RESSECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS

30501318 R$ 521,85 R$ 540,33
TRANSNASAIS
30501326 RINECTOMIA PARCIAL R$ 234,30 R$ 349,30
30501334 RINECTOMIA TOTAL R$ 461,15 R$ 349,30
30501342 RINOPLASTIA REPARADORA R$ 521,85 R$ 349,30
30501350 RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL R$ 761,48 R$ 540,33
30501369 SEPTOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA SEM VÍDEO) R$ 521,85 R$ 236,26
SINÉQUIA NASAL - RESSECÇÃO UNILATERAL -

30501377 R$ 57,51 R$ 109,67
QUALQUER TÉCNICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA
30501385 R$ 271,58 R$ 236,26
NARINÁRIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE
30501393 R$ 644,33 R$ 540,33
NASAL CONGÊNITA
30501407 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO RINOFIMA R$ 234,30 R$ 236,26
TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DO NARIZ
30501415 R$ 644,33 R$ 236,26
EM SELA
TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMÁTICA
30501423 R$ 591,08 R$ 160,52
NASAL
TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR RINOTOMIA
30501431 R$ 352,52 R$ 236,26
LATERAL
TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR VIA
30501440 R$ 271,58 R$ 236,26
TRANSNASAL
TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA -
30501458 R$ 119,28 R$ 109,67
UNILATERAL
CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB
30501474 ANESTESIA GERAL / HOSPITAL (NARIZ) - POR R$ 136,32 R$ 109,67
VIDEOENDOSCOPIA
EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA
30501482 ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA - R$ 1.078,51 R$ 349,30
UNILATERAL POR VIDEOENDOSCOPIA

30501490 R$ 591,08 R$ 236,26
CIRÚRGICA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA
FRATURA DE OSSO PRÓPRIO DE NARIZ -

30501547 R$ 217,26 R$ 160,52
TRATAMENTO CONSERVADOR
ANGIOFIBROMA - RESSECÇÃO TRANSMAXILAR
30502012 R$ 709,29 R$ 753,99
E/OU TRANSPALATINA
30502020 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL R$ 271,58 R$ 160,52
ARTÉRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA
30502039 R$ 591,08 R$ 349,30
TRANSMAXILAR
30502047 CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - EXÉRESE R$ 234,30 R$ 160,52
DESCOMPRESSÃO TRANSETMOIDAL DO CANAL
30502063 R$ 761,48 R$ 349,30
ÓPTICO
30502071 ETMOIDECTOMIA EXTERNA R$ 498,42 R$ 160,52
30502080 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL R$ 498,42 R$ 160,52
30502098 CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA SEIOS...(TEMPO R$ 1.062,87 R$ 1.072,75
FACIAL)
EXÉRESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR
30502101 R$ 234,30 R$ 236,26
VIA ENDOSCOPICA
30502110 FÍSTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 521,85 R$ 236,26

30502128 FÍSTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 521,85 R$ 160,52
MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERAÇÃO DE
30502136 R$ 761,48 R$ 540,33
ÓRBITA
30502144 MAXILECTOMIA PARCIAL R$ 521,85 R$ 236,26
30502152 MAXILECTOMIA TOTAL R$ 709,29 R$ 753,99
30502160 PÓLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXÉRESE R$ 271,58 R$ 160,52
PUNÇÃO MAXILAR TRANSMEÁTICA OU VIA FOSSA
30502179 R$ 119,28 R$ 109,67
CANINA
30502187 RESSECÇÃO DE TUMOR BENIGNO R$ 461,15 R$ 349,30
30502195 BIÓPSIA DE SEIOS PARANASAIS - QUALQUER VIA R$ 201,29 R$ 109,67
30502209 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL R$ 498,42 R$ 236,26
SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO
30502217 R$ 521,85 R$ 236,26
OSTEOPLÁSTICO OU VIA CORONAL
SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA
30502225 R$ 521,85 R$ 236,26
EXTERNA
SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ORAL (CALDWELL-
30502233 R$ 461,15 R$ 160,52
LUC)
SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR (ERMIRO DE
30502241 R$ 498,42 R$ 236,26
LIMA)
30502250 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL R$ 498,42 R$ 160,52
30502268 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL R$ 498,42 R$ 160,52
30502276 SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA R$ 521,85 R$ 160,52
SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL POR
30502322 R$ 866,56 R$ 349,30
VIDEOENDOSCOPIA
SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR
30502349 R$ 866,56 R$ 236,26
VIDEOENDOSCOPIA
SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR
30502357 R$ 866,56 R$ 236,26
VIDEOENDOSCOPIA
CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DA PAREDE
30601010 R$ 915,90 R$ 540,33
TORÁCICA
30601029 COSTECTOMIA R$ 521,85 R$ 160,52
30601037 ESTERNECTOMIA SUBTOTAL R$ 709,29 R$ 349,30
30601045 ESTERNECTOMIA TOTAL R$ 825,38 R$ 540,33
30601053 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA R$ 234,30 R$ 236,26
MOBILIZAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES OU
30601070 R$ 825,38 R$ 753,99
DO OMENTO
30601088 PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL R$ 761,48 R$ 349,30
RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA (COM OU
30601096 R$ 825,38 R$ 540,33
SEM PRÓTESE)
RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM
30601100 R$ 761,48 R$ 349,30
RETALHOS CUTÂNEOS
RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM
30601118 R$ 761,48 R$ 540,33
RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS
RECONSTRUÇÃO DA REGIÃO ESTERNAL COM
30601126 R$ 761,48 R$ 753,99
RETALHOS MUSCULARES BILATERAIS
RESSECÇÃO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E
30601134 R$ 969,15 R$ 753,99
RECONSTRUÇÃO (QUALQUER TÉCNICA)
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE
30601142 R$ 461,15 R$ 160,52
TORÁCICA
30601150 TORACECTOMIA R$ 761,48 R$ 753,99
30601169 TORACOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA) R$ 915,90 R$ 540,33
30601177 TORACOTOMIA COM BIÓPSIA R$ 591,08 R$ 349,30
TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUÍDOS OS
30601185 R$ 521,85 R$ 349,30
PROCEDIMENTOS INTRATORÁCICOS)
TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS
30601193 R$ 709,29 R$ 540,33
ORTOPÉDICOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL
TRAÇÃO ESQUELÉTICA DO GRADIL COSTO-
30601207 R$ 709,29 R$ 160,52
ESTERNAL (TRAUMATISMO)
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DO
30601215 R$ 709,29 R$ 349,30
GRADIL COSTAL
30601223 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COSTELA OU ESTERNO R$ 136,32 R$ 160,52
FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA -
REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA -
30601240 R$ 521,85 R$ 236,26
OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO -
30601258 R$ 234,30 R$ 160,52
30601266 PUNÇÃO BIÓPSIA DE COSTELA OU ESTERNO R$ 119,28 R$ 109,67
30601290 RESSUTURA DE PAREDE TORÁCICA R$ 709,29 R$ 540,33
FRATURA DE COSTELA OU ESTERNO -
OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO -
30601312 R$ 234,30 R$ 160,52
30602017 BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA R$ 119,28 R$ 160,52
30602025 COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA R$ 10,65 NÃO CABE ANESTESISTA
30602033 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA ASSIMETRIA MAMÁRIA R$ 498,42 R$ 540,33
30602041 CORREÇÃO DE INVERSÃO PAPILAR - UNILATERAL R$ 119,28 R$ 160,52
30602050 DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA R$ 93,72 R$ 160,52
30602068 DRENAGEM E/OU ASPIRAÇÃO DE SEROMA R$ 21,30 R$ 109,67
EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR MARCAÇÃO
30602076 R$ 461,15 R$ 236,26
ESTEREOTÁXICA OU ROLL
EXÉRESE DE MAMA SUPRA-NUMERÁRIA -
30602084 R$ 217,26 R$ 160,52
UNILATERAL
30602092 EXÉRESE DE NÓDULO R$ 136,32 R$ 160,52
30602106 FISTULECTOMIA DE MAMA R$ 217,26 R$ 236,26
30602114 GINECOMASTIA - UNILATERAL R$ 461,15 R$ 160,52
30602130 LINFADENECTOMIA AXILAR R$ 521,85 R$ 349,30
MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL
30602149 R$ 761,48 R$ 540,33
MODIFICADA - QUALQUER TÉCNICA
30602157 MASTECTOMIA SIMPLES R$ 498,42 R$ 236,26
MASTECTOMIA SUBCUTÂNEA E INCLUSÃO DA
30602165 R$ 761,48 R$ 540,33
PRÓTESE
MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS
30602173 R$ 498,42 R$ 540,33
RECONSTRUÇÃO DA CONTRALATERAL
PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA
30602181 FINA - POR NÓDULO (MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR R$ 93,72 R$ 160,52
MAMA)
30602190 QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR R$ 644,33 R$ 349,30

30602203 QUADRANTECTOMIA - RESSECÇÃO SEGMENTAR R$ 352,52 R$ 236,26
RECONSTRUÇÃO DA PLACA ARÉOLO MAMILAR -
30602211 R$ 217,26 R$ 236,26
UNILATERAL
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO
30602238 R$ 761,48 R$ 753,99
MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO - UNILATERAL
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS
30602246 R$ 709,29 R$ 540,33
CUTÂNEOS REGIONAIS
RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MAMA PÓS-
30602254 R$ 498,42 R$ 349,30
QUADRANTECTOMIA
RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU
30602262 R$ 709,29 R$ 540,33
EXPANSOR
RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA /
30602289 R$ 325,89 R$ 349,30
TORÁCICA LATERAL
RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA /
30602297 R$ 325,89 R$ 349,30
TORÁCICA MEDIAL
RESSECÇÃO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA -
30602300 R$ 234,30 R$ 236,26
UNILATERAL
RETIRADA DA VÁLVULA APÓS COLOCAÇÃO DE
30602319 R$ 201,29 R$ 236,26
EXPANSOR PERMANENTE
30602327 SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE R$ 201,29 R$ 236,26
BIÓPSIA PERCUTÂNEA COM AGULHA GROSSA, EM
30602335 R$ 93,72 R$ 160,52
CONSULTÓRIO
30602343 LINFADENECTOMIA POR INCISÃO EXTRA-AXILAR R$ 521,85 R$ 349,30
30602351 MAMOPLASTIA R$ 761,48 R$ 753,99
ABDOMINAL OU HIPOGÁSTRICO - TRANSPLANTES
30701015 R$ 1.592,18 R$ 753,99
CUTÂNEOS
30701023 ANTEBRAÇO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.751,93 R$ 753,99
30701031 AXILAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.592,18 R$ 753,99
30701040 COURO CABELUDO - TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.592,18 R$ 753,99
30701058 DELTOPEITORAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.592,18 R$ 753,99
DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LÁTERO-CUBITAL
30701066 DOS DEDOS MÉDIO E ANULAR DA MÃO) - R$ 1.592,18 R$ 540,33
TRANSPLANTES CUTÂNEOS
30701074 DIGITAL DO HALLUX - TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.299,30 R$ 540,33

30701082 DORSAL DO PÉ - TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.592,18 R$ 753,99
30701090 ESCAPULAR - TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.592,18 R$ 753,99
30701104 FEMORAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.299,30 R$ 753,99
30701112 FOSSA POPLÍTEA - TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.299,30 R$ 753,99
30701120 INGUINO-CURAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.592,18 R$ 753,99
30701139 INTERCOSTAL - TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.299,30 R$ 753,99
INTERDIGITAL DA 1ª COMISSURA DOS DEDOS DO
30701147 R$ 1.299,30 R$ 753,99
PÉ - TRANSPLANTES CUTÂNEOS
30701155 OUTROS TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.299,30 R$ 540,33
30701163 PARAESCAPULAR R$ 1.299,30 R$ 753,99
30701171 RETROAURICULAR R$ 1.592,18 R$ 753,99
30701180 TEMPORAL R$ 1.592,18 R$ 753,99
TRANSPLANTE CUTÂNEO COM
30701198 R$ 1.751,93 R$ 753,99
MICROANASTOMOSE
TRANSPLANTE CUTÂNEO SEM
30701201 R$ 521,85 R$ 349,30
MICROANASTOMOSE, ILHA NEUROVASCULAR
TRANSPLANTE MIOCUTÂNEO COM
30701210 R$ 1.751,93 R$ 753,99
MICROANASTOMOSE
GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) -
30702011 TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS COM R$ 1.592,18 R$ 753,99
MICROANASTOMOSES VASCULARES
30702020 GRANDE GLÚTEO (GLUTEUS MAXIMUS) R$ 1.299,30 R$ 753,99
30702038 OUTROS TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS R$ 1.299,30 R$ 753,99
30702046 RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS) R$ 1.592,18 R$ 753,99
RETO INTERNO (GRACILIS) - TRANSPLANTES
30702054 MÚSCULO-CUTÂNEOS COM R$ 1.592,18 R$ 753,99
SERRATO MAIOR (SERRATUS) - TRANSPLANTES
30702062 MÚSCULO-CUTÂNEOS COM R$ 1.592,18 R$ 753,99
TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) -
30702070 TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS COM R$ 1.592,18 R$ 753,99
30702089 TRAPÉZIO (TRAPEZIUS) R$ 1.299,30 R$ 753,99
30703018 BÍCEPS FEMORAL (BICEPS FEMORIS) R$ 1.299,30 R$ 753,99
EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSOR
30703026 R$ 761,48 R$ 753,99
DIGITORUM LONGUS)
EXTENSOR PRÓPRIO DO DEDO GORDO
30703034 R$ 709,29 R$ 540,33
(EXTENSOR HALLUCIS LONGUS)
FLEXOR CURTO PLANTAR (FLEXOR DIGITORUM
30703042 R$ 1.208,78 R$ 753,99
BREVIS)
GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) -
30703050 TRANSPLANTES MUSCULARES COM R$ 1.299,30 R$ 753,99
30703069 GRANDE PEITORAL (PECTORALIS MAJOR) R$ 1.299,30 R$ 753,99
30703077 MÚSCULO PÉDIO (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) R$ 1.299,30 R$ 540,33
OS MÚSCULOS LATISSIMUS DORSI, GRACILIS,

RECTUS FEMORIS, TENSOR FASCIA LATA,
FLEXOR DIGITORUM BREVIS, QUANDO
TRANSPLANTADOS COM SUA INERVAÇÃO E
30703085 R$ 119,28 R$ 109,67
PRATICADA A MICRONEURORRAFIA COM
FINALIDADE DE RESTAURAR FUNÇÃO E
SENSIBILIDADE, SERÃO CONSIDERADOS
RETALHOS NE
30703093 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES R$ 1.299,30 R$ 540,33
PRIMEIRO RADIAL EXTERNO (EXTENSOR CARPI
30703107 R$ 1.299,30 R$ 540,33
RADIALIS LONGUS)
30703115 RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS) R$ 1.592,18 R$ 753,99
RETO INTERNO (GRACILIS) - TRANSPLANTES
30703123 MUSCULARES COM MICROANASTOMOSES R$ 1.592,18 R$ 753,99
VASCULARES
30703131 SARTÓRIO (SARTORIUS) R$ 1.592,18 R$ 753,99
30703140 SEMIMEMBRANOSO (SEMIMEMBRANOSUS) R$ 1.592,18 R$ 753,99
30703158 SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS) R$ 1.592,18 R$ 753,99
SERRATO MAIOR (SERRATUS) - TRANSPLANTES
30703166 MUSCULARES COM MICROANASTOMOSES R$ 1.592,18 R$ 753,99
VASCULARES
30703174 SUPINADOR LONGO (BRACHIORADIALIS) R$ 1.299,30 R$ 540,33
TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) -
30703182 TRANSPLANTES MUSCULARES COM R$ 1.592,18 R$ 753,99
30704014 COSTELA R$ 1.592,18 R$ 753,99
30704022 ILÍACO R$ 1.592,18 R$ 753,99
30704030 OSTEOCUTÂNEO DE ILÍACO R$ 1.592,18 R$ 753,99
30704049 OSTEOCUTÂNEOS DE COSTELA R$ 1.751,93 R$ 753,99
30704057 OSTEOMUSCULOCUTÂNEO DE COSTELA R$ 1.751,93 R$ 753,99
OUTROS TRANSPLANTES ÓSSEOS E
30704065 R$ 1.751,93 R$ 753,99
OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS
30704073 PERÔNIO OU FÍBULA R$ 1.751,93 R$ 753,99
TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO
30704081 R$ 1.751,93 R$ 753,99
(MICROANASTOMOSE)
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS
MUSCULARES COMBINADOS, ISOLADOS E
30705010 R$ 1.751,93 R$ 1.072,75
ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO
PEDÍCULO
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS
CUTÂNEOS COMBINADOS, ISOLADOS E
30705029 R$ 1.751,93 R$ 1.072,75
ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO
PEDÍCULO VASCULAR
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM
CUTÂNEO COMBINADO A UM MUSCULAR,
30705037 R$ 1.751,93 R$ 1.072,75
ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS
POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR
AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM
CUTÂNEO COMBINADO A RETALHO
30705045 OSTEOMUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS R$ 1.751,93 R$ 1.072,75
ENTRE SÍ, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO
VASCULAR
30705053 AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON R$ 1.751,93 R$ 1.072,75
AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS,
ISOLADOS ENTRE SI, E ASSOCIADOS MEDIANTE
30705061 R$ 1.751,93 R$ 1.072,75
UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR COMUNS AOS
RETALHOS
AUTOTRANSPLANTE DE TRÊS RETALHOS, UM
CUTÂNEO SEPARADO, COMBINADO A OUTROS
30705070 DOIS RETALHOS MUSCULARES ISOLADOS E R$ 1.751,93 R$ 1.072,75
ASSOCIADOS, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO
VASCULAR
REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO
30705100 MEMBRO SUPERIOR, COM RESSECÇÃO R$ 1.751,93 R$ 1.072,75
SEGMENTAR
REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NÍVEL
30706017 R$ 1.751,93 R$ 753,99
MÉDIO PROXIMAL DA PERNA ATÉ A COXA
REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PÉ ATÉ O
30706025 R$ 1.751,93 R$ 753,99
TERÇO MÉDIO DA PERNA
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NÍVEL
30706033 R$ 1.751,93 R$ 753,99
MÉDIO DO ANTEBRAÇO ATÉ O OMBRO
TRANSPLANTE ARTICULAR DE
30707013 R$ 1.751,93 R$ 753,99
METATARSOFALÂNGICA PARA A MÃO
30707021 TRANSPLANTE DE 2º PODODÁCTILO PARA MÃO R$ 1.751,93 R$ 753,99
30707030 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO R$ 1.751,93 R$ 753,99
TRANSPLANTE DO 2º PODODÁCTILO PARA O
30707048 R$ 1.751,93 R$ 753,99
POLEGAR
30707056 TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR R$ 1.751,93 R$ 753,99
TRANSPLANTE DE DOIS PODODÁCTILOS PARA A
30707064 R$ 1.751,93 R$ 753,99
MÃO
30709016 INSTALAÇÃO DE HALO CRANIANO R$ 93,72 R$ 160,52
30709024 TRAÇÃO CUTÂNEA R$ 21,30 R$ 109,67
30709032 TRAÇÃO TRANSESQUELÉTICA (POR MEMBRO) R$ 42,60 R$ 109,67
RETIRADA DE FIOS OU PINOS METÁLICOS
30710014 R$ 119,28 R$ 109,67
TRANSÓSSEOS
RETIRADA DE FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU
30710022 R$ 119,28 R$ 160,52
HASTES METÁLICAS INTRA-ÓSSEAS
30710030 RETIRADA DE PLACAS R$ 136,32 R$ 160,52
RETIRADA DE PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE
30710049 R$ 271,58 R$ 236,26
PEQUENAS ARTICULAÇÕES
30710057 RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS R$ 119,28 R$ 160,52
RETIRADA DE PRÓTESE DE SUBSTITUIÇÃO
30710065 R$ 498,42 R$ 236,26
(GRANDES E MÉDIAS ARTICULAÇÕES)
IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER
SEGMENTO)
30711029 IMOBILIZAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR R$ 21,30 NÃO CABE ANESTESISTA
30711037 IMOBILIZAÇÃO DE MEMBRO SUPERIOR R$ 10,65 NÃO CABE ANESTESISTA
30712017 ÁXILO-PALMAR OU PENDENTE R$ 21,30 NÃO CABE ANESTESISTA
30712025 BOTA COM OU SEM SALTO R$ 21,30 NÃO CABE ANESTESISTA
30712033 COLAR R$ 21,30 NÃO CABE ANESTESISTA
30712041 COLETE R$ 31,95 NÃO CABE ANESTESISTA
30712050 CRURO-PODÁLICO R$ 31,95 NÃO CABE ANESTESISTA
30712068 DUPLA ABDUÇÃO OU DUCROQUET R$ 31,95 NÃO CABE ANESTESISTA
30712076 HALO-GESSO R$ 162,95 NÃO CABE ANESTESISTA
30712084 INGUINO-MALEOLAR R$ 31,95 NÃO CABE ANESTESISTA
30712092 LUVA R$ 21,30 NÃO CABE ANESTESISTA
30712106 MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE R$ 68,16 NÃO CABE ANESTESISTA
30712114 PELVIPODÁLICO R$ 68,16 NÃO CABE ANESTESISTA
30712122 SPICA-GESSADA R$ 57,51 NÃO CABE ANESTESISTA
30712130 TIPO VELPEAU R$ 31,95 NÃO CABE ANESTESISTA
30712149 TÓRACO-BRAQUIAL R$ 68,16 NÃO CABE ANESTESISTA
30713021 BIÓPSIA ÓSSEA R$ 57,51 R$ 160,52
BIÓPSIAS PERCUTÂNEA SINOVIAL OU DE
30713030 R$ 57,51 R$ 160,52
TECIDOS MOLES
30713048 ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES R$ 461,15 R$ 349,30
MANIPULAÇÃO ARTICULAR SOB ANESTESIA
30713064 R$ 119,28 R$ 109,67
GERAL
30713072 RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO R$ 119,28 R$ 109,67
PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU
30713137 TERAPÊUTICA (INFILTRAÇÃO) - ORIENTADA OU R$ 42,60 NÃO CABE ANESTESISTA
NÃO POR MÉTODO DE IMAGEM
PUNÇÃO EXTRA-ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU
TERAPÊUTICA (INFILTRAÇÃO/AGULHAMENTO
SECO) - ORIENTADA OU NÃO POR MÉTODO DE
IMAGEM
ARTROSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO COM OU SEM
30713153 R$ 249,21 R$ 236,26
BIÓPSIA SINOVIAL
CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR -
30714010 R$ 136,32 R$ 160,52
CORPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO - TRATAMENTO
30714028 R$ 136,32 R$ 160,52
CIRÚRGICO
CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR -
30714036 R$ 136,32 R$ 160,52
ARTRODESE DA COLUNA COM INSTRUMENTAÇÃO
30715016 R$ 825,38 R$ 753,99
POR SEGMENTO
ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU
30715024 R$ 825,38 R$ 753,99
PÓSTERO LATERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
30715032 BIÓPSIA DA COLUNA R$ 234,30 R$ 160,52
30715040 BIÓPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA R$ 119,28 R$ 160,52
30715067 CORDOTOMIA - MIELOTOMIA R$ 825,38 R$ 753,99
30715075 COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 521,85 R$ 236,26
30715083 DERIVAÇÃO LOMBAR EXTERNA R$ 271,58 R$ 236,26
DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA
30715091 R$ 709,29 R$ 540,33
EQUINA
DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL -
30715105 R$ 969,15 R$ 753,99
30715113 ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 761,48 R$ 540,33
FRATURA DE COLUNA SEM GESSO -
30715130 FRATURA DO CÓCCIX - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 93,72 R$ 160,52
30715148 FRATURA DO CÓCCIX - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 461,15 R$ 160,52
FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE COLUNA

30715156 R$ 234,30 R$ 160,52
VERTEBRAL - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS OU FRATURA-LUXAÇÃO DE COLUNA -
30715164 R$ 553,80 R$ 540,33
HEMIVÉRTEBRA - RESSECÇÃO VIA ANTERIOR OU
30715172 R$ 591,08 R$ 349,30
POSTERIOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
HÉRNIA DE DISCO TÓRACO-LOMBAR -
30715180 R$ 709,29 R$ 540,33
30715199 LAMINECTOMIA OU LAMINOTOMIA R$ 709,29 R$ 540,33
OSTEOMIELITE DE COLUNA - TRATAMENTO
30715210 R$ 521,85 R$ 349,30
CIRÚRGICO
OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL -
30715229 R$ 553,80 R$ 540,33
OUTRAS AFECÇÕES DA COLUNA - TRATAMENTO
30715237 R$ 119,28 R$ 160,52
INCRUENTO
PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO
30715245 R$ 709,29 R$ 753,99
CIRÚRGICO
30715253 PUNÇÃO LIQUÓRICA R$ 57,51 R$ 160,52
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO
30715261 R$ 521,85 R$ 349,30
CIRÚRGICO
RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE -
30715270 R$ 498,42 R$ 236,26
30715288 SUBSTITUIÇÃO DE CORPO VERTEBRAL R$ 825,38 R$ 753,99
30715296 TRAÇÃO CERVICAL TRANSESQUELÉTICA R$ 521,85 R$ 160,52
30715300 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CIFOSE INFANTIL R$ 1.062,87 R$ 1.072,75
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LESÃO
30715318 R$ 1.062,87 R$ 753,99
TRAUMÁTICA RAQUIMEDULAR
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS MALFORMAÇÕES
30715326 R$ 825,38 R$ 753,99
CRANIOVERTEBRAIS
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DISRAFISMO
30715334 R$ 825,38 R$ 540,33
ESPINHAL
TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO
RAQUIMEDULAR (POR DIA)
TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS LESÕES
INTRAMEDULARES (TUMOR, MALFORMAÇÕES
30715350 R$ 1.922,33 R$ 1.072,75
ARTERIOVENOSAS, SIRINGOMIELIA,
PARASITOSES)
TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL
30715369 R$ 709,29 R$ 753,99
VERTEBRAL ESTREITO POR SEGMENTO
TUMOR ÓSSEO VERTEBRAL - RESSECÇÃO COM
30715385 SUBSTITUIÇÃO COM OU SEM INSTRUMENTAÇÃO - R$ 825,38 R$ 540,33
HÉRNIA DE DISCO CERVICAL - TRATAMENTO
30715393 R$ 915,90 R$ 540,33
CIRÚRGICO
FRATURA DE COLUNA COM GESSO -
30715423 RADICULOTOMIA R$ 915,90 R$ 540,33
ARTRODESE AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO
30717019 R$ 521,85 R$ 349,30
CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA ESCÁPULO UMERAL COM
30717027 R$ 761,48 R$ 540,33
IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO
30717035 R$ 271,58 R$ 160,52
CIRÚRGICO
30717043 BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA ESCAPULAR R$ 136,32 R$ 109,67
DEFORMIDADE (DOENÇA) SPRENGEL -
30717051 R$ 498,42 R$ 540,33
DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO OMBRO -
30717060 R$ 591,08 R$ 349,30
ESCÁPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO
30717078 R$ 352,52 R$ 160,52
CIRÚRGICO
FRATURA DE CINTURA ESCAPULAR -
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES -
30717094 REDUÇÃO INCRUENTA - EM ARTICULAÇÃO R$ 93,72 R$ 160,52
ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES -
30717108 TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM ARTICULAÇÃO R$ 461,15 R$ 236,26
ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR
LUXAÇÕES CRÔNICAS INVETERADAS E
RECIDIVANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO - EM
30717116 R$ 553,80 R$ 236,26
ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA
ESCAPULAR
OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA CINTURA
30717124 R$ 325,89 R$ 236,26
ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA

30717132 R$ 553,80 R$ 349,30
CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
RESSECÇÃO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVÍCULA -

30717140 R$ 498,42 R$ 160,52
30717159 REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO R$ 969,15 R$ 540,33
TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES AO NÍVEL DO
30717167 R$ 461,15 R$ 236,26
OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA DE CLAVÍCULA OU ESCÁPULA -
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO BRAÇO - TRATAMENTO
30718015 R$ 498,42 R$ 236,26
CIRÚRGICO
30718023 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ÚMERO R$ 234,30 R$ 109,67
FIXADOR EXTERNO DINÂMICO COM OU SEM
30718031 R$ 521,85 R$ 349,30
ALONGAMENTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO
30718040 R$ 119,28 R$ 160,52
EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO
30718058 R$ 553,80 R$ 349,30
EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA DE ÚMERO - TRATAMENTO
CONSERVADOR
FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR
30718074 R$ 352,52 R$ 349,30
EXTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO
30718082 R$ 498,42 R$ 236,26
CIRÚRGICO
PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS,
30718090 ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - R$ 591,08 R$ 349,30
OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO
INCRUENTO
30719011 ARTRODESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 521,85 R$ 349,30
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO
30719020 R$ 521,85 R$ 540,33
CIRÚRGICO
ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO
30719038 R$ 271,58 R$ 236,26
CIRÚRGICO
ARTROTOMIA DE COTOVELO - TRATAMENTO
30719046 R$ 234,30 R$ 109,67
CIRÚRGICO
30719054 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COTOVELO R$ 119,28 R$ 109,67
DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO COTOVELO -
30719062 R$ 521,85 R$ 236,26
FRATURA DE COTOVELO - TRATAMENTO
CONSERVADOR
FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM
30719089 FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO R$ 352,52 R$ 349,30
CIRÚRGICO
FRATURAS E OU LUXAÇÕES - REDUÇÃO
30719097 R$ 162,95 R$ 160,52
INCRUENTA
FRATURAS E OU LUXAÇÕES - TRATAMENTO
30719100 R$ 461,15 R$ 236,26
CIRÚRGICO
30719119 LESÕES LIGAMENTARES - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 93,72 R$ 160,52
TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES -

30719127 R$ 178,92 R$ 160,52
ARTRODIASTASE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
30719135 R$ 461,15 R$ 236,26
COM FIXADOR EXTERNO
30720010 ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAÇO R$ 271,58 R$ 236,26
ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO
30720028 COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - R$ 461,15 R$ 349,30
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO ANTEBRAÇO -
30720036 R$ 521,85 R$ 236,26
30720044 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ANTEBRAÇO R$ 119,28 R$ 109,67
CONTRATURA ISQUÊMICA DE VOLKMANN -
30720052 R$ 498,42 R$ 349,30
CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE
30720060 R$ 271,58 R$ 349,30
ANTEBRAÇO COM FIXADOR EXTERNO
ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO
30720079 ANTEBRAÇO COM OSTEOSSÍNTESE - R$ 271,58 R$ 236,26
FRATURA DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO
CONSERVADOR
FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO
30720095 DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO COTOVELO-PUNHO) - R$ 325,89 R$ 236,26
FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO
30720109 DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO R$ 162,95 R$ 160,52
INCRUENTA
FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE
30720117 R$ 461,15 R$ 236,26
ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO -
30720125 R$ 234,30 R$ 160,52
PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS -
30720133 R$ 461,15 R$ 349,30
RESSECÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO E/ OU DA
30720141 EXTREMIDADE DISTAL ULNA - TRATAMENTO R$ 201,29 R$ 160,52
CIRÚRGICO
RESSECÇÃO DO PROCESSO ESTILÓIDE DO RÁDIO
30720150 R$ 201,29 R$ 160,52
- TRATAMENTO CIRÚRGICO
SINOSTOSE RÁDIO-ULNAR - TRATAMENTO
30720168 R$ 271,58 R$ 160,52
CIRÚRGICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS COM
30720176 R$ 271,58 R$ 349,30
FIXADOR EXTERNO - ANTEBRAÇO
AGENESIA DE RÁDIO (CENTRALIZAÇÃO DA ULNA
30721016 R$ 591,08 R$ 349,30
NO CARPO)
ALONGAMENTO DO RÁDIO/ULNA - TRATAMENTO
30721024 R$ 521,85 R$ 236,26
CIRÚRGICO
30721032 ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO R$ 201,29 R$ 109,67
30721040 ARTRODESE - FIXADOR EXTERNO R$ 271,58 R$ 236,26
30721059 ARTRODESE RÁDIO-CÁRPICA OU DO PUNHO R$ 461,15 R$ 236,26
ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) -
30721067 R$ 553,80 R$ 540,33
ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM
30721075 R$ 521,85 R$ 236,26
IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO -
30721083 R$ 136,32 R$ 109,67
PUNHO
30721091 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE PUNHO R$ 119,28 R$ 109,67
COTO DE AMPUTAÇÃO PUNHO E ANTEBRAÇO -
30721105 R$ 136,32 R$ 109,67
REVISÃO
DESARTICULAÇÃO DO PUNHO - TRATAMENTO
30721113 R$ 325,89 R$ 236,26
CIRÚRGICO
30721121 ENCURTAMENTO RÁDIO/ULNAR R$ 521,85 R$ 236,26
FRATURA DE PUNHO - TRATAMENTO
CONSERVADOR
FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUÇÃO
30721148 R$ 201,29 R$ 160,52
CIRÚRGICA
30721156 FRATURA DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 68,16 R$ 109,67
30721164 FRATURAS - FIXADOR EXTERNO R$ 271,58 R$ 236,26
FRATURAS DO CARPO - TRATAMENTO
CONSERVADOR
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO -
30721180 R$ 162,95 R$ 160,52
REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO -
30721199 R$ 325,89 R$ 160,52
30721202 LUXAÇÃO DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 57,51 R$ 109,67
30721210 PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 389,79 R$ 236,26
RESSECÇÃO DE OSSO DO CARPO - TRATAMENTO
30721229 R$ 234,30 R$ 160,52
CIRÚRGICO
30721237 REPARAÇÃO LIGAMENTAR DO CARPO R$ 234,30 R$ 236,26
SINOVECTOMIA DE PUNHO - TRATAMENTO
30721245 R$ 234,30 R$ 160,52
CIRÚRGICO
30721253 TRANSPOSIÇÃO DO RÁDIO PARA ULNA R$ 591,08 R$ 349,30
ABSCESSO DE MÃO E DEDOS - TENOSSINOVITES /
30722012 ESPAÇOS PALMARES / DORSAIS E COMISSURAIS - R$ 93,72 R$ 160,52
ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) -
30722039 R$ 57,51 R$ 109,67
ALONGAMENTO/TRANSPORTE ÓSSEO COM
30722047 R$ 217,26 R$ 236,26
FIXADOR EXTERNO
30722055 ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MÃO R$ 201,29 R$ 160,52
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DOS METACARPIANOS -
30722063 R$ 234,30 R$ 236,26
AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO
30722071 R$ 119,28 R$ 109,67
CIRÚRGICO
30722080 AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA R$ 234,30 R$ 236,26
AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA COM
30722098 R$ 271,58 R$ 349,30
TRANSPOSIÇÃO DE DEDO
APONEVROSE PALMAR (RESSECÇÃO) -
30722101 R$ 234,30 R$ 236,26
ARTRODESE INTERFALANGEANA /
30722110 METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO R$ 201,29 R$ 109,67
CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF E IF)
30722128 R$ 644,33 R$ 349,30
MÚLTIPLA
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF OU
30722136 R$ 644,33 R$ 236,26
IF)
ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA /
30722144 METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO R$ 461,15 R$ 236,26
CIRÚRGICO
ARTROTOMIA AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO
30722152 R$ 93,72 R$ 160,52
CIRÚRGICO
30722160 BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DA MÃO R$ 119,28 R$ 109,67
30722179 BRIDAS CONGÊNITAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 234,30 R$ 236,26
30722209 CAPSULECTOMIAS MÚLTIPLAS MF OU IF R$ 234,30 R$ 160,52
30722217 CAPSULECTOMIAS ÚNICA MF E IF R$ 136,32 R$ 109,67
CENTRALIZAÇÃO DA ULNA (TRATAMENTO DA MÃO
30722225 R$ 521,85 R$ 349,30
TORTA RADIAL)
CONTRATURA ISQUÊMICA DE MÃO -
30722233 R$ 271,58 R$ 236,26
30722241 COTO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO R$ 119,28 R$ 109,67
30722250 DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 234,30 R$ 160,52
30722268 DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 234,30 R$ 160,52
DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA /
30722276 R$ 136,32 R$ 109,67
FASCIOTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
30722284 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 201,29 R$ 160,52
DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO
30722292 R$ 119,28 R$ 109,67
CONSERVADOR
ENXERTO ÓSSEO (PERDA DE SUBSTÂNCIA) -
30722306 R$ 271,58 R$ 236,26
30722314 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE TENDÃO DE MÃO R$ 57,51 R$ 109,67
30722322 FALANGIZAÇÃO R$ 591,08 R$ 236,26
30722330 FIXADOR EXTERNO EM CIRURGIA DA MÃO R$ 201,29 R$ 160,52
FRATURA DE FALANGES - TRATAMENTO
30722349 R$ 68,16 R$ 109,67
CONSERVADOR
30722357 FRATURA DE BENNETT - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 21,30 R$ 109,67
FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO
30722365 R$ 201,29 R$ 160,52
CIRÚRGICO
FRATURA DE OSSO DA MÃO - TRATAMENTO
CONSERVADOR
FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO
30722381 R$ 57,51 R$ 109,67
CONSERVADOR
30722390 FRATURA/ARTRODESE COM FIXADOR EXTERNO R$ 136,32 R$ 236,26
FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS -
30722403 R$ 31,95 R$ 109,67
REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS -
30722411 R$ 201,29 R$ 109,67
TRATAMENTO CIRÚRGICO COM FIXAÇÃO
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES
30722420 R$ 57,51 R$ 109,67
(INTERFALANGEANAS) - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES
30722438 (INTERFALANGEANAS) - TRATAMENTO R$ 201,29 R$ 160,52
CIRÚRGICO
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE METACARPIANOS -
30722446 R$ 57,51 R$ 109,67
REDUÇÃO INCRUENTA
GIGANTISMO AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO
30722454 R$ 591,08 R$ 236,26
CIRÚRGICO
LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS DA MÃO -
30722462 R$ 234,30 R$ 109,67
REPARAÇÃO CIRÚRGICA
LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS DA MÃO -
30722470 R$ 234,30 R$ 160,52
REPARAÇÃO CIRÚRGICA
30722489 LIGAMENTOPLASTIA COM ÂNCORA R$ 271,58 R$ 349,30
LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - REDUÇÃO
30722497 R$ 68,16 R$ 109,67
INCRUENTA
LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA -
30722500 R$ 136,32 R$ 109,67
OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO
30722519 R$ 119,28 R$ 160,52
CIRÚRGICO
OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E
30722527 R$ 234,30 R$ 236,26
METACARPEANA COM FIXAÇÃO EXTERNA
OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E
30722535 R$ 234,30 R$ 236,26
METACARPEANA COM USO DE MINIPARAFUSO
PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO (REPARAÇÃO) -
30722543 R$ 136,32 R$ 160,52
30722551 PLÁSTICA UNGUEAL R$ 201,29 R$ 160,52
30722560 POLICIZAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA DIGITAL R$ 591,08 R$ 540,33
POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO
30722578 R$ 201,29 R$ 160,52
CIRÚRGICO
POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA - TRATAMENTO
30722586 R$ 93,72 R$ 109,67
CIRÚRGICO
30722594 PRÓTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO R$ 271,58 R$ 236,26
PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTÂNCIAS
30722608 R$ 271,58 R$ 236,26
DE METACARPIANO E FALANGES
PSEUDARTROSE DO ESCAFÓIDE - TRATAMENTO
30722616 R$ 498,42 R$ 236,26
CIRÚRGICO
PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MÃO -
30722624 R$ 136,32 R$ 236,26
RECONSTRUÇÃO DA FALANGE COM RETALHO
30722632 R$ 644,33 R$ 236,26
HOMODIGITAL
30722640 RECONSTRUÇÃO DE LEITO UNGUEAL R$ 234,30 R$ 109,67
RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR COM RETALHO
30722659 R$ 761,48 R$ 349,30
ILHADO OSTEOCUTÂNEO ANTEBRAQUIAL
30722667 REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MÃO R$ 1.751,93 R$ 753,99
REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NÍVEL
30722675 TRANSMETACARPIANO ATÉ O TERÇO DISTAL DO R$ 1.751,93 R$ 753,99
ANTEBRAÇO
30722683 REIMPLANTE DO POLEGAR R$ 1.751,93 R$ 753,99
REPARAÇÕES CUTÂNEAS COM RETALHO ILHADO
30722691 R$ 644,33 R$ 236,26
ANTEBRAQUIAL INVERTIDO
30722705 RESSECÇÃO 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO R$ 271,58 R$ 109,67
30722713 RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL R$ 119,28 R$ 109,67
RETRAÇÃO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO,
30722721 SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - R$ 217,26 R$ 160,52
RETRAÇÃO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM
30722730 COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO R$ 136,32 R$ 160,52
CIRÚRGICO
RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESÃO
30722748 R$ 234,30 R$ 236,26
TENDÍNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
REVASCULARIZAÇÃO DO POLEGAR OU OUTRO
30722756 R$ 1.751,93 R$ 753,99
DEDO
ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO -
30722764 R$ 31,95 R$ 109,67
REDUÇÃO INCRUENTA
ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MÃO
30722772 R$ 136,32 R$ 109,67
(MAIS QUE 1) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
30722780 SEQUESTRECTOMIAS R$ 57,51 R$ 160,52
SINDACTILIA DE 2 DÍGITOS - TRATAMENTO
30722799 R$ 234,30 R$ 236,26
CIRÚRGICO
SINDACTILIA MÚLTIPLA - TRATAMENTO
30722802 R$ 521,85 R$ 349,30
CIRÚRGICO
30722810 SINOVECTOMIA DA MÃO (1 ARTICULAÇÃO) R$ 93,72 R$ 109,67
30722829 SINOVECTOMIA DA MÃO (MÚLTIPLAS) R$ 234,30 R$ 236,26
TRANSPOSIÇÃO DE DEDO - TRATAMENTO
30722845 R$ 591,08 R$ 349,30
CIRÚRGICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA POLIDACTILIA
30722853 R$ 644,33 R$ 349,30
MÚLTIPLA E/OU COMPLEXA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA
30722861 MÚLTIPLA COM EMPREGO DE EXPANSOR - POR R$ 591,08 R$ 349,30
ESTÁGIO
TRATAMENTO DA DOENÇA DE KIEMBUCK COM
30722870 R$ 234,30 R$ 540,33
TRANSPLANTE VASCULARIZADO
TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO
ESCAFÓIDE COM TRANSPLANTE ÓSSEO
30722888 R$ 761,48 R$ 540,33
VASCULARIZADO E FIXAÇÃO COM MICRO
PARAFUSO
ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO -
30722900 R$ 31,95 R$ 109,67
ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO -
30722918 R$ 137,32 R$ 109,67
30723019 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE CINTURA PÉLVICA R$ 119,28 R$ 109,67
DESARTICULAÇÃO INTERÍLIO ABDOMINAL -
30723027 R$ 969,15 R$ 349,30
FRATURA DA CINTURA PÉLVICA - TRATAMENTO
CONSERVADOR
FRATURA/LUXAÇÃO COM FIXADOR EXTERNO -
30723043 R$ 498,42 R$ 349,30
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO
30723051 (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - R$ 709,29 R$ 540,33
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO -
30723060 R$ 68,16 R$ 236,26
REDUÇÃO INCRUENTA
OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA PELVE -
30723078 R$ 498,42 R$ 236,26
OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO
30723086 R$ 591,08 R$ 349,30
CIRÚRGICO
FRATURA DE PELVE SEM APARELHO PELVE-
PODÁLICO - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE ANEL PÉLVICO -
FRATURA OU DISJUNÇÃO AO NÍVEL DA PELVE -
30723116 R$ 68,16 R$ 236,26
TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO
FRATURA OU DISJUNÇÃO AO NÍVEL DA PELVE -
TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO
ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO -
30724015 R$ 352,52 R$ 349,30
ARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL
ARTRODESE / FRATURA DE ACETÁBULO
30724023 R$ 521,85 R$ 540,33
(LIGAMENTOTAXIA) COM FIXADOR EXTERNO
ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL -
30724031 R$ 644,33 R$ 540,33
30724040 ARTRODIASTASE DE QUADRIL R$ 461,15 R$ 540,33
ARTROPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA OU VERSÃO

30724058 R$ 1.166,18 R$ 753,99
DE QUADRIL) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA

30724066 (RETIRADA DOS COMPONENTES) - TRATAMENTO R$ 644,33 R$ 349,30
CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DO QUADRIL
30724074 R$ 553,80 R$ 349,30
(GIRDLESTONE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL (TIPO
30724082 THOMPSON OU QUALQUER TÉCNICA) - R$ 553,80 R$ 540,33
ARTROTOMIA DE QUADRIL INFECTADA (INCISÃO E

30724090 DRENAGEM DE ARTRITE SÉPTICA) SEM RETIRADA R$ 461,15 R$ 236,26
DE COMPONENTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO

30724104 R$ 389,79 R$ 160,52
CIRÚRGICO
30724112 BIÓPSIA CIRÚRGICA COXO-FEMORAL R$ 352,52 R$ 160,52
DESARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL -
30724120 R$ 591,08 R$ 540,33
EPIFISIODESE COM ABAIXAMENTO DO GRANDE
30724139 R$ 461,15 R$ 236,26
TROCANTER - TRATAMENTO CIRÚRGICO
"EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FÊMUR (FIXAÇÃO
30724147 R$ 498,42 R$ 236,26
""IN SITU"") - TRATAMENTO CIRÚRGICO"
FRATURA DE ACETÁBULO (COM UMA OU MAIS
30724155 R$ 915,90 R$ 540,33
ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
30724163 FRATURA DE ACETÁBULO - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 201,29 R$ 160,52
FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-

30724171 R$ 119,28 R$ 160,52
FEMORAL - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-
30724180 R$ 591,08 R$ 540,33
FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO
30724198 CIRÚRGICA E OSTEOTOMIA) - TRATAMENTO R$ 644,33 R$ 540,33
CIRÚRGICO

30724201 R$ 521,85 R$ 349,30
CIRÚRGICA SIMPLES) - TRATAMENTO CIRÚRGICO

30724210 INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE R$ 461,15 R$ 236,26
ADUTORES)
30724228 OSTEOTOMIA - FIXADOR EXTERNO R$ 461,15 R$ 540,33
OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO COLO OU REGIÃO
30724236 TROCANTERIANA (SUGIOKA, MARTIN, BOMBELLI R$ 591,08 R$ 540,33
ETC) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
"OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI,
30724244 PEMBERTON, ""DIAL"", ETC) - TRATAMENTO R$ 553,80 R$ 540,33
CIRÚRGICO"
PUNÇÃO-BIÓPSIA COXO-FEMORAL-
30724252 R$ 136,32 R$ 109,67
ARTROCENTESE
RECONSTRUÇÃO DE QUADRIL COM FIXADOR
30724260 R$ 461,15 R$ 753,99
EXTERNO
REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM
30724279 RETIRADA DE COMPONENTES E IMPLANTE DE R$ 1.208,78 R$ 1.072,75
PRÓTESE
TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR
FORAGEM DE ESTAQUEAMENTO ASSOCIADA À
30724287 R$ 521,85 R$ 540,33
NECROSE MICROCIRÚRGICA DA CABEÇA
FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO /
30725011 PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO - R$ 521,85 R$ 540,33
COXA/FÊMUR
ALONGAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO
30725020 R$ 498,42 R$ 349,30
CIRÚRGICO
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA - TRATAMENTO
30725038 R$ 521,85 R$ 236,26
CIRÚRGICO
30725046 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE FÊMUR R$ 136,32 R$ 109,67
30725054 R$ 521,85 R$ 349,30
FÊMUR COM FIXADOR EXTERNO
DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU
30725062 R$ 93,72 R$ 109,67
NÃO) - REDUÇÃO INCRUENTA
DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU
30725070 R$ 591,08 R$ 349,30
NÃO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ENCURTAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO
30725089 R$ 498,42 R$ 349,30
CIRÚRGICO
EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO
30725097 R$ 201,29 R$ 160,52
CIRÚRGICO
FRATURA DE FÊMUR - TRATAMENTO
CONSERVADOR COM GESSO
30725119 FRATURAS DE FÊMUR - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 201,29 R$ 160,52
30725127 FRATURAS DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 521,85 R$ 540,33
FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORREÇÃO DE

DEFORMIDADES E ALONGAMENTOS COM
30725135 R$ 521,85 R$ 349,30
FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO
CIRÚRGICO
OSTEOMIELITE DE FÊMUR - TRATAMENTO
30725143 R$ 709,29 R$ 349,30
CIRÚRGICO
PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS -
30725151 R$ 709,29 R$ 540,33
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS COM
30725160 R$ 498,42 R$ 349,30
FIXADOR EXTERNO - COXA/FÊMUR
FÊMUR - DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO DE
30725178 EXTREMIDADES SUPERIOR - TRATAMENTO R$ 201,29 R$ 160,52
FÊMUR - DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO DE
30725186 EXTREMIDADES SUPERIOR - TRATAMENTO R$ 93,72 NÃO CABE ANESTESISTA
CONSERVADOR SEM GESSO
FRATURA DE EXTREMIDADE SUPERIOR DO
30725194 FÊMUR OU CAVIDADE COTILÓIDE - TRATAMENTO R$ 201,29 R$ 160,52
NECROSE ASSÉPTICA DA CABEÇA FEMORAL -
ARTRITE SÉPTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO -
30726018 R$ 352,52 R$ 236,26
JOELHO
ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO
30726026 R$ 498,42 R$ 349,30
CIRÚRGICO
ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM
30726034 R$ 825,38 R$ 753,99
IMPLANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO -
30726042 R$ 352,52 R$ 160,52
JOELHO
30726050 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE JOELHO R$ 136,32 R$ 160,52
DESARTICULAÇÃO DE JOELHO - TRATAMENTO
30726069 R$ 521,85 R$ 236,26
CIRÚRGICO
EPIFISITES E TENDINITES - TRATAMENTO
30726077 R$ 498,42 R$ 236,26
CIRÚRGICO
FRATURA DE JOELHO - TRATAMENTO
CONSERVADOR
FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA (INCLUSIVE
30726093 R$ 93,72 R$ 109,67
OSTEOCONDRAL) - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA -
30726107 R$ 389,79 R$ 236,26
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO
30726115 R$ 68,16 R$ 160,52
- REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO
30726123 R$ 521,85 R$ 236,26
LESÃO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL,
30726131 ASSOCIADA A LIGAMENTO CRUZADO E MENISCO - R$ 521,85 R$ 349,30
LESÕES AGUDAS E/OU LUXAÇÕES DE MENISCOS

30726140 R$ 498,42 R$ 349,30
(1 OU AMBOS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LESÕES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA COM

30726158 LESÃO LIGAMENTAR E MENISCAL) - TRATAMENTO R$ 498,42 R$ 540,33
CIRÚRGICO
LESÕES INTRÍNSECAS DE JOELHO (LESÕES
CONDRAIS, OSTEOCONDRITE DISSECANTE, PLICA
30726166 R$ 521,85 R$ 236,26
PATOLÓGICA, CORPOS LIVRES, ARTROFITOSE) -
LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO
30726174 R$ 68,16 R$ 109,67
INCRUENTO
LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO
30726182 R$ 498,42 R$ 349,30
CIRÚRGICO
LESÕES LIGAMENTARES PERIFÉRICAS CRÔNICAS
30726190 R$ 644,33 R$ 236,26
LIBERAÇÃO LATERAL E FACECTOMIAS -
30726204 R$ 498,42 R$ 349,30
30726212 MENISCORRAFIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 352,52 R$ 236,26
OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO JOELHO -
30726220 R$ 521,85 R$ 236,26
REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR -
30726239 R$ 389,79 R$ 236,26
RECONSTRUÇÕES LIGAMENTARES DO PIVOT
30726247 R$ 591,08 R$ 349,30
CENTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
REVISÕES DE ARTROPLASTIA TOTAL -
30726255 R$ 709,29 R$ 753,99
REVISÕES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO
30726263 R$ 591,08 R$ 236,26
EXTENSOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
REVISÕES DE RECONSTRUÇÕES INTRA-
30726271 R$ 591,08 R$ 236,26
ARTICULARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TOALETE CIRÚRGICA - CORREÇÃO DE JOELHO
30726280 R$ 389,79 R$ 236,26
FLEXO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TRANSPLANTES HOMÓLOGOS AO NÍVEL DO
30726298 R$ 591,08 R$ 236,26
JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÕES /
30726301 ARTRODESE / CONTRATURAS COM FIXADOR R$ 498,42 R$ 349,30
EXTERNO
30726310 BOLSA PRÉ-PATELAR - RESSECÇÃO R$ 352,52 R$ 236,26
ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO /
30727014 PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO - R$ 461,15 R$ 540,33
PERNA
ALONGAMENTO COM FIXADOR DINÂMICO -
30727022 R$ 498,42 R$ 349,30
ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA -
30727030 R$ 498,42 R$ 349,30
AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO
30727049 R$ 461,15 R$ 236,26
CIRÚRGICO
30727057 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE TÍBIA OU FÍBULA R$ 136,32 R$ 109,67
30727065 R$ 498,42 R$ 349,30
TÍBIA COM FIXADOR EXTERNO
CORREÇÃO DE DEFORMIDADES CONGÊNITAS NA
30727073 R$ 553,80 R$ 349,30
PERNA COM FIXADOR EXTERNO
ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA -
30727081 R$ 498,42 R$ 236,26
EPIFISIODESE DE TÍBIA/FÍBULA - TRATAMENTO
30727090 R$ 271,58 R$ 160,52
CIRÚRGICO
FRATURA DE OSSO DA PERNA - TRATAMENTO
CONSERVADOR
FRATURAS DE FÍBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO

30727111 R$ 461,15 R$ 236,26
EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS DE FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO

30727120 R$ 93,72 R$ 236,26
EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS DE TÍBIA ASSOCIADA OU NÃO A
30727138 FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - R$ 591,08 R$ 349,30
FRATURAS DE TÍBIA E FÍBULA (INCLUI
30727146 DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO R$ 93,72 R$ 236,26
INCRUENTA
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA -
30727154 R$ 271,58 R$ 160,52
OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES -
30727162 R$ 591,08 R$ 236,26
TRANSPOSIÇÃO DE FÍBULA/TÍBIA - TRATAMENTO
30727170 R$ 553,80 R$ 349,30
CIRÚRGICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DE TÍBIA
30727189 R$ 271,58 R$ 349,30
COM FIXADOR EXTERNO
FRATURA DE DOIS OSSOS DA PERNA -
30727197 R$ 93,72 R$ 236,26
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO TORNOZELO -
30728010 R$ 461,15 R$ 236,26
ARTRITE OU OSTEOARTRITE - TRATAMENTO
30728029 R$ 271,58 R$ 160,52
CIRÚRGICO
ARTRODESE (COM OU SEM ALONGAMENTO
30728037 R$ 553,80 R$ 349,30
SIMULTÂNEO) COM FIXADOR EXTERNO
ARTRODESE AO NÍVEL DO TORNOZELO -
30728045 R$ 553,80 R$ 236,26
ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM IMPLANTE) -
30728053 R$ 644,33 R$ 540,33
ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO
30728061 R$ 498,42 R$ 236,26
CIRÚRGICO
ARTROTOMIA DE TORNOZELO - TRATAMENTO
30728070 R$ 325,89 R$ 160,52
CIRÚRGICO
30728088 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO TORNOZELO R$ 136,32 R$ 109,67
FRATURA DE TORNOZELO - TRATAMENTO
CONSERVADOR
FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES AO
30728100 NÍVEL DO TORNOZELO COM FIXADOR EXTERNO R$ 521,85 R$ 349,30
DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO
30728118 R$ 93,72 R$ 109,67
TORNOZELO - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO
30728126 R$ 553,80 R$ 236,26
TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO
30728134 R$ 93,72 R$ 109,67
TORNOZELO - TRATAMENTO INCRUENTO
LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO
30728142 R$ 553,80 R$ 236,26
LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS AO NÍVEL DO
30728150 R$ 461,15 R$ 236,26
OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO - TRATAMENTO
30728169 R$ 389,79 R$ 236,26
CIRÚRGICO
PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS AO NÍVEL
30728177 R$ 521,85 R$ 236,26
DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ - TRATAMENTO
30729017 R$ 461,15 R$ 236,26
CIRÚRGICO
AMPUTAÇÃO/DESARTICULAÇÃO DE
30729025 PODODÁCTILOS (POR SEGMENTO) - R$ 201,29 R$ 109,67
ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PÉ
30729033 (INCLUI OSTEOMIELITE) - TRATAMENTO R$ 136,32 R$ 160,52
CIRÚRGICO
ARTRODESE DE TARSO E/OU MÉDIO PÉ -
30729041 R$ 498,42 R$ 236,26
ARTRODESE METATARSO - FALÂNGICA OU
30729050 R$ 271,58 R$ 160,52
INTERFALÂNGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
30729068 BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DO PÉ R$ 119,28 R$ 109,67
CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DO PÉ COM
30729084 FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO R$ 271,58 R$ 349,30
CIRÚRGICO
CORREÇÃO DE PÉ TORTO CONGÊNITO COM
30729092 R$ 271,58 R$ 236,26
FIXADOR EXTERNO
DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO
30729106 R$ 136,32 R$ 160,52
CIRÚRGICO
30729114 EXÉRESE UNGUEAL R$ 57,51 R$ 109,67
FASCIOTOMIA OU RESSECÇÃO DE FASCIA
30729122 R$ 201,29 R$ 109,67
PLANTAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURA DE OSSO DO PÉ - TRATAMENTO
CONSERVADOR
FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO
30729149 R$ 68,16 R$ 109,67
ANTEPÉ) - REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO
30729157 R$ 271,58 R$ 160,52
ANTEPÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ -
30729165 R$ 57,51 R$ 109,67
REDUÇÃO INCRUENTA
FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ -
30729173 R$ 217,26 R$ 160,52
HALLUX VALGUS (UM PÉ) - TRATAMENTO
30729181 R$ 352,52 R$ 160,52
CIRÚRGICO
OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E
30729190 R$ 325,89 R$ 160,52
MÉDIO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS
30729203 METATARSOS/FALANGES - TRATAMENTO R$ 298,20 R$ 160,52
CIRÚRGICO
OSTEOTOMIAS / FRATURAS COM FIXADOR
30729211 R$ 249,21 R$ 236,26
EXTERNO
PÉ PLANO/PÉ CAVO/COALISÃO TARSAL -
30729220 R$ 498,42 R$ 349,30
PÉ TORTO CONGÊNITO (UM PÉ) - TRATAMENTO
30729238 R$ 521,85 R$ 349,30
CIRÚRGICO
RESSECÇÃO DE OSSO DO PÉ - TRATAMENTO
30729246 R$ 249,21 R$ 160,52
CIRÚRGICO
30729254 RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS R$ 234,30 R$ 160,52
ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO
30729262 R$ 68,16 R$ 109,67
INCRUENTO
ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO
30729270 R$ 271,58 R$ 160,52
CIRÚRGICO
30729289 R$ 591,08 R$ 236,26
COMPLEXA E /OU MÚLTIPLA
30729297 R$ 271,58 R$ 236,26
SIMPLES
30729300 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GIGANTISMO R$ 644,33 R$ 236,26
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LINFEDEMA AO
30729319 R$ 591,08 R$ 236,26
NÍVEL DO PÉ
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA
30729327 R$ 644,33 R$ 236,26
MÚLTIPLA E/OU COMPLEXA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA
30729335 R$ 136,32 R$ 160,52
SIMPLES
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MAL PERFURANTE
30729343 R$ 644,33 R$ 236,26
PLANTAR
30730015 ALONGAMENTO R$ 68,16 R$ 160,52
30730023 BIÓPSIA DE MÚSCULO R$ 57,51 R$ 109,67
DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU
30730031 R$ 119,28 R$ 160,52
EXTREMIDADES
30730040 DESINSERÇÃO OU MIOTOMIA R$ 136,32 R$ 109,67
30730058 DISSECÇÃO MUSCULAR R$ 136,32 R$ 109,67
30730066 DRENAGEM CIRÚRGICA DO PSOAS R$ 234,30 R$ 160,52
30730074 FASCIOTOMIA R$ 201,29 R$ 160,52
30730082 FASCIOTOMIA - POR COMPARTIMENTO R$ 119,28 R$ 236,26
30730090 FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS) R$ 201,29 R$ 236,26
30730104 FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO R$ 201,29 R$ 160,52
30730112 MIORRAFIAS R$ 136,32 R$ 109,67
30730155 TRANSPOSIÇÃO MUSCULAR R$ 201,29 R$ 236,26
ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA -
30731011 R$ 136,32 R$ 109,67
BIÓPSIAS CIRÚRGICAS DE TENDÕES, BURSAS E
30731020 R$ 119,28 R$ 109,67
SINÓVIAS
30731038 BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 136,32 R$ 109,67
30731046 CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 119,28 R$ 109,67
ENCURTAMENTO DE TENDÃO - TRATAMENTO
30731054 R$ 136,32 R$ 160,52
CIRÚRGICO
30731062 SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 234,30 R$ 160,52
30731070 TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO R$ 271,58 R$ 236,26
30731089 TENODESE R$ 234,30 R$ 109,67
30731097 TENÓLISE NO TÚNEL OSTEOFIBROSO R$ 271,58 R$ 236,26
TENÓLISE/TENDONESE - TRATAMENTO
30731100 R$ 201,29 R$ 160,52
CIRÚRGICO
TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDÃO -
30731119 R$ 271,58 R$ 236,26
30731127 TENOPLASTIA DE TENDÃO EM OUTRAS REGIÕES R$ 201,29 R$ 349,30
30731135 TENORRAFIA MÚLTIPLA EM OUTRAS REGIÕES R$ 201,29 R$ 236,26
TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO - MAIS
30731143 R$ 271,58 R$ 236,26
DE 2 DÍGITOS
TENORRAFIA NO TÚNEL OSTEOFIBROSO ATÉ 2
30731151 R$ 201,29 R$ 160,52
DÍGITOS
30731160 TENORRAFIA ÚNICA EM OUTRAS REGIÕES R$ 136,32 R$ 160,52
30731178 TENOSSINOVECTOMIA DE MÃO OU PUNHO R$ 201,29 R$ 160,52
TENOSSINOVITES ESTENOSANTES -
30731186 R$ 68,16 R$ 109,67
30731194 TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM R$ 119,28 R$ 109,67
30731208 TENOTOMIA R$ 234,30 R$ 109,67
TRANSPOSIÇÃO DE MAIS DE 1 TENDÃO -
30731216 R$ 271,58 R$ 349,30
30731224 TRANSPOSIÇÃO ÚNICA DE TENDÃO R$ 201,29 R$ 349,30
TUMORES DE TENDÃO OU SINOVIAL -
30731232 R$ 136,32 R$ 109,67
ALONGAMENTO DE TENDÕES - TRATAMENTO
30731240 R$ 201,29 R$ 349,30
CRUENTO
ROTURA DE TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO
30731259 R$ 68,16 R$ 109,67
CONSERVADOR
CURETAGEM OU RESSECÇÃO EM BLOCO DE
30732018 TUMOR COM RECONSTRUÇÃO E ENXERTO R$ 969,15 R$ 540,33
VASCULARIZADO
30732026 ENXERTO ÓSSEO R$ 521,85 R$ 160,52
RESSECÇÃO DA LESÃO COM CIMENTAÇÃO E
30732034 R$ 591,08 R$ 540,33
OSTEOSÍNTESE
30732042 REVISÃO DE ENDOPRÓTESE R$ 591,08 R$ 540,33
TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO COM
30732085 R$ 591,08 R$ 540,33
SUBSTITUIÇÃO)
30732093 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ARTRODESE) R$ 553,80 R$ 349,30
30732107 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E CIMENTO) R$ 553,80 R$ 349,30
30732115 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ENXERTO) R$ 709,29 R$ 349,30
30732123 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SEGMENTAR) R$ 498,42 R$ 236,26
30732131 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SIMPLES) R$ 498,42 R$ 236,26
SINOVECTOMIA TOTAL - PROCEDIMENTO
30733014 R$ 931,53 R$ 540,33
VIDEOARTROSCÓPICO DE JOELHO
SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL -
30733022 PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE R$ 776,04 R$ 349,30
JOELHO
CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS
30733030 LIVRES) - PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO R$ 776,04 R$ 349,30
DE JOELHO
OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZAÇÃO,
30733049 RESSECÇÃO E/OU PLASTIA # - PROCEDIMENTO R$ 1.169,04 R$ 753,99
MENISCECTOMIA - UM MENISCO -
JOELHO
REPARO OU SUTURA DE UM MENISCO -
30733065 PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE R$ 1.169,04 R$ 753,99
JOELHO
RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU
REFORÇO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
30733073 R$ 1.169,04 R$ 753,99
OU POSTERIOR # - PROCEDIMENTO
FRATURA COM REDUÇÃO E/OU ESTABILIZAÇÃO
DA SUPERFÍCIE ARTICULAR - UM
30733081 R$ 931,53 R$ 540,33
COMPARTIMENTO # - PROCEDIMENTO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTROFIBROSE # -
JOELHO
INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR, RELEASE
LATERAL DA PATELA, RETENCIONAMENTO,
30733103 REFORÇO OU RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO R$ 1.169,04 R$ 753,99
PATELO-FEMORAL MEDIAL # - PROCEDIMENTO
30734010 R$ 931,53 R$ 540,33
VIDEOARTROSCÓPICO DE TORNOZELO
TORNOZELO
DE TORNOZELO
RESSECÇÃO E OU PLASTIA (ENXERTIA) # -
30734045 R$ 1.169,04 R$ 753,99
PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCÓPICO DE
TORNOZELO
30734053 REFORÇO DE LIGAMENTO - PROCEDIMENTO R$ 1.169,04 R$ 753,99
FRATURAS - REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE
30734061 CADA SUPERFÍCIE - PROCEDIMENTO R$ 931,53 R$ 540,33
30735017 R$ 931,53 R$ 540,33
VIDEOARTROSCÓPICO DE OMBRO
OMBRO
ACROMIOPLASTIA - PROCEDIMENTO
30735033 R$ 931,53 R$ 540,33
LESÃO LABRAL - PROCEDIMENTO
30735041 R$ 1.169,04 R$ 753,99
LUXAÇÃO GLENO-UMERAL - PROCEDIMENTO
30735050 R$ 1.169,04 R$ 753,99
RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR -
OMBRO
INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL -
OMBRO
RESSECÇÃO LATERAL DA CLAVÍCULA -
OMBRO
TENOTOMIA DA PORÇÃO LONGA DO BÍCEPS -
OMBRO
30736013 R$ 931,53 R$ 540,33
VIDEOARTROSCÓPICO DE COTOVELO
COTOVELO
DE COTOVELO
RESSECÇÃO E/OU PLASTIA (ENXERTIA) # -
30736048 R$ 931,53 R$ 540,33
COTOVELO
30736056 REFORÇO DE LIGAMENTO # - PROCEDIMENTO R$ 931,53 R$ 540,33
FRATURAS: REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO PARA
30736064 CADA SUPERFÍCIE - PROCEDIMENTO R$ 866,56 R$ 540,33
30737010 VIDEOARTROSCÓPICO DE PUNHO E TÚNEL DO R$ 931,53 R$ 540,33
CARPO
PUNHO E TÚNEL DO CARPO

DE PUNHO E TÚNEL DO CARPO
RESSECÇÃO E/OU PLASTIA (ENXERTIA) -
30737044 R$ 1.169,04 R$ 753,99
REFORÇO DE LIGAMENTO OU REPARO DE
30737052 CARTILAGEM TRIANGULAR # - PROCEDIMENTO R$ 931,53 R$ 540,33
VIDEOARTROSCÓPICO DE PUNHO E TÚNEL DO
CARPO
FRATURAS - REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE
CADA SUPERFÍCIE - PROCEDIMENTO
30737060 R$ 931,53 R$ 540,33
VIDEOARTROSCÓPICO DE PUNHO E TÚNEL DO
CARPO
TÚNEL DO CARPO - DESCOMPRESSÃO -
30738016 R$ 1.169,04 R$ 753,99
VIDEOARTROSCÓPICO DE COXOFEMORAL
SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU REMOÇÃO DE
30738024 CORPOS LIVRES - PROCEDIMENTO R$ 931,53 R$ 540,33
DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU LIGAMENTO
REDONDO COM OU SEM CONDROPLASTIA -
30738032 R$ 1.169,04 R$ 753,99
COXOFEMORAL
TRATAMENTO DO IMPACTO FEMORO-
30738040 ACETABULAR - PROCEDIMENTO R$ 1.581,37 R$ 1.072,75
CONDROPLASTIA COM SUTURA LABRAL -
COXOFEMORAL
COLOCAÇÃO DE ÓRTESE TRAQUEAL,
TRAQUEOBRÔNQUICA OU BRÔNQUICA, POR VIA
30801010 R$ 498,42 R$ 349,30
ENDOSCÓPICA (TUBO DE SILICONE OU
METÁLICO)
COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU
30801028 R$ 1.062,87 R$ 540,33
TRAQUEOBRÔNQUICA (QUALQUER VIA)
30801036 FECHAMENTO DE FÍSTULA TRÁQUEO-CUTÂNEA R$ 591,08 R$ 160,52
30801044 PUNÇÃO TRAQUEAL R$ 119,28 R$ 109,67
30801052 RESSECÇÃO CARINAL (TRAQUEOBRÔNQUICA) R$ 1.299,30 R$ 753,99
30801060 RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL R$ 1.166,18 R$ 753,99
30801079 TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA) R$ 1.166,18 R$ 540,33
30801087 TRAQUEORRAFIA (QUALQUER VIA) R$ 234,30 R$ 236,26
30801095 TRAQUEOSTOMIA R$ 178,92 R$ 160,52
TRAQUEOSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE ÓRTESE
30801109 TRAQUEAL OU TRAQUEOBRÔNQUICA POR VIA R$ 553,80 R$ 236,26
CERVICAL
30801117 TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL R$ 969,15 R$ 540,33
30801133 PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA R$ 201,29 R$ 540,33
30801141 TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRÚRGICO R$ 162,95 R$ 236,26
30801150 TROCA DE PRÓTESE TRÁQUEO-ESOFÁGICA R$ 136,32 R$ 349,30
RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL POR
30801168 R$ 1.874,24 R$ 753,99
VIDEOTORACOSCOPIA
30801176 TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 520,44 R$ 236,26
30802016 BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA R$ 1.062,87 R$ 753,99
30802024 BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA R$ 969,15 R$ 349,30
COLOCAÇÃO DE MOLDE BRÔNQUICO POR
30802032 R$ 969,15 R$ 540,33
TORACOTOMIA
BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR
30802040 R$ 1.874,24 R$ 753,99
VIDEOTORACOSCOPIA
BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA POR
30802059 R$ 1.581,37 R$ 349,30
VIDEOTORACOSCOPIA
30803012 BULECTOMIA UNILATERAL R$ 969,15 R$ 349,30
CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR
30803020 R$ 1.166,18 R$ 1.072,75
UNILATERAL (QUALQUER TÉCNICA)
CISTO PULMONAR CONGÊNITO - TRATAMENTO
30803039 R$ 1.062,87 R$ 753,99
CIRÚRGICO
CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO-PLEURAL
30803047 R$ 1.062,87 R$ 753,99
(QUALQUER TÉCNICA)
DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE
30803055 R$ 521,85 R$ 236,26
PULMONAR
30803063 EMBOLECTOMIA PULMONAR R$ 1.751,93 R$ 753,99
30803071 LOBECTOMIA POR MALFORMAÇÃO PULMONAR R$ 1.062,87 R$ 753,99
30803080 LOBECTOMIA PULMONAR R$ 1.062,87 R$ 349,30
METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL
30803098 R$ 915,90 R$ 540,33
(QUALQUER TÉCNICA)
30803101 PNEUMONECTOMIA R$ 1.062,87 R$ 540,33
30803110 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAÇÃO R$ 1.166,18 R$ 753,99
30803128 PNEUMORRAFIA R$ 553,80 R$ 349,30
PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM
30803136 R$ 915,90 R$ 236,26
COSTECTOMIA E ESTOMA CUTÂNEO-CAVITÁRIO
POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR
30803144 R$ 521,85 R$ 349,30
TORACOTOMIA (BRAQUITERAPIA)
30803152 SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) R$ 644,33 R$ 540,33
30803160 TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR R$ 2.369,63 R$ 753,99
BULECTOMIA UNILATERAL POR
30803179 R$ 1.581,37 R$ 540,33
VIDEOTORACOSCOPIA
DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE
30803209 R$ 866,56 R$ 349,30
PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA
LOBECTOMIA PULMONAR POR
30803217 R$ 1.874,24 R$ 753,99
VIDEOTORACOSCOPIA
METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL
30803225 R$ 1.316,01 R$ 753,99
POR VIDEOTORACOSCOPIA
30803233 SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 1.222,29 R$ 753,99
BIÓPSIA TRANSCUTÂNEA DE PULMÃO POR
30803241 R$ 271,58 R$ 236,26
AGULHA
30804019 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE PLEURA POR AGULHA R$ 136,32 R$ 109,67
30804027 DESCORTICAÇÃO PULMONAR R$ 825,38 R$ 540,33
30804035 PLEURECTOMIA R$ 644,33 R$ 349,30
30804043 PLEURODESE (QUALQUER TÉCNICA) R$ 389,79 R$ 349,30
30804051 PLEUROSCOPIA R$ 553,80 R$ 236,26
30804060 PLEUROSTOMIA (ABERTA) R$ 325,89 R$ 236,26
30804086 PUNÇÃO PLEURAL R$ 119,28 R$ 109,67
REPLEÇÃO DE CAVIDADE PLEURAL COM
30804094 SOLUÇÃO DE ANTIBIÓTICO PARA TRATAMENTO R$ 271,58 R$ 109,67
DE EMPIEMA
30804108 RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO R$ 825,38 R$ 349,30
RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORÁCICO

30804116 R$ 57,51 R$ 109,67
(COLOCADO EM OUTRO SERVIÇO)
30804124 TENDA PLEURAL R$ 461,15 R$ 540,33
TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL
30804132 R$ 298,20 R$ 236,26
FECHADA
TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA
30804140 R$ 825,38 R$ 540,33
INTRAPLEURAL
DESCORTICAÇÃO PULMONAR POR
30804159 R$ 1.316,01 R$ 753,99
VIDEOTORACOSCOPIA
30804167 PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 1.078,51 R$ 540,33
30804175 PLEURODESE POR VIDEO R$ 720,66 R$ 540,33
30804183 PLEUROSCOPIA POR VÍDEO R$ 931,53 R$ 540,33
RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO
30804191 R$ 1.419,31 R$ 540,33
POR VÍDEO
30804205 TENDA PLEURAL POR VÍDEO R$ 813,31 R$ 540,33
TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA
30804213 R$ 1.419,31 R$ 540,33
INTRAPLEURAL POR VÍDEO
30805015 RESSECÇÃO DE BÓCIO INTRATORÁCICO R$ 521,85 R$ 540,33
BIÓPSIA DE LINFONODOS PRÉ-ESCALÊNICOS OU
30805023 R$ 234,30 R$ 160,52
DO CONFLUENTE VENOSO
BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO (QUALQUER
30805031 R$ 271,58 R$ 236,26
VIA)
CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU
30805040 R$ 1.062,87 R$ 753,99
ESÔFAGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
LIGADURA DE ARTÉRIAS BRÔNQUICAS POR
30805074 R$ 825,38 R$ 540,33
TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE HEMOPTISE
30805082 LIGADURA DE DUCTO-TORÁCICO (QUALQUER VIA) R$ 825,38 R$ 349,30

30805090 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL R$ 761,48 R$ 753,99
30805104 MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL R$ 553,80 R$ 349,30
MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL,
30805112 R$ 644,33 R$ 349,30
TRANSESTERNAL, CERVICAL)
MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA
30805120 R$ 644,33 R$ 540,33
POSTERIOR
PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-
30805139 R$ 915,90 R$ 753,99
PERICÁRDICA (QUALQUER TÉCNICA)
30805147 RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO R$ 1.062,87 R$ 753,99
30805155 TIMECTOMIA (QUALQUER VIA) R$ 969,15 R$ 540,33
30805163 TRATAMENTO DA MEDIASTINITE (QUALQUER VIA) R$ 1.166,18 R$ 753,99
VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPÊUTICA POR
30805171 R$ 825,38 R$ 349,30
TORACOTOMIA
30805180 BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VÍDEO R$ 574,75 R$ 349,30
CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU
30805198 ESOFÁGICA ¿ TRATAMENTO CIRÚRGICO POR R$ 1.581,37 R$ 753,99
VÍDEO
30805228 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VÍDEO R$ 1.316,01 R$ 753,99
30805236 MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL POR VÍDEO R$ 1.014,61 R$ 540,33
MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA
30805244 R$ 1.169,04 R$ 540,33
POSTERIOR POR VÍDEO
PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-
30805252 R$ 1.419,31 R$ 753,99
PERICÁRDICA POR VÍDEO
RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR
30805260 R$ 1.874,24 R$ 1.072,75
VÍDEO
30805279 TIMECTOMIA POR VÍDEO R$ 1.581,37 R$ 753,99
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO
30805295 R$ 644,33 R$ 349,30
MEDIASTINO
ABSCESSO SUBFRÊNICO - TRATAMENTO
30806011 R$ 521,85 R$ 349,30
CIRÚRGICO
EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO
30806020 R$ 969,15 R$ 540,33
CIRÚRGICO
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO
30806038 R$ 1.208,78 R$ 753,99
CIRÚRGICO (QUALQUER TÉCNICA)
AMPLIAÇÃO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS,
30901014 R$ 1.166,18 R$ 753,99
ÁTRIO, VENTRÍCULO)
CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREÇÃO
30901022 R$ 825,38 R$ 753,99
CIRÚRGICA
COARCTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO
30901030 R$ 915,90 R$ 540,33
CIRÚRGICA
CONFECÇÃO DE BANDAGEM DA ARTÉRIA
30901049 R$ 915,90 R$ 753,99
PULMONAR
CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO
30901057 R$ 1.062,87 R$ 753,99
INTERATRIAL
CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO
30901065 R$ 1.166,18 R$ 1.072,75
INTERVENTRICULAR
CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA +
30901073 R$ 1.922,33 R$ 1.415,27
CIRURGIA VALVAR
CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA +
30901081 R$ 2.125,74 R$ 1.415,27
REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO
30901090 (COM ANASTOMOSE DIRETA, RETALHO, TUBO) - R$ 2.369,63 R$ 753,99
EM DEFEITOS CARDÍACOS CONGENITOS
RESSECÇÃO (INFUNDÍBULO, SEPTO,
30901103 MEMBRANAS, BANDAS) - EM DEFEITOS R$ 1.062,87 R$ 753,99
CARDÍACOS CONGENITOS
TRANSPOSIÇÕES (VASOS, CÂMARAS) - EM
30901111 R$ 2.577,30 R$ 753,99
DEFEITOS CARDÍACOS CONGENITOS
30902010 AMPLIAÇÃO DO ANEL VALVAR R$ 2.125,74 R$ 753,99
30902029 CIRURGIA MULTIVALVAR R$ 2.369,63 R$ 1.415,27
30902037 COMISSUROTOMIA VALVAR R$ 1.751,93 R$ 753,99
30902045 PLASTIA VALVAR R$ 2.125,74 R$ 753,99
30902053 TROCA VALVAR R$ 1.922,33 R$ 1.072,75
30903017 ANEURISMECTOMIA DE VE R$ 2.125,74 R$ 753,99
30903025 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO R$ 2.125,74 R$ 1.072,75
REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO + CIRURGIA
30903033 R$ 2.369,63 R$ 1.415,27
VALVAR
VENTRICULECTOMIA PARCIAL - EM
30903041 R$ 2.125,74 R$ 1.072,75
CORONARIOPATIAS
CÁRDIO-ESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA
(CETE), TERAPÊUTICA OU DIAGNÓSTICA
IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS
30904021 R$ 1.208,78 R$ 540,33
E ELETRODOS
IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDÍACO
30904064 R$ 1.208,78 R$ 236,26
ARTIFICIAL MULTISSÍTIO
INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO EPIMIOCÁRDIO
30904080 R$ 271,58 R$ 236,26
TEMPORÁRIO
IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO À
30904099 R$ 249,21 R$ 236,26
BEIRA DO LEITO
RECOLOCAÇÃO DE ELETRODO / GERADOR COM
30904102 R$ 553,80 R$ 236,26
OU SEM TROCA DE UNIDADES
RETIRADA DO SISTEMA (NÃO APLICÁVEL NA
30904110 R$ 498,42 R$ 236,26
TROCA DO GERADOR)
30904129 TROCA DE GERADOR R$ 271,58 R$ 236,26
IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL
30904137 (GERADOR + ELETRODO ATRIAL OU R$ 553,80 R$ 236,26
VENTRICULAR)
IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL

30904145 R$ 825,38 R$ 236,26
(GERADOR + ELETRODO ATRIAL E VENTRICULAR)
REMOÇÃO DE CABO-ELETRODO DE
MARCAPASSO E/OU CÁRDIO-DESFIBRILADOR
30904153 R$ 498,42 R$ 540,33
IMPLANTÁVEL COM AUXÍLIO DE DILATADOR
MECÂNICO, LASER OU RADIOFREQUÊNCIA
30905010 COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO R$ 217,26 R$ 349,30
30905028 COLOCAÇÃO DE STENT NA AORTA SEM CEC R$ 761,48 R$ 540,33
INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO
30905036 R$ 498,42 R$ 753,99
EXTRACORPÓREA CONVENCIONAL
INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO
30905044 EXTRACORPÓREA EM CRIANÇAS DE BAIXO PESO R$ 498,42 R$ 1.072,75
(10 KG)
30905052 DERIVAÇÃO CAVO-ATRIAL R$ 969,15 R$ 753,99
PERFUSIONISTA - EM PROCEDIMENTOS
CARDÍACOS
30906016 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL R$ 1.062,87 R$ 1.072,75
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-
30906024 R$ 1.166,18 R$ 1.072,75
RENAL
30906032 ANEURISMA DE AORTA-TORÁCICA R$ 2.125,74 R$ 1.072,75
30906040 ANEURISMA DE ARTÉRIAS VISCERAIS R$ 709,29 R$ 753,99
30906059 ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLÍTEA R$ 969,15 R$ 540,33
30906067 ANEURISMA DE CARÓTIDA, SUBCLÁVIA, ILÍACA R$ 969,15 R$ 540,33
30906075 ANEURISMAS - OUTROS R$ 969,15 R$ 349,30
ANEURISMAS TORÁCICOS OU TÓRACO-
30906083 R$ 2.369,63 R$ 1.072,75
ABDOMINAIS
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL
30906113 R$ 461,15 R$ 349,30
TRANSOPERATÓRIA - POR ARTÉRIA
ARTÉRIA HIPOGÁSTRICA - UNILATERAL -
30906121 R$ 825,38 R$ 540,33
QUALQUER TÉCNICA
ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR - QUALQUER
30906130 R$ 709,29 R$ 540,33
TÉCNICA
ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR - QUALQUER
30906148 R$ 1.166,18 R$ 753,99
TÉCNICA
30906156 ARTÉRIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZAÇÃO R$ 1.062,87 R$ 753,99
30906164 CATETERISMO DA ARTÉRIA RADIAL - PARA PAM R$ 68,16 R$ 109,67
30906172 CORREÇÃO DAS DISSECÇÕES DA AORTA R$ 2.369,63 R$ 1.072,75
30906180 ENDARTERECTOMIA AORTO-ILÍACA R$ 591,08 R$ 753,99
ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA - CADA
30906199 R$ 1.062,87 R$ 753,99
SEGMENTO ARTERIAL TRATADO
30906202 ENDARTERECTOMIA ILÍACO-FEMORAL R$ 521,85 R$ 540,33
30906210 LIGADURA DE CARÓTIDA OU RAMOS R$ 521,85 R$ 236,26
30906229 PONTE AORTO-BIFEMORAL R$ 1.166,18 R$ 753,99
30906237 PONTE AORTO-BIILÍACA R$ 1.062,87 R$ 753,99
30906245 PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL R$ 761,48 R$ 540,33
30906253 PONTE AORTO-ILÍACA - UNILATERAL R$ 709,29 R$ 540,33
30906261 PONTE AXILO-BIFEMORAL R$ 709,29 R$ 753,99
30906270 PONTE AXILO-FEMORAL R$ 709,29 R$ 540,33
30906288 PONTE DISTAL R$ 1.062,87 R$ 540,33
30906296 PONTE FÊMORO POPLÍTEA PROXIMAL R$ 709,29 R$ 540,33
30906300 PONTE FÊMORO-FEMORAL CRUZADA R$ 709,29 R$ 349,30
30906318 PONTE FÊMORO-FEMORAL IPSILATERAL R$ 709,29 R$ 540,33
30906326 PONTE SUBCLÁVIO BIFEMORAL R$ 761,48 R$ 1.072,75
30906334 PONTE SUBCLÁVIO FEMORAL R$ 761,48 R$ 753,99
PONTES AORTO-CERVICAIS OU
30906342 ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS SUPRA- R$ 1.208,78 R$ 753,99
AÓRTICOS
30906350 PONTES TRANSCERVICAIS - QUALQUER TIPO R$ 915,90 R$ 236,26
PREPARO DE VEIA AUTÓLOGA PARA REMENDOS
30906377 R$ 136,32 R$ 349,30
VASCULARES
ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA
30906385 R$ 498,42 R$ 540,33
(PROFUNDOPLASTIA)
30906393 REOPERAÇÃO DE AORTA ABDOMINAL R$ 1.166,18 R$ 1.072,75
RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM POSIÇÃO
30906407 R$ 969,15 R$ 753,99
NÃO AÓRTICA
REVASCULARIZAÇÃO AORTO-FEMORAL -
30906415 R$ 761,48 R$ 540,33
UNILATERAL
REVASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DE MEMBRO
30906423 R$ 915,90 R$ 753,99
SUPERIOR
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ISQUEMIA
30906431 R$ 1.592,18 R$ 753,99
CEREBRAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SÍNDROME
30906440 R$ 969,15 R$ 540,33
VÉRTEBRO BASILAR
30906458 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMOR CAROTÍDEO R$ 915,90 R$ 349,30

30906466 TRONCO CELÍACO - QUALQUER TÉCNICA R$ 1.166,18 R$ 753,99
CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM
30907012 R$ 1.062,87 R$ 540,33
PONTES EM CAVIDADES
CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM
30907020 R$ 1.062,87 R$ 540,33
PONTES NOS MEMBROS
CURA CIRÚRGICA DA IMPOTÊNCIA COEUNDI
30907039 R$ 761,48 R$ 540,33
VENOSA
CURA CIRÚRGICA DE HIPERTENSÃO PORTAL -
30907047 R$ 1.062,87 R$ 753,99
QUALQUER TIPO
ESCLEROTERAPIA DE VEIAS - POR SESSAO - SEM
INSUMOS
FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIAS (POR
GRUPO)
30907080 IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA R$ 521,85 R$ 349,30
30907098 INTERRUPÇÃO CIRÚRGICA VEIA CAVA INFERIOR R$ 461,15 R$ 349,30
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE VARIZES COM
30907101 LIPODERMATOESCLEROSE OU ÚLCERA (UM R$ 761,48 R$ 349,30
MEMBRO)
30907110 TROMBECTOMIA VENOSA R$ 1.062,87 R$ 349,30
VALVULOPLASTIA OU INTERPOSIÇÃO DE
30907128 R$ 1.062,87 R$ 349,30
SEGMENTO VALVULADO VENOSO
VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DOIS
30907136 R$ 761,48 R$ 540,33
MEMBROS
VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE UM
30907144 R$ 461,15 R$ 236,26
MEMBRO
VARIZES - RESSECÇÃO DE COLATERAIS COM
30907152 ANESTESIA LOCAL EM CONSULTÓRIO / R$ 162,95 NÃO CABE ANESTESISTA
AMBULATÓRIO
FÍSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ÍLIO-
30908019 R$ 1.062,87 R$ 1.072,75
ILÍACA
30908027 FÍSTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO R$ 553,80 R$ 349,30
FÍSTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU
30908035 R$ 969,15 R$ 753,99
CEFÁLICA EXTRACRANIANA
FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA -
30908043 R$ 498,42 R$ 349,30
REINTERVENÇÃO
FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA -
30908051 R$ 969,15 R$ 1.072,75
CORREÇÃO CIRÚRGICA RADICAL
FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA PARA
30908060 R$ 709,29 R$ 753,99
REDUÇÃO DE FLUXO
30908078 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA R$ 201,29 R$ 160,52
FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS
30908086 R$ 1.062,87 R$ 1.072,75
INTRATORÁCICOS
30908094 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS R$ 709,29 R$ 349,30
TROMBOEMBOLECTOMIA DE FÍSTULA
30908108 R$ 217,26 R$ 160,52
ARTERIOVENOSA
30909023 HEMODIÁLISE CONTÍNUA (12H) R$ 178,92 NÃO CABE ANESTESISTA
30909031 HEMODIÁLISE CRÔNICA (POR SESSÃO) R$ 228,37 NÃO CABE ANESTESISTA
HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO
HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO,
HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE
OU HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 4 HORAS OU FRAÇÃO
HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO
HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO,
HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE
OU HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 12 HORAS
ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA
30910013 R$ 1.166,18 R$ 1.072,75
ABDOMINAL ABAIXO DA ARTÉRIA RENAL
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS -
30910021 R$ 825,38 R$ 753,99
OUTROS
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE
30910030 R$ 1.299,30 R$ 1.072,75
AORTA ABDOMINAL ACIMA DA ARTÉRIA RENAL
30910048 R$ 825,38 R$ 1.072,75
ARTÉRIAS VISCERAIS
30910056 R$ 825,38 R$ 753,99
AXILAR, FEMORAL, POPLÍTEA
30910064 R$ 825,38 R$ 1.072,75
CARÓTIDA, SUBCLÁVIA, ILÍACA
ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS
30910072 R$ 2.369,63 R$ 1.072,75
TORÁCICOS OU TÓRACO-ABDOMINAIS
EMBOLECTOMIA OU TROMBOEMBOLECTOMIA
30910080 R$ 709,29 R$ 349,30
ARTERIAL
EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS DE
30910099 R$ 709,29 R$ 540,33
OUTROS SEGMENTOS
EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS
30910102 R$ 1.062,87 R$ 1.072,75
TORÁCICOS E ABDOMINAIS
LESÕES VASCULARES CERVICAIS E CÉRVICO-
30910110 R$ 1.166,18 R$ 540,33
TORÁCICAS
LESÕES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU
30910129 R$ 709,29 R$ 349,30
SUPERIOR - UNILATERAL
30910137 LESÕES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS R$ 1.062,87 R$ 753,99
LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS
30910145 R$ 1.166,18 R$ 1.072,75
INTRATORÁCICAS
AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA DA GRAVIDADE DE
30911028 R$ 217,26 R$ 349,30
OBSTRUÇÕES (CATETER OU GUIA)
30911036 BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA R$ 234,30 R$ 349,30
CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU SEM
CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA
30911044 COM AVALIAÇÃO DE REATIVIDADE VASCULAR R$ 461,15 R$ 349,30
PULMONAR OU TESTE DE SOBRECARGA
HEMODINÂNICA
CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO
30911052 CINEANGIOGRÁFICO E DE REVASCULARIZAÇÃO R$ 553,80 R$ 349,30
CIRÚRGICA DO MIOCÁRDIO
CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM ESTUDO
30911060 R$ 217,26 R$ 349,30
ANGIOGRÁFICO DA ARTÉRIA PULMONAR
CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM
30911079 CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E R$ 461,15 R$ 349,30
VENTRICULOGRAFIA
CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA,
30911087 VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRÁFICO R$ 498,42 R$ 349,30
DA AORTA E/OU RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS
E/OU MEMBROS
CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO
30911095 R$ 217,26 R$ 349,30
DA AORTA E/OU SEUS RAMOS
CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA
30911109 R$ 217,26 R$ 349,30
TRANSEPTAL
ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO - MAPEAMENTO
ELETRO-ELETRÔNICO TRIDIMENSIONAL - DO
30911117 R$ 461,15 R$ 236,26
SISTEMA DE CONDUÇÃO COM OU SEM AÇÃO
FARMACOLÓGICA
ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS
CONGÊNITAS ESTRUTURALMENTE COMPLEXAS
30911125 R$ 461,15 R$ 540,33
(MENOS: CIA, CIV, PCA, CO, AO, ESTENOSE
AÓRTICA E PULMONAR ISOLADAS)
ESTUDO HEMODINÂMICO DE CARDIOPATIAS
30911133 CONGÊNITAS E/OU VALVOPATIAS COM OU SEM R$ 389,79 R$ 540,33
CINECORONARIOGRAFIA OU OXIMETRIA
30911141 ESTUDO ULTRASSONOGRÁFICO INTRAVASCULAR R$ 461,15 R$ 349,30
MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS

30911150 ECTÓPICOS POR ELETROFISIOLOGIA R$ 709,29 R$ 236,26
INTRACAVITÁRIA, COM PROVAS
MAPEAMENTO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO
30911176 R$ 461,15 R$ 236,26
CONVENCIONAL
ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGÊNICO POR
30912016 R$ 1.166,18 R$ 540,33
CATETER DE RADIOFREQUÊNCIA
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU
30912024 RAMOS OU DA ARTÉRIA PULMONAR E RAMOS R$ 553,80 R$ 540,33
(POR VASO)
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE
30912032 R$ 1.208,78 R$ 540,33
MÚLTIPLOS VASOS, COM IMPLANTE DE STENT
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA
30912040 R$ 553,80 R$ 236,26
POR BALÃO (1 VASO)
30912059 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALÃO R$ 217,26 R$ 349,30
30912067 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LÂMINA R$ 825,38 R$ 540,33
30912075 EMBOLOTERAPIA R$ 825,38 R$ 540,33
COLOCAÇÃO DE CATETER INTRACAVITÁRIO PARA
30912083 R$ 217,26 R$ 236,26
MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA
IMPLANTE DE PRÓTESE INTRAVASCULAR NA
30912091 AORTA/PULMONAR OU RAMOS COM OU SEM R$ 915,90 R$ 540,33
ANGIOPLASTIA
IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO COM OU SEM
30912105 ANGIOPLASTIA POR BALÃO CONCOMITANTE (1 R$ 915,90 R$ 540,33
VASO)
INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS
30912113 R$ 553,80 R$ 236,26
TROMBOLÍTICAS
"OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE ""SHUNTS""
30912121 R$ 1.062,87 R$ 540,33
INTRACARDÍACOS"
OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE FÍSTULA E/OU
30912130 R$ 825,38 R$ 540,33
CONEXÕES SISTÊMICO PULMONARES
30912148 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL R$ 825,38 R$ 540,33
PUNÇÃO SACO PERICÁRDICO COM INTRODUÇÃO
30912156 DE CATETER MULTIPOLAR NO ESPAÇO R$ 217,26 R$ 540,33
PERICÁRDICO
PUNÇÃO TRANSEPTAL COM INTRODUÇÃO DE
30912164 CATETER MULTIPOLAR NAS CAMARAS R$ 234,30 R$ 540,33
ESQUERDAS E/OU VEIAS PULMONARES
RECANALIZAÇÃO ARTERIAL NO IAM -
ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA - COM IMPLANTE DE
30912180 R$ 1.592,18 R$ 753,99
STENT COM OU SEM SUPORTE CIRCULATÓRIO
(BALÃO INTRA-ÓRTICO)
RECANALIZAÇÃO MECÂNICA DO IAM
30912199 R$ 915,90 R$ 349,30
(ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA COM BALÃO)
RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPOS
30912210 R$ 461,15 R$ 540,33
ESTRANHOS VASCULARES
TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO
30912237 R$ 915,90 R$ 540,33
ANEURISMA/DISSECÇÃO DA AORTA
VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA ARTERIAL
30912245 R$ 553,80 R$ 349,30
OU VENOSA
VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA
30912253 R$ 915,90 R$ 349,30
TRANSEPTAL
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE
30912261 BIFURCAÇÃO E DE TRONCO COM IMPLANTE DE R$ 1.299,30 R$ 540,33
STENT
PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO NAS
30912288 CARDIOPATIAS CONGÊNITAS, EXCETO R$ 825,38 R$ 540,33
ATRIOSSEPTOSTOMIA
IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR
30913012 PUNÇÃO, PARA NPP, QT, HEMODEPURAÇÃO OU R$ 178,92 R$ 236,26
PARA INFUSÃO DE SOROS/DROGAS
INSTALAÇÃO DE CATETER PARA MONITORIZAÇÃO

HEMODINÂMICA À BEIRA DO LEITO (SWAN-GANZ)
INSTALAÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA

30913047 MECÂNICA CIRCULATÓRIA PROLONGADA R$ 761,48 R$ 540,33
(TORACOTOMIA)
MANUTENÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA
30913055 MECÂNICA CIRCULATÓRIA PROLONGADA - R$ 217,26 NÃO CABE ANESTESISTA
PERÍODO DE 6 HORAS
DISSECÇÃO DE VASO UMBILICAL COM
COLOCAÇÃO DE CATETER
30913080 DISSECÇÃO DE VEIA EM RN OU LACTENTE R$ 136,32 NÃO CABE ANESTESISTA
DISSECÇÃO DE VEIA COM COLOCAÇÃO CATETER
VENOSO
IMPLANTE CIRÚRGICO DE CATETER DE LONGA
30913101 PERMANÊNCIA PARA NPP, QT OU PARA R$ 178,92 NÃO CABE ANESTESISTA
HEMODEPURAÇÃO
RETIRADA CIRÚRGICA DE CATETER DE LONGA
30913128 PERMANÊNCIA PARA NPP, QT OU PARA R$ 178,92 NÃO CABE ANESTESISTA
HEMODEPURAÇÃO
30913144 CONFECÇÃO DE FÍSTULA AV PARA HEMODIÁLISE R$ 217,26 R$ 160,52
RETIRADA/DESATIVAÇÃO DE FÍSTULA AV PARA
30913152 R$ 217,26 R$ 160,52
HEMODIÁLISE
30914019 ANASTOMOSE LINFOVENOSA R$ 709,29 R$ 349,30
DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO
30914027 R$ 521,85 R$ 349,30
CIRÚRGICO
30914043 LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILÍACA R$ 644,33 R$ 540,33
30914051 LINFADENECTOMIA CERVICAL R$ 915,90 R$ 349,30
30914060 LINFADENECTOMIA PÉLVICA R$ 761,48 R$ 349,30
30914078 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL R$ 915,90 R$ 753,99
30914086 LINFANGIOPLASTIA R$ 709,29 R$ 349,30
30914094 LINFEDEMA - RESSECÇÃO TOTAL R$ 969,15 R$ 540,33
30914108 LINFEDEMA GENITAL - RESSECÇÃO R$ 498,42 R$ 349,30
30914116 MARSUPIALIZAÇÃO DE LINFOCELE R$ 553,80 R$ 349,30
30914124 PUNÇÃO BIÓPSIA GANGLIONAR R$ 21,30 NÃO CABE ANESTESISTA
30914132 LINFEDEMA - RESSECÇÃO PARCIAL R$ 709,29 R$ 349,30
30914140 LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA R$ 1.502,84 R$ 540,33
LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL
30914159 R$ 1.959,20 R$ 1.072,75
LAPAROSCÓPICA
MARSUPIALIZAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE
30914167 R$ 553,80 R$ 540,33
LINFOCELE
30915015 CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS ARRITMIAS R$ 825,38 R$ 540,33
30915023 DRENAGEM DO PERICÁRDIO R$ 271,58 R$ 349,30
30915031 PERICARDIOCENTESE R$ 217,26 R$ 160,52
30915040 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA R$ 553,80 R$ 349,30
30915058 DRENAGEM DO PERICÁRDIO POR VÍDEO R$ 723,14 R$ 349,30
PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR
30915066 R$ 1.141,18 R$ 540,33
VÍDEO
HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA
30916011 R$ 761,48 R$ 753,99
CIRCULATÓRIA TOTAL
30917018 BIÓPSIA DO MIOCÁRDIO R$ 498,42 R$ 349,30
CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO,
30917034 R$ 825,38 R$ 540,33
EXPLORAÇÃO)
30917042 RETIRADA DE TUMORES INTRACARDÍACOS R$ 1.751,93 R$ 753,99
ATRESIA DE ESÔFAGO COM FÍSTULA TRAQUEAL -
31001017 R$ 1.299,30 R$ 753,99
ATRESIA DE ESÔFAGO SEM FÍSTULA (DUPLA
31001025 R$ 825,38 R$ 540,33
ESTOMIA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
31001033 AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA R$ 1.299,30 R$ 1.072,75
31001041 ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA R$ 825,38 R$ 1.072,75
31001050 ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA R$ 825,38 R$ 1.072,75
31001068 ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA) R$ 1.592,18 R$ 540,33
31001076 ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA) R$ 1.299,30 R$ 540,33
ESTENOSE DE ESÔFAGO - TRATAMENTO
31001084 R$ 825,38 R$ 753,99
CIRÚRGICO VIA TORÁCICA
FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM
31001092 R$ 1.299,30 R$ 1.072,75
OU SEM TORACOTOMIA
FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO
31001106 R$ 761,48 R$ 540,33
CIRÚRGICO VIA CERVICAL
FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO
31001114 R$ 825,38 R$ 753,99
CIRÚRGICO VIA TORÁCICA
REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO
31001149 R$ 761,48 R$ 753,99
GÁSTRICA
RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E/OU
31001157 TORÁCICO E TRANSPLANTE COM R$ 1.299,30 R$ 1.072,75
MICROCIRURGIA
SUBSTITUIÇÃO ESOFÁGICA - CÓLON OU TUBO
31001165 R$ 1.592,18 R$ 753,99
GÁSTRICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES
31001173 R$ 591,08 R$ 540,33
ESOFÁGICAS
TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO
31001181 R$ 644,33 R$ 540,33
MEGAESOFAGO
31001190 TUNELIZAÇÃO ESOFÁGICA R$ 521,85 R$ 236,26
31001203 ESOFAGORRAFIA CERVICAL R$ 761,48 R$ 349,30
31001211 ESOFAGORRAFIA TORÁCICA R$ 761,48 R$ 349,30
31001220 ESOFAGOSTOMIA R$ 644,33 R$ 349,30
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO
31001238 R$ 761,48 R$ 349,30
ESOFÁGICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO
31001246 R$ 761,48 R$ 349,30
FARINGOESOFÁGICO
ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM
31001254 R$ 1.208,78 R$ 1.072,75
LINFADENECTOMIA COM OU SEM TORACOTOMIA
REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO
31001262 R$ 644,33 R$ 540,33
CIRÚRGICO (HÉRNIA DE HIATO)
RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E
31001270 TORÁCICO COM TRANSPLANTE SEGMENTAR DE R$ 2.369,63 R$ 1.072,75
INTESTINO
RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL OU
31001289 R$ 2.369,63 R$ 1.072,75
TORÁCICO, COM TRANSPLANTE DE INTESTINO
DISSECÇÃO DO ESÔFAGO TORÁCICO (QUALQUER
31001297 R$ 761,48 R$ 753,99
TÉCNICA)
REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO
31001319 R$ 1.489,46 R$ 1.072,75
GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR DO
31001335 R$ 1.342,41 R$ 753,99
MEGAESOFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR
31001343 R$ 761,48 R$ 540,33
VIDEOTORACOSCOPIA
REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO
31001360 CIRÚRGICO (HÉRNIA DE HIATO) POR R$ 1.235,84 R$ 753,99
VIDEOLAPAROSCOPIA
31002013 COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA R$ 644,33 R$ 540,33
CONVERSÃO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL
31002021 R$ 644,33 R$ 349,30
(QUALQUER TÉCNICA)
31002030 DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA R$ 825,38 R$ 540,33
31002048 DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA R$ 591,08 R$ 753,99
31002056 GASTROSTOMIA CONFECÇÃO / FECHAMENTO R$ 271,58 R$ 236,26
GASTRECTOMIA PARCIAL COM
31002064 R$ 825,38 R$ 540,33
LINFADENECTOMIA
31002072 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA R$ 591,08 R$ 540,33
31002080 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA R$ 591,08 R$ 349,30
GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM
31002099 R$ 969,15 R$ 753,99
RECONSTRUÇÃO JEJUNAL COM TORACOTOMIA
GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM
31002102 R$ 825,38 R$ 753,99
RECONSTRUÇÃO JEJUNAL SEM TORACOTOMIA
31002110 GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA R$ 969,15 R$ 753,99
31002129 GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL R$ 825,38 R$ 753,99
31002137 GASTROENTEROANASTOMOSE R$ 461,15 R$ 236,26
31002145 GASTRORRAFIA R$ 271,58 R$ 236,26
31002153 GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES R$ 915,90 R$ 540,33
GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESÃO
31002161 R$ 498,42 R$ 349,30
ISOLADA
31002170 GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE R$ 271,58 R$ 236,26
31002188 MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 521,85 R$ 349,30
31002196 PILOROPLASTIA R$ 461,15 R$ 236,26
GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA -
31002218 R$ 915,90 R$ 1.072,75
QUALQUER TÉCNICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES
31002242 R$ 709,29 R$ 540,33
GÁSTRICAS
31002250 VAGOTOMIA COM OPERAÇÃO DE DRENAGEM R$ 521,85 R$ 236,26
VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL OU
31002269 SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA R$ 521,85 R$ 540,33
(OPERAÇÃO DE DRENAGEM)
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA
31002277 R$ 521,85 R$ 349,30
GÁSTRICA PROXIMAL
COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR
31002285 R$ 644,33 R$ 753,99
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM
31002307 R$ 1.725,89 R$ 753,99
LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA POR
31002315 R$ 1.145,31 R$ 753,99
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA POR
31002323 R$ 1.145,31 R$ 540,33
VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA
31002331 R$ 1.725,89 R$ 1.072,75
POR VIDEOLAPAROSCOPIA
GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL POR
31002340 R$ 825,38 R$ 1.072,75
VIDEOLAPAROSCOPIA
31002374 PILOROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 937,64 R$ 540,33
GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA
31002390 R$ 1.725,89 R$ 1.072,75
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA
31002412 R$ 521,85 R$ 540,33
GÁSTRICA PROXIMAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO
31003010 R$ 915,90 R$ 753,99
(COMPLETA)
31003028 AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA R$ 352,52 R$ 236,26
ANOMALIA ANORRETAL - CORREÇÃO VIA SAGITAL
31003036 R$ 825,38 R$ 540,33
POSTERIOR
ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO
31003044 R$ 915,90 R$ 753,99
CIRÚRGICO VIA ABDÔMINO-PERINEAL
ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO
31003052 R$ 709,29 R$ 540,33
CIRÚRGICO VIA PERINEAL
31003060 ANORRETOMIOMECTOMIA R$ 644,33 R$ 540,33
31003079 APENDICECTOMIA R$ 498,42 R$ 236,26
31003087 APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 1.062,87 R$ 236,26
31003095 ATRESIA DE CÓLON - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 761,48 R$ 349,30
ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO
31003109 R$ 969,15 R$ 349,30
CIRÚRGICO
ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL -
31003117 R$ 761,48 R$ 349,30
ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO
31003125 R$ 969,15 R$ 349,30
CIRÚRGICO
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER
31003133 R$ 915,90 R$ 753,99
TÉCNICA)
31003141 CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR R$ 644,33 R$ 753,99
31003150 CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 521,85 R$ 349,30
31003168 COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA R$ 761,48 R$ 753,99
31003176 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA R$ 709,29 R$ 540,33
COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO-
31003184 R$ 915,90 R$ 753,99
ANASTOMOSE
31003192 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA R$ 825,38 R$ 753,99
31003206 COLOCAÇÃO DE SONDA ENTERAL R$ 57,51 NÃO CABE ANESTESISTA
31003214 COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA R$ 498,42 R$ 236,26
31003230 COLOTOMIA E COLORRAFIA R$ 498,42 R$ 349,30
31003249 DISTORÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA R$ 498,42 R$ 236,26
31003257 DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIA ENDOSCÓPICA R$ 385,98 R$ 160,52
31003265 DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE R$ 521,85 R$ 349,30
DUPLICAÇÃO DO TUBO DIGESTIVO -
31003273 R$ 553,80 R$ 349,30
31003281 ENTERECTOMIA SEGMENTAR R$ 521,85 R$ 349,30
31003290 ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) R$ 498,42 R$ 236,26
ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO
31003303 R$ 761,48 R$ 540,33
CIRÚRGICO
31003311 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) R$ 498,42 R$ 236,26
ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE
31003320 QUALQUER SEGMENTO (POR SUTURA OU R$ 498,42 R$ 236,26
RESSECÇÃO)
31003338 ESPORÃO RETAL - RESSECÇÃO R$ 234,30 R$ 349,30
ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU
31003346 R$ 761,48 R$ 540,33
POSTERIOR - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL -
31003354 R$ 915,90 R$ 753,99
PROCEDIMENTO CIRURGICO
31003362 FECALOMA - REMOÇÃO MANUAL R$ 57,51 R$ 160,52
FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU
31003370 R$ 553,80 R$ 236,26
ENTEROSTOMIA
31003389 FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL R$ 498,42 R$ 236,26
31003397 ÍLEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 761,48 R$ 349,30
31003427 INVAGINAÇÃO INTESTINAL - RESSECÇÃO R$ 521,85 R$ 540,33
INVAGINAÇÃO INTESTINAL SEM RESSECÇÃO -
31003435 R$ 498,42 R$ 236,26
MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL - TRATAMENTO
31003451 R$ 761,48 R$ 349,30
CIRÚRGICO
MEGACÓLON CONGÊNITO - TRATAMENTO
31003460 R$ 915,90 R$ 540,33
CIRÚRGICO
MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO
31003478 R$ 969,15 R$ 349,30
CIRÚRGICO
31003486 PÂNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 969,15 R$ 349,30
PERFURAÇÃO DUODENAL OU DELGADO -
31003494 R$ 521,85 R$ 349,30
31003508 PILOROMIOTOMIA R$ 461,15 R$ 236,26
31003516 PROCIDÊNCIA DO RETO - REDUÇÃO MANUAL R$ 57,51 R$ 160,52
31003524 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL R$ 1.208,78 R$ 753,99
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM
31003532 R$ 1.299,30 R$ 753,99
RESERVATÓRIO ILEAL
31003540 RESSECÇÃO TOTAL DE INTESTINO DELGADO R$ 591,08 R$ 349,30
31003559 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL R$ 915,90 R$ 540,33
31003567 TUMOR ANORRETAL - RESSECÇÃO ENDO-ANAL R$ 271,58 R$ 109,67
AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO
31003575 R$ 1.725,89 R$ 1.072,75
(COMPLETA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31003583 APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 949,28 R$ 540,33
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR
31003591 R$ 1.725,89 R$ 1.072,75
VIDEOLAPAROSCOPIA
CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
31003605 R$ 1.001,46 R$ 540,33
COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA POR
31003613 R$ 1.635,36 R$ 1.072,75
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA POR
31003621 R$ 1.382,81 R$ 753,99
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA TOTAL COM ÍLEO-RETO-
31003630 R$ 1.739,23 R$ 1.072,75
ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA POR
31003648 R$ 1.725,89 R$ 1.072,75
VIDEOLAPAROSCOPIA
DISTORÇÃO DE VOLVO POR
31003656 R$ 498,42 R$ 540,33
VIDEOLAPAROSCOPIA
DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE POR
31003664 R$ 521,85 R$ 540,33
VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTERECTOMIA SEGMENTAR POR
31003672 R$ 1.054,79 R$ 540,33
VIDEOLAPAROSCOPIA
ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUE SEGMENTO)
31003680 R$ 1.002,60 R$ 540,33
ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) POR
31003699 R$ 884,31 R$ 540,33
VIDEOLAPAROSCOPIA
ESVAZIAMENTO PÉLVICO ANTERIOR OU
31003702 R$ 761,48 R$ 753,99
POSTERIOR POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL POR
31003710 R$ 2.019,20 R$ 1.072,75
VIDEOLAPAROSCOPIA
FIXAÇÃO DO RETO POR VIA ABDOMINAL POR
31003729 R$ 498,42 R$ 540,33
VIDEOLAPAROSCOPIA
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM

31003770 R$ 2.471,82 R$ 1.072,75
RESERVATÓRIO ILEAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR

31003788 R$ 2.125,41 R$ 1.072,75
VIDEOLAPAROSCOPIA
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR
31003796 R$ 1.725,89 R$ 753,99
VIDEOLAPAROSCOPIA
31004016 ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM R$ 119,28 R$ 160,52
31004024 ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM R$ 178,92 R$ 160,52
31004032 CERCLAGEM ANAL R$ 136,32 R$ 236,26
31004040 CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA R$ 119,28 R$ 160,52
31004059 CRIPTECTOMIA (ÚNICA OU MÚLTIPLA) R$ 57,51 R$ 109,67
DILATAÇÃO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ÂNUS
31004067 R$ 57,51 R$ 160,52
E/OU DO RETO
31004075 ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TÉCNICA) R$ 352,52 R$ 160,52
ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO

31004083 R$ 271,58 R$ 109,67
(QUALQUER TÉCNICA)
31004091 EXCISÃO DE PLICOMA R$ 57,51 R$ 109,67
FISSURECTOMIA COM OU SEM
31004105 R$ 136,32 R$ 109,67
ESFINCTEROTOMIA
FÍSTULA RETO-VAGINAL E FÍSTULA ANAL EM
31004113 FERRADURA - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA R$ 644,33 R$ 349,30
PERINEAL
31004121 FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS R$ 271,58 R$ 160,52
31004130 FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA R$ 461,15 R$ 160,52
31004148 FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO R$ 271,58 R$ 160,52
FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO
31004156 R$ 461,15 R$ 109,67
MUCOSO
31004164 FISTULECTOMIA PERINEAL R$ 201,29 R$ 160,52
HEMORRÓIDAS - LIGADURA ELÁSTICA (POR
SESSÃO)
HEMORRÓIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE
(POR SESSÃO)
HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA,
31004202 R$ 271,58 R$ 236,26
COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA
LACERAÇÃO ANORRETAL - TRATAMENTO
31004210 R$ 271,58 R$ 160,52
CIRÚRGICO POR VIA PERINEAL
31004229 LESÃO ANAL - ELETROCAUTERIZAÇÃO R$ 57,51 R$ 160,52
31004237 PAPILECTOMIA (ÚNICA OU MÚLTIPLA) R$ 57,51 R$ 109,67
31004245 PÓLIPO RETAL - RESSECÇÃO ENDOANAL R$ 136,32 R$ 160,52
31004253 PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE (POR SESSÃO) R$ 57,51 R$ 160,52
31004261 PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 271,58 R$ 236,26
RECONSTITUIÇÃO DE ESFINCTER ANAL POR
31004270 R$ 915,90 R$ 540,33
PLÁSTICA MUSCULAR (QUALQUER TÉCNICA)
31004288 RECONSTRUÇÃO TOTAL ANOPERINEAL R$ 915,90 R$ 753,99
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETOCELE
31004300 R$ 352,52 R$ 160,52
(COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR)
31004318 TROMBOSE HEMORROIDÁRIA - EXÉRESE R$ 57,51 R$ 160,52
31004326 PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 271,58 R$ 109,67
31004334 ESFINCTEROTOMIA - ÂNUS R$ 352,52 NÃO CABE ANESTESISTA
ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA
31005012 R$ 389,79 R$ 236,26
(ATÉ 3 FRAGMENTOS)
ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DIRIGIDA DE
31005020 R$ 389,79 R$ 236,26
TUMOR HEPÁTICO
31005039 ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPÁTICA R$ 1.062,87 R$ 753,99
ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO
31005047 R$ 1.592,18 R$ 753,99
CIRÚRGICO
BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA (ATÉ 3
31005063 R$ 271,58 R$ 236,26
FRAGMENTOS)
BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL (ATÉ 3
31005071 R$ 136,32 R$ 236,26
FRAGMENTOS)
LAPAROTOMIA PARA IMPLANTAÇÃO CIRÚRGICA
31005080 DE CATETER ARTERIAL VISCERAL PARA R$ 591,08 R$ 540,33
QUIMIOTERAPIA
31005098 CISTO DE COLÉDOCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 553,80 R$ 540,33

31005101 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA R$ 591,08 R$ 540,33
31005110 COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA R$ 709,29 R$ 540,33
31005128 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA R$ 553,80 R$ 349,30
31005136 COLECISTOJEJUNOSTOMIA R$ 591,08 R$ 540,33
31005144 COLECISTOSTOMIA R$ 461,15 R$ 236,26
COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA
31005152 R$ 591,08 R$ 540,33
(QUALQUER TÉCNICA)
31005160 COLÉDOCO OU HEPATICOPLASTIA R$ 761,48 R$ 540,33
31005179 COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA R$ 591,08 R$ 540,33
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM
31005187 R$ 521,85 R$ 540,33
COLECISTECTOMIA
31005195 COLEDOCOSCOPIA INTRA-OPERATÓRIA R$ 136,32 R$ 349,30
31005209 DERIVAÇÃO PORTO SISTÊMICA R$ 1.062,87 R$ 753,99
DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM
31005217 R$ 825,38 R$ 753,99
ESPLENECTOMIA
DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL SEM
31005225 R$ 709,29 R$ 540,33
ESPLENECTOMIA
31005233 DESVASCULARIZAÇÃO HEPÁTICA R$ 553,80 R$ 349,30
31005241 DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPÁTICA R$ 521,85 R$ 349,30
31005250 ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS R$ 521,85 R$ 349,30
31005268 ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES, POR METÁSTASE R$ 201,29 R$ 236,26
31005276 HEPATORRAFIA R$ 389,79 R$ 349,30
HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESÃO DE
31005284 R$ 1.062,87 R$ 753,99
ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES
31005292 LOBECTOMIA HEPÁTICA DIREITA R$ 969,15 R$ 753,99
31005306 LOBECTOMIA HEPÁTICA ESQUERDA R$ 591,08 R$ 753,99
31005314 PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL R$ 644,33 R$ 349,30
PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE
31005322 R$ 271,58 R$ 236,26
ABSCESSOS
RADIOABLAÇÃO / TERMOABLAÇÃO DE TUMORES
31005330 R$ 461,15 R$ 236,26
HEPÁTICOS
RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM
31005357 R$ 591,08 R$ 753,99
HEPATECTOMIA
RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM
31005365 R$ 521,85 R$ 540,33
HEPATECTOMIA
RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA
31005373 R$ 1.208,78 R$ 753,99
BILIAR COM HEPATECTOMIA
RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA
31005381 R$ 591,08 R$ 540,33
BILIAR SEM HEPATECTOMIA
31005390 SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA R$ 915,90 R$ 540,33
31005403 SEQUESTRECTOMIA HEPÁTICA R$ 825,38 R$ 753,99
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESTENOSE
31005420 R$ 761,48 R$ 753,99
CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES
31005438 TRISSEGMENTECTOMIAS R$ 1.299,30 R$ 753,99
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM
31005446 R$ 591,08 R$ 540,33
COLECISTECTOMIA
ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA
31005454 R$ 685,08 R$ 540,33
COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR
31005470 R$ 1.001,46 R$ 753,99
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA
31005489 R$ 1.382,81 R$ 753,99
COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR
31005497 R$ 935,93 R$ 540,33
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLECISTOJEJUNOSTOMIA POR
31005500 R$ 1.065,36 R$ 753,99
VIDEOLAPAROSCOPIA
31005519 COLECISTOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 777,74 R$ 540,33
COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA POR
31005527 R$ 1.155,89 R$ 753,99
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA POR
31005535 R$ 1.155,89 R$ 753,99
VIDEOLAPAROSCOPIA
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM
31005543 R$ 988,12 R$ 753,99
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM
31005551 R$ 988,12 R$ 753,99
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM
31005560 R$ 825,38 R$ 1.072,75
ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASE HEPÁTICAS POR
31005586 R$ 1.065,36 R$ 540,33
VIDEOLAPAROSCOPIA
PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE
31005632 R$ 458,17 R$ 540,33
ABCESSOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA
RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM
31005659 R$ 1.235,84 R$ 1.072,75
HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM
31005667 R$ 988,12 R$ 753,99
HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
31005675 BIÓPSIA HEPÁTICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 576,45 R$ 540,33
BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA (ACIMA DE
31005683 R$ 271,58 R$ 236,26
3 FRAGMENTOS)
BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL (ACIMA DE 3
31005691 R$ 271,58 R$ 236,26
FRAGMENTOS)
31006019 BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR LAPAROTOMIA R$ 498,42 R$ 540,33
31006027 BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR PUNÇÃO DIRIGIDA R$ 201,29 R$ 236,26
31006035 ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS R$ 591,08 R$ 540,33
HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO
31006043 R$ 1.751,93 R$ 753,99
(PANCREATOTOMIA PARCIAL OU TOTAL)
PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM
31006051 R$ 1.062,87 R$ 540,33
PRESERVAÇÃO DO BAÇO
PANCREATECTOMIA PARCIAL OU
31006060 R$ 825,38 R$ 540,33
SEQUESTRECTOMIA
PANCREATO-DUODENECTOMIA COM
31006078 R$ 1.208,78 R$ 1.072,75
LINFADENECTOMIA
31006086 PANCREATO-ENTEROSTOMIA R$ 591,08 R$ 349,30
31006094 PANCREATORRAFIA R$ 498,42 R$ 349,30
PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA
31006108 R$ 521,85 R$ 236,26
(QUALQUER TÉCNICA)
PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA
31006116 R$ 591,08 R$ 349,30
(QUALQUER TÉCNICA)
ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS POR
31006167 R$ 1.065,36 R$ 753,99
VIDEOLAPAROSCOPIA
PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA
31006175 R$ 521,85 R$ 540,33
PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA
31006183 R$ 591,08 R$ 540,33
31007015 BIÓPSIA ESPLÊNICA R$ 201,29 R$ 160,52
31007023 ESPLENECTOMIA PARCIAL R$ 825,38 R$ 349,30
31007031 ESPLENECTOMIA TOTAL R$ 521,85 R$ 349,30
31007040 ESPLENORRAFIA R$ 389,79 R$ 349,30
ESPLENECTOMIA PARCIAL POR
31007058 R$ 825,38 R$ 540,33
VIDEOLAPAROSCOPIA
ESPLENECTOMIA TOTAL POR
31007066 R$ 1.081,41 R$ 540,33
VIDEOLAPAROSCOPIA
DIÁLISE PERITONEAL INTERMITENTE - AGUDO OU
CRÔNICO (POR SESSÃO)
DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA
(CAPD) 9 DIAS - TREINAMENTO
DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA
(CAPD) POR MÊS/PACIENTE
31008054 EPIPLOPLASTIA R$ 234,30 R$ 236,26
31008062 IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL R$ 136,32 R$ 160,52
31008070 INSTALAÇÃO DE CATETER TENCKHOFF R$ 178,92 R$ 160,52
31008097 RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF R$ 178,92 R$ 160,52
31009018 ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRÚRGICA R$ 57,51 R$ 160,52
31009026 BIÓPSIA DE PAREDE ABDOMINAL R$ 119,28 R$ 109,67
CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO
31009042 R$ 201,29 R$ 160,52
CIRÚRGICO
DIÁSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS -
31009050 R$ 234,30 R$ 160,52
HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU
31009069 R$ 521,85 R$ 349,30
LACTENTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO
HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL -
31009077 R$ 498,42 R$ 349,30
ESTRANGULADA
31009085 HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL R$ 498,42 R$ 236,26
31009093 HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA R$ 234,30 R$ 160,52
31009107 HERNIORRAFIA INCISIONAL R$ 352,52 R$ 236,26
31009115 HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL R$ 325,89 R$ 160,52
31009123 HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE R$ 461,15 R$ 349,30
31009131 HERNIORRAFIA LOMBAR R$ 352,52 R$ 236,26
31009140 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE R$ 461,15 R$ 236,26
HERNIORRAFIA SEM RESSECÇÃO INTESTINAL
31009158 R$ 461,15 R$ 236,26
ENCARCERADA
31009166 HERNIORRAFIA UMBILICAL R$ 217,26 R$ 160,52
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA,
OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA
31009174 R$ 352,52 R$ 349,30
LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE
OCLUSÃO
31009204 NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXÉRESE R$ 1.166,18 R$ 540,33
ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU
31009220 PRIMEIRO TEMPO OU PRÓTESE - TRATAMENTO R$ 1.592,18 R$ 540,33
CIRÚRGICO
ONFALOCELE/GASTROSQUISE - SEGUNDO
31009239 R$ 761,48 R$ 236,26
TEMPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
31009247 PARACENTESE ABDOMINAL R$ 119,28 R$ 109,67
RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL COM
31009255 R$ 761,48 R$ 753,99
RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO
REPARAÇÃO DE OUTRAS HÉRNIAS (INCLUI
31009263 R$ 234,30 R$ 160,52
HERNIORRAFIA MUSCULAR)
31009271 RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA DE ÚRACO R$ 271,58 R$ 236,26
RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA OU RESTOS
31009280 R$ 498,42 R$ 160,52
DO DUCTO ONFALOMESENTÉRICO
RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR
31009298 R$ 271,58 R$ 236,26
DEISCÊNCIA TOTAL OU EVISCERAÇÃO)
31009301 TERATOMA SACRO-COCCÍGEO - EXÉRESE R$ 1.062,87 R$ 349,30
HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL -
31009310 R$ 498,42 R$ 540,33
ESTRANGULADA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA
HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL POR
31009328 R$ 793,79 R$ 540,33
VIDEOLAPAROSCOPIA
HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL POR
31009336 R$ 549,76 R$ 540,33
VIDEOLAPAROSCOPIA
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR
31009344 R$ 753,75 R$ 540,33
VIDEOLAPAROSCOPIA
LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA,
OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA
31009352 R$ 721,80 R$ 540,33
LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE
OCLUSÃO POR VIDEOLAPAROSCOPIA
HERNIORRAFIA INGUINAL EM CRIANÇA -
31009360 R$ 461,15 R$ 160,52
UNILATERAL
ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM
31101011 R$ 271,58 R$ 236,26
CIRÚRGICA
ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM
31101020 R$ 271,58 R$ 236,26
PERCUTÂNEA
31101038 ADRENALECTOMIA UNILATERAL R$ 761,48 R$ 753,99
ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CÉU
31101046 R$ 591,08 R$ 540,33
ABERTO
ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL
31101054 R$ 461,15 R$ 349,30
TRANSLUMINAL
31101062 AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL R$ 2.577,30 R$ 1.415,27
31101070 BIÓPSIA RENAL CIRÚRGICA UNILATERAL R$ 521,85 R$ 236,26
CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTÂNEA -
31101089 R$ 178,92 R$ 109,67
POR CISTO
31101097 ENDOPIELOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL R$ 1.071,55 R$ 540,33
ESTENOSE DE JUNÇÃO PIELOURETERAL -
31101100 R$ 553,80 R$ 540,33
FÍSTULA PIELO-CUTÂNEA - TRATAMENTO
31101119 R$ 234,30 R$ 236,26
CIRÚRGICO
31101127 LOMBOTOMIA EXPLORADORA R$ 352,52 R$ 236,26
MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS RENAIS
31101135 R$ 521,85 R$ 236,26
UNILATERAL
31101151 NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA R$ 969,15 R$ 540,33
31101160 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL R$ 969,15 R$ 349,30
NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL
31101178 R$ 2.369,63 R$ 753,99
EXTRACORPÓREA
31101186 NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL R$ 1.062,87 R$ 540,33
31101194 NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL R$ 825,38 R$ 540,33
NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA
31101208 R$ 915,90 R$ 540,33
UNILATERAL
31101216 NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL R$ 969,15 R$ 753,99
31101224 NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL R$ 1.092,26 R$ 540,33
31101232 NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL R$ 644,33 R$ 349,30
NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª
31101240 R$ 892,92 R$ 349,30
SESSÃO
NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA -
31101259 R$ 595,79 R$ 349,30
REAPLICAÇÕES (ATÉ 3 MESES)
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL
31101275 R$ 1.450,71 R$ 753,99
(MEC., E.H., OU US)
31101283 NEFROPEXIA UNILATERAL R$ 521,85 R$ 236,26
31101291 NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL R$ 553,80 R$ 349,30
31101305 NEFROSTOMIA A CÉU ABERTO UNILATERAL R$ 553,80 R$ 236,26
31101313 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL R$ 769,92 R$ 236,26
NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO
31101321 R$ 915,90 R$ 753,99
VESICAL UNILATERAL
PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA
31101330 R$ 591,08 R$ 540,33
ANATRÓFICA UNILATERAL
PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES
31101348 R$ 591,08 R$ 349,30
UNILATERAL
31101356 PIELOLITOTOMIA UNILATERAL R$ 498,42 R$ 236,26
31101364 PIELOPLASTIA R$ 709,29 R$ 540,33
31101372 PIELOSTOMIA UNILATERAL R$ 234,30 R$ 236,26
31101380 PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL R$ 521,85 R$ 236,26
PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO
31101399 R$ 119,28 R$ 160,52
DE REJEIÇÃO (ATO MÉDICO)
31101402 PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA R$ 162,95 NÃO CABE ANESTESISTA
REVASCULARIZAÇÃO RENAL - QUALQUER
31101410 R$ 1.166,18 R$ 753,99
TÉCNICA
31101429 SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) R$ 521,85 R$ 349,30
31101437 TRANSURETERO ANASTOMOSE R$ 498,42 R$ 540,33
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA PIELO-
31101445 R$ 644,33 R$ 349,30
INTESTINAL
31101453 TUMOR RENAL - ENUCLEAÇÃO UNILATERAL R$ 761,48 R$ 349,30
31101461 TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 1.166,18 R$ 753,99
TUMORES RETRO-PERITONEAIS MALIGNOS
31101470 R$ 1.208,78 R$ 540,33
UNILATERAIS - EXÉRESE
31101488 ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL R$ 1.486,11 R$ 1.072,75

31101518 NEFROPEXIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL R$ 1.001,46 R$ 540,33
31101526 PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL R$ 1.382,81 R$ 753,99
31101534 PIELOLITOTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL R$ 1.001,46 R$ 540,33
NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO
31101542 R$ 1.462,83 R$ 753,99
VESICAL LAPAROSCÓPICA UNILATERAL
NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA
31101550 R$ 1.938,81 R$ 753,99
UNILATERAL
NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA
31101569 R$ 1.965,44 R$ 540,33
UNILATERAL
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL A
31101577 R$ 2.220,86 R$ 753,99
LASER
NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL POR
31101585 R$ 1.536,21 R$ 753,99
VIDEOLAPAROSCOPIA
31102018 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE URETER UNILATERAL R$ 271,58 R$ 109,67
31102026 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER UNILATERAL R$ 343,97 R$ 109,67
31102034 CATETERISMO URETERAL UNILATERAL R$ 157,62 R$ 160,52
COLOCAÇÃO CIRÚRGICA DE DUPLO J
31102042 R$ 271,58 R$ 236,26
UNILATERAL
COLOCAÇÃO CISTOSCÓPICA DE DUPLO J
31102050 R$ 261,65 R$ 160,52
UNILATERAL
COLOCAÇÃO NEFROSCÓPICA DE DUPLO J
31102069 R$ 566,92 R$ 349,30
UNILATERAL
COLOCAÇÃO URETEROSCÓPICA DE DUPLO J
31102077 R$ 390,39 R$ 236,26
UNILATERAL
31102085 DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA UNILATERAL R$ 292,68 R$ 109,67
DUPLICAÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO
31102093 R$ 553,80 R$ 540,33
CIRÚRGICO
FÍSTULA URETERO-CUTÂNEA UNILATERAL
31102107 R$ 521,85 R$ 349,30
(TRATAMENTO CIRÚRGICO)
FÍSTULA URETERO-INTESTINAL UNILATERAL
31102115 R$ 644,33 R$ 349,30
FÍSTULA URETERO-VAGINAL UNILATERAL
31102123 R$ 709,29 R$ 349,30
31102131 MEATOTOMIA ENDOSCÓPICA UNILATERAL R$ 212,92 R$ 109,67
REIMPLANTE URETEROINTESTINAL UNI OU
31102174 R$ 709,29 R$ 540,33
BILATERAL
REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU
31102182 R$ 709,29 R$ 540,33
INTRAVESICAL UNILATERAL
REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL -
31102204 R$ 709,29 R$ 540,33
VIA COMBINADA
RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CÁLCULO DE
31102220 R$ 334,69 R$ 236,26
URETER UNILATERAL
31102239 TRANSURETEROSTOMIA R$ 761,48 R$ 236,26
31102247 URETERECTOMIA UNILATERAL R$ 498,42 R$ 236,26
URETEROCELE UNILATERAL - RESSECÇÃO A CÉU
31102255 R$ 498,42 R$ 236,26
ABERTO
31102263 URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO R$ 489,02 R$ 236,26
31102271 URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL R$ 761,48 R$ 1.072,75
31102280 URETEROILEOSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL R$ 825,38 R$ 540,33
31102298 URETERÓLISE UNILATERAL R$ 298,20 R$ 349,30
31102301 URETEROLITOTOMIA UNILATERAL R$ 352,52 R$ 236,26
URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª
31102310 R$ 892,92 R$ 349,30
SESSÃO
URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA -
31102328 R$ 595,79 R$ 349,30
31102344 URETEROPLASTIA UNILATERAL R$ 709,29 R$ 349,30
31102352 URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL R$ 691,61 R$ 540,33
URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL A LASER
31102360 R$ 969,15 R$ 540,33
UNILATERAL
URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA
31102379 R$ 1.082,19 R$ 753,99
UNILATERAL
31102409 URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL R$ 761,48 R$ 540,33
31102417 URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL R$ 761,48 R$ 540,33
31102425 URETEROSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL R$ 498,42 R$ 236,26
URETEROTOMIA INTERNA PERCUTÂNEA
31102433 R$ 901,15 R$ 349,30
UNILATERAL
URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA
31102441 R$ 1.159,14 R$ 349,30
FLEXÍVEL UNILATERAL
URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA
31102450 R$ 390,39 R$ 349,30
RÍGIDA UNILATERAL
31102468 URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA R$ 761,48 R$ 540,33
31102476 URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL R$ 644,33 R$ 349,30
URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCÓPICA
31102514 R$ 1.289,09 R$ 540,33
UNILATERAL
REIMPLANTE URETERO-VESICAL
31102549 R$ 1.462,83 R$ 753,99
LAPAROSCÓPICO UNILATERAL
REIMPLANTE URETEROINTESTINAL
31102557 R$ 1.462,83 R$ 753,99
LAPAROSCÓPICO UNILATERAL
URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA
31102565 R$ 1.416,66 R$ 753,99
UNILATERAL A LASER
31103014 AMPLIAÇÃO VESICAL R$ 969,15 R$ 540,33
31103022 BEXIGA PSÓICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 553,80 R$ 236,26
BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE BEXIGA (INCLUI
31103030 R$ 157,62 R$ 160,52
CISTOSCOPIA)
31103049 BIÓPSIA VESICAL A CÉU ABERTO R$ 234,30 R$ 160,52
31103057 CÁLCULO VESICAL - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA R$ 291,95 R$ 540,33
31103065 CISTECTOMIA PARCIAL R$ 709,29 R$ 349,30
CISTECTOMIA RADICAL (INCLUI PRÓSTATA OU
31103073 R$ 1.166,18 R$ 753,99
ÚTERO)
31103081 CISTECTOMIA TOTAL R$ 825,38 R$ 540,33
31103090 CISTOLITOTOMIA R$ 271,58 R$ 160,52
31103103 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO R$ 892,92 R$ 236,26
CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA -
31103111 R$ 595,79 R$ 236,26
31103138 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (U.S., E.H., E.C.) R$ 682,45 R$ 349,30
CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H.,
31103146 R$ 328,58 R$ 236,26
E.C.)
31103154 CISTOPLASTIA REDUTORA R$ 644,33 R$ 236,26
31103162 CISTORRAFIA (TRAUMA) R$ 498,42 R$ 236,26
31103170 CISTOSTOMIA CIRÚRGICA R$ 234,30 R$ 160,52
CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO
31103189 R$ 255,60 R$ 236,26
ENDOSCÓPICO
31103197 CISTOSTOMIA POR PUNÇÃO COM TROCATER R$ 234,30 R$ 109,67
COLO DE DIVERTÍCULO - RESSECÇÃO
31103200 R$ 539,98 R$ 236,26
ENDOSCÓPICA
31103219 COLO VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA R$ 350,41 R$ 236,26
31103227 CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA R$ 234,30 R$ 160,52
31103235 CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA R$ 291,95 R$ 160,52
31103243 DIVERTICULECTOMIA VESICAL R$ 521,85 R$ 236,26
31103251 ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIAÇÃO VESICAL) R$ 969,15 R$ 540,33
EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO
31103260 R$ 2.125,74 R$ 753,99
CIRÚRGICO
31103278 EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 1.751,93 R$ 540,33
FÍSTULA VÉSICO-CUTÂNEA - TRATAMENTO
31103286 R$ 553,80 R$ 236,26
CIRÚRGICO
FÍSTULA VÉSICO-ENTÉRICA - TRATAMENTO
31103294 R$ 709,29 R$ 349,30
CIRÚRGICO
FÍSTULA VÉSICO-RETAL - TRATAMENTO
31103308 R$ 709,29 R$ 349,30
CIRÚRGICO
FÍSTULA VÉSICO-UTERINA - TRATAMENTO
31103316 R$ 709,29 R$ 349,30
CIRÚRGICO
FÍSTULA VÉSICO-VAGINAL - TRATAMENTO
31103324 R$ 709,29 R$ 349,30
CIRÚRGICO
"INCONTINÊNCIA URINÁRIA - ""SLING"" VAGINAL
31103332 R$ 461,15 R$ 540,33
OU ABDOMINAL"
INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SUSPENSÃO
31103340 R$ 370,79 R$ 349,30
ENDOSCÓPICA DE COLO
INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO
31103359 R$ 521,85 R$ 349,30
CIRÚRGICO SUPRA-PÚBICO
INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO
31103367 R$ 151,44 R$ 349,30
ENDOSCÓPICO (INJEÇÃO)
INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM COLPOPLASTIA
31103375 ANTERIOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO (COM OU R$ 591,08 R$ 349,30
SEM USO DE PRÓTESE)
31103383 PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO CIRÚRGICA R$ 498,42 R$ 236,26
31103391 PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA R$ 321,88 R$ 160,52
31103405 PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL R$ 68,16 R$ 109,67
31103413 REIMPLANTE URETERO-VESICAL À BOARI R$ 709,29 R$ 540,33
31103430 RETENÇÃO POR COÁGULO - ASPIRAÇÃO VESICAL R$ 57,51 R$ 109,67
31103448 TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULAÇÃO A LASER R$ 234,30 R$ 349,30
31103456 TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA R$ 395,84 R$ 349,30
31103464 VESICOSTOMIA CUTÂNEA R$ 234,30 R$ 349,30
31103472 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE DUPLO J R$ 149,08 R$ 160,52
31103480 NEOBEXIGA CUTÂNEA CONTINENTE R$ 969,15 R$ 1.072,75
31103499 NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE R$ 1.299,30 R$ 1.072,75
31103502 NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE R$ 969,15 R$ 1.072,75
31103529 CISTECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA R$ 1.382,81 R$ 540,33
CISTECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA (INCLUI
31103537 R$ 2.642,22 R$ 1.072,75
PRÓSTATA OU ÚTERO)
31103561 CISTOLITOTRIPSIA A LASER R$ 1.052,43 R$ 540,33
ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO
31104010 R$ 93,72 R$ 109,67
CIRÚRGICO
31104029 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETRA R$ 140,58 R$ 109,67
CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO
31104037 R$ 234,30 R$ 160,52
CIRÚRGICA
CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO
31104045 R$ 239,29 R$ 109,67
ENDOSCÓPICA
DIVERTÍCULO URETRAL - TRATAMENTO
31104053 R$ 498,42 R$ 160,52
CIRÚRGICO
31104061 ELETROCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA R$ 197,66 R$ 160,52
31104070 ESFINCTEROTOMIA - URETRA R$ 175,70 R$ 160,52
FÍSTULA URETRO-CUTÂNEA - CORREÇÃO
31104088 R$ 498,42 R$ 349,30
CIRÚRGICA
31104096 FÍSTULA URETRO-RETAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA R$ 709,29 R$ 349,30
FÍSTULA URETRO-VAGINAL - CORREÇÃO

31104100 R$ 709,29 R$ 349,30
CIRÚRGICA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA -
31104118 TRATAMENTO CIRÚRGICO (EXCLUI IMPLANTE DE R$ 709,29 R$ 349,30
ESFINCTER ARTIFICIAL)
INJEÇÕES PERIURETRAIS (INCLUINDO
31104126 R$ 166,76 R$ 236,26
URETROCISTOCOPIA) POR TRATAMENTO
31104134 MEATOPLASTIA (RETALHO CUTÂNEO) R$ 271,58 R$ 236,26
31104142 MEATOTOMIA URETRAL R$ 119,28 R$ 109,67
31104150 NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA) R$ 709,29 R$ 349,30
31104169 RESSECÇÃO DE CARÚNCULA R$ 119,28 R$ 109,67
31104177 RESSECÇÃO DE VÁLVULA URETRAL POSTERIOR R$ 723,16 R$ 236,26
31104185 TUMOR URETRAL - EXCISÃO R$ 234,30 R$ 236,26
31104193 URETROPLASTIA ANTERIOR R$ 498,42 R$ 236,26
31104207 URETROPLASTIA POSTERIOR R$ 709,29 R$ 236,26
31104215 URETROSTOMIA R$ 234,30 R$ 109,67
31104223 URETROTOMIA INTERNA R$ 192,86 R$ 109,67
URETROTOMIA INTERNA COM PRÓTESE
31104231 R$ 517,03 R$ 236,26
ENDOURETRAL
31104240 URETRECTOMIA TOTAL R$ 468,00 R$ 236,26
"INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA -
31104274 R$ 709,29 R$ 540,33
""SLING"""
INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA -
31104282 R$ 709,29 R$ 540,33
ESFINCTER ARTIFICIAL
RETIRADA E/OU SUBSTITUIÇÃO DE IMPLANTE NO
31104290 TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA R$ 709,29 R$ 540,33
MASCULINA - ESFINCTER ARTIFICIAL
31201024 ABSCESSO DE PRÓSTATA - DRENAGEM R$ 271,58 R$ 160,52
31201032 BIÓPSIA PROSTÁTICA - ATÉ 8 FRAGMENTOS R$ 119,28 R$ 109,67
31201040 BIÓPSIA PROSTÁTICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS R$ 136,32 R$ 160,52
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA -
31201067 R$ 136,32 R$ 160,52
EVACUAÇÃO E IRRIGAÇÃO
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - REVISÃO
31201075 R$ 377,03 R$ 349,30
ENDOSCÓPICA
HIPERTROFIA PROSTÁTICA - IMPLANTE DE
31201091 R$ 234,30 R$ 236,26
PRÓTESE
HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO POR
31201105 R$ 136,32 R$ 236,26
DILATAÇÃO
31201113 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL R$ 969,15 R$ 753,99
31201121 PROSTATECTOMIA A CÉU ABERTO R$ 761,48 R$ 540,33
31201130 RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA R$ 768,59 R$ 540,33
PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL
31201148 R$ 1.832,53 R$ 1.072,75
LAPAROSCÓPICA
31202012 BIÓPSIA ESCROTAL R$ 99,00 R$ 109,67
31202020 DRENAGEM DE ABSCESSO - ESCROTO R$ 57,51 R$ 109,67
ELEFANTÍASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO
31202039 R$ 591,08 R$ 349,30
CIRÚRGICO
31202047 EXÉRESE DE CISTO ESCROTAL R$ 119,28 R$ 109,67
RECONSTRUÇÃO DA BOLSA ESCROTAL COM

31202063 R$ 644,33 R$ 540,33
RETALHO INGUINAL PEDICULADO - POR ESTÁGIO
31202071 RESSECÇÃO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL R$ 271,58 R$ 236,26

31203019 AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTÍCULO R$ 1.751,93 R$ 753,99
31203027 BIÓPSIA UNILATERAL DE TESTÍCULO R$ 119,28 R$ 160,52
31203035 ESCROTO AGUDO - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA R$ 498,42 R$ 236,26
HIDROCELE UNILATERAL - CORREÇÃO
31203043 R$ 136,32 R$ 160,52
CIRÚRGICA
31203051 IMPLANTE DE PRÓTESE TESTICULAR UNILATERAL R$ 234,30 R$ 160,52

31203060 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL R$ 498,42 R$ 236,26
31203078 ORQUIECTOMIA UNILATERAL R$ 271,58 R$ 160,52
31203086 PUNÇÃO DA VAGINAL R$ 57,51 R$ 109,67
31203094 REPARAÇÃO PLÁSTICA (TRAUMA) R$ 461,15 R$ 236,26
31203108 TORÇÃO DE TESTÍCULO - CURA CIRÚRGICA R$ 498,42 R$ 236,26
31203116 TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO R$ 271,58 R$ 540,33
VARICOCELE UNILATERAL - CORREÇÃO
31203124 R$ 271,58 R$ 160,52
CIRÚRGICA
31204015 BIÓPSIA DE EPIDÍDIMO R$ 119,28 R$ 109,67
31204023 DRENAGEM DE ABSCESSO - EPIDÍDIMO R$ 119,28 R$ 109,67
31204031 EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL R$ 136,32 R$ 160,52
31204040 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL R$ 389,79 R$ 236,26
EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL
31204058 R$ 498,42 R$ 540,33
MICROCIRÚRGICA
31204066 EXÉRESE DE CISTO UNILATERAL R$ 136,32 R$ 109,67
31205011 ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL R$ 136,32 R$ 109,67
EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DO DEFERENTE
31205020 R$ 136,32 R$ 109,67
UNILATERAL
31205046 VASECTOMIA UNILATERAL R$ 136,32 R$ 109,67
VASO-VASOSTOMIA MICROCIRÚRGICA
31205054 UNILATERAL (RECANALIZAÇÃO DOS DUCTOS R$ 461,15 R$ 540,33
DEFERENTES)
31205070 CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA R$ 498,42 NÃO CABE ANESTESISTA
31206018 AMPUTAÇÃO PARCIAL R$ 521,85 R$ 160,52
31206026 AMPUTAÇÃO TOTAL R$ 498,42 R$ 349,30
31206034 BIÓPSIA PENIANA R$ 119,28 R$ 109,67
DOENÇA DE PEYRONIE - TRATAMENTO
31206042 R$ 521,85 R$ 236,26
CIRÚRGICO
31206050 ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS R$ 57,51 R$ 109,67
31206069 EMASCULAÇÃO R$ 761,48 R$ 349,30
31206077 EPISPADIA - RECONSTRUÇÃO POR ETAPA R$ 825,38 R$ 349,30
EPISPADIA COM INCONTINÊNCIA - TRATAMENTO
31206085 R$ 915,90 R$ 349,30
CIRÚRGICO
31206093 FRATURA DE PÊNIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 271,58 R$ 236,26
HIPOSPADIA - POR ESTÁGIO - TRATAMENTO
31206107 R$ 591,08 R$ 349,30
CIRÚRGICO
HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO -
31206115 R$ 644,33 R$ 349,30
HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1
31206123 R$ 825,38 R$ 349,30
TEMPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
IMPLANTE DE PRÓTESE SEMI-RÍGIDA (EXCLUI
31206140 R$ 271,58 R$ 349,30
PRÓTESES INFLÁVEIS)
31206158 NEOFALOPLASTIA - POR ESTÁGIO R$ 644,33 R$ 349,30
NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL
31206166 PEDICULADO COM RECONSTRUÇÃO URETRAL - R$ 644,33 R$ 753,99
POR ESTÁGIO
31206174 PARAFIMOSE - REDUÇÃO MANUAL OU CIRÚRGICA R$ 119,28 R$ 160,52
PÊNIS CURVO CONGÊNITO - TRATAMENTO

31206182 R$ 644,33 R$ 349,30
CIRÚRGICO
31206190 PLÁSTICA - RETALHO CUTÂNEO À DISTÂNCIA R$ 521,85 R$ 540,33
31206204 PLÁSTICA DE CORPO CAVERNOSO R$ 498,42 R$ 349,30
31206212 PLÁSTICA DO FREIO BÁLANO-PREPUCIAL R$ 119,28 R$ 109,67
31206220 POSTECTOMIA R$ 201,29 R$ 160,52
31206239 PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 498,42 R$ 236,26
RECONSTRUÇÃO DE PÊNIS COM ENXERTO -
31206247 R$ 521,85 R$ 540,33
PLÁSTICA TOTAL
31206255 REIMPLANTE DO PÊNIS R$ 2.369,63 R$ 753,99
31206263 REVASCULARIZAÇÃO PENIANA R$ 825,38 R$ 753,99
31301010 BARTOLINECTOMIA UNILATERAL R$ 178,92 R$ 109,67
31301029 BIÓPSIA DE VULVA R$ 57,51 R$ 109,67
CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU
ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO
DE LESÕES DA VULVA (POR GRUPO DE ATÉ 5
LESÕES)
31301045 CLITORECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL) R$ 271,58 R$ 109,67
31301053 CLITOROPLASTIA R$ 298,20 R$ 349,30
EXCISÃO RADICAL LOCAL DA VULVA (NÃO INCLUI
31301061 R$ 591,08 R$ 349,30
A LINFADENECTOMIA)
31301070 EXÉRESE DE GLÂNDULA DE SKENE R$ 119,28 R$ 109,67
EXÉRESE DE LESÃO DA VULVA E/OU DO PERÍNEO
31301088 R$ 68,16 R$ 236,26
(POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LÁBIOS -
31301096 R$ 201,29 R$ 109,67
CORREÇÃO CIRÚRGICA
INCISÃO E DRENAGEM DA GLÂNDULA DE
31301100 R$ 57,51 R$ 109,67
BARTHOLIN OU SKENE
31301118 MARSUPIALIZAÇÃO DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN R$ 136,32 R$ 109,67
VULVECTOMIA AMPLIADA (NÃO INCLUI A

31301126 R$ 1.062,87 R$ 540,33
LINFADENECTOMIA)
31301134 VULVECTOMIA SIMPLES R$ 825,38 R$ 349,30
31302017 BIÓPSIA DE VAGINA R$ 57,51 R$ 109,67
31302025 COLPECTOMIA R$ 709,29 R$ 349,30
31302033 COLPOCLEISE (LEFORT) R$ 521,85 R$ 160,52
31302041 COLPOPLASTIA ANTERIOR R$ 461,15 R$ 160,52
COLPOPLASTIA POSTERIOR COM
31302050 R$ 389,79 R$ 236,26
PERINEORRAFIA
COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA
31302068 INCLUINDO RESSECÇÃO DE SEPTO OU R$ 498,42 R$ 236,26
RESSUTURA DE PAREDE VAGINAL
31302076 COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE R$ 119,28 R$ 109,67
31302084 EXÉRESE DE CISTO VAGINAL R$ 298,20 R$ 109,67
EXTRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO COM
31302092 R$ 136,32 R$ 109,67
ANESTESIA GERAL OU BLOQUEIO
FÍSTULA GINECOLÓGICA - TRATAMENTO
31302106 R$ 644,33 R$ 349,30
CIRÚRGICO
31302114 HIMENOTOMIA R$ 119,28 R$ 109,67
31302122 NEOVAGINA (CÓLON, DELGADO, TUBO DE PELE) R$ 825,38 R$ 753,99
ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO
DE LESÕES DA VAGINA (POR GRUPO DE ATÉ 5
LESÕES)
31303013 ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) R$ 162,95 R$ 160,52
31303021 BIÓPSIA DO COLO UTERINO R$ 57,51 R$ 109,67
31303030 BIÓPSIA DO ENDOMÉTRIO R$ 57,51 R$ 160,52
CURETAGEM GINECOLÓGICA SEMIÓTICA E/OU
31303056 TERAPÊUTICA COM OU SEM DILATAÇÃO DE COLO R$ 162,95 R$ 109,67
UTERINO
31303064 DILATAÇÃO DO COLO UTERINO R$ 42,60 R$ 109,67
31303072 EXCISÃO DE PÓLIPO CERVICAL R$ 93,72 R$ 109,67
HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM
31303080 ANEXECTOMIA, UNI OU BILATERAL - QUALQUER R$ 709,29 R$ 349,30
VIA
31303102 HISTERECTOMIA TOTAL - QUALQUER VIA R$ 761,48 R$ 540,33
HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - QUALQUER
31303110 R$ 1.062,87 R$ 753,99
VIA - (NÃO INCLUI A LINFADENECTOMIA PÉLVICA)
HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI
31303129 R$ 825,38 R$ 540,33
OU BILATERAL - QUALQUER VIA
METROPLASTIA (STRASSMANN OU OUTRA
31303137 R$ 591,08 R$ 236,26
TÉCNICA)
31303145 MIOMECTOMIA UTERINA R$ 591,08 R$ 236,26
TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO -
31303153 (COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA / R$ 298,20 R$ 236,26
CAF)
TRAQUELECTOMIA RADICAL (NÃO INCLUI A
31303161 R$ 915,90 R$ 349,30
LINFADENECTOMIA)
HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA COM BIÓPSIA E/OU
31303170 CURETAGEM UTERINA, LISE DE SINÉQUIAS, R$ 706,38 R$ 349,30
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCÓPIO PARA
MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA, METROPLASTIA,
31303188 R$ 729,81 R$ 349,30
ENDOMETRECTOMIA E RESSECÇÃO DE
SINÉQUIAS
31303196 ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO R$ 57,51 NÃO CABE ANESTESISTA
DE LESÕES DE COLO UTERINO (POR SESSÃO)
HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCÓPICA
31303200 COM OU SEM ANEXECTOMIA, UNI OU BILATERAL - R$ 1.401,14 R$ 540,33
VIA ALTA
31303218 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA R$ 1.582,81 R$ 753,99
HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA
31303226 R$ 2.285,38 R$ 1.072,75
AMPLIADA
HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA COM
31303234 R$ 1.728,72 R$ 753,99
ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL
IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU)
NÃO HORMONAL
31303285 HISTERECTOMIA PUERPERAL R$ 825,38 R$ 540,33
IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU)
HORMONAL
31303307 RETIRADA DE DIU POR HISTEROSCOPIA R$ 130,13 NÃO CABE ANESTESISTA
31303315 CURETAGEM UTERINA PÓS-PARTO R$ 162,95 NÃO CABE ANESTESISTA
31303323 HISTERECTOMIA PÓS-PARTO R$ 825,38 R$ 349,30
31304010 ESTERILIZAÇÃO TUBÁRIA R$ 352,52 R$ 236,26
31304028 NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL R$ 591,08 R$ 540,33
RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA (QUALQUER TÉCNICA),

31304036 R$ 591,08 R$ 349,30
UNI OU BILATERAL (COM MICROSCÓPIO OU LUPA)
31304044 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL R$ 461,15 R$ 236,26

31304052 LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA R$ 597,75 R$ 540,33
SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL
31304087 R$ 972,38 R$ 540,33
LAPAROSCÓPICA
OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU
31305016 R$ 461,15 R$ 236,26
OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL
31305024 TRANSLOCAÇÃO DE OVÁRIOS R$ 553,80 R$ 540,33
OOFORECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNI OU
31305032 BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU R$ 972,38 R$ 540,33
BILATERAL
31306012 CORREÇÃO DE DEFEITO LATERAL R$ 709,29 R$ 349,30
31306020 CORREÇÃO DE ENTEROCELE R$ 709,29 R$ 349,30
CORREÇÃO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU

31306039 (COM LESÃO DO ESFINCTER) E RECONSTITUIÇÃO R$ 825,38 R$ 236,26
POR PLÁSTICA - QUALQUER TÉCNICA
PERINEORRAFIA (NÃO OBSTÉTRICA) E/OU

31306047 R$ 234,30 R$ 109,67
EPISIOTOMIA E/OU EPISIORRAFIA
RECONSTRUÇÃO PERINEAL COM RETALHOS
31306055 R$ 644,33 R$ 753,99
MIOCUTÂNEOS
RESSECÇÃO DE TUMOR DO SEPTO RETO-
31306063 R$ 709,29 R$ 540,33
VAGINAL
31306071 SEIO UROGENITAL - PLÁSTICA R$ 553,80 R$ 349,30
31307019 CÂNCER DE OVÁRIO (DEBULKING) R$ 1.208,78 R$ 349,30
CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLÁPSO DE
CÚPULA VAGINAL (FIXAÇÃO SACRAL OU NO
31307027 R$ 709,29 R$ 236,26
LIGAMENTO SACRO-ESPINHOSO) QUALQUER
TÉCNICA
31307035 CULDOPLASTIA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, ETC.) R$ 709,29 R$ 236,26
ENDOMETRIOSE PERITONIAL - TRATAMENTO
31307043 R$ 498,42 R$ 349,30
CIRÚRGICO
EPIPLOPLASTIA OU APLICAÇÃO DE MEMBRANAS
31307051 R$ 461,15 R$ 236,26
ANTIADERENTES
LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA COM OU SEM
31307060 R$ 498,42 R$ 349,30
BIÓPSIA (INCLUI A CROMOTUBAGEM)
LIBERAÇÃO DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS COM OU
31307078 SEM RESSECÇÃO DE CISTOS PERITONIAIS OU R$ 271,58 R$ 349,30
SALPINGÓLISE
31307086 LIGADURA DE VEIA OVARIANA R$ 234,30 R$ 236,26
31307094 LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA R$ 498,42 R$ 540,33
NEURECTOMIA PRÉ-SACRAL OU DO NERVO
31307108 R$ 234,30 R$ 349,30
GÊNITO-FEMORAL
31307116 OMENTECTOMIA R$ 461,15 R$ 236,26
RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL
31307124 R$ 521,85 R$ 349,30
PÉLVICA
RESSECÇÃO OU LIGADURA DE VARIZES
31307132 R$ 498,42 R$ 349,30
PÉLVICAS
31307140 SECÇÃO DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS R$ 234,30 R$ 349,30
ENDOMETRIOSE PERITONEAL - TRATAMENTO
31307183 R$ 1.025,63 R$ 540,33
CIRÚRGICO VIA LAPAROSCÓPICA
LIBERAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE ADERÊNCIAS
31307205 PÉLVICAS COM OU SEM RESSECÇÃO DE CISTOS R$ 664,50 R$ 540,33
PERITONEAIS OU SALPINGÓLISE
31307221 LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA R$ 1.025,63 R$ 753,99
31307248 OMENTECTOMIA LAPAROSCÓPICA R$ 1.090,59 R$ 540,33
RESSECÇÃO OU LIGADURA LAPAROSCÓPICA DE
31307264 R$ 1.090,59 R$ 540,33
VARIZES PÉLVICAS
SECÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LIGAMENTOS
31307272 R$ 558,13 R$ 540,33
ÚTERO-SACROS
ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA
31307280 R$ 498,42 R$ 349,30
LAPAROSCÓPICA
31309011 AMNIORREDUÇÃO OU AMNIOINFUSÃO R$ 119,28 NÃO CABE ANESTESISTA
ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) PÓS-
31309020 R$ 162,95 R$ 160,52
ABORTAMENTO
ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO, POR
HORA (ATÉ O LIMITE DE 6 HORAS). NÃO DEVERÁ
SER CONSIDERADO SE O PARTO OCORRER NA
31309038 PRIMEIRA HORA APÓS O INÍCIO DA ASSISTÊNCIA. R$ 272,64 R$ 160,52
APÓS A PRIMEIRA HORA, ALÉM DA ASSISTÊNCIA,
DEVE SER CONSIDERADO TAMBÉM O CÓDIGO
REFERENTE AO
CERCLAGEM DO COLO UTERINO (QUALQUER
31309046 R$ 201,29 R$ 160,52
TÉCNICA)
31309054 CESARIANA R$ 1.043,70 R$ 540,33
31309062 CURETAGEM PÓS-ABORTAMENTO R$ 162,95 R$ 160,52
31309070 DERIVAÇÕES EM CIRURGIA FETAL R$ 591,08 R$ 753,99
31309089 GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA R$ 498,42 R$ 349,30
MATURAÇÃO CERVICAL PARA INDUÇÃO DE
31309097 R$ 201,29 R$ 540,33
ABORTAMENTO OU DE TRABALHO DE PARTO
31309100 INVERSÃO UTERINA AGUDA - REDUÇÃO MANUAL R$ 119,28 R$ 236,26
31309119 INVERSÃO UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 644,33 R$ 236,26
31309127 PARTO (VIA VAGINAL) R$ 1.107,60 R$ 540,33
PARTO MÚLTIPLO (CADA UM SUBSEQUENTE AO
31309135 R$ 402,58 R$ 236,26
INICIAL)
REVISÃO OBSTÉTRICA DE PARTO OCORRIDO

31309151 FORA DO HOSPITAL (INCLUI EXAME, DEQUITAÇÃO R$ 234,30 R$ 160,52
E SUTURA DE LACERAÇÕES ATÉ DE 2º GRAU)
31309178 VERSÃO CEFÁLICA EXTERNA R$ 201,29 NÃO CABE ANESTESISTA

GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA
31309186 R$ 1.025,63 R$ 540,33
LAPAROSCÓPICA
31309208 CESARIANA COM HISTERECTOMIA R$ 825,38 R$ 540,33
31401015 BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA DE ENCÉFALO R$ 761,48 R$ 540,33
CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA
31401031 R$ 969,15 R$ 1.072,75
ENDOSCÓPICA
CRANIOTOMIA PARA REMOÇÃO DE CORPO
31401040 R$ 825,38 R$ 540,33
ESTRANHO
31401058 DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA R$ 249,21 R$ 540,33
DRENAGEM ESTEREOTÁXICA - CISTOS,
31401066 R$ 761,48 R$ 753,99
HEMATOMAS OU ABSCESSOS
31401074 HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER MÉTODO R$ 1.062,87 R$ 753,99
31401082 IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO R$ 498,42 R$ 540,33
31401090 IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO R$ 498,42 R$ 753,99
IMPLANTE DE ELETRODOS CEREBRAL OU
31401104 R$ 761,48 R$ 753,99
MEDULAR
IMPLANTE ESTEREOTÁXICO DE CATETER PARA
31401112 R$ 761,48 R$ 753,99
BRAQUITERAPIA
IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA
31401120 R$ 553,80 R$ 540,33
INFUSÃO DE FÁRMACOS
LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE CORPO
31401139 R$ 761,48 R$ 540,33
ESTRANHO INTRACRANIANO COM REMOÇÃO
LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE LESÕES
31401147 R$ 761,48 R$ 540,33
INTRACRANIANAS COM REMOÇÃO
MICROCIRURGIA PARA TUMORES
31401155 R$ 1.922,33 R$ 1.072,75
INTRACRANIANOS
31401163 MICROCIRURGIA POR VIA TRANSESFENOIDAL R$ 969,15 R$ 1.072,75
31401171 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA R$ 1.922,33 R$ 1.072,75
PUNÇÃO SUBDURAL OU VENTRICULAR
31401198 R$ 57,51 R$ 236,26
TRANSFONTANELA
31401201 RESSECÇÃO DE MUCOCELE FRONTAL R$ 521,85 R$ 540,33
31401228 REVISÃO DE SISTEMA DE NEUROESTIMULAÇÃO R$ 136,32 R$ 236,26
SISTEMA DE DERIVAÇÃO VENTRICULAR INTERNA
31401236 R$ 825,38 R$ 753,99
COM VÁLVULAS OU REVISÕES
31401244 TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA R$ 709,29 R$ 236,26
31401252 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA R$ 825,38 R$ 753,99
31401260 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA LIQUÓRICA R$ 709,29 R$ 753,99
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA
31401279 R$ 825,38 R$ 753,99
MENINGOENCEFALOCELE
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES
31401287 R$ 825,38 R$ 1.072,75
CEREBRAIS SEM MICROSCOPIA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO
31401295 R$ 825,38 R$ 540,33
ENCEFÁLICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA
31401309 R$ 825,38 R$ 540,33
INTRACRANIANO
TRATAMENTO PRÉ-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E
31401333 R$ 591,08 R$ 753,99
CISTOS CEREBRAIS
ACESSO ENDOSCÓPICO AO TRATAMENTO
31401341 R$ 498,42 R$ 349,30
CIRÚRGICO DOS TUMORES DA REGIÃO SELAR
31401350 IMPLANTAÇÃO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA R$ 761,48 R$ 540,33
31401368 CRANIECTOMIA PARA TUMORES CEREBELARES R$ 825,38 R$ 1.072,75
CRANIOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM
31401376 R$ 709,29 R$ 540,33
BIÓPSIA
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO -
31401384 R$ 709,29 R$ 540,33
TUMORES EXTRACRANIANOS - TRATAMENTO
31401406 R$ 709,29 R$ 540,33
CIRÚRGICO
CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR
31402011 R$ 761,48 R$ 753,99
RADIOFREQUÊNCIA
LESÃO DE SUBSTÂNCIA GELATINOSA MEDULAR
31402020 R$ 825,38 R$ 753,99
(DREZ) POR RADIOFREQUÊNCIA
TAMPÃO SANGUÍNEO PERIDURAL PARA
31402038 TRATAMENTO DE CEFALÉIA APÓS PUNÇÃO (NÃO R$ 136,32 R$ 160,52
INDICADA NA PROFILAXIA DA CEFALÉIA)
31403018 BIÓPSIA DE NERVO R$ 136,32 R$ 109,67
BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO - NERVOS
31403026 R$ 119,28 R$ 160,52
PERIFÉRICOS
DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA
31403034 R$ 709,29 R$ 349,30
ARTICULAR - POR SEGMENTO
31403042 ENXERTO DE NERVO R$ 521,85 R$ 349,30
ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR,
31403050 R$ 969,15 R$ 753,99
PEDICULADO (1º ESTÁGIO)
ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR,
31403069 R$ 969,15 R$ 753,99
PEDICULADO (2º ESTÁGIO)
ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO
31403077 R$ 1.592,18 R$ 753,99
VASCULARIZADO
31403085 ENXERTO INTERFASCICULAR R$ 591,08 R$ 540,33
31403093 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS R$ 644,33 R$ 540,33
EXCISÃO DE TUMORES DE NERVOS PERIFÉRICOS

31403107 R$ 644,33 R$ 540,33
COM ENXERTO INTERFASCICULAR
EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS

31403115 R$ 461,15 R$ 349,30
PERIFÉRICOS
EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVO (NEURÓLISE
31403123 R$ 234,30 R$ 236,26
EXTERNA)
31403131 EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA R$ 162,95 R$ 160,52
IMPLANTE DE GERADOR PARA
31403140 R$ 498,42 R$ 160,52
NEUROESTIMULAÇÃO
LESÃO DE NERVOS ASSOCIADA À LESÃO ÓSSEA -
31403158 R$ 553,80 R$ 236,26
LESÃO ESTEREOTÁXICA DE ESTRUTURAS
31403166 PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA DOR OU R$ 825,38 R$ 753,99
MOVIMENTO ANORMAL
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A
EXPLORAÇÃO, NEURÓLISE E ENXERTOS
31403174 R$ 1.751,93 R$ 1.072,75
INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS
LESÕES
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM
31403182 R$ 1.592,18 R$ 540,33
EXPLORAÇÃO E NEURÓLISE
MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU
31403204 R$ 461,15 R$ 349,30
INTRAFASCICULAR DE UM NERVO
MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU
31403212 R$ 521,85 R$ 349,30
INTRAFASCICULAR DE DOIS OU MAIS NERVOS
31403220 MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS R$ 521,85 R$ 349,30
31403239 MICRONEURÓLISE ÚNICA R$ 271,58 R$ 236,26
31403255 MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MÃO R$ 521,85 R$ 349,30
MICRONEURORRAFIA MÚLTIPLA (PLEXO
31403263 R$ 1.299,30 R$ 540,33
NERVOSO)
31403271 MICRONEURORRAFIA ÚNICA R$ 498,42 R$ 349,30
31403280 NEURÓLISE DAS SÍNDROMES COMPRESSIVAS R$ 325,89 R$ 236,26
31403298 NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE) R$ 119,28 R$ 160,52
REPOSIÇÃO DE FÁRMACO(S) EM BOMBAS
31403301 R$ 21,30 R$ 236,26
IMPLANTADAS
31403310 RESSECÇÃO DE NEUROMA R$ 162,95 R$ 236,26
REVISÃO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA
31403328 R$ 271,58 R$ 236,26
INFUSÃO DE FÁRMACOS
RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO -
31403336 R$ 915,90 R$ 540,33
QUALQUER MÉTODO
31403344 SIMPATECTOMIA R$ 644,33 R$ 540,33
31403352 TRANSPOSIÇÃO DE NERVO R$ 761,48 R$ 160,52
TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS
31403360 NEUROPATIAS COMPRESSIVAS (TUMORAL, R$ 521,85 R$ 540,33
INFLAMATÓRIO, ETC)
31403379 SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA R$ 1.078,51 R$ 753,99
31403387 NEUROTOMIA R$ 761,48 R$ 753,99
DESCOMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS
31404014 R$ 969,15 R$ 753,99
CRANIANOS
31404022 NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGÊMIO R$ 761,48 R$ 753,99
31405010 BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO R$ 271,58 R$ 160,52
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO DO SISTEMA

31405029 R$ 136,32 R$ 160,52
NERVOSO AUTÔNOMO - QUALQUER MÉTODO
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DO

31405037 R$ 644,33 R$ 540,33
DESFILADEIRO CÉRVICO TORÁCICO
31501010 TRANSPLANTE DE CÓRNEA R$ 825,38 R$ 540,33
31501028 RETIRADA PARA TRANSPLANTE - CÓRNEA R$ 389,79 NÃO CABE ANESTESISTA
31506011 TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR) R$ 2.369,63 R$ 1.072,75
NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO - PARA
31506038 R$ 969,15 R$ 540,33
TRANSPLANTE
NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA EM DOADOR
31506046 R$ 1.938,81 R$ 753,99
VIVO - PARA TRANSPLANTE
31601014 ACUPUNTURA POR SESSÃO R$ 64,87 NÃO CABE ANESTESISTA
ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE.
31602029 ACOMPANHAMENTO DE ANALGESIA POR R$ 93,72 R$ 109,67
CATETER PERIDURAL
ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA
31602037 R$ 298,20 R$ 349,30
REALIZAÇÃO DE BLOQUEIO NEUROLÍTICO
31602053 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXO CELÍACO R$ 298,20 R$ 160,52
31602061 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO LOMBAR R$ 136,32 R$ 160,52
31602070 BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO R$ 201,29 R$ 236,26
BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO - BLOQUEIOS
31602118 ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS R$ 93,72 R$ 109,67
NEUROVASCULARES
31602126 BLOQUEIO FACETÁRIO PARA-ESPINHOSO R$ 201,29 R$ 236,26
BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO,
31602142 R$ 298,20 R$ 349,30
SIMPÁTICO LOMBAR OU TORÁCICO
BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU
31602150 R$ 298,20 R$ 349,30
SUBARACNÓIDEO
BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM
31602169 R$ 136,32 R$ 160,52
CORTICÓIDE
31602177 BLOQUEIO SIMPÁTICO POR VIA VENOSA R$ 93,72 R$ 109,67
31602185 ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA R$ 93,72 R$ 109,67
INSTALAÇÃO DE BOMBA DE INFUSÃO PARA
31602207 ANALGESIA EM DOR AGUDA OU CRÔNICA, POR R$ 201,29 R$ 236,26
QUALQUER VIA
31602215 LASER - POR SESSAO R$ 83,35 NÃO CABE ANESTESISTA
PASSAGEM DE CATÉTER PERIDURAL OU
31602223 R$ 173,88 R$ 160,52
SUBARACNÓIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA
31602231 ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA R$ 136,32 R$ 160,52
ANESTESIA PARA
31602240 R$ 201,29 R$ 236,26
ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA
ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLÓGICOS DE
31602258 R$ 201,29 R$ 236,26
ANGIORRADIOLOGIA
ANESTESIA PARA EXAMES DE
31602266 R$ 136,32 R$ 160,52
ULTRASSONOGRAFIA
ANESTESIA PARA EXAMES DE TOMOGRAFIA
31602274 R$ 136,32 R$ 160,52
COMPUTADORIZADA
ANESTESIA PARA EXAMES DE RESSONÂNCIA
31602282 R$ 201,29 R$ 236,26
MAGNÉTICA
ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS DE
31602290 R$ 201,29 R$ 236,26
RADIOTERAPIA
ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS DE MEDICINA
31602320 R$ 136,32 R$ 160,52
NUCLEAR
BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXOS NERVOSOS
31602339 (LOMBOSSACRO, BRAQUIAL, CERVICAL) PARA R$ 298,20 R$ 160,52
TRATAMENTO DE DOR
40101010 ECG CONVENCIONAL DE ATÉ 12 DERIVAÇÕES R$ 26,39 NÃO CABE ANESTESISTA
40101029 ECG DE ALTA RESOLUÇÃO R$ 37,14 NÃO CABE ANESTESISTA
TESTE ERGOMÉTRICO COMPUTADORIZADO
(INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL)
TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL - 3 OU
40101045 MAIS DERIVAÇÕES SIMULTÂNEAS (INCLUI ECG R$ 108,60 NÃO CABE ANESTESISTA
BASAL CONVENCIONAL)
40101053 VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA R$ 141,23 NÃO CABE ANESTESISTA
ERGOESPIROMETRIA OU TESTE
CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO COMPLETO
40101061 (ESPIROMETRIA FORÇADA, CONSUMO DE O2, R$ 204,99 NÃO CABE ANESTESISTA
PRODUÇÃO DE CO2 E DERIVADOS, ECG,
OXIMETRIA)
40102025 MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL R$ 271,30 NÃO CABE ANESTESISTA
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL
PARA BIOFEEDBACK - 1ª SESSÃO
MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL
PARA BIOFEEDBACK - DEMAIS SESSÕES
MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA
COM TESTE PROVOCATIVO
MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA
SEM TESTE PROVOCATIVO
MANOMETRIA ESOFÁGICA PARA LOCALIZAÇÃO
DOS ESFÍNCTERES PRÉ-PH-METRIA
PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM
UM CANAL
DOIS CANAIS
TRÊS CANAIS
PH-METRIA GÁSTRICA DE 24 HORAS COM
QUATRO CANAIS
PH-METRIA ESOFÁGICA DE 24 HORAS COM
QUATRO CANAIS
40103013 ANÁLISE COMPUTADORIZADA DA VOZ R$ 68,43 NÃO CABE ANESTESISTA
ANALISE COMPUTADORIZADA DO SEGMENTO
ANTERIOR - MONOCULAR
POTENCIAL EVOCADO ESTACIONÁRIO (STEADY
STATE)
AUDIOMETRIA DE TRONCO CEREBRAL (PEA)
BERA
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE
DISCRIMINAÇÃO
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL
40103080 CONDICIONADA (QUALQUER TÉCNICA) - PEEP- R$ 78,09 NÃO CABE ANESTESISTA
SHOW
AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE
DISCRIMINAÇÃO
AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE
INTELIGIBILIDADE
AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM
COMPETITIVA (SSI, SSW)
CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA -
MONOCULAR
40103161 DECAY DO REFLEXO ESTAPÉDICO R$ 56,41 NÃO CABE ANESTESISTA
40103170 EEG DE ROTINA R$ 69,06 NÃO CABE ANESTESISTA
EEG INTRA-OPERATÓRIO PARA MONITORIZAÇÃO
40103188 CIRÚRGICA (EEG/IO) - POR HORA DE R$ 144,83 NÃO CABE ANESTESISTA
MONITORIZAÇÃO
40103196 EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) R$ 126,73 NÃO CABE ANESTESISTA
ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA
40103200 INTENSIVA, MORTE ENCEFÁLICA, EEG R$ 159,62 NÃO CABE ANESTESISTA
PROLONGADO (ATÉ 2 HORAS)
ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGÍLIA, E SONO
ESPONTÂNEO OU INDUZIDO
40103242 ELETRO-OCULOGRAFIA - MONOCULAR R$ 88,50 NÃO CABE ANESTESISTA
40103250 ELETRO-RETINOGRAFIA - MONOCULAR R$ 88,50 NÃO CABE ANESTESISTA
40103269 ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOCHG) R$ 135,49 NÃO CABE ANESTESISTA
ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA
(ECOG) - POR HORA DE MONITORIZAÇÃO
40103285 ELETROGLOTOGRAFIA R$ 62,02 NÃO CABE ANESTESISTA
ELETRONEUROMIOGRAFIA (VELOCIDADE DE
40103307 CONDUÇÃO) TESTES DE ESTÍMULOS PARA R$ 203,20 NÃO CABE ANESTESISTA
PARALISIA FACIAL
40103315 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII R$ 254,23 NÃO CABE ANESTESISTA
40103323 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS R$ 254,23 NÃO CABE ANESTESISTA
40103331 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII R$ 383,10 NÃO CABE ANESTESISTA
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO
COMPLEMENTAR
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO
ESPECIAL
40103366 ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL R$ 374,62 NÃO CABE ANESTESISTA
"EMG COM REGISTRO DE MOVIMENTO
40103374 INVOLUNTÁRIO (TESTE DINÂMICO DE ESCRITA; R$ 76,45 NÃO CABE ANESTESISTA
ESTUDO FUNCIONAL DE TREMORES)"
EMG PARA MONITORAÇÃO DE
QUIMODENERVAÇÃO (POR SESSÃO)
40103390 EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA R$ 445,63 NÃO CABE ANESTESISTA
40103404 ESPECTROGRAFIA VOCAL R$ 58,29 NÃO CABE ANESTESISTA
40103412 GUSTOMETRIA R$ 19,42 NÃO CABE ANESTESISTA
40103439 IMPEDANCIOMETRIA R$ 56,41 NÃO CABE ANESTESISTA
40103447 MÉTODO DE PROETZ (POR SESSÃO) R$ 19,59 NÃO CABE ANESTESISTA
OTOEMISSÕES ACÚSTICAS PRODUTO DE
DISTORÇÃO
40103463 OTOEMISSÕES EVOCADAS TRANSIENTES R$ 60,90 NÃO CABE ANESTESISTA
PESQUISA DE PARES CRANIANOS
RELACIONADOS COM O VIII PAR
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO
CEREBRAL (PEA-TC)
40103501 PESQUISA DO FENÔMENO DE TULLIO R$ 20,55 NÃO CABE ANESTESISTA
POLIGRAFIA DE RECÉM-NASCIDO (MAIOR OU
IGUAL 2 HORAS) (PG/RN)
POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG)
(INCLUI POLISSONOGRAMAS)
40103536 POLISSONOGRAMA COM EEG DE NOITE INTEIRA R$ 349,82 NÃO CABE ANESTESISTA
40103544 POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP NASAL R$ 480,63 NÃO CABE ANESTESISTA
40103560 POTENCIAL EVOCADO - P300 R$ 153,61 NÃO CABE ANESTESISTA
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA
LATÊNCIA (PEA-ML) BILATERAL
POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO PARA
40103587 LOCALIZAÇÃO FUNCIONAL DA ÁREA CENTRAL R$ 177,38 NÃO CABE ANESTESISTA
(MONITORIZAÇÃO POR HORA) ATÉ 3 HORAS
40103595 POTENCIAL EVOCADO GÊNITO-CORTICAL (PEGC) R$ 181,81 NÃO CABE ANESTESISTA

40103609 POTENCIAL EVOCADO MOTOR - PEM (BILATERAL) R$ 212,20 NÃO CABE ANESTESISTA
POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO -
MEMBROS INFERIORES (PESS)
POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO -
MEMBROS SUPERIORES (PESS)
40103633 POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) R$ 177,38 NÃO CABE ANESTESISTA
40103641 PROVAS DE FUNÇÃO TUBÁRIA R$ 19,97 NÃO CABE ANESTESISTA
40103650 REGISTRO DO NISTAGMO PENDULAR R$ 75,85 NÃO CABE ANESTESISTA
40103668 RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA R$ 75,74 NÃO CABE ANESTESISTA
TESTE DE FÍSTULA PERILINFÁTICA COM
ELETRONISTAGMOGRAFIA
TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DE SONO
(TLMS) DIURNO PÓS PSG
VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA -
COMPUTADORIZADA
VÍDEO-ELETRENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO
INVASIVA - 12 HORAS (VÍDEO EEG/NT)
40103803 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO AUDITIVA CENTRAL R$ 140,79 NÃO CABE ANESTESISTA
40103820 PESQUISA DO NISTAGMO OPTOCINÉTICO R$ 115,48 NÃO CABE ANESTESISTA
ELETROENCEFALOGRAMA COM ELETRODOS
ESPECIAIS
40103870 POTENCIAL EVOCADO DO NERVO TRIGÊMEO R$ 184,77 NÃO CABE ANESTESISTA
PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL INFANTIL
(DE 3 A 7 ANOS)
PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (A PARTIR
DOS 7 ANOS E ADULTO)
AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA
40104010 COMPUTADORIZADA (ISOCINÉTICA) - POR R$ 59,92 NÃO CABE ANESTESISTA
ARTICULAÇÃO
SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIACAO DO
40104125 MOVIMENTO QUE INCLUI VIDEO ACOPLADO A R$ 298,95 NÃO CABE ANESTESISTA
PLATAFORMA DA FORCA E ELETROMIOGRAFIA
DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS
MÁXIMAS
DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES
POR DILUIÇÃO DE GASES
DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES
POR PLETISMOGRAFIA
MEDIDA DA DIFUSÃO DO MONÓXIDO DE
CARBONO
40105059 MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO R$ 9,50 NÃO CABE ANESTESISTA
MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE
FLUXO EXPIRATÓRIO
PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU
ESPIROMETRIA)
RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR
OSCILOMETRIA
RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR
PLETISMOGRAFIA
40105148 ESPIROMETRIA R$ 77,58 NÃO CABE ANESTESISTA
40201015 AMNIOSCOPIA R$ 18,99 NÃO CABE ANESTESISTA
40201023 ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA) R$ 28,49 NÃO CABE ANESTESISTA
BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA
TRANSBRÔNQUICA
BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU
40201058 R$ 237,19 R$ 160,52
LAVADO BRÔNQUICO BILATERAL
40201066 CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA R$ 124,64 NÃO CABE ANESTESISTA
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA
ENDOSCÓPICA
COLONOSCOPIA (INCLUI A
RETOSSIGMOIDOSCOPIA)
40201090 COLONOSCOPIA COM MAGNIFICAÇÃO R$ 552,59 NÃO CABE ANESTESISTA
40201104 ECOENDOSCOPIA ALTA R$ 411,22 NÃO CABE ANESTESISTA
40201112 ECOENDOSCOPIA BAIXA R$ 411,22 NÃO CABE ANESTESISTA
40201120 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA R$ 228,05 NÃO CABE ANESTESISTA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM
MAGNIFICAÇÃO
40201147 ENTEROSCOPIA R$ 729,49 NÃO CABE ANESTESISTA
40201155 HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA COM BIÓPSIA R$ 130,13 NÃO CABE ANESTESISTA
40201163 LAPAROSCOPIA R$ 408,88 NÃO CABE ANESTESISTA
40201171 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL R$ 133,05 NÃO CABE ANESTESISTA
40201180 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA R$ 71,01 NÃO CABE ANESTESISTA
VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-
PALATINO COM ÓTICA FLEXÍVEL
VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-
PALATINO COM ÓTICA RÍGIDA
VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA
FLEXÍVEL
VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA
RÍGIDA
VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM
ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL
VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM
ENDOSCÓPIO RÍGIDO
VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM
ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL
VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM
ENDOSCÓPIO RÍGIDO
40201279 URETEROSCOPIA FLEXÍVEL UNILATERAL R$ 498,01 NÃO CABE ANESTESISTA
40201287 URETEROSCOPIA RÍGIDA UNILATERAL R$ 270,89 NÃO CABE ANESTESISTA
AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA DA DEGLUTIÇÃO
(FEES)
CROMOSCOPIA
ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA
ENDOSCÓPICA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU
CITOLOGIA
40202046 BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA R$ 442,12 NÃO CABE ANESTESISTA
BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA
40202054 TRANSBRÔNQUICA COM ACOMPANHAMENTO R$ 299,87 NÃO CABE ANESTESISTA
RADIOSCÓPICO
40202062 CECOSTOMIA R$ 475,89 NÃO CABE ANESTESISTA
40202089 COLAGEM DE FÍSTULA POR VIA ENDOSCÓPICA R$ 256,49 NÃO CABE ANESTESISTA
COLOCAÇÃO DE CÂNULA SOB ORIENTAÇÃO
ENDOSCÓPICA
COLOCAÇÃO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA
ENDOBRÔNQUICA
COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COLEDOCIANA POR
VIA ENDOSCÓPICA
COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU
BRÔNQUICA
COLONOSCOPIA COM MAGNIFICAÇÃO E
TATUAGEM
DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR
COLONOSCOPIA
DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA COM LASER OU
ELETROCAUTÉRIO
DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA POR
BRONCOASPIRAÇÃO
DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-
BRÔNQUICA
DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO,
ESTÔMAGO OU DUODENO
DILATAÇÃO INSTRUMENTAL E INJEÇÃO DE
40202194 SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR R$ 339,52 NÃO CABE ANESTESISTA
ENDOSCOPIA
40202208 DIVERTICULOTOMIA - APARELHO DIGESTIVO R$ 622,13 NÃO CABE ANESTESISTA
40202216 DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA R$ 442,12 NÃO CABE ANESTESISTA
40202240 ECOENDOSCOPIA COM PUNÇÃO POR AGULHA R$ 632,50 NÃO CABE ANESTESISTA
ESCLEROSE DE VARIZES DE ESÔFAGO,
40202267 ESTENOSTOMIA ENDOSCÓPICA R$ 622,12 NÃO CABE ANESTESISTA
40202283 GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA R$ 289,72 NÃO CABE ANESTESISTA
HEMOSTASIA MECÂNICA DO ESÔFAGO,
40202305 HEMOSTASIA TÉRMICA POR ENDOSCOPIA R$ 338,16 NÃO CABE ANESTESISTA
40202313 HEMOSTASIAS DE CÓLON R$ 639,23 NÃO CABE ANESTESISTA
INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR
ENDOSCOPIA
40202348 INTRODUÇÃO DE PRÓTESE NO ESÔFAGO R$ 622,12 NÃO CABE ANESTESISTA
40202356 JEJUNOSTOMIA ENDOSCÓPICA R$ 859,60 NÃO CABE ANESTESISTA
LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA
EXÉRESE DE PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA
LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO
40202372 ESTRANHO DE LARINGE/FARINGE (TUBO R$ 191,84 NÃO CABE ANESTESISTA
FLEXÍVEL)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM
EXÉRESE DE PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO (TUBO RÍGIDO)
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA
DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO)
40202437 DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA COM APARELHO R$ 140,56 NÃO CABE ANESTESISTA
FLEXÍVEL
INTUBAÇÃO ORO OU NASOTRAQUEAL
LIGADURA ELÁSTICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO
OU DUODENO
40202470 MUCOSECTOMIA R$ 671,92 NÃO CABE ANESTESISTA
NASOFIBROLARINGOSCOPIA PARA DIGNÓSTICO
E/OU BIÓPSIA
PAPILOTOMIA BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA BILIAR E
PANCREÁTICA
PAPILOTOMIA E DILATAÇÃO BILIAR OU
PANCREÁTICA
PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA RETIRADA
40202518 DE CÁLCULOS COLEDOCIANOS OU DRENAGEM R$ 833,15 NÃO CABE ANESTESISTA
BILIAR)
PAPILOTOMIA, DILATAÇÃO E COLOCAÇÃO DE
PRÓTESE OU DRENO BILIAR OU PANCREÁTICO
40202534 PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL R$ 276,70 NÃO CABE ANESTESISTA
POLIPECTOMIA DE CÓLON (INDEPENDENTE DO
NÚMERO DE PÓLIPOS)
POLIPECTOMIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU
40202550 DUODENO (INDEPENDENTE DO NÚMERO DE R$ 508,57 NÃO CABE ANESTESISTA
PÓLIPOS)
40202569 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CÓLON R$ 480,02 NÃO CABE ANESTESISTA
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESÔFAGO,
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRÔNQUIO
OU BRÔNQUICO
RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR
BRONCOSCOPIA
TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESÔFAGO E
ESTÔMAGO
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E
40202615 TESTE DE UREASE (PESQUISA HELICOBACTER R$ 269,37 NÃO CABE ANESTESISTA
PYLORI)
40202623 TRAQUEOSTOMIA POR PUNÇÃO PERCUTÂNEA R$ 208,93 NÃO CABE ANESTESISTA
40202631 TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE HEMOPTISE R$ 502,16 NÃO CABE ANESTESISTA
40202640 URETROTOMIA ENDOSCÓPICA R$ 195,69 NÃO CABE ANESTESISTA
40202666 COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA R$ 367,50 NÃO CABE ANESTESISTA
40202674 COLONOSCOPIA COM DILATAÇÃO SEGMENTAR R$ 428,81 NÃO CABE ANESTESISTA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM
POLIPECTOMIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM BIÓPSIA
E/OU CITOLOGIA
40202704 COLONOSCOPIA COM ESTENOSTOMIA R$ 689,03 NÃO CABE ANESTESISTA
40202712 COLONOSCOPIA COM MUCOSECTOMIA R$ 689,03 NÃO CABE ANESTESISTA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM BIÓPSIA
E/OU CITOLOGIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM
POLIPECTOMIA
CROMOSCOPIA E BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER
PARA EXÉRESE DE PAPILOMA/TUMOR
3-METIL HISTIDINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO
SORO
40301028 5-NUCLEOTIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20,43 NÃO CABE ANESTESISTA
40301036 ACETAMINOFEN - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
ACETILCOLINESTERASE, EM ERITRÓCITOS -
PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
ÁCIDO FÓLICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NOS
ERITRÓCITOS
ÁCIDO LÁCTICO (LACTATO) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40301117 ÁCIDO ORÓTICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 506,78 NÃO CABE ANESTESISTA
40301125 ÁCIDO OXÁLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,11 NÃO CABE ANESTESISTA
40301133 ÁCIDO PIRÚVICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 52,08 NÃO CABE ANESTESISTA
40301141 ÁCIDO SIÁLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,01 NÃO CABE ANESTESISTA
40301150 ÁCIDO ÚRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,37 NÃO CABE ANESTESISTA
40301168 ÁCIDO VALPRÓICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
ÁCIDOS GRAXOS LIVRES - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40301192 ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) R$ 393,73 NÃO CABE ANESTESISTA
40301206 ACILCARNITINAS (PERFIL QUALITATIVO) R$ 338,17 NÃO CABE ANESTESISTA
40301214 ACILCARNITINAS (PERFIL QUANTITATIVO) R$ 503,70 NÃO CABE ANESTESISTA
40301222 ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,37 NÃO CABE ANESTESISTA
40301230 ALDOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,05 NÃO CABE ANESTESISTA
ALFA-1-ANTITRIPSINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM
NO SORO
ALFA-1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ALFA-2-MACROGLOBULINA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40301273 ALUMÍNIO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
40301281 AMILASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,05 NÃO CABE ANESTESISTA
AMINOÁCIDOS, FRACIONAMENTO E
QUANTIFICAÇÃO
40301303 AMIODARONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 151,00 NÃO CABE ANESTESISTA
AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA (CADA) -
40301320 AMÔNIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,11 NÃO CABE ANESTESISTA
ANTIBIÓTICOS, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO
SORO, CADA
APOLIPOPROTEÍNA A (APO A) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
APOLIPOPROTEÍNA B (APO B) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
BARBITÚRICOS, ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
(CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
BETA-GLICURONIDASE - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
BILIRRUBINAS (DIRETA, INDIRETA E TOTAL) -
40301400 CÁLCIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,37 NÃO CABE ANESTESISTA
40301419 CÁLCIO IÔNICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,01 NÃO CABE ANESTESISTA
CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
40301435 CARBAMAZEPINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
40301460 CAROTENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 6,06 NÃO CABE ANESTESISTA
40301478 CERULOPLASMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13,02 NÃO CABE ANESTESISTA
CICLOSPORINA, METHOTREXATE - CADA -
40301494 CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRICO R$ 12,01 NÃO CABE ANESTESISTA
40301508 CLEARANCE DE CREATININA R$ 12,01 NÃO CABE ANESTESISTA
40301516 CLEARANCE DE FOSFATO R$ 12,01 NÃO CABE ANESTESISTA
40301524 CLEARANCE DE URÉIA R$ 12,01 NÃO CABE ANESTESISTA
40301540 CLOMIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
40301559 CLORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,37 NÃO CABE ANESTESISTA
40301567 COBRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
40301583 COLESTEROL (HDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 6,06 NÃO CABE ANESTESISTA
40301591 COLESTEROL (LDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,05 NÃO CABE ANESTESISTA
40301605 COLESTEROL TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,37 NÃO CABE ANESTESISTA
40301621 CREATINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,05 NÃO CABE ANESTESISTA
40301630 CREATININA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,37 NÃO CABE ANESTESISTA
CREATINO FOSFOQUINASE TOTAL (CK) -
CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - MASSA
- PESQUISA E/OU DOSAGEM
CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB -
ATIVIDADE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CROMATOGRAFIA DE AMINOÁCIDOS (PERFIL
QUALITATITIVO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU
ENDOVENOSA
DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTÍRICA -
DESIDROGENASE GLUTÂMICA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
DESIDROGENASE LÁCTICA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
DESIDROGENASE LÁCTICA - ISOENZIMAS
FRACIONADAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
BENZODIAZEPÍNICOS E SIMILARES (CADA) -
DIGITOXINA OU DIGOXINA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40301761 ELETROFERESE DE PROTEÍNAS R$ 20,43 NÃO CABE ANESTESISTA
40301770 ELETROFORESE DE GLICOPROTEÍNAS R$ 20,43 NÃO CABE ANESTESISTA
40301788 ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS R$ 20,43 NÃO CABE ANESTESISTA
40301796 ENOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 55,36 NÃO CABE ANESTESISTA
40301800 ETOSSUXIMIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
40301818 FENILALANINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 11,73 NÃO CABE ANESTESISTA
40301826 FENITOÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
40301834 FENOBARBITAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
40301842 FERRO SÉRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 6,06 NÃO CABE ANESTESISTA
40301850 FORMALDEÍDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,11 NÃO CABE ANESTESISTA
FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROSTÁTICA -
FOSFATASE ÁCIDA TOTAL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
FOSFATASE ALCALINA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE
ISOENZIMAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM
FOSFATASE ALCALINA FRAÇÃO ÓSSEA - ELISA -
FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTÁVEL -
40301923 FOSFOLIPÍDIOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 6,06 NÃO CABE ANESTESISTA
40301931 FÓSFORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,37 NÃO CABE ANESTESISTA
40301940 FÓSFORO, PROVA DE REABSORÇÃO TUBULAR R$ 8,05 NÃO CABE ANESTESISTA
FRUTOSAMINAS (PROTEÍNAS GLICOSILADAS) -
40301966 FRUTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,05 NÃO CABE ANESTESISTA
40301974 GALACTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 16,29 NÃO CABE ANESTESISTA
GALACTOSE 1-FOSFATOURIDIL TRANSFERASE,
GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
GASOMETRIA (PH, PCO2, SA, O2, EXCESSO BASE) -
GASOMETRIA + HB + HT + NA + K + CL + CA +
40302024 GLICOSE + LACTATO (QUANDO EFETUADO NO R$ 24,11 NÃO CABE ANESTESISTA
GASÔMETRO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM DEXTROSOL
OU GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40302040 GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,37 NÃO CABE ANESTESISTA
GLICOSE-6-FOSFATO DEIDROGENASE (G6FD) -
40302067 HAPTOGLOBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13,02 NÃO CABE ANESTESISTA
HEMOGLOBINA GLICADA (A1 TOTAL) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
HEMOGLOBINA PLASMÁTICA LIVRE - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
40302091 HEXOSAMINIDASE A - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 312,92 NÃO CABE ANESTESISTA
40302105 HIDROXIPROLINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,11 NÃO CABE ANESTESISTA
40302113 HOMOCISTEÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
IMIPRAMINA - DESIPRAMINA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
AMILASE OU ALFA-AMILASE, ISOENZIMAS -
40302156 ISONIAZIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
40302164 LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA R$ 24,11 NÃO CABE ANESTESISTA
40302180 LIDOCAINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
40302199 LIPASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,05 NÃO CABE ANESTESISTA
40302229 LÍTIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 6,06 NÃO CABE ANESTESISTA
40302237 MAGNÉSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,37 NÃO CABE ANESTESISTA
40302245 MIOGLOBINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
40302270 OSMOLALIDADE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 11,73 NÃO CABE ANESTESISTA
40302288 OXCARBAZEPINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
40302296 PIRUVATO QUINASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 99,41 NÃO CABE ANESTESISTA
PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
40302318 POTÁSSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,37 NÃO CABE ANESTESISTA
40302326 PRÉ-ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,11 NÃO CABE ANESTESISTA
40302334 PRIMIDONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
40302342 PROCAINAMIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
40302350 PROPANOLOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
40302377 PROTEÍNAS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,37 NÃO CABE ANESTESISTA
PROTEÍNAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA -
40302393 QUINIDINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
40302415 SACAROSE, TESTE DE TOLERÂNCIA R$ 24,11 NÃO CABE ANESTESISTA
40302423 SÓDIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,37 NÃO CABE ANESTESISTA
40302431 SUCCINIL ACETONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 321,67 NÃO CABE ANESTESISTA
40302458 TACROLIMUS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 176,93 NÃO CABE ANESTESISTA
40302474 TEOFILINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
TESTE DE TOLERÂNCIA A INSULINA OU
HIPOGLICEMIANTES ORAIS (ATÉ 6 DOSAGENS)
40302490 TIROSINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
TRANSAMINASE OXALACÉTICA (AMINO
40302504 TRANSFERASE ASPARTATO) - PESQUISA E/OU R$ 8,05 NÃO CABE ANESTESISTA
DOSAGEM
TRANSAMINASE PIRÚVICA (AMINO TRANSFERASE
DE ALANINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40302520 TRANSFERRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 15,70 NÃO CABE ANESTESISTA
40302539 TRIAZOLAM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 55,36 NÃO CABE ANESTESISTA
40302547 TRIGLICERÍDEOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 6,06 NÃO CABE ANESTESISTA
40302555 TRIMIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40302571 TROPONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
40302580 URÉIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,37 NÃO CABE ANESTESISTA
40302598 UROBILINOGÊNIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,37 NÃO CABE ANESTESISTA
40302601 VITAMINA A, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 99,41 NÃO CABE ANESTESISTA
40302628 XILOSE, TESTE DE ABSORÇÃO À R$ 24,11 NÃO CABE ANESTESISTA
40302636 LIPÍDIOS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 7,85 NÃO CABE ANESTESISTA
40302644 MALTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA R$ 24,11 NÃO CABE ANESTESISTA
MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40302679 OCITOCINASE, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20,43 NÃO CABE ANESTESISTA
40302695 COLESTEROL (VLDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 8,05 NÃO CABE ANESTESISTA
TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE - 2

DOSAGENS
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA
RESOLUÇÃO
40302725 IMUNOFIXAÇÃO - CADA FRAÇÃO R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
HEMOGLOBINA GLICADA (FRAÇÃO A1C) -
40302741 LAMOTRIGINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 312,92 NÃO CABE ANESTESISTA
PERFIL LIPÍDICO / LIPIDOGRAMA (LÍPIDIOS
TOTAIS, COLESTEROL, TRIGLICERÍDIOS E
ELETROFORESE LIPOPROTEÍNAS) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
40302768 PAPP-A - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 110,61 NÃO CABE ANESTESISTA
PEPTÍDEO NATRIURÉTICO BNP/PROBNP -
"VITAMINA ""D"" 25 HIDROXI, PESQUISA E/OU
DOSAGEM (VITAMINA D3)"
ALFA -1-ANTITRIPSINA, (FEZES) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40303020 ANAL SWAB, PESQUISA DE OXIÚRUS R$ 5,05 NÃO CABE ANESTESISTA
COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH,
40303039 DIGESTIBILIDADE, AMÔNIA, ÁCIDOS ORGÂNICOS E R$ 17,88 NÃO CABE ANESTESISTA
INTERPRETAÇÃO)
40303055 GORDURA FECAL, DOSAGEM R$ 30,50 NÃO CABE ANESTESISTA
HEMATOXILINA FÉRRICA, PESQUISA DE
PROTOZOÁRIOS NAS FEZES
IDENTIFICAÇÃO DE HELMINTOS, EXAME DE
FRAGMENTOS - NAS FEZES
40303080 LARVAS (FEZES), PESQUISA R$ 7,64 NÃO CABE ANESTESISTA
40303098 LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PESQUISA NAS FEZES R$ 5,05 NÃO CABE ANESTESISTA
40303101 LEVEDURAS, PESQUISA NAS FEZES R$ 5,05 NÃO CABE ANESTESISTA
40303110 PARASITOLÓGICO - NAS FEZES R$ 10,62 NÃO CABE ANESTESISTA
PARASITOLÓGICO, COLHEITA MÚLTIPLA COM
40303128 FORNECIMENTO DO LÍQUIDO CONSERVANTE NAS R$ 10,62 NÃO CABE ANESTESISTA
FEZES
40303136 SANGUE OCULTO, PESQUISA NAS FEZES R$ 10,62 NÃO CABE ANESTESISTA
SHISTOSSOMA, PESQUISA OVOS EM
FRAGMENTOS MUCOSA APÓS BIÓPSIA RETAL
SUBSTÂNCIAS REDUTORAS NAS FEZES -
PESQUISA
40303160 TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTÃO DA GELATINA) R$ 5,05 NÃO CABE ANESTESISTA
ESTEATÓCRITO, TRIAGEM PARA GORDURA
FECAL
40303187 ESTERCOBILINOGÊNIO FECAL, DOSAGEM R$ 5,05 NÃO CABE ANESTESISTA
40304019 ANTICOAGULANTE LÚPICO, PESQUISA R$ 20,86 NÃO CABE ANESTESISTA
ANTICORPO ANTI A E B, PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ANTICORPOS ANTIPLAQUETÁRIOS, CITOMETRIA
DE FLUXO
ANTICORPOS IRREGULARES - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO
40304051 SALINO A TEMPERATURA AMBIENTE E 37º E R$ 9,63 NÃO CABE ANESTESISTA
TESTE INDIRETO DE COOMBS)
40304060 ANTITROMBINA III, DOSAGEM R$ 40,74 NÃO CABE ANESTESISTA
ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGÊNIO (TPA) -
CD... (ANTÍGENO DE DIF. CELULAR, CADA
DETERMINAÇÃO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
CITOQUÍMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA:
40304094 ESTERASE, FOSFATASE LEUCOCITÁRIA, PAS, R$ 15,86 NÃO CABE ANESTESISTA
PEROXIDASE OU SB, ETC - CADA
40304108 COOMBS DIRETO R$ 7,05 NÃO CABE ANESTESISTA
ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, (ADENILATOQUINASE,
DESIDROGENASE LÁCTICA,
FOSFOFRUCTOQUINASE, FOSFOGLICERATO
QUINASE, GLICERALDEÍDO, 3 - FOSFATO
DESIDROGENASE, GLICOSE FOSFATO
ISOMERASE, GLICOSE 6 - FOSFATO
DESIDROGENASE, GLUTATION PEROXIDASE,
GLUTATION
40304132 FALCIZAÇÃO, TESTE DE R$ 4,65 NÃO CABE ANESTESISTA
40304140 FATOR 4 PLAQUETÁRIO, DOSAGENS R$ 56,22 NÃO CABE ANESTESISTA
40304159 FATOR II, DOSAGEM R$ 56,22 NÃO CABE ANESTESISTA
40304167 FATOR IX, DOSAGEM R$ 56,22 NÃO CABE ANESTESISTA
40304175 FATOR V, DOSAGEM R$ 56,22 NÃO CABE ANESTESISTA
40304183 FATOR VIII, DOSAGEM R$ 56,22 NÃO CABE ANESTESISTA
FATOR VIII, DOSAGEM DO ANTÍGENO (VON
WILLEBRAND)
40304205 FATOR VIII, DOSAGEM DO INIBIDOR R$ 126,71 NÃO CABE ANESTESISTA
40304213 FATOR X, DOSAGEM R$ 56,22 NÃO CABE ANESTESISTA
40304221 FATOR XI, DOSAGEM R$ 56,22 NÃO CABE ANESTESISTA
40304230 FATOR XII, DOSAGEM R$ 56,22 NÃO CABE ANESTESISTA
40304248 FATOR XIII, PESQUISA R$ 52,05 NÃO CABE ANESTESISTA
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (ANTI RHO(D)
+ ANTI RH(C) + ANTI RH(E)
40304264 FIBRINOGÊNIO, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM R$ 6,36 NÃO CABE ANESTESISTA
40304272 FILÁRIA, PESQUISA R$ 4,65 NÃO CABE ANESTESISTA
GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA -
DETERMINAÇÃO
GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR RHO (INCLUI
DU) - DETERMINAÇÃO
40304302 HAM, TESTE DE (HEMÓLISE ÁCIDA) R$ 7,05 NÃO CABE ANESTESISTA
40304310 HEINZ, CORPÚSCULOS, PESQUISA R$ 4,65 NÃO CABE ANESTESISTA
40304337 HEMATÓCRITO, DETERMINAÇÃO DO R$ 7,05 NÃO CABE ANESTESISTA
40304345 HEMOGLOBINA, DOSAGEM R$ 7,05 NÃO CABE ANESTESISTA
HEMOGLOBINA (ELETROFORESE) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS
40304361 OU FRAÇÕES (ERITROGRAMA, LEUCOGRAMA, R$ 9,70 NÃO CABE ANESTESISTA
PLAQUETAS)
HEMOSSEDIMENTAÇÃO, (VHS) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
HEMOSSIDERINA (SIDERÓCITOS), SANGUE OU
URINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40304418 LEUCÓCITOS, CONTAGEM R$ 7,05 NÃO CABE ANESTESISTA
40304434 META-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA R$ 9,34 NÃO CABE ANESTESISTA
PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAÇÃO (POR
AGENTE AGREGANTE), CADA
40304469 PLASMINOGÊNIO, DOSAGEM R$ 90,32 NÃO CABE ANESTESISTA
40304477 PLASMÓDIO, PESQUISA R$ 4,65 NÃO CABE ANESTESISTA
MEDULA ÓSSEA, ASPIRAÇÃO PARA MIELOGRAMA
OU MICROBIOLÓGICO
PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA,
QUALITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40304507 PROTEÍNA C - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 62,19 NÃO CABE ANESTESISTA
40304515 PROTEÍNA S, TESTE FUNCIONAL R$ 90,32 NÃO CABE ANESTESISTA
PROTOPORFIRINA ERITROCITÁRIA LIVRE - ZINCO -
40304531 PROVA DO LAÇO R$ 3,08 NÃO CABE ANESTESISTA
40304540 RESISTÊNCIA GLOBULAR, CURVA DE R$ 6,36 NÃO CABE ANESTESISTA
40304558 RETICULÓCITOS, CONTAGEM R$ 6,36 NÃO CABE ANESTESISTA
40304566 RETRAÇÃO DO COÁGULO - PESQUISA R$ 3,08 NÃO CABE ANESTESISTA
RISTOCETINA, CO-FATOR, TESTE FUNCIONAL,
DOSAGEM
40304582 TEMPO DE COAGULAÇÃO - DETERMINAÇÃO R$ 3,08 NÃO CABE ANESTESISTA
40304590 TEMPO DE PROTROMBINA - DETERMINAÇÃO R$ 6,36 NÃO CABE ANESTESISTA
TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY -
DETEMINAÇÃO
40304620 TEMPO DE TROMBINA - DETERMINAÇÃO R$ 9,04 NÃO CABE ANESTESISTA
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA -
DETERMINAÇÃO
40304647 TRIPANOSSOMA, PESQUISA R$ 4,65 NÃO CABE ANESTESISTA
TROMBOELASTOGRAMA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO -
40304680 FATOR VII - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 56,22 NÃO CABE ANESTESISTA
40304698 FATOR XIII, DOSAGEM, TESTE FUNCIONAL R$ 56,22 NÃO CABE ANESTESISTA
IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENÇA RESIDUAL
MÍNIMA (*)
IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINÚRIA
PAROXISTICA NOTURNA (*)
IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS
OU SINDROME MIELODISPLÁSICA (*)
IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMA NÃO
40304736 HODGKIN / SINDROME LINFOPROLIFERATIVA R$ 174,55 NÃO CABE ANESTESISTA
CRÔNICA (*)
40304752 FATOR IX, DOSAGEM DO INIBIDOR R$ 130,51 NÃO CABE ANESTESISTA
INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA,
TRIAGEM
40304787 PROTEÍNA S LIVRE, DOSAGEM R$ 167,59 NÃO CABE ANESTESISTA
CONSUMO DE PROTROMBINA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, RASTREIO PARA
DEFICIÊNCIA
40304825 ESPLENOGRAMA (CITOLOGIA) R$ 39,32 NÃO CABE ANESTESISTA
HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM (EL.HB.,
HEMOGLOB. FETAL. RETICULÓCITOS, CORPOS DE
H, T. FALCIZAÇÃO HEMÁCIAS, RESIST. OSMÓTICA,
TERMO ESTABILIDADE)
40304876 SULFO-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA R$ 5,49 NÃO CABE ANESTESISTA
40304884 COOMBS INDIRETO R$ 20,86 NÃO CABE ANESTESISTA
40304892 MIELOGRAMA R$ 56,18 NÃO CABE ANESTESISTA
40304906 DÍMERO D - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 90,32 NÃO CABE ANESTESISTA
TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE) -
DETERMINAÇÃO
COAGULOGRAMA (TS, TC, PROVA DO LAÇO,
RETRAÇÃO DO COÁGULO, CONTAGEM DE
40304922 PLAQUETAS, TEMPO DE PROTOMBINA, TEMPO DE R$ 27,53 NÃO CABE ANESTESISTA
TROMBOPLASTINA, PARCIAL ATIVADO) -
40304930 BAÇO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO R$ 100,85 NÃO CABE ANESTESISTA
LINFONODO, EXAME DE ESFREGAÇO DE
ASPIRADO
1,25-DIHIDROXI VITAMINA D - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
17-CETOSTERÓIDES (17-CTS) - CROMATOGRAFIA -
17-CETOSTERÓIDES RELAÇÃO ALFA/BETA -
17-CETOSTERÓIDES TOTAIS (17-CTS) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
17-HIDROXIPREGNENOLONA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ÁCIDO 5 HIDRÓXI INDOL ACÉTICO, DOSAGEM NA
URINA
ÁCIDO HOMO VANÍLICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40305163 AMP CÍCLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 26,69 NÃO CABE ANESTESISTA
40305210 CORTISOL LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,83 NÃO CABE ANESTESISTA
CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
DOSAGEM DE RECEPTOR DE PROGESTERONA
OU DE ESTROGÊNIO
ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) -
40305295 ERITROPOIETINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 59,82 NÃO CABE ANESTESISTA
GAD-AB-ANTIDESCARBOXILASE DO ÁCIDO -
40305368 GLUCAGON, DOSAGEM R$ 45,13 NÃO CABE ANESTESISTA
HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (VASOPRESSINA) -
"IGF BP3 (PROTEÍNA LIGADORA DOS FATORES DE
40305406 CRESCIMENTO ""INSULIN-LIKE"") - PESQUISA E/OU R$ 59,82 NÃO CABE ANESTESISTA
DOSAGEM"
40305449 N-TELOPEPTÍDEO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 75,94 NÃO CABE ANESTESISTA
PARATORMÔNIO - PTH OU FRAÇÃO (CADA) -
40305503 PREGNANDIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 18,83 NÃO CABE ANESTESISTA
PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO FSH SEM
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA)
PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO LH SEM
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA)
PROVA DO TRH-HPR, DOSAGEM DO HPR SEM
FORNECIMENTO DO MATERIAL (CADA)
PROVA DO TRH-TSH, DOSAGEM DO TSH SEM
FORNECIMENTO DO MATERIAL (CADA)
PROVA PARA DIABETE INSÍPIDO (RESTRIÇÃO
HÍDRICA NACL 3% VASOPRESSINA)
ESTROGÊNIOS TOTAIS (FENOLESTERÓIDES) -
PROVAS DE FUNÇÃO TIREOIDEANA (T3, T4,
ÍNDICES E TSH)
11-DESOXICORTICOSTERONA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIONICO
QUANTITATIVO (HCG-BETA-HCG) - DOSAGEM
40305775 MACROPROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 77,50 NÃO CABE ANESTESISTA
17-HIDROXICORTICOSTERÓIDES (17-OHS) -
40306011 ADENOVÍRUS, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20,26 NÃO CABE ANESTESISTA
40306020 ADENOVÍRUS, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 27,82 NÃO CABE ANESTESISTA
ANTICANDIDA - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
40306054 ANTI-ACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 57,22 NÃO CABE ANESTESISTA
40306062 ANTI-DNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 15,99 NÃO CABE ANESTESISTA
40306070 ANTI-JO1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20,26 NÃO CABE ANESTESISTA
40306089 ANTI-LA/SSB - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20,26 NÃO CABE ANESTESISTA
40306097 ANTI-LKM-1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32,36 NÃO CABE ANESTESISTA
40306100 ANTI-RNP - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20,26 NÃO CABE ANESTESISTA
40306119 ANTI-RO/SSA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20,26 NÃO CABE ANESTESISTA
40306127 ANTI-SM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20,26 NÃO CABE ANESTESISTA
ANTICARDIOLIPINA - IGA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ANTICARDIOLIPINA - IGG - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ANTICARDIOLIPINA - IGM - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40306160 ANTICENTRÔMERO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13,30 NÃO CABE ANESTESISTA
ANTICORPO ANTIVÍRUS DA HEPATITE E (TOTAL) -
ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS -
ANTICORPOS ANTIENDOMISIO - IGG, IGM, IGA
(CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS,
PESQUISAS
ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS,
TITULAGEM
ANTICORTEX SUPRA-RENAL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ANTIESCLERODERMA (SCL 70) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGG - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ANTIMEMBRANA BASAL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40306348 ANTIMICROSSOMAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 27,82 NÃO CABE ANESTESISTA
40306356 ANTIMITOCONDRIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 15,99 NÃO CABE ANESTESISTA
ANTIMITOCONDRIA, M2 - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ANTIMÚSCULO CARDÍACO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ANTIMÚSCULO ESTRIADO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40306399 ANTIMÚSCULO LISO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20,26 NÃO CABE ANESTESISTA
ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) C - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) P - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40306429 ANTIPARIETAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20,26 NÃO CABE ANESTESISTA
ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40306445 ASLO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13,30 NÃO CABE ANESTESISTA
40306453 ASPERGILUS, REAÇÃO SOROLÓGICA R$ 24,54 NÃO CABE ANESTESISTA
AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE,
40306461 CITOMEGALIA, RUBÉLOA, EB E OUTROS, CADA - R$ 37,34 NÃO CABE ANESTESISTA
BETA-2-MICROGLOBULINA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
BIOTINIDASE ATIVIDADE DA, QUALITATIVO -
40306496 BLASTOMICOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA R$ 20,26 NÃO CABE ANESTESISTA
40306500 BRUCELA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20,26 NÃO CABE ANESTESISTA
40306518 BRUCELA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,54 NÃO CABE ANESTESISTA
40306534 C1Q - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,34 NÃO CABE ANESTESISTA
40306542 C3 PROATIVADOR - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,34 NÃO CABE ANESTESISTA
40306550 C3A (FATOR B) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,34 NÃO CABE ANESTESISTA
40306593 CAXUMBA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 53,94 NÃO CABE ANESTESISTA
40306607 CAXUMBA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 57,22 NÃO CABE ANESTESISTA
40306615 CHAGAS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20,26 NÃO CABE ANESTESISTA
40306623 CHAGAS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,54 NÃO CABE ANESTESISTA
40306631 CHLAMYDIA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,54 NÃO CABE ANESTESISTA
40306640 CHLAMYDIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 32,36 NÃO CABE ANESTESISTA
40306658 CISTICERCOSE, AC - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,54 NÃO CABE ANESTESISTA
CITOMEGALOVÍRUS IGG - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
CITOMEGALOVÍRUS IGM - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
40306690 COMPLEMENTO C2 - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,34 NÃO CABE ANESTESISTA
COMPLEMENTO CH-100 - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
COMPLEMENTO CH-50 - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40306755 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, DOSAGEM, CADA R$ 13,30 NÃO CABE ANESTESISTA
40306763 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, PESQUISA, CADA R$ 8,05 NÃO CABE ANESTESISTA
CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE
40306771 HISTOCOMPATIBILIDADE PARA TRANSPLANTE R$ 70,96 NÃO CABE ANESTESISTA
RENAL)
"CULTURA OU ESTIMULAÇÃO DOS LINFÓCITOS
40306780 ""IN VITRO"" POR CONCANAVALINA, PHA OU R$ 55,36 NÃO CABE ANESTESISTA
POKWEED"
DENGUE - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40306801 ECHOVÍRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA R$ 85,19 NÃO CABE ANESTESISTA
EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE), REAÇÃO
SOROLÓGICA
FATOR ANTINÚCLEO, (FAN) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
FATOR REUMATÓIDE, QUANTITATIVO - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
40306879 FILARIA SOROLOGIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20,26 NÃO CABE ANESTESISTA
40306887 GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA R$ 404,32 NÃO CABE ANESTESISTA
40306895 GIARDIA, REAÇÃO SOROLÓGICA R$ 20,26 NÃO CABE ANESTESISTA
HELICOBACTER PYLORI - IGA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
HELICOBACTER PYLORI - IGG - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
HELICOBACTER PYLORI - IGM - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
HEPATITE A - HAV - IGG - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
HEPATITE A - HAV - IGM - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
HEPATITE B - HBCAC - IGG (ANTI-CORE IGG OU
ACOREG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HEPATITE B - HBCAC - IGM (ANTI-CORE IGM OU
ACOREM) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HEPATITE B - HBEAC (ANTI HBE) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
"HEPATITE B - HBEAG (ANTÍGENO ""E"") -
PESQUISA E/OU DOSAGEM"
HEPATITE B - HBSAC (ANTI-ANTÍGENO DE
SUPERFÍCIE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
HEPATITE B - HBSAG (AU, ANTÍGENO AUSTRÁLIA) -
HEPATITE C - ANTI-HCV - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
HEPATITE C - ANTI-HCV - IGM - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
HEPATITE C - IMUNOBLOT - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGG - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGM - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
HEPATITE DELTA, ANTÍGENO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
HERPES SIMPLES - IGG - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
HERPES SIMPLES - IGM - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
HERPES ZOSTER - IGG - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
HERPES ZOSTER - IGM - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMO
REAÇÃO IDER ) CANDIDINA, CAXUMBA,
ESTREPTOQUINASE-DORNASE, PPD,
TRICOFITINA, VÍRUS VACINAL, OUTRO(S), CADA
40307140 HISTONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 78,53 NÃO CABE ANESTESISTA
40307158 HISTOPLASMOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA R$ 20,26 NÃO CABE ANESTESISTA
40307166 HIV - ANTÍGENO P24 - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 55,36 NÃO CABE ANESTESISTA
40307174 HIV1 OU HIV2, PESQUISA DE ANTICORPOS R$ 32,36 NÃO CABE ANESTESISTA
HIV1+ HIV2, (DETERMINAÇÃO CONJUNTA),
PESQUISA DE ANTICORPOS
40307190 HLA-DR - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 243,75 NÃO CABE ANESTESISTA
40307204 HLA-DR+DQ - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 262,24 NÃO CABE ANESTESISTA
HTLV1 OU HTLV2 PESQUISA DE ANTICORPO
(CADA)
40307220 IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13,02 NÃO CABE ANESTESISTA
40307247 IGD - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 27,82 NÃO CABE ANESTESISTA
IGE, GRUPO ESPECÍFICO, CADA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
IGE, POR ALÉRGENO (CADA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40307271 IGE, TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 22,64 NÃO CABE ANESTESISTA
40307280 IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13,02 NÃO CABE ANESTESISTA
IGG, SUBCLASSES 1,2,3,4 (CADA) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
40307301 IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 13,02 NÃO CABE ANESTESISTA
IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMOPATIA) -
INIBIDOR DE C1 ESTERASE - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ISOSPORA, PESQUISA DE ANTÍGENO - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
LEGIONELLA - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
LEISHMANIOSE - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
40307409 LEPTOSPIROSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,54 NÃO CABE ANESTESISTA
40307417 LEPTOSPIROSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 27,82 NÃO CABE ANESTESISTA
40307425 LEPTOSPIROSE, AGLUTINAÇÃO - PESQUISA R$ 20,26 NÃO CABE ANESTESISTA
"LINFÓCITOS T ""HELPER"" CONTAGEM DE (IF COM
OKT-4) (CD-4+) CITOMETRIA DE FLUXO"
LINFÓCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE (IF
COM OKT-8) (D-8) CITOMETRIA DE FLUXO
40307450 LISTERIOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA R$ 20,26 NÃO CABE ANESTESISTA
40307468 LYME - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,34 NÃO CABE ANESTESISTA
40307476 LYME - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,34 NÃO CABE ANESTESISTA
40307484 MALÁRIA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 20,26 NÃO CABE ANESTESISTA
40307492 MALÁRIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,54 NÃO CABE ANESTESISTA
MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGM - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
MONONUCLEOSE - EPSTEIN BARR - IGG -
MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGG -
MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGM -
OUTROS TESTES BIOQUÍMICOS PARA
DETERMINAÇÃO DO RISCO FETAL (CADA)
PARVOVÍRUS - IGG, IGM (CADA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40307620 PEPTÍDIO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM R$ 437,49 NÃO CABE ANESTESISTA
40307638 PPD (TUBERCULINA), IDER R$ 8,33 NÃO CABE ANESTESISTA
REAÇÃO SOROLÓGICA PARA COXSACKIE,
NEUTRALIZAÇÃO IGG
40307697 RUBÉOLA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 19,98 NÃO CABE ANESTESISTA
40307700 RUBÉOLA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,25 NÃO CABE ANESTESISTA
SCHISTOSOMOSE - IGG - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
SCHISTOSOMOSE - IGM - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40307735 SÍFILIS - FTA-ABS-IGG - PESQUISA R$ 13,02 NÃO CABE ANESTESISTA
40307743 SÍFILIS - FTA-ABS-IGM - PESQUISA R$ 15,99 NÃO CABE ANESTESISTA
40307751 SÍFILIS - TPHA - PESQUISA R$ 13,02 NÃO CABE ANESTESISTA
40307760 SÍFILIS - VDRL R$ 8,33 NÃO CABE ANESTESISTA
TOXOCARA CANNIS - IGG - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TOXOCARA CANNIS - IGM - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40307824 TOXOPLASMOSE IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 19,98 NÃO CABE ANESTESISTA
40307832 TOXOPLASMOSE IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,25 NÃO CABE ANESTESISTA
UREASE, TESTE RÁPIDO PARA HELICOBACTER
PYLORI
VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO - ELISA - IGG -
WAALER-ROSE (FATOR REUMATÓIDE) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) -
WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HTVI OU
HTLVII) (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ALÉRGENOS - PERFIL ANTIGÊNICO (PAINEL C/36
ANTÍGENOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTIFÍGADO (GLOMÉRULO, TUB. RENAL CORTE
RIM DE RATO), IFI - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40307964 CHAGAS, HEMOAGLUTINAÇÃO R$ 44,42 NÃO CABE ANESTESISTA
40307972 CHAGAS (MACHADO GUERREIRO) R$ 20,26 NÃO CABE ANESTESISTA
COMPLEMENTO C3, C4 - TURBID. OU
40307999 NEFOLOMÉTRICO C3A - PESQUISA E/OU R$ 31,31 NÃO CABE ANESTESISTA
DOSAGEM
CRIOGLOBULINAS, CARACTERIZAÇÃO -
IMUNOELETROFORESE
40308022 DNCB - TESTE DE CONTATO R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
FATOR REUMATÓIDE, TESTE DO LÁTEX
(QUALITATIVO) - PESQUISA
40308090 NBT ESTIMULADO R$ 36,47 NÃO CABE ANESTESISTA
SARAMPO - ANTICORPOS IGG - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
SARAMPO - ANTICORPOS IGM - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TOXOPLASMOSE - IGA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40308162 VARICELA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 53,94 NÃO CABE ANESTESISTA
40308170 VARICELA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 57,22 NÃO CABE ANESTESISTA
40308235 HER-2 - DOSAGEM DO RECEPTOR R$ 175,24 NÃO CABE ANESTESISTA
SÍFILIS ANTICORPO TOTAL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40308294 SÍFILIS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29,08 NÃO CABE ANESTESISTA
40308308 AMEBÍASE, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,54 NÃO CABE ANESTESISTA
MONONUCLEOSE, SOROLOGIA PARA
(MONOTESTE OU PAUL-BUNNEL), CADA
40308359 PSITACOSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 57,22 NÃO CABE ANESTESISTA
40308367 PSITACOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 57,22 NÃO CABE ANESTESISTA
40308383 PROTEÍNA C REATIVA, QUALITATIVA - PESQUISA R$ 13,02 NÃO CABE ANESTESISTA
PROTEÍNA C REATIVA, QUANTITATIVA - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
40308405 ASLO, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,31 NÃO CABE ANESTESISTA
PARACOCCIDIOIDOMICOSE, ANTICORPOS TOTAIS

/ IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40308529 ANTI PNEUMOCOCCO R$ 92,14 NÃO CABE ANESTESISTA
40308553 ANTI TRANSGLUTAMINASE TECIDUAL - IGA R$ 57,93 NÃO CABE ANESTESISTA
ANTICORPOS ANTI PEPTIDEO CICLICO
CITRULINADO - IGG
ACETILCOLINA, ANTICORPOS BLOQUEADOR
RECEPTOR
ADENOSINA DE AMINASE (ADA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
BIOQUÍMICA ICR (PROTEÍNAS + PANDY + GLICOSE
40309029 + CLORO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM R$ 13,30 NÃO CABE ANESTESISTA
LÍQUIDOS ORGÂNICOS
CÉLULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECÍFICA -
40309037 PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS R$ 8,74 NÃO CABE ANESTESISTA
ORGÂNICOS
CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS

40309045 (CITOLOGIA ONCÓTICA) - PESQUISA E/OU R$ 39,32 NÃO CABE ANESTESISTA
CRIPTOCOCOSE, CÂNDIDA, ASPÉRGILUS (LÁTEX) -

ORGÂNICOS
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NO LÍQUOR, COM
40309061 CONCENTRAÇÃO - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM R$ 25,23 NÃO CABE ANESTESISTA
H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N.
40309070 MENINGITIDIS A, B E C W135 (CADA) - PESQUISA R$ 25,23 NÃO CABE ANESTESISTA
E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
HAEMOPHILUS INFLUENZAE - PESQUISA DE
40309088 ANTICORPOS (CADA)- PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,23 NÃO CABE ANESTESISTA
EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO (ELETROF. E IGG EM
SORO E LÍQUOR) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
LCR AMBULATORIAL ROTINA (ASPECTOS COR +
ÍNDICE DE COR + CONTAGEM GLOBAL E
ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS +
40309100 CITOLOGIA ONCÓTICA + PROTEÍNA + GLICOSE + R$ 98,41 NÃO CABE ANESTESISTA
CLORO + ELETROFORESE COM
CONCENTRAÇÃO + IGG + REAÇÕES PARA
NEUROCISTICERCOSE (2) + REAÇÕES PA
LCR HOSPITALAR NEUROLOGIA (ASPECTOS COR
+ ÍNDICES DE COR + CONTAGEM GLOBAL E
40309118 PROTEÍNA + GLICOSE + CLORO + REAÇÕES PARA R$ 129,82 NÃO CABE ANESTESISTA
NEUROCISTICERCOSE (2) + REAÇÕES PARA
NEUROLUES (2) + BACTERIOSCOPIA + CULTURA +
LÁTEX PARA BACT
LCR PRONTO SOCORRO (ASPECTOS COR +
ÍNDICE DE COR + CONTAGEM GLOBAL E
PROTEÍNA + GLICOSE + CLORO + LACTATO +
BACTERIOSCOPIA + CULTURA + LÁTEX PARA
BACTÉRIAS)
PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS POR
40309134 ISOFOCALIZAÇÃO - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM R$ 180,21 NÃO CABE ANESTESISTA
PROTEÍNA MIELINA BÁSICA, ANTICORPO ANTI -
ORGÂNICOS
PUNÇÃO CISTERNAL SUBOCCIPTAL COM
40309150 MANOMETRIA PARA COLETA DE LÍQUIDO R$ 103,42 NÃO CABE ANESTESISTA
CEFALORRAQUEANO
PUNÇÃO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA
COLETA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO
ANTICORPO ANTIESPERMATOZÓIDE - PESQUISA
ESPERMOGRAMA (CARACTERES FÍSICOS, PH,
40309312 FLUDIFICAÇÃO, MOTILIDADE, VITALIDADE, R$ 36,04 NÃO CABE ANESTESISTA
CONTAGEM E MORFOLOGIA)
"ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRAÇÃO ""IN
40309320 VITRO"", VELOCIDADE PENETRAÇÃO VERTICAL, R$ 36,04 NÃO CABE ANESTESISTA
COLOCAÇÃO VITAL, TESTE DE REVITALIZAÇÃO"
40309401 CLEMENTS, TESTE R$ 4,37 NÃO CABE ANESTESISTA
40309410 ESPECTROFOTOMETRIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO R$ 4,37 NÃO CABE ANESTESISTA
FOSFOLIPÍDIOS (RELAÇÃO
40309428 LECITINA/ESFINGOMIELINA) - PESQUISA E/OU R$ 16,29 NÃO CABE ANESTESISTA
MATURIDADE PULMONAR FETAL - - PESQUISA
ROTINA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO-AMNIOGRAMA
40309444 (CITOLÓGICO ESPECTROFOTOMETRIA, R$ 24,11 NÃO CABE ANESTESISTA
CREATININA E TESTE DE CLEMENTS)
CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA - PESQUISA E/OU
40309517 RAGÓCITOS, PESQUISA R$ 4,65 NÃO CABE ANESTESISTA
ROTINA LÍQUIDO SINOVIAL - CARACTERES
40309525 FÍSICOS, CITOLOGIA, PROTEÍNAS, ÁCIDO ÚRICO, R$ 24,11 NÃO CABE ANESTESISTA
LÁTEX P/ F.R., BACT.
40310019 A FRESCO, EXAME R$ 8,03 NÃO CABE ANESTESISTA
ANTIBIOGRAMA P/ BACILOS ÁLCOOL-
RESISTENTES - DROGAS DE 2 LINHAS
40310043 ANTÍGENOS FÚNGICOS, PESQUISA R$ 28,39 NÃO CABE ANESTESISTA
B.A.A.R. (ZIEHL OU FLUORESCÊNCIA, PESQUISA
DIRETA E APÓS HOMOGENEIZAÇÃO) - PESQUISA
BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC),
POR LÂMINA
40310078 CHLAMYDIA, CULTURA R$ 36,04 NÃO CABE ANESTESISTA
CÓLERA - IDENTIFICAÇÃO (SOROTIPAGEM
INCLUÍDA)
CORPÚSCULOS DE DONOVANI, PESQUISA DIRETA
DE
40310108 CRIPTOCOCO (TINTA DA CHINA), PESQUISA DE R$ 8,03 NÃO CABE ANESTESISTA
40310116 CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA R$ 8,03 NÃO CABE ANESTESISTA
CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS
BIOLÓGICOS)
40310132 CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS R$ 36,04 NÃO CABE ANESTESISTA
40310140 CULTURA PARA FUNGOS R$ 24,63 NÃO CABE ANESTESISTA
40310159 CULTURA PARA MYCOBACTERIUM R$ 24,63 NÃO CABE ANESTESISTA
CULTURA QUANTITATIVA DE SECREÇÕES
40310167 PULMONARES, QUANDO NECESSITAR R$ 36,04 NÃO CABE ANESTESISTA
TRATAMENTO PRÉVIO C/ N.C.A.
CULTURA, FEZES: SALMONELA, SHIGELLAE E
ESC. COLI ENTEROPATOGÊNICAS,
40310175 ENTEROINVASORA (SOROL. INCLUÍDA) + R$ 37,34 NÃO CABE ANESTESISTA
CAMPYLOBACTER SP. + E. COLI ENTERO-
HEMORRÁGICA
CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA E
40310183 ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGÊNICAS R$ 36,04 NÃO CABE ANESTESISTA
(SOROLOGIA INCLUÍDA)
40310191 CULTURA, HERPESVÍRUS OU OUTRO R$ 65,30 NÃO CABE ANESTESISTA
40310205 CULTURA, MICOPLASMA OU UREAPLASMA R$ 36,04 NÃO CABE ANESTESISTA
40310213 CULTURA, URINA COM CONTAGEM DE COLÔNIAS R$ 20,26 NÃO CABE ANESTESISTA
40310221 ESTREPTOCOCOS - A, TESTE RÁPIDO R$ 20,26 NÃO CABE ANESTESISTA
FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESCO LACTOFENOL,
TINTA DA CHINA)
40310248 HEMOCULTURA (POR AMOSTRA) R$ 25,41 NÃO CABE ANESTESISTA
40310256 HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA) R$ 36,04 NÃO CABE ANESTESISTA
HEMOCULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBIAS
(POR AMOSTRA)
HEMOPHILUS (BORDETELLA) PERTUSSIS -
PESQUISA
40310280 HANSEN, PESQUISA DE (POR MATERIAL) R$ 8,03 NÃO CABE ANESTESISTA
LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APÓS
CONCENTRAÇÃO) PESQUISA
MICROORGANISMOS - TESTE DE SENSIBILIDADE A
DROGAS MIC, POR DROGA TESTADA
40310310 PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE R$ 8,03 NÃO CABE ANESTESISTA
PNEUMOCYSTI CARINII, PESQUISA POR
COLORAÇÃO ESPECIAL
40310337 ROTAVÍRUS, PESQUISA, ELISA R$ 20,26 NÃO CABE ANESTESISTA
40310345 TREPONEMA (CAMPO ESCURO) - PESQUISA R$ 8,03 NÃO CABE ANESTESISTA
40310361 CITOMEGALOVÍRUS - SHELL VIAL - PESQUISA R$ 408,97 NÃO CABE ANESTESISTA
40310370 MICROSPORÍDIA, PESQUISA NAS FEZES R$ 8,03 NÃO CABE ANESTESISTA
40310388 SARCOPTES SCABEI, PESQUISA R$ 5,05 NÃO CABE ANESTESISTA
40310400 CULTURA AUTOMATIZADA - MICROBIOLOGIA R$ 55,93 NÃO CABE ANESTESISTA
ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE E
40310418 ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS), POR R$ 28,39 NÃO CABE ANESTESISTA
BACTÉRIA - NÃO AUTOMATIZADO
40310426 ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO R$ 45,29 NÃO CABE ANESTESISTA
40310434 LEISHMANIA, PESQUISA - PESQUISA R$ 57,76 NÃO CABE ANESTESISTA
PESQUISA DE ANTÍGENOS ENTAMOEBA
HISTOLYTICA
ÁCIDO CÍTRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA
URINA
ÁCIDO HOMOGENTÍSICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM NA URINA
ALCAPTONÚRIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA
URINA
40311040 CÁLCULOS URINÁRIOS - ANÁLISE R$ 16,29 NÃO CABE ANESTESISTA
CATECOLAMINAS FRACIONADAS - DOPAMINA,
40311058 EPINEFRINA, NOREPINEFRINA (CADA) - PESQUISA R$ 24,11 NÃO CABE ANESTESISTA
E/OU DOSAGEM NA URINA
40311066 CISTINÚRIA, PESQUISA R$ 9,33 NÃO CABE ANESTESISTA
COPROPORFIRINA III - PESQUISA E/OU DOSAGEM
NA URINA
40311082 CORPOS CETÔNICOS, PESQUISA - NA URINA R$ 5,07 NÃO CABE ANESTESISTA
40311090 CROMATOGRAFIA DE AÇÚCARES - NA URINA R$ 32,19 NÃO CABE ANESTESISTA
DISMORFISMO ERITROCITÁRIO, PESQUISA
(CONTRASTE DE FASE) - NA URINA
ERROS INATOS DO METABOLISMO BATERIAS DE
40311112 TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA R$ 55,37 NÃO CABE ANESTESISTA
(MÍNIMO DE 6 TESTES)
40311120 FRUTOSÚRIA, PESQUISA R$ 6,76 NÃO CABE ANESTESISTA
40311139 GALACTOSÚRIA, PESQUISA R$ 6,76 NÃO CABE ANESTESISTA
40311147 LIPÓIDES, PESQUISA - NA URINA R$ 5,35 NÃO CABE ANESTESISTA
40311155 MELANINA, PESQUISA - NA URINA R$ 6,76 NÃO CABE ANESTESISTA
40311163 METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
40311171 MICROALBUMINÚRIA R$ 20,43 NÃO CABE ANESTESISTA
PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE
URINÁRIO
40311198 PORFOBILINOGÊNIO, PESQUISA - NA URINA R$ 5,35 NÃO CABE ANESTESISTA
PROTEÍNAS DE BENCE JONES, PESQUISA - NA
URINA
ROTINA DE URINA (CARACTERES FÍSICOS,
ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA)
40311228 UROPORFIRINAS, DOSAGEM R$ 5,07 NÃO CABE ANESTESISTA
40311236 2,5-HEXANODIONA, DOSAGEM NA URINA R$ 24,11 NÃO CABE ANESTESISTA
40311244 CISTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
40311252 PORFOBILINOGÊNIO - NA URINA R$ 24,11 NÃO CABE ANESTESISTA
40311295 CONTAGEM SEDIMENTAR DE ADDIS R$ 10,10 NÃO CABE ANESTESISTA
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URINÁRIAS, COM
CONCENTRAÇÃO
40311317 FENILCETONÚRIA, PESQUISA R$ 5,74 NÃO CABE ANESTESISTA
40311325 HISTIDINA, PESQUISA - NA URINA R$ 5,59 NÃO CABE ANESTESISTA
40311341 MIOGLOBINA, PESQUISA - NA URINA R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
40311350 OSMOLALIDADE, DETERMINAÇÃO - NA URINA R$ 11,69 NÃO CABE ANESTESISTA
PROVA DE CONCENTRAÇÃO (FISHBERG OU
VOLHARD) - NA URINA
40311392 TIROSINOSE, PESQUISA - NA URINA R$ 5,59 NÃO CABE ANESTESISTA
40312020 CROMATINA SEXUAL, PESQUISA R$ 9,03 NÃO CABE ANESTESISTA
IONTOFORESE PARA A COLETA DE SUOR, COM
DOSAGEM DE CLORO
MUCO-NASAL, PESQUISA DE EOSINÓFILOS E
MASTÓCITOS
PERFIL METABÓLICO PARA LITÍASE RENAL:
40312062 SANGUE (CA, P, AU, CR) URINA: (CA, AU, P, CITR, R$ 76,61 NÃO CABE ANESTESISTA
PESQ. CISTINA) AMP-CÍCLICO
GASTROACIDOGRAMA - SECREÇÃO BASAL PARA
60' E 4 AMOSTRAS APÓS O ESTÍMULO
(FORNECIMENTO DE MATERIAL INCLUSIVE
TUBAGEM), TESTE
PANCREOZIMA - SECRETINA NO SUCO
DUODENAL, TESTE
ROTINA DA BILES A, B, C E DO SUCO DUODENAL
40312100 (CARACTERES FÍSICOS E MICROSCÓPICOS R$ 33,98 NÃO CABE ANESTESISTA
INCLUSIVE TUBAGEM)
PERFIL REUMATOLÓGICO (ÁCIDO ÚRICO,
40312127 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, FAN, VHS, R$ 84,36 NÃO CABE ANESTESISTA
PROVA DO LÁTEX P/F. R, W. ROSE)
"PROVA ATIVIDADE DE FEBRE REUMÁTICA (ASLO,
40312143 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, MUCO- R$ 70,97 NÃO CABE ANESTESISTA
PROTEÍNAS E PROTEÍNA ""C"" REATIVA)"
PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA (BILIRRUBINAS,
40312151 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, FA, TGO, TGP E R$ 56,52 NÃO CABE ANESTESISTA
GAMA-PGT)
TESTE DO PEZINHO BÁSICO (TSH NEONATAL +
40312160 FENILALANINA + ELETROFORESE DE HB PARA R$ 56,32 NÃO CABE ANESTESISTA
TRIAGEM DE HEMOPATIAS)
TESTE DO PEZINHO AMPLIADO (TSH NEONATAL +
17 OH PROGESTERONA + FENILALANINA +
TRIPSINA IMUNO-REATIVA + ELETROFORESE DE
HB PARA TRIAGEM DE HEMOPATIAS)
ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO (PARA CHUMBO
INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO DESIDRATASE
40313026 (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU R$ 19,14 NÃO CABE ANESTESISTA
DOSAGEM
ÁCIDO FENILGLIOXÍLICO (PARA ESTIRENO) -
ÁCIDO HIPÚRICO (PARA TOLUENO) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
ÁCIDO MANDÉLICO (PARA ESTIRENO) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
ÁCIDO METILHIPÚRICO (PARA XILENOS) -
40313077 ÁCIDO SALICÍLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,11 NÃO CABE ANESTESISTA
CARBOXIHEMOGLOBINA (PARA MONÓXIDO DE
40313093 CARBONO DICLOROMETANO) - PESQUISA E/OU R$ 10,32 NÃO CABE ANESTESISTA
DOSAGEM
40313107 CHUMBO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 31,07 NÃO CABE ANESTESISTA
COLINESTERASE (PARA CARBAMATOS
40313115 ORGANOFOSFORADOS) - PESQUISA E/OU R$ 10,32 NÃO CABE ANESTESISTA
DOSAGEM
COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO
40313140 ETANOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,11 NÃO CABE ANESTESISTA
FENOL (PARA BENZENO, FENOL) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
FLÚOR (PARA FLUORETOS) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40313174 FORMALDEÍDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,11 NÃO CABE ANESTESISTA
META-HEMOGLOBINA (PARA ANILINA
NITROBENZENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
METAIS AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO,
40313190 OUTRO (S) ABSORÇÃO ATÔMICA (CADA) - R$ 31,07 NÃO CABE ANESTESISTA
40313204 METANOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 19,14 NÃO CABE ANESTESISTA
P-AMINOFENOL (PARA ANILINA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CHUMBO
SULFATOS ORGÂNICOS OU INORGÂNICOS,
PESQUISA (CADA)
TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (PARA
40313280 TETRACLOROETILENO, TRICLOROETANO, R$ 19,14 NÃO CABE ANESTESISTA
TRICLOROETILENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDO METIL MALÔNICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40313310 CROMO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
40313328 ZINCO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
40313336 SALICILATOS, PESQUISA R$ 11,58 NÃO CABE ANESTESISTA
40313344 METIL ETIL CETONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 31,07 NÃO CABE ANESTESISTA
CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO, POR PCR -
PESQUISA
CITOMEGALOVÍRUS - QUANTITATIVO, POR PCR -
PESQUISA
40314049 CROMOSSOMO PHILADELFIA - PESQUISA R$ 333,42 NÃO CABE ANESTESISTA
40314057 FATOR V DE LEIDEN POR PCR - PESQUISA R$ 283,82 NÃO CABE ANESTESISTA
40314065 FIBROSE CÍSTICA, PESQUISA DE UMA MUTAÇÃO R$ 201,00 NÃO CABE ANESTESISTA
40314081 HEPATITE B (QUANTITATIVO) PCR - PESQUISA R$ 283,82 NÃO CABE ANESTESISTA
40314090 HEPATITE C (QUALITATIVO) POR PCR - PESQUISA R$ 120,58 NÃO CABE ANESTESISTA
HEPATITE C (QUANTITATIVO) POR PCR -
PESQUISA
40314111 HEPATITE C - GENOTIPAGEM - PESQUISA R$ 617,24 NÃO CABE ANESTESISTA
40314120 HIV - CARGA VIRAL PCR - PESQUISA R$ 333,42 NÃO CABE ANESTESISTA
40314138 HIV - QUALITATIVO POR PCR - PESQUISA R$ 120,58 NÃO CABE ANESTESISTA
40314146 HIV, GENOTIPAGEM - PESQUISA R$ 666,85 NÃO CABE ANESTESISTA
HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO) +
40314154 SUBTIPAGEM QUANDO NECESSÁRIO PCR - R$ 368,90 NÃO CABE ANESTESISTA
PESQUISA
40314162 HTLV I / II POR PCR (CADA) - PESQUISA R$ 333,42 NÃO CABE ANESTESISTA
40314170 MYCOBACTÉRIA PCR - PESQUISA R$ 120,58 NÃO CABE ANESTESISTA
40314235 X FRÁGIL POR PCR - PESQUISA R$ 349,72 NÃO CABE ANESTESISTA
CHLAMYDIA POR BIOLOGIA MOLECULAR -
PESQUISA
AMPLIFICAÇÃO DE MATERIAL POR BIOLOGIA
MOLECULAR (OUTROS AGENTES)
40314278 PESQUISA DE OUTROS AGENTES POR PCR R$ 120,58 NÃO CABE ANESTESISTA
PESQUISA DE MUTAÇÃO DE ALELO ESPECÍFICO
POR PCR
RESISTÊNCIA A AGENTES ANTIVIRAIS POR
40314294 BIOLOGIA MOLECULAR (CADA DROGA) - R$ 349,72 NÃO CABE ANESTESISTA
PESQUISA
40314308 QUANTIFICAÇÃO DE OUTROS AGENTES POR PCR R$ 333,42 NÃO CABE ANESTESISTA
40314561 ZIKAVIRUS, DETECÇÃO POR PCR R$ 550,00 NÃO CABE ANESTESISTA
17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
3 ALFA ANDROSTONEDIOL GLUCORONÍDEO
(3ALFDADIOL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDO VANILMANDÉLICO (VMA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ADRENOCORTICOTRÓFICO, HORMÔNIO (ACTH) -
40316050 ALDOSTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 43,46 NÃO CABE ANESTESISTA
40316068 ALFA-FETOPROTEÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 31,79 NÃO CABE ANESTESISTA
40316076 ANDROSTENEDIONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 53,31 NÃO CABE ANESTESISTA
ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) -
ANTICORPOS ANTIINSULINA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (TIREOGLOBULINA) -
ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ANTÍGENO CARCINOEMBRIOGÊNICO (CEA) -
ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO LIVRE (PSA
LIVRE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO TOTAL
(PSA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40316157 ANTI-TPO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 34,95 NÃO CABE ANESTESISTA
40316165 CALCITONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 77,50 NÃO CABE ANESTESISTA
40316173 CATECOLAMINAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 22,60 NÃO CABE ANESTESISTA
COMPOSTO S (11-DESOXICORTISOL) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
40316190 CORTISOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 33,56 NÃO CABE ANESTESISTA
CRESCIMENTO, HORMÔNIO DO (HGH) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA,
40316238 ANTICONVULSIVANTE, DIGITÁLICO, ETC.) CADA - R$ 37,04 NÃO CABE ANESTESISTA
40316246 ESTRADIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 33,56 NÃO CABE ANESTESISTA
40316254 ESTRIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 43,46 NÃO CABE ANESTESISTA
40316262 ESTRONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 43,46 NÃO CABE ANESTESISTA
40316270 FERRITINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 23,26 NÃO CABE ANESTESISTA
FOLÍCULO ESTIMULANTE, HORMÔNIO (FSH) -
40316297 GASTRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 43,46 NÃO CABE ANESTESISTA
GLOBULINA DE LIGAÇÃO DE HORMÔNIOS
SEXUAIS (SHBG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA
(TBG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
GONADOTRÓFICO CORIÔNICO, HORMÔNIO (HCG) -
HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
IMUNOGLOBULINA (IGE) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40316360 INSULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 24,06 NÃO CABE ANESTESISTA
MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 72-
40316378 4, CA 15-3, ETC.) CADA - PESQUISA E/OU R$ 37,34 NÃO CABE ANESTESISTA
DOSAGEM
40316386 OSTEOCALCINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 59,82 NÃO CABE ANESTESISTA
40316394 PEPTÍDEO C - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 26,12 NÃO CABE ANESTESISTA
40316408 PROGESTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,83 NÃO CABE ANESTESISTA
40316416 PROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 30,84 NÃO CABE ANESTESISTA
40316424 PTH - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 75,94 NÃO CABE ANESTESISTA
40316432 RENINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 59,84 NÃO CABE ANESTESISTA
SOMATOMEDINA C (IGF1) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-
DHEA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40316467 T3 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 25,83 NÃO CABE ANESTESISTA
40316475 T3 RETENÇÃO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 22,64 NÃO CABE ANESTESISTA
40316483 T3 REVERSO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 77,50 NÃO CABE ANESTESISTA
40316491 T4 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 28,30 NÃO CABE ANESTESISTA
TESTOSTERONA LIVRE - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TESTOSTERONA TOTAL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
TIREOESTIMULANTE, HORMÔNIO (TSH) -
40316530 TIREOGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 43,46 NÃO CABE ANESTESISTA
40316548 TIROXINA (T4) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 22,64 NÃO CABE ANESTESISTA
TRIIODOTIRONINA (T3) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
VASOPRESSINA (ADH) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40316572 VITAMINA B12 - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 19,58 NÃO CABE ANESTESISTA
40319113 HEMÁCIAS, CONTAGEM R$ 1,91 NÃO CABE ANESTESISTA
40319130 HEMOGLOBINA FETAL, DOSAGEM R$ 3,76 NÃO CABE ANESTESISTA
40319326 PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO R$ 193,14 NÃO CABE ANESTESISTA
40321568 SIROLIMUS, DOSAGEM R$ 878,62 NÃO CABE ANESTESISTA
ACETILCOLINA, ANTICORPOS LIGADOR
RECEPTOR
TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HIV EM
GESTANTE
40324176 CHIKUNGUNYA, ANTICORPOS R$ 100,00 NÃO CABE ANESTESISTA
40324192 ANTÍGENO NS1 DO VÍRUS DA DENGUE, PESQUISA R$ 55,00 NÃO CABE ANESTESISTA
DENGUE, ANTICORPOS IGG, SORO (TESTE

RÁPIDO)
DENGUE, ANTICORPOS IGM, SORO (TESTE
RÁPIDO)
40324591 ZIKAVIRUS,IGG R$ 100,00 NÃO CABE ANESTESISTA
40324605 ZIKAVIRUS,IGM R$ 100,00 NÃO CABE ANESTESISTA
TRANSFUSÃO (ATO MÉDICO AMBULATORIAL OU
HOSPITALAR)
TRANSFUSÃO (ATO MÉDICO DE
ACOMPANHAMENTO)
MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES
PARA UTILIZAÇÃO DE PROCESSADORA
AUTOMÁTICA DE SANGUE / AUTO TRANSFUSÃO
INTRA-OPERATÓRIA
MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES
40402029 PARA UTILIZAÇÃO DE PROCESSADORA R$ 1.202,54 NÃO CABE ANESTESISTA
AUTOMÁTICA DE SANGUE/AFÉRESE
40402037 SANGRIA TERAPÊUTICA R$ 29,70 NÃO CABE ANESTESISTA
40402045 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS R$ 65,04 NÃO CABE ANESTESISTA
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS
LAVADAS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR
AFÉRESE
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS
RANDÔMICAS
UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR ANTI-
HEMOFÍLICO
40402096 UNIDADE DE PLASMA R$ 48,84 NÃO CABE ANESTESISTA
40402100 UNIDADE DE SANGUE TOTAL R$ 86,82 NÃO CABE ANESTESISTA
DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS - POR UNIDADE
40402126 CONCENTRADO DE PLAQUETAS - ATÉ 6 R$ 213,14 NÃO CABE ANESTESISTA
UNIDADES
IRRADIAÇÃO DE COMPONENTES
HEMOTERÁPICOS
40402142 CONCENTRADO DE PLAQUETAS - ENTRE 7 E 12 R$ 213,14 NÃO CABE ANESTESISTA
UNIDADES
40402150 UNIDADE DE CONCENTRADO DE GRANULÓCITOS R$ 949,97 NÃO CABE ANESTESISTA
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS

(DUPLA CENTRIFUGAÇÃO)
ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR/DIA DO
40403017 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA POR MÉDICO R$ 106,37 NÃO CABE ANESTESISTA
HEMATOLOGISTA E/OU HEMOTERAPEUTA
ANTICORPOS ERITROCITÁRIOS NATURAIS E
IMUNES - TITULAGEM
APLICAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS
TRONCO
COLETA DE CÉLULAS TRONCO DE SANGUE DE
40403041 CORDÃO UMBILICAL PARA TRANSPLANTE DE R$ 477,72 NÃO CABE ANESTESISTA
MEDULA ÓSSEA
COLETA DE CÉLULAS TRONCO POR
40403050 PROCESSADORA AUTOMÁTICA PARA R$ 1.256,26 NÃO CABE ANESTESISTA
TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
COLETA DE BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA POR
40403068 R$ 224,89 R$ 160,52
AGULHA
40403076 COLETA DE MEDULA ÓSSEA PARA TRANSPLANTE R$ 594,85 R$ 236,26
DETERMINAÇÃO DE CÉLULAS CD34, CD45

POSITIVAS - CITÔMETRO DE FLUXO
DETERMINAÇÃO DE CONTEÚDO DE DNA -
CITÔMETRO DE FLUXO
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR
COMPONENTE HEMOTERÁPICO
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE
DE SANGUE TOTAL
40403122 EXSANGUÍNEO TRANSFUSÃO R$ 193,74 NÃO CABE ANESTESISTA
FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS
ERITROCITÁRIOS - POR FENÓTIPO
FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS
ERITROCITÁRIOS - POR FENÓTIPO - GEL TESTE
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C E C)
GEL TESTE
40403165 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, E) R$ 47,34 NÃO CABE ANESTESISTA
40403173 GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - PESQUISA R$ 10,73 NÃO CABE ANESTESISTA
GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - GEL TESTE -
PESQUISA
IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS
40403190 IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - MÉTODO R$ 51,87 NÃO CABE ANESTESISTA
DE ELUIÇÃO
40403203 IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - PAINEL DE R$ 58,81 NÃO CABE ANESTESISTA
HEMÁCIAS ENZIMÁTICO
40403211 IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS COM PAINEL R$ 48,92 NÃO CABE ANESTESISTA
DE HEMÁCIAS
DE HEMÁCIAS TRATADAS POR ENZIMAS
DE HEMÁCIAS - GEL LISS
IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES
LINFOCITÁRIAS - CITÔMETRO DE FLUXO
IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICAÇÃO DE
LEUCEMIAS - CITÔMETRO DE FLUXO
OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE
SANGUE EM AFÉRESE
OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE
40403319 SANGUE EM AUTOTRANSFUSÃO INTRA- R$ 242,17 NÃO CABE ANESTESISTA
OPERATÓRIA
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS
40403327 ANTIERITROCITÁRIOS, ANTI-A E/OU ANTI-B - GEL R$ 16,31 NÃO CABE ANESTESISTA
TESTE
ANTIERITROCITÁRIOS, ANTI-A E/OU ANTI-B
IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS

IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - GEL TESTE

40403360 IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - MÉTODO R$ 33,56 NÃO CABE ANESTESISTA
DE ELUIÇÃO
IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS A FRIO
PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR
COMPONENTE HEMOTERÁPICO - GEL TESTE
PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR UNIDADE DE
SANGUE TOTAL - GEL TESTE
PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-
TRANSFUSIONAL COMPLETA
PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-
TRANSFUSIONAL COMPLETA - GEL TESTE
S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO
CONJUNTA) POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO
S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO
CONJUNTA) POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
S. CHAGAS EIE POR COMPONENTE
HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL -
S. HEPATITE B ANTI-HBC POR COMPONENTE
S. HEPATITE B ANTI-HBC POR UNIDADE DE
SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE
S. HEPATITE C ANTI-HCV POR UNIDADE DE
SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. HIV EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO -
S. HIV EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL -
S. MALÁRIA IFI POR COMPONENTE
S. MALÁRIA IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL -
S. SÍFILIS EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO
- PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. SÍFILIS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL -
S. SÍFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE
S. SÍFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE
TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. SÍFILIS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO -
S. SÍFILIS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL -
S. SÍFILIS VDRL POR COMPONENTE
S. SÍFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL -
S. CHAGAS HA POR COMPONENTE
S. CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL -
S. CHAGAS IFI POR COMPONENTE
S. CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL -
S. HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR
40403661 COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU R$ 14,20 NÃO CABE ANESTESISTA
DOSAGEM
S. HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE
DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40403688 TESTE DE COOMBS DIRETO R$ 9,37 NÃO CABE ANESTESISTA

40403696 TESTE DE COOMBS DIRETO - GEL TESTE R$ 6,53 NÃO CABE ANESTESISTA
TESTE DE COOMBS DIRETO - MONO ESPECÍFICO
(IGG, IGA, C3, C3D, POLIV. - AGH) - GEL TESTE
TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO
40403718 ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3, C3D, POLIV. - AGH) - R$ 37,45 NÃO CABE ANESTESISTA
GEL TESTE
TMO - CONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA OU
CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS
TMO - CULTURA DE LINFÓCITOS DOADOR E
RECEPTOR
TMO - DESCONGELAMENTO DE MEDULA ÓSSEA
OU CÉLULAS TRONCO
TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA TRANSPLANTES
40403750 DE MEDULA ÓSSEA - LOCI DR E DQ (ALTA R$ 657,40 NÃO CABE ANESTESISTA
RESOLUÇÃO)
TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA
TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA - LOCI A E B
TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA
40403777 TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA - LOCI DR E R$ 374,09 NÃO CABE ANESTESISTA
DQ (BAIXA RESOLUÇÃO)
TMO - DETERMINAÇÃO DE UNIDADES
FORMADORAS DE COLÔNIAS
TMO - DETERMINAÇÃO DE VIABILIDADE DE
MEDULA ÓSSEA
TMO - MANUTENÇÃO DE CONGELAMENTO DE
40403807 MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO (ATÉ 2 R$ 211,35 NÃO CABE ANESTESISTA
ANOS)
TMO - PREPARO DE MEDULA ÓSSEA OU CÉLULAS

TRONCO PERIFÉRICAS PARA CONGELAMENTO
TMO - PREPARO E FILTRAÇÃO DE MEDULA ÓSSEA

OU CÉLULAS TRONCO NA COLETA
"TMO - TRATAMENTO ""IN VITRO"" DE MEDULA
40403831 ÓSSEA OU CÉLULAS TRONCO POR ANTICORPOS R$ 18,99 NÃO CABE ANESTESISTA
MONOCLONAIS (PURGING)(4)"
TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR
40403840 COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU R$ 6,31 NÃO CABE ANESTESISTA
DOSAGEM
TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR
40403858 UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU R$ 8,94 NÃO CABE ANESTESISTA
DOSAGEM
40403866 TRANSFUSÃO FETAL INTRA-UTERINA R$ 193,74 NÃO CABE ANESTESISTA
ESTIMULAÇÃO E MOBILIZAÇÃO DE CÉLULAS CD34
POSITIVAS
DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO
40403920 PROVA PARA D-FRACO NO SANGUE DO R$ 6,82 NÃO CABE ANESTESISTA
RECEPTOR
DOAÇÃO AUTÓLOGA COM RECUPERAÇÃO INTRA-
OPERATÓRIA
DOAÇÃO AUTÓLOGA PERI-OPERATÓRIA POR
HEMODILUIÇÃO NORMOVOLÊMICA
40403955 DOAÇÃO AUTÓLOGA PRÉ-OPERATÓRIA R$ 315,45 NÃO CABE ANESTESISTA
EXAMES IMUNOHEMATOLÓGICOS EM RECÉM-
NASCIDOS: TIPIFICAÇÃO ABO E RH, PESQUISA DE
D FRACO RH(D) E PROVA DA ANTIGLOBULINA
DIRETA
IMUNO-HEMATOLÓGICOS: TIPIFICAÇÃO ABO,
INCLUINDO TIPAGEM REVERSA E DETERMINAÇÃO
DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-
FRACO E PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO DE
ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITÁRIOS
INVESTIGAÇÃO DA PRESENÇA DE ANTI-A OU ANTI-
B, EM SORO OU PLASMA DE NEONATO, COM
MÉTODOS QUE INCLUAM UMA FASE
ANTIGLOBULÍNICA
TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA
40403998 NO SANGUE DO RECEPTOR (SEM TIPAGEM R$ 6,82 NÃO CABE ANESTESISTA
REVERSA ATÉ 4 MESES DE IDADE)
ANTIGENEMIA PARA DIAGNÓSTICO DE CMV PÓS
TRANSPLANTE
CARIÓTIPO COM BANDAS DE PELE, TUMOR E
DEMAIS TECIDOS
CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE
CROMÁTIDES IRMÃS
40501035 CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO R$ 303,55 NÃO CABE ANESTESISTA
40501043 CARIÓTIPO DE MEDULA (TÉCNICAS COM BANDAS) R$ 256,58 NÃO CABE ANESTESISTA
40501051 CARIÓTIPO DE SANGUE (TÉCNICAS COM BANDAS) R$ 204,74 NÃO CABE ANESTESISTA
CARIÓTIPO DE SANGUE OBTIDO POR

CORDOCENTESE PRÉ-NATAL
CARIÓTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE
MARCADORES TUMORAIS
CARIÓTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE SÍTIO
FRÁGIL X
CARIÓTIPO EM VILOSIDADES CORIÔNICAS
(CULTIVO DE TROFOBLASTOS)
CARIÓTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE
CROMOSSÔMICA
40501116 CROMATINA X OU Y R$ 32,68 NÃO CABE ANESTESISTA
CULTURA DE MATERIAL DE ABORTO E OBTENÇÃO
DE CARIÓTIPO
CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMÁTICO
E/OU EXTRAÇÃO DE DNA
FISH EM METÁFASE OU NÚCLEO INTERFÁSICO,
POR SONDA
40501167 FISH PRÉ-NATAL, POR SONDA R$ 180,70 NÃO CABE ANESTESISTA
40501175 LÍQUIDO AMNIÓTICO, CARIÓTIPO COM BANDAS R$ 347,13 NÃO CABE ANESTESISTA
LÍQUIDO AMNIÓTICO, VILOSIDADES CORIÔNICAS,
40501183 SUBCULTURA PARA DOSAGENS BIOQUÍMICAS R$ 210,11 NÃO CABE ANESTESISTA
E/OU MOLECULARES (ADICIONAL)
SUBCULTURA DE PELE PARA DOSAGENS
BIOQUÍMICAS E/OU MOLECULARES (ADICIONAL)
40501213 PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO PML/RAR-A R$ 192,09 NÃO CABE ANESTESISTA
MARCADORES BIOQUÍMICOS EXTRAS, ALÉM DE
40502015 BHCG, AFP E PAPP-A, PARA AVALIAÇÃO DO RISCO R$ 50,27 NÃO CABE ANESTESISTA
FETAL, POR MARCADOR, POR AMOSTRA
BATERIAS DE TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM
40502040 URINA PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO R$ 46,83 NÃO CABE ANESTESISTA
(MÍNIMO DE SEIS TESTES)
DETERMINAÇÃO DO RISCO FETAL, COM
ELABORAÇÃO DE LAUDO
DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS
ORGÂNICOS, CARNITINA, PERFIL DE
ACILCARNITINA, ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA
MUITO LONGA, PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS
INATOS DO METABOLISMO (PERFIL EM UMA
AMOSTRA)
DOSAGEM QUANTITATIVA DE AMINOÁCIDOS PARA
O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO
METABOLISMO (PERFIL DE AMINOÁCIDOS NUMA
AMOSTRA)
DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS NA
40502082 URINA E/OU SANGUE PARA O DIAGNÓSTICO DE R$ 129,58 NÃO CABE ANESTESISTA
ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA)
ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU
CAMADA DELGADA) PARA IDENTIFICAÇÃO DE
AMINOÁCIDOS OU GLICÍDIOS OU
40502090 OLIGOSSACARÍDIOS OU SIALOLIGOSSACARÍDIOS R$ 63,59 NÃO CABE ANESTESISTA
GLICOSAMINOGLICANOS OU OUTROS
COMPOSTOS PARA DETECÇÃO DE ERROS
INATOS DO METABOLISMO (CADA)
ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM CÉLULAS CULTIVADAS
PARA DIAGNÓSTICO DE EIM, INCLUINDO
PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEÍNA
E ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA)
ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM LEUCÓCITOS,
ERITRÓCITOS OU TECIDOS PARA DIAGNÓSTICO
40502112 DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, R$ 130,06 NÃO CABE ANESTESISTA
DOSAGEM DE PROTEÍNA E ENZIMA DE
REFERÊNCIA (CADA)
ENSAIOS ENZIMÁTICOS NO PLASMA PARA
40502120 DIAGNÓSTICO DE EIM, INCLUINDO ENZIMA DE R$ 117,13 NÃO CABE ANESTESISTA
REFERÊNCIA (CADA)
TESTE DUPLO - 1 TRIMESTRE (PAPP-A+BETA-
HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU LÍQUIDO
40502139 AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO R$ 178,58 NÃO CABE ANESTESISTA
CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA
ANOMALIAS FETAIS
TESTE DUPLO - 2 TRIMESTRE (AFP+BETA-HCG)
OU OUTROS 2 EM SORO OU LÍQUIDO AMINIÓTICO
COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO
CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS
TESTE TRIPLO (AFP+BETA-HCG+ESTRIOL) OU
OUTROS 3 EM SORO OU LÍQUIDO AMINIÓTICO
COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO
CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS
TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA
ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA)
ANÁLISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRIÇÃO
POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA
ANÁLISE DE DNA FETAL POR ENZIMA DE
RESTRIÇÃO, POR ENZIMA UTILIZADA, POR
40503020 AMOSTRA (ADICIONAL NOS EXAMES EM QUE JÁ R$ 162,79 NÃO CABE ANESTESISTA
FOI FEITO O PCR 4.05.03.06-2 E DEPENDE DA
ENZIMA PARA ESTABELECER O DIAGNÓSTICO)
ANÁLISE DE DNA FETAL POR SONDA OU PCR POR
LOCUS, POR AMOSTRA
ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX POR
LOCUS EXTRA, POR AMOSTRA
ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX POR
LOCUS, POR AMOSTRA
ANÁLISE DE DNA POR SONDA, OU PCR POR
LOCUS, POR AMOSTRA
40503089 EXTRAÇÃO DE DNA (OSSO), POR AMOSTRA R$ 363,97 NÃO CABE ANESTESISTA
EXTRAÇÃO DE DNA (SANGUE, URINA, LÍQUIDO
40503097 AMINIÓTICO, VILO TROFOBLÁSTICO ETC.), POR R$ 33,57 NÃO CABE ANESTESISTA
AMOSTRA
IDENTIFICAÇÃO DE MUTAÇÃO POR
40503100 SEQUENCIAMENTO DO DNA, POR 100 PARES DE R$ 106,37 NÃO CABE ANESTESISTA
BASE SEQUENCIADAS, POR AMOSTRA
40503348 DISTROFIA MIOTONICA, ANÁLISE POR DNA R$ 1.006,43 NÃO CABE ANESTESISTA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO

SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO -

PEÇA ADICIONAL OU MARGEM CIRÚRGICA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO

COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU

40601072 ESTRUTURAS SUPERFICIAIS SEM R$ 79,41 NÃO CABE ANESTESISTA
DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
40601080 ESTRUTURAS PROFUNDAS SEM DESLOCAMENTO R$ 196,12 NÃO CABE ANESTESISTA
DO PATOLOGISTA
40601099 ESTRUTURAS SUPERFICIAIS COM R$ 126,75 NÃO CABE ANESTESISTA
DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
40601102 ESTRUTURAS PROFUNDAS COM DESLOCAMENTO R$ 271,07 NÃO CABE ANESTESISTA
DO PATOLOGISTA
"PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM BIÓPSIA
SIMPLES ""IMPRINT"" E ""CELL BLOCK"""
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO

ONCÓTICO DE LÍQUIDOS E RASPADOS CUTÂNEOS
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM
CITOPATOLOGIA CÉRVICO-VAGINAL ONCÓTICA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA
HORMONAL SERIADO
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO DE
LÂMINAS OU CORTES HISTOLÓGICOS SERIADOS
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA
HORMONAL ISOLADA
PAINEL DE IMUNO - HISTOQUIMICA
(IMUNOPEROXIDASE E
IMUNOFLUORESCENCIA)PARA DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL DE
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REAÇÃO
IMUNOISTOQUÍMICA ISOLADA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM FRAGMENTOS
MÚLTIPLOS DE BIÓPSIAS DE MESMO ÓRGÃO OU
TOPOGRAFIA, ACONDICIONADOS EM UM MESMO
FRASCO
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA
ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA
CIRÚRGICA OU ANATÔMICA COMPLEXA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM GRUPOS DE
LINFONODOS, ESTRUTURAS VIZINHAS E
40601226 MARGENS DE PEÇAS ANATÔMICAS SIMPLES OU R$ 58,30 NÃO CABE ANESTESISTA
COMPLEXAS (POR MARGEM) - MÁXIMO DE TRÊS
MARGENS
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO
DE MEMBROS - SEM CAUSA ONCOLÓGICA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO
DE MEMBROS - CAUSA ONCOLÓGICA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM LÂMINAS DE
PAAF ATÉ 5
40601269 COLORAÇÃO ESPECIAL POR COLORAÇÃO R$ 29,15 NÃO CABE ANESTESISTA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM
IMUNOFLUORESCÊNCIA
"PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE
HIBRIDIZAÇÃO ""IN SITU"""
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO POR CAPTURA
HÍBRIDA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA
DE FLUXO (POR MONOCLONAL PESQUISADO)
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO
EM MEIO LÍQUIDO
CITOLÓGICO ANATOMIA PATOLÓGICA, QUALQUER
MATERIAL
40601340 CITOLÓGICO EM LÍQUIDO ASCÍTICO R$ 43,65 NÃO CABE ANESTESISTA
40601358 CITOLÓGICO EM LÍQUIDO PERICÁRDIO R$ 43,65 NÃO CABE ANESTESISTA
40601366 CITOLÓGICO EM LÍQUIDO SINOVIAL R$ 43,65 NÃO CABE ANESTESISTA
40601374 CITOLÓGICO EM OUTROS MATERIAIS R$ 43,65 NÃO CABE ANESTESISTA
40601390 IMPRINT DE GÂNGLIO R$ 58,30 NÃO CABE ANESTESISTA
40601404 IMPRINT DE MEDULA ÓSSEA R$ 58,30 NÃO CABE ANESTESISTA
40601412 AP BIÓSPIA MÚLTIPLAS (ATÉ 6 ÁREAS) R$ 100,34 NÃO CABE ANESTESISTA
40601420 AP BIÓPSIA MÚTLIPLAS (DE 7 A 10 ÁREAS) R$ 127,95 NÃO CABE ANESTESISTA
40701018 ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA R$ 107,82 NÃO CABE ANESTESISTA
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM DUPLO
ISÓTOPO (PERFUSÃO + VIABILIDADE)
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM FDG-18 F,
EM CÂMARA HÍBRIDA
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO NECROSE
(INFARTO AGUDO)
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO -
REPOUSO
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS
CARDÍACAS - ESFORÇO
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS
CARDÍACAS - REPOUSO
40701093 FLUXO SANGUÍNEO DAS EXTREMIDADES R$ 118,36 NÃO CABE ANESTESISTA
"QUANTIFICAÇÃO DE ""SHUNT"" DA DIREITA PARA
A ESQUERDA"
40701115 "QUANTIFICAÇÃO DE ""SHUNT"" PERIFÉRICO" R$ 228,81 NÃO CABE ANESTESISTA
40701123 VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA R$ 212,37 NÃO CABE ANESTESISTA
ESTRESSE FARMACOLÓGICO
ESTRESSE FÍSICO
CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO DO MIOCÁRIDO,
ASSOCIADA À DOBUTAMINA
CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES
COM OU SEM ESTÍMULO
40702022 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E DO BAÇO R$ 185,93 NÃO CABE ANESTESISTA
40702030 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES R$ 266,92 NÃO CABE ANESTESISTA
CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE
HEMORRAGIA DIGESTÓRIA ATIVA
CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE
HEMORRAGIA DIGESTÓRIA NÃO ATIVA
CINTILOGRAFIA PARA DETERMINAÇÃO DO TEMPO
DE ESVAZIAMENTO GÁSTRICO
CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO
ESOFÁGICO (LÍQUIDOS)
CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO
ESOFÁGICO (SEMI-SÓLIDOS)
CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTÍCULO
DE MECKEL
CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO
GASTRO-ESOFÁGICO
FLUXO SANGUÍNEO HEPÁTICO (QUALITATIVO E
QUANTITATIVO)
CINTILOGRAFIA, RECEPTORES DA
SOMATOSTATINA COM LUTÉCIO - 177
CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO
(IODO - 123)
(IODO - 131)
(TECNÉCIO - 99M TC)
40703045 CINTILOGRAFIA DAS PARATIREÓIDES R$ 324,06 NÃO CABE ANESTESISTA
CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA
PESQUISA DE METÁSTASES (PCI)
40703061 TESTE DE ESTÍMULO COM TSH RECOMBINANTE R$ 134,76 NÃO CABE ANESTESISTA
40703070 TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE COM T3 R$ 103,70 NÃO CABE ANESTESISTA
40703088 TESTE DO PERCLORATO R$ 92,65 NÃO CABE ANESTESISTA
CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO COM
METAIODOBENZILGUANDINA - IODO-123
CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO COM MIBI
MARCADA COM TECNÉCIO - 99M
40704017 CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA R$ 212,98 NÃO CABE ANESTESISTA
CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA COM
DIURÉTICO
CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA (QUANTITATIVA
OU QUALITATIVA)
40704041 CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) R$ 172,88 NÃO CABE ANESTESISTA
40704050 CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA R$ 202,53 NÃO CABE ANESTESISTA
40704068 CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA R$ 178,82 NÃO CABE ANESTESISTA
40704076 DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR R$ 55,20 NÃO CABE ANESTESISTA
40704084 DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO RENAL R$ 55,20 NÃO CABE ANESTESISTA
40704092 RENOGRAMA R$ 184,36 NÃO CABE ANESTESISTA
CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETÍCULO-
ENDOTELIAL (MEDULA ÓSSEA)
DEMONSTRAÇÃO DO SEQUESTRO DE HEMÁCIAS
PELO BAÇO
40705030 DETERMINAÇÃO DA SOBREVIDA DE HEMÁCIAS R$ 57,03 NÃO CABE ANESTESISTA
40705048 DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO R$ 37,91 NÃO CABE ANESTESISTA
40705056 DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTICO R$ 37,91 NÃO CABE ANESTESISTA
TESTE DE ABSORÇÃO DE VITAMINA B12 COM
COBALTO - 57 (TESTE DE SCHILLING)
40706010 CINTILOGRAFIA ÓSSEA (CORPO TOTAL) R$ 226,51 NÃO CABE ANESTESISTA
40706028 FLUXO SANGUÍNEO ÓSSEO R$ 73,34 NÃO CABE ANESTESISTA
40707016 CINTILOGRAFIA CEREBRAL R$ 148,47 NÃO CABE ANESTESISTA
40707032 CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL R$ 266,93 NÃO CABE ANESTESISTA
40707040 CISTERNOCINTILOGRAFIA R$ 470,83 NÃO CABE ANESTESISTA
CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE
FÍSTULA LIQUÓRICA
40707067 FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL R$ 82,56 NÃO CABE ANESTESISTA
40707075 MIELOCINTILOGRAFIA R$ 276,76 NÃO CABE ANESTESISTA
40707083 VENTRÍCULO-CINTILOGRAFIA R$ 276,76 NÃO CABE ANESTESISTA
CINTILOGRAFIA COM ANÁLOGO DE
SOMATOSTATINA
40708020 CINTILOGRAFIA COM GÁLIO-67 R$ 345,77 NÃO CABE ANESTESISTA
40708039 CINTILOGRAFIA COM LEUCÓCITOS MARCADOS R$ 293,51 NÃO CABE ANESTESISTA
CINTILOGRAFIA COM MIBG
(METAIODOBENZILGUANIDINA)
40708063 CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) R$ 319,71 NÃO CABE ANESTESISTA
DEMARCAÇÃO RADIOISOTÓPICA DE LESÕES
TUMORAIS
DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE
LESÕES TUMORAIS
DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE
LINFONODO SENTINELA
40708101 LINFOCINTILOGRAFIA R$ 156,97 NÃO CABE ANESTESISTA
QUANTIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR COM
GÁLIO-67
40708128 PET DEDICADO ONCOLÓGICO R$ 1.640,85 NÃO CABE ANESTESISTA
CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE ASPIRAÇÃO
PULMONAR
40709027 CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO) R$ 186,24 NÃO CABE ANESTESISTA
40709035 CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSÃO) R$ 167,23 NÃO CABE ANESTESISTA
SESSÃO MÉDICA PARA PLANEJAMENTO TÉCNICO
DE RADIOISOTOPOTERAPIA
TRATAMENTO COM METAIODOBENZILGUANIDINA
(MIBG)
40710033 TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA R$ 129,23 NÃO CABE ANESTESISTA
40710041 TRATAMENTO DE CÂNCER DA TIREÓIDE R$ 422,43 NÃO CABE ANESTESISTA
TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO
NODULAR TÓXICO (GRAVES)
TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO
NODULAR TÓXICO (PLUMMER)
TRATAMENTO DE METÁSTASES ÓSSEAS
(ESTRÔNCIO-90)
TRATAMENTO DE METÁSTASES ÓSSEAS
(SAMÁRIO-153)
40710092 TRATAMENTO DE TUMORES NEUROENDÓCRINOS R$ 362,90 NÃO CABE ANESTESISTA

40710106 CONTROLE APÓS TERAPIA COM LUTÉCIO R$ 293,51 NÃO CABE ANESTESISTA
IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS
MONOCLONAIS)
40801012 RX - CRÂNIO - 2 INCIDÊNCIAS R$ 34,42 NÃO CABE ANESTESISTA
RX - ORELHA, MASTÓIDES OU ROCHEDOS -
BILATERAL
40801055 RX - ÓRBITAS - BILATERAL R$ 37,58 NÃO CABE ANESTESISTA
40801063 RX - SEIOS DA FACE R$ 35,56 NÃO CABE ANESTESISTA
40801071 RX - SELA TÚRCICA R$ 34,36 NÃO CABE ANESTESISTA
40801080 RX - MAXILAR INFERIOR R$ 34,36 NÃO CABE ANESTESISTA
40801098 RX - OSSOS DA FACE R$ 37,58 NÃO CABE ANESTESISTA
RX - ARCOS ZIGOMÁTICOS OU MALAR OU
APÓFISES ESTILÓIDES
RX - ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR -
BILATERAL
40801128 RX - ADENÓIDES OU CAVUM R$ 32,24 NÃO CABE ANESTESISTA
RX - PANORÂMICA DE MANDÍBULA
(ORTOPANTOMOGRAFIA)
40801160 RX - ARCADA DENTÁRIA (POR ARCADA) R$ 30,86 NÃO CABE ANESTESISTA
40801179 RX - RADIOGRAFIA PERI-APICAL R$ 12,76 NÃO CABE ANESTESISTA
40801187 RX - RADIOGRAFIA OCLUSAL R$ 16,12 NÃO CABE ANESTESISTA
RX - PLANIGRAFIA LINEAR DE CRÂNIO OU SELA
TÚRCICA OU FACE OU MASTÓIDE
40801209 RX - INCIDÊNCIA ADICIONAL DE CRÂNIO OU FACE R$ 13,66 NÃO CABE ANESTESISTA

40802019 RX - COLUNA CERVICAL - 3 INCIDÊNCIAS R$ 34,08 NÃO CABE ANESTESISTA
40802027 RX - COLUNA CERVICAL - 5 INCIDÊNCIAS R$ 48,08 NÃO CABE ANESTESISTA
40802035 RX - COLUNA DORSAL - 2 INCIDÊNCIAS R$ 37,49 NÃO CABE ANESTESISTA
40802043 RX - COLUNA DORSAL - 4 INCIDÊNCIAS R$ 54,06 NÃO CABE ANESTESISTA
40802051 RX - COLUNA LOMBO-SACRA - 3 INCIDÊNCIAS R$ 39,17 NÃO CABE ANESTESISTA
40802060 RX - COLUNA LOMBO-SACRA - 5 INCIDÊNCIAS R$ 54,06 NÃO CABE ANESTESISTA
40802078 RX - SACRO-COCCIX R$ 35,92 NÃO CABE ANESTESISTA
40802086 RX - COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE R$ 49,22 NÃO CABE ANESTESISTA
RX - COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE
(TELESPONDILOGRAFIA)
RX - PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL (DOIS
PLANOS)
40802116 RX - INCIDÊNCIA ADICIONAL DE COLUNA R$ 15,24 NÃO CABE ANESTESISTA
40803015 RX - ESTERNO R$ 36,10 NÃO CABE ANESTESISTA
40803023 RX - ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR R$ 34,08 NÃO CABE ANESTESISTA
40803031 RX - COSTELAS - POR HEMITÓRAX R$ 36,66 NÃO CABE ANESTESISTA
40803040 RX - CLAVÍCULA R$ 34,42 NÃO CABE ANESTESISTA
40803058 RX - OMOPLATA OU ESCÁPULA R$ 36,10 NÃO CABE ANESTESISTA
40803066 RX - ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR R$ 33,07 NÃO CABE ANESTESISTA
40803074 RX - ARTICULAÇÃO ESCAPULOUMERAL (OMBRO) R$ 33,07 NÃO CABE ANESTESISTA
40803082 RX - BRAÇO R$ 34,42 NÃO CABE ANESTESISTA
40803090 RX - COTOVELO R$ 32,24 NÃO CABE ANESTESISTA
40803104 RX - ANTEBRAÇO R$ 33,59 NÃO CABE ANESTESISTA
40803112 RX - PUNHO R$ 34,26 NÃO CABE ANESTESISTA
40803120 RX - MÃO OU QUIRODÁCTILO R$ 32,24 NÃO CABE ANESTESISTA
40803139 RX - MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA R$ 31,90 NÃO CABE ANESTESISTA
RX - INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO
SUPERIOR
40803155 RX - ESCAFÓIDE R$ 32,24 NÃO CABE ANESTESISTA
40804011 RX - BACIA R$ 33,82 NÃO CABE ANESTESISTA
40804020 RX - ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS R$ 34,91 NÃO CABE ANESTESISTA
40804038 RX - ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL (QUADRIL) R$ 35,54 NÃO CABE ANESTESISTA
40804046 RX - COXA R$ 36,66 NÃO CABE ANESTESISTA
40804054 RX - JOELHO R$ 33,59 NÃO CABE ANESTESISTA
40804062 RX - PATELA R$ 35,42 NÃO CABE ANESTESISTA
40804070 RX - PERNA R$ 35,83 NÃO CABE ANESTESISTA
40804089 RX - ARTICULAÇÃO TIBIOTÁRSICA (TORNOZELO) R$ 32,24 NÃO CABE ANESTESISTA
40804097 RX - PÉ OU PODODÁCTILO R$ 33,59 NÃO CABE ANESTESISTA
40804100 RX - CALCÂNEO R$ 32,24 NÃO CABE ANESTESISTA
40804119 RX - ESCANOMETRIA R$ 34,65 NÃO CABE ANESTESISTA
40804127 RX - PANORÂMICA DOS MEMBROS INFERIORES R$ 47,70 NÃO CABE ANESTESISTA
RX - INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO
INFERIOR
40805018 RX - TÓRAX - 1 INCIDÊNCIA R$ 30,23 NÃO CABE ANESTESISTA
40805026 RX - TÓRAX - 2 INCIDÊNCIAS R$ 37,06 NÃO CABE ANESTESISTA
40805050 RX - CORAÇÃO E VASOS DA BASE R$ 55,23 NÃO CABE ANESTESISTA
RX - PLANIGRAFIA DE TÓRAX, MEDIASTINO OU
LARINGE
RX - LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOÇO
(PARTES MOLES)
40806014 RX - DEGLUTOGRAMA R$ 88,25 NÃO CABE ANESTESISTA
40806022 RX - VIDEODEGLUTOGRAMA R$ 149,30 NÃO CABE ANESTESISTA
40806030 RX - ESÔFAGO R$ 65,46 NÃO CABE ANESTESISTA
40806049 RX - ESTÔMAGO E DUODENO R$ 104,11 NÃO CABE ANESTESISTA
40806057 RX - ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E DUODENO R$ 132,29 NÃO CABE ANESTESISTA
40806065 RX - TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO R$ 109,99 NÃO CABE ANESTESISTA
RX - ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO
CONTRASTE
RX - CLISTER OU ENEMA OPACO (DUPLO
CONTRASTE)
40806090 RX - DEFECOGRAMA R$ 130,40 NÃO CABE ANESTESISTA
40806103 RX - COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA R$ 65,98 NÃO CABE ANESTESISTA
RX - COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA (PELO
DRENO)
40806120 RX - COLANGIOGRAFIA PRÉ-OPERATÓRIA R$ 65,98 NÃO CABE ANESTESISTA
40806189 RX - TRÂNSITO COLÔNICO R$ 144,46 NÃO CABE ANESTESISTA
40806200 RX - VIDEODEFECOGRAMA R$ 130,40 NÃO CABE ANESTESISTA
RX - UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRÉ E
PÓS-MICCIONAL
40807029 RX - PIELOGRAFIA ASCENDENTE R$ 76,36 NÃO CABE ANESTESISTA
40807037 RX - UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3 R$ 116,65 NÃO CABE ANESTESISTA
RX - UROGRAFIA VENOSA COM
NEFROTOMOGRAFIA
40807053 RX - URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO R$ 108,44 NÃO CABE ANESTESISTA
RX - URETROCISTOGRAFIA DE CRIANÇA (ATÉ 12
ANOS)
40807070 RX - TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE R$ 62,52 NÃO CABE ANESTESISTA
40807096 RX - URETROCISTOGRAFIA RETRÓGADA R$ 75,30 NÃO CABE ANESTESISTA
40808017 RX - ABDOME SIMPLES R$ 33,82 NÃO CABE ANESTESISTA
40808025 RX - ABDOME AGUDO R$ 54,60 NÃO CABE ANESTESISTA
40808033 MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL R$ 114,23 NÃO CABE ANESTESISTA
40808041 MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL R$ 148,47 NÃO CABE ANESTESISTA
RX - AMPLIAÇÃO OU MAGNIFICAÇÃO DE LESÃO
MAMÁRIA
MAMOGRAFIA C/ PUNCAO ORIENTADA E
40808068 CONTROLE DE MARCACAO PRE CIRURGICA C/ R$ 198,29 NÃO CABE ANESTESISTA
ESTEREOTAXIA C/ U.S.OU C.T.
BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO
40808092 (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR US OU RX - R$ 287,30 NÃO CABE ANESTESISTA
AGULHA GROSSA
RX - ESQUELETO (INCIDÊNCIAS BÁSICAS DE:
CRÂNIO, COLUNA, BACIA E MEMBROS)
40808122 DENSITOMETRIA ÓSSEA (UM SEGMENTO) R$ 101,96 NÃO CABE ANESTESISTA
DENSITOMETRIA ÓSSEA - ROTINA: COLUNA E
FÊMUR (OU DOIS SEGMENTOS)
DENSITOMETRIA ÓSSEA - CORPO INTEIRO
40808149 (AVALIAÇÃO DE MASSA ÓSSEA OU DE R$ 133,58 NÃO CABE ANESTESISTA
COMPOSIÇÃO CORPORAL)
RX - AVALIAÇÃO DE FRATURAS VERTEBRAIS POR
DXA
40808165 PLANIGRAFIA DE OSSO R$ 60,65 NÃO CABE ANESTESISTA
MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA (NÃO INCLUI O
EXAME DE IMAGEM)
MAMOTOMIA POR US (NÃO INCLUI O EXAME DE
IMAGEM)
40809021 SIALOGRAFIA (POR GLÂNDULA) R$ 93,26 NÃO CABE ANESTESISTA
40809030 HISTEROSSALPINGOGRAFIA R$ 101,36 NÃO CABE ANESTESISTA
40809048 ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA R$ 101,36 NÃO CABE ANESTESISTA
40809056 FISTULOGRAFIA R$ 67,27 NÃO CABE ANESTESISTA
40809064 COLANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA R$ 164,24 NÃO CABE ANESTESISTA
40809072 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA R$ 96,27 NÃO CABE ANESTESISTA
40809080 DACRIOCISTOGRAFIA R$ 92,25 NÃO CABE ANESTESISTA
DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX
(ACRESCENTAR O EXAME DE BASE)
PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU
40809153 ESTRUTURA ORIENTADA POR RX (NÃO INCLUI O R$ 43,00 NÃO CABE ANESTESISTA
EXAME DE BASE)
40809161 ESTRUTURA ORIENTADA POR US (NÃO INCLUI O R$ 83,57 NÃO CABE ANESTESISTA
EXAME DE BASE)
40809170 ESTRUTURA ORIENTADA POR TC (NÃO INCLUI O R$ 43,00 NÃO CABE ANESTESISTA
EXAME DE BASE)
40809188 ESTRUTURA ORIENTADA POR RM (NÃO INCLUI O R$ 43,00 NÃO CABE ANESTESISTA
EXAME DE BASE)
40810011 MIELOGRAFIA SEGMENTAR (POR SEGMENTO) R$ 183,15 NÃO CABE ANESTESISTA
TESTE DE OCLUSÃO DE ARTÉRIA CARÓTIDA OU
VERTEBRAL
AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA POR CATETERISMO
40810046 (AFERIMENTO DE PRESSÃO OU FLUXO ARTERIAL R$ 313,06 NÃO CABE ANESTESISTA
OU VENOSO)
40811018 RADIOSCOPIA DIAGNÓSTICA R$ 81,12 NÃO CABE ANESTESISTA
RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE
40811026 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (POR HORA OU R$ 80,37 NÃO CABE ANESTESISTA
FRAÇÃO)
AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNÇÃO
TRANSLOMBAR
40812022 ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO R$ 222,65 NÃO CABE ANESTESISTA
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO
DE GRANDE VASO
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE
RAMO PRIMÁRIO - POR VASO
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO
40812057 SUPERSELETIVO DE RAMO SECUNDÁRIO OU R$ 432,28 NÃO CABE ANESTESISTA
DISTAL - POR VASO
ANGIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA DE
POSICIONAMENTO
40812073 ANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA DE CONTROLE R$ 148,04 NÃO CABE ANESTESISTA
FLEBOGRAFIA POR PUNÇÃO VENOSA
UNILATERAL
FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO -
UNILATERAL
40812103 PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA R$ 446,01 NÃO CABE ANESTESISTA
40812111 ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTÂNEA R$ 379,08 NÃO CABE ANESTESISTA
40812120 LINFANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL R$ 291,68 NÃO CABE ANESTESISTA
40812138 CAVERNOSOGRAFIA R$ 173,99 NÃO CABE ANESTESISTA
40812146 FÁRMACO-CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA) R$ 211,97 NÃO CABE ANESTESISTA
ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR HEPÁTICO
40813029 (QUALQUER MÉTODO) - METODO R$ 465,35 R$ 540,33
INTERVENCIONISTA/TERAPÊUTICO POR IMAGEM
40813053 ALCOOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANGIOMA R$ 347,59 R$ 540,33
40813061 ANGIOPLASTIA DE RAMO INTRACRANIANO R$ 864,23 R$ 540,33
40813070 ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-AÓRTICO R$ 679,04 R$ 540,33
ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE
40813088 R$ 574,57 R$ 540,33
COARCTAÇÃO
ANGIOPLASTIA DE ARTÉRIA VISCERAL - POR
40813100 R$ 679,04 R$ 540,33
VASO
ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE
40813118 ANASTOMOSE VASCULAR DE FÍGADO R$ 864,23 R$ 540,33
TRANSPLANTADO
ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE
40813126 HIPERTENSÃO RENOVASCULAR OU OUTRA R$ 679,04 R$ 540,33
CONDIÇÃO
ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE
40813134 ANASTOMOSE VASCULAR DE RIM R$ 679,04 R$ 540,33
TRANSPLANTADO
ANGIOPLASTIA DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA
40813142 R$ 632,50 R$ 540,33
TRATAMENTO DE IMPOTÊNCIA
40813150 ANGIOPLASTIA DE TRONCO VENOSO R$ 493,84 R$ 236,26
ANGIOPLASTIA VENOSA PARA TRATAMENTO DE
40813169 R$ 816,74 R$ 540,33
SÍNDROME DE BUDD-CHIARI
40813177 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA R$ 444,46 R$ 540,33
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA
40813185 R$ 574,57 R$ 236,26
PARA TRATAMENTO DE OBSTRUÇÃO ARTERIAL
COLOCAÇÃO DE STENT EM RAMO
40813193 R$ 864,23 R$ 540,33
INTRACRANIANO
COLOCAÇÃO DE STENT EM TRONCO SUPRA-
40813207 R$ 679,04 R$ 540,33
AÓRTICO
40813215 COLOCAÇÃO DE STENT AÓRTICO R$ 679,04 R$ 540,33
COLOCAÇÃO DE STENT PARA TRATAMENTO DE
40813223 R$ 632,50 R$ 540,33
SÍNDROME DE VCI
COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU
40813231 R$ 145,30 R$ 160,52
PORTOCATH
COLOCAÇÃO DE FILTRO DE VCI PARA
40813240 R$ 465,35 R$ 540,33
PREVENÇÃO DE TEP
COLOCAÇÃO DE STENT EM ARTÉRIA VISCERAL -
40813258 R$ 816,74 R$ 540,33
POR VASO
COLOCAÇÃO DE STENT PARA TRATAMENTO DE
40813266 R$ 679,04 R$ 540,33
OBSTRUÇÃO ARTERIAL OU VENOSA
COLOCAÇÃO DE STENT REVESTIDO (STENT-
40813274 GRAFT) PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA R$ 679,04 R$ 540,33
PERIFÉRICO
COLOCAÇÃO DE STENT REVESTIDO (STENT-
40813282 GRAFT) PARA TRATAMENTO DE FÍSTULA R$ 679,04 R$ 540,33
ARTERIOVENOSA
COLOCAÇÃO DE STENT EM ESTENOSE
40813290 R$ 816,74 R$ 540,33
VASCULAR DE ENXERTO TRANSPLANTADO
COLOCAÇÃO DE STENT EM TRAQUÉIA OU
40813304 R$ 444,46 R$ 540,33
BRÔNQUIO
COLOCAÇÃO DE STENT ESOFAGIANO, DUODENAL
40813312 R$ 444,46 R$ 540,33
OU COLÔNICO
40813320 COLOCAÇÃO DE STENT BILIAR R$ 527,08 R$ 236,26
40813339 COLOCAÇÃO DE STENT RENAL R$ 736,02 R$ 540,33
COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER
40813347 R$ 465,35 R$ 540,33
PIELOVESICAL
40813355 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR R$ 493,84 R$ 540,33
COLUNA VERTEBRAL: INFILTRAÇÃO FORAMINAL

40813363 R$ 193,74 R$ 540,33
OU FACETÁRIA OU ARTICULAR
DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE BILIAR
40813371 R$ 444,46 R$ 540,33
CICATRICIAL
DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE
40813380 R$ 314,35 R$ 540,33
CONDUTO URINÁRIO
DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE
40813398 R$ 290,61 R$ 540,33
DUCTO PANCREÁTICO
40813401 ATERECTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX R$ 493,84 R$ 236,26
40813410 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PLEURAL R$ 179,49 R$ 160,52

40813428 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE PNEUMOTÓRAX R$ 193,74 R$ 160,52
DRENAGEM DE ABSCESSO PULMONAR OU
40813436 R$ 222,23 R$ 236,26
MEDIASTINAL
DRENAGEM MEDIASTINAL ORIENTADA POR RX OU
40813444 R$ 193,74 R$ 236,26
TC
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO
40813452 R$ 208,93 R$ 236,26
INFECTADA ABDOMINAL
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO
40813460 R$ 222,23 R$ 236,26
HEPÁTICO OU PANCREÁTICO
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO HEPÁTICO
40813479 R$ 222,23 R$ 236,26
OU PANCREÁTICO
40813487 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE VIA BILIAR R$ 242,17 R$ 236,26
40813495 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO RENAL R$ 159,55 R$ 236,26
40813509 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO RENAL R$ 222,23 R$ 236,26
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO
40813517 R$ 265,92 R$ 236,26
INFECTADA PROFUNDA
DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO
40813525 R$ 222,23 R$ 236,26
RETROPERITONEAL OU PÉLVICO
40813533 DRENAGEM PERCUTÂNEA NÃO ESPECIFICADA R$ 265,92 R$ 236,26
EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR
40813541 R$ 947,80 R$ 753,99
OCLUSÃO SACULAR - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR
40813550 R$ 736,02 R$ 753,99
OCLUSÃO VASCULAR - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO
40813568 ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU MEDULAR - POR R$ 736,02 R$ 753,99
VASO
EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA EM
40813576 R$ 679,04 R$ 753,99
CABEÇA, PESCOÇO OU COLUNA - POR VASO
40813584 EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE R$ 493,84 R$ 540,33
EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA OU
40813592 R$ 679,04 R$ 540,33
PSEUDOANEURISMA VISCERAL
EMBOLIZAÇÃO BRÔNQUICA PARA TRATAMENTO
40813606 R$ 444,46 R$ 540,33
DE HEMOPTISE
EMBOLIZAÇÃO PULMONAR PARA TRATAMENTO
40813614 DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA OU OUTRA R$ 679,04 R$ 540,33
SITUAÇÃO
EMBOLIZAÇÃO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU
40813622 R$ 527,08 R$ 160,52
GÁSTRICAS
40813630 EMBOLIZAÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA R$ 444,46 R$ 540,33
40813649 EMBOLIZAÇÃO DE RAMO PORTAL R$ 736,02 R$ 540,33
EMBOLIZAÇÃO ESPLÊNICA PARA TRATAMENTO
40813657 R$ 444,46 R$ 540,33
DE HIPERESPLENISMO OU OUTRA SITUAÇÃO
EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE
40813665 R$ 679,04 R$ 540,33
PRIAPISMO
EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE
40813673 R$ 444,46 R$ 540,33
IMPOTÊNCIA
EMBOLIZAÇÃO DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA
40813681 TRATAMENTO DE SANGRAMENTO R$ 493,84 R$ 540,33
GINECOLÓGICO
EMBOLIZAÇÃO SELETIVA DE FÍSTULA OU
40813690 ANEURISMA RENAL PARA TRATAMENTO DE R$ 679,04 R$ 540,33
HEMATÚRIA
EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA RENAL PARA
40813703 R$ 444,46 R$ 540,33
NEFRECTOMIA
EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA NÃO
40813711 R$ 527,08 R$ 236,26
ESPECIFICADA ACIMA - POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO VASCULAR -
40813720 R$ 444,46 R$ 540,33
POR VASO
EMBOLIZAÇÃO DE PSEUDOANEURISMA - POR
40813738 R$ 679,04 R$ 236,26
VASO
EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA PARA
40813746 R$ 493,84 R$ 540,33
TRATAMENTO DE MIOMA OU OUTRAS SITUAÇÕES
EMBOLIZAÇÃO DE VEIA ESPERMÁTICA PARA
40813754 R$ 444,46 R$ 236,26
TRATAMENTO DE VARICOCELE
EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DE CABEÇA E
40813789 R$ 493,84 R$ 540,33
PESCOÇO
EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DO APARELHO
40813797 R$ 679,04 R$ 540,33
DIGESTIVO
EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR ÓSSEO OU DE PARTES
40813800 R$ 493,84 R$ 540,33
MOLES
40813819 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR NÃO ESPECIFICADO R$ 444,46 R$ 540,33
TRAQUEOTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR
40813827 R$ 179,49 R$ 160,52
RX OU TC
GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR
40813835 R$ 290,61 R$ 160,52
RX OU TC
COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA
40813843 R$ 290,61 R$ 236,26
POR RX, US OU TC
ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE CISTO
40813851 R$ 290,61 R$ 236,26
PANCREÁTICO
CELOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX
40813860 R$ 314,35 R$ 236,26
OU TC
NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR
40813878 R$ 290,61 R$ 540,33
RX, US, TC OU RM
PIELOGRAFIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX,
40813886 R$ 145,30 R$ 236,26
US, TC OU RM
EXÉRESE PERCUTÂNEA DE TUMOR BENIGNO
40813894 R$ 493,84 R$ 236,26
ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM
QUIMIOTERAPIA POR CATETER DE TUMOR DE
40813908 R$ 314,35 R$ 540,33
CABEÇA E PESCOÇO
QUIMIOEMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE
40813916 R$ 444,46 R$ 540,33
TUMOR HEPÁTICO
40813924 QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL R$ 411,22 R$ 540,33
TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTÂNEA
40813932 R$ 679,04 R$ 1.072,75
PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO PORTAL
IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA DE
40813940 AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT R$ 679,04 R$ 540,33
REVESTIDO (STENT-GRAFT)
IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM DISSECÇÃO DE
40813959 AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT R$ 679,04 R$ 540,33
REVESTIDO (STENT-GRAFT)
40813975 TRATAMENTO DO VASOESPASMO PÓS-TRAUMA R$ 527,08 R$ 540,33
TROMBECTOMIA MECÂNICA PARA TRATAMENTO
40813983 R$ 816,74 R$ 540,33
DE TEP
40813991 TROMBECTOMIA MECÂNICA VENOSA R$ 816,74 R$ 236,26
TROMBECTOMIA MEDICAMENTOSA PARA
40814017 R$ 736,02 R$ 540,33
TRATAMENTO DE TEP
TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU
40814025 R$ 632,50 R$ 236,26
VENOSA - POR VASO
TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU
40814033 VENOSA PARA TRATAMENTO DE ISQUEMIA R$ 632,50 R$ 540,33
MESENTÉRICA
TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS
40814041 R$ 679,04 R$ 540,33
SUPRA-AÓRTICOS E INTRACRANIANOS
REPERMEABILIZAÇÃO TUBÁRIA PARA
40814050 R$ 679,04 R$ 349,30
TRATAMENTO DE INFERTILIDADE
RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES
40814068 R$ 411,22 R$ 540,33
ORIENTADA POR RX, US OU TC
RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS
40814076 R$ 411,22 R$ 540,33
ORIENTADA POR RX, US OU TC
RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO
40814084 R$ 527,08 R$ 540,33
INTRAVASCULAR
OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA
40814092 R$ 493,84 R$ 540,33
(VERTEBROPLASTIA E OUTRAS)
40814106 DISCOGRAFIA R$ 145,30 R$ 236,26
LITOTRIPSIA MECÂNICA DE CÁLCULOS RENAIS
40814114 R$ 465,35 R$ 349,30
ORIENTADA POR RX OU US
40814130 SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA) R$ 121,56 R$ 236,26
40814149 PARACENTESE ORIENTADA POR RX OU US R$ 121,56 NÃO CABE ANESTESISTA
MANIPULAÇÃO DE DRENOS PÓS-DRENAGEM
(ORIENTADA POR RX, TC, US OU RM)
ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE NÓDULOS
40814165 R$ 401,18 R$ 236,26
BENIGNOS DIRIGIDA POR RX;US;TC OU RM
40901017 US - GLOBO OCULAR - BILATERAL R$ 90,71 NÃO CABE ANESTESISTA
US - GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO -
BILATERAL
40901033 US - GLÂNDULAS SALIVARES (TODAS) R$ 90,71 NÃO CABE ANESTESISTA
40901041 US - TORÁCICO EXTRACARDÍACO R$ 62,67 NÃO CABE ANESTESISTA
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE
INTRACAVITÁRIO
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE
PARA PERFUSÃO MIOCÁRDICA - EM REPOUSO
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE
FARMACOLÓGICO
ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM
MAPEAMENTO DE FLUXO EM CORES - POR FETO
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO
(INCLUI TRANSTORÁCICO)
40901106 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO R$ 230,04 NÃO CABE ANESTESISTA
40901114 US - MAMAS R$ 90,71 NÃO CABE ANESTESISTA
US - ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, RINS,
40901122 BEXIGA, AORTA, VEIA CAVA INFERIOR E R$ 153,31 NÃO CABE ANESTESISTA
ADRENAIS)
US - ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, VIAS BILIARES,
VESÍCULA, PÂNCREAS E BAÇO)
US - RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU
ADRENAIS)
ULTRASSONOGRAFIA APARELHO URINARIO
FEMININO (RINS, URETERES E BEXIGA)
ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINARIO
MASCULINO (RINS, URETERES E BEXIGA)
US - ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA,
PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS)
US - ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA,
ÚTERO, OVÁRIO E ANEXOS)
40901190 US - DERMATOLÓGICO - PELE E SUBCUTÂNEO R$ 66,65 NÃO CABE ANESTESISTA
US - ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE OU
ESCROTO OU PÊNIS OU CRÂNIO)
US - ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU
AXILAS OU MÚSCULO OU TENDÃO)
40901220 US - ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) R$ 90,71 NÃO CABE ANESTESISTA
40901238 US - OBSTÉTRICA R$ 66,35 NÃO CABE ANESTESISTA
40901246 US - OBSTÉTRICA COM DOPPLER COLORIDO R$ 153,21 NÃO CABE ANESTESISTA
40901254 US - OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL R$ 139,30 NÃO CABE ANESTESISTA
40901262 US - OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA R$ 176,93 NÃO CABE ANESTESISTA
US - OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA: CADA
FETO
US - OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA COM
DOPPLER COLORIDO: CADA FETO
40901297 US - OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE (ENDOVAGINAL) R$ 164,67 NÃO CABE ANESTESISTA
US - TRANSVAGINAL (ÚTERO, OVÁRIO, ANEXOS E
VAGINA)
US - TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE
OVULAÇÃO (3 OU MAIS EXAMES)
US - PRÓSTATA TRANSRETAL (NÃO INCLUI
ABDOME INFERIOR MASCULINO)
40901351 DOPPLER COLORIDO TRANSFONTANELA R$ 190,35 NÃO CABE ANESTESISTA
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS
40901360 ARTERIAIS BILATERAL (CARÓTIDAS E R$ 237,23 NÃO CABE ANESTESISTA
VERTEBRAIS)
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS
40901378 VENOSOS BILATERAL (SUBCLÁVIAS E R$ 260,70 NÃO CABE ANESTESISTA
JUGULARES)
DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA
ISOLADA
DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTÉRIAS
RENAIS
40901408 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS R$ 205,54 NÃO CABE ANESTESISTA
DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS
40901416 (MESENTÉRICAS SUPERIOR E INFERIOR E R$ 205,54 NÃO CABE ANESTESISTA
TRONCO CELÍACO)
40901424 DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA R$ 205,54 NÃO CABE ANESTESISTA
DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR
OU INFERIOR
DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FÁRMACO-
INDUÇÃO
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO
INFERIOR - UNILATERAL
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO
INFERIOR - UNILATERAL
40901505 US - OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL R$ 176,93 NÃO CABE ANESTESISTA
DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS PENIANAS
(SEM FÁRMACO INDUÇÃO)
ULTRASSONOGRAFIA BIOMICROSCÓPICA -
MONOCULAR
ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA -
MONOCULAR
40901602 DOPPLER TRANSCRANIANO R$ 252,39 NÃO CABE ANESTESISTA
40901610 US - CRÂNIO PARA CRIANÇA R$ 252,39 NÃO CABE ANESTESISTA
US - ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ANÁLISE
DO SINCRONISMO CARDÍACO
US - ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER
CONVENCIONAL - ARTÉRIAS
CONVENCIONAL - CARÓTIDAS
TECIDUAL PARA RESSINCRONIZAÇÃO
40901661 US - ECODOPPLER DE CARÓTIDAS R$ 237,23 NÃO CABE ANESTESISTA
US - ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM
ESTRESSE FÍSICO
ECODOPPLERCARDIOGRAMA SOB ESTRESSE
FÍSICO OU FARMACOLÓGICO COM CONTRASTE
ECODOPPLERCARDIOGRAMA PARA AJUSTE DE
MARCA-PASSO
40901742 US - TRANSRETAL RADIAL R$ 101,66 NÃO CABE ANESTESISTA
40901750 US - PRÓSTATA (VIA ABDOMINAL) R$ 98,74 NÃO CABE ANESTESISTA
US - APARELHO URINÁRIO (RINS, URETERES E
BEXIGA)
40902013 US - OBSTÉTRICA: COM AMNIOCENTESE R$ 148,56 NÃO CABE ANESTESISTA
US - OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE COM PUNÇÃO:
BIÓPSIA OU ASPIRATIVA
US - PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - ATÉ
8 FRAGMENTOS
US - PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - MAIS
DE 8 FRAGMENTOS
40902056 US - INTRA-OPERATÓRIO R$ 208,85 NÃO CABE ANESTESISTA
40902064 DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATÓRIO R$ 292,92 NÃO CABE ANESTESISTA
ECODOPPLERCARDIOGRAMA
40902072 TRANSOPERATÓRIO (TRANSESOFÁGICO OU R$ 153,25 NÃO CABE ANESTESISTA
EPICÁRDICO) (1ª HORA)
ECODOPPLERCARDIOGRAMA
40902080 TRANSOPERATÓRIO (TRANSESOFÁGICO OU R$ 41,96 NÃO CABE ANESTESISTA
EPICÁRDICO) - POR HORA SUPLEMENTAR
DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR US
MONITORIZAÇÃO POR DOPPLER
TRANSCRANIANO
41001010 TC - CRÂNIO OU SELA TÚRCICA OU ÓRBITAS R$ 292,99 NÃO CABE ANESTESISTA
41001028 TC - MASTÓIDES OU ORELHAS R$ 309,93 NÃO CABE ANESTESISTA
41001036 TC - FACE OU SEIOS DA FACE R$ 321,03 NÃO CABE ANESTESISTA
41001044 TC - ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES R$ 321,03 NÃO CABE ANESTESISTA
41001052 TC - DENTAL (DENTASCAN) R$ 270,20 NÃO CABE ANESTESISTA
TC - PESCOÇO (PARTES MOLES, LARINGE,
TIREÓIDE, FARINGE E GLÂNDULAS SALIVARES)
41001079 TC - TÓRAX R$ 332,72 NÃO CABE ANESTESISTA
TC - ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE
E RETROPERITÔNIO)
41001109 TC - ABDOME SUPERIOR R$ 332,72 NÃO CABE ANESTESISTA
41001117 TC - PELVE OU BACIA R$ 309,93 NÃO CABE ANESTESISTA
TC - COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBO-
SACRA (ATÉ 3 SEGMENTOS)
41001133 TC - COLUNA - SEGMENTO ADICIONAL R$ 76,76 NÃO CABE ANESTESISTA
TC - ARTICULAÇÃO (ESTERNOCLAVICULAR OU
OMBRO OU COTOVELO OU PUNHO OU
SACROILÍACAS OU COXOFEMORAL OU JOELHO
OU TORNOZELO) - UNILATERAL
TC - SEGMENTO APENDICULAR (BRAÇO OU
41001150 ANTEBRAÇO OU MÃO OU COXA OU PERNA OU PÉ) R$ 309,93 NÃO CABE ANESTESISTA
- UNILATERAL
41001176 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORÁCICA R$ 347,91 NÃO CABE ANESTESISTA
41001184 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL R$ 347,91 NÃO CABE ANESTESISTA
41001222 TC PARA PET DEDICADO ONCOLÓGICO R$ 605,55 NÃO CABE ANESTESISTA
41001230 TC - ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA R$ 466,93 NÃO CABE ANESTESISTA
41001273 TC - MANDÍBULA R$ 321,03 NÃO CABE ANESTESISTA
41001281 TC - MAXILAR R$ 321,03 NÃO CABE ANESTESISTA
41001370 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE CRÂNIO R$ 347,91 NÃO CABE ANESTESISTA
41001389 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE CRÂNIO R$ 347,91 NÃO CABE ANESTESISTA
41001397 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PESCOÇO R$ 347,91 NÃO CABE ANESTESISTA
41001400 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE PESCOÇO R$ 347,91 NÃO CABE ANESTESISTA
41001419 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE TÓRAX R$ 347,91 NÃO CABE ANESTESISTA
41001427 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE TÓRAX R$ 347,91 NÃO CABE ANESTESISTA
ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE ABDOME
SUPERIOR
ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE ABDOME
SUPERIOR
41001451 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PELVE R$ 347,91 NÃO CABE ANESTESISTA
41001460 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE PELVE R$ 347,91 NÃO CABE ANESTESISTA
41001516 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL PULMONAR R$ 347,91 NÃO CABE ANESTESISTA
41001524 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA PULMONAR R$ 347,91 NÃO CABE ANESTESISTA
TOMOMIELOGRAFIA (ATÉ 3 SEGMENTOS) -
41002016 ACRESCENTAR A TC DA COLUNA E INCLUIR A R$ 37,99 NÃO CABE ANESTESISTA
PUNÇÃO
DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR TC
TC - PUNÇÃO PARA INTRODUÇÃO DE CONTRASTE
41002059 ARTRO-TC R$ 309,93 NÃO CABE ANESTESISTA
41101014 RM - CRÂNIO (ENCÉFALO) R$ 618,83 NÃO CABE ANESTESISTA
41101022 RM - SELA TÚRCICA (HIPÓFISE) R$ 618,83 NÃO CABE ANESTESISTA
41101030 RM - BASE DO CRÂNIO R$ 618,83 NÃO CABE ANESTESISTA
41101057 PERFUSÃO CEREBRAL POR RM R$ 231,88 NÃO CABE ANESTESISTA
41101065 ESPECTROSCOPIA POR RM R$ 231,88 NÃO CABE ANESTESISTA
41101073 RM - ÓRBITA BILATERAL R$ 618,83 NÃO CABE ANESTESISTA
41101081 RM - OSSOS TEMPORAIS BILATERAL R$ 618,83 NÃO CABE ANESTESISTA
41101090 RM - FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) R$ 618,83 NÃO CABE ANESTESISTA
RM - ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
(BILATERAL)
RM - PESCOÇO (NASOFARINGE, OROFARINGE,
LARINGE, TRAQUÉIA, TIREÓIDE, PARATIREÓIDE)
RM - TÓRAX (MEDIASTINO, PULMÃO, PAREDE
TORÁCICA)
41101138 RM - CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL R$ 649,08 NÃO CABE ANESTESISTA
RM - CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL +
PERFUSÃO + ESTRESSE
RM - CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL +
PERFUSÃO + VIABILIDADE MIOCÁRDICA
RM - ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, PÂNCREAS,
BAÇO, RINS, SUPRA-RENAIS, RETROPERITÔNIO)
RM - PELVE (NÃO INCLUI ARTICULAÇÕES
COXOFEMORAIS)
41101197 RM - FETAL R$ 649,08 NÃO CABE ANESTESISTA
41101200 RM - PÊNIS R$ 603,63 NÃO CABE ANESTESISTA
41101219 RM - BOLSA ESCROTAL R$ 603,63 NÃO CABE ANESTESISTA
41101227 RM - COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR R$ 618,83 NÃO CABE ANESTESISTA
41101235 RM - FLUXO LIQUÓRICO (COMO COMPLEMENTAR) R$ 174,61 NÃO CABE ANESTESISTA
RM - PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO

41101243 TORÁCICO) OU LOMBOSSACRAL (NÃO INCLUI R$ 649,08 NÃO CABE ANESTESISTA
COLUNA CERVICAL OU LOMBAR)
RM - MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL (NÃO
INCLUI MÃO E ARTICULAÇÕES)
41101260 RM - MÃO (NÃO INCLUI PUNHO) R$ 618,83 NÃO CABE ANESTESISTA
41101278 RM - BACIA (ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS) R$ 618,83 NÃO CABE ANESTESISTA
41101286 RM - COXA (UNILATERAL) R$ 618,83 NÃO CABE ANESTESISTA
41101294 RM - PERNA (UNILATERAL) R$ 618,83 NÃO CABE ANESTESISTA
41101308 RM - PÉ (ANTEPÉ) - NÃO INCLUI TORNOZELO R$ 618,83 NÃO CABE ANESTESISTA
41101316 RM - ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) R$ 618,83 NÃO CABE ANESTESISTA
41101332 ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA R$ 649,08 NÃO CABE ANESTESISTA
41101340 ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL R$ 649,08 NÃO CABE ANESTESISTA
HIDRO-RM (COLÂNGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-

RM OU SIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM)
41101480 RM - MAMA (BILATERAL) R$ 748,01 NÃO CABE ANESTESISTA

41101499 ANGIO-RM ARTERIAL PULMONAR R$ 649,08 NÃO CABE ANESTESISTA
41101502 ANGIO-RM VENOSA PULMONAR R$ 649,08 NÃO CABE ANESTESISTA
41101510 ANGIO-RM ARTERIAL DE ABDOME SUPERIOR R$ 649,08 NÃO CABE ANESTESISTA
41101529 ANGIO-RM VENOSA DE ABDOME SUPERIOR R$ 649,08 NÃO CABE ANESTESISTA
41101537 ANGIO-RM ARTERIAL DE CRÂNIO R$ 618,83 NÃO CABE ANESTESISTA
41101545 ANGIO-RM VENOSA DE CRÂNIO R$ 618,83 NÃO CABE ANESTESISTA
41101596 ANGIO-RM ARTERIAL DE PELVE R$ 649,08 NÃO CABE ANESTESISTA
41101600 ANGIO-RM VENOSA DE PELVE R$ 649,08 NÃO CABE ANESTESISTA
41101618 ANGIO-RM ARTERIAL DE PESCOÇO R$ 649,08 NÃO CABE ANESTESISTA
41101626 ANGIO-RM VENOSA DE PESCOÇO R$ 649,08 NÃO CABE ANESTESISTA
ARTRO-RM (INCLUIR A PUNÇÃO ARTICULAR) -
POR ARTICULAÇÃO
BETATERAPIA (PLACA DE ESTRÔNCIO) - POR
CAMPO
RADIOCIRURGIA (RTC) - NÍVEL 1, LESÃO ÚNICA
E/OU UM ISOCENTRO - POR TRATAMENTO
RADIOCIRURGIA (RTC) - NÍVEL 2, DUAS LESÕES
41203038 E/OU DOIS A QUATRO ISOCENTROS - POR R$ 11.256,58 NÃO CABE ANESTESISTA
TRATAMENTO
RADIOCIRURGIA (RTC) - NÍVEL 3, TRÊS LESÕES
41203046 E/OU DE MAIS DE QUATRO ISOCENTROS - POR R$ 13.060,27 NÃO CABE ANESTESISTA
TRATAMENTO
RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA
41203054 INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) - POR R$ 17.094,82 NÃO CABE ANESTESISTA
TRATAMENTO
RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL
41203062 (RCT-3D) COM ACELERADOR LINEAR - POR R$ 13.060,27 NÃO CABE ANESTESISTA
TRATAMENTO
RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE
41203070 MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR LINEAR R$ 64,09 NÃO CABE ANESTESISTA
COM FÓTONS E ELÉTRONS - POR CAMPO
41203089 MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR LINEAR SÓ R$ 61,33 NÃO CABE ANESTESISTA
COM FÓTONS - POR CAMPO
41203097 MEGAVOLTAGEM COM UNIDADE DE R$ 32,18 NÃO CABE ANESTESISTA
TELECOBALTO - POR CAMPO
RADIOTERAPIA DE CORPO INTEIRO - POR
TRATAMENTO
RADIOTERAPIA DE MEIO CORPO (HBI) - POR DIA
DE TRATAMENTO
RADIOTERAPIA DE PELE TOTAL (TSI) - POR
TRATAMENTO
RADIOTERAPIA ESTEREOTÁTICA - 1º DIA DE
TRATAMENTO
RADIOTERAPIA ESTEREOTÁTICA - POR DIA
SUBSEQUENTE
RADIOTERAPIA EXTERNA DE ORTOVOLTAGEM
(ROENTGENTERAPIA) - POR CAMPO
COLIMAÇÃO INDIVIDUAL - 1 POR INCIDÊNCIA
PLANEJADA
FILME DE VERIFICAÇÃO (CHEQUE-FILME) - 1 POR
41204026 INCIDÊNCIA PLANEJADA/SEMANA - FILME A R$ 27,25 NÃO CABE ANESTESISTA
PARTE
PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO
COMPUTADORIZADO - 1 POR VOLUME TRATADO
PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO
41204042 COMPUTADORIZADO TRIDIMENSIONAL - 1 POR R$ 1.206,51 NÃO CABE ANESTESISTA
VOLUME TRATADO
PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO SIMPLES (NÃO
COMPUTADORIZADO) - 1 POR VOLUME TRATADO
SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO COMPLEXA (COM
41204069 TOMOGRAFIA E COM CONTRASTE) - 1 POR R$ 283,11 NÃO CABE ANESTESISTA
VOLUME TRATADO
SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO INTERMEDIÁRIA
(COM TOMOGRAFIA) - 1 POR VOLUME TRATADO
SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO SIMPLES (SEM
41204085 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) - 1 POR R$ 165,03 NÃO CABE ANESTESISTA
VOLUME TRATADO
SISTEMAS DE IMOBILIZAÇÃO - CABEÇA
(MÁSCARAS) OU MEMBROS - 1 POR TRATAMENTO
SISTEMAS DE IMOBILIZAÇÃO - TÓRAX, ABDOME
OU PÉLVIS - 1 POR TRATAMENTO
BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE ALTA TAXA DE
DOSE (BATD) - POR INSERÇÃO
BRAQUITERAPIA ENDOLUMINAL DE BAIXA TAXA
DE DOSE (BBTD) - POR INSERÇÃO
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE ALTA TAXA DE
DOSE (BATD) - POR INSERÇÃO
BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE
DOSE (BBTD) - COM CÉSIO - POR INSERÇÃO
41205057 DOSE (BBTD) PERMANENTE DE PRÓSTATA - POR R$ 9.707,97 NÃO CABE ANESTESISTA
TRATAMENTO
41205065 DOSE (BBTD) COM OURO, IRÍDIO OU IODO - POR R$ 2.470,74 NÃO CABE ANESTESISTA
TRATAMENTO
BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA DE ALTA TAXA
DE DOSE (BATD) - POR INSERÇÃO
BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA DE BAIXA TAXA
DE DOSE (BBTD) COM CÉSIO - POR INSERÇÃO
BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA DE BAIXA TAXA DE
DOSE (BBTD) - POR INSERÇÃO
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO
41205103 DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM CÉSIO - R$ 1.250,89 NÃO CABE ANESTESISTA
POR INSERÇÃO
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO
41205111 DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM OURO, R$ 9.707,97 NÃO CABE ANESTESISTA
IRÍDIO OU IODO - POR TRATAMENTO
BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO,
DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR INSERÇÃO
FILME DE VERIFICAÇÃO (CHEQUE-FILME) DE
41206010 BRAQUITERAPIA - 2 POR INSERÇÃO - FILME À R$ 27,25 NÃO CABE ANESTESISTA
PARTE
COLOCAÇÃO OU RETIRADA DA PLACA OFTÁLMICA
- 1 COLOCAÇÃO E 1 RETIRADA POR TRATAMENTO
COLOCAÇÃO OU RETIRADA DOS CATETERES - 1

COLOCAÇÃO E 1 RETIRADA POR INSERÇÃO
PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO DE
BRAQUITERAPIA - 1 POR INSERÇÃO
PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO
41206053 TRIDIMENSIONAL DE BRAQUITERAPIA - 1 POR R$ 1.206,51 NÃO CABE ANESTESISTA
INSERÇÃO
PLANEJAMENTO NÃO-COMPUTADORIZADO DE
BRAQUITERAPIA - 1 POR INSERÇÃO
SIMULAÇÃO DE BRAQUITERAPIA - 1 POR
INSERÇÃO
41301013 ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR R$ 80,51 NÃO CABE ANESTESISTA
ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE -
MONOCULAR
AVALIAÇÃO ÓRBITO-PALPEBRAL-
EXOFTALMOMETRIA - BINOCULAR
41301048 BIOIMPEDANCIOMETRIA (AMBULATORIAL) EXAME R$ 18,99 NÃO CABE ANESTESISTA
41301056 BIÓPSIA DO VILO CORIAL R$ 106,37 NÃO CABE ANESTESISTA
CALORIMETRIA INDIRETA (AMBULATORIAL)
EXAME
41301072 CAMPIMETRIA MANUAL - MONOCULAR R$ 29,69 NÃO CABE ANESTESISTA
CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA -
MONOCULAR
41301099 COLETA DE MATERIAL CÉRVICO-VAGINAL R$ 9,50 NÃO CABE ANESTESISTA
41301102 COLPOSCOPIA (CÉRVICE UTERINA E VAGINA) R$ 52,25 NÃO CABE ANESTESISTA
41301110 CORDOCENTESE R$ 106,37 NÃO CABE ANESTESISTA
41301129 CURVA TENSIONAL DIÁRIA - BINOCULAR R$ 58,72 NÃO CABE ANESTESISTA
41301137 DERMATOSCOPIA (POR LESÃO) R$ 9,50 NÃO CABE ANESTESISTA
41301145 EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA R$ 28,49 NÃO CABE ANESTESISTA
41301153 ESTÉREO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR R$ 55,15 NÃO CABE ANESTESISTA
41301161 ESTESIOMETRIA (POR MEMBRO) R$ 11,72 NÃO CABE ANESTESISTA
AVALIAÇÃO DE VIAS LACRIMAIS (TESTE DE
SCHIRMER) - MONOCULAR
EXAME A FRESCO DO CONTEÚDO VAGINAL E
CERVICAL
EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE
ORTÓPTICO) - BINOCULAR
EXAME MICOLÓGICO - CULTURA E
IDENTIFICAÇÃO DE COLÔNIA
41301226 EXAME MICOLÓGICO DIRETO (POR LOCAL) R$ 9,50 NÃO CABE ANESTESISTA
41301234 FOTODERMATOSCOPIA (POR LESÃO) R$ 9,50 NÃO CABE ANESTESISTA
41301242 GONIOSCOPIA - BINOCULAR R$ 21,36 NÃO CABE ANESTESISTA
MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSCOPIA
INDIRETA) - MONOCULAR
MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA -
MONOCULAR
41301277 OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR R$ 20,64 NÃO CABE ANESTESISTA
41301285 PENISCOPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL) R$ 31,12 NÃO CABE ANESTESISTA
41301307 POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL - MONOCULAR R$ 21,49 NÃO CABE ANESTESISTA
41301315 RETINOGRAFIA (SÓ HONORÁRIO) MONOCULAR R$ 34,97 NÃO CABE ANESTESISTA
41301323 TONOMETRIA - BINOCULAR R$ 22,28 NÃO CABE ANESTESISTA
41301331 TRICOGRAMA R$ 28,49 NÃO CABE ANESTESISTA
41301340 URODINÂMICA COMPLETA R$ 228,13 NÃO CABE ANESTESISTA
41301358 UROFLUXOMETRIA R$ 46,97 NÃO CABE ANESTESISTA
41301366 VISÃO SUBNORMAL - MONOCULAR R$ 63,28 NÃO CABE ANESTESISTA
41301374 VULVOSCOPIA (VULVA E PERÍNEO) R$ 46,77 NÃO CABE ANESTESISTA
41301382 CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL R$ 83,57 NÃO CABE ANESTESISTA
COLETA DE RASPADO DÉRMICO EM LESÕES E
41301390 SÍTIOS ESPECÍFICOS PARA BACILOSCOPIA (POR R$ 4,75 NÃO CABE ANESTESISTA
SÍTIO)
41301420 BIOMICROSCOPIA DE FUNDO R$ 19,98 NÃO CABE ANESTESISTA
41301439 FUNDOSCOPIA SOB MEDRÍASES - BINOCULAR R$ 11,40 NÃO CABE ANESTESISTA
41301463 TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL/INFANTIL R$ 60,90 NÃO CABE ANESTESISTA
TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECÉM NATO
(TESTE DO OLHINHO)
41301536 COLPOSCOPIA ANAL R$ 52,25 NÃO CABE ANESTESISTA
41301544 COLPOSCOPIA POR VÍDEO R$ 52,25 NÃO CABE ANESTESISTA
41301552 VULVOSCOPIA POR VÍDEO R$ 46,77 NÃO CABE ANESTESISTA
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR (POR
41401018 MOVIMENTO) COM EQUIPAMENTO R$ 35,20 NÃO CABE ANESTESISTA
INFORMATIZADO (ISOCINÉTICO)
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR (POR
41401026 MOVIMENTO) COM EQUIPAMENTO MECÂNICO R$ 28,49 NÃO CABE ANESTESISTA
(DINAMOMETRIA/MÓDULOS DE CARGAS)
41401042 PROVA DE AUTO-ROTAÇÃO CEFÁLICA R$ 70,04 NÃO CABE ANESTESISTA
PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS
(POR ANTÍGENO)
PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR
ANTÍGENO)
41401085 TESTE DA HISTAMINA (DUAS ÁREAS TESTADAS) R$ 12,02 NÃO CABE ANESTESISTA
41401107 TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO R$ 127,41 NÃO CABE ANESTESISTA
41401131 TESTE DE EQUILÍBRIO PERITONEAL (PET) R$ 37,99 NÃO CABE ANESTESISTA
TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM
REALIZAÇÃO DE GASOMETRIA ARTERIAL
MONITORIZAÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
MONITORIZAÇÃO DO ELETROCARDIOGRAMA
MEDIDA DE GASES EXPIRADOS (TESTE
CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO) COM
QUALQUER ERGÔMETRO
41401204 MEDIDA DE GASES EXPIRADOS E R$ 37,99 NÃO CABE ANESTESISTA
ELETROCARDIOGRAMA
TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL
LIMIAR PRÉ E PÓS)
TESTE DE GLICEROL (COM
ELETROCOCLEOGRAFIA PRÉ E PÓS)
41401239 TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL R$ 22,84 NÃO CABE ANESTESISTA
41401247 TESTE DE HUHNER R$ 18,99 NÃO CABE ANESTESISTA
41401255 TESTE DE MITSUDA R$ 13,18 NÃO CABE ANESTESISTA
41401263 TESTE DE PRÓTESE AUDITIVA R$ 73,60 NÃO CABE ANESTESISTA
TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE
CORES - MONOCULAR
41401298 TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCÍCIO R$ 127,41 NÃO CABE ANESTESISTA
TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA -
BINOCULAR
TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALÉRGENOS
DA POEIRA
41401379 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALIMENTOS R$ 29,67 NÃO CABE ANESTESISTA
41401387 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA FUNGOS R$ 29,67 NÃO CABE ANESTESISTA
TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA INSETOS
HEMATÓFAGOS
41401409 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA PÓLENS R$ 29,67 NÃO CABE ANESTESISTA
41401425 TESTES DE CONTATO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS R$ 61,90 NÃO CABE ANESTESISTA
TESTES DE CONTATO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA
DE 30
TESTES DE CONTATO POR
FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS
TESTES DE CONTATO POR
41401450 FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - POR SUBSTÂNCIA, R$ 2,85 NÃO CABE ANESTESISTA
ACIMA DE 30
TESTES DO DESENVOLVIMENTO (ESCALA DE
DENVER E OUTRAS)
TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALÓRICA,
COM ELETRONISTAGMOGRAFIA
TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALÓRICA,
SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA
TESTES VESTIBULARES, COM VECTO-
ELETRONISTAGMOGRAFIA
41401514 OXIMETRIA NÃO INVASIVA R$ 22,15 NÃO CABE ANESTESISTA
41401522 TESTE CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA LÁTEX R$ 28,49 NÃO CABE ANESTESISTA
TESTE CUTÂNEO-ALÉRGICOS EPITELIS DE
ANIMAIS
41401557 REPERTORIZAÇÃO R$ 9,50 NÃO CABE ANESTESISTA
41401565 TESTE DE AVALIAÇÃO GERIÁTRICA GLOBAL R$ 9,50 NÃO CABE ANESTESISTA
41401646 TESTES CUTÂNEOS DE CONTATO (PATCH TESTS) R$ 24,45 NÃO CABE ANESTESISTA
41401654 TESTE DE FLUXO SALIVAR R$ 19,48 NÃO CABE ANESTESISTA
41501012 BIOMETRIA ULTRASSÔNICA - MONOCULAR R$ 64,20 NÃO CABE ANESTESISTA
41501020 CAVERNOSOMETRIA R$ 28,49 NÃO CABE ANESTESISTA
41501047 DOPPLERMETRIA DOS CORDÕES ESPERMÁTICOS R$ 40,49 NÃO CABE ANESTESISTA
INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM REGISTRO

GRÁFICO (QUALQUER ÁREA)
INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE
STRESS E COM REGISTRO GRÁFICO
STRESS E SEM REGISTRO GRÁFICO
STRESS EM ESTEIRA E COM REGISTRO GRÁFICO
INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA SEM REGISTRO
GRÁFICO (QUALQUER ÁREA)
41501128 PAQUIMETRIA ULTRASSÔNICA - MONOCULAR R$ 41,41 NÃO CABE ANESTESISTA
TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA -
MONOCULAR
PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR
LATERALIDADE OU TERRITÓRIO
41501225 OXIMETRIA ARTERIAL, PERFIL R$ 22,15 NÃO CABE ANESTESISTA
41501233 OXIMETRIA VENOSA, PERFIL R$ 22,15 NÃO CABE ANESTESISTA
50000012 SESSÃO DE PSICOMOTRICIDADE INDIVIDUAL R$ 38,00 NÃO CABE ANESTESISTA
CONSULTA INDIVIDUAL AMBULATORIAL, EM
TERAPIA OCUPACIONAL
CONSULTA INDIVIDUAL HOSPITALAR, EM TERAPIA
OCUPACIONAL
SESSÃO INDIVIDUAL AMBULATORIAL, EM TERAPIA
OCUPACIONAL
SESSÃO INDIVIDUAL HOSPITALAR, EM TERAPIA
OCUPACIONAL
SESSÃO DE TERAPIA OCUPACIONAL PARA
50000136 TREINAMENTO ÓRTESES, PRÓTESES E R$ 18,00 NÃO CABE ANESTESISTA
ADAPTAÇÕES
50000144 CONSULTA AMBULATORIAL EM FISIOTERAPIA R$ 30,00 NÃO CABE ANESTESISTA
SESSÃO PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA
AMBULATORIAL AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO
DECORRENTE DE LESÃO DO SISTEMA NERVOSO
CENTRAL E/OU PERIFÉRICO
DECORRENTE DE ALTERAÇÕES DO SISTEMA
MÚSCULO-ESQUELÉTICO
DECORRENTE DE ALTERAÇÕES NO SISTEMA
RESPIRATÓRIO
CARDIOVASCULAR
50000195 AMBULATORIAL AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO R$ 19,00 NÃO CABE ANESTESISTA
DECORRENTE DE QUEIMADURAS
LINFÁTICO E/OU VASCULAR PERIFÉRICO
50000217 AMBULATORIAL NO PRÉ E PÓS CIRÚRGICO E EM R$ 28,50 NÃO CABE ANESTESISTA
RECUPERAÇÃO DE TECIDOS
50000225 AMBULATORIAL POR ALTERAÇÕES ENDOCRINO- R$ 15,20 NÃO CABE ANESTESISTA
METABÓLICAS
AMBULATORIAL PARA ALTERAÇÕES
INFLAMATÓRIAS E OU DEGENERATIVAS DO
APARELHO GENITO-URINÁRIO E REPRODUTOR
DOMICILIAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO
RESPIRATÓRIO
CARDIOVASCULAR
50000292 DOMICILIAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO R$ 35,00 NÃO CABE ANESTESISTA
50000314 DOMICILIAR NO PRÉ E PÓS CIRÚRGICO E EM R$ 35,00 NÃO CABE ANESTESISTA
50000322 DOMICILIAR POR ALTERAÇÕES ENDOCRINO- R$ 35,00 NÃO CABE ANESTESISTA
METABÓLICAS
DOMICILIAR PARA ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS
E OU DEGENERATIVAS DO APARELHO GENITO-
URINÁRIO E REPRODUTOR
50000349 CONSULTA HOSPITALAR EM FISIOTERAPIA R$ 30,00 NÃO CABE ANESTESISTA
HOSPITALAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO
RESPIRATÓRIO
CARDIOVASCULAR
50000390 HOSPITALAR AO PACIENTE COM DISFUNÇÃO R$ 19,00 NÃO CABE ANESTESISTA
50000411 HOSPITALAR NO PRÉ E PÓS CIRÚRGICO E EM R$ 28,50 NÃO CABE ANESTESISTA
50000420 HOSPITALAR POR ALTERAÇÕES ENDOCRINO- R$ 28,50 NÃO CABE ANESTESISTA
METABÓLICAS
50000446 RPG R$ 25,00 NÃO CABE ANESTESISTA
HOSPITALAR PARA ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS
E OU DEGENERATIVAS DO APARELHO GENITO-
URINÁRIO E REPRODUTOR
50000462 CONSULTA EM PSICOLOGIA R$ 38,00 NÃO CABE ANESTESISTA
SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL POR
PSICÓLOGO
50000560 CONSULTA AMBULATORIAL POR NUTRICIONISTA R$ 38,00 NÃO CABE ANESTESISTA
CONSULTA INDIVIDUAL AMBULATORIAL DE
FONOAUDIOLOGIA
CONSULTA INDIVIDUAL HOSPITALAR DE
FONOAUDIOLOGIA
SESSÃO INDIVIDUAL AMBULATORIAL DE
FONOAUDIOLOGIA
SESSÃO INDIVIDUAL HOSPITALAR DE
FONOAUDIOLOGIA
ORIENTAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA AOS
PAIS/ESCOLAR/CUIDADOR
AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO
CENTRAL POR FONOAUDIÓLOGO
50000691 CONSULTA HOSPITALAR POR NUTRICIONISTA R$ 38,00 NÃO CABE ANESTESISTA
50601792 PORTE ANESTESICO 1 R$ 109,67 R$ 109,67
81000014 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA R$ 97,73 NÃO CABE ANESTESISTA
CONSULTA ODONTOLÓGICA (PLANEJAMENTO
CIRÚRGICO PROTÉTICO)
81000049 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA R$ 160,00 NÃO CABE ANESTESISTA
81000057 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 24 HS R$ 264,00 NÃO CABE ANESTESISTA
81000065 CONSULTA ODONTOLOGICA INICIAL R$ 97,73 NÃO CABE ANESTESISTA
CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA AVALIAÇÃO
TÉCNICA DE AUDITORIA
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM
81000111 CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIÃO BUCO- R$ 135,00 NÃO CABE ANESTESISTA
MAXILO-FACIAL
81000138 MATERIAL DE BIÓPSIA NA REGIÃO BUCO-MAXILO- R$ 276,00 NÃO CABE ANESTESISTA
FACIAL
PUNÇÃO NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO PARA
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE ESTOMATITE
POR CANDIDOSE
81000278 FOTOGRAFIA R$ 19,50 NÃO CABE ANESTESISTA
LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME
RADIODÔNTICO)
81000308 MODELOS ORTODÔNTICOS R$ 141,00 NÃO CABE ANESTESISTA
81000324 RADIOGRAFIA ANTERO-POSTERIOR R$ 105,00 NÃO CABE ANESTESISTA
81000340 RADIOGRAFIA DA ATM R$ 108,00 NÃO CABE ANESTESISTA
81000367 RADIOGRAFIA DA MÃO E PUNHO - CARPAL R$ 105,00 NÃO CABE ANESTESISTA
81000375 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING R$ 36,00 NÃO CABE ANESTESISTA
81000383 RADIOGRAFIA OCLUSAL R$ 66,00 NÃO CABE ANESTESISTA
RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE
MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA)
81000421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL R$ 36,00 NÃO CABE ANESTESISTA
81000456 SLIDE R$ 19,50 NÃO CABE ANESTESISTA
81000472 TELERRADIOGRAFIA R$ 108,00 NÃO CABE ANESTESISTA
TELERRADIOGRAFIA COM TRAÇADO
CEFALOMÉTRICO
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR FEIXE
CÔNICO - CONE BEAM
81000537 TRAÇADO CEFALOMÉTRICO R$ 63,00 NÃO CABE ANESTESISTA
ACOMPANHAMENTO DE
82000026 TRATAMENTO/PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM R$ 126,00 NÃO CABE ANESTESISTA
ODONTOLOGIA
82000034 ALVEOLOPLASTIA R$ 404,85 NÃO CABE ANESTESISTA
AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO
RETRÓGRADA
APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO
RETRÓGRADA
APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM
OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM
APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM
APICETOMIA UNIRRADICULARES COM
APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM
82000190 APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO R$ 177,00 NÃO CABE ANESTESISTA
82000212 AUMENTO DE COROA CLÍNICA R$ 156,00 NÃO CABE ANESTESISTA
82000239 BIÓPSIA DE BOCA R$ 90,00 NÃO CABE ANESTESISTA
82000298 BRIDECTOMIA R$ 177,00 NÃO CABE ANESTESISTA
CIRURGIA ODONTOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE
ALOENXERTOS
CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR ¿
BILATERAL
CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR ¿
UNILATERAL
82000395 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO R$ 524,63 NÃO CABE ANESTESISTA
82000417 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO R$ 297,68 NÃO CABE ANESTESISTA
ENXERTO COM OSSO AUTÓGENO DA LINHA
OBLÍQUA
82000603 ENXERTO COM OSSO AUTÓGENO DO MENTO R$ 560,00 NÃO CABE ANESTESISTA
82000662 ENXERTO GENGIVAL LIVRE R$ 517,58 NÃO CABE ANESTESISTA
82000689 ENXERTO PEDICULADO R$ 517,58 NÃO CABE ANESTESISTA
EXÉRESE DE LIPOMA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-
FACIAL
82000778 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR R$ 290,00 NÃO CABE ANESTESISTA
EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS
ODONTOLÓGICOS
82000794 EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE R$ 212,48 NÃO CABE ANESTESISTA
82000808 EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA R$ 212,48 NÃO CABE ANESTESISTA
82000816 EXODONTIA A RETALHO R$ 106,28 NÃO CABE ANESTESISTA
82000859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL R$ 108,00 NÃO CABE ANESTESISTA
82000875 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE R$ 120,00 NÃO CABE ANESTESISTA
82000883 FRENULECTOMIA LABIAL R$ 255,08 NÃO CABE ANESTESISTA
82000891 FRENULECTOMIA LINGUAL R$ 255,08 NÃO CABE ANESTESISTA
82000921 GENGIVECTOMIA R$ 212,55 NÃO CABE ANESTESISTA
82000948 GENGIVOPLASTIA R$ 212,55 NÃO CABE ANESTESISTA
82000964 IMPLANTE ORTODÔNTICO R$ 560,00 NÃO CABE ANESTESISTA
82000980 IMPLANTE ÓSSEO INTEGRADO R$ 1.720,00 NÃO CABE ANESTESISTA
INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE
82001022 ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA R$ 191,18 NÃO CABE ANESTESISTA
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
LEVANTAMENTO DO SEIO MAXILAR COM OSSO
AUTÓGENO
82001073 ODONTO-SECÇÃO R$ 276,00 NÃO CABE ANESTESISTA
PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-
FACIAL
82001138 REABERTURA - COLOCAÇÃO DE CICATRIZADOR R$ 480,00 NÃO CABE ANESTESISTA
82001154 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL R$ 177,00 NÃO CABE ANESTESISTA
REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO
DENTÁRIA
REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO
DENTÁRIA
REDUCAO SIMPLES DE LUXACAO DE
ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR (ATM)
82001243 REGENERAÇÃO TECIDUAL GUIADA ¿ RTG R$ 562,50 NÃO CABE ANESTESISTA
82001251 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO R$ 445,43 NÃO CABE ANESTESISTA
82001286 REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS R$ 600,00 NÃO CABE ANESTESISTA
REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS /
IMPACTADOS
REMOÇÃO DE IMPLANTE DENTÁRIO ÓSSEO
INTEGRADO NO SEIO MAXILAR
82001367 REMOÇÃO DE ODONTOMA R$ 562,05 NÃO CABE ANESTESISTA
SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-
FACIAL
TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE
ORTODÔNTICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO
NASAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO
SINUSAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE
82001553 TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO- R$ 562,05 NÃO CABE ANESTESISTA
FACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE
82001588 TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO R$ 562,05 NÃO CABE ANESTESISTA
BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES
82001618 BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO- R$ 562,05 NÃO CABE ANESTESISTA
MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES
82001634 ODONTOGÊNICOS BENIGNOS ¿ SEM R$ 562,05 NÃO CABE ANESTESISTA
RECONSTRUÇÃO
82001650 TRATAMENTO DE ALVEOLITE R$ 105,00 NÃO CABE ANESTESISTA
82001685 TUNELIZAÇÃO R$ 156,00 NÃO CABE ANESTESISTA
82001707 ULECTOMIA R$ 95,55 NÃO CABE ANESTESISTA
82001715 ULOTOMIA R$ 95,55 NÃO CABE ANESTESISTA
83000020 COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO R$ 291,00 NÃO CABE ANESTESISTA
83000046 COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO R$ 291,00 NÃO CABE ANESTESISTA
83000089 EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO R$ 75,00 NÃO CABE ANESTESISTA
83000097 MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO R$ 360,00 NÃO CABE ANESTESISTA
83000100 MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL R$ 432,00 NÃO CABE ANESTESISTA
83000127 PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO R$ 120,00 NÃO CABE ANESTESISTA
RESTAURACAO ATRAUMATICA EM DENTE
DECIDUO
TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE
DECÍDUO
84000031 APLICACAO DE CARIOSTATICO R$ 30,00 NÃO CABE ANESTESISTA
APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E
FISSURAS
84000090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR R$ 199,73 NÃO CABE ANESTESISTA
84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL R$ 24,00 NÃO CABE ANESTESISTA
84000198 PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO R$ 111,00 NÃO CABE ANESTESISTA
84000201 REMINERALIZAÇÃO R$ 120,00 NÃO CABE ANESTESISTA
84000228 TESTE DA CAPACIDADE TAMPÃO DA SALIVA R$ 75,00 NÃO CABE ANESTESISTA
84000236 TESTE DE CONTAGEM MICROBIOLÓGICA R$ 75,00 NÃO CABE ANESTESISTA
84000244 TESTE DE FLUXO SALIVAR R$ 66,00 NÃO CABE ANESTESISTA
84000252 TESTE DE PH SALIVAR R$ 75,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85100064 FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL R$ 252,00 NÃO CABE ANESTESISTA
RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE

PERMANENTE
85100099 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE R$ 108,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85100102 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES R$ 135,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85100137 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE R$ 99,00 NÃO CABE ANESTESISTA
RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL

1 FACE
2 FACES
3 FACES
4 FACES
85100234 TRATAMENTO DE FLUORESE MICROABRASÃO R$ 186,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85200018 CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO R$ 186,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85200026 PREPARO PARA NÚCLEO INTRARRADICULAR R$ 102,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85200034 PULPECTOMIA R$ 135,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85200042 PULPOTOMIA R$ 126,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85200077 REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR R$ 144,00 NÃO CABE ANESTESISTA
RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO
EXPECTANTE
85200093 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR R$ 552,00 NÃO CABE ANESTESISTA
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO
MULTIRRADICULAR
85200115 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR R$ 435,00 NÃO CABE ANESTESISTA

85200123 TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA R$ 315,00 NÃO CABE ANESTESISTA
TRATAMENTO ENDODÔNDICO DE DENTE COM
RIZOGÊNESE INCOMPLETA
85200140 TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR R$ 462,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85200158 TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR R$ 615,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85200166 TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR R$ 345,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85300012 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA R$ 44,63 NÃO CABE ANESTESISTA
IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES
PERMANENTES
RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALISAMENTO
RADICULAR
85300047 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL R$ 92,00 NÃO CABE ANESTESISTA
REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DO
BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA)
TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL
AGUDO
85400025 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO R$ 75,00 NÃO CABE ANESTESISTA
CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL
(EXCLUSIVAMENTE EM CONSULTÓRIO)
CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL
(EXCLUSIVAMENTE EM CONSULTÓRIO)
85400076 COROA PROVISÓRIA R$ 150,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85400084 COROA PROVISÓRIA SEM PINO R$ 116,93 NÃO CABE ANESTESISTA
85400092 COROA TOTAL ACRÍLICA PRENSADA R$ 390,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85400106 COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA R$ 1.500,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85400114 COROA TOTAL EM CERÔMERO R$ 690,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85400149 COROA TOTAL METÁLICA R$ 525,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85400165 COROA TOTAL METALO PLÁSTICA ¿ CERÔMERO R$ 690,00 NÃO CABE ANESTESISTA
COROA TOTAL METALO PLÁSTICA ¿ RESINA
ACRÍLICA
85400181 FACETA EM CERÂMICA PURA R$ 1.500,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85400211 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO R$ 146,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85400220 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO R$ 252,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85400238 ONLAY DE RESINA INDIRETA R$ 660,00 NÃO CABE ANESTESISTA
ÓRTESE MIORRELAXANTE (PLACA OCLUSAL
ESTABILIZADORA)
85400262 PINO PRÉ FABRICADO R$ 47,00 NÃO CABE ANESTESISTA
PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALO
CERÂMICA
PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALO
PLÁSTICA
85400335 PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALO CERÂMICA R$ 1.440,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85400343 PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALO PLÁSTICA R$ 840,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85400360 PRÓTESE PARCIAL FIXA PROVISÓRIA R$ 150,00 NÃO CABE ANESTESISTA
PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS
BILATERAL
PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM
ACRÍLICO COM OU SEM GRAMPOS
85400408 PRÓTESE TOTAL R$ 1.470,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85400416 PRÓTESE TOTAL IMEDIATA R$ 900,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85400440 PROVISÓRIO PARA INLAY/ONLAY R$ 120,00 NÃO CABE ANESTESISTA
PROVISÓRIO PARA RESTAURAÇÃO METÁLICA
FUNDIDA
85400467 RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS R$ 97,73 NÃO CABE ANESTESISTA
REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU
PARCIAL - IMEDIATO (EM CONSULTÓRIO)
REEMBASAMENTO DE PROTESE TOTAL OU
PARCIAL - MEDIATO (EM LABORATORIO)
85400505 REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO R$ 97,73 NÃO CABE ANESTESISTA
85400513 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - INLAY R$ 1.110,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85400521 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - ONLAY R$ 1.110,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85400556 RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA R$ 450,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85500011 COROA PROVISÓRIA SOBRE IMPLANTE R$ 120,00 NÃO CABE ANESTESISTA
COROA TOTAL METALO CERÂMICA SOBRE
IMPLANTE
85500062 GUIA CIRÚRGICO PARA IMPLANTE R$ 192,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85500070 INTERMEDIÁRIO PROTÉTICO (PARA IMPLANTES) R$ 360,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85500089 MANUTENÇÃO DE PRÓTESE SOBRE IMPLANTES R$ 316,00 NÃO CABE ANESTESISTA
OVERDENTURE BARRA CLIPE OU O'RING SOBRE
DOIS IMPLANTES
OVERDENTURE BARRA CLIPE OU O'RING SOBRE
QUATRO OU MAIS IMPLANTES
85500160 PROTOCOLO BRANEMARK PARA 4 IMPLANTES R$ 4.000,00 NÃO CABE ANESTESISTA
85500178 PROTOCOLO BRANEMARK PARA 5 IMPLANTES R$ 4.000,00 NÃO CABE ANESTESISTA
PROTOCOLO BRANEMARK PROVISÓRIO PARA 4
IMPLANTES
PROTOCOLO BRANEMARK PROVISÓRIO PARA 5
IMPLANTES
86000098 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO R$ 2.199,00 NÃO CABE ANESTESISTA
APARELHO REMOVÍVEL COM ALÇAS BIONATOR
INVERTIDA OU DE ESCHELER
86000144 ARCO LINGUAL R$ 480,00 NÃO CABE ANESTESISTA
86000225 DISJUNTOR PALATINO - HIRAX R$ 410,00 NÃO CABE ANESTESISTA
MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO -
APARELHO FIXO
APARELHO ORTOPÉDICO
APARELHO REMOVÍVEL
PISTAS DIRETAS DE PLANAS - SUPERIOR E
INFERIOR
86000551 PLANO INCLINADO R$ 456,00 NÃO CABE ANESTESISTA
97902942 DIU - REEMBOLSO R$ 923,06 NÃO CABE ANESTESISTA

Tabela CIEFAS

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Tabela CIEFAS

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Assistência Médica Supletiva - Vale

Código Descrição do Procedimento Valor Procedimento Valor Anestesia

ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ

20103077 ATAXIAS R$ 13,50 NÃO CABE ANESTESISTA

20103107 ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-PARTO R$ 13,50 NÃO CABE ANESTESISTA

BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM

CONFECÇÃO DE ÓRTESES EM MATERIAL TERMO-

QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA

REABILITAÇÃO DE PACIENTE COM

ELETROESTIMULAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO

ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM

CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE

CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE

TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES

30101891 TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA R$ 119,28 R$ 160,52

EXCISÃO DE LESÃO MALIGNA COM

EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM

ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL

30301114 EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL R$ 298,20 R$ 160,52

SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO -

30501300 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE NARIZ - POR ESTÁGIO R$ 644,33 R$ 349,30

RESSECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS

SINÉQUIA NASAL - RESSECÇÃO UNILATERAL -

IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO

FRATURA DE OSSO PRÓPRIO DE NARIZ -

30502110 FÍSTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 521,85 R$ 236,26

30602190 QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR R$ 644,33 R$ 349,30

30701074 DIGITAL DO HALLUX - TRANSPLANTES CUTÂNEOS R$ 1.299,30 R$ 540,33

OS MÚSCULOS LATISSIMUS DORSI, GRACILIS,

FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE COLUNA

PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA

RESSECÇÃO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVÍCULA -

30719119 LESÕES LIGAMENTARES - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 93,72 R$ 160,52

TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES -

ARTROPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA OU VERSÃO

ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA

ARTROTOMIA DE QUADRIL INFECTADA (INCISÃO E

ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO

30724163 FRATURA DE ACETÁBULO - REDUÇÃO INCRUENTA R$ 201,29 R$ 160,52

FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-

LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO

LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL (REDUÇÃO

FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORREÇÃO DE

LESÕES AGUDAS E/OU LUXAÇÕES DE MENISCOS

LESÕES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA COM

FRATURAS DE FÍBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO

FRATURAS DE FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO

CONDROPLASTIA (COM REMOÇÃO DE CORPOS

30804108 RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO R$ 825,38 R$ 349,30

RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORÁCICO

30805082 LIGADURA DE DUCTO-TORÁCICO (QUALQUER VIA) R$ 825,38 R$ 349,30

IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL

30906458 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMOR CAROTÍDEO R$ 915,90 R$ 349,30

30911141 ESTUDO ULTRASSONOGRÁFICO INTRAVASCULAR R$ 461,15 R$ 349,30

MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS

INSTALAÇÃO DE CATETER PARA MONITORIZAÇÃO

INSTALAÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA

PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM

PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR

31004075 ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TÉCNICA) R$ 352,52 R$ 160,52

ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO

31005098 CISTO DE COLÉDOCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO R$ 553,80 R$ 540,33

31101488 ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA UNILATERAL R$ 1.486,11 R$ 1.072,75