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Novembro/2013
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MODALIDADE DE SEGURO AMBULATORIAL E HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA
CAPÍTULO 1 - CONSULTAS
10006 CONSULTAS
30007 RECÉM-NASCIDO
20
CAPÍTULO 2 - CLÍNICA GERAL E ESPECIALIZADA
13000004 REUMATOLOGIA
13010000 PROCEDIMENTOS
14010038 ASSISTÊNCIA A VENTILAÇÃO MECÂNICA (POR 12 HORAS), EXCETO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO ATÉ 24 HORAS 58
15000001 NEFROLOGIA
15010023 DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) - MANUTENÇÃO (POR MÊS/PACIENTE) 300
15020010 DIÁLISE PERITONEAL - PACIENTE CRÔNICO - TRATAMENTO AMBULATORIAL - (POR SESSÃO) 200
15030016 CONTROLE CLÍNICO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO (MÉDIA DE 15 DIAS), TRANSPLANTE RENAL 1500
15030059 PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE REJEIÇÃO (POR SESSÃO) 200
21
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR
16000005 ANESTESIOLOGIA
16020170 ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS RADIOLÓGICOS INTERVENCIONISTAS (32.13.000-7) POR VASO 750
22
CAPÍTULO 3 - DIAGNOSE E TERAPIA
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
19000006 ALERGOLOGIA
19010001 PROCEDIMENTOS
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
20000006 CARDIOLOGIA
20010001 DIAGNOSE
23
20010133 ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL COM DOPPLER 380
20010281 VARIABILIDADE 45
20020007 TERAPIA
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
21010005 PROCEDIMENTOS
24
21010110 CÓPIA DE LÂMINA, POR EXAME 40
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
22010009 PROCEDIMENTOS
25
EMG OUTROS SEGMENTOS OU TÉCNICAS ESPECIAIS:
22010211 ESTIMULAÇÃO REPETITIVA, FIBRA ÚNICA, REFLUXO BULBO 219
CAVERNOSO, NERVO FACIAL, ETC.
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
26
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU
23020105 330 1 0
DUODENO - VIA ENDOSCÓPICA
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
24010006 LARINGE
24020004 TRAQUÉIA
27
24030090 BRONCOSCOPIA FLEXÍVEL COM LAVADO BRONCOALVEOLAR 500 0 2
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
25510000 PSICOTERAPIA
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
25530000 ACUPUNTURA
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
26000008 GENÉTICA
28
26030128 SUBCULTURA DE PELE POR DOSAGENS BIOQUÍMICAS (ADICIONAL) 169
26100061 ANÁLISE DE DNA POR SONDA OU PCR POR LOCUS, POR DOENÇA 564
29
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
27000001 HEMOTERAPIA
27020002 PROCESSAMENTO
27040003 PROCEDIMENTOS
30
27040151 GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH 30
31
27040593 ANTICORPOS ERITROCITÁRIOS NATURAIS E IMUNES - TITULAGEM 58
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
28010000 BIOQUÍMICA
28010019 ACETONA 10
32
28010051 ÁCIDO 2-3-DIFOSFOGLICÉRICO 20
28010205 ALDOLASE 27
28010221 ALFA-1-ANTITRIPSINA 40
28010248 ALFA-2-MACROGLOBULINA 40
28010256 AMILASE 14
28010264 AMÔNIA 20
28010272 BETA-GLICURONIDASE 17
28010280 BARBITURADOS 80
28010329 CÁLCIO 14
28010361 CAROTENO 20
28010370 CERULOPLASMINA 40
28010396 CISTINA 20
28010469 CLORO 14
28010485 COBRE 20
28010523 COLINESTERASE 20
28010531 CREATINA 20
28010540 CREATININA 14
33
CURVA GLICÊMICA CLÁSSICA (5 DOSAGENS), ORAL OU
28010582 55
ENDOVENOSA
28010760 FENOBARBITAL 80
28010817 FORMALDEIDO 20
28010884 FOSFOLIPÍDIOS 15
28010892 FÓSFORO 14
28010914 FRUTOSE 14
28010973 GLICOSE 14
28010990 GUANASE 20
28011015 HAPTOGLOBINA 40
28011040 HIDROXIPROLINA 40
28011082 LIPASE 15
34
LIPIDOGRAMA COMPLETO(INCLUI LIPÍDIOS TOTAIS,
28011104 70
TRIGLICERÍDIOS E ELETROFORESE DE LIPROTEÍNAS)
28011112 LÍTIO 15
28011120 MAGNÉSIO 16
28011139 MUCOPROTEÍNAS 15
28011171 5-NUCLEOTIDASE 20
28011180 OSMOLARIDADE 20
28011210 POTÁSSIO 14
28011279 SÓDIO 14
28011309 SULFATOS 18
28011384 TRANSFERRINA 40
28011392 TRIGLICERÍDIOS 20
28011406 TRIPTOFANO 27
28011414 URÉIA 14
28011422 UROBILINOGÊNIO 10
35
28011635 VISCOSIDADE PLASMÁTICA OU SANGUÍNEA 10
28011708 MIOGLOBINA 58
28011732 TROPONINA 76
28020006 ESPERMA
28030001 FEZES
36
28030125 LEVEDURAS, PESQUISA DE 10
28040007 HEMATOLOGIA
37
28040279 FATOR XI, DOSAGEM DO 40
28040538 LEUCOGRAMA 20
38
28040724 TEMPO DE LISE DE EUGLOBINA 14
28040856 TROMBOELASTOGRAFIA 93
28040899 ESPLENOGRAMA 60
28050002 HORMÔNIOS
39
28050045 AMP - CÍCLICO (RIE) 50
28050088 CATECOLAMINA S 33
28050398 PREGNANDIOL 33
28050401 PREGNANETRIOL 33
40
28050525 SOMATOTRÓFICO CORIÔNICO (HCS OU HPL), HORMÔNIO (RIE) 125
28050835 ANGIOTENSINA 70
28060008 IMUNOLOGIA
41
ANTICORPOS CONTRA ANTÍGENO SUPERFÍCIE DA HEPATITE B
28060083 60
(ANTI-HBS)
42
HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INCLUI ID PARA CANDIDINA,
28060563 TRICOFITINA, PPD, ESTREPTOQUINASEDORNASE, CAXUMBA, VÍRUS 27
VACINAL), TESTE PARA
28060997 TRICOFITINA, ID DE 14
43
28061055 GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA (LOCUS A,B E C OU DR) 300
28061365 ESTREPTOZIMA 50
44
28061500 VARICELA, RFC PARA 50
28061683 AC ANTI-INSULINA 70
28061764 HISTONA 70
28061772 GIARDIA 70
28061799 WASSERMANN 10
28061810 ANTICENTRÔMERO 67
28061969 ASLO-TURBIDIMETRIA 58
28062019 CA 50 200
45
28062043 CHAGAS, ELISA - TOTAL 58
28062060 CISTICERCOS, IF 50
46
28062620 ADENOVÍRUS, IGG 37
28070038 ESPECTROFOTOMETRIA 20
28090004 LÍQUOR
28090209 LACTATO 50
47
28100000 MICROBIOLOGIA
48
28100662 CULTURAS AUTOMATIZADAS 60
28100689 CULTURA DE BK 50
28130006 URINA
49
28130260 LACTOSÚRIA,PESQUISA DE 10
28140001 DIVERSOS
28140125 PH TORNASSOL 8
50
28150074 AZIDA SÓDICA, TESTE DA (PARA DISSULFETO DE CARBONO) 30
28150279 MANGANÊS 80
28150287 COBRE 80
28150295 CÁDMIO 80
28150309 ETANOL 30
28150317 FORMOLDEÍDO 50
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
29000009 TISIOPNEUMOLOGIA
29010000 PROCEDIMENTOS 01
51
GASOMETRIA: PH, PACO2, BICARBONATO, BB, BE, PAO2,
29010098 67
SATURAÇÃO HB
29020000 PROCEDIMENTOS 02
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
52
QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL POR PERÍODOS SUBSEQUENTES
30010071 DE 7 DIAS DE TRATAMENTO INCLUINDO MANUTENÇÃO DO 300
CRONOINFUSOR.
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
31010008 CARDIOVASCULAR
31020003 DIGESTIVO
31030000 ENDÓCRINO
53
31030025 CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE COM OU SEM CAPTAÇÃO (99M TC 04) 295 0,19 0
31040004 GENITOURINÁRIO
31050000 HEMATOLÓGICO
31060005 MÚSCULO-ESQUELÉTICO
31070000 NERVOSO
31090001 RESPIRATÓRIO
54
31090028 CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO) (MÍNIMO 4 PROJEÇÕES) 470 0,57 0
31100007 TERAPIA
31110002 OUTROS
31120008 RADIOIMUNOENSAIO
31120083 CORTISOL 75 0 0
31120253 INSULINA 55 0 0
31120326 PROLACTINA 85 0 0
55
31120334 RENINA 110 0 0
31120407 T3 RETENÇÃO 55 0 0
31120431 T4 LIVRE 85 0 0
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
32000006 RADIODIAGNÓSTICO
56
32020058 RX - COLUNA DORSO LOMBAR (TRANSIÇÃO) 64 0 0 0,24 2
57
32050070 RX - TORAX: P.A. - LAT - OBLIQUAS 54 0 0 0,616 4
58
32090030 LARINGOGRAFIA 152 0 0 0,3456 8
32100000 NEURO-RADIOLOGIA
PNEUMOENCEFALOGRAFIA - VENTRICULOGRAFIA -
32100086 465 0 0 0,72 10
CISTERNOGRAFIA
32120001 ANGIOGRAFIAS
59
AORTOGRAFIA SELETIVA DE MEMBRO SUP. OU INF. POR
32120184 584 0 0 1,524 10
CATETERISMO
32120338 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO DE GRANDE VASO 637 0 0 1,524 12
60
DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSES BILIARES, ANASTOMOSES
32130414 BILIO-DIGESTIVAS, ESTENOSES URETRAIS, PRÓSTATA, URETRA E 818 0 0 0 0
ESTENOSE DO TUBO DIGESTIVO
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
33000000 ULTRA-SONOGRAFIA
61
33010102 US HIPOCÔNDRIO DIREITO (FÍGADO, VESÍCULA, PÂNCREAS) 205 0,38 2
62
33012016 ULTRASSOM ABDOMEN SUPERIOR - DOPPLER COLORIDO 440 0,57 3
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
63
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
35000007 RADIOTERAPIA
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
64
36010111 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ATM (BILATERAL) 1000 3,136 0
65
CAPÍTULO 4 - CLÍNICA CIRÚRGICA (HONORÁRIOS MÉDICOS)
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
39010040 OSCILOMETRIA 40 0 0
39010112 INVESTIGAÇÃO ULTRA SÔNICA COM TESTE DE STRESS SEM REGISTRO GRÁFICO 83 0 0
39010120 INVESTIGAÇÃO ULTRA SÔNICA COM TESTE DE STRESS COM REGISTRO GRÁFICO 125 0 0
39010171 ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS COM DOPPLER PULSADO CONTINUO CONVENCIONAL 558 0 0
39030083 INTERRUPÇÃO VEIA CAVA INFERIOR, COM CLIPS TIPO MORETZ 950 2 4
66
39030172 SÍNDROME PÓS TROMBÓTICA TRATAMENTO CIRÚRGICO UNILATERAL 1300 2 3
67
39060004 NERVOS
39100014 ANEURISMA ROTO COM DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA (QUALQUER SEGMENTO) 2500 3 7
39110001 AMPUTAÇÕES
68
39120007 ANGIOGRAFIAS
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
40010007 VALVOPATIAS
40020002 CORONARIOPATIAS
40030059 CIRURGIA EM CRIANÇA DE BAIXO PESO COM CEC (10 KG) 2500 3 6
69
40040003 OUTROS PROCEDIMENTOS
70
40070158 VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPTAL 1177 2 4
40090167 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA NAS RAMIFICAÇÕES AORTA (POR VASO) 850 2 4
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
41010000 LÁBIO
71
41010043 EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHAO - LÁBIO 700 2 3
41020006 BOCA
41020057 OPERAÇÃO “PULL THROUGH” PARA TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO UNILATERAL 1200 3 5
41020065 OPERAÇÃO “PULL THROUGH” PARA TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO BILATERAL 1400 3 5
41030001 LÍNGUA
72
41050002 FARINGE
41060008 LARINGE
41080050 EXÉRESE INCLUINDO PELE, CARTILAGEM COM RECONSTRUÇÃO A CUSTA DE RETALHOS 700 2 3
41080068 EXÉRESE DE TUMOR COM RECONSTRUÇÃO TOTAL A CUSTA DE RETALHOS COMBINADOS 1000 2 4
41090039 EXÉRESE DE TUMOR COM RECONSTRUÇÃO A CUSTA DE ENXERTO LIVRE OU RETALHO 700 2 3
73
RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR INCLUINDO TEMPORAL E
41090047 2000 3 7
RECONSTRUÇÃO
41110005 MANDÍBULA
41120094 PUNÇÃO-BIÓPSIA 74 0 1
41130006 PESCOÇO
41150000 PARATIREÓIDES
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
42010004 DIAGNOSE
42010071 TRICOGRAMA 50 0 0
42020000 TERAPIA
74
42020026 ACTINOTERAPIA - POR SESSÃO 20 0 0
42020069 CRIOTERAPIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) - POR SESSÃO - GRUPOS DE ATÉ 05 LESÕES 120 0 0
42030005 CIRURGIA
42030137 EXCISÃO E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES - GRUPOS DE ATÉ 5 LESÕES 150 0 0
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
43010008 ESÔFAGO
75
43010105 ESOFAGORRAFIA CERVICAL 800 2 3
43020003 ESTÔMAGO
43020186 GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL SEM TORACOTOMIA 1290 2 6
43020232 GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL COM TORACOTOMIA 1358 2 6
43030009 INTESTINOS
76
43030025 APENDICECTOMIA COMPLICADA 550 1 3
43040004 ÂNUS
77
43040179 PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 250 1 1
43040187 RECONSTITUIÇÃO DE ESFÍNCTER ANAL POR PLÁSTICA MUSCULAR (QUALQUER TÉCNICA) 1300 2 5
43060005 PÂNCREAS
78
43060099 BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR PUNÇÃO DIRIGIDA 815 1 5
43070000 BAÇO
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
44010001 PARATIREÓIDES
44020007 SUPRARRENAL
44030002 TIMO
79
44030029 TIMECTOMIA 800 2 5
44040008 TIREÓIDE
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
45010005 DIAGNOSE
45010021 COLPOSCOPIA 30 0 0
45010161 AMNIOSCOPIA 22 0 0
45011001 VULVOSCOPIA 67 0 0
45020000 TERAPIA
45030006 VULVA
80
45030065 EPISEOPERINEORRAFIA (NÃO OBSTÉTRICA) 200 1 1
45040001 VAGINA
45050007 ÚTERO
81
45050171 RESSECÇÃO DE VARIZES PÉLVICAS 500 1 3
45060002 TROMPAS
45070008 OVÁRIOS
45080313 ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO POR HORA (ATÉ O LIMITE 6 HORAS) 154 0 3
45090009 MAMA
82
45090300 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM EMPREGO DE EXPANSORES 955 1 5
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
46010068 DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LÁTERO-CUBITAL DOS DEDOS MÉDIO E ANULAR DA MAO) 1300 3 5
83
GRANDE PEITORAL (PECTORALIS MAJOR) - TRANSPLANTES MUSCULARES COM
46030069 2000 3 6
MICROANASTOMOSES VASCULARES
84
TRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES COMBINADOS, ISOLADOS E
46050094 2000 3 7
ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO
46060022 ENXERTO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE DOIS OU MAIS NERVOS - MICROCIRURGIA 1600 2 6
46070095 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NÍVEL MÉDIO PROXIMAL DA PERNA ATÉ A COXA 2500 3 6
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
47000007 MASTOLOGIA
47010002 PROCEDIMENTOS
85
47010045 EXTIRPAÇÃO DE MAMILO 150 1 1
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
86
RETRAÇÃO CICATRICIAL DE 1 DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO: TRATAMENTO
48010154 300 1 2
CIRÚRGICO
48010200 TRANSPLANTE CUTÂNEO SEM MICRO ANASTOMOSE, ILHA NEURO VASCULAR 1000 2 4
87
48020346 RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL 250 1 1
88
48040150 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAÇÃO E NEURÓLISE 1700 3 5
48040169 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM ENXERTO PARA REPARO DAS LESÕES 2500 3 7
48060054 REIMPLANTE MEMBRO SUPERIOR DO TERÇO MÉDIO ANTEBRAÇO ATÉ OMBRO 2500 3 6
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
49000004 NEUROCIRURGIA
49010000 CRÂNIO
89
49010204 HIPOFISECTOMIA QUÍMICA 900 2 5
90
49010760 CRANIECTOMIA PARA TUMORES CEREBELARES 1967 2 5
49020005 PESCOÇO
49030094 HÉRNIA DISCAL LOMBAR: TRATAMENTO CIRÚRGICO COM ARTRODESE INTERSSOMÁTICA 1400 2 5
49030108 HÉRNIA DISCAL CERVICAL VIA ANTERIOR (CLOWARD): TRATAMENTO CIRÚRGICO 1200 2 5
91
49030396 SUBSTITUIÇÃO DE CORPO VERTEBRAL 2563 2 7
49040006 NERVOS
49040162 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM ENXERTO PARA REPARO DAS LESÕES 2500 3 7
92
49050141 RIZOTOMIAS PERCUTÂNEAS POR RADIOFREQUÊNCIA 1708 2 5
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
50000004 OFTALMOLOGIA
50010000 DIAGNOSE
50020005 TERAPIA
50020021 CURATIVOS 25 0 0
93
50020048 EXERCÍCIO DE PLEÓPTICA (CADA) 15 0 0
50030000 CONJUNTIVA
50040006 CÓRNEA
50060007 CRISTALINO
94
50080008 ESCLERA
50110004 MÚSCULOS
50120000 ÓRBITA
50130005 PÁLPEBRA
50130064 EPILAÇÃO 80 0 0
95
50130080 EPICANTO 300 1 2
50140000 RETINA
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
51000008 OTORRINOLARINGOLOGIA
51010003 DIAGNOSE
96
51010097 ELECTRONEUROGRAFIA PARA PARALISIA FACIAL 200 0 0
51010100 ELECTROGUSTOMETRIA 30 0 0
51010119 GUSTOMETRIA 30 0 0
51010143 OLFATOMETRIA 30 0 0
51010208 RINOMANOMETRIA 40 0 0
51010330 TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PRÉ E PÓS) 120 0 0
51020009 OUVIDOS
51020041 CORPOS ESTRANHOS OU PÓLIPOS - RETIRADA EM HOSPITAL SOB ANESTESIA GERAL 130 0 1
97
51020092 TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO (CAE) - EXÉRESE 250 0 1
51030004 NARIZ
98
51030144 POLIPECTOMIA - UNILATERAL OU BILATERAL 200 0 0
51030268 CORNETO INFERIOR- CAUTERIZAÇÃO LINEAR, SOB ANESTESIA GERAL (UNILATERAL) 185 1 1
51030284 REDUÇÃO DE FRATURA NASAL, INCRUENTA, SOB ANESTESIA LOCAL, EM CONSULTÓRIO 165 0 0
99
51050005 FARINGE
51060000 LARINGE
51060078 MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECÇÃO DE LESÕES BENIGNAS 594 0 3
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
52000001 ORTOPEDIA
100
52010040 BIÓPSIA DO CORPO VERTEBRAL COM AGULHA 200 1 0
52020002 TÓRAX
101
52030229 PSEUDO ARTROSE DA CLAVÍCULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 700 2 3
52050300 FIXADOR EXTERNO DINÂMICO COM OU SEM ALONGAMENTO - TRATAMENTO CRUENTO 950 2 4
102
52060160 LUXAÇÃO DO COTOVELO, REDUÇÃO CIRÚRGICA 500 1 1
52070000 ANTEBRAÇO
52080005 PUNHO
52090000 MÃO
103
52090094 ABSCESSO DE DEDOS, DRENAGEM 250 1 1
52100090 FRATURA OU DISJUNÇÃO AO NÍVEL DA PELVE, TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO 300 0 0
52100103 FRATURA OU DISJUNÇÃO AO NÍVEL DA PELVE, TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO 180 0 0
104
52100197 FRATURA/LUXAÇÃO COM FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CRUENTO 1030 2 4
105
52120287 NECROSE ASSÉPTICA DA CABEÇA FEMURAL, TRATAMENTO CONSERVADOR 300 0 0
106
FRATURA E/ OU LUXAÇÃO DE PATELA (INCLUSIVE OSTEOCONDRAL)- TRATAMENTO
52130525 246 0 1
INCRUENTO
52140008 PERNA
107
52160009 PÉ
52160149 FRATURAS E/OU LUXAÇÃO DOS OSSOS DO PÉ, REDUÇÃO INCRUENTA 250 0 1
52170004 MÚSCULOS
108
52180131 TENOTOMIA 250 1 1
52200000 TRAÇÃO
52240088 LUVA 40 0 0
52240177 CRURO-PODALICO 80 0 0
109
CONFECÇÃO DE SISTEMA DE IMOBILIZAÇÃO - CABEÇA E PESCOÇO E MEMBROS
52240231 282 0 0
(UNITÁRIO)
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
110
53010213 ÍLEO MECONIAL, TRATAMENTO CIRÚRGICO 950 2 4
53020022 DISSECÇÃO DA VEIA PARA COLOCAÇÃO DE CATETER CENTRAL (N.P.P. OU QT) 400 1 3
111
53030400 MEMBRANA DUODENAL TRATAMENTO CIRÚRGICO 1157 2 4
53060008 ONCOLOGIA
112
53070070 HEMANGIOMAS PROFUNDOS TRATAMENTO CIRÚRGICO 1157 2 5
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
54010071 EXCISÃO E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES (GRUPOS DE ATÉ 5 LESÕES) 150 0 1
113
54010470 RETALHO LOCAL OU REGIONAL 641 2 3
54030064 ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES - EXCISÃO E ROTAÇÃO DE RETALHOS CUTÂNEO PILOSOS 700 2 3
54040000 FACE
54050120 RECONSTRUÇÃO BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO (1 TEMPO) 1300 2 4
114
54050138 SEGUNDO TEMPO RECONSTRUÇÃO ESCROTAL (SECÇÃO PEDÍCULOS) 350 1 3
54060001 LÁBIOS
54060028 EXCISÃO PARCIAL DE LÁBIO POR LESÃO, COM ROTAÇÃO DE RETALHOS 700 1 3
54060109 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FISSURA LABIAL UNI OU BILATERAL (POR ESTÁGIO) 833 1 4
54080002 MÃO
54090008 NARIZ
115
54100070 PLÁSTICA DE CONJUNTIVA 300 1 2
54120004 PÉ
54130000 PESCOÇO
116
54140048 INVERSÃO DE MAMILO (POR MAMILO) 300 1 1
54150124 FRATURA DO SEIO FRONTAL, REDUÇÃO E FIXAÇÃO POR ACESSO CORONARIANO 700 1 4
54150132 FRATURA DO SEIO FRONTAL, REDUÇÃO E FIXAÇÃO POR ACESSO FRONTAL 400 1 2
117
54160081 OSTEOTOMIAS CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS 2000 3 6
54160111 RECONSTRUÇÃO TOTAL DA MANDÍBULA COM PRÓTESE E/OU ENXERTO ÓSSEO 1450 3 6
54180007 QUEIMADURAS 01
54190002 QUEIMADURAS 02
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
55010008 PULMÃO
118
55010067 FÍSTULA BRÔNQUICA COM RE-AMPUTAÇÃO DE COTO E BRONCORRAFIA 1500 3 6
55020003 PLEURA
55030009 TRAQUÉIA
119
TRAQUEOSCOPIA POR DILATAÇÃO TRAQUEAL/CAUTERIZAÇÃO E/OU RETIRADA DE
55030149 198 1 2
GRANULOMA E/OU CORPOS ESTRANHO PÓS-OPERATÓRIOS
55040004 BRÔNQUIOS
55050000 MEDIASTINO
120
55060056 TORACECTOMIA E RECONSTRUÇÃO (COM OU SEM PRÓTESE) 1300 2 6
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
56000006 UROLOGIA
56010001 DIAGNOSE
56011016 PENIOSCOPIA 50 0 0
56020007 TERAPIA
121
56020040 DILATAÇÃO URETRAL (POR SESSÃO) 80 0 1
122
56030576 NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA 1845 2 6
56040008 URETER
123
56040580 URETEROILEOSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL 1107 2 5
56050003 BEXIGA
124
56050305 PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL 100 0 0
56060009 URETRA
125
56070047 PRÓSTATA-VESICULECTOMIA RADICAL 1450 2 6
56090005 TESTÍCULOS
56100000 EPIDÍDIMO
126
56120001 PÊNIS
56130007 LINFÁTICOS
127
CAPÍTULO 5 - DIÁRIAS E PROCEDIMENTOS GLOBALIZADOS
DIÁRIAS GLOBALIZADAS
67010113 DIÁRIA PARA TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS EM SITUAÇÕES DE CRISE EM HOSPITAL PSIQUIÁTRICO OU GERAL 349
67010121 DIÁRIA PARA TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS EM SITUAÇÕES DE CRISE EM HOSPITAL DIA 177
DIÁRIA PARA TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS EM HOSPITAL DIA PARA OS DIAGNÓSTICOS DO CID 10 F00 A F09,
67010130 177
F20 A F29, F70 A F79 E F90 A F98
QTD DE
PROCEDIMENTOS GLOBALIZADOS - INTERNO USR
DIÁRIAS
67020178 RADIOIMPLANTE IODO 125 OU OURO 198 POR TRATAMENTO - QUALQUER LOCALIZAÇÃO 8593 3
128
67020291 PONTE FÊMURO-TIBIAL 7512 7
67020402 ACESSO PARA HEMODIÁLISE COM FÍSTULA ARTERIO VENOSA DIRETA 1204 1
67020410 ACESSO PARA HEMODIÁLISE COM FÍSTULA ARTERIO VENOSA - COM ENXERTO 2477 2
67020755 RESSECÇÃO TUMOR FARINGE COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS OU ENXERTOS 1635 5
129
67020763 RESSECÇÃO TUMOR FARINGE-BASE LÍNGUA PAREDE POSTERIOR 2210 5
130
67021220 ESTENOSE ANAL-TRATAMENTO CIRÚRGICO QUALQUER TÉCNICA 2006 1
131
67021700 TIREOIDECTOMIA TOTAL 5230 3
132
67022162 PARTO NORMAL, A FORCEPS OU CESÁRIA 2300 3
67022456 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES DA MÃO - EXCISÃO E ENXERTOS CUTÂNEOS 1728 2
67022472 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES DA MÃO - PREPARO COM RETALHO MIOCUTÃNEO 2367 2
67022502 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE DEDOS COM COMPROMETIMENTO TENDINOSO: TRATAMENTO CIRÚRGICO 1579 1
133
67022634 TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO DA MÃO (MICROANASTOMOSES) 2717 4
67023045 HÉRNIA DISCAL LOMBAR TRATAMENTO CIRÚRGICO COM ARTRODESE INTERSSOMÁTICA 34825 5
67023053 HÉRNIA DISCAL CERVICAL VIA ANTERIOR (CLOWARD) TRATAMENTO CIRÚRGICO 38259 8
134
67023100 DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DAS FACETAS ARTICULARES 4640 2
135
67023584 RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL MAIS VITRECTOMIA MAIS ENDOFOTOCOAGULAÇÃO 7005 1
67023746 CORPOS ESTRANHOS NASAIS - RETIRADA COM ANESTESIA GERAL / HOSPITAL 1156 1
136
67024050 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA 2754 2
137
67024530 FRATURAS - LUXAÇÃO MONTEGGIA REDUÇÃO CIRÚRGICA 2187 2
67024785 FRATURA OU DISJUNÇÃO AO NÍVEL DA PELVE TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO 1427 3
138
67025013 ARTROSCOPIA JOELHO PARA DIAGNÓSTICO 3703 1
67025200 OSTEOTOMIA DOS OSSOS DA PERNA COM OU SEM SÍNTESE ÓSSEA 8637 3
139
67025480 PÉ TORTO (UM PÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3464 4
67025854 EXCISÃO E SUTURA DE LESÕES CIRCULARES DA PELE COM ROTAÇÃO DE RETALHOS 1470 1
67025889 EXCISÃO E RETALHOS CUTÂNEOS DE EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES DE PELE 1581 2
140
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES DE PELE - EXCISÃO E ROTAÇÃO DE RETALHOS
67025900 3194 3
MIOCUTÂNEOS
FRATURA COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA,
67026346 16727 5
LEVANTAMENTO CRANEOMAXILAR, ENXERTO ÓSSEO E HALO CRANEANO EVENTUAIS
141
67026354 ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR 16991 3
142
67026834 URETEROCISTONEOSTOMIA BILATERAL 5731 7
143
67027318 ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL 1125 1
67027440 IMPLANTE SECUNDÁRIO MAIS VITRECTOMIA ANTERIOR MAIS FIXAÇÃO LIO 4357 1
67030076 DILATAÇÃO DE ESÔFAGO COM OGIVAS (TIPO EDER PUESTOW) SOB VISÃO ENDOSCÓPICA 168
67030122 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE ESÔFAGO, ESTOMAGO OU DUODENO - VIA ENDOSCÓPICA 835
67030165 BRONCOSCOPIA OU BRONCOFIBROSCOPIA - PARA DIAGNÓSTICO, COLHEITA DE MATERIAL E/OU BIÓPSIA. 451
144
67030343 CATETERISMO DIREITO MAIS ESQUERDO, COM CINEANGIOGRAFIA E CINECOROANGIOGRAFIA 1679
67030386 MAPEAMENTO FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA 5513
MAPEAMENTO FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA COM PROVAS
67030394 5729
FARMACOLÓGICAS OU ELÉTRICAS
145
67030807 FOTOTRABECULOPLASTIA LASER - MONOCULAR 211
67030815 EPICANTO 77
67030823 SIMBLÉFARO 90
146
CAPÍTULO 6 - DIVERSOS
REMOÇÕES
DIÁRIAS CONVENCIONAIS
GASOTERAPIA
TAXAS DE SALA
147
80031609 SALA DE PEQUENA CIRURGIA AMBULATORIAL 97
TAXAS DE SERVIÇOS
148
80053459 QUADRO BALCÂNICO (POR DIA) 15
149
MODALIDADE DE SEGURO HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA
CAPÍTULO 1 - CONSULTAS
10006 CONSULTAS
30007 RECÉM-NASCIDO
150
CAPÍTULO 2 - CLÍNICA GERAL E ESPECIALIZADA
13000004 REUMATOLOGIA
13010000 PROCEDIMENTOS
14010038 ASSISTÊNCIA A VENTILAÇÃO MECÂNICA (POR 12 HORAS), EXCETO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO ATÉ 24 HORAS 58
15000001 NEFROLOGIA
15010023 DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) - MANUTENÇÃO (POR MÊS/PACIENTE) 300
15020010 DIÁLISE PERITONEAL - PACIENTE CRÔNICO - TRATAMENTO AMBULATORIAL - (POR SESSÃO) 200
15030016 CONTROLE CLÍNICO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO (MÉDIA DE 15 DIAS), TRANSPLANTE RENAL 1500
15030059 PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE REJEIÇÃO (POR SESSÃO) 200
16000005 ANESTESIOLOGIA
151
16010043 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO LOMBAR 370
16020170 ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS RADIOLÓGICOS INTERVENCIONISTAS (32.13.000-7) POR VASO 750
152
CAPÍTULO 3 - DIAGNOSE E TERAPIA
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
20000006 CARDIOLOGIA
20010001 DIAGNOSE
20010281 VARIABILIDADE 45
20020007 TERAPIA
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
21010005 PROCEDIMENTOS
153
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE
21010048 70
LÍQUIDOS E RASPADOS CUTÂNEOS
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
22010009 PROCEDIMENTOS
154
ELETROENCEFALOGRAMA DE ROTINA / VIGÍLIA, HIPERVENTILAÇÃO,
22010408 170
FOTOESTIMULAÇÃO, ANALÓGICO OU DIGITAL (EEG/R)
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
155
23020288 ESTENOSTOMIA ENDOSCÓPICA 580 0 0
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
24010006 LARINGE
24020004 TRAQUÉIA
156
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
25010018 CRONAXIMETRIA 40
25020013 ATAXIAS 22
25020064 MIOPATIAS 22
25020072 MONOPLEGIA 22
25020110 PARKINSON 26
25060031 CONTUSÕES 22
157
25060040 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL 22
25060058 ENTORSES 22
25100041 SINUSITES 12
158
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
26000008 GENÉTICA
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
27000001 HEMOTERAPIA
27020002 PROCESSAMENTO
27040003 PROCEDIMENTOS
159
CHAGAS IFI, HA E RFC - REAÇÕES SOROLÓGICAS POR UNIDADE DE
27040097 60
SANGUE TOTAL
160
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
27040534 135
ANTIERITROCITÁRIOS MÉTODO DE ELUIÇÃO
161
27041093 HIV - ANTÍGENO P24, ELISA PARA UNIDADE TOTAL 200
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
28010000 BIOQUÍMICA
28010205 ALDOLASE 27
28010221 ALFA-1-ANTITRIPSINA 40
28010248 ALFA-2-MACROGLOBULINA 40
28010256 AMILASE 14
28010264 AMÔNIA 20
28010272 BETA-GLICURONIDASE 17
28010280 BARBITURADOS 80
28010329 CÁLCIO 14
28010361 CAROTENO 20
28010370 CERULOPLASMINA 40
28010469 CLORO 14
28010485 COBRE 20
162
28010515 COLESTEROL ESTERIFICADO 17
28010531 CREATINA 20
28010540 CREATININA 14
28010760 FENOBARBITAL 80
28010817 FORMALDEIDO 20
28010884 FOSFOLIPÍDIOS 15
28010892 FÓSFORO 14
28010914 FRUTOSE 14
28010973 GLICOSE 14
28011015 HAPTOGLOBINA 40
28011040 HIDROXIPROLINA 40
163
28011058 ISOMERASE FOSFOHEXOSE 27
28011082 LIPASE 15
28011112 LÍTIO 15
28011120 MAGNÉSIO 16
28011139 MUCOPROTEÍNAS 15
28011171 5-NUCLEOTIDASE 20
28011180 OSMOLARIDADE 20
28011210 POTÁSSIO 14
28011279 SÓDIO 14
28011309 SULFATOS 18
28011384 TRANSFERRINA 40
28011392 TRIGLICERÍDIOS 20
28011414 URÉIA 14
28011422 UROBILINOGÊNIO 10
164
28011643 OCITOCINASE, DOSAGEM DA 30
28011708 MIOGLOBINA 58
28011732 TROPONINA 76
28030001 FEZES
165
28030214 ALFA-1-ANTITRIPSINA, CLEARANCE FECAL DE 90
28040007 HEMATOLOGIA
166
28040368 HAM, TESTE DE (HEMÓLISE ÁCIDA) 20
28040538 LEUCOGRAMA 20
167
28040821 TESTE DE NEUTRALIZAÇÃO DA HEPARINA (PROTAMINA) 27
28040856 TROMBOELASTOGRAFIA 93
28040899 ESPLENOGRAMA 60
28050002 HORMÔNIOS
28050088 CATECOLAMINA S 33
168
28050142 CORTISOL (RIE), CADA AMOSTRA 75
28050398 PREGNANDIOL 33
28050401 PREGNANETRIOL 33
169
28050797 SOMATOMEDINA C - (RIE) 200
28050835 ANGIOTENSINA 70
28060008 IMUNOLOGIA
170
28060199 ANTI-HIALURONIDASE, DETERMINAÇÃO DA 20
171
28060687 KVEIM (SARCOIDOSE) ID 68
28060997 TRICOFITINA, ID DE 14
172
28061187 ANTICORPOS, IDENTIFICAÇÃO 80
28061365 ESTREPTOZIMA 50
173
28061659 ANTICORPOS HEPATITE “C” 150
28061683 AC ANTI-INSULINA 70
28061764 HISTONA 70
28061772 GIARDIA 70
28061799 WASSERMANN 10
28061810 ANTICENTRÔMERO 67
28061969 ASLO-TURBIDIMETRIA 58
28062019 CA 50 200
28062060 CISTICERCOS, IF 50
174
28062183 HELICOBACTER PYLORI, ELISA 100
28070038 ESPECTROFOTOMETRIA 20
175
ROTINA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO-AMNIOGRAMA (CARACTERES
28070054 30
FÍSICOS, CREATININA, ESPECTOFOTOMETRIA E TESTE DE CLEMENTS)
28090004 LÍQUOR
28090209 LACTATO 50
28100000 MICROBIOLOGIA
176
28100263 FEZES, PESQUISA DE ROTAVÍRUS (EIE) 50
28100689 CULTURA DE BK 50
177
28110030 TUBAGEM GÁSTRICA 14
28130006 URINA
28130260 LACTOSÚRIA,PESQUISA DE 10
178
28130456 MICROALBUMINÚRIA (RIE) 100
28140001 DIVERSOS
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
29000009 TISIOPNEUMOLOGIA
29010000 PROCEDIMENTOS 01
29020000 PROCEDIMENTOS 02
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
31010008 CARDIOVASCULAR
179
31010091 HEMORRAGIAS NÃO ATIVAS 670 0,95 0
31020003 DIGESTIVO
31020020 CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTÍMULO 250 0,48 0
31030000 ENDÓCRINO
31030025 CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE COM OU SEM CAPTAÇÃO (99M TC 04) 295 0,19 0
31040004 GENITOURINÁRIO
31050000 HEMATOLÓGICO
31060005 MÚSCULO-ESQUELÉTICO
180
31070000 NERVOSO
31090001 RESPIRATÓRIO
31100007 TERAPIA
31110002 OUTROS
31120008 RADIOIMUNOENSAIO
31120083 CORTISOL 75 0 0
181
31120105 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) 105 0 0
31120253 INSULINA 55 0 0
31120326 PROLACTINA 85 0 0
31120407 T3 RETENÇÃO 55 0 0
31120431 T4 LIVRE 85 0 0
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
32000006 RADIODIAGNÓSTICO
182
32010060 RX - ÓRBITAS P.A. - LAT - OBL - HIRTZ 69 0 0 0,1728 4
183
32040008 BACIA E MEMBROS INFERIORES
184
32070020 PIELOGRAFIA ASCENDENTE 123 0 0 0,48 4
32100000 NEURO-RADIOLOGIA
185
32100140 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 3 SEGMENTOS 632 0 0 1,296 18
32120001 ANGIOGRAFIAS
32120184 AORTOGRAFIA SELETIVA DE MEMBRO SUP. OU INF. POR CATETERISMO 584 0 0 1,524 10
32120338 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO DE GRANDE VASO 637 0 0 1,524 12
186
TRATAMENTO DA VARICOCELE POR EMBOLIZAÇÃO OU ESCLEROSE
32130228 483 0 1 0 0
PERCUTÂNEA
187
COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR EM VASOS DE
32130716 600 0 0 0 0
PESCOÇO
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
33000000 ULTRA-SONOGRAFIA
188
33011052 ULTRASSOM TRANSCRANIANO - DOPPLER PULSADO E CONTINUO 252 0,38 2
189
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
35000007 RADIOTERAPIA
190
BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (POR INSERÇÃO - MÁXIMO
35020083 4630 0 0
DE 4 INSERÇÃO)
PORTE FILME
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX INC
ANEST (M2)
191
CAPÍTULO 4 - CLÍNICA CIRÚRGICA
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
39010171 ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS COM DOPPLER PULSADO CONTINUO CONVENCIONAL 558 0 0
39030083 INTERRUPÇÃO VEIA CAVA INFERIOR, COM CLIPS TIPO MORETZ 950 2 4
192
39040283 ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR 1450 3 5
39060004 NERVOS
193
39080005 CIRURGIA SOBRE FÍSTULAS ARTÉRIO VENOSAS ADQUIRIDAS E CONGÊNITAS
39100014 ANEURISMA ROTO COM DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA (QUALQUER SEGMENTO) 2500 3 7
39110001 AMPUTAÇÕES
39120007 ANGIOGRAFIAS
194
39130002 ANGIOGRAFIA INTERVENCIONISTA
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
40010007 VALVOPATIAS
40020002 CORONARIOPATIAS
40030059 CIRURGIA EM CRIANÇA DE BAIXO PESO COM CEC (10 KG) 2500 3 6
195
40040135 INSTALAÇÃO DE MARCA PASSO EPIMIOCÁRDIO TEMPORARIO 202 1 4
196
40080390 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO INTRACAVITARIO DOS SISTEMAS DE CONDUÇÃO 200 1 3
40090167 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA NAS RAMIFICAÇÕES AORTA (POR VASO) 850 2 4
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
41010000 LÁBIO
41020006 BOCA
41020057 OPERAÇÃO “PULL THROUGH” PARA TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO UNILATERAL 1200 3 5
197
41020065 OPERAÇÃO “PULL THROUGH” PARA TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO BILATERAL 1400 3 5
41030001 LÍNGUA
41050002 FARINGE
198
41060008 LARINGE
41060091 LARINGECTOMIA HORIZONTAL SUPRA GLOTICA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL 1400 3 5
41080050 EXÉRESE INCLUINDO PELE, CARTILAGEM COM RECONSTRUÇÃO A CUSTA DE RETALHOS 700 2 3
41080068 EXÉRESE DE TUMOR COM RECONSTRUÇÃO TOTAL A CUSTA DE RETALHOS COMBINADOS 1000 2 4
41090039 EXÉRESE DE TUMOR COM RECONSTRUÇÃO A CUSTA DE ENXERTO LIVRE OU RETALHO 700 2 3
41110005 MANDÍBULA
199
41110072 MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO A CUSTA DE OSTEOMIOCUTÂNEO 1600 3 5
41120094 PUNÇÃO-BIÓPSIA 74 0 1
41130006 PESCOÇO
41150000 PARATIREÓIDES
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
42020000 TERAPIA
42030005 CIRURGIA
42030102 EXCISÃO E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFAGIOMA OU NEVUS - GRUPOS DE ATÉ 5 LESÕES 250 1 0
42030137 EXCISÃO E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES - GRUPOS DE ATÉ 5 LESÕES 150 0 0
200
42030234 EXÉRESE DE LESÃO MAIS ENXERTIA 429 0 2
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
43010008 ESÔFAGO
43020003 ESTÔMAGO
201
GASTRECTOMIA COM ESPLENECTOMIA PANCREATECTOMIA PARCIAL E LINFANDECTOMIA
43020127 1500 2 6
COM TORACOTOMIA
43020186 GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL SEM TORACOTOMIA 1290 2 6
43020232 GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL COM TORACOTOMIA 1358 2 6
43030009 INTESTINOS
43040004 ÂNUS
202
43040020 DRENAGEM DE ABSCESSO ISQUIO-RETAL 300 0 0
43040187 RECONSTITUIÇÃO DE ESFÍNCTER ANAL POR PLÁSTICA MUSCULAR (QUALQUER TÉCNICA) 1300 2 5
203
43050263 RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR COM HEPATECTOMIA 2445 3 6
43060005 PÂNCREAS
43070000 BAÇO
204
43080294 EPIPOPLASTIA 408 1 3
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
44010001 PARATIREÓIDES
44020007 SUPRARRENAL
44030002 TIMO
44040008 TIREÓIDE
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
45010005 DIAGNOSE
45010021 COLPOSCOPIA 30 0 0
45011001 VULVOSCOPIA 67 0 0
45020000 TERAPIA
205
45020043 PERSUFLAÇÃO TUBÁRIA, TRATAMENTO COMPLETO (INCLUINDO GAS) 30 0 0
45030006 VULVA
45040001 VAGINA
45050007 ÚTERO
206
45050066 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (WERTHEIM - MEIGS) 1450 3 5
45060002 TROMPAS
45070008 OVÁRIOS
45080313 ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO POR HORA (ATÉ O LIMITE 6 HORAS) 154 0 3
45090009 MAMA
207
45090165 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO MIOCUTÂNEO 1450 2 5
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
46010068 DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LÁTERO-CUBITAL DOS DEDOS MÉDIO E ANULAR DA MAO) 1300 3 5
208
46020080 OUTROS TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS 1600 3 6
209
REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR, COM RESSECÇÃO
46050035 2000 3 7
SEGMENTAR
46060022 ENXERTO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE DOIS OU MAIS NERVOS - MICROCIRURGIA 1600 2 6
46070095 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NÍVEL MÉDIO PROXIMAL DA PERNA ATÉ A COXA 2500 3 6
210
46090002 OUTROS PROCEDIMENTOS DE MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
47000007 MASTOLOGIA
47010002 PROCEDIMENTOS
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
211
48010073 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES: EXCISÃO E ENXERTOS CUTÂNEOS 500 1 3
48010090 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES: REPARO COM RETALHO MIO CUTÂNEO 950 2 4
48010200 TRANSPLANTE CUTÂNEO SEM MICRO ANASTOMOSE, ILHA NEURO VASCULAR 1000 2 4
212
48020249 LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS DA MÃO: REPARAÇÃO CIRÚRGICA 400 1 2
213
48040061 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS 1600 3 5
48040169 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM ENXERTO PARA REPARO DAS LESÕES 2500 3 7
48060054 REIMPLANTE MEMBRO SUPERIOR DO TERÇO MÉDIO ANTEBRAÇO ATÉ OMBRO 2500 3 6
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
50000004 OFTALMOLOGIA
50010000 DIAGNOSE
214
50010115 POTENCIAL OCCIPTAL EVOCADO 200 0 0
50030000 CONJUNTIVA
50040006 CÓRNEA
50060007 CRISTALINO
50060040 FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR (SOMENTE HONORÁRIOS MÉDICOS) 1100 2 5
215
50070037 CORPO ESTRANHO NÃO IMANTAVEL 1100 1 5
50080008 ESCLERA
50110004 MÚSCULOS
50120000 ÓRBITA
216
50120050 CORREÇÃO DA ENOFTALMA 653 1 4
50130005 PÁLPEBRA
50140000 RETINA
217
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
51000008 OTORRINOLARINGOLOGIA
51010003 DIAGNOSE
51020009 OUVIDOS
51020041 CORPOS ESTRANHOS OU PÓLIPOS - RETIRADA EM HOSPITAL SOB ANESTESIA GERAL 130 0 1
51030004 NARIZ
218
51030020 BIÓPSIA DE NARIZ 100 0 0
51030241 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DAS ARTERIAS ETMOIDAIS - COM MICROSCOPIA (CADA LADO) 700 1 3
51030268 CORNETO INFERIOR- CAUTERIZAÇÃO LINEAR, SOB ANESTESIA GERAL (UNILATERAL) 185 1 1
51030284 REDUÇÃO DE FRATURA NASAL, INCRUENTA, SOB ANESTESIA LOCAL, EM CONSULTÓRIO 165 0 0
219
51040204 NASO-ANGIOFIBROMA - RESSECÇÃO TRANSPALATINA 991 2 5
51040336 EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA SEIOS TEMPO FACIAL 1365 4 7
51050005 FARINGE
51060000 LARINGE
51060078 MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECÇÃO DE LESÕES BENIGNAS 594 0 3
220
51060361 TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DA ESTENOSE LARÍNGEA 349 1 2
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
52000001 ORTOPEDIA
52020002 TÓRAX
221
52030032 DESARTICULAÇÃO INTERESCAPULOTORÁCICA 1400 2 5
52050300 FIXADOR EXTERNO DINÂMICO COM OU SEM ALONGAMENTO - TRATAMENTO CRUENTO 950 2 4
222
52060055 ARTROTOMIA DO COTOVELO 300 1 1
52070000 ANTEBRAÇO
52080005 PUNHO
223
52080170 FRATURA DE COLLES, REDUÇÃO INCRUENTA 300 0 2
52090000 MÃO
52100090 FRATURA OU DISJUNÇÃO AO NÍVEL DA PELVE, TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO 300 0 0
52100103 FRATURA OU DISJUNÇÃO AO NÍVEL DA PELVE, TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO 180 0 0
224
52100138 FRATURA OU DISJUNÇÃO AO NÍVEL DA PELVE, REDUÇÃO INCRUENTA 450 1 1
225
52120210 ENCURTAMENTO DO FÊMUR 750 2 3
226
52130460 REALINHAMENTO DE APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO CRUENTO 554 1 3
52140008 PERNA
227
52150208 ARTRITE OU OSTEOARTRITE - TRATAMENTO CRUENTO 317 1 2
52160009 PÉ
52160149 FRATURAS E/OU LUXAÇÃO DOS OSSOS DO PÉ, REDUÇÃO INCRUENTA 250 0 1
52170004 MÚSCULOS
228
52180034 BIÓPSIA CIRÚRGICA - TENDÃO, BURSAS E SINÓVIAS 200 1 1
52200000 TRAÇÃO
52240088 LUVA 40 0 0
229
52240169 TORACO BRAQUIAL 150 0 0
52240177 CRURO-PODALICO 80 0 0
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
230
53010140 COLOSTOMIA EM RN OU LACTENTE 500 1 3
53020022 DISSECÇÃO DA VEIA PARA COLOCAÇÃO DE CATETER CENTRAL (N.P.P. OU QT) 400 1 3
231
53030273 ESTENOSE DE ESÔFAGO TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA TORÁCICA 1335 3 6
53060008 ONCOLOGIA
232
53060091 TUMOR DE LÍNGUA TRATAMENTO CIRÚRGICO 326 1 3
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
54010071 EXCISÃO E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES (GRUPOS DE ATÉ 5 LESÕES) 150 0 1
54010217 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, CELULITE, FOLICULITE, FLEIMÃO, ANTRAZ, ADENITE 100 0 1
233
54010470 RETALHO LOCAL OU REGIONAL 641 2 3
54030064 ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES - EXCISÃO E ROTAÇÃO DE RETALHOS CUTÂNEO PILOSOS 700 2 3
54040000 FACE
54050120 RECONSTRUÇÃO BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO (1 TEMPO) 1300 2 4
234
54050138 SEGUNDO TEMPO RECONSTRUÇÃO ESCROTAL (SECÇÃO PEDÍCULOS) 350 1 3
54060001 LÁBIOS
54060028 EXCISÃO PARCIAL DE LÁBIO POR LESÃO, COM ROTAÇÃO DE RETALHOS 700 1 3
54060109 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FISSURA LABIAL UNI OU BILATERAL (POR ESTÁGIO) 833 1 4
54080002 MÃO
54090008 NARIZ
235
54100089 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA CAVIDADE ORBITÁRIA 550 1 3
54120004 PÉ
54130000 PESCOÇO
236
54140064 PLÁSTICA MAMÁRIA MASCULINA (GINECOMASTIA) POR MAMA 300 1 2
54150124 FRATURA DO SEIO FRONTAL, REDUÇÃO E FIXAÇÃO POR ACESSO CORONARIANO 700 1 4
54150132 FRATURA DO SEIO FRONTAL, REDUÇÃO E FIXAÇÃO POR ACESSO FRONTAL 400 1 2
237
REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR COM FIXAÇÃO
54160090 300 1 2
INTER-MAXILAR
54160111 RECONSTRUÇÃO TOTAL DA MANDÍBULA COM PRÓTESE E/OU ENXERTO ÓSSEO 1450 3 6
54180007 QUEIMADURAS 01
54190002 QUEIMADURAS 02
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
55010008 PULMÃO
238
55010075 LOBECTOMIA “STANDARD” 950 2 4
55020003 PLEURA
55030009 TRAQUÉIA
239
TRAQUEOSCOPIA POR VOLATIZAÇÃO A LASER DE ANORMALIDADES / PARIETAIS /
55030157 367 1 2
TRAQUEAIS OU TRAQUEOBRÔNQUICAS
55040004 BRÔNQUIOS
55050000 MEDIASTINO
240
55060072 TORACOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA) 1000 2 5
PORTE
CÓDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX
ANEST
56000006 UROLOGIA
56010001 DIAGNOSE
56011016 PENIOSCOPIA 50 0 0
56020007 TERAPIA
241
56030070 LIGADURA OU SECÇÃO DE VASOS ABERRANTES 550 1 3
56040008 URETER
242
56040067 DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA BILATERAL 400 0 2
243
56040725 URETERORRENOLITOTRIPSIA 2030 1 6
56050003 BEXIGA
244
56050429 INCONTINÊNCIA URINÁRIA TRATAMENTO ENDOSCÓPICO 620 1 4
56060009 URETRA
245
56080042 PLÁSTICA - BOLSA ESCROTAL 900 1 3
56090005 TESTÍCULOS
56100000 EPIDÍDIMO
56120001 PÊNIS
246
56120125 HIPOSPÁDIA EM UM SÓ TEMPO (TEMPO ÚNICO) 900 1 4
56130007 LINFÁTICOS
247
CAPÍTULO 5 - DIÁRIAS E PROCEDIMENTOS GLOBALIZADOS
DIÁRIAS GLOBALIZADAS
67010121 DIÁRIA PARA TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS EM SITUAÇÕES DE CRISE EM HOSPITAL DIA 177
DIÁRIA PARA TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS EM HOSPITAL DIA PARA OS DIAGNÓSTICOS DO CID 10 F00 A
67010130 177
F09, F20 A F29, F70 A F79 E F90 A F98
QTD DE
PROCEDIMENTOS GLOBALIZADOS - INTERNO USR
DIÁRIAS
67020178 RADIOIMPLANTE IODO 125 OU OURO 198 POR TRATAMENTO - QUALQUER LOCALIZAÇÃO 8593 3
248
67020291 PONTE FÊMURO-TIBIAL 7512 7
67020402 ACESSO PARA HEMODIÁLISE COM FÍSTULA ARTERIO VENOSA DIRETA 1204 1
67020410 ACESSO PARA HEMODIÁLISE COM FÍSTULA ARTERIO VENOSA - COM ENXERTO 2477 2
67020755 RESSECÇÃO TUMOR FARINGE COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS OU ENXERTOS 1635 5
249
67020763 RESSECÇÃO TUMOR FARINGE-BASE LÍNGUA PAREDE POSTERIOR 2210 5
250
67021220 ESTENOSE ANAL-TRATAMENTO CIRÚRGICO QUALQUER TÉCNICA 2006 1
251
67021700 TIREOIDECTOMIA TOTAL 5230 3
252
67022162 PARTO NORMAL, A FORCEPS OU CESÁRIA 2300 3
67022456 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES DA MÃO - EXCISÃO E ENXERTOS CUTÂNEOS 1728 2
253
67022626 TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO 3820 3
67023045 HÉRNIA DISCAL LOMBAR TRATAMENTO CIRÚRGICO COM ARTRODESE INTERSSOMÁTICA 34825 5
67023053 HÉRNIA DISCAL CERVICAL VIA ANTERIOR (CLOWARD) TRATAMENTO CIRÚRGICO 38259 8
254
67023096 TUMORES SACROCOCCÍGEOS RESSECÇÕES 1413 5
255
67023576 RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL (QUALQUER TÉCNICA) 3059 1
67023584 RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL MAIS VITRECTOMIA MAIS ENDOFOTOCOAGULAÇÃO 7005 1
67023746 CORPOS ESTRANHOS NASAIS - RETIRADA COM ANESTESIA GERAL / HOSPITAL 1156 1
256
67024041 EXÉRESE DE RÂNULA SALIVAR 844 1
257
67024521 FRATURA DE 1 DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3605 2
67024785 FRATURA OU DISJUNÇÃO AO NÍVEL DA PELVE TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO 1427 3
258
67025005 ARTROPLASTIA JOELHO COM IMPLANTE 30862 5
67025200 OSTEOTOMIA DOS OSSOS DA PERNA COM OU SEM SÍNTESE ÓSSEA 8637 3
259
67025471 PSEUDO ARTROSE DOS OSSOS DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO 5804 3
67025854 EXCISÃO E SUTURA DE LESÕES CIRCULARES DA PELE COM ROTAÇÃO DE RETALHOS 1470 1
67025889 EXCISÃO E RETALHOS CUTÂNEOS DE EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES DE PELE 1581 2
260
EXCISÃO E ROTAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES DE EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU
67025897 2563 3
TUMORES DE PELE
261
FRATURA COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA,
67026346 16727 5
LEVANTAMENTO CRANEOMAXILAR, ENXERTO ÓSSEO E HALO CRANEANO EVENTUAIS
262
67026818 RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DE URETEROCELE UNILATERAL 2026 1
263
67027296 EXÉRESE DE CISTO UNILATERAL DE EPIDÍDIMO 790 1
67027440 IMPLANTE SECUNDÁRIO MAIS VITRECTOMIA ANTERIOR MAIS FIXAÇÃO LIO 4357 1
67030076 DILATAÇÃO DE ESÔFAGO COM OGIVAS (TIPO EDER PUESTOW) SOB VISÃO ENDOSCÓPICA 168
67030122 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE ESÔFAGO, ESTOMAGO OU DUODENO - VIA ENDOSCÓPICA 835
67030165 BRONCOSCOPIA OU BRONCOFIBROSCOPIA - PARA DIAGNÓSTICO, COLHEITA DE MATERIAL E/OU BIÓPSIA. 451
264
CATETERISMO DAS CÂMARAS CARDÍACAS DIREITAS E OU ESQUERDAS E CINEANGIOGRAFIA E
67030351 5758
CINECOROANGIOGRAFIA, ESTUDO DA REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
67030386 MAPEAMENTO FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA 5513
67030815 EPICANTO 77
67030823 SIMBLÉFARO 90
265
67030920 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR 13
266
CAPÍTULO 6 - DIVERSOS
REMOÇÕES
DIÁRIAS CONVENCIONAIS
GASOTERAPIA
TAXAS DE SALA
267
80031609 SALA DE PEQUENA CIRURGIA AMBULATORIAL 97
TAXAS DE SERVIÇOS
268
80053459 QUADRO BALCÂNICO (POR DIA) 15
269