Data/Hora

CENTRO UNIVERSITÁRIO SANTO AGOSTINHO Serviço Escola Integrado de saúde "Carolina 07/02/2022
Freitas 11:09:43
Lira Tel:(86)3218-5107
Av. Barão de Gurgueia, 2636 - B. São Pedro - Teresina - PI Página1
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Tabela PARTICULAR ODONTOLOGIA/ODONTOLOGIA

CH: 1,00 UCO: 0,00 Filme: 0,00 Tabela em Real

Código Descrição Porte CH CH/Anest Custo OP Filme Total

10101081 *CIRURGIA DE CISTO DE DESENVOLVIMENTO 10,00 0,00 0,00 10,00
10101080 *CIRURGIA DE OSTEOMA E ODONTOMA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101082 *MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTO 10,00 0,00 0,00 10,00
10101108 ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL (DENTÍSTICA) 20,00 0,00 0,00 20,00
10101133 ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL (ODONTOPEDIATRIA) 10,00 0,00 0,00 10,00
10101102 AJUSTE OCLUSAL (DENTÍSTICA) 10,00 0,00 0,00 10,00
10101056 AJUSTE OCLUSAL (PERIODONTIA) 10,00 0,00 0,00 10,00
10101237 AJUSTE OCLUSAL (PRÓTESE) 10,00 0,00 0,00 10,00
10101144 AJUSTE OCLUSAL (REABILITAÇÃO ORAL) 10,00 0,00 0,00 10,00
10101185 ALÇA BANDA 45,00 0,00 0,00 45,00
10101075 ALVEOLOPLASTIA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101186 APARELHO DE THUROW (AEB CONJUGADO MODIFICADO) 105,00 0,00 0,00 105,00
10101187 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO (METÁLICO) 120,00 0,00 0,00 120,00
10101188 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO ESTÉTICO 1.000,00 0,00 0,00 1.000,00
10101189 APARELHO REMOVÍVEL COM ALÇA DE ESCHELER 95,00 0,00 0,00 95,00
10101250 APLICAÇÃO CARIOSTÁTICO 10,00 0,00 0,00 10,00
10101137 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO 10,00 0,00 0,00 10,00
10101131 APLICAÇÃO DE SELANTE 10,00 0,00 0,00 10,00
10101162 APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS - POR 10,00 0,00 0,00 10,00
10101132 APLICAÇÃO DE SELANTE TÉCNICA INVASIVA - POR 15,00 0,00 0,00 15,00
10101053 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR (POR ARCADA) 10,00 0,00 0,00 10,00
10101190 ARCO LINGUAL 55,00 0,00 0,00 55,00
10101251 ART 10,00 0,00 0,00 10,00
10101252 ATF GEL/VERNIZ 10,00 0,00 0,00 10,00
10101068 AUMENTO DE COROA CLÍNICA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101191 BARRA TRANSPALATINA ¬FIXA 50,00 0,00 0,00 50,00
10101192 BARRA TRANSPLALATINA REMOVÍVEL 50,00 0,00 0,00 50,00
10101193 BIONATOR DE BALTERS 99,00 0,00 0,00 99,00
10101077 BIÓPSIA (O EXAME HISTOPATOLÓGICO É 30,00 0,00 0,00 30,00
10101194 BOTÃO DE NANCE 75,00 0,00 0,00 75,00
10101116 CAPEAMENTO PULPAR (EXCLUINDO RESTAURAÇÃO FINAL) 15,00 0,00 0,00 15,00
10101253 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO/ INDIRETO 10,00 0,00 0,00 10,00
10101147 CASQUETE DE MOLDAGEM 10,00 0,00 0,00 10,00
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Tabela PARTICULAR ODONTOLOGIA/ODONTOLOGIA

CH: 1,00 UCO: 0,00 Filme: 0,00 Tabela em Real

Código Descrição Porte CH CH/Anest Custo OP Filme Total

10101107 CIMENTAÇÃO DE PRÓTESE FIXA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101106 CIMENTAÇÃO PROVISÓRIO 10,00 0,00 0,00 10,00
10101183 CIRURGIA DE AUMENTO DE COROA CLÍNICA POR SEGMENTO 30,00 0,00 0,00 30,00
10101078 CIRURGIA PARA TORUS 10,00 0,00 0,00 10,00
10101095 CIRURGIA PARENDODÔNTICA 25,00 0,00 0,00 25,00
10101060 CIRURGIA RETALHO 10,00 0,00 0,00 10,00
10101120 CLAREAMENTO DE DENTE COM TRATAMENTO ENDODÔNTICO 10,00 0,00 0,00 10,00
10101109 CLAREAMENTO DE DENTES VITALIZADOS 10,00 0,00 0,00 10,00
10101163 CLAREAMENTO DENTÁRIO CASEIRO (POR ARCADA) 50,00 0,00 0,00 50,00
10101164 CLAREAMENTO DENTÁRIO DE CONSULTÓRIO (POR ARCADA) 100,00 0,00 0,00 100,00
10101195 COLAGEM DE BRAQUETES 10,00 0,00 0,00 10,00
10101244 CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL/PARCIAL(LABORATÓRIO) 70,00 0,00 0,00 70,00
10101040 CONSULTA PARA AVALIAÇÃO CLÍNICA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101124 CONSULTAS DE ADAPTAÇÃO (P/ SEÇÃO) 10,00 0,00 0,00 10,00
10101196 CONTENÇÃO ORTODÔNTICA INFERIOR 35,00 0,00 0,00 35,00
10101197 CONTENÇÃO ORTODÔNTICA SUPERIOR 78,00 0,00 0,00 78,00
10101224 COROA PORCELANA(LABORATÓRIO) 180,00 0,00 0,00 180,00
10101238 COROA PROVISÓRIA PRENSADA EM RESINA(LABORATÓRIO) 150,00 0,00 0,00 150,00
10101062 CUNHA DISTAL 10,00 0,00 0,00 10,00
10101117 CURATIVO C/ HIDRÓXIDO DE CÁLCIO (P/ SEÇÃO) 10,00 0,00 0,00 10,00
10101121 CURATIVO DE DEMORA 20,00 0,00 0,00 20,00
10101254 CURATIVO ENDODÔNTICO 10,00 0,00 0,00 10,00
10101051 DESSENSIBÍLIZAÇÃO DENTÁRIA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101198 DISJUNTOR PALATINO TIPO HAAS, HYRAX 99,00 0,00 0,00 99,00
10101199 DISJUNTOR PALATINO TIPO HAAS, HYRAX COM GRADE 125,00 0,00 0,00 125,00
10101177 DRENAGEM DE ABSCESSO EXTRA-ORAL 50,00 0,00 0,00 50,00
10101227 ELEMENTO DE PRÓTESE FIXA CERÂMICO(LABORATÓRIO) 350,00 0,00 0,00 350,00
10101226 ELEMENTO DE PRÓTESE FIXA METALOCERÂMICO 250,00 0,00 0,00 250,00
10101229 ELEMENTO PROVISÓRIO 20,00 0,00 0,00 20,00
10101230 ELEMENTO PROVISÓRIO CEROMERO (LABORATÓRIO) 150,00 0,00 0,00 150,00
10101236 ENCERAMENTO DE DIAGNÓSTICO 20,00 0,00 0,00 20,00
10101066 ENXERTO CONJUNTIVO SUBEPITELIAL 10,00 0,00 0,00 10,00
10101065 ENXERTO LIVRE 10,00 0,00 0,00 10,00
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Tabela PARTICULAR ODONTOLOGIA/ODONTOLOGIA

CH: 1,00 UCO: 0,00 Filme: 0,00 Tabela em Real

Código Descrição Porte CH CH/Anest Custo OP Filme Total

10101064 ENXERTO PEDICULADO 10,00 0,00 0,00 10,00
10101011 EVIDENCIAÇÃO DE BIOFILME E ORIENTAÇÃO DE HIGIENE 10,00 0,00 0,00 10,00
10101149 EXAME CLÍNICO INICIAL OU DE MANUTENÇÃO 10,00 0,00 0,00 10,00
10101086 EXCISÃO DE MUCOCELE 10,00 0,00 0,00 10,00
10101085 EXCISÃO DE RÂNULA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101256 EXCISÃO MUCOCELE 10,00 0,00 0,00 10,00
10101257 EXCISÃO RÂNULA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101178 EXÉRESE DE LESÃO BENIGNA (MUCOCELE, RÂNULA E 35,00 0,00 0,00 35,00
10101072 EXODONTIA (DECÍDUO) 10,00 0,00 0,00 10,00
10101092 EXODONTIA A RETALHO 10,00 0,00 0,00 10,00
10101074 EXODONTIA COM ALVEOLOPLASTIA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101125 EXODONTIA DE DENTE DECÍDUO 10,00 0,00 0,00 10,00
10101071 EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE/RAIZ RESIDUAL 30,00 0,00 0,00 30,00
10101067 EXODONTIA DE DENTE/RAIZ RESIDUAL COMPLETAMENTE 15,00 0,00 0,00 15,00
10101094 EXODONTIA DE TERCEIRO MOLAR INCLUSO 35,00 0,00 0,00 35,00
10101073 EXODONTIA DE TERCEIROS MOLARES ERUPCIONADO 30,00 0,00 0,00 30,00
10101063 EXTENSÃO DE VESTIBULO 10,00 0,00 0,00 10,00
10101098 FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 40,00 0,00 0,00 40,00
10101225 FACETA DE PORCELANA (LABORATÓRIO) 350,00 0,00 0,00 350,00
10101079 FRENECTOMIA LABIAL 30,00 0,00 0,00 30,00
10101259 FRENECTOMIA/ FRENOTOMIA EM ODONTOPEDIATRIA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101055 GENGIVECTOMIA/GENGIVOPLASTIA (ARCADA) 30,00 0,00 0,00 30,00
10101201 GRADE PALATINA FIXA 75,00 0,00 0,00 75,00
10101202 GRADE PALATINA REMOVÍVEL 75,00 0,00 0,00 75,00
10101203 HERBEST ENCAPSULADO 850,00 0,00 0,00 850,00
10101052 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA COM REST. FOTOPOLIMERIZÁVEL 10,00 0,00 0,00 10,00
10101089 IMOBILIZAÇÃO EM DENTE TRAUMATIZADO (C/ FIO DE 10,00 0,00 0,00 10,00
10101087 INCISÃO E DRENAGEM DE ABCESSO (EXTRA ORAL) 10,00 0,00 0,00 10,00
10101148 JIG OU FRONT-PLATÔ 10,00 0,00 0,00 10,00
10101204 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO 80,00 0,00 0,00 80,00
10101069 MANUTENÇÃO DO TRAT. CIRÚRG. RELACIONADA A 10,00 0,00 0,00 10,00
10101205 MÁSCARA FACIAL - DELAIRE - TRAÇÃO REVERSA (SEM O 55,00 0,00 0,00 55,00
10101140 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO 10,00 0,00 0,00 10,00
 Data/Hora
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Tabela PARTICULAR ODONTOLOGIA/ODONTOLOGIA

CH: 1,00 UCO: 0,00 Filme: 0,00 Tabela em Real

Código Descrição Porte CH CH/Anest Custo OP Filme Total

10101231 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO(LABORATÓRIO) 80,00 0,00 0,00 80,00
10101228 ONLAY/INLAY DE PORCELANA (LABORATÓRIO) 350,00 0,00 0,00 350,00
10101206 PENDEX DE HILGERS COM MOLA DE TMA 99,00 0,00 0,00 99,00
10101207 PENDULUM DE HILGERS COM MOLA DE TMA 85,00 0,00 0,00 85,00
10101233 PINO DE FIBRA DE VIDRO 10,00 0,00 0,00 10,00
10101165 PINO PRÉ-FABRICADO 40,00 0,00 0,00 40,00
10101208 PLACA DE HAWLEY 78,00 0,00 0,00 78,00
10101209 PLACA DE HAWLEY COM EXPANSOR 80,00 0,00 0,00 80,00
10101135 PLACA DE MORDIDA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101210 PLACA DE MORDIDA MIORRELAXANTE 125,00 0,00 0,00 125,00
10101058 PLACA DE MORDIDA MIORRELAXANTE (PERIODONTIA) 10,00 0,00 0,00 10,00
10101142 PLACA DE MORDIDA MIORRELAXANTE (REABILITAÇÃO 10,00 0,00 0,00 10,00
10101234 PLACA DE MORDIDA MIORRELAXANTE(LABORATÓRIO) 120,00 0,00 0,00 120,00
10101211 PLACA DUPLA DE SANDERS 150,00 0,00 0,00 150,00
10101212 PLACA LÁBIO-ATIVA 100,00 0,00 0,00 100,00
10101235 PLANEJAMENTO EM PRÓTESE( MODELO DE 10,00 0,00 0,00 10,00
10101136 PLANO INCLINADO 10,00 0,00 0,00 10,00
10101054 POLIMENTO CORONÁRIO 10,00 0,00 0,00 10,00
10101242 PONTO DE SOLDA(LABORATÓRIO) 50,00 0,00 0,00 50,00
10101130 PROFILAXIA + APLICAÇÃO DE FLÚOR 15,00 0,00 0,00 15,00
10101160 PROFILAXIA BOCA COMPLETA 15,00 0,00 0,00 15,00
10101059 PROSERVAÇÃO PÓS-CIRÚRGICA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101222 PRÓTESE ADESIVA DIRETA 20,00 0,00 0,00 20,00
10101223 PRÓTESE ADESIVA INDIRETA (LABORATÓRIO) 150,00 0,00 0,00 150,00
10101221 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (LABORATÓRIO) 300,00 0,00 0,00 300,00
10101220 PRÓTESE TOTAL (LABORATÓRIO) 280,00 0,00 0,00 280,00
10101240 PRÓTESE TOTAL E PARCIAL IMEDIATA(LABORATÓRIO) 150,00 0,00 0,00 150,00
10101118 PULPECTOMIA (EMERGÊNCIA) 10,00 0,00 0,00 10,00
10101261 PULPECTOMIA EM ODONTOPEDIATRIA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101139 PULPOTOMIA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101119 PULPOTOMIA (EXCLUINDO RESTAURAÇÃO FINAL) 10,00 0,00 0,00 10,00
10101213 QUADRIHÉLICE 78,00 0,00 0,00 78,00
10101214 QUADRI-HELIX 78,00 0,00 0,00 78,00
 Data/Hora
CENTRO UNIVERSITÁRIO SANTO AGOSTINHO Serviço Escola Integrado de saúde "Carolina 07/02/2022
Freitas 11:09:43
Lira Tel:(86)3218-5107
Av. Barão de Gurgueia, 2636 - B. São Pedro - Teresina - PI Página5
Sisac-Clínicas Vr.14.3.484.0 - uso interno

Tabela PARTICULAR ODONTOLOGIA/ODONTOLOGIA

CH: 1,00 UCO: 0,00 Filme: 0,00 Tabela em Real

Código Descrição Porte CH CH/Anest Custo OP Filme Total

10101215 QUADRI-HELIX COM GRADE 105,00 0,00 0,00 105,00
10101042 RADIOGRAFIA PANORÂMICA 40,00 0,00 0,00 40,00
10101045 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DA ATM 20,00 0,00 0,00 20,00
10101161 RADIOGRAFIA PERIAPICAL 10,00 0,00 0,00 10,00
10101262 RADIOGRAFIA PERIAPICAL/ INTERPROXIMAL EM 10,00 0,00 0,00 10,00
10101041 RADIOLOGIA PERIAPICAL/BITE-WING 10,00 0,00 0,00 10,00
10101263 RASPAGEM EM ODONTOPEDIATRIA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101046 RASPAGEM SUBGENGIVAL BOLSAS >4MMCOM ACESSO 20,00 0,00 0,00 20,00
10101180 RASPAGEM SUBGENGIVAL BOLSAS >4MMSEM ACESSO 15,00 0,00 0,00 15,00
10101070 RECIMENTAÇÃO DO PROVISÓRIO 10,00 0,00 0,00 10,00
10101105 RECONSTRUÇÃO EM RESINA 30,00 0,00 0,00 30,00
10101264 RECONTORNO/POLIMENTO EM ODONTOPEDIATRIA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101091 REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DE ATM 10,00 0,00 0,00 10,00
10101146 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL 10,00 0,00 0,00 10,00
10101145 REEMBASAMENTO PROVISÓRIO 10,00 0,00 0,00 10,00
10101090 REIMPLANTE DENTÁRIO 10,00 0,00 0,00 10,00
10101134 REMINERALIZAÇÃO (FLUORTERAPIA) 10,00 0,00 0,00 10,00
10101129 REMINERALIZAÇÃO DE ESMALTE (P/ SEÇÃO) 10,00 0,00 0,00 10,00
10101216 REMOÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO 50,00 0,00 0,00 50,00
10101083 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO NO SEIO MAXILAR 10,00 0,00 0,00 10,00
10101057 REMOÇÃO DE FATORES DE RETENÇÃO 10,00 0,00 0,00 10,00
10101265 REPARO DE RESTAURAÇÃO EM ODONTOPEDIATRIA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101245 REPARO OU SUBSTITUIÇÃO DE DENTES EM PRÓTESE TOTAL 50,00 0,00 0,00 50,00
10101267 RESTAURAÇÃO CL I 10,00 0,00 0,00 10,00
10101268 RESTAURAÇÃO CL II EM ODONTOPEDIATRIA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101269 RESTAURAÇÃO CL III EM ODONTOPEDIATRIA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101270 RESTAURAÇÃO CL IV EM ODONTOPEDIATRIA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101271 RESTAURAÇÃO CL V EM ODONTOPEDIATRIA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101272 RESTAURAÇÃO COMPLEXA EM ODONTOPEDIATRIA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101097 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - CLASSE I - 1 FACE 10,00 0,00 0,00 10,00
10101166 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - CLASSE II - 2 FACES 15,00 0,00 0,00 15,00
10101167 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - CLASSE II - 3 FACES 18,00 0,00 0,00 18,00
10101168 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - CLASSE II - 4 FACES 21,00 0,00 0,00 21,00
 Data/Hora
CENTRO UNIVERSITÁRIO SANTO AGOSTINHO Serviço Escola Integrado de saúde "Carolina 07/02/2022
Freitas 11:09:43
Lira Tel:(86)3218-5107
Av. Barão de Gurgueia, 2636 - B. São Pedro - Teresina - PI Página6
Sisac-Clínicas Vr.14.3.484.0 - uso interno

Tabela PARTICULAR ODONTOLOGIA/ODONTOLOGIA

CH: 1,00 UCO: 0,00 Filme: 0,00 Tabela em Real

Código Descrição Porte CH CH/Anest Custo OP Filme Total

10101127 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO – CLASSE I - 1 10,00 0,00 0,00 10,00
10101099 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO – CLASSE II - 2 12,00 0,00 0,00 12,00
10101104 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO – CLASSE II - 3 12,00 0,00 0,00 12,00
10101273 RESTAURAÇÃO INDIRETA EM ODONTOPEDIATRIA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101128 RESTAURAÇÃO PREVENTIVA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101266 RESTAURAÇÃO PROVISÓRIA EM ODONTOPEDIATRIA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101169 RESTAURAÇÃO RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - CLASSE I - 15,00 0,00 0,00 15,00
10101170 RESTAURAÇÃO RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL CLASSE II - 2 20,00 0,00 0,00 20,00
10101171 RESTAURAÇÃO RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL CLASSE II - 3 25,00 0,00 0,00 25,00
10101172 RESTAURAÇÃO RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL CLASSE II - 4 28,00 0,00 0,00 28,00
10101173 RESTAURAÇÃO RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL CLASSE III 14,00 0,00 0,00 14,00
10101174 RESTAURAÇÃO RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL CLASSE IV 28,00 0,00 0,00 28,00
10101175 RESTAURAÇÃO RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL CLASSE V 15,00 0,00 0,00 15,00
10101103 RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA/TRATAMENTO EXPECTANTE 10,00 0,00 0,00 10,00
10101101 RETENTOR INTRARRADICULAR 10,00 0,00 0,00 10,00
10101176 RETIRADA DE SUTURA 0,00 0,00 0,00 0,00
10101113 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO INCISIVO/CANINO 10,00 0,00 0,00 10,00
10101115 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MOLARES 15,00 0,00 0,00 15,00
10101114 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO PRÉ-MOLARES 10,00 0,00 0,00 10,00
10101061 SEPULTAMENTO RADICULAR 10,00 0,00 0,00 10,00
10101181 SESSÃO DE ADEQUAÇÃO DO MEIO (ACABAMENTO DE 15,00 0,00 0,00 15,00
10101179 SESSÃO DE RASPAGEM ULTRASSÔNICA BOCA COMPLETA 20,00 0,00 0,00 20,00
10101096 SPLINTAGEM DE FRATURA DENTOALVEOLAR 15,00 0,00 0,00 15,00
10101217 SUBSTITUIÇÃO DE FIO /LIGA ORTODÔNTICA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101088 SUTURAS DE FERIDAS NA MUCOSA ORAL 10,00 0,00 0,00 10,00
10101044 TELERRADIOGRAFIA LATERAL DO CRÂNIO 20,00 0,00 0,00 20,00
10101043 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ODONTOLÓGICA 100,00 0,00 0,00 100,00
10101126 TRAT. ENDODÔNTICO DE DENTES DECÍDUOS 10,00 0,00 0,00 10,00
10101084 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FISTULA BUCO SINUSAL/BUCO 10,00 0,00 0,00 10,00
10101093 TRATAMENTO CIRÚRGICO P/ OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101184 TRATAMENTO DE ABSCESSO GENGIVAL/PERIODONTAL 20,00 0,00 0,00 20,00
10101122 TRATAMENTO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101123 TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO 10,00 0,00 0,00 10,00
 Data/Hora
CENTRO UNIVERSITÁRIO SANTO AGOSTINHO Serviço Escola Integrado de saúde "Carolina 07/02/2022
Freitas 11:09:43
Lira Tel:(86)3218-5107
Av. Barão de Gurgueia, 2636 - B. São Pedro - Teresina - PI Página7
Sisac-Clínicas Vr.14.3.484.0 - uso interno

Tabela PARTICULAR ODONTOLOGIA/ODONTOLOGIA

CH: 1,00 UCO: 0,00 Filme: 0,00 Tabela em Real

Código Descrição Porte CH CH/Anest Custo OP Filme Total

10101050 TRATAMENTO DE PROCESSO AGUDO 10,00 0,00 0,00 10,00
10101110 TRATAMENTO ENDODÔNTICO INCISIVO/CANINO 10,00 0,00 0,00 10,00
10101112 TRATAMENTO ENDODÔNTICO MOLARES 10,00 0,00 0,00 10,00
10101111 TRATAMENTO ENDODÔNTICO PRÉ-MOLARES 10,00 0,00 0,00 10,00
10101047 TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO PERIODONTITE LEVE 10,00 0,00 0,00 10,00
10101048 TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO PERIODONTITE MODERADA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101049 TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO PERIODONTITE SEVERA 10,00 0,00 0,00 10,00
10101274 TRIAGEM (ANAMNESE, PROFILAXIA, ATF) 10,00 0,00 0,00 10,00
10101076 ULOTOMIA (CIRURGIA E ANESTESIOLOGIA) 40,00 0,00 0,00 40,00
10101138 ULOTOMIA/ULECTOMIA (ODONTOPEDIATRIA) 10,00 0,00 0,00 10,00