DEMONSTRATIVO DE CÁLCULO PRÉVIO DE REEMBOLSO

Segurado Plano Seguro Num. Cálculo Data

JAQUELINE RODRIGUES SOBRINHO PRATA MAIS RC Q - EMP + 4618203100149851 13379946 06/10/2022
REDE TERCEIRIZADA
Prezado Segurado,

Conforme sua solicitação, informamos abaixo o valor APROXIMADO de reembolso para os procedimentos médicos e
regime de atendimento ( internação ou ambulatorial ) indicados por V.Sa. e/ou o seu médico, obtido de acordo com as
coberturas contratadas de sua apólice. Ressaltamos, entretanto, que este cálculo não representa prévio reconhecimento
de valores a serem indenizados, nem assunção de qualquer responsabilidade por parte da Seguradora, sendo que o
reembolso das despesas médico-hospitalares só ocorrerá mediante a apresentação dos devidos comprovantes e
relatórios médicos ORIGINAIS, e após a verificação de regularidade do sinistro, de acordo com condições gerais do
seguro. O valor estimado abaixo será apenas um, mediante o regime do evento que foi executado.

Evento Valor Apresentado Qtde. Valor Unitário Valor Total

Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) Internado /
Ambulatorial
Cirurgião
R$ 82,39 1 R$ 82,39 R$ 82,39
1º Auxiliar
R$ 24,72 1 R$ 24,72 R$ 24,72
Instrumentador
R$ 8,24 1 R$ 8,24 R$ 8,24
Anestesiologista
R$ 51,50 1 R$ 51,50 R$ 51,50

Total do cálculo R$ 166,85

Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral Internado /
Ambulatorial
Cirurgião
R$ 74,15 2 R$ 37,08 R$ 74,15
Anestesiologista
R$ 72,09 2 R$ 36,05 R$ 72,09

Total do cálculo R$ 146,24

Sinusotomia esfenoidal Internado

Cirurgião
R$ 226,57 1 R$ 226,57 R$ 226,57
Cirurgião
R$ 113,28 1 R$ 113,28 R$ 113,28
1º Auxiliar
R$ 67,97 1 R$ 67,97 R$ 67,97
1º Auxiliar
R$ 33,98 1 R$ 33,98 R$ 33,98
Instrumentador
R$ 22,66 1 R$ 22,66 R$ 22,66
Instrumentador
R$ 11,33 1 R$ 11,33 R$ 11,33
Anestesiologista
R$ 102,99 1 R$ 102,99 R$ 102,99
Anestesiologista
R$ 51,50 1 R$ 51,50 R$ 51,50

Total do cálculo R$ 630,28

Sinusectomia maxilar - via endonasal por Internado /
videoendoscopia Ambulatorial
Cirurgião
R$ 164,78 2 R$ 82,39 R$ 164,78
1º Auxiliar
R$ 49,43 2 R$ 24,72 R$ 49,43

OBSERVAÇÕES GERAIS:

Os valores descritos nesta prévia foram calculados automaticamente pelo portal mediante as informações inseridas em
sistema pelo segurado (a) e de acordo com o plano contratado pela empresa. Quando houver efetiva solicitação de
reembolso, anexar cópia do cálculo prévio. Para maiores informações ou esclarecimentos sobre documentos para
apresentação de reembolso acessar o site www.portoseguro.com.br ou entrar em contato com nossa central 24 horas: São
Paulo (11) 3366-3003 ou Outras Regiões 0800-7272-800. Na efetiva solicitação de reembolso quando a somatória dos
recibos forem igual ou acima de R$ 10.000,00 será obrigatório encaminhar a cópia dos seguintes documentos: RG, CPF e
comprovante de residência (recente) em nome do recebedor do reembolso, conforme resolução normativa 117 de 30 de
novembro de 2005 (ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Lembrando que a Porto Saúde possui uma ampla rede de profissionais que poderão atende-lo. Consulte através do Portal
do Cliente ou APP.

POR055 Pág:1 Emitido em 19/10/2022

 DEMONSTRATIVO DE CÁLCULO PRÉVIO DE REEMBOLSO

Instrumentador
R$ 16,48 2 R$ 8,24 R$ 16,48
Anestesiologista
R$ 102,99 2 R$ 51,50 R$ 102,99

Total do cálculo R$ 333,68

INFORMAÇÕES ADICIONAIS: Total Internado: R$ 1.277,05

Calculo liberado conforme senha: 681865431 Total Ambulatorial: R$ 646,77
O procedimento Turbinectomia não comporta auxílio e instrumentação.

O cálculo prévio de reembolso não representa a garantia da efetivação

do reembolso e possui a validade de 60 dias a partir de sua emissão.

Valores desta prévia foram calculados de acordo com a tabela e dentro

dos limites do plano contratado.

A prévia de reembolso é apenas uma estimativa de valor mediante

informações fornecidas pelo médico assistente.
Os valores da previa poderão ser alterados mediante a comprovação do
procedimento realizado, pela descrição cirúrgica, ficha anestésica e pelo
anátomo patológico.

CÁLCULO PRÉVIO REALIZADO COM BASE NA(S) AUTORIZAÇÃO

(ÇÕES): 681865431

OBSERVAÇÕES GERAIS:

Os valores descritos nesta prévia foram calculados automaticamente pelo portal mediante as informações inseridas em
sistema pelo segurado (a) e de acordo com o plano contratado pela empresa. Quando houver efetiva solicitação de
reembolso, anexar cópia do cálculo prévio. Para maiores informações ou esclarecimentos sobre documentos para
apresentação de reembolso acessar o site www.portoseguro.com.br ou entrar em contato com nossa central 24 horas: São
Paulo (11) 3366-3003 ou Outras Regiões 0800-7272-800. Na efetiva solicitação de reembolso quando a somatória dos
recibos forem igual ou acima de R$ 10.000,00 será obrigatório encaminhar a cópia dos seguintes documentos: RG, CPF e
comprovante de residência (recente) em nome do recebedor do reembolso, conforme resolução normativa 117 de 30 de
novembro de 2005 (ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Lembrando que a Porto Saúde possui uma ampla rede de profissionais que poderão atende-lo. Consulte através do Portal
do Cliente ou APP.

POR055 Pág:2 Emitido em 19/10/2022