Estudo

Dirigido
Bruno Pereira
1º Ciclo Internato Médico na
Atenção Primária à Saúde
Caso Clínico Lombalgia
SUBJETIVO – Consulta no dia 24 de abril de 2023
C. M. O., 70 anos, sexo feminino, comparece à unidade com
queixa de dor lombar, tipo queimação, com irradiação para
MMII direito, com início há 07 dias.
Refere dormência e fraqueza em perna direita.
Fez uso de dipirona e naproxeno 550 mg.
Nega outros sintomas e comorbidades.
Caso Clínico Lombalgia
ANTECEDENTES E HISTÓRICO
Paciente com histórico de dor lombar crônica redicivante.
Exames avaliados anteriormente: RNM de coluna lombo-sacra, com
alterações degenerativas difusas de vértebras e discos intervertebrais.
Encaminhada previamente a ortopedista (15/05/2020).
Paciente com hipercolesterolemia pura, em uso de artovastatina 20 mg, 1 CP
VO 1 v/d.
Menopausa há cerca de 20 anos. Menarca: 15 anos. Sexarca: 18 anos.
Última coleta de citopatológico de colo uterino em 07/11/2022.
Caso Clínico Lombalgia
OBJETIVO
Paciente em bom estado geral, eupneica, normotensa, corada e
hidratada.
ACP: bulhas normofonéticas em 2T s/ sopros; murmúrios
vesiculares bilateralmente presentes s/RA.
Musculoesquelético: lasegue positivo à direita.
Neurológico: força e reflexos preservados em MMII.
Extremidades: sem edemas, pulso pedioso cheio e simétrico.
Caso Clínico Lombalgia
AVALIAÇÃO
Hipercolesterolemia pura e obesidade grau I (situações ativas)
Dor lombar (problema avaliado nesse atendimento).
PLANO
Orientações gerais sobre problema avaliado.
Analgesia – prescrição de Tramadol + Paracetamol 37,5 + 325 mg – 1 CP VO de
8/8h durante 5 dias.
Solicitação de exames – Radiografia de coluna lombo-sacra, hemograma
completo, lipidograma, dosagem 25 hidroxivitamina D e cálcio, ureia e creatinina.
Retorno com resultado de exames ou demanda clínica.
Dor musculoesquelética - lombalgia
DO QUE SE TRATA
 A dor lombar encontra-se entre os 5 a 10 diagnósticos mais frequentes na prática clínica;
estudos indicam que de 51 a 84% dos adultos terão lombalgia em alguma fase da vida; a
degeneração discal e algum grau de dor e rigidez ocorrem invariavelmente com a idade;
 A idade é um preditor útil para ajudar a diferenciar as causas de dor lombar, uma vez que o
risco de diagnósticos preocupantes, como câncer, fraturas por compressão e estenose espinal
com radiculopatia é significativamente mais provável em pacientes com > 50 anos.
 CLASSIFICAÇÃO:
1) Quanto à etiologia: a) mecânica (com ou sem irradiação); b) não mecânica (inflamatória,
infecciosa e neoplásica); c) referida (órgãos pélvicos e retroperitoneais);
2) Quanto ao tempo de evolução: a) aguda (<4 semanas); b) subaguda (4-12 semanas); c)
crônica (>12 semanas);
 Dor musculoesquelética - lombalgia

CAUSAS
Histórico clínico - lombalgia

 A história deve ser dirigida para as principais causas de dor, visando classificar a
lombalgia do paciente, com investigação de associação da dor com a movimentação
do corpo, se piora com o movimento (mecânica) ou melhora (inflamatória) e se
melhora ou não com o repouso; tipo e padrão da dor (persistente, redicivante ou
piora progressiva); irradiação; duração (aguda x crônica); déficits neurológicos;
traumas ou quedas; possível associação com atividades laborais; comorbidades e
fatores de risco;

 Importante questionar sobre traumas, histórico pessoal de câncer e investigar

fatores de risco para possíveis fraturas patológicas (osteoporose, doença renal
crônica, uso de corticóides);
 Exame físico dirigido - lombalgia
 MARCHA: Observar a marcha normal, na ponta dos pés e apoiado nos calcanhares;
pessoas com dor podem apresentar passos “duros” e, se houver radiculopatia, favorecimento
de um membro.
 Dificuldade para andar na ponta dos pés indica lesão de S1 (possível herniação L5-S1); dificuldade
para andar nos calcanhares indica compressão de L5 (possível herniação L4-L5);
INSPEÇÃO: Avaliar a presença de hiperlodose, cifose ou escoliose;
 Lesões de pele, como eritema ou psoríase, podem sugerir infecção ou artrite inflamatória.
PALPAÇÃO: Compressão sobre os processos espinhosos que provoca dor localizada pode
indicar fratura ou infecção do espaço discal;
TESTES FUNÇÕES MOTORAS E REFLEXOS PATELAR E AQUILEU: busca identificar
alterações de força e sinais de radiculopatia;
 Exame físico dirigido - lombalgia
 MANOBRA S ESPECIAIS
 LASEGUE: o teste de elevação da perna em linha reta,
com reprodução ou intensificação da dor entre 30 a 70º,
indica irritação da raiz nervosa (radiculopatia) e oferece
uma sensibilidade de 91% para o diagnóstico de hérnia de
disco.
 PACE: dor reproduzida à abdução da coxa contra a
resistência do examinador, indica síndrome do piriforme;
Exames complementares - Lombalgias
 RADIOGRAIFA DE COLUNA LOMBAR/LOMBO-SACRA: não é necessário na
avaliação inicial de pessoa com suspeita de lombalgia mecânica; radiografias normais
não descartam o diagnóstico e muitas alterações possivelmente encontradas não tem
relação com a dor.
 Principais indicações: em caso de persistência ou piora da dor; assimetria nos reflexos
(radiculopatia); dor localizada (diagnóstico de fraturas); idoso com lombalgia de início
recente.

 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COLUNA LOMBAR/LOMBO SACRA

 Principais indicações: na suspeita de hérnia de disco (padrão-ouro), tumores
intraespinhais.
Tratamento -
lombalgias
Referências
American College of Physicians [tradução Fernando Gomes do Nascimento,
Soraya Imon Oliveira e Luiz Euclydes Frazão Filho]. Medicina interna:
programa de autoavaliação médica. 17 ed. Barueri: Editora Manole, 2018.

Gusso, Gustavo; LOPES, José MC, DIAS, Lêda C, organizadores. Tratado de

Medicina de Família e Comunidade: Princípios, Formação e Prática. Porto
Alegre: ARTMED, 2019, 2388 p.