Ficha de avaliação

Área da Fisioterapia: Reumatologia e saúde do idoso.

Data da avaliação: 06/03/2023
Acadêmico: Maria Vitória Bilobrovicz

Nome do paciente: Vera de Fátima Poloi

Idade: 66 anos Gênero: Feminino Estado civil: Casada

Profissão: Aposentada Procedência: Tubarão-SC

Diagnóstico clínico: Artrite reumatoide.

Queixa principal:
Paciente relata que sente a “musculatura frouxa” e instabilidade na cervical com estalos.
Também diz sentir dores na clavícula e ombro quando levanta o braço.
HDA:
Há 17 anos, paciente começou a sentir dor no joelho, mas somente consultou um clínico geral
que lhe passou medicamentos analgésicos. Um ano após, consultou um reumatologista que
lhe diagnosticou com artrite reumatoide. Em 2015 iniciaram as deformidades em pé, mão e
cervical, relatando que em 2020 elas deixaram de progredir, permitindo com que fizesse a
cirurgia de correção das deformidades de pé e cervical, a mão ainda se encontra com
deformidades (mão em ventania). Relata não sentir muitas dores articulares atualmente, se
queixando apenas do desconforto clavicular, do ombro e da suposta fraqueza.
Em consequência da artrite, desenvolveu Neuropatia periférica que lhe causa parestesia nos
pés e nas mãos.

HDP:
Paciente apresenta surdez leve, miopia e doença endócrina (Tireoide, não sabe dizer se é
hiper ou hipo).

História familiar:
Recentemente descobriu uma prima com artrite reumatoide.

Hábitos de vida: Paciente vegetariana há 40 anos; não ingere glúten ou lactose; dirige
normalmente; caminha no parque Barigui 1 vez por semana; não fuma e não ingere álcool.

Medicações em uso: Prelone líquido; Reuquinol; Levoid; Gabapentina.

Cirurgias: Cirurgia para correção de deformidade no pé esquerdo (set/2021); correção de

deformidade em cervical (abril/2021); correção de deformidade em pé direito (fev/2022).

Apresentação do paciente:
(x) Deambulando
( ) Deambulando com auxilio
( ) Cadeira de rodas

DOR
EVA:4
Localização: clavícula e ombro.
Sinais Vitais
PA: 100/80 mmHg
Condição dermatológica

Número de lesões na pele: 0

Presença de Manchas: Não ( x ) Sim ( )

Presença de edema: Não ( x ) Sim ( )

Presença de nódulos: Não ( ) Sim ( x )

Obs: nódulos reumatológicos nos pés.

Área(s) de alteração de sensibilidade: Não ( x) Sim ( ),

quais áreas:___________________________

Alterações posturais e de tronco

Paciente usa algum tipo de prótese ou órtese? Não ( x ) Sim ( ),

qual(is):__________________

Possui alguma limitação de movimento? Não ( ) Sim ( x ),

qual(is): Apresenta diminuição da mobilidade dos dedos do pé e dos movimentos de abdução
e elevação de ombros.

Equilíbrio e coordenação: Normal ( x ) Anormal ( )

MRC para avaliação da funcionalidade da paciente): 4 –

força boa, apresenta movimento articular completo contra a
gravidade e alguma resistência.

● Observações na postura e tronco da paciente

Apresenta leve anteriorização de cabeça e leve diminuição de força decorrente

de envelhecimento.

Diagnóstico fisioterapêutico: Alteração postural de cervical e diminuição leve de força

decorrente de envelhecimento.
Objetivo de tratamento: Reeducar postura; analgesia; manter força muscular.