Estudo de

Caso
Bruno Pereira
1º Ciclo Internato Médico em
Saúde Mental/Psiquiatria
 Caso Clínico “Agitação psicomotora e
agressividade na emergência”
IDENTIFICAÇÃO E MOTIVO DA INTERNAÇÃO: Paciente
J. B. D., sexo masculino, 43 anos, casado, 02 filhos homens,
pintor autônomo (há aproximadamente 05 anos sem atividade
remunerada e sem auxílio doença), morador da zona rural de
Vilhena-R0, acompanhado da esposa, encaminhado para
internação no HRV dia 29/05/2023, proveniente da UPA com
quadro de agitação psicomotora e agressividade.

QP: Agitação psicomotora, agressividade, psicose, pensamento

Estudo de Caso “Epilepsia Refratária e Declínio
Cognitivo-Comportamental”
HMA: Esposa refere que o mesmo vem apresentando crises convulsivas frequentes (2-
3x/semana) há aproximadamente 03 meses, com duração de 2-3 minutos, com perda de
consciência, constantes quedas, tremores, movimentos tônico-clônicos, perda de controle
esfincteriano e mordedura de língua, com internação prévia dia 04/04/2023 por esse
motivo. Durante internação e após alta foram realizados ajustes nas medicações, porém
sem melhora do quadro. Refere também piora cognitiva importante (alterações de
memória e fala desconexa), irritabilidade, insônia, alucinações visuais, desorganização
comportamental e perda de capacidade funcional progressiva, demandando maiores
cuidados para atividades diárias como alimentação e higiene pessoal.
Em uso de Lítio 300 mg (1+1+1), Venlafaxina 150 mg (1+1+0), Risperidona 2mg
(1+0+0), Bromazepam 3 mg (0+0+2), Haldol 70,25 mg/ml 01 injeção IM 21/21 dias,
Biperideno 2mg (1+1+0), Fenitoína 100 mg (0+0+1), Fenobarbital 100 mg (1+0+1),
Clorpromazina 100mg (0+0+1), Depakote 500 mg (1+0+1) ( 28/04/2023).
Estudo de Caso
História psiquiátrica: diagnósticos prévios de Episódio depressivo grave com sintomas
psicóticos CID – 32.3, Ansiedade generalizada F41, Epilepsia – G40, Estado de grande
mal epiléptico – G41. Em acompanhamento no CAPS desde 2019 por T.S. por
intoxicação exógena, relacionada a transtorno de estresse pós-traumático ocorrido em
2018 (agressão policial). Apresentou quadro estável por aproximadamente 09 meses, até
13/02/2023, quando iniciou a piora do quadro neurológico.
Epilepsia desde os 12 anos de idade, com início de anticonvulsivantes apenas no início da
fase adulta, com incidência média de crises 1x/ano. Histórico de 04 tentativas suicidas,
com a primeira há 18 anos por disparo intencional de espingarda. A segunda, há 08
anos, por tentativa de atropelamento intencional. Esposa relata que esses episódios estão
relacionados a frustrações no trabalho e dificuldades em relações interpessoais.
Estudo de Caso
Histórica psiquiátrica: desde 2019 o paciente vem fazendo acompanhamento no
CAPS, tendo usado diversos psicofármacos e passado por atendimento com certa
regularidade. Em um atendimento de psicoterapia recente em 12/05/23, apresentava
importante rebaixamento do sonsório/sonolência excessiva, impossibilitando condução
adequada. Outro atendimento em 20/04/23 teve que ser interrompido porque pcte
relatava sintomas premonitórios de crise epilétptica.
O derradeiro registro no prontuário do paciente do CAPS (29/05/23) revela contato
telefônico da esposa informando piora do quadro do marido, referindo agitação,
irritabilidade e fala desconexa, sendo que o mesmo evadiu-se de casa e foi encontrado
andando pela rua desorientado, fato que mobilizou a equipe, orientando-se então a
busca da internação dele no HRV para a observação clínica e estabilização do quadro.
(vide prontuário)
 Estudo de Caso “Polifarmácia em Psiquiatria”

História farmacológica:
• 23/08/2019: primeiro registro de prescrição médica no CAPS. Pcte
comparece a consulta após internação no HRV por T.S. por intoxicação
exógena. Em uso contínuo de Fenobarbital 100 mg e Carbamazepina 200
mg. Conduta:

1. Venlafaxina 75 mg (2+0+0) (mantida)

2. Amplictil 25 mg (0+0+1) (mantida)
3. Donaren 50 mg (0+0+1) (acrescentada)
 Estudo de Caso “Polifarmácia em Psiquiatria”
História farmacológica:
• 16/06/2021: paciente comparece à consulta referindo uso regular da medicação, melhora do
humor, convulsões esporádicas. Quadro clínico estável. Prescrição médica:
 Lítio 300 mg (1+1+2) Ac. Biperideno 2 mg ( 1+0+0) M. Venlafaxina 150 mg ( 1+1+0) M. CBZ 200
mg ( 1+1+1) M. Depakote 500 mg (2+0+2) M. Haldol 5 mg (0+0+1) M. Bromazepam 3 mg ( 0+0+2)
• 17/05/2022: Renovação de receita
 Lítio 300 mg (1+1+2) Biperideno 2mg (1+0+0) Venlafaxina 150 mg (1+1+0) CBZ 200 mg (1+1+1)
Depakote 500 mg (2+0+2) Haldol 5 mg (0-0-1) Bromazepam 3 mg (0+0+2) Amplictil 100 mg
(0+0+2)
• 20/05/2022: Paciente comparece à consulta. Queixa de insônia. Refere estar planejando volta ao
trabalho.
• 09/09/2022: Paciente comparece à consulta. Relata melhora do humor e diminuição pensamentos
suicidas, dificuldades para retornar ao trabalho, dificuldades em sua alimentação e aumento das
 Estudo de Caso “Polifarmácia em Psiquiatria”
História farmacológica:
• 11/04/2023 (alta médica). Conduta na internação:
 Suspensão de Clorpromazina e haldol; Ac. Risperidona 2 mg (0+0+1) M. demais medicações;
Pisicoterapia.
• 24/04/2023: Paciente comparece à consulta. Relata aumento crises convulsivas e ideações suicidas.
Em uso de: Risperidona 2 mg (0+0+2) Lítio 300 mg (1+1+1) Venlafaxina 150 mg (1+1+0) Bromazepam
3 mg (0+0+2) Biperideno 2 mg (1+0+0) Fenitoína 100 mg (0+0+1) Depakote 500 mg (2+0+2) CBZ 200
mg (2+2+2).
Conduta: Aum. Biperideno 2 mg (1+1+0) Ac. Fenobarbital 100 mg (1+0+1) Ac. Clorpromazina 100 mg
(0+0+1) Ac. Haldol decanoato IM 21/21 dias
• 28/04/2021: Adm. Haldol IM. Relato de crises epiléticas constantes e ideação suicida.
• 12/05/22: paciente comparece para psicoterapia, c/ sonolência excessiva, atendimento insatisfatório.
Estudo de Caso “Polifarmácia em Psiquiatria”

• 16/05/2023: Realizada interconsulta psicologia e psiquiatria.

Conduta: Suspensão Fenobarbital, Clorpromazina e Haldol decanoato.
• 25/06/2023: Paciente comparece à consulta, apresentando escoriações no
corpo devido a quedas. Relato de tremores, cognição prejudicada, dislalia,
anedonia, irritabilidade, lapsos de memória e maior dependência
atividades diárias.
Conduta: ajuste Risperidona 2 mg 1 cp/dia, Bromezapam 3 mg 1cp/noite,
suspensão Biperideno.
• 29/05/2023: internação atual HRV.
Estudo de Caso “Polifarmácia em Psiquiatria”

• Prescrição atual:

 Lítio 300 mg (1+1+2) Biperideno 2mg (1+0+0) Venlafaxina 150

mg (1+1+0) CBZ 200 mg (1+1+1) Depakote 500 mg (2+0+2)
Haldol 5 mg (0-0-1) Bromazepam 3 mg (0+0+2) Amplictil 100 mg
(0+0+2)
Estudo de caso
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
Transtorno de personalidade borderline: emocionalmente
instáveis. Labilidade emocional, sentimento persistente de vazio,
comportamento impulsivo/suicida.

Transtorno Esquizoafetivo;

CONDUTA!