UNIVERSIDADE CEUMA

CURSO DE MEDICINA
EIXO HUMANIDADES MÉDICAS

ANA FERNANDA FRAZÃO SILVA RA:029611

GLEYCE ANNE DOS SANTOS CARVALHO RA:029382

ATIVIDADE AVALIATIVA 5:
ENTREVISTA CENTRADA NO PACIENTE

São Luis - MA

2023
 CASO CLÍNICO:

ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO:

• Maria das Graças da Silva silva, 65 anos, Peso:60kg, alt: 1,55 IMC 25, parda,
casada, Do lar, Natural de Pinheiro, Mãe Maria das dores Silva, Católica,
Cartão do Sus 89800085774482.
Paciente Comparece a Unidade de Saúde relatando fortes dores no joelho
desde a noite passada e nunca ter sentido tal dor em tal grau. Relata ter
tomado chá de salgueiro-branco na tentativa de melhorar o quadro sem
sucesso. Relata sempre ter sido saudável sem antecedentes patológicos
prévios.

DRA. Gleynanda: Dona Maria, o que trouxe a senhora aqui hoje? O que a
senhora está sentindo?
Dona Maria: oh, doutora, desde ontem à noite que meu joelho esquerdo ta
doendo! Eu nunca tinha sentido tanta dor! Até porque tomo meus remédios do
mato, sempre faço lambedor e tomo. É bom pra tudo. Mas agora apareceu
essa dor e eu nem consegui dormir direito.
DRA. Gleynanda: Certo dona Maria. Tem mais alguma coisa que a senhora
queira me contar? Mais alguma coisa que esteja sentindo? Se aconteceu
alguma coisa que possa ter causado essa dor?
Dona Maria: Não minha filha, eu não cai não tive nada. É so essa dor mesmo e
ta inchando também meu joelho.
DRA. Gleynanda: A senhora tomou alguma coisa pra melhorar?
Dona Maria: Não minha filha, só tomei chá de salgueiro-branco que minha
comadre levou pra mim e ele é muito bom pra dor no joelho.
DRA. Gleynanda: Certo. Eu vou lhe fazer umas perguntas aqui pra botar no
seu prontuário pra a gente investigar e ver direitinho o que ta acontecendo com
seu joelho.

Dona Maria: ta bom, doutora.

Prontuário:
QP: Dor no joelho esquerdo
HDA: Paciente relata dor em joelho esquerdo desde noite anterior, com inchaço
no local e relata fazer uso de ervas medicinais como também relata ter tomado
chá de salgueiro alegando que é bom para dor no joelho.
AMF: Relata que sua mãe e sua avó tem Artrose nas mãos e joelhos
respectivamente. Mãe diabética e pai Hipertenso.
AMP: Relata não ter conhecimento de outras doenças pré-existentes.
HV: Paciente relata não fazer exercícios físicos por não ter tempo já que cuida
de seus 5 netos, nega tabagismo e etilismo, alimentação é baseada em peixes
fritos ou assados que seu marido pesca e bastante farinha feita perto da sua
residência. Relata comer muita farinha com peixe frito.
ALERGIAS: Nega alergias
Uso de próteses: Nega uso de próteses
Medicamentos: Nega uso de medicamentos de uso contínuo. Faz uso somente
de chás e lambedores.
AO EXAME FÍSICO:
Paciente apresenta Bom estado geral, Lúcida e orientada no tempo e espaço,
hidratada, bem nutrida apresentando leve sobrepeso, sem lesões de pele
visíveis.
Aparelho respiratório: Apresenta FR 16 irpm, sem sinais de desconforto
repiratório, com expansibilidade torácica preservada e simétrica, Frêmito
toracovocal audível Bilateralmente, à percussão, Som claro pulmonar em toda
a extensão do tórax.
À auscuta: Murmúrios vesiculares presentes.
Abdome Plano, sem lesões elementares visíveis, sem cicatrizes ou circulação
colateral, sem retrações ou abaulamentos. Peristalse e pulsações não visíveis,
RHA + no quatro quadrantes (+/IV). Ausência de timpanismo em flancos,
espaço de traube livre, fígado e baço não palpáveis. Abdome indolor à
palpação.
Ao tentar-se palpar joelho, paciente relata muita dor. Região apresenta-se com
sinais edema e rubor sugestivo de Artrose do joelho, Osteoartrite (patela).
EXAMES COMPLEMENTARES:
Solicito ao paciente Raio X e Ressonância Magnética para confirmar hipótese
diagnóstica e hemograma completo,proteína C reativa Hemoglobina
Glicada,HDL, LDL, VLDL, TGO, TG, TSH, Ureia e Creatinina.
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: Osteoartrite, Artrose do joelho (patela)

TRATAMENTO: Dipirona para controle da dor, caso dor persista usar Codeina.
Tomar ao sentir dores.
Flanax (anti-inflamatório) por 7 dias.
Condroflex para lubrificar e manter elasticidade das articulações.

CONDUTA : Explicar a paciente que será necessário no seu caso uso de

medicamentos que não sejam fitoterápicos já que seu caso é suspeito de
degeneração e inflamação das articulações.
Prescritas medicações para alivio de sintomas agudos.
Solicitado exames laboratoriais e de imagem para confirmar diagnóstico.
Encaminho paciente ao Nutricionista para controle de peso.
Encaminho paciente para reumatologista.
Retorno daqui há um mês para avaliar adesão ao tratamento e avaliar
progressão do quadro caso ainda não tenho consultado com reumatologista.
Paciente encaminhada ao centro de marcação de consulta com guias e
solicitações.