Subsecretaria de Gestão da Atenção Integral à Saúde

Superintendência de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos

Coordenação do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica

RELAÇÃO DE DOCUMENTOS E EXAMES PARA ABERTURA DE PROCESSO

TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO– CID: F25.0, F25.1, F25.2

DOCUMENTOS
 LAUDO DE SOLICITAÇÃO/AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS (LME);

 CÓPIA DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS);

 CÓPIA DO CPF E CARTEIRADE DE IDENTIDADE (RG);

 CÓPIA DO COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA;

 PRESCRIÇÃO MÉDICA;

 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE PREENCHIDO (No caso de assinatura por responsável apresentar IDENTIDADE e
CPF do mesmo);

 DECLARAÇÃO AUTORIZADORA DE RETIRADA POR TERCEIROS COM CÓPIA DE RG, CPF E COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA DO
PORTADOR (No caso de retirada por portador).
INFORMAÇÕES/EXAMES

DESCRIÇÃO CLÍNICA (PARA TODOS OS MEDICAMENTOS):

 LAUDO MÉDICO DETALHADO COM DESCRIÇÃO CLÍNICA DETALHADA DOS SINAIS E SINTOMAS:
DEVERÁ APRESENTAR OBRIGATORIAMENTE OS CRITÉRIOS GERAIS PARA O DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO, O QUAL É
BASEADO NOS CRITÉRIOS DA CID-10 DO PCDT VIGENTE, TAMBÉM DEVEM SER RELATADOS OS TRATAMENTOS PRÉVIOS E TEMPO DE
TRATAMENTO, DOENÇAS CONCOMITANTES E SE HÁ HISTÓRICO DE DEPENDÊNCIA OU ABSTINÊNCIA RELACIONADA A ÁLCOOL, DROGAS OU
FÁRMACOS PSICOATIVOS.
 CÓPIA DA FOLHA DE RESPOSTA DA ESCALA BPR-S (SE POSSÍVEL)
PARA SOLICITAÇÃO DE CLOZAPINA ALÉM DO LAUDO DESCRITO ACIMA, ENVIAR:
 CÓPIA DO EXAME DE CONTAGEM DE LEUCÓCITOS TOTAIS (HEMOGRAMA) (VAL. 60 DIAS);
 CÓPIA DO EXAME DE CONTAGEM DE NEUTRÓFILOS TOTAIS (HEMOGRAMA) (VAL. 60 DIAS);
 CÓPIA DO EXAME DE CONTAGEM DE PLAQUETAS (VAL. 60 DIAS).
INFORMAÇÕES IMPORTANTES

ATENÇÃO PARA ALGUNS CASOS ESPECIAIS

** Para doença de Alzheimer, ou com história de câncer de mama ou seu histórico, doenças cardiovascular ou cerebrovascular, condições que
predisponham à hipotensão (desidratação e hipovolemia), insuficiência hepática ou renal, hipotireoidismo, história de convulsões, catarata,
doença de Parkinson com falência autonômica periférica, obesidade, cintura com mais de 94 cm, HAS,dislipidemia, DM ou resistência insulínica
(síndrome metabólica): consentimento, por escrito, do médico assistente, dando ciência da avaliação do risco-benefício no paciente.

** Resultado da avaliação de hematologista para paciente com citopenia com indicação de início de tratamento com Clozapina

** Resultado de parecer de neurologista sobre o início de tratamento com clozapina para os pacientes com convulsões ou retardo mental, em
caso de epilepsia procedendo o diagnóstico de esquizofrenia

** "Para paciente com pacientes com tumor ou história de tumor cerebral ou de mama, epilepsia ou condições que baixem o limiar
convulsivante; em pacientes com glaucoma, íleo paralítico ou história de íleo paralítico, hiperplasia prostática significativa, doença cardíaca ou
cerebrovascular ou condições que predispõem à hipotensão, em pessoas em risco de pneumonia de aspiração, risco de suicídio; em pacientes
com história de síndrome neuroléptica maligna, gestante ou situação de potencial gravidez ou lactação; idade inferior a 18 anos; obesidade,
cintura com mais de 94 cm, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, diabetes melito ou resistência insulínica (síndrome metabólica):
Consentimento, por escrito, do médico assistente, dando ciência da avaliação do risco benefício no paciente