Subsecretaria de Gestão da Atenção Integral à Saúde

Superintendência de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos

Coordenação do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica

RELAÇÃO DE DOCUMENTOS E EXAMES PARA ABERTURA DE PROCESSO

DIABETE MELITO TIPO 1 - CID: E10.0, E10.1, E10.2, E10.3, E10.4, E10.5, E10.6, E10.7, E10.8, E10.9

DOCUMENTOS
 LAUDO DE SOLICITAÇÃO/AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS (LME);

 CÓPIA DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS);

 CÓPIA DO CPF E CARTEIRADE DE IDENTIDADE (RG);

 CÓPIA DO COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA;

 PRESCRIÇÃO MÉDICA COM POSOLOGIA DESCRITIVA;

 LAUDO MÉDICO DETALHADO;

 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE PREENCHIDO (No caso de assinatura por responsável apresentar IDENTIDADE e
CPF do mesmo);

 DECLARAÇÃO AUTORIZADORA DE RETIRADA POR TERCEIROS COM CÓPIA DE RG, CPF E COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA DO PORTADOR
(No caso de retirada por portador).

INFORMAÇÕES/EXAMES

 DESCRIÇÃO CLÍNICA DETALHADA DOS SINAIS E SINTOMAS REALIZADOS POR ENDOCRINOLOGISTA OU MÉDICO CLÍNICO COM EXPERIÊNCIA
NO TRATAMENTO DE DIABETE MELITO 1, ADEQUADAMENTE PREENCHIDO COM AS INFORMAÇÕES OBRIGATÓRIAS EM LAUDO:

- SINAIS DE INSULINOPENIA INEQUÍVOCA: SINTOMAS DE HIPERGLICEMIA IMPORTANTE (GLICEMIA ACIMA DE 200 MG/DL NECESSARIAMENTE
ASSOCIADA À POLIÚRIA, POLIDIPSIA, POLIFAGIA E EMAGRECIMENTO SEM OUTRA CAUSA APARENTE) OU
- PRESENÇA DE CETOACIDOSE DIABÉTICA PRÉVIA.
- INFORMAR O USO PRÉVIO DE INSULINA REGULAR POR PELO MENOS TRÊS MESES.
- ACOMPANHAMENTO REGULAR (MÍNIMO DUAS VEZES AO ANO) COM ENDOCRINOLOGISTA.
- REALIZAÇÃO DE AUTOMONITORIZAÇÃO DA GLICEMIA CAPILAR (AMG) POR NO MÍNIMO TRÊS VEZES AO DIA.

EXAMES (DE QUALQUER DATA):

 CÓPIA DO EXAME DE DOSAGEM DE GLICOSE DE JEJUM (EM DUAS OCASIÕES) OU

 CÓPIA DO EXAME DE DOSAGEM DE GLICOSE (SEM NECESSIDADE DE JEJUM) OU

 CÓPIA DO EXAME DE DOSAGEM DE HEMOGLOBINA GLICADA (EM DUAS OCASIÕES) OU

 CÓPIA DO EXAME DE DOSAGEM DE GLICOSE APÓS SOBRECARGA DE 75G DE GLICOSE (EM DUAS OCASIÕES)

OUTROS EXAMES/DOCUMENTOS

A ENTREGA DOS EXAMES/DOCUMENTOS LISTADOS ABAIXO DEPENDE DA SITUAÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE. ESSES PODEM SER EXIGIDOS
POR ESTA UNIDADE DE SAÚDE PARA QUE A AVALIAÇÃO DA SUA SOLICITAÇÃO SEJA CONCLUÍDA. VERIFIQUE COM SEU MÉDICO A
NECESSIDADE DE ENTREGA DESSES EXAMES/DOCUMENTOS CONFORME O PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DO
MINISTÉRIO DA SAÚDE, ESPECÍFICO PARA SUA SITUAÇÃO CLÍNICA.