SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE

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SUPERINTENDÊNCIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA E INSUMOS ESTRATÉGICOS

RELAÇÃO DE DOCUMENTOS E EXAMES PARA ABERTURA DE PROCESSO

DOENÇA DE CROHN – CID: K50.0, K50.1, K50.8

DOCUMENTOS

 LAUDO DE SOLICITAÇÃO/AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS (LME);

 CÓPIA DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS);

 CÓPIA DO CPF E CARTEIRADE DE IDENTIDADE (RG);

 CÓPIA DO COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA;

 PRESCRIÇÃO MÉDICA;

 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE - TER

INFORMAÇÕES/EXAMES

PARA TODOS OS MEDICAMENTOS:

 LAUDO MÉDICO DETALHADO COM DESCRIÇÃO CLÍNICA DETALHADA DOS SINAIS E SINTOMAS, O(S) TRATAMENTO(S) JÁ UTILIZADO(S)
PELO PACIENTE PARA DOENÇA DE CROHN E O ÍNDICE DE HARVEY-BRADSHAW.

 CÓPIA DO LAUDO COM DIAGNÓSTICO DE DOENÇA DE CROHN (EXAME ENDOSCÓPICO OU ANATOMOPATOLÓGICO OU RADIOLÓGICO
OU LAUDO CIRÚRGICO DE QUALQUER DATA).

PARA ADALIMUMABE 40MG/ML, CERTOLIZUMABE PEGOL 200MG/ML, INFLIXIMABE 10MG/ML (ALÉM DOS JÁ CITADOS
ACRESCENTAR):

 CÓPIA DO LAUDO DE RX DE TÓRAX (VAL 180 DIAS);

 CÓPIA DO TESTE DE MANTOUX (VAL. 180 DIAS).

PARA METOTREXATO 25 MG/ML SOL INJ (ALÉM DOS JÁ CITADOS ACRESCENTAR):

 CÓPIA DO EXAME DE B-HCG SÉRICO PARA MULHERES EM IDADE FÉRTIL (VAL. 15 DIAS).

Secretaria de Estado de Saúde

Superintendência de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos
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