UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA

Faculdade de odontologia

Área de Patologia - FOUFU

Disciplina de fundamentos de patologia geral

Alterações circulatórias
Hemorragia na cavidade oral:
Púrpura trombótica trombocitopênica

Professor Dr. Adriano Mota Loyola

Professora Dra. Anaíra Ribeiro Fonseca Costa

Mikaelly Borges

Izabela Batista Cordeiro

Marília Colucci Pereira

Maria Gabriela Coelho

Maria Laura Camargos Calil Barros

Uberlândia - MG
2023
 Alterações Circulatórias

O controle da circulação sanguínea depende de força contrátil do miocárdio, débito

cardíaco, frequência cardíaca, respiração e ação muscular esquelética, taxa de
filtração glomerular, reabsorção de água nos rins, integridade da parede vascular,
elasticidade vascular, arteríolas e capilares (resistência), constituição do sangue,
matriz extracelular, e mecanismos (neurais, hormonais, metabólicas e endoteliais).

Hiperemia

Hiperemia consiste no acúmulo excessivo, ou aumento

do volume sanguíneo em determinada região do vaso.
Ocasionando, em alguns casos, a dilatação dos vasos.

Os cortes histológicos, ao lado e abaixo,

indicam com setas vasos dilatados,
caracterizando hiperemia, “aumento da
circulação sanguínea em uma determinada
secção vascular do tecido ou órgão”.
A hiperemia ativa: Ocorre por dilatação da artéria, aumentando o fluxo de sangue
no local. Observa-se rubor local, tendo uma coloração avermelhada. É causada por
estímulos vasodilatadores:

● Neurogênicos ou hormonais (metabólicos), são transitórios e ocorrem

devido a exercício muscular esquelético, processo de digestão na mucosa
gastrointestinal, secreção glandular, mucosa uterina.
● mediadores inflamatórios vasodilatadores: histamina, serotonina,
bradicininas, prostaglandinas, peptídeos degradados da MEC, é seguida
rapidamente por hiperemia passiva, tornando-se hiperemia mista.

Lâm. A. 50. Apendicite aguda (exemplo de hiperemia ativa patológica, de causa inflamatória).
Há dilatação dos vasos do apêndice cecal, em todas as camadas, e tanto artérias como
veias. A causa é uma reação inflamatória aguda (apendicite), resultante da invasão dos
tecidos por bactérias provenientes da luz do apêndice. Estas não estão demonstradas aqui,
mas observa-se exsudato de neutrófilos e fibrina (fibrino-purulento). Exsudato é tudo que sai
dos vasos no decorrer de uma inflamação aguda, ou seja, fluidos, proteínas (inclusive
fibrinogênio) e células (principalmente neutrófilos). Os neutrófilos são facilmente vistos na
serosa e na camada muscular. A presença deles entre as células musculares lisas é
essencial para o diagnóstico histológico de apendicite. Na serosa, observam-se também
filamentos de fibrina. A hiperemia é dita ativa porque decorre da dilatação de arteríolas pelos
mediadores químicos da inflamação aguda. A dilatação venosa é secundária.

A hiperemia passiva (congestão) manifesta-se como cianose, coloração vermelho

vinho, que pode ser amarronzada se tiver hemorragia associada. Ocorre quando a
drenagem venosa está dificultada por:

○ retorno venoso reduzido por bloqueio obstrutivo e localizado (interno):

trombose venosa, compressão de veias, fibrose, varizes, defeitos
valvares, ou mecanismos que favorecem o empilhamento de
eritrócitos, que causa o aumento da viscosidade sanguínea resultando
nessa congestão;
 ○ retorno venoso sistêmico ou pulmonar reduzido, devido tumores sobre
anteparo ósseo ou alterações cardíacas que impedem o retorno
venoso:
■ lesões valvulares de ventrículo;
■ insuficiência cardíaca;
■ defeitos ventriculares;
■ obstrução de veia cava inferior;
■ gravidez: pressão na drenagem sanguínea em
membros inferiores devido a pressão nas veias
pélvicas e cava inferior.

De maneira geral além do rubor, observa-se também o aumento da temperatura;

aumento do volume do órgão pela dilatação vascular (edema); hemorragia e
trombose (coagulação intravascular); Estiramento dos tecidos pelo aumento de
volume sanguíneo causa extravasamento de sangue formando edemas, que podem
estar associados a eritema indicando complicações sistêmicas. A reversibilidade é
relativa à causa.

Lâm. A. 129. Congestão passiva crônica dos pulmões na insuficiência cardíaca congestiva esquerda.
Este corte de pulmão mostra congestão (ou hiperemia) passiva crônica por insuficiência cardíaca
esquerda. Em cima, imagem escaneada da lâmina, onde se nota que os alvéolos estão pouco
expandidos e há material escuro dentro dos alvéolos. Em aumentos maiores, os septos
interalveolares mostram-se espessados, com mais células e colágeno que o normal, devido à
congestão crônica. As hemácias extravasam dos capilares para a luz alveolar (exemplo de
hemorragia por diapedese) e são fagocitadas por macrófagos alveolares dando origem ao pigmento
hemossiderótico. Este, já visto em Degenerações, é um pigmento marrom granuloso, rico em ferro.
Os grânulos variam de tamanho de finos a grosseiros e são encontrados dentro e fora de macrófagos
alveolares. O pigmento só é formado dentro de células (p. ex. macrófagos), mas fica livre no espaço
extracelular quando a célula morre.
 Edema

Acúmulo excessivo de líquido no espaço extracelular, aplicando-se também a

possibilidade do acúmulo intracelular (degeneração hidrópica) e em cavidades
serosas. O desenvolvimento do edema está relacionado com a regulação do líquido
intersticial e da volemia.

Aspectos clínicos envolvem aumento de volume, eritema, coceira, dor, aumento de

temperatura e prurido. Edema em região óssea pode ser percebido pela percussão
horizontal e vertical, seguido de uma exame radiográfico, que apresentará
espessamento do ligamento periodontal.

Precisamos observar todos os mecanismos que interferem na regulação do líquido

intersticial, sendo:

● Forças que expulsam líquido do vaso (extremidade arterial), relacionadas a

pressão hidrostática que é dada pela quantidade de sangue no vaso;
● Forças que retém o líquido expulso no ambiente intersticial, relacionado a
ação das proteínas ;
● Forças que auxiliam o retorno do líquido intersticial ao vaso, relacionadas a
pressão oncótica intravascular;
● Forças que atraem o líquido intersticial para o vaso ;
● Fenômenos de regulação das proteínas /líquido no interstício (papel dos
vasos linfáticos- favorecedores de drenagem desse líquido intersticial e para
remoção de proteínas desse espaço, removendo a hidrofilia do espaço
extracelular);

Hemorragia

A hemostasia ajuda o sistema circulatório a perfundir os órgãos certos, controlando

hemorragias. Caracterizada histologicamente pela presença de hemácias
(acidofílica) no interstício dos tecidos, a hemorragia consiste em qualquer
extravasamento de sangue do sistema cardiovascular, ou ação de saída de sangue
dos vasos sanguíneos.
 Nesta imagem, temos uma
comparação entre dois tecidos, o
da esquerda possui hemácias
espalhadas pelo tecido,
indicando extravasamento de
conteúdo dos vasos para os
tecidos, caracterizando uma
hemorragia, enquanto na imagem
da direita vemos um tecido
normal.

Nesse corte histológico é

possível visualizar vasos
interconectados e preenchidos
por hemácias, bastante
eosinofílicas, sendo indicados por
setas.

Na imagem ao lado, podemos

visualizar um vaso delimitado por
setas brancas, dentro desse vaso
o fluxo lento dos hemangiomas
(vasos interconectados) propicia
a formação de trombos, indicado
pela estrela branca, e envolto por
hemácias, indicadas por estrelas
amarelas.

Em geral a ocorrência é localizada, comprometendo um vaso específico ou vasos de

uma região. Raramente ocorre como um fenômeno difuso no organismo, pelos
seguintes motivos: traumas difusos ou politraumas; defeito genético vascular que
causa debilitação estrutural; ou defeito genético adquirido (plaquetas e fatores
plasmáticos); coagulação intravascular disseminada (associada a fenômenos de
embolia).
Classificação das hemorragias

1. Segundo localização orgânica do derrame de hemácias:

a. Hemorragia interna: O sangue encontra-se retido dentro dos tecidos,
sendo aprisionado no organismo.
b. Hemorragia externa: O sangue extravasa para fora do organismo.
2. Segundo topografia do vaso e fluxo sanguíneo:
a. Artérias: jorra sangue vermelho vivo;
b. Veias: o derrame é em lençol, sendo um fluxo constante de cor
vermelho escuro;
c. capilar: é em lençol e com sangue escuro, mas pouco volumosa;
3. Segundo mecanismos etiopatogênicos:
a. Associado a ruptura vascular por trauma ou fragilidade estrutural;
b. Associado a alterações nos mecanismo de coagulação sanguíneos
(que depende de vasos, ou células, ou fatores de coagulação
produzidos no fígado, ou íons como o cálcio);

Expressão clínica da hemorragia em superfícies orgânicas

Petéquias (até 4mm) e púrpuras

(de 5 a 10mm), são pequenas
áreas de hemorragias puntiformes
que se diferenciam pelo tamanho.
Comum em diáteses hemorrágicas,
sendo microhemorragias. As mais
recentes são avermelhadas, e
quando mais antigas ficam
amareladas ou esverdeadas
(hemossiderina). Exemplificado na
imagem ao lado.

Víbices, são hemorragias lineares ou em

forma de estrias. Arranhões devido a coceiras,
por exemplo, podem desencadear vergalhões
vermelhos, que são hemorragias.
Exemplificado na imagem ao lado.
Equimoses, são hemorragia em lençol,
mostrando áreas maiores, em geral
planas, de coloração avermelhada.
Comuns em traumas extensos.
Exemplificado na imagem ao lado.

Hematomas é uma coleção de hemácias hemorrágicas

extensa, que produz um aumento de volume.
Exemplificado na imagem ao lado.

Hemostasia

Hemostasia está associada com revestimento vascular, do endotélio até as camadas

mais profundas. Os fenômenos naturais da hemostasia compreendem:

● vasos sanguíneos: vasoconstrição;

● plaquetas (hemostasia primária);
● fatores de coagulação (hemostasia secundária);
● estabilização do coágulo (trombo e eventos antitrombóticos);
● Trombostenina que retrair o coágulo;
● ativação do sistema fibrinolítico;
● Diluição dos fatores de coagulação pela redução do fluxo sanguíneo;
● Inibidores endoteliais da coagulação;

Aplicação dos conceitos de hemostasia em hemorragias

Alteração estrutural vascular - púrpuras vasculares, quase sempre são

associadas com fatores não traumáticos, mas podem ocorrer por ruptura vascular
por traumatismo ou por ruptura vascular por debilidade estrutural e erosão
endotelial.
Alterações dos fatores de coagulação, que podem ser hereditários congênitos,
como o déficit de fatores de coagulação (V, VII, VIII, IX, X, II), que causa hemofilia a
(deficiência de fator VIII) e hemofilia b (deficiência de fator IX); ou podem ser
adquiridos.

Alteração plaquetárias (púrpuras plaquetárias), podem ser quantitativas, maioria,

ou qualitativas. Destaca-se as trombocitopenias, ou baixa na contagem de plaquetas
ou trombos, que são causadas, principalmente por:

● infiltração neoplásica de medula (leucemias);

● doenças infecciosas (virais ou bacteremias);
● mielodisplasias (disfunção medular);
● autoimunidade;
● insuficiência renal, metabólicos tóxicos da urina podem favorecer a
plaquetopenia;
● intoxicações medicamentosas, na bula consta os efeitos colaterais usuais,
inclusive a plaquetopenia.

Os valores de referência utilizados para diagnósticos a partir de exames

plaquetários são:

● normal: 150.000 a 450.000/mm³

● alterado: < 100.000/mm³
● limite terapêutico: 50.000/mm³
● sangramento espontâneo: 20.000/mm³
● sangramento grave: < 10.000/mm³

Evolução e consequências da hemorragia

A hemorragia pode evoluir para um quadro positivo, de recuperação e reparação

tecidual espontânea, realizada pelo próprio organismo, atingindo a hemostasia, por
meio de proliferação celular e remodelação dos tecidos. Mas pode evoluir de
maneira negativa gerando consequências à saúde, como: inflamação; compressão
mecânica causando hipóxia, ruptura celular, e disfunção; infecções, trombose, e
embolia e; choque hipovolêmico, ocasionando perdas agudas de sangue. Como o
sangue está sendo perdido, e redirecionado para órgão que executam funções
vitais, outras áreas podem sofrer isquemia. Podem chegar a um limiar e causar um
choque hipovolêmico, ou hemorrágico.

Aspectos clínicos e orientações diagnósticas

● Histórico familiar suspeito, em casos de sangramento excessivo e ou

espontâneo.
● Sangramento de longa evolução pós-extração;
● Epistaxe recorrente ou volumosa;
● Sangue nas fezes e urina;
 ● Presença de doenças sistêmicas que compromete a coagulação: doença
renal, hepática; lesões de medula óssea; intoxicação por drogas ou
medicamentos; discrasias sanguíneas (histórico) e; traumas pequenos que
levam a sangramentos demorados.

Diátese Hemorrágica

Designação das hemorragias por defeito da coagulação sanguínea (congênitos ou

adquiridos): defeitos plaquetários, fatores de coagulação e estrutura dos vasos.
Alguns exemplos são:

Hemofilia, que favorece a formação de um hematoma. A hemofilia é um distúrbio

genético e hereditário que afeta a coagulação do sangue. Pessoas portadoras de
hemofilia, não possuem essas proteínas e por isso sangram mais do que o normal.

Pessoas com Hemofilia tipo A são deficientes de fator VIII (oito). Já as pessoas
com hemofilia do tipo B são deficientes do fator IX (nove). Os sangramentos são
iguais nos dois tipos, porém a gravidade dos sangramentos depende da quantidade
de fator presente no plasma.

Geralmente, os sangramentos são internos, ou seja, dentro do seu corpo, em locais

que você não pode ver, como nos músculos. Podem também ser externos, na pele,
provocado por algum machucado, aparecendo manchas roxas ou sangramento. As
mucosas (como nariz, gengiva, etc.) também podem sangrar. Os sangramentos
podem tanto surgir após um trauma ou sem nenhuma razão aparente. Os cortes na
pele levam um tempo maior para parar de sangrar.

Trombocitopenia autoimune significa a redução do número de trombócitos ou

plaquetas, por deformação, consumo ou lise. Na PTI, o sistema imunológico produz
anticorpos contra as próprias plaquetas da pessoa e as destrói.

A doença de von Willebrand é uma deficiência ou anomalia hereditária da proteína

sanguínea fator de von Willebrand, que afeta o funcionamento das plaquetas,
causando sangramento excessivo.

Púrpura trombótica trombocitopênica (TPP), doença a qual vamos dar um

destaque nesse trabalho.

A púrpura trombótica trombocitopênica é um distúrbio sério que envolve a

formação de pequenos coágulos sanguíneos por todo o corpo, que bloqueiam o
fluxo de sangue para órgãos vitais. Os coágulos sanguíneos também consomem um
número anormalmente elevado de plaquetas, o que leva a uma redução aguda do
número de plaquetas na corrente sanguínea, denominada trombocitopenia.

A epidemiologia indica que a incidência está aumentando à medida que há maior

reconhecimento da condição. Atualmente, são cerca de 3,7 casos por milhão de
pacientes. A PTT é rara, sendo mais comum em adultos, embora tenha sido relatada
em neonatos e não o'genários, o pico ocorre na quarta década de vida. É mais
comum em mulheres do que em homens, sendo a proporção de 3:2.

A patogenia dessa doença ocorre da seguinte maneira, o sistema imunológico do

corpo que cria anticorpos que destroem uma enzima (ADAMTS13) clivadora de fator
de von Willebrand. Quando há deficiência desta enzima, as plaquetas começam a
coagular de forma inadequada dentro dos vasos sanguíneos, cepas soltas das
plaquetas e fibrina são depositadas em múltiplos pequenos vasos e danificam a
passagem de outras plaquetas e eritrócitos. As plaquetas também são consumidas
dentro de múltiplos pequenos trombos, contribuindo para a redução do número de
plaquetas no sangue (contagem de plaquetas) causando trombocitopenia e anemia
significativas (anemia hemolítica microangiopática).

Múltiplos órgãos desenvolvem trombose por causa do fator de von Willebrand (FVW)
nas plaquetas localizadas principalmente nas junções das artérias aos capilares,
descritos como microangiopatia trombótica. É possível que o cérebro, trato
gastrintestinal e rins sejam afetados, embora a lesão renal aguda grave seja rara,
diferentemente do que ocorre na síndrome hemolítico-urêmica.

Os microtrombos não incluem eritrócitos ou fibrina, diferentemente dos trombos na

coagulação intravascular disseminada e não apresentam a infiltração granulocítica
da parede dos vasos característica da vasculite. Trombos de grandes vasos são
incomuns.

A apresentação clínica desta doença pode aparecer desde a primeira infância, nos
casos hereditários. Já os casos adquiridos geralmente ocorrem entre adultos e os
sintomas iniciais variam de leve e gradual a agudo e grave, sendo anemia, fraqueza,
fadiga, púrpuras e sangramentos nasais e gengivais. Manifestações de isquemia se
desenvolvem com gravidade variável nos múltiplos órgãos. Essas manifestações
incluem fraqueza, confusão, convulsões e/ou coma, dor abdominal, náuseas,
vômitos, diarreia, febres e arritmias causadas por lesão no miocárdio.

Os sinais e sintomas da púrpura trombocitopênica trombótica e síndrome

hemolítico-urêmica (SHU) são indistinguíveis, exceto pelo fato de que os sintomas
neurológicos são menos comuns na SHU. Sem tratamento, a PTT progride e
geralmente é fatal, 90% dos casos. Outros sinais são púrpuras e petéquias, que
como vimos anteriormente são pequenas manchas não palpáveis.
O diagnóstico laboratorial requer exames complementares como: exame de urina,
testes de função renal, hemograma completo, esfregaço de sangue periférico,
contagem de reticulócitos, teste de antiglobulina direto (Coombs), desidrogenase
láctica (LDH), fibrinogênio, haptoglobina, testes da atividade do ADAMTS13,
auto-anticorpos (inibidores), bilirrubina sérica (direta e indireta) e o coagulograma,
que consiste em um conjunto de testes (principais) da hemostasia, que abrange:
contagem de plaquetas (plaquetograma); tempo de protrombina (TP, expresso em
RNI); tempo de tromboplastina parcialmente ativada (TTPa), esses não são estudos
diagnósticos mas auxiliam no descarte de outras doenças.

Esses exames consistem desde o diagnóstico conclusivo da doença quanto uma

maneira de descartar e excluir outros distúrbios trombocitopênicos.

O diagnóstico da púrpura trombocitopênica trombótica é obtido quando há os

seguintes indicativos nos exames: Trombocitopenia (<50.000/mm³) e anemia.
Eritrócitos fragmentados no esfregaço de sangue são indicativos de hemólise
microangiopática (esquistócitos: células em capacete, eritrócitos triangulares,
eritrócitos com aparência distorcida), assim como diminuição no nível de
hemoglobina, policromasia, contagem elevada de reticulócitos, DHL elevado e
bilirrubina séricas elevadas e haptoglobina reduzida. Teste de antiglobulina direto
negativo. Perfil de coagulação pode apresentar-se normal.

Outrossim, níveis da ADAMTS13 menores que 10% com a presença de anticorpos

contra ADAMTS13 são característicos da maioria dos adultos com púrpura
trombocitopênica trombótica, e esses pacientes respondem à plasmaférese e à
imunossupressão (corticoides e rituximabe). Pacientes com níveis de ADAMTS13
maiores ou iguais a 10% e com nenhum anticorpo contra ADAMTS13 devem ser
avaliados quanto a outras causas de anemia e trombocitopenia, como coagulação
intravascular disseminada, sepse, câncer oculto com hipercoagulabilidade e
tromboflebite migratória (síndrome de Trousseau), pré-eclâmpsia (gestantes),
esclerose sistêmica, lúpus eritematoso sistêmico, hipertensão acelerada e rejeição
aguda de aloenxerto renal. Raramente, os pacientes têm níveis baixos de
ADAMTS13 e nenhum auto-anticorpo, e nesse caso os pacientes devem fazer
testes genéticos de ADAMTS13 para confirmar a síndrome de Upshaw-Schulman
congênita. Também indica-se testes genéticos a pacientes cuja doença teve início
durante a infância ou gestação, para aqueles que apresentem episódios recorrentes,
antecedentes familiares ou outra suspeita clínica.

A urinálise mostra proteinúria e hematúria microscópica, com nível de creatinina

ligeiramente elevado;

Trombocitopenia e anemia hemolítica microangiopática sem outras causas

evidentes são suficientes para o diagnóstico presuntivo de TPP.
Referências

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