INSUFICIÊNCIA VENOSA

 Revisar a morfofisiologia das veias MMII (retorno venoso);

 Conceituar IV;
 Entender a epidemiologia e etiologia da IVC;
 Esclarecer a fisiopatologia da IVC (mc, d, t, exc);
 Identificar as complicações da IVC;

Veias/ retorno venoso

 A drenagem venosa dos membros inferiores é realizada a partir de um
compartimento superficial e de um compartimento profundo.
 Assim, sua comunicação ocorre através das veias perfurantes. O compartimento
superficial é formado por 2 veias principais: veia safena magna e veia safena
parva.
 A veia safena magna é a veia mais longa do corpo e se forma a partir do arco
dorsal do pé e veia dorsal do hálux. A safena magna se continua como veia
femoral, em seguida ilíaca externa, que drena na ilíaca comum e por fim, na veia
cava inferior (VCI).
 Já a veia safena parva surge do arco venoso dorsal e veia dorsal do 5º dedo,
ascendendo lateralmente na perna e coxa e tributando na veia poplítea. A veia
poplítea, ao passar pelo hiato dos adutores, passa a ser chamada de veia femoral,
depois ilíaca externa, que drena na ilíaca comum e por fim, na VCI.
 Por sua vez, o compartimento profundo é formado normalmente por veias
duplas, denominadas de acompanhantes, porque estão situadas ao lado das
artérias que acompanham.
 As válvulas venosas, juntamente com a contração da musculatura esquelética da
perna, direcionam o fluxo sanguíneo de distal para proximal e do compartimento
profundo para o compartimento superficial. Assim, os dois principais
determinantes do fluxo venoso são as válvulas e a bomba venosa.
 Além do coração, dois outros mecanismos “bombeiam” o sangue da parte
inferior do corpo de volta ao coração:
 (1) A bomba de músculo esquelético e
 (2) A bomba respiratória.
Conceito IV
 O termo insuficiência venosa se refere ao efeito fisiopatológico da hipertensão
venosa persistente sobre a estrutura e a função do sistema venoso dos membros
inferiores.
 A insuficiência venosa é um processo patológico do sistema venoso
caracterizado por válvulas venosas incompetentes e pela presença de hipertensão
venosa.
 A insuficiência venosa é devida a causas intrínsecas, congênitas ou secundárias.

Epidemiologia
 Pessoas com idade avançada são mais comumente afetadas pela insuficiência
venosa.
 A prevalência relatada de doença venosa crônica é maior entre as mulheres na
maioria dos estudos.
 No Brasil, estima-se que 3% da população seja portadora da IVC.
 No Brasil, estudos epidemiológicos evidenciam dados associados à
predominância da Doença Venosa Crônica (DVC) em 35,5% da população.

Etiologia
 A insuficiência venosa pode ser causada por doença venosa primária, doença
venosa secundária ou devido a uma anomalia congênita.
 A causa é multifatorial, incluindo fatores como aumento da pressão venosa
hidrostática, insuficiência das válvulas nas veias, obstruções venosas profundas,
diminuição da função das bombas musculares esqueléticas, processos
inflamatórios e disfunção endotelial.
 Com a insuficiência venosa, o fluxo sanguíneo unidirecional efetivo e o
esvaziamento das veias profundas não ocorrem. Se as bombas musculares forem
ineficazes, o sangue pode seguir na direção retrógrada. A insuficiência
secundária das veias comunicantes e superficiais torna os tecidos subcutâneos
sujeitos a pressões elevadas.
Fatores de risco

 Idade avançada.
 Obesidade
 História familiar de doença venosa crônica.
 N gestações.
 Sexo feminino.

Os fatores de risco para síndrome pós-trombótica moderada a grave durante 24 meses

após trombose venosa profunda sintomática aguda (TVP) podem incluir:

 Trombose venosa da veia femoral comum ou ilíaca

 Maior índice de massa corporal (IMC)
 Trombose venosa ipsilateral prévia.
 Idoso.
 A insuficiência venosa pode estar associada a veias varicosas.
 Síndrome pós-flebítica é a insuficiência venosa crônica sintomática após
trombose venosa profunda.

Fisiopatologia

Para algumas pessoas, a força gravitacional faz com que as paredes das veias das pernas
se dilatem com o tempo, o que tende a separar essas válvulas. Se essas válvulas não
fecharem corretamente, elas podem permitir que o sangue retorne e se acumule nas
veias, o que pode fazer com que mais válvulas estiquem e falhem. Sendo assim o
refluxo de sangue faz com haja uma hipertensão no sistema venoso. Já para outras
pessoas esta incompetência valvular se deve ao trauma ou alterações congênitas.

No entanto, a hipertensão venosa também pode ser devida à obstrução do fluxo venoso
ou falha da bomba muscular da panturrilha. Durante a contração muscular, o sangue flui
corretamente, de baixo para o coração. Durante o relaxamento muscular, devido à
incompetência das válvulas, o sangue flui para baixo, aumentando a pressão e
sobrecarregando as veias superficiais. Nas varizes temos problemas estruturais e
hemodinâmicos: a incompetência das válvulas gera inversão de fluxo, de cima para
baixo e do sistema venoso profundo para o superficial com aumento da pressão, já que a
parede da veia só tem uma pequena quantidade de músculo elástico e liso e é incapaz de
lidar com o aumento da pressão, fazendo com que as veias superficiais se tornem
tortuosas e dilatadas (veias varicosas).

A inversão do fluxo e dos shunts veno-venosos, não só alteram a estrutura dessas veias,
mas também alteram a função de drenagem. As toxinas que geralmente são eliminadas
pelo sistema venoso estagnam e causam inflamação (produção de mediadores
inflamatórios), causando dor e prurido. À medida que o tempo passa, o ambiente
tecidual nas regiões mais acometidas começa a se tornar deletério às próprias células e
paralelamente a isso o progressivo aumento da pressão no interstício passa a causar a
diminuição de fluxo na microcirculação com consequente diminuição de oxigenação e
trocas metabólicas, produzindo dores nas pernas, cãibras noturnas, inchaço dos
tornozelos, edema e úlceras da pele e outros problemas.

A dermatite ocre é resultado da lise das hemácias, que libera hemoglobina que no
espaço extracelular e é degradada a um subproduto, a hemossiderina, que dá coloração
castanha à pele. Por fim ocorre um processo de lipodermatoesclerose secundário à
grande concentração de líquido e principalmente proteínas que ficaram retidas no
interstício celular, levando primeiro ao endurecimento e aumento do poder oncótico
intersticial e posterior à fibrose da pele e principalmente do tecido celular subcutâneo.

Manifestações clínicas

 Alterações cutâneas de estase (por exemplo, pigmentação da pele), úlcera

venosa curada ou úlcera venosa ativa nas extremidades inferiores são os
principais sinais de insuficiência venosa.

Os sintomas dos membros inferiores podem incluir:

 Dor
 Inchaço
 Sensação de dor/latejante
 Inquietação
 Peso/fadiga
 Coceira
  Queimação/formigamento
 Cãibras noturnas nas pernas
 A dor nas pernas geralmente piora quando esta em pé e aliviada com elevação,
caminhada e uso de meias de apoio.

Pele

 Pigmentação da pele
 Edema
 Lipodermatoesclerose
 Eczema
 Atrofia branca (placas claras de tecido cicatricial)
 Úlcera venosa

 Auscultar membros inferiores em busca de sopro

• Nos casos de insuficiência venosa, os sinais e sintomas estão associados ao

comprometimento do fluxo sanguíneo.

• Ao contrário da isquemia causada por insuficiência arterial, a insuficiência venosa

resulta na congestão dos tecidos, edema, e, por fim, insuficiência nutricional dos
tecidos.

• O edema é exacerbado por longos períodos de pé.

• Ocorre necrose dos depósitos de gordura subcutânea, seguida de atrofia cutânea.

• É comum a observação da pigmentação castanha da pele, causada por depósitos de

hemossiderina resultantes da destruição das hemácias.

• Desenvolve-se insuficiência linfática secundária, com esclerose progressiva dos canais

linfáticos em face do aumento da demanda para a eliminação do líquido intersticial.

• Em casos avançados de insuficiência venosa, o comprometimento da nutrição tissular

provoca dermatite de estase e o desenvolvimento de úlceras de estase ou úlceras
venosas.
• A dermatite de estase se caracteriza por pele fina, brilhante, de coloração branco-
azulada, com pigmentação irregular e descamação, pela falta de suporte dos tecidos
subcutâneos subjacentes.

• Pequenas lesões resultam em ulcerações relativamente indolores, porém de difícil

cicatrização.

• A perna é particularmente propensa ao desenvolvimento de dermatite de estase e

úlceras venosas.

• A maioria das lesões se localiza medialmente o tornozelo e na perna, com maior

frequência um pouco acima do maléolo medial.

• Outras causas comuns de úlceras dos membros inferiores são a insuficiência arterial,
neuropatia (muitas vezes devido ao diabetes) e úlceras de pressão.

• Pessoas com insuficiência venosa de longa data também podem sofrer enrijecimento
da articulação do tornozelo e perda de massa e força muscular.

Estase venosa e dermatite

• Dermatite e úlceras de estase, ou simplesmente dermatite de estase, é uma inflamação

na pele causada por acúmulo de sangue nas veias das pernas.

• No interior das veias da perna há válvulas que fazem com que o sangue flua em apenas
uma direção, para o coração. Contudo, essas válvulas vão se enfraquecendo conforme a
pessoa envelhece, o que permite que o sangue acabe fluindo na direção contrária e se
emposse nos pés ou pernas. Essa situação e chamada de insuficiência venosa ou estase
venosa, o que leva a uma inflamação no local, que é a dermatite ou úlcera de estase.

• A princípio, a pele fica pruriginosa, vermelha, escamosa e espessa, geralmente nas

canelas.

• Algumas zonas da pele podem se romper e acabar formando uma ferida aberta
(úlcera).

• As úlceras, às vezes, se tornam infectadas com bactérias, causando celulite (uma

infecção bacteriana da pele) e são, geralmente, dolorosas.
Classificação da IV
Diagnostico

O diagnóstico é basicamente clínico, por meio de anamnese médica. Na anamnese são

avaliados a queixa e a duração dos sintomas, hábitos de vida do paciente, história
pregressa da doença atual, profissão. Já no exame físico são avaliados se há presença de
edema, lipodermatoesclerose, presença de veias varicosas, hiperpigmentação em pernas.
Sendo ainda importante examinar o paciente em um ambiente com uma iluminação
adequada, e com o mesmo em posição ortostática.

Exames complementares são utilizados para um melhor esclarecimento da etiologia,

determinar a gravidade da patologia e a eficácia do tratamento. Os principais métodos
não-invasivos são o mapeamento “Duplex” ou “Duplex Scanning”, “Doppler”, a
fotopletismografia e a pletismografia. Dentre os invasivos estão à medida da pressão
venosa ambulatorial e a flebografia ascendente e descendente.

 diagnóstico muitas vezes pode ser feito clinicamente por achados consistentes
com classificações CEAP específicas de doença venosa crônica.
 A ultrassonografia duplex é o teste diagnóstico confirmatório inicial
recomendado.


O ultrassom duplex pode ser usado para detectar:

o Refluxo venoso
o Trombose aguda ou crônica
o Padrões de fluxo obstrutivo
o Alterações pós-trombóticas
 A pletismografia venosa é recomendada para avaliação do sistema venoso em
pacientes com doença venosa crônica avançada se o duplex scan não fornecer
informações definitivas sobre a fisiopatologia.

Tratamento
A fisioterapia pode minimizar os danos causados pela IVC, através de uma abordagem
global do portador, com melhora do edema, dor e mobilidade, consequentemente
melhorando as atividades funcionais.
A fisioterapia utiliza-se de várias técnicas para o tratamento da Insuficiência venosa
crônica, sendo estas, Posicionamento, Cinesioterapia, Drenagem Linfática Manual
(DLM), Compressões elásticas e inelásticas, Mecânica e Hidroterapia.
 Ablação térmica endovenosa.
 As telangiectasias e as veias reticulares são tratadas através da escleroterapia.
 Já as veias varicosas são tratadas cirurgicamente, com a retirada das veias
dilatadas e a interrupção dos pontos de refluxo através das safenectomias interna
e externa e de eventual ligadura das veias perfurantes insuficientes.
 Os sintomas isolados que necessitam tratamento apresentam melhora clínica
com o uso de medicamentos flebotômicos.

Complicações

As complicações da doença venosa crônica podem incluir:

 Dermatite
 Malignidade
 Dor
 Ansiedade
 Depressão
 Tromboflebite superficial.
 Trombose venosa profunda.
 Dermatite ocre.
 Lipodermatoesclerose.
 Úlceras de estase: ao redor no maléolo medial, bordos irregulares, rasas, com
base vermelha e exsudato serohemático ou seropurulento e pigmentação ao
redor. Estas geralmente não são dolorosas, a não ser que haja infecção.