Prof.

José Aroldo Filho

TERAPIA NUTRICIONAL NA HIPERTENSAO
Eianc*álve§Íma@rytn-Êg""safl ,fr

E um dos mais importantes fatores de risco para o

desenvolvimento de doenças cardlovasculares, Fatores de risco . RaÇa negra;
independente de outros fatores (Chemin). . Jovens;
. PAD persistentemente >1'1 SmmHg;
Dos com hipertensão (HAS), 90 a 95% apresentam
. Tabagismo;
hipertensão essencial ou primária para qual a causa não
pode ser determinada, incluindo uma combinação de . DMi
fatores ambientais e genéticos, '. Hipercolesterolemia;
Obesidade;
Nos outros 05%a HAS surge como resultado de outra . Consumo excessivo de bebida
doença, normalmente endócrina e, desta forma é
alcoólicat
considerada como uma hipertensão secundária. (Krause
2010) Dependendo da extensão da doença de base, a . Evidência de lesão em órgão-alvo,
hipertensão secundária pode ser curada. CardÍaco . Hipertrofia cardíaca;
. Sinais ECG de isquemia ou
A HAS é pressão sangüínea sistólica de 140 mmHg ou sobrecarga ventricular esquerda;
mais e/ou pressão sangüínea diastólica de 90 mmHg ou
.lAM;
mais. (Krause 2010)
r lnsuficiência cardiaca.
No SlxÍh (Vl) Report of Joint N,aljenat,, Çgrpittoe on Olhos . Exsudatos e hemorragias de retina;
Detection, Evaluation and Treatma'ntI of,i;fi1ç96 Êressure . Papiledema.
(JNC Vl) citado pelo Dan (2009),1a; HA$ é.plassificadâ em
Renal . IRC
estágios com base no.: risÇô,:dê desenvolvÊr doença
áardiovascular como mgitraà,tà6ela l. : t, SNC . AVE
::a ...:
A classiÍrcaSo propoôta por Chemin e Krause (2010) é a Fisiopatologia (Krause)
Seventh (Vll) ReporÍ of Joint
National Comittee on
DeÍeç!ion,;.'Eialúatioi :aind Treatnent of Blood Pressure A pressão sangüínea é uma Íunção do debito cardíaco
(JNC"Vll)'; encontra-se na tabela 02. multiplicado pela resistência periférica (a resistência nos

E't'-" t-'" vasos sangüíneos ao fluxo de sangue).

Tab.1 ClassiÍicação da';lii

Pressão Sangüínea (mmHg)
''
Adultos a partir dos 18 anos (Dan, 2009 e Chemin, 201 1)
em '::i' PS = debito cardíaco x resistência periférica

O diâmetro dos vasos afeta o fluxo de sangue, Quando o

i,,Oate<iôria Sistólica Diastólica diámetro está diminuído como na aterosclerose, a
( Íin.iã'l.:l 1t120 E <80 resistência e a pressão sangÜínea aumentam.
l.(-*51,1;'1,17 1:.180,,,,,i E < 85: lnversamente, quando o.diâmetro está aumentado (como
t;9..§it4tià:3e.:i:t o.üí na têrapiá'com droga vasodilatadora), a resistência se
4$:l:!i-rl:L';::'" ' reduz e a pressão sangüínea é dirninuída,

Esiáqio 1 1x0ã;Ít6S j []Í,í ,,ir.:gOrái99: Muitos mecanÍsmos mantêm o controle homeostático da

Estáoio 2 :80!e179 oü ,,100-ai,l09:li:: pressão sangüínea. Os reguladores principais são:
Estáoio 3 âiÍ80 , i,;;, :,Oü » 110 - o sistema nervoso simpático à para controle a curto
.ipfafo à em resposta a uma queda na pressão o sistema
Tab.2 Classificação da Pressão Sangülnea (mmHS) nervoso simpático, secreta norepinefrina, um
Adultos a partir dos 18 anos (Chemin e Krause 2010) vasoConsiritor que atua nas artérias pequenas e arteríolas
i
pára ãumentar a resistência periférica e aumentar a
Cateqoria Sistólica Diastólica pressão sangüínea
Normal < 120 <80 - o rim ) para controle a longo prazo ) o rim regula a
Pré-hipertensão 120 139 BO-89 pressão sangüÍnea por controlar o volume de fluído
Estáoio 1 140 a 159 90a99 extracelular e secretar renina que ativa o sistema renina-
angiotensina. (Fig. 01 )
Estáqio 2 >1 60 >'1 00

Com a redução da pressão arterial ou diminuição do

Pré-hipertensão ) essa classiíicação foi introduzida, a fim
de melhorar os programas de educação de cuidados na
diminuição dos níveis de PA, e dessa Íorma prevenir o
desenvolvimento da hipertensão na população em geral.
Apesar dos pacientes hipertensos serem, com freqüência,
assintomáticos, a HAS não é uma doença benigna,
Os sistemas cardíaco, cerebrovascular são
afetados pela pressão sangÜínea cronicamente elevada.
Dos Íatores de risco e prognóstico adverso na HAS,
KRAUSE (2013) inclui o seguinte quadro:
volume circulante e/ou redução da pressão de perfusão
renal (1), as células glomerulares do rim secretam renina
em resposta à (2). A renina cliva o angiotensinogênio
I (3),
secretado no fígado em angiotensina
A angiotensina I é rapidamente convertida em angiotensina
ll através da enzima conversora de angiotensina (ECA)
nos pulmões e outros tecidos. A angiotensina ll é um
e renal potente vasopressor e também atua estimulando a
produção de aldosterona (4), consequentemente tem-se
reabsorção de sódio e água, com aumento da pressão
a
arterial.

9l
 * Aumento da atividade física
âúJMtlrls
sftS§it&
$,1
.t lnterrupçâo do tabagismo
À§s.frÊiâ{
*""*
*ttiüxro Vários estudos demonstraram efeitos da modificação
${it,ry*áã destes fatores no controle da HAS.
â{?§{6Àr} {}t üÀI§ifrrEs
s*{*s
Excesso de Peso Corporal'6-
.-: F uErcRzAR
_
{ .4
O peso corporal é um determjnante da pressão sangüínea,
§
g Àil?ffi!?#&hr,4
independente da raça, em todas as idades.
Àflülôt§${§I$e í!

#oo Segundo Chemin, estima-se que 20 a30% da prevalência

ffi de HAS possa ser explicada por esta associação.
Áfisr§Tüt*§$lô I
O risco de desenvolvimento de HAS é de 2 a 6 vezes
sI maior nos indivíduos acima do peso. (Krause, 2010) e as
\{ reduçÕes na PA ocorrem mesmo sem que atinjam o peso
corporal desejável. Adicionalmente, existe um efeito
1, sinergico entre a perda de peso e a terapia
ftíHS{rt medicamentosa. (Krause, 20 1 0)

Para cada Kg de peso perdido, espera-se uma redução de

aproximadamente 1 mmHg nas medidas de pAS e pAD.
'!
(Krause,20í0)
t*d$e&§e#
()nÍ*,Ís§Â&
Áfi1t,,líã.i As alterações fisiológicas propostas para explicar a ação
do sobrepeso sobre a pressão são:

Fig. I Sistema renina-angiotensina-aldosterona. - a resistência à insulina e a hiperinsulinemia (a ingestão

Quando os mecanlsmos regulatórios hesitam, a HAS se
desenvolve. As possíveis oe nÁ§iáá'u; J;il;
"""ur"s
nervoso simpático hiperativo,
angiotensina estimulado, uma dieta de baixo teor de
potássio e o uso de ciclosporina. Todos estes causam
vasoconstrição, que resulta em isqueinia ou alterações
arteriais. Na maioria das causas da hipertensáó, a
resistência periÍérica aumenta. lXrause Z0tO;
excessiva de energia também fi a insulina que e um
potente retentor de sódio), (Krause 2010 e Chemin)
- a distribuição centrípeta da gordura, independente da
um sistema renina- obesidade estão associadas à pressão arteriai elevada e a
resistência à insulina: (Chemin)
- ativação do sistema nervoso simpático e do sistema
renina-angiotensina-aldosterona, (Krause 201 0)
- açÕes tróficas nos vasos arteriais (Krause 2010) e
- alterações fisiológicas nos rins. (Krause 2010)
- níveis elevados de marcadores inflamatórios (Krause
201 0)

A perda de peso diminui a resistência vascular, o volume

sangüÍneo total, o débito cardíaco e a atividade do sistema
nervoso simpático, suprime o sistema renina-angiotensina
e melhora a resistência á insulina.

.A recomendação para prevenção e controle do aumento

da HAS é a manutenção do peso dentro da faixa de
normalidade do IMC (18,5 a 24.9 kglm,). (Chemin / Krause
iCuppari 201 4). Tem-se redução de S a 20mmHg na pAS
Os principais fatores de risco para o desenvotvimãntô Oà 1Okg de peso reduzido (Cuppari 2014).
hipertensão são:
Gonsumo Excessivo de Cloreto de Sódio
- pressão sangüínea normal a elevada/pré_hipertensão
(Krause)
- história familiar de hipertensão (Krause) Existe um papel etiológico para o sal no desenvolvrmento
- ancestralidade afrci-americana (Krause) da HAS.
- sobrepeso (Krause, Dan e Chemin)
- consumo excessivo de sal, (Krause, Dan e Chemin) O excesso de sódio inicialmente eleva a pressão arterial
- inatividade física e (Krause, Dan e Chemin) por âumento da volemia e, conseqüentemente, com
- consumo de álcool. (Krause, Dan e Chemin) aumento do debito cardÍaco. Através dos mecanismos de
âuto-regulação, ocorre um aumento da resistência vascular
perifêrica, mantendo-se elevados os níveis de pressão
Fatores Dietéticos
arterial. A alta ingestão de sal também influencia outros
mecanismos pressores como aumento da vasoconstrição
São importantes a mudança de diversos fatores dietéticos
com o objetivo de prevenir e controlar a HAS, a saber:
renal, aumento da reatividade vascular nos agenies
vasoconstritores (catecolaminas e angiotensina ll) e
elevação dos inibidores da Bomba de Na/K ATpase. (Dan
r'. Perda de peso, caso haja sobrepeso
e Chemin)
* Limitação da ingestão de álcool
.i. Adoção do padrão alimentar DASH (DieÍary Algumas pessoas com HAS não aumentam a pressão
Approaches /o Stop Hypertension)
sangüínea com ingestões maiores de sal (HAS resistente
* Redução da ingestão de sódio
ao sal). Porém, cerca de 30 a 60% dos hipertensos são

92
sensíveis ao sal (Chemin e Krause), mais comumente os
indivíduos de raça negra, com idade avançada, obesos,
com diabetes, disfunção renal, hipertensão e em uso de
ciclosporina. (Krause 201 0)
- segundo a Krause, as pessoas sÓdio-sensíveis
experimentam redução de 10 mmHg na pressão quando
seguem uma dieta com pouco sal ou aumento de 05%
quando fazem reposição do sal após restrição.
Segundo Cuppari (2005), o consumo médio de sal da
população está em torno de 10 a 12 gramas ao dia (sÓdio
intrínseco e extrínseco), sendo que o consumo total de
sódio pode ser considerado como provenientes de 03
fontes: 75% de alimentos processados, 10% de sódio
intrínseco e 15% de sal de adição.
Recomenda-se. então: UEIOR"IR
n *rili á , ái;.imÉofiáí+".fi:,á raqas1ie*laê.'ry,átur q"u"
ser dos allq:lênlos prooessaf,psll é dô sat .de 'ádiÇão-; A
restrição Oe §af pqii!Íà:taúbp"-m, qa, mafor,, oÍcáciq4aq
drogas hipotensoras.
.,:,;:4.4.
O uso de substitutos de saf contend.o cloreto ae potássio
poderá ser recomendado, porém devemos lembrar que o
uso destes substitutos deverá ser ôuidâdosâmente
monitorado na insuficiência renal.
Segundo a Krause (2010) ) 1 colher de chá de sal = 2400
mg de sódio.
Consumo de Álcool
Segundo a Krause (201 0), 5 a 7 ak de HAS na população é
decorrente do uso de álcool
Para prevenir isto, recomenda-se que a ingestão de
álcool deve ser:
- inferior a duas doses por dia para homens e
- 01 dose ao dia para mulheres ou pessoas com menor
30ml/g de etanol = 02 doses de bebidas, que equivale a
Cuppari (2005), Chemin, Dan (2009)
- 60ml de bebidas destiladas,
- 720m1 de cerveja
- 240 ml de vinho
Krause (2010):
- 88,72ml de uísque
- 709,76m1 de cerveja
- 295,74m1 de vinho
Atividade Física
As pessoas menos ativas têm probabilidade 30 a 50%
maior de desenvolver HAS do que seus correspondentes
ativos. (Krause 2010)
Assim, recomenda-se o aumento da quantidade de
atividade Íísica de intensidade baixa para moderada:
- Krause (2010) à 30 a 45 minutos na maioria dos dias na
semana como um importante adjuvante para a prevenção
primária da HAS;
- Chemln e Dan (2009)à atividade aeróbica, 30 minutos,
04 vezes na semana / ou pelo menos 30 min por dia, 3
vezes na semana, segundo a Cuppari (2014),
A (rause (20_1 0) recomenda realização de 60 a 90 min.
diárioô dé atiúidade física de moderada intensidade para
,indiüÍduos gue tentam MANTER O PESO APOS A
PERDA.
P
O potássiô da dieta e inversamente relacionado com a
pressão sangüÍnea; isto, é,
ingestões aumentadas de
potássio estão,:relacionadas coú pressões sangüÍneas
menores.
Segundo a Krause, os efeitos da ingestão de potássio
sobre a pressão englobam:
* a resistência vascular periférica reduzida pela
dilataçào arteriolar direta:
* perda aumentada de sódio e água pelo corpo;
supressão da secreção de renina e angiotensina,
diminulção de tônus aôrenérgico e;
estimulaçâo da bomba de sódio-potássio.
Recomendações:
- Krause (2010) - 4,7gldia
- Cuppari (2005), de 02 a 04 gramas ao dia
Estas recomendações devem ser alcançadas com a
alimentação (dieta enriquecida) e não com suplementação.
Cálciq
Maior quantidade de cálcio oriundo de laticínios versus o
cálcio oriundo de outras fontes que não derivados do leite
tem sido associada com < incidência de AVC. (Krause,
201 0)
Peptídeos derivados das proteínas do leite, principalmente
dos produtos a base de leite fermentado, funcionam como
enzimas conversoras de angiotensina, diminuindo a PA. (A
Krause 2010 fala isso, porém este maceanismo
aumentaria a PA).
Recomenda-se para prevenção e tratamento da HAS,
aumento da ingestão de potássio, cálcio e magnésio,
juntamente com o controle rÍgido da pressão.
Uma ingestão de cálcio entre 1000 e 2000 mg/dia é
recomendada. (Krause 201 0)
93
 Maqnésio
#rzadr* dfl.!§ çarâ*l&flí*,liq.w, d* g:l*l
aÍírrrantür DASt-i glrl r*taç,&* N**
Este mineral é um potente inibidor da contração da #rrrp*6 dtp eallmf,r***;, nçcrr*r*g d{}
musculatura lisa vascular e pode desempenhar um papel P*rqqSüS,di n e flu r| ni$ n lê§-Íôf\Íül
na regulação da pressão sangüínea como vasodilatador. P*rqsôɧ
(Krause 201 0) {rtÀsJ4s Frn}Hârpât |*L}T&{êRT.*
"l:' Ít S*ü.6!iã ç tri)íú
Porém, na maioria dos estudos a suplementação de À ." * ,"-"*{it {, !.83, trAr}l\hí* ç! Ith,re
magnésio tem sido ineficaz na alteraÇão da pressãó o que
faz com que a sua suplementação não seja recomendada
de rotina para prevenção da HAS. (Krause) * ** tr.,g11ç11 t!íúr*ir1& ,! ei]flr}{i ,rJ
.i - /, ii:.t l.ç,6i3. s 1ç".3r,g.
jrlr&ú$§ í3ügt*$*,+.8. í}t+r4r?,n,? ü ,l&.*
d "' hÍ'íiicrá
LipídioS l *xr í,*,ti,*rr* í'nsaói*

Tem sido demorrstrado que a suplementação com grandes ': ,:1 ... :

doses de óleo de peixe (média de 3,7 g/dia) pode

promover uma redução modesta na pressão sistólica e {g*,atrw#1"*s
diastólica, especialmente em pessoas hipertensas mais rhr
G**@a.* **:rurs$â .

l$:y*.*rgWrMtT xa.,.
velhas. (Krause 2010) ,9fu.w*Wawk*tit ,..
tul 4M w ar.it*e *§: %ffi,ir ffi ;
Segundo a Krause (2010), embora os AG possam não fui*.I,##Wi
lwwxr*#tr
fu{@'r}H{fu}
W"aL.r#tt
üAWqWíY*A,
'
ça**e;*tr
r{}†!*É
W*,ery+
A dieta ,pASl-,l (Abordagens Dietéticas para' Diminuir a
"pressão
Hipertensão) diminui de maneiia eficai, a
sangüínea. ,,, ,
A adoção da Dieta DASH pode reduzir a pAS êm 6 a 11
mmHg e a PAD em 3 a 6 mmHg. (Krause, 2010). pode-se
Ela é usadê tanto para orevencão quanto oará controle da ter redução em até B a 14mmHg (iuppari 2014).'
HAS.
A dieta DASH não é recomendada para portadores de IRC
O plano alimentar DASH equilibra malrb,e micÀnutrientes terminal. (Krause, 201 0)
de úma maneirà considerada ideai para redução
expressiva dos níveis de pressão arterial. Resumo das RecomendaÇões oarq Modificação do éstivo
de vida oara prevenção e controle da HAS seoundo Vl
A dieta DASH conslste êm: (Krausê) Joint Nâtional Commitee ôn Prevention. óeteciión
- ingeslâo de duas vêzes o número médio de porçoes Evaluation and Treatment of High Blood pressure íkiàuse)
diárias de fútas, vegetais e produtoi lácteos com baixo
teor de gordura; ,. ?*itw {r}.xret, W e§rffi{*N?} N*$j€W{r
- 113 da ingestão usuat de carne bovina, de porco e ilríillx,{í $ rrsf#$jí* & &wwetut*t 1*,§.c.wfi\.L,&frw t§*t
presunto; §.ráWWÜ.,tã.*rí?WrLi* ôe'ueF! 1í)rj, íg&{}m{} d+ edq}
' eJ
- metade do uso típico de gordura e; i âol ;&hnl-l g ç,*yat & üe# 4iNfacdà{s íC{rr @r €,a í:ê*a
ri.wry***n ** *.gu t,*ÍrÍl") e s.{*rwl pw dix r.am *r}r.eryu *
püssÊa.s ryt{Nis *xq}$

Objetivo: diminuir o consumo de gordura total, saturada e t, ryri"ri*#,}* tibtx.ít **ít*r{.e p&,u }fr a .l$mift xrr *a*
P.i.á}3w{4.;.Lt
ez*
colesterol (com aumento da relação
fru,í"."!r*ú* a&â$ {i..I $e }&1
*â$"J*.trt a ,r1ry"s14* #fi rsdi*
poliinsaturado/saturado) e aumentar o aporte de proteínã ô B6ra ât* l#)rfrHí{rd:e iá.4ü **
?:díÕ rh, gç ftÊ çrJr*r# #* $,.s$*l
cálcio. E também rica em potássio, magnésio e fibras.
*S#írt4{ ü tftffiqãfu#qrs{& dr* p$á$s.i4 d#*+Í*
l*p{§K4@$eáÍrâr'rrÍ} g&*mu*t.§i;r}
Uma das características de grande relevância no plano
Ma*tr*r a ;nprrâo ôeele&l & *étc.i$ e n gr#e *$tere€
alimentar DASH é quantidade de sódio, pois, neste caso, a
quantidade de sódio *{!f0 â §âe.$fs ü§rst
é a que corresponde a uma dieta FArAr dA fuiner
normossódica.
§*{} râ@sq*a&ç«&ra*atu»aixIr#d*$l4r,0lrsree
6#t** frsrÍ}.kp.r}fl*jíifusr *§,{E}
Sendo assim, a eficácia deste plano alimentar está
associado ao conjunto de nutrientes e não, exclusivamente
ao sódio. Medicacões (Krause. 2010)

No entanto, o sódio exerce papel muito importante na
redução da pressão e benefícios ainda maiores são
alcançados quando se associa o plano alimentar DASH a
uma restrição de sódio (2400m9). (Chemin e Dan, 2009)
Devem-se observar as medicações em uso pelo paciente,
pois várias medicações oLl aumentam a pressãô
sangüínea ou interferem com a eficácia das drogas anti-
hipertensivas. Estas incluem, anticoncepcionais orars,
esteróides, drogas anti-inflamatórias não-esteróides
(AINES), descongestionantes nasais, supressores de
apetite, antidepressivos tricíclicos ciclosporina e inibidores
de monoaminoxidase.

94
Stt*l{§r {as [.vid§nt*m ds Lit*ratxrn dsE *stsrn**dau§es firl*rirnada* çarr Frertâo ârtqria{ e âduÍtss
lllpertensos
&lllnxlrt* *r X*trl**t* §a**n*o*rd*çào üt**rÍficxç8o
lfnrta* * t*gur**s l1*r*r***d**** * ir:6rsrlii> tlr: f * l$ p*rçÕ*i r1*. {rcrr* r legunus çror riíe p*n, , r*dúç,*rr l. ilrlâ
i,iqnililc*trvr ri.r Ílr\.
.{/xli*r ;\ irree5t§o cle rrxli,, rtrrc ser [irnir*tl; * rr'it rnar$ quc ].]ü0 rng/t!rr; se huurrr.r<Jc$ao Fortc
{ efi$ tr({í}mr#§tÍ*ç** * Rücr se;lklrrrprr rr í}À ü§'*, dpwur*;inrcutirxr ltfiirfi fiüry rrrtpç,§t
{X* ,ri&iisr ,}* riielx x l,dffi mg&li':t, ct* etxnhirugr} cr}àa x${r purl$il r'trr dier+ S.{Sl í.
;\ rexiuçxu agrr,rrirn:rrla n;r P.{S *rri.r rlc -' » S nrn*Ig.
§i*tCI DÁ"§tr{ ()s indiuúfiros rlcrrnt ;tÍrrtar o padrãu dacterico tJÁSlt. que i ricircru Írutas. rescrajs, Conrenr*r
Itticíniot rom pí'ir(? gortl,rr* c futir,rr tlr c;rr*a rígitin; b.riro rr*rrlc re.rliô, gtirilurr «rtrl
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:l ,
**r litrtí$dri? il oS* trt*ir *1u* tlrras ti*s«; $U* mL rlc cene.!*, Í{}$ nrL'E{ó.ç*nhu *rr §*'rnl.
,lu lis"qr.lcsnl.adn ir 4ó grt*s tit.) por dia rr:r atraj,rria rtor hr>rnenr e n§t nuris do qrre unl
,l*§c lxrr ili;r cf$ »iultlcrr*.;\ rerlrrç,lo lprosirn.rrlr na P.t§ r.rri* qje 3 :r *nrlrrl'lg.
À.t , .

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t] rfeieo d{} ri.rn'rcntt: ri; ingca{,{$ de r§leir, lr; rc<lu1$r: d,r pre:i*u ârtrr;*l rrjo ú cirrr:t Rclp"rl:rr
l
r rj':: tnntutirr, *igurl:* 1r*q*ls:s àr"ltlictrrr urrr irene tieitll tltintmo.
() efcitu rir) iuilluÍ!{i} cla ingcsrjÔ clc rn;rgndsrr, n:r rrriuçirr ri:r elrr,x
À{*gri{*io ;lres*io arrcrial niei i fir:gul.rr
cr,r'rlrrti(1, algrlra;s gxsquis:ts inrirc*rn ula herletlri,, nlinlrtl:.
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urt's eífito lrt"ndhrr: sçbrt u l'.\"
?çri{lt*t* Hsndr:* r.p*ityrr ur1r11 rtl:rf{r rirtxJr"ts:r E$trr r} *{nrcnr(} da in6u""tt6qd* 1gdmi* §eguÍ*r
r: t*na rel.rçir., *ri,lio.pot;í*rit:l miril brri-rr c,rrrr pre.s-s;!ei .rneri*l :"*du:ída.

rncnrion!, /'{§. írr**i"i ancnal .i.t,ilícr"

- Diuréticôs: promovem depleção de volume e perda de

sódio, ,

- Diuréticos tiazídicos: Depletam potássio - risco para

hipopotassemiat
- biüretioos poupadores de potássio: Espironolactona ou
triamiereno.

Segundo a Krause (2010), dependendo do grupo de risco,

6 a 12 mesés de modificaçôes no estilo de vida podem ser
tenÍadas antes da terapia com drogas ser iniciada. Mesmo
que às modificações do'estilo de vida não sejam capazes
de corrigir: ôômpletamente a pressão sangüínea, elas
:: ájúàaráô a aumentar a eficácia dos agentes
O tratamento da HAS engloba dois tipos de abordagens; farmacológicos e melhorar outros fatores de risco de
(Dan) doença cardiovasçular.

- o farmacológico (à base de drogas anti-hipertensivas, A perda de peso e a mudança de hábitos alimentares são
como Ê-bloqueadores, inibidores da ECA, diuréticos e condições fundamentais no tratamento da HAS.
outros) e;
. o não farmacológico, com base em mudanças no estilo O tratamento farmacológico é iniciado se a pressão
permanecer elevada apÓs 06 a 12 meses de alterações no
de vida, em que a dieta desempenha papel fundamental.
A maioria dos pacientes com HAS mais
estilo de vida.
O tratamento padrão para a HAS inclui diuréticos e beta - grave requerem o tratamento com drogas, contudo, as
bloqueadores, embora outros íármacos sejam igualmente modificações do estilo de vida ainda são parte do
eficazes. (Krause, 20'1 0) tratamento, mesmo quando as drogas são usadas.

95
ABORDAGENS COMPLEMENTARES - KRAUSE

\z

96
MORETRA&CHTARELLO (2008) à TRATAMENTO NÃO
MEDICAMENTOSO
- Medidas de maior Eficácia
l.Redução da ingestão de sódio - é saudável ingerir até 6
g/dia de sal correspondente a 4 colheres de caÍé rasas
de sal, 49, e 29 de sal presente nos alimentos
naturais, reduzindo o sal adicionado aos alimentos,
evitando o saleiro à mesa e alimentos industrializados.
A dieta habitual contém 10 a 12 g/dia de sal.
2.Maior ingestão de potássio - dieta rica em vegetais e
frutas contém 2 a 49 de potássio/dia e pode ser útil na
redução da pressão e prevenção da hipertensão
arterial. Os substitutos do sal contendo cloreto de
potássio e menos cloreto de sódio (30% a 50%) são
úteis para reduzir a ingestão de sÓdio e aumentar a de
potássio.
3.Redução do consumo de bebidas alcoólicas -.Pa1g-B§
consumidores de álcool, a i.lgeslã-q-,.0á,.t.b}píád
alcoólica deve ser llm1tada a 3!mL gg piariü.t1il,ia
contidas em 600 ml de cerveja (5% dê álcool) ou 250
ml de vinho (í 2W ae álcool) ou 60ml de destilados
(whisky, vodka, aguardenté : 507o de álcool). Este
Iimite:'d.ê,V;óll t-,'i üil6o ,.,lfr,elade pp1á hománr Oe
baixo peqo, mulheres, indivíduos com:sobrepeso e/ou
triglicérides elevados
i.
4,Redução do peso corporal e manutenção do peso ideal -
índice de massa Corpórea entre 18,5 e 24,99 kg/m2
porgue existe relação diretá entre peso corpóreo e
pressão arterial. A circunferência abdominal é uma
medida simplei e pode ser utilizada isoladamente, ou
..:;-,
em âssóciaçáó à circunferência de quadril. Valores de
circuÀferencia ábdominat à94 e à102 cm para homens
e à80 e >88 cm paia mutÀàres estão associados a
risoo ,, ::6ü êdia..qb, .,9,., muitô , eq' nrado,
respêciiüâmente;,,'i r; ooànças caroiovasiu,tÉi§-s., e
metabóliAâsi . :rti
::
,.:::.iir l t. I ,.a:
5.Exercícios físicos regulares - há relação inversa entre
grau de atividade física e incidência de"hipertensão;
exercício Íísico regular reduz a pressão,.''Tôdo gdulfo
deve realizar pelo menos 30 minutos de atividade
física leve a moderada de forma contínua ou
acumulada na maioria dos dias da semana, com
pequenas mudanças no cotidiano, tais como: utilizar
St*x-*; p.*ra frsilrlf, « *lx*e***t *êe *;ti
r*llirtlat . .,t+.
. 3.
ítl.l àral lrÍiila:r,, st ** t"ílrlr!1.
1ri$::Íi1Í:Ílfi rr )l
t?l t rÍ\r",t
{X')'âiii{:j1'§11'
1i. &.litt, t,,!r á..,. t .,\ Stri.. I., , rl,,
escadas em vez de elevador, andar em vez de usar o
carro e praticar atividades de lazer, como dançar.
- Medidas sem Avaliacão Científica Definitiva
l.Dieta adequada em cálcio e magnésio - recomendam-se
de 3 a 4 porções diárias de laticínios, contendo 1 - 29
de cálcio/dia, parece reduzir o risco de HAS e
reduções moderadas da pressão arterial. O magnésio
parece regular o tônus vascular e a reatividade de
modo semelhante pela modulação .intracelular de
cálcio, sódio, potássio e pH.
2,Dietas vegetarianas
3. Medidas antiestresse
4,Uso de W3 - parece que o EPA module diretamente o
cálcio intracelular, resultando ern efeito vasodilatador
e diminuindo a PA.
- Medidas associadas
l,Abandono do tabagismo - deve ser recomendado devido
. a sua ássociação com maior incidência e mortalidade
i. I cardiovascular e aumento da pressão arterial medida
aúbulatorialmente, A interrupção deve ser
acompanhada de r:estrição calórica e aumento da
atividaderfÍsica para evitar ganho de peso que pode
ocorrer,
2,Controle do diabete e das dislipidemias - intolerância à
glicose e diabete estão Íreqüentemente assoçiadas à
hipertensão arterial, favorecendo a ocorrência de
doenças cardiovasculares e complicações do diabete.
Sua prevenção tem como base a dieta hipocalÓrica, a
prática regular de atividades físicas aeróbias-e a
redução de ingestão de açúcar simples. Estas
medidas vlsam tambem a manutenção da pressão
arterial abaixo de 130/80 mmHg45,
Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, com HDL-
colesterol baixo, são importantes fatores de risco
cardiovascular. A base do controle das dislipidemias é
a:,'.:.tri. representada por mudanças dietéticas, com redução
ôonsumo de gordura e substituição parcial das
i ,r,,,,,,,,,,do
.,,fii,UordHr:,qs , saturadas por gorduras mono e
.,,-,;.,,i poiiiti§ãtüiádâs e redução da ingestão diária de
' "' colesterol,
Ir.,i ;-, :.r!r;ir!, ir
"ilâ.r!I. !!;l+!iiÍ:'lll:*ar" ár{t{}tt}{r ilrr*}il?§fi}.
tr§*iflÍii t;l *ir:[h:]t(ri ritÍt{í:i í}rí;rnl{r:r'
Ê . .'-r,{1 t:*xaes trrrut, trtzl4rBfuetti,
97
 Questões:
1) A hipertensào arlerial e um inrporlante Íàtor cle risco
7l No manejo alimentar da hipertensão arterial,
doença cardiovascular. Sobre os Íàtorcs clue podenr interterir
cle recomenda-se a redução da ingestão de sódio
associado: (PMRJ 2000)
no corrtrolc da pressào sanguínea e irrcurreto dizer:
(A) O efeito do NaCl sobre o aumento da pressâo arterjal
(A) ao aumento da ingestão de magnésio
é maior em indivíduos hipertensos e nos que possuem (B) à diminuição da ingestão de cálcio
história familiar de hipertensão. (C) à diminuição da ingestão de magnésio
(B) Recomenda-se a ingestâo adequada de magnésio, (D) ao aumento da ingestão de potássio
oálcio e fósforo como terapia adjunta para (E) à diminuição da ingestão de potássio
hipertensão.
(C) A sensibilidade da PA ao NaCl é potencializada com
8) A restrição de sódio é uma pratica comum para o
alto consumo de sacarose. nutricionista no controle de diversas doenças. A
(D) E recomendado manter uma proporção na ingestão composição em cloreto e sódio do sal de cozinha e
Na: K de 1,0. respectivamente, de: (PMRO 2004)
2) São fatores de risco para o desenvolvimento da (A) 60% e 40%
hipertensão: (Governo do Estado do piauí (B) a0% e 60%
-2006)
(A) sobrepeso e consumo excessivo de carboidratos; (C)50% e 50%
(B) histórico familiar de hipertensão e alta atividade física; (D)70% e30%
(C) ancestrais afro-americanos e sobrepeso; (E) 30% e70%
(D) consumo de álcool e alta atividade física;
(E) histórico familiar de hiperrensão e.atf7,affia§?Íí,i1.r,, 9) Para prevenção da hipertensão arterial, preconiza_se
como- mudança do estilo de vida: (UFRJ/UNlRlO
3) Na hipertensão, quando se iàcomenda , restricão ' 2005)
moderada de sal, isto siqnifica 6 gramas de sal, o'que
corresponde a: (Governo'do Éstaãô Oo piauí*2006j -
1A1 diminuir a atividade física aeróbica;
' (B) aumentar o consumo dos ácidos graxos trans;
(A) 2a00m9 de sódio/dta ,,, ,

(C) adotar o padrão alimentar descrito no estudo DASH;

(B) 1400m9 de sódioidia
(C) 1800mg de sódio/dia (D) consumo diário de vinho mínimo de S00mL;
(D) 2800m9 de sódio/dia rr':aílai-r'ii- (E) consumo mínimo de cloreto de sódio de 15g/dia
(E) 1500m9 de sódioidia i i':::.,,t;,.:.1::,.:,.
10) Qual a quantidade de Na+ que deve ser ofertada ao
hipertenso moderado? (Prefeitura de ltaituba, pará, 2006)
4l Para a prevenção e controle da hipertensão arterial
deve-so: (Ministério da Saúde 2005)
(1)1!0 a.!!o qca.
(A) limitar a ingestão de álcool ate o máximo de 50ml de (B)90 a'120 mEq.
'etanol por dia; (C) 70 a 100 mEq.
(B) aumentar a atividade física anaeróblca; (D) 200 a 300 mEq.
(C) réduzir a ingestão de sódio, pará'no máximo 100
mmol/dia: 11) l{o tratamento e na prevenÇáo da Hipertensão Arterial
(D) mantêr a ingestão adequada ?er potássio de Sistêmica, bem como na prevenção de Doenças
Cardiovasculares, além da restrição de sódio. e importante
(E) manter umâ ingestão adequada Oe clatçio e maonésio um bom aporte dietetÍco de: (tstàdo Tocantins, 20d5)
em'geral.
para a saúde ', t'
.
(A) ácido fólico, tiamina e potássio.
5) Segundo a Associação. 'Mêdica, :Americana as (B) cobre, zinco e magnésio.
estratégias de atvo ,d"irigàm ," .út**ániáãr-:oàã fiC) cálcio, magnésio e potássio.
baixar a pressão san§útÀea eih indlvíoijos oúe estao (D) cálcio, potássio e tiamina.
em maior risco cle desenvolver'hlpertensãô. Não é (E) cálcio, ácido fó{ico e potássio.
i:: r'' , rj
considerado o fator que influencia o desenvolvlmento :

da hipertensão arterial (Bombeiros - 2001) 12) No que se reíere à Hipertensão Arterial, pode-se dizer
que o potássio induz a queda da pressão arterial. eual o
(A) história na família de hipertensão m-ecanismo de ação proposto para o potássio? (UFPR,
(B) atividade física 2003)
(C) sobrepeso
(D) consumo de sal excessivo Estimula a diminuição da produção de prostaglandinas.
(E) consumo de álcool Aumenta a produção de óxido nítrico.
Estimula o aumento da natnurese.
6) Para o planejamento de uma dieta restrita em sódio, Diminui os niveis de cortisol e aldosterona.
considera-se importante que você profissional de (E) Aumenta a secreção de norepinefrina
nutrição conheça as fontes dietéticas de sódio. O
norte americano consome muito mais que o mínimo 13) No controle da pressão arterial, é incorreto afirmar.,
de 250m9 de sódio diário necessário para os humanos
manterem a vida. 35 a 80% do sódio dietético são (A) Rins e fígado são reguladores homeostáticos da
provenientes de: (Bombeiros 200i) pressão sanguínea
(B) Atividade fÍsica atua no controle da pressão arterial
(A) sal adicionado aos alimentos durante a preparação ou (C) Anticoncepcionais orais e esteróides podem aumentar
na mesa a pressão arterial
(B) alimentos processados (D) Atingir ou manter o peso corpóreo normal previne para
(C) água quimicamente diluída o desenvolvrmento da hipertensão arterial
(D) alimentos protéicos de origem animal (E) Diureticos aumentam a pressão sanguínea
(E) alimentos protéicos de origem vegetal

98
14) Sobre a hipertensão arterial em adultos, assinale a
alternativa correta: l.cereaisederivados ( )1-zporções
2. leguminosas, nozes e sementes ( ) 2-3 porções
(A) a hipertensão pode ser definida como uma pressão 3. frutas ( ) 2 porções ou menos
sistólica igual ou maior que 130mm Hg e/ou pressão 4. laticínios desnatados ( ) 4-5 porções
diastólica igual ou maior que 90 mm Hg 5. carnes, aves e peixes ( ) 7-B porções
(B) a restrição de sal (consumo de até gldia) é
recomendada no tratamento da hipertensão arierial A seqüência correta é:
(C) a principal causa de morte em indivíduos hipertensos (A) 2-4-5-3-1
é a falência renal
(B) 3- 4-5-2-1
(D) o consumo de bebidas alcoólicas não está associado (c) 2-5-4-3-'1
ao desenvolvimento da hipertensão arterial (D) 4-5-2-1-3
15) São fatores que contribuem para o desenvolvimento
(E) 2-5-4-1-3
da hipertensão: 20) Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) nas afirmativas
abaixo relacionadas a medidas de controle da hipertensão
(A) Fumo, atividade fÍsica e álcool
arterial : (Especialização INCA/2009)
(B) Sobrepeso, baixas temperaturas e fumo
(C) Atividade física, altas temperaturas e álcool
(D) AIcool, alta ingestão de sal e inatividade fÍsica ) lngestão reduzida de gordura saturada e colesterol
) Manter o potássio e o zinco dietéticos adequados.
16) Sobre as mudanças no estilo de vida para preservação ) Reduzir a ingestão de sal para < 6 g/dia.
é ) Realizar exercícios aeróbicos regularmente.
e controle da hipertensão, NAO correto aíirmar;
(Prefeitura Municipal de Mesquita - 2006) .;. ,r , ,
A.següêhcia CORRETA e:
,,iir:'i't:'.. ,=,,.,
(A) limitar a ingestão d,eé[çoof,..q.!Q no má4frno OitfO*i üU
:,'

(A)F,V,F,F
etanol por dia; (B) v,F,v,v
( B ) aumentar a atividade Íísica aeróbica; (C)V,V,F,V
iCr reduzir a ingestão de sódio para no máximo
(D)F,F,v,F
200mmolldia;
(D) manter a ingestão adequada de calcio e magnésio
21) No tratamento da hipertensão arterial, a dietoterapia é
para a saúde em geral;
fundamental, não somente no que concerne à ingestão de
tE) abandonar o tabagismo e.diminuir a ingestão de sódio, mas também na qualidade dos lipídeos. O Óleo é
gordura saturada e colesterol.
fonte de ácido graxo linolênico é conhecido comol (Unirio,
2009)
17) O aumento da prevalência de Hipertensão arterial pode
seibbservada em pacientes qúé apresentam: (Residência (A) de oliva.
-,HUPE/1998) .,,.ii,, : (B) de milho.
,: ',,,,
(C) de girassol.
(A) Aumento Oo péso corporal, aumento dà relação (D) de soja.
aümento da resistência a in§Úlina (E) de coco.
Aumento ,do peso corporal, dimuição da relação
(B) "1n1upá-(uadril,e
iífi!ftiff §.!iti!flB",diminuição da reslstência a in$ulina 221 Vários estudos de intervenção nutricional têm
(C) DiminuiçQo 'do peso corporal,' aumonto da lelação demonstrado a eficácia das alterações dietéticas na
cinturâiüÉiliil.ê diplinuiçáo da.resist"ê1ciâ á inbuf na, f prevenção da hipertensão ou diminuição da pressão
(D) Aumentó=dófÍi p,ê$U,;, çôipótal'.,Oirnin.Uição da iÍtlaçãq.
sangÜínea em pessoas com pressão normal-elevada. Além
cintura-quadril eiaúpento da resistênoiâ â in§Ú1i4fl, iii]ir: dos fatores dietéiicos, alteraçÕes no estilo de vida também
(E) Diminuição do peào corporal, diminuiçãô dai:plâçãq podem diminuir a incidência de hipertensão. Deste modo, a
cintura-quadril e diminuição:darresistêôciâ á ih§úlina .. afirmativa INCORRETA de procedimento pa(a a
diminuição dà incidência de hipertensão e: (Macaé, 2009)
18) A hipertensão arterial é um importante fatoi de risco
para a doença cardiovascular. O sal é o componente da (A) Parar de fumar diminui o risco cardiovascular;
dieta mais lembrado para ser restringido, entretanto (B) Manter a ingestão adequada de potássio dietético,
evidências cada vez maiores têm mostrado que o mesmo aproximadamente 90 mmol/dia
deve ser feito com a sacarose. As conseqüências de altas (C) Reduzir o consumo de gordura saturada e colesterol
ingestões de sacarose sobre a pressão arterial são total para saúde cardiovascular geral
(Prefeitura de Vassouras -2007): (D) Limitar a ingestão de álcool para 40ml de etanol para
as mulheres e 80ml de etanol para os homens
(A) Reduzir a sensibilidade ao NaCl e efeito
antinatriu rético; 23) O ganho de peso durante a vida adulta é responsável
(B) Aumentar a sensibilidade ao NaCl e eÍeito pela elevação de grande parte dos níveis pressóricos
antinatriu rético: observada com o envelhecimento. No estudo de
(C) Reduzir a sensibilidade ao NaCl e efeito natriurético, Framinghan, o aumento de peso foi considerado preditivo
(D) Aumentar a sensibilidade ao NaOl e efeito natriurético; de uma elevação de pressão arterial. No que diz respeito a
(E) Neutralizar a sensibilidade ao NaCl e efeito esta estudo, podemos afirmar que: (Macae, 2009)
natriurético.
(A) O aumento de 10% do peso corporal corresponde a
19) Considerando a dieta DASH (Dietary Approaches to elevação de pressão arterial de 7 mmHg
Stop Hypertension), utilizada para prevenção e controle da (B) O aumento de 10% do peso corporal corresponde a
hipedensão, relacione os grupos alimentares apresentados elevação de pressão arterial de 10 mmHg
na Çoluna da esquerda com os respectivos números de (C) O aumento de 5% do peso corporal corresponde a
porções diárias citados na coluna da direita. (Secretaria de elevação de pressão arterial de 7 mmHg
Saúde do Estado/2009)
99
 (D) O aumento de 5% do peso corporal corresponde a (E) consumo de laticínios e alimentos com baixo teor de
elevação de pressão arterial de 10 mmHg gordura saturada

24) Os dois mecanismos que explicam o efeito hipotensor 29) Therezinha, 66 anos, foi encaminhada ao ambulatório
do consumo elevado de potássio dietético são: (UFRJ- de nutrição com diagnóstico de diabetes tipo 2 e
200e) hipertensão arterial, côm pressão arterial de 1S0xB0
(A) aumento na liberaçâo de renina e efeito natriurético; mmHg. Na anamnese alimentar fol identificado o uso de
(B) diminuição na liberação de óxido nítrico e redução da edulcorante (frutose), alimento dietético (chocolate), frutas
Síntese
de tromboxano;
oleoginosas (abacate) e vinho tinto. (Residência
HUPE/2001)
(C) inibição da liberação de renina e vasodilatação diretai
(D) produção reduzida de calidina e aumento da síntese de Exames bioquímicos:
tromboxano; Glicose: 146 mg/dl
(E) redução da vasodilatação endotelio dependente e Hemoglobina glicosilada: 9%
efeito Colesterol total: 190 mg/dl
natriurético. LDL: 115m9/dl
HDL: 35 mg/dl
25) O consumo recomendado de sal de cozinha (NaCl) e Triglicerideos : 255 mgl dl
sódio (Na) para prevenção e tratamento da hipertensão
arterial sistêmica é, respectivamente: (UfRJ-2009) Avaliação antropométrica :

(A)8e3,2sldia; Peso atual: 69kg

(B) 10 e 6 g/dia; Estaura: '1 ,50 m
(C)ae1,6g/dia;
(D)2e0,8g/dia; Objetivando a redução dos níveis de pressão artêrial de
.
Thérêzinha, você, nutricionista deste ambulatório,
i,$iêécreveu, além de dieta hipossódica, adição de:
26) No processo de prevenção Or,t,p*n"nrro a(erial, (A) aveia
algumas modificaçÕes dê hábitos allmentares e estílo de (B) linhaça
vida são recomendados. Assinale á opEão que áprgsenta (C) fitosteróis
uma dessas rílodiÍicaçEes: (Marinha - Z00g) (D) probióticos
(A) Aumentar a atividade Íísica anaetóbica de modo a
promovêr o aumento de massa muscular , 30) A adoção de estilo de vida saudável é o principal fator
(B) Restringiro consumo de cloreto de sódio a i0g ao Oia na prevenção da hipertensão arterial, Assinale a opção em
(C) Róstringir o consumo de eianol a 100m1 ao diã, dando que todos são fatores de prevenção. (Residência
preferência ao vinho tinto :
uFFt2011)
(D) Aumentar a oferta de magnésio, potássio e cálcio (A) Restrição de sódio, história clínica e reduzido consumo
(E) Proúoüer o ajuste do óeso corporâi. , mantendo o de álcool.
índice de massa corpórea (lMC) entre 25 e 29,9 kg/m, (B) Atividade física e maior consumo de potássio, cálcio e
,

magnésio.
irl Sobru a prevenção primaria da fripertensao, é (C) Peso adequado, atividade física e hereditariedade.
CORRETO afirmar que: (INCP, 2010) (D) Restrição de sódio, comorbidade e maior consumo de
1 - A abordagem dietética na prevençáo primária do fibras,
controle da hipertensão aprêsenta eficáciá comprovada na
obesidade mórbida e no consumo de álcool. 31) A hipertensão arterial é uma doença crônica de
2 - A prevenção primária da hipertensão pode melhorar a etiologia múltipla e fisiopatogenia multrfatorÍal, que causa
qualidade de vida e os custo associados com o tratamento lesão em órgãos alvos, coração, cérebro, vasos
:,', e rins.
3- E -áüiããs"* , "
médico.de hipertónsâo e suas compliiaçô.es
'qrã--r
Assinale a opçâo em que TODAS são medidas dietéticas
oi*iltiça' na' para contrôle da hipertensão e dos fatores de risco
prevenção"ori',prourJo'
primária da hipertensão Éôde rêduzir ênr média cardiovascular: (Residência INCA/201 1 )
Bkg de peso corporal ou 20% do peso corporal. (A) RgdUção dô consumo de sódio, líquidos e maior
ingêstão de alimentos fontes de tiamina.
(A) Somente as afirmativas 'l e 2 estão corretas (B) Maior ingestão de alimentos fontes de potássio e cálcio
(B) Somente as afirmativa 1 e 3 estão corretas e redução do peso corpóreo.
(C) Somente a afirmativa 2 está correta (C) Dietas ricas em fibras, redução do consumo de etanol
(D) Todas as afirmativas estão corretas e maior consumo de vitaminas antioxidantes.
(D) Restrição de alimentos com fontes elevadas de sódio,
28) De acordo com a dieta DASH (Dietary Approaches to maior consumo de ácido graxo ômega 3,
Stop Hypertension) usada tanto para prevenção, quanto no ácido graxo poli-insaturado e fibras.
controle da hiperlensão, não se recomenda: (pM ltaocara,
2010):
(A) suplementação de cálcio e potássio Gabarito:
(B) o consumo de maior quantidade de frutas e hortaliças,
cerca de 8 a 10 porções por dia. 1B z-v 3-A 4-C 5-B 6-B 7-D 8A 9-C
(C) o aumento do consumo de leguminosas, nozes e 10c 11C 12C 4 ac
IJL 148, 15D tou 174 1BB
sementês para 4 a 5 porções ao dia
(D) suplementação de magnésio e óleo de peixe 194 208 21D 22D 23A 24C 258 26D 27C
28C 298 308 3'18

100
 TERAPIA NUTRICIONAL NA DOENÇA
CARDIOVASCULAR
Fisiopatologia e etiologia
A doença arterial coronariana (DAC) resulta do fluxo de
sangue impedido para a rede de vasos que circundam o
coração e servem o miocárdio. Sua principal causa é a
aterosclerose que envolve alteraçÕes na composição e
estrutura da Íntima da parede das artérias que produzem
fluxo sangüineo prejudicado ou inadequado. (Fig. 1)
â. PlH, ,&{§**
t P14{ü
*l#§*dr
*riârtí Ê6.x*ú*
t
,,fiS.1 Progressão da aterosclerose com deposição de
,tipiOios, cálcio e fibrina na íntima da parede das artérias
Aaeiro§Olêrosê nâç aúeri as coroná ri as, pqdê causar nfa rto
u ,ng1na isenàaçao àà oescontor:to no iórax, ou,rgm região
próxima, tipicamente prôvocado por esforço ou ansiedade,
em geral, durando alguns minutos, aliviado pelo repouso);
nas artérias cerebrais,.acidente .vascular cerebral (AVC):
na circulação periférica, claudicação rntermitente
(sensação de cãibra nas pernas que se toúa presente
d u ra n te exérÇÍçios .,o!,1,cãmínliádtis ç ocôre
co mo iês q ltgdo
grângiefr a,(moi'té
do s upri m ento tê 1,ílxi§ênio,-dlmjnuldo)
tecidual quasê ':'sefnpre em
massa considerével,l
geralmente com perda:rde suprimentô va§ôülar (nútritivo)'e
seguida de invasão bacteriana.ê p..U!reÍação):e pode afelgr
também os rins.
Aterosclerose
E a causa mais comum de DAC e da mortalidade com esta
relacionada. (Krause, 201 0)
A aterosclerose é um processo que se desenvolve em
artérias musculares médias e grandes (coronárias e
artérias das extremidades inferiores) e em artérias
elásticas (aorta, carótidas e ilíacas). (Chemin)
E uma resposta inflamatória e proliÍerativa às lesões da
parede arterial (lesão endotelial). Este processo começa
na infância e leva décadas para avançar e sua patogênese
é multifatorial.
Alguns fatores que produzem lesão endotelial são:
- hipercolesterolemia,
- colesterol LDL oxidado,
- hipertensão (HAS),
- fumo,
- diabetes mel/lÍus (DM),
Prof. José Aroldo Filho
goncalvesfil ho@nutmed.com. br
- obesidade,
- homocisteÍna e
- dietas ricas em gorduras e colesterol,
O depósito de lipídios e outros materiais (produtos de
eliminação celular, cálcio, fibrina) na camada íntima e
chamado de placa ou ateroma.
Segundo a Krause, a aterogênese e dividida em 05 íases e
a presenÇa dos fatores de risco influenciam a progressão
para lesão mais complicada:
* Fase 01 ou assintomátjca à consiste de pequenas
estrias de gordura que não são obstrutivas e que são
observadas em pessoas com menos de 30 anos;
.l. Fase 02 ) é caracterizada por placa de alto teor de
got:,quIai(!.pt plasmático que entra na parede endotelial)
que é mais propensa à ruptura;
.:!' : Fàse 03 à caracterizada por lesões agudas
complicadas com trombo não ocluslvo;
* Fase 04 à consiste de lesões agudas complicadas
com trombo oôlusivo (o que gera provação de oxigênio e
nuúição do miocárdio), levando a anginâ, infarto e morte;
+ Fase 05 à lesão fibrótica ou oclusiva.
Na progressão da lesão aterosclerótica, o LDL oxidado
converte o macrófago em célula espumosa e o HDL
diminui o número e a atividade dos macrófagos, o que
impede a ruptura da placa e a Íormação de trombo.
(Kiause)
i
Processo aterosclerótico.(Çhemin e Kj?use, 201 Q):
Vários fatores lesam o endotéllo, tornando-o mais
permeável e facilitando a entrada de LDL oxidada no
subendotélio. A LDL oxjdada, torna-se um estímulo para a
liberação de citocinas que promovem ativação do
macófago com fagocitose do LDL. O macrófago ativado
juntamente com o subendotélio liberam a MCP-1 (proteína
e:
quimioatrativa de monócito 1) atraindo monócitos
circulantes. Este processo inflamatório leva o endotélio a
êxprgsgar moleculas de adesão como a ICAM-'1 (molécula
de âdesAo intercelular 1), VCAM-1 (molécula de adesão
vâsculár i)iiÉ e P selectinas que promovem a penetração
de monócitos no subendotélio. Os monócitos
transformam-se em macrófagos que captam LDL oxidada,
Íormando as células espumosas que darão origem as
estrias gordurosas, que são a primeira lesão da
aterosclerose.
A formação das células espumosas é acompanhada pela
migração de células musculares Iisas presentes na
camada muscular para o subendotelio. Moléculas como
PDGF (fator de crescimento derivado de plaquetas), IGF-1
(fator de crescimento semelhante à insuilna 1) e TNFq
estão envolvidos na proliferação da camada muscular lisa,
levando a formação das placas fibrosas ou ateroscleróticas
que são a lesão madura e contém uma capa fibrosa rica
em células musculares lisas envolvendo um núcleo
lipídico.
O crescimento da lesão está associado à redução do
lúmen arterial reduzindo o fluxo sanguÍneo. Quando a
lesão provoca estreitamentos superiores a 70% do lúmen
das coronárias ocorrem sintomas de insuficiência
coronariana (angina). Porém é a formação do trombo
101
 arterial sobreposto à placa rota a maior responsável pela
ocorrência de eventos agudos e potencialmente letais.
Como o desenvolvimento da lesão é lento podem
desenvolver colaterais para a área de isquemia, evitando
áreas de necrose ou infarto do miocárdio, Porém quando a
evolução da placa e rápida não há tempo para formação
de colaterais
ffirR
Disfuncão Edotelial
O óxido nítrico (ON) é um vasodilatador chave produzido
pelas células endoteliais a partir do aminoácido L-arginina.
Ele inibe a agregação plaquetária e a proliferação de
células de músculo liso e diminui a aderência de
monócitos. Sem a vasodilatação do ON, a vasoconstrição
aumenta a probabilidade de ruptura da placa.
Os níveis de ON estão diminuídos em
hipertensos, indivíduos com DAC e fumantes. O teor de L-
arginina é bem alto em nozes, por este motivo seu
consumo diminui a incidência de DAC. A disfunção
endotelial é reversível - pode ser modificada pela dieta-
por mudanças no estilo de vida. (Krause, 2010) '
r:
.,
Resulta da ruptura da capa fibros'a dá plàca de ateroma.
Os fatores de risco ,para trombose são: tabagismo,
estresse, uso de cocaÍna, hipercolesterotemia, fibrinogênio
e Iipoproteínas, fibrinólise prejüdicada e infecção.
',
A placa de ateroma mais vulnerável a ruptura fossui capa
fibrosa fina, com intênsa atividade inflamatória local e
hipercoagulabilidade, presença de um volume lipídico no
seu núcleo superior a 50% do volüme total da placa, além
de poucas células musculares lisas e muitos macrófagos.
Prevenção de DAC
oivêi[oê, fatoies ,Aê.:]iísco tbrn ,sioo âssociadôs aô aumento
t-ipioios'e,[i'ooorotàtnâs,sàiloüinêà§,i'., .,, i-.
os tipídios dô .sahgue (cotesterot, tdgricêir;;ó;t,,J,
fosfolipídeos) são transportados no sangúe ligados- a
proteínas (as lipoprotêínas) que variam ôm compôsiçãô,
tamanho e densidade. As lipoproteínas mais densas são
as que têm mais proteína e as menoô densas, maiS.li[iOioi
O colesterol total (CT) tem uma relação positiva direta com
DAC. Ele constitui o colesterol contido em todas as
lipoproteínas:
- 60 a 70o/o encontra-se na LDL
-20 a30% na HDL e
- 10 a 15% na VLDL
IMPORTANTE ) o CT já foi recomendado como medida
para triagem de risco, mas hoje, recomenda-se um perfil
completo de lipoproteínas. Apesar disso, uma redução de
10% no colesterol total pode levar ao decréscimo de cerca
de 30% na incidência de DAC. (Krause, 2010).
Os níveis de CT são afetados pela idade, dieta de alto teor
de gordura, gordura saturada e colesterol,
hormônios sexuais, esteróitjes exógenos (anabolizantes ou
hormônios sexuais), drogas (p-bloqueadores, tiazídicos),
peso, intolerância à glicose, atividade física, doenças (DM,
tireóide, fígado) e estação do ano.
se
As lipoproteínas ricas em trlglicerídeos (TG) incluem os
quilomícrons e VLDL e outros remanescentes formados no
catabolismo. Os lDL, quilomícrons e VLDL remanescentes
são aterogênicos, uma vez que uma vez que ativam as
plaquetas e a cascata de coagulação, levando a formação
do coágulo. (Obs. na Krause 2010, no quadro de
lipoproteínas 'íala que os quilomícrons não sâo
aterogênicos, porém, em vários momentos adiante no
capítulo fala que são).
Pacientes com deficiência de lipoproteina lípase (LPL)
terão TG muito alto e necessitam de dieta com 10% de
gordura. (Krause). Pacientes com hiperquilomicronemia,
recomenda-se ingêstão de no máximo 15% das calorias
totais na forma de lipídeos. Os indivíduos com níveis
diabéticos, elevados de TG geralmente evidenciam altôs índices de
apo B, possibilitando a essas partícula um longo período
para depósito dos lipídios na parede arterial. (Krause,
201 0)
e.
, iD ae i à:::natureza hidrofóbica
''e
das gorduras neutras,
, :
,irigtiCerií8eôs éteres de colesterol, ã
mecanismo de
Itrâhsporte e distribuiçâo dos lípides no plasma não seria
possÍvel sem alguma forma de adaptação hidrofílica. Os
lípides sâo, entâo, transportados por estruturas micelares
complêxas, denominadas lipoproteínas, que consistem de
uma camada externa que contém proteína (apolipoproteína
ou simplesmente apo), lípides polares (fosfolipides e
colesterol não-esterificado) e um núcleo mais terno de
lípides neutros (trigliceríd'eos, ésteres de colesterol e
vitaminas lipossolúveis).
Lipoproteínas e Metabolismo
As lipoproteínas plasmáticas diferem quanto à origem, à
proporção das frações lipídica e protéica e quanto às
propriedades fisicas.
A porção protêica das lipoproteínas, denominada
apolipoproteína (apo), exerce várias funções fisiológicas no
metabolismo das lipoproteínas: age como co-fatores de
enzimas, ligantes de receptores de superfície celular, além
de permitir a solubilização da macromolécula em meio
aquoso.
Íransportg êxógeno de Lipídios (Fig. 02) ffiln
Os lipídios absorvidos são transportados pelos
quilomícrons, (que possuem apo B-48 como sua principal
lipoproteína) através do sistema linfático para a corrente
sangüínea. Na circulação, interagem com a lipoproteÍna
HDL e recebem coletsterol, apo Cll, apo Clll e apo E. Ao
adquirir apo Cll, sofrem a ação da lípase lipoproteica (LpL)
que está presente no endotélio capilar da maioria dos
tecidos, que hidrolisa os TG que são enviados como
ácidos graxos parc os tecidos extra-hepáticos para
utilização.
Os quilomícrons remanescentes são, então, captados no
fígado (a apo Ê que fará a interação dos quilomícrons com
os hepatócitos, promovendo seu reconhecimento para
genética, captação hepática, segundo a Krause (2010), a apo E
também atua inibindo o apetite)
102
 J ,,":;
,rykd
^.À'

!i,l

lngestão de gordura Absorção de colesterol,

AG para tecidos periféricos

Ação de hidrólise pela

LPL (presente
Transporte pelos
OU ILOMíCRONS na corrente
endotélio células
musculares e sangüínea
adiposas)

Fig 02 Metabolismo exógeno de lipídios.

rransporte endóseno o" .,,§pleste1-q|-e-,9m apo E) e, em seguida, LDL (cerca de 50%),

"o'o'o",1i,'rlrr;,?:j?l\, ,r|ila17!llit
A VLDL é sintetizada no Jlga-do pâiâ transpgrtgj§
colesterol endógenos (ôOYo'da partÍcula de VLDLe TG), A
principal apolipoproteÍna Oá vt-pl- e a apô 8100. No
sangue, as VLDL inmrporá,'também as Apo CI, Cll, Clll e
ApdE provenientei oàs HDL. De modolsemelhante aos
quilomÍcrións, os TG/Íosfolipídios da VLDL sofrem ação da
LPL quó hidiólisà os TG que sãó énviados como ácidos
graxo§ para utilização em tecidos periféricos. Os VLDL
(ricas em apo C e apo E) remanescentes podem
captados no fígado ou transformarem-se em IDL (rlcas em
' :qrJe
i.i:t,..,
farf,o ótransporte de colesterol para os tecidos
iT.Ç,r;ê,ri.:i, ,l perifêiiCos. A LDL é rica em apo B-100. Após a sua
formaçáo, 60% da LDt é capturâda'pelos receptores de
LDL no fígado; adrenais e outros tecido§. O restante é
catabolizado atraves de receptores não renais (tanto o n."
quanto atividade destes receptores são , os maiores
determinantes do nÍvel de colesterol serico). Um pouco da
LDL pode ser oxidada e captada pelas células endoteliais
e macrófagos na parede arterial, levando ar:s primeiros
ser estágios da aterosclerose.

Ação de hidrólise pela IPU

(presente endotélio células VLDL remanescentes
musculares e adiposas)

0
Transporle de colestrol para
tecidos extra hepáticos

Fig. 03 Metabolismo endógeno de lipÍdios.

(CETP), no plasma, a HDL tranfere ester de colesterol

Transporte reverso de colesterol (Fig. 0a) para quilomícrons e VLDL em troca de TG. O
remanescente destas lipoproteínas será também captado
O colesterol livre nos tecidos extra-hepáticos é esterificado no fígado. A HDL é a lipoproteína de maior conteúdo
na circulação e transferido para a HDL. Após, o transporte protéico, por isso seu papel em dirigir o metabolismo
reverso de colesterol ocorre por duas vias: 1 ) após ação da lipídico. A apo A-l é a principal lipoproteína da HDL, e tem
lípase hepática que hidrolisa fosfolipídeos e triglicerídeos, papel antiinflamatório e antioxidante. A apo C e a apo E da
as HDL são captadas pelo fígado por meio de receptores HDL são transferidas para os quilomícrons e VLDL e a apo
especÍficos denominados SR-Bl, que captam E ajuda o fígado a íazer o reconhecimento dos
seletivamente colesterol esterificado e 2) quando por ação quilomícrons/VLDL remanescentes.
da enzima proteína de transferência de éster de colesterol

t03
 g;*,'--
Ic;b-t@ Esterificação sérica pela Lecitrna
I hepáricos I colesterol Acil transÍerase
Transporte do colesterol esterificado
para HDL

Ação de hidrólise pela LPL

(presente endotélio células
musculares e adiposas)

Fig 04 Metabolismo do transporte reverso de colesterol

Lioooroteína AooproteÍnas Funcão Oriqem

Quilomicron (QM) B-48. C[. Cilr. E Transporte de triqlicerídeos exóqenos lntestinal
QM remanescente 8.48. E Transporte de colesterol exóqeno lntravascular
VLDL B-100, clt, cilt, E Transoorte de triolicerideos endóoenos Hepático
IDL B-1 00. E TrânsDorte dê colêstêaôl. Endóosno Íntravascular
LDL B-100 l:rang0ortê de,colê§têrôl aos tecidos lntravascular
HDL Al,iAll,,Cll, ClllirE irahsporte. revêrsô de colesterol lntestinal, hepático e intravascular

AvaIia.$ão cle Lipop'.otein1s ,,'"'

O perfil de iipoproteínas
- ,,.iii
engloba o colesterol total, LDL,
Segundo Chemin, de acordo com a
dislipidemias podem ser classificadas em:
etiologia as

HDL e TG após jejum de B-12 horas. O LDL pode ser

obtido pela fórmula de Friedewàld (LOU= CT :- HDL - 1. primárias, quando são resultantes de causas genéticas
(TGl5)), (ue pode ser usada com valorés dé TG<400 associadas ou não a fatores ambientais e podem ser
mg/dl. classificadas em:
t - hipercolesterolemia isolada,
.1.i
Os valores para avaliação de todas ;as lipoproteínas, - hipertrigliceridemia isolada,
cotesteroÍ tôtal e TG encontram-se na tabéla 0'l . - hiperlipidemia mista (lTG e CT),
- redução isolada de HDL ôu em associação com f LDL
O';.';1i1...].,;..,11.;.'iil'i::.ii.i::i:..il..
colesterol total e o LDL aumentam com o e/ou TG.
envêlhêcimento, êm média, entre os 20 e, os 65 anos
aumentarão 13% em homens e 217o ôm mulheres. 2. secundárias, quando são causadas por outras doenças
ou uso de medicamentos.
Deve-se aVaÍiât pernt lipÍOiú dà: iiLliÍiai; ::,::ii:' ,,., - causas clínicas incluem: diabetes mellitus, nefropatia
1. portadores Oe DÀC ou Je outras manifestações de crônica, hipotireoidismo, obesidade, alcoolismo e lúpus
aterosclerose, independenie:do sexo e da idade. eritematoso sistêmico.
2. todos os homens e mulhêres côm.ei,:áhoSrtiü,maisr : cãusâs medicamentosas incluem: diuréticos,
Segundo a Krause (2010), este exame deve ser realizado ,,betabloqueadores, anticoncepcionais, corticosteróides,
anOS, ,:.: 'qetinói!ês, anabolizantes e anti-retrovirais.
a Cada 5 t,,l:ii
, ;.r,: ,
,.. i::rr
t"''
,.

9-t*r" ÉtpenltptoeMtAs GENETIGAS - KRAUSE, 2013

Tab.01 Valores em mg/dl para avaliação de
lipoproteÍnas, colesterol e TG HIPERCOLESTÊROLEMIA FAMILIAR - hiperlipidemia tipo
lla - é um distúrbio monogenético. Defeitos no receptor de
Exame Valor Classificacão LDL causam hipercolesterolemia familiar. O tratamento
Triglicerídeos < 150 Normal com estatina melhora a função e a estrutura arterial. A
150 a 199 Limite suoerior identificação de xantomas (depósitos de LDL colesterol)
identifica a maioria dos pacientes.
200 a 499 Alto
> 500 Muito alto
< 200
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR POLIGÊNICA
Colesterol Total Desêiávêl
defeitos de vários alelos, sendo o alelo Apo E-4 o mais
200 a239 Limite suoerior
comum. Verifica-se LDL acima do percentil g0 em dois ou
> 240 Alto mais membros de família, sem qualquer xantoma de
LDL < 100 Otimo O é
tendão. tratamento mudança de estilo de vida
100 a 129 Próximo do ótimo / associado a drogas hipocolesterolemiantes.
acima do ótimo
130 a 159 Limite suoerior HIPERLIPIDEMIA COMBINADA FAMILIAR - dois ou mais
160 a 189 Alto membros de família possuem TG ou LDL acima do
> 190 Muito alto percentil 90. Está associada à hiperprodução hepática de
HDL <40 Baixo Apo B-100 ou defeito no gene da lípase hepática.
>60 Alto
DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR - é incomum e
está associada a catabolismo de remanescentes de VLDL
104
e QM atrasado, pois a Apo E-2 substitui as Apo E-3 e E-4. Fatores dg Risco Modificáveis:
As conÇentrações de colesterol variam de 300 a 600m9/dl
e TG de 400 a B00mg/dl, O tratamento envolve redução de .t Fumo de Ciqarro:
peso, controle glicêmico e do DM, restrição de lipidios 9-i"*r t
saturados e colesterol. - É um fator de risco que se torna muito maior quando
associado com outros fatores de risco e inÍluencia
diretamente eventos coronarianos agudos (inclusive
Avaliação do Risco de Doença formação de trombos), instabilidade da placa e arritmias.
Cardiovascular - Mulheres que íumam e usam anticoncepcionais orais tem
10 vezes mais chance de desenvolver DAC do que as
Os fatores de risco para doenças cardiovasculares podem mulheres sem estes fatores de risco.
ser divididos em modificáveis e não modificáveis. Observe - O risco é maior quanto maior o n.' de cigarros e cigarros
abaixo os Fatores de Risco modificáveis de acordo com de baixo teor de alcatrão não diminuem o risco.
as diÍerentes referências: - O fumo passivo também é considerado um fator de risco.
- O fumo diminui o HDL (6-8 mg/dl), aumenta VLDL e
DAN E CHEMIN: glicose.
- Tabagismo - Cessar o fumo diminui em 50% o risco e após 15 anos o
.DM risco é semelhante ao da população geral,
. HAS - Chemin à é um fator de risco independente para
- Dislipidemias aterosclerose. Aumenta em 18% a mortalidade
- Obesidade, principalmente central cardiovascular em homens e 3'1 % em mulheres, para cada
- Sedentarismo 10 cigarros Íumados ao dia.
- Fatores psicossociais (Chemin, não considgra este)
Obs: a ausência desses fatores não garante proteção
* LDl-cotesterol: 9i"*4,
KRAUSE - Conclusivamente ligada a doença cardiovascular e
evenios agudos.
Fttrlres de Risc* C*rdir:vtscuinr À{odificáveis - A LDL Íl com o envelhecimento, genetica, dieta, baixos
,-,-,'. níveis de estrogênio, progestinas, DM, hipotireoidismo,
Msrcadores no §angue sindrome nefrótica, hepatopatia; obesidade o algumas
Per6l de lipopr*rrilr drogas esteróides e anti-hipertensivas.
Liprpr:otei** ti* b*ixa rielrsid;xlq-talerttrol
- Dietas com alto teor de gordura e colesterol fi o LDL
porque diminuem os receptores de LDL no fÍgado, assim,
lÍrglrceÍl0l() tot,ll
lipopm*lína de *ku dr:r»id*de-cr:lssterol
menos LDL e eliminada do plasma e §eus níveis
aumentam.
üarcadores lnfl êft ,!tôílü,§ - Os valôres para avaliação da LDL encontram-se na
fibrino6ônio tabela , porem pessoas já com 4oqnça c?fdigyqqqUlar
01
Proreín'r C-rcatir'B ou de. o alvo é semqre, L-D! < 100 moldl, pois quanto
menor, há regressão das lesões e retardo do progresso da
Fatoroe dç tlsçq sará o Éstito d* VId*
aterogênese; bem como menor morbi-mortalidade primária
Iàhuçxmt> e secundária.
Insrivida{,e üsir§ DiÍerentemente, a Krause (2010) coloca que índice de
Oieta iradequ*dr LDL-C, í 70mq/dl e apropriado parp p.?gientes de risco
Iirtresse muito'àlto. (lncluem-se neste grupo, os pacientes
Con*utno llo ílstol sxcessívú diabéticos e os já portadores de doença cardiovascular) e
Doonçasl§Índ rpnne* Relaçlanadas mantém a recomendaÇão de niveis < '1 00mq/dl parA
pp.cientÇq de alto risco (aqueles com 2 ou mais fatores de
IIipe rterwiio
Iliâbr:res
n!ôôJt.
,,,,:l i
i.::'.,.

()lxsidaLlr:
§í:rlnrnn nrerrlxilic*
Recomenda-se a observação dos seguintes Íatores
nutricionais que afetam o LDL (KRAUSE, 2013);

- Avaliação, prevenção e mane.jo dos fatores de risco: são Aumentam LDL Acido graxo saturado e trans;
incluídos na KRAUSE (2013), os seguintes fatores de risço Colesterol dietético,
princioais: HAS; idade (>45 para homens e > 55 para Excesso de peso.
mulheres); DM; TFG<60m|/min; microalbuminúria e historia Diminuem LDL Acido graxo poli-insaturado;
familiar prematura de DCV (homens <55 anos e mulheres Fibra viscosa;
<65 anos). Nos fatores de estilo de vida inclui-se o sono Estanóis;
insuficiente. Perda de peso;
Proteína de soja;
A AHA sugere que a prevenção primária da Doença Proteína de soja contendo isoflavonas
Arterial Coronariana (DAC) deve começar aos 2 anos de (evidência limitada).
idade, sendo a atividade física enfatizada para
manutenção de peso ideal. O rastreio precoce é indicado
em crianças com história familiar de hipercolesterolemia ou ú Hipertensão (HAS):
DAC.
- E definida como pressão sangüÍnea média de 140190
ConcentraÇões Colesterol total (ms/dl) LDL (mqidl) mmHg ou pelo uso de medicação anti-hipertensiva.
Aceitável <170 <1 10 - A prevalência de HAS aumenta com a idade e é maior
Limítrofe 170-199 110 - 129 em negros do que em brancos.
Alto >200 >1 30

105
 - A HAS causa lesão vascular e estresse do miocárdio por
isso contribui para o avanço da doença cardiovascular.
adrenérgicos, hipertrigliceridemia e fatores genéticos.
Adicionalmente, a Krause (2010) coloca a inflamaçâo.
AIém disso, é um fator que comfõe a Síndrome
Metabólica. t Obesidade:
- Chemin ) ê um dos mais importantes fatores de risco
para as doenças cardiovasculares, Cerca de 25% das - Conforme lttHl,lc 0 onC.
mortes por DAC são explicadas pela HAS. - A obesidade afeta as DAC, provavelmente por estar
.l relacionada com outros fatores de risco coexistentes como
Hipertrofiaventricularesouerda: intolerâncla a glicose, HAS, dislipidemia, marcadores
inflamatórios (lL-6, TNF-alfa e proteína C reativa), apnéia
- Há o aumento do ventrículo esquerdo pela HAS e carga do sono, estado pró-trombótico e disfunção endotelial
de trabalho. Pode ocorrer secundariamente à obesidade.- - Quanto menor o peso corpóreo, menores os nÍveis de
.

proteína C reativa e de fibrinogênio.

* Diabetes Mellitus (DM\: - A obesidade abdominal é mais preditiva de DAC e aÍeta a
tolerância a glicose e os níveis séricos de lipídeos.
- Tanto DM tipo I quanto tipo ll aumenta o risco de DAC.
- Pequenas perdas de peso podem melhorar o LDL, HDL,
- O fator de risco atribuível ao DM e a presença de outros
os TG, a HAS, a tolerância à glicose e os valores de
fatores de risco concomitantes como dislipidemia, HAS e proteína C reativa, mesmo sem atingir-se o peso ideal.
obesidade.
- Chemin ) os diabeticos têm 3 a 5 vezes mais risco
- ) a obesidade visceral está associada à
Chemin
de
desenvolver doença cardiovascular do que indivíduos não
produção e mediadores que reduzem a
de citocinas
sensibilidade à insulina, o que gera uma resposta
diabéticos. Cerca de 80% dos diabéticos tem como causa compensatória no pâncreas, havendo hiperinsulinemia.
de morte as doenças cardiovasculares. ....;: ,,i..:;r | Essa alteração hormonal favorece o aparecimento de
Entre os efeitos da hiperglicemia persiitente, êstá a hip-értensâo, disllpidemia carccleilzada por aumento de
formação de produtos finais dê glicosilação avanÇâda , TG; iedução de HDL e aparecimento de LDLs pequenas e
(AGE), classe heterogênea de proteínãs e lípides densas com maior potencial atêrogênico.
glicosilados que se acumulam no tecido vascular, O adipócito tâmbém produz o inibídor do ativador do
induzindo proliferaçâo celular e a inflamaçáo e, plasminogênio 1 (PAl-1), importante trombolítico que inibe
consequentêmente a progressão .acelerada da a agregaçâo plaquetária. O excesso de tecido adiposo
aterosclerose. O grau de glicosilação é determinado pela promovê redução da produção de adiponectina quê é um
concentração da gllcose e pelo tempo de exposição à mediador que melhora a sensibilidade insulínica.
hiper§licemia. Alem disso, alteraçôes .hemostãticas
contribuem para a hipercoagulabilidade e um estado pró- .t Fatorespsicossociais;
trombótico.
-PL; - Personalidade tipo A (urgência de tempo, impaciente e
lnatlvidadefísica, compulsivo), estresse, depressão e nível educacional
t.':: t .aL' rrt '' . ':; ir '' I ::
. ':.1.tr: :, '",,,1. 't':)l:t\l;:::.a (inferior a 2" grau), estão associadas ao aumento do risco
- t)E um fator
r: . iiiiití."i
de risco independente para DAC e da
.,

de doença cardiovascular.
magnitude da hipercolesterolemia, HAS e do fumo.
- O risco de sedentários e 02 vezes maior que a de .1 Triqliçerídeos (TG):
fisicamente ativos.
- E o fator de risco modificável mais prevalente. - Níveis aumentados é fator de risco para DAC.
-Uma atividade física de intensidade moderada oor 30 - As lipoproteínas ricas em TG - remanescentes de
minutos é recomendável (caminhar,. subir escadas, quilomícrons, VLDL
jardinagem, limpar a casa). ([ráúse) e IDL- são capazes de ultrapassar a
barrelra endotelial e fornecer material IipÍdico (TG e
- A atividade flsica diúinui o risco de DnC por retardar a colesterol esterificado) para macrófagos e células
aterogênese, aumentar a vascularidade do mioçárdio, musculares lisas que se encontram na íntima arterial.
aumentar a fibrinólise e modificar outros fatcires de risco
o aumênto de TG na Síndrome Metabólica.
,.-r1Eoofi1uÍÍ1
como aumentar o HDL, melhorar a tolerância á olicose e - hm tuhÇão de seus papéis, normalmente TG e HDL estão
sensibilidade da insulina, auxiilar o controle Ojpeso e inversaménte relacionados, ou seja, quando os TG fi o
diminuir a pressão sangüínea.
HDL
- Chemin ) atividade física também melhora a - ft fO -
]"I.

dieta (vegetarlana, baixo teor de gordura,

hipertrigliceridemia. Para alcançar os benefícios,
recomenda-se a execução de 3 a 6 sessões por semana, carboidrato refinado) estrógenos, obesidade, Dtrl não
de exercícios aeróbicos com duração de 40 minutos em tratado, nefropatia crônica e hepatopatia.
média.
- U fC - perder peso em paclentes com sobrepeso, dieta

.:. HDl-coiesterol.
'6.
E }ElERtrÂR
com baixo teor de gordura saturada e colesterol, baixa
lngestão de carboidratos refinados, aumentar a atividade
física, cessar o fumo, tratar o DM, se presente e diminuir o
-.r,;;;pendente nesativo para a incidência de
consumo de álcool.
DAC e mortalidade em homens e mulheres (HDL >
60mg/dl - protetor e HDL< 40mg/dl fator de risco). t Lipoproteína (a):
- O mecânismo anti-aterogêncio -é desconhecido, mas - Lipoproteína não envolvida no transporte de lipídeos.
sugere-se que pode alterar positivamente o endotélio, além
do seu papel no transporte reverso de colesterol - Tem semelhança estrutural com o plasminogênio, uma
que pró-enzima envolvida na quebra de fibrina, porém não tem
auxilia a prevenir o acúmulo de lípides na parede arterial.
- tl HOL - estrógeno exôgeno, exercício, perda de gordura sua ação, estimulando assim, a fibrinogênese.
- Não e recomendada dosagem para triagem de rotina.
corporal em excesso e consumo moderado de álcool.
- U HOI - obesidade, fumo, esteróis adrenérgicos
- Os seus nÍveis diminuem com estrógeno, esteróis e
e niacina.
relacionados (anabólicos, anticoncepcionais com
predominância de progesterona), bloqueadores B- .:. EstresseOxidativo:

106
 - Quanto maior a oxidaçâo do LDL, maior a aterogênese, - A PCR foi encontrada no ateroma arterial e, portanto, é
- Substâncias que diminuem a oxidação do LDL incluem considerada agora tanto um fator de risco como um
vitamina C, E, beta caroteno, selênio, flavonóides, AGENTE CAUSAL para a aterotrombose.
magnésio e gordura monoinsaturada.
Os níveis para risco são:
.l Alcool: Baixo (< 1mg/L)
Medio (2-3 mg/L)
- O consumo de 01 dose de álcool ao dia por mulheres ou Alto (>3 mg/L)
02 doses de álcool por dia por homens diminui o rico de
DAC, porém não é recomendado. .a Homocisteína

Fatores de Risco Não Modificáveis - E um metabolito da metionina.

- Como fator de risco é controversa, pois está fortemente
(Dan): relacionada com outros fatores de risco como idade, fumo,
.! Sexo masculino pressão sangüínea, colesterol aumentado e sedentarismo.
n ldade >=45 anos(H) >=55 anos (M) - Além disso, a creatinina sérica é um forte preditor de
* História familiar precoce de aterosclerose (< 55 homocisteína plasmática, pois conforme declina a função
anos (H) < 65 anos (M) renal, aumenta a homocisteínae baixos níveis de folato e
* Raça (adicionada pela Chemin, 2011) vitamina 812 causam aumento da homocisteína, mas seus
baixos nÍveis não produzem doença cardiovascular.
(Krause):
.!. Menopausa - A homocisteína tem sido rnais preditora de risco em
{. ldade :: .,';: ,' ,,,,,'l ,..,,,.
],-
.! História Familiar ,

],
orô-Coaoulante ou produzindo lesão endotelial.

- Aumentar a ingestão de vitaminas 86, 812 e ácido fólico

diminuem a homocisteína, porérn não se sabe se as
doenças card iovasculares.

- Ogq.$tê m$i$i a iüa$éffiaior,r,âllCIcorrênciar dé,,PAC. Tem Tratamento

mâior risco de DAC:
:' Segundo a Krause, a abordagem de saúde pública para
:
H.oAmS,oóú mais de,45 anqs.ê.r' , :,, ,; ''";'.
prevenção primária de DAC consiste de quatro diretrizes
, Mú11 .6, ,;, ii,mais.,rUê
m 55:,lanosjo que: significa,
nçtm-almênla'âpód,a men(ipau$,a.r.,'',,,::, dietéticas maiores:
- padrâo alimentar saudável global,
- peso corporal apropriado,
- perfil de colesterol desejável e
- pressão sangüínea desejável,

Segundo a Krause (2010), as metas de dieta e estilo de

vida propostos para redução do risco de DCV são da
American Heart Association (2006):
- consumir uma dieta saudável em geral
-o estrógend1p..iotp{i úon trmAü ,êH müt*êiás na pôe. " obter peso corporal saudável
menopausa proVaVêIfiúte §pr preVênii lesâo :ypi,Çúlà,r:/, - obter níveis recomendados de LDL, HDL e TG
Ouanto menores os níveié dé ostrógeno, maior o risco. - obter pressão sangüínea normal
- obter nível de glicose normal
Fatores de risco emergenies - Marcadores - estar fisicamente ativo
I nflamatórios (Krause, 201 O t2O1 3)
;.i evitar o usó e a exposição a produtos que contenham
tabaco.
O papel da inflamação na DCV justiÍica o uso de
marcadores inflamatórios para indicar a presença de a reduçâo de
Outra estratégia de prevenção primária é
aterosclerose em indivíduos assintomáticos ou a sua
fatores de risco em pessoas que ainda não tem o
diagnóstico da doença, sendo que a hipercolesterolemia,
extensão em pacientes com sintomas.
mais especificamente a LDL, tem sido o alvo principal.
(Krause)
Os marcadores mais amplamente estudados são o
Fibrinogênio e a proteína C reativa.
n Dois cálculos são feitos para avaliar o risco de DAC em
Fibrinogênio
pessoas sem doença estabelecida. Primeiro são contados
- O Fibrinogênio plasmático é um preditor independente de
os fatores de risco, a saber: (Krause 2010)
risco para DAC.
- Os fatores associados ao índice de fibrinoqênio elevado - Fumo,
são: Tabagismo, DM, HAS, obesidade, sedentarismo, - (> 140/90 mmHg ou em uso de
HAS medicação
níveis elevados de TG e fatores genéticos.
hipertensiva)
- O fi de trombos está relacionado ao fibrinogênio - Baixo colesterol HDL (<40 mg/dl),
plasmático.
- Historia familiar de DAC prematura (DAC em parente do
sexo masculino de primeiro grau com menos de 55 anos e
* Proteína C -reativa (PCR)
DAC em parente do sexo feminino de primeiro graLl com
- Como a aterogênese é um processo inflamatório, a PCR
menos de 65 anos) e
mostrou-se elevada (, 3) em indivíduos com angina,
- ldade (homens > 45 anos e mulheres > 55 anos).
infarto do miocárdio,AVC e doença vascular periÍérica,

107
 Depois, estes Íatores são pontuados, a partir do estudo de * Se houver tratamento medicamentoso
Framirrghan, levando em consideração a idade para se parâmetro
- considera-se o
determinar o risco de DAC em 10 anos. Este sistema
classifica o paciente em uma das 03 categorias: (Krause,
2010) Fatores Dietéticos
1. risco alto (isto é, 20% dos indivíduos desenvolverão
DAC ou terão um evento decorrente dentro de 10 anos);
Vários fatores dietéticos afetam positivamente ou
negativamente os lipídios séricos, a aterogênese e a DAC.
2. risco moderado (isto e, um risco de 10 a 20% de nova
DAC em 10 anos) e
Segundo a Krause, quando se investigam os efeitos dos
3. baixo risco (menos de 10% de risco).
Obs.: a Krause de 2010 coloca uma classificação adicional
ácidos graxos sobre os lipídios séricos, 02 pontos de
comparação são feitos: como os ácidos graxos se
que sería a de risco muito alto (chance > 30% de comparam quando substituídos por carboidratos e como se
desenvolver DAC em 10 anos)
comparam quando eles substituem os ácidos graxos
saturados,
Segundo Chemin, usam-se as mesmas categorias de risco
acima (alto, moderado ou baixo risco), porem as cateoorias
Acidos qraxos Saturados (AGS)
de risco são definidas da seouinte forma:
o Risco alto: doença cardiovascular estabelecida;
diabetes mellitus; ou 2 3 fatores de risco. 9-t *,,*
. Risco intermediário: 2 fatores de risco ou Os AGS não possuem duplas ligações e são sólidos à
síndrome metabólica. temperatura ambiente.

AGS| r, 1.,,
N esta cl ass if icação são cons iderados tator*s.de i*o,, Hnli, ;,,é
q: principál causa alimentar de elevação do colesterol
baixo, TG alto, hipertensão arterial, diabetes mellitus, LDL do plasma.
fumo, antecedente Íamiliar de infarto ou AVC e idade - em função da sua estrutura retilínea, permite maior
?I3nçqdg
(homens > 45 anos e mutherei sl aÀáii , entrada de colêsterol nas partÍculas de LDL.
(C-hemin) As mêtas de' LDL e lipídios náo HDL são (Chemin/Cuppari 2014)
diferentes para estes pacientes pói cônta de seu risco e
encontrâm-se na tabela 04. Mecanismo ação ) os AGS aumentam o LDL por:
- diminuírem a sÍntese e atividade dos receptores celulares
r"E,.9a;.M, oe |i§oiiioteina§1,(;n§/dt) pâlâ
esorias de B-E de LDL.
ris0orrdô'êstu 0 d e F rá mÍno h an',tt i:,ii:it,,:
d :l:::,),:J

Gátêoôriâ MEtA.LDL Meta Não-HDL

1, AItô risoôili < '100]; <.130 Na tabela 02 abaixo podemos observar a estrutura ê fontes
2; Rieôô modêrado i< 130 c 160 do AGS na ordem de seu poder de ateroqenicidade.
3. Bâixo,rlsco < 160 < 190 (Krause)
*;opcional <70mg/dl
-,krrii e de'201ô êt:i7omgldi segundô,Oan tZOógi
pàrá âtêrodúleroBd aceítuâda
Os TCM são ácidos graxos saturados, mas como sua
O ATP lll classifica os outros Íatores de risco (àtém dos 1á absorção é direta, via veia porta para o fÍgado, sua
citados acima) em fatores de estilo de vida (obesidade, ingestão não aumenta os níveis de TG em quiloriicrons.
inatividade físíca, dieta aterogênica) e fatores de risco
emergentes (lipoproteÍna (a), homocisteína, fatores pró-
trombóticos e pró-inflamatórios e glícemia de jejum
alterada). Os fatores.dê êstilo de vida constjtuêú:.gs áieaS IEMRtr^R
de intervenção e ôS fatórôs dê rlsco emergentes guiàm at Tab.02 Acidos graxos saturados (Krause e Dan)
decisões com relação à intensidade da terapia de redução
do risco. ;: ., , ,r;. L,rru,, il, ,,, Foder,, r ,{cido graxo Fontes e características
:,,áterô0ôn]có
Além da abordagem para diminuição da LDL, deve ser 01 Mirístico Gordura do leite, cerne de
dada atenção a indivíduos portadores de sÍndrome (C14:0) palmeira e óleo de coco, leite e
metabólica que também devem ter seu estilo de vida derivados
alterado. A síndrome metabólica é um conjunto de fatores o2 Palmítico Mais rico na dieta,
Na tabela 05 podemos observar os fatores de risco para a (C16:0) corresponde a 60% do AGS da
definição de síndrome metabólica que é considerada na dieta. Rico em alimentos de
presenÇa de pelo menos 03 íatores. origem animal, mas também
presente em alimentos de
Tab. 05 Critérios parc ldentificação da Síndrome origem veoetal (óleo de dendê)
metabólica 03 Láurico Unico ácido graxo saturado de
Fator de risco Limite (C12:0) cadeia média. Fontes: óleo de
Obesidade abdominal cerne de palmeira, óleo de
Homens > 102 cm COCÔ
Mulheres >88cm
Triolicerídeos- >'150 mo/dl Apesar de ser um ácido graxo saturado o ácido esteárico
Colesterol HDL- (C18:0) este não tem feito sobre os lipídios sangüíneos e é
Homens < 40 mg/dl considerado neutro, aparentemente porque é rapidamente
Mulheres < 50 mg/dl convertido em ácido oleico (C18:1)ao entrar no corpo.
Pressâo Sanoüínea. > 130 / > 85 mmHo
Glicose de jejum- > 100 mg/dl (Krause, 2010, Com um aumento de '1 % no VET vindo de AGS é previsto
Dan,2009) um aumento de 2,7 mg/dl no colesterol plasmático. Mas,

108
- apesar de os AGS serem hipercolesterolêmicos, nem Outro AGPo3 e o ácido n-linolênico. Ele também é
_ todas as pessoas respondem da mesma maneira. essencial ao ser humano e é encontrado em vegetais,
principalmente soja e linhaça.
- Todos os AG diminuem os TG de jejum se substituÍdos por
oidratos na dieta. (Krause) os AGPo,3: pi"*rt
- não afetam o colesterol total,
Segundo Cuppari (2005) os ácidos graxos de cadeia curta - diminuem os TG (em 25 a 30% - Krause).
como o ácido cáprico (encontrado na carne bovina, - aumentam o HDL (Çhemin)
- manteiga e coco) não aumentam o colesterol sérico, - diminuem ou não alteram o LDL em indivíduos
normocolesterolêmicos
- Segundo Chemin, para se diminuir o consumo de AGS -aumentam o LDL em indivíduos
aconselha-se restrição na ingestão de gordura animal, leite hipercolesterolêmicos, (de 05 a 10% - Krause)
- e derivados integrais, polpa de coco e de alguns óleos
vegetais (dendê e coco).
A ação dos AGPro3 na dtminuição dos TG ocorre porque
- Segundo a
Krause (2010), de todas as gorduras eles inibem a sÍntese de VLDL, apo 8100 e diminuem a
adicionadas a dieta, as mais hipercolesterolêmicas são lipemia pós prandial. A ação na diminuição dos TG
- óleos de semente de palma, de coco, banha de porco e a depende da dose de AGPor3,
manteiga.
._
Os AGPo:3 também afetam outras etapas da aterogênese,
Ácidos Graxos Poliinsaturados r,r6 (AGPI»6) pois são precursores de prostraglandinas que interíerem
- ou seja, um aumento na
na coagulação sangüínea,
- O ácido linoléico (C18:2) é o mais abundante,AGPc,i6 l

d,e AGPo3 leva a um maior tempo de

na dieta, além de constituir-se ç1rn ácid.o graxo. gssenciaf e
ser precursor dos demais,á.ç-,idgs §[aXq.s poliinsalurados da
p-r*r*
,
dB$lp$ G êté*ftomêhto
a redução'do Ct e do LDL. Os mecaniémos de ação
propostos são:
: ãi;;;;jçâ; produçáo iê au*eiiá'liüâr,t oçao de LDL
(Or9.y.g.y.9 pelo aum.ento,,_O.a a1i,v !e d0 receptor
rye-1le
hepâtíú dé IDL)
- alteraç§o da estrutura das LDL de forma a diminuir o
eo §9.de'golesterolda §artíbulà a, , consumo semanal de 180g de peixes ricos em ômega 3.
As;,p,pinqipáisrlfontê§,s§9,, óleos vegetais (com exceçâo do
Oe ono$i câqau Ç denliê.ou Oafma), molho§ para salada e
margannas.
Uma de§vânfa$êm, dgs AG :politnsatú|âdos:,(AGPI) é a
suscetibilidade q., . peroiidaçãô , l!pidicâ;', ,quándô, , sãç
incorporados a LDL, aumentando a fagocitose destes
pelos macrófagos, A inqestão habitual dô AGPro6 é dq
07% do VET, quantidâdês aurn-enigdp rtsqmen]am a
oxidação do LDL e por isso, não são rêco'riiêndada»,., ,
O W-6 exerce efeito adverso na função do endotélio
vascular e estimular a produção de citocinas pró-
inflamatórias. Além disso, recomenda-se baixa
6/w-3. (Krause, 2010)
inge§tgo ,
§ànbiáúentó (U viscosidade do sangue). Alem disso,
Chêmin, coloca que os AGPco3 auxiliam no relaxamento
das artérias, na redução da pressão arterial e tambpm tem
efeitos antiarrÍtmlcos e anti'inflamatórios.
9't*"
é As recomêndaçÕes da quãntidade ideal dà AGPor3 na
dieta ainda não está bem estabelecida.
- FAO (Food and Agricutture Administratlon) e a OMS
(Organização Mundial de Saúde) recomendam a ingestão
de 1 a 20/o das calorias totais da dieta. (Chemin e Dan,
2009)
- A American Dietetic Association (ADA) recomenda o
(Chemin e Dan, 2009)
- lngestão de peixe rico em w-3 pelo menos 2xlsem.
(Dan, 2009 e Krause, 2010)
- Para aqueles com DCV: 1g de EPA e DHA
combinados/dia. (Dan, 2009 e Krause, 2010)
- Para aqueles com hipertrigliceridemia: 2a4g de
EPA e DHA/dia (Dan, 2009 e Krause, 2010)
Conteúdo de AG ro3 em animais marinhos (por 1009)
alíriiênto
Cavala
Arenque 1,2-3,1

Segundo a Krause, na dieta se o carboidrato for

substituído por ácido linolêico ocorre U tDL e 1J HDL e se o
ácido linoléico substituir AGS na dieta ocorre U tOL e U f-
HDL. Um aumento de '1 % no VET com base em AGPo6 é
previsto uma diminuição no colesterol total de
aproximadamente 1,4 mg/dl.

Acidos Graxos Poliinsaturados r,r3 (AGPor3)

KRAUSE (2013) ) ACIDOS GRAXOS POLI-
INSATURADOS (PUFAS) DA SERIE ÔH,IECN 3: OS W3
estimulam a produção de óxido nítrico, que promoveria
São considerados cardioprotetores primários ou
vasodilatação e relaxamento de vasculatura.
secundários. Os principais são o ácido eicosapentaenóico
(EPA - C20.4) e o ácido docosaexaenóico (DHA - C20:6)
que são ricos em peixes marinhos, óleos de peixe e
Acidos Graxos Cis-Monoinsqturados (AGCM) ou Série
ômeqa 9
cápsulas de óleos de peixe.
O ácido oleico (C18;1) e o AGCM mais prevalente na dieta.

109
 A principal fonte de AGCM éo azeite de oliva, mas
também é encontrado no óleo de canola, azeitona, abacate Recomenda-se não mais que 1o/o do VET de ingestão
e oleoginosas (castanhas, nozes e amêndoas). de AG Trans (cerca de 1 a 3g/dia) (Krause, 20'l 0)

Segundo a Krause, substituir ácido oléico por HC não

produz efeito nas lipoproteínas, mas substituir AGS por Conteúdo de ácido elaídico em alimentos produzidos no
AGCM diminui o colesterol total, LDL e TG, de maneira B rq §! lBqr_l_o_Q0 {
q!c!t!)_
semelhante aos AGP,
Alimento *a]aíclic1-
Segundo Chemin, Dan (2009) e Cuppari (2üg o i Biscoito wafer sabor morango i 7,24
ácido oléico é consideradô neutro por não interferir na
concentração de CT e LDL.

Populaçôes que vivem no Mediterrâneo possuem menor

risco de desenvolver doenças cardiovasculares em virtude
da principal fonte de gordura ser o azeite (efeitos anti-
inflamatórios) associado com alto consumo de cereais,
vegetais e frutas.

KRAUSE (2013) - MUFAS: a substituiçâo de ácido oteico

por carboidratos quase não tem efeito significativo sobre Carne de franso,peito sgl!e!9 gru 0,03
os lipídios séricos. A substituição de AGS por MUFAS
i
t
t*,-
Leite condensado 0,20
diminui CT, LDL e TG no mesmo gray qug os;fuidô§ l

graxos poli-insaturados (PUFAS). ôs efêitb$r:r ,dos lr9?9.g,glgtgao.t"it" L _ ___ o:11-*-_ t

MUFAS no HDL depende do conteúdo gorduroso da dieta.
Quando adieta fornece mais de 357o do VEÍ como Quantidade de Gordura Dietética
lipÍdios, sendo >157ó,,de MUFAS a concentqaçáô àe.nOl
não se altera ou se eleva ligeralmente, quando Comparada A ingestão total de gordura está relacionada com a
com dietas de baixo teor de lipídios. obesidade que afeta outros fatores de risco para
aterosclerose. O aumento da ingestão de gordura aumenta
Acidos Graxos Trans (AGT)
,
a lipemia pós-prandial e os remãnescentes de
,. quilomícrons e ambos estão associados com maior risco
de DAC.
Os AGT contêm pelo menos uma ?upla ligação na
co4figúraçâo trans, os :seja os dois átomos de hidrogênio
estãó em lados opostos.
Segundo o Dan (2009), o excesso de calorias leva ao
' ' ' :- aumento do LDL.
dupla ligação trans é i'esultado da fermentação
Ibacteriana Mecanismo de açãol Excesso de gordura ) excesso de
,
anaeróbiCá que ocorie em an"imais ruminanles
(5o/o da gordura total) e e desta forma introduzida na calorias) aumento do peso ) sõbrecarga do fígado )
cadeia alimentar. Também pode ser formada durante o produz mais VLDL ) o excesso desta é transformada em
processo de .hidrogenação, que solidifica óleos líquidos LDL.
(60% da gordura total produzida), dando origem as
gorduras hidrogenadas, margarinas e shorÍenings, que são Dietas com baixo teor de gordura só diminuem o LDL
usados na composição de sorvbtes ôràmosós, cookies, quando acompanhadas da diminuição de AGS (AdulÍ
chocolates, pâes, cremes e sobreitresas ààradas, óleos Painel TreatmenÍ lll (ATPIll) - ingestãô total de gordura 25-
.,]
para fritura industrial e molÉos para salada (maionese). 35% e de AGS <7%).

o AGr ,ui. .orm ià 0,u,, é; ;;;" eraloico#ã o,, Colesterol Dietético

isômero trans do ácido oléico,
CI iqaeteiot é enãontrado somente em produtos de origem
A ingestão desses AG aumenta o risco de DAC. Eles: animal.
- aumentam o LDL, da mesma forma que os AGS
- reduzem o l-lDL O colesterol dietético aumenta o LDL, porém em
extensão menor que os AGS. (Krause, Dan e Chemin).
Mecanismo de ação:
- A configuraçâo trans confere semelhança estrutural com
os AGS, o que pode explicar a ação de elevar o LDL. Aumentar 2Smg de colesterol dietético aumenta em
- Supressão da atividade dos receptores de LDL no íÍgado, 01mg/dl o colesterol sérico, porém aumentar mais de
- Tem ação inibindo a
formação de ácidos graxos 500m9 o colesterol dietético parece aumentar muito pouco
essenciais de cadeia longa (que aumentam o número de a mais o colesterol sérico, o que significa que parece haver
receptores de LDL), por interferir na ação da enzima um limiar para uma resposta do colesterol plasmático ao
desaturase. Essa ação também pode promover mudanças colesterol dietetico.
na produção de eicosanóides (Chemin).
Algumas pessoas são hiporresponsivas (não aumentam o
Se aumentarmos a ingestão de gordura trans em 03% do colesterol sérico frente a aumentos de colesterol dietético)
VET há um aumento no LDL superior aos AGS e se enquanto outras são hiperresponsivas, Sugeriu-se que os
aumentarmos o trans em 06% do VET há diminuição do hiperresponsivos podem ter alelo E-4 e taxas precárias de
HDL. As gorduras hidrogenadas mais sólidas são as que conversão de colesterol em ácidos biliares o que provoca
mais elevam a colesterolemia. (Krause) aumento do colesterol.

O consumo de AGT é bastante variável entre a população. Os AGS e o colesterol dietético têm efeito sinérgico sobre
Nos Estados Unidos é em média de 2.6% do VET. os níveis de colesterol LDL, juntos, eles diminuem a

110
sÍntese e atividade dos receptores de LDL, aumentam
VLDL enriquecida com apo E, aumentam todas as O álcool aumenta os TG dependendo da dose e tem um
lipoproteínas e diminuem o tamanho dos quilomÍcrons efeito maior em pessoas com TG > 150 mg/dl. O álcool
(associadas a DAC). também aumenta o HDL, mas seu uso com este objetivo
não é recomendado.
Fibras
O resveratrol do vinho (componente antifúngico da casca
As fibras solúveis (pectinas, gomas, mucilagens, da uva) aumenta o HDL e inibe a oxidação do LDL, alem
polissacarÍdeos de algas e algumas hemiceluloses) de reduzir o fibrinogênio.
diminuem o colesterol sérico total e o LDL (as fibras
ação).
insolúveis não têm esta --*- Cafe

Recomendações de fibras:
íknqlR Os grãos de café possuem duas substâncias lipídicas,
- Cuppari (200512014) - 20 a 309 ao dia, sendo 25% denominadas cafestol e kahweol, que aumentam o
de fibra solúvel colesterol sérico.
- Chemin e NCEP (National Cholesterol Education
Program)- 20 a 309/dia, sendo 5 a 109 de Íibra solúvel A água quente, utilizada para o preparo do café, remove
- Krause (2010) - 25 a30 g/dia, sendo 6 a 109 de fibra algumas substâncias gordurosas dos grãos e estas ficam
solúvel presentes no lÍquido que não é coado, segundo Cuppari
- ADA - 20 a 359/dia (2005), o coador de pano também tem a capacidade de
reter estas substâncias). Portanto a recomendação é
Segundo a Krause, a quantidade de Íibra necessária sempre usar o filtro de papel, pois estes têm a capacidade
para obienção da ação hipolipemiante depen$e da fonte e dfi rÊlqli g.,!:s,.y,,Pstâ n ci as ci ta d as.
podeservisualizadanatabela,Q.,.3;;;;|ii.ii......',','l- i !''

O ôônsumo de 720 ml de café ao dia aumenta o colesterol

Tab.03 Quantidade Ç,.9;.Ihlg+o|úvfiI dlÉ1j? neci áfia:p, total (9mg/dl), o LDL (6 mg/dl) e o HDL (4 mgidl) com efeito
do cdlêbtêrúli(Krâu§ê maior para o café Íervido (método europeu, expresso ou
FôÍilã:]J:iI ij::i::; (r}.1, ntirlJàrlê:,í.r I árabe) do que do caÍé filtrado (método americano). Porém,
Pectina 614.ú os estudos não dêmonstram relaçáo entre con§umo de
Gomas
,,8-36 cafó e aumento da incidência e mortalidade por DAC.
Psílio. 10i30
Fareiójde..áüêià seco 25-1 00 Antioxidantes
Fatilíhâdb avêia 57,1'40
F,eiirôási:sêêôsr ou leou minôsas 00:1 50
Dois componentes da dieta que afetam a oxidação da LDL
1
são os níveis de ácido linoléico na partícula e a
disponibilidade de antioxidantes.
A media de diminüição do.:cole$ierol corn o uso de fibras
solúveis e de 14o/o para hipercolesterolêmicos e de 10%
Dentre os compostos estudados salientamos a vitamina E,
para normocolesterolêmicos. (Krause)
flavonoides, vitamina C e betacaroteno.
o§,ltiê §fios pr: ôsios parálê§iá:aç-ão,são: A vitamina E é o antioxidante mais concentrado carreado
1) a íibra se liga aos sais bilíares no intestino favorecendo
na LDL, sendo a sua quantidade 20 a 300 vezes maior que
a suá,êxciêção e
ümentando a necessidade de côlesterol
qualquer outro antioxidante. A função mais importante da
vitamina E é prevenir a oxidação de AGP na membrana
2) as bactêiià§: Côlôni6§rifêrmêntâm a,fihra e. pffi11.1ém
celular, Parecé que a vitamina E e os carotenóides estão
ácidos graxôs dêtl.]qadeiá..;Çürtá {acetatôr,ipropionato e
inversamente relacionados com a doença cardiovascular
butirato) que inibem a síntese de colesterol. (limitandô a
mas estudos ainda não são conclusivos.
ação da HMG-ÇoA redútâ§ê),, u;,t::i ,,r,,,,.:.
Segundo Chemin, o farelo 6" jv61tfllffini;i*",t
ti"o A.;rj;;Amarto4n
" t/.çart Association não recomenda a
em fibras solúveis e com maior capacidadê dê diminutr o suplementáçâô de carotenoides ou vitamina E para
colesterol sanguíneo, reduzindo a absorção de colesterol e irevenção de DAC.
retardando a digestão das gorduras.
Além disso, alimentos com quantidades concentradas dos
fitonutrientes catequinas (uvas vermelhas, vinho tinto, chá
A American Heart Association recomenda anão verde, chocolate e óleo de oliva) melhoram a reatividade
suplementação de Íibras para prevenção de DAC, ainda
que muitas pessoas o Íaçam. vascular. (Krause, 2010)

Cálcio
O Dan (2009), relata ainda algumas Íunções adicinais das
fibras:
. Redução do colesterol (fibras solúveis)
Parece produzir pequenas diminuições de colesterol LDL
. Redução do trlglicerídeo (principalmente fibras em homens hipercolesterolêmicos, pois provavelmente
solúveis)
este mineral aumenta a Íormação de sabões insolúveis
. com os ácidos graxos disponíveis, mas maiores pesquisa
Redução da HAS ( solúveis e insolúveis)
. Redução da Glicemia pós- prandial (solúveis e
ainda estão em desenvolvimento,
i nsol úveis)

Frutoolioossacarídeos (FOS) - reduzem o LDL. Segundo

Proteína da soia Ei*"
Substituir a fonte protéica por soja diminui o colesterol total
Chemin também reduzem os TG. O uso de FOS com
(9%), LDL (13%) e TG (11%) náo possuindo efeito nos
alimentos que contêm certos tipos de lactobacilos parece
potencializar o efeito redutor do perfil lipÍdico. nÍveis de HDL.

Alcool

lll
 Os efeitos são adicionais aos da dieta passo I e parecem consumo mínimo de 2gldia para redução média de 10 a
ocorrer somente em pessoas com hipercolesterolemia. Há 15% do LDL-colesterol.
uma resposta dose-dependente de ingestão de soja e os
efeitos são independentes de outros fatores de risco. Os fitosteróis são encontrados adicionados a margarina
sendo recomendada a ingestão de 209/d, para atingir l,69
lngestão de 25q de proteÍna de soia ao dia com, pelo de fitosterol.
menos, 50mo de isoflavonas intactas diminui o LDL em 4 a
B% em pessoas hipercolesterolêmicas e assim, a
O ATP lll inclui os estanóis como parte das
incidência de DAC. recomendações para diminuição do LDL em adultos. Os
esteróis não afetam os níveis de TG e HDL.
Segundo o Dan (2009), um produto deverá conter 6,259 de
proteína da soja ou mais, pouca quantidade de gordura Flavonóides (Cupoari, 2005 e Dan, 2009)
total (<39) e gordura saturada (<1g) e possuir baixo teor de
colesterol (<20m9) para efetivamente melhorar o períil São oxidantes polifenólicos encontrados nos alimentos,
lipídico. (Não mencionam o peso total do produto!!!) principalmente em verduras, frutas, grãos, sementes,
castanhas, condimentos e eryas, e também em bebidas
Acredita-se que as isoflavonas possam estar relacionadas como vinho tinto, suco de uva e chá verde.
à prevenção da aterosclerose pelas ações que exercem
sobre concentração dos lípides plasmáticos, efeitos
Os flavonóides mais importantes são quercetina (Írutas,
antioxidantes, efeitos antiproliferativos e grãos, batata, berinjela, feijão marrom e cebola), campferol
antimigratórios
sobre as células musculares lisas, efeitos sobre a (rabanete, couve, escarola e nabo), miricetina (vinhos e
formação do trombo e na manutenção da reatividade suco de uva) e crisina.
vascular normal, (Chemin e Dan, 2009) €stüdos demonstram relação inversa entre o consumo de
ii,,,,:tl

Porém, segundo a Krause (2010), Somente grandes àlimentos ricos em flavonóides e mortalidade por DAC em
quantidades de ingestão de proteÍna de soja (pelo menos virtude de sua ação na inibição da oxidação da LDL-
metade da ingestãd de proteÍna diária) podem diminuir o colesterol e na reduçâo da agregação plaquetária,
LDL em pequeno % quandô a soja é subslítuída pela Oleuropeína e hidroxitirosol são poderosos antioxidantes
p'oteína animal. presentes no azeite de oliva, principalmentê no extra
Recomendação:28 - Si :
g de soja/dia. virgem.

Estanóis e Esteróis
_-, :
l
Conduta Dietoterápica nas Dislipidemias
Os esteróis vegetais também. são conhecidos como (Dan,2009)
fitosteróis e são êm ext'rato vôgetát .de. sementes de
girassol e soja. Hipertrioliceridemia Grave
:,
Os fitostàiOis mais comuns são: sitosteói, campesterol e Dieta hipolipídica'. <15o/o do VET
estigmasterol. EIes reduzem o colesterol LDL por reduzir a > quantidade de fibras
absorção-íntestinal do colesterol exógeno (dietético) e do Açúcar simples< 10%
colesterol endógeno (produzido pelo.fígado e liberado no Restringir bebidas alcoólica
intestino junto com a bile).
Hioercolesterolemia isolada
Para que o colesierol seja absorvido na luz intestinal, ele
precisa se tornar solúvel através da sua interação com a *
bile e formação de micelas, caso contrário permanecerá QUA0n0 40,1 HtptRCCIL[§TtnütrMB IS0LADA
insolúvel e será eliminado nas fezes. l
{t ct mr-c)
Quando os fitosteróis estão presêntes na dietà êiês são
introduzidos nas micelas, impedindo a entrada ou
deslocando o colesterol destas micelas. { quôntidâde de gordura tãlffâda e
§0rdura trans
A redução na absorção do colesterol estimula o fígado a > quantida& de gordura mCInCIinsatureda
aumentar a síntese de colesterol, porém esse aumento ) quantidüde de íibras (rolúvris)
não é suficiente, havendo também um aumento no número
de receptores de LDL. Consequentemente caem o CT e
LDL, sem alterar o HDL.

Segundo Chemin e Dan (2009), a dose de 1,69 de Crcme vegetal enriquecido com flo§terüit
fitosteróis reduz de B a 150Â os níveis de colesterol e LDL. farelo de aveia
Segundo a Krause, o consumo de 0Z a 03 gramas ao dia
diminui o colesterol em 09 a 20%,
Hipertriqliceridemia isolada
Cuppari (2014) ) uma dieta balanceada Íornece cerca de
200 a 400m9 de fitoesteróis, no entanto é necessário

112
 lndivíduo com peso excessívo
IMC > 25 kg/m:

Dieta: Dieta:
. Hipocalórica . Normocalórica
. < quantidade de gordura saturâda . < quantidade de gordura sãtuíada e
€ gordura trans gordura tran5
r < quantidade de carboidrator simples r Controle da ingestão de açúcar
r > quantidôde de íibràs simples (não ultrapassar t0% das
(solúveis e insolúveis) (âlorias totais)
r RestÍr§gg de bebidas alcoôlicas . > qqantidade de fibras (soiúveh)
. Restrição de bebidas alcoólicas

Alimentos Íuncionais para hipertriglÍceridemia:

. Peixes com alto teor de ômega-3
. Oleo5 de peixe
. Linhaça

-,1:l;i.l:

iURA 40,3 - Hipertrigliceridemia isolada (TG > 150 e < 500 mg/dl).
Wfii#
. i- I ;t::i

ttll\líi.

Individuo (om pe5o exceJ§ivo

IMC:25 kglm:

Diêtai
. Hlpocalórica
r < quantidade de gordura saturada
e gôídur3 Írans
r < quantidade de carboidratos
. > quantidade de íibras
(rolúveis e insolúveil)
, Restriçâo de bebidas alroÓlicas
Dletá:
. Normocalórica
' < quantidade de gordura §aiuradô e
gordura trans
limpler r > quantidade de gordura manoinslturada
. controle da ingestão de açúcar simples
(náo ultrapassar 109s das calorias totais)
. > quantidade de fibras (lolúvei$
r Restri(áo de bebidas altcrôlicat

Alimentos funcionais pôIa diíipid*mia mi§14:

r aÍeme vegetal enriquecido (om fitÔtterÓit
. Farelo de aveia
' Soia (grãos e derivados)
. Frutas vermelhas, cebola, alho
. Chá verde/ chá preto
, Peixes com âlto teor de Ômega-3i

' Linhaçar

* individuos que âprosentàm hipercolesterolemia grave devem

utilizar alimentos com alto teor cle rú com moderação'

I 13
 Terapia Clínica e Nutricional recomendado também limitar o consumo de sódio a
2400m9 ao dia,
Alteracão do Estilo de vida
Dietas Aqressivas (Krause)
Segundo a Krause, a terapia nutricional que inclui atividade
f ísica éa intervenção primária para pacientes com
Para alguns pacientes que consigam seguir e queiram
evitar a terapia com drogas podes ser utilizadas dietas de
colesterol LDL elevado. Com dieta, exercício e redução do
peso, geralmente os pacierltes podem atingir as metas de
teor de gordura muito baixo que são eficazes para atingir
lipídios séricos. Segundo Krause (2010) e Cuppari (2005),
as metas de lipídio sangüíneo. estas dietas também
podem ser usadas como adjuvante para a terapia de
as recomendações dietéticas do ATP lll, conhecidas como
drogas, para prevenÇão secundária e possível regressão
dieta de alteração do estilo de vida terapêutico (AEVT) é
das lesões. tais dietas contém:
uma dieta passo ll intensificada (Tabela 07).
- quantidade mínima de produtos de origem animal,
- AGS (< 3% VET)
Segundo a Krause (2010) a dieta AEVT deve ser seguida
- colesterol (< Smg/dia) e
por 06 semanas. Na 2â visita a LDL e avaliada e a terapia
- gordura total (< 10% VET).
é intensificada conforme necessário. Adjuvantes como
esteróis/estanóis vegetais, fibras e soja são incorporadas
na dieta na segunda visita.
Prevenção Secundária da DCV (Krause)
Na terceira visita (após mais 06 semanas) o tratamento da
A prevenção secundária inclui:
síndrome metabólica começa se o LDL-alvo for atingido.
1. para de fumar completamente;
Aumentar a atividade física e diminuir a inge.stão de
energia para facilitar a perda de peso são peças chave ::,.,,,,,,,'.2, reduzir a pressão sangüínea para menos de 140/90
óu,.,130/85 ôe DAC, insuficiência renal ou DM estiverem
para normalizar os fatores de risco da sÍndrome presentes;
metabólica.
3. reduzlr o colesterol LDL para menos de 100 mg/dl e
os níveis de nâo HDL para menos de 130 mg/dl;
4. atividade física moderada por 30 minutos por dia
9-i"*"
Tab. 06 Composição da dieta de alteração do estilo de três a quatro vezes por semana;
5. controle de peso para atingir IMC abaixo de 25:
vida (Krause, 2010; Cuppari, 2ô0S; Dan, 2009) 6. hemoglobina glicosilada abaixo de 7%;
(Reoomendaçôes do AÍP tll, AHA e Diretriies BÉáàiteiras
sobre Dislipidemia 2Ô1 01 :
7. uso údefinldó de duas drogas anti-hipertensivas
após lM, a menos que contra-indicado.
Nutrlêntês lnOêstão rêêômendãda Normalmente para atingir níveis menores de colesterol
Gordura totai 25 a 35%,,VET LDL, a terapia de dieta agressiva é necessária.
ACidô§ r',:1§liâxos < 7'/a_)lF.Í
sâtüradôs..-,r . ::.. i:;,i --à),-
Acidos graxos Até 1'0,Yo,VET I Tratamento Farmacoróqico Yiffi R
ooliinsatúràdos
Acidos graxos A terapia farmacológica segue é dependente da categoria
monornsâturâdôs iu*f',,,,,9Í,Íu de risco e do alcance da meta de colesterol conforÃe a
Carboidràtos 50:a 60ô/o dô X/IET tabela 08,
Fibra i?0,â tsoa/dlâ:
ProteÍnas Aoiôxi ffrádaiÍêÍrtê,1 5,% dd VETr lndependente da droga, as alterações do estilo de vida
Colesterol i:< 200.irh§/diáit, sustentam todo o tratamento. Uma dieta AEVT com drogas
Calorias pode reduzir os lipÍdios em até 40%.

Obs.: segundo a (rause de 20í0iiiiiiêi lêcoiltendaCão de As drogas de diminuição dos lipídios uma vez inrciadas são
fibras é de 25-309/dia. Atém disso, a Kiâffse CólóóÍi qnê â necessárias por toda a vida.
perda do excesso de peso é primordial para a redução do
LDL, juntamente com as demais medidas dietéticas. As classes de drogas englobam:
1. Seqüestrantes de ácidos biliares (colestiramina)
Segundo a Krause (2010), junto ao padrão dietético de 2. Acido nicotínico
AEVT, o padrâo DASH tambem é bastante apropriado para 3. lnibidores da redutase da HMG-Coa (lovastatina,
a prevenção e o tratamento de DCV. provastatina)
4. derivados do ácido fíbrico (clofibrato, genfibrozil),
Dieta de Alteracão do Estilo de Vida (AEVT) (Krause) 5. probucol

O ATP lll recomenda a dieta AEVT para a prevenção Obs: as classes 1,2 e 3 são as de '1" escolha para o
primária e secundária da DCV. tratamento (NCEP, 2001 )

Para atingir os objetivos acima, esta dieta enfatiza os
grãos, cereais, leguminosas, vegetais, frutas, carnes
magras, aves, peixes e produtos lácteos sem gordura.
Nenhum grupo alimentar deve ser restringido, é uma
questão de escolha.
Nesta dieta, o uso de fibras e ésteres de esterol/estanol é
encorajado. Atualmente os ésteres de estanol/esterol estão
amplamente disponpiveis apenas na margarina.
Hoje existem várias drogas paa a redução de LDL-o,
sendo as estatinas (ou inibidoras da HMG-CoA redutase,
enzima-chave na síntese endógena de colesterol) as de
primeira escolha.
Têm-se também as resinas seqüestrantes de sais biliares
(colestiramina) que atuam ligando-se aos ácidos biliares no
intestino, diminuindo sua absorção e forçando, assrm, sua
É maior produção a partir de colesterol hepático, precursor
de ácidos biliares.

t14
Os fibratos são drogas que tem maior efeito na redução biliares e reduzindo a exportaÇão hepática de TG em
dos TG, pois estimulam a atividade da enzima lípase VLDL.
lipoprotéica, aumentando a retirada de ácidos graxos da
circulação, aumentando a oxidação hepática de sais

Tabela 7. Classificação para Prevenção e Tratamento das DCV:

(Chemin)

Mrtr, - p"nto§ Oã co** de colestarolde lipopÍotêínã de baixa densidade (LDL) para slteraÇÔe§
O* *utifo g* vidalerapéutica§ ê têÍapia com drggâs ern di{srenl€§ categorlas
de risco

trfrrEt oÊ Lu{- Hoou{t

pf
xíver Dã ur xo oum
ü{ulÂâ â8 ÁLIEfiAÊÕʧl cült8lffRÀF ÀIEE*íU
EETILÕOSVmÀTEnÀÉtIrlcr,E cütl EfroaÀ8

lôC oüêa$hd6rii'G§
â tmÍryd" (100- tâ§Ítdd.:
drôgâ {+doÕ€4'
ds Í&üô la tG§ {ritêo Sê
l0 §í@ à eÍnt)
FtiÊ.* ds:10 ÊÍE§ I0 - !0161
ktãt* dÊâ hl§rôe de düÊs
à l§0msldl-
{riH de 10 âÍtoú f âÕ1Ê'} frirco do ÍoêfitÉr ( lÜKi h t6frrryUl
à l0ffi§/rf, t1s0- lf,$fltptflr *q$r
o - 1 &!üÍ dâ Íisoo"
qciond pun onnrliÉodü LSt-]

(Krause, 2010 e Dan, 2009)

Motas ÂTP-lll Revisadas para LOL"§ e lníclo da Á§VT o Torapla *siü FárÍnâcos
tatʧsris de Rlrco Msr§ de LBL-Ü lnlclar §vÍ Con*lderar g Terupia corn Fátmac+c

rRisco.riq« DAü- *u riçrvrs t{* I}"{,{l *100 nrgldl *10t1 rng/dl** à1{Xi rng/tllit
, *r'1*íule*tesí (riscg tJ* 1(} an*l :3i);"ír) (o1;i*t ito (<ll)0 rug/dL consir{vrur o;4rÕes cle
tÍi ;rltcionul: Íánnlc.us)"'
<?t) rrrg/Li[.il
Xisr:o rnorjrlrads.nlrtttt nito: J l"rlrr:re.t d* rjsçrr +l .l3ü nrn/tllt âl )0 r*6.1d1"' à130 nrgldi,"
ile r0 xnr:s d* r$uzir r :$K1{* (l 00- I 39 rrlg/dl-; c*trsider*r' cpçôes
de ldrur',rcos)ti
i|iLilltio*.,
. R.isa,, rfio{lcr.},L}: I í'rr,ir.'s tle rtst',r ,l <13ü rugldl à110 rng/dI- ;16ü nrgltil
(r;)ro (le !0:rrro: *l(l?.',){\
:ir.tl,;,t:j' :: :160 nrg/dl àlVO rlg/<11,
li§scn rr,ris hsír,), hrtr>r de rise* d* 0-1§ <ltiO nrgldÍ,
(t60-1&q r*g/dÍ.; iiinnrco p*rn
d,inrinuir o l"Dl" opir:nrl)

OOs.ilOôan.(2009) *loca que o nível de LDL;cofe§terol ideal para indivíduos com aterosclerose acentuada <70m9/dl e o HDL
deve sel (>4QúSlui 0e1,1 homenlg > 50ms1d pâli,f ulhqres e oialiticol

Tab. L Medidâê TerapÇ.uticas inícfais e peÍíôdo§.C9,avaliação (Dan, 2009)

t:

.:')

i::)l:
E':i:$

Tratamento da Hipercolesterolemia em CrianÇas e .t lngestão de energia adequada para promover

Adolescenles crescimento
.! Gordura saturada - menos que 10% VET
Com relação à triagem, o NCEP recomenda: * Gordura total - máximo 30% VET
* Triagem de crianças e adolescentes cujos pais e avÓs, * Colesterol dietético - menos que 300m9/dia
aos 55 anos ou menos descobriram ter aterosclerose,
ou sofreram de alguma doença cardiovascular ou Em crianças Çom hipercolesterolemia, usa-se uma dieta
foram submetidos a terapia cardíaca invasiva, passo I por 03 meses, após reavalia-se. Se o nível
* Triagem de colesterol na prole de um pai com um desejável não for atingido usa-se então a dieta passo ll por
colesterol sangüineo de 240mg/dl ou mais, mais 06 meses. Se após 6 meses a 01 ano não tiver
havido diminuição adequada do colesterol, pode-se
Em 1991 , o Programa de Educação em Colesterol (NCEP) considerar terapia com drogas para crianças com mais de
fez recomendações pata o tratamento da 10 anos.
hipercolesterolemia a ser aplicado a adolescentes e
crianças Çom mais de 02 anos: Na tabela 10 podemos observar os limites de colesterol
total e LDL para crianças e adolescentes e na tabela 11 os
* Dieta nutricionalnete adequada, variada níveis séricos recomendados de TG e HDL.

115
 sobrecarga do trabalho cardíaco no processo de
Tab. 9 Níveis séricos de colesterol e LDL em mg/dl em digestão;
e consistência líquido-pastosa para melhor mastigação,
Cateqoria Colesterol total Colesterol - LDL deglutição e digestão, afastando o risco de bronco-
Aceitável < 170 < 110 aspiração,
Limite 170 a 199 110 a 129 evitar temperaturas extremas dos alimentos,
Alto > 200 > 130 prevenindo assim, resposta vagal;
incluir fibras (solúveis e insolúveis) para facilitar o
funcionamento intestinal, a quantidade recomendada
Tab. í0 Níveis séricos de TG e HDL-colesterol em mg/dl e de 20 a 30 gramas ao dia;
em crianÇas e adolesce tes pode-se usar suplementos orais para atingir-se as
Lipídeos ldade Desejável Risco necessídades calóricas do pacientes, caso seja
séricos necessário;
HDL-c Abaixo 10 >40 recomendações de macro e micronutrientes devem
anos estar de acordo com o quadro clínico e exames
'1
0-19 anos >30 laboratoriais;
TG Abaixo 10 < 100 > 100 necessidade hídrica do indivíduo adulto em torno
anos de 1500 ml ao dia (30 mt/kg/dia) e em idosos
1 0-1 I anos < 130 >'1 30
mínimo de 1700 ml ao dia (30 kcal/kg/dia).
contra.indica-sê o uso de alimentos que dificultem
o funcionamento intestinal, bem como alimentos
lnfarto Agudo do Miocárdio (lAM) flatulentos que possam causar desconforto
(Cuppari, Chemin e Dan,2009) digestório;
,ôonsidêrahdo a boa evoluçáo do quadro, pacientes
A é á privação de fluxo
principal causa do IAM infartados podem voltar à alimentação com
sangüíneo para o miocárdio. Ô trombo ocorre sobre uma consistêncía normal após o 4' ou 5" dia pós-lAM,
placa aterosclerótica complexa e irregular, geralmente desde que já estejam deambulando.
Íissuradaeulcerada. , .
+ seguir recomendações do NCEP parc prevenir
compliCações secundárias.
Os principais fatores de risco paia o desenvolvimento
do IAM são: Questões:
- herança genética; i
- sexo masculino: 01) As dietas de muito poucas calorias são consideradas
- idade > 45 anos para homens e > 55 anos para agressivas para o tratamento de doença coronariana, mas
mulheres; parecem ser efetivas na redução da hiperlipidemia tipo ll,
. HAS; porque apresentam, respectivamente, o seguinte teor de
gordura e
- ú?l'lio,ou,,,,
- obesidade;
; l
2000)
colesterol: (PreÍeitura Municipal de Niterói -
- tabagismo; (A) abaixo de 3% e actma de 0S mg
- estresse ê; (B) abaixo de 5% e acima de 1Omg
- alteráçôes hemostáticas. '
(C) acima de 3% e abaixo de'1Omg
(D) acima de 5% e abaixo de 05mg
n t",rpúl nr,k;;, ,u., oot*,r"o lil;;,r, ,
sobrecarga cardíaca. Para isso,"oro recomenda-se hábitos 02) A respeito da dislipidemia e doença cardíaca
alimentares saudáveis, dieta equilibrada e individualizada, F ou V e assinale á seqüência
ôoronariana coloque
promovendo, assim, a manutenção e a recuperaÇão do correta:
estado nutricional, e considerando fa{ores como-idade, ( ) Sâo exemplos de fatores causadores da
sexo, peso e presença ou não oó pátotoglás âssãdiâcasrt hipercolestôrolemia branda: obesidade, fatores genéticos e
(Cuppari) :
'';'i:::''':;"''':: 'eStrô§ênio exógeno
( ) Os ácidos graxos saturados mrrÍstico, palmítico e
Para o cálculo das necessidades calóricas, pode-se esteárico aumentam o colesterol plasmático
usar a fórmula de Harris-Benedict, acrescentando.se os ( ) Fazem parte da terapia não medicamentosa máxima:
fatores de lesão e estresse. porém, na maioria dos evitar o tabagismo, alcançar e manter o peso desejável e
pacientes a oferta de 20 a 30 kcal/kg supre as terapia de reposição hormonal
necessidades. (Cuppari) ( ) A colestiramina diminui a absorção de folato, glicose e
cálcio, além das gorduras e vitaminas lipossolúveis da
O paciente deverá permanecer em jejum nas dieta
primeiras 04 a 12 horas (no máximo, segundo Chemin e
Dan). Vômitos e náuseas são comuns nas primeiras (A)F, F, F, V
24horas. Após diagnosticado o evento e, ao iniciar a (B)V, F, v, F
alimentação, é recomendado seguir as seguintes (c)v, v, F, F
orientações: (D)F, F, V, v
* em caso de pacientes hemodinamicamente estáveis,
porém com incapacidade de se alimentar por via oral, 03) A fração da fibra dietética que tem açâo
deve-se instituir suporte nutricional por via enteral, hipocolesterolemizantes é: (Cia Nacional de
utilizando baixa velocidade de infusão; (Chemin e Abastecimento - 2005)
Dan) (A) celulose
.:. fracionar a dieta em 4 a 6 vezes ao dia, ou seja, (B) hemicelulose
pequenos volumes e várias vezes, evitando assim (C) arabinanas
(D)psylium

116
(E) xilanas
04) Quanto aos ácidos graxos C1B:3 n-3 e C18:2 n-6, é
correto afirmar que: (Prefeitura Municipal de Niterói -
2003)
(A) devem ser obtidos de vegetais e de outros organismos
que possuam as vias enzimáticas para a sua síntese
(B) são sintetizados por humanos a partir do excesso
energia da dieta
(C) são preferencialmente oxidados por humanos para
obtenção de energia
(D) possuem tipicamente uma única dupla ligação
(E) são armazenados, em grande quantidade, como
triglicerídeos no tecido adiposo
05) Os fatores da dieta que influenciam profundamente os
níveis eo metabolismo das lipoproteínas, alterando
susceptibilidade dos indivíduos em relação à aterosclerose
são: (Prefeitura Municipal de Niterói - 2003)
(A) gordura dietética, fibras e consumo de álcool;
(B) proteínas, cromo e fibras; ',:::.:::, | :i:jtt;.:t:
09) A ateroesclerose é uma doença multifatorial que se
inicia na infância. Dentre os fatores abaixo, aquele que
causa lesões ateroescleróticas é: (Nutricionista Jr. 2005)
(A) dieta com baixo teor de fibras alimentares.
(B) dieta com baixo teor de gorduras monoinsaturadas.
(C) nÍvel sérico reduzido de protrombina.
de (D) nível sérlco elevado de homocisteina.
(E) nível serico reduzido de cálcio.
10) A circunferência abdominal apresenta positiva
correlação com a quantidade de gordura intra'
abdominal em adultos. Sendo assim, os valores
limítroÍes de circunferência abdominal associados ao
desenvolvimento de doenças relacionadas à
obesidade para homens e mulheres, respectivamente,
a em cm, são: (Nutricionista Jr 2005)
(A) 94 e 82
(B) 94 e 88
(C) 100 e 82
(D) 10?:e.8Q .

(C) balanço energético da dieta, Çromo e con§.!l. p.,ii;4rs"i (E) 102 e 88

11) A síndrome metabolica e uma doença que acomete

(E) balanço ençigéiLi |i '
ftifl,lblâ, t,,sêlênio oôirll grande par:te dos pacientçs obesos e tem como
principais características, excetol (Nutricionista 2005 -
Prefeitura Aguas de.Lindóia - SP)
06) As ,,pggquis$§liiJ ptiÍi-cgs côm -]ipide-o-§ indloêsr os
segulntêsilçÍitdfi Ua.,i ,,q4e-q;açâo de--die199" páiâ adultos: (A) Aumento da lipoproteÍna de alta densidade.
(Governo db Estado do Piauí -2006)
,:,
(B) Hiperinsulinemia.
(Q) Aumento da,lipoproteína de baixa densidade.
(A) . tO% de gordura poliinsaiurada e < 200mg de (oi lntoterância à glicose
colé§terol;
(B) 7,; que 30% de gorduras totais e < 200mg de 12) Assinale (V) verdadeiro ou (F) falso com relaÇão à
ôbtástero!; nutrição na doença cardiovascular e em. seguida
(C)ii! iS 7o de gordura poliinsaturada e> 300mg de escoihu a alternatiúa correta: (Prefeitura de Aguás de

(
;1;., [êsteiótÍ ', ',,,,.1!;. ,,
Diiil$; I fY" .,{e,gorUuia;§'ttu.rad a e < 200m g de coÍóstero I ;
Lindóia * SP)

trl t*,,f 0x;-fl9n*lfffi'*ada e < 300ms de,coiêsterol ( ) A recomendação de íibra alimentar para adultos é de
359 ao dia.
07) ÀUunà$ .iüfiàli4âsiâitâr,hatiuás ,abáiÍp, não é ( ) Os grãos de café contem duas substâncias que elevarn
caracterÍstica da sÍndiome metabólica. Assinale-a: o colesterol sérico , entrelanto estas Íicam retidas na hora
(lnstituto deAssil--q Çidadaniá - 2006) ; do preparo do café devido a água fervente e o filtro de
l papel.
( ) Flavonóides são oxidantes polifenóicos encontrados
Brrincipalmente em sementes, castanhas, ervas, vinho tinto
e chá verde. ,
(D) Risco aumentado de doença coronariahã {:l.DÇntiêfb§ ãôidos graxos poli insaturados, suas principais
(E) Tolerância à insulina. fontes são os óleos vegetais: girassol, milho e soja.

08) Segundo o "National Cholesterol Education Program" A)F,V,F,V

(NCEP/1 993), as dietas dos estágios 1 e 2 para Doenças B)F,V,V,F
Cardiovasculares devem conter, respectivamente: C)V,F,V,F
(Ministério da Saúde 2005) D)F,V,V,V
(A) teor inferior a 30% de gorduras totais, 8 a 10% de 13) A medida do colesterol total sanguÍneo indica a
ácidos graxos saturados e teor inferior a 300m9 de quantidade de colesterol contida em todas as
colesterol /dia; lipoproteínas. O percentual do colesterol total
(B) teor inferior a 20o/o de gorduras totais, 6 a 8% de sanguÍneo, normalmente carreado na lipoproteína de
ácidos graxos saturados e teor inÍerior a 200m9 de baixa densidade, é: (Concurso da Residência em
colesterol /dia; Nutrição-HUPE 2005)
(C) teor inferior a 35% de gorduras totais, B% de ácidos
graxos saturados e teor inferior a 400m9 de colesterol (A) 60 - 70%
ldia; (B) 20 - 30%
(D) teor inferior a 35% de gorduras totais, 6% de ácidos (c)40 - 50%
graxos saturados e teor inferior a 200m9 de colesterol (D) 80 - e0%
ldia:
(E) teor inferior a 20% de gorduras lolais, 12o/o de ácidos 14) São ácidos graxos saturado, polinsaturado e
graxos saturados e teor inferior a 300m9 de colesterol monoinsaturado, respectivamente, os seguintes:
ldia: (Concurso da Residência Nutrição- HUPE 2004)

117
 19) Dos fatores dietéticos mencionados abaixo, assinale
(A) ácido elaídico, ácido linoléico e ácido otéico aquele que não tem efeito sobre os níveis de
(B) ácido miristico, ácido a-linolêico e ácido láurico colesterol sérico: (Bombeiros
(C) ácido esteárico, ácido eicosapentaenóico - 2001)
e ácido
oléico (A) fibras solúveis,
(D) ácido palmÍtico, ácido docosaexanenóico e ácido (B) fibras insolúveis;
capróico (C) colesterol dietético;
(D) gordura saturada;
15) Quais são os fatores dietéticos que possuem efeitos (E) pectinas, gomas e mucilagens,
advêrsos no metabolismo das lipoproteínas?
(Comando da Marinha 2004) 20) E considerado um fator de risco negativo para doença
cardíaca coronariana (CHD): (Bombeiros 2001)
(A) Aumento da ingestão de gorduras saturadas,
colesterol e excessiva ingestão calórica. (A) colesterol HDL<35m9/dL
(B) Diminuição do consumo de fibras insolúveis e (B) diabetes
alimentos funcionais (C) colesterol HDL >60m9/dL
(C) Aumento da ingestão de flavonóides e de ácidos (D) hipertensão
graxos ômega 6 (E) menopausa precoce
(D) aumento da ingestão de carboidratos simples,
colesterol e ácidos graxos poliinsaturados 21) Os ácidos graxos essenciais são precursores de
(E) Aumento da ingestão de gorduras monoinsaturadas, eicorsanoides (prostaglandinas, troboxanos e
fibras solúveis e colesterol leucotrienos), compostos como hormônios que ajudam
.no controle da pressâo sanguínea, freqüência
16) "Uma medida de cotesterottotaté o cole*"rái,eoitilo: t,,, cârdíâCa; dilataÇão vascular, coagulação sanguínea,
em todas as fraçÕes de lipoproteínqs', Cercâ det 6ó á, 1,r . ' lipólise e resposta imunológica. São consideradas
?%j: total de cglesterol é carreado ém: (Bombôiros fontes alimentares do ácido graxo eicosapentaenóico,
- 2001 ) precursor das prostraglandi-nas e tromboxanos da
série 3 que apresentam funções como prevenir a
(A) lipoproteínas de densidade muito baixa; formação de coágulos e causar vasodilatação:
(B) lipoproteínas de densidade intermediária: (Bombeiros
(C) lipoproteínas de baixa densidade;
- 2001)

(D) lipoproteÍnas de alta densidade; (A) óleos de girassol e açaÍrão

(E) quilomÍcrons. (B) óleos de peixe
(C) leguminosas
17) 'O colesterol sanguÍneo em altos nÍveis é um forte (D) vegetais de folhas verdes
preditor de morlalidade por doença cardíaca (CHD)'. (E) óleo de soja
Você concordâría com a seguinte 'afirmação:
(Bombeiros -""
2001) 22) As lipoproteÍnas de alta densidade (HDL) possuem
. '----'-- ,1 ',. i:ttl,tt ;,,,;,ir,,li ::r,irt efeito antiaterogênico. Dos fatores relacionados
(A) as populações qr" dietas ricas àm ácidos abaixo, assinale o que promove o aumento de HDL:
"on.orám
graxos poliinsaturados têm nÍveis de colesterol (Bombeiros
sanguínào Ínais altos e risco de CHD; .
- 2001)
.

(B) as populáções que consomem dietas'ricas em ácidos (A)obesidade

graxos saturados têm níveis de colesterol sanguíneo (B)anticoncepcionais orais dominantes em progesterona
mais altos e riscos de CHD; (C) agentes bloqueadores b-andrenérgicos
(C) as populações que consomem dietas ricas em,ácidos (D) hipertrigliceridemia
graxcs monoinsaturados têm níveis de colesterol (E)exercício físico
sanguíneo mais altos e risco dê CHO; :r,,r,
,r lr,,r "
(D) as §opulaçôes que consomem dietaS ricas e*'áúO§, 23) Os estudos epidemiológicos identifrcaram os maiores
graxos eicosahexaenóico e
dôcosahexàenóiecirlêfi' ':,r,' tôrês'de riso para doença cardíaca coronária (DCC).
níveis de colesterol sanguíneo mais altos e risco de E considerado um fator de risco não modificável para
CHD; DCC: (Bombeiros - 2001)
(E) as populações que consomem dietas ricas em ácidos
graxos linoléico e linolênico têm níveis de colesterol (A) hipertensão
sanguíneo mais altos e risco de CHD. (B) obesidade
(C) inatividade
18) Enr 1991, o Programa Nacional de Educação do (D) uso de cigarros
Colesterol (NCEP) Íez
recomendações parc (E) história familiar positiva
tratamento da hipercolesterolemia a ser aplicado em
adolescentes e crianças acima da idade de dois anos. 24) São exemplos de fibras solúveis que têm importante
Qual dos padrões alimentares abaixo relacionados efeito na diminuição do colesterol serico: (PMRJ 2000)
não foi considerado? (Bombeiros * 2001)
(A) pecitina e hemicelulose em aveia
(A) dieta nutricionalmente adequada, variada (B) lignina e celulose
(B) ingestão de energia adequada pata suportar o (C) celulose e hemicelulose em aveia
crescimento e
desenvolvimento e
mantero peso (D) hemicelulose em aveia e lignina
corpóreo apropriado (E) celulose e pectina
(c) gordura saturada, mais que 10% das calorias totais
(D) gordura total, uma média de não mais que 30% das 25) Em relação aos lipídios, assinale a alternativa correta:
calorias totais; (csM)
(E) colesterol da dieta, mênos que 300 mg/dia

118
(A) as necessidades dietéticas de ácido aracdÔnico para (B) arginina
crianças Íoram estimadas de 1 a 3% do total de (C) cisteína
calorias (D)vitamina D
(B) os TCM são responsáveis pelo fornecimento de (E) piridoxina
ácidos graxos w3
(C) os TCC são representados na alimentação enteral, 31) Na primeira abordagem nutricional, as caracterÍsticas
principalmente pelos óleos vegetais da dieta de um indivíduo com diagnÓstico de
(D) somente os ácidos graxos linoléicos e aracdÔnico são hipercolesterolemia são: (UERJiUNIRIO 2005)
considerados essenciais para o homem
(E) o balanceamento dos ácidos graxos w3 com os wG (A) lipídios<20% do valor energético da dieta (sendo mais
parece modular a resposta imunolÓgica em situações de 10% de ácidos graxos polinsaturados),
de estresse colesterol<'1 O0mg/dia e restrição de sódio;
(B) lipídios<30% do valor energético da dieta (sendo 5%
26) Segundo recomendaçÔes da Associação Americana de ácidos graxos polinsaturados), coleterol
de Cardiologia (AHA) em relação ao consumo de <30Omgldia e carboldrato < 45o/o do valor energético
lípides dieteticos, é correto afirmar que: (Corpo de da dieta;
Saúde da Marinha) (C) lipídios< 20% do valor energétic da dieta (sendo mais
de 10% de ácidos graxos polinsaturados), colesterol<
(A) o consumo de lipides dietéticos deve ser 3 a 35% do 300m9/dia e redução do peso;
VET (D) lipídios< 30% do valor energético da dieta (sendo mais
(B) a proporção ideal recomendada de ácidos graxos é de 10% de ácidos graxos polinsaturados), colesterol<
'1
5% polinsaturados, 10% saturados e o restante 300m9/dia e incentivo à atividade física;
monoinsaturados (E) l.ipidio.-s> 20% do valor energético da dieta (sendo 15%
(C) o total de lipides dietéticos deve serr in{erio'r,: 994:' dô ácidos graxos saturados), colesterol< 300 mg/dia e
incentivo à atividade fÍsica.
(D) a proporção de ácidoi §raxos satg.lados deveiséirà.â
32) Devido aos papéis metabólicos diferentes, as
(E) a proporção:ft ,áCid# gràios mónolnsaturados, dêüê lipoproteÍnas também variam em aterogenicidade. A
ser menorqüe 10% do VÉT lipoproteína que se correlaciona inversamente com
aterosclerose é: (Residência Nutrição -HUPE 2003)
27) Um homêm, de 40 anos, fumante, sem historia Íamiliar
de doença coronariana e sem outros fatoreê de risco (A)rDL
não modificáveis,' apresentou, no exame periÓdico, (B) LDL
dosagem do colesterol sangulneo de 190m9/dl e HDL (c)HDL
.,, 1,44r''30m0/dl. r:,Visandó à
prevençã0 de doença (D)VLDL
coro.nàriana, a condr.rta ntêip adequada é: (HUPE
2002) 33) Os ácidos graxos saturados tendem a elevar o
colesterol sanguÍneo em todas as frações de
(A) iniciar dieta passo I lipoproteÍnas. Desses ácidos, aqueles considerados
(B) analisar as lipoproteínas como mais aterogênicos são (Residência Nutrição
HUPE 2003):
(D) sugerir programa de hipertensão
(A) esteárico, oléieo, mirístico
28) Em ''p-AoÍêntesrri,Com dislipidemia aterogêno.ia I que (B) oléico, linoleico, palmítico
a p re s e n tafu:,s índ ior.t e m etq bó !! cq cu rg q-d o n ütri CIi oxial (C) láurico, mirístico, palmítioo
ra . biàiiv#l -o
; -: j", ( pMA R rr, (D) linôléico, esteárico, láurico
d e ve
iji T ià l :ilii,,,,i ;E
(A) o controle Oa ingeitao àe gorduras e dos nÍveis àe l+) O National Cholesterol Education Program (NCEP)
triacilglicerol IÍpase hepáticái qüe:dpgrad,a,:,];pt-' 'iêComenda, para diminuir a prevalência das doenças
(B) a redução da massa corporal da..:1ôCêÉlêJ+qÊ crôniôas não transmissíveis em crianças com mais de
gorduras abaixo de '10% das calorias totais 2 anos de idade, a seguinte modificação dietética:
(C) o aumento da atividade física e o uso de acido (FrocRUz 2006)
nicotÍnico, que elevam os níveis de HDL - colesterol
(D) a diminuição da resistência insulÍnica pelo aumento da (A) restringir consumo de gordura total para alé 20%,
atividade física e a restrição calórica (B) ingerir até 12% de gordura saturada;
(C) consumir entre 10 a 15% de gordura monoinsaturada;
29) Os fatores de risco para doença cardÍaca coraniana (D) ingerir ate 400 mg de colesterol total;
em adultos incluem: (PMRJ-2001 ) (E) restringir consumo de gordura insaturada para até 6

(A) fumo e colesterol HDL maior ou igual a 60mg/dl 35) Analise o quadro clínico abaixo para responder a
(B) menopausa prematura sem reposição de estrogênios e próxima questão (ltatiaia -2007):
colesterol HDL menor que 35mg/dl
(C) idade inferior a 30 anos para homens e hipertensão PAN, 61 anos, sexo feminino, chegou ao ambulatório de
(D) diabetes e colesterol sanguíneo menor que 200mg/dl um hospital geral para uma avaliação física completa. Está
(E) colesterol LDL menor que 130mgidl e idade igual ou na fase pós-menopausa, tem hipertensão arterial leve e
maior que 55 nos para mulheres nega diabetes.

30) O oxido nítrico é reconhecido como um potente Faz uso de hidroclorotiazida, progesterona, estrÓgeno
vasodilatador e pode ser produzido por muitas células conjugado e vitamina E. E fisicamente ativa, faz aulas de
a partir da: (UERJiUNIRIO 2005) dança de salão três vezes por semana, mas é fumante
(um maço por semana).
(A) vitamina C

119
 Nunca teve sintomas que sugerissem claudicação 39) A elevaçâo dos níveis séricos de homicisteína é um
intermitente ou angina. Não possuímos informações fator significativo para o desenvolvimento da aterosclerose.
quanto a sua história familiar. Concentração elevada deste aminoácido está relacionada
à deÍiciência das seguintes vitaminas:
Exame físíco:
Altura: 1,69 m e Peso Atual: 69 Kg (A) 81, 86 e C
IMC:24,21 KglnQ (B) C, 82, 812
Freqüência Cardíaca: 73 bpnr, regular, (C) 81, 82, folato
Pressão Arterial: 150/90 mmHg (D) Forato, 86, 812
Exames Bioquímicos:
Colesterol'f otal 27 5 mgl dl 40) O ácido graxo saturado que não aumenta as
LDL-C: 195 mg/dl concentrações de LDl-colesterol quando comparado aos
HDL-C: 35 mg/dl ácidos graxos insaturados, é o? (Residência
Triglicérides: 249 mgl dl HUPE/2004)
Qual o perfil de risco de desenvolvimento de
Doenças Cardiovasculares de PAN? (A)Láurico
(B)Esteárico
(A) Prevenção primária com menos de dois fatores de (C)Mirístico
risco- (D)Palmitico
(B) Prevenção secundária com menos de dois fatores de
risco.
(C) Prevenção primária com mais de dois fatorês de risco.
41) Os ácidos graxos saturados tendem a elevar o
colesterol sangüíneo em todas as frações de lipoproteínas.
(D) Prevenção secundária com mais de .dois fatores .de Desses ácidos, aqueles considerados como mais
risco. r ,, , aterogênicos são: (Residência
- HUPE/2003)
(E) Prevenção terciária. : .,rl,liii Ii' ',,'.
(A)Esteárico, oléico, mirístico
36) Assinale a dieta preconizada para o indivíduo a sêguir: (8)Oléico, linoléico, palmítico
Homem de 46 anos fôi internado referlndo sehsaQão de (C)Láurico, mirístico, palmítico
peso sobre o coràção, sudorese ê tontura, com aúsência (D)Linoléico, esteárico, palmítico
de síncope. Apresenta'história pregressa de hiperiensão
arterial, êm uso irregular de medicaÇáo.: Ao exame foi 42) Os ácidos graxos saturados, trans e poliinsaturados
omega-6 apresentam, respectivâmêntê, as seguintes
- PA: 196 x 1 10 mmHg na posição supina propriedades sobre os lipídios sérícos: (Residência HUPE
- PA: 130 x 70 mmHq em decúbito , i
t 2007)
- FC: 10 bpm
'1

- Sobropeso (A) t Colesterol LDL, J Colesterot HDL e 1 oxidaçáo da

(A) Normocalórica, normoproteica, normolipídica e LDL
hipossódica severa. (B) 1 Colesterol HDL, f Colesterol LDL e I oxidaçáo da
(B) Hípocalórica, hipoproteica, hlpolipídica e hipossódica LDL
severa. (C) 1 Colesterol LDL, J Colesterol HDL e , oxidação da
(C) Hipocalórica, hlperproteica, hipolipidica e hipossódica LDL
severa. (D) J Colesterol HDL, I Colesterol LDL e J oxidaçâo da
(D) Hipercalórica, hiperproteica, hiperlipídÍca e hipossódica LDL

(E) Hipocalórica, normoproteica, hipolipídÍca e hipossódica 43) Nas dislipidemias, a terapia nutricional precisa ter em
moderada. vista que: (Prefeitura do RJ - 2008)
.,
37) Os lipÍdeos prodúziáôs . pelo.l organiimo sâo it: (A) as fibras insolúveis representadas pela celulose,
no sangue atiavésr, de: (PrefeÍtúra de
transportados hemicelulose e lignina ajudam na eliminação do
Vassouras -2007) colêsterol
(B) os ácidos graxos eicosapentanóico (EPA) e
(A) Fosfolipídeos; decosaexaenóico (DHA) estão presentes no salmão,
(B) Vitaminas lipossolúveis sardinha e arenque
(C) Vitaminas hidrossolúveis (C) os ácidos graxos polinsaturados da série ômega-g,
(D) Lipoproteínas cujo precursor é o ácido oléico aumenta a agregação
(E) VitaminaDeC plaquetária
(D) os ácidos graxos trans-isoméricos possuem a
38) Um paciente dislipidêmico, apresentando níveis de propriedade de elevar HDL-colesterol
e reduzir LDL-
colesterol total de 300m9/dl, HDL - 3Omg/dl, e LDL - colesterol
180m9/dl e uma história familiar de cardiopatia. A conduta
dietoterápica baseada na fase I do Programa Nacional de 44) Das alternativas abaixo a que está INCORRETA em
Educação do Colesterol (NCEP) consiste no fornecimento relação à concentraçáo plasmática de homocisteína e o
de: (Residência - HUPE/2000) risco cardiovascular é: (Macae, 2009)

(A) 20 a 309 de fibras insolúveis (A) A homocisteÍna é um fator de risco independente para
(B) menos que 300m9/dl o desenvolvimento de doença cardiovascular
(C) 35% ou menos de gorduras das calorias totais (B) O nível sérico normal de homocisteína pode estar
(D) menos que 70À das calorias totais de ácido graxo associado à um risco maior de doença cardiovascular
saturado (C) A suplementação com folato, cobalamina e tiamina
(E) ácidos graxos poliinsaturados com relação de Omega reduz os níveis de homocisteína em quase todos os
3/Omega 6 de1:1 indivíduos

120
(D) A substituição da ingestão de gordura por frutas e (E) sedentarismo
hortallças pode também produzir um significativo
decréscimo nos níveis séricos de homocisteÍna 50) A quantidade diária de fibra solúvel necessária para
produzir efeito na redução dos lipÍdios e de: (PM ltaocara,
45) No tratamento dietético das hipercolesterolemias, a 201 0)
ingestão recomendada de gorduras totais e ácidos graxos
monoinsaturados são, respectivamente: (UFRJ - 2009) (A) 100 a 150 granas de oectina; 150 a 200 gramas por
leguminosas
(A) 30 a 40% e inferior ou igual a 10o/o; (B) 30 a 60 gramas de pectina; 110 a 190 gramas por
(B) 15 a 25% e superior ou igual a 25%; leguminosas
(C) 20 a 30% e superior ou igual a 15%, (C) 10 a 50 gramas de pectina; 100 a 150 gramas por
(D) 25 a 35% e inferior ou igual a 20%: leguminosas
(E) 30 a 35% e superior ou igual a 10%. (D) 50 a 100 gramas de pectina; 1'1 0 a 190 gramade por
leguminosas
46) Os mecanismos pelos quais o ácido graxo Ômega-3 (E) 6 a 40 gramas de pectina, í00 a 150 gramas por
reduz as concentrações plasmáticas de triglicerÍdeos são: leguminosas
(UFRJ-2009)
51) Em relação à conduta nutricional no paciente
(A) inibição da síntese de VLDL-colesterol e redução da dislipidêmico, assinale a alterantiva INCORRETA: (PM Sáo
lipemia Gonçalo, 2010):
pós-prandial;
(B) aumento da lipólise e inibição da síntese de apo B-100; (A) a pectina, presente por exemplo no farelo de aveia é
(C) redução da glicogenólise e aumento §9, excr.eçQ.q,de oonsiderada uma excelente aliada no combate à
gordura; di§l1CIideffilâ'tipo'lla, pois ela aumenta a excreção de sais
(D) inibição da síntese de VlDl-col.esiercl e redüÇão1r.na biliâi6s, forçando o fígado à retirar muito colesterol da
torrente sàrigüÍnea, r'eãuzindo assim, os níveis séricos de
LDL.
(E)aume.nto da síntese: de apo B-100 e redu$o da (B) os ácidos graxos PUFAS da serie ômega 3 como o
glicólise. EPA e o DHA sâo capazes de aumentar a Íluidez de
membranas,e diminuir a agregação de plaquetas, o que
47) A síndrome metabólicu U ,, transtorno oomplexo ropresenta importante proteção cardioVascular,
representado por um conjunto dé Íatores de
risco (C) os flavonóides são substãncias prêsentes nos Óleos
cardiovascular. O seu diagnóstico-in-clui como condição vegetais que reduzem a gliconeogênese hepática, sendo
essencial a prêsença de: (Marinha -2009) úteis no tratamento da hipertrigliceridemia
(D) os ácidos graxos na forma TRANS aumentam o
1A) iripertensão arterial ' coiesterol serico e diminuem o HDL-colesterol
(B) diabetes (E) a soja é rica em isoÍlavonas que auxilia na redução do
(C) hipertii§liceridépia excesso de colesterol, pois desvia este para a produção de
ioi nihergrÉemia :" hormônios esteróides
(ei'oiiê"súàoe auoominat
.^ ,,,.i;,: , ;
521 Assinale a alternativa correta a respeito das
48) Em relaÇão aos lipídios, asslnale a opção inc.orreta: dislipidemias; (PMERJ, 201 0)
.
,, (A) os ácidos graxos saturados levam a
(A) o ácidó ottinolÔniíÉ ê ônvãrrioo,,,o g Ío1ma Í ai, ê.9
L
hipercolesterolemia por aumentarem os receptores B-E,
ácido eicosápdâánúicp, . ê r' dôcd§áéxaenólco, aumentando a remoÇão plasmática de LDL'o.
precursores oámgdiadores quÍmicos menos pôter É.' (B) os ácidos graxos trans aumenlam a síntese dos ácidos
(B) A deficiência de ácidós graxos ômega 3 e ômega 6 êx1gdgis de cadiea longa e reduzem o número de
cauSaretardodecresciment.o):..,,1,|;.::|....;..;. receptores LDL-c.
(C) Em nutrição enteral, a quantidade dê"TCM:não deve (C) os ácidos §raxos ômega 3 diminuem a trigliceridemia
ultrapassar 17% do valor calórico total plasmática por aumentarem a secreção hepática de VLDL
(D) Os ácidos graxos de cadeia curta podem ser e apo B.
sintetizados pelos colonócitos, que atuam na (D) o ácido graxo oléico (ômega 9) é considerado neutro
fermentação de fibras de polissacarídeos não por não interferir na concentração de colesterol LDL-c.
digerÍveis e nos hidratos de carbono da dieta que
escapam do processo digestivo 53) Os flavonóides são oxidantes polifenóicos que^podem
(E) O coco, o cacau e a palma são fontes vegetais de reduzir o risco de doença coronariana e só NAO são
ácidos graxos saturados encontrados na(o): (Petrobrás, 201 0)

49) Dentre os fatores de risco parc doenças (A) soja

cardiovasculares, alguns são considerados independentes, (B) amora
e sua identificação e controle são de máxima importância (C) uva vermelha
para a prevenção destas doenças. lndique a condição que (D) alho
constitui um fator de risco independente para doença (E) chá verde
arterial coronariana, sendo porém, passível de controle:
(Marinha - 2009) 54) Um indivíduo do sexo masculino, fumante, com 50
anos de idade que apresenta obesidade abdominal e
(A) raça diabetes mellitus deve ser aconselhado a manter npiveis
(B) hipertensão arterial de LDL-colesterol, em MG/dl, abaixo de: (Petrobrás, 2010)
(C) estresse emocional
(D) idade maior que 45 anos para homens e maior que 55 (A) 1oo
anos para mulheres (B) 1 10

t21
(c) 130 (C)Consistência branda para melhor aceitação
(D) 150 (D)Preparaçôes geladas
(E) 160 (E)De 20 a 309 de fibras solúveis e insolúveis

55) Os fitosteróis são extratos vegetais naturais 61) Dentre as recomendações da American Heart
encontrados em sementes de girassol e grãos de soja. Association (2006) para a redução do risco de doença
Estudos mostram que, quando ingeridos regularmente, os cardiovascular em adultos, não se inclui: (IABAS/2010)
fitosteróis podem causar: (Petrobrás, 2010)
(A)Consumir dieta rica em vegetais e frutas
(A) aumento do LDL-o e do HDL-o (B)Limitar a ingestâo de gordura saturada para menos que
(B) aumerrtcl do HDL-c sem interferência no LDL-c 7% da Energia e gordura trans para menos que 3% da
(C) diminuição do LDL-c e do HDL-o energia
(D) diminuição do LDL-c e aumento do HDL-o (C)Consumir peixes, especialmente peixe gorduroso, pelo
(E) diminuição do LDL-c sem interferência no HDL-c menos duas vezes na semâna
(D)Minimizar a ingestão de bebidas e alimentos com
56) 1.C., gênero masculino, 38 anos, eutrôfico, colesterol adição de açúcar
total de 185 mg/dl, HDL-colesterol de 46 mg/dl, LDL- (E)Escolher e preparar alimentos com pouca ou nenhuma
colesterol de 112 mg/dl, triglcierídeos de 145 mg/dl, quantidade de sal
glicemia de jejum de 121 mg/dl, hematócrito de 37% e
hemoglobina de 12,59/dl. Fará parte das orientações 62) São fatores de risco modificáveis para as doenças
dadas pelo nutricionista visando contribuir pae a cardiovasculares: (Residência UFF 1201 1)
normalização desse quadro: (Emgeprom, 2010)
ili:.t::.' ::.':. r.,,(A),. . dislipidemia, hipertensão arterial e uso de
ire anticoncepcionais.
rljm0leP
,(B) hêreditariedade, dislipidemia e hipertensão arterial.
êümêntó da (C) obesidade, diabetes e história familiar.
(D) sedentarismo e tabagismo
êt,rdê
63) Assinale a resposta falsa quanto à utilização de
alimêntos funcionais na prevenção e tratamento da
Doença Arterial Coronariana (DAC). (Residência
uFF12011)
57) Sobre os ácidos graxos, é coneto'..afirmar que:
(Engeprom, 20'10) (A) Os flavonóides inibem a oxidação da lipoproteina de
baixa densidade (LDL).
(A) a única vantagem apresentàda pelos transisoméricos (B) As fibras insolúveis auxiliam na redução da ingestão
êm,r,rêláçâo râos ,saturados é a de 1ão reduzirem o calórica, porque aumentam a saciedade.
coleeterol, tipô HDli (lipoproteína de altá densidade) (C) A soja reduz os níveis pressóricos devido à presença
(B) ás principais fontes de monoinsaturados ômega g são de isoflavona, que tem função semelhante ao estrógeno
os peixes de água fria, úmo o salmão humano.
(C) o ácido linoléico (ômega 6), ê poliinsaturado, (D) Leuropeína e hidroxitirosol, presentes no azeite, inibem
encontaado principalmente nos óleos de §iiassô|, milho e a expressão de moléculas de adesão.
soja
(D) entre eles, os do tipo poliinsaturado devem estar 64) Assinale a opção CORRETA quanto à recomendação
presentes em maior proporção caiórica na dieta para dietética para tratamento das hipercolesterolemias:
tratamentodahipercolestêrolemia r: (Residência lNCtu201 1)

58) Assinale a alternativa qr" ,pr*"nt, oa ,fator:es
nutricionais que podem aúmeniàr it LDL-colesterol,
(A) Colesterol dietético e áoidos graxos saturados e trans,
(B) Excesso de peso e ácidos graxos poli-insaturados.
(C) Estanóis e proteína de soja.
(D) Perda de peso e fibra viscosa.
(E) Estanóis e fibra viscosa.
59) A recomendação nutricional para o tratamento da
hipertrigliceridemia consiste em: (IABAS/2010)
(A)ingestão máxima de 300m9 de colesterol por dia
(B)menor consumo de carboidratos simples
(C)maior consumo de gordura saturada em relação
poliinsaturada
(D)maior consumo de vitaminas antioxidantes
(E)maior consumo de potássio
(A) Gordura total 25-35% das calorias totais; ácidos graxos
'.sâturados < 7o/o das calorias totais; ácido graxo poli-
:i,,,,,i
§ãúrAUo,"até 10% das calorias totais e ácido graxo
monoinsaturado até 20% das calorias totais; colesterol <
200m9/dia.
(B) Gordura total até 25ok das calorias totais; ácidos
graxos saturados até 10% das calorias totais; ácido
graxo poli-insaturado até 1)ok das calorias totais e ácido
graxo monoinsaturado até 10% das calorias totais;
colesterol ate 1 00mg/dia.
(C) Gordura total até 30% das calorias totais, sendo 1/3 de
ácidos graxos saturados, 1/3 de ácido graxo poliinsaturado
e 1i3 de ácido graxo monoinsaturado; colesterol 200-
250mgldia.
(D) Gordura total até 35% das calorias totais, sendo
a 10%de ácidos graxos saturados, 10% de ácido graxo poli-
insaturado e 10o/o de ácido graxo monoinsaturado;
colesterol 300-350m9/dia.

60) A prescrição dietoterápica para o paciente pós-infarto

agudo do miocárdio deverá contemplar: (IABAS/2010)

(A)35 a 40 kcallkg/dia
(B)Jejum de 72 horas após o diagnóstico

t22
65) Considerando os principais tipos de ácidos graxos, é
correto afirmar que; (Corpo de Saúde da Marinha 201 1)

(A) os ácidos graxos saturados podem ser de cadeia

curta, média ou longa
(B) o colesterol é o principal triglicerídeo de cadeia longa
insaturada
(C) o ácido graxo oléico é um ácido graxo monoinsaturado
essencial de cadeia média
(D) amêndoas e manteiga são as principais fontes de
ácidos graxo de cadeia média
(E) os ácidos insaturados ômega 9 não dependem da
carnitina para sua oxidação na mitocôndria

Gabarito:

i:::.

123
 TERAPIA NUTRICIONAL NA INSUFICIÊNCIA Prof. Jose Aroldo Filho
E TRANSPLANTE CARDíACOS goncalvesfilho@nutmed.com. br

rNsuFtctENctA CARDíACe llCC; A incidência de ICC aumentou nos últimos anos em

A insuficiência cardíaca (lC) é um
progressivo que ocorre quando o ventrículo esquerdo não
pode fornecer o fluxo sanguíneo adequado para o restante
do corpo.
função do envelhecimento da população e do n". crescente
distúrbio de pessoas que estão sobrevivendo à morte prematura por
lnfarto do Miocárdio.
Os fatores de risco para ICC são:

Três sintomas são os marcos da ICC: Krause:

- hipertensão,
-
-
radisa, P-i"*^- - hipertrofia ventricular esquerda,
falta de ar que piora e ocorre no repouso (ortopneia) e à - cardiopatia coronária e valvar e
noite - dispnéia paroxística noturna (porem, a falta de ar - diabetes (mais importante fator de risco em
ao esforço é o primeiro sintoma), e mulheres)
- retençâo de liquido. (pode se manifestar como edema Obs.: os indivíduos que tem DM e doença cardiaca
pulmonar - congestão ou edema periférico). isquêmica desenvolvem ICC mais frequentemente.

Caso haja falência ventricular direita, pode ocorrer: Dan:

(Chemin e Dan) - doença isquêmica cardíaca
11,r,;11 ;rfi§§,
:,,
'';,r,6i55"1"n':;
- dislipidemia
- fumo
- obesidade

A ICC tem sido classificada em 04 estágios conforme

mostra a tabela 01. (Krause)

ãb;.01 Ío§rda l0"Suficiêhcià;OafdÍAóê é:,Terapia Recomendada

E§tâ0iô Dê.scricâo
r,ô1,
Pacientes com alto risco de :Oesánl,otver rcC,
,l,1 ,:
mas sem cardiopatia estrutural ou funcional
identificadas e que nunca mostraram sinais e
slntomas de lC. Ex.: HAS, aterosclerose, DM
B Pacientes 'que desenvolvem uma cardiooatra
estrutural, mas nunca mostraram sinais e
síntomas de lC Ex.: hipertiofia ventricular
pqqqerda ou fibrose, lnÍartó do miocàrdio anterior.
D Paciente com cardiopatia estiúiúláirfrã&ã
sintoma notáveis de lC em repouso apesar da
têrapia medica máxima e necessitam de
intervenções especializadas. Ex.; pacientes são
freqüentemente hospitalizados pela lCC, mesma
em vigência de terapia medica máxima.
Terapia
Tra|ar a hipertensão
Encorajar para de fumar
Tratar a dislipidemia
Encorajar atividade física regular
Desencorajar o uso de álcool e drogas ilícitas
Usar inibidores da ECA (enzima conversora de angiotensina)
em oacientes aoronriados
Todas as medidas dô estagio A
Usar inibidores da ECA em pacientes apropriâdos
Usar B-bloqueadores êm paciêntes apropriadas.
Todas as medidas do estagio A
Dioggs para uso de rotinã: diuréticos, inibidores da ECA B-
bloqueadores e digitálicos
-Restrição de sal dietético
,,Tódas a§ médidas dos estágios A, B e C
Recurso de auxilio mecânico
Transplante cardíaco
lnfusões inotrópicas lV (não intermitente) como paliativo
Cuidado hospitalar

A intervenção de prevenção para o estagio A é o

tratamento das doenças subjacentes, como HAS, lnsuficiêncla Cardíaca Congestiva na Mêia.idadê
hiperlipidemia e diabetes, para prevenir a disfunção Versus lnsuflclêncla Cardíaca Congestlva em ldoso§
ventricular esqr,rerda e o aparecimento de sintomas de M*la.ldade ldosog
ICC. llrtrqlillr:il :.i116 Slw.rxíurdarm:r* lüB
)t\() I l(xllrna ;, ÀÍulhorei'> llcm*l
Para os estágios B e C, as estratégias de prevenção Ârlrlh*rcs
secundaria para impedir a posterior disfunção cardíaca. fltiolo,tja nAC ['l\:ertr»ío rrtcriol
§stdt !1,câ
Ürfarterird*r'I'Ípicas Àtrpicos
As caracteristicas da ICC nos idosos diferem daquelas clitric*s
observadas nos indivíduos de meia-idade com lCC. FIlllí llsluziría Ilor il
(Krause,2010) {)»ntorhidarle lroul..rs ltilriplu
E(]lf Muitor lloutlos
"lla*mento llarerrb r,rrr LurpÍrictr
tvi rlêlrir*
FEVE - fraçáo de ejêÇão do venrrículo esquerdo / ECR - ensaro
clinico randomizado

t24
 Nos estágios finais de lCC, há um escala subjetiva Esta perda de massa magra exacerba ainda mais a
usada para classificar os sintomas com base no grau de ICC em razãa da perda de músculo cardíaco e
limitação nas atividades diárias (Tab. 02). desenvolvimento de um coração caquético.

ab. 02 ClassificaÇão da lnsuttclencta Card

catÕtaca
Classe I Sem sintomas excessivos relacionados com
as atividades e sem limitação de atividade
f ísica
Classe ll Leve limitação a atividade Íísica, paciente
confortável em repouso
Classe lll Marcante limitação a atividade
oaciente confortável em repouso
Classe lV lncapacidade de realizar atividades íísicas
sem desconforto, sintomas de insuÍiciência
cardíaca ou dor torácica em repouso
Fisiopatologia
Somente quando ocorre falência dos mecanismos
adaptativos, principalmente do remodelamento ventricular,
a ICC torna-se sintomática.
Na lC, o coração pode compensar o debito cardíaco
1. aumentar a forca de contraçáo;
2, aumentar de taúanho; l Febre;
3. bombear.o ú,'maio1.f1eqüênci9,q
4. estimular os rins a conservar sódio e água.
Por algúm tempo, .esta ómpensação mantém a
circulação qÚase normal; mas eventualmente o coração
não pode mais manter um débito normal
(descompeniação). Os sintomas avançados fiodem se
desonvolver em semanas ou meses e a morte súbita pode
A etiologia da caquexia não é completamente
esclarecida, e vários fatores têm sido associados com o
seu desenvolvimento como:
* Hipóxia celular generatizada;
* lngestão calorica diminuída;
física, * Anorexia secundaria a ascite e a farmacoterapia;
.l Dieta de paladar desagradável e restrição hÍdrica,
* Falta de ar e cansaço à alimentação;
* Paladar e olfato alterados;
* Depressão;
* Náuseas e vÔmitos;
.:. Aumento de citocinas no sangue e
no coração
debilitado (TNF-o, lL-1, lL-6) -
caractetizando estado
pró-inflamatorio (podendo interíerir na progressão da
rcc)
Assimilação energética diminuída;
Consumo de oxigênio pelo miocárdio aumentadol
''l::,i:]i,::. Ífabalho respi ratório aumentado;
;,t.,*í Tâi'{d rfiêtabólica basal aumentada (especialmente nos
pacientes classe lll e lV)
Má-absorção do gordura,
; ',,:,,;;t:,
i Perdas de nutrientes;
.:. Ação de diuréticos (perdas de Zn, Mg e K);
.ir Pórda de proteína pelos rins;
Absorção devido a'congestão de voias intestinais.
* Outras alterações metabólicas como valores de Na
diminuÍdos e aumento dos nivêis de catecolaminas
catabólicas (norepinefrina, epinefrina e cortisol).

:,), ;., As concentrações sericas de adiponectina encontram-

',,;., ,, 1,," :
se ELEVADAS na lCC, independente de outros
. , . os.stqài§ de hipopeíusão
e11volve61 , ,,, fatores de risco para a lCC, sendo utn marcador para
- antebraços e pemas frias,
desnutriçãô e um preditor de nrortalidade. (Krause,
- sensação de sono,
201 0)
- nível senco de sódio diminuído,
- piora,da íunção renal e
- pre§óão de púlso estreita. Tratamento

Nos órgãos abdominais os sintomas que refletem má As diretrizes do tratamento nrédico para lCC, dependem
p:1::::^'ão' da fase e encontram-se detalhados na tabela L As metas
- anorexla, à curto prazo para tratamento da ICC são aliviar os
l,'§inlomas e melhorar a qualidade, de vida, A meta de
- sensação de plenitude lcompréssão gáslrica e congeçtão tfatàmento à longo prazo é prolongar a vida pela
hepática), diminuição, cessação ou reversão da disfunçãcl ventricular
- constipação, )t'tt:''::: ' i,lir; ;,êsüüêidâ.'
- dor abdominal,
- má absorção (edema de alças intestinais) O tratamento inicial da ICC inclui:
- fígado aumentado e
- sensibilidade no fígado. - Dieta com restrição de sódio
Krause (2005) - 2 a 3 gramas ao dia
O suprimento sanguíneo craniano diminuido pode Krause (2010) - menos do que 02 gramas ao dia
levar a confusão, perda de memória, insÔnia, sincope e A restrição de sódio deve ser mantida mesmo com
cefaléia. nÍveis séricos de sódio baixos, pois, neste caso, o sódio
mudou do sangue para os tecidos.
Caquexia Cardíaca
- Atividade regular (conforme os sintomas permitirem).
Dos pacientes com ICC moderada a severa, 35 a 53%
possuem desnutrição, conhecida como caquexia cardíaca. - Restrição de líquidos:
Krause - os líquidos são restringidos se a hiponatremia se
Diferente da inanição normal que e caracterizada pela desenvolver (nível de sódio <130 mEq/L). A restrição
perda de tecido adiposo, a caquexia é caracterizada Dor :
padrão de líquido é limitar o consumo em 2000m1 ao dia.
- Krausg (2010) - redução involuntária do peso corporal, de Quando os pacientes estáo gravemente descompensados,
pelo menos 6% do peso corporal seco que ocorre em uma restrição mais severa de lÍquidos (1000 a 1500 ml ao
período maior do que 6 meses. dia) pode ser justificada para a diurese adequada.
- Chemin - perda de peso que pode alcançar aié 20% Krause (2010) - não considera hiponatremia, coloca a
restrição padrão em 2000m1 e em casos de
125
 descompensação, pode-se utilizar restriçâo de 1000_1500 Dan Paciente crítico ) 20 -25 Kcal/Kg
ml ao dia,
2009 II Paciente menos crítico e de ambulatório ) 25
(adicional | -30 Kcat/Kg
Uma combinação de quatro drogas e usada inicialmente acima) | Pacientes hipermetabólicos
para tratar a ICC: um diurético, um inibidor da ECA, um - necessidades t
em 20-30%
bloqueador B-adrenergico e digoxina. Estas medicações,
basicamente, reduzem o excesso de lÍquidos, dilatam os
Caquexia cardíaca - 30 a 40 kcal/kg/m, ou 40
a 45 kcal/kg
vasos sangüíneos e aumentam a força de contração do
coração.
Obesos e com sobrepeso ) não devem
receber dieta Hipocalórica.
Terapia Nutricional Para alcançar as necessidades nutricionais devem ser
oferecidos alimentos em pouco volume e com elevada
A terapia nutricional visa: densidade calórica, fracionadas em 5 a 6 refeições ao dia,
- fornecer energia e nutrientes adequados, minimizando a para diminuir o trabalho cardíaco e diminuir a plenitude
perda de peso, pós-prandial. Para auxiliar, podem ser utilizados módulos
- recuperar o estado nutricional e de nutrientes e, caso se.ja necessário, nutrição enteral.
- evitar a sobrecarga cardíaca. Segundo Chemin, também pode se aumentar ó percentual
de gordura da dieta.
Os pacientes devem registrar os seus pesos diários, pois
alcançar um peso seco é uma meta clinica. A presença de No caso de dispnéia ou fadiga, é necessárjo fornecer
um dieta de exija pouca ou nenhuma mastigação como na
edema prejudica a avaliação do peso em pacientes com
consistência semi-pastosa e pastosa. Se o paciente estiver
lC. As medidas devem ser feitas antes das refeiÇÕes e
após a excreção de fezes e urina, no mesmo horário, em qso de dieta enteral, esta deve apresentar densidade
diariamente. O peso seco (sem edema) deve ser obtldo Calórica elevada, volume geralmente reduzido, variando
em função do equilíbrio hidroeletrolitico. (Chemin)
com o auxílio de balança de casa. (Krause, 2010)

O controle do peso deve ser rÍgido: :

* Macronutrientes
Krause (2010) - os pacientes devem ficar àtérta se
exceder mais de 0,435K9/dia para ICC grave, mais de CARBOIDRATOS
0.90K9/dia para paciêntês com ICC modeiada e mais de Chemin 50-600/0 vET
1 360 a 2,260Kg para ICC leve. Em pacientes com ICC o Dan (2009)
CupparÍ (2005)
q":g pggu s^er normal ou aumentado conforme a retenção
de líquidos. Segundo a Krause, os pacientós com caquexia Cuppari 50-55% VET
podem porder até 10 a 15% do seu peso habitual. Já Q014\
segundo a Cuppari (2005) e Chemin esta perda pode
chegar ale2lo/o do peso habitual. i, Segundo Cuppari (2005) e Chemin, quando há
retenção de CO2 decorrente da má ventilação,'a redução
Outros marcadores de desnutriÇâo como pre-albumina e do percentual de carboidratos pode auxiliar o manuseio
transfenina podem ser, despropôrcionalÀente baixos, por clinico dos pacientes.
conta eÍn razáo do êfeito da diluição do fluido celular em
excesso. Segundo a Krause (2010) e Dán (2009), a
GORDURAS
medida da CB é um método barato para avaliar a Chemin 25-30% VET
desnutrição ênergético-proteica nos pacienies com lCC. Dan (2009)

r e""rgüáPÍffi,
Íffi
As necessidades de energia Oos paàlentes com ICC
dependem do seu peso secó atual,,dàs restricôês dê
Cuooari í2005)
Cuppari
(2014\

.,,,,,Deve-se priorizar o consumo de gorduras

30-350/o VET

,
atividades e da gravidade da insuficiência Cárdíaca. monoinsaturadas e poliinsaturadas e não mais Oõ ZOOmg
(Cuppari 2 14 coloca não mais que 300mg/dia) dã
Krause Obesos ) 1000-1200 kcal / dia (U peso e colesterol por dia. No caso de dislipidemia a qlantidade
2010 estresse cardÍaco) deve ser ajustada de acordo, para tratamento.
Desnutridos ) necessidades são fi em 30 a PROTEÍNA
50% acima do nível basal, como resultado do
gasto aumentado de energia do coração e dos
Krause Desnutridos - 1,37glKg de peso /dia dá
2010 proteínas.
pulmões à 31-35 kcal/kg (2010) -
Caquexia cardíaca ) aumentos ainda maiores
Eutróficos 1,12glKg de peso ldia de
proteínas.
de energia como 1,6 a ,8 vezes o'1
gasto Chemin Eutróficos - 1,0 g/kg - eutróficos
enerqético em reDouso. Dan, Desnutridos - '1 ,5 a 2,0 g/kg
Krause Desnutridos: lngestão calórica de 3i.A t<cat«g 2009
2010 de peso/dia
(adicional Eutróficos: lngestão calórica de 2B,1Kcal/Kg
Cuppari Eutróficos - 1glkd/dia
200s Desnutridos - ate 2,0 g/kg/dia
acima) de peso/dia Disfunção função renal - O,8g/kg/dia - evitar
Chemin Eutróficos à 28 kcal/kg restrições maiores, pois podem ocasionar
Dan Desnutridos ) 32 kcal/kg catabolismo proteico (Cuppari, 2014 - 15 a
(200e),
20o/, vcT).
Cuppari Dan Paciente crítico - 1
(2014\ - 1,5 g/Kg p/ síntese
2009 protéica
Cuppari 25-30 kcal/kg peso ideal / dia (adicional Caquexia -1,5-2glKg
2005 acima)

t26
 FIBRAS Os alimentos com alto teor de sódio que devem ser
limitados são: carne s e peixes defumados, processados
Chemin e Dan, 2009. 25 a 309 ao dia, sendo 69 de ou salgados; estratos de carne, molhos de carne e caldos
íibra solúvel. em cubo; lanches salgados; molhos de salada preparados,
condimentos, temperos, molho inglês, molho barbecue,
molho de soja, catchup, picles, mostarda, azeitonas,
* sódio 9;.*- chucrute; alimentos congelados pré-embalados, misturas
embaladas para caldos, sopas e risotos; sopa enlatada,
O edema nos pacientes com ICC resulta de função exceto as sem sal e queijos processados.
cardíaca prejudicada. O fluxo inadequado de sangue para
os rins leva a secreÇão de aldosterona (que promove Os alimentos protéicos de origem animal, como leite e
reabsorção de sódio) e hormÔnio antidiurético (promove a queijo, ovos, carne, aves e peixes possuem teor de sÓdio,
reabsorção de água). Dessa forma, o sódio e o líquido se relativamente elevados, isto porque as celulas teciduais
acumulam nos tecidos. anormais são circundadas por cloreto de sódio, portanto,
Mesmo pacientes com lC Classes I ou ll podem reter deve ser limitados em dietas restritas em sódio.
sódio e água se consumirem um dieta de alto teor de
sal/sódio (69 de sal ou 250 mEq/dia de sódio). Segundo Os substitutos de sal de baixo teor de sÓdio que
Cuppari (2005) e Chemin, a restrição de sódio deve ser contém um terço a metade do conteúdo de sódio do sal
feita mesmo em indivíduos assintomáticos com o objetivo normal podem ser utilizados. A maioria dos substitutos
de prevenir a retenção hídrica, comerciais do sal são bases minerais que consistem de
cloreto de potássio, de cálcio ou de amÔnio e dessa forma
Recomendações não contem cloreto de sodio.
Krause ldosos saudáveis > 71 anos: '1200 mg
de sódio deve-se
2010 (S0mmol)/dia l,,',,tlfVàs,i L iãstrições severas tomar
,
Pacientes çom ICC; variam de 1200 a 2400 cúidâdô para se evitar a hiponatremia, a hipocloremia e,
mg/dia eveàtualmente a azotemia conforme a taxa de Íiltração
glomêrular diminui, Essa síndrome de baixo teor de sodio
Pãcientes com altas doses de Lasix: 80 mg/dia
pode resultar de insuficiência adrenal, e sintomas como
) para otimizar os efeitos do diurético: < 2000
fraqueza, cansaço, anorexia, vÔmitos, cólicas abdominais,
mgidia
dor muscular e cônfusão mental.
1 O uso de aspirina deve ser considerado em
altas doses - ôontem 50mg de sódio
/cnmnrimido-' n Potássio
Çhenrin 1,00 mEQ:;l.*l.:reslfÍÇÕes rnâip-.,reg':rlnfre 55e
i Oàn; r recomendadas, uma vez que reduzem a Alguns diuréticos como a hidroclorotiazida levam a
,200S ,r:r oalatabilidade da dieta excreção de potássio. A depleção de potássio pode levar a
cü,p"pa.,!li ,l'Restr§ãô, variá de â0ôrdo .Qom:,,o giau de lC - toxicidade por digitálico que se caracterizada por anorexia,
,2,4ü5:,.': 102 a 180 mEq náusea e vômito, desconÍorto abdominal, alucinações,
Ban :dieta iestrita" 2 - 2,4,9 de sAlldia depressão, sonolência e arritmias cardíacas. E necessário
.dieta moderada" 3 49 SAL/dia monitorar os nÍveis de potássio, para avaliar a necessidade
,.2009,ii , -
(adiçlbnâl Pacientes estáveis: usar até 69 de SAL de de suplementação.
aiilnâ) ADICÃO,
emrn 50-70 nrEq
As dietas de baixo teor de sódio intensificam os efeitos Dan .2009 1,5 a2,5
d ep eto res] dê iS*Oi.o',dF-.s diurétjcos de maneira q uê, oF.,dqis
I

juntos produzem melhores resultados. Segundo Chemin, um incremento de potássio na

dieta, por meio de aumento no consumo de frutas,
O cloreto de sódio ou sal de cozinha e aproximadamente legumes, verduras e leguminosas, pode ser suficiente. No
60% cloreto e 40% sódio, ou seja, 1g de ôloreio de sódio ént6t11p;,,gq1,elguns casos, é necessária a suplementação
tem 400mg de sódio. ,.1,'.,, L i,lt
mgfl,i.eaP,egto§ar''

Para converter o valor de Na de mg para mEq ou

mmol deve-se dividir seu valor em mg por 23, que é seu
peso atômico. Assim, 2400m9 de sódio equivalem a 104,3
mEq ou mmol de sódio.
São fontes dietéticas de sódio: (Krause)
1. sal usado na mesa;
2. sal ou composto de sódio adicionado durante o preparo
ou processamento de alimentos;
3. sódio inerente nos alimentos,
4. água quimicamente amolecida.
O consumo médio do americano e de 4 a 6 gramas de
sódio ao dia, muito mais do que o mínimo de 250 mg (9
mEq) necessário é para os seres humanos. Deste sal, até
20% provem do sal adicionado e 35 a 80% provém dos
alimentos processados. Entre 4 a 27% do sódio diário vem
da água ingerida (os típicos amolecedores de água trocam
os Íons sódio por cálcio e outros Íons que causam dureza
da água). (Krause)
+ Líquidos
Segundo Chemin e Dan (2009) a restrição hídrica nem
sempre é necessária e será estabelecida de acordo com o
grau de lC e o quadro clÍnico do paciente. (Chemin e Dan,
2009)
Observação: Existe um outro capítulo do Dan que
fornece recomendações adicionais: Restrição hídrica: varia
de 500 a 1500m|/dia. Avaliar de forma individualizada!
Atencão ao conteúdo hídrico das Írutas! (Dan, 2009)
Frutas Baixo teor de líquidos: 80 ml/porção
Frutas Médio teor de líquidos: 120 ml/porção
Frutas alto teor de líquidos: 170 ml/porção
Frutas Muito Alto teor de líquidos: 220 mllporçáo
Congelar pedaços de íruta ou consumir balas sem
açúcar pode moderar o mecanismo da sede em pacientes
com restrição hídrica.As restriçÕes são, com Íreqüência,
interrompidas com a alta do paciente do hospital.

127
 . O estado de líquidos deve ser monitorado pela medida
da densidade especifica da urina, controle dos eletrólitos
séricos, pela observação dos sinais clinicos de edema e
dose dos diuréticos.
.i. Cálcio e Vitamina D +
Cerca de metade dos pacientes com ICC grave
apresentam osteopenia ou osteoporose, sendo mais
pronunciados nos pacientes com caquexia. lsto ocorre
devido à redução da atividade física, Íunçâo renal
prejudicada e pelo uso de medicamento que alteram o
metabolismo do cálcio.
Deve se ter cuidado com os suplementos de cálcio,
pois podem produzir arritmias.
gotejamento contínuo em posicionamento gástrico (na
ausência de vômitos ou refluxo)
Parenteral
Deve-se cuidar o volume infundido, pois os pacientes
já se encontram hipervolêmicos. Atenção especial
deve ser dada à presença de acidemla, níveis séricos
de sódio e potássio e função renal,
TRANSPLANTE CARDIACO
O transplante cardíaco é a única cura para ICC
refratária. Segundo o Dan (200g), deve ser considerado
para pacientes classe lll ou lV, com alto risco de morte em
1 ano e sem ôutra possibilidade de tratamento.

* Magnésio
Como com o potássio, os diuréticos usados para tratar
ICC depletam magnésio. A deficiência de magnésio agrava
as alterações na concentraçâo de eletrólitos por causar um
balanço positivo de sódio e negativo de potássío. A
deficiência de magnésio ocasioha . pior prognostico,
portanto os níveis sericos de ma§nésio Oeüem ser medidos
em pacientes com lCC.
Os fatoros associad
baixas concentraçÕes de cálcio e sódio, doença"maligna e
febre alia. Íambém cómum nos pacientes ôom 'ne§ qr"
sofreram lM e que consomem beblda alcoólica. Os fatores
relacionados á hipermaonesemia são: Insüiiciência reiãll
ICC e altas doses de furosemida, (Kraúse; 20i0)
l (<80% ou > 140% do peso corporal ideal) aumentam o
, _ Segundo a Krause (2010), a suplementação de
800m9/dia melhora a comptacência aderiá|.
As taxas de sobrevida são de 83% em um ano, l2o/o
em 5 anos e 50% em g anos. (Krause,2010)
O cuídado nutricional do paciente de transplante pode
ser dividido em 3 fases: pré-transplante, pós-transpiante
imediato e pós{ransplante a longo prazo.
Pré-transplante cardíacp5*^,
são: DM,
O estado nutricional pré-transplante e fator importante
na evolução do quadro pós-op. (dan, 2009)
Deve-se objetivar no prétransplante um peso o mais
próxímo do ideal, pois os extremos de peso corporal
risco de complicações como ínfecções e diabetes, bem
como reduzem a sobrevida. (Krause, 2010 e Dan,200g)

.;. l lamlna Recomêndacões Nutiicionais:

Os diureticos de alça também podem esgotar a * Chemin ) ajustar as necessidades calóricas levando
tiamina corporal e cãusar acidose meta'bpólica. destado em consideração o quadro clínico, o estado nutricional
de tiamina deve ser avaliado em pacientes com ICC que e a necessidade de manutenção ou ganho de peso.
estão sob està terapÍa, mas a ingestão dietética das
.,
necessidades deve ser garantida. 9Lr*^t
A su plementâçaO nco.qr 200mg/d!a met trora, a fr.açaô'A3,. Nutriente Recomendacão
ejeção do ventrÍculo ê§querdo e os sintopas -,l(iáúsé,: ;,Calorias Krause (2010)
iit,,:' ', L I
Manutenção peso - 30 kcal/kg ou 1 ,2 a 1,3 x
:::'')) ll;,r, l:r:'i;i.;;. GEB,,
.:. Alcool e cafeína: 'i"';"j"':' t'
Ganho de peso - 35 a 40 kcal/kg ou 1,S x
GEB
Perda de peso - deficit de 500 a 1000
O álcool contribui com a ingestão de líquidos e kcal/dia, dependendo do tempo até o
aumenta a PA. A ingestão moderada pode diminuir o risco
transplante, morbidade e inoestão atual
de ICC devido aos efeitos benéficos do álcool na DAC.
(Krause,2010)
Gordura 25 a 35% VET, preferir gorduras mono e
poliinsaturadas
colesterol 200mq
Neste capÍtulo considera-se: (l(rause, 2010)
Proteína Krause - eutróíico 1 a 1,2 glkg / desnutrido -
1 dose = 28,41m1 de álcool = 28,42 ml de destilados =
1,5 a 2 glkg
142,07 ml de vinho = 340,96m1 de cerveja.
Chemin - 0,8 a 2,0 sl ko
A cafeína não é recomendada para pacientes Sódio Krause - 29 ao dia
com Chemin - restrição de até 22 mEq
lCC. (Krause, 2010)
Fibra Chemin - 20 a 30 g ao dia para prevenir
constipaÇão que pode alterar o ritmo cardíaco
.1. Nutrição Enteral ê Parenteral na ICC Chemin - 6q deve ser de fibra solúvel

Enteral

Recomenda-se dieta polimérica, hiperprotéica, Outras recomendações:

densidade calórica de 1,S kcal/ml, hipossódicas, * os
Avaliar pacientes com relação à osteopenia,
secundária à períodos de inatividade, desnutrição e

128
 uso de diuréticos de alça ) o tratamento para Pos-transplante card íaco trra io-FL* *
osteopenia consiste em usar suplementos de cálcio (1
a 1,5 g ao dia) (Krause e Chemin) e vitamina D
hidrossolúvel,
* Com a sobrevida mais longa os pacientes podem
* ) experimentar, complicações como hiperlipidemia,
Chemin Carboidratos - hipo a normoglicídica (48-
hipertensáo, obesidade, diabetes e osteopenia devido
58% VET)
Potássio - 50 - 150 mEq/dia
aos efeitos colaterais das drogas utilizadas (corticÓides e
Magnésio - ate 250 mg/dia
imunossupressores).
Vitamina C e complexo B - recomenda-se
* O ganho de peso e a hiperlipidemia são duas
seqüelas importantes à longo prazo no uso de drogas
suplementação.
imunossupressoras, além das acima citadas. Minimizar o
Hidratação - 2Q a 30 ml/kg/dia
aumento excessivo de peso corporal é importante, uma
vez que os pacientes, que se tornam obesos após o
Pós-transplante cardíaco imed iato: transplante, apresentam maior risco de rejeições e
menores taxas de sobrevida.
t Etapas nutricionais no pós-transplante:
.i. Dan / Chemin ) após 01 mês a ingestão protéica pode
baixar para g/kg/peso
'1
e as calorias deverem ser
(Krause,2010) adequadas para manutenção de um IMC ideal.
.1. Dan/Chemin ) 25 a 30% de gordura, máximo de 200m9
1. Fornecer aporte protéico e calÓrico para evitar o as gorduras mono
catabolismo e promover cicatrização colesterol, priorizando-se e
2. Monitorar e corrigir alterações eletrolÍticas poliinsaturadas.
3. Normalização da Glicose. * Chemin ) Evitar os dissacarídeos e os
As necessidades são aumentadas, semelhante a,qyalq!/e_! . mgno,.,-ssacarídeos pela tendência a hiperglicemia e
cirurgia de grande porte hipertrlgliceridemia.
,j''
rir,r:i Fibras - 25 a 309 ao dia, sendo 69 de fibra
A terapia imunossupres§ôiâ diminul a ,'.1esp'qÉta §ôlúvel. (Dan, 2009 e Chemin)
fisiológica do organi§rnô côntra o enxe-rto.: ,Entre âs dro§âs Restrição sódio em 2400 mg/dia. (Dan, 2009
usadas e os efeitos colateiais observamos: e Chemin)
Suplementação de vitaminas e minerais
Corticóides: Catabolismo protéico acelerado,
hiperlipidemia, hiperglicemia, ganho de peso,
inibição dee íósforo, inibição do
Cálcio
metabolismo dê vit D, hipoalbuminemia e
retenção de sódio. 01) Na Deficiência Cardíaca Congestiva com presença de
edema, deve'so prescrever: (Ministerio da Saúde 2005)

(A) 1 ,5 a 2,0 gramas de sodio por dia;

(B) 3000 a 4000m1 de líquidos diárlos, para estimulâr
diurese;
(C)2,0 a 3,0 gramas de sódio Por dia,
-4000m1
ini Zsoo,a de líquidos diários, para estimular
diurese;
(E)2,5 a 3,0 gramas de sódio por dia

02) A insufiçiência cardíaca congestiva (lCC) e um

conjunto de sintomas que ocorre quando o ventrÍculo
,esquerdo deficiente não consegue suprir adequadamente
or,fluxq sanguíneo parâ o resto do organismo, Assinale a
Nutriente Rêcomendácão gp-ção,'QU§,;,,êprosenta todos os principais sintomas
Calorias Krause (2010) - 1,3 a'1r5 x o GEB para indicatlvos'de'lCC. (Petrobrás 2006)
recuperação
Chemin e Dan- 30 a 35 kcal/kq/dia (A) sudorese, constipação intestinal e hipoglicemia.
Proteína Krause (2010) - 1 ,5 a 2,0 g/kgidia (B) dispneia, diarréia e sudorese.
Chemin e Dan - 1 ,5 a 2,0 g/kg/dia no 1o (C) diarréia, edema periférico e cefaléia.
mês pós-transplante para evitar BN (D) fadiga, constipação intestinal e vômito.
negativo (E) fadiga, dispneia e edema periférico.
Carboidratos Krause (2010) 50-70% das calorias não
nrotéicas 03) A insuficiência cardíaca congestiva é o resultado de
um processo prolongado no qual o coração perde a
Lipídios Krause (2010) - 30-50% das calorias
capacidade de fornecer fluxo de sangue para o resto do
não-orotéicas
Líouidos Krause (2010) - 1ml/kcal
organismo. Para os pacientes com esta doença, as
necessidades de energia devem ser maiores do que o
Sódio Krause (2010) - 2-Aqldia
gasto basal na seguinte Íaixa percentual: (Concurso de
Fósforo, Krause (2010) - individualizado
magnésio e
Residência Nutrição - HUPE 2001)
bicarbonato (A) 10-20
(B) 30-50
Dan ) Após a cirurgia, no período de 4 a 6 semanas (c)70-90
deve-se evitar o oferecimento de alimentos crus pois a (D) 90-1 00
terapia imunossupressora facilita o surgimento de
inÍecções.

t29
 04) A insuficiência cardíaca congestiva é o resultado de
um processo prolongado, no qual o coração gradualmente
perde a capacidade de fornecer fluxo de sangue suficiente
para o resto do organismo. Não é correto afirmar em
relação ao planejamento dietético para essa condição
clínica: (Bombeiros - nutricionista - 2001)
(A) dietas hipocalóricas (1.000 a 1.200 kcat/dia) irão
reduzir o estresse do coração e facilitar a redução de peso
(B) as necessidades de energia deverão ser aumentadas
em 30 a 50% acima do nível basal em pacientes
desnutridos com insuficiência cardíaca congestiva severa.
(C) As necessidades de proteínas podem variar de 0,8 a
1,09 de proteínas/kg de peso corpóreo, alimentação por
via oral.
(D) a fórmula de nutrição enteral deverá ter
proporção de caloria/volume
(E) a quantidade de carboidrato deverá ser determinada
por PC02 arterial e presenÇa hiperglicêmica.
05) Com o objetivo de evitar o trabalho cardíaco durante o
processo de digestão e também uma sobrecarga pós-
prandial nos pacientes com insuficiêneia cardíaca,
recomenda-se: (HUAP 2003)
(A) dieta hipocalórica e consisiência líquida
(B) redução oo vo]ümãt,,e pouco frâciôn'âda , i,,l'i;,,t.'-.:,r
(C) aumento do fracionamento e redúção do volume
(D) consistência pastosa e redução do fracionamento
(E) aumento do voÍume e do fracionaménto .
,, ' .
06) No tratâmento nutricional do paciênte com lnsuficiência
card Íacâ, deve-se considerar: (UFRJ/UNl RIO 2005)
(A) 25 a 30 Kcal/kg peso ideal/dta, 50 a 60% do VET de
carboidratos, 25a 30% do VET de lipideos, no máximo
300mg de colesterol e proteÍnas dô- acordo com as
nanaccidar,lac'
rrgwÕütuavçD,
(B) 30 a 35% do VET de lipídeos, 25 a 30 Kcat/kg peso
atual e 45 a 607o do VET de carboidratos;
(C) 30 a 40 Kcal de peso atuáUdia, 55% do VET
glicídios e 35% do VET dê liídeos,
(D) í a 2 g de proteína/kg peso ideat, 35 a 40 Kcal/kg de
peso atual, 55% do VÊT de carboidratos:e ceica de 300
(E) 35 a 45 KcàU(g,'peso atua!,4S â ZOVq Oo
proteínas, 35 a 50% do VET de glicÍdios, 3570 do VET de
7) Na dietoterapia do paciente carOiopàiâ:portador de
insuficiência cardíaca, ô uso de fibras poderá ser benéÍico?
(A) Não, pois irá provocâr diarréia osmótica ou secretória;
(B) Não, pois o paciente irá aumentar o esforço para
evacuar
(C) Sim, pois a fibra na dieta de modo equilibrado
alterações no trato gastrointestinal
(D) Não, pois irá necessitar de locomoção do paciente do
leito, pelo aumento de evacuações
(E) Não, pois nesta patologia não ocorre constipação
8) Pacientes idosos com cardiopatia tipo insuficiência
cardíaca necessitam de dieta hipercalórica?
(A) Deve-se considerar o quadro hipermetabólico de cada
paciente no cálculo do VCT
(B) Não, uma vez que os pacientes idosos diminuem
sua necessidade energética
(C) Sim, pois toda patologia cardíaca no idoso ocasiona
necessidade maior de calorias
(D) Sim, pois no idoso o metabolismo ê reduzido e ocorre
perda de massa corporal magra
(E) Não, pois a dieta hipercalórica levará à obesidade.
9) Na insuficiência cardíaca aguda, minerais que merecem
atenção específica são:
(A) Sódio, cloro, zinco, cobre
(B) Sódio, potássio, cálcio, magnésio
(C) Sódio potássio, zinco, manganês
(D) Sódio, cloro, potássio, manganês
10) Um pacrente com lnsuficiência Cardíaca Congestiva
descompensada necessita de uma dieta do tipo:
(Residência - HUPE/1 997)
(A) Hipossódica e hipolipídica
baixa (B) Hipossódica e hiperipídica
(C) Hipoglicídica e hipolipídica
(D) Hiperlipídica e hipopotássica
11) Na insuficiência cardíaca, podem ocorrer alterações na
ingestão alimentar, na absorção intestinal e no
metabolismo basal de alguns nutrientes, causadas não só
pêla ,doença, como também pelo tratamento
l:medicâmentoso utilizado. Dentre estas alterações,
r.pÔdêmos incluir: (Residência HUPE I 2006)
li (A) má absorçãô intestinal de lipídeos, aumento da taxa
mêtabólica basal e aumento nas perdas urinária de
nitrogênio
(B) má absorçáo intestinal de lipídeos, redução nas
perdas urinária de nitrogênio e redução na taxa
metabólica basal
(C) aumento na taxa metabólica basal, redução nas
perdas urináriâs de nitrogênio e anorexia
(D) redução na taxa metabólica basal, aumento nas
perdas urinárias de nitrogênio e anorexia
12) Paciente com 69 anos, sexo feminino, com diagnóstico
de insuficiência Cardíaca Congestiva grau lll foi intemada
com quadro de dispneia, edema leve, taquicardia, fadiga e
de perda de peso de 10% nos últimos seis meses, peso seco
atual= 48 kg e estatura= 1,69 cm. A dieta desta paciente
deve apresentar as seguintes características:
(A) hipercalórica; hipossódica, hipercalêmica e adequada
V ';Ue em selênio, zinco e cobre;
(B) hipercalórica, hipossódica, hipercalêmica e adequada
em cálcio, vitamina D e tiamina.
(C) hipocalórica, normossódica, normocalêmica e
adequada em cálcio, ferro e vitamina C,
(D) hipercalôrica, hipossódica, hipercalêmica e adequada
em magnêsio, riboflavina e vitamina D;
(E) normocalórica, hipossódica, hipocalêmica e adequada
em cálcio, vitaminas antioxidantes e magnésio;
evitará
13) Na dietoterapla de um paciente com insuficiência
cardíaca (lC), que tem como objetivo fornecer calorias e
nutrientes necessários, minimizar a perda de peso,
recuperar o estado nutricional e evitar a sobrecarga
cardiaca, deve-se considerar que: (Petrobrás, 201 0)
(A) pacíentes eutróficos devem ingerir de 1,2 a 1,5 g de
proteína / kg de peso corporal por dia para evitar a
dsnutrição
(B) a quantidade de colesterol dietético na dieta não deve
ultrapassar 300m9 por dia para evitar a dislipidemia
a
(C) a restrição de líquidos da dieta nem sempre é
necessária, pois é a monitorização do paciente que
determina esta conduta
(D) a ingestão de fibras deve ser aumentada para 359 por
dia com o objetivo da melhora da função intestinal
t30
(E) os carboidratos devem ser reduzidos para evitar a (B) caldos de carne e leite desnatado.
retenção de dióxido de carbono nesses pacientes
14) Assinale a dieta preconizada para a paciente a seguir:
Mulher, 53 anos procurou assietência ambulatorial, foi
atendida pelo médico e encaminhada a nutricionista,
referindo sensação de peso sobre o coração, sudorese e
tonteira. Apresenta história pregressa de hipertensão
arterial e lCC, em uso de digitálico. O exame
antropométrico evidenciou IMC de 32,3kg/m'? e edema de
membros superiores e inferiores: (PM São Gonça|o,2010)
(A) hipercalórica, hipoproteica, hipolipÍdica, restrita em
líquidos, sódio e potássio
(B) normocalórica, normoprotéica, normolipídica e precoce.
hipossódica severa e rica em cálcio e potássio
(C) hipocalórica, hiperproteica, hipolipÍdica, hipossódica
moderada, restrita em líquidos e suplementada em
potássio, magnésio e cálcio
(D) hipocalórica, hiperproteica, hipolipídica, hipossódica
severa e suplementada em potássio e magnésio
(E)normocalorica,normoproteíca,hipolipídica,hipossódica
(Ç) carnes e peixes defumados, processados ou curados.
(D) alimentos com rÓtulos descrevendo baixo teor de
sódio.
(E) gelatinas, iogurtes e bolachas de água.
17) A insuficiência cardÍaca (lC) leva a uma série de
alterações que interferem no estado nutricional. Os
indivíduos acometidos apresentam perda ponderal
progressiva, podendo chegar à caquexia cardíaca.
Assinale a opção que apresenta fator que contribui para a
caquexia cardíaca. (Residência INC,A/201 1 )
(A) Edema de alças intestinais, pois acarreta saciedade
(B) Compressão gástrica, porque provoca má absorção.
(C) Dispineia, pois limita a ingestão alimentar.
(D) Congestão hepática, porque Ieva à arritmia.
18) Assinale a opção correta quanto ao tratamento
dietético da lnsuficiência çardíaca (lC): (Residêncla
INCA/2011)

l5)ConSiderandoaetiolo9ia.dainsúiicienciaúrdíaca

| - ConcentraçOe$l1pÉs'mátiús aumentadas, àe,citoôinas (D) Previnir à hipopotassemia para que o digital não cause
inflamatórias e Oisqefiêiá. ;i,i :-: . '- toxicidade.
ll - Saoiedade precôCe e r§dução da capacidail.e absórtiva.
ltl- Retçfff$o Àio,iàá e redvçáo oa pô.ouçaó'oé]insulina.
lV - ReQü-çâo da taxá metàbólica basai e anóiéiia.
-'-
ij,ir, ttiii: ' :t:lt,,tt::iltl ' ti i: ^-L__:r-.
GabafitO:
1-A 2-E 3.8 4-D 5,C 6-A
7-C 8-A 9-B 104 114 128
13- 14- 15- 16- 17" 18-
C D D í: D

-manleigasi$êÍn'1sÉl:.q,.$U.co§
(A) queijos e ê moliiqs de
tomate.

131
 SíNDRoME METABoLICA Prof. José Aroldo Filho
goncalvesfilho@nutmed.com.br

Observar as diferentes classificações da Síndrome Metabólica. (Dan, 200g)

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] P,tE r ll lülrl lrri x Í:l i:;trtlfií r+; 1.;1r,11.ii:ti.if]11.t

Critério mais
iÊ íjitrx$+ g l*:i.iíí ., ll:íi i+t*. t1i Sllil.iitii,rli irj..r".rJ ft iX;,1f13,i!.i atual, ssggn(e
o Dan este que
deve ser
considerado
rrll;J.l;:.lt.trlr.i:â:;l*l}f/'.{3,{Í;ililis*{]liiÍílll.liit*t*l."".1.;,.l8H{
Y: - ",";f". : ,pt.pÍww#." :...;.-. "{ffi.-;l *#;t..*,.... } }íÁi",,
".,,i

: os cortes para a população brasiÍeira devem seguir os êstabelecidos para a poputaçao sut-asiatica

{ettí,t,Âil.} r§it}ÍíJ,.ii,i:rí.r{,iJtríiÀ,iÊâfri.iírilJf{{!r.,lll,ltlixrl{irirt, iiF

iÍ?'i, it i:t11.: ,JitínS/Â

lliiiiiiiil;{tl , ll§: i;.:r, 'lÀt:lii

ttr,ri,iii iii$í14r r:fidiêi- 1 lll.iif.í
I rii+:1i,f,+ ill)l ii:iiit L!

132
 AIDS Prof, Jose Aroldo Filho
goncalvesfilho@nutm ed.com, br

A AIDS foi descrita pela primeira vez pelo Center for .l Contagem de células CD4 > 500 células / mm3
Dlsease Control (CDC) em 1981 . (Cupparie Chemin)
* Declínio da contagem de CD4 de 50 células/mm3 por
Caracteriza-se pela perda da imunidade celular com ano
supressão dos linfócitos T - CD4. Com isso, o organismo .i. Sintomatologia:
torna-se altamente susceptível ao desenvolvimento de - Chemin e Cuppari - dermatites e linfadenopatia
infecções oportunistas, tumores, doença constitucional e -Krause - alterações subclínicas: Diminuição da
complicações neurológicas. massa magra sem perda de peso, deficiência de
vitamina 812 e susceptibilidade a patógenos oriundos
Seu agente etiologico e o HIV (Human lmmunodeficiency da água e dos alimentos.
Vírus ou Vírus da lmunodeficiência Humana) que foi
isolado em 1983 e que pode ser transmitido pelo sangue,
sêmen, fluído pré-seminal, fluído vaginal, leite materno e doença (Cupoari e Chemin) )
outros fluídos que contenham sangue. O Íluído aparecem.
cerebroespinhal ao redor do cérebro e da medula espinhal, * Contagem de células CD4 entre 200 e 500
o líquido sinovial que circunda as articulações ósseas e o células/mm3 (Cuppari e Chemin)
lÍquido amniótico que circunda o feto são outros fluídos * Sintomatologia:
que podem transmitir o HlV. Saliva, lágrimas e urina não - Cuppari e Chemin - candidÍase oral e vaginal,
contêmHlVsuficienteparaainÍ""Ção'.,..il,.'.i neuropatia periférica, displasia cervical, herpes zoster e
febre.
A transmissão perinatal Çontribüí:com'ceroa dê,ê.a 5 7o dos , - Krause - Febre, sudorese, problemas cutâneos, fadiga
casos de nfecção,r.-Boféú',. qsia trênsrniçsâo'r.,po$e . §-er
i e outros sintomas que não são considerados definidores
drasticamente ràO*làu (para apenas 1%) úm o uso da AIDS, Pode ocorrer também declínio no sÍalus
nutricional ou na composição corporal.

ESTÀGros DA tNFEcçÃo pÉuo Htv

4) AIFS óu HIY avançqdo (Krau§e) 1 Condiçoeq
,

Após a exposição e transmissão do HIV para o hospedeiro, asspciqdas à -jmqnodeflciência qrave / EstáQio Íinal
o vírus espalha-se por todo o corpo e a contagem de (Cupoari e Chêmin) ) Diagnóstico roservado a indivídüos
ceiüfãSãÚ4+,cai fd
m a reâção mu n ológica
radiicam ente,. U i
com pelo menôs uma das condições clÍnicas bem deÍinidas
pàiíê:iii an*cer a contagem de CD4+ ao normal e e com ameaça de vida associada à imunossupressão
equilibrar a replicação de HIV - perÍodo de latência. O induzida pelo HIV - infecções oportunistas, doenças
per.íodo aparente de estado de latência pode durar em neurológicas, tumores, etc. (Quadro - 2)
torno de 8 a 10 anos áte que a replicação do HIV reduza
novamente as celulas CD4+ g aumente o risco de *Contagem de células CD4< 200 células/mm3 (Cuppari e
lnÍecÇões Oportunistas. Os principais reservatórios da Chemin)
inrec§ãb:.Cão o§§!g-m"a- Nêrvoao Centra!,-e,r,ô Trato
Gastrointestinal (Krause, 201 0). Quantidade não considerável de indivíduos infectados pelo
HIV não exibe sinais de progressão da doença mesmo
Segundo Cuppari (2005), Chemin a doençá divide-se em 3 após '12 nos ou mais (infecçãô por uma linhagêm menos
estágios. CupDârir.,ê. Chomin usam .a classifloaÇã0, da virulenta ou caracterlsticas protetoras do sistema
doença do CDC. Segundo a Krause a doença divide-se imunológico),
em 4 estágios:
i',â,:eontagem de CD4 é o principal instrumento utilizado
i pâ|íi Çlâ§-q.iÍiçgção do estágio de infecção pelo HlV. A
...,KRfrUSÉii(201 3) apresenta a classificação proposta pelo
Constitui o período imediatamente após a
infecção NrH (200e).
primária, quando ocorre rápida replicação viral. Ocorre
entre 2 a 4 semanas (Krause 2010) após a infecção. Cateqoria clínica Contaqem CD4 Recomendacão
Assintomático, <350 cels/mm3 Tratar
40-90% das pessoas (Krause, 2010) desenvolvem uma AIDS
sÍndrome aguda com sintomas gripais caracterizada por Assintomático 350 - 500 Tratamento
febre, mal-estar, cefaléia, mialgia, sÍndrome da cels/mm3 recomendado
linfadenopatia, úlceras orais, artralgia, perda de apetite e Assintomático >500 cels/mm3 Observar
peso, faringite e erupção cutánea que podem durar de posicionamento
poucos dias a 01 mês. clínico e
comorbidades
O período entre a soroconversão (desenvolvimento de Sintomático Qualquer valor Tratar
anticorpos contra o HIV) varia de 0'l semana a vários (AlDS, sintomas
meses e, ao aparecimento no sangue destes anticorpos, os qraves)
indivíduos com ou sem sintomas terão o teste positivo para Gestação, Qualquer valor tratar
HlV. A carga viral e extremamente alta e os indivíduos nefropatias
apresentam-se bastante suscetíveis à infecçÕes, associada a
HlV,
coinfecção com
2) HIV Assintomático (Krause) / Estáqio inicial da doença vírus B
quando
(Cupoari e Chemin) ) Poucos sintomas perceptíveis. Pode tratamento para
durar de meses até 10 anos. HBV é indicado

133
Quadro 1 - Contagens de células CD4 e condições associadas

Çor{?à&Ellt DE
cÊr.uucur mfiHSÁo Ffi§ÊtEnüAS r{*roe E &mrüi{§ cüfi&t}}.t§
: §.6&rmrtg §Índmmg Mrtrírsf eq{.}ú§ Fue irdudr@, e:âptia híín$tÊ, qí&S**ür*fisâs rrgd0ie *ànáià,§sel#il
na.rm e râraa fr+aqrykrcrrefatfl, pre 6Bsâq BdüssÊ, r*lrrre neúdúÍiffi
\todntlml-úanffi [Ítl@áo Hn$ca causândo psuíffi e irr]raço & vuhi.ô" §êÇmÉo grsâm
brdrmÉmâr§lsílâ o$ ctreosã a flmiínsÉo eom a rnmÉo
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órflâog FIB rsÉr!íts quefl{h oÊ bâ$10§ dÍ} tubÊraLlc do orlqeífi ssírg{rlnoe
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Leuçaenc*lennr$e írru|fl hcàl prôgfeesÉys F'raqr*ru e daaÉrrla prugarciva*. preHernar d8 tok, @ua#$êrÉo. pruUsÍrffis
{rMp.l da pem*pç§0" pruhkrnes úrlr*l*. il'corutr§ncis
Sslhlwne*t* Ée*da d* Foao e maê*e câ,§riür corFo{el
Nrulap.all* p*d#rim ruã ddúfldcg, ffrt&nfifdo olr sírrÊrFesneráe d$s pÉs dÇu m*ffi
$aq'rrêMk âssüdBdâ se HíV MA+? ü€*]r&ne$e, ÂÍlBm@ dB humcí, ɧrda da iíeiÉâ§, dsfurçóe*
coçnrtivw dissemin*das
Êe!Érynlüptti* Docnça ó0 rndocdrdls awoci*d6 com a drsluÍqâ0 vêírlrxcular
tÁtrélüSârta Íaffu&r D0ên?8 ds medt.*â offinhe,
Foltrrfid,lrulopütiâ progrte**lw Úor hrad{an p ç p§rB*,ss:iá* ryls *suãâín pe,r# aanmrid }fir§ * stT*fle*iâ dS
exÚÉflrdsds intBflôÍ
LmÍurw nâo"tlodgldn âÊpÊrtdÉ e bcalÍe@, nódr*hs, frdiga âhJ d*r
50- to$,M MÍrroapodd{+a* Ltrnê kh6.ç&ô miê§[ín$l dÉ um paftEft irrácíssp§ld,il ry;e cau*a d*rr*.* e,
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CíiÊl*§pÕrtdhwü, rffi lm íprspr4ri*s) shrÍÉie hâaâ{i{. qô*ha" o$rs€e {ürÉ ís Íeu{el, rerüs dÊp6{sqs" lmqu*ra"
d*$§qiljÍábü{o & ffi*de*r, sdíra abderninsl" {sbra, ft{18*s, r*lnfu, iinintmdrae
aurn*rrkü**
rule*pUgme* Fldolodrt**! Fcàn*, glàírduras inehadêâ, ce{elaas

134
TNFECÇÔES OPORTUNISTAS E COMPLICAçoES.
São comuns as infecções oportunistas por bactérias,
fungos e protozoários ou vÍrus. São, geralmente, a causa
de febre, diarréia, má absorção, perda de peso, entre
outros sintomas. Podem gerar rápida depleção nutricional
por aumentar as necessidades metabÓlicas
à diminuição da ingestão protéico-
simultaneamente
calórica. (Chemin e Krause)
Doença Maligna
O Sarcoma de Kaposi (SK) os linfomas não-Hodgkin e o
câncer cervical são determinantes da AIDS para um
indivíduo HIV (Krause, 2010),
O SK é uma doença maligna das endoteliais, que se
manifesta como nódulos purpúricos que podem ser
indolores ou causar quelmação quando presentes no TGl.
As lesões de SK na cavidade oral e esÔÍago podem causar
dor e dificuldade de mastigação e deglutição, além de
estar associadas a náuseas e vÔmitos, e as lesões no TGI
têm sido implicadas na diarréia e obstrução intestinal
(Krause e Chemin).
O SK afeta indivíduos,Dórtadores de AIDS-com ftaàffia,
20 mil vezes maior do que a populaçao em geral (Krau§é).
os tinfonlas:,.fauêrn ,ô,1uàlvu1 .à. lntestllo oelgâ0o,, e
ocasionar má àbsorção, djarreia, ôú obstrução intestinal. O
linfoma primário no cerebro póde caudar alterações na
personalidade e nas habilidades motoras e cognitivas
:' Doenças Neuromusculares
lm'ediatamente após a infecção, o HIV entra no cérebro e
pode resultar em enceÍalopatia do HIV (demência por
AIDS), mielopatia, nêúiopatia e,nâüropatia periférÍoa.
Os sintomas de demência por AIDS podem ser:
deteriórá'Çâo:.,,.coúniti!ê (concentração, recôrdação,
desenvolvimento de nova memória, linguagem), função
motora (coordenação, modo de andar, controle da bexiga)
e comportamento,(psicose, depressão, afastamento),
A mielopatia (doença da medula espinhal) pode ocorrer em
até 25% daqueles com doença avançada por HIV.é pode
resultar em paralisia parcral das extremidades inferiore§
(paraparesia).
A neuropatia periférica -
Perda sensorial, dor, fraqueza
dos músculos das mãos ou pernas e dos pés - pode ser
causada pela infecção por HIV ou toxicidade por AZT
(Krause).
Doença Hepática por HIV
A hepatite C (HCV) e agora considerada como uma
infecção oportunista de HlV, e a doença hepática consiste,
atualmente, na causa predominante de morte por
HIV/AlDS. lndivíduos que apresentam simultaneamente
HIV e HCV evidenciam curso mais rápido da AIDS e de
morte (Krause, 2010). A função hepática pode ser
comprometida com o uso de terapia anti-retroviral
altamente ativa e pela infecção por citomegalovÍrus (CMV),
criptosporÍdeos e hepatite B ou por hepatopatias malignas,
como SK ou linfoma, A dosagem de drogas deve ser
ajustada àqueles com doença hepática (Krause).
Tuberculose (TB) e Doenças Pulmonares
O M. Tubercusosls e a co-infecção pelo HIV podem
induzir ativação imunológica e rápido aumento da taxa de
replicação do HlV.
Embora a maioria dos casos de TB afete os pulmões, a
doença também pode acorrer, especialmente nos
infectados por HlV, em outros sítios, como laringe, nÓdulos
linÍáticos, cérebro, rins e osso,
O tratamento precoce e agressivo de TB e HIV é crítico
para controlar a progressão de ambas as doenças. As
recomendaçÕes dietéticas são quantidades liberais de
proteína e calorias, cálcio e vitamlna D suficientes - mas
não excessivo, Íerro; vitamina 86 e vitamina A
suplementares (pois o caroteno é precariamente
convertido), líquidos adequados (a menos que contra-
indicado) e ajuste de medicações para TB devido às
interações de droga-nutriente (Krause).
Nefropatia associada ao HIV
Pode oóoiier uma síndrome de insuficiência renal
progressiva, nefropatia associada a HlV. A proteinúria
também pode resultar de infecçÕes repetidas, depleção de
Distúrbios Gastrointestinais e Pancreáticos
A diarréia crônica oode oersistir na auqência de patógenos
enteiiios identificávêis como r:êsulJado do oue qe conhÇce
por pnteropatia por AIDS. lndivÍduos com esta condição
podem ter atrofia de vilosidades e testes anormais de
função do intestino delgado. Devido à vulnerabilidade das
pessoas com a supressão imunolÓgica aos patÓgenos de
origem alimentar e da água, a segurança da água e dos
alimentos é uma preocupação,
TRATAMENTO MÉDICO
A progressão da doença varia de indivíduo para indivíduo,
e as decisÕes sobre o tratamento devem ser individuais,
As metas gerais do tratamento médico do HIV são
(Krause):
1) Prolongar e melhorar a qualidade de vida a longo
prczo"
2),.,.Restaurar e preservar a função imunológica;
3)rt;,Mà'ximízar a supressão de replicação viral.
'4)'' Otimizar e estender a utilidade das terapia
atualmente dispon Íveis,
5) Minimizar a toxicidade das drogas;
6) Controlar seus efeitos colaterais.
Terapia Anti-Retroviral (TAR)
O objetivo principal da terapia anti-retroviral é a prevenção
da replicação viral, suprimindo o virus ao nível mais baixo
possível e assim a progressão da doença por HlV, com a
utilização de diferentes drogas que agem em vários
estágios de replicação do HlV. Para Chemin, é consenso
que o tratamento anti-retroviral específico deva ser
composto de uma associação de, no mínimo, 3 drogas, A
combinação de 2 inibidores de transcriptase reversa com
um inibidor de protease é a associação mais freqüente.
Krause coloca que a terapia consiste na combinação de
pelo menos 2 agentes anti-retrovirais, pois o uso de
somente uma substânçia não suprime a atividade viral e
não é recomendada.
135
 E necessário ao menos 95% de adesão à terapia
medicamentosa pàra que ela apresente a eficácia
adequada (Krause, 2010 e Dan, 2009).
1) lnibidores da Transcriptase Reversa
bloqueiam a ação da enzima transcriptase revêrsa que
age convertendo o RNA viral em DNA, inibindo a
replicação do vírus, Exemplos: zidovudina (AZT),
didanosina, zalcitabina, lamivudina, estavunida,
nevirapina, delavirdina.
2) lnibidores da Protease ) drogas quê agem no último
estágio da formação do HIV impedindo a ação da
enzima protease, fundamental pa"a a clivagem das
cadeias protéicas produzidas pela célula infectada em
proteínas virais estruturais e enzimas que formarão cada
partícula do HlV. Exemplos: ritonavir, indinavir,
saquinavir, nelfinavir.
- Chemin: nauseas, vômitos, desconforto abdominal,
neuropatia periférica, tonturas ê êfeitos sobre o SNC.
- Krause, 2010: febre e sudorese noturna, diarréia,
) drogas que náuseas, anorexia, disestesia (dor causada pelo leve toque
na pele), cefaléia grave, perda de peso, sintomas vaginais,
sinusite, problemas oculares, tosse, falta de ar, "sapinho",
e dor oral.
O uso de terapias anti-HlV potentes, principalmente
inibidores de proteases, tem aumentado, a Iongo pÂzo, a
incidência de obesidade, resistência à insulina, DM2,
hipercolesterolemia, pancreatite, hipertrigliceridemia e
lipodistroÍiana população com HIV/AIDS (Krause/
Chemin). Os suolementos qeralmente recomendados para
essas condicões são: w-3 . ácido alfa - lipoico e L-carnitina
(Krause,2010).

Os efeitos colaterais gastro-intêstinais são os mais Nem todos os pacientes toleram a TAR. Entre as reacões
precoces no uso destas drogas. Os efeitos irritantes menos que levam a risco de vida estão: necrose hepática,
significativos Írequentemente diminuem após as primeiras síndrome de Stevens-Johnson, acidose lática e
sêmanas do início do tratamento. hipersensibilidade (Krause, 201 0).

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Cm$dornçõor Retaclsnadss eoÍ$ o f*o*orrts Efsttâfi Âc'rcrsos cornun* ** fi*
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Ttrnanúonr o c*@*rawl strio; se nâo íqr t&rtdo" ü!ü diiltÍibt&§n tle gortleru
Fede rer mrmdo com Jeite dtrnqt*da, reffie
eu lâo{he corn b,lixu retx de $}rdur€.
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{IIpir{P, }T(3lr üs I'rnr$es prdenr limiter ** disnirlries Cí. rn*rnia, perti:r dc apcrirc, baixo nitçl cjr ritarnin* ü,:,
hanxo rqlhre. bsLrô xinco e bairr carniei*r.
ãd.oi-tlrJina (1 mernrenrr: tks reíeisirrs niin c imçronantr,
"" '"-',:-^*"'i*" CoEr*if;rlrin
{RrÍr*tirs, trl}lfâ" sãlyr À)terugi*t dt:l p*lxtar
,à*enri* m;ecrsq,lt*c"* +u n*u*r*p*l**
H;u g,m»], *s )i'ffis l»d*trr, p**nrânl*l*rat*, t«nnr â
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DDI,E}' l§i* nrisnrrar sffim rilimsst** ii*irln*, *trÍIl{r f-nl grml, os ,l"lt"l"Js prxicrn, poren*iaínle;tr*. Ierrrr à
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RELAÇÃO ENTRE SUBNUTRTÇÃO r Rros

Modelos de Subnutricão:
A desnutrição desempenha papel independente e
sígnificante na morbidade e mortalidade (Dan, 2009). Dan 2009: Apresenta 2 modelos.
Problemas que levam à subnutrição podem envolver * DesnutriÇão orotéico-calórica (DpC), que ocorre
ingestão, absorção, digestão, metabolismo e uso de devido à U da ingestão alimentar e/ou má absorção e
nutrientes, além de dispnéia, doença neurológica ou quê com a oferta calórica promove-se aumênto do peso
alterações da boca e do esôfago e tambem infeóções e e anabolismo e; (Dan)
febre, que aumentam drasticamente as necessldades * Wastinq Svndrome (Síndrome Consuptiva) - que é
nutricionais (Chemin e Krause). O metabolismo e o uma complicação que pode ocorrer em todos os
transporte de lípides também pode ser afetado pelas estágios da infecção pelo HIV (e diagnóstica para AIDS
infecções oporlunistas, provocando perda de massa nos indivíduos HIV positivos em que não foi identificada
corporal (Chemin). outra causa pâra os sintomas)

138
Segundo o Dan, esta é uma síndrome multifatorial com
etiologia na inadequada ingestão calÓrica, má absorção,
alteraÇÕes metabólicas e atividades de citocinas, Está
associada a U capacidade de usar gordura para produção
de energia, perdas desproporcionais de massa magra e
relativa preservação da água corpórea extracelular.
Chemin; Cuppari, 2005: Consideram apenas o segundo
modelo descrito acima.
Krause, 2010: Considera a Síndrome Consuptiva descrita
acima como SÍndrome de emaciaÇão oelo HIV - Condição
definidora da AIDS (Estágio 4 da doença).
Definição de Síndrome Consuptiva:
Dan 2009; Chemin; Cuppari; Krause:
- Perda de peso não intencional de 10% ou mais do
peso usual;
- Diarréia (> 02 evacuações líquidas por > 30 dias),
- Fraqueza crônica,
- Febre por mais de 30 dias intermitente ou constante e
- Perda de massa celular corpórea. (Krause de 2010
não considera esta característica)
A Krause de 2010 relata ainda, perdg Çe,Úeso, d*pleçâq,
de massa muscular, redução da. espessura das pregas
cutâneas e do, , p.çp! êfio ,.biqOu!al, olminüição j .dã
capacidade total de ligaçâo de ferro, decréscimo no nível
de potássio e água intracelular e hipoalbuminemia (Krause,
2010). Deúe-se monitorizar as alierações a fim de
identrficar dados preocupantes relativos à emaciação e ao
peso: peso < 90% do peso ldeal ou IMC < 18,5 kg/m'?;
perda de peso > 10% do peso anterior a doença; ou perda
dê peso > 5% nos últimôsr$ me.;'q § (Kiaüle;2010)
CuPPari,2014
Critéiiôs'de P-olsy et al (2001),:,'p, síndrome
qonsuptlvá * pelô menop u r,1,,$.Q,,§. seg úi rites critérios I
I PP não intencional de 10% nos últimos 12 meses;
- PP não intencional de7,5% nos últimos 06 meses;
- 5% perda de MCC ém 06 meses;
i
- MCC <35% peso lMÇ<Z7kglmT para homens;
- MCC <23% peso + IMC<27kglmZ para homens:
- IMC<20kg/m2
A perda de peso de 10 a 15o/o na AIDS é comum e uma
perda de peso de apenas 05% tem sido associada a maior
risco de infecções oportunistas e morte. O Status
nutricional é o fator principal de sobrevivência e na
ausência da doença, a inanição geralmente Ieva a morte
quando a vítima alcança 2/3 do peso corporal ideal para a
altura (Krause, 2010),
Atualmente, com as terapias antiretrovirais de alta
eficiência, as complicações caquetizantes da AIDS
passaram a ser mais raras, desde que ocorra adesão ao
tratamento. Ainda assim, a desnutrição ainda é freqüente e
está relacionada à maior morbi-mortalidade, menor
tolerância ao tratamento e maior tempo e reincidência de
internações hospitalares. Os problemas nutricionais que
surgem estão relacionados à própria infecção pelo vírus, à
terapia medicamentosa, incidência de infecções
oportunistas e de tumores. As infecções oportunistas
levam á anorexia e à perda de peso e aumentam a taxa
metabólica basal, piorando a desnutrição e criando um
círculo vicioso.
-
Na.,fab, Q:|, podemos observar os principais sinais e
sintom᧠rêlacionados à desnutrição na AIDS e seus
:posiiüêis motivos e na Tab. 02 Terapia Nutricional na
Diarréia (Karuse, 20'10) e Tab. 03 a Terapia nutricional
para enteropatia perdedora de proteínas da AIDS. (Dan)
Pacientes com AIDS são hipermetabólicos, pois têm sua
taxa metabólica basal aumentada. Alem disso, os
pacientes podem apresentar deficiências de nutrientes
especÍficos como zinco, selênio, vitamina A, E, C, 86 e
812 que podem alterar a resposta imune com diminuição
de células CD4, progressão da doença e problemas
neuropsiquiátricos. Na Tab. 04 podemos observar as
repercussões das deficiências de cada um destes
nuirientes para ô paciente com AIDS.
Tabela -
1 Sintomas, causas e recomendaçÕes para
Desnutrição na AIDS (Cuppari, 2005, Dan 2009 e Krause,
201 0)

lGilOflAR
Sintomas Çausa Recomendações
I nadequada'ingestão: çalóilca (náusee§/vômitos, Adequações da dieta oral, uso de
disfagia, depressão, ansiedade) suplementos ou TNE.
Má absorção
Perda de peso ll
Gasto energético (por infecções, p. ex) (Dan) lndicacão.da terapia Nutricional (Dan, 2009):
> 5% perda de peso usual já fi morbi-mortalidade Perda de peso > 5% em 3 m ou
(Krause) Perda de MCC >5% em 3 m e
Reducão do IMC oara < 18.5 Ko/m'?
Deficiência de vitamina A, 86 ou Zn
Disfunções comuns da doença como Gl e Avaliação Nutricional e cálculo ingestão
metabólicas nutricional
) ageusia)
MedicaÇões (Uso de AZT Elaborar cardápio com fracionamento ll e
Distúrbios neuropsiquiátricos (depressão, volume U
isolamento social, perda da vontade de viver) Usar estimulantes de apetite, se necessário
Anorexia Anormalidades endócrinas (insuficiência da Verificar necessidade de suplementos orais
adrenal, causada por citomegalovírus causa U e TNE
apetite e perda de peso, mas a terapia com Ver outras dicas em terapia nutricional
corticóide reverte anorexia e promove fi peso)
Conseqüência da rádio e quimioterapia
Ação das citocinas
Atenção! Dan, 2009 adiciona:
lnduzida por FNT : Transitória
lnduzida por interferon e lL-1: Persistente e grave.

139
 Sintomas Causa Recomendacões
Encorajar alimentação oral com
CandidÍase Oral ) dor, odinofagia, diafagia, modificações dietéticas (evitar ácidos e
disgeusia condimentados, preferir os macios e úmidos
Herpex simples vírus, citomegalovírus (CMV) ) temperatura ambiente-evítar quentes e
disfagia odinofagia gelados)
Alterações Herpes-zóster ) dor unilateral, erupção vesicular Oferecer peq. quânt. de alimentos frios
Cavidade Criptosporidiose ) disfagia Manter higiene oral e dentária adequada
Periodontite à destruição óssea Estimular produção de saliva
Oral e
Gengivite ) halitose, sangramento gengival Evitar alimentos de alta viscosidade (purês)
Esofágica
Ulcera esofágica -. odinofagia quando exjstir descoordenação na
Lesôes de sarcoma de Kaposi, Linfoma Não- deglutição
Hodgin ) disfagia, obstrução Dan
Disgeusia à deficiência nutricional Considerar NE quando lesão oral impedir
Drogas alimentação por 03 dias
Produção excessiva de muco Considerar NPP (7-10 dias) em pacientes
Falta de salivação com úlceras esofágicas, hospitalizados, que
não podem passar sonda
Considerar gastrostomia endoscópica em
pacientes domiciliares ou para períodos de
ieium > 10 dias.
ldentificar toler. alimentar por tentativa e erro
Oferecer alimentos de fácil digestáo, evitar
ii I ,.,ir gordura e condimentos
.

Evitar líquidos junto com as refeições

Equilibrar o horário da medicação indutora
e inÍecções de náuseas/vômitos em relaçâo ao horário
da alimentação
Consumir alimentos frios ou em temperatura
ambiente (Krause, 201 0)
il r,,i:;:i:;:iLir Li
Evitar deitar após as refeições
: Administrar anti-eméticos antes da refeição
Considerar NPT quando ingestâo alimentar
baixa por 07 dias ou com vômito intratável.

Radiotêrapia Monitorar ê repor albumina sérica, que se

Terapia medicamentosa baixa, pode contribuir para piora da diarréia.
Má ábsorçáo lnfecção TGI
Correlacióna-se com grau de supressão imune e Ver tabela 02 para condutas nutricionais
com mudança8 no IMC para acometimento de AIDS no intestino
Hiooalbuminemla
Tratamento habitual
lnÍêcçãô/Sêp§p..
l, :
.;:; : ,1, 'i: i:*iIT iofl
Quadro demencial atinge 60% dos pacientês Diagnosticar a causa
(infécçêo cerebral pelo HIV) Suplementar vitaminas para afastar causas
:lnfecções oportunistas (Toxoplasma gondii, relacionadas a nutriçâo
Clyptococêus néófórmáns e CMV) Verificar se apetlte normal
Averiguar capacidade de alimentar-se
,,, : Adotar cuidados para prevenir aspiraçâo
qástricâ que tem seu risco Íl
Os paóiéfitãs, a[írs§ênXâ,ry;i fi ititrlj!§i:::Aüffiêntô do
gasto energético, alterações protéicas e lipídicas Pacientes com AIDS ESTAVEIS: Variações
(Cuppari, 2005) de 9, 12 e alé 250/o de 0 na TMB I a 12%
Alterações Metabólicas Efeitos do vírus (Cuppari)
lnfecções oportunistas Pacientes com AIDS + INFECCÃO
Mudanças na função da adrenal, endócrina (1) SECUNDARIA: Variaçôes de 29 a 34% de fi
concentração de cortisol serico), hepática, renal e da TMB (Dan, 2009). 29% (Cuppari)
pancreática.

Utilizar alimentos umedecidos ou servidos

com molho
lngerir líquidos durante e entre as refeiçôes
Xerostomia (boca seca) Realizar boa higiene oral
Krause,2010 Considerar uma terapia profilática anti-
fúngica
lvlastigar gomas de mascar sem açúcar ou
balas de menta
Dificuldade de respiração Usar alimentos concentrados em nutrientes
Krause,2010 e energia e fáceis de serem ingeridos

140
 Sintomas Causa Recomendações

Fadiga Sono, relaxamento e exercícios adequados

Krause,2010 Dieta adequada, especialmente ricos em
vitamina 812, A, C, folato caroteno e zinco -
quantidades inadequadas podem causar
fadiga
Evitar o uso de cafeÍna, álcool, fumo e
drogas
Evitar estresse e fazer tratamento para
ansiedade e depressão
ldentificar e tratar as possíveis causas da
anemia
Perda de massa celular Dieta: 500 kcal além das necessidades
corpórea diárias (40-50 kcal/kg de peso atual e 1,6-
1,89/kg peso atual/dia)
Krause,2010
Corrigir a deficiência de testosterona
Exercício de reststência
Considerar uso de agentes anabólicos
Amenizar os sintomas associados: identificar
os alimentos que exacerbam e melhoram
-
Observações importantes quanto à Tabela 1:
*A diarréia é o sintoma Gl inicial em AIDS e pode.estaq associada a anodáiidades nas vilosidades e alteraÇões na barreira
,r.o.r, o que íavorece a translocação bacteriana À Íúngica possibilitando inÍecções_sistêmicas. (Dan e Cuppari) As
pessoas com maror lscô-d; àãlánràrr"r diarréià sãó aqueãs oom contagem de célúlas CD4 inferior a 200-250 células/mm3.

.l Na AIDS ocorrem .mud-arlÇas metabólicas,-sernêihênies a SEPSE çom desarranjo metabólico intermediário e perda de
oàt"inàr (mesmô com inqestão alimentar adequaoá). (oan)
X;iüdr)ffiü;;;;Êr* ;J9q;;;;-À;*rãâuoá "". níveis de Ír de cx-interíeron circurante. (Dan)

r"dürá z l1fit"r*.e8ãíiNlt'iãuilaiç páNâ â Bi".iai, (Krause, 2010)

lnt*rw*@ |*rSYIel***l Fârá â §larraia
l;:=
l:::ii:iti IIputl* §t*rdr ,üt*rrâ{tç*0
§àasrçir rralrírxl lhn{er rngt*thi nulct'trlnrl olsq*rda piíá } ff,Srndrrf}o rlr in§ertrnu
'l,;;i.j:ü ,\telhrrcat r rbrrqio utiÍ,r*n,i.r t*ietâ+ h'{*;r"rs
(lantrpl*r , l§t'a§(*ô e *l linvsnar c.m rnnhuStr**r* g lütrdurrÚifffi
$rur**çr* ruplcat*ntt}t ctttteru"hr lib*rt; xgu*r Ií th*tnl'r* gcr*is
Ilirrreir rr"lçis*r:r+ r* r*a,*****ttt $ Frrr****r cxnitx'i{} r,u lusit*rr"r
${*nr*l hk}r*reE&r a,Jtxrr,rrla1 r hftlriltry&r inrr*rerr*trrr px}x *r* inrti*t*r
(bstrçl*r rl* st{rttx*rx lrrilit*n*}.+ rtrtidii*teir*» *1, il{Íd§á1**nixli***
Srxle-çti**{jr*r rt*«iç*u 1»m*;vtc} *rx*l
()r{uxrrr* qle *ilrro i ÇWip I t"vet r'r dir }
'g'
Oâffiâ rsç*ltenre *l* tnlsÍ{}flsri* }}(tu Inr**"trxrt*r p*4r,rcrus e Írt*pr*nw* rtfri{rrx nx plsn*i*'rwwr t}i*ri*r
F)uirxr alin*eíJrj$ * m«$iç:*nxnrr». *àr***ds l*çt:nu oç n ir**,r ds t**irrw* **at*t* .
l.lgil*r,ii ex *lim*rrtu* a*qx *ltl* {t*r r{* f-rurlx* fto*ttt eír. trtl*{* * Í!áril} ur"*r Rr*|, t*r*rl-
rmr.**, §p4 rrfu g*r*mro)
-*enr eq*t*r*
Lis*it*r **r'hitl*, h*eiuvl x lll*.ni'+i*l rx* pnxltlta*
t.inrir: r hchid;rr cartxrnrilal
i.urnir*r o 4q,q*rl*r* t+ *r*@*.rrrei* er**rcr plw*clri lÊttx*Í ràkí) {1* trig{k*rí{ticsi .ls e»}iÍrl.l
rrxJ*
4;ialsetle3*r nc{}r}*i1*r;r tl* l**rrrle*ihx +*r sn+trirbi*tt* t* * ;r*d+ntu e*titç.r rorl*lxlr*fur
Í.dÍirpts c1«fi Etrtitrio,tist:lí crír kmX;'* pr*r*
#snxirkrxr' «n*nxs p**r+Êti{** pr{#{rií*B
{ltstsid*.r*t l.Sitxu**in* {0r"í§1t$ ard 3q/tíir 1x'r §" l4 **ixr" s*prit}t: '3«
Í- lfufdix}
Rc*'txnç:rdar íuplctrrenro muluriumínitx#mrrmr*l
Ileínrrorltrxir 6rxríus.lsre{ri{ *llatexr** *u*p*ír*s\ a}fii d« ü:üd;t çur" * t*nÍl**r I tr*l*rüna:ir
*ireri*** gerir;xum e *Iiamtil {k»rxryrnir rxliut*ttrs* «rr «*llgr+t"ettlro lr*[d*at*
fir*lt»r *ti;nr,qr** in**trin*]* e el* rip*r thnr]a*o *rxir *k*r rtxrr d* *ihrr*
Eviur glrntcntr» r{tt{ {ãu§níIl l8lÍç1

íiun$x
Tab 03 Dietoterapia para Acometimento intestinal em AIDS (A diarreia crônica pode persistir na ausência de patogenos
irienÍificáveis e á conhecida como da AIDS 2009
Comprometimento Dietoterapia Nutricão Enteral Nutricão Parenteral
lniciar com reversão parcial ou
Gordura < 20% total do acomentimento.
Total do intestino delgado U l-rbra U Resíduo Optar por ela, inicialmente
U Resíduo e lactose U Lactose
Evitar caíeína Dieta elementar (gordura <
5%)

r4l
 Comprometimento Dietoteraoia Nutricão Enteral Nutrição Parentêral
Parcial do intestino Gordura < 20% lndicada com características Raramente indicada
delqado iguais a anterior
Do intestino grosso U Gordura ou usar TCM U Resíduo e Fibra
U ribra U Lactose Raramente indicada
U Resíduo e lactose U Gordura
Evitar cafeína
U Gordura (observar tolerância)
U Lactose
lncluir pectina U Gordura (observar Raramente indicada
U alimentos com alto teor de tolerância)
Enteropatia inespecífica frutose (Krause) U Lactose
fl líquidos

Tab. 94 Repercussões das deficiências de micronutrientes em AIDS (KRAUS Ê.,2013

* In!Ícaç§*; gara §üp nmçC*

fteaultçdoo da Ocl{eüâncla Vhxnlnlca lnúícaçôee para Suplenwrteçôo

- t'
Âumcntç rjo ncr$ de pr*gressão para {,ll)S Fnrlex r-,"it}Ênsiu *li'iirrnegiloi i' "''
Delrrârtci* p*:n a suplemcnmçâo aldrn
sieuryprd:r p*riffr{e*
" da rsrtq#rl cl*s b*iry,*lr«í.t
§Íicluparir
Des*ntg:enho rJinrinurtJo (prtxr*;amr:nrr: dr
infrrrmeplts*habilithtriescl*rés*ürrçs-ql
i'le preblenusi
,A &rgxsrâ+ ínxrl*qi$ldx *l.lmlrrnttr cltl riçç+ d* pr$pe"x§çr parx ÀIOS §**msrá}ixp;rrreçrrisir**b*i--son*í*ca&
5iã,r,lcrrc ercedrr a ingestso dieréti*r
dc refcrência quando oç nfràii
,, ndri«xc*drcr**n nrlhn*is, :

() cnnsumc, eler:ado. *lful dr

prar*r*.rt* In5l*xá* i**drqqada
â:td Eh**rS* d* g*id*r*
§
a. I*grstãn in*rieq*ada,:
lng*rÉr: i*atlequada
Éxposigo inadequ;rtl* ao sol
§*Iê*i* Inglr"st'io inadequrd*
correçâo d*x bai:es nirei*. pode r*r
preíurliet*l rr raúdc e trrc,ie *unúur
o ri-rcr; rJe nr*nalidrde pCIr ÁJD§
(Corrte-iletrm r Tr*mhlr1.- t00{}
Feten*i*l r*l*$rr e*nr *s.n{*,se {r§.i{Jad!,ç} It eçnrnencla*lçs ill.xnr§ ()$ sn{rn r*fi r§s
Potencialmenrc cníraqucre a função eucoql§âdôs n,r §*pletnenro
irmrnoldsiri rnultirirtruriricç
:
Porencial ru mentrelo de pmr4çressio 5ãç ne*e*sária"t mai* pe*çuísas .
par*.U$li §á$ ncres$lri:ls rnais pmquiras
Irstrcsse ,:udadrri
Preiuiro na r*sp§$t-í! irrrunolópira
.ÁJm in6csrâÔ: gxxle csrar aqççl.açl.r
ã âufi rento nôs,naÍsâ(i$rc* suhrsrutaç
cJe rtr.l'osricrose
lmufi$$suprsͧã(} tl;mry os lwlt*x nívcis
Sãn ncrexsdrias rnrís pesqul*as
Ilotrucial ar*açnt*do de prng:rrrrio .trt*rl riviç.írninícn íorrtecsneln
parr Âll)S * Ínpestã* clicrstír:r rte rcírrenria
Ilnfrrqtreeimento da 6rnç.i*: imrrnnlógr*a rectmen«leda
f.stresiie exírlxn1,$ Áttaíncnte ar rjt",sm mai* *!rxs nâo
: 1.,i,
l1,r reerrnrenrhcia*" aré que seiam
rea rr*rlss nçvas pcsquÍrâs
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írrlef! Inge*t§o inrrel*grlotla Ri$cr purnEntrdo rlc morrrlí.{atje rrlarrrjn*dá lls«rffi eüela ruplcme*eçSu rré
ecrrno ttrl\' x ilrgr*râ* di*r$ti** t*r r*&r&âcig
-
Sisrcm* inrunoldgico cn frarlueçirJr: NÍt"eir rcrar;l rJr rngrfiáo dietétirír
Promts+rs d* cirat n r-;rSn prejrrr{icr rlt:r de reie*Énc"ia gNik*r lcter I
.\{enor c.:rntegem
.. de Ci).t' progre*sâo n:ais r:ipidr d* <loeaçr
iiào neres§rier nr*is gxstl*i*rr
Ferrs l\iÍr',eiC brlmr* dlrr*elx Àncmia f::nrgrí baixns nfucis. qnando
a pr nrirr inf-*r1d* Frtrgre**il* r mr,rt*Iiç{«rie n* inf,** §0 nerrsrdrio
ls.
x*pi,nt*nr§ri*a prl*,l.tt\{ por Í4i\i Rc«lxendrr a insexisn aré r inge*eâ*
caus:dog peh abmrç$e Àlq*: ntr'sis dc ferrn potenclalmcnre dinrdrirx *q rtf.*d*sia , , ''
rnadequadr . âumen$m a mrga rrral
Inge*ráo ina,lequ.rda
§6* §**p$ri,** meir p4 r$§gí
ÀumeRto n0 §us«prihilaclade r gral.irlade
de outr*s iuíc.EçSçs" çomô â rqb*rçuk:rçe

142
Avaliação Nutricional e Necessidades
Nutricionais
A avaliação nutricional pode ser realizada pelos métodos
convencionais, porém, a utilização de contagem total de
linfócitos e teste cutâneo de sensibilldade retardada não
devem ser utilizados (Cuppari coloca contagem linfocitária
como opção de exame laboratorial a ser utilizada), pois
estas funçÕes estão prejudicadas nesta população que é
imunodeprimida e, portanto, não são indicativos do estado
nutricional. A avaliação da massa celular
bioimpedáncia (observar ángulo de fase) pode auxiliar
como fator prognóstico para morbidade e mortalidade no
estágio inicial da doença. Além disso, um valor de ângulo
de fase alto em pacientes em terapia anti-retroviral foi
associado com baixo risco relativo de mortalidade quando
ajustado com a carga viral e contagem de CD4 (Cuppari,
2005).
Normalmente, na infecção pelo HlV, mulheres perdem
mais gordura que massa magra durante estágios iniciais e
avançados da consumpção/emaciação, enquanto homens
perdem maiores quantidades de massa cprpórea mà§rà.e
poupam gordura corpórea. (Krause). Devido as alterações
na composição corporal, ? gordura não é gm marcadOX
Segundo a Kráúse, (2010), as medidas de avaliação
nutiicional .úinj§ililuÍe.sr., do . Ieso . e §g altula,"ijircluem
circunferências da Cintura, quadril e pescoço, como
também cálculos de úássa magra (usando PCT e CMB) e
massa cel.ular corpórea (usanáo a BIA) Cuppari (2005)
sugere aváliàr a distribuição da gordúra corporal medindo-
se a circunferência da cintura,
O aôonse{harnento nutriciohal é urn com§onente essencial
nó tratamentô Oá emaciâção associadâ ao' HlV. De
maneira simples, manter e recuperai o peso e a massa
magrà coryotal requer (1 ) eliminai,ou amenizar os efeitos
deléiérios do agente inÍeccioso; (2) fornecer ampla
ingestão calórica nutricional; e (3) realizar quantidade
suficiente de exercÍcio Íísico (Krause, 2010). O exercicio
de resistência adequado é importante para assegurar o
ganho de':má§êaiimagra Foi descoberto que o exercioiq
físico moderádôi3 â 4 vezes,na semana aumgnla âs
contagens de CD4+ e oferece um eÍeito mais protetor que
o exercício diário. (Krause)
Quando há inadequada ingestão oral de,., nútríet'.rtés;
sugerem-se algumas intervenções para corrigl-la:'
1 )Orlentação nutricional;
2) Uso de orexígenos e
3) Uso de suplementos orais.
Os objetivos fundamentais da terapia nutricional (TN) são:
(Krause)
1) manter e expandir o conhecimento e habilitação
nutricionais;
2)Manter ou restaurar o peso corporal saudável
moíologia normal;
Tab. 05 nutricionais para individuos com Hlv AIDS
Nutrientes H lV/AIDS Assintomáticos
Cuppari (2005) i Chemin (2011) - 25 a 30
kcal/kg peso atual ao dia
Calorias Krause: GEB x '1 ,3 para manutenção
Dan (2009) As necessidades não
diferentes de outros grupos de pacientes.
Diretrizes AMB (2011) - 30
3) Preservar ou restaurar o estado de proteína somático e
visceral ótimos;
4) Prevenir as deficiências ou excessos de nutrientes que
sabidamente comprometem a Íunção imunológica (
proteínas, calorias, cobre, zinco, selênio, ferro; ácidos
graxos essenciais; piridoxin6; folato; e viataminas A, C e
E)
5) Tratar ou minimizar as complicações relacionadas ao
HIV ou medicação que interferem na ingestão ou na
absorção de nutrientes;
6) Corrigir as anormalidades metabólicas,
por
7) Apoiar os níveis de drogas terapêuticos Ótimos;
8) Prolongar e otimizar a qualidade de vida.
A AIDS é incurável e a TN não pode evitar o resultado final
da doença, mas pode melhorar a resposta ao tratamento,
minimizar a piora da Íunção imunológica, diminuir a perda
de massa corpórea e melhorar a qualidade de vida do
paciente. (Dan 2009) A American Dietetic Association
(ADA) recomenda intervenção e educação nutricional em
todos os estáglos da infecção pelo vírus HlV. (Dan)
Todos o9, pacientes com AIDS ou infectadas pelo HIV
devem receber orientações nutricionais para procurar
evitar ou recuperar a desnutrição e as outras possíveis
alterâções nutricionais. Além das alterações dietéticas
citadas na tabela 1; Cuppari sugere algumas outras
alteraçõês alimentares Írente às seguintes situações
clÍnicas:
Dicas alimentares para pacientes com AIDS com
perda do apetite: (CuPpari, 2005)
+ Refeiçõesfracionadas;
.!. Comer mais no período da manhã quando o apetite
está melhor;
.:. Consumir os alimentos de sua preíerênciai
t Comer alimentos com alta densidade calÓrico-
protéica;
'! Tomar medicamento ôom sucos, leíte (quando
possÍvel)
.i. Tomar sopas, caldos, mingaus e vitaminas
engrossados com módulos;
.1. Praticar de 10-'15 minutos de atividade fÍsica antes das
refelções;
* Evitar líquidos durante as reÍeiÇÕes;
.1. Comer em ambiente tranqüilo e agradável;
* Mastigar bem os alimentos.
Dicas alimentares para pacientes com náuseas / vômitos:
(Cuppari)
* Preferir alimentos salgados e seoos;
* Fracionar as refeições e oferecer pouco volume;
.l Preferir alimentos de mais fácil digestão: batatas
cozidas, arroz, frango, iogurte, aveia;
.l Preferir as frutas maçã, pêra, banana-maçã;
* Consumir sucos e vitaminas;
* Mastigar bem os alimentos;
* Comer em ambiente tranqüilo e agradável
e a
* Oferecer alimentos à temperatura ambiente ou
resfriados
-'l:\a
Yisrman
AIDS Sintomáticos
Cuppari (2005) / Chemin (2011) - 35 a 40 kcal/kg de
peso ao dia
Krause: GEB x 1 ,5 para ganho de Peso
11 13% para cada "C, se íebre
são
Dan (2009) As necessidades não são diferentes de
outros grupos de pacientes
- 3Skcal/kg Diretrizes AMB (2011) - 40kcaUks
t43
 Cuppari(2005)/ Chemin (2011) - 0^B a 1pS g Cuppari (2005) / Chemin (201j) - 1,s à 2 g
proteÍna/kg peso ao dia proteína/kg de peso ao dia, ou até 2 a 3 g de
Proteína Krause (2010) - 1,0 a1,4 g/kg para proteína/kg de peso ao dia
manutenção Krause (201 0) 'l ,5 - 2,0 glkg para repleção
Dan (2009) Fases estáveis da doença: 1,2 a ll lO% para cada "C, se febre
1,5 g/Kg/dia Dan (2009) Fases da doença aguda: 1,S g/kg/dia

Relação Kcal não
protéica / g nitroqênio
Gordura
Carboidratos
Líquidos e eletrólitos
(Krause)
Vitaminas e Minerais
Diretrizes AMB (2011) - 1,2 slko
Cuppari (2005) / Chemin (2011) - a2}
relaÇão kcal não orotéicas:o nitrooênio
Cuppari (2005) - o"r-3 pode melhorar a função
imunológica
Se dislipidemia, seguir recomendações para
esta patologia
Se diabetes seguir recomendações para esta
patoloaia
30 a 35 ml/kg
Suprir "l 00% das recomendacões múltiolói de
vitaminas A, E, 86, 812 e zincô. (Cuppari,
.. ..i '2005)
Utilizar suplemento fornecendo i 00% das
necessidades + um suplemento básico de
Diretrizes AMB í20í 1) - 1.5 otko
1
Usar TCM se má absorção
Administrar com (,)-3 pode melhorar a função
imunológica Krause.
Se dislipidemia, seguir recomendações para esta
Patolooia
Se diabetes seguir recomendaçÕes para está
patoloqia
30 a 35 ml/gg, quantidades adicionais de lÍquidos e
eletrólitos para compensar perdas com diarréia,
náusea, vômito, Íebre prolongada e sudorese noturna
Reposição de Na, K e Cl se diarréia e vômitos
Suprir 100% das recomendações múltiplos de
,v1larninas A, E, 86, P|2 e zinco. (Cuppari, 2005)
',r
necessidades + um suplemento básico de complexo
B

OBS Dan (2009): Dúrante a, fase de recuperação ;pós infecção oportunista, o hipermetabolismo e necessidades
energertcâs pêiTnanecem aumentados éntr'e 20 _ 30%.

Tab.06 Recomendacõe-c
abr,:0§i:Rêi nrririnlnnâlc
iô,mendêêÕê§i1utrioii5fi Àâra lndtrrídrrac nnm LJr
âlsihãráiÍàdiüídüô§com HIV/AIDS 14
Estágio
i iir Estágiô A: Está§io B Estágio C Estágio C Obesidade
:,.Assihtorháilco / Sintômático / lnfecçôes com desnutrição
:,; pe.sb' esieiiêl compllcàções do HlV, oportunistas e/ou grave
neôêssidade de ArDS (CD4<200)
i'ii, sáfitrti'ae beso
,Energiê' 35:rrr4gL"u,r*n ,O 40 - 5Okcal/kg PA lniciar com 2Okcal/kg 20 - 25 kcal/kg PAj
1rcát/liCI) PA, aumentar
gradualmente evitando
sindrome de
realimentacão
Proteínas 111;.1i5glkg PA '!?iil,Í:,Íf,i P.A 2,0 - 2,íslks PA Aumentar Utilizar PAj para
(s/ks) !i,,,rii"' ii gradualmente cálculo das
recomendacões
Lipídeos vcT
(% VCT)
,20-.-35%
!" l-:l I

CHO 45:657. VCT,

(% VCT)
l
Fibras

Quanto à Terapia Nutricional, ,faz ainda mais algumas

Micronutrientes: entre 100 ê iS0% da RDA, com atenção considerações:
especial aos antioxidantes.
+ Para cálculo da necessidade energética, utiliza-se a
OBS: A oferta de proteínas deve atender esta equação de Harris Benedict, multiplicando-se pêlo
recomendação em pacientes com sobrepeso, Entretanto, a fator estresse e de atividade (; 1,25). euando possível
ingestão energética deve ser adaptada ao peso desejado
deve-se utilizar calorimetria indireta.
do paciente. n Macronutrientes ) carboidratos e gorduras devem
seguir as recomendações normais para idade. No
Recomendações para alcançar adequada Terapia caso de má absorção manifestada por diarréia
Nutricional: recomenda-se dieta hipolipÍdica e utilização de TCM e
l. Nutrição oral ad libidum sem intervenção se o peso e fórmula com peptídeos.
as condições estiverem adequadas;
.:. Usar suplementos orais se perda de peso > que 10% .t Estudos utilizando ácidos graxos ômega 3
demonstram efeitos benéficos na diminuiçáo da
em 6 mesês (aumentar a ingestão energética em 50% do hipertrigliceridemia e melhora da massa corporal
paciente desnutrido);
.! magra em pacientes com AIDS.
Em casos de diarréia, usar fórmulas de baixo peso .l A utilização de fórmulas imunomoduladoras tem
molecular e suplementar sódio ate 2400mg1. Considerar mostrado melhora da resposta ímunológica e
também o uso de fibras solúveis. diminuição da perda de massa magra nos pacientes
com AIDS.

144
* As necessidades de vitaminas e minerais podem estar As indicaçÕes para TN em pacientes corr AIDS sáo as
aumentadas nestes pacientes. As recomendações mesmas que em qualquer outro paciente. Aos pacientes
encontram-se no quadro a seguir. que conseguem ingerir alimentação oral, mas não atingem
adequadamente suas necessidades nutricionais
recomenda-se suplementação oral. Quando o VET não é
ínicíônLrlriêfi les para pacientBs 0oín alcançado por via oral, apesar dos esforços pode ser
usada a nutrição enteral (NE) exclusiva ou em associação
§índrsnftê de irnunodsficiáncia {A
adquirida comparadas â iruçestáo
com a via oral ou parenteral, quando o TGI está
preservado. Ela está indicada especialmente quando
diêlétitr recornerdada { HüA}n existem lesões orais ou esofágicas e o paciente não
FÚ4
consegue comer adequadamente. Se o paciente
apresentar diarréia e má absorção (em geral, causada pela
Tdamín,r  â*4verÊsfi0Á 3.8SSUi perda excessiva de sais biliares), pode-se usar uma
\4!À,fiin$ 0 tur fórmula a base de peptídeos e uma parte da gordura como
l.riarnina E r § : E0flut t,í"ü,ut TCM. Se o suporte nutricional durar 4-6 semanas deve ser
Vli&Ínlne,( &* Íeito com sonda gástrica, se não providenciar uma
Vilunlna Ç 1.Sô§nS S0n§ enterostomia.
Tiünlinfl SYEràr& ãnA t,$tÍ{
R&dlâaina 5 volgs a Fli)& i,Irrq A nutrição parenteral total (NPT) pode ser usada quando o
Siacinr Áumgntadg* !*nqNü paciente não tolera via oral nem nutrição enteral em
VilarnioÊ âr t torus * ÊüA âÍÍtg
quantidades suficientes para atingir suas necessidades
A@tútroo ãflüF$
nutricionais ou na vigência de diarréia intratável, obstrução
Vitaminu Êr, tr:§
ou na contra-indicação de NE'
Eiollna §ü * 1 úúpp , ill**tinu]l.Y|,plto lncoercível
fui*oprurtânim {-IFq
C.âlcis 8Sürtg
De üma maneirâ geral sugere-se que a NPT em AIDS:
(Dan)
Fd§rüÉ B0üm§
M*gn*w * É útil em pacientes com doenças iníecciosas
Fano
3Eômq
rfin$ susceptÍveis ao tratamento antimicrobiano e na
Uin* 1Sflq sÍndrome de má absorção com diarréia, na ausência de
tsbrs 1,5 - en§ patógeno definido de infecção oportunista;
*lsr&§nü* 1 - 5{rtü * E de difÍcil manuseio em pacientes com afecçÕes
Sé611iô Iü,r! pulmonares devido a complicações relacionadas com
*romo 5{ - âüq$ volume hídrico e carga metabólica,
Lls§bdd{fu 7§ * z$üpâ t A incidência de infecções bacterianas ligada a cateter de
r: , :::,: NPT de longa permanência ern AIDS é superior à outras
::::=:!tllt:. ':, - .
populações de doentes,
€'hánrin:, tamnem coloca alguÀs aspectos práticos que * ilao dêve ser indicada rotineiramente em pacientes
devem ser cuidados durante a TN dó indivíduo HIV definidos como em "fase Íinal", sendo estas situações
positivo:
seu uso discutido com paciente e famÍlia dentro de uma
* A ênfase na higlene de mãos e indispensável para perspectiva realista;
evltar as infecções oportunistas; .! Não existem evidências que o uso de NPT como medida
.! ôriq1tar, o.paoéntes ]§ób1;e.â,jmportfnela,,de: higiene
isolada prolongue a vida do paciente internado por AIDS.
oral adequada;
* A á§uâ.{eye 6êf mineral e fllkada quando n§o for
possível, deve serfervida o ôlorada;
.:. Os legumes, verduras e frutas devem ser lavadas em
Orexígenôs l

água corrente e depojs deixadas de molho em solução São os medicamentos usâdos para mêlhorar a ingestão de
clorada por cerca de 15 minútos; ;i;n1,ttlientes e estimular a retenção calórica e nitrogenada. E
.! Carnes cruas ou mal passadas e peixes crus devem importante lembrar que para assegurar o ganho de massa
magra é neiêssano exercício fÍsico adequado.
.
:.:: :

Terapia Nutricional Enteral e Parenteral Na Tab.07, podemos observar os orexígenos utilizados na

AIDS e seus efeitos.

Orexíqeno Efeito Efeitos colaterais

Estimulante do apetite
Derivado da progesterona, estimula o apetite (mais eficaz (Dan, 2009) Efeitos colaterais:
Acetato de Megestrol sem infecções ou lesões que podem interferir com Trombose venosa proÍunda
ingestão e absorção de nutrientes) Amenorréia REVERS IVEL (mulheres)
Estimulante de apetite mais potente (Krause, 2010). lmpotência REVERSíVEL (homens)
Melhora sensação de bem-estar (Dan, 2009).
ll lipogênese, U testostenora, 11 peso e a gordura, mas
não massa magra

Dronabinol Componente psíquico da marijuana (cannabis sativa) Ansiedade, U concentração, confusão e

Eíeitos adversos e indesejáveis ao SNC(Krause, 2010). sonolência, taquicardia, palpitação e
vasodilatação
Atuam na preservação de Massa maqra (MM) (Krause,
201 0)
llapeiite, fi peso, U náuseas, fi disposição e índice de
Karnofsky (avalia qualidade de vida)

145
 Supressores de
Citocinas
Acidos graxos (D-3 Sem resultados claros / Ganho de peso não significativo
Pentoxifilina Sem resultados claros / Ganho de peso não significativo
Talidomida Promove fi significativo do peso
N - acetilcisteína. Diminuem a quebra protéica (Krause, 2010). Sonolência e outros efeitos
Talidomida ) Promove íI de peso. Eficácia em estudos neurológicos, não usar em grávidas
por curto período de tempo, sem estudos a longo prazo
(Dan, 2009).

Agentes Anabolizantes

Hormônio
| fl peso, ft massa magra (U oxidação de proteínas) e U Diarréia, artralgias, mialgias edema
do gordura (1I oxidação de lipídios), U excreção urinária de de membros inferiores
Crescimento I
I nitrogênio, il desempenho físico e qualidade de vida
Não estimula apetite ou U Of tl massa magra pelo uso
de gordura para energia

IGF.l
lnsuline-like Growth Factor 1 * estimula ll massa magra
em < grau que o GH
Esteróides
Anabolizantes
Testosterona - resultados conflitantes, mas sugeres-se Uso controverso ) risco de
que fi massa mag.1;a,Í ppço e melhora,qualidade de vida. hepatotoxicidade (Krause, 201 0).
Promovem equillbrio de nitrogênio(Krause, 2010).
,1 Requerem ingestão calórica adequada
e exercÍcios de resistência progressivos
para mantêr e maximizar o aumento de
Oxandrolona - derivado da testosterona oara uso oral ) massa magra.
fi peso, fi ,massa magrâ, fi apetite, 1 atividãde física.
1,

Decanoato de nandrolona - I peso e fi massa magra,

porem nâo aprovado para uso, somente em anemia por Dan (2009) A síndrome consuptiva não
é uma indicação aprovada para o uso
t, destes agentes.

As mudanças metabólicas e na forma do corpo (Figura 2)

l-ipodi§trôfia Periféfiêa consístem em:

.:. Aumento da cintura e afinamento das extremidades (fl

tecido adiposo visceral e U tecido aOiposo
subcutâneo);
+ Proeminência das veias das pornas e braços;
* Nas mulheres, aumento das mamas e diminuição das
coxas;
.i. Mudanças na Íace incluem traços de pele acentuados,
pêrda de gordura lateral e dobra nasolabial;
* Aumento de gordura dorsocervical (buffalo hump -
' corcova de búfalo); (Obs, Dan, 2009 - pacientes sem
't) mudança na forma oá'cÚiôai ,l:,it uso de lnibidores de proteases também apresentaram
3) buffalo hump)
resistência à insulina. Aumentô do LDL-colesterol e VLDL-colesterol,
.;i..
"":-:''' tliglióerídeos (especialmente no uso de ritonavir) e
É essencial diferenciar as alterações na composiçâo do diminuição de HDl-colesterol;
corpo, que indicam emaciação, lipodistrofia ou obesidade,
de uma perda de peso saudável e não ameaçadora Obs. Dan, 2009 - a terapia com inibidor de protease
(Krause,2010).
está associada com 1^l de LDL e VLDL, mas não com
Íl Oe HOL (ou seja, o HDL não se attera)
A presença de complicações moíológicas podem n Pode ocorrer HAS;
mascarar a desnutrição -conhecida como Wasting t
Syndrome. Pacientes tratados com inibidores de protease
Alteração no metabolismo glicídico, resistência à
insulina, diabetes;
podem silenciosamente perder massa celular corpórea .1. Baixas concentrações de
(MCC), enquanto o ganho de peso acontece às custas de testosterona sérica em
mulheres e homens
gordura corpórea sem modificações na massa magra (MM)
(Dan,2009).
+ Alterações no metabolismo ósseo (perda óssea,
osteopenia e osteoporose) ) atribuídos a pouoa
massa corporal, definhamento, nutrição precária, uso
As medidas de CC, CQ e RCQ, CB, C busto e C pescoço,
de corticóide e deficiência hormonal, além da própria
além de peso, devem ser realizadas a cada 3 a 6 meses.
terapia antiretroviral.
.1. Necrose avascular ou osteonecrose à atribuídos à
A BIA: útil para identificar emaciação, mas não e útil na hiperlipidemia, abuso de álcool, pancreatite, uso de
identificação de redistribuição de gordura (lipodistrofja)
corticóide e hipercoagulabilidade.
(Krause, 20'10).
Obs.: segundo a Krause , o GER pode fi com lipodistrofia e
resistência à insulina.

t46
 * Apoptose dos adipócitos relacionada ao uso de
Alterações mais encontradas: (Dan) inibidores de protease;
{. Geral ) alterações na distribuição da gordura * Toxicidade da mitocôndria relacionada a droga anti'
corporal, hipertrgliceridemia e resistência à insulina, retroviral inibidora de transcriptase reversa análoga de
.t Homens ) hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia e nucleosídeo;
hipeglicemia. * Desregulação de TNF-alfa;
* lnibição do citocromo P450 relacionada aos inibidores
Diabetes mellitus, hipertrigliceridemia e
de protease;
hipercolesterolemia devem ser tratados da mesma maneira
que em outras circunstâncias clínicas, com dieta, atividade
* Hipercortisolismo (síndrome pseudo-Cushing);
* Efeito local do HIV sobre a produção de cortisol;
física e, se necessário, medicações. .:. Alieração de hormÔnio esterÓides.

O mecanismo que leva ao desenvolvimento das Exercicios aeróbicoq podem desempenhar íunção
alteraçÕes metabólicas e anatômicas (lipodistrofia) em importante na reduÇão da adiposidade troncular, junto à
pacientes HIV é multifatorial: (Cuppari) uma dieta moderada em qordura e CHO e com alto teor de
l. Homologia estrutural e molecular entre o sítio catalítico Íibras (Krause, 2010).
dos inibidores de protease e uma proteÍna do
metabolismo lipídico;

.._-
Fig;#;
01'.' Fotos mostrando as altera@es corporais ocasionadas pela lipodistrofia: A) Proeminência das veias no braço, B)
Ciíii a Uç b'ürato, C){y1 ânçá$,,-1flôiâis,d.D) Áfi.námento dos braços e aumento da gordura abdominal.

nmrtrcoi.
"-,"_***_l i

i tltiliet *ler; cum rn+dcr*("ãô, preíbrinrl* or d* nrigem regetal, cúrnü os dc s.rja. lnilho,.gir*çol « çan(*In. i

, q:o:eieiÉs. erirando frirrmr*-

I Frarionr nra alin:enrirq:âr) eÍil qrr,strp a *eix rt:Í'riÇ*q* a+ <tria tc*fé tla m*rrhs, aLmoço, ).«nche, janur e cciu),

, as Íntuu Êom r;e$cn cr'orr b,:tg*ço. Terrhr x'rnpre erduras c lrgçrrnrcs no aknoço r nojanrar r conÉ, pclo mcno*, 3 frrrlar ao dia. I

: e tha,i,ilh. I

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gcráI,
I ãvite sanduÍrh*e, r+lgndo*, *h*rt*x, baran?ltrrs, ÍÍãlg.qdinJl*x rsr I

|Y*§:f:::":"-r"t1y:-ryyx*g3:jg:*llr:1,*p,j.:tsi:f*ld- l:H$.*:gfftrlyr:: jy§'* :::::t)Í:"-{:_{",t-ttx:t

iI [m ca*o de drivirt^n, co,nsultr ürlr Íru{ric}iünisr"â,

t47
 EXERCíCIOS HIV/AIDS 7) B,P.C., 35 anos, com diagnóstico de SIDA, apresentou
perda ponderal involuntária de 20o/o do peso corporal,
1) Para manter o estado nutricional de pacientes diarréia há 2 meses (=4 evacuações ao dia) e febre
aidéticos, o requerimento de calorias preconizado para intermitente. No momento, encontra-se em tratamento
o ganho de peso é: de pneumonia e candidíase oral. A oferta preconizada
de energia e proteína e: (UERJ/UNlRlO 2O0S)
(A) GEB x 1,0
(B) GEB x 1,3 (A) 35 Kcal/Kg de peso/dia e 2,0 g de proteínas/Kg de
(C) GEB x 1,s peso/dia
(D) GEB x 1,1 (B) 25 KcallKg de peso/dia e 2,0 g de proteínas/Kg de
peso/dia
2) Segundo Cuppari, quando o paciente com SIDA (c) 35 Kcal/Kg de peso/dia e 1,25 g de proteínas/Kg de
apresenta náuseas e vômitos, o nutricionista pode peso/dia
orientar a ingestão de: (D) 30 Kcal/Kg de peso/dia e 1,0 g de proteínas/Kg de
peso/dia
(A) Alimentos doces e úmidos (E) 35 Kcal/Kg de peso/dia e 0,8 g d proteínas/Kg de
(B) 3 grandes refeições ao dia peso/dia.
(C) Frutas como melão e melancia
(D) Alimentos salgados e secos 8) Qual o percentual de energia e proteína,
respectivamente que deve ser acrescido na dieta para
3) A diarréia é o sintoma gastrintestinal inicial mais cada grau celsius de elevação da temperatura corporal
freqüente na SIDA. As modificações dietéticas acima do normal? (Comando da Marinha 2004)
adequadas para tratar este sintoma, no acometimento
total do intestino delgado, são:. {A) 10% t 5%
.:-.. r;-... :11lttl,'iÍlruir',';: "
(B) 12% t B%
(A) Teor de lipídeos < 2[o/oinUia t"o, O. r."átO*. (c) 13% t 10%
caféína
"otUvel;
diminuído; retirar lactóse; evitar :
(D) 15% I 12o/o
(B) Teor de lipÍdeos de 30%; fibra. solúvel; teor de (E)20% I 15o/,
resíduos normal; manter lactose: manter cafelna
(C) Teor de lipÍdeos > 2O%, fibra solúvel; teor de resíduos 9) Nos pacientes com Síndrome de lmunodeficiência
normal; manter lactose; manter cafeÍna l
(D) Teor de lipicleos de 30 a 350a. fibra.insolúvel; teor tle â9qqtau (AIDS) são encontradas, com certa freqüência,
EXCETO:
resíduos nornral: retirar lactoiel evitar cafeína
(A) dislipidemia e resistência insulínica.
4) O uso de medicaçóes, inibidores ,de prolease em (B) desnutrição e perda de peso.
pacientes HIV positivos pode cursar'com lioodistrofia. (C) deficiência de vitaminas A, C, B1Z, 86 e dos minerais
As estratégias corretas para seu tratamento são: zinco e selênio.
(Concurso da Residência Nutrição-HUpE ZOO4\ (D) alterações neurológicas.
. :,::
esteatose hepática e constipação.
(A) manutenção da medicação e suplementaÇão de anti-
oxidantes '10) A terapia com inibidor de protease utilizada em
(B) manutenção da meàicação e reótrição dietética de pacientês com AIDS provoca, dentre outras, as seguintes
gorduras saturadas alterações que poderão influenciar o acompanhãmento
(C) manutenção da medicação e suplementaçáo de ácidos nutricional:
graxos ômega 3 -
". OiáiOtica
(D) manutenção da úedicaçqo e reáiriçáo (A) Aumento da gordura abdominal e do LDL colesterol
Oe
carboidratos simples' ,
(B) Aumento da gordura periférica e do LDL colesterol
(C) Aumento da gordura periférica e do HDL colesterol
5) As metas nutricionais garu indívíduos HIV+ ÍD)Aumento da gordura
:
abdominal e HDL colesterol
assintomáticos consistem em redurir a perdá de peso,
preservar massa magra e evitar deflclências 11l O frormOniô do crescimento tem sido recomendado na
nutricionais. Os micronutrientes que irão diminuir a
terapia nutricional do paciente com AIDS, porque o
resposta leucocitária proliferativa são; (HUpE 2002) mesmo:

(A) zinco e selênio (A) Reduz gasto energético e aumenta massa corpórea
(B) cobre e selênio magra
(C) zinco e manganês (B) Aumenta o peso corpóreo e massa corpórea magra
(D) cobre e manganês (C) Aumenta massa corpórea magra e adiposa
(D) Reduz gasto energético e massa corpórea magra
6) Sobre o tratamento nutricional de um paciente com
AIDS é correto afirmar que: (pMRJ-2001) 12) A dieta destinada a paciente com AIDS, acometidos
por mucosite e estomatite, deve ter:
(A) as necessidades protéicas são de l,S a 2,Og /kg para
a manutenção do estado nutricional (A) Consistência reduzida, menor densidade calórica e
(B) as necessidades protéicas são de l,O a 1,4g lkg para redução no conteúdo de sal
manutenção do estado nutricional (B) Consistência normal, maior densidade calórica e
(C) a restrição protéica não e indicada em pacientes com redução do conteúdo de sal
doenças hepática severa (C) Consistência normal, menor densidade calórica, e
(D) o uso de triglicerideos de cadeia media prejudica a
aumento do conteúdo de sal
absorção de gorduras (D) Consistência reduzida, maior densidade calórica, e
(E) a reposição de lÍquidos e eletrolitos e desnecessária redução no conteúdo de sal
na presenÇa de vômitos e diarréia

148
',l3) Paciente apresenta o seguinte quadro: dislipidemia e
resistência insulínica; desnutrição e perda de peso;
deficiências de vitaminas A, C, 812, 86 e dos minerais
zinco e selênio, e ainda, alterações neurolÓgicas. E um
quadro de paciente: (Prefeitura Municipal de Campo de
Brito - 2005)
(A) Com SÍndrome de lmunodeÍiciência Adquirida (AIDS).
(B) Com doença neoplásica
(C) Politraumatizado,
(D) Hipovolêmicos.
(E) Com tuberculose intestinal.
14) A utilização de megadoses de vitaminas e minerais na
terapia nutricional do paciente portador do HIV tem como
fundamento: (Residência - HUPE/2000)
(A) Fortificar o sistema imune
(B) Reduzir a replicação do vírus
(C) Possibilitar a redução de lipídeos
(D) Prevenir infecções por leveduras
(E) Propiciar menores casos de diarréia
j,
15) Mulher de 25 anos, IMC de 16kg/m2, com diagnÓstico
de AIDS, internou com quadro de fêbrê; diarréia',intê1sá,'
tendo como causa..Myco,baçteríúm .avium intraçillulàra,'i
Sabendo que o exame radiologico apontou para um
comprometimento parcial do intestino delgado, a terapia
nutricional a ser adotada é â do tipo: (Residência -
(A)Parenteral total
(B)Entefal élementar
(D)Líquida sêú resÍduos
:.
16) Pacientes com SIDA apresentam anormalidades
séricqs,,signtficantes de micronutrientes. A diminuição das
cOtuta's ôO+ juntamente com a piogressão da doença e o
aumento da mortalidade estão associadas à deficiência da
seguínte vitamina; - HUPE/2004)
-(Residência
(D) c ' , (PMERJ 2010):
17) Pacientes com SIDA, poaail ae'
niàr.,cír'diomiopátia
congestiva (Doença de Keshan), em'r deoo hçia dA
deficiência de: (Residência - HUPE/1 998)
(A) Fósforo
(B) Selênio
(C) Cobre
(D) Zinco
(E) Sódio
18) A gravidade da desnutrição em pacientes aidéticos
aumenta com a progressão da infecção pelo HlV.
Normalmente, instalam-se deficiências múltiplas, tais
como: (Residência - HUPE/1 996)
(A) Cálcio, Íerro e manganês
(B) Vitamina E, glutamina e cobre
(C) Magnesio, arginina e vitamina K
(D) Riboflavina, vitamina D e vitamina A
(E) Acido fólico, ácido ascórbico e selênio
9) O tratamento nutricional de pacientes portadores da
'1
infecção pelo vírus da imunodeficiência humana,
sintomático e com uma contagem de células CD4< 250
células/mm3 deve ser efetuado com: (Prefeitura RJ/2008)
(A) nutrição parenteral central, preferencialmente
(B) suplementação de TG de cadeia longa
(C) restrição de carboidratos complexos
(D) 1,5 a 3 g de proteínaikg/Peso dia
20) João Alberto tem 45 anos e Íoi encaminhado para
avaliação no ambulatorio de Nutrição em Aids de uma
unidade de saúde, Sua contagem de CD4 mais reÇente é
3
de 350 células/mm . Seu peso no momento da consulta é
de 65 Kg e altura de 1,68m. Durante a aplicação do
recordatório de 24 horas relatou preferência por alimentos
liquidificados em Íunção de candidíase oral. O nutricionista
que atendeu João Alberto prescreveu uma dieta com
aporte diário de proteÍnas (em grama) e calorias (em Kcal)
por Kg de peso, respectivamente, de: (Residência
HUPE/2009)
(A) 1,0 / 30
,
(B)-1.5 i 35
(c) 1,2s t 40
Q)2,0 t45
21 )No caso de diarreia resuliante de enteropatia da
sÍndrome da imunodeficiência adquirida, uma
intervenção nutricional correta é a: ( ltaocara' 2010)
(A) aumentar o sorbitol, hexÓis e manitol (suco de maça e
pôra)
(B) aumentar o tàor lipídico da diota para aumentar a oÍerta
calórica
(C) aumentar o consumo de bebidas caÍeinadas
(D) redu2ir alimêntos de alto teor de frutose §ucos' uva,
mel, nozes e refrigerante
(E) aumentar a oferta de lactose para uma oferta
adequada de proteÍnas
22) Homem, 35 anos com AIDS sintomática, apre§entando
quadro de candidíase esofagiana, perda ponderal
recente associada com diarréia baixa, Dados do
paciente: h=1 ,75m, h'=3,06 m'?, IMC=17,33k9/m'.
Calcule a necessidade energética e de proteína para esse
paciente, conforme proposto por Silva e tt,4ura (2007)
(A),VHf= 1855,7 kcak; proteína*42,41 gldia
(E).VETi+',2fl-8 ,9 ksal; proteíns= 185,57 g/dia
l(ê) VET!2120,8 kcal; proteína = I 06,049/dia
(D) VET= 2651 kcal; proteína=79,52 g/dia
23) Com relação às alteraçÕes nutricionais nos pacientes
com AIDS (SÍndrome da lmunodeficiência Adquirida),
julgue as assertivas assinalando (V), se forem verdadeiras
e (F), se forem íalsas (EAOT,2O11)
( ) A desnutrição em pacientes soropositivos caracteriza'
se pela perda ponderal e involuntária de 30% do peso
corporal.
( ) lndivíduos com infecção pelo HIV/AIDS apresentam
anormalidades séricas significativas dos seguintes
micronutrientes: vitaminas D e C, e os minerais cálcio e
magnésio.
( ) O isolamento social, a depressão e ansiedade são
fatores psicológicos da doença que podem levar o paciente
à anorexia.
( ) Os pacientes com AIDS apresentam três tipos de
gasto do
alterações metabólicas: aumento energético,
alterações proteicas e lipídicas.
t49
 Assinale a alternativa que contém a sequência correta de (C) As lesões do Sarcoma de Kaposi, quando acometem a
letras, de cima para baixo. cavidade oral ou o esôfago de alguns pacientes, podem
a)F*F-V-V causar dor e dificuldade à mastigação e deglutição
b)v*v-v-v (D) A necessidade de ingestão de líquidos nos indivíduos
c)V*F-F-F infectados pelo vírus da imunodeficiência humana é maior.
d)F-v-v-F Além disso, a mesma é calculada como 35 a 4Oml/kg de
peso/dia.

24) Na doença causada pelo vírus da imunodeficiência 29) A introdução da terapia Antirretroviral Altamente Ativa
adquirida, é comum a menor tolerância à gordura. Nesse (Highly Active Antiretroviral Therapy - HAART-) modificou,
caso, é recomendado (FIOCRUZ 20,10): drasticamente, o prognóstico dos pacientes côm HIV/AlDS.
Entretantô, essas drogas apresentam efeitos colaterais
(A) o óleo de peixe associado ao óleo TCM (triglicerídeos importantes, dentre os quais podemos citar: (Residência
de cadeia media), porque pode melhorar a função UFF 2011):
imunológica. (A) lipodistrofia, hipercolesterolem ia e cetose.
(B) o uso proibido do TCM (triglicerídeos de cadeia media), (B) hiperglicemia, hiperlrigliceridemia e acidose láctica.
pois é rapidamente absorvido, (C) hiperglicemia, hipercolesterolemia e caquexia.
(C) o uso de suplementos com base em triglicerídeos de (D) hipertrigliceridemia, hiperglicemia e cetose.
cadeia longa, para diminuir o nitrogênio nas fezes.
(D) a ingestão normal de colesterol, independentemente 30) Alice, 42 anos, está internada há 2 meses com relato
dos níveis séricos. de 4 episódios de evacuação líquida/dia e fraqueza. Você,
(E) a ingestão aumentada de gorduras trans. nutricionista desta enfermaria, observa que a ingestão
alimentar de Alice é de 40o/o do que lhe é oferecido e a
25) São complicações decorrentes da infecçâo pelo ,|.llV e mesma Atribui o fato a falta de apetite. lnformações:
comprometedoras do estado nutricionãl, exceto ' U§o de 7ídoúudina, lamivudina, nevirapina e pentamidina
Temperatura na internação: 38,3"C
TriglicerÍdeos = 310
oral.
(A) candidíase ,, , ,.,
Carga vlral: '1 '10000 copias /ml
Albumina = 2,5
(C) dislipidemia. , .. :
Altura: 1,70
(D) febre. l Peso usual=60Kg
,:
Peso atual=53Kg
26.)Trata-se de sugestão dietêtica usada para alÍvio dos
sintomas apresentadàs pêlo paciente portâdor de infecção O fatores que deÍinem a síndrome consumptiva em Alice
pelo vÍrus HIV (Residência UFF 201 1): são: (Residência HUPE 201 1)
(A) Dieta com baixo teorde goidúra e lactose para corrigir (A)lMC= 18,3; Carga Viral>100000 copias/mle diarréia
a constipação (B) perda ponderal de 7Kg, T'> 37,8 e fraqueza
(B) Refeições pequenas e frequentes para aumentar a (C) Alb <3,5, mais de 3 evacuações lÍquidas/dia e febre
ingeslão oral de nutriôntes. (D) lngestâo alimentar < 60%, perda de 11ó/o do peso usual
(C) Alimentos maclos e úmidos para alívio das náuseas. e fraqueza.
(D) Preparações salgadas para facilitar a. ingestão de
alimentos em caso de candidÍase oral. 31) Quais as recomendaçôes nutricionais de energia e
proteína para os portadores do vÍrus Hlü e
27) Quanto às necessidades nutricionais de pacientes assintomáticos? (Corpo de Saúde da Marinha, 201.1 )
infectados pelo HlV, o que se deve considerar? (A) 25 a 30 kcal/kg peso atual/dia e 0,8 a 1,25g proteína
(Residência UFF 2011): : : /kg peso atual/dia
(A) A necessidade de energia aumeàt4 em-i3% e a de (B) 25 a 30 kcal/kg de peso atuat/dia e 1,5 a 2,09
proteínas em 1O% para cadã grau CeÍsius Oe eievacaã ãã proteina/ kg peso atual/dia
(C) 30 a 35 kcal/kg de peso atuat/dia e 1,2 a 1 ,59
(B) As necessidades de energia e de proteÍnas âumentam, proteína/kg de peso atual/dia
e independem da progressão da doença à Oe (D) 35 á 40 kcal/kg peso atual/dia e 1,2 a 1,5g proteína/kg
complicações. peso atual/dia
(C) Em pacientes com diarreia, está indicada a (E) 35 a 40 kcal/kd peso atual/dia e j,S a 2,0g proteína/kg
suplementação de ácidos graxos de cadeia longa. peso atualidia
(D) Os suplementos de minerais são contraindicados para
esses pacientes.
Gabarito:
28)Sobre a sÍndrome da imunodeÍiciência adquirida I)U 2)D 3)A 4)B 5)A 6)B 7)A B)C
(AIDS), é correto dizer: (Residência UFF 201.1
):
(A) A diarreia pode persistir nesses pacientes, mesmo na e)E 10)A 11)B 12)D 13)A 14)A 15)B 16)A
ausência de patógenos e, devido a isso, não é indicada 17)B 18)E 19)D 20)B 21)D 22)C 23)A 24)A
uma dieta com baixo teor de gordura para auxiliar o
tratarnento. 25)C 26)B 27)A 28)C 2e)B 30)B 31)A
(B) As necessidades proteicas nesses pacientes podem
ser estimadas em 0,8 a 1,2glkg de peso para manutençâo
e de 1,3 a 1,$glkg de peso para recuperação.

150
 CANCER Prof. Cristina Fajardo Diestel
cristi nadiestel@nutmed.com.br

O n," total de mortes por câncer situa-se atrás, doenças como o câncer, No câncer, normalmente estes
somente das por doenças cardiovasculares. (Chemin) mecanismos estão danificados o que gera formação de
cólulas alteradas ou oncológicas.

Compreendendo o que é o Câncer A carcinogênese é descrita em 03 fases progressivas

(Fig. 2):
O câncer pode ser considerado como uma doença das 1. lnício ) quando ocorre a mutação do DNA;
células corpóreas, pois seu desenvolvimento envolve lesão 2. Promoção ) as células iniciadoras (mutadas)
ao DNA celular. multiplicam-se formando um tumor isolado As células
podem permanecer dormentes por um período variável até
Todas as células do organismo renovam-se, umas de que sejam ativadas por um agente promotor,
maneira mais acelerada (tecidos de renovação ceiular 3. Progressão ) formação de uma neoplasia maligna
acentuada - medula Óssea, células da mucosa do TGI) com capacidade de invadir tecidos e criar metástases.
outras de maneira mais Ienta. Para que ocorra esta
renovação, as células devem dividir-se e este processo é {gllr,le * 'l*çirj*
chamado de ciclo celular. (Fig. 1) Durante a fase S, uma
'1 .
tfii"ti:Él{i*,9 **srail+
cópia do material genético é produzida; na fase M, ocorre a
4&
divisão celular propriamente dita, em os componentes
celulares são divididos em 02 células filhas; e as fases G1
e G2 sâo chamadas de gaps e constituem periodos
intermediários onde a célula se prepara para concluir as i:,:
.@ fd'".;1"*i*
ar-ia*Í.r. 4I
Ií' :)à3t:""r$e...I
lhs :la" .Y
l,t, i#rí -i i;Utr
§ffir
ln,i,ntlen trt
ti{v:irri:ü
ititr

Tur*e,l

Carcinogenos
Radiação Fig, 02 Fases da Carcinogênese
Luz ultravioleta
Radicais livres Nutrição na Etiologia do Câncer
Grande parte dôs cânceres rêlacionam-se a fatores
a exposição ambiental, estilo de
ambientais, incluindo aí
vida e a dieta,

A complexidade da dieta apresenta diÍícil desafio em

Fig, Orll ases do,C,iclo Oelulaf estabelecer esta relaÇão, pois a mesma pode possuir tanto
,O ciclo celular da célula normal possui vários pontos inibidores quanto intensiÍicadores da carcinogênese. A
de phecâgem e mecanismos de conferência para impedir tabela 1 relaciona os principais carcinÓgenos dietéticos e a
que óé carcinógenos danifiquem o DNA e resulte em tabela 2, os principais quimioprotetores:

Tab,01 Efeitos dos carcinógênos dietéticos (Krause)

Çâicínógeno
Excesso de peso
Excesso peso + inatividade fisica
Alta inqestão de qordura
lnoestão orotéica 02 a 03 X a necessidade
lngestão excessiva de carne vermelha
Baixa ingestão de frutas e legumes
Alcool (age sinergicamente com Fumo)
lnqestão bebidas muito quentes
Nitratos , nitritos, nitrosaminas (vegetais, alimentos
salgados, deÍumados)
Obs.: eÍeito protetor na ingestão destes com vitamina C e
fitoouímicos
lngestão excessiva de sal
Efeito
Estimüla Çarcinogênese mama (principalmente pos-menopausa e sem
reposiÇão hormonal), endométrio e rim,
Xraüeá .ZOt.S 1,..Esô.f.ago, ,p-âRçreas, vesícula biliar, fígado, mama (pós
menooausa). endométrio, rim, cólon e reto
Estimulam'carcinogênese cólon. Segundo Cuppari (2014), excesso de gor0ura
corporal está relacionado com t risco de câncer de esÔfago' pâncreas,
vesícula biliar. colorretal, mama, endométrios e rim,
I risco de Ca de mama, colon, pulmão e próstata
Estimula a carcinogênese
estirrurtanr cárcinogênese cólon e prÓstata avançado (este Último + produtos
lácteos)
Mecanismos envolvidos na ingestão de carne e Ca cólon produção de -
substâncias cancerÍgenas a partir de dieta rica em gordura, a partlr de aminas
heterocíclicas e/ou hidrocarbonetos aromáticos policÍclicos, formção de
cômDostôs N-nitrosos e da influencia do ferro heme.
fi risco de Ca em 02 X (exceto para próstata) quando comparado a alto
consumo
Estimula carcinogênese boca, faringe, laringe e esÔfago, pulmão, figado e
cólon (cerveja) / mama pré e pós-menopausa (fi níveis endógenos de
estrogênios, redução dos níveis de ácido fólico e efeito direto do álcool e seus
metabólitos no tecido mamário)
lJ risco de Ca de esôfaqo
Carcinogênicos
J risco de Ca gástrico

151
 lngestão excêssiva de cârboidratos simples (Krause, 2010) Estimula a carcinogênese. Níveis plasmáticos altos de insulina podem
aumentar o risco de mortalidade oor cáncer de mama.
Toxicidade do Bisfenol (A) (Krause, 2013) Cancerígeno

Observações quanto a outros carcinógenos (Krause, 2010):

- Atualmente, a Food and Drug Administration não reconhece nenhum adoçante como cancerígeno;
-
- Alcool segundo a Krause, se houver consumo, este deve ser limitado a dois drinques por dia para homens
e um drinque por
dia para mulheres e, também, que o consumo de folato seja o mais adequado possível.

Tab.02 Efeitos oos qurmtoprotetores dtetêticos (Kraus€

Quimioorotêtor Efeito
Restrição calôrica lnibe crescimento tumoral
Restrição protéica Suprime crescimento tumoral
Dieta rica em fibras Efeito protetor Ca cólon, reto, mama e ovários
Alta ingestão de frutas e vegetais (vit. C, E, selênio, Íibras e Protetor contra a carcinogênese - especialmente Ca cavidade oral, esôfago,
fitoquímicos) estômago, cólon, pulmão, reto e bexiga. Menor relaçâo com Ca hormonais
Alta ingestão de betacaroteno, vit, E e selênio l, taxa de mortalidade por Ca esoÍáqico/oástrico
lngestão chá verde Fonte de fenóis e antioxidantes
Pode proteoer contra Ca qástrico
Prática de exercício físico Previne Ca mama e cólon
-
Soja proteina vegetal que contém fitoestrógenos (Krause, Protege contra o câncer de mama, especialmente se a soja dietética for
201 0) consumida antes que se atinja a fase adulta. Obs.:a soja, possivelmente pode
ser perigosa se consumida por uma mulher com diagnóstico de Ca mama do
tipo recêptor posltlvo de estrogênio.
-
Krause (2013) oS homens com cánceres hormônio-sensiveis, como c,âncer
de.Dróstata, oodem ser beneficiar do consumo reoular de orocJrrtos com soia
Cálcio + vitamina D (Krause;r20,10) As§oêiádô à redução moderada da probâbilidâde de recorrência de adenomas
colonetais.
.uru (orurr.l,rl1Íi, P-ogsui vários compostos ântioxidantes e fenólicos que tem propnedades
anticanceríoenas
Acido F ó|lcoi.lK1Ií§9': 2ol 9l lnterfere na metilação, síntese e reparo do DNA
Maior inoestão associada a risco diminuído de câncer nancreáÍim

Os agentes cancerígenos podem sár: (Chemin)

- químicos (níquel, benzopireno),
- blológicos (vÍrus), Os cânceres de pulmão, mama, próstata e cólon
predominam em países com grande volume de recursos
. ,'::físicos (radiaçôes ionizantes e râios r.rttravioleta) e financeiros. Os cânceres de estômago, fÍgado, cavídade
., r , -.gsnéticos - §âo mais relàcionado§ à ocorrência de
cáncer na infáncia. oral e colo de útero, por sua vez, são mars predominantes
em paÍses de baixo e médio níveis de recursos financeiros.
.ôs, fatoies ambientàis co'mo taUâgiSmo,,âlcoolismo, (Cuppari, 2014)
exposição ao sol, aumento da inge"stão de gordura,
infecção p<lr papilomavÍrus, uso crônico de estrógenos e No quadro abaixo, são colocadas as recomendações
obesidade são mals relacionados aos cânceres do adulto. da Organização Mundial da Saúde para a redução do iisco
(Chemin) Veja na tabela abaixo os fatores J. i""ã de Câncer (Chemin e Cuppari,2014)
modificáveis e não modificáveis para o cáncer: (Cuppari,
2014) Manter o peso corporal dentro dos limites normais de IMC
Fatores de : ;,,. Fatóres de risco não
Evitar ganho de peso (Chemin- evitar ganho > 5kg na
lisco
nodificáveis idade adulta) ê aumento da circunferência da cintura)
Uso do tabaco ldade: aumento do r.isco com o Mahter:se fisicamente ativo comô parte da rotina diária
Alimentaçâo inadequada: alta aumento da ldade Çhernin,,; mahtêr atividade física regular em mais dias da
densidade energética, rica em Etnia e raÇa sêmana, mais de 60min/dia com moderada intensidade.
gordura saturada e pobre em Hereditariedade Atividades mais vigorosas como caminhada rápida,
frutas, legumes e verduras Gênero: diferenças anatômrcas podem trazer benefícios adicionais na prevenção do
lnatividade fisica
câncer
Obesidade
Consumo de bebida alcoólicas Cuppari - fazer no mínimo 30 min todos os dias de
Agentes infecciosos: HPV, atividade física moderada. Limitar os hábitos sedentários
vírus da hepatite B e bactêria Consumir bebidas alcoólicas não é recomendado.
H. pylori Chemin - Porém, se consumir, não deve exceder o
Radiação ultravioleta (solar) e equivalente 109 de álcool (01 copo de cerveja ou vinho)
ionizante (raio X) Cuppari e Krause- Se consumir deve ser limitado a 2
Exposição ocupacional: doses/dia para homens e 01 dose/dia (10-15g/dia) para
asbesto, arsênio, benzeno,
mulheres
sÍlica, radiação, agrotóxico,
poeira de madeira ê de couro e Os alimentos conservados em sal e o sal devem ser
fumaça do tabaco consumidos moderadamente
Poluição ambiental Cuppari, 2014 - Limitar a ingestão de sal em menos
Comportamento sexual: inicio de6g/dia (2,49/sódio) por dia. Não consumir cereais e
precoce das
atividades qrãos mofados
sexuais, múltiplos parceiros Cuppari 2014 - consumir raramente alimentos com alta
sexuais estâo relacionados a
densidade energética (225-275 kcal/1 009). Evitar bebidas
infeccão oelo HPV
aÇucaradas e alimentos tipo fasl food
Diminuir a exposição a aflatoxina dos alimentos

152
Ter uma dieta que inclua pelo menos 4009/dia de frutas. A caquexia no câncer está presente em 30'50% dos
Legumes e verduras pacientes e manifesta-se com as seguintes alteraçÕes
Cuppari, 2014 - consumir cereais pouco processados clÍnicas:
eiou leguminosas em todas as refeições. Limitar
alimentos orocessados (refinados) que contenham amido - perda progressiva de peso,
Moderar o consumo de carnes vermelhas e embutidos - perda tecido gorduroso,
(salsicha, salame, bacon, presunto) - atrofia de musculatura esqueléttca,
Cuppari, 2014 - consumir menos de 5009 de carne - anorexia,
vermelhaisemana, inluindo pouca ou nenhuma - astenia,
ouantidade de carne orocessada - anemia,
Não consumir bebidas em temperatura muito altas - definhamento e fraqueza generalizada (Krause, 2010)
As necessidades nutricionais devem ser alcançadas pela - índice metabólico basal alterado (Krause, 2010)
alimentação. Suplementos alimentares não são - imunossupressão (Krause, 2010)
recomendadas oara orevencão do câncer - anergia e
Amamentar exclusivamente as crianças com leite materno - anormalidades do metabolismo de proteínas, gordura e
até os 6m de vida de carboidratos.

A etiologia desta síndrome permanece desconhecida,

Efeitos Nutricionais do Câncer porém considera-se importante o papel das citocinas
produzidas pelo lndivÍduo na presença da neoplasia (lL-1 ,

A nutrição é adversamente afetada, tanto pelo câncer IL-6, interferon-y e TNF-« ou caquetlna), que induzem à
quanto pela modalidade de tratamento prescrita (cirurgia, allerações metabolicas e consumpção no hospedeiro dcr
turnori' ,., , .;

Tab.03. Fatores tribuem do cân

, ':1,:., ,: ,: .,.:.:
.
Redução da ingestão alimentar
:a,

caquexia pooe,ie-r,,.,oéíi'niflà coúo umà..:íturg-ú-e - Anorexia

rial caràô1êii?àdá,, petà, §êida .de rnassa:.m uscular
m u ltif ato
- Náuseas e vomitos
(com ou sem perda de tecidô adiposo), que nâo pode ser - Alteracão do paladar e olfaio
revertida com suporte nutriçional convencionàl e acàrreta Etuito local dg t-uTor
progressiva disfunçao oigânica. A fisiopatologia é - Odinofagia, disfagia
ÇaraÊtêrizâda por b§lâíQo nitrogenado e proteico negativo, - Saciedade prec,oco
associado a redução da ingestào alimentar. - Obstrução gástrica, intestinal
- Má absorção
SegunOo Consenso Atual sobre caquàxia do câncer, a Alteracão do metabolismo dos macronutrientes
caquêia do câncer pode ser dividida em 3 estágios: pré- Citoquinas
caqúexià, caqu exia e caqüexiar, rêfratáiia;.'Na p ré-caq uexia
aparecell sinais clÍnicos e metabólicos precoces, como - Cirurgia
angrêiiâ' ê intole rânêiâ a gl ico_sÉq ue:ídem p...r.eceder a MastigaÉo alterada
perd4 de póso involuntária menor que 5%. Ô risco de Síndromes pós-gastrectomias
lnsuÍiciência pancreática
progressão depende de fatores como tipo e estágio do
Estenose de anastomose
câncer, presença de iníarnaoão'jsistêmicai bâixá;:ingestão - Quimioterapia
a mentar e ausência de,,tespô§ta a,lêràp,ia,ia,qlli.,óAncer.
Ii
Náuseas e vômitos
-
Pacienteç,çüê têm,pêidfli:dêi p.eço rimEjori fguêi Yo,,ern 0 AlleraÇão do gosto e do olfato
meses, tMO,*,âb hgffi0-
ro0p,enia,conr pér:{a de peso
>2o são cta§slfioádóér,.cô iôm eêqüêxiê;, Nà ,câ$11'eiiq
Estomaiile e mucosite
Dianéia
refratária, a caqúêxià".p..ú!ê sêr--, icliiil0amÊnte:;,fpÍ táfÍai - Radioterapia
Anorexia e náuseas
como resultado de doe@ ávàn§qda óü,.iaüÉô!qíái,ide Alteraçõês do gosto e do olfato
resposta a terapia anticancêr, ço,ll .expqC.!êtivâ de vÍda Xórostomia e mucosite
menor que 3 meses. ",'[;êsão dâ'mücosa gastrointestinal
Estenoses tardia
Nesse contexto, sarcopenia e a diminuição da massa Psicossocial
muscular, sendo menor que o percentil 5 para cada sexo, Depressão
podendo ser quantificada por antropometria (área muscular Ansiedade
do braço <32cm2 para homens e <18cm2 para mulheres, Aversão alimentar
absortometrra de raio X de dupla energia (DEXA) (índice
de musculatura esquelética apendicular <7,26k91m'z para Metabolismo de Energia
homens e <5,45kg/m' para mulheres), tomografia
computadorizada (TC) (índice de massa muscular lombar < Os pacientes com câncer podem ter um gasto
55cm2/m2 para homens e <39cm2/m2 para mulheres) e por energético, reduzido, normal ou aumentado dependendo
bioimpedância elétrica (BlA) - massa livre de gordura < do tipo de neoplasia. Sugere-se que o hipermetabolismo
'14,6k9/m'? para homens e < '1 1,4kglm2 para mulheres). possa acontecer em pacientes com maior duração de
Alguns autores incluem outros parâmetros para o doença.
dlagnóstico da caquexia, como diminuição da gordura
gorporal (<10%) hipoalbuminemia (<3,59/dl) e aumento da
proteína C reativa (>1mg/dl), mas não existe consenso. Metabolismo de Substratos - o metabolismo de todos os
substratos está alterado pelo crescimento tumoral.

153
 Carboidratos:
'ff*n
*Alta utilização de glicose pelo tumor (10-S0X mais que
nas células normais)
..'.Alta taxa de glicólise anaeróbica na célula
tumoral )
produção 0 de lactato;
* fl Atividade do Ciclo de Cori para Íazer
gliconeogênese a partir da captação das altas taxas de
lactato sérico - Ciclo de cori é considerado ciclo fútil por
ser energicamente ineficiente e contribuir parcialmente
para o aumento do gasto energético.
.t Aumento da produção de glicose )
gliconeogênese;
.! Aumento intenso do tournover da glicose;
n Pode ocorrer um estado relativo de resistência à
insulina, caracterizado pelo excesso de oxidação
gordurosa e U da captação e uso da glicose
especialmente nos músculos (intolerância a glicose)
Dan (2009) * Alterações no metabolismo dos carboldratos
- informações adicionais
- O aumento da taxa de captação de glicose pelap celulas,
tunrorais está diretamente re!acjoladg uo =iáü,..0,
malignidade e poder de invasão celular dô câncer,
- Priorização do uso da,gliiose para procàssos àrlãúót,iõos
(síntese de nucteotÍdêogi Rrun e.nNn1,ôm Oetrimb-Àió Oe,,
reaçÕes oxrdatrvas para obtençâo de energia e síntese de
lipídios e proteínas;
- Superexpressão cio fator induzido por hipóxia (HlF-1)
devido à hipóxia intratumoral, relacionada com o aumento
d a gl icpneogênese é prolifêraçãb,Oâs oéiu1ãS, ileoOlasicas.
.@'*u
Proteinãs: v corpórea e pelo aumento do gasto energético, porém não
.:. Proteólise, com utilização de aminoácidos para
gliconeogênese - principal degradação de proteÍna
mioÍibrilares fornecendo alanina e glutamina;
* Perda muscular esqueletica serve, principalmente,
para fornecer aminoácidos para gliconeogênese e para a
síntese de proteÍnas de fasê àguda;
* Perda muscular visceral com atrofia deri orgaos e
hipoalbuminemia tambóm podem ocorrefi '
.:. lnadequado: na dinâmica U" oüt"inur,
.! 'i Síntese de proteínai Àepáticas
1^I
1àá tase aguoa);
, Segundo Dan (2009), as principais alterações
.:. A hipoalbuminemia pode ocorrer pelo aúmento da
* Produção rumoral do Fator lndutor de proteOliió fptft
que induz diretamente a degradação protéica no músculo
por ativação da via proteolítica dependente Oe ü61tiüitiha
(com gasto de ATP) e inibe a síntese de proteínas.
PIF - está presente na urina de pacientes caquéticos mas
não em pacientes com perda de peso devido à trauma,
cirurgia e sepse ou mesmo em pacientes oncológicos com
manutenção do peso corporal.
A ubiqüitina age como sinalizadora das proteínas
intracelulares que serão degradadas pelo complexo
enzimático Proteasoma 265.
.:. A inibição da síntese de proteínas pode contribuir para
o aumento do catabolismo muscular (Dan, 2009)
'@-*u
Lr0rotos: E
.:. Diminuição da lipogênese e aumento da lipólise para
fornecer substratos para a gliconeogênese - estes são
estimulados pela ação das citocinas catabólicas na
presenÇa do tumor e produção de fator mobilizador de
lipídios pela célula tumoral
.i. Produção tumoral de Fator Mobilizador de LipÍdios
(FML) - uma substáncia produzida por alguns tipos de
tumores e encontra-se ausente em pessoas normais. A
presença desta substância está associada a intensa
atividade lipolítica encontrada em pacientes portadores de
tumor, com perda de tecido adiposo desencadeando a
lipólise através do estimulo da adenilato ciclase
em
processo dependente de trifosfato de guanosina (GTp), de
maneira homóloga aos hormônios lipolíticos.
n Aumento da oxldação de ácidos graxos e também dos
níveis de AG plasmáticos;
* Decréscimo da Iipogênese e do clareamento
plasmático pela reduzida ação da lípase lipoproteíca (LpL),
que normalmente colabora com o quadro de caquexia e
hiperlipidemia;
.} Menor utilização de ácidos graxos para sÍntese de
energia em relação á glicose na célula neoplásica (Dan,
2009)
.:. Menor incorporação de ácidos graxos poliinsaturados,
modlficando a fluidez e a peroxidação lipídica na
membrana de células transformadas de alguns tumores de
crescimento rápido (Dan, 2009)
* Utilização de eicosanóides do metabolismo dos ácidos
glaxos poliinsaturados da família ômega 6 para
.r
â1Siogênese (Dan, 2009)
I r:Dân (2009) - Alterações no metabolismo dos lipídios -
inÍormações adicionais
r Aumento plasmático de colesterol VLDL e HDL e também
aumento do tournover de ácidos graxos livres e glicerol.
- Fator de necrose tumoral e interleucina 6 sâo mediadores
citocínicos das perdas teciduais na caquexia e podem inibir
a atividade da LPL.
- FML pode ser responsável pela diminuição de gordura
oela anorexia.
- AG provenientes da lipólise podem ser utilizados por
diferentes vias: síntese de energia incluindo ciclos
metabólicos fúteis e reação de betaoxidação na
mitocôndria, sÍntese de iosfolipÍdios utilizados ;;
composição da membrana celular e síntese. d;
eicosanóides que são mediadores inflamatórios e na
produção de calor no tecido adiposo marrom e no músculo
esquêlético.
metabólicas no paciente com câncer são: estimulo à
gliconeogênese a partir do lactato, aumento da captação
de glicose pelas células tumorais e mobilização áas
resêúas orgânicas.
Citocinas (Dan. 2009 e Cuopari. 2014)
Sáo pequenas glicoproteínas solúveis produzidas
predominantemente por células inflamatorias que
funcionam como mediadores ou como intercomunicadores
intercelulares; ou seja; alterando as propriedades e o
comportamento de outras células.
Diversas citocinas são consideradas como
mediadoras do processo caquético como: fator de necrose
tumoral (TNF-.r), interferon gama (lNF-y), interleucina 6
(lL-6), interleucina 1 (lL-1) e fator transformante de
crescimento beta (TGF-F). Essas moléculas podem
influenciar diretamente o metabolismo através de
alterações nas concentrações plasmáticas de hormônios
contra-regulatórios.
As citocinas possuem atividades metabólicas que se
sobrepõem, o que torna possível que nenhuma substância
isolada seja a única causa de caquexia do câncer.
154
 O quadro abaixo da Cuppari (2014) mostra as
citocinas produzidas pelo tumor e pelo hospedeiro e suas Os pacientes podem também experimentar
intensificação no sentido do olfato, resultando em
Citocina ProduÇão Efeito sensibilidade a odores na preparação dos alimentos, assim
tL-1 Macrófagos, 'l CRH (corticotropina) como aversão a itens não alimentares como sabonetes e
monÓcitos, anorexia perfumes,
células J NPY lneuropeptídeo Y)
endoteliais, lntervenções que diminuam o aroma dos alimentos
fibroblastos, tais como servi-los frios ao invés de quentes podem ser
eosinófilos e úteis.
neutrófilos
TNF-alfa Macrófagos t CRH (corticotropina) - Desregulação Hormonal do Controle da Alimentação
Monócitos anorexia (Dan, 2009)
1 cortisoliglucagon
f TMB Eixo H ipotála mo-pitu itário-cortical
Perda de peso
Proteólise Em pacientes com câncer, o estresse e a dor são
I inóliqc estímulos Íreqúentes e persistentes ao eixo
tL-6 Macrófagos, Perda de peso neuroendócrino, que se mantém em estado permanente de
monócitos, Proteóolise excitação. Esta ativação neuro-hormonal prolongada
células Caquexia contribui paa a manutenção de condição similar a fase
endoteliais, ,?9,N.'.!.Í
d19..,Íiti..:" do catabolismo e da caquexia.
fibroblastos,
oueratinócitos - Triptofano e serotonina + um dos mecanismos
IFN-gama Células
..: .
i[ ,e
l::
Caquexia â§sociados ao processo de caquexia é o setoninérgico. A
NK.rr,'i:;l serotonina tem papel lmportante no processo normal de
iiií'; 1J*r - controle da alimentação. O triptofano, precursor da
.f LPL (lipase lipoprotéica) setononina está envolvido no mecanismo da saciedade,
PIF Tumôr Froteólisâ
Em pacientes com anorexia relacionada ao câncer a
,Mácrórâgo§1
relação serotonina:dopamína encontra-se aumentada na
regiãordo hipotálamo. Porém o uso de antidepressivos e
'óélula§:
, , ,
inibidores de serotonina ainda tem ação não definida,
,ôpiteliais,i, :

ê sendo necessários maiores estudos.

,Ílbroblastos I
celulâs 'l - Leptina) a leptina é um peptídeo secretado pelo tecido
adiposo com estrutura semelhante às citocinas lL-6 e lL-1.
A melhor maneira de impedir ou r."uurte, a progressiva
A leptina inibe a ingestão e aumenta o gasto onergético
através de uma atuação envolvendo o hipotálamo,
Aep,,niúIÍ;[§,efl:flã mo, l tià m aI i gna :ê, o adêquado.;tratamento
ativando circuitos catabólicos e inibindo circuitos
do câÀcer,-O katamento da massa tumoral e, [ortanto, da
anabólicos. Assim, baixos níveis de leptina cerebral
causa básiú de desnutrição, cria condições para o bom
êstimulam o apetitê e reduzem o GE, enquanto altos níveis
aproüêildrn'éntô do§ riohtê§,oÍe.rÍadosi üffra,,.çs2 que as
de leptina reduzem o apetite e aumentam o GE. A leptina
alteraçôes metabólicas sâo pouco responsivas à
Íaz ainda parte do desencadeamento da resposta
abordagem nutricional,
adaptativa do jejum. Em pacientes com câncer, elevados
.ri..l'
Outras anormalidades meiabólicas:
níveis de citocinas podem produzir uma inibição da
ingestão de alimentos, airavés do aumento do nível de
.i Desequilíbrios de água e eletrólitos são observadôs
leptina ou e/ou através da simulação do eÍeito hipotalâmico
do.fêêdfl"-a-rfr n.e€ativo, sinalizador de |eptina, conduzindo a
em pacientes com câncer avançado:
* Hipercalcemia ) NÂO restringir cálcio dietético xmAr; p.revênÉo do mecanismo compensatório normal
o pode ser observada em tumores avançados que
perantê a diminuição da lngestão de alimentos e peso
induzem peptídeos semelhantes ao paratormônio.
corporal. A persistência da anorexia em pacientes
oncológicos sugere uma redução da resposta adaptativa
o pode ocorrer, segundo a Krause (201012013), também,
ao apetite.
em indivÍduos que possuem metástase óssea e é causada
pela atividade osteolítica das células do tumor, liberando
cálcio dentro do líquido extracelular, A hipercalcemia é um
- Neuropeptídeo Y ) é um peptídeo com 36 aminoácidos,
secretado pelo hipotálamo e abundante no cérebro - é o
acaso potencialmente fatal e é vista, em geral, nos casos
mais potente estlmulador do apetite conhecido, além de
de mama metastático e mieloma múltiplo. Os sintomas diminuir o GE e aumentar a lipogênese, promovendo um
incluem náusea, fraqueza, fadiga, letargia e confusão.
estado de balanço energético positivo e aumento da
reserva de gordura. Estimula o apetite por conta própria e
Alterações Sensoriais:
também por estimular a liberação de outros peptídeos
orexídenos como a insulina, a galanina, peptídios opióides,
São comuns as alteraçÕes de paladar e olfato,
hormônio concentrador de melanina, orexina e peptÍdieo
contribuindo para a anorexia, comumente observada
agoutiassociado. E possível que ne câncer, citocinas
nestes pacientes. As alterações observadas no paladar
envolvidas na modulação de peptídios promotores do
são devidas a própria doença, a determinados agenles de
apetite influenciem negativamente na regulação da ação
rádio e quimioterapia e as cirurgia de cabeça e pescoço.
orexígena do NPY,
As alterações observadas no paladar são:
.l lJ Limiar para doce, azedo e sal;
- Melanocortina) compreende uma família de peptídeos
.:. reguladores incluindo o hormônio adrenocorticotrópico
U Limiar para amargo. (ACTH) e o hormônio melanócito (MSH). Este grupo de

155
 peptídeos e seus receptores auxiliam na regulação do administração de quimioterápicos. Devido a isto também, a
apetite e da temperatura corporal, sendó também contagem total linfocitária não reflete adequadamente o
importante pata a memória, bem-estar e sistema imune. estado nutricional.
Possuem efeito oposto ao do neuropeptídeo y, ou seja,
promovem balanço energético negativo. Com a Segundo Dan (2009), quando ocorre neutropenia febril
progressiva perda de peso, deveria ocorrer uma queda no
com temperatura corpórea > 39oC ocorre elevação da TMB
sistema anorexígeno sinalizador de melanocortina, como em 25%.
uma alternativa para preservar o estoque de energia,
porém, no câncer este s jstema permanece aúvo No Quadro abaixo, Cupppari (2014) coloca os
contribuindo para o desenvolvimento da caquexia. principais fármacos usados na QT e seus efeitos colaterais
GI:
- Grelina ) e um ligante endógeno do receptor do Bleomicina Vômitos, anorexia
hormônio do crescimento (GH) e um potente estimulador
da secreção de GH. E um hormônio peptídeos secretado
Doxorrubicina Náuseas, Vômitos, constipação,
anorexia
pelas células epiteliais do fundo do estômago. As
concentrações de grelina aumentam no jejum e diminuem
lrinotecano Diarreia, náuseas, vômitos, dor
abdominal
após a ingestão alimentar, o que parece uma regulação
Oxaliplatina Náuseas, vômitos, diarreia
negativa com a leptina e a insulina, outros importanies
reguladores da massa corporal gordurosa. No entanto, em Gencitabina Náuseas, vômitos, dÍarreia, estomatite
pacientes com a sÍndrome anorexia-caquexia, a grelina Bortezomibe Constipação, diarreia, náuseas, vômitos,
pode estar diminuida. dor abdominal, anorexia
5-fluoracil Náuseas, vômitos, mucosite, disfagia,
diarreia
.jElo,nosiillé, Náuseas, vômitos. anorexia. diarreia
0l§Olatina Náuseas, vômitos
Metotrexato Estomatite ulcerativa, náuseas, vômltos,
diarreia. anorexia. mucosite
Cicloíosfamida Náusea§, vômitos. ânorêxiâ
Vincristina Constipação, cólicas abdominais, perda
.,. de peso, náuseas, vômitos, mucosite,
A resposta ao tratamento do câncené definida como íleo paralitico
resposta completa ou parcial (melhoria), doànca éstável ou
progressão dá doença (piora).
Citarabina Náuseas, vômitos, anoreiia, Oiarrera,
disfuncão heoática
Os tratamentos podem ser consiOerados curativos,
neoadjuvantê (antes da ciururgia), adjuvante (após a
lnteracão entre Alimentos e Fármacos (Krause.2013)

, Quimioterapia
ii,, ll t, "''',:ii? ;,' Alguns agentes quimioterápicos podem causar eventos
adversos potencial mentê graves :

- Ca pulmão em tratamento com pemetrexede (Alimta)

Élô'uso cte nl"Jibâçáa.,naiá'tàiar o, oei, A maioria
das drogas é citotóxica, mata as células impedindo a
formação 9" y, novô DNA, bloqueando funções
essenciais da célula ou induzindo à apoptose.
Enquanto a radioterapia e a cirurgia são utilizadas
para tratar tumores loCalizadós, a quimioierapia é uma
terapia sistêmica que afeta o coryo
,!oCo..(nãô,Sôl,nas'
células tumorais, mas também nás celulas normaiSir,.,.,,, ,,
,!.::..
Os efeitos colaterais desta terapia depenàem do
agente, dosagem e duração do tratamento. Os maiores
efeitos colaterais ocorrem nas células de rápido Íournover
como a medula óssea o folículo capilar e a mucosa do
trato alimentar. (Krause, 2010)
Éfeitos colaterais comuns da quimioterapia: _.2^_-
* mielossupressão ffwm
* anormalídades do paladar
.l mucosite, queilose, glossite, estomatite e esofagite
t diarréia e má-absorção decorrente da toxícidadé Gl
ô constipação (Dan)
t náuseasivômitos e anorexia ) geralmente, auto-
limitados
* anemia
t função imunológica deprimida
t edema, hiperglicemia, alteração função hepática e
renal (Cuppari,2014)
precisam de vitamina 812 e suplementaÇão de ácido fólico
durante toda a duraçâo de sua ierapia pára euitar à ánãÁlã
associada a esta droga;
- Um evento grade de hipertensão pode ocorrer quando
e bebidas aão consumrdos
alimentos ricos em tiramina
quando se toma procarbaiÍna-iúrtar."l, ir-m agente
normalmente usado para tratar câncer no cérebro.
--l.ndivíduos com cáncer de cólon recebendo oxaliplatina
(Eloxátih):são devem beber, comer ou manipular alimentos
i oü : bebidas geladas por até S dias por causa das
disestesias relacionadas ao tratamento ou parestesias
transitórias das mãos, pés e gargantas.
- A fim de evitar perturbações gástricas desnecessárias, os
indivíduos tomando a medicação capecitabina (Xeloda)
devem tomar o meclicamento dentro de 30 minutos de
ingestão de alimentos ou de uma refeição.por outro lado,
medicamentos como o erlotinibe (Tarceva) não devem ser
administrados com alimentos, podendo causar diarreia
profunda e erupção cutânea a menos que tomado com o
estômago vazio.

Como existe mielossupressão, a gravidade desta e da

neutropenia podem ser fatores limitantes pata a
156
 Radioterapia
Os efeitos colaterais da radioterapia dependem
local de tratamento, Células saudáveis que estão próximas
ao câncer podem ser afetadas pelo tratamento
radioterápico ocasionando efeitos adversos. Tais efeitos
dependem da dose de radiação e da porção do corpo que
está sendo tratada.
Quando usada sozinha (sem combinação com
quimioterapia), os efeitos colaterais da radioterapia
geralmente começam ao redor da 2a ou 3" semana
(segundo Chemin, na 3a semana) de tratamento e,
normalmente, se resolvem em 02 a 04 semanas (segundo
Chemin, algumas semanas) apÓs a radioterapia ter sido
completada. Seus efeitos colaterais podem se resolver ou
podem ocorrer várias semanas, meses ou até anos apÓs o
tratamento.
lndependente da área que está sendo irradiada, os
sintomas de impacto nutricional comumente
experimentados são fadiga, perda de peso e aPgtilei
alterações cutâneas e alopecia na árg.p i9ús:.e§1á §.endq
tratada. A irradiação corporal totat usada nos proto$lr5§ de
transplante de medula .óssêa,.pôOe..telp1 g todo.§ os
Efeitos cotatêrlaig.,lomuns: ..1 :
,,;.:;,'
.l Sistema nervoso cential:
- Efeitos agudos: náuseas, vÔmitos, hiperglicemia
(causada pela administração dé corticoide), fadiga e
perda de apetite:
- ÊfOitos tardios (> 90 dias após o tratamento): ceíaléia e
létárqia.
,, "
,11 Cabeça e pescoço:
- ' a os
Efeitos àguOos (segundo Cuppari, sintomas
aparecem após a 1'.semana de tratamento): inflamação e
sensibilidàdé na boàa e garganta, mucosite, xerostomia
(boca seca),.destruição da genglva e dentes, cárie dental,
alterações no paladar "e olÍato, dlsfagia, odinofagia,
anorexia, fadiga e perda de peso. Além destes efeitos
Chemjn cita ainda anorexia e espasmos na mandÍbula e
- Efeitos tardiôsr(i. qias ápós o términô do tralamgnto)i
osteorradionecrosê,',(nêçrose dos . lecid-o.s molê§ ,i âqós
radioterapia em altas doses), trismo (constrição dos
maxilares), mucosas (atrofía e secura, além de ulceração),
xerostomia e fibrose das glândulas sálivares, altêràção do
paladar e olfato.
n Tórax:
- Efeitos agudos: azia e esofagite aguda caracterizada por
disfagia e odinofagia, Íadiga e perda de peso. Chemin
/Dan colocam ainda outros eÍeitos colaterais como
infecção no esôfago, refluxo gastro-esofágico, náuseas e
vômitos.
- Efeitos tardios (> 90 dias após o término do tratamento):
pode ocorrer Íibrose e estenose do esÔfago, levando a
obstrução. Com relação ao coração pode ocorrer angina
de esforço, pericardite e cardiomegalia e com relação ao
pulmão, tosse seca e fibrose e pneumonia.
* Abdome:
- Efeitos agudos: gastrite ou colite/enterite com
náuseas e vômitos, diarróia, anorexia, lesões graves
podem levar à má-absorção (diarreia, cólicas,
timpanismo e gases), alteração da Íunção urinária
(freqüência aumentada, sensação de queimação à
micção), intolerância à lactose, fadiga e perda de
apetite.
- Efeitos tardios (> 90 dias após o término do
tratamento): diarréia, má-absorção, má digestão, colite
do ou enterite crÔnica, estreitamento, ulceração,
obstrução, períuração ou fÍstula intestinal, hematúria e
cistite.
Cirurgia
E a terapia primária nos cânceres do TGI e pode se
combinar com radioterapia ou quimioterapia pré e/ou pÓs-
operatória, Apósa cirurgia, são necessárias energia e
proteína adicionais para cicatrização. São sintomas
comuns de impacto nutricional a fadiga, dor, perda de
apetite e alterações na alimentação normal.
* Cirurgia de cabeça e pescoço - no pré-operatÓrio há
dificuldade de ingestão por conta da massa tumoral. No
pós-operatório o paciente depende temporária ou
permanentemente de uma sonda de alimentação. Ao
reassumir a via oral, se isso for possível, pode haver
problemas com a disíagia. Um dos problemas da
dissqcção do pescoço é a ÍÍstula quilosa causada por lesão
do üCtb torráoioo quando este entra na veia subclávia,
para i§tô é necessária uma dieta hipolipídica com uso de
TCM. Outros efeitos colaterais que podem ocorrer são:
aspiração crônica, dificuldade de mastigação e deglutiçã0,
disgeusia, odinofa§ia e alterações vocais,
* Cirurgia esofágica - nas esofagectomias parciais ou
totais, geralmente o estômago é utilizado , para
reconstrução. É necessário no pós-operatório, o uso de
uma sonda nasojejunal ou jejunostomia para NE precoce,
Há beneÍício do uso de dieta enriquecida com glutamina
para melhorar a cicatrização. Os efeitos colaterais que
podem surgir são: diarréia, estase gástrica (gastroparegia),
esteatorréia, hipocloridria, regurgitação, sindrome de
Dumping, saciedade precoce e desequilíbrios de líquidos e
eletrólitos. No pós-operatório, os pacientes se beneficiam
de uma dieta fracionada, em pequenos volumes, de alta
densidade calórica e com pouca gordura.
* Cirurgia Pancreática : quando 7Q% do Ór9ão é removido
é necessária a terapia insulÍnica e dieta controlada em
carboidratos. Quando mais de 90% daglândula é removida
é necessária reposição de enzimas digestivas associada a
uma dieta hipolipídica.
l :'' :
'""'
.! Gastrectomias - nas gastrectomias totais também é
necessário no pós-operatório, o uso de uma sonda
nasojejunal ou jejunostomia para NE precoce no pÓs-
operatório. No pós-operatório tardio, pode haver
intolerância a gordura devido à ruptura dos nervos vagos,
As principais deficiências nutricionais das gastrectomias
são a de ferro (acloridria) e folato que podem levar a
anemia. Também pode ocorrer deficiência de vitamina
812. O paciente também pode beneficiar-se do consumo
de 6 a I refeições pequenas e freqüentes.
- Síndrome de dumping ) pode ocorrer após
gastrectomias subtotais ou totais e é causada pelo trânsito
rápido de alimentos e IÍquidos (ricos em carboidratos,
principalmente) e da resposta dilucional do pequeno
remanescente à alimentação em um bolo alimentar
osmótico,
.:' Cirurgia colônicas - as colectomias parciais e totais
podem levar a perdas de liquidos e de eletrólitos, porém a
gravidade depende da extensão da ressecção.
t57
 * Cirurgias intestino delgado - as ressecções ileais de
apenas "l 5 cm do íleo terminal podem ocasionar a perda
de sais biliares que excede a capacidade de ressíntese e
pode gerar má absorção de vitamina 812. pode ocorrer
também esteatorréia. O carbonato de cálcio pode ser
administrado para minimizar a absorção de oxalato. A dieta
a ser prescrita deve ser pobre em gordura, osmolaridade,
lactose e oxalato.
lmunoterapia
E o uso de substâncias produzidas por clonagem ou
engenharia genética (interferon, interleucina) no tratamento
do cáncer. Agem diretamente, como agentes citotóxicos ou
indiretamente como estimulantes das defesas do paciente.
Os pacientes que usam podem experimentar
calafrios, febre e sintomas semelhantes ao da gripe que
levam a uma diminuição da ingestão alimentar
aumentam as necessidades energéticos e
protéicas.
Outros efeitos colaterais incluem: anorexia, diarréia,
edema, estomatite, náuseas, vômitos, perversão,do gosto
(alteração do paladar), emagrecimentô. , ',,,111i
Hormonioteru,li?,, ,1ri, -,
,'.., ;i,;.. iliri;
E o uso de hormônios oú análogos dos mesmos
-no
(andrógenos, estrógenos, progestinas)
tratamento do
câncer. Efeítos colateraisl anorexia, anemia, aumento do
apetite, edema, glossite, náusea, vômitos, retenção de
fluídos, gernho de peso e, por úl{imó, diarréia.
Cuídado Nutricional no Pácientê com Câncer
Avaliação Nutricional no Paciente Oncológico
A perda de peso em pacientes oncológicos (a base de
massa corporal magra) é um sinal preocupante,
provocando aumento das complicações e diminuição do
tempo de sobrevida. Frequentemente, a perda dé peso
não intencional eo primêir:o sintoma e frecede
diagnóstim.
A síntese de albuminà pode encontra-se diminuída.
,A radioterapia podem levai a üm d.ecresçiüij
30% no n." de linfócitos prêsêntês áie,OS.ano§,ãBOs,'ô
término do tratamento. (Cuppari, 2005)
Avaliação Antropométrica (Dan, 2009)
Realizada por métodos convencionais. A perda de
peso tem importante valor clínico na avaliação do estado
nutricional do paciente oncológico. Perda de peso maior
que 10% pode estar presente em até 45% dos pacientes
adultos hospitalizados com câncer.
Composição Corpórea (Dan, 2009)
A utilização de bioimpedância pa avaliação
nutricional de pacientes com câncer demonstra
sensibilidade na identificação de desnutriçâo com
alteração no conteúdo de massa extracelular e intracelular
mesmo quando os índices antropométricos ainda se
encontram dentro dos parâmetros de normalidade. O
ângulo de fase é um marcador importante de prognóstico.
Exames Laboratoriais (Dan, 2009)
Além das tradicionais dosagens das proteínas
plasmáticas já estudadas em avaliação nutricional,
podemos ainda citar a utilização da hemoglobina e do
hematócrito.
. Hemoglobina ) proteína de transformação metabólica
muito lenta e sua depleção ocorre mais tardiamente na
deficiência de proteína. E um índice sensível, mas pouco
específico de desnutrição, podendo alterar-se nas
seguintes condições: perda sangüínea, estados de diluição
sérica e transíusões sangüíneas.
. Hematócrito ) baixos níveis se correlacionam com a
ocorrência de anemia. A elevação acima dos valorês
normais pode ser decorrente do aumento do número de
hemácias ou da diminuição do volume plasmático como
fadiga, ocorre nas desidratações, no choque e nas queimaduras.
e A tabela abaixo mostra os valores de hemoglobina e
hematócrito para avaliação do estado nutricional no
Pilju,nt" onlolóeico
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il{.íôtí)
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|átrlhÀ \'11 il, ]d <2$
Avaliação Subjetiva global do Estado nutricional
produzida pelo paciente - ASG-PPP (Chemin e Dan,
2009, Krause,2013)
Compreende um questionário dividido em 2 etapas. A
primeira é respondida pelo paciente, com perguntas sobre
a mudança de peso, ingestão alimentar, sintomas e
o capacidade funcjonal. A segunda parte da avaliação é
realizada pelo profissional de saúde como médico,
nutricionista e enfermeiro e consistê no exame fÍsico, e na
avaliação de possíveis fatores qru urràniài a demanda
metabólica como febre, estresse, depressão, fadiga,
Ue,râlO, estadiamento do tumor e tratamento clÍnico. A pontuaçãõ e
pbÍida .,pela soma das duas partes de avaliação. Và1a o
,tqúqstibnário
nas próximas páginas.
A AGS-PPP e o método padrão de avaliação
nutricional do paciente com câncer, ainda que a avaliação
global subjetiva também seja bastante utilizada.
Screeni ng Oncológico (Chemin)
Além disso, Chemin cita como método de avaliação
nutricional, e Screeninq Oncolóoico do Memorial Sloam-
Ketterinq Cancer Center. que é um instrumento de triagem
nutricional inicialmente realizado por uma enfermeira.
Baseado em fatores de risco nutricional, diagnóstico,
complicações, tratamento, alteraçôes do peso, a triagem
oncológica classifica o paciente em risco baixo ou
moderado para alto risco nutricional. Estes últimos são
submetidos a uma availação nutricional completa realizada
por um nutricionista em 24 horas. Um exemplo do
questionário encontra-se abaixo.
158
 ffif
I
ísloan-Kettering iãü*ic*ttt flasxccf'-
I

TriâgârÍl nulüsl0nal íôãliaadâ Balxo rlsco Moderado/alto rlsco

pôla eníôímeita 0m dâdos PaclÇnte som peída do pêso dou §efii Pacionte com pêÍdâ d6 l0Ye do
fundamenlâdosnahislóÍia complicaÉesnutricionais po§o corporàlou mâis nos último§
tÍês mêsês s/o{., hktôrla de
dirninuiçâo da ingestão alime0laí,
náuseastuômilos, di{rlélâ. lsíi,iâE
ns boca ou altôíaçáo do olíao
o/qu paladâí há duas ou mab
$emanãs
Avallaçáo do risco nutíidonal Critário de risc0 nulriçionat balro oíifâÍio dâ rbêo nutíidonâl Crit6do do risco nutridônâl allo
paclênle Êêrn psrda dê pêso ou
realiaada pelo nutricionista modêíado
complhaSes nuticionals Âvâliação n lÍhionâ, oôrnplelã 6m Avâliaçào nulriçlonâl çomplotâ êín
P4h 24n
ReÍazer om cinco dias Re[azer em líês dias

§lagnó§tkol,pm$ica$es AID§/HIV ,Porda de pevo aguda duIafits a

'\-/
Tratamonldcirurgia
Êr'iijâçáo do po§o coíporãl
Coflduta nutíiciünql
Asdtos
Vômlto6 poí mâis de trê$ diâ§;
diârÍéiâ por mals dB trôs díâ§
Diâbêlâs, edoÍna. glioblô§omâ,
odlnofagia, insuíiciôncíâ íÊnâl.
mu§ositê
Biópsia, broncüúcopia, uma dia do Ttansplantâ dü Ínêduía Ó§§ea
guimislerapia, ciruÍgiê dEcabêçâ ê aulólogo, clurgia dê cabôÇâ ê
pescoço (sem comdÍüeqâo) qüê induii pêscôçú: crânlolomla.
tir6oidsetomiâpaícial,dissqcÇáodo tÍi.âoidectümiatotâl
psscôço, parotidsc'tomia, craniolacial,
lesóes oral, pôlipos nasats
(% peso âtual) > 90% & pesú ôorpoíêl (perdâ)
u$úal 1. 1 *2%pesousual{uma
§BÍnânâ)
2, <5%p€so usual (um mâs)
3. < 10oÁ pêso usua{ (sels mesês}
Pâciento iláô nêce§§ita de condulas Paêiêntê nêces§;ta de instruçâo '
nuÍncionais paíâ rnüdiíioáçãs dietática
hospítaliza$o, dislagia, lí§tuh
Sastíoifttestinâ|, ílê0, ob§üuçâô,
§Ífidrom6 do dumpir'€, má
absorçâo, Íalêncla
hspáticâ/süceíalopôtia,
pancÍ6atit0, lnsu{hlôncia
rena[diálÍse
Tíânsplanto de nmdula
óssea halog§níco, cirurgia de
câncer de osôÍago, pânueas,
Ínandlbuleclomiâ, laringoclomia,
lâringoÍâíingossoíâ-
gogâstrêÇloÍnlê, breguilerapiâ
do cabeça e pescoço
(perda)
1. > ?7o psso UôUal (umâ
sômana)
2, . > §% peso usuãl (um Íflêâ)
3, ) 10 /, posü usual (sêis Í$Bses)
Têrapia nulrioionál enlstal ou
pârênteral, diela para dieÍagia
eâpêcialiroda ou diBta líquida

Á10§ . sÍÍdrÕmg da imunsdÕtlcránúiê @iJkrdâ: HIV " víruâ da im0nodofdêndâ hsaâm.

ls9
TABETA 110.2
* AVALIAÇÂ0 SUBJETIVA 6t0BAt D0 [5TAD0 NUTR|CIONAL PR0DUI|DA prl0 pACtÊNTt'5

1, Mudanra de peso
(Ver Tabela 1 10.3 * Planilha 1)
Pontueção
Re:umo do mou peto habít'.lal e atual:
CAIXÀ
[u liahrlualmenle peso ** quilos^ Tenho ] me centímelros de allura
1

|1á um ant: alrás meu pê50 Êta de ** - -- quilos

cuilos. Há seis meses atrás, eu pesava

tur;nie as rluas ültimas semânas meu peso: (l)

Il diminuiu tll nâo mudou (0) ü aumentau (0)

lm comparaçãu aü normal, eu poderia considerar minhà ingestão alimentar Pontuação

di:ranle o úllimo mâs como: rAlxA 2

ü inalterada (0) fi mals que,o'nolnral {n)r ff mçnos qúe normal (l)

Àg0Íâ e5t0u me alimentando: f) úm pouco menos que o normal (1) fl pouca comida sólida (2) fl apenas líquidos (3)

fl suplementos nutricionais (3) f] muito p0uc0, quase naOi (q) n apenas por Áutrção enteral ou parenteral {0)

i.5intomas
Pontuação
Durante as última: ? semânâs, eu tenho tido os sequintes prohlemas que
CAIXA 3
me irnpedem de comer r suiiciente (marquem todos osque esilver sentindn):

5 sem problenras para me alimentar (0) ç1 sem prôblemôr, apeírãs lem vonlade de romer (3)

; náusea (1) [3 constipaqâo (1) Slesoes na boca (2] ç3 nao sinto qrsto nos aiimentos (1)

3 problemasdedeglutição(2) [Jdor(onde?)**(3) ü vômitn(3) ;3diarrera(3) ç3hcaseca(l)

E o rheiro da comida me errloa (l) flsaciedade rápida (l) ffOulros _ l1)

Durante'o úhimo mês, eu considerava a minharatividad.e como: : ' r

i Poíituação

,,(ÂlXA4 . ,

[J ilão ris meu normal, mas càpaz de reâlizar satisfatoriamente minhas âtividailei]noinraú,il]

fJ sentindo-me incapaz para a maiôria das coisas, ma§ na cama pcrnrbho*, dt mdade do.diá (?),

fl capaz de Í;rer.pouca alividade s'passo â rnaior:parte du- dia na cadeira ou na cama {3}

fl quase sempre aearnadg Íârâmente fsrâ dairama,(3)

0 restante do questlonário s*rá preenchido prlo médicq enfurmeira ou nutriclonista.

$briçadopelasuacolaboraçáo. r,,, i.,,.,,:,
Somalória das P*ntr"raqôes das Caixas 1 a 4

§. llis{ôria

Doença e sua reiaçào conr as neces$idades nutricionais (Ver labela 110,3 - Planilha ?)
i)iagnóíico primár'io (especiíi(ar)_*-*_* ([sladiamento, se eonhecido)
[emanda melabólira (Ver Tabela I ]0.1 - Flanilha 3)

.labeia
6, Iram* lílicn (Ver 1 10,3 . Planilha 4]

i. Avaliação nutrirional lubjelrva (escolha um)

I A; 8em rulrkÍo ;B: Moderadanrente (ou suspeita)desnutrido f] [:üravemente desnutrido

160
 05 ITENS 5 6 DAAVAIIAç40
TABELA 110.3 - PLANILHAS DE P0NTUAÇÃ0 UTTLTZADAS PARA RESP0NDIR E

PACIENTE15
SUBJTTIVA GLOBAL DO ESTADO NUTRICIONAL PRODUZIDA PELO

Perda de peso em I mêl Pontos Perda de Peso em

Pontos 6 meses
Pontuação
à10% 4 Planilha 1

? ak
s-9,9 % >2A
3 -4,9 7o 2 10 - 19,9 %

2-2,9 0lo I 6-9,90/0 0bs.:Somar essa pontuação ao valor

0- 1,9 % 0 7- 5,9
ok encontrado na (aixa-1 da Tabela I 10,2

0-l,9Yo

Pontos

Pon1ryçâo
Caquexia pulmonar ou
Planilha 2
cardÍaca ,
.1

úlcera por,pressão; ígrida

aberta,ou fistüias ',1

Pieiença,.detmumas t
1da.{e1g6á1g1,.iu.e.§§tnpi., 1,

Estresse Nenhum Baixo (1) Moderado (2) Elevado (3)

Pontuação
Febre sem íebre >37,2 e < 38,30( >38,3e<38,80( > 3B,B'(
Planilha 3
Duração da febre sem febre < 72 horas i2 horas > 72 horas
sem corticoesteroides baixa dose (< 10 moderada dose Elevada dose (> 30
CorticoeÍeroides
mg Prednisona ou (> 10e<30m9 mg Prednisona ou

equivalente/dia) Prednisona ou , equivalente/dia)

equivalente/dia)

Gordum:

Tecido adiposo orbital 0 l+ 2+ 3+

1, l,
TrÍceps 0 1+ LÍ

Gordura abaixo da 0 l+
1.
t+ )Í
f,
,r
,.;il
:ij
t:,

'!i{
costela í,i{
i(círlinual J
iôi
 l+ ?t 3+

1.
0 t+ L+ 3+ Pontuaçâo

0 1+ ?+ 3+ Planilha 4
s 1* li 3+
U
0 l+ 2t 3+

Q[,ADR0 1 10.1 - P0NTUAçÂ0 DA AVALIAçÃo suBJrTrvA 6I0BAL D0 EsrADo NUTRIooNAL pRoDUztDA pito pACIENTE

UTltlzÁDAPÂRAvÊnlrlmR.ANicI§§i0ADt.DdHItRvENÇÃ0NUTRlCl0NAL'5

fúniagem das PontuaçqÊsA * B + ( +0=

IABEIA 110.4 * CATEG0RIAS DA AVAUAS0 SUBJfilvA GLoBAL D0 EsTADo NUTR1C16NAL pRoDUztDA pÊLo pAçIENTE'!

fi€mâdj$erpe U <,,Sl6Lde l&r&B.$ ,1mê§' ,ls%ênr > S$,de pn$d*,ffisq sittl,lÍlês {o§àilfi%
:ganh fle$oiffinto O mesei) 0U perda de pso progressiva em 6 meses},0{J perda delpeso plngressiva
g..b*qrry, s;m de,iiiêÀú'á,orJ,
Âlimeníâi meihora retentii
:, ,*lrlri r ',1. ti|::, : t ti-:i..:i ',.t ,',:lt. I .,
r'$inlomas Sem sintarnas Píesença de deíieiêneia {Â56"fPP Caka Ji Presença de deÍiciência (I§0.PPP Caixa 3)

, gastoíntestinaís 0U,

melhora dos sintomas

possibilitando, nulrição

adequada

Êxame FÍsico
I I rr:':.

rilJ t: ::

:t:,,' t:

162
 - p0NTUAÇÂO BASIADA NA TABELA 3 DA AVALIAÇÃ0 SUBJETIVA 6t0BAL D0 ESTADO NUTRICI0NAL PB0DU-
QUADR0 1 i 0.2
ztDA P[10 PACIINTE PARAVERIFICAR A NtCESSIDADE D[ INTÉRVENÇÃ0 NUIRICI0NAL',S

l 1 ponio' llâo netessita de intenrençào nutrlcional n0 momento.

Reavaliar a roiina durante 0 tratamento,
proÍissional clínico com inlervenqão
2 " 3 pontos- Ltlucação nutricional para o pacienie e ÍamÍlia, feito pelo nutrrcionista, eniermeiro 0u 0uir0

[arrnacoiógrca quando veriÍicada a necessidade p0r exames e indrcadores lahoratoriais.

4- B pontos"Requer lntervenÇão nutrÍdonal realizado pelo nutrilonista, em conjunto com

enfermeiro ou mádico como indicado pelos sinlomas (Tabela 110,2

-(aixa 3)

>9 ponios - lndtca imporlante necessidade de conirolar os sÍntomas e/ou vertÍicar outra opqào de intervenção nutrlci0nal'

Outras avaliações (Krause, 2013)
Outras ferramentas são a ferramenta de Avaliação da
Atividade Física Diária (AVD), Criterios Comuns
Toxicidade (CCT) e Índice de Escala de Desempenho de
Karnofsky (EDK) e Performance Status através da escala
de Zubrod. A ferramenta AVD avalia as, e:liy,idades fle
rotina que as pessoas fazem iódo§. ,'..Ulásti;Sê#
assistência, tais como tomar banho, vestir-se e andar. O
CCT é uma medida de resultado utilizado em centros de
câncer que comprara toxicidade aguda do tratamento do
de câncer e EDK é um Índice de pontuação que associa o
estado funcional (bem estar geral) de um indivÍduo com o
estado de doença e sobrevida

I tIl ngdrurrn Cudrfr ouràrcin de s'úidôn(lo

d0
P§0"Êtkid#BnÉrrrÊl
?ü rwr ds l6ící Yid§ fitrrrEl ; rincir
nwrtrc q;sir*arm * drenp
mcúqüs Éâtcir {ÂJsf,toirffi ffi dwr(G mrn
r wÍcrço
FE I " Sinlcrrffi d0 dffiÍrp, rnç *ffr§.Co
s ls{§ c&J diô ü d* nffrrrel
Í$çWr dE cuido ds§i rfffir-rq h(opnn d§
@§ 5uü c*tvldndm {"tcírÍoE qJ $mírGr
tm&dmdfr*
úOn*wt*a ds stühbmlo ô(çslúnd, rrü
$nd3 &ffip,er * Pffi§ $ff§i§ris S* ilu#
PS [ " Écr* d§ têÍteftck dÉ$0s6 d{rtffi@
toÍqJü{ üÍrÍtkldo srEidErêh,d §
*0inççpw; rq;w tüdcdtx wpwidr m

F3 I - l"loldb rrsis ds 5ffi6 dotffiw, trçãt.ki§

ccra"rte de cuid{d[E nris iflterrhm !ü rndto inmpor; indtrcdo hfi pitoli rCIÊo,
opffi ü do nute rÉu t s irrlnenbm
S mrito sehdtrdu; hc § td Ec{bs
ftewt&iq nmcsibondq da Sobcrnrftto de
P$4-Érreomleito
X § nutx.rnfr. Fro(ff so6 lebcis poyedi ndo
rcpôdryrs*r
índice de prognostico (Escala de capacidade funcional) - IMPORTANTE - muito utilizada em especial em pacientes terminais,
uma vez que a resposta à nutrição pode não serobservada em alteraçÕes de composição corporal, mas sim pela melhora e
evolução clínica do doente.

Recomendações nutricionais .i. Auxiliar no restabelecimento e na cura;

.:. Manter ou melhorar a qualidade de vida.
Os objetivos da terapia nutricional para pacientes em
tratamento anti-neoplásico e em processo de A intervenção precoce e essencial. O SN melhora o
restabelecimento são: (Chemin) estado de desempenho total em pacientes oncolÓgicos
com desnutrição secundária a obstrução Gl ou com
n lmpedir ou corrigir a desnutrição; toxicidade do tratamento. Porém, nos pacientes com
+ Prevenir a perda de músculo, ossos, sangue e demais caquexia ou câncer terminal observa-se pouca ou
componentes da massa magra corporal; nenhuma melhora. Na tabela 4, podemos observar as
.l Auxiliar o paciente a tolerar o tratamento; recomendações de kcal e proteínas.
t Reduzir os efeitos adversos relacionados à nutrição e
suas complicaçÕes;
* Mantero vigore a energia;
* Prover a habilidade para combater infecções;
r63
 Tab, 04 Recomendações nutricionais no Câpce1

2005
'ff*n Obs. (Dan, 2009 e Cuppari, 2014): o gasto energético em
repouso de paciente com câncer pode estar aumentado,
RecomendaÇÕes Manutenção Ganho Hipermetabólicos, diminuído ou mesmo inalterado - assim, devemos
pêso peso estresse ou má considerar como normais os valores de gasto energético
absorcão em repouso até que seja possível verificar a situação com
Energia 25 a30 30a35 > 35 kcal/kg/dia precisão. Observa-se GE normal em pacientes com câncer
kcal/kq/dia kcal/ko/dia qástrico e colorretal e GE aumentado em pacientes com
Proteína 0,8 a 1,0 1a1,2 1 ,5 a 2,5 g/kg/dia câncer oancreático e oulmonar.
o/ko/dia olkoldia
As recomendaçÕes de micronutrientes para câncer estão
Cuppari (2014ll à leva êm consideração as descritas abaixo:
recomendaçôes colocados nos Consensos de Nutrição
Oncológica do INCA 2009 e 20'11 .IÍA8TIA 1 10,12 .- RICOMENDAÇÃO DE

]. I\4ICRONUTRITNTES PARA PACIENTES COM CÂNCER1?

Que necessitam repor Vilan'Inás Solução padrão balanceada

VitaminaK)10mg/dia
35 - 50 kcal / kg
Vitamina 81, B6 > 100 mg/clia
Antioxidantes:vítamrnas A, (, Ê

flementos traços Soluçáo padrão eomptera

Zinco 15-20 mg/dia

Dan (2009)
Selênio 120 pg/dia

Eletrúlitos Verificação díária de sódio, potássio e

cálcio

tósíoro > 16 mMoi/dia

Magnesio > 200 mq/dia

Projeto Diretrizes

- Tumores de pulmão, hepatocelulares grandes.,e,de

ovário são hipermetabolicos
. As recomendaçôes de calorias e proteínas encontram-se
na tabela abaixo;
- Os micronutrientes devem ser oíertados em níveis que
contemplem uma a duas vezes as lngestões Dieteticas'de
Referência ou Dietairy Recommended /nÍake (DRt).
- O uso de complemento nutricional oral na forma líquida
com ácidos §raxos ômega-3, na forma de ácido
êicosapêntanoico, prêvine a perda de peso e a interrupçâo
. ..r
,t r i,, da terapia radio/quimioterápica.
Pode-se usar também recomenda@"r glrli:tritó]! ,,ill,,,i i

- Acamados - 20 a 25 kcal/kg
- Deambulam - 25 a 30 kcal/kg

Obs.: num outrô momento do capítulo fala-se que as

recomendaçÕes são de 20-35kcal/kg.
:. t t: :,,=. i)
jl)i,it
: i:t:if..*,il

1$ t*l*rixt fr t*ír{*s &*rdurxs

#bge*s *u rnftnu?*,:ǧ*.: ü1;3$ k,*41,1 F&i*nt#§ Ç*rtt*üff prff?fiiílmntü ir*ü*tit* *u ã*. I,*'íi #* .,,*i*r n*Ir3ric* t*:i&}
r§ "j

$dLrltn* **-rienlâri*§i §'$.ü* lr*xlllrç.r$ ,;g:ien:*s íri* ÊÊ:r*s,;3fl E i.;" i I fi'r,.ü, ü

Der; lerriãr r.íctiôiiÉr gann* Ce nes; furien:es hip,errreebrric:E ;.: C:r: nerjJ
iu eí". SA:ren:8§ &neb)lral$ 31.35 t r.tânl*r*ã I Â-? :' .l jr* r't
:.i
k*ai,rkç,.c luÍi-aL'SOrçâ* 3§ l,:SAl,k3;ú
âu trâi§

164
Krause (2010)
Calorias
Pode-se usar a íórmula de Harris Benedict com
correção dos íatores de atividade e estresse - 1 ,1 a 1,6 -
fator estresse utilizado especialmente para os pacientes
com transplante de células tronco, sepse ou cirurgia.
Proteína
Necessidades 4, ro teicas Diárias para
Pacientes com Câncer
RDA para adultos: 0,8g/kg
Mtnutenção nornral: 0,8 a lg/kg
Paciente conr câncer sem esftesse rnetabólico: I a l,Zg/kg
Paciente cont çâncer hiperrneubólico: 1,2 a l,óglkg
Paciente cotn câncer corr estrcssc metabólico gravel 1,5 tr 2,5gll
Pacientc com rransplrnte de cólula-tronco henratopoética: I
t 1rrlbo
.! IMC < 18,5 kg/m'?;
.l perda de peso > 5% nos últimos 06 meses;
n aceitação alimentar da dieta via oral não atingir % das
recomendações nutricionais:
{. disfagia;
* anorexia;
.t recusa da sonda nasoenteral.
O momento de oferecer o alimento também merece
atenção. Algumas vezes, os pacientes com câncer
reclamam de menor capacidade de comer conforme
avança o dia, o que signiÍica que a manhã é o melhor
momento para se alimentar, lsto pode ser atribuído à
digestão e esvaziamento gástrico lentos, como resultado
da menor produção de secreções digestivas, atrofia das
mucosas gastrointestinal e da muscular gástrica. É
também sentido devido à fadiga relacionada ao tratamento.
A dor também pode afetar o apetite e a capacidade de
comer.
A hora de lazer as refeições em relação aos efeitos
do tratamento do câncer pode
oolatgr_ais gastrointestinais
âcaiiéláii tendência a aversões aprendidas, isto porque
âlimgnto§ êspecÍÍicos podem ser associados a sintomas
desagradáveis, como náuseas, vÔmitos e estímulos
psicológicos, como ansiedade,

Observem abaixo, as condutas nutricionais frente aos

"'*"".u$Fr!rl./,,,,,
'
.:"', eÍeitos colaterais que podem surgir pelo câncer ou pelas
t
ca tog$§!;i r,,i:;:":=, ii terapias anti-neoplásicas.

C?,lTi, reposição
;kcal/kg/dia
nutricional, ganho de peso - 30 a 40
Terapia Nutricional nos Efeitos Colaterais do
- Câncer, metabólico normal - 25 a 30 kcal/kg/dia Tratamento do Câncer:
- Câncer, hipermetabólico estressado - 35 kcal/gk/dia
- Transplante de cálúla tronco hematopoiética * 30 a 35
kca.Ukg/dia Náuseas e Vômitos
- Sgpse - 25-30 kcal/kg/dia
- Obeso -21-25 kcal/kg/dia *A quimioterapia eo tratamento gue com freqüência
acarreta estes sintomas.
* Estes sintomas são controlados pelo SNC ) ocorrem
porque existem estÍmulos ) odores, sabores, movimentos
- Transplante de celulas tronôo - 1,5-2 gtkgtdia (tonturas), irritação do estÔmago ou do intestino e
- Estresse grave - 1 ,5 a 2,5 g/kg/dia ansiedade em relação aos medicamentos da quimioterapia
que induzem neurotransmissores que são excitantes do
Micronutrientes (Kiaüse;2019 ê 20!S) ,.",.:':,,,, , . ,
centro do vômito, siluado na base do cérebro, o que
de§encadeia o reflexo das náuseas e vômitos;
O uso de um suplemento de multiv,itarninqs'ê mÍnerâi§r qü§
forneçam não mais que 100% da DRl"'é considêfêd0, .j',Náüsêas e Vômitos Precoces ou Antecipatórias ) são
seguro. Ainda há controvérsias se o uso de suplementos os que ocorrem antes ou no momento do início da sessão
antioxidantes, inibe ou aumenta os efeitos de quimioterapia, podendo afetar também paciente em
radioterapia. Podem aparecer após o paciente ser
antitumorais da quimio ou radioterapia. Parece não haver submetldo a diversos ciclos de tratamento e sua causa é a
problema no uso, porém, pesquisas ainda são necessárias resposta do organismo a estÍmulos relacionados ao
maiores pesquisas. O que deve ser sempre priorizado e ambiente.
recomendado é o alto consumo de vitaminas e minerais a
partir de fontes alimentares. * Náuseas e Vômitos Agudos ) são aqueles que ocorrem
nas primeiras 24 horas após a administração do
tratamento e tem duração de algumas horas. ê, freqüência
Cuidados com a dieta oral e gravidade dependem da medicação (tipo, dose,
intervalos e via de administração), bem como de fatores
As estratégias para modiíicação da ingestão de individuais. Podem ocorrer também na radioterapia entre
nutrientes dependem do problema especíÍico de meia hora a vária hora apos a sessão e melhoram nos dias
alimentação e da extensão da depleção. Normalmente que não tem realizam tratamento;
devem ser avaliadas as necessidades individuais e deve-
.1. Náuseas e Vômitos Retardados ) aparecem depois de
se prescrever 5 a 6 refeiçÕes/dia.
mais de 24 horas após a administração do tratamento,
A dieta oral deve ser associada ao uso de suplemento podendo ter a duração de vários dias. Ocorrem em
alimentar quando o doente apresentar um ou mais dos pacientes que náuseas e vômitos agudos ou naqueles nos
seguintes critérios (Cuppari / Chemin) quais o tratamento é prolongado. Estes pacientes podem

165
 se beneficiar com o uso de antieméticos. (Ondasetron-
Zof rani Gan isetron-Zytri l; Metoclopramida; Corticóides)
.t Recomendações Alimentares para ô Tratamento de
Náuseas e Vômitos:
Chemin:
o Fazer alimentação leve (alimentos de fácil digestão
como caldos, sopas, purês, bolachas cream cracker,
d'água, torradas, etc.)
o Evitar alimentos lácteos, ácidos e sucos de frutas ácidas;
o Não oferecer ao paciente, alimentos que lhe
repulsa;
o Evitar ficar na cozinha enquanto sâo preparados
alimentos;
o Comer devagar e mastigar bem os alimentos;
o Evitar deitar após as refeiçôes;
o Fracionar as refeições em 5 vezes ao dia, consumindo
pequenas porções;
o Evitar alimentos gordurosos e frituras em geral;
o Dar preferência aos alimentos gelados e/ou à
temperatura ambiente (sorvetes, picolés, sucos,
vitaminas); ,.:;;:: ,::.
r As vezes os alimentos salgados sáo mais bem tolerados
do que os doces; :,t:', ;r,i ,:,lil
o Preparar os alimentos grelhádos,"cozldoi ou ensopados;
o Tomar,chás após.âs refeições para ajudar na dige6tão;
o Evitar tomar Iíqúidos duranté a refeição;
o Evitar odores fortes e de§agradáúôis, tais
perfumes, cigarro e ódor da cozinhâ;
: Fazer enxágües da boca, para eliminar
desagradáveis,
o EVitar alimentos ferrnentativôs como: leite puro, bebidas
gasêificadas, bebidas alcoólicas, ôaíé, chá preto, chá
máte, doces concentrados, chocolaies,' açúcár, couve-
ílor, repolho, etc.
o lngerir líquidos com freqüência, apenas não nas
refeições;
o Criar um ambiente agradável para se alimentar;
o Comer quando sentir Íome e vontade, não é preciso
esperar pelo horário da refeição;
o Caminhar antes das refeições pode abrir o apetite;
o Usar pratos grandes para parecer que há menos
comida;
o Antes das refeições, o pacientes pode tomar suco de
frutas cítricas, pois ajuda a abrir o apetite.
o Aumentar o valor calórico das refeições.
causem SugestÕes ) acrescentar mel, leite em pó, leite de soja
em pó nos alimentos que se está preparando / acrescentar
os manteiga, margarina, creme de leite ao macarrão, batata,
mandioca, arroz I usar leite para preparar sopas, purês /
acrescentar uma xícara de chá de leite em pó em 0i litro
de leite / acrescentar mel, chocolate em calda, caramelo
líquido, aos sorvetes e sobremesas / preferir sorvetes de
chocolate, castanhas, avelãs aos picolés de fruta /
temperar as saladas com maionese, iogurte natural ou
molhos / acrescentar isolado protéico de soja no preparo
dos alimentos.
'".1lnflârttaçôés e Feridas na Cavidade Oral
+ Mucosite (inflamação da
mucosa bucal que se
manifesta na forma de feridas ou úlceras dolorosas que
podem até sangrar) e estomatite (inflamação de quaisquer
como: tecidos or."i: - dentes, gengivas, etc.) são comuns após
rádio e quimioterapia.
sabores .! Mucosite surge em 50% dos pacientes entre 7 a 10
dias do início do tratamento. Pode ser exacerbada por
alguma infecção na boca, cujo sistema imune não eitá
adequado, Estas infecções bacterianas por vezes pelo
'
problema na mucosa poi causar infecções sistêmicas;

Cuppar:i (2014) i * Recomendações para o Tratamento de Mucosite,

o
:

Se nâo,houver contra-indicâçâo, o consumô de sucos,

picolés de.frutas cÍtricas e o, hábito de chupar gelo Chemin:
o Fracionar a dieta de 2 em 2 horas, consumir pequenas
porções:
Krause:
o Evitar alimentos picantes. muito salgados, crocantes que
o Evitar produtos lácteos, sopasi alimentos fritos, possam machucar a mucosa e alimentos ácidos como:
sanduíches, sobremesas, doces. ,
abacaxi, laranja-pêra, vinagre, limão, pimenta, mostarda;
o Dieta líquida clara, não ácidos, frios.(em'temperatura
baixa ou ambiente e em peqúêÀas quantidades) i
o Evitar também, alimentos secos e duros (Krause).
.,Álimêntos a
evitar: sucos, eSpêcialmente os cítricos,
I: : ,j,,r;bânqnas, alimentos frescos ou crus, carnes, entradas
Anorexia / Perda de Apetite ii"t'1,.',
'
r:,tl,condimê tâdás, alimentos com textura ou granulares,
., ,'6iodütôs não refinados de pão.
* Fatores emocionais e sociais podem afetar o apetite; o Comer devagar e mastigar bem os alimentos;
* O paciente pode ter que ficar fora do seu local habitual o Consumir os alimentos a temperatura ambiente ou fria,
por conta do tratamento e não ter alimentação disponível; para diminuir a dor (evitar alimentos muito quentes ou
* Ocorre muitas vezes pelo próprio tratamento (efeitos gelados)
colaterais) o lncluir no cardápio alimentos de fácil digestão e alto teor
* Habitualmente, o apetite volta ao normal algumas de calorias;
semanas após o término do tratamento, pois neste período o Usar molhos, manteiga e azeite para Íacilitar a
as células da boca e do tubo digestivo sofreram reparação. deglutição;

.i.
o Preparar alimentos macios, desfiados e batidos no
Recomendações alimentares para o Tratamento da liquidificador (alterados em textura);
Perda de Apetite: o Evitar bebidas alcoólicas, fumo e refrigerantes, pois
agrava o quadro;
Chemin: o Antes da alimentação, Íazer bochecho com água bem
o Variar a dieta; gelada para ajudar na melhora da dor;
o Consumir pequena quantidade de alimentos, várias o Os alimentos como sálvia, mel, mamão papaia e batatas
vezes ao dia (fracionar as refeições); possuem propriedades anti-sépticas e devem ser
o Preparar pratos variados, coloridos e com várias incluidos nas receitas;
texturas; o Fazer bochecho com infusão de água , mel, tomilho,
o Começar com uma dieta normal, balanceada e de fácil sálvia e bicarbonato (uma colher de chá da infusão deve
digestão, depois, passar a dieta hipercalórica; ser diluída em meio copo de água);

t66
o Conversar com o médico se sentir dificuldade para tomar Xerostomia
os remédlos, se apresentar dor ao ingerir alimentos ou
febre acima de 38'C. .l Ocorre quando as glândulas salivares produzem
pouca saliva. Pode ser aguda ou tornar-se crÔnica,
Krause: principalmente quando as glândulas salivares são
o Dieta líquida e leve (sopas com base em caldos, frutas,
diretamente irradiadas ;
reÍrigerantes, melões) l. A saliva é necessária para sentir-se o sabor e deglutir
com Íacilidade;
Dan e Cupparr * A produção de saliva pode diminuir já na 1a semana
o lndicar terapia nutricional em casos graves após o início do tratamento e continua diminuindo
conforme o a evolução do mesmo;
+ A gravidade da xerostomia depende da gravidade da
Mudanças no Paladar e no Olfato irradiação e do n," de glândulas irradiadas;
* Conseqüências da xerostomia ) saliva espessa e
{. RecomendaçÕes para Tratamento das Mudanças no viscosa, ausência de neutralização do ácido bucal (a saliva
Paladar e Olfato: é alcalina), maior probabilidade de que as bactérias da
boca provoquem infecçÕes, o ácido produzido após
Chemin: ingestão de alimentos doces provoca maio perda de
o Observar os alimentos que apresentam alterações de minerais, produzindo cáries dentais;
sabores e odores para não oferecê-los de novo;
o Preparar os alimentos com boa apresentação, uma n Recomendações Alimentares parc Melhora da
boa aparência conta muito; .,:::: . : Xerostomia:
oSeoodordacomidaestiverdeixandoopaciente
e n o ad o, este d ev e cornplry midê t:piôntâ o,ú p,p-.,-.,-.,-.,-.dj,!iã
j
i

Chemin:
o Não ficar qercUuinliâ eáQi Êto,eêtãgrinfepat4 ô á1:i': o Aumentar o consumo de líquidos ao dia à recomenda-
se 3Oml/kg ao dia.
o Consum af iHên!ós qü.êi p gqilgti , ..... o Evitar alimentos secos e fibrosos;
o ns.,çârn§§,;,Ê,.ip,eiii§, quando. prõpqridôs Ào Íorno e o Consumlr alimentos pastosos ou líquidos como sopas,
grelhados §oltam menor odores do que íritos; sorvetes, flans, sucos, milk shakes, etc;
o,rÇ$inha_|, m têrrlpêfos s,uffis, cor.r.J.o ô orê§ano, o o Cozinhar com molhos, caldos, manteigas e/ou iogurtes,
$mtnU,ãsalsinha,ã a cebdinha; êô de lâran1a ou para que os alimentos Íiquem úmidos;
limão, o Evitar alimentos gordurosos;
o., Evitar alimentos de aroma forte como alho, café, o O leite pode dar sensação de boca pastosa;
o Antes das refeições, enxaguar a boca com uma colher
tuÉli . cgrlles vermelhas, etc.
ii?Í;s ifroq !e aeua':p;io a' -,-', de sopa de suco de limão diluído em um copo de água;
i o Tomar pequenos goles de água clurante a refeição para
.!' Recomendações Alimentares para Melhora do Sabor ajudar a engolir;
Metálico: o Evitar mastigar muita comida de uma vez;
.:::::::.a,a:aaa. -:.,:. : .,::::::a ..
'.a ., o Consumir pequenas quantidades várias vezes ao dia:
c-hd.u
.

::,' o Dar preferêncra a sucos ácidos;

o rsçthç!7Jjrno11,to.§1fl,e fep".s,..I üêicô.!t : oueijti meia- o Levai uma garrafa de água quando sair e beber bastante
cu râi qüêjoq. êHaiêl$si gÉtí§Éfilo,1 frió§iiêtCi: I,'1 líquido;
o Se o peei $Inão'ê9tivêíutolêÉdo.!',çarne vermêlhâL o Enxaguar a boca sempre antes das reÍeiçÕes e durante
s u bst i tu i âi,,
r''.ai : mesmáI,,por,.,óütiÊ,q.,Ío.Íltg$ de p"1olef fi
1, o dia;
como: peixes, frango, feijões, came.de soja, ovos, o Chupar balas e chicletes de hortelã, limão e menta (sem
queijos e írutos do mar; açúcar);
o Melhorar o
sabor dos atÍmento§ com mô[ip.,s Íip.o i1.:i o Cuidar da higiene da boca;
bechamel (branco), de tomate,'úâiôhêsô; dê qüeijo, ô.íB.Bfguntár pàiâ o medico se é necessário utilizar a saliva
etc; ârtificial que é disponível nas farmácias.
o
Utilizar colheres de madeira/polietileno para cozinhar;
o Tirar sabores estranhos os boca fazendo da Cuppari (2Ua):
bochechos com soluções próprias ou utilizar chicletes o Se não houver contra-indicação, o uso de chicletes (de
e balas de hortelã; preferência os de menta), gelo e picolés podem ajudar a
o Evitar o contato com alimentos ácidos (limão, laranja, produzir saliva.
vinagre, tomâte, etc) com recipiente de metal;
Krause:
Krause: o Evitar também néctares e líquidos grossos, sopas
o Usar maior número de aromatizantes e condimentos cremosas grossas, cereais refinados quentes, alimentos
na preparação do alimento; oleosos e o álcool;
o Dieta com muitos alimentos frios, produtos lácteos; o Usar dieta leve/macia, não irritante.
o Alimentos a evitar ) carne vermelha, chocolate, café
e chá preto. Krause 2013 - Orientaçôes para saliva espessada
- Beba lÍquidos durante o dia para manter a umidade da
Cupoari: cavidade oral
o Dar preferência a talheres de plástico, para evitar o - Afine as secreções orais com clube soda (água tônica),
gosto metálico; água com gás ou suco de mamão
- Tente usar um umidificador de vapor frio durante o sono

161
 Saciedade Precoce (Cuppari, 200S)
* Recomendações para tratamento da saciedade precoce:
o Aumentar o fracionamento das reÍeições,
o Evitar o consumo de líquidos durante as refeições,
o Evitar alimentos crus;
o Evitar preparaçôes gordurosas e ricas em molhos;
o Alimentos a evitar: produtos lácteos de baixo teor de
gordura ou sem gordura, sopas com base em caldos,
saladas verdes, vegetais simples cozidos
bebidas e baixo teor calórico.
Má absorção (Cuppari, 2005)
* Recomendações para tratamento da má-absorção:
o a consistência dos alimentos, conforme
Modificar
aceitação;
o Aumentar o fracionamento das refeições;
o Dar preferência aos alimentos ricos em fibra solúvel;
o Evitar o uso de sacarose, preferindo o adoçante
usando-o em pequenas quantidades;
o Na prêsença de esteatorréia, usar ICM
oferta de lipídios via parenteral;
o Diminuir o teor de lactose, gorduras e fibras.
M ielossupressão (neutropenia) (Krause)
* Recomendações pa ; tratamento
mielossupressão
c Dieta alimentar segúra, alimentos bem
etiminar,âlimeÀtoá,'qüe possam e"tai
contaminados
o Alirfiêntos a, eüitâr: peixe cru, queijos não
pasteurizados contendo mofo, todos os produtos de
missô, frutas e vegetais crus, frutab secas ê cruas ou
nozes frescas torradas, levêdo de cerveia. mel não
pasteurizado, doces comerciais rechéados com
cremes que précisam de 'refrigeração, temperos
secos/frescos adicionados após o cozimento.
l---
Disfagia e/ou Odinofagia (Cuppari, 2014)
o Oferecer a
,
consistência mais bem tolerada pelo
paciente
o ôrientar a ingêffi u pesue,nos g-àteS. oe-&üe oú.
suco durante as refeições para ajüdar a engolir .
o Reduzir o volume e aumêntar o fracionãmgnlót,tdas,,
refeições tti;,:,'1 ri:i:-.,:tlt :tititin
Diarreia
A radioterapia por afetar as células replicação rápida pode
causar enterite e colite e ocasionar a diarréia, intolerância
à lactose e má absorção, o que desaparece 2 a 3 semanas
após o tratamento;
n A quimioterapia também pode causar diarréia e
problemas de absorção;
n No caso de algumas cirurgias, este também pode ser
um efeito colateral;
.:. Recomendações para o Tratamento da Diarréia:
Chemin:
o Fazer dieta absoluta por algumas horas para o intestino
descansar, dependendo da gravidade dos sintomas.
lniciar dieta líquida quando o intestino estiver melhor.
o A dieta deve ser introduzida gradualmente, de acordo
com a tolerância do paciente;
o Começar com dieta líquida dividida em pequenas doses
ao longo do dia, caldos, água, chás suaves, água de
coco e soro caseiro;
o Os caldos devem ser ralos sem gordura, tais como
caldos de arroz, frango e cenoura;
o Fazer sucos coados e com pouco açúcar, diluídos com
água;
o Começar com alimentos de fácil digestão, se a pessoa
tiver aceitado bem a dieta líquida. Por exemplo, purê de
batata ou mandioquinha , arroz branco cozido, torrada,
bolacha água e sal, bolacha de maisena, maçã cozida
sem casca, peixe e frango cozido;
a vapor, o Se o paciente tolerar bem os alimentos anteriores, iniciar
a ingestão de produtos lácteos com leite desnatado,
iogurte desnatado e queijo magro fresco;
o Preparar os alimentos cozidos, assados, ensopados ou
grelhados. Evitar frituras,
o Moderar o consumo de açúcar e sal.
o Cozinhar ou temperar os alimentos com azeite de oliva e
limãoi
o Evitar condimentos industrializados e irritantes da
mucosa intestinal, como pimenta, noz moscada e curry;
o Evitar alimentos que causem flatulência, tais
e
couve-flor, brócolis, repolho, couve-manteiga, rabanete,
como,
ou javaliar
nabo, cebola crua e feijÕes;
o Evitar tomar cafe, achocolatados e bebidas alcoólicas;
o LJar preÍerências aos cereais refinados, como pão
' fiancês, pão de forma branco, bolacha cream cracker,
boclacha de água ou Maria e arrcz branco;
o Consumir alimentos ricos em potássio como banana,
cenoura e melão:
da o Evitar alimentos gordurosos como azeitonas, abacates,
frituras, pães recheados, carnes gordas e embutidos;
cozidos, o Evitar comer verduras e legumes crus, peneirar os purês
pàtà*ri*;;ü de legumes;
o Evitar comer frutas frescas, exceto banana e maçã sem
casca;
o As temperaturas da refeição e da bebida devem ser
mornas;
o Beber bastante líquido, cerca de 3 litros ao dia.
Obstipação lntestinal
tAs causas mais comuns de constipação no paciente que
recêbe tratamento anti-câncer são: o esquema alimentar
(não comer, náuseas e vômitos estimulando perdas
e falta de ingestão de líquidos e fibras), as
hídricas
alterações dos hábitos de evacuação intestinal, e a falta de
exercÍcio;
,1li{lguns quimioterápicos como vincristina, vinblastina e
vi norelbina produzem constipação:
.i.Outras medicações também podem causar constipação:
cálmantes, anti-depressivos, tranqüilizantes, diuretióos,
vitaminas e minerais (ferroe cálcio) e até alguns fármacos
usados para tratar náuseas em quimioterapia.
A da pelve
{. radioterapia também pode causar
estreitamento do cólon;
*A constipação pode causar náuseas, cansaço, perda de
apetite e vômitos;
.1. Recomendação Alimentar para
Constipação:
Chemin:
o lngerir bastante líquidos, no mínimo 02 litros ao dia;
o Beber um copô de água em jejum todas as manhãs;
o Consumir alimentos ricos em fibras: pães e cereais
integrais, aveia, frutas secas, verduras, frutas e feijões,
o Preparar os alimentos cozidos, assados, grelhados ou
ensopados;
o Utilizar o azeite de oliva para cozinhar
e temperar
legumes e verduras;
o Utilizar ervas aromáticas para temperar os pratos tais
como: salsinha, cebolinha, coentro, sálvia, alecrim,
orégano e tomilho, etc;
o Evitar a pimenta do reino e pimentas em geral;
168
o Preparar os sucos de frutas e verduras sem coar; Terapia de nutrição parenteral (TNP)
o Preparar verduras e legumes sempre al dente, para
conservar as fibras;
o Consumir carnes magras, frango sem pele, peixes, Somente deve ser utilizada quando o trato
gastrointestinal não estiver Íuncionando ou se a
terapia
carnes tipo coxão mole, patinho, coxão duro, lagarto,
nutricional enteral adequada não puder ser oferecida
músculo;
(náuseas, vômitos, obstrução ou má-absorção), com
o Se o paciente consumir embutidos preferir aqueles de impossibilidade de manutenção do estado nutricional.
chester ou peru;
o Caminhadas a.judam o íuncionamento intestinal;
o Tentar ir ao banheiro antes da quimioterapia para
O seu uso está justificado em pacientes com
desnutrição moderada a grave, hospitalizados, com
melhora dos eíeitos colaterais, náuseas, problemas
gástricos, alteração do paladar, etc.
doença maligna potencialmente tratável, a serem
submetidos a tratamento anti-câncer agressivo com
o Consultar um médico, caso o paciente fique mais de 03 razoável expectativa de vida. Em doença avançada a NPT
dias sem evacuar. não é indicada. (Com exceção de algumas situações
colocadas pelo Dan de 2009, conforme veremos mais
lndicações da Terapia Nutricional para adiante)
Pacientes Oncológicos:
A indicação da terapia nutricional parenteral (TNP)
reserva-se aos casos em que há toxicidade gastrointestinal
Dan, 2009 ou outras complicações que impeçam a ingestão
adequada por sete a 14 dias. (Projeto Diretrizes)
- Peso corpóreo baixo ,,, :':, l;,...,, ..........-- lllili Ai'?óiiluláparenteral ideal para pacientes com câncer
- lncapacidade para digerir e/ou.ab§o-rv,êr: afi66p1@::r i; ,;',-;;'t'; ;t.: :

ainda não foi determinada, as recomendações gerais

- ingestão oral espontêngâ',,?,, (< 60,Í0 da,,inSgstao or3t encontram-se na tabela 05.
- fístula de alto debito no esôfàgo ou estômago
Tab. 05. Recomendações em NPT para pacientes
- incapacidade pâia,ingôiir àlimentos via oral;'por,:,,um
período superior a 5 dias
- alteraçõeê de,pqladarrreCI decoirência do,:tratamento
antineq,plási,qo que piéjüdique a alimentação por via oral.
50 mEq de Na e 30 mEq de K / litro de
, ..:.'':. NPT (para pacientes sem perdas
anormais como em diarréias e fístulas

n ifV está indicada para pacientes recebendo tratamento

oncológico ativo (quimio, imuno e radioterapia), com Os estudos demonstram benefÍcio do uso da
inádqhú.àda,;.ingestão oral. Dentre estes-se éncontram suplementação de glutamina na manutenção da barreira
aqç1"ê.Bp_,oomlngestão alim entar: -o. 70% do'§asto energético mucosa e prevenção das complicaçÕes infecciosas,
principalmente em pacientes submetirJos a TMO,
es}i#i!â p,pqt perÍodo rnaior do quq.10 dias e aqUeles que
'poderãô
não alimentar-se por período maior do que sete
Transplante de Medula Ossea (TMO)
- A TN também pode ôstar inOicaOa àm pacientes sem
q u a q u er {erapiâ adju.ú e .Oúé,ies1e,1 gqi4, llsêÍinÉg <?p.%
I
r
Terapia usada para o tratamento de Íalência medular
i

as necessidádg,§. nritll9jQqâis irreversível como linfomas, leucemias aguda ou crôniça,

d 1i,os g.qa1 a1 i§glo_flôraçgo_. .

do estado nutricional,l§liÉjA,!iSâÇ.p'ià p,ipla dâ qüâlidade de anemia aplásticà, talassemia nraior e tumores sólidos.

- Pacientes em riscó,: ,,nutÍioiênál g Vêi ir] óU rrêê:iãq,.-É:rli r' : Antes do transplante ó Íeito unr esquema preparatÓrio
submetidos a grandes opera$txr q0r,,.,câ6cêr,$ tígÍo:li com :qüimiole.lqpia mieloablativa com ou sem radioterapia
c-0rpo.;á[.lotal paiâ suprimir a atividade imunológica (para
tran§plante alogênico) e erradicar células malignas e

Terapia de nutrição enteral (TNE)

determinam, no período pós-transplante, Ieucopenia
(<'1 00-200 mm3) e trombocitopenia graves, por duas
semanas.
A TNE pode beneficiar alguns doentes oncológicos
com trato gastrointestinal Íuncionante e um ou mais dos Na terapia de pré-condicionamento (QT e/ou Rtx) e
seguintes critérios; (Cuppari 2005 / Chemin) comum a ocorrência de náuseas e vômitos que segundo a
Krause, desaparecem 24 a 48 horas após a administração.
* IMC < 18,5 kg/m'z;
.l perda de peso > 10% nos últimos 06 meses; Após este período, segue-se então, infusão
.i aceitação alimentar da dieta via oral não atingir 2/3 intravenosa da medula óssea ou células-tronco periféricas.
das recomendações nutricionais;
.:. obstrução pela tumor da cavidade oral; O transplante de medula pode ser: '{*n
{. anorexia; * Autólogo )do próprio indivíduo
* disfagia. * Alogênico ) de outro indivíduo, aparentado ou
não que compartilhem hitocompatibilidade de HLAs
Segundo Cuppari 2014, recomenda-se o início da (antígenos Ieucocitários humanos)
nutrição enteral se a desnutrição já existir ou se for * Singênico ) entre gêmeos identicos
possível prever que o paciente será incapaz de se
alimentar por mais de 7 dias ou se a ingestão alimentar for Segundo Dan, após o transplante a terapêutica
marcadamente reduzida (menos de 60% do GE estimado) imunossupressora agressiva determina náuseas, vÔmitos,
por mais de 7-10 dias. anorexia, disgeusia, estomatite, mucosite oral e diarréia

i69
 nas primeiras duas semanas (Krause - nas primeiras 02 a
04 semanas). A diarreia pode permanecer por ate diversas
semanas após o transplante.
Alguns efeitos retardados, durante o 1. mês após o
transplante, incluem mucosite, estomatite, esofagite,
alterações salivares e do paladar, fadiga e lesão intestinal.
Nas primeiras semanas após o transplante, os paclentes
apresentam uma leucopenia e trombocitopenia severas e,
geralmente, têm pouca ou nenhuma ingestão oral
necessrtam de suporte nutricional enteral ou parenteral.
Na maioria das vezes, as manifestaçÕes Gl graves
excluem o uso da via oral e da NE no período mais crítico,
neste caso, a NPT deve ser indicada precocemente. A Np
deve ser iniciada precocemente entre 24 e 36 horas e
permanecer por 15 a 20 dias segundo alguns autores ou
iniciar NP apenas quando a aceitação de dieta oral for
menor a 60-70% das necessidades nutricionais por 3 dias.
A NP deve ser suspensa quando a ingestão oral superar
50% das necessidades nutricionais. Em pacientes com
falência intestinal, a opção preferencial e NP com adição-
de glutamina, caso a NE não seja tolerada em quantidade
suficiente. Tâo logo seja possivei de-,4e se associar:iáütiÍçâo
pelo tubo digestivo. (Dan, 2009)
ll;|1, r:.:r'],
Na tabela 06, podemos nécꧧítlãdê§
; :r ,:,
nutricionais no TMO
Tab. 06 Nêêêsb idadà'$ Nutriáiohãi§
Krause - 1,3 a 1,5 x GEB por HB
Projeto Diretrizes - 1,3 a 1 ,5 x GEB por
HB ou 30-35 kcal/kg/dia
Dan - 30 a 35 kcal/kgãduttos
Dan - 35 a 50 kcal/kg dia em crianças
Dan - 25 a 30 kcal/kg em NPT
c,pô",i ãolã: àüâàiJ"rn s
adolescentes e adultos ",
Dan - Não'pàssàf i§ê.;. % V,-ET.em NFj;
para prevenir imúnossupressão
Cuppari 2014 - 6-30%, não ultrapássando
o máximo de 2.4olkoldia
Dan - Não passar de 60% VET em NPT
para prevenir esteatose hepática e
hiperglicemia
Cuppari 2014 * 50 a 60% do VET nçao
excedendo Sg/kg/dia, com infusão máxima
Quando suplementada em NPT, menores
índices de infecção e menor tempo de
internação hospitalar.
Vantagens quando suplementa-se
0,579/kg/dia (Dan,2009)
Projeto Diretrizes - glutamina oral deve
ser considerada em caso de mucosite
Resultados promissores com a
suplementação (Dan, 2009)
No uso de dieta oral, deve-se ter cuidado com
qualidade alimentar no pós-transplante devido
neutropenia ) dieta com baixo teor de microorganismos
alimentos cozidos, ea maior restrição inclui alimentos
írescos, crus ou não cozidos e bebidas não pasteurizados.
(Krause,2010)
Alteracões no Metabolismo Protéico, de Carboidratos
e de Gorduras (Dan. 2009)
- Observa-se aumento do catabolismo protéico em
receptores de TMO sob nutrição parenteral total;
e - Altas doses de quimioterapia associam-se à
deficiência de taurina, AA não-essencial mais abundante
no espaÇo intracelular. O significado desta deficiência é
incerto, embora estudos experimentais tenham
e recuperação das
demonstrado melhora da sobrevida
células brancas, após radioterapia total, com a
suplementação de taurina
- Em pacientes submetidos a TMO autólogo, ocorre
prejuízo da função das células beta pancreáticas, o que
pode levar a intolerância à glicose.
Deficiências de Vitaminas e Minerais
* Pacientes que recebem quimioterapia em doses
maciças, principalmente com ciclofosfamida ou
,ràdioterapia, podem ter necessidade aumentada em
relação à antioxidantes. Este efeito é exacerbado pelo uso
r r:i:.; de NP com ácidos graxos poliinsaturados. Deve
suplementar a oÍerta de v]taminas'minerais antioxidantes
(vitamina E, betacaroteno, alfa{ocoferol, selênio). (Dan,
200e)
- é uma manifestação comum e
Hipomagnesemia
importante, em razào da ingestão inadequada de
magnésio, de má-absorção de do uso de drogas (diurético,
B, ciclosporina)
cisplatina, corticosteróide, anfotericina
(Dan, 2009)
- Zn e Cu encontram-se reduzidos em função da
ingestão, absorçâo e do aumento da perda intestinai. (Dan,
2009)
- Ocorre a diminuição da absorção de vitamina 812
que reduz-se no períodó pré-transplaÁte e tem seu pico de
diminuição 02 semanas no pós-transplante, retornando ao
normal em 02 meses. (Dan)
" Na vigência de mucosite pode ocorrê também
diminuição da absorção de tiamina que pode ser agravada
com o uso de NPT com muito carboidrato. (Dan)
t,,, . Comq Íavorecei a dieta oral no Pós-transplante de
medula óssea (Dan, 2009)
r ,, l,::t'i,':r'., I : '
, r.'1 ; Uó6êi devagar: a mastigação adequada, aumento
do
tempo para a refeição ao lado de um ambiente tranqüilo;
- fracionar as refeições * diminuir as porçÕes e ofertar
5-6X ao dia
- aumentar a variedade dos nutrientes - contribui para
a qualidade alimentar e evita a monotonia
- oferecer líquidos - 2lldia de forma fracionada. A
água deve ser mineral, filtrada e fervida (por 20 minutos
em ebulição)
- preferir alimentos pastosos que facilitam a
mastigação e deglutição
- verduras, frutas e legumes preferir as que estejam no
período de safra, quando a qualidade é superior. Os pratos
com alimentos crus (frutas/vegetais) devem ser
adequadamente higienizados em água corrente e
colocados em solução para esterilização, como soluções
de hipoclorito ou hidrosteril.
- evitar alimentos ou preparações de lanchonetes ou
restaurantes - os alimentos devem ser preparados em
a
ambientes rigorosamente controlados parc evitar
a contaminação. As mãos devem ser lavadas antes de
- manipular os alimentos. Os utensílios e a superfície de
170
preparo dos alimentos também devem estar higienizados. acompanha edema de parede intestinal e alteração da
Os alimentos devem ser armazenados corretamente. integridade da mucosa intestinal. Após a melhora do
paciente iniciam-se líquidos isotônicos, pobres em gordura
Complicações do TMO: e lactose e vai se evoluindo até a consistência normal na
mesma natureza, se tolerados. As restrições dietéticas
Doença do enxerto versus hospedeiro (DEVH) devem ser diminuídas quando introduz-se alintentos e a
tolerância é estabelecida.
E uma complicação importante apÓs transplante
alogênico. Ocorre quando as células medulares do doador Doença venoclusiva (VOD)
reagem contra os tecidos do hospedeiro estranho * Segundo a Krause (2010) esta doença é também
ocorrendo a desintegração das funçÕes de vários órgãos chamada de Síndrome Obstrutiva Sinusoidal
(pele, fÍgado, intestino, órgão linfóides) e aumenta a
susceptibilidade à infecção. Apesar de rara tem sido E çaraclerizada por lesão induzida por quimioterapia
documentada em pacientes que recebem transplantes e/ou radioterapia às vênulas hepáticas. Pode-se
autólogos. desenvolver de 01 a 03 semanas após o transplante. E
DEVH aguda ) ocorre de 7-10 dias pós{ransplante caraclerizada por oclusão das vênulas hepáticas e por
até 03 meses dano ao hepatócito e manifesta-se clinicamente com
crônica ) este perÍodo e necessita hepatomegalia, ascite e icterícia em 50% dos pacientes,
tratamento prolongado e sendo que alguns desenvolvem insuficiência hepática
levando a encefalopatia, falência de múltiplos órgãos e
ManiÍes sistemas e óbito,
Pele Fíoado lntestino
Exantema, lctericia + .{11 '' Diarréia '
'
',.O SN exige nutrição parenteral, manejo criterioso de
eritroderma e Testes.agg,Jrnqis secretóriâ âiá 10 líquidos e êletrólitos, monitorização e ajuste de nutrientes.
descamacão fr rnnãnih'áiiá1ica liirô§/dia :
E necessária a redução do aporte de proteínas, líquidos e
glicose, O uso de fórmulas contendo AA de cadeia
ramiÍicada e indicado para pacientes c,om encefalopatia,
apesar de que a produção intestinal de amÔnia tende a
estar diminuída devldo ao uso de antibióticos e da baixa
ingestão oral.
Outras complicaçÕes do Transplante de Medula )
ineluem doença pulmonar, rejeição do enxerto,
anormalidades do crescimento'em crianças e infecção.

t71
 Tab. 07 Causas e manejo nutricional das complicações pós TMO (Dan)

Comolicacão Possíveis Causas Recomendações Nutricionais

Diarréia Quimioterapia Hidratação
Antibióticos 1,5-2,5 g/kg/dia proteÍna
DEVH Manter oferta calórica
lnfeccão intestinal Suolementar Zn
Hiperglicemia Calorias em excesso U HC
Uso de corticóides Manter glicemia < 220 mgldl
Sepse Suplementar crômio
Quimioterapia com L-asparaginase ) Diabetes
dependente de insulina
Terapia com Bussulfano ) dano céls B oancreáticas
Alteração da Medicamentos U HC
Função Hepática NPT NPT cíclica < 18h
Dieta oral zero Se bilirrubina > 15, suspender Mn e Cu
DEVH Estimular dieta oral
lnfeccão
Doença Quimioterapia Restringir Iíquidos e Na
venooclusiva Radioterapia Restrigir proteínas e usar AACR se
encefalopatia
Usar vitamina E e qlutamina
Doença do Enxerto Reação das células medulares do doador contra os GI:
versus Hospedeiro tecidos do hospedeiro estranho 30 - 35 kcal/kg
(DEVH) 2 - 3 glkgldia de proteína
Hidratação
Dieta sem resíduos, progressão conforme
tolerância
Suplementar Zn e vitaminas e minerais
Pele:
Suplementar Zn e vit. C
1,5 - 2,5 o/ko/dia de oroteína
lnsuficiência Renal Quimioterapia 1,0 -1 ,2 g/kg/dia de proteína se a creatinina
Radioterapia for o dobro do pré-transplante
Antibiótico Repor eletrólitos
Ciclosoorina e Anfotericina B
Retardo do Quimioterapia Usar drogas pró-cinéticas
esvaziamento Radioterapia
gástrico DEVH
Sepse
lnfecção intestinal
Uso de opiácios
NPT
Anorexia Quimioterapia NPT cíclica
Radioterapia Estimulantes do apetite
DEVH Acetato de megestrol
NPT
Medicacão
Hipercolesterolemia Terapia com ciclosporina (imunossupressor) Terapia nutricional apropriada
Hioertrioliceridemia

xerostomia. Outra meta é manter a força e a energia para

Pacientes com Câncer Termina!
O uso de técnicas agressivas de suporte nutricional
pode prolongar a vida, entretanto é improvável que a NPT
beneficie pacientes com câncer avançado.
A prioridade é que alimentos orais sejam oferecidos
coníorme toleradas, juntamente com o suporte emocional.
As metas devem enfocar o controle dos sintomas
impacto nutricional como dor, fraqueza, perda de apetite,
saciedade precoce, constipação, fraqueza, dispnéia
melhorar a qualidade de vida. Devem ser enfatizados os
aspêctos agradáveis da alimentaçâo sem considerar a
quantidade ou o conteúdo dos nutrientes.
Considerar, adicionalmente, as informacões abaixo do Dan
(2009):
- Perda de peso, diminuição de apetite e dificuldade de se
e alimentar ) características comuns do paciente em fase
terminal. (Dan)
e

172
Diretrizes para lndicação da Terapia Nutrrcional em Paeientes Terminais: (Dan, 2009)

patienles lrrdkaçôes de nutrição erlrr;l Pode ser benéÍira em padentel tom

NNlr(io p;lialiv,r úLr terlrrinal err

àdultos (úm rinaet ôvan(ado e parênterôl ob«ruçào inteltinal ou ottras intolarànqiai

(Balhmarin P et ol.,1001)r' alimentares

Não recomendado a padentex (orfl:

- Prqnóstico mtn« que 2 a 3 me*s

' indke de Karnofsky < 50Yr

- 0s risros devem set conridetldos

(ritÉriode.rndusào:
enràrceraranprio (ritériosparanutrirãoparentetal domkiliar
NuiÍr(á00arfnte{al

{Mirl$!5eini N er ô1,, 200t.Í1 'quôtd0

ô ndliç5o Hteral É irlviâvei '
:. :,P,qiefieBl kneüri'l na sobrevida
- Duração maior que 6 semanas

. Ambienre doniciliar adetluaCo

Observação: - as diretrizes recomendam o aconselhamento e apoio psicológico ao invés de instituir a TN aqueles pacientes
que apresentam curto tempo de sobrevida e mínima ou nenhuma presença de benefícios,

:.: '.: t\ ij :::::Xttt:;::::!:.

- TNE e NPT podem ser indiçadaq em pacientes iôm saüdêi lrô3,"fàmilíares entendem que o objetivo desta fase
prognóstico incerto po.11adoies,r de.f ,',condieoes rdâ doenÇa é proporcionar conforto ao paciente e, assim,
.9,11 .,1
potenci al mente reyet$ív-êi§ qu'e, timiia mômeltaneámente a tendem a concordar com a não utilização de intervenção
nutricional e prover outras medidas de cuidado.
- O tratamextôr p..§icCI,lóglcô do-'paciente e dos fâmiliafes
pode ser l jmBo;tan!ê pâia demonstr,ar I o objetivo da Tratamento da Síndrome Anorexia-
m plementaÇâ.o: dà ieiapiâ nütriejonal ná.q U alidade dê vid a
i
Caquexia
do pâo,ÍÇntÊr,.'.,mesmç rQuâôdo não há perspectiva de
benéííiios ciÍnicos, Pacientes portadores do cáncer avançado são maus
- Érâç1fites'-.üom limitado prognóstiCo ou aqueles com candidatos a terapia nutricional e ao tratamento da
pos.b.iyeis rls.cqs de complicaçõg§ que nâo:,devem receber
sÍndrome da caquexia, embora as tentativas de melhora da
intéwêh o . ,. nrJtricional pôdem §er mantidos qualidade de sobrevida devam ser encorajadas.
adeg,i@amonte por,semênas ôu meses,' somente com
fluído,'ên ehoso'0u rnínima nufr|ção orâl" ,
Este tratamento pode / deve envolver a abordagem
- fi,rnnfiigrifl,dos p'àçip,,ç!es com'cáncer tetminal pode ser o uso de medicamentos
farmacológica da caquexia com
trqlâi§p,;?d sq uê d a r-ncnie, po m h id rata ção énd ovê nos a co m
que atuam no apetite, medicamentos com atividade
volüfié'$iário eslâ iinÍ:yseo po_de ser.feita de
de-, :1.,0Q8.fi f ;1
anticitocinas, agentes anabolizantes e agentes hormonais.
man§i14,§ggulqi e.IqAZ â' nivêl dômi.Çiliâr;Neste paciente (ver tabela 0B)
o sintsil.a-'dê,bttc áeca, po'de sêf Íreqüen.ie,.rnáE não está
correlacionado com o estado de hidratação ou a Tab 08, Medicamentos para o tratamento da caquexia do
quantidade de lÍquidos fornecidos ao paciente. cancer
- Pou cos páCiêntÇs irn] sr têrfi Íênrê ê,,.,§grpôqê.r.,:F
te s u aViaa.dófi pá4 p ;.,ofp-,re$e;rdop;;pêO úe ryS
Íaci l m en - produz ganho
quantidades de alim6nto§. . . :::,,:"';;;, de peso,' ingestão energia e melhora
- Para aumentar o conformê,,,erminimizar a.,áÍlçqor: do apetite
tratamento, quando o paciente têm r fOme :rroú quei Prednisona (corticóide) - melhora a
simplesmente comer e a via oral éóta coinprómetidá anorexia e fraqueza, porém,
devido a dor, disfagia ou outros fatores realcionados ao subjetivamente. Necessitam de doses e
TGI alto ou sistema nervoso central, recomenda-se a aumentos progressivos para manter o
passagem de sonda nasoenteral, mesmo que isso não se apetite ea melhora do apetite é de
relacione a benefícios no estado nutricional ou sobrevida. curta duração e não se traduz em
- Devido a dificuldade de predizer o lempo de sobrevida do ganho de peso. Além dos efeitos
colaterais do uso dos corticóides a
paciente com câncer maligno avançado, o potencial
longo prazo.
benéfico da terapia nutricional a esses pacientes deve ser
discutido com a equipe muiltidisciplinar para direcionar um Canabinóides - dronabinol e nabilona -
tratamento personalizado e não prejudicar a condição bons efeitos no tratamento de náuseas
clínica do paciente terminar. e vômitos associados a quimioterapia.
- NP domiciliar pode ser implementada em algumas Tem efeito também no ganho de peso,
situações de pacientes com câncer avançado como: Obs.r nenhuma droga tem efeito na
presença de falência intestinal, quando a TNE é sobrevida.
insuficjente para atingir as necessrdades nutricionais; Aqentes Acido eicosapentaenoico_ (EPA)
quando a expectativa de vida é maior que 2 a 3 meses, anticitocinas capaz de reduzir a produção de lL-1 e
caso haja a possibilidade da TNP estabilizar ou melhorar a do TNFot, Alguns resultados em relação
condição clínrca e qualidade de vida; ou se o paciente a U fadiga e discreto ganho de peso.
deseja esta forma de terapia nutricional. Pentoxifilina ) U TttF", mas não
- Devemos refletir sobre o cuidado alimentar demonstra clinicamente ganho de peso
simbolicamente significativo ) devemos refletir que a e fl apetite.
ausênçia de oferta de se relaciona à falta de assistência, Talidomida ) inibição do TNFo, efeito
fome e morte. Com o esclarecimento dos profissionais de ainda não demonstrado na caquexia.
t73
 Melatonina (hormônio da pineal) )
regula o ritmo circadiano leva a uma
menor perda de peso em pacientes
com câncer (bem tolerada por via oral).
Aqentes AINES (anti-inflamatórios não-
anticitocinas esteróides, p. ex. ibuprofen) ) devido
(Cont.)
ao possivel papel dos eicosanóides na
síndrome da caquexia, apresentam uso
potenciâl em Dacientes com câncer.
Aqentes Anabólicos GH e IGF-1 , testosterona e análoqos
resposta anabólica em outras situações
de estrêsse metabólico, porém ainda
há temor que possam influenciar o
crescimento tumoral, necessitando
maiores estudos.
Asenles
(ciproeotadina)
anti-serotoninérqicos
+ suplementacão de AA
de cadeia ramificada ) feitos com base
na diminuição dos níveis séricos de Aa
de cadeia ramificada e consêqüente
alteração dos níveis cerebrais de
serotonina com possíveis repercussóes
sobre o apetite, porém sem resultados
pal páveis.
Eimportante lembrar que em casos de cuidados
paliatÍvos, os cuidados devem ser dirigidos à melhoria dos
sintomas e da qualidade de vida, e nãó com objetivos que
f
:* i* it'*l' Pacignte,PêUiatriCo'
Particuláridadês dô _T"'i"]
:* ,,, * .
A TNE por sonda nasogátrica é indicada.para crianças
selecionadas capazes de cooperar é que têm um ÍOt
funcional. A TNP é indlcada para crianças que recebem o
tratamento intenso associâdo a grave toxicidade Gl, e para
crianças que se encontram desnutridas ou apresentam alto
risco de dêsenvolver desnutrição. A TNP não é indicada
para crianças com cáncer avançâdo ôu que com doenças
irresponsivas à terapia antineopláslca.
As necessidades nutricionais dos
pediátncos com câncer são semelhantes,,com ajuste para
o nível de atividade, àquelas de crianças normais em
crescimento. O melhor indicador a longo prazo da ingestão
de nutrientes é o crescimento. As necessidades de liquidos
são maiores durante a terapia anticânCer ou em presença
de febre e diarréia ,1i11rjii1;1itl,';,1';1;:;.:,,':li,:itit',1,,;"1,,,
Explora a função dos nutrientes em atenuar
inflamação e modular o sistema imune.
Dietas imunomoduladoras são aquelas enriquecidas
com uma mistura de nutrientes com função
imunornoduladora, como: arginina, glutamina, ácidos
graxos ômega 3, nucleotídeos e antioxidantes,
Recomenda-se sua utilizaÇão durante S-7 dias que
antecedem a cirurqia abdominal de qrande porte.
independente do estado nutricional, Estudos mostras em a
oferta de dietas irnunomoduladoras somente no pré-
operatório sem terapia enteral no pós-operatório foi tão
eficaz quanto a administração perioperatória ao usar a
mesma formulação imunomoduladora
do uso de dietas imunomoduladoras:
Vantagens
redução da taxa de complicações, particularmente
infecciosas, redução do tempo de internação, embora não
modifiquem a mortalidade.
Glutamina
. A depleção de glutamina em cáncer avançado na
vigência de caquexia, poderia ser associado com
complicações infecciosas e menor tolerância ao
tratamento anti-neoplásico.
. A glutamina pode ter efeito benéfico ao preservar
a musculatura esquelética, devido ao aumento da
) síntese protéica, diminuição de proteólise
muscular e melhora do balanço nitrogenado.
Os objetivos de suplementação de glutamina no
paciente oncológico são:
- buscar a melhora da funçâo imunológica, muscular e
intestinal
- reduzir as complicações infecciosas
- melhorar a tolerância à terapia anti-neoplásica
- em quimio e radioterapia a glutamina auxilia a manter a
integridade intestinal
Apesar de aparentemente existirem benefícros de
suplementaçáo de glutamina especlalmente como
'ctddjuvántê,.4a quimio e radioterapia, mais estudos
pfeôisam ser desenvolvidos para descartar a hipótese de
qúe a glutaminâ apresenta algum estímulo sobre o
crescimento tumoral.
t",1, Arginina
A suplementação de arginina em associação com
uma mistura balanceada de AAs (não isolada)
demonstra melhora do equilíbrio protéico de
pacientes;
. A arginina serve como molécula efetora da
citotoxicidade sobre células tumorais,
promovendo o crescimento mais lento de
tumores, retardando o aparecimento de
metástases e aumentando o tempo de sobrevida
dos pacientes.
pacientes
Apesar de aparentemente existirem benefícios de
suplementação de arginina como imunonutriente em
pacientes com câncer, mais estudos precisam ser
desenvolvidos para descartar a hipótese de que a arginina
apresenta algum estímulo sobre o crescimento tumoral,
bem como qual sería a melhor dose de utilização.
ACidos Graxos Omega 3
I jrtl.
a
-"Em câncer o uso de AGru3 tem sido associado a
diminuição da massa tumoral, melhora do peso corporal
(tecido adiposo e muscular do hospedeiro) e diminuição da
anorexia, devido sua ação anti-inflamatória. Tambêm
diminui a angiogênese, progressão da resposta de fase
aguda e do crescimento tumoral;
O uso de 2,1 gl dia de ácido eicosapentaenóico (EPA)
tem demonstrado ser capaz de atenuar o desenvolvimento
da caquexia e prolongar a sobrevida em pacientes com
câncer generalizado - especula-se que o mecanismo de
ação seja atenuação da proteolise muscular por
antagonismo ao PlF.
- Os AGt»3 podem influenciar diretamente a produção de
citocinas, inibindo a síntese de TNF-r, e de ll-'l 11, lL-6 e
IFN-gama,
- O ácido eicosapentaenóico (EPA) é capaz de atenuar a
degradação protéica na caquexia ao atenuar a ação do
fator indutor de proteólise (PlF) e a ativação da ubiquitina-
proteasoma.
- Existem alguns estudos com o uso de EPA na caquexia
do câncer, porém, mais estudos devem ser realizados no
174
intuito de deÍinir a dose necessária e qual o tipo de tumor é a formação de espécies reativas de oxigênio ou radicais
que mais responde ao óleo de peixe. livres.
- o fato de os medicamentos quimioterápicos apresentarem
Antioxidantes múltiplos mecanismos de ação não somente esse, e
prejudica a compreensão da eÍicácia da suplementação.
- estudos epidemiológicos têm encontrado íunção protetora - porém, a falta de resultados negativos da suplementação
de nutrientes antioxidantes como zinco, selênio e vitamina antioxidante e a comprovada eficácia para diminuir a
A, E e C na prevenção de neoplasias mallgnas. toxicidade (neurotoxicidade, trombicitopenia, diarréia, etc),
- o uso de suplementos antioxidantes em quimioterapia é sugerem que a aplicação clínica de suplementação
controverso, pois, possivelmente, poderia haver interação antioxidante durante a quimioterapia deva ser mais
com os medicamento quimioterápicos e prejuízo na explorada.
eficácia do tratamento, uma vez que um dos mecanlsmos
de ação dos quimioterápicos contra as células neoplásicas
O quadro abaixo mostra as indicações para o Uso adequado de Dietas lmunomoduladoras.

il
0uÂü80 1 1 ü.6 - lNDlüÇ015 PARA 0 USO ADIQUAD0 DE DI[TÀ5 IMUNOM0DULAD0flÀS'',

sulmtlidos à
,:Li rirurgía gr«rnintestinal tleltva
'P,:liert*s clndiciatos e
, l.,Eüdéíêd,imejrlÊ 01, ÍJrírrearenÍe deínui*d0s {albirmina < ),5 gdL} lrbnetirlos à titurgia eletiva de gmnde pode d0 t!ô10 qô5trüinte5iiÍ]âi

ruperior {tlóiaqo. est&rnaqo, pânrrras e hepatobiliar) e inJeríor

. Plr:içntes ;ids lr,iuna
.};rml t6lore de graviaJade ,. i8}
. Ir,lura dr 2 ou mais sillerna', coryÓreos
. lrarrnra oirdomrnal (índr(e = 20)
, lrauna
$rave no cúiçn,
pÂ*trear, duo,lenn t estômagc

r PuÊnter lom rilntQr, no perioptralório, indapendenle do rilto nutricionol:

. CarirJidalos e ou tuhmrlicll à drurgia de cirbç r pv,t4o {laríogtttomiô, laÍin!*rtomiá}
. Clniidator, e ou lubrlelrijoi ê (iÍuríriâ ilixlomtna{ (*srfage«onrla, qatlÍeclunta, pan{reitgdilodenÊdomiô)

. Parimtel queimrdm:
. üevo':e rupltoreittar elemtnt* traço: (ccbe rlõnio e zínto)

{)e.vt*e sLrplenrentar qlulamina

'

. lqtertrr(àotrrrirg.r;i eÍetíra .

. Rxonstru(ão da aorra rorri nw*riift{g.q1crre.e llltonqm Oittntilaçao rrxânjça '.1

.,"," ..
,{irursiadqcabeçreptxoçrieomüt§nútriEaapreeti*ente, .',,. i
.llauga
çrd\e de ciL<(a leruk de gla{o* < I e to'trografra de «ânro altet#a)

tuperfirie corprea)
'Quomaduro de terceiro Eau i30%
r Faciertes llrn<or e círúrgios nio'septkos enr risco dt inl«9p q depqndenle & ventilüdo{

'Peritnt$wmseps' odtr*da-çÀFf({[ll<15 . ..;]., êryqínf

-,,..
'quc rlt
rPiriêrris rÕm srpie gtüye.em UII§ljíjÉi,:$$Mll,ͧ.,1 Í$Ü
dâ
Iórmiliâ Fof d]a

. im lefsr qnle íJu chíl{]uê 5épli(0

. ilre ÊtorrâÍ;ó i: die1,l tral ejnoí)tân{a dertro de 5 diot

. Ir]i lJTl i0ír][fllr. paÍà m*ihçr mcnitntaçào

, (i:rr incmpleiii reguxritaçio I hipopertudo esplánirl

om hemorraÍira do 1Íirt0 qÀtíüinleliini}l süpenor

'{

175
 Questões: (D) lipogênese, glicogênese e oxidação de ácidos graxos

1) Uma série de estudos epidemiológicos examinou a

relação entre nutrientes com propriedades 8) Dentre os possíveis fatores etiológicos do cáncer está
antioxidantes e a incidência de câncer. Altas ingestões o consumo (PMRJ 2000)
de frutas e vegetais ou de antioxidantes, tal como
beta-caroteno, pr:de diminuir o risco de câncer de: (A) de ciclamato , café e aspartame
(B) do cafe, álcool e frutas cruas
(A)Cólon (C) de produtos assados em carvão, aspartano e nitratos
(B)Mama (D) de carnes defumadas, álcool e frituras
(C)Ovário (E) de cálcio suplementar, beta-caroteno e fibra dietetica
(D) Estômago
9) O tratamento das neoplasias frequentemente ocasiona
2l Os quimioterápicos utilizados no tratamento das efeitos colaterais de impacto negativo sobre o estado
neoplasias podem determinar: nutricional de pacientes. Dependendo do agente
quimioterápico utilizado, podem ser esperados
(A) Estenose esofagiana, náuseas e vômitos naqueles submetidos a quimioterapia? (Secretaria de
(B) Alteração de paladar, diarréia e mucosite Saúde do Estado do Rio De Janeiro
(C) Febre, má absorção protéica e problemas dentários
- 2001)

(D) Xerostomia, estenose esofagiana e diarréia (A) alterações no paladar, febre e má absorção de
nutrientes
3) Nos pacientes com câncer, submetidos à reqsçcção (B) náuseas, vômitos e estenose esofágica
do íleo terminal, devemos usar uma dietg, , :r ;:,. r i, , : (C) alteraçôes no paladar, perdas pát"i.u. na urina e
diairéia
(A)Hiperlipídica,com,ütitizaçaoO*rCC J'i:i,"," ::(D) náusêas, vômitos e problemas dentais
(B) Normolipídica, com restriçlo de TCM
(C) Hipolipídica, com utitiza'bãó de TCM 10) Uma anormalidade metabólica comum em pacientes
(D) NormolipÍdica, com restiiçaô de TCL com câncer e: (PMRJ-2001 )

(A) a diminuição no metabolismo anaeróbico

4l Em relação à Terapia Nutricional no Câncer e (B) a diminuição dos níveis de ácidos graxos
incorreto aÍirman livres
plasmáticos
.., (C) a diminuição na produção de ácido láctico
(A) O paciente de TMO, com funcão oastrintestinal (D) a diminuição da necessidade de glicose
prejudicada, tem indicação de NpT
(E) o aumento dos níveis de cálcío nõ sangue
(B) A NPT. em. QT está relacionada com o aumento da
incidência de infecção
(C) Os pacientes oncológicos tem limiar baixo 11) A caquexia no câncer desenvolve-se em
reconhecimento de alimentos azedos e sal.
de conseqúência de alterações metabólicas ;
(D) No paciente oncológico com disfunção grave do TGl, nutricionais. Entre as principais alteraçÕes metabólicas
livre de doença residual, pode piomoverimelhora ocorridas no câncer podem-se destacar:
da (UFRJ/UNtRtO 2005)
qualidade de vida

5) (A) intolerância à glicose, redução da neoglicogênese,

Como dlretrizes para alimentaç{o via oral durante
terapia anti{umoral, ond.e o p'áciente 'aprêsênta
salivação e§cassa, devemos evitar a presôrição dé
(B) alimentos secos e bem quentes
(C) melão e verduras com molhos
(D) alimentos ricos em ácidos eítricos e pouco quentes
6) A doença do enxerto versus hospedeiro (DEVH), que
pode ocorrer após transplante de medula óssea, 1em
c9mo principal manifestação gastrointestinal:
(Concurso da Residência Nutrição HUpÊ- 2004)
(A) distensão abdominal
(B)vômitos
(C) diarreia
(D) gases
7)
A desnutrição no câncer, conhecida como caquexia,
apresenta manifestações clinicas clássicas com
anorexia, perda de peso e energia. A exposição
persistente à caquetina, também conhecida como fátor
de necrose tumoral, promove: (Concurso
Residência 2001 - Nutrição)
(A) lipólise, glicogênese e cetose
(B) lipólise, gliconeogenese e proteólise
(C) lipogênese, gliconeogênese e resistência à insulina
aumento da atividade do ciclo de Cor:i;
(B) resistênôia à insulina, aumento da taxa de
:
neoglicogênese e redução do catabolismo pretéico
.muscular;
(C) aumento da neoglicogênese, aumento da atividade do
..oiclo de- Coli e aumento da sÍntese protéica muscular;
.(01 eümenlo da taxa de tipólise, redução da atividade do
ciclo de Cori e aumento do catabolismo protéico muscular;
(E) intolerância à glicose, aumento da taxa de
neogllcogênese e aumento da atividade do ciclo de Cori.
12) A irradiação abdomino-pélvica para tratamento de
cânceres malignos pode ocasionar a enterite de radiação
como um efeito colateral causando, muitas vezes, diarreia
e má-absorção. A diarréia ocasionada pela enterite de
radiação é do tipo: (Residência HU?E I 2OO7)
(A) exsudativa
(B) infecciosa
(C) secretória
(D) osmótica
13) Uma paciente adulta, com diagnóstico de tumor de
de colo de útero já em estágio avançado, foi encaminhada
para tratamento radioterápico paliativo. Durante o início
deste tratamento, devera ser orientada a fazet uma dieta
pobre em: (Residência - HUpE/2004)

176
(A) Fibras
(B) Glúten (^) 1,2,3,4
(C) Lactose (B)2,3,4,1
(D) Sacarose (c)2,4,3,1
(D) 2,4,1,3
14) Freqüentemente, pacientes portadores de neoplasias
apresentam como queixa uma diminuição ou alteração do 19) Os pacientes com câncer podem ter um gasto
paladar. Este tipo de queixa está relacionado ao seguinte energético reduzido, normal ou aumentado, cursando cort
nutriente: (Residência - HUPE/1 996) alterações no metabolismo de carboidratos, proteÍnas e
lipídeos decorrentes do crescimento tumoral. Baseando-se
(A) zinco nesta afirmativa, assinale V (verdadeiro) ou F (falso):
(B) selênio (Especialização INCA/2009)
(C) magnésio
(D) ácido ascórbico ( ) Tanto a degradaÇão da proteína como a lipólise ocorrem
(E) betacaroteno em taxas elevadas para manter as taxas de síntese de
glicose
15) A desnutrição do câncer, amplamente encontrada na ( ) Alterações no metabolismo da proteÍna dÍrecionam-se à
Íase terminal da doença, como caquexia, representa uma provisão de aminoácidos adequados ao crescimento
sÍndrome multifatorial atribuída a'. (Residência tumoral
HUPE/1 996) ( ) Alterações no metabolismo de lipídeos ocorrem por
mobilização inadequada de ácidos graxos livres
(A) Anorexia neryosa - provenientes de tecidos adiposos
(B)Atrofiadepapilasgustativas]:.:.:'ll ll(i,r,fp{a de.ÊínÍese de albumina diferem dos indivíduos
.r
sáu0áVêi§; §endo mais notável a hipoalbuminemia
(D) Aumentodaresistênçiá.ryçiÍéricga:inçülina,,;. ...,
( E ) Red u ção pri A seqüência CORRETA e:
Tg1jqtQá.â6. ã0, $.e., vi1a1rriíq-S Z e ;Eig
biliares "
(A) v,F,F,F
'16) O transpfântÊ;pfôi$fico de medula signiÍica; (Angr+do (B)F,V,V,V
Reis - 2008) (c) F,F,F,v
(D)V,V,V,F
(A) Transplante de um doador não aparentado
(a! uso de,medula àe um próprio paciente 20) Assinale a dissertativa correta quanto às fases da
(C) Usó inCessante de radioterapia e quimioterapia carcinogêneser (Especialização INCA/2009)
(D) Uso de celulas{ronco com radioterapia sucessiva
(E) Uso de células trone,o a pariir de embnões (A) O início envolve uma transformação lenta da célula, a
qual permanece dormente, por um curto período, até ser
17) Em casos de mielossupressão (neutropenia) durante a reativada por um agente promotor. Durante a promoção,
terapla antitumoral, deve-se eúitar: (Secretaria de Saúde as células iniciadoras se multiplicam Íormando um tumor
oô do RJ/2ooe) isolado, Ocorre, então, a progressão, que leva a uma
[g1aoo neoplasia maligna.
«nl-àázeir,' ôs iaitiico§; .àiilii'mç:ic,iiu0u ib queijos (B) O início envolve uma transformação rápida da célula, a
qual é ativada, por um curto perÍodo, por um agente
(B) carnás"i&ue1joà nap:,,paqteurüaddéli'f.rüiàs §êôàs ou promotor, Durante a promoção, as células iniciadoras se
noze§e.*eiiiastêüiizaoo . ..
,li,r ,, multiplioam formando um tumor isolado. A partir de então,
(C) doces comerciais recheados óú cremes que ocorre a progressão, levando eventualmente a uma
precisam de refrigeração, sucos cÍtricos e queijos neoplasia maligna.
'-{Ç) O início envolve uma transformação rápida da célula, a
(D) al i mentos cozi d os, mêl pastÉ11pado;.ú, ífütm§ rsecâà l3ípl,p-.,ennAnece dormente por unr período variável, até ser
(E) peixe cru, queijos não pasteuri2ados;.{çutas e V'ê§e[pip,,ii,,{ ',,l.l1l |üpda'nol,iúmit:âgente
promotor. D u ra nte a promoção, as
crus e levedo de cerveja ,,,télülâ§' iniciadoras se multiplicam Íormando um tumor
isolado. Ocorre, então, a progressão, levando
18) Relacione a coluna da direita com a coluna da eventualmente a uma neoplasia maligna.
esquerda, quanto aos sintomas mais freqüentes (D) O inÍcio envolve uma transíormação lenta da célula, a
relacionados à terapia antineoplásica: (Especialização qual é ativada rapidamente por um agente promotor,
rNCA/2009) Durante a promoção, as células iniciadoras se multiplicam
(1) ( ) Disgeusia, formando um tumor isolado. A partir de então, ocorre
Quimioterapia trismo, progressão rapidamente, levando a uma neoplasia
disosmia maligna.
(2) Radioterapia ( ) Diarréia,
2'll A ingestão energético-protéica necessária para
de cabeça a esteatorréia,
pacientes com câncer é respectivamente: (especializaçáo
pescoço ou hipocloridria
tNCA/2009)
tórax
(3) Hormônios ( ) Diarréia,
(A) 25 - 30 Kcal/ Kg e 1,2 - 1,59/ Kg
náuseas,
(B) 25 - 35 Kcal/ Kg e 1,2 - 2gl Kg
vômitos
(C) 30 a 35 Kcal/ Kg e 1 a 1,59/ Kg
(4) Cirurgia ( ) Estomatite, (D) 25 a 35 Kcal/ Kg e 0,8 a 1,59/ Kg
(esofagectomia) náuseas,
vômitos 22) Claudiomar tem 48 anos, é mecânico de caminhão e
encontra-se em tratamento quimioterápico há dois meses.
Na consulta da nutrição relatou que vem apresentando
A seqüência CORRETA e:
177
 diminuiÇáo da aceltaçáo alimentar por ,,sentir oosto ( ) evitalsucos cítricos, bananas, carnes e alimentos
metálico na boca". Não apresenta nenhuma áutra granulares
alteração na cavidade oral. Esse inconveniente é ( ) evitar carnes vermelhas, chocolate, café, chá, alimento
melhorado com o uso de alimentos: (Residência sem sal
HUPE/2009)
A seqüência correta e:
(A) secos e macios
(B) ácidos e fibrosos (A) il, tv, v, t, ilt
(C) gelados e batidos (B) il, t, ilt, v, tv
(D) temperados e com molhos (c)r, tv, il, ilt, v
(D)V, l, lv, il, ill
23) O cuidado nutricional no paciente com câncer visa não (E)t, [, ilt, v, lv
só melhorar e manter o bom estado nutricional, como
também minimizar os efeitos colalerais de tratamentos 27) As citocinas envolvidas na caquexia do câncer são:
como radio e quimioterapia. Assinale a alternativa que (PM de ltaocara, 2010)
correlaciona corretamente um efeito colateral desses
tratamentos e a intervenção nutricional recomendada para (A) fator de necrose tumoral, rnterleucina 1, interleucina 6 e
minimizá-lo: (Aeronáutica/2009) interferos
(B) hormônio antidierético, epíneÍrina, fator de necrose
A) Diarrela / preferir alimentos ricos em flbras solúveis. tumoral
B) Saciedade precoce / preferir alimentos crus. (C) hormônio do crescimento, interleucina .1 e interferon
C) Má absorção / diminuir o fracionamento das reíeicões.
. .(.-D_). in te rl e u ci n a 6, h o rm ô n oa nt d réti co, e p nef ri na
i i
D) Mucosite i preferir alimentos secos e duros.
i i

,l,{ÊilhtelÍeuoina 3, epinefrina, fator de necrose tumoral

24) A caquexia do cáncer é um conjunto de eventos oue ,,t281 Luís Carlos, ao orientar a residente no ambulatório de
contribui para queda gerál do estábo .nutrlcional 'do nutriÇão do Serviço de ôncologia, explica a importância da
paciente. São eventôs característicos desta fase. assistência nutriciônal na prevenção e
controle dos
sintomas tóxicos conseqüentes ao tratamento. Ressalta
,.,, que a radiotêrapia na região pélvica no câso dà câncer do
A) Astenia. : i colo uterino, pode levar a seqüeias tar:dias
B)Anémia. (Residência HUPEI2O| 1 ) "orà,
C) Lento ganho de peso. l
D) Anormalidades no metabolismo de gorduras. (A) diarreia osmótica
(B) anemia ferropriva
25) M,A.R, sexo feminino, 52 anos, portadora de câncer de (C) imunossupressão
mama em tratamento quimioterápico vem queixando_se de (D) obstrução intestinal
xerostomia, náuseas e vômitos. As orientaÇões nutricionais
que devem ser realizádas são: (pM São Gónça|o,2010)
29) visita
diário ao paciente Jorge, internado no sêtor
.Na
de transplante de medula óssea, Cristina, residente de
(A) dieta fracionada em grandes volumes, aumentando a nutrição, identificou alterações no hemograma deÕorrentes
quantidade de lÍquidos, inclusive durante as refeições
da terapia de condicionamento do pré{ránsplante. Além da
(B) aumentó da ingestão de preparàções em temperatura quimioterapia, foram prescritos corilcóides e anfotericina B.
Íria ou gelada (se tolerar), bem como reduÇão do consumo Cristina reconhece que estes medicamentos podem
de alimentos gorduroso, líquidos, ácidos e óítricos
apresentar como eÍeito adverso: (Residência HUpE/iOi 1)
(C) aumento de consumo de lÍquidos quentes e do
fracionamento das ibfeiçôes ê reduryo Oaà,,pffiâráçAe§, (A) hipoglicemia
(B) hiponatremia
(D) aumento das preparaçóes secas,, mas reducão Jas (C) hipocalcemia
gordurosas e aumento do consumo dg carb'oidr:atos (D) hipomagnesemia
simples e de alimentos ácids e cítricos 'ii t . 'i':::
(E) aumento da ingestão de lÍquidos em temperatura fria 30) Manoel, 55 anos, portador de
ou gelada, alimentos ácidos e cítricos (se tolerar), reduÇão adenocarcinoma
pulmonar com metástase hepática e óssea e em cuidado
das preparações secas e gordurosas paliativo há 6 meses, internou na enÍermaria de clínica
médica. Queixava-se de Íorte dor nas costas, falta de ar
26) Correlacione os sintomas listados com as intensa, diminuição importante do apetite e sem forças nas
recomendações apresentadas abaixo, referentes às pernas para andar. Ao exame físico, foram identificados
diretrízes para alimentação oral durante a terapia anti_ ascite, dispnéia agravada e edema no tornozelo. A
tumoral: (PM ltaocara, 20,10) avaliação de capacidade funcional piorou, sendo
classificado como PS de 4. Na Avaliação subjetiva global
l- estomatite preenchida pela paciente a pontuação foi de 14. A conduta
ll-xerostomia nutricional adotada para Manuel foi;
lll- hipogeusia, disgeusia
lV- constipação (A) enteral, minimizando deficits nutricionais
V-mielossupressâo (neutropenia) (B) oral, promovendo conforto e alívio dos sintomas
(C) gastrostomia, evitando progressão da caquexia
(
.. ) evitar líquidos grossos, sopas cremosas grossas, (D) parenteral, reduzindo as complicações da desnutrição
alimentos oleosos e cereais refinados quentes
( ) evitar alimentos formadores de gases 31) Dentre as alternativas abaixo, aquela que
( ) evitar peixe cru, queijos não pàsteurizados contendo apresenta a citocina responsável pela caquexia do câncer
não
mofos, levedo de cerveja e mel pasteurizad, frutas e e: (IABAS/2010)
vegêtais crus

178
(A) Fator de necrose tumoral alfa
(B) Fator de necrose tumoral beta
(C) lnterleucina-1
(D)Glucagon
(E) lnteríeron gama
32) A preservação eiou melhora do estado nutricional de
pacientes com câncer, em quimioterapia ou radioterapia,
tem um importante efeito em sua qualidade de vida. Quais
são os critérios utilizados para indicar a Terapia Nutricional
Enteral via oral e a Terapia Nutricional Enteral (TNE) a
esses pacientes? (Residência UFF 1201 1)
(A) Os complementos enterais são indicados quando a
ingestão alimentar, por até 5 dias, for menor que 75o/o das
recomendações, sem expectativa de melhora. Já a TNE
será indicada na impossibilidade de utilização da via oral
ou quando ingestão alimentar, por até 5 dias
a
consecutivos, for menor que 60% das recomendaçÕes,
sem expectativa de melhora da ingestão.
(B) Todos os pacientes oncológicos submetidos
quimioterapia eu radioterapia devem
complementos enterais. A TNE ser:á indicada
houver impossibilidade de utilização da via oral ou ingestão
alimentar, por até 5 dias consecutivos, for menor que 60%
das recomendações, sem expectativa de melhora da
1C) Os complementos enterais são indicados quando a
insestão afim"§pidripor oigs, ,.
fo r m enôr, §uê i 7"16."üll/01 §â$.: re Ço m e nda$ês, §em expectativa
de melhora. Já a TNE será indicada somente
impossibilidade de utilização da terapia por via orá1.
(D) Os complementós enterais são indicados quando a
ingestão áiimentar, por sete dias, Íor menor que 60% das
recomendaç.Ões, sem expéctativa de melhora. Já a TNE
será,indicada quando a ingestão alimentar, por 7 dias
cor)seqJtivos, for menor que 50% das recomendações,
sem expectativa de melhora da ingestão.
:
3s1ii; O
requerimentos hídricos para pacientes adultos
oncológicos no pré e pós-operatórie são: (Residoncia
uFr/20íÍ )iliitii
(B) 1,5m|/kcal ou 35 ml/kg/peso.
(D) 2mllkcal ou 40 ml/kgipesb.
34) Sobre a caquexia do câncer, assihafea:,altê1nâ{iüp,',,r
correta. (Residência UFF 1201 1)
(A) A caquexia do câncer é uma sÍndrome caracterizada
pela perda progressiva de peso, anorexia, definhamento
generalizado, imunossupressão, taxa metabólica basal
alterada e anormalidades no metabolismo de líquidos e
energia.
(B) A etiologia da caquexia do câncer é inteiramente
conhecida e acomete somente os pacientes com doença
metastática.
(C) Acredita-se que as citocinas que desempenham
papel na caquexia do câncer são: fator de necrose tumoral,
interleucina-1, interleucina-2 e interferongama.
(D) O uso de ácido eicosapentaenóico (EPA) não possui
contraindicaçôes e deve ser
sempre indicado no tratamento dos pacientes com
caquexia, principalmente como agente estimulante de
apetite.
35) Os eÍeitos colaterais do tratamento do
inteíerem na ingestão alimentar e alguns ajustes podem
ser feitos para que o paciente continue recebendo uma
Terapia Nutricional adequada. Sendo assim, assinale a
sentença correta.(Residência UFF/201 1 )
(A) Recomenda-se aos pacientes o consumo de alimentos
picantes, crocantes e ácidos, tais como abacaxi, laranja,
vinagre, limão, pimenta e mostarda, a fim de melhorar o
sabor metálico dos alimentos.
(B) Recomenda-se aos pacientes com náuseas e vômitos
que evitem ficar na cozinha durante o preparo dos
alimentos.
(C) Recomenda-se a restrição de líquidos e maior
consumo de alimentos sólidos ao invés de pastosos aos
pacientes com perda de apetite.
(D) Recomenda-se aos pacientes com odinoíagia que
evitem alimentos fermentativos, tais como leite puro,
bebidas gaseificadas, bebidas alcoólicas, doces
concentrados, couve-flor e repolho,
36) Leia com atenção as afirmativas abaixo e assinale a
alternativa correta.
à
reÇeber A respeito da assistência nutricional em cuidados paliativos
§ç1an{o, da§o-§;,ap paclg,pte adulto com câncer, podemos afirmar:
(Residência UFF12011)
I A orientação nutricional, durante o cuidado paliativo, é
conduzida mediante as queixas apresentadas pelo
paciente, visando ao alívio dos sintomas relacionados à
Í ,, alimentação, através de uma conduta nutricional
adequada.
na ll As restrições alirnentares e avaliação completà do
estado nutricional (avaliação subjetiva global,
circunferências, pregas cutâneas; percentual de perda de
peso) devem sempre ser realizadas.
lll Os pacientes com câncer avançado ou terminal devem
receber de 30 a 35 kcal/kg
peso atual/dia e 'l ,0 a 1,8g proteína/kgpeso atual/dia.
(A) Somente a afirmativa I está correta.
(B) Somente as afirmativas I e lll estão corretas,
(C) Somente as afirmativas ll e lll estão corretas.
(D) Somente a afirmativa lll está correta.
37) A desnutrição no câncer apresenta uma incidência
entre 30 e 50o/o dos casos, sendo conhecida como
caquexia. Assirrale a opção êm que TODOS são fatores
que contribuem para a caquexia do câncer: (Residência
rNcA/2011)
(A)'iXeróstomia, diarreia, hiperlipidemia e aumento do
gasto energético.
(B) Anorexia, saciedade precoce, mastigação alterada e
ansiedade.
(C) Náuseas, vômitos, aumento da lipólise e catabolismo
muscular.
(D) lntolerância à glicose, disfagia, má absorção e
alteração no paladar.
38) Quais as necessidades energéticas e protéicas,
um respectivamente, indicadas para a reposição de estoques
em pacientes oncológicos: (Corpo de Saúde da Marinha,
2011)
(A) 15 a 25 kcal/kg/dia e 1,5 a 2,0 g/kg/dia
(B) 25 a 35kcal/kg/dia e 1,0 a 1,5g/kg/dia
(C) 25 a 40 kcal/kg/dia e 1,0 a 1,5g/kgidia
(D) 30 a 40 kcal/kg/dia e 1,5 a 2,Og/kg/dia
(E) 35 a 50 kcal/kg/dia e 1,5 a 2,0 glkgldia
câncer
t'/9
GABARITO 19D 20c 218 22D 23A 24C
25E 264 274 28D 29D 308
1D 28 3C 4C 5B 6C 31D 32A 334 344 358 364
7B 8D 9C 10E 1'tE 124 378 38E
13C 144 15C 16A 178 18C

180