Anestesia Casosclinicosoptimize

ANESTESIA CASOS CLNICOS
EDNO MAGALHES CARLOS EDUARDO LOPES NUNES
ANESTESIA CASOS CLNICOS
Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro 2010
COPYRIGHT 2010 BY SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA TODOS OS DIREITOS RESERVADOS SBA
Responsvel Carlos Eduardo Lopes Nunes Editores Edno Magalhes Carlos Eduardo Lopes Nunes
Editorao Eletrnica Ito Oliveira Lopes Wellington Lus Rocha Lopes Capa Maria de Las Mercedes G. Martin de Azevedo Marcelo Azevedo Marinho
Colaboradores Maria de Las Mercedes G. Martin de Azevedo Marcelo Azevedo Marinho Rodrigo Ribeiro Matos Jos Bredariol Junior Teresa Maria Maia Librio Ficha Catalogrca
M489 Anestesia Casos Clnicos Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA, 2010. 196 p. ; 25cm. ; ilust. ISBN 978-85-98632-09-4 Vrios colaboradores. 1. Anestesia Casos Clnicos. 2. Anestesia. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Magalhes, Edno e III. Nunes, Carlos Eduardo Lopes CDD - 617-96
Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rua Professor Alfredo Gomes, 36 - Botafogo - Rio de Janeiro - RJ CEP 22251-080 Tel. (21) 2537-8100 - www.sba.com.br - e-mail: sba2000@openlink.com.br
Autores
Airton Bagatini TSA-SBA Diretor do Departamento Administrativo da SBA Instrutor Corresponsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento do SANE Ana Maria Menezes Caetano TSA-SBA Presidente da Comisso de Ensino e Treinamento da SBA Instrutora Corresponsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento do S.A.H.Restaur.e H.G.Vargas Ctia Sousa Govia TSA-SBA Instrutora Corresponsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia da Universidade de Braslia Carlos Eduardo Lopes Nunes TSA-SBA Presidente da SBA Cibelle Magalhes Pedrosa Rocha TSA-SBA Instrutora Corresponsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr. Jos Frota Cristiano Hahn Englert TSA-SBA Mdico Anestesiologista do CET do SANE Danielle Maia Holanda Dumaresq TSA-SBA Membro do Comit de Anestesia em Pediatria da SBA Responsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr Jos Frota Edno Magalhes TSA-SBA Diretor Cientco da SBA Responsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia da Universidade de Braslia Getlio Rodrigues de Oliveira Filho TSA-SBA Membro da Comisso de Ensino e Treinamento da SBA Responsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento Integrado da Secretaria de Estado da Sade do Estado de Santa Catarina
Irimar de Paula Posso TSA-SBA Presidente do Comit de Dor da SBA Instrutor Corresponsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento da Disciplina de Anestesiol.da FMUSP Jorge Hamilton Soares Garcia TSA-SBA Instrutor Corresponsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento Integrado da Secretaria de Estado da Sade do Estado de Santa Catarina Jos Henrique Leal Arajo TSA-SBA Responsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Regional da Asa Norte Lus Cludio de Arajo Ladeira TSA-SBA Membro do Comit de Anestesia Loco-Regional da SBA Instrutor Corresponsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento de Anestesiologia da Universidade de Braslia Chefe do Centro de Anestesiologia da Universidade de Braslia Maria Jos Nascimento Brando Membro Ativo da SBA Mary Neide Romero TSA-SBA Responsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Geral do Inamps de Fortaleza Ndia Maria da Conceio Duarte TSA-SBA Vice-Presidente da SBA Instrutora Corresponsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento do S.A.H.Restaur.e H.G.Vargas Oscar Csar Pires TSA-SBA Secretrio da Comisso de Ensino e Treinamento da SBA Responsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Municipal de So Jos dos Campos Rosa Ins Costa Pereira TSA-SBA Membro da Comisso de Ensino e Treinamento da SBA Instrutora Corresponsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento do Depto.Anestesiologia da FCM/UNICAMP Roberto Csar Pontes Ibiapina TSA-SBA Membro da Comisso de Ensino e Treinamento da SBA Instrutor Corresponsvel pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr. Jos Frota
Prefcio
Em 1975 Nicholas Greene dizia em seu livro Anesthesiology and the University (JB Lippincott Co): Uma instituio de ensino da especialidade deve exercer atividades de ensino, pesquisa e educao continuada. Em nosso pas, muito antes da Universidade e do prprio Ministrio da Educao e Cultura, a Sociedade Brasileira de Anestesiologia chamou para si a responsabilidade do ensino da Anestesiologia, com todas as suas implicaes to bem colocadas por Nicholas Greene. Assim, em 1957 a SBA j havia estabelecido requisitos mnimos para o funcionamento dos Centros de Ensino e Treinamento em Anestesiologia e em 1958 codicava normas e programas de ensino na Regulamentao das atividades destes Centros. No necessrio falar da contribuio pesquisa desenvolvida pela Sociedade: basta conferir o nmero de trabalhos cientcos oriundos dos seus Centros de Ensino e Treinamento publicados em seu rgo ocial, a Revista Brasileira de Anestesiologia. E chegamos ltima base do trip, a educao continuada. Tm sido inmeras as publicaes e as sesses de vdeo visando tanto a formao como a atualizao dos mdicos especialistas pela SBA . O livro agora publicado, ANESTESIA - CASOS CLNICOS, um marco na longa histria do envolvimento da SBA com o ensino da especialidade. Escrito por autores de qualicao inquestionvel apresentado numa congurao dinmica e moderna, caracterstica das sesses de aprendizado baseado em problemas clnicos. As consideraes que do suporte terico s condutas e solues para os problemas propostos so concisas, diretas e consistentes, como devem ser numa obra destinada a tornar-se de grande utilidade para os mdicos anestesiologistas em formao e mais ainda para aqueles que buscam educao continuada. Trata-se de mais uma bela contribuio desta entidade que, sem nenhum vnculo ou apoio de rgos governamentais, cuida da qualidade do ensino e da atualizao cientica dos mdicos anestesiologistas brasileiros h mais de cinquenta anos.
Jos Roberto Nociti
Presidente da SBA - 1990
Diretoria
Presidente: Carlos Eduardo Lopes Nunes Vice Presidente: Ndia Maria de Conceio Duarte Secretrio Geral: Sylvio Valena de Lemos Neto Tesoureiro Henri Braunstein Diretor do Depto. Cientco Edno Magalhes Diretor do Depto de Defesa Prossional Jos Mariano Soares de Moraes Diretor do Depto. Administrativo Airton Bagatini
ndice
Captulo I Anestesia e Sistema Nervoso ...................................................... 11 Captulo II Anestesia em Obstetrcia ............................................................ 29 Captulo III Anestesia Ambulatorial .............................................................. 45 Captulo IV Olhos, Ouvidos e Garganta ....................................................... 59 Captulo V Sistema Neuromuscular ............................................................. 83 Captulo VI Anestesia em Ortopedia ............................................................ 95 Captulo VII Sistema Respiratrio ............................................................... 123 Captulo VIII Anestesia em Pediatria .......................................................... 139 Captulo IX Anestesia para Cirurgia Cardaca ........................................... 163 Captulo X Recuperao Ps-Anestsica .................................................. 179
Captulo I
Anestesia e Sistema Nervoso

Getlio Rodrigues de Oliveira Filho Jorge Hamilton Soares Garcia
12 - Anestesia Casos Clnicos
Captulo I - Anestesia e Sistema Nervoso
Caso 1
Paciente de 45 anos, feminina, portadora de meningioma volumoso em lobo temporal E. Apresenta dcit focal D com hemiparesia de membros e tem histria de episdio de convulses.
1. Qual o preparo pr-anestsico adequado para esta paciente?

Pacientes portadores de massas intracranianas, acompanhadas de sinais focais ou outras manifestaes de hipertenso intracraniana podem se beneciar do uso pr-operatrio de dexametazona, em doses de 10 mg cada 6 horas. Drogas que deprimem o sistema nervoso central, como sedativos e opiides devem ser evitadas, pois podem causar depresso respiratria e aumento da PaCO2, que agravar o edema cerebral.
2. Como se faz a induo da anestesia?

Basicamente, deve-se evitar aumentar a presso arterial mdia, para evitar aumento da presso intracraniana. Hipotenso arterial tambm deve ser evitada para evitar isquemia. Tiopental, midazolam, propofol ou etomidato associados a um opiide so opes seguras, pois estes frmacos ou diminuem ou no alteram significativamente o fluxo sanguneo cerebral, se no afetarem de forma significativa a presso arterial. Um bloqueador neuromuscular adespolarizante normalmente utilizado para facilitar a intubao traqueal. A succinilcolina aumenta a presso intracraniana. O atracrio pode elevar a presso intracraniana por causa da liberao de histamina, que produz vasodilatao cerebral, e deve ser administrado em doses de at 0,5 mg.kg-1, administradas lentamente.
3. Qual a faixa de PaCO2 mais adequada para esta paciente?

A hiperventilao diminui o uxo sanguneo cerebral, o volume do crebro e a presso intracraniana. Entretanto, quando excessiva (abaixo de 30 mmHg) pode causar isquemia focal. Por isto, a PaCO2 deve ser mantida em 30 3 mmHg.
4. Como se faz a hidratao intra-operatria desta paciente?

Dois princpios governam a hidratao em neurocirurgia: manter a normovolemia e evitar reduo da osmolaridade srica. As duas solues cristalides mais comumente utilizadas so a soluo de NaCl a 0,9% e a soluo de Ringer com lactato. A soluo de NaCl a 0,9% possui osmolaridade de 308 mOsm.L-1, portanto maior que a do plasma (295 mOsm.L-1). Pode causar acidose hiperclormica, quando administrada em grandes volumes. A soluo de Ringer lactato possui osmolaridade de 273 mOsm e, administrada em grandes volumes, pode reduzir a osmolaridade do plasma, aumentando o risco de edema cerebral. Soluo glicosada, por ser hipotnica, no deve ser utilizada. Solues colides podem atravessar a barreira hematoenceflida em regies lesadas do crebro e piorar o edema cerebral. Devem ser reservadas para reposio volmica em caso de sangramento macio. O uso combinado de soluo de NaCl a 0,9% e Ringer com lactado, com monitorizao sequencial de eletrlitos e gases sanguneos o mais indicado. Uma regra til para reposio da manuteno em cirurgia de tumor cerebral a administrao de 1,2 mL.kg-1.h-1 de soluo salina + metade da diurese da hora precedente. Outras perdas so repostas para manter a PAM normal. No se repem as perdas do perodo de jejum.
Anestesia Casos Clnicos - 13
5. Existe indicao de administrao transoperatria de fenitona?

Qualquer irritao aguda da superfcie cortical pode resultar em convulses. Incises corticais e irritao da superfcie por irrigao e retratores podem gerar focos convulsivgenos. A difenil hidantona indicada em craniotomias supratentoriais, na dose de 18 mg.kg-1, diluda em soluo salina isotnica, na velocidade mxima de 50 mg.min-1, com monitorizao contnua do eletrocardiograma e da presso arterial.
Caso 2
Paciente do sexo masculino 50 anos de idade, internado para hiposectomia transesfenoidal devido a adenoma de hipse. Apresenta acromegalia e hipertenso arterial controlada com dieta e losartana potssica 50 mg ao dia. Ao exame fsico evidencia-se macroglossia, distncia tireomentoniana menor que 6 cm e Malampatti 4. Exames laboratoriais sem alteraes, ECG com sinais de sobrecarga ventricular esquerda.
1. Quais so as consideraes importantes na avaliao properatria do paciente que ser submetido a hiposectomia, em relao condio endcrina?
Os adenomas podem ser classificados conforme o seu tamanho. Tumores maiores que 1 cm so classificados como macroadenomas e menores que 1 cm como microadenomas. Tambm podem ser classificados como funcionantes ou no funcionantes.Os tumores funcionantes so geralmente formados por um nico tipo celular e a apresentao tpica deve-se ao excesso de hormnios da hipfise anterior. J os tumores no funcionantes tm manifestaes tardias devido ao efeito de massa e maior probabilidade de serem macroadenomas. Geralmente as leses hipofisrias expandem e comprimem as estruturas glandulares, tendo como consequncia a perda das funes hormonais, sendo afetados em primeiro lugar os hormnios gonadotrficos, seguidos pelos hormnios do crescimento, adrenocorticotrfico e finalmente pelo hormnio tireoestimulante. Normalmente a condio endocrinolgica desses pacientes no crtica, pois comumente recebem suplementao hormonal. Deve-se estar atento para a existncia de hipocortisolismo, acompanhado de hiponatremia, que dever ser corrigido pr-operatoriamente e ao hipotireoidismo que ocorre de forma menos frequente, mas est associado a intolerncia aos efeitos depressores cardiovasculares dos agentes anestsicos. Na avaliao dos pacientes com adenomas funcionantes, deve-se estar atento s alteraes laboratoriais, especialmente em relao a anemia, hiponatremia, hipercalcemia e hiperglicemia. Nos tumores no secretores pode haver efeitos de massa com aumento da presso intracraniana.
2. Que doenas ou manifestaes clnicas so causadas pelos adenomas e quais os tratamentos clnicos disponveis?
Os adenomas funcionantes esto localizados na hipse anterior. Os prolactinomas ocorrem com uma frequncia estimada entre 20 a 30% e produzem prolactina. O tratamento clnico feito com agonistas da dopamina, sendo bromocriptina o mais utilizado. Outros adenomas frequentes,
ocorrendo entre 10 a 15% dos casos, so os secretores de ACTH, responsveis pela doena de Cushing, cujo tratamento clnico feito com cetoconazol, que bloqueia a produo de cortisol. Os adenomas secretores do hormnio do crescimento so responsveis pela acromegalia, que ocorre com uma frequncia de 5 a 10%, cujo tratamento clnico feito com os anlogos da somatostatina, a octreotida, que bloqueia os receptores da somatostatina. De forma menos frequente, menos de 3%, ocorrem os adenomas secretores de TSH cujas manifestaes so de hipertireoidismo resultante do aumento da produo do hormnio tireotrco, cujo tratamento clnico feito com propiltiuracil.
3. Quais os principais cuidados perioperatrios do paciente com acromegalia?

A doena cardaca a principal causa de morbimortalidade no paciente acromeglico, sendo que 50% dos pacientes no tratados morrem antes dos 50 anos de idade devido a problema cardiovascular. A hipertenso arterial sistmica ocorre em 40% dos pacientes e, mesmo em pacientes no hipertensos, hipertrofia ventricular esquerda ocorre com frequncia estimada de 50%. A ecocardiografia revela um aumento da massa ventricular esquerda, do volume sistlico, do dbito cardaco e do tempo de relaxamento isovolumtrico. Mesmo na ausncia de hipertrofia ventricular, a disfuno diastlica pode estar presente e ser um sinal precoce de miocardiopatia acromeglica. Embora a doena dos grandes vasos coronarianos seja rara, tm sido descritos casos de doena dos pequenos vasos e, portanto, deve-se estar atento para qualquer sintoma de angina. As alteraes eletrocardiogrficas, como bloqueios de ramos e alteraes no segmento ST, ocorrem em 50% dos pacientes acromeglicos. O aumento dos ossos da face e das estruturas da orofaringe, como a lngua, associados ao espessamento dos tecidos da faringe e da laringe, leva a um estreitamento da abertura gltica e das pregas periepiglticas. Associadas ou no s calcinoses da laringe e a leses do larngeo recorrente, este conjunto de fatores contribui para a frequente ocorrncia de doenas respiratrias obstrutivas nesses pacientes, que representam a segunda principal causa de mortalidade entre os pacientes acromeglicos no tratados. Rouquido deve alertar para a possvel presena de estenose gltica ou de leso do nervo larngeo recorrente. A apnia obstrutiva do sono ocorre em 70% dos pacientes acromeglicos. Depresso respiratria central de etiologia desconhecida tambm pode ocorrer. Dificuldades para ventilao sob mscara e intubao traqueal devem ser antecipadas em pacientes portadores de acromegalia. As tcnicas de intubao com o paciente acordado podem ser uma boa opo nestes pacientes. Benzodiazepnicos e opiides devem ser utilizados com cautela e com monitorizao da ventilao.
4. Qual a monitorizao e a tcnica anestsica indicadas?

Miocardiopatia e hipertenso arterial so frequentes nesses pacientes. Nas hipofisectomias transesfenoidais comum a ocorrncia de picos hipertensivos sbitos. A monitorizao contnua da presso arterial possibilita diagnstico e tratamento precoces. O fluxo sanguneo da artria ulnar est comprometido em mais de 50% dos pacientes acromeglicos, principalmente em pacientes com a sndrome do tnel do carpo, nos quais o fluxo sanguneo para a mo pode ser totalmente dependente da artria radial. Hipofisectomias transesfenoidais so realizadas na posio semi-sentada e o transdutor da presso arterial direta deve ser nivelado pelo meato auditivo, para que a presso arterial mdia seja um parmetro fidedigno da presso de perfu-
so cerebral. Raramente utilizado o cateter para monitorizao da presso venosa central (PVC), a no ser que seja justificado pela condio cardaca do paciente ou pela necessidade de administrao de drogas vasoativas. As correlaes entre a PVC, a presso e o volumes diastlicos finais do ventrculo esquerdo (PDFVE e VFVE) so baixas em virtude da baixa complacncia ventricular. Por isto aumento da PVC pode no refletir aumento na pr-carga. Apesar das cirurgias por via transesfenoidal terem teoricamente um potencial para embolia area, no existem relatos da ocorrncia de eventos com significante repercusso sobre morbimortalidade que justifiquem uma monitorizao especfica. No existem tcnicas anestsicas especficas para estes pacientes. A escolha do anestsico deve levar em considerao a necessidade de avaliao neurolgica ao trmino do procedimento.
5. Quais as principais complicaes trans e ps-operatrias?

As operaes por via transesfeinodal raramente esto associadas a grandes perdas sanguneas, mas devido proximidade da artria cartida interna existe a possibilidade de acidentes hemorrgicos. Apesar de rara, a leso da artria cartida interna potencialmente fatal e a hipotenso arterial induzida poder ajudar na visualizao e no tratamento da hemorragia. Aps a resseco do tumor, a manobra de Valsalva feita para avaliar a existncia de extravasamento de liquido cefalorraquidiano e a necessidade de fechamento da fistula no transoperatrio. Pelo fato destes pacientes terem uma grande probabilidade de complicaes aps a extubao, por caractersticas associadas a doenas respiratrias obstrutivas, a utilizao de cnulas nasofarngeas colocadas com viso direta pelo cirurgio, aps a utilizao dos tampes nasais, e a extubao na posio sentada, podem beneficiar estes pacientes reduzindo a probabilidade de um evento obstrutivo das vias areas. Sempre devemos tomar o cuidado de aspirar com bastante cautela para evitar secrees nas VAS. No ps-operatrio imediato deve-se pesquisar possveis leses de nervos cranianos, pela proximidade do III e V pares cranianos, bem como fistula liqurica persistente. Podem ainda ocorrer meningite, acidente vascular isqumico, leso vascular, hemorragia intracraniana e perda de viso. Outras complicaes frequentes nas cirurgias transesfenoidais relacionam-se produo do hormnio anti-diurtico ADH e incluem o diabete inspido e a sndrome de produo inapropriada de ADH. importante distinguir o diabete inspido da diurese fisiolgica que ocorre no ps-operatrio dos pacientes acromeglicos. A diferena est na medida da gravidade especfica urinria, que no diabete inspido < 1.005 mg.dl-1.
Caso 3
Mulher de 32 anos, episdio de hemorragia subaracnidea h 24 horas, escalada para clipagem de aneurisma de artria comunicante anterior. Ao exame, cefalia e rigidez de nuca. Presso arterial = 150/90 mmHg, sem outras anormalidades ao exame fsico. Exames laboratoriais sem anormalidades, exceto por sdio plasmtico de 128 mEq.L-1. Eletrocardiograma, com inverso de ondas T.
1. Qual a classicao desta paciente na escala de Hunt e Hess?

A classicao de Hunt e Hess do estado neurolgico aps hemorragia subaracnidea possui 5 classes:
Grau I II III IV V
Critrios Assintomtico ou cefalia fraca e discreta rigidez de nuca Cefalia moderada a forte, rigidez de nuca, sem dcits outros que eventual paralisia de nervo craniano Sonolncia, confuso ou dcit focal leve Estupor, hemiparesia moderada a grave, possivelmente rigidez de descerebrao prococe e distrbios vegetativos Coma profundo, rigidez de descerebrao, aparncia moribunda
Na presena de doenas sistmicas graves, como hipertenso arterial, diabetes, arteriosclerose grave, doena pulmonar crnica e vasospasmo arteriogrco grave o paciente deve ser colocado na classe imediatamente mais grave da escala.
2. Quais as possveis causas para a hiponatremia nesta paciente?

A hemorragia subaracnidea pode acompanhar-se de hiponatremia. Embora a sndrome da secreo inapropriada do hormnio antidiurtico (hiponatremia, normo ou hipervolemia, sdio urinrio normal ou baixo) possa ocorrer, a causa mais comum a sndrome cerebral de perda de sdio, causada pelo aumento da secreo do peptdeo natriurtico cerebral. A sndrome caracteriza-se por hiponatremia, contrao do espao extracelular e hipovolemia e concentrao elevada de sdio urinrio (acima de 50 mOsm.L-1). Em ambos os casos, a administrao de cloreto de sdio, isotnico tendo como meta a normovolemia, o tratamento.
3. Qual a conduta frente ao achado eletrocardiogrco?

Pacientes vtimas de hemorragia subaracnidea podem apresentar alteraes eletrocardiogrcas e aumentos de enzimas cardacas. As ondas T invertidas e profundas em canyon so o achado mais tpico, embora depresso do segmento ST, prolongamento do intervalo QT e ondas U possam tambm ocorrer. Os nveis de enzimas cardacas, apesar de elevados no preenchem critrio de leso miocrdica. Intervalos QT maiores de 550 ms podem favorecer a ocorrncia de disritmias ventriculares malignas. As demais alteraes no demandam investigao adicional, j que via de regra no se acompanham de alteraes de motilidade ventricular ao ecocardiograma.
4. Quais os cuidados na induo e manuteno da anestesia?

No manuseio anestsico de paciente portador de aneurisma intracraniano e hemorragia subaracnidea devem-se observar os seguintes princpios: a) evitar picos de hipertenso arterial; 2) manter o crebro relaxado para facilitar a abordagem do aneurisma; 3) manter a presso arterial no limite superior da normalidade para manter o uxo sanguneo cerebral nas reas recentemente lesadas e com perfuso marginal; 4) estar preparado para manipular a presso arterial de acordo com as necessidades cirrgicas: hipertenso durante clipagem transitria de cartida e hipotenso na vigncia de sangramento arterial.
5. Quais as indicaes para hipotenso induzida nesta cirurgia?

Atualmente, a anestesia hipotensiva est em desuso em cirurgia de clipagem de aneurisma intracraniano. Entretanto, pode haver necessidade de reduo imediata da presso arterial na vigncia de sangramento
p re-ruptura ou deslocamento de clipe. Por esta razo, uma infuso de nitroprussiato de sdio deve estar pronta e ligada ao paciente desde a induo. O nitroprussiato de sdio tambm causa vasodilatao cerebral, aumentando a oferta de oxignio para o crebro durante episdios hipotensivos. Na vigncia de sangramento ativo, a presso arterial mdia deve ser mantida entre 40 e 50 mmHg. Infuso e volume pode ser necessria para manter o paciente normovolmico.
Caso 4
Mulher de 45 anos de idade, 165 cm de altura, pesando 56 kg. Interna para tratamento cirrgico de epilepsia do lobo temporal, com histria de crises parciais complexas refratria ao tratamento clnico, caracterizadas por olhar xo, alteraes na fala, movimentos estereotipados com desorientao e amnsia ps-ictais. Exames laboratorias normais, parou com a medicao h 48hs.
1. Quais as caractersticas clnicas dos pacientes com epilepsia do lobo temporal?

Epilepsia uma desordem neurolgica que afeta de 0,5 a 1% da populao mundial, ocupando o segundo lugar entre as causas mais frequentes de decincias mentais. A epilepsia do lobo temporal afeta pessoas de qualquer idade. Normalmente, inicia-se na infncia, podendo manifestar-se como crises parciais simples, em que a conscincia e a orientao no tempo e espao so mantidas ou como crises parciais complexas, que so acompanhadas por um quadro de desorientao, amnsia e muitas vezes por perda da conscincia. A esclerose mesial temporal a causa relacionada com a maior frequncia de refratariedade terapia medicamentosa.
2. Quais os objetivos da anestesia neste paciente?

A tcnica anestsica tem como desao minimizar o desconforto durante as fases da operao que tenham forte estmulo doloroso, manter o paciente por um perodo de tempo prolongado de forma imvel, pois alguns procedimentos so realizados sob sedao, utilizando anestsicos que tenham uma mnima interferncia na atividade convulsiva. Quando h necessidade de avaliao da fala ou das respostas sensitivo-motoras ao estmulo cortical, deve-se manter o paciente colaborativo e funcional durante o procedimento.
3. Quais os cuidados pr-operatrios?

Durante a consulta pr-anestsica o momento de esclarecer ao paciente, que em determinados momentos, se necessrio, ele dever descrever o que est sentindo e que o procedimento longo. Deve-se averiguar se sero provocadas crises do tipo grande mal no transoperatrio. Se existe a inteno de fazer um mapeamento intra-operatrio, as medicaes anticonvulsivantes devero ser suspensas e no se deve utilizar benzodiazepnicos no pr-anestsico.
4. Quais as tcnicas anestsicas comumente utilizadas?

As tcnicas anestsicas podem variar de sedao mnima a profunda, ou at mesmo anestesia geral, dependendo de como ser feito o mapeamento do foco epileptiforme e do tipo de resposta que se espera no paciente. Pode ser necessrio variar a profundidade da anestesia, com tcnica que permita uma fase de sedao mais profunda, ou at mesmo anestesia geral com ventilao controlada, se-
guida de supercializao. O manuseio das vias areas durante esse perodo pode ser realizado com a utilizao da mscara larngea. Para sedao, alguns anestesiologistas utilizam infuso de propofol associado a baixas doses de remifentanil (0,02 a 0,05 g.kg-1.min-1). Outra abordagem bastante aceita associar ao sedativo a dexmedetomedina na dose de 0,1 a 0,5 g.kg-1.min-1. importante que o posicionamento do paciente seja feito de forma que ele se sinta confortvel e que a temperatura da sala seja mantida de forma que no cause hipotermia. Os momentos de maior estmulo doloroso so a passagem dos pinos para xao da cabea, durante a craniotomia e durante a manipulao da dura-mter subtemporal. Geralmente, aps a abertura da dura se faz um registro do EEG e se no for identicado nenhum foco de atividade epileptiforme, podero ser solicitadas manobras que provoquem tais atividades. As medicaes utilizadas com maior frequncia, so etomidato na dose de 0,05 a 0,1 mg.kg-1, alfentanil 30 a 50 mg.kg-1g ou remifentanil em bolus de 0,2 mg.kg-1, acompanhados de supercializao da anestesia. O anestesiologista dever participar ativamente durante o posicionamento do paciente visando mant-lo de forma confortvel e obter fcil acesso, observao e manuseio das vias areas durante o procedimento.
5. Quais as possveis complicaes?

As crises de grande mal que podero ser induzidas demandam tratamento. Deve-se evitar hipertenso arterial, pois uma das complicaes temidas a hemorragia intracraniana. Outro cuidado importante em relao ao manuseio das vias areas. As complicaes respiratrias podem ser identicadas em 1,6% dos pacientes e incluem apnia e obstruo respiratria grave, durante estimulao da funo cerebral sob sedao profunda. Tambm, deve-se estar atento s alteraes hemodinmicas como taquicardia, hipertenso arterial sistmica e bradicardia, que ocorrem com uma frequncia de 7,1%,19% e 4,8% respectivamente .
Caso 5
Homem, 25 anos, previamente hgido, apresentou episdio de convulso generalizada, seguida de hemiplegia esquerda. A investigao neurorradiolgica mostrou a presena de malformao arteriovenosa (MAV) em lobo temporal direito.
1. O que so malformaes arteriovenosas cerebrais?

So conexes vasculares anormais entre a circulao arterial e venosa. A ausncia de leito capilar interposto resulta em uma via de baixa resistncia para o uxo sanguneo.
2. Qual o padro ouro para o diagnstico de MAV cerebral?

MAV pode apresentar-se como convulses, hemorragia subaracnidea ou intraparenquimatosa ou dcit neurolgico focal. O padro-ouro para o diagnstico a arteriograa cerebral.
3. Quais os cuidados na induo e manuteno da anestesia?

No manuseio anestsico de paciente portador de MAV intracraniana devem-se observar os seguintes princpios: a) evitar picos de hipertenso arterial; b) manter o crebro relaxado para facilitar a abordagem do aneurisma; c) controlar a presso arterial para manter a auto regulao da circulao cerebral; d) estar preparado para manusear o fenmeno de rotura da barreira hematoenceflica.
4. Explique o fenmeno de desautorregulao da circulao cerebral com presso de perfuso normal.

O fenmeno de desautorregulao da circulao cerebral com presso de perfuso normal constitui a mais grave complicao de uma cirurgia da MAV. Manifesta-se como edema vasognico, hiperemia e hemorragia na rea adjacente MAV de intensidade varivel, que pode chegar extruso de tecido cerebral pela craniotomia, impedindo o prosseguimento da cirurgia. As causas no so estabelecidas, embora duas teorias tentem explicar o fenmeno. Segundo a teoria clssica, os vasos do tecido cerebral adjacente MAV so maximamente dilatados para compensar o roubo de perfuso que o territrio de baixa resistncia da MAV oferece ao fluxo sanguneo regional. Quando os vasos aferentes da MAV so ligados, os vasos adjacentes no conseguem conter o sbito aumento do fluxo sanguneo nestas reas, o que resulta na formao de edema e hemorragias. Isto ocorre mesmo em nveis normais de presso de perfuso e agravado por picos hipertensivos. Mais recentemente, uma teoria prope que a vasodilatao no tecido circunjacente MAV envolve sinais parcrinos causados pelo fluxo sanguneo supranormal, com ativao de proteases que levariam ao edema vasognico e rotura vascular.
5. Quais as condutas anestsicas para o controle da desautorregulao da circulao cerebral com presso de perfuso normal?
As seguintes condutas podem controlar o edema cerebral: a) reduzir a presso arterial mdia para 50 a 60 mmHg, diminuindo a presso de perfuso cerebral; b) Reduzir a PACO2 para valores entre 27 e 33 mmHg; c) administrar tiopental at 15 30 mg.kg-1 em 30 minutos, reduzindo a concentrao de outros anestsicos, especialmente os inalatrios; d) administrar diurticos (furosemida 0,5 a 1 mg.kg-1 e manitol 1 2 g.kg-1); e) induzir hipotermia (34,5oC). Caso estas medidas no funcionem o procedimento ser interrompido, o paciente transferido UTI em ventilao mecnica com controle intensivo da presso arterial, at que o edema seja controlado e a cirurgia possa ser completada.
Caso 6
Mulher de 57 anos de idade, vtima de acidente automobilstico, com leso cervical em nvel de C5, h 48hs. Paciente est tetrapartica com grau C, segundo a escala de classicao da ASIA (American Spinal Injury Association) para trauma raquimedular. Ser submetida a operao para xao anterior da coluna cervical.
1. O que signica classicao C da escala para trauma raquimedular da ASIA e qual a importncia?
Aps determinar o nvel da leso neurolgica a American Spinal Injury Association (ASIA) utiliza uma classificao padro que serve para determinar se a leso completa ou no e se as funes sensitivas e motoras esto normais. O grau A da classificao da ASIA atribudo a traumas complexos em que ocorre perda completa das funes sensitivas e motoras das regies sacrais S4 e S5. O grau E atribudo quando as funes sensitivas e motoras so normais.
Graus B, C e D definem a perda das funes motoras, com preservao da funo sensitiva abaixo do nvel da leso. Sendo que o grau B refere-se a leso motora completa abaixo do nvel da leso, incluindo os seguimentos sacrais. J o grau C define leso motora incompleta em que ocorre uma reduo na fora abaixo do grau 3 segundo a classificao do British Medical Research Council (grau 3 definido como a capacidade de um movimento completo e ativo contra a gravidade), em mais da metade dos msculos localizados abaixo do nvel da leso. O grau D atribudo quando a fora motora est em um grau maior do que 3 em metade dos msculos abaixo do nvel da leso.Esta classificao quantifica a gravidade da leso pelo comprometimento neuromuscular e possveis complicaes respiratrias e cardiovasculares dependentes da gravidade das leses.
2. Quais os principais objetivos do manuseio do trauma raquimedular?

O objetivo principal do manuseio na fase aguda do trauma raquimedular focado em prevenir que a cascata de eventos bioqumicos como peroxidao e decomposio da membrana, gerao de radicais livres, leso de isquemia e reperfuso e inamao que levem a uma maior reduo do uxo sanguneo medular. O grau de comprometimento da funo respiratria e cardiovascular depende do nvel da leso. Pacientes com leso de C2 necessitam de suporte ventilatrio imediato, devido ao comprometimento do diafragma (C3, C4 e C5). Pacientes com leses em nveis inferiores a C3, podero tambm necessitar de suporte ventilatrio devido ao comprometimento muscular com reduo da capacidade vital. Podem ocorrer alteraes hemodinmicas que caracterizam choque medular manifestado por hipotenso e bradicardia. Estas alteraes devem ser tratadas com suporte hemodinmico para prevenir o agravamento da leso medular. Embora no existam dados sucientes para determinar o nvel pressrico adequado, algumas diretrizes sugerem que a presso arterial sistlica deve permanecer entre 85 e 90 mmHg nos primeiros 7 dias aps o trauma.
3. Quais os cuidados no manuseio da vias areas no paciente com trauma raquimedular?

A laringoscopia direta com estabilizao manual da coluna cervical o procedimento padro em situaes de emergncia. Nas situaes eletivas em que se consegue fazer um preparo para reduzir as chances de complicaes com broncoaspirao pode-se dar preferncia a instrumentao da via area com manobras que venham a manter a coluna cervical mais estvel, como por exemplo com utilizao do broncobroscpio.
4. O que fazer para minimizar o agravamento da leso secundria da medula espinhal?

A leso secundria da medula espinhal pode ser prevenida ou minimizada por medidas de suporte que tenham por objetivo reduzir a hipoperfuso da medula espinhal. Estas incluem a otimizao da oxigenao tecidual e o suporte ventilatrio, principalmente nos casos de leso alta, acima de C3. Outra maneira a manuteno da presso de perfuso medular, j que durante o trauma raquimedular ocorre perda dos mecanismos de autorregulao da circulao medular, que ca dependente da presso arterial sistmica. Para isso faz-se necessrio um rgido controle da PA atravs da infuso de lquidos e drogas inotrpicas e/ou vasopressores, associados a adequada
monitorizao hemodinmica. Em relao ao entendimento e controle dos mecanismos celulares e moleculares do agravamento da leso medular, como reduo da peroxidao da membrana lipdica, melhora na modulao celular imunolgica e inamatria e inibio do inuxo de clcio, pouco se tem conseguido comprovar em estudos clnicos da eccia dos tratamentos com drogas (metilpredinisolona, hidrocortisona), naloxona, antagonistas N-metil-D-aspartato, nimodipina. Tambm carecem de evidncias cientcas a utilizao de hipotermia local ou sistmica. As medidas tomadas para a estabilizao da coluna ainda permanecem como pedra angular no manuseio do TRM. O tempo para intervenes mais invasivas para descompresso e estabilizao da fratura ainda permanece controverso.
5. Quais os cuidados no ps-operatrio imediato?

Em relao aos cuidados ps-operatrios, devem-se priorizar as medidas de suporte ventilatrio e hemodinmico e o tratamento das leses associadas. O objetivo manter a adequada perfuso medular. Outras anormalidades que acompanham as leses medulares so as coagulopatias, que podem ser iniciadas por uma cascata celular, como na resposta inflamatria sistmica e agravadas por hipotermia, ativao da protena C, hipoperfuso e politransfuso. Nas leses que atingem as fibras cardioaceleradoras, poder ocorrer bradicardia refratria ao tratamento com atropina dentro das primeiras 48hs aps o trauma. Outras complicaes frequentes so lcera gastrointestinal, leo ou disteno gstrica, reteno urinria e infeco respiratria.
Caso 7
Paciente 50 anos, submetido a craniotomia occipital para exrese de ependimoma do quarto ventrculo. Apresentou hipotenso arterial durante o posicionamento. Durante a disseco do tumor apresentou episdios de bradicardia. Aps o trmino da cirurgia apresentava volumosa macroglossia e evoluiu com quadriplegia.
1. Quais os efeitos cardiovasculares da posio sentada?

Durante o posicionamento do paciente pode ocorrer hipotenso arterial, que deve ser corrigida com a administrao de vasopressor e de uidos. Entretanto, o principal evento cardiovascular que acompanha as cirurgias em posio sentada o aumento sustentado da resistncia vascular perifrica, provavelmente causado por aumento do tnus simptico e acompanhado de diminuio do ndice cardaco.
2. Que alteraes circulatrias podem ocorrer durante a manipulao do assoalho do quarto ventrculo?
Bradicardia, hipotenso arterial, taquicardia, hipertenso arterial ou arritmias cardacas podem acompanhar a manipulao de estruturas da parte inferior da ponte e superior do bulbo, no assoalho do quarto ventrculos ou no ngulo cerebelopontino. Estas alteraes devem ser noticadas ao cirurgio para que ele evite danos a ncleos de nervos cranianos ou ao centro respiratrio. A prolaxia destas alteraes no indicada e o tratamento na maioria das vezes resume-se a interromper a estimulao indesejada.
3. Que monitores so teis para detectar embolismo areo intraoperatrio?

Nas cirurgias sobre a fossa posterior, embolismo areo pode ocorrer durante a abertura da dploe craniana ou de seios menngeos. A entrada de ar na circulao pode ser volumosa o suciente para causar colapso cardiovascular. O mtodo mais sensvel e especco, com resposta mais rpida e que permite o acompanhamento da evoluo do evento a associao de Doppler precordial com capnometria, que o padro-ouro da monitorizao. O ecocardiograma transesofgico mais sensvel e pode detectar embolismo paradoxal atravs de comunicaes interatriais ou interventriculares. Contudo, a segurana da monitorizao contnua por longo tempo ainda no foi estabelecida. Pacientes operados em posio sentadacom exo do pescoo, podem desenvolver edema de estruturas farngeas, como o palato, parede posterior e base da lngua. A causa aventada para este fenmeno a formao de edema durante a reperfuso de leses isqumicas causadas por corpos estranhos (cnulas orofarngeas, tubo traqueal) ou por exo extrema do pescoo.
5. Qual a causa de quadriplegia ps-operatria?

Pacientes operados em posio sentada podem desenvolver quadriplegia. A causa mais provvel a trao excessiva da medula espinhal causada pela exo excessiva do pescoo. Pacientes com doenas da coluna cervical no devem ser operados em posio sentada, se houver alternativa. Caso necessitem, a monitorizao de potenciais evocados e controle da presso arterial esto indicados.
Caso 8
Homem de 65 anos de idade agendado para cirurgia de revascularizao do miocrdio, com circulao extracorprea (CEC). Em tratamento para a HAS e diabete mellitus h mais de 10 anos com atenolol, enalapril, propatilnitrato e metiformina. Internou com quadro de angina instvel. Ao cateterismo cardaco mostrava leso de tronco de cororonria esquerda, leses em marginal e diagonais de ventrculo esquerdo, sem comprometimento da funo sistlica. Exames laboratoriais normais, exceto pela glicemia de jejum de 150 mg%.
1. Porque devemos nos preocupar com a disfuno cerebral neste tipo de cirurgia?
Acidentes vasculares cerebral (AVC) podem ocorrer em cirurgias cardacas. A manipulao da aorta ascendente e a utilizao da circulao extracorprea podem causar liberao de mbolos volumosos que comprometem a perfuso cerebral. A liberao de mltiplos pequenos mbolos para ambos os hemisfrios cerebrais tambm pode levar hipoperfuso difusa, encefalopatia e disfuno cognitiva.
2. Qual a probabilidade de uma disfuno cerebral ps CEC neste paciente?

Existem estudos multicntricos que desenvolveram um ndice de risco de acidente vascular em que so levados em considerao determinados fatores como a idade, angina instvel, diabete mellitus, cirurgia cardaca prvia, doenas neurolgica, pulmonar e vascular. Este paciente pelo fato de ter
65 anos de idade, angina instvel e diabete mellitus, tem um risco de aproximadamente 4% de AVC. Este estudo multicntrico identicou que o risco de AVC poder ser 1,5% a 5,2%. Mesmo aqueles pacientes que tm baixo risco para AVC, mais de um tero deles tero algum tipo de disfuno cerebral em 5 anos.
3. Qual o mecanismo siopatolgico que leva disfuno cerebral ps CEC e em que se baseia o conceito de neuroproteo nesses pacientes?
Os neurnios tm um alto metabolismo e so totalmente dependentes da oxidao da glicose e da produo de ATP mitocondrial. Durante isquemia, pela reduo de aporte sanguneo, ocorrer a leso neuronal dependente da intensidade e da durao da isquemia. A ausncia de oxignio e glicose inicia uma cascata de eventos que culminam com a morte celular. Esse processo inclui, entre outros fatores, a excessiva ativao dos receptores de glutamato, o acmulo de clcio intracelular e a produo de radicais livres. O objetivos principais das intervenes de neuroproteo so melhorar o acoplamento entre a demanda e a oferta de oxignio, a diminuio do metabolismo celular e a melhora do uxo sanguneo cerebral.
4. Quais as estratgias farmacolgicas para reduzir a leso neurolgica?

A neuroproteo farmacolgica se faz com maior frequncia atravs do uso de corticosteride (58%), barbitricos (50%) e antiepilpticos (10%), associados a anestsicos que tambm conferem neuroproteo, como os inalatrios (33%), e o propofol. Ainda existe a necessidade de um nmero maior de estudos para elucidar a efetividade destas drogas. Outras medidas farmacolgicas incluem os antagonistas de clcio e de receptores NMDA (como nimodipina, cetamina e sulfato de magnsio). Os estudos com magnsio tem se mostrado mais promissores.
5. Quais as estratgias no farmacolgicas para reduzir a leso neurolgica?

A hipertermia durante o reaquecimento est associada a um maior risco de AVC e deve ser evitada. O controle glicmico rgido durante a CEC, embora ainda controverso, parece melhorar o desfecho neurolgico. Deve-se reduzir ao mnimo necessrio a manipulao da aorta, na presena de ateromatose.
Caso 9
Paciente masculino, 23 anos, vtima de acidente de trnsito, chega ao hospital em coma. Ao exame, no abre os olhos, emite sons incompreensveis e faz movimento de retirada a estmulo doloroso. Apresenta sinal de Babinski e hiperreexia direita. A pupila esquerda est dilatada, sem resposta luz. A tomograa cerebral mostra volumoso hematoma extradural temporoparietal E.
1. Qual o escore deste paciente na escala de coma de Glasgow?

A escala de coma de Glasgow avalia 3 critrios. Quanto mais alta a pontuao nal, melhor o estado neurolgico. Escore total igual ou menor que 8 indica TCE grave e necessidade de ventilao mecnica.
Abertura ocular
Resposta Nunca dor Ao comando verbal Espontaneamente
Escore 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 3 15
Melhor resposta verbal
Melhor resposta motora
Nenhuma Sons incompreensveis Palavras inapropriadas Confuso, mas conversa Orientado Nenhuma Extenso (rigidez de descerebrao) Flexo (rigidez de decorticao) Retirada Localiza dor Obedece a comandos
Total
Assim, este paciente apresenta um escore de 1 + 2 + 4 = 7, ou seja, um TCE grave.
2. Este paciente necessita de ventilao mecnica com intubao traqueal?

Sim, qualquer paciente com escore menor ou igual a 8 na escala de Glasgow necessita imediata intubao traqueal e ventilao mecnica.
3. Que drogas devem ser utilizadas para facilitar a intubao traqueal?

Pacientes vtimas de TCA podem ter outras leses associadas. Mesmo que no as tenham, o sangramento intracraniano pode ser volumoso, com hipovolemia. A manuteno da presso de perfuso cerebral e vasoconstrio cerebral na presena de hipertenso intracraniana so mandatrias. O tiopental, o propofol e o etomidato so os hipnticos mais indicados, por diminuir o consumo de oxignio e produzirem vasoconstrio cerebral. Doses de tiopental ou propofol devem ser ajustadas para evitar hipotenso arterial, j que em doses clnicas, diminuem a presso arterial. O etomidato pode ser utilizado quando h evidncias de hipovolemia, pelos seus negligenciveis efeitos cardiovasculares. Apesar de aumentar a presso intracraniana, intubao traqueal em sequncia rpida, pelo seu curto efeito de ao. O rocurnio tambm pode ser utilizado, na dose de 1 mg.kg-1. Opi-
des podem ser utilizados para evitar aumentos de presso arterial em indivduos estveis hemodinamicamente. Caso haja hipotenso arterial, fluidos intravenosos e vasopressores devem ser administrados.
4. Qual a monitorizao cardiovascular adequada para este paciente?

A monitorizao rotineira do paciente com TCE deve incluir a presso venosa central, pela necessidade de controle volmico e eventual infuso de drogas vasopressoras e a presso artrial direta, dada a instabilidade cardiovascular e a necessidade de coletas seriadas de sangue para medida de gases arteriais. A capnometria deve ser empregada. Entretanto, valores baixos de PECO2 poder ser o reexo de baixo dbito cardaco e devem ser conrmados por medidas de gases T arteriais.
5. Qual o papel da soluo hipertnica de cloreto de sdio no manuseio do paciente com TCE?
As solues hipertnicas de cloreto de sdio a 7,5% ou a 3% podem ser utilizadas para o controle da hipertenso intracraniana em situaes refratrias ao uso do manitol. Como a barreira hematoenceflica impermevel ao sdio, forma-se um gradiente osmtico que favorece a sada de gua do tecido cerebral para o espao intravascular. As vantagens em relao ao manitol so a menor ocorrncia de distrbios eletrolticos e de diurese profusa. A dose recomendada de 20 a 40 ml.h-1 atravs de cateter venoso central. Acidose hiperclormica pode ocorrer. Aps infuses prolongadas, a interrupo deve ser gradual para evitar hiponatremia e edema de rebote. O uso rotineiro das solues salinas hipertnicas ainda no indicado.
Caso 10
Paciente de 55 anos masculino com Doena de Parkinson, interna para implante de eletrodo para neuroestimulao. Paciente hipertenso controlado com losartana, parou com o tratamento para o Parkinson h 48hs. Altura 1,70 cm e 68 kg de peso, exame fsico normal e exames laboratorias normais , ECG mostrando sobrecarga de cmaras esquerdas.
1. Em que implica o tratamento com implante de eletrodo para neuroestimulao?

O implante de eletrodo para neuroestimulo fora descrito em 1987 e visa estimular o ncleo intermdio ventral do tlamo para tratar a doena de Parkinson em pacientes que no respondem ao tratamento convencional. O desao da anestesia est em propiciar um cuidado com conforto e estabilidade cardiorrespiratria, sem interferir com as manifestaes da doena, mantendo a conscincia do paciente para a realizao de um adequado estudo eletrosiolgico.
2. Quais os cuidados em relao ao pr-anestsico do paciente que ser submetido a implante de eletrodo para neuroestimulao?
Alm da avaliao das comorbidades e medicao em uso, deve-se preparar o paciente para um procedimento longo em que ele dever estar colaborativo na maior parte de tempo. Pacientes com
claustrofobia, com dores nas costas ou dores crnicas podem no ser bons candidatos para esse procedimento. As medicaes antiparkinsonianas devero ser suspensas no mnimo por 12 h e as outras medicaes, principalmente anti-hipertensivos devem ser mantidas. As medicaes como benzodiazepnicos e opiides devem ser evitadas no pr-operatrio porque podem interferir com os sintomas e com os estudos eletrosiolgicos.
3. A que particularidades do procedimento deveremos estar atentos?

Normalmente utilizado um halo de xao para a cabea e o paciente dever car semi-sentado. Deve-se acomodar o paciente de forma que que confortvel e imvel por todo o tempo. A temperatura ambiente deve ser suciente a para que o paciente no que desconfortvel. O paciente dever car acordado e colaborativo. Anestesia geral ser utilizada para pacientes no colaborativos.
4. Como as drogas que so normalmente utilizadas na anestesia podem interferir no procedimento?

Deve-se ter cautela com as medicaes a serem utilizadas durante o procedimento. Drogas seletivas e no seletivas -antagonistas podem interferir reduzindo os tremores do Parkinson e devem ser evitadas. HAS crnica e hipertenso intraoperatria so fatores de risco para hemorragia intracraniana e podem ser tratadas com hidralazina. Drogas com atividades dopaminrgicas como o droperidol e metoclopramida devem ser evitadas. O propofol pode acelerar ou reduzir os sintomas do Parkinson e, portanto, no parece ser a droga ideal como sedativo. J os 2-agonistas como a dexmedetomidina parecem interessantes no manuseio da sedao destes pacientes. Naqueles pacientes que necessitam de anestesia geral a tcnica mais utilizada anestesia endovenosa com propofol e remifentanil, sendo que durante a estimulao o BIS dever ser mantido em torno de 60.
5. Quais as possveis complicaes desse procedimento?

As complicaes mais frequentes so a hemorragia intracraniana e a crise convulsiva (3,6%). So frequentes, tambm, agitao e confuso mental no ps-operatrio (15%). A hipertenso arterial est associada a hemorragia intracraniana e deve ser tratada prontamente. Outro cuidado importante reiniciar o tratamento com as medicaes que o paciente vinha tomando, logo que possvel, para evitar essa complicao.
LEITURAS RECOMENDADAS:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Abate MG, Cadore B, Citerio G - Hypothermia in adult neurocritical patients: a very hot strategy not to be hibernated yet! Minerva Anestesiol, 2008;74:425-430. Bekker A, Sturaitis MK - Dexmedetomidine for neurological surgery. Neurosurgery, 2005;57(suppl 1):1-10. Bilotta F, Rosa G - Anesthesia for awake neurosurgery. Curr Opin Anaesthesiol, 2009; 22: 60-565. Crosby ET - Airway management in adults after cervical spine trauma. Anesthesiology, 2006;104:1293-1318. Deiner S, Hagen J - Parkinsons disease and deep brain stimulator placement. Anesthesiol Clin, 2009;27:391415. Drummond JC, Patel PM - Neurosurgical Anesthesia, em; Miller RD Millers Anesthesia, 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone Elsevier, 2010;2045-2087.
7. 8. 9.
Engelhard K, Werner C - Inhalational or intravenous anesthetics for craniotomies? Pro inhalational. Curr Opin Anaesthesiol, 2006;19:504-508. Fodale V, Schilliti D, Pratico C et al. - Remifentanil and the brain. Acta Anaesthesiol Scand, 2008;52: 319-326. Kalenka A, Schwarz A - Anaesthesia and Parkinsons disease: how to manage with new therapies? Curr Opin Anaesthesiol, 2009;22:419-424.
10. Khatib R, Ebrahim Z, Rezai A et al. - Perioperative events during deep brain stimulation: the experience at Cleveland clinic. J Neurosurg Anesthesiol, 2008;20:36-40. 11. Kincaid MS, Lam AM - Anesthesia for Neurosurgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK et al. - Clinical Anesthesia, 6th Ed, Philadelphia, Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins, 2009;1005-1031. 12. Latronico N, Shehu I, Guarneri B - Use of electrophysiologic testing. Crit Care Med, 2009;37(10 suppl):S316S320. 13. McEwen J, Huttunen KH - Transfusion practice in neuroanesthesia. Curr Opin Anaesthesiol, 2009;22:566-571. 14. Miko I, Gould R, Wolf S et al. - Acute spinal cord injury. Int Anesthesiol Clin, 2009;47: 37-54. 15. Nemergut EC, Dumont AS, Barry UT et al. - Perioperative management of patients undergoing transsphenoidal pituitary surgery. Anesth Analg, 2005;101:1170-1181 16. Petrozza PH - Major spine surgery. Anesthesiol Clin North America, 2002;20:405-415. 17. Randell T, Niemela M, Kytta J et al. - Principles of neuroanesthesia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: The Helsinki experience. Surg Neurol, 2006;66:382-388. 18. Razis PA - Anesthesia for surgery of pituitary tumors. Int Anesthesiol Clin, 1997;35:23-34. 19. Rozet I - Anesthesia for functional neurosurgery: the role of dexmedetomidine. Curr Opin Anaesthesiol, 2008;21:537-543. 20. Sato K, Kato M - Intraoperative neurological monitoring in awake craniotomy. J Anesth, 2008;22:493-497. 21. Soriano SG, McCann ME, Laussen PC - Neuroanesthesia. Innovative techniques and monitoring. Anesthesiol Clin North America, 2002; 20: 137-151. 22. Surdell DL, Hage ZA, Eddleman CS et al. - Revascularization for complex intracranial aneurysms. Neurosurg Focus, 2008;24: E21. 23. Todd MM, Warner DS, Maktabi MA et al. Neuroanesthesia. Longnecker DE Anesthesiology. New York, McGraw-Hill Medical, 2008;1081-1139. 24. Wiebe S - Brain surgery for epilepsy. Lancet, 2003; 362 Suppl: S48-S49.
Captulo II
Anestesia em Obstetrcia
Rosa Ins Costa Pereira Maria Jos Nascimento Brando
Captulo II - Anestesia em Obstetrcia
Caso 1
Secundigesta, 25 anos, gestao de termo, em trabalho de parto, ser submetida analgesia para trabalho de parto. Durante a avaliao pr-anestsica, o anestesiologista dever estar atento s alteraes siolgicas da gravidez.
1. Como esta paciente difere da no grvida com respeito s alteraes do aparelho respiratrio?
Com o aumento do tero ocorre elevao do diafragma e diminuio de at 4cm no dimetro vertical do trax, compensado pelo aumento de 2-3cm no dimetro ntero-posterior e transverso e de 5-7cm na circunferncia da caixa torcica. A respirao predominantemente diafragmtica. Os volumes e as capacidades pulmonares se encontram alterados, a ventilao alveolar aumenta paralelamente ao aumento do volume minuto, a despeito do aumento do espao morto anatmico. Parmetros Volume de Reserva Expiratrio Volume Residual Volume Corrente Frequncia Respiratria Ventilao Alveolar Capacidade Residual Funcional Capacidade Inspiratria Capacidade Pulmonar Total Capacidade Vital Alteraes - 20% - 15% + 40% + 15% + 70% - 20% +15% - 05% No se altera
2. Qual a implicao destas alteraes do trato respiratrio em relao intubao orotraqueal?

H ingurgitamento capilar das mucosas nasal, farngea e larngea dicultando a ventilao nasal e a friabilidade das mucosas pode levar a epistaxe. A presena de edema pode ser particularmente grave na vigncia de pr-eclmpsia ou Trendelenburg prolongado. A manipulao deve ser cuidadosa para evitar traumatismos e deve-se evitar a intubao nasotraqueal. A diculdade de intubao pode ser particularmente mais intensa na presena de obesidade, pacientes com pescoo curto e com mamas grandes. aconselhvel a utilizao de tubos traqueais de menor calibre e laringoscpios de cabo curto.
3. Quais as principais alteraes do aparelho cardiovascular relacionadas gravidez?

medida que o consumo de oxignio aumenta durante a gravidez, o sistema cardiovascular se adapta para satisfazer a crescente demanda. Inicialmente, ocorre uma diminuio da resistncia vascular consequente s alteraes hormonais (estrgenos, progesterona e prostaciclinas). O aumento do volume plasmtico
cerca de 50% enquanto que o das hemcias atinge apenas 20 a 30%. O maior aumento do volume plasmtico mascara o real aumento de eritrcitos e do contedo de hemoglobina conduzindo chamada anemia siolgica da gravidez. Ocorre aumento de 15 a 25% na frequncia cardaca e at 50% no dbito cardaco, podendo atingir 12 a 14L/min durante o trabalho de parto e ps-parto imediato. A presso arterial diminui ligeiramente, porque a diminuio da resistncia vascular excede o aumento do dbito cardaco.
4. Qual o mecanismo para os frequentes episdios de hipotenso arterial quando a gestante assume a posio supina?
Cerca de 10% das gestantes apresentam um fenmeno conhecido como hipotenso supina em virtude da ocluso da veia cava e diminuio do retorno venoso ao corao. Como resultado destas alteraes a paciente apresenta taquicardia, hipotenso arterial, palidez e sensao de desfalecimento. A compresso concomitante da aorta abdominal pode comprometer a perfuso tero-placentria ocasionando asxia fetal. Portanto, recomenda-se o deslocamento uterino para a esquerda (cunha/coxim) ou uma inclinao lateral da mesa de 15 graus.
5. Com relao s alteraes do trato gastrintestinal, quais as implicaes para o manuseio anestsico da paciente obsttrica?
Durante a gestao h aumento da secreo cida do estmago e diminuio do tnus do esfncter esofgico inferior. O tempo de esvaziamento gstrico, durante a gestao, no se altera, embora seja considerado aumentado durante o trabalho de parto. Existe alguma controvrsia sobre o risco aumentado de aspirao do contedo gstrico. No entanto, as recomendaes de diferentes guidelines de anestesia obsttrica propem a prolaxia farmacolgica da aspirao de contedo gstrico, baseada na administrao de anticidos no particulados, antagonistas de receptores H2 e/ou metoclopramida. Recomenda-se a preferncia pela anestesia regional e no caso de anestesia geral proceder-se intubao de sequncia rpida, presso sobre a cartilagem cricide e emprego de tubos traqueais com balonete.
Caso 2
Considerando a paciente do caso anterior, foi solicitada analgesia para trabalho de parto, pois encontravase em fase ativa do trabalho de parto, com colo 100% esvaecido, dilatao cervical de 5 cm e contraes uterinas regulares, de forte intensidade e dolorosas.
1.Efeitos deletrios da dor sobre o binmio materno-fetal?

A dor pode desencadear inmeras alteraes prejudiciais me e ao feto. Durante o trabalho de parto a hiperventilao materna pode gerar alcalose respiratria e hipocarbia que prejudica a oxigenao fetal por determinar intensa vasoconstrio tero-placentria e feto-placentria e desviar a curva de dissociao a hemoglobina materna para a esquerda, dicultando a transferncia de O2 da placenta para o feto. A hipocarbia pode ser seguida de hipoventilao e apnia levando hipoxemia fetal e inconscincia materna. Aumento nos nveis de catecolaminas circulantes, cortisol e ACTH maternos. Aumento progressivo do dbito cardaco e presso arterial mdia maternos, particularmente nocivos em gestantes com reserva funcional cardaca diminuda ou doenas hipertensivas. O aumento de catecolaminas pode levar a diminuio do uxo sanguneo uterino com alteraes na frequncia cardaca fetal. Retardo do esvaziamento gstrico materno e acidose metablica proporcional ao tempo e diculdade do trabalho de parto.
2. Justique o emprego de bloqueios contnuos no neuroeixo.

Durante o trabalho de parto, a dor parece ter a participao de componente tanto visceral quanto somtico. No incio do trabalho de parto, a paciente refere dor no territrio correspondente aos dermtomos T11 e T12. Com a evoluo do trabalho de parto e aumento na intensidade das contraes, a dor passa a ser referida nos dermtomos T10 e L1. Durante o segundo estgio, a dor, agora com caractersticas somticas, decorrente da distenso do assoalho plvico, vagina e perneo, transmitida pelo nervo pudendo (S2-S4). Por se tratar de um quadro dinmico, d-se preferncia s tcnicas regionais contnuas de anestesia que podem ser realizadas em qualquer momento do trabalho de parto.
3. Cite as tcnicas de analgesia de parto mais utilizadas.

A analgesia para o parto vaginal deve ser instituda para minimizar a reao de estresse em resposta dor, ansiedade materna e suas consequncias fetais. No perodo de dilatao, trs tcnicas podem ser utilizadas: a) peridural lombar contnua, especialmente indicada nas fases iniciais do trabalho de parto, b) bloqueio combinado raqui-peridural que apresenta como vantagem poder ser utilizado em pacientes em fase adiantada de trabalho de parto, com dor intensa, proporcionando rpido alvio da dor, c) raquianestesia tem indicao restrita ao perodo expulsivo devido sua durao limitada.
4. Indique as solues analgsicas apropriadas e regime de manuteno.

Pode-se iniciar a tcnica peridural contnua com uma soluo de bupivacana em baixas concentraes, como 0,125% associada ao sufentanil 10-20g ou fentanil 50g. A manuteno da analgesia pode ser feita por meio de blus intermitentes, por infuso contnua de anestsico local ou por analgesia controlada pelo paciente(PCA). No bloqueio combinado raqui-peridural, administra-se bupivacana hiperbrica na dose de 2,5mg associada a opiide sufentanil 2,5-5g ou fentanil 10 a 20g no espao subaracnideo e no espao peridural utiliza-se bupivacana a 0,125% ou 0,25% em injees intermitentes ou a 0,0625% associada ao sufentanil 0,2g/ml em infuso contnua na velocidade de 10ml/h. Na raquianestesia, o anestsico local indicado a bupivacana hiperbrica na dose de 2,5mg associada a opiide sufentanil 2,5-5g ou fentanil 10 a 20g.
5. Efeitos adversos e complicaes das tcnicas praticadas no neuroeixo.

Peridural - dor lombar por leso do peristeo da vrtebra e reticao da coluna lombar resultante da do relaxamento musculatura sacro espinhal. Cefalia ps-puno inadvertida da dura-mter promovendo perda do lquido cfalo-raquidiano com diminuio da presso intra-craniana (PIC), frouxido das estruturas cerebrais, trao das meninges e dilatao dos vasos que irrigam a regio. Injeo subdural ou subaracndea inadvertidas que podem levar a insucincia respiratria e perda da conscincia acarretando a necessidade de intubao traqueal at plena recuperao. Pode ocorrer hipotenso. Reaes txicas aos anestsicos locais (AL), mais comuns nas gestantes devido ao ingurgitamento venoso vertebral. O emprego de solues pouco concentradas evita as perigosas manifestaes txicas do sistema nervoso central e parada cardiorrespiratria. As complicaes neurolgicas so raras quando a tcnica executada adequadamente. As principais causas so trauma direto da agulha com leso de nervo espinhal ou medula, contaminao, isquemia e hematoma peridural.
Raqui Uma complicao frequente com a raquianestesia a hipotenso arterial. A incidncia e a gravidade dependem da extenso do bloqueio, da posio da paciente e se medidas prolticas foram tomadas previamente. Ao ser diagnosticada, deve ser tratada prontamente. Pode-se utilizar efedrina em bolus de 5 a 10mg ou como opo temos os alfa1 agonistas como metaraminol em bolus ou fenilefrina em infuso contnua. Outra complicao, na grvida um risco aumentado de cefalia ps raqui. Bloqueio combinado com a quebra da barreira protetora do SNC aps a puno da dura-mter pela agulha de raqui, aumenta-se o risco de contaminao por agentes infecciosos que podem levar a quadros de meningites bacterianas e at abscesso peridural. Estima-se um risco duas vezes maior com a tcnica combinada do que na peridural contnua.
Caso 3
Primigesta, 28 anos, gestao de termo, ser submetida a cesariana eletiva por apresentao plvica. Paciente hgida, estado fsico P1 (ASA), em jejum h 8 horas, recebeu indicao de raquianestesia.
1. Justique a escolha da tcnica?

As vantagens do emprego da raquianestesia para cesariana por apresentao plvica incluem: rpido incio de anestesia cirrgica, simplicidade de execuo, alta taxa de sucesso (incidncia de falhas ao redor de 2%), exposio fetal desprezvel a agentes depressores, bloqueio motor intenso, facilitando campo operatrio, j que a extrao plvica impe alguma diculdade ao obstetra.
2. Descreva a tcnica e aponte o material adequado.

A disponibilidade e preparao do material so essenciais para o sucesso da tcnica. Equipamentos e drogas de ressuscitao devem estar prontamente disponveis. A monitorizao pressupe eletrocardioscopia contnua, mediadas seriadas da presso arterial(no invasiva) e oximetria de pulso. A cateterizao de uma linha venosa e infuso de cristalides devem preceder a puno. A puno deve ser realizada em condies asspticas e a bandeja de bloqueio deve proporcionar fcil acesso aos materiais, impedindo o contato das solues antisspticas com as agulhas para evitar a possibilidade de neurlise. As agulhas devem ser de pequeno calibre. Existem dois tipos principais de agulha para raquianestesia, as cortantes do tipo Quincke-Babcock, mais tradicionais, e as mais modernas com o formato de ponta de lpis (no cortantes do tipo Whitacre e Sprote). As agulhas de menor calibre, 26 ou 27G apresentam menor chance de produzirem cefalia ps-raqui, quando comparadas s de calibre 22 e 25G. Mesmo quando se comparam agulhas com o mesmo calibre, porm com pontas diferentes, a vantagem quanto menor incidncia de cefalia ps puno dural recai sobre as de ponta no cortante. Agulhas mais finas, como as de calibre 29 a 32G, acarretam maior dificuldade tcnica, obrigando muitas vezes a inmeras punes, aumentando o tempo de execuo do bloqueio, o ndice de falhas e no diminuindo a ocorrncia de cefalia.
3. Cite os anestsicos locais mais utilizados, adjuvantes e doses.

A bupivacana hiperbrica a 0,5% o agente anestsico local (AL) mais frequentemente utilizado. Por esta via, sua durao de ao de 1,5 a 2 horas, tempo suciente para a grande maioria das operaes cesarianas. As doses variam, mas no excedem 15 mg devido ao risco de complicaes pelo bloqueio alto. Recentemente, o emprego de substncias adjuvantes, como opiides lipossolveis, tem permitido o emprego de doses cada vez menores de bupivacana hiperbrica a 0,5%(12,5, 10 e at 8mg), capazes de produzir anestesia cirrgica
satisfatria, sem a necessidade de um cateter peridural para adequao do nvel. Os adjuvantes mais frequentemente empregados so o fentanil, na dose de 20g, sufentanil 5g e morna 80 a 100g.
4. Quais as complicaes mais frequentes e seus respectivos tratamentos

A complicao mais observada com a raquianestesia para cesariana a hipotenso arterial, denida como presso arterial sistlica menor que 100 mmHg ou uma reduo de 20% em relao aos nveis anteriores ao bloqueio. A incidncia e a gravidade dependem da extenso do bloqueio, da posio da paciente e se medidas prolticas foram tomadas previamente, tais como administrao de udos intravenosos (10ml/kg de peso de ringer-lactato) previamente ou durante a execuo do bloqueio, deslocamento uterino para a esquerda e monitorao da presso arterial em pequenos intervalos de tempo. Ao ser diagnosticada, deve ser tratada prontamente. Pode-se utilizar efedrina em bolus de 5 a 10mg ou como opo temos os alfa 1 agonistas como metaraminol em bolus ou fenilefrina em infuso contnua. Embora rara, porm grave, e cujo prognstico depende do diagnstico precoce e pronto tratamento, a raqui total que ocorre por disperso ceflica rpida do AL. Com a ascenso do bloqueio motor as pacientes queixam-se de dispnia, diculdade para fonao e diculdade para deglutio. Hipotenso grave pode levar a hipoperfuso cerebral e perda da conscincia. O tratamento consiste na administrao imediata de vasopressor, O2, administrao contnua de udos, deslocamento uterino e elevao dos membros inferiores para buscar a estabilidade hemodinmica. O rpido controle da via area essencial e a intubao traqueal pode ser necessria para assegurar a oxigenao adequada sem risco de aspirao pulmonar. Em consequncia da idade e gnero, a grvida est exposta a um risco maior de apresentar cefalia aps a puno de dura-mter. O quadro clnico tpico, inicia-se geralmente 48 a 72 horas aps a puno dural e apresenta-se como cefalia fronto-occipital, com piora na posio ereta ou sentada e melhora ao deitar. Os objetivos do tratamento so reposio do lquor perdido, obstruo do local da puno dural e controle da vasodilatao cerebrovascular. O tratamento consiste em medidas de suporte como analgsicos, antiinamatrios, antiemticos e reidratao, quando os sintomas permitem a regresso espontnea do quadro. O tratamento farmacolgico apresenta algumas alternativas como cafena, desmopressina e sumatriptano, porm nenhum deles possui evidncia cientca de peso que corrobore o seu uso. O tampo sanguneo apresenta alta taxa de sucesso teraputico, que varia de 70 a 98%. As contraindicaes so as mesmas da anestesia peridural. No h consenso quanto ao volume de sangue necessrio, porm sabe-se que entre 20 a 30ml garantem o sucesso da tcnica. O emprego de soluo siolgica no apresenta a mesma taxa de sucesso.
5. Contraindicaes da raquianestesia.
A recusa da paciente sem dvida uma das mais importantes contraindicaes da tcnica. Porm situaes como hipertenso intracraniana com risco de herniao, impossibilidade de manter a paciente em posio durante a puno, pelo risco aumentado de leso neurolgica. Tambm so contraindicaes, embora relativas, coagulopatias ou uso de anticoagulantes, infeco no local da puno, hipovolemia intensa, doenas neurolgicas preexistentes (neuropatias dos MMII), principalmente devido aos aspectos mdico-legais.
Caso 4
Primigesta, 36 anos, 42 semanas de gestao admitida em franco trabalho de parto com 6cm de dilatao cervical. Durante cardiotocograa apresentou episdios de desacelerao dos batimentos cardacos fetais ao nal de sucessivas contraes. Foi indicada cesrea de urgncia por sofrimento fetal agudo.
1. Qual a abordagem inicial com relao a possveis causas maternas reversveis?

Algumas causas maternas reversveis podem ser responsveis por algum indcio de sofrimento fetal, assim h uma tendncia a tratar estas pacientes esperando que algum benefcio possa advir deste tratamento. Deve-se, portanto, aferir a saturao perifrica materna de O2 e administrar O2 suplementar se necessrio; medir a presso arterial materna e caso haja hipotenso promover o deslocamento uterino para a esquerda, administrar udos intravenosos e vasopressores para restaurar a PA. Na suspeita de compresso de cordo umbilical deve-se estimular a alternncia de decbito materno. No caso de hiperatividade uterina, deve-se suspender a administrao de ocitcicos e considerar o uso de tocolticos.
2. Critrios que inuenciam a escolha da anestesia.

A escolha da anestsica para a operao cesariana depende da indicao cirrgica, do grau de urgncia, da vontade da parturiente e do julgamento do anestesista e do obstetra. No Brasil, sem dvida nenhuma, anestesia regional, sobretudo a raquianestesia a tcnica de escolha para a cesariana. A anestesia geral considerada tcnica de exceo, com indicaes bastante restritas ou quando h falha de bloqueio espinhal. Esta tcnica considerada uma excelente opo para situaes de emergncia em pacientes que no estejam recebendo analgesia para o trabalho de parto via cateter peridural. A raquianestesia apresenta algumas vantagens como simplicidade de execuo e curta latncia. Os anestsicos locais utilizados na anestesia subaracnidea devem ser preferencialmente solues hiperbricas de bupivacana a 0,5% com adio de opiides lipossolveis. Atualmente, com a utilizao de agulhas de no calibre e com ponta atraumtica, a incidncia de cefalia ps-raqui pode cair para menos de 1%.
3. Se a paciente acima j estivesse sob peridural contnua para analgesia, qual a conduta mais adequada?
Quando o diagnstico de sofrimento fetal ocorre com a parturiente j submetida a analgesia contnua para o trabalho de parto, deve-se observar se o bloqueio est adequado e o cateter peridural bem posicionado e prvio, para nesta situao especial proceder-se complementao necessria para a transformao em anestesia cirrgica com a utilizao de doses e concentraes adequadas de anestsicos locais e adjuvantes. A presena de um bloqueio anterior, embora com caractersticas analgsicas, proporciona uma reduo do tempo de latncia, essencial em condies de emergncia.
4. Em presena de bradicardia fetal sustentada, caracterizando risco iminente de morte fetal, qual a conduta apropriada?
Nos casos de urgncia obsttrica, como prolapso de cordo ou bradicardia fetal sustentada, a indicao de uma anestesia geral com induo em sequncia rpida prefervel anestesia regional.
5. Aps a utilizao de anestesia geral, proponha esquemas de analgesia ps-operatria.

O controle da dor ps-operatria nos casos de anestesia geral pode ser efetuado por uma combinao multimodal de frmacos de administrao sistmica. Geralmente, recomenda-se acrescentar analgsicos como dipirona (1g IV) e anti-inamatrios no hormonais (como tenoxican 20 mg IV, VO cada 12 h, ou cetoprofeno)associados morna por via endovenosa ou subcutnea.
Caso 5
Secundigesta, 29 anos, com aborto anterior, admitida na maternidade na 31 semana de gestao fora de trabalho de parto, apresentando nveis tensionais de 170/120 mmHg com cefalia, 3+/4+ de proteinria e hiperreexia. Aps tratamento com sulfato de magnsio foi indicada cesrea de urgncia por piora do quadro clnico materno.
1. Aponte e justique a hiptese diagnstica?

O diagnstico de pr-eclmpsia e denido como o aparecimento de hipertenso arterial sistmica com proteinria em gestao acima de 20 semanas. Pode haver frequentemente a presena de edema. Os nveis pressricos a serem considerados so PA sistlica mantida igual ou superior a 140 mmHg e proteinria igual ou superior a 300mg nas 24 horas. J a pr-eclmpsia grave cursa com as seguintes caractersticas: PA sistlica maior ou igual a 160 mmHg ou diastlica igual ou maior que 110mmHg em duas medidas em 6 horas; proteinria igual ou maior que 2g em 24h; oligria com dbito urinrio menor que 500ml nas 24h; alteraes cerebrais ou visuais como cefalia, viso borrada, hiperreexia e alteraes da conscincia; eclampsia, HELLP sndrome, edema agudo de pulmo.
2. Cite os cuidados em relao ao tratamento com sulfato de magnsio.

O tratamento com sulfato de Magnsio est indicado para a prolaxia das convulses e considerado seguro, pois no interfere com os reexos protetores larngeos. Um esquema de ataque 4g IV lento e a manuteno 1 a 3 g/h. As concentraes plasmticas variam de 5 a 9 mg/dl e a ausncia de reexo patelar o primeiro sinal de toxicidade. Cabe ressaltar que a toxicidade aumenta em pacientes com oligria. O tratamento da intoxicao consiste na interrupo do sulfato de Mg, oxigenao, uso de gluconato de clcio a 10%, 10ml injetados em 2 minutos, sob monitorizao e em presena de suporte cardiorrespiratrio. O sulfato de Mg potencializa os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes, devendo portanto serem empregados com cautela e considerar-se a reduo das doses, bem como ateno a maior diculdade de descurarizao.
3. Neste tipo de paciente, h necessidade de investigao do estado de coagulao?

As principais alteraes hematolgicas so a hipercoagulao com ativao plaquetria. A hipercoagulao ocorre na via comum com acelerao do tempo de protrombina, aumento dos fatores II, V, e X da coagulao e diminuio do brinognio. A ativao plaquetria ocorre em 15 a 30% das gestantes com pr-eclmpsia, em menos de 10% ocorre diminuio de plaquetas. Trombocitopenia e coagulopatia normalmente contraindicam a anestesia regional. O tromboelastograma o teste mais til e avalia todas as fases da coagulao.
4. Qual a tcnica anestsica de escolha para este caso?

A cesariana geralmente indicada quando h piora do quadro materno ou fetal. A tcnica anestsica mais indicada pela literatura atual a peridural, desde que no haja contraindicaes e que a contagem plaquetria seja superior a 100.000/mm3. Sua latncia mais longa que a da raquianestesia favorece a instalao menos insidiosa do bloqueio simptico que pode ser benco s pacientes com pr-eclmpsia. A raquianestesia e a tcnica combinada podem ser indicadas e mostram-se seguras em gestantes com presso arterial controlada tanto em cesreas eletivas como de urgncia. No caso de sofrimento fetal agudo pode-se optar pela raquianestesia.
5. Implicaes anestsicas na HELLP Sndrome.

A anestesia geral deve ser reservada para pacientes com pr-eclmpsia grave e alteraes de coagulao como no caso de HELLP sndrome. A plaquetopenia, presente nestes casos, quando abaixo de 80.000/mm3, contraindica os bloqueios do neuroeixo, mesmo a raquianestesia com agulhas nas. Recomenda-se a prolaxia da aspirao pulmonar, a utilizao de tubos endotraqueais mais nos e agentes anestsicos que no determinem instabilidade hemodinmica.
Caso 6
Gestante, 34 anos, IMC = 42,7 kg/m2, ser submetida a cesariana iterativa por 2 cesreas anteriores.
1. Durante a avaliao pr-anestsica quais as co-morbidades associadas ao quadro de obesidade mrbida?

Gestantes com IMC maior que 30kg/m2 so consideradas obesas pelo Colgio Americano de Ginecologia e Obstetrcia. O IMC apresenta correlao positiva com a incidncia e gravidade das doenas associadas obesidade. Aumenta a incidncia de doenas hipertensivas (hipertenso crnica, pr-eclmpsia) 7 a 79.3% e 4,5 a 42, 9%). Ocorre aumento das demandas metablicas com aumento do dbito cardaco. O risco para o aparecimento de arritmias cardacas aumenta principalmente devido a hipertroa miocrdica, inltrao de gordura no sistema de conduo, doena coronariana, aumento de catecolaminas circulantes e apnia do sono. A ocorrncia de diabetes maior nestas gestantes (7,1 a 44,8%) sendo que a sensibilidade insulina e a tolerncia glicose apresentam relao inversa ao aumento de peso. Os volumes ventilatrios e a capacidade residual funcional esto mais diminudos que nas gestantes no obesas.
2. Uma vez que a obesidade aumenta a probabilidade de intubao difcil, quais os fatores preditivos devem ser identicados durante a avaliao pr-anestsica?
Durante a avaliao pr-anestsica deve-se dar nfase presena de achados que sugerem diculdade abordagem das vias areas: faces e bochechas volumosas, pescoo grosso e curto, trax largo, macroglossia, excesso de palato mole, laringe alta e anterior, restrio da abertura da boca e limitao da exo/extenso na articulao atlanto-occipital. Circunferncia do pescoo acima de 60cm pode representar diculdade de intubao em 35% das pacientes. Durante a gestao h aumento de incidncia de testes de Mallampatti IV, secundrio ao ganho de peso que ocasiona edema e inltrao de gordura na faringe (ganho de peso maior que 15 kg ou peso acima de 130 kg). Edema de gengivas, lngua e cordas vocais exigem cautela durante a intubao traqueal.
3. Cite os cuidados com o posicionamento adequado para laringoscopia e intubao orotraqueal.

A intubao difcil pode estar presente em 13% das pacientes com obesidade mrbida. Na maioria das vezes ocorre por mau posicionamento das pacientes. Para o posicionamento correto traa-se uma linha imaginria entre o meato acstico externo e o manbrio esternal, sendo essa linha paralela ao solo. Deve-se colocar coxins sob a paciente para facilitar o posicionamento, proporcionando extenso da coluna torcica e exo da coluna cervical com facilitao da articulao atlanto-occipital, o que permite melhor visualizao da laringe (posio em rampa) e dar preferncia a laringoscpios de cabo curto.
4. Justique a opo pelas tcnicas regionais contnuas.

As tcnicas no neuroeixo apresentam as seguintes vantagens: no h manipulao de vias areas, menor depresso cardiorrespiratria, menor incidncia de nuseas e vmitos, menor tempo de permanncia na Unidade de recuperao ps-anestsica e alta hospitalar mais precoce. Apesar das diculdades tcnicas para a puno do espao peridural, anestesia peridural contnua tem sido indicada tanto para parto vaginal quanto para cesariana. possvel titular a dose para obteno do nvel desejado, assim como programar a analgesia ps-operatria. preciso lembrar de introduzir o cateter cerca de 7cm para evitar a sua sada do espao peridural. Para analgesia de parto pode-se utilizar bupivacana a 0,1-0,25%, associada a fentanil ou sufentanil e para cesariana a 0,5% tambm associada a opiides lipossolveis administrando-se bolus sucessivos pelo cateter at a obteno do nvel desejado. A tcnica combinada raqui-peridural uma tcnica alternativa ao bloqueio peridural. Proporciona incio de ao rpido pela via subaracnidea com a possibilidade de complementao pelo cateter peridural. A raquianestesia pode ser indicada no perodo expulsivo do trabalho de parto. Quando utilizada em cesreas de urgncia, deve-se tomar cuidado com hipotenso, pela rpida instalao do bloqueio simptico e facilidade de disperso rostral. Para se evitar a ocorrncia de falhas pela diminuio exagerada da dose pode-se dar preferncia tcnica do bloqeio combinado tambm para cesrea.
5. Descreva as diculdades inerentes s tcnicas regionais.

A anestesia no neuroeixo exibe diculdades que vo desde a obteno de um cateter venoso, passam pelo posicionamento para a puno, diculdade de identicao de pontos anatmicos, como a linha mdia, palpao dos espaos interespinhosos, o que ocasiona maior ocorrncia de falhas, maior risco de perda do cateter e puno inadvertida de dura-mater. Durante a realizao da anestesia no neuroeixo, a posio sentada a mais indicada, uma vez que a distncia pele-espao peridural menor que na posio lateral, e poucas pacientes apresentam distncia maior que 8 cm. A identicao da linha mdia da coluna pode ser realizada traando-se uma linha imaginria entre C7 e o sulco inter-glteo.
Caso 7
Gestante, 28 anos, G3C1A1, 37 semanas de gestao, admitida na unidade obsttrica com sangramento vaginal e fora de trabalho de parto.
1. Quais as principais causas de sndromes hemorrgicas gestacionais?

As principais causas de hemorragia antes e durante o parto so a placenta prvia, descolamento prematuro de placenta (DPP), vasa prvia; ruptura uterina, e coagulopatia. Aps o parto, podem ocorrer as seguintes situaes: atonia/hipotonia uterina, reteno placentria, inverso uterina, acretismo placentrio, coagulopatia e laceraes de canal de parto.
2. Quais os fatores predisponentes hemorragia na paciente obsttrica?

Pacientes que apresentam fatores abaixo relacionados, esto sujeitas a maior sangramento periparto e maior necessidade de transfuso sangunea. Deve-se estar atento histria anterior ou quadro concomitante: hemorragia em parto anterior, pr-eclmpsia, obesidade, gemelaridade, trabalho de parto prolongado ou distcia, uso de frceps, corioamnionite, anomalias na implantao placentria e anestesia geral.
3. Quais as tcnicas anestsicas mais indicadas nesta situao?

A anestesia de escolha est na dependncia da causa, gravidade do quadro materno, condies de vitalidade do concepto e possibilidade de avaliao e adequada reposio das perdas sanguneas maternas. As tcnicas regionais no so totalmente contraindicadas, mas sua indicao, est condicionada possibilidade de reposio volmica materna prvia, avaliao do estado de coagulao materno e a urgncia da retirada do feto. Em casos de hipovolemia grave e coagulopatia, indica-se a anestesia geral.
4. Quais os cuidados para uma abordagem anestsica segura?

Estas pacientes, em particular, requerem uma abordagem anestsica cuidadosa e especca, tipagem e reserva sangunea prvias, assegurar o deslocamento uterino adequado, obter pelo menos duas vias de infuso de grosso calibre, monitorizao com cardioscpio, oxmetro, PA (invasiva ou no), material de IOT conferido, capngrafo e sonda vesical de demora. Em situaes de maior gravidade, providenciar um acesso central e reposio volmica agressiva. Nos casos de acretismo/percretismo placentrio avaliar a possibilidade de embolizao da artria uterina.
5. Quais os principais objetivos do tratamento das sndromes hemorrgicas?

A abordagem teraputica nas sndromes hemorrgicas visa principalmente a reposio volmica imediata, com emprego de solues cristalides e/ou colides e transfuso de hemocomponentes. A adequao da volemia deve ser acompanhada por medidas seriadas da PVC e dbito urinrio. Na vigncia de coagulopatias deve-se proceder a transfuso de plaquetas, PFC (se TTPA ou TPAP > 1,5x que o normal), e crioprecipitado. O tratamento definitivo ocorrer aps a retirada do concepto, da placenta e/ou do cogulo.
Caso 8
Paciente de 29 anos, 82 kg, idade gestacional de 38 semanas, G1P0A0, internada para ser submetida a cesariana eletiva. Aos nove anos de idade realizou correo cirrgica de cardiopatia congnita (defeito do septo atrioventricular, forma total: CIA stio-primo + CIV) e aos 24 anos fora submetida a cirurgia para colocao de prtese biolgica em posio mitral.
1. Quais os aspectos epidemiolgicos relevante das cardiopatias em gestantes?

As cardiopatias so a principal causa de morte de origem no obsttrica. Sua incidncia varia de 0,5% a 4%. Pacientes classe funcional NYHA I e II tm baixa incidncia de mortalidade, j as classe III e IV apresentam alto ndice de mortalidade materna e perda fetal. A doena cardaca reumtica a mais frequente, e o edema agudo pulmonar, a complicao mais comum. O defeito do septo atrial a cardiopatia congnita aciantica mais prevalente na populao adulta, enquanto que a Tetralogia de Fallot a mais frequente das cardiopatias congnitas cianticas. Gravidez e cardiopatia so uma associao de grandes desaos para o anestesiologista. Para evitar complicaes decorrentes da morbidade ou mortalidade materno-fetal. Atualmente, gestantes com doena cardaca possuem prognstico favorvel tanto materno quanto fetal, exceo feita s pacientes com sndrome de Eisenmenger, hipertenso pulmonar primria e sndrome de Marfan com aortopatia.
2. Qual a tcnica anestsica mais indicada para estas pacientes?

A indicao da tcnica anestsica, para operao cesariana em gestantes cardiopatas, depende do comprometimento da funo cardaca. A anestesia regional pode ser realizada com cuidado em parturientes cardiopatas assintomticas ou da classe funcional I, desde que no haja outras contra-indicaes, reservando-se a anestesia geral para os casos graves ou para gestantes assintomticas que apresentem contra-indicaes ao bloqueio regional. A opo pela peridural contnua permite titular a anestesia, atravs da administrao do anestsico local em pequenas doses, at que se atinja o nvel de bloqueio adequado para a cirurgia, garantindo maior estabilidade cardiovascular, com mnima interferncia na ventilao.
3. Qual a implicao anestsica da prolaxia do tromboembolismo com heparina fracionada?

Pode-se realizar o bloqueio peridural lombar ou raquianetesia em pacientes em uso de heparina de baixo peso molecular, que apresentem coagulograma normal ou prximo ao normal, ausncia de plaquetopenia e medicao suspensa pelo menos 12 horas antes da cirurgia, embora no se exclua completamente o risco de complicaes por fenmenos hemorrgicos. A incidncia de sequela neurolgica relacionada com o bloqueio peridural durante terapia proltica do tromboembolismo extremamente rara A associao de morna ao anestsico local utilizado na peridural uma ferramenta til para se conseguir uma analgesia ps-operatria adequada.
4. Indique a tcnica anestsica mais adequada segundo a leso cardaca.

Com base no perl hemodinmico da cada doena cardaca pode-se indicar a tcnica anestsica mais apropriada. Doena Estenose Mitral Insucincia Mitral Estenose artica Insucincia artica Estenose pulmonar Hipertenso pulmonar Cardiomiopatia dilatada Cardiomiopatia hipertrca Comunicao esquerda-direita Comunicao direita-esquerda Doena isqumica Regional Regional Geral Regional Geral Geral Regional? Geral Geral Geral Regional? Tcnica
5. Cuidados no atendimento a gestantes cardiopatas.

A gestante cardiopata requer atendimento diferenciado e algumas restries: oxigenoterapia, monitorizao contnua atravs de eletrocardioscpio, oximetria de pulso e presso arterial mdia, controle da vole-
mia limitando-se a infuso de lquidos a 75ml/h. Deve-se manter a paciente em decbito lateral esquerdo elevado, durante o trabalho de parto, com analgesia peridural contnua ou bloqueio combinado, instalados precocemente, na dependncia da dor e no da dilatao cervical. As perdas sanguneas devem ser acompanhadas atentamente e a utilizao de ocitocina deve ser cautelosa, e em infuso contnua.
Caso 9
Paciente portadora de lpus, G3P0A2, 37 semanas de gestao, com diagnstico de sndrome antifosfolpede, ser submetida cesrea de urgncia por sofrimento fetal agudo. Faz uso de heparina de baixo peso, ltima dose h menos de 6 horas e encontra-se com estmago cheio (ltima refeio completa h menos de 3 horas).
1. Prolaxia farmacolgica da aspirao de contedo gstrico.

Nesse caso a anestesia geral est indicada porque existe uma contraindicao formal para a anestesia regional, ou seja, teraputica anticoagulante. Uma grande preocupao durante a anestesia geral em gestantes sem dvida o risco de regurgitao e aspirao oulmonar de contedo gstrico. Dentre as causas, pode-se citar o aumento da progesterona prolongando todo o tempo gastrintestinal, a diminuio do tnus do esfncter esofgico inferior e o estresse e dor do trabalho de parto. Neste tipo de paciente, mandatria a prolaxia farmacolgica com agentes pr-cinticos, como a metoclopramida, para acelerar o esvaziamento gstrico e melhorar a competncia do crdia; anticidos no particulados, como citrato de sdio 0,3 M 30ml entre 30 a 45 minutos antes da anestesia e inibidores da secreo gstrica (anti H2) como a ranitidina. Se possvel, observar jejum de 6 a 8 para slidos.
2. Drogas de escolha na induo de sequncia rpida: hipnticos, analgsicos e bloqueadores neuromusculares.

Toda gestante deve ser considerada de estmago cheio e, portanto a tcnica para intubao traqueal a induo de sequncia rpida. Devem ser utilizadas drogas de ao rpida: opides como fentanil, apenas 100 a 150g antes da induo; o hipntico deve respeitar as condies clnicas maternas, podendo ser utilizado o tiopental sdico, propofol ou etomidato; o bloqueador neuromuscular classicamente empregado a succinilcolina nas doses de 1,0 a 1,5 mg/kg.
3. Descreva a tcnica de sequncia rpida na gestante.

Com a paciente com o dorso discretamente elevado, inicialmente, recomenda-se a pr-oxigenao por pelo menos 4-5 minutos com O2 a 100%, pois a gestante apresenta risco de hipoxemia mais precoce, pelo aumento de consumo de oxignio e diminuio da capacidade residual funcional. Caso no haja tempo hbil, pede-se paciente para realizar 4 inspiraes profundas. Procede-se induo de sequncia rpida com as drogas citadas na questo anterior, acompanhada da manobra de Sellick para impedir a regurgitao, aps a perda da conscincia. Uma vez em apnia, no se deve proceder a ventilao com presso positiva sob mscara, mas aguardar-se at a intubao traqueal, sempre com tubos mais nos e com balonete.
4. Particularidades da fase de manuteno em anestesia obsttrica.

A manuteno da anestesia deve ser realizada com concentraes elevadas de oxignio (pelo menos 50%) at o clampeamento do cordo. Pode-se utilizar xido nitroso a uma concentrao mxima de 50% associa-
do a baixas concentraes de anestsicos halogenados (ex. isourano a 0,75%), para se evitar a hipotonia uterina e consequente aumento de sangramento.
5. Monitorizao recomendada durante anestesia geral em obstetrcia.

Antes de qualquer tcnica anestsica, deve-se proceder monitorizao padro com cardioscpio na derivao DII, presso arterial no invasiva (automtica ou mtodo auscultatrio) e oximetria de pulso. Na anestesia geral deve-se empregar a capnograa. Durante as operaes cesarianas frequente a sondagem vesical.
Caso 10
Gestante, 25 anos, 33 semanas de gestao, com diagnstico de pr-eclmpsia grave, em uso de sulfato de magnsio. Aps indicao de cesariana, evoluiu com parada cardiorrespiratria (PCR) antes do incio do ato anestsico-cirrgico.
1. Qual o cuidado, em relao ao retorno venoso, durante as manobras de ressuscitao em gestante acima de 20 semanas?
Aps a 20 semana de gestao o tero pode comprimir a veia cava inferior e aorta levando a diminuio do retorno venoso e hipotenso arterial, principalmente em gestantes com doenas graves, o que pode precipitar a parada cardiorrespiratria (PCR). Para que as compresses sejam efetivas durante a ressuscitao cardiopulmonar (RCP) necessrio o deslocamento do tero para a esquerda, atravs da colocao de cunha ou coxim, deslocamento manual ou lateralizao da mesa cirrgica 15 a 30 graus, com a inteno de evitar a compresso aorto-cava e consequentemente melhorar o retorno venoso e dbito cardaco, restabelecendo o uxo sanguneo para rgos vitais e circulao tero-placentria.
2. Local recomendado para execuo da massagem cardaca externa em gestantes.

Durante a gravidez, principalmente no 3 trimestre, a elevao do diafragma causada pelo tero gravdico e contedo abdominal determina a necessidade de ajuste da posio das mos do reanimador. Na gestante, as mos do reanimador devem deslocar-se acima da posio recomendada para no grvidas. Na linha intermamilar obtm-se melhor efetividade das compresses torcicas.
3. Neste caso de PCR, qual a teraputica a ser instituda na ausncia de resposta s manobras de ressuscitao do ACLS?
Na paciente grave com eclmpsia, em uso de sulfato de magnsio, pode ocorrer intoxicao pelo magnsio, principalmente em presena de oligria. Nesses casos, utiliza-se durante as manobras de RCP, o gluconato de clcio a 10% - 10ml em injeo lenta. Deve-se lembrar que nveis sanguneos de magnsio de 15 a 20 mEq/l determinam coma, apnia e PCR.
4. Existe indicao de cesrea durante as manobras de ressuscitao cardiorrespiratria para esta paciente?
importante considerar a idade gestacional para se decidir por uma cesrea de urgncia. Em gestaes abaixo de 20 semanas o tero no comprime os vasos abdominais, portanto no h indicao para a cesa-
riana, uma vez que no haver melhora do uxo sanguneo materno e a viabilidade fetal s ocorre a partir da 24-25 semanas de gestao. Com idade gestacional entre 20 e 23 semanas a indicao de cesariana para favorecer a ressuscitao materna. Aps 24-25 semanas de gestao, a realizao da cesariana melhora tanto o prognstico materno quanto fetal. Deve ser indicada quando as manobras de RCP no obtiveram sucesso, e no mximo 4 a 5 minutos aps o seu incio.
5. No caso de PCR em brilao ventricular (FV), existe contra-indicao para desbrilao durante a gestao?
Uma vez comprovada que a PCR por brilao ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) deve-se seguir o protocolo recomendado pelo ACLS no que diz respeito desbrilao. De forma semelhante paciente no grvida deve ser realizado choque de 360 J com desbrilador monofsico ou 200 J com desbrilador bifsico. A impedncia transtorcica da grvida parece ser semelhante das pacientes no grvidas. No existem evidncias de nenhuma leso no feto causada pela corrente eltrica da desbrilao. No entanto, recomenda-se retirar os monitores uterinos e fetais antes da desbrilao.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Abrantes RCG, Frerichs E, DOttaviano MO Reanimao cardiopulmonar na gestante. Atual Anestesiol SAESP, 2007;12:499-513. Birnbach DJ, Browne IM Anesthesia for Obstetrics, em: Miller RD - Millers Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone/Elsevier, 2010;2203-2240. Braveman FR, Scavone BM, Wong CA et al. Obstetrical Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stelting RK - Clinical Anesthesia. 6th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2009;1137-1170. Brown DL Spinal, Epidural and Caudal Anesthesia, em: Miller RD - Millers Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone/Elsevier, 2010;1611-1638. Cardoso MMSC, Hirahara JT - Anestesia para Operao Cesariana, em: Cangiani LM, Posso IP, Potrio GMB GMB et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 2006; 1791 -1805. Cardoso MMSC, Yamaguchi ET, Kouri Filho RA Analgesia para o Trabalho de Parto, em: Cangiani LM, Posso IP, Potrio GMB et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 2006; 1783-1790. Cavalcanti FS - Consideraes Fisiolgicas sobre a Gestante e Implicaes na Anestesia, em: Cangiani LM, Posso IP, Potrio GMB et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 2006; 1759-1781. Cavalho J Cardiovascular Disease in the Pregnant Patient, em: Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S Textbook of Obstetric Anesthesia. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000;553-564. Chang AB Physiologic Changes of Pregnancy, em: Chestnut DH Obstetric Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Elsevier Mosby, 2004;15-36.
10. Chestnut DH Anesthesia for Fetal Distress, em: Chestnut DH Obstetric Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Elsevier Mosby, 2004;447-459. 11. Collier CB Complications of Regional Anesthesia, em: Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S Textbook of Obstetric Anesthesia. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000;504-523. 12. Kuczkowski KM, Reisner LS, Lin D Anesthesia for Cesarean Section, em: Chestnut DH Obstetric Anesthesia. 3rd Ed, Philadelphia, Elsevier Mosby, 2004; 421-446. 13. Oliveira AS, Crtes CAF Anestesia para Gestante com Pr-eclmpsia e Eclmpsia, em: Cangiani LM, Posso IP, Potrio GMB et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 2006;1807-1818.
14. Pereira RIC Anestesia na doena hipertensiva gestacional e sndrome HELLP. Atual Anestesiol SAESP, 2007;12:221236. 15. Reynolds F, Bromage PR Neurologic Complications of Pregnancy and Regional Anesthesia, em: Chestnut DH Obstetric Anesthesia. 3rd Ed, Philadelphia, Elsevier Mosby, 2004; 579-601. 16. Tonelli D, Callegari DC Alteraes siolgicas da gravidez. Atual Anestesiol SAESP, 2007;12:1-27. 17. Yamashita AM Anestesia na Gestante Cardiopata, em: Cangiani LM, Posso IP, Potrio GMB et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. So Paulo, Atheneu, 2006;1837-1854.
Captulo III
Anestesia Ambulatorial
Edno Magalhes Jos Henrique Leal Arajo
Captulo III - Anestesia Ambulatorial
Caso 1
Paciente, feminina, 42 anos, altura: 1,60m, peso 86 Kg candidata a laparoscopia para ligadura tubria em regime ambulatorial.
1. A paciente teria obesidade mrbida?

Dene-se obesidade mrbida pelo ndice de massa corporal maior que 35 kg/m2. Essa paciente pelo seu peso e altura tem o IMC de aproximadamente 30, e por isso obesa.
2. Que distrbios podem estar associados a obesidade e a obesidade mrbida?

Vrios distrbios podem se associar a obesidade e a obesidade mrbida. Dentre outros, diabete, cirrose, hiperlipidemia, reuxo gastresofgico, colelitase, doenas tromboemblicas, transtornos de sono inclusive apnia obstrutiva do sono. As doenas cardiopulmonares so comuns e preocupantes. Entre outras, ocorrem hipertenso sistmica e pulmonar, cor pulmonale, doena pulmonar restritiva, hipertroa ventricular esquerda e direita.
3. Quais as vantagens da cirurgia ambulatorial?

A cirurgia ambulatorial em geral mais conveniente para o paciente por no permanecer afastado da famlia, da casa e do trabalho por muito tempo. O ambiente ambulatorial mais agradvel e menos estressante e com o risco diminudo de infeces principalmente para crianas e pacientes imunodeprimidos. A cirurgia ambulatorial, alm de mais econmica, permite o uso mais racional das salas de operao e melhor agendamento das operaes. E, melhor ainda, no depende da disponibilidade de leitos hospitalares.
4. Quais so as opes de anestesia para laparoscopia?

Ultimamente tem se empregado para laparoscopias anestesia geral, local e regional. Embora as tcnicas local e regional ofeream recuperao mais rpida, muitas vezes a posio de Trendelenburg, o pneumoperitonio e manipulao cirrgica dicultam a ventilao espontnea. A grande maioria das laparoscopias continuam sendo realizadas com anestesia geral e intubao traqueal. A anestesia geral oferece ansilise, amnsia e analgesia completas. Permite ainda bom controle da ventilao, relaxamento muscular e imobilidade do campo cirrgico.
5. Quais anestsicos voc usaria para induzir e manter anestesia geral nesta paciente?
Varias combinaes de anestsicos podem ser usadas para anestesia geral nessa paciente. A induo pode ser feita com bendiazepnicos de ao curta e proporfol ou barbitrico ultracurto. Aps a intubao a manuteno pode ser feita com agente voltil, como servourano ou desurano, e mistura de ar mais O2 suplementada por narctico de ao curta, quando necessrio,e um bloqueador neuromuscular. A anestesia venosa total tambm pode ser utilizada
Caso 2
Paciente feminina, 39 anos, portadora de glaucoma tratado com colrio apropriado, que a nica medicao em uso, candidata a laparoscopia ginecolgica em regime ambulatorial.
1. Quais as interaes anestsicas e efeitos colaterais importantes associados ao colrio utilizado por glaucomatoso?
O ecotiofato, muito utilizado por esse pacientes, sendo um anticolinestersico, com efeito mitico de longa durao que reduz a presso intra-ocular (PIO). O ecotiofato absorvido pela circulao sistmica e, como todo anticolinestersico de longa durao, pode prolongar ao da succinilcolina. Aps um ms de uso do ecotiofato a atividade, da pseudocolinesterase plasmtica pode ser inferior a 5% do normal. Esta atividade s volta ao normal 30 a 40 dias aps a suspenso do uso do ecotiofato. Deve ser esperada ao prolongada de doses habituais de succinilcolina. O timolol, beta bloqueador no seletivo, tambm utilizado no tratamento do glaucoma. Como pode haver absoro conjuntival signicativa, deve ser utilizado com cuidados especiais em portadores doena pulmonares obstrutivas, insucincia cardaca e bloqueio cardaco acima de primeiro grau. Pode ocorrer bradicardia sinusal grave e crises asmticas em pacientes estveis do ponto de vista cardiopulmonar. Um novo frmaco anti-glaucomatoso, o betaxolol, bloqueador beta 1 mais culo- especico e com efeitos sistmicos mnimos. Em pacientes usurios de beta bloqueador oral pode haver potencializao dos efeitos sistmicos do beta bloqueio. O uso precisa ser muito cuidadoso em pacientes com restrio importante da funo pulmonar. O betaxolol contra-indicado em portadores de bradicardia sinusal, bloqueio cardaco acima do primeiro grau e insucincia miocrdica franca.
2. Os medicamentos usados no tratamento do glaucoma devem ser suspensos antes de cirurgia eletiva?
Os medicamentos anti-glaucoma devem ser mantidos no perodo perioperatrio. O anestesiologista deve estar ciente do seu uso e dos efeitos desses frmacos no manuseio da anestesia , para realiz-la da forma adequada e segura.
3. O jejum noturno necessrio em todos os pacientes ambulatoriais?

A utilidade do jejum noturno questionvel sobre tudo com crianas nas quais pode causar desconforto e distrbios da fisiologia. Lquidos sem resduos at 2 horas antes (3ml/kg), j demonstrado em trabalhos atuais, no provocam aumento do volume nem alteraes do pH gstrico. Devem ser evitadas restries alimentares em pacientes ambulatoriais sem fatores de risco para aspirao pulmonar. Parece que perodos mais curtos de jejum esto associados com menor intensidade de NVPO. O leite materno deve ser suspenso pelo menos 4 horas antes em recm-nascidos e lactentes. Outros lquidos, leite no humano e slidos, devem ser suspensos pelo menos 6 horas antes da induo da anestesia.
4. Que instrues devem ser dadas na ocasio da alta, aos pacientes submetidos a cirurgia ambulatorial?
Os pacientes devem ser liberados sob os cuidados de um adulto responsvel. Devem ser informados quanto impossibilidade de ingerir bebidas alcolicas ou medicamentos depressivos sem autorizao mdica, dirigir automvel ou operar mquinas complexas, durante 24 horas no mnimo. Devem ser instrudos para comunicar-se imediatamente com o cirurgio em caso de: sangramento contnuo, incapacidade de urinar e NVPO.
5. Cite alternativas ao CO2 na laparoscopia.

A insuao com hlio ou argnio (gases inertes), evita o aumento da PaCO2 decorrente da absoro. As consequncias ventilatrias do aumento da presso abdominal persistem, e o aumento da PA menor, mas a queda do debito cardaco maior. Outra opo a laparoscopia sem gs, usando a elevao da parede abdominal com afastador tipo leque. Esta tcnica pode ser interessante nos pacientes cardiopatas ou pneumopatas graves por evitar as alteraes ventilatrias e hemodinmicas da insuao. Entretanto, compromete a exposio e diculta a tcnica cirrgica.
Caso 3
Paciente, masculino, 50 anos, ASA II ser submetido a artroscopia de joelho esquerdo em regime ambulatorial.
1. necessrio realizar um ECG neste paciente antes da anestesia ambulatorial?

Sim, necessrio. As recomendaes atuais incluem a necessidade para homens com mais de 40, mulheres com mais de 50 anos e pacientes ambulatoriais com doena cardiovascular sistmica. O ECG deve ainda ser realizado nos pacientes com diagnsticos de doena cardaca, como aqueles com histria de infarto do miocrdico, de qualquer idade.
2. Que pacientes no seriam candidatos a cirurgia ambulatorial?

A convenincia de cada paciente deve ser avaliada individualmente considerando-se a associao de fatores diversos como circunstncias do paciente, natureza do procedimento cirrgico, tcnica anestsica, previso de dor ps-operatria e segurana do ato anestsico. Uma srie grande de motivos tem sido listada como contra-indicaes a cirurgia ambulatorial. Entre outras, so relacionadas: Prematuridade em lactentes com menos de 46 semanas de idade ps-concepo Episdios de apnia ou diculdades de alimentao com atraso ao desenvolvimento Sndrome de angustia respiratria que exigiu intubao e suporte ventilatrio Doena aguda concomitante Estado fsico III ou IV ASA com controle inadequado da doena Abuso agudo de substncias qumicas Ausncia de um adulto em casa Impossibilidade de seguir instrues Recusa em realizar o procedimento cirrgico em regime ambulatorial
3. Que nalidades so importantes na escolha de uma tcnica anestsica para cirurgia ambulatorial?
At o momento ainda no se identicou o frmaco ou uma tcnica ideal para anestesia ambulatorial. O proporfol, para induo e os halogenados servourano e desurano, em razo do rpido incio e m dos efeitos clnicos, tornaram-se bastante utilizados ultimamente. Atualmente, uma grande variedade de agentes farma-
cologicamente ativos, utilizados em tcnicas de anestesia geral, regional ou local, permitem obter condies anestsicas desejveis com bom perl de recuperao. As qualidades ideais de uma tcnica anestsica para cirurgia ambulatorial podem ser resumidas como segue: Inicio de ao suave e rpido; Amnsia e analgesia intra-operatria; Estabilidade hemodinmica; Boas condies operatrias; Recuperao rpida sem efeitos colaterais; Boa relao custo-benefcio. Sejam quais forem as drogas e tcnicas utilizadas, fundamental associar agentes e tcnicas de modo racional e realizar ajustes criteriosos de doses para obter o efeito ideal.
4. Quais os critrios, para alta com segurana aps cirurgia ambulatorial?

Para a alta aps cirurgia ambulatorial, determinados critrios especcos devem ser atendidos e resumidos em listas do tipo check-lists. Apesar de algumas variaes entre centros diferentes, os itens bsicos so: Sinais vitais estveis h pelo menos 7 horas; Ausncia de sinais de depresso respiratria; Orientado em relao a pessoa lugar e tempo; Capacidade de caminhar sem ajuda; Capacidade de se vestir sem ajuda; Nusea ou vomito mnimos; Ausncia de sangramento ativo; Dor controlvel com analgsicos orais; Adulto responsvel para acompanhar o paciente at a casa; Alta dada pelo anestesiologista, pelo cirurgio, ou por prossionais designados por eles. A ingesto de lquidos e mico antes da alta so exigveis no caso de alguns pacientes submetidos a bloqueio de neuroeixo. Instrues por escrito sobre o perodo ps-operatrio em casa devem ser entregues ao paciente, assim como um numero de telefone para contato de emergncia no momento da alta.
5. Como decidir a ocasio da alta depois de anestesia regional?

De inicio, os pacientes que receberam anestesia regional devem satisfazer os critrios de alta citados na questo anterior. Alm disso quando receberam raquianestesia ou peridural em regime ambulatorial devem ser avaliados quanto a recuperao dos bloqueios simptico e motor. A capacidade de andar ate o banheiro e urinar um bom teste de recuperao das funes motora e simptica. Alguns centros mais liberais quanto recuperao da capacidade de mico, recomendam monitorizao do volume vesical por ultra-sonograa.
Caso 4
Paciente masculino, 76 anos, ASA II, portador de reuxo gastresofgico controlado farmacologicamente, ser submetido, em regime ambulatorial, a herniorraa inguinal direita.
1. Quais so os objetivos da avaliao pr-operatria na cirurgia ambulatorial?

A avaliao pr-operatrio na cirurgia ambulatorial visa obter dados, solicitar exames laboratoriais e pareceres, consentimento informado e fornecer informaes e instrues ao paciente. O sistema de avaliao pr-operatria dever garantir que a triagem seja realizada bem antes, de modo a permitir avaliar doenas pr-existentes, otimizar tratamento e registrar dados laboratoriais antes de anestesia.
2. Que pacientes devem ser submetidos a radiograa de trax properatria?

Em pacientes assintomticos so raras as anormalidades na radiograa de trax. Este exame est indicado no pr-operatrio em pacientes com achado clnico ou histria de doena pulmonar ativa. Os extremos de idade, tabagismo, doena pulmonar obstrutiva crnica estvel, doena cardaca estvel ou infeco respiratria alta recente e curada, no devem ser consideradas indicaes absolutas para radiograa de trax.
3. A idade ou condio fsica do paciente inuenciam a deciso de realizar uma cirurgia ambulatorial?
Com exceo de recm-nascidos nas primeiras semanas de vida e de prematuros com idade ps-concepo abaixo de 46 semanas, a idade isolada no deve ser impedimento para cirurgia ambulatorial. O risco de apnia ps-operatria por at 12 horas j foi relatado em literatura em lactentes de at 60 semanas ps-concepo. A faixa de risco mais comum a faixa menor que 46 semanas de idade ps-concepo. Nos pacientes geritricos a experincia clnica no tem mostrado inuncia da idade sobre o tempo de recuperao ou a incidncia de complicaes ps cirurgia ambulatorial. Entretanto, para o procedimento ambulatorial em paciente geritrico, preciso considerar idade siolgica e a condio fsica do paciente, o procedimento cirrgico, a tcnica de anestesia e a qualidade da assistncia que ser prestada em casa. Os pacientes com estado fsico III e IV ASA, cujas doenas estejam bem controladas no pr-operatrio, so considerados atualmente como pacientes aceitveis para cirurgia ambulatorial e no correm maior risco de complicaes ps-operatrias.
4. Todo paciente ambulatorial deve receber prolaxia contra pneumonite por aspirao de cido?
A incidncia real de aspirao pulmonar de contedo gstrico muito baixa (<1:35.000) em pacientes sem fatores de risco especico. A preveno farmacolgica da aspirao de cido no deve ser rotina, e sim reservada para pacientes ambulatrias com fatores predisponentes como gravidez, hrnia de hiato sintomtica, diabetes melitus com neuropatia autonmica, obesidade mrbida, etc.
5. Que exames laboratoriais pr-operatrios so necessrios na cirurgia ambulatorial?

Para denio de exames pr-operatrios em cirurgia ambulatorial, deve se levar em conta o procedimento cirrgico, a idade do paciente, a condio clnica e o histrico medicamentoso. Pode no haver necessidade de exames em pacientes saudveis entre 01 e 40 anos de idade para cirurgia de pequeno porte. A determinao da hemoglobina ou hematcrito conveniente em procedimentos com perda sangunea associada e em pacientes que menstruam, com histrico de anemia, com discrasias sanguneas e pacientes
acima de 60 anos. Outros exames dependem de distrbios pr existentes. Transtornos individuais hemorrgicos e uso de anticoagulantes tambm sero indicaes para exames especcos.
Caso 5
Paciente de 52 anos, hipertenso controlado com atenolol e clortalidona, chega a unidade de sade para realizao de herniorraa inguinal acompanhada do lho de 15 anos. Jejum pr-operatrio de 8 horas e exames pr-operatrios normais.
1. O paciente pode ser submetido a anestesia ambulatorial nestas condies?

No. Segundo a resoluo CFM 1409/94, o paciente para ser submetido a anestesia ambulatorial necessita estar acompanhado por um adulto lcido e identicado. Tal cuidado importante porque o efeito residual da anestesia pode levar a reduo dos reexos e maior possibilidade de acidentes.
2. Na anestesia ambulatorial pode ser aplicada a raquianestesia?

Sim. A raquianestesia pode ser usada, recomendando-se o uso de agulhas nas que apresentam baixa incidncia de cefalia.
3. A unidade de sade pode ser fechada quando todos os pacientes estiverem com alta hospitalar?
A unidade de sade deve garantir atendimento aos pacientes durante 24h. Caso a unidade de sade feche, deve existir uma unidade conveniada que possa garantir atendimento para avaliar complicaes.
4. Que medicao pr-anestsica seria utilizada nesse paciente?

A medicao pr-anestsica em cirurgia ambulatorial gera muita discusso. A necessidade de recuperao imediata leva muitos autores a recomendar medicao pr-anestsica em pequenas doses ou no utilizar. Como necessrio ansilise, amnsia, analgesia, vaglise e preveno de NVPO, os medicamentos necessrios podem ser utilizados desde que haja escolha criteriosa da substncia e da dose. Na verdade, o uso apropriado de medicao pr-anestsica pode at acelerar o processo de alta em vista da diminuio de efeitos colaterais ps-operatrios.
5. Qual a diferena entre os conceitos da anestesia ambulatorial no Brasil e nos EUA?

No Brasil os pacientes submetidos a procedimentos anestsicos ambulatoriais recebem alta hospitalar no mesmo dia, ou seja, excepcionalmente ocorre pernoite do paciente. Nos EUA considerado procedimento ambulatorial aquele em que o perodo de internao inferior a 24 horas. Nesse caso, o pernoite permitido.
Caso 6
Criana de 7 meses nascida a termo (39 semanas) foi agendada para exame de ressonncia magntica de crnio.
1. Qual a idade mnima para fazer anestesia sob regime ambulatorial?

Infantes de idade ps-conceptual menor que 46 semanas possuem maior possibilidade de apnia no psoperatrio, principalmente os que apresentam anemia (hematcrito menor que 30%) e idade ps-conceptual inferior a 43 semanas. Na literatura no existe consenso para a liberao desses pacientes para anestesias ambulatoriais. A maioria dos centros libera o procedimento para pacientes hgidos com idade ps-conceptual acima de 46 semanas. Se no for possvel esperar, o exame dever ser realizado em regime de internao com monitorizao para apnia.
2. Qual o jejum necessrio para essa criana, sabendo que ela possui alimentao com leite materno e complementos alimentares?
A American Academy of Pediatrics e a ASA recomendam jejum menos prolongado que em adultos devido ao risco de hipoglicemia decorrente da baixa reserva de glicognio heptic apresentada por estes pacientes. tipo de alimento Lquidos sem resduos Leite materno Frmulas alimentares infantis Leite no humano Alimentao leve Alimentos slidos Tempo (horas) 2 4 6 6 6 8
3. Qual a monitorizao indicada para essa criana?

A anestesia ambulatorial deve nortear sua conduta nas mesmas normas de segurana da anestesia com paciente internado. Dessa forma a criana dever receber monitorizao com oximetria de pulso, presso arterial no invasiva, EtCO2 e temperatura corporal. Atualmente dispomos de modernos monitores que podem ser adaptados nas salas de ressonncia magntica.
4. Quais exames pr-operatrios so necessrios nesta criana?

Se o paciente assintomtico no necessrio nenhum exame pr-operatrio. Porm, se existe a suspeita de anemia, este paciente dever ser submetido a aferio de hemoglobina e hematcrito, pois em pacientes com anemia h maior probabilidade de apnia no ps-operatrio.
5. Deve-se realizar srie completa de exames laboratoriais nos pacientes ambulatoriais?

No. Alm de aumentar em muito, e desnecessariamente, os custos com a sade, esses exames em pacientes assintomticos so bastante questionveis. A anamnese e o exame fsico so melhores recursos de rastreamento e ajudam a reduzir o uso de exames dispendiosos, s vezes imprprios e no totalmente inquos.
Caso 7
Paciente feminina, 25 anos, submetida a sedao com diazepam 20mg EV para exerese de ndulo de mama sob anestesia local. No ps-operatrio foi feita a reverso com umazenil.
1. Quando o paciente poder ser liberado? A reverso com umazenil garante a liberao?
Neste caso, em especial, mesmo que o paciente seja capaz de ingerir alimentos, no poder ser liberado enquanto no acabar o efeito do diazepam, que apresenta meia vida superior ao flumazenil. Por isso, o paciente poder apresentar efeito rebote de sedao aps terminado o efeito do flumazenil. Assim, o diazepam, nessa dose, no est bem indicado na anestesia ambulatorial.
2. Se aps a recuperao espontnea o paciente apresentar nuseas e vmitos de difcil controle, qual dever ser a conduta?
O paciente para ter alta dever ter sob controle as nuseas e os vmitos. Caso o paciente persista com nuseas e vmitos aps tentativa de controle com as drogas habituais, dever permanecer internado na unidade onde foi realizada a cirurgia ou unidade conveniada.
3. Se essa paciente apresentar histria familiar de hipertermia maligna, qual seria a conduta?
Atualmente esses pacientes podem receber com segurana anestesia ambulatorial. Na preparao da sala devemos assegurar a presena de medicamentos que tratem a hipertemia maligna como o dantrolene, o que j obrigatrio pela resoluo CFM 1802/2006. A cirurgia preferencialmente deve ser a primeira do dia e o aparelho de anestesia no deve conter resduos de anestsicos inalatrios. Devemos utilizar medicamentos que comprovadamente no desencadeiem hipertemia maligna e, no trans-operatrio, observar sinais sugestivos de hipertermia. Na orientao aos familiares, por escrito, devem ser descritos sinais e sintomas sugestivos de hipertemia maligna que, caso surjam, exigem contato imediato com a unidade de sade.
4. Aps a exerese do ndulo mamrio, solicitou-se bipsia de congelao. Com o resultado, o cirurgio optou por realizar mastectomia. Essa cirurgia poder ser realizada em regime ambulatorial?
No. Como pode haver sangramento signicativo, a mastectomia enquadra-se nos critrios de excluso para cirurgia ambulatorial. A paciente dever ser internada.
5. O procedimento terminou as 9 horas e a paciente teve alta s 13 horas. Quando poder voltar a dirigir veculos automotores?
Na alta hospitalar os parmetros psicomotores no so avaliados e o paciente poder apresentar efeitos residuais das drogas. Sendo assim, prudente aconselhar ao paciente que no dirija veculos automotores, bem como no opere mquinas pesadas nas primeiras 24h aps o procedimento.
Caso 8
Paciente 58 anos, masculino, HAS e diabetes tipo II, em uso de losartan, sinvastatina e metformina. Tem apresentado fezes escuras e dor abdominal leve h uma semana. Indicada colonoscopia em regime ambulatorial.
1. Quais os cuidados que devemos ter em relao medicao em uso pelo paciente?
O paciente dever ser orientado para interromper a metformina 24h antes do procedimento, podendo retornar o uso aps a primeira refeio. Quando o exame incluir contraste endovenoso, o uso da metformina dever ser reiniciado somente 48 horas aps a cirurgia, estando a funo renal normal. No devero ser prescritos insulina ou hipoglicemiantes orais no dia da cirurgia ou insulina NPH na noite da vspera da mesma. Admite-se interromper o uso do bloqueadores de receptor de angiotensina II e bloqueadores da ECA na vspera, considerando a possibilidade de episdios hipotensivos pela interao dessa drogas com a anestesia geral.
2. Quais os exames complementares necessrios para esse paciente?

Glicemia de jejum, uria, creatinina, Na+, K+, Hb, Ht e ECG. A hemoglobina glicosilada (A1C) pode ser solicitada como controle acurado da glicemia nos ltimos 2 a 3 meses. Isso importante porque nveis de A1C elevados aumentam a taxa de complicao nesses pacientes.
3. Como deve ser feito o manejo intra-operatrio da glicemia nesse paciente?

Deve-se otimizar o manejo com o controle da glicemia de 3 em 3 horas at o incio da ingesto oral.
4. O que deve ser observado no exame fsico pr-operatrio desse paciente?

Devemos procurar observar neuropatia diabtica, que pode se apresentar como hipotenso ortosttica, episdios sincopais, mono ou polineuropatias, disfuno ertil ou vesical, e no ECG uma perda da variabilidade R-R. Ao redor de 30-40% dos pacientes diabticos apresentam glicosilao da articulao atlanto-occipital, que pode limitar a mobilizao da mandbula e causar diculdade no manejo da via area (sndrome do stiff-neck).
5. Devemos utilizar alguma medicao ansioltica nesse paciente?

Sim. Uma vez que esse paciente hipertenso, e foi suspensa a medicao anti-hipertensiva, devemos prevenir picos hipertensivos relacionados ansiedade. Na vspera pode-se utilizar midazolam 15 mg VO ou diazepam 10mg VO. E pela manh aps chegar na unidade de sade administrar 7,5mg midazolam VO 30 minutos antes do procedimento, ou IV, 1-2 mg.
Caso 9
Paciente feminina, 39 anos, ser submetida em regime ambulatorial a laparoscopia, para liberao de aderncias na plvis. Histria de tratamento cirrgico de descolamento de retina h 3 semanas, complicada por NVPO.
1. Deve ser evitado o N2O nesses pacientes?

Nos pacientes submetidos a cirurgia vitreoretiniana deixado deliberadamente, uma bolha de gs para ajudar tamponar e manter a retina em posio, enquanto se desenvolvem as aderncias. Dependendo do gs utilizado, do volume e da concentrao, a absoro da bolha pode levar ate 70 dias para se completar. A administrao de N2O nesse perodo leva a expanso da bolha rapidamente, com obstruo da artria central da retina com isquemia da retina e do nervo tico. Existem evidencias de que a leso irreversvel. O N2O deve ser evitado nesses pacientes, a menos que no tenha sido utilizado gs para xao da retina.
2. Comentar as alteraes da siologia provocadas pela laparoscopia.

Para a realizao de laparoscopia plvica, alm do pneumoperitnio, necessria a posio de Trendelemburg. O pneumoperitnio eleva a presso intra-abdominal e compromete o retorno venoso. Presso abdominal acima de 20 mmHg provoca reduo da PVC, da PA e do debito cardaco. Pode haver sequestro de sangue das pernas reduzindo o volume circulante. O deslocamento ceflico do diafragma reduz a capacidade vital. H comprometimento da ventilao dos lobos inferiores, predispondo o paciente a hipxia e atelectasias. Ao liberar o pneumoperitnio e desfazer a posio de Trendelemburg todos os parmetros cardiovasculares e respiratrios devem se normalizar.
3. Quais so as causas mais comuns de NVPO em pacientes ambulatoriais?

Os pacientes com histria de cinetose e episdios prvios de NVPO, os obesos, as gestantes e diabticos so mais propensos a sintomas emticos. As NVPO so comuns em crianas. A ansiedade excessiva e a desobedincia ao jejum podem aumentar o volume gstrico e predispor pacientes a NVPO. A escala de Apfel para NVPO destaca como fatores de risco o sexo feminino, o no tabagismo, histria de NVPO, cinetose prvia e o uso de narcticos. Outros estudos tambm consideram algumas condies cirrgicas como predisponentes (estrabismo, timpanostomia, orquidopexia, laparoscopia). Nuseas e vomitos so problemas importantes aps cirurgia ambulatorial e pode retardar a alta ou provocar internao hospitalar inesperada. No ps-operatrio ambulatorial, dor, deambulao precoce e hipotenso so fatores que aumentam incidncia de NVPO.
4. Por que o CO2 o agente de insuao de escolha para laparoscopia?

O CO2 mais solvel no sangue que o ar, o O2 ou o N2O. A capacidade de transporte do CO2 no sangue bastante alta em decorrncia do tamponamento do bicarbonato e da combinao com hemoglobina e protenas plasmticas. A eliminao rpida aumenta a margem de segurana do CO2 no caso de injeo intra-venosa. A dose letal de CO2 de aproximadamente 5 vezes maior que a de ar. Acrescente-se ainda que o CO2 o mais barato entre os gases utilizveis para a realizao do pneumoperitnio.
5) Como evitar farmacologicamente NVPO no paciente suscetvel?

Infelizmente, o medicamento ideal ainda no conhecido. Apesar do alto custo os antagonistas da serotonina, como a ondansetrona intra-venosa, na dose de 4 a 8 mg em adultos e 0,1mg/kg em crianas, so muito ecazes. A administrao proltica de dexametasona intra-venosa na dose de 5 a 10 mg para adultos e 0,5 a 1 mg/kg em crianas, ecaz na preveno de NVPO, sem sinais de toxicidade clinicamente relevante. A associao de dexametasona e ondansetrona diminui ainda mais a incidncia de NVPO e pode ser o melhor regime proltico. Existem indcios crescentes de que uma conduta multimodal pode levar a melhores
resultados: a associao de 2 ou 3 frmacos antimticos com mecanismos de ao diferentes uma boa indicao em pacientes com alto risco de NVPO. Caso haja necessidade de terapia de resgate para NVPO dentro de 6 horas ps cirurgia, no se deve utilizar nova dose do frmaco utilizado prolaticamente. Nessa situao deve-se utilizar frmaco de resgate com mecanismo de ao diferente.
Caso 10
Paciente de 45 anos, escalado para correo cirrgica de ptose palpebral com bloqueio local pelo cirurgio e sedao pelo anestesiologista.
1. Como so classicadas as sedaes pelo CFM?

O CFM na resoluo 1.670/2003 classica as sedaes como: Sedao um ato mdico realizado mediante a utilizao de medicamentos com o objetivo de proporcionar conforto ao paciente para a realizao de procedimentos mdicos ou odontolgicos. Sob diferentes aspectos clnicos, pode ser classicada em leve, moderada e profunda, abaixo denidas: Sedao Leve um estado obtido com o uso de medicamentos em que o paciente responde ao comando verbal. A funo cognitiva e a coordenao podem estar comprometidas. As funes cardiovascular e respiratria no apresentam comprometimento. Sedao Moderada/Analgesia (Sedao Consciente) um estado de depresso da conscincia, obtido com o uso de medicamentos, no qual o paciente responde ao estmulo verbal isolado ou acompanhado de estmulo ttil. No so necessrias intervenes para manter a via area permevel, a ventilao espontnea suficiente e a funo cardiovascular geralmente mantida adequada. Sedao Profunda/Analgesia uma depresso da conscincia induzida por medicamentos, e nela o paciente dicilmente despertado por comandos verbais, mas responde a estmulos dolorosos. A ventilao espontnea pode estar comprometida e ser insuciente. Pode ocorrer a necessidade de assistncia para a manuteno da via area permevel. A funo cardiovascular geralmente mantida.
2. Segundo a resoluo do CFM 1670/2003, quem pode realizar sedao profunda?

Na resoluo encontramos: Sedao profunda s pode ser realizada por mdicos qualicados e em ambientes que ofeream condies seguras para sua realizao, cando os cuidados do paciente a cargo do mdico que no esteja realizando o procedimento que exige sedao. Fica claro que o cirurgio no pode fazer a sedao profunda, porem no atribuio exclusiva do mdico anestesiologista.
3. Quais so os principais fatores que retardam a alta hospitalar?

A incidncia de complicaes pequena. Os principais fatores que retardam a alta hospitalar so: Complicaes respiratrias ocorrem em percentagem menor do que 1%, sendo mais frequentes em obesos, fumantes, asmticos e em pacientes com infeco de vias areas. As mais comuns so laringoespasmo e broncoespasmo. Entretanto, edema pulmonar, aspirao brnquica e pneumotrax j foram descritos. Problemas respiratrios retardam a alta e, dependendo da gravidade, podero impedi-la.
Complicaes cardiovasculares peri e ps-operatrias so mais frequentes naqueles pacientes com doenas preexistentes. Hipotenso, hipertenso arterial e disritmias cardacas so mais frequentes no perodo perioperatrio do que no ps-operatrio Dor uma das principais causas de permanncia na unidade ambulatorial. O paciente s dever ter alta aps perfeito controle da dor. Nuseas e vmitos so complicaes frequentemente responsveis pelo retardo da alta da unidade ambulatorial, assim como internaes no previstas, insatisfao com a tcnica e reduo da capacidade funcional no ps-operatrio. Sangramento outra complicao que retarda a alta em pacientes ambulatoriais, sendo responsvel tambm por reinternaes.
4. Na organizao das salas de recuperao, a anestesia ambulatorial pode dispor de 2 salas, a primeira denominada SRPA-1 recebe o paciente logo aps a cirurgia. Quais so os critrios clnicos que permitem a transferncia da sala SRPA-1 para a sala de recuperao SRPA-2, de onde o paciente tem alta hospitalar?
Os critrios clnicos determinam o nal do estgio II de recuperao permitindo a transferncia da SRPA-1 para SRPA-2: Paciente acordado e alerta; Dor bem controlada; Frequncia respiratria normal; ndice de Aldrete-Kroulik entre 9 e 10; Mnima nusea ou vmito; Mnima tontura ou sonolncia; Presso arterial e frequncia cardaca estveis; Sem complicaes cirrgicas; SpO2 > 95% em ar ambiente; Tosse e deglutio preservadas; Vias areas livres.
5. O que deve constar na orientao escrita dada ao paciente?

Uma vez atingidos os critrios de alta da unidade ambulatorial e orientado verbalmente pelo mdico, antes de ir para casa, o paciente deve ter em mos: Orientao por escrito sobre o tratamento e cuidados ps-operatrios; Receita detalhada, incluindo o horrio das medicaes, com especial ateno aos frmacos para controle da dor; Telefones para contato em caso de intercorrncias: do mdico ou um de seus auxiliares; da unidade ambulatorial ou do pronto-socorro associado; do servio de anestesiologia.
1. Apfel CC, Kranke P, Eberhart LHJ et al. - Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth, 2002;88:234-240.
2. Cangiani LM - Anestesia Ambulatorial, em: Cangiani LM, Posso IP, Potrio GMB et al. - Tratado de Anestesiologia SAESP, 6 Ed, So Paulo, Atheneu, 2006;1403-1433. 3. Charbit B, Albaladejo P, Funck-Brentano C et al. - Prolongation of QTc interval after postoperative nausea and vomiting treatment by droperidol or ondansetron. Anesthesiology, 2005;102:1094-1100. 4. Cunningham AJ, Nolan C - Anesthesia for Minimally Invasive Procedure, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 5th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;1061-1071. 5. Gan TJ Meyer T, Apfel C et al. - Consensus guidelines for managing postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg, 2003;97:62-71. 6. Hannallah RS - Outpatient Anesthesia, em: Gregory GA - Pediatric anesthesia, 4th Ed, New York, Churchill Livingstone, 2002:771-796. 7. Hata TM, Moyers JR - Preoperative Evaluation and Management, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 5th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;475-501. 8. Joris JL - Anesthesia for Laparoscopic Surgery, em Miller RD - Millers Anesthesia, 6th Ed, Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone, 2005:2285-2306. 9. Kain ZN, Sevarino F, Pincus S et al. - Attenuation of the preoperative stress response with midazolam: effects on postoperative outcomes. Anesthesiology, 2000;93:141-147. 10. Lec EJK - Use of nitrous oxide causing severe visual loss 37 days after retinal surgery. Br J Anaesth, 2004;93:464-466. 11. Lichtor JL - Anesthesia for Ambulatory Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 5th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;1229-1245. 12. Marshall SI, Chung F - Discharge criteria and complications after ambulatory surgery. Anesth Analg, 1999;88:508-517. 13. McGoldrick KE, GayerSI - Anesthesia and the Eye, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 5th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;974-996. 14. Mulroy MF, Salinas FV, Larkin KL et al. - Ambulatory surgery patients may be discharged before voiding after shortacting spinal and epidural anesthesia. Anesthesiology, 2002;97:315-319. 15. Polk SL - Morbid Obesity, em: Roizen MF, Fleisher LA - Essence of Anesthesia Practice, 2nd Ed, Philadelphia, WB Saunders, 2002;225. 16. Porto AM - Critrios de Alta, em: Cangiani LM - Anestesia Ambulatorial. So Paulo, Atheneu, 2001;323-336. 17. Porto AM - Recuperao da Anestesia, em: Cangiani LM - Anestesia Ambulatorial. So Paulo, Atheneu, 2001;311-322. 18. Roizen MF - Preoperative Evaluation, em: Miller RD - Miller?s Anesthesia, 6th Ed, Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone, 2005:927-997. 19. Roizen MF, Fleisher LA - Anesthetic Implications of Concurrent Diseases, em: Miller RD - Miller?s Anesthesia, 6th Ed, Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone, 2005:1017-1149. 20. Sinclair DR, Chung F, Mezei G - Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Anesthesiology, 1999;91:109118. 21. Stoelting RK, Dierdorf SF - Anesthesia and Co-Existing Disease, 4th Ed, New York, Churchill Livingstone, 2002. 22. Tonelli D, Santos ETM, Arajo JHL - Anestesia Ambulatorial em Pediatria, em: Bagatini A, Carraretto AR,Vianna PTG - Curso de Educao Distncia em Anestesiologia. So Paulo, Segmento Farma, 2007;41-61. 23. White PF, Eng MR. - Ambulatory (Outpatient) Anesthesia, em: Miller RD - Miller?s Anesthesia, 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone Elsevier, 2010;2419-2459.
Captulo IV
Olhos, Ouvidos e Garganta

Ctia Sousa Govia
Captulo IV - Olhos, Ouvidos e Garganta
Caso 1
Um paciente de 75 anos est programado para submeter-se a operao de facoemulsicao sob anestesia regional. Apresenta-se muito tenso e recusa-se a guardar o jejum pr-operatrio.
1. Que fatores contribuem para a realizao bem-sucedida da anestesia regional para oftalmologia?
A principal varivel o conhecimento adequado da anatomia do globo ocular, da rbita e da relao entre eles, antes mesmo da realizao da anestesia. Outros fatores incluem a investigao do histrico oftalmolgico do paciente, sedao adequada mas no excessiva , posicionamento timo do olho, seleo correta da agulha e controle do seu direcionamento.
2. Quais as tcnicas de anestesia regional mais populares para oftalmologia?

Em 1936, W.S. Atkinson descreveu o bloqueio retrobulbar, com a administrao da soluo de anestsico local dentro do cone formado pelos msculos extraoculares. Devido s complicaes do bloqueio retrobulbar, incluindo leso de nervo ptico, raquianestesia total e amaurose contralateral, desenvolveram-se novas tcnicas de anestesia para oftalmologia. Em 1986, Davis e Mandel descreveram a anestesia peribulbar, que preconiza a administrao intraorbitria do anestsico local, exteriormente ao cone formado pelos msculos extraoculares. O bloqueio peribulbar reduz o risco de injeo intraocular ou subdural de anestsico local, evita hemorragia intraconal e leso do nervo ptico, e prov anestesia e acinesia semelhantes, em relao administrao retrobulbar. A anestesia peribulbar uma das tcnicas de escolha para a maioria dos procedimentos cirrgicos em oftalmologia devido sua fcil execuo, baixo risco e por proporcionar elevado conforto ao paciente no perodo transoperatrio. As tcnicas de anestesia retrobulbar e peribulbar proporcionam bloqueios sensitivo e motor adequados, com mnima interferncia sobre as funes respiratria, cardiovascular e endcrina. A anestesia geral para operaes oftalmolgicas hoje reservada para pacientes pouco cooperativos, com contraindicaes anestesia regional ou com leses oculares abertas.
3. Quais so as potenciais complicaes dos bloqueios regionais para oftalmologia?

As complicaes da anestesia regional para oftalmologia, tanto retrobulbar quanto peribulbar, podem ser decorrentes de falhas na tcnica ou do uso de frmacos. Entre elas, destacam-se: perfurao do globo ocular, hemorragia intraorbitria, quemose, aumento da presso intraocular, alteraes da musculatura extraocular, ptose, leso de nervo ptico, sndrome da apneia retrobulbar ou anestesia subdural, ocluso da artria central da retina, reexo culo-cardaco, reaes alrgicas e intoxicao por anestsico local.
4. Descreva outras tcnicas anestsicas que apresentem resultados satisfatrios e menor morbidade.
A anestesia subtenoniana ou parabulbar tornou-se muito comum para operaes de catarata, especialmente na Gr-Bretanha, pela excelente analgesia e por no necessitar do uso de agulhas cortantes. Sob anestesia tpica, uma pequena inciso seguida de disseco realizada na conjuntiva perilimbar do quadrante nasal
inferior e uma cnula romba introduzida abaixo da fscia de Tenon, em direo posterior. Administra-se a soluo de anestsico local, cerca de 1 a 5 ml. Pequenos volumes de soluo anestsica so capazes de prover analgesia, mas maiores volumes so necessrios para a acinesia do globo ocular. Podem ocorrer quemose e hemorragia conjuntival com frequncia. Outras possveis complicaes so hemorragia orbitria, trauma na musculatura extraocular, perfurao do globo, celulite orbitria e neuropatia ptica. A anestesia tpica ganhou popularidade com a tcnica de facoemulsicao e pequena inciso cirrgica, que reduzem a necessidade de acinesia. A anestesia tpica pode ser realizada com anestsicos locais sob a forma de colrios ou gel, associada ou no administrao intracameral de anestsico local sem conservantes. As principais vantagens incluem a no utilizao de agulhas e a recuperao imediatamente aps a operao. Entre as desvantagens, ausncia de acinesia, maior ansiedade do paciente, incmodo pela luz do microscpio e maior possibilidade de dor/desconforto manipulao da ris ou corpo ciliar. Alm disso, altas doses ou uso prolongado de anestsicos locais so txicos para o epitlio da crnea e podem causar ceratite. A associao da sedao intravenosa com baixas doses de benzodiazepnicos e opioides diminui a ansiedade e o desconforto e no retarda a alta da sala de recuperao ps-anestsica. Est bem indicada para operaes curtas e a pacientes com baixo grau de ansiedade.
5. necessrio jejum pr-operatrio para pacientes submetidos a facoemulsicao sob anestesia local e sedao?
O objetivo do jejum pr-operatrio diminuir o risco de aspirao pulmonar de contedo gstrico durante anestesia. Nas diretrizes de 2001 do Royal College of Anaesthetists e do Royal College of Ophthalmologists do Reino Unido, estabeleceu-se que o jejum no necessrio para procedimentos oftalmolgicos sob sedao consciente. Todavia, se houver necessidade de sedao mais profunda, deve-se modicar tal protocolo para atender os anestesiologistas. J a diretriz da Canadian Anesthesiologists Society, em 2006, estabeleceu que as regras aplicadas ao jejum pr-operatrio para facectomia devem levar em considerao a idade do paciente e suas doenas associadas recomendaes vlidas para todos os tipos de anestesia, inclusive anestesia local e sedao. Assim, qualquer risco potencial para sedao mais profunda ou consideraes individuais indicam a necessidade de se observar o jejum pr-operatrio.
Caso 2
Um grupo de anestesiologistas discute tcnicas anestsicas em oftalmologia.
1. Como realizar anestesia retro e peribulbar?

A tcnica da anestesia retrobulbar inicia-se com a anestesia tpica da conjuntiva e antissepsia da regio orbitria. Com o olho do paciente na posio neutra, a agulha inserida, de modo perconjuntival ou percutneo, na juno dos dois teros mediais com o tero lateral da borda inferior da rbita. A agulha direcionada posteriormente e para cima, mas tangencialmente ao globo, em direo ao interior do cone. A soluo anestsica ento administrada, em volume que varia de 2 a 5 ml. Na anestesia peribulbar, o preparo semelhante ao do bloqueio retrobulbar. A tcnica de puno nica, transpalpebral ou perconjuntival, lateralmente juno do tero lateral com os dois teros mediais da borda orbital inferior, evita leso aos feixes neuromusculares e vasculares. Aps a puno, a agulha direcionada paralelamente ao assoalho da rbita e tangente ao globo ocular, e a soluo anestsica pode ser depositada prximo ao equador do globo ocular. O volume administrado pode variar de 5 a 10 ml. Injees suplementares podem ser realizadas se o bloqueio apresentar-se insuciente. Pode-se realizar
nova puno no mesmo local ou em outros pontos de acesso, nasal superior ou medial. A via de acesso nasal superior apresenta a desvantagem da proximidade troclea e a feixes vasculares, possibilitando maior risco de diplopia e hemorragia orbitria. Na via de acesso medial, a agulha inserida entre a carncula e o canto medial at cerca de 1 a 1,5 cm. O risco de leso de estruturas importantes inferior ao da tcnica nasal superior.
2. Discorra sobre a utilizao dos seguintes frmacos coadjuvantes em anestesia regional oftalmolgica: hialuronidase, bicarbonato de sdio, adrenalina, clonidina e bloqueadores neuromusculares.
A hialuronidase uma enzima que hidrolisa as ligaes glicosdicas do cido hialurnico intersticial. Ao promover a despolimerizao dos tecidos ricos em glicosaminoglicanas um obstculo difuso intercelular aumenta a permeabilidade dos septos intraorbitrios e facilita a difuso da soluo de anestsicos locais em anestesias retro ou peribulbares. utilizada frequentemente para diminuir a latncia dos anestsicos locais, melhorar a qualidade do bloqueio, reduzir a necessidade de injees suplementares e atenuar a elevao da presso intraocular aps a administrao do volume de anestsicos. A concentrao ideal de hialuronidase na soluo de anestsicos locais para anestesia peribulbar ainda controversa. J foram descritas como ecazes doses que variam entre 7,5 UTR.ml-1 e 300 UTR.ml-1. Dempsey, Barret e Kirby, em 1997, relataram no haver diferenas signicativas entre doses de 50 UTR.ml-1 e 300 UTR.ml-1. Bicarbonato de sdio: os anestsicos locais preparados comercialmente so solues cidas, nas quais o frmaco se apresenta predominantemente em sua forma ionizada, o que acarreta maior latncia. A alcalinizao da soluo anestsica promove a converso de maior proporo das molculas para a forma no ionizada, favorecendo o transporte atravs das membranas nervosas para promover o bloqueio da conduo. Isso leva a menor latncia e maior durao dos bloqueios. Adrenalina: a adio de adrenalina aos anestsicos locais em anestesia regional em oftalmologia tem como objetivos o prolongamento do tempo do bloqueio e a melhora da qualidade. Entretanto, a associao de adrenalina soluo de anestsicos locais ainda motivo de controvrsias. Alguns autores a consideram perigosa e relatam que poderia causar dano vascular retina. Concentraes elevadas devem ser evitadas, especialmente em pacientes portadores de doenas vasculares perifricas. Clonidina: a adio da clonidina aos anestsicos locais tem a capacidade de potencializar o bloqueio central e perifrico. Entretanto, o uso da clonidina como adjuvante da anestesia regional em oftalmologia mostra efeitos contraditrios. J foram descritos desde ausncia de efeitos at o aumento da durao da anestesia, melhor acinesia e reduo da presso intraocular. Os mecanismos para a interao farmacolgica incluem a capacidade da clonidina de bloquear a conduo de bras C e A-delta, aumentar a condutncia do potssio em neurnios e bloquear receptores adrenrgicos alfa2 em terminais aferentes primrios (medulares e perifricos). Os possveis efeitos colaterais so creditados ao central da clonidina aps absoro sistmica: sedao e diminuio da presso arterial. Bloqueadores neuromusculares: o uso de bloqueadores neuromusculares como coadjuvantes em anestesia regional oftlmica visa promover maior acinesia da musculatura extraocular e das plpebras. No entanto, a ao sistmica dos bloqueadores neuromusculares torna tal prtica potencialmente perigosa.
3. Para realizao de anestesia regional em oftalmologia devem ser utilizadas agulhas rombas ou cortantes?
O uso de agulhas rombas para realizao da anestesia regional em oftalmologia baseia-se na armao de que elas diminuem o risco de perfurao do globo, uma vez que aumentam a percepo da resistncia penetrao no globo ou no nervo ptico. Entretanto, so incapazes de eliminar tal risco. Apesar de a fora
necessria penetrao do globo ocular com agulhas cortantes ser extremamente baixa e, por vezes, indetectvel pelo anestesiologista, a utilizao dessas agulhas diminui o desconforto do paciente injeo, e, em caso de perfurao, causa menos dano retina e melhora o prognstico de recuperao da acuidade visual em relao ao uso de agulhas rombas.
4. Como realizar sedao para operaes oftalmolgicas?

O uso da sedao em operaes oftalmolgicas tem como objetivo promover ansilise e reduo do desconforto e medo durante a operao sob anestesia regional, favorecendo a estabilizao dos parmetros hemodinmicos. O paciente deve permanecer desperto e cooperativo durante a operao, sem sonolncia profunda ou que permita movimentos bruscos ao acordar. O tipo de anestesia retrobulbar, peribulbar, subtenoniana, tpica um dos determinantes para a escolha do tipo de sedao e analgesia. A anestesia retro/peribulbar pode causar dor injeo devido presso gerada quando o anestsico local administrado no compartimento orbitrio. Para sedao durante a anestesia regional, devem-se utilizar agentes de durao rpida que promovam amnsia, analgesia e impeam a movimentao durante a injeo. No h regime ideal, mas a combinao de baixas doses de midazolam e fentanil, seguida pela administrao de propofol que, em baixas doses promove hipnose de curta durao, facilita a realizao da puno orbitria. A depresso respiratria ou alteraes hemodinmicas devem ser evitadas. Alm disso, a sedao no deve ter efeito muito prolongado, para que o paciente possa receber alta da sala de recuperao ps-anestsica logo aps o trmino da operao. Ao paciente sedado recomenda-se o uso de oxignio suplementar sob cateter nasal ou mscara e monitorizao contnua. Equipamentos para resgate durante complicaes devem estar sempre disponveis.
5. A anestesia regional interfere no uxo sanguneo ocular?

A anestesia peribulbar pode interferir no uxo sanguneo ocular por diferentes mecanismos. Em estudo sobre os efeitos da anestesia peribulbar com soluo anestsica de lidocana e bupivacana sobre a hemodinmica ocular em pacientes submetidos a facectomias, observou-se que a anestesia promove acentuada reduo do uxo ocular pulstil. O efeito foi atribudo no apenas a elevaes da presso intraocular devido ao aumento do volume intraorbitrio, mas tambm a efeitos farmacolgicos dos anestsicos locais. Sabe-se que a diminuio da presso de perfuso ocular e obstruo da drenagem venosa so responsveis pela correlao negativa entre presso intraocular e uxo sanguneo ocular. Porm, estudos subsequentes observaram que tal alterao sobre a hemodinmica ocular persiste mesmo aps a normalizao da presso intraocular. Vrios autores sugerem que a reduo do uxo sanguneo ocular aps anestesia peribulbar deva-se principalmente aos efeitos vasomotores diretos dos anestsicos locais administrados. Lung et al, em 2006, compararam dois volumes de soluo anestsica em tcnica peribulbar, e o grupo que utilizou menor volume apresentou menor efeito de diminuio dos parmetros de hemodinmica ocular, corroborando a teoria de ao farmacolgica. A anestesia retrobulbar, que utiliza menor volume de anestsico local causa elevao temporria da presso intraocular e reduo persistente do uxo ocular pulstil similares tcnica peribulbar. Lidocana e bupivacana possuem reconhecida ao vasodilatadora. Contudo, a possvel explicao para sua ao de reduo do uxo ocular pode ser fornecida por estudo conduzido por Meyer, Flammer e Luscher (1993) mostrando que, em artrias ciliares de porcos, a lidocana, bupivacana e mepivacana promovem interferncia sobre os mecanismos de controle vascular local, mais especicamente sobre a produo de xido ntrico derivado do endotlio, levando vasoconstrio. Um estudo mostrou que a magnitude da reduo da amplitude de pulso ocular produzida pela ropivacana signicativamente mais acentuada que a produzida pela bupivacana. bupivacana, com ao vasodila-
tadora em outros leitos capilares, foi atribudo o efeito de reduo do uxo ocular pulstil nos trabalhos que avaliaram o efeito da anestesia peribulbar sobre o uxo sanguneo ocular. A ropivacana possui atividade vasoconstritora intrnseca j comprovada em outros leitos capilares e provvel que sua ao vasoconstritora seja responsvel pelo efeito mais intenso de diminuio da amplitude de pulso ocular em anestesia peribulbar.
Caso 3
Paciente adulto, do sexo masculino, apresenta-se para ser submetido a operao de trabeculectomia, para o tratamento de glaucoma. Faz uso crnico de colrio de timolol, e sua presso intraocular (PIO) atualmente de cerca de 50 mmHg.
1. Qual o valor normal da PIO e como ela mantida?

A presso intraocular (PIO) denida como a presso exercida pelo contedo do olho contra sua parede. Tem valores normais entre 10 e 20 mmHg e determinada por trs principais fatores: alteraes do contedo intraocular, presses extrnsecas sobre o olho e rigidez escleral. Entre esses fatores, a variao do contedo intraocular lquido, dada pela dinmica do humor aquoso e mudanas no uxo sanguneo coroidal, representa o determinante mais signicativo. O humor aquoso produzido principalmente pelo epitlio no pigmentado do corpo ciliar na cmara posterior, ui pela abertura pupilar para a cmara anterior e ngulo iridocorneal, e eliminado no sistema venoso atravs da rede trabecular, canal de Schlemm e sistema venoso episcleral. Uma outra pequena proporo move-se atravs do espao intersticial do msculo ciliar e deixa o olho atravs da esclera. Desse modo, as elevaes da presso intraocular podem ocorrer no apenas por produo de humor aquoso aumentada, mas tambm por mecanismos que diminuem sua drenagem. O aumento da presso venosa central causa diminuio do euxo de humor aquoso e sangue do olho, resultando em aumento da PIO. Assim, explica-se o seu aumento causado pela posio de Trendelenburg, tosse e vmitos. As alteraes do uxo sanguneo ocular tambm podem afetar de modo importante a presso intraocular. O uxo sanguneo ocular inclui as fraes de uxo coroidal e retiniano. A coroide formada por uma trama vascular de anastomoses arteriais localizadas na cmara posterior do globo ocular, recebe em torno de 85% a 90% da circulao total do olho e est sob controle do sistema nervoso autonmico simptico e parassimptico. Donlon, Doyle e Feldman (2005) descreveram que o volume sanguneo intraocular depende do equilbrio entre inuxo e euxo de sangue e tambm do grau de resistncia vascular local. Esses autores relataram que uxo sanguneo ocular sofre autorregulao de suas presses de perfuso para manter relativamente constante a presso intraocular. Elevaes sbitas da presso arterial sistlica causam aumento transitrio do uxo sanguneo, mas ajustes na sua drenagem promovem retorno da presso intraocular aos valores normais. O grau de complacncia da parede do globo ocular varia de um olho para outro, mas h pouca variao individual. A compresso externa do olho pela musculatura extraocular pode modicar a PIO por simples contrao sobre o globo ou por efeitos indiretos sobre os volumes dos componentes intraoculares.
2. Qual a siopatologia do glaucoma?

O glaucoma caracteriza-se pelo aumento da presso intraocular (PIO), alteraes do disco ptico e defeitos do campo visual. Como a PIO contribui para a presso de perfuso do nervo ptico, o glaucoma pode levar a reduo do uxo sanguneo e alteraes isqumicas da retina e nervo ptico. A doena pode ser classicada
como glaucoma de ngulo aberto ou crnico e glaucoma de ngulo fechado ou agudo. Na doena primria de ngulo aberto, ocorre alterao da ltrao e drenagem do humor aquoso, que resulta em elevao da PIO. Seu tratamento consiste em uso de frmacos que produzem miose e modulao trabecular. A doena de ngulo fechado decorre da obstruo mecnica da drenagem do humor, pelo deslocamento da ris em direo superfcie corneana posterior. Outras formas incluem o glaucoma congnito primrio e a doena associada a sndromes.
3. Como a anestesia geral pode interferir na PIO?

Na anestesia geral, a PIO pode variar signicativamente, uma vez que os diversos frmacos e manobras administrados no perodo perioperatrio interferem sobre seus determinantes siolgicos. Podem atuar diretamente ao induzir alteraes do volume de humor aquoso ou de sangue, podem modicar o tnus da musculatura extrnseca e podem, ainda, modicar indiretamente a PIO pela variao do tnus vascular ou do controle central da tenso intraocular. A laringoscopia e a extubao, seguida de tosse, representam os momentos de maior possibilidade de aumento da PIO durante anestesia geral, devido ao aumento da presso venosa central. O tnus vascular intraocular signicativamente alterado pela PCO2 arterial. Assim, a capnograa torna-se importante na anestesia do paciente portador de glaucoma para evitar o aumento da PIO ou sua reduo excessiva, pela diminuio do uxo coroidal. A maioria dos anestsicos utilizados promove reduo da PIO devido ao seu efeito sobre o sistema nervoso central (SNC). Acredita-se que os anestsicos inalatrios causem depresso do SNC, reduo da produo e aumento do escoamento de humor aquoso, e ainda, relaxamento da musculatura extraocular. Os anestsicos venosos barbitricos, propofol, benzodiazepnicos, droperidol, etomidato e opioides diminuem a PIO. A exceo a cetamina, que parece apresentar efeitos variveis sobre a PIO. Os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes, ao promoverem a paralisia da musculatura extraocular, causam reduo da PIO. A succinilcolina, todavia, leva ao aumento da PIO, por mecanismos ainda no totalmente esclarecidos.
4. Como a anestesia regional pode interferir na PIO?

A anestesia do paciente com glaucoma deve procurar reduzir o risco de leso adicional funo do nervo ptico. Em pacientes com leso avanada do nervo ptico, a anestesia retrobulbar pode oferecer risco de piora da leso preexistente. O aumento da PIO aps a injeo retrobulbar maior e mais duradoura em pacientes portadores de glaucoma em relao a no glaucomatosos. Alm disso, o aumento da PIO pode comprometer o uxo sanguneo para o nervo ptico e contribuir, ainda, como fator de risco para hemorragia supracoroidal intraoperatria. Apesar de diferentes volumes serem administrados nas tcnicas retrobulbar e peribulbar, ambas causam semelhante efeito na PIO, alm de comparvel reduo do uxo sanguneo ocular. Tcnicas anestsicas mais superciais, tais como subconjuntival ou tpica, podem ser menos lesivas em olhos j comprometidos, como em glaucomatosos. Os anestsicos locais lidocana e bupivacana podem ser utilizados na anestesia regional de glaucomatosos. Produzem efeito vasodilatador que pode ser benco ao nervo ptico em pacientes com leso nervosa preexistente. A ropivacana, que possui efeito vasoconstritor intrnseco, causa diminuio do uxo sanguneo ocular. Ainda no foi descrito seu efeito especco em pacientes portadores de glaucoma e, portanto, deve ser utilizada com cautela. A adio de adrenalina soluo anestsica com o objetivo de promover vasoconstrio e prolongar a durao da anestesia deve ser evitada em pacientes portadores de glaucoma. A vasoconstrio reduz signicativamente a presso de pulso da artria oftlmica, diminuindo ainda mais o uxo sanguneo para o nervo ptico j comprometido.
5. Que medicamentos podem auxiliar no controle da PIO no perodo perioperatrio?

A acetazolamida reduz a PIO de modo agudo em cerca de 30%, ao inibir a anidrase carbnica (presente nas clulas no pigmentares do processo ciliar), interferir na bomba de sdio, e diminuir a produo de humor aquoso. O pico de ao ocorre duas horas aps sua administrao. Os principais efeitos colaterais so a perda renal de sdio, potssio e gua, e acidose metablica. contraindicada para pacientes com distrbios eletrolticos, e doena heptica ou renal. Diurticos osmticos tambm interferem com a PIO. O manitol aumenta a presso osmtica do plasma e diminui a produo de humor aquoso. Seus principais efeitos colaterais so a sobrecarga volmica aguda, hipertenso arterial e distrbios eletrolticos. A dose recomendada de 1,5 g.kg-1 durante 30 a 60 minutos. A latncia para reduo da PIO de 30 a 45 minutos e a durao da ao de cerca de seis horas.
Caso 4
Paciente jovem, do sexo masculino, portador de miopia de alto grau. Aps trauma contuso no olho, apresentou-se ao servio de oftalmologia com quadro de hemorragia vtrea e descolamento de retina. Nega doenas, uso de medicamentos e est em jejum de oito horas.
1. Como escolher a melhor tcnica anestsica para operao de introexo escleral e vitrectomia?
A escolha do tipo de anestesia deve obedecer no apenas tcnica cirrgica a ser utilizada e s preferncias da equipe, mas tambm ao tempo cirrgico e ao conforto do paciente. A operao de introexo escleral e vitrectomia uma tcnica que cria adeses da retina coroide. A faixa de silicone em torno do globo ocular traz a esclera para suportar a retina e realiza-se troca do contedo da cmara posterior por soluo siolgica. Sua durao geralmente prolongada, devendo-se, portanto, considerar o conforto do paciente. O perl emocional do cirurgio tambm citado como um fator a ser considerado. Anestesia regional uma excelente escolha, pois prov analgesia ps-operatria, resulta em menos nuseas e vmitos e os pacientes podem receber alta mais precocemente do que em anestesia geral. Todavia, pacientes agitados, pouco cooperativos, claustrofbicos, oligofrnicos ou com diculdades de comunicao devem ser submetidos a anestesia geral. A associao de anestesia peribulbar anestesia geral tambm pode ser considerada, tendo se mostrado uma tcnica que prov excelente controle da dor ps-operatria e menor incidncia de reexo culo-cardaco.
2. Durante a realizao da anestesia peribulbar, o paciente movimentou-se e notou-se sbita reduo da presso intraocular (PIO). Qual a explicao mais provvel?
Pode-se estar diante de um caso de sria complicao da anestesia: a perfurao do globo ocular. Embora a anestesia peribulbar apresente menor risco de perfurao inadvertida do globo ocular em relao retrobulbar, a ocorrncia de tal complicao no pode ser completamente eliminada. A incidncia bastante rara e vrios fatores de risco j foram identicados. Entre eles, olho mope com eixo ntero-posterior maior que 26 mm medida da ultrassonograa (normal = at 24 mm) e reduo da espessura escleral, a presena de estaloma posterior ou de abaulamento escleral anormal (eventualmente pela presena de introexo es-
cleral prvia), enoftalmia, punes mltiplas, inexperincia do anestesiologista e movimentao do paciente durante o bloqueio. O quadro clnico inclui dor intensa e perda sbita da viso. Em pacientes sedados, pode-se observar inquietao e agitao. O olho pode apresentar-se hipotnico, se houver perda de substncia, ou com a PIO aumentada, se houver administrao da soluo anestsica no seu interior. J foram descritos hipotonia ocular (PIO < 8mmHg) em 30% de pacientes com perfurao acidental do olho e hipertonia (PIO > 22mmHg) em cerca de 10%. Tais sintomas, se associados maior diculdade e resistncia puno, levam suspeio de perfurao do globo ocular. O tratamento deve ser feito por oftalmologista especializado. As principais consequncias a curto prazo so hemorragia vtrea e descolamento de retina e, a longo prazo, vitreo-retinopatia proliferativa, descolamento crnico ou repetido de retina e brose de mcula.
3. Durante o procedimento de introexo escleral, a frequncia cardaca do paciente apresentou reduo abrupta de 65 bpm para 38 bpm. Qual a explicao mais provvel?
A trao da musculatura extraocular e a extensa disseco da conjuntiva, necessrias realizao da tcnica cirrgica, podem desencadear o reexo culo-cardaco. A presena de dor tambm deve ser considerada como diagnstico diferencial.
4. O reparo do descolamento de retina ocasionalmente requer o uso intraocular de gs. Que diferentes tipos de gases podem ser usados?
Na tcnica cirrgica empregada administra-se, na cmara posterior, pequeno volume de gs inerte, com o intuito de pressionar a retina contra a parede do globo ocular, tamponando a leso e favorecendo a reabsoro de uido subrretiniano. Podem ser utilizados ar, xennio, hexauoreto sulfrico (SF6), peruorcarbono (C2F6) ou peruoropropano (C3F8).
5. Qual a implicao anestsica da utilizao intraocular de gases?

Ar e xennio so gases no-expansveis, mas hexauoreto sulfrico, peruorcarbono e peruoropropano so expansveis. Durante a realizao de anestesia geral em portadores de gs intravtreo, deve-se evitar o uso do xido nitroso (N2O), que pode sofrer difuso e causar expanso da bolha intraocular, com possibilidade de grave aumento da presso intraocular. O xido nitroso no deve ser utilizado por cerca de cinco dias aps a administrao de bolha de ar, por 10 dias aps bolha de hexauoreto sulfrico (SF6), por perodo superior a 30 dias com peruorcarbono (C2F6) e peruoropropano (C3F8), ou at que a bolha seja completamente reabsorvida. Se for necessria a administrao de xido nitroso durante anestesia geral para tcnica de injeo intravtrea de gs, deve-se interromper sua administrao por cerca de 15 minutos antes da injeo do gs intraocular. O intuito o de evitar difuso do xido nitroso e diminuio da presso intraocular aps o m da anestesia.
Caso 5
Criana de 5 anos, do sexo feminino, submetida a operao de estrabismo sob anestesia geral inalatria. trao do msculo reto medial, apresentou bradicardia sinusal sbita.
1. Qual a explicao para tal fato?

O reflexo culo-cardaco um reflexo trigemino-vagal que se manifesta principalmente, por bradicardia sinusal e arritmias aps a trao do contedo intraorbitrio ou compresso do globo ocular. relativamente frequente em operaes de estrabismo em crianas. A via de conduo aferente dada pelos nervos ciliares, gnglio ciliar, ramo oftlmico do nervo trigmio e, finalmente, ncleo do trigmio, prximo ao quarto ventrculo. A via eferente o nervo vago. As arritmias podem incluir ritmos ectpicos atriais e ventriculares, ritmo juncional, bloqueio atrioventricular, taquicardia ventricular e at mesmo assistolia.
2. Quais os fatores desencadeantes e agravantes?

So fatores desencadeantes a realizao de presso no globo, trao dos msculos extraoculares, conjuntiva ou estruturas da rbita, anestesia retro/peribulbar e, nalmente, trauma ocular. Hipercarbia e hipoxemia podem exacerbar o reexo culo-cardaco. A incidncia maior em crianas que adultos. Ansiedade properatria e plano supercial de anestesia geral tambm contribuem para o aparecimento do reexo culocardaco.
3. Como tratar tal complicao?

A primeira medida pedir ao cirurgio que interrompa a manipulao. A seguir, conrmar a adequada ventilao e profundidade da anestesia. Se a bradicardia persistir, deve-se administrar atropina por via intravenosa. O reexo sofre fadiga, com diminuio dos episdios de bradicardia manipulao cirrgica.
4. Como prevenir seu aparecimento?

Vrias tcnicas para prevenir o aparecimento do reexo culo-cardaco j foram propostas. Entretanto, nenhuma com total ecincia e segurana. A administrao de atropina como medicao pr-anestsica por via intramuscular no exclui o aparecimento do reexo. Contudo, a sua administrao prvia por via intravenosa pode ser efetiva, especialmente em pacientes com histria de bloqueios de conduo, respostas vasovagais ou em uso crnico de betabloqueadores. Deve-se ressaltar que a atropina, no entanto, , por si, capaz de desencadear arritmias cardacas. A anestesia regional, apesar de promover o bloqueio de ramo aferente do reexo, no totalmente ecaz na preveno do reexo culo-cardaco. Planos superciais de anestesia geral aumentam o potencial para a incidncia do reexo culo-cardaco.
5. Na sala de recuperao ps-anestsica, a criana apresentou vrios episdios de nuseas e vmitos. Qual a possvel explicao?
A operao de estrabismo frequentemente acompanhada de nuseas e vmitos ps-operatrios, que podem causar jejum prolongado e maior permanncia na sala de recuperao ps-anestsica. J foram citadas como possveis causas da maior incidncia dessa complicao a presena do reexo culo-gstrico (resposta vagal manipulao dos msculos extraoculares) ou de diplopia ps-operatria, efeito residual dos frmacos anestsicos, especialmente os opioides, e predisposio familiar ocorrncia de nuseas e vmitos ps-operatrios. A maior durao da operao (>30 min) tambm parece ter correlao positiva com essa complicao. A utilizao de menores doses de opioides e a manipulao cirrgica delicada ajuda a reduzir a incidncia dessa complicao. Deve-se evitar a reintroduo precoce da dieta nesses pacientes.
Caso 6
Paciente de 35 anos, do sexo masculino, serralheiro, apresenta-se ao servio de emergncia com leso perfurante do globo ocular por limalha de ferro, logo aps o seu almoo.
1. Qual a presso intraocular (PIO) desse paciente? Que fatores podem interferir em sua PIO?
Em leses abertas do globo ocular, a PIO semelhante atmosfrica. Os fatores determinantes da PIO so: contedo intraocular (humor aquoso, humor vtreo e volume sanguneo intraocular), presso extrnseca sobre o olho e rigidez escleral. Alteraes em qualquer dos fatores podero interferir no manuseio anestsico do paciente com leso perfurante do globo ocular. As modicaes do volume sanguneo da coroide afetam rapidamente a PIO: vasodilatao por hipercarbia e aumento da presso venosa central por tosse, vmitos ou manobras para intubao traqueal. So exemplos de compresso externa sobre o globo ocular piscar o olho normalmente ou foradamente, o que aumenta a PIO em 10 mmHg e 50 mmHg, respectivamente. No paciente com leso aberta do olho, esses fatores podem causar tal aumento da PIO de forma que a perda de contedo intraocular, hemorragia coroidal e perda visual permanente tornam-se um risco real.
2. Como preparar esse paciente para o ato anestsico-cirrgico?

A associao de estmago cheio, que pode levar o paciente ao maior risco de aspirao de contedo gstrico, e leso perfurante do globo ocular, que predispe extruso do contedo intraocular durante a induo da anestesia, representa um desao ao anestesiologista. Todavia, a maioria dos procedimentos oftalmolgicos em regime de urgncia leses abertas do globo, endoftalmite, descolamento agudo de retina, corpo estranho na crnea e lacerao palpebral podem ser realizados aps algumas horas de sua ocorrncia sem modicao do prognstico, o que permite a espera por um maior tempo em jejum e preparo adequado do paciente para a operao. O uso de frmacos gastrocinticos (metoclopramida, domperidona) facilita o esvaziamento gstrico e aumenta o tnus do cardia. Anticidos no particulados e antagonistas de receptores H2 modicam o pH da secreo gstrica e diminuem o risco de pneumonite por aspirao. A introduo de sonda nasogstrica para esvaziamento do estmago fortemente contraindicada, pois pode desencadear reexos de tosse e vmitos, aumentando o potencial para perda de contedo ocular. A medicao pr-anestsica com frmacos sedativos e ansiolticos pode ser utilizada conforme necessrio.
3. Como escolher a tcnica anestsica?

Cada paciente deve ser examinado cuidadosamente e a escolha da anestesia depende da extenso da ferida e da capacidade de cooperao do paciente. Por vezes, a leso pode ser reparada sob anestesia tpica, associada ou no a anestesia intracameral. Anestesia regional pode ser realizada se o dano for pouco extenso. A experincia do anestesiologista, administrao de pequeno volume de anestsicos e injeo lenta da soluo contribuem para o sucesso da tcnica condutiva. Para leses extensas e pacientes pouco cooperativos, a anestesia geral est indicada.
4. Como realizar anestesia geral nesse paciente?

O objetivo durante a induo da anestesia geral proteger o paciente de aspirao de contedo gstrico e, ao mesmo tempo, do aumento da presso intraocular, seguido de herniao vtrea. J foram citadas
estratgias de induo de sequncia rpida, pr-curarizao e uso de doses elevadas de bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. Devido ao risco de perda de contedo intraocular, recomenda-se evitar que a mscara facial pressione o globo ocular e que a musculatura extraocular sofra contrao devido ao uso de bloqueadores neuromusculares despolarizantes ou supercializao da anestesia. Deve-se evitar ainda a elevao da PIO pela congesto da coroide, causada por hipercarbia, hipoxemia, intubao traqueal ou hipertenso arterial, e pelo aumento da presso venosa central, por tosse ou cefalo-declive. A intubao traqueal assegura a patncia da via area e protege contra aspirao de contedo gstrico. O uso de mscara larngea no est indicado para pacientes com estmago cheio. Para prevenir ou reduzir o impacto da intubao traqueal sobre o aumento da PIO, diminuindo o risco de tosse ou hipertenso arterial, pode-se aprofundar o plano anestsico com agentes venosos ou inalatrios e administrar frmacos coadjuvantes, tais como lidocana por via intravenosa e betabloqueadores. A intubao com o paciente acordado, pelo grande risco de desencadear tosse, ca reservada aos pacientes com via area difcil e deve ser realizada sob sedao criteriosa. Dos agentes venosos indutores de anestesia, apenas a cetamina, que induz nistagmo, blefaroespasmo e alteraes da PIO, e o etomidato, que pode causar mioclonias, no se apresentam adequados para essa situao clnica. Os anestsicos inalatrios halogenados diminuem a PIO de modo dose-dependente. A melhor estratgia para o bloqueio neuromuscular permanece motivo de controvrsia. A contrao tnica prolongada dos msculos extraoculares, vasodilatao coroidal e cicloplegia causadas pela succinilcolina causam elevao da PIO, e a pr-curarizao com bloqueadores neuromusculares adespolarizantes seguida da succinilcolina no possui evidncias denitivas de controle adequado da PIO. Bloqueadores neuromusculares adespolarizantes podem ser utilizados em doses mais elevadas, para reduo da latncia. Rocurnio, em doses de 0,8 a 1,0 mg.kg-1, proporciona boas condies de intubao em cerca de 60 segundos.
5. Que consideraes devem ser feitas ao nal da anestesia?

Ao nal da anestesia geral, o desao recai sobre a escolha entre a opo pela extubao com o paciente acordado, devido presena de estmago cheio, ou pela extubao em plano mais profundo de anestesia, devido ao menor risco de ocorrncia de tosse e vmitos. As tcnicas cirrgicas modernas reduzem a possibilidade de deiscncia das suturas tosse. Assim, pode-se optar pela extubao com o paciente em plano bastante supercial da anestesia. Antes da extubao, para o esvaziamento do estmago, pode-se proceder aspirao do contedo gstrico por meio de sonda orogstrica enquanto o paciente se encontra sob bloqueio neuromuscular. Outras medidas incluem a prolaxia adequada de nuseas e vmitos e, ainda, o uso de lidocana ou remifentanil para prevenir a tosse extubao.
Caso 7
Paciente de 16 anos, do sexo feminino, com passado de otite mdia crnica, est programada para submeter-se a timpanomastoidectomia direita devido presena de colesteatoma. No tabagista e apresenta histria de cinetose.
1. Que consideraes devem ser feitas em relao anestesia para operaes na orelha mdia?
Pacientes com otite mdia podem se apresentar com decincia auditiva e complicaes como perfurao timpnica, leses da cadeia ossicular e colesteatoma. O tratamento cirrgico indicado para recupe-
rao da audio e da orelha mdia. A miringoplastia realizada para o reparo de perfurao timpnica em orelhas secas. A timpanoplastia envolve o reparo da membrana timpnica e reconstruo da cadeia ossicular, em casos de leses mais extensas. A mastoidectomia um procedimento longo e complexo, realizada para a remoo de colesteatoma e tratamento de infeces crnicas e supurativas da orelha mdia. Consideraes especiais em operaes de orelha mdia envolvem o acesso limitado s vias areas, o uso de xido nitroso, a necessidade de campo operatrio com mnimo sangramento, a monitorizao do nervo facial e a elevada incidncia de nuseas e vmitos ps-operatrios.
2. Como o xido nitroso interfere em operaes de orelha mdia?

O xido nitroso difunde-se do sangue para cavidades do organismo preenchidas por ar. Como sua solubilidade no sangue 34 vezes superior do nitrognio, o xido nitroso difunde-se muito mais rapidamente do que o nitrognio consegue ser eliminado, podendo causar presses elevadas em cavidades fechadas. A concentrao de xido nitroso e a durao da administrao determinam a magnitude da difuso. Na orelha mdia, a transferncia de xido nitroso promove aumento da presso, somente aliviada pela reabsoro do gs aps a interrupo de sua administrao ou pelo seu escape para a cavidade nasal atravs da abertura da tuba auditiva. H relatos de que o aumento da presso na orelha mdia pelo xido nitroso pode resultar em deslocamento do enxerto, piora da funo auditiva e ruptura da membrana timpnica. A reabsoro rpida de xido nitroso aps a interrupo de sua administrao associada disfuno da tuba auditiva pode ainda levar formao de presso negativa na orelha mdia, promovendo o deslocamento do enxerto timpnico. Ademais, existem relatos na literatura de que o xido nitroso contribui de modo signicativo para a maior incidncia de nuseas e vmitos no ps-operatrio. Os possveis mecanismos incluem a difuso do gs para a orelha mdia com inuncia sobre o sistema vestibular, a expanso das paredes do intestino ou, ainda, a liberao de peptdeos opioides endgenos, que estimulam a rea postrema do sistema nervoso central. O uso de xido nitroso em operaes de orelha mdia deve, portanto, ser restringido concentraco de 50%, ser interrompido 30 minutos antes da colocao do enxerto ou at mesmo evitado.
3. Como devem ser a posio do paciente, o campo operatrio e a monitorizao do nervo facial em operaes da orelha mdia?
As operaes em orelha necessitam do uso de microscpio. Para favorecer a visualizao, o uxo venoso no campo cirrgico pode ser reduzido se o paciente for colocado em posio de cefalo-aclive e assegurando-se o adequado retorno venoso. Deve-se lembrar que a rotao exagerada da cabea do paciente para exposio do campo operatrio diculta o retorno venoso. O uxo arterial pode diminuir pela inltrao com adrenalina pelo cirurgio, pela preveno de taquicardia, e pela manuteno de presses arteriais mais baixas (presso mdia entre 10 a 20% mais baixa que o basal). A monitorizao do nervo facial pode ser empregada para sua identicao e preservao. No seu trajeto pelo osso temporal, antes de emergir pelo forame estilomastoideo, o nervo facial atravessa a orelha mdia e a mastoide, tornando-o vulnervel leso cirrgica. Para permitir a monitorizao, na administrao de bloqueadores neuromusculares, deve-se dar preferncia aos agentes de ao curta ou intermediria, ou at mesmo evitar seu emprego, se possvel. No entanto, importante lembrar que, se a tcnica anestsica prescindir do uso de bloqueadores neuromusculares, o plano da anestesia deve ser mais profundo para garantir a imobilidade do doente e, assim, tambm, a perfeita visualizao do campo cirrgico ao microscpio.
4. Ao nal da anestesia, na sala de recuperao ps-anestsica, a paciente apresentou nuseas intensas. Por que ocorreu e quais os principais fatores de risco?
Resposta: Procedimentos sobre a orelha mdia e interna apresentam maior incidncia de nuseas e vmitos ps-operatrios (NVPO) que outros procedimentos cirrgicos. O problema, apesar de geralmente autolimitado e no fatal, causa grande desconforto ao paciente, aumenta as presses venosa e intracraniana, favorece sangramentos e distrbios eletrolticos, pode deslocar os enxertos cirrgicos, retardar a alta e elevar os custos hospitalares. So fatores de risco para maior incidncia de nuseas e vmitos ps- operatrios: sexo feminino, no tabagismo, histria de cinetose ou NVPO em operaes prvias, uso de opioides, durao prolongada da anestesia, uso de anestsicos volteis e xido nitroso, e doses grandes de neostigmina. Outros possveis fatores de risco so histria de enxaqueca, histria de cinetose ou NVPO em parentes prximos, ansiedade pr-operatria intensa, restrio hdrica perioperatria e anestesia geral versus regional. Os tipos de procedimentos cirrgicos mais citados como possveis fatores de risco incluem operaes intra-abdominais, laparoscpicas, otorrinolaringolgicas, ginecolgicas de grande porte, ortopdicas e plsticas. Em crianas, incluem-se herniorraas, adenotonsilectomias, correes de estrabismo, operaes penianas e orquiopexias. A associao de vrios fatores de risco aumenta a probabilidade de desenvolver-se a complicao. Assim, de acordo com Apfel et al., dependendo do maior nmero de fatores de risco presentes, a incidncia de NVPO pode chegar a 80%.
5. Deve-se realizar prolaxia para NVPO? Qual o melhor tratamento?

Nem todo paciente deve receber terapia farmacolgica proltica. Deve-se levar em considerao os fatores de risco pessoais, o risco mdico associado aos vmitos e o fato de que a terapia farmacolgica pode produzir efeitos colaterais. A presena de dois ou mais fatores de risco indica a prolaxia: evitar doses elevadas de opioides, manter o paciente hidratado e administrar antiemticos. As opces teraputicas incluem dexametasona, antagonistas da serotonina, gastrocinticos, butirofenonas e anticolinrgicos. A terapia multimodal mostra-se mais ecaz. A terapia de resgate, para os pacientes que apresentam NVPO na sala de recuperao ps-anestsica (SRPA), mais comumente realizada com os antagonistas da serotonina. Entretanto, se ondansetron j tiver sido empregado na prolaxia, a evidncia na literatura mostra que a segunda dose na SRPA no to ecaz. Outro tipo de antiemtico deve ser, assim, administrado.
Caso 8
Criana de 5 anos, do sexo feminino, com diagnstico de sndrome da apneia do sono e cor pulmonale, est programada para resseco de adenoides e tonsilas hipertroadas. A me informa que a criana apresenta respirao bucal, roncos e episdios de obstruo da respirao. O exame fsico mostra distenso venosa jugular, edema perifrico e discreta hepatomegalia.
1. Por que a hipertroa de adenoides e tonsilas pode estar associada sndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)?
A obstruo ao uxo de ar pela hipertroa adenotonsilar ocorre pela obstruo da faringe em graus que variam do simples ronco intensa resistncia de vias areas superiores. Durante o sono, o colapso das
vias areas pode ser exacerbado pela reduo do tnus muscular, principalmente durante o sono REM. A obesidade e inamao aguda das vias areas tambm contribuem para piorar a obstruo do uxo nas vias areas. Acredita-se que a SAOS afete 1 a 3% das crianas. A SAOS a hipoventilao ou a interrupco da ventilao que ocorrem durante o sono, com episdios de obstruo parcial ou total das vias areas superiores, e pode estar associada ou no hipxia e hipercarbia. A sndrome cursa com roncos altos e persistentes, interrompidos por engasgos e episdios de silenciosa apneia. Observam-se movimentos paradoxais do trax e abdome, retraes torcicas, cianose, sono agitado e fragmentado, e at mesmo enurese noturna. Podem tambm ser observados respirao bucal, obstruo nasal, distrbios comportamentais e sonolncia diurna. Em casos graves, a SAOS pode causar hipxia, hipercarbia, hipertenso pulmonar e at mesmo cor pulmonale. O diagnstico pode ser feito por meio de questionrios validados, mas, de modo denitivo, pela polissonograa.
2. Como a SAOS pode levar disfuno ventricular direita?

Cerca de 3,3% das crianas com SAOS por hipertroa adenotonsilar desenvolvem hipertenso pulmonar. A siopatologia da obstruo crnica das vias areas superiores levando a hipertenso pulmonar e cor pulmonale complexa e pouco esclarecida. A acidose respiratria, hipxia e hipercarbia so mediadores potentes de vasoconstrio pulmonar aguda, que pode, em longo prazo, promover alteraes reversveis e irreversveis (remodelamento) da vasculatura pulmonar. Alm disso, o aumento da atividade simptica e a liberao de fatores neurohumorais em resposta hipxia e hipercarbia podem tambm causar danos adicionais, com progresso para hipertenso pulmonar, insucincia ventricular direita e, mais tardiamente, insucincia cardaca com reduo do dbito cardaco. A ecocardiograa com Doppler pode mostrar hipertenso pulmonar, hipertroa e dilatao ventricular direita, insucincia valvar tricspide e pulmonar, diminuio da frao de ejeo do ventrculo direito e dilatao da artria pulmonar. A insucincia do ventrculo direito pode culminar em congesto heptica, edema perifrico e ascite.
3. Como avaliar e preparar essa criana para o ato anestsico-cirrgico?

As crianas com SAOS apresentam maior risco de complicaes durante ou aps a operao. As principais complicaes incluem hipoxemia, laringoespasmo, edema pulmonar e obstruo respiratria persistente no ps- operatrio. Portanto, a avaliao e o preparo pr-operatrios criteriosos so imperativos. A avaliao pr-operatria deve incluir anlise cuidadosa da obstruo das vias areas. Crianas com hipertenso pulmonar e disfuno ventricular direita necessitam de minucioso exame cardiolgico. Deve-se considerar a anatomia nasal e da orofaringe, presena de roncos, sono fragmentado, sonolncia diurna, alteraes craniofaciais associadas e sinais de diminuio do tnus muscular. So tambm outros achados: distenso venosa jugular, hepatomegalia, aumento do componente pulmonar da segunda bulha cardaca, edema perifrico, restrio do crescimento, retardo do desenvolvimento e alteraes do estado mental. A avaliao laboratorial pode mostrar gasometrias arteriais com hipoxemia e hipercarbia. Alguns centros, no preparo pr-operatrio de crianas com SAOS grave ou com doenas cardiopulmonares associadas, podem instituir a terapia respiratria com CPAP ou BiPAP. Essa modalidade de terapia respiratria no apenas pode melhorar a funo cardiopulmonar pr-operatria, mas tambm diminuir os riscos cirrgicos e auxiliar no perodo ps-operatrio. Medicao pr-anestsica deve ser administrada a crianas portadoras de SAOS apenas se forem pouco cooperativas e se cuidados e monitorizao adequados estiverem disponveis. Os sedativos alteram a curva de resposta ao CO2, aumentando o risco de complicaes respiratrias em crianas com SAOS. O despertar durante o sono siolgico um mecanismo de defesa durante perodos de obstruo respiratria, mas o
emprego de frmacos sedativos impede tal resposta. Se necessrios, a preferncia deve ser dada a agentes de curta durao e a monitorizao deve ser realizada at a recuperao.
4. Como realizar anestesia nessa criana?

No h tcnica anestsica especca para adenotonsilectomias, mas a abordagem em portadores de SAOS pode requerer consideraes especcas. A sndrome de apneia do sono predispe ao maior risco de via area difcil, obstruo respiratria, dessaturao e laringoespasmo induo da anestesia. Manobras que auxiliam na manuteno da patncia das vias areas incluem a trao da mandbula, ventilao sob mscara com presso positiva e o uso de dispositivos orais. Em portadores de insucincia ventricular direita, a tcnica para a induo deve minimizar as alteraes da contratilidade cardaca e da vasculatura pulmonar. Em casos graves, o uso de suporte inotrpico e de vasodilatadores pulmonares pode ser necessrio. Plano de anestesia, ventilao e oxigenao adequados favorecem a obteno de menor resistncia vascular pulmonar. O uso de frmacos de durao prolongada deve ser feito de modo bastante criterioso. Portadores de SAOS grave e doenas associadas esto sob maior risco de obstruo respiratria persistente aps a operao. A extubao deve ser realizada em plano bastante supercial de anestesia, para que a fora necessria manuteno da patncia das vias areas j esteja presente. Ainda assim, em pacientes de adenotonsilectomias, mesmo quando extubados acordados, h maior risco de obstruo aps extubao, laringoespasmo, dessaturao, edema pulmonar e insucincia respiratria. A insero de cnula nasofarngea pode auxiliar a ventilao adequada, bem como o uso de CPAP/BiPAP. A prolaxia para nuseas e vmitos deve ser instituda. Sem prolaxia, mais de 70% das crianas submetidas a adenotonsilectomias pode apresentar nuseas e vmitos ps-operatrios. Alm de ser a principal causa de retardo para alta hospitalar nesses pacientes, outras consequncias so a maior incidncia de sangramento ps-operatrio, aspirao de contedo gstrico, desidratao e desequilbrios eletrolticos. So considerados ecazes a dexametasona, antagonistas serotoninrgicos (ondansetron) e a metoclopramida. O transporte para unidade mais apropriada somente deve ser realizado se o paciente apresentar-se estvel. A recuperao do paciente deve ser realizada em unidade de terapia intensiva ou outro ambiente onde a monitorizao possa ser cuidadosa e o tratamento, se necessrio, imediato.
5. Cerca de cinco horas aps a alta da sala de recuperao ps-anestsica, a criana apresentou vmitos com contedo de sangue. Apresentava-se com taquicardia, palidez e sudorese. Qual o diagnstico mais provvel? Como proceder?
O diagnstico mais provvel o de hemorragia ps-operatria, a complicao mais grave aps adenotonsilectomia. Pode ocorrer dentro das primeiras 24 horas (hemorragia primria) ou at 28 dias aps a operao (hemorragia secundria). A incidncia de hemorragia ps-adenotonsilectomia de cerca de 0,6%. O sangramento inicial se apresenta geralmente seis horas aps a operao e pode passar despercebido devido deglutio do sangue. O sangramento , mais comumente, venoso, ou do leito capilar e difcil de ser mensurado. As complicaes mais frequentes so decorrentes de hipovolemia, risco de aspirao pulmonar do sangue deglutido e diculdade de laringoscopia. A hipovolemia pode apresentar-se por meio de taquicardia, deglutio excessiva, palidez, agitao, sudorese, obstruo de vias areas e, mais tardiamente, hipotenso arterial. A operao de reviso da hemostasia est indicada. A anestesia para essa situao considerada um desao e recomenda-se ponderar a solicitao de ajuda experiente. Deve-se considerar a administrao de oxignio e a reposio volmica por cateter calibroso, a avaliao da coagulao, hemoglobina e hematcrito, e o envio de amostras de sangue para tipagem, provas cruzadas e reserva de sangue e derivados. A presena de cogulos, sangramento contnuo e edema
local pela manipulao cirrgica causam diculdade laringoscopia. A induo da anestesia deve ser do tipo sequncia rpida, para proteo das vias areas contra a aspirao de sangue. Pode-se, aps a intubao e a hemostasia, introduzir sonda gstrica sob viso direta para descomprimir o estmago. A extubao deve ser feita com o paciente j acordado. A recuperao assistida recomendada.
Caso 9
Paciente do sexo masculino, professor, apresenta-se para operao na laringe para a exciso, por laser, de granuloma nas pregas vocais.
1. O que laser e quais os princpios do seu uso para operaes nas vias areas?
Laser o acrnimo para amplicao da luz por emisso estimulada de radiao (light amplication by stimulated emission of radiation). um aparelho que gera um feixe intenso de luz monocromtica (ou outra radiao eletromagntica) pela emisso estimulada de ftons, a partir de tomos ou molculas excitadas. Seu uso frequente em microcirurgias e promoveu grandes avanos no tratamento de leses das vias areas, graas a seu potencial para remoo cirrgica precisa e fotocoagulao de leses, com pouco sangramento e menor edema ps-operatrio.
2. Quais as consideraes especcas para operaes por laser?

As anestesias para operaes com laser requerem consideraes especcas. necessria a compreenso dos princpios do funcionamento e aplicao do laser em salas de operao. Seu uso pode ser perigoso mesmo distncia, alguns feixes so invisveis e, sem precaues adequadas, pode causar ignio de gases anestsicos e do tubo traqueal, levando leso tecidual. Uma das consideraes sobre o uso do laser o risco equipe cirrgica e ao paciente pelo mau direcionamento da radiao emitida. Como os olhos so especialmente vulnerveis, todos os presentes na sala de operaes devem utilizar culos especiais para proteo. O laser de CO2, de baixa penetrao tecidual, pode ser lesivo crnea. Outras precaues devem ser seguidas pela equipe de trabalho: antes do disparo da mquina, necessrio conrmar o alinhamento do feixe do laser com o do feixe de marcao, as reas no protegidas da face e pescoo do paciente devem ser cobertas com compressas midas que absorvem o raio mal direcionado , os olhos devem ser ocludos com protetor metlico e a equipe, utilizar mscaras especiais que protegem contra a inalao de fumaa, considerada txica. H ainda o risco de fogo induzido pelo laser nas vias areas do paciente. O risco de fogo nas vias areas somente ocorre na presena de combustvel, oxidante e fonte de ignio. Pode haver fogo quando o laser atinge algum objeto combustvel material estranho no metlico os tubos traqueais de PVC, por exemplo. incidncia relatada para ignio de tubos traqueais pode variar de 0,4 a 1,5% em operaes das vias areas sob laser de CO2. H relato de que, na presena de oxignio a 100%, apenas trs pulsos de laser de CO2 podem ser necessrios para o incio das amas em tubos de PVC. Para diminuir o risco, a frao de oxignio administrada deve ser a mais baixa de forma a permitir a adequada saturao de oxignio, e deve-se dar preferncia mistura com ar ou hlio, no xido nitroso, uma vez que ambos, oxignio e xido nitroso, mantm a combusto. A fonte de combustvel em potencial deve ter caractersticas de resistncia ao laser (tubos especcos). A maioria dos tubos para uso em operaes com laser apresenta propriedades de resistncia, mas a poro do balonete, no protegida, pode sofrer ignio quando da incidncia da energia sustentada do laser. Os balonetes dos tubos traqueais podem ser preenchidos por soluo siolgica adicionada de
azul de metileno, para que a perfurao por laser possa ser detectada. importante que a equipe esteja familiarizada com as causas de fogo por laser nas vias areas, as limitaes dos diferentes tipos de tubos para laser e as recomendaes para o manuseio do fogo em vias areas.
3. Como proceder em anestesia para operao por laser nas vias areas?
A avaliao pr-operatria deve iniciar-se pelo exame geral do paciente, seguida pela anlise do grau de obstruo e adequao da ventilao. Leses grandes podem causar obstruo signicativa e plipos e sangramentos podem transformar uma obstruo parcial em obstruo total ao uxo areo induo da anestesia. Para se estimar o grau de obstruo respiratria, devem ser observados o aspecto geral do paciente, a qualidade de sua voz e o padro respiratrio. Alm disso, anomalias anatmicas da boca e pescoo tambm informam sobre o grau de diculdade de manuseio das vias areas. Relatos de anestesias prvias, testes laboratoriais e radiolgicos devem ser considerados, bem como espirometrias, curvas de uxo e volume e gasometrias. Devido possibilidade de obstruo das vias areas em pacientes sob risco, a medicao pr-anestsica com sedativos deve ser cautelosa ou nula. A avaliao dos riscos e benefcios imperativa. Para induo da anestesia, se no h evidncias de obstruo respiratria, tcnicas convencionais de anestesia venosa ou inalatria podem ser utilizadas. Entretanto, se h sinais de comprometimento do uxo, recomenda-se a presena de auxiliar e de equipamentos alternativos na sala de induo anestsica, incluindo-se diferentes tipos de laringoscpios e lminas, dispositivos supraglticos e endotraqueais, broscpio e aparato para abordagem cirrgica da via area. Trs tcnicas so habitualmente empregadas para diminuio do risco de fogo durante operao por laser nas vias areas: ausncia de tubo na via area (ventilao intermitente sob mscara ou ventilao a jato), proteo da superfcie externa de tubo convencional (com material metlico ou tecidos midos) ou uso de tubo resistente ao laser. A boa interao entre anestesiologista e cirurgio garante a ventilao do paciente durante o procedimento. A tcnica da anestesia deve prover imobilidade do paciente, para se evitar o mau direcionamento do feixe do laser. Corticoesteroides podem ser administrados para se evitar edema das pregas vocais manipuladas cirurgicamente. Ao nal do procedimento, o tubo retirado deve ser inspecionado em busca de danos.
4. Ao nal do procedimento, logo aps a extubao, o paciente apresentou diculdade respiratria com estridores e dessaturao. Qual o diagnstico mais provvel?
O laringoespasmo a resposta reexa exacerbada de fechamento gltico pela estimulao do nervo larngeo superior, e que persiste mesmo aps a cessao do estmulo. desencadeado pela presena de sangue, secrees e debris cirrgicos, e a estimulao ou manipulao da orofaringe e laringe, especialmente em planos superciais de anestesia, favorecem o aparecimento do reexo. A incidncia do laringoespasmo maior em crianas que adultos, e em operaes das vias areas, pela presena de estmulos na regio. At 40% dos casos de obstruo das vias areas aps a extubao podem ser atribudos ao laringoespasmo. A apresentao clnica pode variar do estridor at a obstruo total da respirao. As consequncias variam da hipoxemia e hipercarbia at arritmias, edema pulmonar, broncoespasmo, aspirao de contedo gstrico e parada cardiorrespiratria. Diagnstico diferencial deve ser feito com outras possveis complicaes: laringomalcia, traqueomalcia, paralisia das cordas vocais, edema das vias areas, formao de hematoma e at mesmo a presena de
corpo estranho. A hemorragia ps-operatria no ocorre habitualmente, mas edema larngeo pode ser manifestado precocemente.
5. Como tratar essa complicao?

O tratamento do larigoespasmo deve ser institudo imediatamente e inclui a remoo do estmulo (aspirao da secreo e sangue), administrao de oxignio a 100% sob mscara e com presso positiva, e aprofundamento do plano de anestesia com agentes venosos e lidocana. Em caso de persistncia do reexo associado diminuio da oxigenao do paciente, pode-se administrar dose baixa de succinilcolina (0,1 0,5 mg.Kg-1). Segunda dose de succinilcolina pode ser necessria, em caso de recorrncia da complicao. O tratamento do laringoespasmo refratrio pode ser realizado de duas maneiras. A primeira, pelo bloqueio do nervo laringeo superior. A segunda, pela administrao transtraqueal de lidocana, atravs da membrana cricotireoidea. Uma vez aliviado o laringoespasmo, o paciente deve receber oxignio umidicado para diminuio da irritao da laringe. Casos de laringoespasmo grave devem ser monitorizados por mais tempo, para assegurar a ausncia de complicaes pulmonares.
Caso 10
Paciente jovem, do sexo masculino, vtima de acidente automobilstico, apresenta suspeita de traumatismo da maxila.
1. Como se apresentam as fraturas da maxila?

Fraturas da maxila so comuns em decorrncia de acidentes automobilsticos. Geralmente, so causadas por trauma de alto impacto e podem estar associadas a fraturas do crnio ou leses intracranianas. O sangramento decorrente de leses da maxila pode ser signicativo, uma vez que esta uma estrutura bastante vascularizada. Outras manifestaes de fraturas maxilares podem incluir m-ocluso, edema facial pronunciado, mobilidade da face, extremidades sseas mal alinhadas e palpveis nas bordas da fratura, e equimoses.
2. Como classicar as fraturas maxilo-faciais?

Vrias formas de fratura da maxila podem ser encontradas, mas a classicao de LeFort categoriza as linhas comuns de fratura da face em trs grupos: LeFort I, LeFort II e LeFort III. A fratura de face do tipo LeFort I a fratura horizontal da maxila, uni ou bilateral. A linha de fratura passa por sobre a linha dos dentes ou do assoalho do nariz, e mobiliza o palato, separado da poro superior da maxila. O segmento pode sofrer deslocamento posterior ou lateral, ou ainda, rodar em torno de um eixo vertical. A fratura de LeFort II do tipo triangular ou piramidal, uma extenso da leso do tipo I. O esqueleto central da face est envolvido, com a linha de fratura que se estende a partir do osso nasal, osso lacrimal, margem infraorbitria e atravs da poro superior do seio maxilar, placas pterigoides at a fossa pterigopalatina. A maxila pode estar deslocada posteriormente ou rodar em torno de um eixo, utuante em relao ao esqueleto facial. A fratura de LeFort III, tambm chamada de disjuno crnio-facial, inclui linha de fratura paralela base do crnio, separando completamente a maxila da base do crnio.
3. O que considerar no planejamento da anestesia de um paciente com traumatismo maxilo-facial?

considerado um desao ao anestesiologista o manuseio do paciente com trauma de face e de vias areas. A abordagem das vias areas pode ser complicada e outras leses graves podem estar associadas, com impacto sobre a escolha da anestesia. Instabilidade hemodinmica, via area difcil, urgncia da situao, falta de cooperao do paciente, possibilidade de intoxicao por lcool ou drogas ilcitas, risco de aspirao do contedo gstrico e a necessidade de proteo da coluna cervical contribuem para tornar complexo o manuseio do paciente com trauma maxilo-facial. So necessrios o reconhecimento da natureza, extenso e consequncias anatmicas da leso, o planejamento da abordagem segura da via area, a escolha da tcnica anestsica mais adequada e a determinao sobre o melhor momento para a extubao do paciente. A equipe anestsico-cirrgica deve trabalhar em conjunto para o preparo e planejamento do tratamento e para garantir que, no pr-operatrio, leses associadas sejam identicadas e que a estabilidade do paciente esteja assegurada.
4. Como abordar de modo seguro a via area de paciente com fraturas maxilo-faciais?
As vias areas requerem ateno imediata: se a sua abordagem no for adequada, todos os outros esforos para reanimao sero em vo. Obstruo respiratria de instalao aguda ou lenta pode se apresentar nesses pacientes devido a edema, sangue, vmito, fragmentos de dentes, ossos e tecidos moles, ou corpos estranhos. Por vezes, a patncia tambm pode ser comprometida pela queda da base da lngua, causada pelo menor tnus muscular decorrente de leses ao sistema nervoso central. Outros fatores complicadores so as leses associadas: leso da medula cervical, traumatismo cranioenceflico, hemorragias e o risco de aspirao do contedo pulmonar. Ventilao sob mscara: deve ser considerada uma tcnica temporria, apenas para a estabilizao do paciente, antes do controle denitivo da via area. A grande desvantagem que a presena de contedo gstrico, sangramento nas vias areas e alterao do sensrio contribuem para a maior possibilidade de aspirao. Intubao traqueal: considerada a tcnica denitiva para controle da via area, permite a realizao de anestesia e ventilao controlada mecnica, e protege contra aspirao de contedo gstrico. O paciente politraumatizado com alterao da conscincia ou trauma acima da clavcula deve sempre ser considerado como portador de leso da coluna cervical, at que se prove o contrrio. Assim, as possibilidades para a intubao traqueal do paciente com fratura da face abrangem desde intubao orotraqueal com imobilizao cervical, intubao nasotraqueal s cegas, intubao traqueal sob broscopia, intubao orotraqueal com estilete luminoso at a intubao traqueal retrgrada. A induo da anestesia em tcnica de sequncia rpida a mais utilizada, mas a intubao com o paciente acordado pode estar indicada. A fratura de LeFort do tipo III, pela possibilidade de leso da nasofaringe e base do crnio, pode permitir a comunicao da via area com o espao subaracnoideo intracraniano. Dessa forma, a intubao nasotraqueal pode no apenas favorecer a entrada de material estranho no espao subaracnoideo, mas tambm h o risco de leso mecnica pela introduo do tubo traqueal no sistema nervoso central. A intubao nasotraqueal em pacientes com fratura de LeFort do tipo III, caso esteja indicada, deve ser permitida apenas aps a conrmao clnica e radiolgica da ausncia de fratura da base do crnio. Cricotiroidotomia: uma tcnica rpida e efetiva de controle emergencial das vias areas, se a ventilao sob mscara for impraticvel e a intubao traqueal, mal sucedida. Em relao traqueostomia, consome menos tempo, realizada mais facilmente e associa-se a menos complicaes. Ademais, mais tardiamente, permite a realizao de traqueostomia sob condies mais controladas.
Traqueostomia: pode ser a tcnica inicial para controle denitivo da via area em alguns casos de trauma maxilo-facial: leses faciais graves que impedem intubao traqueal segura e leses na rea do pescoo, que distorcem a anatomia da regio da cricoide.
5. Como realizar a extubao?

A extubao do paciente com trauma maxilo-facial deve ser planejada para a proteo das vias areas. A reverso completa do bloqueio neuromuscular deve estar assegurada e o paciente capaz de responder a comandos. Em casos de xao intermaxilar com os aramados, deve estar garantida a presena dos reexos protetores das vias areas. A prolaxia com antiemticos e a aspirao do contedo gstrico por meio de sonda tambm so recursos que podem ser utilizados. Instrumento cirrgico para cortar a xao aramada deve estar sempre presente, prximo ao paciente. A extubao no deve ser realizada se houver o risco de formao de edema ou hematoma signicativos e que comprometam a patncia das vias areas. Na rea submandibular, por exemplo, a formao de grande edema pode deslocar a lngua posterior e superiormente e comprometer o uxo areo. Na presena de edema intenso, indica-se aguardar por 24 a 36 horas at que seja segura a extubao. A posio de cefaloaclive favorece a drenagem venosa e a menor formao de edema. O guia trocador de tubo traqueal pode ser utilizado para garantia de reintubao, se necessria.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Agarwal R, Gupta SK, Agarwal P et al. - Current concepts in the pathophysiology of glaucoma. Indian J Ophthalmol, 2009,57:257266. Al-alami AA, Zestos MM, Baraka AS - Pediatric laryngospasm: prevention and treatment. Curr Opin Anaesthesiol, 2009;22:388395. Apfel CC, Laara E, Koivuranta M et al. - A simplied risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Anesthesiology, 1999;91:693700. Best C - Anesthesia for laser surgery of the airway in children. Pediatr Anesth, 2009;19(Suppl 1):155165. Bhatti MT - Ophthalmologic Complications. em: Lobato EB, Gravenstein N, Kirby RR - Complications in Anesthesiology. 1st Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2008;Cap 29. Blum RH, McGowan FX Jr - Chronic upper airway obstruction and cardiac dysfunction: anatomy, pathophysiology and anesthetic implications. Pediatr Anesth, 2004;14:75 83. Bolton CM, Myles PS, Nolan T et al. - Prophylaxis of postoperative vomiting in children undergoing tonsillectomy: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth, 2006;97:593-604. Cass GD - Choices of local anesthetics for ocular surgery. Ophthalmol Clin North Am, 2006;19:203207. Cederholm I, Evers E, Lofstrom JB - Skin blood ow after intradermal injection of ropivacaine in various concentrations with and without epinephrine evaluated by laser Doppler owmetry. Reg Anesth, 1992;17:322-328.
10. Chang B; Fisher YL - Anesthesia in Vitreoretinal Surgery. em: Greenbaum S - Ocular Anesthesia. 1st Ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997;173-184. 11. Chang BYP, Hee WC, Ling R et al. - Local anaesthetic techniques and pulsatile ocular blood ow. Br J Ophthalmol, 2000;84:12601263. 12. Charles S, Fanning GL -Anesthesia considerations for vitreoretinal surgery. Ophthalmol Clin North Am, 2006;19:239 243.
13. Dahl JB, Simonsen L, Mogensen T et al. - The effect of 0.5% ropivacaine on epidural blood ow. Acta Anaesthesiol Scand, 1990; 34: 308-310. 14. Davis DB, Mandel MR - Posterior peribulbar anesthesia: an alternative to retrobulbar anesthesia. J Cataract Refract Surg, 1986;12:182-184. 15. Dempsey GA, Barret PJ, Kirby IJ - Hyaluronidase and peribulbar block. Br J Anaesth, 1997;78:671-674. 16. Donlon JV, Doyle DJ, Feldman MA - Anesthesia for Eye, Ear, Nose, and Throat Surgery. em: Miller RD et al. Anesthesia, 6th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2005;2527-2555. 17. Duker JS, Belmont JB, Benson WE et al. - Inadvertent globe perforation during retrobulbar and peribulbar anesthesia. Patient characteristics, surgical management, and visual outcome. Ophthalmology, 1991;98:519-526. 18. Dupanovic M, Fox H, Kovac A - Management of the airway in multitrauma. Curr Opin Anaesthesiol, 2010;23:276-282. 19. Fanning GL - Orbital regional anesthesia. Ophthalmol Clin North Am, 2006;19:221-232. 20. Feldman MA, Patel A - Anesthesia for Eye, Ear, Nose, and Throat Surgery. em: Miller RD - Millers Anesthesia, 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone/Elsevier, 2009;2357-2388. 21. Fernandez-Guisasola J, Gomez-Arnau JI, Cabrera Y et al. - Association between nitrous oxide and the incidence of postoperative nausea and vomiting in adults: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia, 2010;65:379-387. 22. Ferrari LR, Gotta AW - Anesthesia for Otolaryngologic Surgery. em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK et al. - Clinical Anesthesia, 6th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2009; Cap 50. 23. Findl O, Dallinger S, Menapace R et al. - Effects of peribulbar anesthesia on ocular blood ow in patients undergoing cataract surgery. Am J Ophthalmol, 1999;127:645-649. 24. Freitas ACH, Espirandelli LC - Parada respiratria aps bloqueio peribulbar. Relato de caso. Rev Bras Anestesiol, 1997;47:134-137. 25. Friedland BR, Mallonee J, Anderson DR - Short term dose response characteristics of acetazolamide in man. Arch Ophthalmol, 1977;95:1809-1812. 26. Gan TJ - Risk factors for postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg, 2006;102:1884 1898. 27. Gayer S, Tutiven J - Anesthesia for pediatric ocular surgery. Ophthalmol Clin North Am, 2006;19:269278. 28. Ghali AM, El Btarny AM - The effect on outcome of peribulbar anaesthesia in conjunction with general anesthesia for vitreoretinal surgery. Anaesthesia, 2010;65:249-253. 29. Gotta AW, Sullivan CA, Phillips L - Airway trauma, em: Yao FF. Yao & Artusios Anesthesiology: Problem Oriented Patient Management, 5th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2003;983-997. 30. Govia CS - Repercusses da ao vasoconstritora da ropivacana sobre a amplitude de pulso ocular em anestesia peribulbar. Dissertao. Braslia, Universidade de Braslia. Braslia, 2007. 31. Greenbaum S - Anesthesia for Cataract Surgery, em: Greenbaum S - Ocular Anesthesia. 1st Ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997;1-56. 32. Gupta N, Kumar R, Kumar S et al. - A prospective randomised double blind study to evaluate the effect of peribulbar block or topical application of local anaesthesia combined with general anaesthesia on intraoperative and postoperative complications during paediatric strabismus surgery. Anaesthesia, 2007;62:1110-1113. 33. Harris A et al. - Atlas of Ocular Blood Flow: Vascular Anatomy, Pathophysiology, and Metabolism. 1st Ed, Philadelphia, Butterworth-Heinemann, 2003. 34. Hermens JM, Bennett MJ, Hirshman CA - Anesthesia for laser surgery. Anesth Analg, 1983;62:218-229. 35. Huang JJ, Wu J, Brandt K - Airway management of a patient with facial trauma. J Clin Anesth, 2002;14:302-304.
36. Ingraham HJ, Donnenfeld ED - Anesthesia for Corneal Surgery, em: Greenbaum S - Ocular Anesthesia. 1st Ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997;1-56. 37. Ingraham HJ, Donnenfeld ED - Anesthesia for Corneal Surgery, em: Greenbaum S - Ocular Anesthesia. 1st Ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997;1-56. 38. Jewart Bh, Charles S, Borirak-Chanyavat S - Vitreoretinal Complications of Ocular Anesthesia. em: Greenbaum S - Ocular Anesthesia. 1th E, Philadelphia, WB Saunders, 1997;185-194. 39. Kessler R, Chaouat A, Weitzenblum E et al. - Pulmonary hypertension in the obstructive sleep apnoea syndrome: prevalence, causes and therapeutic consequences. Eur Respir J, 1996;9:787-794. 40. Kohli R, Ramsingh H, Makkad B - The anesthetic management of ocular trauma. Int Anesthesiol Clin, 2007;45:83-98. 41. Kolodzie K, Apfel CC - Nausea and vomiting after ofce-based anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol, 2009;22:532-538. 42. Kovac AL, OConnor TA, Pearman MH et al. - Efcacy of repeat intravenous dosing of ondansetron in controlling postoperative nausea and vomiting: a randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter trial. J Clin Anesth, 1999;11:453459. 43. Kkyavuz Z, Arici MK - Effects of atracurium added to local anesthetics on akinesia in peribulbar block. Reg Anesth Pain Med, 2002;27:487-490. 44. Kudlak TT, Donlon JV - Open-Eye Injury, em: Yao FF - Yao & Artusios anesthesiology: Problem Oriented Patient Management, 5th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2003;917-933. 45. Kumar C, Dowd T - Ophthalmic regional anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol, 2008;21:632-637. 46. Kumar CM, Dodds C - Sub-tenons anesthesia. Ophthalmol Clin North Am, 2006;19:209219. 47. Kwon YH, Fingert JH, Kuehn MH et al. - Open-angle glaucoma. N Engl J Med, 2009;360:1113-1124. 48. Lindley S - Is fasting required before cataract surgery? Can J Ophthalmol, 2009;44:645647. 49. Lung S, Luksch A, Weigert G et al. - Inuence of infusion volume on the ocular hemodynamic effects of peribulbar anesthesia. J Cataract Refract Surg, 2006;32:1509-1512. 50. Madan R, Bharti N, Shende D et al. - A dose response study of clonidine with local anesthetic mixture for peribulbar block: a comparison of three doses. Anesth Analg, 2001;93:1593-1597. 51. Mantovani C, Bryant AE, Nicholson G - Efcacy of varying concentrations of hyaluronidase in peribulbar anaesthesia. Br J Anaesth, 2001;86:876-878. 52. Matson MD - Injuries to the Face and Neck, em: Zaitchuk R, Grande CM - Anesthesia and Perioperative Care of the Combat Casualty, 2nd Ed. Dept. of the Army, USA, 2000; Cap 18. 53. McGoldrick KE, Gayer SI - Anesthesia and the Eye, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia. 5th ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2005;974-996. 54. McGoldrick KE, Gayer SI - Anesthesia for Ophthalmologic Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 6th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2009; Cap 51. 55. Meyer P, Flammer J, Luscher TF - Local anesthetic drugs reduce endothelium-dependent relaxation of porcine ciliary arteries. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1993;34:2730-2736. 56. Morel J, Pascal J, Charier D et al. - Preoperative peribulbar block in patients undergoing retinal detachment surgery under general anesthesia: a randomized double-blind study. Anesth Analg, 2006;102:1082-1087. 57. Murphy DF - Anesthesia and intraocular pressure. Anesth Analg, 1985;64:520-530. 58. Navaleza JS, Pendse SJ, Blecher MH - Choosing anesthesia for cataract surgery. Ophthalmol Clin North Am, 2006;19:233237.
59. Nicoll JMV, Treuren B, Acharya et al. - Retrobulbar anesthesia: the role of hyaluronidase. Anesth Analg, 1986;65:13241328. 60. ODonoghue E, Batterbury M, Lavy T - Effect on intraocular pressure of local anaesthesia in eyes undergoing intraocular surgery. Br J Ophthalmol, 1994;78:605-607. 61. Oh AY, Kim JH, Hwang JW et al. - Incidence of postoperative nausea and vomiting after paediatric strabismus surgery with sevourane or remifentanil-sevourane. Br J Anaesth, 2010;104:756760. 62. Oh AY, Yun MJ, Kim HJ et al. - Comparison of desurane with sevourane for the incidence of oculocardiac reex in children undergoing strabismus surgery. Br J Anaesth, 2007;99:262265. 63. Pandit JJ, Popat M - Difcult airway management in maxillofacial trauma. Sem Anesth Perioper Med Pain, 2001;20:144153. 64. Pianka P, Weintraub-Padova H, Lazar M et al. - Effect of sub-Tenons and peribulbar anesthesia on intraocular pressure and ocular pulse amplitude. J Cataract Refract Surg, 2001;27:1221-1226. 65. Pinhas DJ, Liebmann JM, Ritch R - Anesthesia for Glaucoma Surgery. em: Greenbaum S - Ocular Anesthesia. 1st Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1997;109-124. 66. Ravi R, Howell T - Anaesthesia for paediatric ear, nose and throat surgery. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain, 2007;7:3337. 67. Ripart J, Nouvellon E, Chaumeron A - Regional anesthesia for eye surgery. Reg Anesth Pain Med, 2005;30:72-82. 68. Sarvela J, Nikki P - Hyaluronidase improves regional ophthalmic anaesthesia with etidocaine. Can J Anaesth, 1992;39:920-924. 69. Schwengel DA, Sterni LM, Tunkel DE et al. - Perioperative management of children with obstructive sleep apnea. Anesth Analg, 2009;109:60-75. 70. Stephens CT, Kahntroff S, Dutton RP - The success of emergency endotracheal intubation in trauma patients: a 10-year experience at a major adult trauma referral center. Anesth Analg, 2009;109:866 872. 71. Troll GL - Regional ophthalmic anesthesia: safe techniques and avoidance of complications. J Clin Anesth, 1995;7:163172. 72. Venkatesan VG. Smith A - Whats new in ophthalmic anaesthesia? Curr Opin Anaesthesiol, 2002;15:615-620. 73. Watkins R, Beigi B, Yates M et al. - Intraocular pressure and pulsatile ocular blood ow after retrobulbar and peribulbar anaesthesia. Br J Ophthalmol, 2001;85:796798. 74. Yi C, Jee D - Inuence of the anaesthetic depth on the inhibition of the oculocardiac reex during sevourane anaesthesia for paediatric strabismus surgery. Br J Anaesth, 2008;101:234-238. 75. Zahl K, Jordan A, McGroarty J et al. - pH-adjusted bupivacaine and hyaluronidase for peribulbar block. Anesthesiology, 1990;72:230232.
Captulo V
Sistema Neuromuscular
Oscar Csar Pires Irimar de Paula Posso
Captulo V - Sistema Neuromuscular
Caso 1
Idoso, gnero masculino, 65 anos alcolatra inveterado, portador de diabetes mellitus tipo II (no insulino dependente) h 30 anos, admitido para tratamento cirrgico de fratura de fmur. Relata, que segundo seu mdico teve infarto do miocrdio h 10 anos, mas tm dvida, pois no sentiu nenhuma dor pr-cordial.
1. Como o diabetes mellitus e o alcoolismo poderiam ter inuenciado a ausncia de dor durante o infarto do miocrdio?
Ambas as condies, diabetes mellitus e alcoolismo evoluem com desmielinizao neuronal (destruio da clula de Schwann) dicultando a conduo saltatria da despolarizao neuronal sensitiva
2. Durante o potencial de repouso de clulas excitveis, como estar a diferena de voltagem entre o interior e o exterior da membrana celular?
O potencial de repouso o potencial de membrana quando as clulas esto quiescentes, com a regio externa da membrana apresentando voltagem igual a zero, e a interna negativa. Esta diferena de potencial entre o interior e o exterior celular decorre de distribuio desigual de ons, principalmente sdio (Na+) no extracelular, potssio (K+) no intracelular e cloro (Cl) no extracelular.
3. O que signica potencial limiar?

o valor mnimo do potencial de membrana que gera um potencial de ao em 50% das vezes, sendo que os valores inferiores a este so denominados sublimiares e desaparecem ao no produzirem resposta.
4. O que so potenciais de ao?

So variaes abruptas do potencial de membrana, normalmente de negativo para um valor positivo, atravs das quais os sinais celulares so transmitidos. O fenmeno em que o potencial ultrapassa a voltagem zero atingindo um valor positivo recebe o nome de overshoot. A gerao do potencial de ao ocorre devido a qualquer fator que produza difuso de sdio atravs da membrana, desde uma simples perturbao mecnica at efeitos qumicos e eltricos. Durante a transmisso de um sinal, o potencial se desloca ao longo da bra at atingir sua extremidade, sem perda de intensidade, com amplitude uniforme. Essa transmisso chamada de conduo sem decremento.
5. Quais os tipos de sinapses existentes entre as clulas nervosas?

Dois so os tipos de sinapses existentes entre as clulas nervosas. Sinapses eltricas, nas quais as clulas so conectadas umas as outras por canais conhecidos como junes comunicantes, ou gap junctions, que permitem a passagem instantnea da corrente inica e de molculas como AMP cclico (AMPc) e trifosfato de inositol (IT3) entre uma clula e outra. Nas sinapses qumicas h preservao da individualidade celular sendo que o primeiro neurnio (pr-sinptico) libera mediadores qumicos (neurotransmissores) na fenda e, estes mediadores, atuam sobre protenas receptoras na membrana do prximo neurnio (ps-sinptico) para excit-lo, inibi-lo ou modicar sua sensibilidade. So descritos mais de 40 tipos de neurotransmissores, entre eles, os mais conhecidos so: acetilcolina (ACh), norepinefrina (NE), serotonina (5-HT), cido -amino-
butrico (GABA), glutamato, aspartato, xido ntrico (NO), polipeptdeo intestinal vasoativo (VIP), colecistocinina (CCK), substncia P, neurotensina, metionina encefalina, leucina encefalina, entre outros.
Caso 2
Paciente do gnero feminino, 25 anos, portadora de esclerose mltipla, diagnosticada h 7 anos admitida para artrodese de coluna cervical. Durante o procedimento cirrgico, com durao de trs horas, demonstrou resistncia ao bloqueador neuromuscular adespolarizante, sendo necessrio a repetidas administraes.
1. Explique a siopatologia da esclerose mltipla.

A esclerose mltipla cursa com desmielinizao esparsa e progressiva de axnios do SNC, levando, aps longos anos a perda do controle motor. Com isto ocorre proliferao muscular extrajuncional de receptores de acetilcolina com objetivo de compensao. Assim haver resistncia s doses habituais de bloqueadores
2. Como ocorre a transmisso sinptica na juno neuromuscular?

A transmisso se inicia quando um potencial de ao conduzido do axnio motor para a terminao pr-sinptica, onde ocorre abertura transitria de canais de Ca++ dependente de voltagem, e conseqente passagem deste para o interior axonal, onde promove a fuso das vesculas de ACh e exocitose para a fenda. Ento a ACh se liga a receptores especcos na superfcie da membrana plasmtica muscular onde promove aumento transitrio da condutncia ao Na+ e K+ , resultando na despolarizao transitria da regio da placa motora chamada potencial de placa motora (PPM). Rapidamente a ACh hidrolisada pela acetilcolinesterase, (AChE) presente em altas concentraes na fenda sinptica. O potencial de placa resulta da interao entre acetilcolina com um receptor ps-sinptico chamado receptor nicotnico composto por cinco subunidades proticas (duas , uma , uma e uma ) formando um canal central. As duas subunidades contm stios de ligao para ACh que, ao se ligar, promove abertura do canal que permevel a ctions. A entrada de ons Na+ causa uma corrente despolarizante produzindo o potencial de placa motora e contratura muscular.
3. Explique a segurana na transmisso sinptica na regio da placa motora.

O terminal axonal contm aproximadamente 300.000 vesculas de armazenamento de ACh que foram formadas nos corpos dos neurnios motores na medula e transportadas at a extremidade da bra nervosa. Cada uma dessas vesculas contm cerca de 10.000 molculas de ACh em seu interior e cada vez que ocorre o potencial de ao haver exocitose de aproximadamente 125 vesculas, produzindo o chamado potencial de placa. Para haver potencial de placa motora e contratura muscular, h necessidade de exocitose de apenas 25% do total de ACh liberado pelo neurnio pr-sintico e assim, necessrio que o bloqueador da juno neuromuscular adespolarizante ocupe no mximo 75% dos receptores nicotnicos para que haja resposta muscular.
4. Ao trmino da cirurgia, como estar a resposta do organismo ao anticolinestersico utilizado para reverter o bloqueio neuromuscular?
Reduzida, j que tero sido utilizadas doses elevadas do bloqueador neuromuscular, devido ao nmero elevado de receptores nicotnicos extra-juncionais, para se obter o efeito desejado.
5. Que alterao eletroltica ser detectvel caso este paciente receba succinilcolina?
Hiperpotassemia, pois pelo excesso de receptores extra-juncionais haver despolarizao acentuada com conseqente extravasamento de potssio para o extracelular
Caso 3
Jovem, 15 anos, ser submetido a amigdalectomia. Sua me apresenta-se preocupada, pois diz haver vrios relatos de morte em familiares submetidos anestesia geral para procedimentos diversos. A anestesia foi realizada com fentanil, propofol, atracrio e aps a intubao foi administrado vapor de sevourano. Aps dez minutos observou-se elevao abrupta e intensa da PETCO2, taquicardia, rigidez muscular de masseter e acidose metablica gasometria arterial. Para tratar a rigidez torcica repetiu-se metade da dose de atracrio, sem sucesso. Neste momento fez-se o diagnstico clnico de hipertermia maligna.
1. Quais outras situaes clnicas devem ser excludas como diagnstico diferencial?
O diagnstico diferencial da hipertermia maligna sem rigidez do masseter se faz com: tireotoxicose, sepse, feocromocitoma, aquecimento iatrognico, sndrome anticolinrgica, hipoventilao, hipnose e analgesia inadequadas. Havendo rigidez de masseter, o diagnstico diferencial se faz com: sndrome neurolptica maligna, encefalopatia hipxica, hemorragia intracraniana, contraste inico no SNC, uso de cocana, anfetamina, ecstasy e salicilatos.
2. A que se deve a contratura muscular mantida aps o uso do atracrio?

A contratura muscular mantida se deve ao aumento do clcio no citosol muscular oriundo do retculo sarcoplasmtico e no do extra-celular, local onde o bloqueador da juno neuromuscular adespolarizante atua
3. Explique a siopatologia da Hipertermia Maligna.

Sob condies normais, os nveis de Ca++ no mioplasma so controlados pelo receptor rianodina do retculo sarcoplasmtico, pelo receptor dihidropiridina do tbulo transverso e pelo sistema Ca++-adenosina trifosfatase (Ca++-ATPase). Porm, o principal fator do processo de excitao-contrao do msculo esqueltico a liberao de clcio atravs dos canais de clcio do retculo sarcoplasmtico (canais de rianodina). Em portadores de mutao no gene para o receptor de rianodina, h um desarranjo da homeostase intracelular do Ca++ que pode ser desencadeada por anestsicos halogenados ou succinilcolina.
4. Qual a conduta inicial diante de uma crise de Hipertermia Maligna?

A abordagem inicial da hipertermia maligna inclui: Interrupo imediata da inalao do anestsico voltil; hiperventilao com oxignio 100%; injees intravenosas de dantrolene sdico na dose de 2 mg.kg-1, repetidas at o controle das manifestaes clnicas; administrao de bicarbonato de sdio intravenoso conforme o bicarbonato srico; resfriamento ativo obtido por colcho hipotrmico, aplicao de gelo na superfcie corporal, NaCl 0,9% gelado por via intravenosa, para lavagem gstrica, vesical retal e das cavidades (peritoneal ou torcica); tratamento das arritmias cardacas evitando bloqueadores do canal de clcio; tratamento
da hiperpotassemia com hiperventilao, bicarbonato de sdio, soluo polarizante (0,15 UI.kg-1 de insulina simples em 1 ml.kg-1 de glicose 50%) e manuteno do dbito urinrio acima de 2 mL.kg-1.h-1 atravs de hidratao, manitol ou furosemida.
5. Quais orientaes devem ser seguidas para o manejo tardio da Hipertermia Maligna, aps a crise ter sido debelada?
A abordagem tardia da hipertermia maligna inclui: observao em Unidade de Terapia Intensiva por pelo menos 24 h devido ao risco de recidiva; manuteno de dantrolene sdico por via intravenosa na dose de 1 mg.kg-1 a cada 6 horas durante 48 horas; controle rigoroso da temperatura e a cada 6 h com gasometria arterial, nveis sangneos de creatinino fosfoquinase (CPK), potssio e clcio, coagulograma, mioglobina srica e urinria; orientao do paciente e familiares acerca da doena e da importncia da conrmao do diagnstico atravs da bipsia muscular.
Caso 4
Adulto, 35 anos, admitido no centro cirrgico para laparotomia exploradora aps acidente automobilstico. No apresenta comorbidades e, est hemodinamicamente estvel, porm se alimentou h duas horas. A anestesia foi induzida com propofol, fentanil e succinilcolina. Durante o procedimento cirrgico o paciente no apresentou necessidade de bloqueador neuromuscular e ao nal, aps 90 minutos, apresentou taquicardia, hipertenso arterial, midrase e funo respiratria mecnica prejudicada. Realizado teste do nmero de dibucana, encontrou-se um valor igual a 50.
1. Quais os principais efeitos adversos da succinilcolina?

O aumento da presso intragstrica, intraocular e intracraniana esto intimamente relacionados com a intensidade das fasciculaes desencadeadas pela administrao da succinilcolina. Estas fasciculaes so decorrentes de sua ao pr-juncional produzindo despolarizao e contrao muscular desordenada que, em cerca de 30 a 85% dos casos, leva a queixas de dores musculares no ps-operatrio. Em indivduos normais a succinilcolina aumenta os nveis de potssio em 0,5 a 1,0 mEq.
2. Quais os fatores de risco para hiperpotassemia macia aps uso de succinilcolina?

Constituem fatores de risco para hiperpotassemia macia: leso do neurnio motor superior e inferior, denervao e atroa muscular, distroa muscular, grandes queimados, traumas macios inclusive traumatismo cranioenceflico fechado. Fratura de ossos longos no fator de risco para hiperpotassemia macia. O uso prvio de bloqueador neuromuscular competitivo atenua a hiperpotassemia macia desencadeada pelo uso de succinilcolina.
3. Em que situaes h prolongamento no tempo de recuperao do bloqueio produzido pela succinilcolina?

Nas situaes em que houver reduo na atividade da pseudocolinesterase haver consequente aumento do tempo para recuperao do bloqueio produzido pela succinilcolina. Esta poder estar presente em: gravidez, doenas hepticas, hipotireoidismo, cncer, plasmaferese, administrao prvia ou simultnea de anticolinestersicos, intoxicao por organofosforados, quimioterpicos e alteraes genticas.
4. Como estar o nmero da dibucana em pacientes homozigotos com pseudocolinesterase atpica?

Pacientes homozigotos com pseudocolinesterase atpica mostram importante aumento da durao da ao da succinilcolina. A dibucana um anestsico local que inibe em cerca de 80% a enzima normal e em cerca de 20% a enzima atpica. Assim, nmero da dibucana de 80 conrma o diagnstico de pseudocolinesterase plasmtica normal, nmero de dibucana de 40 a 60 indica indivduo heterozigoto para pseudocolinesterase atpica e nmero de dibucana de 20 indica indivduo homozigoto atpico.
5. O que signica nmero de dibucana reduzido?

O nmero da dibucana reete a qualidade, quanto capacidade da pseudocolinesterase de hidrolisar a succinilcolina e no a quantidade de enzima circulante no plasma. Assim, nveis de colinesterase reduzidos em virtude de doena heptica no altera o nmero de dibucana
Caso 5
Adulto, 54 anos, 60 Kg, portador de cirrose heptica, com indicao de laparoscopia e bipsia heptica. Recebe anestesia geral induzida com 150 mg propofol, 2,5 mg de alfentanil e 10 mg de mivacrio. O procedimento cirrgico teve durao de 30 minutos. Ao trmino apresenta SpO2 de 80%, diculdade respiratria e de movimentao.
1. Como ser o tempo de recuperao do bloqueio produzido pelo mivacrio?

O cloreto de mivacrio um composto dister biquaternrio, de curta durao que consiste em trs estero-ismeros; trans-trans (57,4%), cis-trans (36,2%) e cis-cis (6,4%). O ismero cis-cis apresenta meia vida mais longa que os demais (52,9 min) e potencia entre 10 a 15 vezes inferior aos outros, contribuindo de maneira pouco significativa para o bloqueio neuromuscular. Nos hepatopatas h aumento da durao da ao explicada pela reduo da concentrao e da atividade da colinesterase plasmtica. Nos pacientes cirrticos o aumento do dbito cardaco contribui para que uma maior quantidade do frmaco alcance o seu local de ao, acelerando o incio da ao. O aumento do volume de distribuio, presente nos portadores de cirrose, favorecem bloqueio neuromuscular de menor intensidade
2. Como estaro os efeitos do mivacrio em homozigotos e heterozigotos para colinesterase plasmtica atpica?
Em pacientes com fentipo normal para colinesterase plasmtica, o mivacrio apresenta correlao inversa entre a atividade desta enzima e a durao de ao. Pacientes homozigotos e heterozigotos para colinesterase atpica so extrema e moderadamente sensveis ao mivacrio.
3. Como ser a recuperao espontnea aps emprego de mivacrio em bolus ou em infuso contnua?
A recuperao espontnea apresenta velocidade similar aps bolus ou infuso contnua de mivacrio
4. Quais inalatrios potencializam os efeitos do mivacrio?

Os efeitos neuromusculares do mivacrio podem ser potencializados pelo halotano, enurano, isourano, sevourano e desurano.
5. Como antagonizado o efeito do mivacrio?

O cloreto de mivacrio produz bloqueio neuromuscular adespolarizante, antagonizvel pela colinesterase plasmtica humana e pelos anticolinestersicos.
Caso 6
Paciente feminino, 44 anos de idade, portador de insucincia renal crnica tratada com dilise, recebe anestesia geral para implante de cateter de dialise peritoneal. Apresenta presso arterial de 170/105 mmHg, FC de 84 bpm, Hb de 7,8 g.dl-1. A instituio dispe de vecurnio, rocurnio, atracrio, cisatracrio e succinilcolina.
1. Qual o bloqueador neuromuscular menos indicado para o caso?

Vecurnio, j que 40 e 50% do administrado sero eliminados pelos rins. As porcentagens respectivas de eliminao renal do rocurnio, atracrio, cisatracrio, mivacrio e succinilcolina so: entre 10 a 25%, entre 10 e 40%, aproximadamente 16%, menos que 5% e menos que 2%.
2. Qual bloqueador neuromuscular apresenta maior potencial para causar bradicardia?

Succinilcolina por estimular os receptores muscarnicos cardacos. O vecurnio, atracrio e o cisatracrio no exercem efeitos sobre os receptores muscarnicos cardacos. O rocurnio bloqueia debilmente os receptores muscarnicos.
3. Situaes clnicas em que h potencializao dos efeitos dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes.
Altas concentraes de vapores anestsicos, anestsicos locais, hipotermia, aminoglicosdeos, polimixinas, lincomicina, clindamicina, dantrolene, carbonato de ltio e sulfato de magnsio, potencializam os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes.
4. Qual o bloqueador neuromuscular que mais se aproxima da succinilcolina, na latncia para efeito?
O rocurnio o bloqueador neuromuscular adespolarizante que apresenta menor latncia para efeito, sendo o que mais se aproxima da succinilcolina.
5. Qual o espectro de ao do sugammadex em antagonizar o bloqueio neuromuscular?

O sugammadex uma gamma-ciclodextrina especicamente desenvolvida para interagir com o rocurnio, entretanto apresenta efeito tambm sobre o vecurnio e pancurnio.
Caso 7
Paciente feminino, 44 anos de idade, portadora de leso do neurnio motor superior com hemiplegia, submetida a colecistectomia por videolaparoscopia, recebe anestesia geral com propofol, fentanil, succinilcolina, seguida de atracrio em bolus de acordo com monitorizao.
1. Que evento adverso grave poder ocorrer aps o uso de succinilcolina?

Hiperpotassemia e parada cardaca so descritas aps administrao de succinilcolina, provavelmente como resultado da ao sobre receptores extrajuncionais
2. A partir de que momento poder ocorrer hiperpotassemia aps uso de succinilcolina?

A hiperpotassemia vista geralmente entre uma semana a seis meses aps a leso, de modo que a recomendao para evitar succinilcolina pode no ser indicada no paciente com fraqueza crnica.
3. Qual a causa da resistncia aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes?

A resistncia aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes, resulta da ao destes sobre receptores extrajuncionais.
4. Como ser, em paciente hemiplgico, a resposta aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes?

Os pacientes hemiplgicos so resistentes aos frmacos bloqueadores neuromusculares. O monitoramento do lado afetado mostra bloqueio menos intenso e recuperao mais rpida quando comparado com o lado no afetado. No obstante, o lado aparentemente normal tambm demonstra alguma fraqueza.
5. Em paciente com queimadura em 50% da rea de superfcie corporal, como ser a resposta aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes?
Nos pacientes com queimaduras, a resposta aos bloqueadores neuromusculares despolarizantes e adespolarizantes permanece inalterada nas primeiras 24 horas aps a leso da queimadura. Entretanto aps o primeiro dia, a succinilcolina deve ser evitada durante pelo menos um ano, pois pode resultar em hiperpotassemia letal quando a rea da queimadura excede 10% da rea de superfcie corprea. Resistncia se desenvolve a todos os bloqueadores musculares adespolarizantes em pacientes com rea de superfcie corporal queimada superior a 30%, iniciando em aproximadamente uma semana.
Caso 8
Paciente feminino, 35 anos de idade, 1,50 m de altura, 100 kg de peso, submetida a gastroplastia redutora Recebe anestesia com propofol, sufentanil, succinilcolina seguida de bolus de atracrio e vapor de sevourano para manuteno.
1. Quais parmetros devem ser utilizados para escolha da dose de succinilcolina?

Pacientes obesos apresentam aumento dos nveis de pesudocolinesterase, necessitando, portanto de aumento da dose de succinilcolina. Assim, alguns autores recomendam o clculo com base na massa corporal total, embora tenha sido demonstrado que doses entre 120 e 140 mg, independente do peso, oferecem boas condies para intubao.
2. Inconvenientes do emprego da succinilcolina.

Aumento da presso intra-abdominal, com possibilidade de vmito e aspirao pulmonar. Induo de arritmia cardaca (bradicardia e ritmo juncional) em um paciente com maior risco para este tipo de evento adverso.
3. Quais parmetros devem ser utilizados para escolha da dose de atracrio?

Estudos demonstram que a durao de ao do atracrio e do cisatracrio independe do peso corporal e consequentemente pode ser recomendado o clculo com base na massa corporal total.
4. Quais bloqueadores da juno neuromuscular devem ter a dose baseada no peso corporal ideal, quando utilizados?
Estudos tm demonstrado durao prolongada e recuperao mais lenta aps emprego de pancurnio, vecurnio e rocurnio, sugerindo que suas doses devem ser calculadas com base no peso corporal ideal
5. Que ndice deve ser considerado na escolha da dose de neostigmine para reverso do bloqueio neuromuscular?
A durao do antagonismo do neostigmine parece ser independente do peso. Assim, a massa corporal total pode ser utilizada para o clculo.
Caso 9
Paciente masculino, 75 anos de idade, apresenta fratura de cabea do mero com indicao de osteossntese. Para a anestesia, dispe-se, alm do de propofol e fentanil, pancurnio, vecurnio, rocurnio, atracrio, cisatracrio, mivacrio e succinilcolina.
1. Quais alteraes siopatolgicas neuromusculares surgem com o envelhecimento?

Processo progressivo de deaferentao acompanhado de deteriorao da conduo eltrica nas vias motoras, com reduo da velocidade de conduo no nervo motor perifrico, com reduo entre 20 a 50% da fora muscular dinmica por volta dos 80 anos. Espessamento da membrana ps-juncional, associando-se a gerao de receptores colinrgicos extra-juncionais adicionais
2. Fatores que mantm a DE50 e as concentraes plasmticas efetivas dos bloqueadores neuromusculares.
Apesar da perda inevitvel da massa muscular esqueltica nos idosos e da reduo do nmero e da densidade das unidades da placa terminal motora, o aumento do nmero de receptores colinrgicos, na placa terminal e em reas circunjacentes faz com que as concentraes plasmticas efetivas permaneam inalteradas ou ligeiramente aumentadas
3. Qual o clearance de creatinina ideal provvel deste paciente?

Para clculo do clearance de creatinina utiliza-se a frmula: ndice de creatinina (ml.min-1) = 133 (0,64 x idade), assim, ser de 133 (0,64 x 75), ou seja, 133 48 = 85 ml.min-1. Embora a creatinina possa estar normal porque existe uma concomitante diminuio da massa muscular, h tambm diminuio progressiva da depurao de creatinina.
4. Entre os bloqueadores neuromuscular disponveis, qual(is) no apresenta(m) alterao no tempo de durao?

O cisatracrio e o atracrio. Embora o volume de distribuio no estado de equilbrio aumentado acarreta discreto aumento da meia vida, a farmacodinmica e as potncias do atracrio e do cisatracrio no se alteram com a idade. No obstante, as redues da funo renal e heptica com o avano da idade fazem com que haja acentuado prolongamento da durao de ao do pancurnio, vecurnio e rocurnio
5. Como ser a recuperao do bloqueio neuromuscular adespolarizante aps o emprego de anticolinestersicos?

Embora a depurao de bloqueadores adespolarizantes seja diminuda no idoso, a velocidade e extenso de recuperao aps a reverso no so afetadas, provavelmente porque a eliminao de anticolinestersicos tambm est reduzida.
Caso 10
Paciente adulto, masculino, de 25 anos, submetido laparotomia exploradora aps acidente automobilstico. Recebe anestesia geral induzida com 150 mg propofol, 150 g de sufentanil e 100 mg de succinilcolina. Aps intubao e incio da ventilao controlada foi administrado vecurnio (0,1 mg.Kg-1) seguido de bolus de 0,2 mg.Kg-1 de acordo com a monitorizao pela sequencia de quatro estmulos. O procedimento cirrgico teve durao de 360 minutos.
1. Qual ser o resultado encontrado na monitorizao da transmisso neuromuscular aps administrao da succinilcolina?
No bloqueio despolarizante incompleto, na monitorizao pela sequncia de quatro estmulos, as quatro respostas so praticamente idnticas e a relao T4/T1 de 0,9 a 1,0.
2. Qual ser o resultado encontrado na monitorizao da transmisso neuromuscular aps administrao do vecurnio?
Na monitorizao pela sequncia de quatro estmulos, na presena de bloqueio no despolarizante menor que 100%, o grau de fadiga diretamente proporcional ao grau do bloqueio neuromuscular. Assim, a razo da quarta resposta (T4) para a primeira (T1) estima a profundidade do bloqueio no despolarizante. Esta relao, dentro de certos limites, guarda estreita relao (inversa) com o grau de bloqueio. No bloqueio despolarizante incompleto, as quatro respostas so praticamente idnticas e a relao T4/T1 de 0,9 a 1,0.
3. Qual o signicado da presena de trs contraes na monitorizao pela sequencia de quatro estmulos, aps uso de vecurnio?
Bloqueio de 80% dos receptores de acetilcolina. Quando a resposta T4, T3, T2 e T1 desaparecem completamente, a porcentagem respectiva de bloqueio de 80%, 85%, 85-90% e acima de 90% de bloqueio.
4. Qual o critrio para adequada recuperao clnica da transmisso neuromuscular aps uso de bloqueador neuromuscular adespolarizante?
Considera-se a relao T4/T1 maior que 0,9 um bom critrio para adequada recuperao da transmisso neuromuscular.
5. Nas modalidades de monitorizao da transmisso do bloqueio neuromuscular, o que diferencia bloqueio despolarizante de adespolarizante?
Em bloqueio adespolarizante, a resposta ao estmulo tetnico no se mantm (apresenta fadiga), o estmulo tetnico seguido de facilitao ps-tetnica e a sequncia de quatro estmulos apresenta reduo gradativa da amplitude T4 / T1. Em bloqueio adespolarizante, a resposta ao estmulo tetnico sofre diminuio uniforme (no apresenta fadiga), o estmulo tetnico no seguido de facilitao ps-tetnica e a sequncia de quatro estmulos apresenta reduo semelhante da amplitude T4 / T1
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Braga AFA, Potrio GMB - Bloqueadores Neuromusculares e Antagonistas, em: Cangiani LM, Posso IP, Potrio GMB et al. - Tratado de Anestesiologia SAESP, 6a Ed, So Paulo, Atheneu, 2006;535-557. Donati F, Bevan DR - Neuromuscular Blocking Agents, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 5th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;421-452. Ferreira AA - Fisiologia da Contrao Muscular, em: Silva HCA, Tsanaclis AMC, Amaral JLG Hipertermia Maligna, So Paulo, Atheneu, 2009;63-79. Guyton AC, Hall JE - Potenciais de Membrana e Potenciais de Ao, em: Guyton AC, Hall JE Tratado de Fisiologia Mdica, 11 Ed, Rio de Janeiro, Elsevier, 2006;57-71. Linden R - Sinalizao Neuronal, em: Aires MM Fisiologia, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2008; 213-221. Meinberg AC, Vieira EM, Lobo FRM - Anestesia para cirurgia baritrica por laparotomia. Atual Anestesiol SAESP, 2005;10:69-75. Muravchick S, Grichnik K - Evaluation of the Geriatric Patient, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF et al.
Anesthesiology. New York, McGraw-Hill Medical, 2008;341-357. 8. 9. Naguib M, Lien CA - Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists, em: Miller RD - Millers Anesthesia, 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone Elsevier, 2009;859-911. Nogueira CS, Oliveira CRD - Farmacologia das drogas anestsicas no paciente obeso. Atual Anestesiol SAESP, 2005; 45-52.
10. Pino RM, Ali HH - Monitoring and Managing Neuromuscular Blockade, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF et al. Anesthesiology. New York, McGraw Hill Medical, 2008;619-638. 11. Pires OC, Constantino E - Bioeletrognese da Membrana. Transmisso Sinptica, em: Cangiani LM, Posso IP, Poterio GMB et al. - Tratado de Anestesiologia SAESP, 6a Ed, So Paulo, Atheneu, 2006;229-236. 12. Pires OC, Kalil B. Farmacologia do Dantrolene, em: Silva HCA, Tsanaclis AMC, Amaral JLG Hipertermia Maligna, So Paulo, Atheneu, 2009; 219-229. 13. Posso IP, Pires OC, Constantino E - Farmacocintica e farmacodinmica dos bloqueadores neuromusculares. Atual Anestesiol SAESP, 2006;11:41-44. 14. Poterio GMB, Braga AFA - Fisiologia da Transmisso Neuromuscular, em: Cangiani LM, Posso IP, Poterio GMB et al. - Tratado de Anestesiologia SAESP, 6a Ed, So Paulo, Atheneu, 2006;507-521. 15. Rodrigues RC - Monitorizao da Transmisso e do Bloqueio Neuromuscular, em: Cangiani LM, Posso IP, Poterio GMB et al. - Tratado de Anestesiologia SAESP, 6a Ed, So Paulo, Atheneu, 2006;559-571. 16. Sieber FE, Pauldine R - Geriatric Anestesia, em: Miller RD - Millers Anesthesia, 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone Elsevier, 2009;2261-2276. 17. Simes CM - Hipertermia Maligna, em: Cangiani LM, Posso IP, Poterio GMB et al. - Tratado de Anestesiologia SAESP, 6a Ed, So Paulo, Atheneu, 2006;1979-1988. 18. Toldo A, Tonelli D, Canga JC - Anestesia e o Paciente Idoso, em: Cangiani LM, Posso IP, Poterio GMB et al. - Tratado de Anestesiologia SAESP, 6a Ed, So Paulo, Atheneu, 2006;1657-1669. 19. Viby-Mogensen J - Neuromuscular Monitoring, em: Miller RD - Millers Anesthesia, 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone Elsevier, 2009;1515-1531. 20. Zhou J, Allen PD, Pessad IN et al. - Neuromuscular Disorders and Malignant Hyperthermia, em: Miller RD - Millers Anesthesia, 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone Elsevier, 2009;1171-1195.
Captulo VI
Anestesia em Ortopedia
Cibelle Magalhes Pedrosa Rocha Danielle Maia Holanda Dumaresq Roberto Csar Pontes Ibiapina
Captulo VI - Anestesia em Ortopedia
Caso 1
Paciente sexo feminino de 22 anos sofreu fratura diasria de fmur direito. Indicado tratamento cirrgico da fratura por de haste intramedular. Foi realizada anestesia subaracnidea com paciente em posio sentada, atravs de puno do espao intervertebral L4-L5, com agulha tipo Whitacre 27G em segunda tentativa de puno com instilao de 13 mg de bupivacana hiperbrica com 80g de morna. Aps 30 minutos observou-se total ausncia de bloqueio sensitivo e motor na rea a ser operada.
1. Qual a denio de falha de bloqueio subaracnideo?

Falha no bloqueio subaracnideo denida como tentativa de puno que no resulta em bloqueio. Menos comumente, o bloqueio ocorre, porm este inadequado para cirurgia proposta. A inadequao pode estar relacionada a trs componentes do bloqueio: qualidade, extenso e durao da ao do anestsico local. Frequentemente, esta falha se apresenta com mais de um destes componentes. O fracasso tambm pode ser denido quando aps obteno de uxo contnuo de lquor, e instilao de anestsico local, o nvel de analgesia for inadequado ou ausente, o bloqueio motor insuciente, ou tempo insuciente para o ato cirrgico.
2. Quais as causas envolvidas nas falhas de bloqueio espinhal?

Dificuldade na puno do espao subaracnideo e no obteno de fluxo de lquor atravs agulha um dos principais e mais bvios mecanismos de falha. Pode ocorrer por obstruo da ponta da agulha, falha no posicionamento do paciente, na localizao do espao intervertebral e na insero da agulha. Pode ocorrer ainda um pseudo-sucesso da puno do espao, onde uido claro que goteja atravs da agulha pode no ser liquido cfalo-raquidiano. Tratando-se de anestsico local de uma anestesia epidural, ou anestesia do plexo lombar prvia a puno raqudea. Apesar de rara, deve-se lembrar da possibilidade de puno de um cisto aracnide pr-existente. Outra possibilidade o erro na soluo injetada. A dose de anestsico local um dos fatores mais importantes na determinao da qualidade e durao do bloqueio. Portanto, doses muito pequenas podem ser responsveis por bloqueios inadequados. Perda do contedo injetado tambm pode ser causa de bloqueio inadequado. Uma falha na conexo entre a agulha e a seringa pode levar a perda de seu contedo e bloqueio insuciente, principalmente quando se utiliza baixos volumes de anestsico. Outra possibilidade o extravio da soluo para outros espaos como o espao epidural, onde pequenos volumes de anestsico teriam pouco ou nenhum efeito. Isto aconteceria devido migrao da agulha durante a conexo desta seringa Associado a isto, est descrito ainda um mecanismo valvar exercido pela dura-mter sobre o orifcio lateral dessas agulhas, onde, durante puno do espao subaracnideo, a dura-mter se projetaria em direo posterior por presso negativa expondo bem o orifcio lateral e resultando em gotejamento do lquor. Porm, durante a injeo a dura-mter seria impulsionada anteriormente de tal forma que o orifcio lateral da agulha passaria a se posicionar dentro do espao epidural ou do espao subdural, resultando em extravio do injetado. Pode-se citar ainda, como etiologia de falha a disperso erradica do anestsico local. Esta pode ser afetada por muitos fatores, como a densidade e altura da puno. O depsito das solues ditas hiperbricas, se daria devido associao da ao da gravidade e das curvaturas do canal vertebral, de forma que bloqueios em nveis de L2-L3 e L3-L4 resultariam em bloqueios com disperso de anestsico at a altura mxima do ponto mais posterior da cifose torcica, resultando em bloqueio de altura previsvel. Porm, bloqueios mais baixos, em nveis de L4-L5 e L5-S1 com soluo hiperbrica podem fazer com que a soluo que presa abaixo da curvatura lombar resultando em bloqueio somente de dermtomos sacrais. Com as solues
isobricas, cuja densidade resultaria em pequena disperso ceflica, mas que em temperatura corporal se comportam como hipobricas, pode haver menor previsibilidade da altura da disperso. Outro fator a ser analisado a existncia de solues anestsicas inecazes, que resultam de m e prolongada estocagem, esterilizao inadequada e labilidade qumica dos anestsicos locais em solues aquosas, que podem sofrer hidrlise resultando em drogas inativas. Alteraes anatmicas da coluna vertebral se conguram como outra provvel etiologia de falha do bloqueio subaracnideo. Anormalidades das curvaturas da coluna, ou muito raramente, uma alterao anatmica causada pelo ligamento que sustenta a medula espinhal e que pode formar uma septao longitudinal ou transversal criando uma barreira que impede a disperso do anestsico local. Pode-se citar ainda, a estenose do canal espinhal resultado de quimioterapia e adeses resultantes de cirurgias locais prvias acarretando o aprisionamento de anestsico, disperso exageradamente cranial ou caudal e bloqueio unilateral.
3. Qual a provvel etiologia relacionada falha do bloqueio no caso acima?

A provvel etiologia da falha no caso relatado o extravio do anestsico para o espao epidural. A agulha tipo Whitacre 27G, que foi escolhida por se tratar de uma paciente jovem e do sexo feminino, cuja incidncia de cefalia ps-raqui aumentada. A utilizao de agulhas nas 27 e 29 G e com bisel arredondado e orifcio lateral tipo Whitacre e Sprote tem sido preconizada para diminuio da incidncia de cefalia ps-raqui. Entretanto, estas agulhas esto relacionadas a uma incidncia maior de falhas de puno bem, como de um aumento no nmero de tentativas de puno. Adiciona-se agulha de pequeno calibre e em ponta de lpis, a utilizao de um baixo volume de anestsico. O uso de baixos volumes minimizaria os efeitos colaterais resultantes da disperso ceflica e do bloqueio simptico. Portanto, a falha deve ter ocorrido devido massa anestsica extraviada para espaos extra e subdurais e ao volume retido no espao morto da agulha.
4. Como se evitar a falha do bloqueio?

necessrio um correto posicionamento do paciente e denio precisa dos marcos anatmicos. A angulao da insero da agulha tambm um importante fator para sucesso da puno. No ponto mdio entre as duas apses espinhosas, a agulha deve ser inserida o mais medial possvel com uma angulao levemente cranial. Pequenos reposicionamentos e angulaes de 15 podem ser teis. Porm, em pacientes com calcicao importante dos ligamentos da linha mdia, a puno pode ser difcil e uma abordagem lateral ou paramediana pode ser necessria. A ajuda de um auxiliar muito importante para se conseguir mxima curvatura da coluna lombar e abertura do espao entre as apses espinhosas lombares. A utilizao de seringas com conexo em rosca, bem como a rme xao da agulha, com o apoio do dorso da mo do anestesiologista sobre a pele do paciente podem evitar o extravio da soluo anestsico. Alguns anestesiologistas recomendam a aspirao logo aps posicionamento da seringa e aps injeo de metade do volume da soluo para conrmar que no houve deslocamento da agulha. Recomendam ainda que a agulha deva ser rodada 360 e aspirada para que se evite que as membranas ocluam os orifcios da agulha pelo mecanismo valvular. Deve-se ainda evitar a puno em nveis abaixo de L-4, para que no se tenha um bloqueio apenas das bras sacrais a no ser que se objetive um bloqueio em cela. O uso de solues cujo armazenamento e esterilizao foram realizados sob condies timas, e se encontrem dentro do perodo de validade tambm so medidas fundamentais. Uma anamnese detalhada com identicao de doenas prvias da coluna, cirurgias e falhas em raquianestesia anteriores podem fornecer subsdios para identicao de alteraes anatmicas e escolha da tcnica anestsica adequada.
5. Como deve ser o manejo em caso de falha e que cuidados so necessrios ao se optar pela repetio do bloqueio?
Vrias situaes implicam em falha da raquianestesia. Aps 15 minutos houvendo ausncia da instalao do bloqueio, torna-se necessria alguma interveno. Ausncia completa de bloqueio sugere que no houve injeo da soluo correta, ou que ela foi depositada no espao errado, ou ainda que a soluo foi inecaz. Nesta situao a repetio da tcnica ou anestesia geral so as nicas opes. Outra situao de falha quando ocorre bloqueio de boa qualidade, porm com disperso ceflica insuciente. A disperso rostral teria sido impedida por alguma alterao anatmica ou parte do anestsico foi perdida. A soluo a exo das pernas e joelhos e posicionamento em threndelemburg, para que a curvatura lombar se retique e que o anestsico aprisionado na curvatura sacral se disperse cranialmente. Um bloqueio efetivo unilateralmente ocorre usualmente pelo posicionamento lateral para puno, ou pela presena de um ligamento intratecal impedindo a disperso da soluo. No caso de utilizao de anestsico hiperbrico, se o membro a ser operado no for o lado anestesiado, uma tentativa de reposicionamento lateral com o lado a ser operado para baixo deve ser realizada. Congura-se como falha tambm o bloqueio irregular no qual a extenso suciente, porm o grau de bloqueio motor ou sensitivo insuciente. Quase todas as etiologias citadas podem estar relacionadas a este tipo de falha, porm o extravio parcial do anestsico e massa insuciente do anestsico local so as mais implicadas. Sugere-se a realizao de novo bloqueio com dose menor, anestesia geral ou ainda complementao com sedao ou inltrao local caso a constatao da falha se for aps o inicio da cirurgia. A mesma conduta se sugere para falhas por durao inadequada. Ao se considerar razovel a repetio do bloqueio, deve-se sempre ter em mente que alguma parte do anestsico local foi depositada no espao subaracnideo, por isso, a dose a se utilizar deve ser reduzida mesmo na ausncia total de bloqueio. Em situaes em que o bloqueio cou restrito a pequena rea ou foi unilateral deve-se lembrar que uma segunda injeo no mesmo stio resulta em alta concentrao de anestsico local, podendo levar a leso nervosa, leso nas estruturas adjacentes e at sndrome de cauda equina. A possibilidade de realizao de anestesia epidural pode ser considerada, porm se causa da falha barreira anatmica, a mesma existir tanto no espao subaracnoide como epidural.
Caso 2
Paciente de 49 anos, masculino submetido artroscopia de joelho com reparao ligamentar. Realizados bloqueios do nervo femoral e do nervo citico ao nvel infragluteo com 35 ml de ropivacaina a 0,5%. Aps trinta minutos, o manguito pneumtico foi posicionado em tero superior da coxa e insuado a 500 mmHg. O paciente referiu dor no local do garroteamento e na face medial do joelho. Optou-se, ento, por realizar anestesia geral balanceada.
1. Qual a causa do desconforto e da dor apresentados pelo paciente?

A causa do desconforto durante insuao do torniquete deve-se a ausncia de bloqueio da regio lateral da coxa que inervado pelo nervo cutneo femoral lateral e ausncia de bloqueio sensitivo na parte medial do joelho inervado pelo nervo obturador. O bloqueio do nervo femoral perivascular que algumas vezes pode ser efetivo para bloqueio do nervo cutneo femoral lateral, no efetivo para o bloqueio do nervo obturador. A idia de bloqueio 3 em 1 no mais aceita e faz necessrio o bloqueio isolado de cada nervo do plexo lombar atravs da clssica abordagem infra-iguinal para se conseguir uma anestesia adequada para cirurgias de joelho.
2. Quais as indicaes da utilizao dos torniquetes?

Os torniquetes so utilizados para diminuio do sangramento propiciando melhor visualizao do campo cirrgico, bem como para diminuir perda volmica transoperatria. Esto indicados na utilizao de tcnicas de anestesia regional intravenosa, na simpatectomia regional intravenosa para sndromes dolorosas complexas e no isolamento de membros durante resseco de tumores malignos localizados. No tem sido utilizado na hemorragia arterial, pois seu uso est mais implicado em aumento da incidncia de perda do membro do que em benefcio para o paciente.
3. Quais as repercusses siopatolgicas da utilizao de torniquetes?

As repercusses do torniquete provm tanto da insuao e desinao do manguito, de leses locais resultantes da presso exercidas nos tecidos, assim como da isquemia dos tecidos distais ao torniquete. O seu uso causa alteraes cardiovasculares que advm de um aumento expressivo da volemia aps exsanguinao do membro. Um acrscimo de at 800 ml de volume sanguneo circulante ocorre quando um membro inferior exsanguinado, podendo levar a hipertenso e aumento da presso venosa central. Taquicardia pode aparecer aps insuao do manguito por dor local. Aps a desinao o paciente pode apresentar hipotenso resultante da diminuio aguda da presso venosa central e da diminuio da resistncia vascular sistmica pela liberao de mediadores inamatrios resultantes do metabolismo anaerbico. No sistema respiratrio ocorre aumento transitrio da ETCO2 aps 1 a 13 minutos da desinao do manguito. Este aumento mais signicante nos garroteamentos de membro inferior do que nos de membro superior. O uxo sanguneo cerebral tambm se eleva agudamente aps desinao do torniquete pelo aumento da ETCO2. Picos de aumento de velocidade do uxo ocorrem nos 2 a 4 minutos seguintes podendo levar a dano cerebral em pacientes com a presso intracraniana aumentada. Est relacionado inicialmente aps insuao, a um estado de hipercoagubilidade e agregao plaquetria induzida tanto pelos estmulos algognicos cirrgicos e do prprio torniquete como pela compresso tissular local e a isquemia que podem levar a liberao de mediadores pr-coagulantes como ativador de plasminognio tecidual, antitrombina III e o complexo trombomodulina - proteina C. Aps a desinao, ocorre um aumento da atividade tromboltica podendo levar a sangramento transitrio ps-operatrio. A incidncia de tromboembolismo estaria aumentada aps liberao do torniquete, principalmente em cirurgias de artroplastia de joelho, com tempo prolongado de garroteamento, o que levou alguns autores a contra-indicarem o uso do torniquete em pacientes com alto risco de TVP. As alteraes metablicas transitrias aps a liberao do torniquete incluem hiperpotassemia, aumento do lactato, acidose metablica, aumento da produo de CO2 e aumento do consumo de O2. Alteraes estas que so revertidas completamente aps 30 minutos de reperfuso. Leses locais em tecidos musculares, vasos e pele so observados. As leses vasculares arteriais ocorrem principalmente em pacientes com doenas vasculares perifricas. Tempos prolongados de torniquete causariam alteraes histolgicas musculares, edema intracelular e intersticial que poderia levar mais de 30 dias para se resolver e em casos mais graves causar sndrome compartimental.
4. Quais as leses nervosas mais comuns associadas ao uso dos torniquetes?

Vrias leses nervosas associadas ao uso do torniquete so relatadas na literatura, variam de parestesias a paralisias e provavelmente so subestimados. As leses em membros superiores so mais comuns que as leses de membros inferiores. No membro superior o nervo mais acometido o nervo radial, seguido em frequncia pelo nervo ulnar e pelo nervo mediano. No membro inferior, Horlocker revisou 1001 pacientes que se submeteram a cirurgia de artroplastia de joelho com tempo de torniquete maior que 120 minutos e encontrou uma incidncia de129 leses em 90 pacientes perfazendo 7,7% de leses neurolgicas, sendo 85 leses envolvendo o
nervo bular, 44 envolvendo o nervo tibial e 39 leses envolvendo ambos. Os fatores associados seriam tempo de garroteamento prolongado, pacientes jovens e presena pr-operatria de contratura em exo. Felizmente, a recuperao da paralisia foi revertida em 89% das leses do nervo bular e 100% das leses do nervo tibial.
5. Quais cuidados devemos ter ao utilizar torniquetes?

A Observao e a tentativa de reduo do tempo de insuao do torniquete deve ser uma preocupao constante do anestesiologista. A maioria dos autores sugere um tempo de torniquete mximo de uma hora e meia a duas horas. Wiglis demonstrou um aumento progressivo tempo-dependente da acidose distal ao garrote no membro isquemiado de humanos. O pH chegou a 7.0 aps duas horas de torniquete. Logo, deve-se evitar ao mximo tempos de isquemia maiores que este em pacientes hgidos. Tempo que deve ser reduzido em pacientes com co-morbidades. Sabe-se ainda que tempo e presso so variveis aditivas na gnese de leso tissular. Logo, preconiza-se o uso da menor presso de insuao efetivn. O ideal utilizar a menor presso possvel que leva a ocluso arterial. Sugere-se que em mdia, presses de 200mmHg para o membro superior e 250mmHg para o membro inferior seriam adequados em pacientes normotensos. Em crianas, uma insuao com173 mmHg para o membro superior e 276 mmHg para o membro inferior seria efetivos A utilizao de faixas de Esmarch pode gerar uma presso de at 1000 mmHg e no devem ser utilizadas mesmo para exsanguinar o membro devendo-se optar pela elevao do membro a 45 ou 90 por 5 minutos. Perodos de reperfuso do membro intercalados aos perodos de insuao em pacientes em que se sabe antecipadamente que o perodo de garroteamento ser maior que duas horas tem sido preconizados para diminuir a leso muscular perodo de reperfuso intermitente de 30 minutos, parece atenuar os efeitos da insuao do torniquete em humanos. Nos pacientes em ventilao mecnica deve-se aumentar o volume minuto em 50% por 5 minutos antes da desinao para evitar aumentos da ETCO2. Pequenas doses de heparina intravenosa no transoperatrio de artroplastia de joelho tm sido preconizadas para reduzir o risco de tromboembolismo.
Caso 3
Paciente masculino, 28anos, 58 kg, com fratura distal bilateral do rdio associada fratura-luxao do ombro direito, admitido aps 3 horas de um acidente de moto para correo cirrgica aberta bilateral mais reduo fechada da luxao. Ao chegar ao hospital apresentava dor intensa (EVA=80, escala de 0-100). Optou-se por tcnica anestsica regional, realizando-se bloqueio via interescalnica (30ml ropivacana 0,5%) direita seguido aps 20 minutos de bloqueio axilar esquerdo (30ml Ropivacana 0,5%).
1. Quais as repercusses sobre a dinmica respiratria do bloqueio interescalnico?

O bloqueio de plexo interescalnico uma tcnica extremamente til, mesmo em pacientes de alto risco, por suas vantagens sobre o controle da dor cirrgica e a ausncia de manipulao da via area. No entanto, existe uma alta incidncia de paralisia diafragmtica e consequente impacto sobre a funo pulmonar. Existem evidncias de que o bloqueio frnico inevitvel mesmo com pequenos volumes de anestsico local e presso digital aplicada proximalmente. A abordagem interescalnica por via posterior no isenta dos efeitos adversos pulmonares, tendo sido demonstrado hemiparalisia diafragmtica com reduo nos testes de funo pulmonar de forma semelhante abordagem anterior. A Capacidade Vital Forada e o Volume Expiratrio no 1 segundo esto reduzidos em torno de 25 a 30% aps o bloqueio interescalnico.A mecnica respiratria tambm pode ser afetada, levando a alteraes na movimentao da parede torcica com maior elevao do gradil costal ipsilateral e movimento paradoxal para baixo da parede abdominal.
2. Quais os efeitos adversos do bloqueio de membro superior utilizando tcnicas acima da clavcula?
O bloqueio de plexo braquial associado a complicaes que variam de uma incidncia extremamente baixa a relativamente alta. A via de acesso acima da clavcula est relacionada a uma grande variedade de situaes envolvendo estruturas prximas ao plexo (Tabela 1). Complicaes relacionadas tcnica de bloqueio acima da clavcula Evento Adverso Observaes Pneumotrax - Risco maior em tcnica supraclavicular, do lado direito, em pacientes altos e magros (Cpula pulmonar elevada) - Alerta para episdio de tosse e esforo inspiratrio sbito durante realizao do bloqueio. Paralisia Diafragmtica - Alta incidncia na abordagem interescalnica (Prximo a 100%) com alterao dos testes pulmonares. - Abordagem supraclavicular tem menor incidncia e no est associada a sintomas ou alteraes importantes nos testes respiratrios - Repercusso importante em pacientes pneumopatas. Bloqueio neuroeixo - Puno subaracnide, epidural ou movimentao retrgrada do anestsico injetado intraneural. - Mais comum com tcnica interescalnica. - Alerta para apnia, dilatao pupilar, hipotenso e perda de reexo crneo-palpebral - Evitar agulhas longas e direcionamento perpendicular em relao pele, na tcnica interescalnica. Sndrome de Horner - O bloqueio da cadeia simptica comum aps tcnicas supraclaviculares. - Maior incidncia com grandes volumes. Paralisia do nervo larngeo recorrente - Associada s tcnicas interescalnica e perivascular subclvia. Sem grandes repercusses se bloqueio unilateral. Broncoespasmo - Casos isolados e mecanismos no bem esclarecidos. Provavelmente se deve ao bloqueio simptico e ao parassimptica sem oposio. Hipotenso e Bradicardia - Combinao de diminuio do retorno venoso com tnus simptico aumentado, levando a contrao forada do ventrculo vazio(Reexo de Bezold-Jarisch) Hematoma cervical - Usualmente sem repercusso. Decincia auditiva - Decincia temporria provavelmente devido a bloqueio simptico.
Tabela 1: Complicaes relacionadas a realizao de bloqueio de plexo braquial relacionadas tcnica acima da clavcula.
3. Que cuidados devem ser adotados na realizao de bloqueio bilateral de membro superior?
O bloqueio de plexo bilateral tem sido raramente utilizado, por implicar em um volume e massa anestsica considerveis para um bloqueio ecaz, o que pode signicar risco aumentado de toxicidade dos anestsicos locais, devendo-se considerar a dose mxima utilizada. O tipo de tcnica escolhida o outro ponto essencial para abordagem em ambos os lados, j que acima da clavcula existe a possibilidade de complicaes severas como paralisia frnica ou pneumotrax, sendo desaconselhado o uso de bloqueios supraclaviculares ou interescalnicos bilaterais.
4. Quais as indicaes, limitaes e cuidados para a realizao do bloqueio interescalnico?

O bloqueio interescalnico est indicado em procedimentos sobre o ombro, onde o bloqueio de pelo menos duas razes (C5 e C6) ou do tronco superior necessrio. Alm disso, importante a disperso do anestsico local para o nervo supraclavicular (C3 e C4), que ca fora do plexo braquial, responsvel pela inervao da cpsula do ombro. Nessa tcnica o tronco inferior (C8 e T1) deixado de fora em cerca de 30 a 50% dos casos, sendo comum a falha do nervo ulnar, e, portanto, limitando seu uso em cirurgias no territrio sensitivo desse nervo. Preocupaes sobre a segurana na execuo do bloqueio interescalnico e suas possveis complicaes, levaram a recomendaes pela Sociedade Americana de Anestesia Regional no sentido de evitar a realizao desse bloqueio em pacientes sob anestesia geral, profundamente sedados ou crianas. O ngulo de insero da agulha um fator importante para uma menor incidncia de puno inadvertida de estruturas. Modificaes tcnica originalmente descrita por Winnie tm sido propostas para evitar a trajetria com o forame intervertebral. O uso de uma angulao mais caudal pode ser mais seguro no que se refere puno do neuroeixo, ou uma abordagem posterior descrita por Pippa e paravertebral divulgada por Boezaar podem ser teis em pacientes com deformidades cervicais fixas.
5. Quais as contra-indicaes ao bloqueio interescalnico?

A presena de doena pulmonar uma contra-indicao relativa realizao do bloqueio interescalnico, pois esses pacientes podem no tolerar o impacto sobre a funo pulmonar. Outras contra-indicaes so inerentes prtica da anestesia regional como recusa pelo paciente, infeco no local da puno, anormalidades anatmicas, alergia ao anestsico local e coagulopatias.
Caso 4
Paciente de 55 anos, ex-tabagista, com DPOC, fratura de fmur e em uso preventivo de heparina fracionada de baixo peso molecular ( HBPM). Usando AINES para tratar a dor. Indicado procedimento cirrgico, foi realizado sob anestesia subaracnidea com 15 mg de bupivacaina isobrica associada a 80g de morna e 30g de Clonidina atravs de puno do espao intervertebral L3-L4 com agulha tipo Quincke 25G em primeira puno com pequena quantidade de sangue, sendo a segunda efetiva, sem parestesias. Transoperatrio sem intercorrncias com estabilidade hemodinmica. No Ps-operatrio paciente evoluiu com fraqueza de extremidades, mesmo aps retorno sensitivo.
1. Quais as hipteses diagnsticas para o aparecimento de fraqueza de extremidades?

A paciente no apresenta outros sintomas que no seja a diminuio de fora muscular em membros inferiores. No h relato de parestesias durante a puno e paciente no teve hipotenso no transoperatrio. No quadro descrito no h disfuno de esfncteres. A formao de um hematoma levando a compresso espinhal a principal hiptese diagnstica num paciente em uso de heparina de baixo peso molecular que submeteu-se a um bloqueio do neuroeixo. O diagnstico deve ser considerado o mais precoce possvel, pois para uma boa evoluo do quadro temos at 8 horas para intervir e descomprimir.
2. Quais os cuidados que devemos ter nesse caso?

Pacientes que usam preoperatoriamente HBPM para tromboprolaxia sempre consideramos que eles tm alterao de coagulao. Devemos observar os seguintes cuidados: a) A puno deve ocorrer pelo menos 10 a 12 horas da ltima dose de HBPM. b) Se HBPM estiver sendo usada em doses mais elevadas o tempo requerido entre a ltima dose e o bloqueio de 24horas c) Deve-se evitar associar drogas que alterem o perl de coagulao como Aines, pois existe uma potencializao aumentando o risco de hematoma espinhal em pacientes com uso concomitante de HBPM. Existe recomendao contra uso de bloqueios neuroaxiais nessa situao. Inibidores da Ciclooxigenase 2 tem efeito mnimo na funo plaquetria e devem ser considerados nos pacientes que necessitam de terapia antiinamatria na presena de anticoagulao.
3. Como se realiza a monitorizao do nvel de anticoagulao?

No existe monitorizao dedigna do nvel de anticoagulao em pacientes usando HBPM, pois o nvel de atividade anti-fator X ativado no preditivo do risco de sangramento, no sendo recomendado seu uso de rotina.
4. Havendo sangue na puno qual a conduta?

A presena de sangue na agulha durante a puno ou na colocao de cateter no necessariamente implica em postergar o procedimento cirrgico. Sugerido que o incio da heparina de baixo peso molecular seja retardado por 24horas no ps-operatrio sendo o caso discutido pela equipe.
5. Quando e como reiniciar o anticoagulante?

Quando o regime de anticoagulao no pr-operatrio com HBPM feito em duas doses dirias recomendado adiar o retorno da primeira dose para 24horas do ps-operatrio. Em regime de dose nica diria o retorno da HBPM pode ser feito com 6 a 8horas no ps-operatrio, com intervalo de 24horas para fazermos a segunda dose.
Caso 5
Paciente de 18 anos, com fratura de 5 metacarpo direito submetido a bloqueio axilar com neuroestimulador, sob puno mltipla utilizando 35 ml de lidocana com adrenalina 1,5%. Houve falha de bloqueio sensitivo e foi feita injeo de 5 ml do anestsico na fossa cubital com agulha hipodrmica 25X7. Aps 36 horas do bloqueio havia diminuio da sensibilidade na regio medial da mo que ainda persiste at 15 dias do psoperatrio.
1. Qual a provvel causa da perda de sensibilidade e qual o nervo comprometido?

A causa da perda da diminuio da sensibilidade na regio medial da mo uma provvel leso do nervo ulnar ramo das razes de C7-C8 que inerva a pele da regio medial da mo bem como os ossos metacarpos e falanges dos 4 e 5 dedos.
2. Qual a incidncia e os nervos mais acometidos de leso nervosa aps bloqueios de plexos e bloqueios de nervos perifricos?
Leses de nervos perifricos so um importante tipo de complicao em anestesia. Est descrito uma incidncia geral em anestesiologia de 15 a 16%. Porm a incidncia relacionada a utilizao de tcnicas de bloqueios perifricos rara. A incidncia de leso nervosa permanente de 0,4%. Para Ridgeway and Herrick parestesias temporrias so muito comuns, contudo, encontraram uma Incidncia de 0,02% de dano nervoso perioperatrio permanente, no sendo o uso de estimulador de nervos capaz de evitar o aparecimento de disfunes. Welch em um estudo retrospectivo recente com 380568 pacientes encontrou uma incidncia geral de leses nervosa em anestesia de 0,03% em um perodo de 10 anos no sendo os bloqueios de nervo perifricos associados as estas leses. As leses em membros superiores foram as mais implicadas.
3. Quais os mecanismos mais implicados no desenvolvimento de leses nervosas em bloqueios de nervos?

Diversos mecanismos esto implicados no aparecimento de leses nervosas: leses mecnicas, de lacerao, estiramento e injeo intraneural; leses vasculares causando diminuio do suprimento vascular estrutura nervosa causadas por isquemia aguda e hemorragia. Leses por presso intraneural, extraneural e por sndrome compartimental. Citam-se ainda leses qumicas por toxicidade direta de substncias ao tecido nervoso. A utilizao de tcnicas de mltiplas punes com estimulador de nervos no estaria implicada em um aumento na incidncia de leses neurolgicas transitrias. Fanelli demonstrou uma incidncia de 1,7% aps 3996 bloqueios por tcnica de injeo mltipla com aparelho de estimulao de nervos com incidncia similar a descrita para injeo nica.
4. Como so classicadas as leses nervosas e como se faz o diagnostico?

Neuropraxia a disfuno nervosa que ocorre em horas a 6 meses aps agresso. Os axnios e as estruturas tissulares conectivas permanecem intactos e a desmielinizao focal a anormalidade mais importante. Traduz-se clinicamente com a lenticao da conduo. Axoniotmese consiste em interrupo fsica dos axnios. Mantendo-se intactos as clulas tubulares de Schwann e o tecido conectivo (endoneuro, perineuro e epineuro) pode ou no est parcialmente lesado, porm, h ausncia de conduo. Neurotmese a completa ruptura da estrutura nervosa incluindo axnio e todas as estruturas conectivas, leso nervosa mais grave, no apresenta conduo de estimulo nervoso. Para o diagnstico necessria uma anamnese e exame fsico cuidadoso procura de dcits sensoriais e motores e uma reviso cuidadosa do pronturio e da tcnica anestsica para descartar causas cirrgicas, de posicionamento e leses pr-existentes ao procedimento anestsico. Os testes eletrosiolgicos incluem a eletromiograa e o estudo de conduo nervosa que podem ser realizados a partir de 48 horas do aparecimento do dcit. Estes testes indicaro a base neurognica do dano nervoso, localizao, gravidade da leso e, particularmente importante, sugerem se a leso nova ou antiga. Estes testes no podem diagnosticar a exata etiologia do dano. Permitem capaz de determinar se a leso completa ou incompleta, dando informaes para prognstico e para guiar condutas.
5. Que cuidados devemos ter para evitar o aparecimento destas leses durante a realizao de anestesia para cirurgias ortopdicas?
Evitar injeo intraneural uma das maiores preocupaes que se deve ter na realizao de tcnicas de anestesia regional. Dor injeo um importante sinal, Deve-se evitar a realizao de bloqueios em pacientes sob anestesia geral ou fortemente sedados. A agulha deve ser reposicionada ao aparecimento de parestesia ou dor intensa injeo. Outra preocupao a intensidade da corrente. A presena de respostas motoras com intensidade de estimulao menores que 0,2 mA estaria relacionado ao posicionamento intraneural da agulha. O reposicionamento da agulha tambm deve ser realizado ao nos depararmos com uma resistncia grande injeo. Hadzic estudou leses nervosas em um modelo canino, no qual injees com altas presses (>20psi) indicariam posicionamento intrafacicular e dcits neurolgicos clinicamente detectveis. Deve-se evitar ainda a utilizao de solues de anestsico local muito concentradas, pois mesmo deposies extrafaciculares de anestsicos locais com alta concentrao so capazes de causar edema endoneural. Ateno especial deve ser dada ainda no sentido de evitar todos fatores que reduziriam o suprimento vascular por excederem a presso de perfuso capilar levando a isquemia nervosa. Fatores de compresso externa como torniquete, posicionamento inadequado, hematomas, principalmente por manipulao exagerada da agulha em paciente em uso de anticoagulante. Evitar solues com altas concentraes de vasoconstrictores.
Caso 6
Paciente 16anos, 45 kg, sexo feminino, portadora de escoliose torcica idioptica importante com angulao maior de 50 e comprometimento ventilatrio. Programada para cirurgia corretiva com xao de implantes metlicos sob anestesia geral. Seu hematcrito inicial 42% e durante o procedimento observado sangramento estimado em 900 ml ao longo de 3 horas, sem repercusso clnica at a nalizao do procedimento.
1. Quais as repercusses clnicas determinadas pela escoliose?

Em curvas de elevado valor angular (> 90), a alterao primria a hipoxemia, resultado da hipoventilao pela restrio pulmonar e alterao da relao ventilao/perfuso. A hipercapnia ocorre depois por falncia dos mecanismos de compensao. Hipxia, hipercarbia e vaso-constrio pulmonar prolongadas, resultam em hipertenso pulmonar, que leva a falncia respiratria no paciente no tratado. A correo e a estabilizao da escoliose evitam a deteriorizao da funo respiratria. Alm disso, a hipertroa ventricular direita pode ocorrer em decorrncia da hipertenso pulmonar.
2. Quais as peculiaridades do manuseio durante o posicionamento?

Aps a induo anestsica necessrio reposicionar o paciente para o decbito ventral horizontal e acolchoar com cuidado todos os pontos de presso. Coxins devem ser colocados sob o trax e a crista ilaca para liberar o trax e o abdmen. Os olhos devem ser fechados e livres de presso, para evitar abraso de crnea ou leses de retina. Ao livrar o abdmen por meio de coxins, reduz-se o engurgitamento venoso epidural e, consequentemente, o sangramento. A desconexo de sensores de monitorizao e de linhas venosas pode ocorrer, nesse momento, requerendo reviso destes no reposicionamento.
3. Quais as consideraes importantes envolvendo a tcnica anestsica e a Monitorizao Neurosiolgica Intra-Operatria (MNIO)?
A monitorizao neurofisiolgica mais utilizada so os potenciais evocados, produzidos pela estimulao do sistema sensorial: Potencial Evocados Somato-Sensorial (PESS). Esta tcnica utiliza a estimulao de um nervo perifrico, por exemplo, o nervo tibial posterior ou mediano e a resposta neural mensurada pelo crtex cerebral usando um eletroencefalograma (EEG). A resposta tpica tem um padro de picos e vales com alteraes possveis na amplitude, latncia e morfologia sugerindo interferncia da informao desde o nervo perifrico, passando pela coluna posterior da medula at o crtex cerebral. Inicialmente, utilizavam-se os potenciais evocados somatossensoriais (PESS). Posteriormente, adicionaramse os potenciais evocados motores (PEM), que informam diretamente a funo dos feixes espino-talmicos posteriores (cordes posteriores) e crtico-espinhal lateral (trato piramidal), respectivamente. Os PEMs so impulsos eltricos mensurados em um nervo perifrico em resposta estimulao do crtex ou medula espinhal. A monitorizao assegura a deteco mais rpida de danos na funo da medula espinhal durante o ato cirrgico, pois realizada continuamente, a informao sobre danos secundrios ao excesso de distrao ou compresso e trauma do tecido neural, no decorrer da instrumentao cirrgica, de cada segmento, fornecida, a cada manobra feita pelo cirurgio. A MNIO associada ao wake-up test no nal da instrumentao cirrgica permitem que seja reduzido o nmero de complicaes neurolgicas. Todas as drogas anestsicas, com exceo dos relaxantes neuromusculares, podem alterar os achados dos PESS em graus variveis (ver quadro I). Sevourano pode aumentar a latncia e diminuir a amplitude do PESS dose-dependente. O uso de propofol e sevourano/xido nitroso, assim como anestesia venosa com propofol associada sufentanil tambm inuenciam na monitorizao do PESS. Anestesia pode, portanto, inuenciar, de maneira no favorvel, a monitorizao dos PESS.
PESS Amplitude N2O Inalatrios Barbitricos Opioides Etomidato Benzodiazepinicos Propofol Quetamina Latncia X

X X
X X
O Wake-up test tem permanecido como padro-ouro para acesso do estado neurolgico durante a cirurgia espinhal, inclusive em circunstncias nas quais os sinais dos PESS so indetectveis ou anormais. A realizao do teste de despertar requer uma tcnica anestsica que promova o rpido despertar e retorno da funo cognitiva para permitir o exame neurolgico no intra-operatrio.
O rpido cleareance do remifentanil atravs das esterases no especficas resulta em uma meiavida contexto-sensitiva ultracurta, tornando-se o opiide de escolha. Em combinao com os anestsicos volteis de baixa solubilidade sangunea e tecidual (ex. desflurano e sevoflurano) promove um rpido despertar. Foi observado que esta associao (remifentanil com inalatrios) promove um despertar mais precoce comparado ao uso de remifentanil com outros opiides ou propofol.
4. Como avaliar a magnitude da perda sangunea nesse caso? Quais estratgias podem reduzir o sangramento no intra-operatrio e o uso de hemocomponentes?
A maior perda sangunea ocorre no momento da instrumentao espinhal e xao, sendo proporcional ao nmero de vrtebras a serem decorticadas. Algumas estratgias podem reduzir o sangramento no intra-operatrio e o uso de sangue e hemoderivados, como: a) hemodiluio isovolmica aguda; b) hipotenso controlada; c) recuperao intra-operatria de sangue (cell saver)
5. Quais as alternativas para realizao de analgesia ps-operatria?

As cirurgias de escoliose levam a um grande trauma cirrgico com dor severa. Os pacientes so geralmente crianas ou adolescentes, conhecidos por terem sensao elevada dor em comparao com adultos, constituindo-se em um grupo que requer analgesia bem planejada. Cirurgias extensas de coluna implicam em um grande influxo dos tecidos periarticulares ricamente inervados. Como resultado os pacientes apresentam dor somtica profunda e contnua associada a episdios de espasmo da musculatura adjacente que suprida pelo mesmo segmento medular. Esses espasmos no tm seu mecanismo exatamente elucidado, porm determinam uma dor excruciante. Existem diversas opes de controle da dor para esse tipo de procedimento. O potencial risco dos efeitos adversos dos opiides sistmicos favorece o uso de tcnicas alternativas para essa populao. A analgesia envolvendo tcnicas de bloqueios do neuroeixo podem determinar o receio de mascarar potenciais complicaes neurolgicas. O uso de opiides em injeo nica (morfina 2-5g/kg) intratecal ou de anestsicos locais com e sem adjuvantes via epidural tm se mostrado eficiente no controle da dor e superior ao uso de morfina atravs de PCA, mostrando poucos efeitos indesejveis, no entanto, com durao que no ultrapassa 24 horas. Analgesia contnua com baixas concentraes de anestsico local como bupivacana 0.06250.125% ou ropivacana 0,2 a 0,3% associado morfina 40200 g,ml -1, atravs de 1 ou 2 cateteres. (colocados em direo ceflica e caudal) podem ser utilizados com excelentes resultados.
Caso 7
Paciente 59 anos, sexo masculino. Programado tratamento cirrgico para fratura de cotovelo (resseco da cabea do rdio). Submeteu-se a bloqueio axilar com neuroestimulador obtendo-se resposta muscular positiva para os nervos radial e ulnar. Aps 30 minutos,o paciente referiu dor ao incisar a pele na regio medial do cotovelo, sendo necessrio aprofundar sedao para prosseguir com a cirurgia.
1. Quais as respostas motoras esperadas durante utilizao do neuroestimulador para bloqueio axilar?
Nervo Mediano Radial Ulnar Musculocutneo Resposta motora Flexo dos dedos dos 3 primeiros dedos e pronao antebrao Extenso dos cotovelos e dos dedos Flexo dos 4 e 5 dedos em oposio ao polegar Flexo e supinao do antebrao Corrente mnima 0,3 mA 0,3 mA 0,3 mA 0,3 mA
Tabela I - nervos e suas respectivas respostas estimulao eltrica
2. Como avaliar da eccia do bloqueio axilar?

A avaliao da eccia dos bloqueios perifricos de membros superiores podem ser realizados atravs de teste motor (Tabela II) Escore 4 3 2 1 0
Tabela II
Definio Mxima fora no grupo muscular relevante Reduo da fora, porm movimento realizado contra resistncia Realizao movimento contra a gravidade e no contra resistncia Movimento trmulo leve no grupo muscular relevante Nenhum movimento no grupo muscular relevante
O testes sensitivos englobam a avaliao de trs tipos de sensibilidade: o pinprick test com agulha hipodrmica 25x7, sensibilidade ao frio e o tato a objetos macios no local de referncia. Sendo classicados como presente ou ausente. As reas a serem avaliadas no membro superior com suas respectivas respostas motoras ativas esto descritas na Tabela III. Nervo Mediano Radial Ulnar Musculocutneo
Tabela III
Teste motor Flexo do 1, 2 3 dedos Extenso punho Abduo dos dedos Flexo do cotovelo
Local do teste sensitivo Eminncia Tenar Dorso da mo Eminncia Hipotenar Sobre a base do primeiro metacarpo
3. Qual a provvel causa da falha do bloqueio neste caso? Quais outras possveis falhas descritas para o bloqueio axilar?
A falha neste caso deve-se provavelmente a ausncia de bloqueio do nervo cutneo medial do brao. Este nervo sai do cordo medial antes da axila e ao nvel desta passa separado da bainha da artria. Ausncia
de bloqueio ainda pode ocorrer no nervo musculocutneo que ramo dos cordes lateral e medial e tambm passa separado da bainha da artria axilar, inserido no msculo craco-braquial. Para bloque-lo deve-se posicionar a agulha lateralmente ao pulso da artria e direcionar a agulha cefalicamente at obter a resposta de exo do cotovelo. Ao se bloquear o nervo musculocutneo dentro do msculo craco-braqueal, por difuso de anestsico, pode-se algumas vezes bloquear o nervo cutneo medial do brao.
4. Quais as alternativas disponveis para sedao durante anestesia regional?

A sedao durante anestesia regional importante para diminuir a ansiedade transoperatria, aumentar o conforto e a satisfao dos pacientes. A associao destas tcnicas cada vez mais tem sido utilizada tanto para procedimentos no bloco cirrgico como em outros locais. O perl farmacocintico ideal o de agentes sedativos com rpido inicio e trmino de ao, fcil titulao e alto clearence. Mnimos efeitos colaterais como depresso respiratria, instabilidade hemodinmica e alterao da termorregulao tambm so desejados. Propofol, midazolam e opiides so muito utilizados. Estes frmacos tm sido aplicados de diversas maneiras. A dexmedetomidina um alfa-2 agonista sedativo central com a importante caracterstica de no alterar a resposta ventilatria ao CO2. Induz resposta eletroencefalogrca similar ao sono natural. Promove boa analgesia, porm, quando comparada a associao midazolam e fentanil, apresenta tempo de recuperao aumentado.
5. Como aumentar a segurana durante realizao de sedao para anestesia regional?

A segurana deve ser uma preocupao constante na administrao de sedao para pacientes submetidos ou no a tcnicas de anestesia regional. A monitorizao deve estar presente tanto para diagnstico de complicaes como para medir o grau de sedao para que no ultrapasse o limite da sedao consciente. A avaliao da conscincia de forma ecaz muito importante para aumentar segurana durante a sedao. Para a avaliao clnica foram criadas vrias escalas para padronizar a variao entre os observadores. O escore de avaliao observacional da sedao e vigilncia (Eaosv) a escala clnica mais utilizada. utilizada como parmetro para comparao com outros mtodos de monitorizao da conscincia como Indice Biespectral (BIS) e entropia.
Caso 8
Paciente de 82 anos, sexo feminino, com fratura de colo de fmur direito, chega emergncia com dor intensa que impossibilita a manipulao do membro para imobilizao. realizado bloqueio do nervo femoral sob tcnica perivascular com 30 ml de ropivacaina a 0,5%. Artroplastia total de quadril foi realizada trs dias depois. A paciente passou a apresentar dispnia sbita, hipotenso e hipossaturao com 24hs de psoperatrio.
1. Qual a importncia da realizao de uma analgesia eciente na fase aguda do trauma?

Uma analgesia insuciente na fase aguda do trauma est relacionada resultados adversos. Existe uma forte associao com agitao, eventos trombo-emblicos, complicaes pulmonares, aumento de tempo de
permanncia em unidade de terapia intensiva e de internao hospitalar, bem como de sofrimento desnecessrio. Est associado ainda ao desenvolvimento de dor crnica e desordens de estresse ps-traumticas. A dor leva a uma resposta catablica aumentada ao trauma. Causando taquicardia, hipercoagubilidade, aumento do consumo de oxignio e imunossupresso. Ocorre ativao da cascata da inamao e aumento da concentrao dos mediadores inamatrios. A analgesia ecaz reduziria este aumento da resposta catablica.
2. Que recursos teraputicos dispe-se para realizao desta analgesia?

A cincia disponibiliza um arsenal teraputico amplo para o tratamento destes doentes. O conceito de analgesia pr-emptiva no vivel ser aplicada, pois a aferncia nociceptiva j ocorreu, por se tratarem de eventos pstraumticos, porm, ainda vivel no tratamento ps-operatrio destas leses. Prope-se, ento, uma terapia racional multimodal no sentido de capitalizar o efeito sinrgico de tcnicas e agentes e reduzir os seus pra-efeitos. Como os pra-efeitos da utilizao de altas doses de opiides: (desenvolvimento de tolerncia e dependncia, leo, depresso respiratria, imunossupresso e hiperalgesia). Esta classe de frmacos so muitas vezes sobreutilizados no manejo da dor aguda. Estas drogas apresentam variadas potencias e vias de administrao como venosa, transdrmica, oral, intratecal, epidural, subcutnea e atravs de PCA. O acetominofen apesar de ser um analgsico fraco atrativo no arsenal multimodal por no causar disfuno plaquetria, gastrite, alterao renal ou mese. Apresenta sinergismo com os opiides e quando associado leva a uma diminuio das nuseas e vmitos acarretados por estes. Os Antiinamatrios No Esteroidais (AINES) exercem um papel crtico no tratamento da dor aguda. Seu benefcio inclui diminuio das necessidades de opide, diminuio dos escores de dor, das nuseas e vmitos, da sedao, da constipao e diminui a ossicao heterotpica, uma complicao comum dos pacientes politraumatizados. Os novos agentes COX-2 seletivos so vantajosos em relao aos AINES tradicionais por se ligarem no somente aos receptores perifericamente, mas por agirem tambm em receptores centrais. A cetamina ao longo dos anos tem sido amplamente utilizada no paciente na fase aguda do trauma pela analgesia e estabilidade hemodinmica que proporciona. A desvantagem dos efeitos psicoticomimticos no importante em baixas concentraes sricas proporcionadas por doses analgsicas. O uso da cetamina no perodo inamatrio do trauma diminuiria a hipersensibilidade central resultante do fenmeno de wind up contnuo da bra C nos pacientes politraumatizados. A clonidina apresenta-se vantajosa no manejo da dor aguda por ter efeitos analgsicos, sedativos e ansiolticos atravs de seus efeitos supraespinhais, espinhais e perifricos. Diminui escores de dor, as necessidades e a induo da hiperalgesia dos opiides e levando ainda ao prolongamento dos tempos de ao dos bloqueios regionais. A anestesia regional apresenta signicantes benefcios na fase aguda do trauma. Proporciona analgesia, incremento de resultados e alto ndice de satisfao dos pacientes. Idealmente, as tcnicas de anestesia regional cobririam desde a fase inicial do trauma at a alta do paciente. Para tanto, seria necessrio, mltiplos cateteres sequenciais para prover uma analgesia de longa durao. O seu uso diminuiria nuseas e vmitos, prurido quando comparado ao uso dos opides venosos.
3. Quais os principais cuidados do manejo trans-operatrio da artroplastia de quadril?

A cirurgia de artroplastia de quadril apresenta algumas peculiaridades. Tratam-se na maioria de cirurgias em idosos, com potencial de sangramentos e de instabilidade hemodinmica importantes. A avaliao clnica, a manuteno e a adequao dos medicamentos cronicamente utilizados tm importante impacto no prognstico ps-operatrio destes pacientes. Cuidados especiais com a presena de co-morbidades como diabetes, cardiopatias, pneumopatias e insucincia renal devem ser uma preocupao. A presena de hipovolemia e anemia relacionadas a sangramento no foco de fratura prvio, bem como ao jejum pr-operatrio chamam ateno para a necessidade de uma acesso venoso calibroso e a reserva de concentrado de hemcias e
outros hemocomponentes. Por se tratar de uma cirurgia de urgncia, um preparo muito elaborado com muitos exames pr-operatrios e otimizao de teraputicas para doenas co-existentes pode no ser possvel, pois a incidncia de complicaes aumenta com o tempo de internamento, que inclui: eventos tromboemblicos, quedas acentuadas e progressivas do hematcrito, infeces pulmonares, infeces urinrias, escaras de decbito, depresso emocional, apatia, falta de apetite, desnutrio, desidratao, hipertenso arterial de difcil controle, piora progressiva do estado geral. As tcnicas de bloqueios do neuro-eixo so amplamente utilizadas para artroplastia de quadril. As suas vantagens incluem a analgesia e reduo da incidncia de eventos tromboemblicos quando comparadas a anestesia geral. As diferenas entre os bloqueios regionais e a anestesia geral tambm so muito grandes quando se leva em considerao a quantidade de sangue perdido nestas cirurgias. H muitos estudos mostrando o menor sangramento transoperatrio e a consequente menor necessidade de hemotransfuso em pacientes submetidos a artroplastia total do quadril sob anestesia regional. A associao a bloqueios do nervo femoral com ou sem a insero de cateter, pode ser benco quando realizado antes da puno neuro-axial para possibilitar posicionamento e promover analgesia ps-operatria. A anestesia geral pode ser necessria em pacientes com via area difcil, em cirurgias prolongadas e em posicionamentos desconfortveis. Cuidado especial deve ser tomado para a perda sangunea transoperatria que pode chegar a 1500 ml.
4. Quais os potenciais pra-efeitos do uso do polimetilmetacrilato e como evit-los?

O polimetilmetacrilato uma substncia que favorece a xao da prtese a superfcie ssea e muito utilizada em cirurgias de artroplastia de quadril. Alteraes cardiovasculares como hipotenso e at choque podem ocorrer durante a manipulao da prtese com polimetilmetacrilato. Esta substncia formada por dois componentes: um p e um monmero tipo ster liquido que ao se unirem iro formar um polmero. Porm pode restar alguma quantidade de monmero lquido para ser absorvido. A siopatologia da instabilidade hemodinmica envolve principalmente a embolia de elementos tissulares tromboplsticos durante a colocao da prtese no canal femoral e no a presena de monmero na circulao sangunea. Estes fragmentos levariam a liberao de substncias vasodilatadores com consequente hipotenso e diminuio do dbito cardaco. Estudos com utilizao de ecocardiograa transesofgica demonstram que a etiologia da hipotenso a embolia gordurosa. O tratamento inclui deteco precoce da instabilidade hemodinmica com a reposio volmica vigorosa e administrao de vasopressores. Tcnicas cirrgicas com utilizao de um sistema utilizando vcuo, realizando frequentes irrigao e aspirao durante a colocao do polimetilmetacrilato e posicionamento da prtese no canal femoral tem sido usadas com sucesso para diminuir a presso exercida sobre o canal, removendo o contedo intramedular rico em substncias pro-coagulantes e levando a uma diminuio da incidncia de complicaes cardiovasculares e embolia gordurosa.
5. Qual o possvel diagnstico da complicao ps-operatria do caso acima e como prevenir esta complicao?
O aparecimento dos sintomas subitamente aps artroplastia total de quadril sugere fortemente um tromboembolismo pulmonar (TEP). A prolaxia destes eventos envolve cuidados pr, trans, e ps-operatrios. Gonzalez Della Valle A e colaboradores descrevem uma incidncia de 8% de TEP em pacientes sem prolaxia, com 1% de mortalidade. Estes autores propem um protocolo multimodal de prolaxia aos eventos tromboemblicos. Inclui, em nvel pr-operatrio, a suspenso de substncias pr-coagulantes e a doao de sangue autlogo. Durante o intra-operatrio, a realizao de anestesia epidural hipotensiva, que durante a cirurgia levaria a um aumento do uxo sanguneo para os membros inferiores, diminuindo assim a estase venosa. Realiza-se ainda no intra-operatrio, a utilizao de heparina no-fracionada (15U.Kg-1) antes da
manipulao do componente femoral, que constitui a fase que a cascata da coagulao est maximamente ativada. Recomenda-se ainda a aspirao do contedo intramedular femoral. No ps-operatrio, institui-se a utilizao imediata de sistema de compresso pneumtica intermitente, meias elsticas compressivas e mobilizao precoce e repetida com nfase na vigorosa dorsiexo ativa do tornozelo. A utilizao de aspirina (325mg) est indicada para os pacientes sem fatores de risco e Warfarin para pacientes em uso prvio e com fatores de risco por 4 a 6 semanas.
Caso 9
Paciente 63 anos, sexo masculino, portador de espondilite anquilosante se submeteu a cirurgia para correo de pseudoartrose de tbia. Foi preparada soluo com 20 ml de levobupivacaina a 0,5% em excesso enantiomrico com 20 ml lidocana a 2% com adrenalina 1:200.000. Realizados bloqueios do nervo femoral com 15 ml da soluo e bloqueio do nervo citico transglteo com 25ml da mesma soluo. A cirurgia foi realizada com anestesia satisfatria.
1. Qual a vantagem da utilizao de bloqueio de nervos perifricos neste paciente?

O paciente no caso portador de espondilite anquilosante, doena inamatria que acomete primariamente o esqueleto axial com progressiva ossicao endocondral e inamao e destruio dos discos intervertebrais levando a fuso de vrtebras adjacentes. Torna, por vezes impossvel a realizao dos bloqueios neuroaxiais. Em pacientes com ausncia de via area difcil e impossibilidade de realizao de bloqueio neuroaxial, os bloqueios perifricos tornam-se uma excelente alternativa por propiciar anestesia adequada, com a diminuio da administrao de opiides. Ao se comparar com a anestesia neuroaxial, os bloqueios perifricos tm a vantagem de no produzir bloqueio simptico bem como evitar os pra-feitos da administrao dos opiides no neuroeixo ou sistemicamente como nuseas e vmitos, pruridos e depresso respiratria. Proporciona analgesia de at 24 horas, permitindo mobilizao e alta hospitalar precoce. A abordagem do nervo citico por tcnicas proximais apresentam a vantagem de proporcionar menor latncia, com menor necessidade de massa anestsica quando comparada s abordagens poplteas.
2. Quais os pontos de referncia na realizao do bloqueio do nervo citico pela tcnica transgltea?
As tcnicas transglteas incluem a clssica abordagem posterior, inicialmente descrita por Labat e posteriormente modicada por Winnie e a tcnica pra-sacral. Para a tcnica de Labat os pontos de referncia palpveis so: a espinha iliaca postero superior (Eips), o grande trocanter e o hiato sacral. Uma linha traada do grande trocanter a Eips, uma segunda linha traada do grande trocanter ao hiato sacral. No ponto mdio da primeira linha traada uma perpendicular. Na interseco entre a perpendicular e a segunda linha, 4 a 5 cm abaixo o ponto de insero da agulha. Na tcnica pra-sacral os pontos de referncia so a Eips e a tuberosidade isquitica. Uma linha traada unindo estes dois pontos. Em um ponto sobre esta linha 6 cm abaixo da Eips encontra-se o local de insero da agulha. Neste local o plexo emerge atravs do formen isquitico maior.
3. Qual a dose mxima de anestsico local recomendada para os bloqueios de nervos perifricos?
Recomendaes de doses mximas de anestsicos locais tm sido encontradas em diversos textos em anestesiologia.
AL Bupivacaina L-bupivacaina Lidocaina Ropivacaina
Concentrao(%) 0,25 0,25-0,5 1-1,5 0,5-1
Uso clnico inltrao B. Nervo perifrico B. Nervo perifrico B. Nervo perifrico
Mxima dose recomendada 175/225 + epinedrina 150 300/500 + epinefrina 250
Quadro II - Doses mximas de anestsicos locais
Estas doses mximas tm sido recomendadas para situaes clnicas em que muita droga injetada. Advm de extrapolaes de estudos em animais, de estudos clnicos com uso de doses variadas e dosagem plasmtica dos anestsicos e de relatos de caso de intoxicao, porm, evidncias cientcas bem embasadas para estas recomendaes no. Alguns fatores relacionados aos pacientes podem levar a necessidade de reduzir a dose de anestsicos locais: extremos de idade, gravidez e portadores de disfunes renais, hepticas e cardacas.
4. Porque associar anestsicos locais nos bloqueios regionais?

A associao de anestsicos locais teria por justicativa a utilizao dos diferentes pers farmacodinmicos das drogas a m de diminuir tempo de latncia, aumentar durao da anestesia e aumentar profundidade da anestesia. Como as cirurgias ortopdicas so cirurgias com potencial algognico importante, a melhora da qualidade e durao da analgesia seria outro objetivo.
5. Qual a justicativa de se evitar a associao dos anestsicos locais?

Estudos com bloqueios de nervo perifrico demonstraram haver desvantagem na associao dos anestsicos locais no que diz respeito a durao da analgesia que foi menor na associao de bupivacaina e lidocana do que na utilizao da bupivacaina isolada. A possibilidade de se utilizar sobredose de anestsico local, de atingir doses txicas e principalmente a hiptese de efeito aditivo ou at mesmo sinrgico dos anestsicos locais na gnese dos pra-efeitos so as principais justicativas para se evitar mistur-los. No existe, porm, consenso, sobre a existncia do sinergismo Recomenda-se, portanto mximo cuidado no sentido de evitar injeo intravascular, utilizar o uso de vasoconstrictores e a reduo da dose total individual, ao se optar pela associao no intuito de diminuir o potencial de toxidade das misturas de anestsicos locais.
Caso 10
Paciente 32 anos, sexo masculino, apresentando fratura biselada de dise umeral, com risco iminente de leso vasculo-nervosa. Programado bloqueio supraclavicular com utilizao de ultrassom para realizao de reduo incruenta. Utilizou-se 25 ml de lidocana com adrenalina a 1,5% para posterior reavaliao neurolgica precoce pelo risco de pinamento do nervo radial. O bloqueio e o tratamento da fratura foram realizados com sucesso.
1. Como a tcnica anestsica utilizada pode ter inuenciado para um bom desfecho do caso?
A realizao de bloqueios anestsicos perifricos em traumas onde h distoro da anatomia, amputao ou esmagamento muscular e risco iminente de leso vascular ou nervosa, implica em cuidados especiais
durante sua execuo, procurando-se movimentar ao mnimo o membro envolvido, principalmente na presena de pontos de fratura biselados. O uso do ultrassom no necessita da retirada do brao da posio neutra e no promove resposta motora, o que pode evitar o estmulo doloroso, dando maior estabilidade, conforto e segurana.
2. Quais as vantagens do uso do ultrassom em bloqueios perifricos?

A utilizao do ultrassom oferece a habilidade de visualizar em tempo real:Estruturas nervosas e musculares importantes para a tcnica, estruturas a serem evitadas como pleura e vasos, o avano da agulha, a interao e a proximidade da agulha-nervo, a disperso do anestsico local. A eccia do bloqueio perifrico tambm pode ser implementada pela utilizao do ultrassom. Alguns autores mostram que a despeito de resposta motora obtida a visualizao pelo ultrassom proporcionou um bloqueio sensorial completo em mais de 90% dos pacientes. A reduo no volume necessrio tambm foi demonstrado na literatura, sem comprometer a taxa de sucesso e a durao do bloqueio. Como consequncia pode-se diminuir o risco de toxidade sistmica e o bloqueio no intencional de outros nervos, o que especialmente relevante para a populao peditrica, idosos ou portadores de co-morbidades importantes.
3. Quais as peculiaridades da tcnica supraclavicular pelo ultrassom?

O bloqueio supraclavicular est indicado em qualquer procedimento cirrgico distal regio mdio umeral. Seu incio de instalao rpida, acompanhado de um bloqueio denso. O bloqueio anestesia as divises do plexo braquial a medida que elas passam entre a clavcula e a primeira costela. Essas divises esto localizadas posterolateralmente artria subclvia e medial ao msculo escaleno mdio. O msculo escaleno anterior separa a artria da veia subclvia. O plexo facilmente visvel pelo ultrassom nesta localizao e a artria subclvia logo acima da primeira costela o ponto de referncia. O plexo visto como uma estrutura hipoecica em forma de cacho de uva posterior e lateralmente artria pulstil. importante a visualizao da ponta da agulha para evitar a puno em direo ao pulmo, j que a pleura extremamente prxima ao plexo (1-2 cm).A distribuio do anestsico local em volta do plexo envolvendo todos os troncos importante nessa abordagem. O bloqueio nesse nvel pode resultar em paralisia diafragmtica, no entanto no frequente como com o interescalnico e no resulta em diculdade respiratria em pacientes saudveis.
4. Quais as limitaes do uso do ultrassom na anestesia?

A maior limitao do uso do ultrassom a diculdade na visualizao consistente da ponta da agulha, especialmente em algumas situaes clnicas. Apesar de esse empecilho ser parcialmente operador dependente, a maioria das agulhas tem visibilidade restrita ao ultrassom. Esses problemas podem ser minimizados com o advento de agulhas mais ecognicas e com novas tecnologias incorporadas, incluindo o ultrassom tri-dimensional.
5. Que recomendaes prticas so importantes para o sucesso do bloqueio usando ultrassom?

Dez pontos bsicos para facilitar a realizao de bloqueios regionais com uso do ultrassom so propostos: posicionamento da mquina, do sensor e da mesa cirrgica em uma altura apropriada, pois as mos do anestesiologista caro cansadas facilmente, sem levar em conta os aspectos ergonmicos, otimizar a imagem antes de realizar o procedimento, a insero da agulha no mesmo plano do transdutor recomendada,
principalmente para os iniciantes, no avanar a agulha se a ponta no visvel. Para ajudar na orientao, deve-se mover uma mo de cada vez, repousando a mo que segura o sensor no paciente e manter o sensor prximo base, quando a agulha no puder ser vista. O conhecimento da anatomia essencial. A utilizao conjunta de neuroestimulador, pode ser til. Caso no ocorra deslocamento dos tecidos aps injeo, considerar a possibilidade de injeo intravascular. Outros fatores como aspiraes frequentes, presso de injeo e resposta do paciente tambm so importantes.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Akamatsu TJ, Siebold KH - The synergistic toxicity of local anesthetics. Anesthesiology, 1967;28:238. Aminoff MJ - Electrophysiologic testing for the diagnosis of peripheral nerve injuries. Anesthesiology, 2004;100:1298 1303. Angst MS, Clark JD - Opioid-induced hyperalgesia: a qualitative systematic review. Anesthesiology, 2006;104:570587. Apfelbaum JL, Lichtor JL, Lane BS et al. - Awakening, clinical recovery, and psychomotor effects after desurane and propofol anesthesia. Anesth Analg, 1996;83:721725. Assmann N, McCartney CJ, Tumber PS et al. - Ultrasound guidance for brachial plexus localization and catheter insertion after complete forearm amputation. Reg Anesth Pain Med, 2007;32:93. Auroy Y, Benhamou D, Bargues L et al. - Major complications of regional anesthesia in France: the SOS Regional Anesthesia Hotline Service. Anesthesiology, 2002;97:12741280. Beach ML, Sites BD, Gallagher JD - Use of a nerve stimulator does not improve the efcacy of ultrasound-guided supraclavicular nerve blocks. J Clin Anesth, 2006;18:580584. Ben-David B, Levin H, Yarhi D - An unusual explanation for a failed spinal. Can J Anaesth 1995;42:4489. Benhamou D - Axillary plexus block using multiple nerve stimulation: a European view. Reg Anesth Pain Med 2001;26 495-498.
10. Bigeleisen PE - Nerve puncture and apparent intraneural injection during ultrasound-guided axillary block does not invariably result in neurologic injury. Anesthesiology, 2006;105:779783. 11. Boezaart A, Koorn R, Rosenquist RW - Paravertebral approach to the brachial plexus: an anatomic improvement in technique. Reg Anesth Pain Med, 2003;28:241244. 12. Borgeat A, Aguirre J - Sedation and regional anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol, 2009;22:678682. 13. Bradford EMW - Haemodynamic changes associated with the application of lower limb tourniquets. Anaesthesia, 1969;24:190-197. 14. Branthwaite MA - Cardiorespiratory consequences of unfused idiopathic scoliosis. Br J Dis Chest, 1986;80:360369. 15. Broadbent CR, Maxwell WB, Ferrie R et al. - Ability of anaesthetists to identify a marked lumbar interspace. Anaesthesia, 2000;55:1122-1126. 16. Brown DL, Ransom DM, Hall JA et al. -Regional anesthesia and local anesthetic-induced systemic toxicity: seizure frequency and accompanying cardiovascular changes. Anesth Analg, 1995;81:321328. 17. Capdevila X, Pirat Ph, Bringuier S et al. - Continuous peripheral nerve blocks in hospital wards after orthopedic surgery: a multicenter prospective analysis of the quality of postoperative analgesia and complications in 1,416 patients. Anesthesiology, 2005;103:10351045. 18. Casati A, Baciarello M, Di Cianni S et al. - Effects of ultrasound guidance on the minimum effective anaesthetic volume required to block the femoral nerve. Br J Anaesth, 2007;98:823827.
19. Casati A, Danelli G, Baciarello M et al. - A prospective, randomized comparison between ultrasound and nerve stimulation guidance for multiple injection axillary brachial plexus block. Anesthesiology, 2007;106:992996 20. Casati A, Fanelli G, Borghi B et al. Ropivacaine or 2% mepivacaine for lower limb peripheral nerve blocks. Anesthesiology, 1999;90:10471052. 21. Celerier E, Rivat C, Jun Y et al. Long-lasting hyperalgesia induced by fentanyl in rats: preventive effect of ketamine. Anesthesiology, 2000;92:465472. 22. Chan VW - Nerve localization: seek but not so easy to nd ? Reg Anesth Pain Med, 2002;27:245248. 23. Chapman GA, Johnson D, Bodenham AR -Visualisation of needle position using ultrasonography . Anaesthesia, 2006;61:148158. 24. Cheney FW, Domino KB, Caplan RA et al. - Nerve injury associated with anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology, 1999;90:10621069. 25. Collier CB - Accidental subdural injection during attempted lumbar epidural block may present as a failed or inadequate block: radiographic evidence. Reg Anesth Pain Med, 2004;29: 4551. 26. Crone LA, Vogel W - Failed spinal anesthesia with the Sprotte needle. Anesthesiology, 1991;75: 717718. 27. Cuvillon P, Nouvellon E, Ripart J et al. A comparison of the pharmacodynamics and pharmacokinetics of bupivacaine, ropivacaine (with epinephrine) and their equal volume mxtures with lidocaine used for femoral and sciatic nerve blocks: a double-blind randomized study. Anesth Analg, 2009;108:641649. 28. Dagli G, Guzeldemir ME, Acar H - The effects and side-effects of interscalene brachial plexus block by posterior approach. Reg Anesth Pain Med,1998;23:87-91. 29. Daos F, Lopez L, Virtue R - Local anesthetic toxicity modied by oxygen and by combination of agents. Anesthesiology, 1962;23:755-761. 30. Davies MJ, McGlade DP - One hundred sciatic nerve blocks: a comparison of localization techniques. Anesth Intensive Care, 1993;21:7678. 31. de Jong RH, Bonin JD - Mixtures of local anesthetics are no more toxic than the parent drugs. Anesthesiology, 1981;54:177-181. 32. Dembo G, Park SB, Kharasch ED Central nervous system concentrations of cyclooxygenase-2 inhibitors in humans. Anesthesiology, 2005;102:409415. 33. Deschner S, Borgeat A, Hadzic A - Neurologic Complications of Peripheral Nerve Blocks. Hadzic A - Regional Anesthesia and Acute Pain Management. New York, McGraw-Hill, 2007;967997. 34. Dhir S, Ganapathy S - Use of ultrasound guidance and contrast enhancement: a study of continuous infraclavicular brachial plexus approach. Acta Anaesthesiol Scand, 2008;52:338342. 35. Dutton RP - Controlled hypotension for spinal surgery. Eur Spine J, 2004; 13(suppl):s66-71. 36. Fanelli G, Casati A, Garancini P et al. - Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade: failure rate, patient acceptance, and neurological complications. Anesth Analg, 1999;88:847-852. 37. Fettes PDW, Janson JR, Wildsmith JAW - Failed spinal anaesthesia: mechanisms, management, and prevention. Br J Anaesth, 2009; 102:739-748. 38. Fingerman M, Benonis JG, Martin G - A practical guide to commonly performed ultrasound-guided peripheral-nerve blocks. Curr Opin Anaesthesiol, 2009,22:600607. 39. Finucane BT, Tsui BCH - Complications of Brachial Plexus Anesthesia, em: Finucane BT - Complications in Regional Anesthesia. 2nd Ed, New York, Springer, 2007. 40. Flaatten H, Rodt SA, Vamnes J et al. - Postdural puncture headache. A comparisson between 26 and 29 gauge needles
in young patients. Anaesthesia, 1989;44:147-149 41. Fletcher AK, Rigby AS, Heyes FL - Three-in-one femoral nerve block as analgesia for fractured neck of femur in the emergency department: a randomized, controlled trial. Ann Emerg Med, 2003;41:227233. 42. Foxall GL, Hardman JG, Bedforth NM -Three-dimensional, multiplanar, ultrasound-guided, radial nerve block. Reg Anesth Pain Med, 2007;32:516521. 43. Franco-Carceo C, Villalibre-Valderrey I, Gonzlez-Hidalgo M - Protocolo de monitorizacin neurosiolgica intraoperatria de la mdula espinal. Rev Neurol (Madri), 1999;28:583-587. 44. Fujita Y, Endoh S, Yasukawa T et al. Lidocaine increases the ventricular brillation threshold during bupivacaineinduced cardiotoxicity in pigs. Br J Anaesth, 1998;80:218222. 45. Furness G, Reilly MP, Kuchi S - An evaluation of ultrasound imaging for identication of lumbar intervertebral level. Anaesthesia, 2002;57:277-280. 46. Gall O, Aubineau JV, Berniere J et al. - Analgesic effect of low-dose intrathecal morphine after spinal fusion in children. Anesthesiology, 2001;94:447452. 47. Gillies ML, Smith LN, Parry-Jones WL - Postoperative pain assessment and management in adolescents. Pain, 1999;79:207215. 48. Gitel SN, Salvati EA, Wessler S et al. - Thee effect of total hip replacement and general surgery on antithrombin III in relation to venous thrombosis. J Bone Joint Surg Am, 1979;61:653656. 49. Gonzalez Della Valle A, Serota A, Go G et al. - Venous thromboembolism is rare with a multimodal prophylaxis protocol after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 2006;443:146153. 50. Hadzic A, Dilberovic F, Shah S et al. - Combination of intraneural injection and high injection pressure leads to fascicular injury and neurologic decits in dogs. Reg Anesth Pain Med, 2004;29:417423. 51. Hildebrand KA, Patterson SD, Regan WD et al. - Functional outcome of semiconstrained total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg Am, 2000;82A:13791386. 52. Himmelseher S, Durieux ME Ketamine for perioperative pain management. Anesthesiology, 2005;102:211220. 53. Hirabayashi Y, Konishi R, Shimizu R - Neurologic symptom associated with a repeated injection after failed spinal anesthesia. Anesthesiology, 1998;89:12941295. 54. Hirota K, Hashimoto H, Tsubo T et al. - Quantication and comparison of pulmonary emboli formation after pneumatic tourniquet release in patients undergoing reconstruction of anterior cruciate ligament and total knee arthroplasty. Anesth Analg, 2002;94:16331638. 55. Hocking G, Wildsmith JAW - Intrathecal drug spread. Br J Anaesth, 2004; 93: 568578. 56. Horlocker TT, Hebl JR, Gali B et al. - Anesthetic, patient, and surgical risk factors for neurologic complications after prolonged total tourniquet time during total knee arthroplasty. Anesth Analg, 2006;102:950 955. 57. Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC et al. - Executive summary: regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy. Reg Anesth Pain Med, 2010;35:102-105. 58. Hut C, Salmi LR, Fergusson D et al. - A meta-analysis of the effectiveness of cell salvage to minimize perioperative allogeneic blood transfusion in cardiac and orthopedic surgery. Anesth Analg, 1999;89: 861869. 59. Hurley RJ, Lambert DH - Continuous spinal anesthesia with a microcatheter technique: preliminary experience. Anesth Analg 1990; 70:97102. 60. Ibrahim AE, Taraday JK, Kharasch ED - Bispectral index monitoring during sedation with sevourane, midazolam, and propofol. Anesthesiology, 2001;95:11511159. 61. Indelli PF, Grant SA, Nielsen K et al. - Regional anesthesia in hip surgery. Clin Orthop, 2005;441:250-255.
62. Kadoi Y, Ide M, Saito S et al. - Hyperventilation after tourniquet deation prevents an increase in cerebral blood ow velocity. Can J Anaesth. 1999;46:259-264. 63. Kam PC, Kavanagh R, Yoong FF - The arterial tourniquet: pathophysiological consequences and anaesthetic implications. Anaesthesia 2001;56:534545 64. Koessler MJ, Fabiani R, Hamer H et al. - The clinical relevance of embolic events detected by transesophageal echocardiography during cemented total hip arthroplasty: a randomized clinical trial. Anesth Analg, 2001;92:49-55. 65. Lanz E, Theiss D, Jankovic D - The extent of blockade following various techniques of brachial plexus block. Anesth Analg, 1983;62:55-58. 66. Lattermann R, Belohlavek G, Wittmann S et al. - The anticatabolic effect of neuraxial blockade after hip surgery. Anesth Analg, 2005;101:12021208. 67. Lee JA, Atkinson RS - Sir Robert Macintoshs Lumbar Puncture and Spinal Analgesia. 4th Ed, Edinburgh, Churchill Livingstone, 1978. 68. Lefrant JY, Muller L, de La Coussaye JE et al. Hemodynamic and cardiac electrophysiologic effects of lidocainebupivacaine mixture in anesthetized and ventilated piglets. Anesthesiology, 2003;98:96103. 69. Lieberman JR, Staheli LT, Dales MC - Tourniquet pressures on pediatric patients: a clinical study. Orthopedics, 1997;20:1143-1147. 70. Lierz P, Schroegendorfer K, Choi S et al. - Continuous blockade of both brachial plexus with ropivacaine in phantom pain: a case report. Pain, 1998;78:135-137. 71. Liu SS, Wu CL Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: a systematic update of the evidence. Anesth Analg, 2007;104:689702. 72. Loubert C, Williams SR, Helie F et al. - Complication during ultrasound-guided regional block: accidental intravascular injection of local anesthetic. Anesthesiology, 2008;108:759760. 73. Macalou D, Trueck S, Meuret P et al. - Postoperative analgesia after total knee replacement: the effect of an obturator nerve block added to the femoral 3-in-1 nerve block. Anesth Analg, 2004; 99:251254. 74. Mahon P, Greene BR, Greene C et al. - Behaviour of spectral entropy, spectral edge frequency 90%, and alpha and beta power parameters during low-dose propofol infusion. Br J Anaesth, 2008;101:213221. 75. Marhofer P, Oismuller C, Faryniak B et al. Three-in-one blocks with ropivacaine: evaluation of sensory onset time and quality of sensory block. Anesth Analg, 2000;90:125128. 76. Marshall PD, Patil M, Fairclough JA - Should esmarch bandages be used for exsanguination in knee arthroscopy and knee replacement surgery? A prospective trial of esmarch exsanguination versus simple elevation. J R Coll Surg Edinb, 1994;39:189-190. 77. McEwen JA, Inkpen KB, Younger A. Thigh tourniquet safety: limb occlusion pressure measurement and a wide contoured cuff allow lower cuff pressure. Surg Technol. 2002;34:8-18. 78. McKenzie PJ, Wishart HY, Gray I et al. - Effects of anaesthetic technique on deep vein thrombosis. A comparison of subarachnoid and general anaesthesia. Br J Anaesth, 1985;57:853-857. 79. McQuay H Opioids in pain management. Lancet, 1999;353:22292232. 80. Moerman AT, Herregods LL, De Vos MM et al. - Manual versus target-controlled infusion remifentanil administration in spontaneously breathing patients. Anesth Analg 2009;108:828834. 81. Mohler LR, Pedowitz RA, Lopez MA et al. - Effects of tourniquet compression of neuromuscular function. Clin Orthop, 1999;359:213-220. 82. Mohler LR, Pedowitz RA, Myers RR et al. - Intermittent reperfusion fails to prevent posttourniquet neuropraxia. J Hand
Surgery [Am], 1999;24:687693. 83. Morse Z, Kaizu M, Sano K et al. - BIS monitoring during midazolam and midazolam-ketamine conscious intravenous sedation for oral surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2002; 94:420-424. 84. Munhall RJ, Sukhani R, Winnie AP -Incidence and etiology of failed spinal anesthetics in a university hospital: a prospective study. Anesth Analg,1988; 67:843-848 85. Murphy P, Edelist G, Byrick RJ et al. - Relationship of fat embolism to haemodynamic and echocardiographic changes during cemented arthroplasty. Can J Anaesth, 1997;44:1293-1300. 86. Nassif JM, Ritter MA, Meding JB et al. - The effect of intraoperative xed-dose heparin during total joint arthroplasty on the incidence of fatal pulmonary emboli. J Arthroplasty, 2000;15:16-21. 87. Neal JM, Bernards CM, Hadzic A et al. - ASRA Practice advisory on neurologic complications in regional anesthesia and pain medicine. Reg Anesth Pain Med, 2008;33:404415. 88. Oberndorfer U, Marhofer P, Bosenberg A et al. - Ultrasonographic guidance for sciatic and femoral nerve blocks in children. Br J Anaesth, 2007;98:797801. 89. Ohno H, Watanabe M, Saitoh J et al. - Effect of epinephrine concentration on lidocaine disposition during epidural anesthesia. Anesthesiology 1988;68:625-629. 90. Pedowitz RA - Tourniquet-induced neuromuscular injury: a recent review of rabbit and clinical experiments. Acta Orthop Scand 1991;245:133. 91. Perkins FM,Kehlet H - Chronic pain as an outcome of surgery. A review of predictive factors. Anesthesiology 2000;93:11231133. 92. Perlas A, Lobo G, Lo N et al. -Ultrasound-guided supraclavicular block: outcome of 510 consecutive cases. Reg Anesth Pain Med, 2009; 34:171176. 93. Perlas A, Niazi A, McCartney C et al. - The sensitivity of motor response to nerve stimulation and paresthesia for nerve localization as evaluated by ultrasound. Reg Anesth Pain Med, 2006;31:445450. 94. Pippa P, Cominelli E, Marinelli C et al. - Brachial plexus block using the posterior approach. Eur J Anaesthesiol, 1990;7:411420. 95. Pitto RP, Koessler M, Draenert K - The John Charnley Award. Prophylaxis of fat and bone marrow embolism in cemented total hip arthroplasty. Clin Orthop, 1998;355:23-34. 96. Remy C, Marret E, Bonnet F State of the art of paracetamol in acute pain therapy. Curr Opin Anaesthesiol, 2006;19:562565. 97. Reuben SS, Buvanendran A - Preventing the development of chronic pain after orthopaedic surgery with preventive multimodal analgesic techniques. J Bone Joint Surg Am, 2007;89:13431358. 98. Ridgway S, Herrick M. Perioperative nerve dysfunction and peripheral nerve blockade: continuing education in anaesthesia. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain, 2006;6:7174. 99. Ripart J, Cuvillon P, Nouvellon E et al. - Parasacral approach to block the sciatic nerve: a 400-case survey. Reg Anesth Pain Med, 2005;30:193197. 100. Rosenberg PH, Veering BT, Urmey WF - Maximum recommended doses of local anesthetics: a multifactorial concept. Reg Anesth Pain Med, 2004;29:564-575. 101. Rubin AP - Spinal Anaesthesia, em: Wildsmith JAW, Armitage EN, McClure JH - Principles and Practice of Regional Anaesthesia, 3rd Ed, Edinburgh: Churchill Livingstone, 2003. 102. Russon KE, Herrick MJ, Morigg lB et al. - Interscalene brachial plexus block: assessment of the needle angle needed to enter the spinal canal. Anaesthesia, 2009;64:4345.
103. Sala-Blanch X, Lazaro JR, Correa J et al. - Phrenic nerve block caused by interscalene brachial plexus block: effects of digital pressure and a low volume of local anesthetic. Reg Anesth Pain Med, 1999;24:231-235. 104. Salvati EA, Sharrock NE, Westrich G et al. - The 2007 ABJS Nicolas Andry Award: three decades of clinical, basic, and applied research on thromboembolic disease after THA: rationale and clinical results of a multimodal prophylaxis protocol. Clin Orthop Relat Res, 2007;459:246-254. 105. Sardesai AM, Patel R, Denny NM et al.- Interscalene brachial plexus block: can the risk of entering the spinal canal be reduced ? A study of needle angles in volunteers undergoing magnetic resonance imaging. Anesthesiology, 2006;105:913. 106. Sawyer RJ, Richmond MN, Hickey JD et al. - Peripheral nerve injuries associated with anesthesia. Anaesthesia, 2000;55:980991. 107. Schindler E, Thiel A, Muller M et al. - Veranderungen somatosensorisch evozierter Potentiale nach Sevouran und Isouran. Eine randomisierte Phase III-Studie. Anaesthesist, 1996: 45 (Suppl 1): S52-56. 108. Schulz-Stubner S, Boezaart A, Hata JS - Regional analgesia in the critically ill. Crit Care Med, 2005;33:14001407. 109. Scott DB Maximal recommended doses of local anaesthetic drugs. Br J Anaesth, 1989;63:373374 110. Selander D - Neurotoxicity of local anesthetics: animal data. Reg Anesth. 1993, 18(6 suppl):461468. 111. Selander D - Peripheral nerve injury after regional anesthesia. Finucane B - Complications of Regional Anesthesia. New York: Churchill Livingstone, 1999;105-115. 112. Selander DE Re: Combination of intraneural injection and high-injection pressure leads to fascicular injury and neurologic decits in dogs. Reg Anesth Pain Med, 2005;30:308309. 113. Seow LT, Lips FJ, Cousins MJ et al. - Lidocaine and bupivacaine mixtures for epidural blockade. Anesthesiology, 1982;56:177-183. 114. Sharrock NE, Ranawat CS, Urquhart B et al. Factors inuencing deep vein thrombosis following total hip arthroplasty under epidural anesthesia. Anesth Analg, 1993;76:765771. 115. Singh B, Sharma P - Subdural block complicating spinal anesthesia. Anesth Analg, 2002;94:10071009. 116. Smiley RM, Redai I - More failed spinal anesthetics with hyperbaric bupivacaine. Int J Obstet Anaesth, 2004;13:131 134. 117. Smith MP, Tetzlaff JE, Brems JJ -Asymptomatic profound oxyhemoglobin desaturation following interscalene block in a geriatric patient. Reg Anesth Pain Med, 1998;23:210-213. 118. Spiegel DA, Dexter F, Warner DS et al. - Central nervous system toxicity of local anesthetic mixtures in the rat. Anesth Analg, 1992;75:922-928 119. Stace JD, Gaylard DG - Failed spinal anaesthesia. Anaesthesia, 1996;51: 892893. 120. Taboada M, Rodrguez J, Valino C et al. - What is the minimum effective volume of local anesthetic required for sciatic nerve blockade? A prospective, randomized comparison between a popliteal and a subgluteal approach. Anesth Analg, 2006;102:593597. 121. Tarkkila PJ - Incidence and causes of failed spinal anesthetics in a University Hospital: a prospective study. Reg Anesth, 1991;16: 4851. 122. Tarkkila PJ - Incidence and causes of failed spinal anesthetics in a university hospital: a prospective study. Reg Anesth, 1991;16:4851. 123. Thomson PD, Melmon KL, Richardson JA et al. - Lidocaine pharmacokinetics in advanced heart failure, liver disease, and renal failure in humans. Ann Intern Med, 1973;78:499-508. 124. Tobias JD, Gaines RW, Lowry KJ et al. - A dual epidural catheter technique to provide analgesia following posterior
spinal fusion for scoliosis in children and adolescents. Paediatr Anaesth, 2001;11:199203. 125. Tuman KJ, McCarthy RJ, March RJ et al. - Effects of epidural anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascula surgery. Anesth Analg, 1991;73:696704. 126. Urmey WF, McDonald M - Hemidiaphragmatic paresis during interscalene brachial plexus block: effects on pulmonary function and chest wall mechanics. Anesth Analg, 1992;74:352-357. 127. Urmey WF, Talts KH, Sharrock NE - One hundred percent incidence of hemidiaphragmatic paresis associated with interscalene brachial plexus anesthesia as diagnosed by ultrasonography. Anesth Analg 1991;72:498-503. 128. Van Boerum DH, Smith JT, Curtin MJ - A comparison of the effects of patient-controlled analgesia with intravenous opioids versus epidural analgesia on recovery after surgery for idiopathic scoliosis. Spine 2000;25:2355-2357. 129. Van Roekel HE, Thurston AJ - Tourniquet pressure: the effect of limb circumference and systolic blood pressure. J Hand Surg [Br], 1985;10:142-144. 130. Volk T, Schenk M, Voigt K et al. Postoperative epidural anesthesia preserves lymphocyte, but not monocyte, immune function after major spine surgery. Anesth Analg, 2004;98:10861092. 131. Warner MA, Warner ME, Martin JT - Ulnar neuropathy. Incidence, outcome, and risk factors in sedated or anesthetized patients. Anesthesiology, 1994;81:1332-1340. 132. Welch MB, Brummett CM, Welch TD et al. - Perioperative peripheral nerve injuries: a retrospective study of 380,680 cases during a 10-year period at a single institution. Anesthesiology, 2009;111:490497. 133. Westphal M, Gotz T, Booke M - Failed spinal anaesthesia after intrathecal chemotherapy. Eur J Anaesthesiol, 2005;22:235236. 134. Wilgis EFS - Observations on the effects of tourniquet ischaemia. J Bone Joint Surg Am, 1971;53:1343-1346. 135. Wu CL, Rowlingson AJ, Herbert R et al Correlation of postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality after colectomy in Medicare patients. J Clin Anesth, 2006;18:594599. 136. Yeager MP, Glass DD, Neff RK et al. Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology, 1987;66:729736. 137. Zatzick DF, Rivara FP, Nathens AB et al - A nationwide U.S. study of post-traumatic stress after hospitalization for physical injury. Psychol Med, 2007;37:14691480. 138. Zeyneloglu P, Pirat A, Candan S et al. - Dexmedetomidine causes prolonged recovery when compared with midazolam/ fentanyl combination in outpatient shock wave lithotripsy. Eur J Anaesthesiol, 2008;25:961967.
Captulo VII
Sistema Respiratrio
Luis Cludio de Arajo Ladeira
Captulo VII - Sistema Respiratrio
Caso 1
Paciente de 45 anos, classicado como estado fsico I (ASA) ser submetido anestesia geral para colecistectomia videolaparoscpica. Aps o incio do procedimento cirrgico e instalao do pneumoperitnio, o paciente passou a apresentar queda da saturao perifrica de oxignio (SpO2) at 50%, com reduo signicativa da frao expirada de CO2 (FeCO2) e alterao signicativa de parmetros hemodinmicos.
1. Quais so os mecanismos de hipoxemia durante a anestesia?

As causas de hipoxemia durante a anestesia podem ser falha mecnica do aparelho de anestesia, falha mecnica do tubo traqueal (intubao esofgica, intubao seletiva, obstruo no tubo ou ruptura de balonete), hipoventilao alveolar; reduo da capacidade residual funcional (posio supina, mudana do tnus da caixa torcica, relaxamento neuromuscular, anestesia supercial em ventilao espontnea, aumento da resistncia de vias reas, administrao excessiva de uidos intravenosos, alta concentrao de oxignio e atelectasia de absoro, posio cirrgica, padro ventilatrio e reduo do uxo mucociliar), reduo do dbito cardaco, aumento do consumo de oxignio, inibio da vasoconstrio pulmonar hipxica, paralisia muscular e shunt direito-esquerdo.
2. Como deveria ser a distribuio da ventilao pulmonar nesse paciente antes da induo anestsica?
A gravidade influencia a presso pleural e causa diferenas no volume alveolar regional, na complacncia e na ventilao. Os alvolos nas regies dependentes esto submetidos a presses menos negativas que os alvolos localizados nas regies no-dependentes dos pulmes. Quando as diferenas regionais de volume alveolar so diagramadas em uma curva de presso-volume, observa-se que os alvolos dependentes possuem uma complacncia relativa maior que os alvolos no-dependentes. Dessa forma, quando um volume corrente administrado, a sua maior parte preferencialmente distribuda para os alvolos dependentes, pois possuem expansibilidade maior por variao de unidade de presso do que os alvolos no-dependentes.
3. Como distribuda a perfuso pulmonar no paciente em ventilao espontnea antes da induo da anestesia?
A perfuso pulmonar determinada pela relao entre a presso alveolar (PA), a presso da artria pulmonar (Pap), a presso venosa pulmonar (Pvp) e a presso intersticial pulmonar (Pins). Quatro zonas podem ser reconhecidas e so numeradas de I a IV. A zona I caracterizada pela quase ausncia de perfuso, uma vez que a presso alveolar maior que a presso arterial e venosa pulmonar (P A>P ap>P vp). Na zona II, a presso arterial pulmonar excede a presso alveolar (P ap>P A>P vp) e o fluxo sanguneo pulmonar determinado pela diferena entre essas presses (P ap-P A). Na zona III a presso venosa pulmonar maior que a presso alveolar (P ap>P vp>P A), consequentemente o fluxo determinado pela diferena entre as presses arterial e a venosa pulmonares (P ap-P vp). Algumas situaes, em que h excesso de fluido intersticial ou um volume pulmonar extremamente baixo, podem forar o desenvolvimento de uma zona IV. Nessa situao, ocorre a compresso e o
aumento da resistncia de vasos extra-alveolares, com consequente reduo do fluxo sanguneo regional. Na zona IV, a presso intersticial maior que a presso venosa pulmonar e a presso alveolar (Pap>Pins>Pvp>PA).
4. O que a curva de dissociao da hemoglobina? Qual a importncia do P50?

A curva de dissociao da hemoglobina relaciona a saturao da hemoglobina com a presso arterial de oxignio. O P50 o ponto correspondente a saturao de 50% da hemoglobina e corresponde a uma PaO2 de 26,7 mmHg. Quando o P50 for menor que 27 mmHg caracterizada uma curva de dissociao da hemoglobina desviada para esquerda. Isso signica que, sob qualquer valor PaO2, a hemoglobina tem maior anidade pelo oxignio. Se o P50 for maior que 27 mmHg, caracterizada uma curva de dissociao da hemoglobina desviada para a direita. Do ponto de vista clnico, signica que a hemoglobina possui baixa anidade pelo oxignio. As condies associadas ao desvio para a esquerda incluem alcalose, hipotermia, hemoglobina fetal, carboxihemoglobina, metemoglobina e reduo do contedo de 2,3-DPG. Acidose, hipertemia, hemoglobina anormal, aumento do contedo de 2,3-DPG e anestsicos inalatrios esto associados ao desvio da curva para a direita.
5. Que respostas hemodinmicas podem ser esperadas durante hipoxemia arterial?

A hipoxemia arterial leve (SpO2>80%) causa ativao do sistema nervoso simptico e liberao de catecolaminas. Ocorre aumento da frequncia cardaca, da presso arterial, do volume sistlico e do dbito cardaco. medida que a hipoxemia se agrava instalam-se alteraes depressoras do sistema cardiovascular. Quando a SpO2 torna-se inferior 60%, ocorre reduo da frequncia cardaca, da presso arterial, do volume sistlico, do dbito cardaco e da resistncia vascular perifrica.
Caso 2
Paciente com 60 anos de idade ser submetido lobectomia superior esquerda. Possui diagnstico prvio de adenocarcinoma de pulmo. Os antecedentes da histria clnica mostram uma histria de tabagismo de 20 cigarros ao dia nos ltimos 40 anos. O exame fsico mostra aumento do dimetro ntero-posterior do trax, reduo do murmrio vesicular e roncos em pulmo esquerdo. A espirometria mostra um padro obstrutivo moderado.
1. Que medidas podem ser utilizadas no preparo pr-operatrio do paciente submetido cirurgia torcica?
A avaliao deve ser iniciada pelo diagnstico e tratamento das doenas concomitantes que o indivduo possa apresentar. De modo paralelo, o preparo do aparelho respiratrio deve ter o cuidado de acordo com as necessidades individuais do paciente. A interrupo do tabagismo, a dilatao das vias areas, a fluidificao de secrees, a remoo de secrees, a utilizao de medicaes adjuvantes, a educao e a motivao (acerca da realizao de manobras de expanso do volume pulmonar) so medidas a serem tomadas no perodo pr-operatrio. Uma condio tima respiratria prvia proporciona a reduo das complicaes pulmonares ps-operatrias.
2. Quais so os efeitos bencos que ocorrem aps a interrupo do tabagismo?

A interrupo do tabagismo proporciona, na maioria dos pacientes, efeitos bencos, com melhoras importantes do transporte mucociliar, da funo das pequenas vias areas, da secreo de vias areas e da reatividade de vias areas. Do ponto de vista temporal, existe reduo dos nveis de monxido de carbono e de nicotina entre 12 e 24 horas aps a cessao do tabagismo. Entre 48 e 72 horas ocorre normalizao dos nveis de carboxihemoglobina e melhora da funo ciliar. H menor produo de muco entre 1 e 2 semanas aps o m do hbito. H melhora dos testes de funo pulmonar aps 4-6 semanas e, no intervalo entre 6 e 8 semanas acontece a recuperao da funo imune e do metabolismo. Aps 8 semanas existe reduo da morbidade e mortalidade ps-operatria. Alguns indivduos podem experimentar ansiedade excessiva, estado broncoespstico e hipersecretor e aumento da incidncia de trombose venosa profunda quando so privados do tabagismo por 1 ou 2 dias. Essas condies podem ser contornadas pelo tratamento farmacolgico com ansiolticos, broncodilatadores e pela prolaxia da trombose venosa profunda.
3. Quais so os frmacos de escolha para o tratamento da hiperreatividade ou constrio das vias areas?
Os agentes utilizados com o objetivo de causar broncodilatao so os agentes 2 agonistas, as metilxantinas, o brometo de ipatrpio, os corticosterides, o cromoglicato de sdio e os inibidores de leucotrienos. Os agentes 2 agonistas so administrados quando h um componente broncoespstico reversvel em vias areas. Os indivduos com histria de tabagismo, atopia, alergias em vias areas, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) e asma so beneciados com essa terapia. Esses frmacos promovem aumento de AMPc e essa substncia proporciona relaxamento da musculatura lisa. As metilxantinas impedem a atividade da fosfodiesterase e, dessa forma, aumentam a concentrao de AMPc, com consequente efeito de broncodilatao. O ipatrpio possui propriedade anticolinrgicas, pois atua sobre os receptores muscarnicos existentes na arvore traqueobrnquica. Ao inibir a ao da acetilcolina promove como efeito farmacolgico a broncodilatao. Os corticosterides podem ser administrados pelas vias inalatria, oral ou intravenosa (broncoespasmo grave). O mecanismo de ao dessas drogas envolvem a modulao do processo inamatrio, a reduo do edema e a inibio da liberao de substncias com efeito broncoconstritor. O cromoglicato de sdio um frmaco com poder de estabilizar a membrana dos mastcitos e, portanto, a administrao deve ser proltica e anteceder o broncoespasmo. Os inibidores de leucotrienos tambm permitem a modulao do processo inamatrio.
4. Que outras medidas podem ser utilizadas no pr-operatrio do paciente portador de doena respiratria?
A uidicao e a remoo de secrees so parte do preparo pr-operatrio. A hidratao adequada possibilita aumento da velocidade do uxo mucociliar. Dessa forma, deve-se orientar o paciente para que mantenha uma ingesta adequada de uidos. Em indivduos sob teraputica de hidratao intravenosa, deve-se ajustar a infuso de lquidos para manter a normovolemia. A utilizao de umidicador ou nebulizador pode ser indicada.
O tratamento de infeces importante nessa situao, uma vez que pode reduzir a viscosidade das secrees. A remoo de secrees pode utilizar como mtodos a combinao da drenagem postural, o estmulo da tosse e a sioterapia do trax. Outras atitudes tambm interferem favoravelmente no prognstico ps-operatrio da cirurgia torcica. Estas incluem: a preparao psicolgica, o estmulo ao exerccio fsico no pr-operatrio, o controle do peso e a educao acerca de medidas do ps-operatrio (espirometria de incentivo e manobras para remoo de secrees).
5. Quais as particularidades dos pacientes portadores de doena do reuxo gastro-esofgico (DRGE) com doena pulmonar concomitante?
Alguns portadores de asma possuem como associao DRGE. Alguns autores sugerem a possibilidade de aspirao de pequenas quantidades de contedo gstrico durante o sono gerando a hiperreatividade ou um reexo esfago-brnquico mediado pelo nervo vago como causa dessa hiperreatividade. Esses pacientes devem receber como medicao pr-anestsica: anticido no-particulado e frmacos com propriedades gastrocinticas. Ateno especial deve ser reservada aos bloqueadores H2, pois podem induzir broncoconstrio ao permitir a ao do receptor H1 localizado em brnquios.
Caso 3
Paciente portador de doena pulmonar obstrutiva crnica, que ser submetido a pneumectomia esquerda. O preparo pr-operatrio dever incluir extensa avaliao da funo pulmonar que ser analisada por voc.
1. O que complacncia pulmonar?

A complacncia pulmonar a relao entre a variao de presso transpulmonar e o aumento de volume resultante dos pulmes. O diagrama de complacncia pulmonar envolve as curvas de complacncia inspiratria e de complacncia expiratria e possui como caracterstica determinar as foras elsticas dos pulmes. As foras elsticas pulmonares possuem dois componentes: fora elstica do tecido pulmonar propriamente dito (elastina e colgeno) e fora elstica causada pela tenso supercial de lquidos (surfactante).
2. Dena os volumes pulmonares.

Os exames de funo pulmonar denem quatro volumes pulmonares: volume corrente, volume de reserva inspiratria, volume de reserva expiratria e volume residual. O volume corrente o volume de ar inspirado ou expirado em cada ciclo ventilatrio. O volume de reserva inspiratria o volume de ar que pode ser inspirado acima do volume corrente normal quando o indivduo desencadeia uma inspirao forada mxima. O volume de reserva expiratria o volume de ar que pode ser expirado em um esforo expiratrio mximo, alm da expirao do volume corrente normal. O volume residual o volume que permanece nos pulmes aps uma expirao forada mxima.
3. Dena as capacidades pulmonares.

As capacidades pulmonares so a soma de dois ou mais volumes pulmonares. So elas: capacidade inspiratria, capacidade residual funcional, capacidade vital e a capacidade pulmonar total. A capacidade inspiratria corresponde a soma do volume corrente e do volume de reserva inspiratria. A capacidade residual
funcional igual ao volume de reserva expiratria somado ao volume residual. A capacidade vital a soma do volume de reserva inspiratria, do volume corrente e do volume de reserva expiratria. A capacidade pulmonar total o volume mximo que os pulmes podem conter expandidos e corresponde capacidade vital, acrescida do volume residual.
4. Quais so os parmetros que podem ser avaliados em um teste de funo pulmonar?

Os testes de funo pulmonar fornecem dados que permitem avaliar os uxos ventilatrios dos indivduos ou o estado da membrana alvolo-capilar. Os uxos ventilatrios podem ser avaliados pela capacidade vital forada (CVF), pelo volume expirado forado no primeiro segundo (VEF1), pelo uxo forado meso-expiratrio (FEF25-75%), pela ventilao voluntria mxima (VVM) e curvas de uxo-volume. O estado da membrana alvolo-capilar avaliado pela capacidade de difuso do monxido de carbono (DLCO). A CVF corresponde manobra em que uma capacidade vital exalada durante esforo expiratrio mximo. O VEF1 correspondente a 75-85% da CVF. A relao entre o volume expirado no primeiro segundo e a capacidade vital forada (VEF1/CVF) um dado til na avaliao e diferenciao entre as doenas pulmonares obstrutivas e restritivas. O FEF25-75% sensvel em detectar doena obstrutiva de vias areas em estgios iniciais. O VVM o espelho da funo dos msculos ventilatrios e pode mostrar, de modo indireto, a resistncia de vias areas e a complacncia do sistema pulmo-caixa torcica.
5. Quais so os achados possveis na espirometria de pacientes com doena obstrutiva pulmonar e doena restritiva pulmonar?
As doenas obstrutivas pulmonares cursam com alterao do uxo expiratrio, o que determina uma capacidade vital forada normal e um volume expiratrio forado no primeiro segundo reduzido. Essa situao ocasiona uma relao VEF1/CVF reduzida. A relao VEF1/CVF acima de 70% considerada normal, enquanto relaes entre 60-70%, 50-60% e <50% so consideradas, respectivamente, sndromes obstrutivas leve, moderada e grave. Os valores FEF25-75% tambm esto reduzidos Nas doenas pulmonares restritivas, os valores FEF25-75% e a relao VEF1/CFV so normais. Os dados espiromtricos de capacidade vital forada e de uxo expiratrio forado do primeiro segundo esto reduzidos.
Caso 4
Paciente de 45 anos, estado fsico II (ASA) por hipertenso arterial controlada (captopril), ser submetido anestesia geral para gastrectomia subtotal por adenocarcinoma gstrico. Possui histria prvia de tabagismo.
1. Que fatores existentes na histria clnica de um paciente devem direcionar a uma investigao pulmonar?
Os seguintes fatores relacionados histria clnica e ao perodo peri-operatrio devem sugerir a investigao do sistema respiratrio: idade superior a 70 anos, obesidade mrbida, deformidade da parede torcica ou da coluna vertebral, doena neuromuscular, cirurgia torcica, cirurgia em abdome superior, histria de tabagismo, tosse, dispnia e presena de qualquer doena pulmonar.
2. Como se comporta a distribuio da relao ventilao/perfuso pulmonar?

Tanto o uxo sanguneo quanto a ventilao pulmonar aumentam a medida que se deslocam do topo para a base pulmonar. No entanto o uxo sanguneo aumenta de valores muito baixos a valores mximos de modo mais rpido que a ventilao alveolar. Dessa forma, no pulmo como um todo, a relao ventilao/perfuso menor do que 1.
3. Quais as implicaes das desigualdades da relao ventilao/perfuso nos valores de PaCO2 e PaO2?
Os alvolos poucos ventilados tende a reter CO2 e no captar O2 suciente. O uxo que passa por alvolos muitos ventilados elimina elevada quantidade de CO2, mas no capta um aumento proporcional de O2 devido s caractersticas da curva de dissociao da hemoglobina nessa regio.
4. Descreva o efeitos Bohr e Haldane.

O efeito Bohr descreve a inuncia da PaCO2 e dos ons H+ na curva de dissociao da hemoglobina/O2. A hipercapnia e a acidose desviam esta curva para a direita e reduzem a anidade da hemoglobina pelo oxignio, aumentado a sua oferta aos tecidos perifricos. A hipocapnia e alcalose desviam a curva de dissociao da hemoglobina/O2 para a esquerda e aumentam a anidade da hemoglobina pelo oxignio, reduzindo a entrega aos tecidos. J o efeito Haldane descreve alterao da curva de dissociao da hemoglobina/CO2 pela oxigenao da hemoglobina. Quando h queda da PaO2, ocorre deslocamento da curva de dissociao de CO2 para a esquerda, para que o sangue consiga captar mais CO2. A oxigenao da hemoglobina reduz a anidade do CO2 e a curva de dissociao deslocada para a direita e o CO2 eliminado pelos pulmes.
5. Quais os mecanismos de hipercapnia durante a anestesia?

Os mecanismos de hipercapnia so devidos a hipoventilao (reduo do drive ventilatrio, posicionamento inadequado, aumento da resistncia de vias areas e reduo da complacncia), aumento da ventilao do espao morto (hipotenso arterial, aumento da presso de vias areas, embolia pulmonar, ocluso vascular), aumento da produo de CO2 (hipertermia, tremores, liberao de catecolaminas, hipertenso arterial e tempestade tireoidiana) e falha do absorvedor de CO2.
Caso 5
Paciente com 60 anos de idade ser submetido a lobectomia superior esquerda. Possui diagnstico prvio de adenocarcinoma de pulmo. Os antecedentes da histria clnica mostram tabagismo de 20 cigarros ao dia nos ltimos 40 anos. O exame fsico mostra aumento do dimetro ntero-posterior do trax, reduo do murmrio vesicular e roncos em pulmo esquerdo. A espirometria mostra um padro obstrutivo moderado.
1. Como se comporta a distribuio do uxo sanguneo durante a ventilao pulmonar em um paciente em decbito lateral?
O uxo sanguneo no pulmo dependente signicativamente maior do que o uxo no pulmo no-dependente. A mdia da distribuio do uxo sanguneo pulmonar no paciente em decbito lateral consiste em
40% do uxo sanguneo total perfundindo o pulmo no-dependente e 60% do uxo sanguneo total perfundindo o pulmo dependente.
2. Como se comporta a ventilao em um paciente em decbito lateral antes da induo da anestesia?

A ventilao aumentada no pulmo dependente quando comparada ao pulmo no-dependente.
3. Como se comporta a distribuio do uxo sanguneo durante a ventilao monopulmonar em um paciente em decbito lateral?
Quando o pulmo em posio superior no ventilado, instala-se o reflexo de vasoconstrio pulmonar hipxica. Consequentemente, h aumento da resistncia vascular pulmonar regional e reduo do fluxo sanguneo nesse pulmo. O fluxo sanguneo no pulmo em posio superior reduzido para 20% do fluxo sanguneo pulmonar total. A diferena (80%) passa a perfundir o pulmo em posio inferior durante a ventilao monopulmonar. O fluxo sanguneo do pulmo no-dependente (superior) acarretar um efeito shunt de 20% caso o mecanismo de vasoconstrio pulmonar hipxica esteja intacto.
4. Como se comporta a ventilao em um paciente em decbito lateral aps induo anestsica, ainda com o trax fechado?
Nessa situao existe o desvio do uxo ventilatrio para o pulmo no-dependente. As razes para isso so: a reduo da capacidade residual funcional aps a induo anestsica que posiciona cada pulmo em posies diferentes da curva presso-volume(complacncia); o posicionamento do diafragma interfere na expansibilidade no pulmo dependente; o mediastino impede sicamente a expanso do pulmo dependente; as vsceras abdominais so deslocadas cefalicamente e impedem a expanso do diafragma; o posicionamento inadequado do paciente pode comprometer a expanso do pulmo dependente. A aplicao de PEEP melhora a ventilao no pulmo dependente porque o posiciona em uma regio melhor da curva de presso-volume.
5. Como se comporta a ventilao em um paciente em decbito lateral aps a induo anestsica e abertura do trax?
O pulmo no-dependente no possui restrio da parede torcica, e a sua complacncia efetiva total ser a do parnquima pulmonar. Como consequncia o pulmo no-dependente ser hiperventilado enquanto o pulmo dependente ser hipoventilado. Isso acarretar importantes alteraes da relao ventilao/perfuso.
Caso 6
Paciente de 45 anos com extenso abscesso pulmonar esquerdo, associado a destruio parenquimatosa circunvizinha, indicado para lobectomia direita, com possibilidade de ampliao da cirurgia para pneumectomia.
1. Quais so as indicaes da utilizao da separao dos dois pulmes e/ou ventilao monopulmonar?
As indicaes absolutas so: isolamento de um pulmo para evitar contaminao (infeco e hemorragia macia); controle da distribuio da ventilao (stula brocopleural, stula cutnea broncopleural, cisto pulmonar unilateral, leso da arvore traqueobrnquica, lavado broncopulmonar unilateral, e, toracoscopia vdeo-assistida As indicaes relativas so: exposio cirrgica alta prioridade (aneurisma de aorta torcica, pneumectomia, lobectomia superior, reduo de volume pulmonar, exposio do mediastino, cirurgia cardaca minimamente invasiva); exposio cirrgica baixa prioridade (lobectomia mdia ou inferior, resseces segmentares, resseco esofgicas, procedimentos na coluna torcica, simpatectomia bilateral).
2. Quais so as tcnicas de separao pulmonar?

As tcnicas de separao pulmonar incluem a utilizao de tubos endotraqueais de duplo-lmen (Carlens e Robertshaw), bloqueadores brnquicos (Arndt, Cohen, Fuji e Univent) e tubos endobrnquicos. Estudo comparativo entre os tubos endotraqueais de duplo-lmen e os bloqueadores brnquicos mostra que h equivalncia na exposio cirrgica quando se utilizam os tubos de duplo-lmen e bloqueadores brnquicos. Contudo h maior diculdade para posicionamento e maior necessidade de reposicionamento dos bloqueadores brnquicos.
3. Quais so as maiores causas de falha no posicionamento de um tubo endotraqueal de duplo-lmen?

Existem algumas causas de falha de posicionamento do tubo endotraqueal de duplo-lmen: posicionamento do lado oposto ao do brnquio fonte pretendido; posicionamento de modo distal carina e ambos os lumens podem estar posicionados em um brnquio-fonte; posicionamento de modo proximal carina e ambos os lumens podem estar posicionados na traquia; o tubo endotraqueal de duplo-lmen direito pode obstruir a abertura do lobo superior direito; a abertura do lobo superior esquerdo pode ser obstruda pelo tubo endotraqueal de duplo-lmen esquerdo; e, herniao do balonete, quando utilizado volume excessivo para a insuao, com obstruo da luz brnquica.
4. Quais so as complicaes da utilizao do tubo endotraqueal de duplolmen?

As complicaes da utilizao do tubo endotraqueal de duplo-lmen so o comprometimento da oxigenao arterial durante ventilao monopulmonar, a ruptura da rvore traqueobrnquica, a laringite traumtica e a sutura acidental com xao do tubo.
5. Quais so as contra-indicaes relativas para a utilizao do tubo endotraqueal de duplo-lmen?

Existem algumas contra-indicaes relativas utilizao do tubo endotraqueal de duplo-lmen: pacientes com estmago cheio, com leso de vias areas, pacientes com calibre de vias areas que requeiram tubos menores que 35F e maiores que 28F, em que a anatomia das vias areas superiores no favorea a
insero segura do tubo (retrognatismo, dentes proeminentes, circunferncia do pescoo alargada, laringe anteriorizada) e pacientes com doena critica intubados e que no tolerem interrupo temporria da ventilao mecnica.
Caso 7
Paciente com idade de 24 anos foi submetido simpatectomia torcica assistida por vdeo. Aps a induo anestsica habitual, intubao endobrnquica com tubo de RobertShaw e manuteno da anestesia com oxignio, xido nitroso e isourano, o paciente foi posicionado e conectado ao ventilador do aparelho de anestesia com um extensor de tubo traqueal. Quando se iniciou a ventilao monopulmonar, instalou-se hipoxemia.
1. Como deve ser o manuseio da ventilao monopulmonar?

O manuseio inicial deve ser pautado pela ventilao dos dois pulmes to logo quanto possvel, uso de frao inspirada de oxignio de 1,0 (FiO2=1,0), utilizao de volume corrente entre 6 e 10 mL.kg-1, ajuste da frequncia respiratria com o objetivo de manter a PaCO2 entre 35 e 40 mmHg e monitorizao contnua da oxigenao e ventilao. Em caso de diminuio da PaO2, pode-se utilizar a estratgia de: checar a posio do tubo endotraqueal de duplo lmen com broscopia; checar o estado hemodinmico; administrar PEEP (5 a 10 cmH2O) no pulmo dependente; administrar CPAP (10 cmH2O) no pulmo no-dependente; realizar manobras de recrutamento alveolar; realizar ventilao intermitente nos dois pulmes; evitar sobrecarga hdrica; clampear a artria pulmonar (pneumectomia).
2. Qual a denio de espao morto?

Espao morto a parte do volume corrente que no participa das trocas gasosas durante o ciclo respiratrio. Pode ser dividido em espao morto anatmico e espao morto siolgico. O espao morto anatmico composto pelas estruturas de conduo das vias areas que no possuem capacidade de troca gasosa e corresponde a aproximadamente 2mL.kg-1. O espao morto siolgico corresponde aos alvolos ventilados e que no so perfundidos.
3. Quais so os determinantes no-gravitacionais da resistncia vascular pulmonar e da distribuio do uxo sanguneo?

Os determinantes no-gravitacionais da resistncia vascular pulmonar so passivos e ativos. Os processos passivos so constitudos pelo debito cardaco e pelo volume pulmonar. Ambos os processos atuam alterando a resistncia vascular pulmonar, seja pela capacidade de limitada do leito vascular pulmonar absorver grandes aumentos do dbito cardaco, seja pela interferncia do volume/presso alveolar sobre os capilares pulmonares. Os processos conhecidos como ativos tambm determinam o tnus vascular pulmonar. A produo de mediadores tissulares locais como o xido ntrico (NO), as concentraes de gases alveolares (PAO2), as inuncias neurais (sistema nervoso autnomo) e os efeitos de hormnios dentro do leito vascular pulmonar so os responsveis por esses processos.
4. O que vasoconstrio pulmonar hipxica?

um mecanismo adaptativo que redistribui o uxo sanguneo de reas mal ventiladas para reas com melhor ventilao. O objetivo siolgico melhorar a relao ventilao/perfuso. A vasoconstrio pulmonar hipxica provavelmente uma ao direta sobre a clula muscular lisa desencadeada pela cadeia transportadora de eltrons mitocondrial aps formao de espcies reativas de oxignio que servem como segundo mensageiro e aumentam a concentrao de clcio intracelular.
5. Quais a molculas tissulares locais esto envolvidas no controle ativo do tnus vascular pulmonar?
A vasodilatao causada por aes na musculatura lisa (xido ntrico) e no endotlio (endotelina e prostaglandina I2), enquanto a vasoconstrio ocorre apenas sob a musculatura lisa (endotelina, prostaglandina F2, tromboxano e leucotrieno).
Caso 8
Paciente de 71 anos, portador de hipertenso arterial sistmica tratada encontra-se no trans-operatrio de pneumectomia sob anestesia geral inalatria. O anestesiologista, a pedido do cirurgio, optou por uma intubao seletiva com o tubo de Robertshaw. No momento em que se iniciou a ventilao monopulmonar o paciente passou a apresentar quadro de hipoxemia. Em seguida, optou por trocar a tcnica anestsica por anestesia geral venosa total.
1. O que pode ocorrer com os hormnios e autacides durante a passagem pela circulao pulmonar?
Os autacides e hormnios ativados so angiotensina I e cido araquidnico. Dopamina, epinefrina, histamina, angiotensina II, ocitocina, vasopressina, prostaglandina I2 (PGI2) e prostaglandina A2 (PGA2) no so metabolizados pelos pulmes. Alguns hormnios e autacides so inativados quando passam pela circulao pulmonar como 5hidroxitriptamina, norepinefrina, bradicinina, peptdeo natriurtico atrial, endotelinas, leucotrienos, adenosina, ATP, ADP, AMP, prostaglandinas D2 (PGD2), E1 (PGE1), E2 (PGE2) e F2 (PGF2).
2. Qual a inuncia do sistema nervoso sobre a vasculatura pulmonar?

O sistema nervoso autnomo simptico (SNAS) causa vasoconstrio pulmonar mediada pela ao dos receptores 1-adrenrgicos. A atuao do SNAS ocorre tambm em receptores 2-adrenrgicos e beta2adrenrgicos, mas exibindo com resposta a vasodilatao pulmonar. O sistema nervoso parassimptico causa vasodilatao mediada pelo receptor M3 em um processo dependente de xido nitroso. Outros sistemas no-adrenrgicos e no-colinrgicos so responsveis pela mediao de vasodilatao pulmonar.
3. Quais os efeitos dos agentes anestsicos inalatrios sobre a vasoconstrio pulmonar hipxica (VPH)?
Estudos mostram que os agentes halogenados inibem a vasoconstrio hipxica pulmonar de modo dosedependente. O xido nitroso exerce um efeito insignicante do ponto de vista clnico na inibio do reexo de VPH. Os agentes anestsicos venosos causam inibio mnima do reexo.
4. Quais so as vantagens da utilizao de agentes anestsicos halogenados na manuteno da anestesia geral para anestesia em cirurgia torcica?
As vantagens so reduo da irritabilidade das vias areas, broncodilatao, reduo da reatividade das vias areas, administrao de altas fraes inspiradas de oxignio (em oposio ao xido nitroso), eliminao rpida (diminuio da hipoventilao do ps-operatrio), relativa estabilidade cardiovascular e no reduzem a PaO2 durante a ventilao monopulmonar.
5. Quais so as vantagens de se utilizar anestsicos intravenosos na anestesia geral para cirurgia torcica?
Os agentes opiides proporcionam como vantagens a ausncia de efeitos hemodinmicos adversos, uma transio lenta da cirurgia para o perodo ps-operatrio, reduo da quantidade de agentes halogenados para a manuteno da anestesia, anestesia como altas concentraes de oxignio sem perda da analgesia, a no interferncia com o reexo de VPH regional e tima oxigenao durante a ventilao monopulmonar.
Caso 9
Paciente de 32 anos foi submetida mediastinoscopia para diagnstico de possvel cncer de pulmo. A paciente foi induzida com fentanil, propofol e rocurnio. A intubao traqueal foi realizada com tubo traqueal convencional e a manuteno da anestesia geral foi realizada com isourano. No trans-operatrio evoluiu com bradicardia.
1. Quais so as contra-indicaes relativas para a mediastinoscopia?

Algumas contra-indicaes relativas para a realizao da mediastinoscopia so: mediastinoscopia prvia, obstruo de veia cava superior, desvio de traquia e aneurisma de aorta torcica.
2. Quais so as complicaes que podem ocorrer durante a mediastinoscopia?

As estruturas localizadas no mediastino podem ser comprimidas ou lesadas pelo aparelho utilizado na mediastinoscopia. As complicaes relacionadas aorta torcica so a ruptura e a bradicardia reexa. As relacionadas ao tronco braquioceflico so reduo do uxo sanguneo para a artria cartida direita e artria subclvia direita. A compresso da traquia pode acarretar diculdade ventilatria e reexo de tosse. Por m, h o risco de hemorragia da veia cava quando estiver presente a sndrome da veia cava superior. Outras complicaes que podem ocorrer nessa situao so pneumotrax, leso do nervo larngeo recorrente, pneumomediastino, mediastinite, hemotrax e quilotrax.
3. Que fatores devem ser avaliados para a segurana da induo anestsica no pr-operatrio em um paciente com tumor mediastinal?
A estraticao deve considerar a presena de sintomas e o dimetro da rvore traqueobrnquica avaliada pela tomograa computadorizada. Pacientes com via area segura so aqueles que no apresentam sintomas e possuem dimetro de vias areas maior que 50% do normal. Pacientes com potencial diculdade
de manuseio mostram sintomas graves em repouso ou estreitamento de vias areas maior que a metade do considerado normal em crianas. Diversos graus de incerteza sobre a segurana da induo anestsica ocorrem nas seguintes situaes: crianas com sintomas leves e moderados com dimetro superior a 50% do normal; adultos com sintomas leves ou moderados com dimetro inferior a 50% do normal; e, crianas ou adultos incapazes de quanticar os sintomas.
4. Quais so as razes de complicaes pulmonares no ps-operatrio de cirurgia torcica?

Existe um somatrio de razes esto relacionadas ao perodo pr-operatrio, uma vez que pacientes submetidos cirurgia torcica geralmente tem uma doena pulmonar pr-existente, ao transoperatrio, quando o pulmo no-dependente possui limitao funcional por resseco ou trauma, enquanto o pulmo dependente comprimido e desenvolve edema ps-operatrio, e no ps dor na inciso operatria e insucincia em respirar de maneira profunda e tossir. A siopatologia da funo pulmonar aps cirurgia torcica mostra reduo dos volumes pulmonares (resseco de volumes pulmonares, atelectasias, restrio torcica, edema pulmonar e reteno de secrees), restrio da ventilao (comprometimento da capacidade residual funcional, da capacidade vital forada, disfuno diafragmtica e da musculatura intercostal, e, diminuio da ventilao) e restrio das trocas gasosas (desequilbrio da relao ventilao-perfuso, atelectasia, edema pulmonar e diminuio do dbito cardaco).
5. Qual a incidncia de arritmias aps resseco pulmonar?

Resposta: A incidncia de arritmias atriais de 12,5% a 33% sendo a mais comum o utter/brilao atrial. A incidncia aumenta com a idade e a quantidade de tecido pulmonar ressecado. A idade superior a 60 anos, gnero masculino, histria de brilao atrial e hipertenso arterial sistmica so fatores de risco independentes associados brilao atrial no ps-operatrio.
Caso 10
Paciente com 52 anos de idade foi submetido bulectomia unilateral sob anestesia geral e intubao seletiva. Aps xito durante o procedimento anestsico-cirrgico foi encaminhado Unidade de Terapia Intensiva ainda intubado e em ventilao mecnica.
1. Que parmetros devem ser utilizados na ventilao mecnica deste paciente?

A ventilao deve ser ajustada para o desenvolvimento do menor nvel de presso de vias areas, com o intuito de reduzir a possibilidade de pneumotrax e minimizar a fuga area no tecido pulmonar remanescente. Para a maioria dos pacientes submetidos toracotomia que necessitem de suporte ventilatrio no ps-operatrio os seguintes parmetros podem ser utilizados: Volume corrente: 6 a 10 mL.kg-1; Ventilao mandatria intermitente com frequncia respiratria que permita manter PaCO2 prximo a 40 mmHg; Frao inspirada de oxignio (FiO2) entre 0,6 e 1,0.
Essas medidas devem ser adotadas aps a troca do tubo traqueal de duplo-lmen por um tubo traqueal normal.
2. Como deve ser realizado o desmame da ventilao mecnica?

A primeira etapa deve ser reduzir a frao inspirada de oxignio (FiO2) at que a mesma seja menor que 0,5. Isso pode ser obtido atravs da titulao do valor de presso expiratria nal de vias areas (PEEP). O passo seguinte deve ser reduzir o valor de PEEP at que esse seja menor que 10 cmH2O. Essa interveno pode ser alcanada por intermdio de um regime de cuidado respiratrio (remoo de secrees, diagnstico e tratamento de infeces, dilatao de vias areas e manobras gerais de cuidado). O ltimo procedimento diminuir a frequncia de disparo da ventilao mandatria intermitente at que seja menor que uma incurso respiratria por minuto. importante ressaltar que durante todo o perodo de ventilao mecnica, e desmame da ventilao devese ter como objetivo manter a presso arterial de oxignio (PaO2) maior que 60mmHg.
3. Quais so as condies ideais para que um paciente seja extubado?

O paciente dever preencher os seguintes critrios: PaO2 adequada, FiO2 < 0,5, PEEP < 10 cmH2O, capacidade vital > 15 mL.kg-1, pico de fora inspiratria mais negativa que 25 cmH2O, frequncia de disparo da ventilao mandatria intermitente < 1 irpm, frequncia ventilatria espontnea < 20 irpm; PaCO2 em torno de 40 mmHg; ausncia de instabilidade ou insucincia de sistemas orgnicos; radiograa de trax equivalente ao estado pr-operatrio ou com melhora importante de outra condio aguda.
4. Como pode ser feita analgesia do paciente submetido cirurgia torcica?

A analgesia venosa, a crioanalgesia, o bloqueio intercostal, o bloqueio paravertebral, a analgesia subaracnidea, a analgesia peridural torcica e a analgesia interpleural so tcnicas utilizadas no ps-operatrio de cirurgia torcica. A analgesia venosa pode proporcionar excelente analgesia nos indivduos, sobretudo quando utilizada no contexto da analgesia controlada pelo paciente (reduo da dor ps-operatria, diminuio da quantidade de frmacos utilizados, reduo da sedao e complicaes pulmonares). No entanto, os opiides quando utilizados por via venosa tm como inconveniente a possibilidade de depresso respiratria e a possibilidade de levar hipoventilao e formao de atelectasias. A crioanalgesia pode ser utilizada como analgesia de longa durao sobre os nervos intercostais. Essa tcnica causa uma disfuno reversvel dos nervos intercostais com durao de duas a trs semanas e recuperao completa da funo aps um a trs meses. O bloqueio de nervos intercostais pode reduzir a dor ps-operatria e melhorar a funo pulmonar no psoperatrio, mas possui ao limitada em relao funo diafragmtica e possibilidade de intoxicao por anestsicos locais e bloqueio simptico.
A analgesia por via subaracnidea, assim como a analgesia peridural somente com opiides determina a possibilidade de depresso respiratria e hipoventilao. A analgesia peridural torcica um mtodo que produz excelente analgesia. A tcnica pode ser usada inclusive com bons resultados, de forma controlada pelo paciente (PCA). A combinao de opiides a baixas concentraes de anestsicos locais possibilita uma reduo considervel dos efeitos adversos desses frmacos quando utilizados independentemente. A analgesia regional interpleural ainda uma tcnica que no est estabelecida como de grande eccia no controle da dor ps-operatria em cirurgia torcica. A ao dos anestsicos locais no espao interpleural determina analgesia por ao sobre os nervos intercostais, sobre a cadeia simptica intratorcica e sobre terminaes nervosas pleurais. Uma reviso sistemtica concluiu que analgesia peridural torcica com anestsicos locais associada a opiides ou o bloqueio paravertebral torcico com anestsico local so as opes recomendadas para a analgesia ps-operatria em cirurgia torcica. A utilizao de opiides por via subaracnidea ou o bloqueio de nervos intercostais so boas opes quando existe contra-indicao s tcnicas anteriores.
5. Quais so as vantagens da utilizao da analgesia peridural torcica sobre os outros mtodos?

A associao de pequenas doses de opiides e baixas concentraes de anestsicos locais proporciona como benefcios a reduo da incidncia de bloqueio simptico e de bloqueio motor, a reduo da ocorrncia de depresso respiratria, diminuio da ocorrncia de hipoventilao e formao de atelectasias, analgesia de longa durao e qualidade de analgesia superior que a dos opiides utilizados isoladamente por via parenteral.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Amar D - Postthoracotomy atrial brillation. Curr Opin Anaesthesiol, 2007;20:4347. Benumof JL, Wilson WC - Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Miller RD Anesthesia, 6th Ed, Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone, 2005;1847-1939. Campos JH - Update on selective lobar blockade during pulmonary resections. Curr Opin Anaesthesiol, 2009;22:1822. Campos JH - Which device should be considered the best for lung isolation: double-lumen endotracheal tube versus bronchial blockers. Curr Opin Anaesthesiol, 2007;20:2731. Farber NE, Pagel PS, Warltier DC Pulmonary Pharmacology, em: Miller RD Anesthesia, 6th Ed, Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone, 2005;155-189. Gal TJ - Pulmonary Function Testing, em: Miller RD Anesthesia, 6th Ed, Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone, 2005;999-1016. Grichnik KP, Shaw A - Update on one-lung ventilation: the use of continuous positive airway pressure ventilation and positive end-expiratory pressure ventilation clinical application. Curr Opin Anaesthesiol, 2009;22:2330. Guyton AC, Hall JE Tratado de Fisiologia Mdica, 11 Ed, Rio de Janeiro, Elsevier, 2006;471-490. Joshi GP, Bonnet F, Shah R et al. - A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Anesth Analg, 2008;107:10261040.
10. Ko R, McRae K, Darling G et al. - The use of air in the inspired gas mixture during two-lung ventilation delays lung collapse during one-lung ventilation. Anesth Analg, 2009;108:10921096. 11. Kozian A, Schilling T, Strang C et al. - Anesthetic considerations in patients with previous thoracic surgery. Curr Opin
Anaesthesiol, 2006;19:2633. 12. Nagendran J, Stewart K, Hoskinson M et al. - An anesthesiologists guide to hypoxic pulmonary vasoconstriction: implications for managing single-lung anesthesia and atelectasis. Curr Opin Anaesthesiol, 2006,19:3443. 13. Narayanaswamy M, McRae K, Slinger P et al. - Choosing a lung isolation device for thoracic surgery: a randomized trial of three bronchial blockers versus double-lumen tubes. Anesth Analg, 2009;108:10971101. 14. Neustein SM, Eisenkraft JB, Cohen E Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, 5th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;813-855. 15. Sentrk M - New concepts of the management of one-lung ventilation. Curr Opin Anaesthesiol, 2006;19:14. 16. Stock MC Respiratory Function in Anesthesia, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, 5th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006; 790-812. 17. Stoelting RK, Dierdorf SF Anesthesia and Co-existing Disease, 4th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2002;177232. 18. Undem BJ, Lichtenstein LM - Drugs used in the Treatment of Asthma, em: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG Goodman and Gilmans the Pharmacological Basis of Therapeutics, 10th Ed, McGraw-Hill, 2001;733-754. 19. Wilson WC, Benumof JL Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Miller RD Anesthesia, 6th Ed, Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone, 2005;1847-1939. 20. Wilson WC, Benumof JL Respiratory Physiology and Respiratory Function during Anesthesia, em: Miller RD Anesthesia, 6th Ed, Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone, 2005; 679-722.
Captulo VIII
Anestesia em Pediatria
Ana Maria Menezes Caetano Ndia Maria da Conceio Duarte
Captulo VIII - Anestesia em Pediatria
Caso 1
Menino de 3 anos de idade, foi submetido a anestesia geral inalatria com sevoflurano, associada a bloqueio dos nervos leo-hipogstrico e leo-inguinal para correo cirrgica de hrnia inguinal. Durante a avaliao pr-anestsica, os pais estavam ansiosos quanto ao procedimento e a criana se apresentava pouco socivel. Ao chegar sala de recuperao ps-anestsica, estava agitada e chorando muito, sendo necessrios cuidados de conteno para que no se machucasse. Dez dias aps a cirurgia, os pais relatam que a criana tem acordado subitamente durante a noite, chorando muito e com aspecto de assustada.
1. Explique esta ocorrncia na sala de recuperao ps-anestsica.

A primeira mudana comportamental mal-ajustada da criana que pode ser evidente aps a cirurgia o de Delrio de Emergncia (DE). Delrio uma sndrome psiquitrica complexa que inclui transtornos visuais, alucinaes e agitao psicomotora. Na atualidade no existe uma definio nica para o DE, pois ele tem apresentao clnica heterognea. Alguns autores tm descrito esse evento como estado dissociado de conscincia no qual a criana est irritvel, no cooperativa, incoerente, intransigente e com choro inconsolvel. e chutando. Tipicamente essas crianas no reconhecem ou identificam familiares, objetos ou pessoas. O comportamento belicoso tem sido mais descrito do que simplesmente inquietude e incoerncia. Comumente o delrio ocorre nos primeiros 30 minutos da recuperao da anestesia, auto-limitado (5-15 min), e freqentemente resolve-se espontaneamente. A agitao do acordar (AA) um estado de agitao moderada e inquietude mental, que diferentemente do delrio, no tem mudana comportamental significativa. A incidncia de DE/AA depende da definio, idade, tcnica anestsica, procedimento cirrgico e aplicao de medicao suplementar. Geralmente, varia de 10 a 50%, mas pode chegar a 80%.
2. Quais os fatores etiolgicos para a ocorrncia de Delirium de Emergncia (DE) e Agitao de Emergncia (AA)?
A causa subjacente de DE/DA permanece desconhecida. Alguns fatores relacionados anestesia, cirurgia, ao paciente e a medicaes suplementares, so sugeridos como importantes em desencadear esses eventos. Os fatores relacionados anestesia so: despertar rpido e anestesia com sevourano ou desurano (mais que com propofol/remifentanil). Os fatores relacionados cirurgia so: dor e tipo de cirurgia (amigdalectomia, cirurgia de ouvido mdio e olhos). Os fatores relacionados com o paciente so: idade (2 a 5 anos), ansiedade pr-operatria, histria de cirurgia prvia e temperamento (mais impulsivo, menos social). Vrios frmacos, incluindo os anticolinrgicos, droperidol, barbitricos e metoclopramida podem contribuir para transtornos comportamentais ps-anestsicos. A ansiedade pr-operatria, delirium de emergncia e as mudanas comportamentais mal-ajustadas psoperatrias so tidos como fenmenos intimamente relacionados. Fortier e cols. observaram que o temperamento e a baixa sociabilidade da criana e a ansiedade dos pais durante a separao so fatores de risco para altos graus de ansiedade na criana no perodo perioperatrio, indo at 2 semanas aps a cirurgia, com relao positiva entre a ansiedade da criana e a dor experimentada por ela.
3. O que ocorreu 10 dias aps a cirurgia tem relao com o procedimento anestsico-cirrgico?
Provavelmente sim. No perodo ps-operatrio, mudanas no padro de sono so bem documentadas na criana e no adulto. Cerca de 47% das crianas que se submetem a anestesia experimentam, posteriormente, perturbaes no sono. Fatores como dor e caractersticas psicolgicas tm sido mostrados como preditivos para tal fenmeno. Ansiedade dos pais e comportamento externalizado da criana predizem a ecincia do sono no perodo ps-operatrio.
4. Explique os fatos relatados pelos pais.

Alm de mudanas no padro do sono, mudanas no comportamento dirio da criana aps cirurgia/anestesia tambm so descritos. Vrios estudos tm indicado que mais de 60% das crianas submetidas a cirurgia ambulatorial podem desenvolver mudanas comportamentais negativas dentro das 2 primeiras semanas aps a cirurgia. Essas mudanas comportamentais negativas ps-operatrias incluem: perturbaes do sono e da alimentao, ansiedade da separao, apatia e retorno enurese. Esses comportamentos podem ocorrer em mais de 44% das crianas nas 2 primeiras semanas aps a cirurgia, sendo que, aproximadamente, 20% das mesmas continuam apresentando comportamento negativo por mais de 6 meses aps a cirurgia.
5. Qual o tratamento e as condutas para a preveno desses transtornos?

Midazolam VO: 0,5mg.Kg-1 Clonidina IV ou caudal: IV: 3 g.Kg-1 Caudal: 1 a 3 g.Kg-1 Dexmedetomidina em infuso ou bolus: Infuso: 0,2 g.Kg-1.h-1 Bolus: 0,3 ou 0,15 g.Kg-1 Fentanil IV ou intranasal: IV: 1 g.Kg -1 Intranasal: 1 a 2 g.Kg-1 Cetoralaco IV: 1mg.Kg-1 Durante o evento na sala de recuperao ps-anestsica, a criana deve ser protegida para que no se machuque. Embora as mudanas comportamentais negativas sejam descritas aps a ocorrncia de DE/AA, no existe evidncia de que DE/AA tenha impacto em desfechos a longo prazo. Em recente metanlise, avaliando 37 artigos que incluram 1.695 pacientes em grupos de interveno e 1.477 em grupos controle, os autores concluram que a administrao de propofol, cetamina, alfa 2 agonistas e analgesia perioperatria tem efeitos prolticos na preveno de DE, embora as propriedades analgsicas desses frmacos no sejam as responsveis por esta ao.
Caso 2
Criana de 4 anos de idade, escalada para adenoamigdalectomia. Exame fsico normal. Foi submetida a anestesia geral balanceada. Imediatamente aps extubao traqueal, apresentou laringoespasmo com grave queda da saturao de hemoglobina.
1. O que o laringoespasmo e qual sua epidemiologia no perodo perioperatrio?

O laringoespasmo pode ser denido como fechamento gltico devido a constrio reexa dos msculos laringeais, podendo ser completo ou parcial. Foi denido laringoespasmo verdadeiro como fechamento completo da laringe causado por estimulao externa. Como difcil fazer distino entre laringoespasmo verdadeiro e espasmo gltico, muitos denem ambos como laringoespasmo; entretanto, acreditam ser importante denir laringoespasmo como completo ou parcial. No laringoespasmo completo h movimento de trax, mas com ausculta silenciosa, ausncia de movimentao da bolsa reservatria e impossibilidade de ventilao. No laringoespasmo parcial h movimento do trax, estridores e incompatibilidade entre o esforo respiratrio do paciente e a pequena quantidade de movimento da bolsa reservatria. A incidncia em crianas maiores de 9 anos e entre 1 e 3 meses de 1,74% e 2,82%, respectivamente. A incidncia de morbidade resultante do laringoespasmo varia como a seguir: parada cardaca 0,5%, edema pulmonar por presso negativa ps-obstrutivo 4%, aspirao pulmonar 3%, bradicardia 6% e dessaturao da hemoglobina 61%.
2. Quais as principais causas de laringoespasmo e como reconhec-lo?

Laringoespasmo ocorre por estimulao em plano anestsico inapropriado durante a extubao, na presena de sangue ou secrees irritando as cordas vocais, estimulao por via area articial, laringoscpio ou aspirao. identicado por vrios graus de obstruo das vias areas, com movimento torcico paradoxal, retrao intercostal e esforo respiratrio. Um chiado caracterstico (cantado) pode ser ouvido no laringoespasmo parcial, mas est ausente no laringoespasmo completo. A deteriorao da oxigenao acontece rapidamente.
3. Quais os fatores de risco para a ocorrncia de laringoespasmo perioperatrio?

Fatores relacionados anestesia: plano anestsico insuciente na induo ou emergncia da anestesia, durante a extubao traqueal, uso de tiopental, anestesia com desurano e anestesiologista menos experiente. Fatores relacionados ao paciente: quanto menor a idade maior a ocorrncia, presena de IVAS (at 6 semanas antes da anestesia), crianas expostas ao tabaco (fumantes passivos). Fatores relacionados cirurgia: amigdalectomia e adenoidectomia tm maior incidncia; apendicectomias, dilatao cervical, hipospdias e transplantes de pele tambm predispem ao laringoespasmo.
4. Como prevenir o laringoespasmo?

Para prevenir o laringoespasmo, Aialami e cols. sugerem o seguinte algoritmo simplicado: Antes e durante a induo da anestesia: identicar os fatores de risco, medicao pr-anestsica com anticolinrgicos e benzodiazepnicos, obter acesso venoso aps 2 minutos da induo com sevourano e proceder a intubao traqueal aps conrmao de plano anestsico adequado. Durante a emergncia da anestesia: aspirar delicadamente sangue e secrees, colocar o paciente em posio lateral, descontinuar o anestsico inalatrio, administrar 1mg.Kg-1 de lidocana IV ou 0,2 a 0,5 mg.Kg-1 de propofol IV, esperar o paciente abrir os olhos e acordar espontaneamente, extubar a traquia usando a tcnica da tosse articial.
5. Como tratar o laringoespasmo?

Aps laringoespasmo estabelecido, Hampson-Evans e cols. sugerem a utilizao do algoritimo elaborado pelo MEPA (Managing Emergencies in Pediatric Anesthesia (MEPA): a National Collaborative Simulation Project): 1. Reconhecer o laringoespasmo 2. Aplicar CPAP (presso positiva contnua de vias areas), com O2 a 100 % e manobra de vias areas. 3. Avaliar a entrada de O2 pelo movimento da bolsa reservatria (se no houver, laringoespasmo completo; se houver algum movimento, laringoespasmo parcial). Se houver laringoespasmo completo: 4. Considerar a manobra de puxar a mandbula para frente, na tentativa de converter para laringoespasmo parcial; se no houver melhora e o acesso venoso j estiver estabelecido, seguir os passos abaixo: 5.A. Administrar succinilcolina 1-2 mg.Kg-1 IV, atropina 0,02 mg.Kg-1 IV ou propofol IV; se no houver melhora, nem acesso venoso: 5.B. Administrar succinilcolina 3-4 mg.Kg-1 IM, atropina 0,02 mg.Kg-1 IM e chamar ajuda; independentemente do acesso venoso, aps as manobras 5A ou 5B: 6. Manter o CPAP, ventilao com O2 a 100% e atentar para a possibilidade de intubao traqueal; se no houver melhora: 7. Iniciar manobras de ressuscitao cardiopulmonar (RCP) e suporte avanado vida; se aps manobra 6 houver melhora: 8. Estabilizar e continuar a anestesia. Se o laringoespasmo for parcial: 1. Eliminar os estmulos, aprofundar a anestesia com anestsico voltil ou propofol. 2. Reavaliar a entrada de O2 com CPAP; se houver melhora, executar o item 8; se no houver melhora, executar as manobras dos itens 5A e 5B da sequncia acima.
Caso 3
Criana de 8 anos de idade, escalada para cirurgia de artrodese de coluna torcica para correo de grave escoliose. Durante o procedimento, a criana dever ser despertada pelo anestesiologista, para que movimente a rea inervada pelas estruturas que estaro sendo manipuladas, retornando em seguida a estado de inconscincia, para a continuao da cirurgia (wake up test). A tcnica de escolha foi anestesia venosa total (AVT).
1. Em que situaes a anestesia venosa total bem indicada na criana?

Durante cirurgia para instrumentao da coluna, para promover hipotenso controlada e quando houver necessidade de realizao de potencial evocado motor e auditivo ou do wake-up test. Em crianas submetidas a anestesias repetidas (ex: radioterapia). Em procedimentos muito dolorosos ou radiolgicos rpidos, em que se necessita de recuperao rpida (ex: ressonncia magntica, aspirao de medula ssea, endoscopia gastrointestinal). Em procedimentos sobre as vias areas (ex: broncoscopias). Em grandes cirurgias, para controle de respostas autonmicas. Em procedimentos neurocirrgicos, para controle da presso intracraniana e proteo metablica cerebral. Em crianas com risco de hipertermia maligna. Em crianas com risco aumentado de nuseas e vmitos no ps-operatrio.
2. Em Anestesia Peditrica, quais as vantagens da AVT sobre outras tcnicas?

Bom controle do plano anestsico. Estabilidade cardiovascular. Menor poluio ambiental. Menos agitao ao despertar (delrio). Menor incidncia de nuseas e vmitos ps- operatrios.
3. Em anestesia peditrica, quais as desvantagens da AVT sobre outras tcnicas?

Dor injeo de propofol. Necessidade de veia canulada. Necessidade de bombas de infuso. Maior variabilidade farmacocintica e farmacodinmica interindividual. Meia vida contexto sensitiva maior, com necessidades de doses de infuso maiores (propofol).
4. Quais as caractersticas farmacocinticas e farmacodinmicas na utilizao do propofol e do remifentanil nas crianas, com relao aos adultos?
Propofol Os recm-nascidos so mais sensveis e tm menores necessidades de anestsicos. Nos lactentes, o volume de distribuio e clearence se elevam, associando-se a aumento das necessidades anestsicas. Nos pr-pberes (de 3 anos de idade puberdade), os volumes intercompartimentais so duas vezes maiores e o clearence 50% maior que nos adultos. Nas crianas, devido ao processo de crescimento e maturao, existe uma grande variabilidade interindividual nas vrias faixas etrias (recm- nascidos, lactentes e pr-puberes); esta variao acaba por acarretar diculdades na utilizao de modelos farmacocinticos utilizados nos adultos para estes pequenos pacientes. De uma forma geral, as crianas necessitam de doses mais elevadas de propofol, e tm uma meia vida contexto sensitiva maior. A monitorizao da profundidade anestsica tem se tornado cuidado padro na anestesia e validao de tcnicas em adultos. Porm, na criana, os valores de BIS so difceis de interpretar. Em nveis plasmticos mais elevados de propofol, os parametros do BIS nao acompanham de forma dedigna os ajustes de concentrao. Enquanto em nveis plasmticos mais baixos, os parmetros deste monitor tendem a uma variao exagerada, que especca para as diferentes faixas etrias, novamente no podendo ser interpretados como is ao esperado pela concentrao plasmtica, naquele momento, para um dado paciente. Desta forma, o BIS ainda carece de melhoramentos no seu desempenho para uso em crianas. Remifentanil O remifentanil no rompe a transmisso colinrgica, e por isso no desencadeia alteraes cognitivas no ps-operatrio. Considerando o mesmo estmulo doloroso, as crianas necessitam de doses de infuso de remifentanil duas vezes maiores que os adultos, porm este frmaco tem meia vida contexto sensitiva constante em todas as idades, devendo a sua farmacocintica ser considerada igual. As doses devem ser
adequadas s necessidades clnicas e aos parmetros farmacodinmicos.
5. Quais as caractersticas da dexmedetomidina e da cetamina, na anestesia venosa em crianas?

A cetamina tem alto clearence e baixa meia vida contexto sensitiva em infuses de at 2 horas. Pode ser utilizada em sedao, analgesia ou anestesia. bem indicada em crianas nas seguintes situaes: - Doena neuromuscular - Risco de hipertermia maligna - Choque hipovlmico - Cardiopatia ciantica (no agrava o shunt direita-esquerda). A dexmedetomidina um alfa-2 agonista altamente seletivo, que pode ser utilizado com propiredade ansioltica, sedativa e analgsica. Em dose clnica, produz estabildade hemodinmica e mnima depresso respiratria. Em crianas, tem indicaes em: medicao pr-anestsica, preveno e tratamento de delirium ps-operatrio e como frmaco adjuvante dos hipnticos e analgsicos durante o transoperatrio. til para realizao de broncoscopias, na sedao associada anestesia regional ou cetamina. Em modelos experimentais, h evidncias de que promove neuroproteo em crebros em desenvolvimento, por inibio da apoptose.
Caso 4
Criana nascida de parto vaginal sem complicaes apresenta salivao excessiva, tosse e agitao. Durante a primeira mamada, apresentou cianose. Estudo radiolgico de trax identicou atresia de esfago (AE) com fstula traqueo-esofgica (FTE) distal. Cirurgia corretiva foi agendada para iniciar em duas horas.
1. Qual a epidemiologia da AE e sua apresentao mais frequente?

A prevalncia de AE com FTE de aproximadamente 1:3000 a 1:4000 nascidos vivos. Existem 5 maiores apresentaes de AE e FTE. A mais prevalente (80%) a do tipo III-B, que consiste em esfago proximal em ala cega, com o esfago distal conectado traquia por fstula junto carina.
2. Que outras malformaes esto associadas a fstulas traqueoesofgicas?

Quase 50% de crianas com AE tm tambm anomalias congnitas signicativas. Essas anomalias so conhecidas como associao de VATER (V- vertebral, A- anal, TE- traqueo-esofgica, R- renal) ou associao de VACTREL (VATER + C- cardaca e L- membros). Qualquer criana com AE ou FTE deve ser suspeita de ter outras malformaes; assim, um ecocardiograma para avaliar se existe transposio do arco artico e cardiopatia congnita deve ser realizado antes da anestesia.
3. O que o anestesiologista deve avaliar para se antecipar s diculdades que pode encontrar para executar a anestesia neste caso?
A existncia de pneumonia por aspirao. A ocorrncia de super distenso do estmago por entrada de ar diretamente da fstula. O risco de impossibilidade de ventilar devido grande dimenso da fstula.
A vigncia de anomalias associadas, especialmente a presena de ducto arterioso patente (shunt) e outras cardiopatias congnitas. A necessidade e a disponibilidade de cuidado intensivo ps- operatrio.
4. Como induzir a anestesia e proceder a intubao traqueal neste paciente?

Um cateter deve ser colocado no esfago, com drenagem contnua de saliva, e o paciente deve ser mantido em cfalo-aclive de 30 graus. Pode ocorrer que, antes da correo da fstula, seja necessria a realizao de uma gastrostomia, para nutrio e espera pela resoluo da pneumonia. A intubao traqueal deve ser procedida com a criana acordada ou levemente sedada. A sonda traqueal deve ser, intencionalmente, passada atravs da carina, introduzida no brnquio direito e, ento, recuada lentamente, at que a ausculta do pulmo esquerdo seja obtida. Esta manobra garante que a extremidade distal da sonda ultrapassou a fstula, evitando assim a grande distenso do estmago. A sonda deve ser bem xada, pois pequena movimentao, de apenas 1 a 2 mm, pode alterar a ventilao, passando de bilateral para de um s pulmo, ou mesmo para a fstula . Alm da monitorizao padro, deve-se colocar um estetoscpio na axila esquerda, para identicar intubao brnquica. A manuteno da anestesia pode ser feita com anestsico inalatrios ou venosos, associados a relaxantes musculares. As crianas com a coexistncia de cardiopatias podem se beneciar de altas doses opiides, para melhor controle de respostas autonmicas. Aps o fechamento da fstula, deve-se manter a ventilao com tempo inspiratrio maior, no intuito de reexpandir o pulmo e desfazer as atelectasias absortivas nos segmentos pulmonares.
5. Quais as consideraes ps-operatrias mais importantes?

Algumas equipes mdicas preferem a extubao na sala de cirurgia, enquanto outras preferem que a criana permanea intubada, visto que 30% delas necessita de reintubao para limpeza das secrees. Aps a cirurgia, pode ocorrer estenose de esfago e traqueomalcia; comum que essas crianas retornem vrias vezes, e submetidas a anestesias para controle e correo dessas sequelas.
Caso 5
Criana do gnero masculino, com 2 semanas de idade, pesando 3,5 Kg, est agendado para cirurgia de piloromiotomia. Tem histria de vmito no bilioso nos ltimos 5 dias. Ao exame, apresenta-se letrgico, com frequncia cardaca de 168 bpm, frequncia respiratria de 54 irpm e presso arterial de 73 x 35 mmHg. Seus exames laboratoriais so: Na+ 130, Cl- 85 e K+ 2,5.
1- Qual a siopatologia da estenose hipertrca de piloro e o que preocupante para o anestesiologista?

A estenose hipertrca de piloro manifesta-se, habitualmente, entre a segunda e sexta semana de vida, com vmitos no biliosos. As respostas siolgicas do sistema renal aos vmitos so: - Manuteno, inicial, do pH srico, pela excreo de urina alcalina com perda de sdio e potssio;
Secreo subsequente de urina cida (acidose paradoxal), em consequencia da depleo de sdio e potssio, aumentando ainda mais a alcalose metablica. A hipocalcemia pode estar associada hiponatremia. Com a perda de udos e azotemia pr-renal, pode-se prever choque hipovolmico e acidose metablica. A hemoconcetrao pode resultar em policitemia. As maiores preocupaes para o anestesiologista so: estomago cheio, ocasionalmente preenchido por contraste radiolgico; alcalose metablica com hipocloremia e hipocalemia; e desidratao grave.
2. Esta uma cirurgia de emergncia?

Esta uma situao de urgncia, mas nunca uma emergncia cirrgica. A criana deve ser avaliada cuidadosamente e os seus distrbios metablicos graves corrigidos antes da cirurgia.
3. Qual o preparo pr-anestsico?

A reposio de volume intravascular e correo de cloro e potssio so prioridades. A colocao de sonda orogstrica deve ser feita para remover o contedo gstrico residual, que pode estar preenchido com brio radiolgico, embora atualmente a maioria dos diagnsticos seja feito por ultrassonograa e no mais por exame radiolgico simples com contraste.
4. Como conduzir a anestesia dessa criana?

O estomago deve ser bem aspirado, imediatamente antes da induo. No deve ser feita induo inalatria, pois vmito durante a induo pode levar a aspirao pulmonar. A intubao traqueal pode ser feita com a criana acordada, seguida por baixa dose de rocurnio (0,3 mg.Kg-1), ou atravs de induo em seqncia rpida com presso na cartilagem cricide aps atropina (0,02 mg.Kg-1), propofol (3mg.Kg-1) e succinilcolina (2mg.Kg-1). A opo por uma das tcnicas vai depender da habilidade e da familiaridade do anestesiologista com as mesmas. A manuteno da anestesia pode ser feita com anestesia inalatria ou balanceada.
5. Como deve ser a extubao e o ps-operatrio? Que complicaes psoperatrias podem ser esperadas?
A traqueia deve ser extubada com a criana totalmente acordada e ativa. A alimentao deve ser logo reiniciada. O ps-operatrio geralmente cursa sem complicaes. Apnia ps-operatria tem sido descrita em crianas a termo e saudveis aps piloromiotomia. A etiologia desconhecida, mas pode ser devido a mudanas no lquido crebro-espinhal, secundrias hiperventilao e alcalose. Portanto, prudente a monitorizao com oximetria de pulso e monitores de apnia nas primeiras 12 horas de ps-operatrio.
Caso 6
Criana de 4 anos, ser submetido a orquidopexia sob anestesia geral balanceada. Os pais referem que a criana saudvel. Histria materna de vmitos incoercveis, quando submetida a procedimento anestsico-cirrgico.
1. Identique os fatores de risco para nuseas e vmitos ps-operatrios neste paciente.

A nusea, por ser um sintoma muito subjetivo, de difcil avaliao em crianas. Gan e cols. elaboraram uma tabela para estraticao do risco de vmitos ps-operatrios em crianas (Quadro I). Quadro I Fatores de risco para vmitos em crianas. Fatores de risco Cirurgia 30 min Idade 3 anos Cirurgia de estrabismo Histria anterior de VPO ou de NVPO dos pais Total Pontos 1 1 1 1 0 ... 4
A ocorrncia de nuseas e vmitos ps-operatrios aumenta aps os 3 anos de idade, com pico de incidncia entre os 11 e 14 anos. Antes da puberdade, no h diferena de frequncia entre os gneros masculino ou feminino. Alm da cirurgia para correo de estrabismo, outras so consideradas de risco em pediatria, como: adeno-amigdalectomia, hernioplastias, orquidopexia, cirurgias penianas e cirurgias envolvendo o ouvido mdio.
2. Mostre a estraticao de risco de nuseas e vmitos.

Os fatores de risco associados a ocorrncia de nuseas e vmitos ps-operatrios so: Relacionados ao paciente Gnero feminino No fumantes Histria anterior de NVPO / cinetoses Relacionados ao ato anestsico Uso de anestsicos volteis Uso de xido nitroso Uso intra e ps-operatrio de opiides Relacionados ao ato cirrgico: Durao da cirurgia: cada 30 minutos de cirurgia aumenta o risco basal de NVPO em 60%. Se o risco basal de 10%, aps 30 minutos ele aumenta para 16%, e assim sucessivamente. Tipos de cirurgia: gastrointestinais abertas, grandes cirurgias ginecolgicas, Laparoscopias, torcicas, otorrinolaringolgicas e oftalmolgicas. Os critrios para estraticao do risco de NVPO esto apresentados no quadro II.
Quadro II Fatores de risco para NVPO Fatores de risco Sexo feminino No fumantes Histria de NVPO / cinetoses Uso de opiides Total Pontos 1 1 1 1 0 ... 4
3. Descreva os procedimentos anestsicos que devem ser implementados para a reduo de nuseas e vomitos.
Administrar anestesia regional sempre que possvel; Usar propofol tanto na induo quanto na manuteno da anestesia; Evitar xido nitroso; Evitar anestsicos volteis; Minimizar o uso intra e ps-operatrio de opiides; Minimizar o uso de neostigmine; Hidratao adequada do paciente; O uso de anestesia regional, principalmente bloqueios perifricos, reduz a incidncia de NVPO em adultos e de VPO em crianas. O uso de propofol, tanto na induo quanto na manuteno da anestesia, diminui a incidncia de NVPO nas primeiras 6h. O estudo multicntrico IMPACT avaliou vrias estratgias para reduzir NVPO em 5.199 pacientes considerados de alto risco (2 ou mais critrios de Apfel). Os resultados revelaram uma incidncia de 59% de NVPO em pacientes expostos a anestsicos volteis ou xido nitroso. O uso de propofol reduziu o risco em 19% e a omisso do oxido nitroso diminuiu o risco em 12%. A combinao de propofol e ar/oxignio (anestesia venosa total) teve efeitos aditivos e reduziu o risco em 25%. Estes resultados so corroborados por reviso sistemtica e metanlise que conclui que, evitando-se o xido nitroso, a incidncia de NVPO diminui consideravelmente. O efeito emetognico dos anestsicos inalatrios e dos opiides parece ser dose-dependente. Procedimentos cirrgicos de longa durao sob anestesia geral, com grande exposio a agentes volteis e alto consumo de opiides ps-operatrios, esto associados a aumento considervel na incidncia de NVPO1. No caso dos agentes volteis (halotano, enurano, isourano, sevourano e desurano), no existem diferenas na incidncia de NVPO entre eles. Metanlises demonstram que o uso de altas doses de neostigmine (>2,5 mg) est associado ao aumento de NVPO, e que a reduo da dose pode diminuir este risco. Dois estudos prospectivos, duplo-cegas e randomizados evidenciaram incidncia estatisticamente menor de NVPO quando esses pacientes foram tratados com administrao liberal de cristalides (30 a 40 ml/kg no intraoperatrio) vs. estratgia restritiva (10 a 15 ml/kg no intraoperatrio). O mecanismo antiemtico ainda incerto, mas parece estar relacionado diminuio da secreo de 5-HT3 a partir das clulas enterocromans de uma mucosa do TGI normoperfundida.
4. Descreva as possibilidades de interveno farmacolgica especca para a prolaxia desta complicao.

Os frmacos habitualmente utilizados na prolaxia e tratamento da emese ps-operatria distribuem-se em cinco grupos: derivados da benzamida, antihistamnicos, antagonistas dopaminrgicos, anticolinrgicos e antisserotoninrgicos. Crianas com risco moderado a alto devem receber prolaxia combinada com duas ou trs drogas de classes diferentes. O ondansetron o frmaco de primeira linha e o nico dos antagonistas 5-HT3 aprovado para uso em idade inferior a 2 anos. Metanlises e estudos mais simples mostram a superioridade desse agente em relao ao droperidol e metoclopramida. As doses de droperidol peditricas, extrapoladas a partir das doses dos adultos (0,625 1,25 mg) so de 10 a 15 g/kg. Devido ao potencial de reaes extrapiramidais e altos nveis de sedao, essa medicao recomendada apenas em casos de falhas de prolaxia de outros agentes em crianas internadas ou readmitidas devido a NVPO. A prolaxia de NVPO em crianas de risco moderado a elevado deve incluir um antagonista 5-HT3 e, pelo menos, um segundo frmaco. Outros estudos randomizados e controlados menores mostraram eccia tambm da escopolamina transdrmica e da estimulao do ponto P6 com acupuntura na preveno de NVPAH. Baixas doses de naloxona (0,25 g/kg/min) reduzem NVPO e a necessidade de antiemticos de resgate, quando comparadas ao placebo, e diminuem signicativamente os efeitos colaterais dos opiides, tanto em adultos quanto em crianas. Quadro I - Doses de antiemticos para profilaxia de VPO em crianas Frmaco Dexametasona Dimenidrinato Dolasetron Droperidol Granisetron Ondansetron Tropisetron Dose 150 g/kg at 5 mg 0,5 mg/kg at 25 mg 350 g/kg at 12,5 mg 10 a 15 g/kg at 1,25 mg 40 g/kg at 0,6 mg 50 - 100 g/kg at 4 mg 0,1 mg/kg at 2 mg Evidncia RS RS ERC RS ERC RS RS
ERC = estudo randomizado controlado; RS = Reviso Sistemtica
Quadro II - Combinaes sugeridas de antiemticos profilticos em pediatria Ondansetron 50 g/kg + dexametasona 150 g/kg Ondansetron 100 g/kg + droperidol 15 g/kg Tropisetron 0,1 mg/kg + dexametasona 0,5 mg/kg
5. Descreva as medidas farmacolgicas teraputicas a serem implementadas em caso de ocorrncia de nuseas e vmitos, com ou sem uso proltico de antiemticos.
Quando existir necessidade do tratamento, um antiemtico diferente dos administrados na prolaxia deve ser inicialmente escolhido. Episdio emtico ocorrido aps 6 h de ps-operatrio pode ser tratado com qualquer medicao usada na prolaxia, exceto a dexametasona e a escopolamina transdrmica.
Caso 7
Criana do gnero masculino, com 5 anos, P3 pela classicao da ASA, com histria de alergia ao ltex, diagnosticada aps contato com bexigas de festa e conrmada por testes Rast especco, ser submetida a transplante renal intervivos, por insucincia renal terminal. Antecedentes anestsico-cirrgicos: Derivao ventriculo-peritoneal para correo de hidrocefalia, vesicostomia e pielostomia, fechamento de vesicostomia e pielostomia com reimplante ureteral e ampliao vesical com cateterismo intermitente.
1. Relacione os fatores de risco para alergia ao ltex.

Portadores de espinha bda Procedimentos mltiplos no trato urogenital Procedimentos mltiplos no neuro-eixo Cirurgias mltiplas em idade precoce Paralisia cerebral Retardo mental Quadriplegia Alergias a abacate, banana, kiwi, castanha, mamo papaia, pssego e manga Prossionais da indstria de borracha, de alimentos e cabelereiros Prossionais da rea de sade Histria de atopia, rinite alrgica, asma e eczema.
2. Descreva a etiologia da alergia ao ltex.

A borracha natural, ou ltex, uma seiva extrada da rvore da borracha, Hevea brasiliensis, natural da Amaznia, constitudo por poliisopreno, lpides, fosfolpides e protenas. Durante sua manufatura, que inclui vulcanizao (elevao da temperatura a 30 C), so adicionados compostos qumicos, tais como amnia, tiocarbonetos, antioxidantes e radicais de enxofre. As protenas constituem os alrgenos causadores da maioria das reaes aos derivados do ltex. As luvas de ltex so consideradas o principal derivado do ltex determinante do aumento da sensibilizao, sendo que as com talco contm, geralmente, quantidade maior de protenas e nveis alergnicos maiores. Diferentes fabricantes produzem luvas com compostos qumicos distintos e variveis teores de protena, o que torna um produto com poder alergnico maior do que outro. Existem duas causas de reaes ao ltex: alrgicas ou imunolgicas (reaes de hipersensibilidade tipo I e IV) e no alrgicas (irritativas). A reao de hipersensibilidade tipo I por sensibilizao s protenas do ltex, com quadro que varia de edema localizado at choque analtico e bito. uma reao imediata, com repercusses sistmicas causadas por anticorpos circulantes do tipo IgE, para as protenas do ltex natural, com sintomas surgindo logo aps a exposio (30 min).
Na reao tipo IV ocorre dermatite de contato, com surgimento de leses eritemato-papulosas-vesiculosas, seguidas de descamao da epiderme e liquenificao. A dermatite pode ser decorrente do ltex em si, do irritante primrio utilizado na manufatura dos derivados do ltex, ou do talco existente nas luvas. uma reao tardia, mediada por clulas T, que surge de 6 a 8 horas aps a exposio, habitualmente limitada ao local da pele que foi exposta. Apesar desta no ser uma reao de alto risco, o paciente pode desenvolver uma reao do tipo I, potencialmente letal, por sensibilizao aps entrada das protenas alergnicas na corrente sangunea a partir da quebra da integridade da pele. Na reao no alrgica (no imunolgica), o quadro clnico cutneo, sendo determinado pelo contato contnuo e prolongado com derivados do ltex. A irritao da pele pode derivar de vrios motivos, tais como: lavagem freqente das mos, sem secagem subseqente; uso de tcnicas abrasivas de esfregao da pele ou de detergentes; irritao climtica (ambientes frio e seco, que ressecam a pele, ou quente e mido, causando sudorese excessiva) e estresse emocional. Este tipo de dermatite pode predispor, por quebra de integridade da pele, sensibilizao pelas protenas do ltex. Informaes atualizadas sobre instrumental mdico contendo ltex esto disponibilizadas no endereo http:// www.immune.com/rubber.
3. Apresente a epidemiologia da alergia ao ltex.

A primeira referncia a reao do tipo alrgico aos derivados do ltex data de 1933. Mas foi na dcada de 1980 que os relatos de caso se acumularam na literatura, gerando um alerta do Food and Drug Administration (FDA), em maro de 1991, sobre esta ocorrncia envolvendo instrumental mdico contendo ltex em ambientes hospitalares, em particular nas salas de operao cirrgica. A prevalncia varia de <1 6,7%, dependendo da populao estudada e dos mtodos usados para a deteco. As reaes ao ltex relacionadas anestesia podem levar ao bito de 5 a 7% dos casos. Na populao peditrica h poucos estudos que descrevem a prevalncia deste problema. Publicao de Murat et al., sobre questionrio realizado na Frana, entre 1991 e 1992, identicou o ltex como a principal causa (76%) de reaes alrgicas perioperatrias. Karila et al., pesquisando com questionrios entre 1989 e 2001, descreveu o ltex como sendo a segunda causa destas complicaes (27%), sendo a primeira os bloqueadores neuro musculares. Aproximadamente, 70% dos eventos adversos relacionados a ltex relatados pelo FDA envolvem prossionais da rea de sade. Entre os anestesiologistas, a prevalncia de sensibilizao ao ltex de 12,5 15,8%. No Brasil, Mathias e col. estudaram a prevalncia de sinais/sintomas sugestivos de sensibilizao ao ltex em prossionais da rea de sade, onde foram avaliados 326 questionrios. Concluiu que os prossionais expostos ao ltex no ambiente de trabalho tm, signicantemente, maior prevalncia do que os no expostos, com maior porcentagem de sinais e sintomas nos indivduos com maior tempo mdio de uso de luvas por dia.
4. Identique os mtodos diagnsticos para alergia ao ltex.

O diagnstico pode ser feito pela histria clnica, mas deve ser conrmada pelos testes laboratoriais especcos, o teste cutneo (prick test) e a deteco de IgE especca para protenas do ltex. Para a realizao dos testes cutneos, todo o aparato de segurana deve estar disponvel, pois no se pode descartar o surgimento de uma reao grave neste momento. O nvel srico de IgE se correlaciona, diretamente, com o nmero de procedimentos, mas a sensibilidade desta dosagem inferior ao teste cutneo (teste de IgE positivo em apenas 60-90% dos pacientes sensibilizados) .
A reao pode se manifestar como eczema, urticria, rinite ou conjuntivite, angioedema, asma e at choque anafiltico. Na identificao da reao durante um procedimento anestsico, principalmente em anestesia geral, difcil estabelecer a relao causal em funo da diversidade de frmacos, instrumentais e agentes em geral empregados. Nas reaes intra-operatrias o incio , em geral, retardado, devido ao tempo de contato entre superfcies internas, membranas mucosas, e as luvas do cirurgio. Alm das mucosas, a absoro do ltex d-se atravs do trato respiratrio e at mesmo da pele ntegra.
5. Quais os cuidados para os pacientes susceptveis ou sabidamente sensibilizados e os prossionais de risco para alergia ao ltex?
Para manter sob controle este risco potencial, so necessrias aes complexas dirigidas para a reduo da exposio, atravs de prticas apropriadas de trabalho, recomendaes para as instituies mdicas, quanto alergia ao ltex, monitorizao dos sintomas, substituio por produtos isentos de ltex, quando indicado, implementao de leis e diretrizes pelos rgos competentes e educao e treinamento dos prossionais e cuidadores. Condutas no caso de reao alrgica grave (analaxia): Suspenso imediata da administrao ou reduo da absoro do agente desencadeante Remoo de todo o ltex do campo cirrgico Suspenso da administrao de anestsicos, bloqueadores neuromusculares, antibiticos e hemocomponentes Ventilao com oxignio a 100% Acesso seguro via area Hidratao vigorosa com solues cristalides Administrao de adrenalina e terapias secundrias.
Caso 8
Criana de 3 anos de idade, escalado para nefrectomia unilateral para retirada de tumor de Wilms. Foi planejada anestesia geral balanceada, associada a peridural lombar com ropivacana e morna.
1. Quais as diferenas anatmicas e siolgicas relevantes entre a criana e o adulto para execuo da anestesia regional na criana?
Medula espinhal e saco dural mais baixos Mielinizao tardia das estruturas nervosas Estruturas sseas e vertebrais cartilaginosas Fluidez aumentada da gordura peridural Imaturidade enzimtica Contedo plasmtico de protenas diminudo Maior volume extracelular Maior dbito e frequncia cardaca Imaturidade do sistema autonmico simptico.
2. Qual a epidemiologia de complicaes da anestesia regional em crianas?

Em 1996, estudo prospectivo de 01 ano, realizado pela sociedade dos anestesiologistas peditricos de lngua francesa (ADARPEF), avaliando 85.412 anestesias peditricas, que incluam 24.409 anestesias regionais, observaram a ocorrncia de 24 complicaes sem sequelas, mortes ou conseqncias legais, todas sob bloqueios neuroaxiais. Em 2007, uma anlise das peridurais peditricas britnicas relatou 96 incidentes, dentre 10.633 anestesias peridurais realizadas. Dessas, 56 (0,53%) estavam associadas insero ou manuteno do cateter peridural, sendo a maioria sem gravidade; apenas 01 desenvolveu sndrome da cauda eqina por erro na programao da bomba de infuso; outras 40 (0,38%), acredita-se estarem associadas tcnica de infuso. A faixa de recm nascidos foi a mais acometida pelos acidentes, principalmente por erros de frmacos e toxicidade por anestsico local. Os bloqueios regionais, principalmente os bloqueios do neuro-eixo, esto associados ocorrncia de eventos adversos (0,5%), que so, na sua maioria, sem repercusses, mas ocasionalmente graves. A maioria dessas complicaes ocorrem por cuidados insucientes durante a execuo do bloqueio (erros com frmacos) ou no perodo ps-operatrio (injeo sob presso).
3. Quais as diferenas entre os bloqueios centrais (neuroeixo) e bloqueios de nervos perifricos?

As principais diferenas entre os bloqueios centrais e os bloqueios de nervos perifricos esto descritas na tabela I. Tabela I Bloqueios centrais x perifricos Bloqueios Centrais Peridural ou raquianestesia Invivel para cirurgia de cabea e pescoo Hipotenso, como efeito sistmico Fraqueza de membros inferiores Analgesia limitada a 4-6 horas Aceitao paterna difcil Bloqueio de nervos perifricos Restrito rea de analgesia desejada Aplicvel a qualquer rea Efeitos sistmicos raros Bloqueio motor improvvel, exceto bloqueio de nervo motor de extremidade inferior Analgesia poder ser maior que 12 horas Maior aceitao paterna
4. Como detectar injeo intravascular de anestsico local na criana anestesiada?

A injeo intravascular de anestsico local associado adrenalina pode ser detectada atravs da observao do eletrocardiograma (ECG), de elevao da freqncia cardaca associada a aumento da amplitude de ST e surgimento de onda T apiculada. Para reduzir o risco de isquemia, arritmias cardacas e outros desfechos piores, pela injeo intravascular de altas doses de anestsico com vasoconstrictor, o uso de dose teste muito til, por produzir mudanas transitrias no ECG, que alertam para a necessidade de interrupo da injeo. A taquicardia, isoladamente, no um indicador
confivel da injeo intravascular de anestsico, acontecendo somente em 73% dos casos. A dose teste , portanto, um indicador sensvel injeo intravascular, no intencional, de anestsico local em crianas anestesiadas.
5. Quais as vantagens da execuo de anestesia regional guiada por ultrasom em criana?

Tcnica no invasiva Fcil de executar No envolve exposio a radiao No sofre inuncia do tipo de anestesia utilizada Permite visualizao direta do nervo e estruturas adjacentes em tempo real, o que , particularmente, vantajoso em crianas, pois a maioria das anestesias regionais realizadas nesse grupo etrio sob anestesia geral.
Caso 9
Criana, 4 anos de idade, pesando 20 Kg, chega emergncia com queimaduras extensas pelo corpo, acometendo 30% da sua superfcie corporal, aps acidente domstico com fogo.
1. Como pode ser classicada a gravidade da queimadura?

Resposta A gravidade de uma queimadura pode ser classicada de acordo com a profundidade atingida, com a rea de superfcie corporal envolvida, com a localizao das leses e com a presena ou ausncia de leso por inalao. A profundidade aferida de acordo com os nveis e tipos de tecidos acometidos (Tabela I). Tabela I Classificao das Queimaduras pela profundidade das leses. Profundidade da Queimadura Primeiro grau Segundo grau Supercial Profunda Terceiro grau Quarto grau Tecidos atingidos Epiderme Epiderme e derme supercial Epiderme e derme profunda Epiderme e toda a espessura da derme Fscias, msculos e ossos
Para a classificao de acordo com a rea de superfcie corporal atingida, utiliza-se a regra dos 9 para os adultos. Porm, esta regra no funciona adequadamente para crianas, devido desproporo da sua cabea em relao ao restante do corpo. Assim, um ajuste para este tipo de paciente deve ser feito. A partir dos dados recolhidos na avaliao da vtima, a sua categorizao como grande queimado determinar os cuidados emergenciais, o planejamento para o tratamento a mdio e longo prazo e o prognstico (Tabela II).
Tabela II - Definio de grande queimado. Caractersticas da Queimadura Mais de 10% de ASC* de 3 graus Mais de 20-25% de ASC 2 graus Mais de 15-20% de ASC 2 graus recm-nascidos e lactentes Queimaduras envolvendo a face, mos, ps ou perneo Leso por inalao Queimaduras eltricas ou qumicas Queimaduras com outros traumas associados Queimaduras circunferenciais, principalmente em trax Queimaduras em crianas com doenas associadas
*ASC rea de Superfcie Corporal
2. Nesta situao, quais os cuidados emergenciais com as vias areas a serem tomados pela equipe mdica?
A prioridade nesta situao o estabelecimento de via area segura, alm da ressuscitao volmica e da avaliao de possveis leses traumticas associadas. A agresso trmica em ambiente fechado pressupe a existncia de dano ao sistema respiratrio, com interferncia na capacidade carreadora de oxignio, devido a envenenamento por dixido de carbono ou bloqueio mecnico entrada e sada de ar dos pulmes, principalmente por edema. O dixido de carbono tem 200 vezes mais anidade pela hemoglobina do que o oxignio, competindo, assim com este. Para desviar esta reao qumica, oxignio a 100% deve ser administrado, o que reduz a meia-vida da carboxi-hemoglobina de 4 horas para 30 a 60 min. A presena de carboxi-hemoglobina determinar leitura falsamente elevada na oxmetria de pulso. Nveis moderados de envenenamento causam nuseas e cefalia, enquanto nveis elevados provocam convulses, coma e parada cardiorrespiratria. A inalao de ar quente e produtos da combusto causa leses graves no trato respiratrio, habitualmente limitadas a estruturas acima da Carina. Inalao direta da chama ou de partculas superaquecidas pode ter como consequncia leses nas vias areas inferiores. O estreitamento subgltico a nvel da cartilagem cricide a rea mais susceptvel a obstruo em crianas. A combinao de macroglossia, supraglotite e laringotraqueobronquite muito comum no edema causado por inalao de ar quente. Na vigncia deste quadro, em criana com queimaduras na regio cervical, a intubao traqueal de urgncia mandatria.
3. Como avaliar e implementar a reposio volmica?

A perda hdrica na criana maior e mais rpida do que no adulto, principalmente devido sua grande rea de superfcie corporal. Dois acessos venosos calibrosos devem ser instalados, e na impossibilidade destes, a via intra-ssea deve ser considerada. Existem controvrsias quanto ao tipo de soluo ideal a ser infundida (cristalides, colides ou soluo hipertnica. Como no h evidncias que encerre de forma denitiva a questo, ao que parece que a escolha da soluo o ponto menos importante, desde que o volume circulante seja reposto de forma adequada, guiado por parmetros objetivos. Em geral, pequenas queimaduras (menos de 10% de rea) no requerem ressuscitao volmica vigorosa, enquanto no queimado com mais de 15% de rea esta ao deve ser prioritria. A soluo de reposio na emergncia no
deve conter glicose, pois nesta situao, a liberao pelo estresse de catecolaminas provoca hiperglicemia, que, se associada a lquidos com glicose, podem determinar o desenvolvimento de coma hiperglicmico. Recomenda-se monitorizao mais rgida da glicemia para crianas com menos de 20 Kg. Em crianas, particularmente nas que apresentam leso por inalao, a reposio exclusiva com cristalides pode promover diluio importante das protenas plasmticas, sendo a administrao de albumina mais precocemente indicada, neste grupo de pacientes. A dose de albumina a 5%, a ser administrada aps as primeiras 24 do trauma, de 0,3, 0,4 ou 0,5 ml.Kg.-1 por % de rea queimada, por 24 horas, para queimaduras de 30 a 50%, 50 a 70% ou 70 a 100% de rea queimada, respectivamente. A frmula de Parkland orienta a reposio volmica com Ringer Lactato (RL), baseada no peso e rea de superfcie corporal (ASC) queimada. Reposio nas primeiras 8 h: 2 x (Peso x ASC) Reposio nas prximas 16 h: 2 x (Peso x ASC) No caso desta criana, com 20 Kg e 30%: Reposio nas primeiras 8 h: 2 x (20 x 30) = 1200 mL de RL= 150 mL por hora Reposio nas prximas 16 h: 2 x (20 x 30) = 1200 mL de RL= 75 mL por hora Durante os procedimentos cirrgicos para tratamento das feridas, a perda de uidos aumentada, tanto por evaporao, quanto por extravasamento das reas manipuladas. De acordo com o tipo de exciso da ferida e do enxerto, a perda sangunea pode variar; maior nas excises tangenciais do que nas fasciais, 4 ml.cm2 e 1,5 ml.cm-2, respectivamente. A monitorizao das perdas sanguneas e dos processos de coagulao deve ser acompanhada mais pelos dados do campo cirrgico e dos padres hemodinmicos, sendo conrmados pelos testes laboratoriais, principalmente para o diagnstico diferencial de coagulao intravascular disseminada.
4. Descreva as peculiaridades da abordagem pr-anestsica deste paciente.

A rotina da avaliao pr-anestsica deve ser mantida. A menos que haja indicao cirrgica emergencial, os distrbios hidro-eletrolticos e cido-base devem ser previamente corrigidos. Os exames pr-operatrios devem ser completos, com avaliao de eletrlitos, hematimetria, coagulao, nveis de glicemia, nitrognio, clcio ionizado e protenas plasmticas, gasimetria arterial e imagens radiolgicas do sistema respiratrio. Os exames fsicos dos diversos sistemas devem ser individualizados. A famlia deve ser completamente informada dos riscos, sendo solicitada a assinatura do consentimento livre e esclarecido. Monitorizao ostensiva deve estar prevista para antes da induo anestsica, lembrando que a oximetria de pulso pode no estar convel. Aps induo anestsica, recomenda-se a obteno de acesso venoso central para monitorizao e administrao de uidos, bem como de linha arterial.
5. Descreva a abordagem farmacolgica da induo e manuteno anestsica deste paciente.

O uso de agentes indutores, venosos ou inalatrios, deve ser considerado luz da situao hemodinmica vigente. Pacientes hipovolmicos tm queda do volume de distribuio, aumento do compartimento central, reduo do clearance, maior dbito para corao e crebro; so, portanto, mas sensveis aos opiides e hipnticos intra-venosos, com efeitos depressivos potencialmente perigosos sobre a funo cerebral e cardio-vascular. A dose de propofol deve ser de 10 a 20% da indicada para pacientes hgidos, enquanto para o fentanil e o remifentanil a reduo indicada de 50%. O etomidato exceo, no necessitando de ajuste de doses, sendo o hipntico de escolha nesta hora. O midazolam, tiopental e cetamina, na vigncia
de depresso cardio-circulatria no devem ser utilizados, por risco maior de deteriorao das funes. Comparados aos agentes intra-venosos, os inalatrios tm a desvantagem de inibir mais profundamente a resposta compensatria dos barorrecetores e piorar o quadro hemodinmico; se for esta a nica opo, concentraes mais baixas devem ser utilizadas (menos de 1 CAM). Para acesso a via aera e/ou procedimento emergencial, em vigncia de instabilidade hemodinmica, o uso de etomidado associado a fentanil e um BNM adespolarizante do tipo rocurnio (dose de 1,2 mg.Kg-1) parece a melhor escolha, principalmente com o Sugammadex disponvel para a reverso do relaxamento em caso de no intubo, no ventilo. A anestesia realizada alguns dias aps a leso tem caractersticas diferentes. Por alteraes farmacocinticas e farmacodinmicas, tolerncia a opiides pode existir precocemente, resultando em maior necessidade destes frmacos. A partir de 24 h da queimadura, ocorre disseminao de receptores colinrgicos extra-juncionais, com maior resposta aos bloqueadores neuro musculares despolarizantes (BNM) e risco de hiperkalemia e seus desdobramentos. A disseminao pode perdurar por 15 meses ou mais. Os BNM de escolha so, portanto, os adespolarizantes. Por resistncia dos receptores extra-juncionais a estes frmacos, a dose administrada deve ser maior (pode haver necessidade de dose superior a 3 vezes a recomendada para pacientes hgidos). Para a induo, em situao de normovolemia, tanto propofol quanto o etomidato ou a cetamina pode ser uma boa escolha. Para os debridamentos seriados de ferida, podem ser utilizados: bloqueios nervosos perifricos ou centrais, com administrao de anestsico local e/adjuvantes atravs de cateter; cetamina ou hipnticos intra-venosos associados a opiides. O controle rgido da temperatura corporal mandatrio. Hipotermia central abaixo de 32 C est associada com taxas de at 100% de mortalidade em alguns estudos.
Caso 10
Criana de 7 anos escalada para tratamento cirrgico de fratura de cotovelo, ocorrida h 3 dias. Tem histria de asma, com ltima crise h 1 ms. No faz uso de medicao de rotina.
1. Como esta criana pode ser classicada quanto asma e qual a importncia dessa classicao?
Classicar os pacientes de acordo com os seus sintomas clnicos pode estraticar riscos e guiar as condutas pr-operatrias. Os pacientes asmticos podem ser classicados em Grupo I, II ou III. O grupo I inclui aqueles pacientes que tm histria de asma, mas esto assintomticos e sem uso de medicao de rotina. O grupo II inclui os pacientes com ataques de asma recorrentes, fazendo uso de medicao proltica, mas sem sintomas ativos. O grupo III inclui os pacientes sintomticos ou aquele esto com a sua condio fsica deteriorada.
2. Como deve ser a avaliao pr-anestsica e que critrios utilizar para o adiamento de cirurgia eletiva?
A criana asmtica que se apresenta para cirurgia eletiva deve estar sem sibilos na ausculta pulmonar. Pacientes com sintomas leves a moderados no requerem trabalho adicional, mas os que esto com sintomas de asma ativa, devem ter a cirurgia eletiva postergada para otimizao do seu estado. Asmticos no devem ser anestesiados para cirurgia eletiva durante infeco viral aguda de vias areas, pois tm risco aumentado de broncoespasmo. Nesse caso, a conduta ideal remarcar a cirurgia para 4 a 6 semanas aps o evento.
de especial importncia pesquisar sobre histria anestsica prvia, alergias, tosse ou escarro, regime medicamentoso, necessidade de tratamento hospitalar prvio (intubao ou infuso IV) e nvel de atividade. O exame fsico deve incluir ausculta pulmonar e ateno aos sinais vitais, presena de tosse, utilizao de musculatura acessria, cianose, avaliao de alterao do estado mental e nvel de hidratao. Avaliao da oximetria de pulso com a criana respirando ar ambiente til para saber o valor basal e se h hipxia pr-existente. No h indicao de qualquer exame laboratorial, a menos que haja suspeita de infeco aguda.
3. Como deve ser o preparo pr-anestsico da criana asmtica?

Para a asma leve, deve ser administrado atravs de nebulizao um agonista adrenrgico beta-2, uma a duas horas antes da cirurgia. Pacientes com asma moderada devem fazer uso regular de nebulizao com um agonista adrenrgico beta-2 na semana que precede a cirurgia, alm de um agente antiinamatrio por inalao.
4. Como deve ser conduzida a anestesia dessa criana?

O Tiopental deve ser evitado, pois pode liberar histamina, alm de prover um plano anestsico supercial, podendo desencadear broncoespasmo na vigncia de instrumentao da via area. A Cetamina produz relaxamento da musculatura lisa das vias areas e broncodilatao, podendo ser o agente de escolha em crianas com sibilos ativos e instabilidade hemodinmica que necessitam de cirurgia de urgncia. A lidocana previne broncoconstrico reexa e tem pouca toxicidade na dose de 1 a 1,5 mg.Kg-1 IV, 1 a 3 minutos antes da intubao traqueal. A borrifao direta de lidocana pode desencadear reao da via area, portanto prefervel a sua administrao intravenosa. O uso de propofol (2,5 mg.Kg-1) resulta numa reduo signicante da incidncia de sibilos aps a intubao traqueal. Deve ser o agente de escolha para induo intravenosa em crianas hemodinamicamente estveis com asma. O sevourano excelente para induo inalatria, levando a menor incidncia de laringoespasmo e arritmias cardacas, quando comparado com os outros agentes inalatrios potentes, alm de ser um profundo broncodilatador. O uso de vecurnio, rocurnio e cisatracrio como relaxantes musculares so admissveis na criana asmtica. A reverso do bloqueio neuromuscular com neostigmine no causa broncoconstrico, se este for administrado simultaneamente com a atropina ou o glicopirrolato. A intubao traqueal o fator de risco mais importante para desencadear broncoespasmo, e, em situaes apropriadas, deve ser substituda por mscara facial ou mscara larngea. Glicopirrolato ou atropina intravenosos, aps a induo, diminuem as secrees e produzem broncodilatao adicional. A utilizao de gases umidicados ajuda a limitar o ressecamento excessivo das vias areas. A aspirao da traquia deve ser feita com o paciente em plano anestsico profundo. A extubao traqueal em plano profundo reduz os riscos de broncoespasmo, mas pode aumentar o de broncoaspirao em pacientes susceptveis. Se houver necessidade de cirurgia de urgncia, apesar da presena de asma ativa, o controle do broncoespasmo deve ser institudo antes da induo da anestesia, com administrao de oxignio, hidratao, adrenalina subcutnea, terapia com beta2 agonista, corticides e antibiticos.
5. Qual a conduta diante de um broncoespasmo intra-operatrio?

Na vigncia de um broncoespasmo intra-operatrio, o albuterol de frasco dosador deve ser administrado dentro da sonda traqueal, atravs de um cateter mais no que esta, saindo do dosador e indo at a parte distal da sonda traqueal. Essa manobra aumenta em mais de 10 vezes a quantidade de albuterol que chega traquia (2,5 a 12,3% da dose total liberada). A administrao de cetamina (0,5 a 2 mg.Kg-1) uma forma rpida de aprofundar a anestesia; aumento da concentrao do anestsico inalatrio deve ser feito, preservando, no entanto, a estabilidade hemodinmica. Hidrocortisona ou metilprednisolona (acima de 2 mg.Kg-1) deve ser administrado para evitar broncoespasmo ps-operatrio. No broncoespasmo sem remisso com o tratamento acima, pode-se administrar adrenalina ou terbutalina (IV ou subcutneas) ou ainda isoproterenol IV.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Alalami AA, Ayoub CM, Baraka AS Laryngospasm: review of different prevention and treatment modalities. Pediatr Anesth, 2008;18:281-288. Anderson BJ - Pediatric models for adult target-controlled infusion pumps. Pediatr Anesth, 2010;20:223-232 Anderson BJ, Hodkinson B - Are there still limitations for the use of target-controlled infusion in children? Curr Opin Anaesthesiol, 2010;23:356-362. Apfel CC, Korttila K, Abdalla M et al. - A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med, 2004;350:2441-2451. Apfel CC, Malhotra A, Leslie JB - The role of neurokinin-1 receptor antagonists for the management of postoperative nausea and vomiting. Curr Opin Anaesthesiol, 2008;21:427-432. Batti MACS - Alergia ao ltex. Rev Bras Anestesiol, 2003;53:555-560. Bell C - Anesthesia for Gastrointestinal Disorders, em: Bell C, Kain ZN The Pediatric Anesthesia Handbook, 2nd Ed, St. Louis, Mosby, 1997;250-251. Bell C - The Urgent Operative Patient, em: Bell C, Kain ZN The Pediatric Anesthesia Handbook, 2nd Ed, St. Louis, Mosby, 1997;250-251. Capan LM, Miller SM Trauma and Burns, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK - Clinical Anesthesia, 5th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006;1279-1297.
10. Carvalho WA, Vianna PTG, Braz JRC - Nuseas e vmitos em anestesia: siopatologia e tratamento. Rev Bras Anestesiol 1999;49:65-79. 11. Constant I, Rigouzzo A - Which model for propofol TCI in children. Pediatr Anesth, 2010;20:233-239. 12. Cot CJ - Pediatric Anesthesia, em: Miller RD - Millers Anethesia, 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2009;2559-2597. 13. Cot CJ Anesthesia for Children with Burns, em: Motoyama EK, Davis PJ Smiths Anesthesia for Infants and Children, 6th Ed, St Louis, Mosby, 1996:771-783. 14. Dahmani S, Stany I, Brasher C et al. - Pharmacological prevention of sevourane and desurane related emergence agitation in children: a meta-analysis of published studies. Br J Anaesth, 2010;104:216-223. 15. Dalens BJ - Regional Anesthesia in Children, em: Miller RD - Millers Anethesia, 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2009;2519-2557.
16. Dietsch EA The management of burns, em: Ripe JM, Irwin RS, Alpert JS et al. - Intensive Care Medicine, 2nd Ed, Boston, Little, Brown, 1991:1507. 17. Downing JG - Dermatitis from rubber gloves. N Engl J Med, 1933,208:196-198. 18. Fernndez-Guisasola J, Gmez-Arnau JI, Cabrera Y et al. - Association between nitrous oxide and the incidence of postoperative nausea and vomiting in adults: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia, 2010;65:379-387. 19. Firth PG, Haver E - Essentials of Pulmonology, em: Cot CJ, LermanJ, Todres ID - A Practice of Anesthesia in Infants and Children. Philadelphia, Saunders, 2009;229-233 20. Fortier MA, Del Rosario AM, Martin SR et al - Perioperative anxiety in children. Pediatr Anesth, 2010; 20:318-322. 21. Fuzaylov G, Fidkowski CW Anesthetic considerations for major burn injury in pediatric patients. Pediatr Anesth, 2009;19:202-211. 22. Gan TJ - Management of postoperative nausea and vomiting. ASA Refresher Courses Anesthesiol, 2009;37:67-80. 23. Gan TJ, Meyer TA, Apfel CC et al. - Society for Ambulatory Anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg, 2007;105:1615-1628. 24. Ghazal EA, Mason LJ, Cot CJ - Perioperative Evaluation, Premedication, and Induction of Anesthesia, em: Cot CJ, LermanJ, Todres ID - A Practice of Anesthesia in Infants and Children. Philadelphia, Saunders, 2009;68-69. 25. Giaufr E, Dalens B, Gombert Al - Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a one-year prospective survey of the French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists. Anesth Analg, 1996;83:904-912. 26. Hampson-Evans D, Morgan P, Farrar M - Pediatric laryngospasm. Pediatr Anesth, 2008;18:303-307. 27. Holte K, Klarskov B, Christensen DS et al. - Liberal versus restrictive uid administration to improve recovery after laparoscopic cholecystectomy: a randomized, double-blind study. Ann Surg, 2004;240: 892-899. 28. Kain ZN, MacLaren J, Mayes LC - Perioperative Behavior Stress in Children, em: Cot CJ, LermanJ, Todres ID - A Practice of Anesthesia in Infants and Children. Philadelphia, Saunders, 2009;25-35. 29. Lages N, Fonseca C, Neves A et al. - Nuseas e vmitos no ps-operatrio: uma reviso do pequeno-grande problema. Rev Bras Anestesiol 2005;55:575-585. 30. Lerman J - TIVA, TCI, and pediatrics: where are we and where are we going? Pediatr Anesth, 2010;20:273-278. 31. Lerman J, Jhr M - Inhalational anesthesia vs total intravenous anesthesia (TIVA) for pediatric anesthesia. Pediatr Anesth, 2009;19;521-534. 32. Llewellyn N, Moriarty A The national pediatric epidural audit. Pediatr Anesth, 2007;17:520-533. 33. Magner JJ, McCaul C, Carton E et al. - Effect of intraoperative intravenous crystalloid infusion on postoperative nausea and vomiting after gynaecological laparoscopy: comparison of 30 and 10 ml kg-1. Br J Anaesth, 2004;93:381-385. 34. Mani V, Morton NS - Overview of total intravenous anesthesia in children. Pediatr Anesth, 2010;20:211-222. 35. Marsh DF, Hodkinson B - Remifentanil in pediatric anaesthesia. Anaesthesia, 2009;64:301-308. 36. Mason LJ - Anesthetizing the pediatric patient with coexisting disease. ASA Refresher Courses Anesthesiol, 2009;37:141-152. 37. Mathias LAST, Botelho MPF, Oliveira LM et al. Prevalncia de sinais/sintomas sugestivos de sensibilizao ao ltex em prossionais de sade. Rev Bras Anestesiol 2006;56:137-146. 38. McFarlan CS, Anderson BJ, Short TG - The use of propofol infusion in paediatric anaesthesia: a practical guide. Paediatr Anaesth, 1999;9:209-216. 39. Olsson GL, Hallen B Laryngospasm during anaesthesia. A computer-aided incidence study in 136.929 patients. Acta Anaesthesiol Scand, 1984;28:567-575.
40. Orhan-Sungur M, Kranke P, Sessler D et al. - Does supplemental oxygen reduce postoperative nausea and vomiting? A meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg, 2008;106:1733-1738. 41. Polaner DM, Suresh S, Cot CJ - Regional Anesthesia, em: Cot CJ, LermanJ, Todres ID - A Practice of Anesthesia in Infants and Children. Philadelphia, Saunders, 2009;867-910. 42. Potrio GMB, Braga AFA, Santos RMSF et al. - Reao analtica durante transplante renal intervivos em criana alrgica ao ltex. Relato de caso. Rev Bras Anestesiol, 2009;59:210-218. 43. Querioz M, Combet S, Brard J et al. - Latex allergy in children: modalities and prevention. Pediatr Anesth, 2009;19:313319. 44. Roberts Jr JD, Romanelli TM, Todres ID - Neonatal Emergencies, em: Cot CJ, LermanJ, Todres ID - A Practice of Anesthesia in Infants and Children. Philadelphia, Saunders, 2009;756-762. 45. Roelofse JA - The evolution of ketamine applications in children. Pediatr Anesth, 2010;20:240-245. 46. Sammartino M, Garra R, Sbaraglia F et al. - Remifentanil in children. Pediatr Anesth, 2010;20:246-255. 47. Schmidt A, Bagatini A - Nusea e vmito ps-operatrio: siopatologia, prolaxia e tratamento. Rev Bras Anestesiol, 1997;47:326-334. 48. Stoelting RK, Dierdorf SF - Diseases Presenting in Pediatric Patients (burn injuries), em: Stoelting RK, Diedorf SF - Anesthesia and Co-Existing Disease, 4th Ed, New York, Churchill Livingston, 2002;725-734. 49. Suresh S - Practical pediatric regional anesthesia. ASA Refresher Courses Anesthesiol, 2003;31:177-188. 50. Tirel O, Wodey E, Harris R et al. - Variation of bispectral index under TIVA with propofol in a pediatric population. Br J Anaesth, 2008;100:82-87. 51. Vlajkovic GP, Sindjelic RP - Emergence delirium in children: many questions, few answers. Anesth Analg, 2007;104:8491. 52. Yuen VMY - Dexmedetomidine: perioperative applications in children. Pediatr Anesth, 2010;20;256-264.
Captulo IX
Anestesia para Cirurgia Cardaca

Airton Bagatini Ctia Sousa Govia Cristiano Hahn Englert Jos Henrique Leal Arajo Getulio Rodrigues de Oliveira Filho Lus Cludio de Arajo Ladeira
Captulo IX - Anestesia para Cirurgia Cardaca
Caso 1
Paciente feminina, 55 anos, 70 quilos, 160 centmetros de altura, cardiopata isqumica, estado fsico ASA 4, portadora de hipertenso arterial sistmica e diabetes, foi submetida cirurgia de revascularizao do miocrdio por leso severa em artria descendente anterior e artria circunflexa. Antes da entrada em circulao extracorprea, recebeu 280 mg de heparina e, aps sada de perfuso (durao de 56 minutos), recebeu uma dose de 280 mg de protamina. No trmino da cirurgia, o Teste de Coagulao Ativado (TCA) est, aproximadamente, igual ao realizado previamente ao uso de heparina (95 segundos).
1. Qual o mecanismo de ao da heparina?

Desde a sua descoberta por Jay McLean, MD, em 1915, a heparina tem resistido ao teste do tempo e continua a ser o principal anticoagulante utilizado na cirurgia cardaca que exige a circulao extracorprea (CEC). O mecanismo anticoagulante da heparina gira em torno da capacidade da molcula de heparina de se ligar simultaneamente antitrombina III (AT III) e trombina. O processo de ligao mediado por uma sequncia de pentassacardeo nica que se liga AT III. A proximidade da AT III e da trombina, mediada pela molcula de heparina, permite que a AT III, para inibir o efeito pr-coagulante da trombina, se ligue ao resduo de serina do stio ativo da molcula de trombina. O efeito inibitrio da AT III aumentado mil vezes na presena de heparina. O complexo heparina-AT III pode afetar vrios fatores de coagulao, mas os fatores Xa e trombina so mais sensveis inibio por heparina, e a trombina 10 vezes mais sensvel aos efeitos inibitrios da heparina do que o fator Xa.
2. Como feita a monitorizao da anticoagulao durante a circulao extracorprea?

Uma amostra de sangue adicionada a um tubo que contm um ativador de contato, celite ou caulim. A amostra aquecida a 37 C e o tubo movimentado continuamente at a formao do cogulo. O nome desse processo Teste de Coagulao Ativado (TCA). Os valores de TCA podem variar de acordo com o fabricante da mquina e entre adultos e crianas. Em razo desses fatores interferentes, o TCA por si s no um indicador adequado da eccia da heparina, e a simultaneidade ou o monitoramento adjuvante da concentrao de heparina tambm deve ser usado durante a CEC. O prolongamento do TCA por heparina, relacionado com fatores clnicos como hipotermia, hemodiluio ou anormalidades quantitativas ou qualitativas das plaquetas, exige do anestesiologista a reduo da dose de heparina para manter o TCA. Com essa reduo, a concentrao de heparina pode tornar-se inadequada, mesmo quando a leitura permanece de acordo com uma faixa aceitvel. O monitoramento da concentrao de heparina e seu uso em doses maiores realmente podem proteger o sistema hemosttico e diminuir a necessidade de transfuso.
3. O Teste de Coagulao Ativado (TCA) o nico mtodo de avaliao da coagulao durante a circulao extracorprea?
O teste de Tempo de Trombina (TT) plasmtica mede a velocidade com que um cogulo se forma quando uma quantidade padro de trombina bovina adicionada a uma amostra de plasma pobre em plaquetas do paciente e a uma amostra de controle normal de plasma pobre em plaquetas. Aps a adio da trombina, o tempo de coagulao para cada amostra registrado e comparado. Esse teste permite uma estimativa rpida, porm imprecisa, dos nveis de brinognio do plasma.
O TT correlaciona-se bem com a concentrao de heparina, tanto antes como durante a CEC. Ao contrrio do TCA, o TT no afetado pela hemodiluio e pela hipertermia, alm disso, um teste mais especco do efeito da coagulao com heparina e parece possuir menor variabilidade. A aprotinina e as infuses de heparina pr-operatria no afetam os valores de TT.
4. Como feita a reverso da anticoagulao?

A protamina continua a ser o agente de escolha de reverso da heparina em cirurgia cardaca. A dose de protamina necessria para reverter a heparina um tanto controversa. Nos trabalhos sobre anestesia em cirurgia cardaca relata-se o valor de 1 a 1,3 mg de protamina para cada 100 unidades de heparina. A pergunta a ser respondida gira em torno do tempo e da quantidade de heparina que se usa para que ela seja revertida pela protamina: deve ser utilizada a quantidade total de heparina para o procedimento ou a quantidade presente no paciente no momento da reverso suciente? Na prtica corrente, a dosagem geralmente segue um dos seguintes protocolos: 1. A protamina administrada de acordo com a quantidade total de heparina para o procedimento, especicamente, de 1 a 1,3 mg de protamina por 100 unidades de heparina. Esse mtodo pode resultar em doses de protamina luxuriantes, o que reduz os riscos tericos ou reais do rebote de heparina mas pode colocar o paciente em maior risco para o efeito anticoagulante de protamina; 2. Outra prtica envolve a medida automtica de heparina, a partir de um sistema de monitorizao de sua concentrao. A quantidade de protamina utilizada nesse mtodo baseada na concentrao de heparina circulante no paciente no momento da reverso. Por, teoricamente, no haver excesso de protamina, esses pacientes podem estar em risco de rebote da heparina e talvez exijam mais protamina. 5. Uma dose excessiva de protamina pode deteriorar o sistema de coagulao? A reverso incompleta da heparina pode levar a sangramento por tempo prolongado, mas uma dose excessiva de protamina (2 mg para cada 1 mg ou 100 UI de heparina) pode deteriorar o sistema de coagulao. A protamina livre pode diminuir o nmero de plaquetas e a funo plaquetria, precipitar o brinognio e reduzir o efeito pr-coagulante da trombina. Aps reverso, com a protamina ante um prolongamento do tempo de coagulao ativado, necessria a avaliao laboratorial com outros testes, como tempo de trombina, dosagem de complexo protamina/heparina, troboelastograma, contagem de plaquetas e nveis de brinognio no plasma.
Caso 2
Paciente feminina, 78 anos, portadora de estenose artica severa, gradiente mximo medido por ecograa transesofgica de 85 mm Hg, cateterismo pr-operatrio com coronrias normais, foi submetida troca valvar artica. Foi realizada anestesia geral com monitorizaro adequada, sem particularidades. O tempo de circulao extracorprea foi de 80 minutos, e durante a sada da circulao extracorprea a paciente apresentou instabilidade hemodinmica, necessitando de utilizao de drogas vasopressoras.
1. O que deve ser feito antes da sada da circulao extracorprea?

Antes da sada da circulao extracorprea (CEC) importante ter os resultados laboratoriais recentes e a gasometria arterial checada, vericar a temperatura do paciente, que deve estar normotrmico, avaliar a complacncia pulmonar e iniciar a ventilao adequada. O ritmo cardaco, as alteraes de ST e a frequncia devem ser examinados. importante recalibrar e zerar os transdutores de presso, checar a presso arterial e a presso venosa central, estimar a pr-carga e a resistncia perifrica arterial e, se disponvel,
analisar a contratilidade por ecograa transesofgica transoperatria. A inspeo direta cardaca tambm deve ser feita, com a vericao do volume cardaco, do sangramento no campo cirrgico e da contratilidade. Ritmo cardaco, contratilidade e enchimento ventricular podem ser examinados por meio de uma observao cuidadosa do corao e devem ser assistidos pela ecograa.
2. Quais as causas para a disfuno ventricular aps a sada da circulao extracorprea?

As causas para a disfuno ventricular aps a sada da CEC so diversas, e cada uma deve ser avaliada e analisada pelo anestesista. Alteraes eletrocardiogrcas, como supradesnvel difuso do segmento ST e hipocontratilidade, podem ser sugestivas de embolia por ar residual coronariano. indicado manter a elevao da presso arterial e a circulao extracorprea at a resoluo do quadro. Vericar se o enxerto coronariano est posicionado adequadamente; a possibilidade de kinking da ponte pode ser uma das causas; espasmo coronariano tambm outra causa para esse quadro; doena residual no corrigida ou nova patologia valvar pode ser vericada; a presena de leak perivalvar observado por ecograa tambm deve ser analisado e reparado pelo cirurgio; excesso de cardioplegia, proteo miocrdica inadequada e leso por reperfuso devem ser considerados; os dados laboratoriais devem ser analisados, tendo em vista a presena de acidose signicativa (ph < 7,20); hipocalcemia e hipercalemia (> 5,5 mEq/L) devem ser prontamente cuidadas; hematcrito e hemoglobina tambm devem ser vericados e tratados conforme protocolo adotado pela instituio.
3. Qual o manejo inicial para a sada de perfuso difcil?

Existem vrios protocolos para a sada de perfuso, devendo se considerar cada caso, como comorbidades prvias do paciente, experincia e protocolos prprios dos servios cirrgicos e dos anestsicos. O manejo inicial para a disfuno ventricular pode seguir estes passos: otimizar o ritmo cardaco, por meio de marca-passo ou do uso de drogas inotrpicas ( importante ressaltar que o uso dessas drogas deve ser avaliado com critrio, pelo risco de elas aumentarem a demanda miocrdica de oxignio, podendo elevar o grau de isquemia miocrdica); vericar a pr-carga cardaca atravs da inspeo direta do corao, por meio de mtodos invasivos, como PVC e medidas de cateter de artria pulmonar, e da utilizao de visualizao de cmeras cardacas pela ecograa transesofgica. Aps a integrao de todos os dados e um diagnstico estabelecido, o tratamento adequado deve ser iniciado. Pacientes com disfuno contrtil devem ser mantidos na CEC enquanto o tratamento com drogas vasopressoras e inotrpicas iniciado. Se a ps-carga estiver alta, podem ser institudos tambm vasodilatadores arteriolares, como o nitroprussiato. Em pacientes com histria prvia de hipertenso pulmonar, o dado da presso da artria pulmonar tambm pode ser utilizado para avaliar a disfuno ventricular, j que o aumento da presso dessa artria e a diminuio da presso arterial sistmica podem indicar insucincia ventricular esquerda. O contrrio tambm vlido: a presso arterial sistmica normal e a presso da artria pulmonar diminuda so um indicativo de disfuno ventricular direita, o que sugere, ento, tratamento com vasodilatador pulmonar, como ON e PGE inalatria, alm de suporte inotrpico. O uso de inotrpicos e vasopressores em ambas as situaes deve ser contemplado. No manejo clnico, deve-se notar que uma causa pode determinar um tipo de insucincia ventricular, mas outras causas concomitantes podem estar presentes. Por exemplo, a isquemia ventricular pode levar disfuno do ventrculo direito e estar mascarada pelo aumento da ps-carga causado por outra patologia simultnea. No caso de disfuno ventricular direita, o manejo inicial consiste em otimizar a pr-carga, com valores de PVC entre 12 mm Hg e 15 mm Hg, estabelecer um ritmo sinusal, reduzir a ps-carga, como comentado anteriormente, e, se necessrio, prestar assistncia com suporte mecnico, como balo intra-artico.
4. Quais as maiores indicaes para o uso do balo intra-artico?

O balo intra-artico (BIA) foi inicialmente testado clinicamente em 1968. O principal mecanismo desse equipamento consiste na insuao que ocorre na distole e na deao que ocorre na sstole de um balo preenchido por hlio, posicionado na aorta descendente. As duas maiores indicaes para o uso do balo intra-artico so isquemia miocrdica intratvel por terapia mxima medicamentosa e disfuno ventricular esquerda manejada inadequadamente com inotrpicos. O balo intra-artico tambm apresenta efeitos favorveis na disfuno ventricular direita, sendo os mecanismos complexos por se tratar, provavelmente, de um aumento direto do uxo miocrdico direito, que diminui a presso do trio esquerdo da artria pulmonar, secundrio melhora da performance do ventrculo esquerdo e interdependncia ventricular. A eccia do BIA est intimamente relacionada com seu posicionamento correto na aorta e o tempo adequado de insuao e desinsuao. Deve ser posicionado o mais perto do corao possvel, mas distal aos grandes vasos, e deve ser inado em sincronia com o ponto da curva do traado arterial. Pode tambm ser controlado pelo ECG do paciente, monitorado diretamente pelo aparelho. Vale lembrar que o balo intraartico contraindicado para pacientes com incompetncia artica e disseco de aorta.
5. Quais as arritmias mais frequentes em cirurgia cardaca aps a sada de perfuso?

Apesar da brilao atrial (FA), as arritmias mais comumente associadas no ps-operatrio de cirurgia cardaca so as supraventriculares e ventriculares, e podem ocorrer na sada da CEC. Elas podem se manifestar logo no incio da cirurgia ou ser tambm uma exacerbao de uma arritmia preexistente. Taquicardia supraventricular, primariamente FA, ocorre entre 15% e 40% dos pacientes, tendo como fatores de risco principais: FA preexistente, idade, cirurgias combinadas de vlvulas e revascularizao, durao de clampeamento e CEC, canulao bicaval e venting da veia pulmonar. Apesar de a FA estar relacionada com morbidade aumentada no ps-operatrio, como AVC perioperatrio no est relacionada com aumento de mortalidade. O tratamento inicial de uma arritmia supraventricluar consiste em controlar a resposta ventricular e convertla, o quanto antes, em ritmo sinusal. Cardioverso a alternativa inicial para o tratamento da FA, no entanto, drogas que diminuam o tempo de conduo atrioventricular so tambm utilizadas. O uso de agentes que vo diminuir o inotropismo cardaco deve ser avaliado. Reverso farmacolgica para o ritmo sinusal tambm complicada, pois os tratamentos no so totalmente efetivos. O manejo da FA inuenciado no intraoperatrio basicamente, se estiver relacionado com a repercusso hemodinmica, a eccia da cardioverso eltrica, o papel do marca-passo e o reconhecimento de que agentes com inotropismo negativo devem ser evitados. Taquicardia ventricular no sustentada tambm comum aps cirurgia cardaca, podendo ocorrer em at 50% dos pacientes, porm, tambm no inuencia diretamente o desfecho do paciente a longo prazo. Taquicardia ventricular e brilao ventricular sustentadas ocorrem principalmente quando existe uma funo ventricular diminuda associada com isquemia, mesmo que no aparente, e aps troca de vlvula artica. Aps cardioverso apropriada, o balano eletroltico e o uso de antiarrtmicos devem ser otimizados e a isquemia no transoperatrio deve ser tratada.
Caso 3
Paciente de 25 anos, do sexo feminino, apresenta-se para curetagem uterina devido a abortamento espontneo. Ela relata histria de palpitaes, mas desconhece a causa e o tipo da arritmia. Refere aumento
da freqncia de aparecimento das arritmias e j apresentou episdio de sncope aps palpitaes, mas recusou-se ao atendimento e tratamento em servio de emergncia. O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivaes mostrou encurtamento do intervalo PR (95 milissegundos) em todas as derivaes e a presena de onda delta.
1. O que so as sndromes de pr excitao ventricular?

So denidas como a ativao de todo o ventrculo, ou uma parte deste, por impulsos gerados no trio, mas conduzidos aos ventrculos por vias de conduo acessrias. Assim, a ativao ventricular ocorre mais precocemente, pois as vias anmalas escapam ao nodo atrioventricular (AV), que causa retardo siolgico do impulso eltrico. A principal sndrome de pr excitao ventricular a de Wolff Parkinson White, mas tambm podem ser citadas a sndrome de Lown Ganong Levine e a sndrome de pr excitao de Mahaim.
2. O que a sndrome de Wolff Parkinson White?

a sndrome de pr excitao ventricular mais frequentemente encontrada, iniciada por circuitos de conduo anormais. A sndrome clssica caracteriza-se por conduo bidirecional por via acessria (atrioventricular e ventriculoatrial), alm da conduo pela via nodo AV-feixe de His durante o ritmo sinusal. Geralmente resultante de via anmala denominada feixe de Kent, cujo trajeto vai dos trios aos ventrculos, mas desviada no nodo atrioventricular. Apresenta incidncia de 0,1 a 0,3% na populao geral. Os sintomas geralmente manifestam-se durante adolescncia e em adultos jovens, e a gravidez pode exacerbar os sintomas. Ao ECG, o intervalo PR curto, pois a despolarizao ventricular inicia-se antes do normal. Como a via alternativa atravessa o miocrdio, sua conduo a um pouco mais lenta que se atravs do sistema de conduo normal, resultando, ento, em complexo QRS alargado por uma deexo precoce, denominada onda delta. Segundo consenso da American Heart Association (2009), os sinais eletrocardiogrcos sugestivos da pr excitao ventricular do tipo Wolff-Parkinson-White so: (1) intervalo PR menor que 120 milissegundos (ms) durante ritmo sinusal em adultos ou menor que 90 ms em crianas; (2) distoro da poro inicial do complexo QRS (onda delta), que pode interromper a onda P ou iniciar-se logo aps o trmino desta; (3) durao do QRS maior que 120 ms em adultos ou que 90 ms em crianas; (4) alteraes secundrias do segmento ST e da onda T. H duas localizaes diferentes para a via acessria, resultando em diferentes tipos de sndrome de Wolff Parkinson White. No tipo A, a via anmala localiza-se esquerda, prximo vlvula mitral. No ECG, a onda delta e o restante do QRS aparecem positivos nas derivaes de V1 a V6. No tipo B da sndrome, a via alternativa localiza-se direita, resultando em QRS invertido na derivao V1 e positivo em V6. Na sndrome de Wolff Parkinson White, os padres de pseudoinfarto no so raros.
3. Qual o tipo de arritmia cardaca mais comumente associada a sndrome de Wolff Parkinson White?
Na sndrome de Wolff Parkinson White, as arritmias mais comuns so a brilao atrial e a taquicardia atrioventricular reentrante, na qual a conduo AV ocorre por meio da via normal, e a conduo ventrculo-atrial pela via acessria. A fibrilao atrial pode ser uma arritmia ameaadora vida na sndrome de Wolff Parkinson White se a via de conduo AV alternativa possuir perodo refratrio antergrado curto, permitindo que
muitos impulsos atriais sejam conduzidos ao ventrculo. Como consequncia, frequncias ventriculares muito altas podem ser geradas, com possvel evoluo para fibrilao ventricular (FV) e morte sbita.
4. Como tratar a sndrome de Wolff Parkinson White?

Pacientes assintomticos com sinais de Wolff Parkinson White ao ECG devem ser, primeiramente, submetidos aos testes no invasivos para determinao do risco de encurtamento do perodo refratrio (exerccio, Holter, prova farmacolgica). Nesses pacientes, a ablao da via acessria ca restrita queles em ocupaes de alto risco e atletas prossionais. O tratamento das crises agudas de taquicardia depende das caractersticas do complexo QRS, obtidas a partir de ECG de 12 derivaes. O tratamento inicial feito com manobras de estimulao vagal. A seguir, pode-se utilizar administrao intravenosa de adenosina e, por m, se inecaz, verapamil. O objetivo interromper a taquicardia por meio do bloqueio temporrio da conduo no nodo AV. Entretanto, se a crise no for tolerada pelo paciente, indica-se a cardioverso imediata. Se a taquicardia atrioventricular por reentrada evoluir para brilao atrial, o que pode ocorrer em at 30% dos casos, drogas que promovem diminuio da conduo no nodo atrioventricular so potencialmente perigosas. Poder ocorrer hipotenso arterial aps a utilizao do verapamil, e adenosina poder precipitar o aparecimento de taquicardia de conduo rpida. O tratamento deve obedecer ao protocolo para taquicardias com QRS alargado. Se durante o tratamento farmacolgico para as taquicardias com QRS alargado o paciente apresentar sinais de instabilidade hemodinmica, como angina, insuficincia cardaca ou hipotenso arterial, deve-se abandonar a terapia medicamentosa e iniciar cardioverso para restaurao do ritmo sinusal. A cardioverso tambm deve ser indicada eletivamente em caso de falha da terapia farmacolgica. O tratamento denitivo de pacientes com sintomatologia pode ser obtido por meio de ablao da via acessria, aps estudo eletrosiolgico.
5. Como fazer o manuseio anestsico do paciente com sndrome de Wolff Parkinson White?
Em situaes eletivas, pacientes sintomticos para a sndrome de Wolff Parkinson White devem primeiramente ser submetidos a estudo eletrosiolgico e, possivelmente, a ablao da via acessria, se apresentarem histria de sncopes, ritmos rpidos de taquicardia atrioventricular reentrante ou brilao atrial com conduo AV rpida. Pacientes com baixo risco de conduo AV rpida ou em situaes de operaes de emergncia, devem continuar a terapia farmacolgica, incluindo os antiarrtmicos das classes IA, IC ou III. A anestesia geral deve ter como objetivo diminuir o tnus simptico durante as fases de induo e despertar da anestesia. O uso de pioides ou lidocana antes da laringoscopia previne a estimulao simptica pelo estmulo nxico. Deve-se evitar o uso de cetamina, pela estimulao do sistema nervoso simptico, bem como da atropina, que aumenta a conduo e encurta o perodo refratrio da via de conduo acessria. Alguns anestsicos, como droperidol e enflurano, aumentam o perodo refratrio da via acessria e previnem contra taquicardias reentrantes. O propofol no parece causar efeitos sobre o perodo refratrio da via alternativa, estando indicado, portanto, para anestesia dos procedimentos de ablao. A anestesia regional no est contraindicada para portadores da sndrome de Wolff Parkinson White.
Caso 4
Paciente de 44 anos, do sexo masculino, foi trazido por paramdicos ao servio de emergncia, devido presena, no hemitrax esquerdo, de ferida penetrante por arma branca. Apresentava-se com dispneia, sudorese e agitao. Os sinais vitais mostravam frequncia respiratria: 25 irpm, presso arterial: 150 x 70 mmHg, frequncia cardaca: 105 bpm e saturao de oxignio: 96%. Ao exame fsico, distenso venosa jugular bilateral e abafamento de bulhas cardacas ausculta. Radiograa de trax evidenciou alargamento do mediastino. A ecocardiograa mostrou sinais sugestivos de tamponamento cardaco.
1. O que tamponamento cardaco?

uma condio de descompensao hemodinmica que resulta do aumento da presso intrapericrdica, culminando em compresso e colapso cardaco. O aumento da presso intrapericrdica promove diminuio dos volumes ventriculares, aumento da presso diastlica ventricular e diminuio da complacncia diastlica. A reduo da pr carga leva a menor volume sistlico, dbito cardaco e presso arterial. O volume que causa distenso do pericrdio, ou reserva pericrdica, aproxima-se de 10 a 30ml. medida em que o volume aumenta, excede a capacidade de distenso pericrdica e causa compresso progressiva das cmaras cardacas, com reduo da complacncia e dos volumes de enchimento. Os principais determinantes da gravidade da doena e das consequentes alteraes hemodinmicas so a velocidade de acmulo de uidos em relao distensibilidade pericrdica e a eccia dos mecanismos compensatrios.
2. Quais as etiologias mais comuns?

O tamponamento agudo pode ser causado por trauma penetrante ou contuso, rotura miocrdica aps infarto, aneurisma artico, hematomas dissecantes ou leses iatrognicas, como aps cateterismo cardaco, instalao de marcapassos, pericardiocenteses ou reanimao cardiopulmonar. O tamponamento crnico ou subagudo tem como etiologias mais comuns causas idiopticas, pericardites virais, acmulo de uidos por neoplasias e relacionadas a dilise.
3. Descreva as manifestaes do tamponamento cardaco.

As apresentaes do tamponamento cardaco podem ser observadas como alteraes hemodinmicas progressivas decorrentes da gradual elevao da presso intrapericrdica, de leve a intensa. A doena leve ou de instalao lenta , frequentemente, assintomtica. Nas apresentaes moderada e grave manifestam-se dispneia, ortopneia, sintomas de compresso torcica, dor pericrdica, abafamento das bulhas cardacas e agitao ou alteraes da conscincia. Ocorre grande aumento da presso venosa. A denominada trade de Beck consiste de hipotenso arterial, aumento da presso venosa e um corao pequeno e silencioso. O sinal mais comum a distenso das jugulares, e sem o aumento da presso venosa, no se pode fazer diagnstico de tamponamento cardaco. Taquicardia, pulso paradoxal (diminuio inspiratria da presso arterial maior que 10 mmHg), sinal de Kussmaul (distenso jugular durante a inspirao) e hipotenso arterial so observados com a progresso do quadro. Aumento do tnus simptico causa taquicardia, como medida compensatria para a manuteno do dbito cardaco, e aumento da resistncia vascular sistmica, para preservao do retorno venoso e presso arterial sistmica. Quando os mecanismos compensatrios sofrem esgotamento, o paciente pode evoluir para o choque cardiognico.
Exames diagnsticos: a radiograa de trax mostra alargamento mediastinal progressivo ou cardiomegalia. ecocardiograa, o exame de escolha, evidencia-se a efuso pericdica. O colapso diastlico do trio direito e ventrculo direito e/ou colapso diastlico do ventrculo esquerdo so os sinais mais sensveis e especcos de tamponamento cardaco. Observa-se ainda excessiva variao respiratria das velocidades de uxo ao Doppler atravs das vlvulas tricspide e mitral, e pode haver tambm balano pendular do corao dentro do uido pericrdico. Ao eletrocardiograma (ECG), o tamponamento cardaco promove alteraes inespeccas da onda T, baixa voltagem do complexo QRS e, possivelmente, sinais de pericardite ou isquemia miocrdica. Um sinal especco, mas incomum, a alternncia eltrica da onda P e complexo QRS, variaes da amplitude das ondas entre os batimentos.
4. Como tratar tamponamento cardaco?

O tratamento consiste da drenagem do uido do espao pericrdico. Uma abordagem a paracentese percutnea por agulha, preferencialmente sob exames de imagem, como ecocardiograma, uoroscopia ou tomograa computadorizada. A retirada de at 50 ml de uido pode, muitas vezes, ser suciente para que o paciente recupere a estabilidade hemodinmica. O tratamento cirrgico deve ser institudo para pacientes com hemorragia pericrdica, presena de cogulos, ou condies que impeam a eccia da paracentese por agulha. At que o tratamento definitivo seja obtido, deve-se instituir medidas auxiliares para o controle clnico do paciente, com terapias que suportem os mecanismos compensatrios e diminuam a elevada resistncia vascular sistmica. A dobutamina capaz de aumentar o inotropismo cardaco sem, no entanto, aumentar a resistncia vascular sistmica. Deve-se evitar a ventilao mecnica com presso positiva, pois pode promover aumento da presso intratorcica, diminuio do retorno venoso e do dbito cardaco. Em caso de parada cardiocirculatria, as manobras de compresso podem ser inecazes, pois o uido no espao pericrdico no apenas impede o enchimento atrial, mas tambm funciona como coxim para o corao contra as compresses externas. Idealmente, deve-se primeiramente realizar a drenagem pericrdica.
5. Como fazer o manuseio anestsico do paciente com tamponamento cardaco?

O uso de ansiolticos deve ser evitado, pois a ativao do sistema nervoso simptico contribui como um importante mecanismo compensatrio das alteraes hemodinmicas no tamponamento cardaco. A monitorizao deve incluir ECG, oximetria de pulso, medida invasiva da presso arterial e presso venosa central. Uma vez que os frmacos anestsicos apresentam potencial para causar depresso da funo cardaca, deve-se dar preferncia aos agentes que preservem os mecanismos compensatrios ou reduzir, de modo adequado, a dose a ser utilizada. O manuseio da hipotenso arterial induo da anestesia poder incluir uso de frmacos vasoativos, inotrpicos e a reposio de uidos intravenosos, para otimizar a pr carga. A presso positiva inspiratria em valores mais baixos auxilia na reduo do impacto sobre a funo hemodinmica. Ventilao espontnea tambm pode ser empregada. A pericardiocentese causa alvio imediato do quadro, com recuperao da presso arterial e dbito cardaco, se o miocrdio no tiver sido comprometido. Oxigenao, equilbrio cido-bsico e funo renal tambm so rapidamente recuperados. O suporte hemodinmico pode ser dispensado logo que o paciente recupere a homeostase.
Caso 5
Um recm-nascido de 15 dias de vida, sexo: feminino, com interrupo do arco artico e persistncia do canal arterial entra no centro-cirrgico para correo cirrgica.
1. O que interrupo do arco artico?

A interrupo do arco artico uma anormalidade anatmica onde ocorre atresia completa do arco. Normalmente esta patologia est acompanhada de persistncia do canal arterial ou comunicao interventricular.
2. Quais as consequncias siopatolgicas da interrupo do arco artico e porque devemos manter o canal arterial permevel antes da cirurgia?
A interrupo do arco artico no permite o uxo sanguneo para os membros inferiores e rins. Esta irrigao s se torna possvel se existir persistncia do canal arterial. Se o canal arterial for fechado, ocorrer acidose metablica grave e insucincia renal. Desta forma, antes e durante a cirurgia, deve-se administrar prostaglandina E1 que impede o fechamento do ducto arterial.
3. Quais exames pr-operatrios adicionais devem ser solicitados?

Alm dos exames corriqueiros, devemos solicitar a dosagem de clcio, pH e bicarbonato. A dosagem de clcio necessria pois esta patologia est fortemente associada sndrome de deleo 22Q11 que cursa com frequncia com hipocalcemia. O pH e bicarbonato reetem a irrigao da aorta descendente e uma acidose sinal de perfuso insuciente da rea irrigada.
4. Porque os anestesiologistas usam trs oxmetros de pulso: um no membro superior direito, um no membro superior esquerdo e um no membro inferior?
A monitorizao por meio de oxmetro de pulso dos membros superiores e membro inferior nos permite vericar se a perfuso est comprometida. A interrupo do arco artico impede a obteno de dados da saturao na parte inferior do corpo e brao esquerdo.
5. Quais os objetivos da tcnica anestsica neste caso?

O principal objetivo desta anestesia manter a estabilidade cardiovascular e impedir o fechamento do canal arterial antes da correo cirrgica. A manuteno da estabilidade cardiovascular mantida atravs de uma boa analgesia.
Caso 6
Paciente do sexo feminino, 58 anos, refere dor precordial h 3 dias de forte intensidade acompanhada de sudorese que piorou agudamente. Na cineangiocoronariografia constatou-se comunicao interventricular ps infarto agudo do miocrdio. Medicao em uso: hidroclorotiazida 50mg 1 vez ao dia.
1. Qual a principal causa da ruptura do septo ventricular? Quais as principais artrias envolvidas?
A ruptura ocorre quase sempre quando h necrose transmural, sendo mais freqente em IAM ntero-lateral (coronria descendente anterior, ramo da coronria esquerda) . No IAM inferior (coronria direita), a ruptura do SIV ocorre na regio de transio entre miocrdio saudvel e tecido necrtico, geralmente apical. No IAM inferior o defeito compromete o septo basal posterior.
2. Neste diagnstico, quando deve ser realizada a cirurgia?

As recomendaes atuais, segundo o American College of Cardiology American Heart Association, para tratamento do infarto agudo so de tratamento cirrgico imediato em pacientes com ruptura septal, independente do estado clnico do paciente; a conduta expectante est associada a morte sbita enquanto aguardam a correo cirrgica.
3. Qual a taxa de mortalidade destes pacientes?

As taxas de mortalidade so altas nestes pacientes. Nos pacientes tratados cirurgicamente, giram em torno de 58%, enquanto nos conduzidos clinicamente chegam a 75%.
4. Qual a indicao do balo intra-artico neste paciente?

A insero de balo intra-artico (BIA) auxilia no suporte circulatrio pr-operatrio acarretando reduo da resistncia vascular sistmica e da frao de shunt, e aumento de perfuso coronria, alm da manuteno da presso arterial.
5. Quais os cuidados na anestesia deste paciente?

O principal objetivo da anestesia para essa cirurgia equilibrar a demanda e consumo de oxignio. Este paciente cursa com shunt esquerdo-direito pela comunicao intra-ventricular (CIV) adquirida, o balo intraartico ajuda a equilibrar este paciente, conforme discutido na questo anterior. Este equilbrio pode ser obtido com diversas tcnicas, sendo comum a anestesia balanceada associando fentanil e isourano. Alguns utilizam anestesia venosa total, porm devemos ter cuidado com a administrao de propofol. importante evitar taquicardia, hipertenso, hipotenso e hipxia.
Caso 7
Paciente com 35 anos de idade, portador de hipertenso arterial sistmica sem controle medicamentoso, admitido com quadro clnico de dor torcica tpica. Aps avaliao cardiolgica foi encaminhado para cateterismo cardaco diagnstico.
1. Quais so os sintomas que podem indicar o cateterismo diagnstico em pacientes adulto com doena arterial coronariana?
Os seguintes sintomas podem indicar a necessidade de cateterismo diagnstico: angina instvel, angina psinfarto, angina refratria, dor torcica tpica com testes diagnsticos negativos e histria de morte sbita.
2. Quais so os pacientes de alto risco para o cateterismo cardaco?

Os pacientes de alto risco para o cateterismo cardaco possuem como caractersticas idade inferior a um ano e superior a 70 anos; classe funcional IV; doena de tronco de coronria esquerda; doena cardaca valvar ou doena cardaca valvar associada doena coronariana; disfuno ventricular esquerda grave (FE<30%); doena grave no-cardaca; insucincia renal; diabetes melitus insulino-dependente; doena cerebrovascular ou doena vascular perifrica; e, disfuno respiratria severa.
3. Quais so as contra-indicaes relativas ao cateterismo diagnstico?

As contra-indicaes relativas esto relacionadas instabilidade eltrica ventricular, hipocalemia no-corrigida, toxicidade digitlica, hipertenso arterial no-controlada, doena febril em curso, insucincia cardaca descompensada, anticoagulao (INR>1,8), alergia ao agente de contraste, insucincia renal grave ou anria sem programao de terapia de substituio renal.
4. Como deve ser o manuseio anestsico para esse paciente?

O manuseio anestsico pode ser sedao em doses tituladas de fentanil e midazolam, por exemplo, com intuito de se obter sedao em graus leve a moderado. Deve-se ter em mente que hipoventilao e hipoxemia podem comprometer o quadro clnico do paciente e as alteraes respiratrias secundrias sedao podem confundir os valores medidos durante o exame.
5. Quais so as complicaes cardacas do cateterismo coronariano?

As complicaes podem ser cardacas e no-cardacas. Entre as complicaes cardacas do cateterismo esquerdo podem estar morte, infarto do miocrdio, brilao ventricular, taquicardia ventricular e perfurao cardaca As complicaes cardacas aps cateterismo do lado direito so anormalidade de conduo, bloqueio completo de ramo direito, bloqueio cardaco completo (bloqueio completo de ramo direito associado ao bloqueio completo de ramo esquerdo prvio), arritmias, perfurao e leso valvar.
Caso 8
Paciente de 65 anos, foi admitido em Servio de Pronto Atendimento de Cardiologia com histria clnica e exames laboratoriais compatveis com sndrome coronariana aguda. O paciente foi encaminhado Hemodinmica para cateterismo e possvel angioplastia primria. admisso apresentava-se com dispnia de pequena intensidade e ausculta pulmonar com crepitaes em bases pulmonares.
1. Qual a siopatologia da insucincia coronariana aguda e a relao com o quadro clnico descrito?
A siopatologia da insucincia coronariana aguda est relacionada quebra da relao oferta-consumo de oxignio pelo miocrdio. Essa alterao da siologia da circulao coronariana ocorre aps a ruptura da placa aterosclertica e trombose coronariana intraluminal. Essa seqncia de aes ocasiona isquemia e necrose das clulas musculares e, a depender da extenso do territrio afetado, pode comprometer as funes sistlica e diastlica do miocrdio. A insucincia ventricular esquerda responsvel pelo aumento de lquido intersticial pulmonar.
2. Como o exame fsico pode demonstrar gravidade em um paciente portador de sndrome coronariana aguda?
Killip, em 1967, props uma classicao de prognstico baseada na presena e intensidade das alteraes do exame do aparelho respiratrio. Os pacientes classicados como classe I no possuam alteraes ausculta respiratria e no possuam B3 ausculta cardaca. Os pacientes classicados como II poderiam possuir B3, porm a ausculta respiratria mostrava creptaes em at metade dos campos pulmonares. A classe III era formada por pacientes que exibiam crepitaes em mais da metade dos campos pulmonares e, frequentemente exibiam edema pulmonar. O choque cardiognico representava a classe IV.
3. Quando a utilizao de trombolticos indicada no paciente com infarto agudo do miocrdio?

Quando o incio de sintomas em intervalo de tempo inferior a 3 horas do atendimento, quando h ausncia de contra-indicaes a esses frmacos e quando o intervalo de tempo para realizao de terapia percutnea intervencionista primria maior que 90 minutos da admisso.
4. Quando a interveno percutnea primria preferida?

Quando existe contra-indicaes aos agentes trombolticos, choque cardiognico, intervalo de tempo para realizao de terapia percutnea intervencionista primria inferior a 90 minutos da admisso, apresentaes tardias e em pacientes idosos.
5. Qual monitorizao deve ser utilizada nesta situao?

A monitorizao deve ser a obrigatria e deve incluir, ao menos, ECG, oximetria de pulso e presso arterial no-invasiva e invasiva nos procedimentos em que se utiliza sedao. Em caso de anestesia geral deve-se incluir a capnograa.
Caso 9
Paciente masculino, 34 anos, portador de sndrome de Wolf-Parkinson-White escalado para tratamento por ablao.
1. No que consiste a terapia de ablao por cateter?

Consiste na aplicao de energia atravs de um cateter sobre o endocrdio, produzindo destruio de tecido cardaco responsvel pela arritmia. No mesmo procedimento, o diagnstico feito por mapeamento por mltiplos eletrodos intracardacos que localizam o tecido responsvel pela gnese da arritmia, onde radiofreqncia de 300 a 750 kHz aplicada, gerando calor e leso trmica.
2. Que arritmias podem ser tratadas por este mtodo?

Arritmias supraventriculares paroxsticas, flutter atrial, fibrilao atrial e taquicardia ventricular idioptica.
3. Quais as vantagens da terapia de ablao por cateter?

Basicamente, melhora da qualidade de vida e melhora da capacidade funcional do paciente portador destas disritmias, j que um procedimento com alta taxa de sucesso (85 a 98%) e baixa taxa de complicaes (3%).
4. Onde o procedimento realizado e qual a monitorizao necessria?

O procedimento realizado no laboratrio de hemodinmica e monitorizao bsica usualmente suciente (ECG, presso arterial no invasiva e oximetro de pulso).
5. Que tcnicas anestsicas so mais frequentemente empregadas?

A menos que o paciente seja muito ansioso ou agitado, no tolere o decbito ou no consiga comunicar-se adequadamente, sedao com hipntico/opiide suciente. No h restries quanto a drogas utilizadas para a anestesia geral.
Caso 10
Paciente de 65 anos, portador de arteriopatia obstrutiva perifrica, com dor isqumica em MID (claudicao intermitente) aos mnimos esforos, escalado para revascularizao de membro inferior por bypass femuropopliteo.
1. Qual o teste no invasivo padro para determinar a gravidade da doena arterial perifrica?
O ndice tornozelo-brao, que calculado dividindo-se a presso arterial sistlica medida no tornozelo pela presso arterial sistlica medida no brao. Os valores normais so 1 ou 1,1. Valores iguais a 0,9 indica doena arterial proximal ao tornozelo. Claudicao intermitente ocorre com valores entre 0,3 e 0,9. Gangrena ocorre com valores menores que 0,2.
2. Como se prepara este paciente para a cirurgia?

O preparo pr-operatrio deste paciente inclui a otimizao da funo cardaca e respiratria. Os betabloqueadores e aspirina no devem ser interrompidos. Outros antiadesivos plaquetrios, como ticlodipina e clopidogrel, cujo uso contraindica anestesia regional, devem ser suspensos somente aps avaliao de risco/benefcio para o paciente. A monitorizao deve incluir linha arterial para medida da presso arterial direta, cateter urinrio para monitorizao da diurese e pela longa durao dos procedimentos. Cateteres venosos centrais devem ser instalados em pacientes com disfuno renal para controle volmico e em pacientes que necessitem de drogas vasoativas. Pacientes com insucincia cardaca podem se beneciar do uso de monitorizao cardaca invasiva com cateter de artria pulmonar.
3. Anestesia geral ou regional?

Diversos estudos comparando anestesia peridural e anestesia geral tm obtido resultados conitantes. A anestesia peridural reduz a resposta inamatria e a hipercoagulabilidade observada em pacientes submetidos a cirurgias vasculares perifricas. Esses fatores so responsveis potenciais causas de ocluso
de enxertos e eventos cardiovasculares como IAM ps-operatrios. Entretanto, faltam evidncias de que a anestesia peridural seja mais indicada. O que parece unanimidade nos estudos que zeram seguimento ps-operatrio foi o achado de que analgesia venosa ou peridural contnua nas primeiras 72 horas diminui a taxa de ocluso de enxertos e a morbidade cardiovascular.
4. Como se trata a hipotenso arterial em pacientes submetidos anestesia peridural?

Hipotenso arterial pode resultar de bloqueio simptico extenso, hipovolemia, sangramento ou diminuio da resistncia vascular sistmica, que, em pacientes idosos signicativa durante anestesia neuroaxial. Considerando o risco de aumento da morbidade cardiovascular e pulmonar, devem-se preferir os vasopressores administrao de grandes volumes de uidos. Pacientes com insucincia cardaca podem necessitar de suporte inotrpico.
5. Quais os cuidados ps-operatrios indicados?

Em primeiro lugar, controle da dor e da ansiedade que aumentam os nveis de catecolaminas circulantes, a resposta inamatria e acentuam a hipercoagulabilidade. A hemoglobina deve ser mantida acima de 9 g.dl-1 e controle rgido da presso arterial e da freqncia cardaca.
1. Antman EM, Braunwald E ST-Elevation Myocardial Infarction: Pathology, Pathophysiology, and Clinical Features, em: Libby P, Bonow RO, Mann DL et al. - Braunwalds Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine, 8th Ed. Philadelphia, Saunders Elsevier, 2008; 1207-1233. Fiedler M, Nelson LA - Cardiac tamponade. Int Anesthesiol Clin, 2005; 43(4):33-43. Fontes ML, Osorio J - Cardiac Tamponade, em: Yao FF - Yao & Artusios Anesthesiology: Problem oriented patient management, 5th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2003;358-389. Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SG et al. Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efcacy, and safety. Chest, 2001;119(1 suppl):64S-94S. Hoit BD - Pericardial disease and pericardial tamponade. Crit Care Med, 2007;35(8 Suppl):S355S364. Iren SA Anesthesia for Correction of Cardiac Arrhythmias, em: Miller RD - Millers Anesthesia, 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;1977-1984. Johnson R, Swartz MH - Eletrocardiograa uma abordagem simplicada. 1 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara, 1988;66. Kozak M, Robertson BJ, Chambers CE Cardiac Catheterization Laboratory: Diagnostic and Therapeutic Procedures in the Adult Patient, em: Kaplan JA Kaplans Cardiac Anesthesia, 5th Ed, Philadelphia. Elsevier Saunders, 2006;299-354. Lustik SJ, Wojtczak J, Chhibber AK - Wolff-Parkinson-White syndrome simulating inferior myocardial infarction in a cocaine abuser for urgent dilation and evacuation of the uterus. Anesth Analg, 1999;89:609612.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10. Macedo, Ariane VS et al. - seo 2 - coronariopatia aguda caso 3, em: Serrano Jr CV, Tarasoutchi F, Jatene FB et al. - Cardiologia Baseada em Relatos de Casos, Barueri-SP, Manole, 2006. 11. Mishra PK - Management strategies for interrupted aortic arch with associated anomalies. Eur J Cardiothorac Surg, 2009;35:569-576. 12. Morgan E, Mikhail M, Murray M - Anesthesia for Cardiovascular Surgery, em: Morgan E, Mikhail M, Murray M - Clinical
Anesthesiology. 4th Ed, McGraw-Hill, 2006;490-536. 13. Nikolaos J, Lichtman A, Sharma A et al. - Anesthesia for Cardiac Surgery, em: Barash P, Cullen B, Stoelting R et al. - Clinical Anesthesia, 6th Ed, Philadelphia, Lippincott Williams e Wilkins, 2009;1073 -1107. 14. Norris EJ Anesthesia for Vascular Surgery, em: Miller RD - Millers Anesthesia, 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;1985-2044. 15. Nussmeier NA, Hauser MC, Sarwar MF et al. Anesthesia for Cardiac Surgical Procedures, em: Miller RD - Millers Anesthesia, 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010;1889-1975. 16. OConnor CJ, Tuman KJ - The intraoperative management of patients with pericardial tamponade. Anesthesiol Clin, 2010;28(1):87-96. 17. Potrio GMB, Braga AA Reverso da Anticoagulao, em: Pereira ACM, Cavalcanti IL, Diego LAS et al. Temas em Anestesiologia. Rio de Janeiro, Sociedade de Anestesiologia do Rio de Janeiro, 2009;67-86. 18. Seki S, Ichimiya T, Tsuchida H et al. - A case of normalization of Wolff-Parkinson-White syndrome conduction during propofol anesthesia. Anesthesiology, 1999;90:1779-1781. 19. Shore-Lesserson L Coagulation Monitoring, em: Kaplan JA - Kaplans Cardiac Anesthesia, 5th Ed, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2006;557-582. 20. Shore-Lesserson L, Manspeizer HE, Bolastig M et al. Anticoagulation for cardiac surgery in patients receiving preoperative heparin: use of the high-dose thrombin time. Anesth Analg, 2000;90:813-818. 21. Skubas NJ, Lichtman AD, Sharma A et al. - Anesthesia for Cardiac Surgery. em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK et al. - Clinical Anesthesia. 6th Ed, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009;Cap 41. 22. Souza JMA, Campos PCGD Complicaes Mecnicas do Infarto Agudo do Miocrdio, em: Knobel E Condutas em Terapia Intensiva Cardiolgica. So Paulo, Atheneu, 2008. 23. Surawicz B, Childers R, Deal BJ et al. - AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientic statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. J Am Coll Cardiol, 2009;53:976-981. 24. Trohman RG - Supraventricular tachycardia: implications for the intensivist. Crit Care Med, 2000;28(10 Suppl):N129-35. 25. Wakita R, Takahashi M, Ohe C et al. - Occurrence of intermittent Wolff-Parkinson-White syndrome during intravenous sedation. J Clin Anesth, 2008;20:146149. 26. Wellens HJ - Should catheter ablation be performed in asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White syndrome? When to perform catheter ablation in asymptomatic patients with a Wolff-Parkinson-White electrocardiogram. Circulation, 2005; 112: 2201-2207.
Captulo X
Recuperao Ps-Anestsica
Mary Neide Romero
Captulo X - Recuperao ps-anestsica
Caso 1
Sexo feminino, 34 anos, ASA 1, presso arterial (PA) - 110/ 80mmHg, FC- 80bpm, submetida a tireoidectomia parcial D por adenoma de glndula tireide. Anestesia - remifentanil,propofol e rocurnio, intubao orotraqueal sem diculdades. Intraoperatrio PA em nveis de 80/50mmHg. Ao iniciar o fechamento da ferida cirrgica, PA 60/40mmhg e FC 45bpm Na sala de recuperao ps anestsica (SRPA) acordada, Sat.O296% sem oxigenoterapia, pulso cheio, respirando ativamente e PA 90/50mmHg. Aps 30 minutos sonolenta, PA-80/30mmHg, aos 60 minutos, dispnica, PA 60/40mmhg. A intubao (IOT) no foi possvel.
1. As complicaes respiratrias ps operatrias da tireoidectomia decorrem de:

a. b. c. d. e. f. Leso do nevo larngeo recorrente uni ou bilateral. Hipocalcemia Hemorragia Leses causadas pela posio da cabea. Crise tireotxica. Pneumotrax acidental por possvel explorao do pescoo.
2. Como Fazer O Diagnstico Diferencial?

LESO DO NERVO LARINGEO RECORRENTE Paralisia unilateral do nervo larngeo - caracteriza-se por obstruo das vias areas com incio precoce ou dentro de poucas horas do ps operatrio imediato causada por estreitamento da abertura gltica. A leso unilateral no produz comprometimento signicativo da respirao se a outra corda vocal e as estruturas do aparelho vocal funcionam normalmente. Se a leso bilateral h completo fechamento da glote e obstruo da via area superior. Os fatores associados com o aumento da leso do larngeo incluem: cirurgia para cncer de tireide, doena de Graves, reoperao, extensiva disseco do pescoo e de ndulos linfticos. HIPOCALCEMIA Durante a tireoidectomia pode haver retirada acidental da glndula paratireide, o que reduz a secreo do paratormnio (PTH), resultando em hipocalcemia. Estima-se que a prevalncia da hipocalcemia seja de carter transitrio em 8.3 a 27.5% dos casos e permanente em 1.7- 5%. A hipocalcemia aguda ocorre de 24 a 72 horas aps a cirurgia e caracteriza-se por: parestesias, cimbras, estridor, disritmias e convulses. HEMORRAGIA O leito da tireide extremamente vascularizado, podendo resultar na formao de hematoma. A obstruo venosa causada por uma grande tireide intratorcica resulta em sndrome da veia cava superior. A formao de hematoma pode gerar comprometimento da via area por colapso da traquia com traqueomalcia. A disseco para dentro de tecidos moles comprimveis do pescoo pode dicultar a intubao. LESES DECORRENTES DA POSIO NA MESA CIRURGIA A cirurgia de tireide normalmente realizada em posio supina, pescoo em extenso e braos ao longo do corpo. Os riscos dessa posio incluem: leso cervical nos pacientes com doena na coluna cervical, compresso dos nervos occipitais nos pacientes diabticos e risco de compresso ulnar por compresso na mesa cirrgica.
3. Como Evitar As Complicaes?

Os cuidados para evitar complicaes no ps operatrio so: vericar a normalidade das cordas vocais no pr operatrio, identicao da integridade do nervo larngeo no peri operatrio e documentao. Observar o movimento das cordas vocais logo aps a extubao. Os nveis sricos de PTH durante a cirurgia ou no ps operatrio imediato preditivo de hipocalcemia sintomtica ou laboratorial. A obstruo de vias areas por hematoma pode ser evitada por intubao orotraqueal imediata ou descompresso do pescoo antes de levar para a sala de cirurgia para reoperao. As leses cervicais so evitadas fazendo extenso cuidadosa do pescoo e proteo das reas de contato. O nervo ulnar tambm deve merecer cuidado especial na rea de contato no cotovelo com a mesa cirrgica. Na doena de Graves, cuidados para evitar leso de crnea e presso no globo ocular.
4. Qual a Conduta Nesse Paciente?

O tratamento inicial inclui a abertura imediata da inciso do pescoo e retirada do cogulo, reavaliando em seguida a necessidade de intubao. Como a intubao orotraqueal no foi possvel estando a paciente com grave obstruo respiratria, o hematoma deve ser drenado com a maior rapidez possvel e encaminhar para a sala de operao.
5. Como Tratar as Outras Complicaes?

Leso do nervo larngeo recorrente - A funo da corda vocal deve ser avaliada por laringoscopia direta logo aps a extubao. Leso do nervo larngeo unilateral caracteriza-se por rouquido e no tem conseqncias clinicas importante, podendo reverter espontaneamente. A leso bilateral caracteriza-se por afonia e estridor bilateral, necessitando intubao orotraqueal urgente. Hipocalcemia - Evitar hiperventilao, terapia com gluconato de clcio, evitar transfuses sanguneas rpidas, embora os produtos sanguneos contendo citrato no diminuam o clcio srico de forma signicativa. Evitar a utilizao de solues de albumina que podem ligar-se ao clcio ionizado e diminu-lo. A hipocalcemia sintomtica deve ser tratada com gluconato de clcio a 10% (90 mg de clcio elementar/10 mL), 10 a 20 mL EV, administrados durante 5 a 10 minutos (diluir em 50 a 100 mL de soluo glicosada a 5%), devendo ser seguido por infuso lenta de clcio (0,5 a 1,5 mg/Kg/hora). Leses causadas pela posio da cabea devem ser prioritariamente evitadas protegendo as reas de atrito com a mesa cirrgica e a extenso excessiva da cabea. A leso do nervo ulnar prevenida pelo acolchoamento do cotovelo e supinao do antebrao. Crise tireotxica A maior ameaa para os pacientes hipertireideos no perodo ps operatrio a crise tireotxica, caracterizada por hiperpirexia, taquicardia, conscincia alterada (agitao delrio e coma) e hipotenso. O inicio geralmente acontece em 6 - 24horas aps a cirurgia, mas pode ocorrer no intra-operatrio, mimetizando a hipertermia maligna. Os pacientes em uso de amiodarona merecem ateno especial porque podem desenvolver hiperfuno da glndula tireide e com possibilidade de tireotoxicose.
Caso 2
76 anos, sexo masculino, tabagista, eletrocardiograma (ECG) hipertroa ventricular. Anestesia - morna 2mg no espao peridural, induo com fentanil, propofol e pancurnio, e manuteno com isourano e N2O. Hidratao: 8 litros de cristalides e 4 unidades de concentrado de hemcias. Perda sangunea: 1000 ml.
Na SRPA, apresentava-se sonolento, reagindo apenas a estmulos dolorosos intensos e com saturao de 95% oximetria de pulso, com cateter nasal de oxignio a 3l/min. PA:140/80mmHg, FC=56bpm, FR = 6 irpm. Aps 60 minutos, o oxmetro no mensurava a SpO2, a paciente estava plida, com pulso imperceptvel, tendo evoludo parada cardiorrespiratria.
1. Qual a Causa Mais Provvel do bito Desse Paciente?

Os problemas respiratrios so as complicaes mais freqentes na SRPA. A grande maioria est relacionada com obstruo das vias areas, hipoventilao e hipoxemia. A obstruo da via area em pacientes sedados deve-se queda da lngua para trs, contra a faringe posterior, obstruo parcial das vias areas, que se apresenta como respirao ruidosa. J a obstruo total causa cessao total do uxo de ar, ausncia dos rudos respiratrios e movimento respiratrio paradoxal. A hipoventilao denida como uma PaCO2 maior que 45mmHg, sendo uma ocorrncia comum durante a anestesia geral. Sua signicncia clinica ocorre com valores de PaCO2 maiores que 60mmHg e pH arterial menor que 7,25. A diminuio da freqncia respiratria pela morna pode ter sido a causa da hipoventilao, associada aos efeitos residuais dos agentes anestsicos e idade avanada do paciente.
2. Qual a Limitao do Oxmetro de Pulso no Diagnstico da Hipoventilao?

A ASA Standards for Post Anaesthesia care recomenda que os pacientes na SRPA devem ser continuamente monitorados tanto na ventilao como na oxigenao. O oxmetro um monitor eciente para a oxigenao mas no para a ventilao, visto que no monitora os movimentos torcicos e nem a eliminao de CO2.
3. Como Os Frmacos Usados em Anestesia Podem Contrubuir Para a Hipoventilao da SRPA?

Os opiides diminuem a resposta ventilatria ao CO2 de forma dose-dependente. Os opiides lipoflicos, quando aplicados no neuroeixo, causam depresso respiratria de menor intensidade e mais precoce que os hidroflicos. A morna por sua caracterstica hidroflica associada com disperso ceflica no neuroeixo, podendo causar depresso respiratria a partir da sexta hora aps administrao. A respirao deprimida por opiides clinicamente identicada por apresentar altos volumes correntes e baixa freqncia respiratria. A depresso respiratria causada por bloqueadores neuromusculares no ps operatrio ocorre quando sua reverso incompleta, sendo caracterizada por agitao e desconforto respiratrio. A funo dos msculos faringeanos restaurada com TOF > 0.9, enquanto o diafragma pode se contrair com valores inferiores de TOF, o que pode levar a complicaes respiratrios quando este indicador for a referncia para a ao residual dos BNM. O efeito residual de outros frmacos como inalatrios, hipnticos e benzodiazepnicos, tambm podem colaborar para a depresso respiratria na SRPA.
4. Qual a Melhor Forma de Avaliar a Hipoventilao na SRPA?

A melhor forma de avaliar a hipoventilao a observao clnica dos movimentos torcicos, contagem da frequncia respiratria, acompanhamento da ETCO2 e da manuteno da oxigenao tissular.
5. Que Medidas Poderiam Ter Evitado o bito Nesse Paciente?

Nesse caso, faltou a vigilncia dos parmetros respiratrios e o emprego de medidas de suporte. A freqncia respiratria j se encontrava baixa na admisso da SRPA e, portanto, faltou suporte ventilatrio.
Caso 3
Paciente com 82 anos, sexo masculino, hipertenso, diabtico, ECG - alteraes de repolarizao ventricular, PA- 170/60mmhg, FC- 54bpm, programado para cistectomia radical com durao de 5 horas. Exames laboratoriais dentro da normalidade para a idade. Cirurgia realizada com anestesia venosa total. Peridural analgsica. Encaminhado SRPA sonolento, respondendo somente a estmulos dolorosos e movimentando somente os membros superiores sob comando. Apresentava SpO2 = 87%, sem oxigenioterapia no momento da admisso.
1. Que Parmetros Devem Ser Avaliados na Admisso na SRPA?

Inicialmente a identicao do paciente e fatores antecedendes admisso na SRPA Ficha de anestesia, incluindo: a. Identicao do(s) anestesiologista(s) responsvel(is) e, se for o caso, registro do momento de transferncia de responsabilidade durante o procedimento b. Identicao do paciente c. Incio e trmino do procedimento d. Tcnica de anestesia empregada e. Recursos de monitorao adotados f. Registro da oxigenao, gs carbnico expirado nal, presso arterial e freqncia cardaca a intervalos no superiores a dez minutos g. Solues e frmacos administrados (momento de administrao, via e dose) h. Intercorrncias e eventos adversos associados ou no anestesia.
3. O Que So Condies Mnimas de Segurana em Anestesiologia e Quem Responsvel Por Sua Manuteno. Elas Devem Ser Aplicadas na SRPA?
De acordo com a Resoluo 1.802/2006 do Conselho Federal de Medicina, Art. 2 responsabilidade do diretor tcnico da instituio assegurar as condies mnimas para a realizao da anestesia com segurana Art. 3 Entende-se por condies mnimas de segurana para a prtica da anestesia a disponibilidade de: I Monitorao da circulao, incluindo a determinao da presso arterial e dos batimentos cardacos, e determinao contnua do ritmo cardaco, incluindo cardioscopia; II - Monitorao contnua da oxigenao do sangue arterial, incluindo a oximetria de pulso; III - Monitorao contnua da ventilao, incluindo os teores de gs carbnico exalados nas seguintes situaes: anestesia sob via area articial (como intubao traqueal, brnquica ou mscara larngea) e/ou ventilao articial e/ou exposio a agentes capazes de desencadear hipertermia maligna Aps a anestesia, o paciente deve ser removido para a sala de recuperao ps-anestsica (SRPA) ou para o/a centro (unidade) de terapia intensiva (CTI), conforme o caso.
4. Como Avaliar Na SRPA a Recuperao do Bloqueio no Neuroeixo?

A escala de Bromage modicada o mtodo mais utilizado para avaliar a reverso do bloqueio no neuroeixo. 0 = levanta os membros inferiores, 1 = exiona os joelhos, 2 = exiona os tornozelos, 3 = no movimenta os membros inferiores.
5. QUE CRITRIOS SO USADOS PARA A ALTA DA SRPA?

Quadro I
ATIVIDADE Movimenta as quatro extremidades sob comando Movimenta somente duas extremidades sob comando No movimenta as extremidades RESPIRAO Respira e tosse livremente Dispnia Apnia CIRCULAO Reduo da presso arterial sistlica < 20% dos nveis pr anestsicos Reduo da presso arterial sistlica 20% - 49% dos nveis pr anestsicos Presso arterial sistlica < 50% dos nveis pr anestsicos CONSCINCIA Completamente acordado Responde se estimulado No responde a estmulos Saturao de Oxignio (Oxmetro de pulso) >92% respirando ar ambiente Necessidade de O2 para a Saturao >90% <90% mesmo com O2 A ESCALA DE ALDRETTE A MAIS USADA PARA ALTA DA SRPA
2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0
Caso 4
42 anos, ASA I, submetido a nefrectomia percutnea com durao de 4 horas, encaminhado SRPA com tremores generalizados, agitado. Impossibilidade de medir os sinais vitais em decorrncia de abalos musculares. Temperatura axilar 32C, extremidades frias e mucosas cianticas. Paciente referia nuseas e apresentava vmitos.
1. Qual a Incidncia de Tremores no Ps Operatrio, Decorrentes de Hipotermia?

Os tremores no ps operatrio ocorrem tanto na anestesia epidural como na geral. A incidncia pode alcanar 65% aps anestesia geral e 33% aps anestesia epidural. Os fatores de risco identicados incluem sexo masculino e a escolha do agente anestsico, sendo o propofol mais associado com tremores que o tiopental.
2. Qual o Mecanismo dos Tremores?

So usualmente causados por hipotermia. A tentativa de produo de calor gerada pelo complexo sistema de termorregulao pode explicar os tremores na hipotermia. J no paciente normotrmico, a ocorrncia de tremores depende de outros mecanismos. Entre eles, existe a hiptese de que o crebro e a medula espinhal no tm sua recuperao simultnea depois de uma anestesia geral. A recuperao mais rpida da medula resulta em inibio dos reflexos inibitrios manifestados pela atividade clnica.
3. Quais Tratamentos so Propostos Para os Tremores no Ps Operatrio?

A interveno inclui a identicao e o tratamento da hipotermia quando presente. A temperatura central pode ser melhor obtida na membrana timpnica. As temperaturas axilar, retal e nasofarngea so menos precisas e podem subestimar a temperatura central. O aquecimento do paciente, assim como os opiides, o ondasetron e a clonidina, tm se mostrado efetivos em abolir os tremores no seu inicio. Em adultos, a meperidina (12,5 a 25mg) o frmaco mais usado. A infuso de baixas doses de ketamina (0.5mg EV) antes da anestesia geral e anestesia regional tem se mostrado uma medida proltica efetiva.
4. Quais so os Efeitos Clnicos dos Tremores?

Alm do signicativo desconforto, os tremores ps operatrios aumentam o consumo de oxignio, produo de CO2 e o tnus simptico. associado com aumento do debito cardaco, freqncia cardaca, presso sistlica sistmica e presso intra-ocular. Ao chegar a SRPA o paciente deve ser aquecido imediatamente para evitar complicaes causadas pela hipotermia. A hipotermia de mdia intensidade (33 a 35 C) inibe a funo plaquetria, a atividade dos fatores da coagulao e o metabolismo das drogas, aumenta o sangramento ps operatrio e prolonga o bloqueio neuromuscular. As conseqncias imediatas so associadas com maior permanncia na SRPA. Os efeitos deletrios tardios incluem aumento da incidncia de isquemia e infarto do miocrdio, retardo na cicatrizao da ferida cirrgica, e aumento da mortalidade perioperatria.
5. Como Evitar os Tremores no Ps Operatrio?

FLUIDOS INTRAVENOSOS. Os lquidos frios, principalmente quando em grade quantidade, causam perda de calor. Uma unidade de sangue refrigerado ou de soluo cristalide diminui a temperatura corporal em 0.25 C. O aquecimento dos uidos deve ser realizado quando administrados em grande quantidade, porque minimiza as perdas calricas. AQUECIMENTO CUTNEO O mtodo mais fcil para impedir a perda de calor o isolamento passivo da superfcie da pele. Esse mtodo diminui em 30% a perda calrica. A forma mais comum de aquecimento o sistema contendo ar. O sistema fora o ar aquecido dentro de uma manta com poros, colocada sobre o paciente, eliminando assim a perda calrica da superfcie da pele e mantendo a normotermia durante grandes cirurgias. .
Caso 5
Sexo masculino, 72 anos, diabtico, hipertenso, revascularizado por IAM h 8 anos, angina grau II, programado para correo de hrnia inguinal. Em uso de insulina NPH, captopril e propranolol. PA: 180/100mmHg, FC: 62bpm, glicemia de jejum: 200mg/dL, ECG: onda Q de V1 a V6; frao de ejeo: 56%. Submetido a raquianestesia com 20mg de bupivacaina e morna 60ug, sedado com midazolam 2mg EV, bloqueio sensitivo ao nvel de T2.b Hipotenso durante toda a cirurgia sendo medicado com 2 ampolas de efedrina em bolus de 2mg e hidratao vigorosa. Na SRPA apresentava-se sonolento, temperatura 32C, PA: 75/35mmhg, FC: 46bpm. Foram administradas 3 doses de vasopressor. Aps 45 minutos, o paciente queixou-se de dispnia e eliminou secreo roscea pela boca e narinas. O ECG mostrou elevao de segmento ST de V1 a V6.
1. Qual Deveria Ser a Conduta Nesse Paciente no Pr Operatrio?

Considerando que a anestesia deve ser vista num contexto perioperatrio, certamente se os eventos no forem corrigidos adequadamente, podem levar a srias complicaes no ps operatrio. Esse paciente apresentava vrios sinais de riscos cardacos intermedirios: angina grau II, IAM anterior, diabetes mellitus e dois sinais de baixo risco: hipertenso e idade avanada. A conduta pr operatria nesse paciente seria avaliar a capacidade funcional. Se < 4 METs, encaminhar para cateterismo cardaco.
2. Quais as Provveis Causas do Edema Agudo do Pulmo no Ps Operatrio?

O edema pulmonar no ps operatrio imediato deste caso pode ser cardiognico ou secundrio hiperhidratao. Menos freqentemente o edema pulmonar pode resultar de obstruo das vias areas (edema pulmonar ps obstruo) ou transfuso (TRALI - transfusion related lung acute injury).
3. O Que Explica o Iam Sem Dor Precordial?

Diabetes mellitus uma doena comum nos pacientes idosos e representa um processo que afeta rgos e sistemas, acelera a progresso da aterosclerose e apresenta maior incidncia de doena coronariana que em no diabticos. H tambm uma alta incidncia de isquemia e IAM silente. A neuropatia autonmica do diabtico um bom preditor de doena coronariana silente. Como esses pacientes tem alto risco de desenvolver IAM silencioso, no ECG a onda Q deve ser vericada antes da cirurgia.
4. Relacionar os Fatores no Perioperatrio Que Contribuiram Para o IAM

Vrios fatores esto envolvidos no desfecho do caso. No pr operatrio, IAM prvio, angina grau II, hipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus no controlado, idade avanada e onda Q no ECG. No transoperatrio, anestesia subaracnidea com dose excessiva para a idade, provocando hipotenso grave e persistente, que prolongou-se na SRPA. Houve tambm uma hidratao excessiva em cirurgia sem grandes perdas hdricas.
5. Como Tratar um Paciente com Edema Agudo de Pulmo com Hipotenso Arterial?
Os mecanismos envolvidos no EAP podem ser assim divididos 1. Aumento da presso hidrosttica capilar 2. Alterao da permeabilidade alvolo-capilar
3. Reduo da presso caloidosmtica do plasma 4. Alterao da drenagem linftica 5- Elevao da presso negativa intersticial O mecanismo responsvel pelo movimento de lquido entre alvolo e interstcio semelhante: a presso negativa intersticial fora o excesso de lquido intra-alveolar a drenar para o interstcio e circulao geral via sistema linftico. Dessa forma, a estrutura pulmonar exerce sua principal funo de troca gasosa e mantm o interstcio e alvolos secos. O sistema pulmonar que mantm o espao extravascular dentro dos limites normais constitui-se de dois componentes: a) componente estrutural: 1- compartimento vascular 2- compartimento alveolar 3- compartimento intersticial 4- compartimento linftico b) componente funcional: 1- permeabilidade 2- presso capilar pulmonar 3- fora intersticial 4- fora intraveolar
Existem diversas situaes que podem perturbar o equilbrio do sistema. O grau de comprometimento, a extenso e velocidade de instalao vo depender do agente desencadeante ou doena de base. O tratamento depende da etiologia e do estado hemodonmico.
Caso 6
Sexo feminino, 32 anos, IMC 55 Kg/m2, submetida cirurgia baritrica videolaparoscpica. Tempo cirrgico 350 min. Na SRPA dor na regio gltea com eritema disperso e pequenas vesculas. A rabdomilise foi suspeitada e medidas seriadas de CPK confirmaram o diagnstico. Reposio volmica, alcalinizao da urina e administrao de manitol foram iniciadas. CPK 475 u.L -1 imediatamente aps a operao; 4 horas mais tarde CPK 37.422 u.L -1, pico de CK 108 700 u.L -1 em 24 h. Aps 48 h comeou a apresentar diminuio progressiva dos nveis de CPK, at a normalizao No 10 dia ps-operatrio
1. O Que Rabdomiolise (RML)?

RML uma sndrome clnica e bioqumica, que varia de aumento assintomtico das enzimas musculares (CPK) a insuficincia renal aguda (IRA), sndrome de compartimento, e at mesmo a morte. RML produzida por leso e necrose dos msculos esquelticos e posterior liberao intracelular de substncias txicas na circulao. O aumento da presso devido compresso excessiva pelo peso tem sido reconhecida como um fator de risco em pacientes obesos. A incidncia de RML aps a cirurgia baritrica no clara. Cirurgia prolongada, posies cirrgicas, estado fsico ASA III, IV, e presena de diabetes ou hipertenso foram identificados como fatores associados com o desenvolvimento da RML. A etiologia a sndrome compartimental gltea, que classicamente ocorre no espao anatomicamente confinado por estruturas no-distensveis. O compartimento glteo contm os msculos glteo mximo, mdio e mnimo, circundados pela fscia lata, posteriormente, e pelo tensor da fscia lata, anteriormente. A leso inicial consiste em prolongada compresso direta da musculatura, podendo conduzir a edema, aumento da presso intracompartimental, isquemia, gliclise anaerbia, produo de lactato e ons H +, liberao de mediadores da inflamao, liberao de radicais livres, necrose muscular e hipovolemia devido a grande seqestrao lquido.
2. Como Prevenir a Rabdomilise?

As medidas preventivas incluem evitar presso em pontos especficos do corpo durante a cirurgia principalmente em pacientes obesos, alteraes da posio durante a cirurgia, menor tempo cirrgico possvel, acompanhamento seriado da CPK no ps operatrio nos pacientes de maior risco. O diagnstico precoce o ponto fundamental para o xito do tratamento. O desenvolvimento de insuficincia renal aguda considerado como um dos principais fatores prognsticos RML, ocorrendo em 20-50% dos casos de RML.
3. Fatores de Risco Para a Rabdomilise

A cirurgia de longa durao o principal fator de risco, mas outros fatores tambm contribuem para a RML. Super-obesos (IMC> 50kg/m2), pacientes do sexo masculino com hipertenso, diabetes e / ou doena vascular perifrica, so consideradas de maior risco. O tempo no nico fator, pois a RML tem sido relatada em pacientes obesos mrbidos submetidos a procedimentos to curto quanto 70 minutos. Os pacientes que passam a desenvolver insuficincia renal por RML tendem a ter maior pico de CPK ps-operatria e um lento declnio dos nveis sricos de CPK do que aqueles que no desenvolvem RML. A leso renal na presena de rabdomilise observada em at 50% dos casos. Diferentes mecanismos so implicados, como hipovolemia, obstruo intratubular por precipitados de mioglobina e de cido rico, toxicidade direta da mioglobina e isquemia renal secundria a liberao de substncias vasoconstritoras liberadas pela leso muscular, produo de radicais livres pela hipovolemia e pela acidose metablica. Outras complicaes potencialmente fatais incluem a coagulao intravascular disseminada.
4. Como Diagnsticada a Rabdomilise?

O principal indicador de diagnstico de RML uma elevao dos nveis sricos de creatina fosfoquinase (CPK). Um valor cinco vezes maior do que o normal diagnstico de RML. Qualquer paciente aps cirurgia baritrica com dor nas ndegas, quadril, ombro no perodo ps-operatrio e que tem um nvel srico de CPK superior a 1.000 UI / L deve ser considerado como RML. Dosagem rotineira pr e ps-operatria de CPK srica bem indicada, pois pode promover o diagnstico e tratamento precoce e melhorar o prognstico. A mioglobina eliminada da circulao pelos rins, e em circunstncias normais, um nvel baixo de mioglobina plasmtica mantido. A mioglobina primeiro torna-se detectvel na urina em concentraes sricas to baixas como 250mg/ml. Na presena de urina marrom, especialmente na ausncia de hematria, deve ser considerada a hiptese de rabdomilise.
5. Como Tratar a Rabdomilise?

O tratamento deve ser institudo se CPK acima de 5.000 UI / L. terapia se concentra na preveno da IRA. a. Reposio volmica intra-operatria pode reduzir o risco de RML ps-operatria. b. Aps a cirurgia, hidratao agressiva para eliminar a mioglobina nos rins c. Diurticos como o manitol ou furosemida tambm devem ser institudos aps o diagnstico. O manitol mobiliza o lquido intersticial e aumenta o uxo tubular renal, mas pode tambm diminuir o volume circulante. d. Bicarbonato de sdio para alcalinizao da urina com o objetivo de alcanar um pH urinrio > 7.0, para aumentar a solubilidade da mioglobina. e. Internar em unidade de terapia intensiva
Caso 7
Sexo feminino, histria de alergia a dipirona, programada para ooforectomia por via laparoscpica, sem comorbidades. Cirurgia realizada sem intercorrncias. Encaminhada SRPA com parmetros hemodinmicos estveis, respirando espontaneamente e acordada. Uma hora aps a admisso referiu dor, tendo sido medicada com antiinamatrio no esteride (AINH) por via venosa. Logo em seguida a paciente queixou-se de dispnia e nuseas. Ao exame clinico, PA: 40/20mmHg, cianose, ausncia de rudos pulmonares bilateralmente. A intubao traqueal foi realizada, mas os rudos respiratrios continuavam imperceptveis.
1. Qual a Fisiopatologia da Reao Alrgica?

Pequenas molculas atuam como haptenos e so conjugadas com as protenas. Quando o alrgeno liga-se a anticorpos imunoespeccos IgE na face dos mastcitos e baslos, histamina e eosinlos, fatores quimiotticos da analaxia so liberados de grnulos, um processo dependente de clcio e energia. Outros fatores qumicos so rapidamente sintetizados e subseqentemente liberados em resposta a ativao celular. Essas substncias mediadoras de reao lenta da analaxia incluem: leucotrienos, cininas, fator ativador plaquetrio, adenosina, fatores quimiotxicos, heparina, triptase; prostaglandina, incluindo o potente broncoconstrictor prostaglandina D2, fator de crescimento das clulas mastides e fatores pr inamatrios.
2. Qual a Diferena Entre Reao Alrgica e Analalactide?

Analaxia uma reao de hipersensibilidade (tipo I), causada por imunoglobulinas E(IgE), mediada pela liberao de substncias farmacologicamente ativas. Esses mediadores produzem especicamente respostas no rgo alvo. A sndrome chamada analaxia em contraste com analactide apesar de a resposta ser similar, no mediada por IgE.
3. Quais Sinais e Sintomas Caracterizam Uma Reao Alrgia?

Os efeitos dos mediadores nos rgos alvos produzem os sinais clnicos da analaxia. Geralmente os primeiros sintomas decorrem de vasodilatao e indicam uma passagem iminente e rpida para a segunda fase, em que a cascata dos mediadores amplicada. No paciente sensibilizado, o inicio dos sinais e sintomas so imediatos, mas podem ter inicio dentro de 2 a 15 minutos ou ainda, ao longo de duas horas aps injeo parenteral. As manifestaes tm inicio imprevisvel. Sintomatologia: urticria, broncoespasmo, edema de vias areas, alteraes no inotropismo, vasodilatao e aumento da permeabilidade capilar, ps capilar e venular, o que produz eritema, edema e contrao dos msculos lisos.
4. Como Minimizar os Riscos Pr Operatrios?

Deve-se suspeitar dos pacientes com histria de atopia, rinite alrgica, porque esses pacientes apresentam de 5 a 10 vezes mais chances de desenvolver a reao. Administrar bloqueador de receptores de histamina H1 e H2, 16 a 24 horas antes da exposio. O estado volmico deve ser otimizado. Quando houver risco de reao ao ltex, o material da sala de cirurgia deve ser livre de ltex.
5. Como Deve Ser o Tratamento um Paciente Com Reao Analtica?

Inicialmente, oxignio a 100%, expanso do volume extracelular e adrenalina, so essenciais para tratar a hipotenso e hipxia resultantes da vasodilatao, aumento da permeabilidade capilar e broncoespasmo. Os
pacientes que sofrem reao analtica devem permanecer na Unidade de Terapia Intensiva por 24horas para monitoramento, porque as manifestaes podem ser recorrentes. A adrenalina a droga de escolha para reverso do quadro de analaxia. Tem ao adrenrgica e 2 adrenrgica, combatendo a hipotenso e a broncoconstrio. O tratamento inclui ainda anti-histamnicos, catecolaminas, broncodilatadores e corticosterides.
Caso 8
78 anos, programado para gastrectomia por adenocarcinoma gstrico. Ao despertar da anestesia na SRPA, estava agitado, pronunciando frases desconexas e com amnsia para os ltimos acontecimentos. A sonda vesical apresentava uxo urinrio eciente, SpO2 96% sem cateter nasal, PA- 130/70mmHg, FC- 63bpm, respirando livremente, movendo os quatro membros, mucosas hidratadas e coradas e com ausculta cardiopulmonar normal. Sua histria anterior atual cirurgia era de paciente orientado e sem agitao.
1. Como a Anestesia Afeta as Funes Cognitivas?

A funo cerebral claramente afetada durante o perodo imediato aps a anestesia. H diminuio do nvel de conscincia, comprometimento da ateno e memria. Pacientes podem ter amnsia completa por vrias horas aps anestesia geral, apesar de estarem completamente acordados, e no incomum questionarem sobre o mesmo assunto vrias vezes. Em decorrncia desses achados aconselhvel, na alta de pacientes ambulatoriais, serem liberados para suas residncias somente acompanhados de adulto. A reverso das funes cerebrais ao normal no tem uma explicao simples. Enquanto aps o uso de algumas drogas as funes cognitivas tem pronta recuperao ao nvel pr operatrio, outras drogas afetam a cognio de forma ainda pouco esclarecida.
2. Que Tipos de Disfunes Cognitivas Podem Ocorrer Ps Anestesia?

O conceito de disfuno cognitiva no novo e tem sido referido como disfuno cognitiva ps operatria. Esse termo usado de forma varivel e til para distinguir tipos de deteriorao cognitiva que ocorrem aps a cirurgia. 1. Delrio - ocorre num curto perodo de tempo, tem carter agudo e curso utuante. Caracteriza-se por alterao no nvel de conscincia e distrbios de ateno. A durao varivel e o grau varia de mdio a grave. 2. Alteraes cognitivas transitrias - podem surgir dias aps a anestesia. Tem uma ocorrncia relativamente freqente e decorre da combinao de fatores, incluindo cirurgia e agente anestsico. Esses dois primeiros distrbios cognitivos tm curta durao, so de leve intensidade e no persistem por muitos dias aps a cirurgia, sendo melhor avaliados pelo testes de Exame do Estado Mental. 3. A verdadeira disfuno cognitiva uma sutil deteriorao da funo cognitiva, com durao de semanas, meses ou mais, e h necessidade de testes neuropsicolgicos para o diagnstico. considerada uma desordem de mdia intensidade caracterizada por perda da memria, diculdade de aprendizado e reduo da concentrao.
3. Como Fazer o Diagnstico Diferencial com a Demncia?

As trs formas de disfuno cognitiva podem ocorrer aps a cirurgia e devem ser distinguidas da demncia. Demncia a sndrome causada por doenas no crebro de natureza crnica e progressiva, havendo altos graus de disfuno cortical, incluindo memria, orientao, compreenso, capacidade de fazer clculos, aprendizado, linguagem e julgamento. A disfuno cognitiva pode ser acompanhada ou precedida de deteriorao do controle emocional, convvio social e motivao.
4. Quais Grupos de Pacientes so mais Suceptiveis?

Paciente com testes neurosiolgicos comprometidos, ps cirurgia cardaca por mecanismos multifatoriais, incluindo microembolos, podendo ocorrer tambm aps cirurgias no cardacas. Os mecanismos no so to claros ainda. O aumento da idade fator de risco para a disfuno cognitiva ps operatria
5. Como Diagnosticar a Disfuno Cognitiva Ps Operatria?

Testes neurosiolgicos em pacientes cirrgicos so importantes para o diagnstico da funo cognitiva, avaliando a memria, concentrao, ateno e habilidades motoras. A fadiga provocada pela cirurgia pode comprometer os testes, sendo aconselhvel no execut-los imediatamente. Recomenda-se fazer os testes um dia antes da cirurgia para correlacionar com os que devem ser realizados uma semana ps cirurgia.
Caso 9
Paciente de 4 anos, submetida a cirurgia para correo de estrabismo, anestesiada com etomidato, xido nitroso e sevourano. Foi admitida na SRPA referindo nuseas, seguindo-se por vmitos. Na sala de cirurgia no foram administrados antiemticos.
1. Qual a Incidncia de Nuseas e Vmitos no Ps Operatrio?

O risco em mulheres, no fumantes, com histria de NVPO ou uso de opiides intra-operatrios de 10%, 20%, 40%, 60% e 80% respectivamente. A especicidade do paciente e os fatores relacionados anestesia so mais importantes que a cirurgia isoladamente.
2. Porque as Nuseas e Vmitos Devem Ser Evitadas no Ps Operatrio?

Alm de ser o evento que os pacientes mais temem em anestesias subseqentes, produzem riscos mdicos, aumento da presso abdominal e da PVC, aspirao do contedo gstrico e estimulao do sistema nervoso simptico, com aumento da freqncia cardaca. Provocam tambm um aumento da resposta parassimptica, podendo ocorrer bradicardia e hipotenso. Quando evitados propiciam maior satisfao e segurana ao paciente e reduo do tempo de permanncia na SRPA.
3. Que Fatores Podem Aumentar a Incidncia de Nuseas e Vmitos?

Dentre as cirurgias apontadas como predisponentes a NVPO, so citadas as oculares, de nariz e garganta, do ouvido mdio e cirurgias com manipulao de alas intestinais. So mais suscetveis pacientes com histria prvia de NVPO, mulheres no perodo menstrual, obesidade, extremos de idade e no fumantes. O efeito dos anestsicos no centro quimiotxico, o uso de opiides no perodo perioperatrio, bem como o retorno da alimentao tambm podem aumentar a incidncia de NVPO.
4. Quais Agentes Anestsicos Tm Importncia no Aparecimento de NVPO?

O uso de opiides no perodo perioperatrio, agentes inalatrios e anticolinrgicoos podem ter importncia no aparecimeno de NVPO.
5. Como Tratar as Nuseas e Vmitos no Ps Operatrio?

O tratamento de NVPO pode ser realizado com metoclopramida, bromoprida, dexametasona, antagonistas da serotonina, (ondansetrom e congneres), anti-histamnicos e droperidol. Mais modernamente, tem sido dada nfase a terapia multimodal, com associao destes agentes. conveniente ressaltar que, para medicao de resgate, deve-se utilizar drogas com mecanismo de ao diferente das substncias j utilizadas.
Caso 10
Paciente 43 anos, sexo masculino, programado para hiposectomia, com clnica de acromegalia. Apresenta aumento dos ps e mos e apnia do sono que vem se intensicando. A ressonncia magntica (MRI) mostrou uma massa na regio pituitria. Historia anterior inclui sndrome do tnel do carpo, glicemia de jejum de 170mg/dl. Sem alergias. Aps 5 horas da admisso na SRPA apresentou diurese horria de 1.000ml por 2 horas seguidas
1. Qual a Causa do Diabetes Insipidus no Ps Operatrio de Hiposectomia?

Diabete insipidus uma complicao potencial desse tipo de cirurgia causada por manipulao cirrgica transesfenoidal. O hormnio antidiurtico sintetizado no ncleo supraptico do hipotlamo sendo a leso cirrgica causada por leso hipotalmica direta, edema peri-glandular e disseco nas proximidades da glndula, produzindo diabete inspidus, por carncia de ADH, hormnio responsvel pelo controle da osmolaridade do liquido extracelular e facilitao da reabsoro tubular renal. O Diabetes insipidus ocorre raramente durante o intra-operatrio, tendo inicio 4 a 12 horas aps ato operatrio, e tipicamente transitrio.
2. Quais So as Outras Causas de Diabetes Insipidus (DI)?

O DI tem causas centrais, dentre as quais encontram-se trauma craniano, hiposectomia, hiposite, doena metasttica na hipse ou hipotlamo, alm de hipocalemia, hipercalcemia, mieloma crnico, terapia com ltio e anemia falciforme.
3. Como a Acromegalia Interfere na Anestesia e no Ps Operatrio?

O hormnio de crescimento estimula ossos, tecidos moles, provocando prognatismo, aumentando os tecidos moles da boca, epiglote, cordas vocais, regio subgltica e traquia. O aumento do tecido conjuntivo pode causar paralisia do nervo larngeo recorrente, sndrome do canal do carpo e outras neuropatias perifricas. Esses pacientes desenvolvem intolerncia glicose, fraqueza muscular, artrite, osteoporose, apnia obstrutiva do sono, insucincia cardaca congestiva, arritmias. H um aumento da incidncia de doena coronariana e carcinoma de clon. A posio do paciente deve ser criteriosa para evitar leses por compresso. A funo cardaca pode estar comprometida.
4. Como Feito o Diagnstico de Di no Ps Operatrio de Hiposectomia?

Os achados clnicos so: polidipsia, poliria, urina diluda e alta osmolaridadee srica, com diurese > 500ml/2 horas. O clculo de dcit de gua total = (L)= (0.6 x peso (kg) X ( [ Na + ] ) 140, tudo dividido por 140.
5. Como Tratar o Diabete Insipidus?

Aumentar a ingesto oral de lquidos se paciente estiver acordado. Aps o diagnostico, infuso venosa de lquidos imediatamente. A escolha do liquido vai depender do estado eletroltico. Como a perda liquida hiposmolar a soluo de reposio deve ser hipo-osmtica. O dbito urinrio deve ser cuidadosamente monitorado. Vasopressina DDAVP 1 a 2ug SC ou EV, em intervalos que podem variar de 6 a 24 horas
1. 2. American Heart Association - Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 10.6: Anaphylaxis. Circulation 2005; 112: iv143-145 American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic. Care - Practice guidelines for postanesthetic care: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care. Anesthesiology. 2002; 96:742-752. Bock M, Muller J, Bach A et al. - Effects of preinduction and intraoperative warming during major laparotomy. Br J Anaesth, 1998;80:159-163. Bostanjian D, Anthone GJ, Hamoui N et al. - Rhabdomyolysis of gluteal muscles leading to renal failure: a potentially fatal complication of surgery in the morbidly obese. Obes Surg 2003;13:302-305. Brasil. Conselho Federal de Medicina - Resoluo 1802, de 1 de Novembro de 2006. Regulamenta a prtica do ato anestsico... Brown CV, Rhee P, Chan L et al. - Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis: do bicarbonate and mannitol make a difference?. J Trauma 2004; 56:1191-1196. Buggy DJ, Crossley AW - Thermoregulation, mild perioperative hypothermia and postanaesthetic shivering. Br J Anaesth 2000;84:615-628. Collier B, Goreja MA, Duke 3rd - Postoperative rhabdomyolysis with bariatric surgery. Obes Surg 2003;13:941-943. Dal D, Kose A, Honca M et al. - Efcacy of prophylactic ketamine in preventing postoperative shivering. Br JAnaesth, 2005;95:189-192.
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10. Davidson JA, Hosie HE - Limitations of pulse oximetry: respiratory insufciency: a failure of detection. BMJ, 1993;307:372-373. 11. DiBenedetto RJ, Graves SA, Gravenstein N et al. - Pulse oximetry monitoring can change routine oxygen supplementation practices in the postanesthesia care unit. Anesth Analg 1994; 78:365-368. 12. Eagle KA, Berger PB, Calkins H et al. - ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgeryexecutive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Anesth Analg, 2002; 94:1052-1064 13. Eriksson LI, Sundman E, Olsson R et al. - Functional assessment of the pharynx at rest and during swallowing in partially paralyzed humans: simultaneous videomanometry and mechanomyography of awake human volunteers. Anesthesiology 1997; 87:1035-1043. 14. Fisher MM - Blood volume replacement in acute anaphylactic cardiovascular collapse related to anaesthesia. Br J Anaesth, 1977;49: 1023-1026. 15. Fu ES, Downs JB,Schweiger JW et al. - Suppplemental oxygen impairs detection of hypoventilation by pulse oximetry. Chest, 2004;126:1552-1558.
16. Goll V, Akca O, Greif R et al. - Ondansetron is no more effective than supplemental intraoperative oxygen for prevention of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg, 2001;92:112-117. 17. Hemmerling TM, Schmidt J, Bosert C et al. - Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in 151 consecutive patients undergoing thyroid surgery. Anesth Analg, 2001;93:396-399 18. Hines R, Barash PG, Watrous G et al. - Complications occurring in the postanesthesia care unit: a survey. Anesth Analg, 1992;74:503-509. 19. Horn EP, Werner C, Sessler DI et al. - Late intraoperative clonidine administration prevents postanesthetic shivering after total intravenous or volatile anesthesia. Anesth Analg, 1997;84:613-617. 20. Kelsaka E, Baris S, Karakaya D et al. - Comparison of ondansetron and meperidine for prevention of shivering in patients undergoing spinal anesthesia. Reg Anesth Pain Med, 2006;31:40-45. 21. Kopman AF, Yee PS, Neuman GG - Relationship of the train-of-four fade ratio to clinical signs and symptoms of residual paralysis in awake volunteers. Anesthesiology, 1997;86:765-771. 22. Ladenson PW, Levin AA, Ridgway EC et al. - Complications of surgery in hypothyroid patients. Am J Med, 1984;77:261266. 23. Lane R, Phillips M Rhabdomyolysis. BMJ, 2003;327:115-116. 24. Litaker D, Locala J, Franco K et al. - Preoperative risk factors for postoperative delirium. Gen Hosp Psychiatry, 2001;23:84-89. 25. Mulligan DC, McHenry CR, Kinney W et al. - Amiodarone-induced thyrotoxicosis: clinical presentation and expanded indications for thyroidectomy. Surgery 1993;114:1114-1119. 26. Rasmussen LS, Johnson T, Kuipers HM et al. - Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomised study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients. Acta Anaesthesiol Scand, 2003;47:260-266. 27. Rock P, Rich PB - Postoperative pulmonary complications. Curr Opin Anaesthesiol, 2003;16:123-131. 28. Rosa EC, Liberatori Filho AW, Schor N et al Rabdomilise e insucincia renal aguda. Rev Assoc Med Bras, 1996;42:39-45. 29. Sagir O, Gulhas N, Toprak H et al. - Control of shivering during regional anaesthesia: prophylactic ketamine and granisetron. Acta Anaesthesiol Scand, 2007;51:44-49. 30. Schmitt H, Buchfelder M, Radespiel-Troger M et al. - Dicult intubation in acromegalic patients: incidence and predictability, Anesthesiology, 2000;93:110-114. 31. Schulz-Stubner S Bilateral occipital neuropathy as a rare complication of positioning for thyroid surgery in a morbidly obese patient. Acta Anaesthesiol Scand, 2004;48:126-127. 32. Shaha AR, Jaffe BM - Practical management of post-thyroidectomy hematoma. J Surg Oncol, 1994;57:235-238. 33. Silva PS, Monteiro Neto H, Andrade MM et al. - Negative-pressure pulmonary edema: A rare complication of upper airway obstruction in children. Pediatr Emerg Care, 2005; 21:751-754. 34. Szubin L, Kacker A, Kakani R et al. - The management of post-thyroidectomy hypocalcemia. Ear Nose Throat J, 1996;75:612-614. 35. Toft AD - Thyroxine therapy. N Engl J Med, 1994;331:174-180. 36. Torres-Villalobos G, Kimura E, Mosqueda JL et al. Pressure-induced rhabdomyolysis after bariatric surgery. Obes Surg, 2003;13:297-301. 37. Wagner HE, Seiler C - Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid gland surgery. Br J Surg, 1994;81:226-228.
38. Williams-Russo P, Sharrock NE, Mattis S et al. - Cognitive effects after epidural vs general anesthesia in older adults: A randomized trial. JAMA, 1995;274:44-50. 39. Winawer N - Postoperative delirium. Med Clin North Am, 2001;85:1229-1239. 40. Witting MD, Hsu S, Granja CA - The sensitivity of room-air pulse oximetry in the detection of hypercapnia. Am J Emerg Med, 2005;23:497-500. 41. Wong MF, Chin NM, Lew TW - Diabetes insipidus in neurosurgical patients. Ann Acad Med Singapore, 1998;27:340343.

Anestesia Casosclinicosoptimize

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Anestesia Casosclinicosoptimize

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

ANESTESIA CASOS CLNICOS

EDNO MAGALHES CARLOS EDUARDO LOPES NUNES

ANESTESIA CASOS CLNICOS

Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro 2010

COPYRIGHT 2010 BY SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA TODOS OS DIREITOS RESERVADOS SBA

Jos Roberto Nociti

Presidente da SBA - 1990

Anestesia e Sistema Nervoso

12 - Anestesia Casos Clnicos

Captulo I - Anestesia e Sistema Nervoso

1. Qual o preparo pr-anestsico adequado para esta paciente?

2. Como se faz a induo da anestesia?

3. Qual a faixa de PaCO2 mais adequada para esta paciente?

4. Como se faz a hidratao intra-operatria desta paciente?

Captulo I - Anestesia e Sistema Nervoso

Anestesia Casos Clnicos - 13

5. Existe indicao de administrao transoperatria de fenitona?

14 - Anestesia Casos Clnicos

Captulo I - Anestesia e Sistema Nervoso

3. Quais os principais cuidados perioperatrios do paciente com acromegalia?

4. Qual a monitorizao e a tcnica anestsica indicadas?

Captulo I - Anestesia e Sistema Nervoso

Anestesia Casos Clnicos - 15

5. Quais as principais complicaes trans e ps-operatrias?

1. Qual a classicao desta paciente na escala de Hunt e Hess?

16 - Anestesia Casos Clnicos

Captulo I - Anestesia e Sistema Nervoso

2. Quais as possveis causas para a hiponatremia nesta paciente?

3. Qual a conduta frente ao achado eletrocardiogrco?

4. Quais os cuidados na induo e manuteno da anestesia?

5. Quais as indicaes para hipotenso induzida nesta cirurgia?

Captulo I - Anestesia e Sistema Nervoso

Anestesia Casos Clnicos - 17

1. Quais as caractersticas clnicas dos pacientes com epilepsia do lobo temporal?

2. Quais os objetivos da anestesia neste paciente?

3. Quais os cuidados pr-operatrios?

4. Quais as tcnicas anestsicas comumente utilizadas?

18 - Anestesia Casos Clnicos

Captulo I - Anestesia e Sistema Nervoso

5. Quais as possveis complicaes?

1. O que so malformaes arteriovenosas cerebrais?

2. Qual o padro ouro para o diagnstico de MAV cerebral?

3. Quais os cuidados na induo e manuteno da anestesia?

Captulo I - Anestesia e Sistema Nervoso

Anestesia Casos Clnicos - 19

4. Explique o fenmeno de desautorregulao da circulao cerebral com presso de perfuso normal.

20 - Anestesia Casos Clnicos

Captulo I - Anestesia e Sistema Nervoso

2. Quais os principais objetivos do manuseio do trauma raquimedular?

3. Quais os cuidados no manuseio da vias areas no paciente com trauma raquimedular?

4. O que fazer para minimizar o agravamento da leso secundria da medula espinhal?

Captulo I - Anestesia e Sistema Nervoso

Anestesia Casos Clnicos - 21

5. Quais os cuidados no ps-operatrio imediato?

1. Quais os efeitos cardiovasculares da posio sentada?

22 - Anestesia Casos Clnicos

Captulo I - Anestesia e Sistema Nervoso

3. Que monitores so teis para detectar embolismo areo intraoperatrio?

5. Qual a causa de quadriplegia ps-operatria?

2. Qual a probabilidade de uma disfuno cerebral ps CEC neste paciente?

Captulo I - Anestesia e Sistema Nervoso

Anestesia Casos Clnicos - 23

4. Quais as estratgias farmacolgicas para reduzir a leso neurolgica?