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EMERGÊNCIA RULES

BLOQUEIO DE RAMO
ESQUERDO – QUE NÃO É
SABIDAMENTE NOVO –
COMO AVALIAR DIANTE
DA SUSPEITA DE IAM

A SCA(Síndrome Coronariana Aguda) com a presença

de BRE (bloqueio de ramo esquerdo) agudo é RARO e
difícil de diagnosticar, é necessário a avaliação dos
parâmetros do ECG (tamanho e direção do QRS) e para
isso você pode usar Os Critérios de Sgarbossa
Modificado.

A maior parte dos pacientes com BRE já tem essa

alteração de forma crônica, por doenças de base
estáveis.

A questão é tratamos ou não tratamos BRE novo ou

presumivelmente novo como IAMCST? E como isso
afeta o tratamento?

A resposta é: depende.

Primeiros passos:

avaliar o quão provável é esse paciente estar

infartando
quão provável essa dor é típica de isquemia
cardíaca
quão grave o paciente está

Se você está num serviço com suporte de

angioplastia percutânea primária e o paciente estiver
grave (instável), dor intensa e típica com fatores de
risco: iniciar o tratamento se torna mais fácil.

Mas se você está num local afastado, talvez tenha

que considerar a realização do trombolítico e nessas
situações ter o máximo de clareza quanto ao
diagnóstico é mais seguro para o paciente.

Os pacientes que apresentem um infarto agudo do

miocárdio com um Bloqueio do Ramo Esquerdo (BRE)
concomitante, podem ter as manifestações
eletrocardiográficas de lesão miocárdica aguda
mascaradas.

Critérios de Sgarbossa Originais

Em 1996 Sgarbossa et al. identificaram três critérios

que poderiam melhora o diagnóstico de IAMCST nos
pacientes com Bloqueio do Ramo Esquerdo:

https://litfl.com/sgarbossa-criteria-ecg-library/

Está estabelecido que uma pontuação maior ou igual

a 3 tem uma especificidade de 90% para o
diagnóstico do infarto agudo do miocárdio.

E quando o paciente apresenta estimulação no

ventrículo direito por marcapasso, no ECG também se
observa um padrão de bloqueio do ramo esquerdo. As
regras anteriores também se aplicam ao diagnóstico
de isquemia miocárdica durante a estimulação por
marcapasso, mas é menos específica.

No Bloqueio do Ramo Esquerdo não complicado (sem

IAMCST), o segmento ST deve estar na direção oposta
à maior parte do complexo QRS. Qualquer grau de
elevação do segmento ST em uma derivação com
complexo QRS positivo é um sinal altamente
específico de infarto agudo do miocárdio.

No Bloqueio do ramo esquerdo, nas derivações V1-V3

apresentam complexos QRS negativos, portanto, nao
deve existir depressão do segmento ST nas
derivações V1, V2 ou V3. Uma depressão do segmento
ST em apenas uma destas derivações é diagnóstico
de IAMCST.

A elevação do segmento ST de, pelo menos, 5 mm nas

derivações com complexo QRS predominantemente
negativo indica um risco moderado-alto de
probabilidade de infarto do miocárdio.

Critérios de Sgarbossa Modificados:

Em uma tentativa de melhorar a precisão, Smith et al.

criaram os critérios modificados de Sgarbossa, nos
quais o terceiro critério de discordância excessiva da
elevação do ST é substituído por uma proporção entre
a elevação do ST e a amplitude da onda S ≤−0.25
(relação ST/S)

Nas derivações com complexo QRS

predominantemente positivo, este critério também é
válido para a proporção entre a depressão do ST e a
amplitude da onda R.

A relação ST/S é definida pela relação da elevação do

segmento ST, medida no ponto J, dividida entre a
profundidade da onda S:

Algoritmo diagnóstico e de triagem de Cai et al.

Antes das guidelines de 2013 de Infarto agudo do

miocárdio com elevação do ST da ACCF/AHA, todos os
Bloqueios do Ramo Esquerdo novos ou
presumivelmente novo, deviam ser considerados
como um equivalente a um IAMCST. As guías de
IAMCST de 2013 realizaram uma mudança drástica
eliminando essas recomendações, portanto, os
pacientes em que se suspeite isquemia e que
apresentem um Bloqueio do Ramo Esquerdo novo não
seriam tratados como um equivalente de IAMCST

Por esta razão Cai et al. propuseram um novo

algoritmo para diagnóstico e triagem

Algoritmo diagnóstico e de triagem de Cai et al. 6.

Se o paciente apresenta instabilidade hemodinâmica

ou insuficiência cardíaca existe uma alta suspeita de
que seja de causa isquemica, e a Angioplastia
primária deve ser considerada. Os critérios de
Sgarbossa são particularmente úteis nesse contexto
devido a sua elevada especificidade e a seu elevado
preditivo positivo.

Os médicos podem tratar como IAMCST com toda a

confiança quando a pontuação de Sgarbossa alcance
os 3 pontos (sempre que estiverem presentes o
primeiro ou o segundo criterio).

Naqueles pacientes com pontuação ≤2, uma

proporção ST/S de -0.25 ou menor poderia identificar
com maior segurança quais se beneficiariam de uma
terapia de reperfusão urgente.

Se nenhum desses critérios se cumprem, não se pode

estabelecer o diagnóstico de infarto agudo do
miocárdio e esses pacientes devem ser avaliados
posteriormente com ECG seriados, biomarcadores
específicos seriados e ecocardiograma.

De qualquer jeito: não custa nada relembrar que um

diagnóstico de IAMCSSST “perdido” tem grande
impacto na mortalidade desse paciente. O ideal é
permanecer à beira do leito nos casos suspeitos,
atento a qualquer mudança, além de rodar
eletrocardiogramas e dosar biomarcadores cardíacos
de forma seriada.

Se disponível no momento, um ecocardiograma

transtorácico à beira do leito é um excelente exame
para detectar hipo/acinesias segmentares (ou seja,
em um território coronariano) e, sendo assim, sugerir
um evento isquêmico. Se houver anormalidade em
algum desses testes (curva de troponina,
eletrocardiograma e ecocardiograma), o mais
prudente é procedermos com cateterismo o quanto
antes, pois podemos estar, sim, diante de um infarto
“com supra”.

Se todos eles vierem normais, temos mais segurança

para proceder com uma estratificação não invasiva.

Quais são as recomendações da ESC sobre IAMCST

de 2017 para BRE e IAMCST?

Na presença de Bloqueio do Ramo Esquerdo, o

diagnóstico por ECG do IAMCST é difícil mas possível
se estiverem presentes alterações marcadas do
segmento ST. A presença de elevação do ST
concordante parece ser um dos melhores indicadores
de Infarto Agudo do Miocárdio em curso com uma
artéria ocluída.

Os pacientes com suspeita clínica de isquemia

miocárdica aguda e Bloqueio do Ramo Esquerdo
devem ser tratados de forma similar aos pacientes
com IAMCST, independentemente de se o Bloqueio do
Ramo Esquerdo é previamente conhecido. Mas é
importante destacar que a presença de um
(presumido) novo Bloqueio do Ramo Esquerdo não
prediz um Infarto Agudo do Miocárdio per se .

Fonte

http://relampa.org.br/details/726/pt-
BR/diagnostico-eletrocardiografico-de-infarto-
agudo-do- miocardio-em-portador-de-marcapasso

http://www.scielo.br/pdf/ijcs/v30n4/pt_2359-
4802-ijcs-30-04-0359.pdf

http://pt.my-ekg.com/infarto-ecg/criterios-
sgarbossa-modificados.html
https://pebmed.com.br/iam-bre-o-que-mudou-nos-
ultimos-anos/

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0b
013e3182742cf6

2017 ESC Guidelines for the management of acute

myocardial infarction in patients
presentingwithST-segmentelevation

POR:
Carlos Augusto Almeida
Correa
Médico formado pela Universidade de Brasília em
2004, pós-graduaçao em Terapia Intensiva pela
Universidade Gama Filho 2007. Título de Clínica
Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica
(SBCM) e certificado de atuação em Medicina de
urgência (SBCM). Médico clínico geral do Hospital
Regional do Gama -DF desde 2006 e do serviço
médico do Tribunal de Justiça do DF, desde 2009.
Preceptor do internato da Faciplac desde 2017.

Peer Review: Jule Santos

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