Avaliação do status

volêmico pelo Ultrassom

Point-of-Care

Eduardo R. Argaiz, Abhilash Koratala, and Nathaniel Reisinger

CASO

Homem, 63, hipertenso, obeso e portador de insuficiênca cardíaca (FEP).

Faz uso de IECA, vasodilatador coronariano, Carvedilol e Hidralazina.
Queixa-se de distensão abdominal, intestino solto e dispneia aos
mínimos esforços.
Exame físico demonstra PA 92/59mmHg, FC 65bpm, edema de MMII.
Não há turgência jugular, estertores ou B3 evidentes.
Exames laboratoriais mostram estabilização da creatinina em 1,4mg/dl
após descontinuar diuréticos.
INTRODUÇÃO

A avaliação do status volêmico é tradicionalmente acessado através de sinais

como turgência jugular, 3ª bulha, estertores e edema de extremidades, há
gerações. Esses sinais são úteis em casos extremos mas não são sensíveis à
sobrecarga de volume.

Sinais radiográficos como derrame pleural e aumento da trama vascular podem ser
achados na sobrecarga de volume entretanto são de baixa sensibilidade.

Indicadores da ultrassonografia estão sendo desenvolvidos e validados. Dito isso,

os achados do POCUS devem ser interpretados em conjunto com os demais
parâmetros clínicos - sinais vitais, tempo de enchimento capilar, peso, exame das
mucosas e umidade axilar.
1-13
Janela pulmonar
A congestao pulmonar é um importante indicador do status volêmico e frequentemente
um bom guia para tomada de decisões na prática clínica.

INTERPRETAÇÃO
1.Pleura
2.Linhas A (linhas hiperecóicas horizontais e equidistantes)
3.Linha B (Artefatos verticais hiperecóicas)
4.Linhas B +
5.Síndrome intersticial - indica edema pulmonar - 2 ou mais regiões B+
6.Região B+ não homogênea = pneumonia, SRAG, fibrose pulmonar e contusão
7.Condensação( consistência do fígado/baço)
8.Derrame pleural - espaço anecóico acima do diafragma

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Prognóstico
1. Técnica das 28 zonas, usada para quantificar linhas B
2. Técnica das 8 zonas - boa correlação com a primeira técnica, mantendo a
significância do prognóstico.

O LUS ( Lung Ultrasound) é muito superior para encontrar congestão pulmonar do

que a ausculta.

Em um estudo com 79 pacientes em hemodiálise com alto risco cardiovascular, foi

demonstrado que apenas metade daqueles detectados com congestão severa pelo
LUS, apresentavam estertores na ausculta. Em pacientes com moderada congestão
apenas 31% apresentavam congestão. Em pacientes em ICA o LUS teve mais
sensibilidade em detectar edema pulmonar comparado à radiografia de tórax.

Pacientes com Congestão Severa detectada pelo LUS têm 4,2 mais chances de
desfecho de morte e 3,2 mais chances de complicações cardíacas, quando
comparados com pacientes portadoes de congestão leve ou sem congestão

18-23
Papel na orientação da terapia

A mudança na contagem de linhas B pode servir como forma de monitorar a

eficácia da terapia de descongestão.

Terapia Diurética guida pelo LUS apresentou redução significativa dos casos
de IC com necessidade de entrada em setores de Emergência, comparados
em outros setores.

24-31
Janela cardíaca

1. Derrame pericárdico 1/1-2/2cm

2. Disfunção sistólica do VE (acinesia/hipocinesia/hipercinesia)

3. Relação câmaras VE/VD (VD< 2/3VE) - “D-sign”

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Janela Subxifóide - VEIA CAVA INFERIOR

1. Estimativa Pressão Venosa Central - não é aplicada para pacientes em

VM por conta da pressão positiva torácica.

Diversos fatores podem interferir nesta avaliação:

- Esforço respiratório ( Idosa x Atleta)

- Obesidade
- Cirurgias prévias
- Pressão intra-abdominal elevada

35-74
Janela Subxifóide - VEIA CAVA INFERIOR

Embora a IVC (Inferior Vena Cava) seja um bom indicador da PVC, ela não é
confiável para indicar a responsividade a fluídos, mas deve ser usada em
conjunto com outros achados clínicos e ultrassonográficos.

Uma melhor opção para avaliar o grau de congestão venosa é o Doppler

venoso

- Doppler das veias hepáticas

- Doppler da veia portal
- Doppler venoso intrarrenal

35-74
De volta ao caso

Achados POCUS

- Fração de Ejeção reduzida (hipocinesia global)

- VD dilatado com função reduzida
- Numerosas linhas Bbilateralmente
- IVC 24mm sem variação

= IC com Fração de ejeção reduzida, falha severa do VD e moderada congestão pulmonar.

Embora uma VCI pletórica sugira congestão venosa, a presença de dinfunção severa do VD e significante
hipertensão pulmonar tornam este dado menos confiável (pode ser cronicamente dilatada) e o paciente
ainda poderia ser responsivo a volume. Contudo, o doppler de veia portal e intrarrenal indicou que a
transmissão retrógada da PVC (ou Pressão do AD) foi o suficiente para levar À congestão orgãnica
bdominal, sugerindo também injúria renal.
Tratamento e desfecho

Tendo em mãos tais dados, a terapia diurética foi intensificada.

No acompanhamento ambulatorial o paciente apresentou queda do peso (-10kg) relatou

melhora dos sintomas

Embora sua creatinina tenha inicialmente piora de 1,4 para 1,8, houve melhora e ficou
estabilizada em 0,6mg/dl

REavaliação POCUS demonstrou melhora importante do fluxo sanguíneo nas janelas de

doppler venoso hepático e intrarrenal

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Obrigado.