CIRURGIA

HEPÁTICA
OBJETIVOS

 Enumerar indicações da cirurgia hepática

 Dar a conhecer o material necessário para a cirurgia (instrumental , equipamentos,
consumíveis e material básico)
 Descrever o posicionamento do doente, mesa cirúrgica e os equipamentos
utilizados na cirurgia hepática
 Descrever os passos básicos no decorrer da cirurgia hepatica e técnicas de control
de hemorragia
 Enumerar possíveis complicações
INDICAÇÕES

 Tumores primários do fígado (carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma)

 Tumores secundários metastáticos (colo retal, vias biliares, pulmão)
 Tumores benignos (adenoma hepatocelular, hemangioma, hyperplasia nodular
focal)
 Traumatismo hepático
 Quistos hepáticos solitários
 Abcessos (amebianos)
 Hemangiomas (grandes, dor)
 Lesão dos canais biliares intrahepáticos
CONTRA-INDICAÇÕES

 Função cardio-pulmonary comprometida

 Desnutrição severa
 Função hepática comprometida
 Doença metastática extra-hepática
 Invasão da bifurcação da veia porta ou trifurcação das veias hepaticas
 Quantidade prevista de parênquima hepático restante inferior a 1% do peso
corporal
 Posicionamento e Incisão
Posicionamento
Posição supina, braço direito a 90º, trendelenburg a 15º

Incisão cirúrgica
 Incisão subcostal bilateral (“ Incisão de Chevron modificado”)
 Extensão à linha média (Incisão de Calne ou “ Mercedes-Benz”)
 Laparotomia subcostal direita com prolongamento mediano superior (pode ter
prolongamento subcostal esquerdo)
Exposição – Passo a Passo

 Exposição do fígado com afastador de Stieber.

TIPOS DE HEPATECTOMIA

 Gravura Emanuel

 Segmentectomia – Recessão de segmento único

 Metastasectomia – Recessão não anatómica do fígado
HEPATECTOMIA PASSO A PASSO

 Exploração da cavidade investigando a existência de ascite, implantes peritoneais,

metástases hepáticas e estadiamento clínico do doente.

 Laqueação do ligamento redondo e ressecção do ligamento

falciforme e triangular, de forma a melhorar a exposição hepática
HEPATECTOMIA PASSO A PASSO

 Identificação e isolamento das estruturas do hilo hepático.

 Ecografia intra operatória para identificar a localização das lesões previamente

identificadas, ou outras, assim como a sua relação com estruturas vasculares e biliares.
Dissecção do parênquima – Passo a Passo

 Dissecção romba digital ou Kelly

 Pinça de selagem de vasos (Ligasure/Cayman)
 CUSA (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator)
 Radio-frequência (ablação)
 Dissecção com jato de água
 Clips vasculares
 ABC – Argon Beam Coagulation
 Endo-Gia com cargas vasculares (douradas)
Controlo hemorrágico

Manobra de Pringle - Compressão da tríade portal: artéria hepática, ducto biliar comum e veia
porta.

 Pringle intermitente
 Pringle contínuo

Pringle Intermitente do Pedículo Hepático

 Fornece um maior tempo para que a cirurgia seja realizada
 É bem tolerado por mais de 120 minutos
MATERIAL NECESSÁRIO
*material do armazém
 punho de árgon triple action e placa
 surgiclip 11.5 - levar vários
 manga de câmara de laparoscopia - levar 2 - um para cada sonda do ecógrafo
 pinça ligasure 5-23cm
 Endogia com carga vascular (dourada) levar cargas de 30,45 e 60
 Levar em stand by proteses vasculares de 8 e 10 mm
 referências vasculares (vermelhas para as artérias e amarela para as vias biliares, azul para as veias) - 2 de cada
 Vicryl 2/0 e 3/0 laqueação - 2 de cada
 Vicryl 2/0 e 3/0 com agulha cilindrica
 Seda 0 lanceolada para os drenos
 Seda 1 lanceolada com agulha grande para fixar pele aos panos (3).
 Nylon loop 1 - 2
 Nylon 2/0 -2
 Vicryl 0 e 1 cilindrico para referenciar metástases/fixar figado
 Prolenes 4/0, 5/0 e 6/0
 Covidien cool tip RF (radiofrequência) 15cm-3cm
MATERIAL NECESSÁRIO
 *Material do armazém geral
 batas, luvas, 1 aspirador, 1 ponta de aspirador , 3 sacos de canivete, lixa, cx picantes
 2 lâminas de 24 e duas de 15
 2 campos grandes e 1 campos pequeno
 2 saco de mayo (para a mesa pq a trouxa de cesariana não tem saco de maio)o outro é para montar o cusa
 Seringa de insulina com agulha sc (para verificar se é o cístico)
 Sonda aspiração preta para proteger mosquitos para não partir prolene
 Agrafes
 Silastic 12
 2 drenagens jacksonpratt 19 mm com reservatório de 500 cc cada uma
 Levar copos para amostras
 Foley 16 e urimiter
 1 seringa de lavagem
 Trouxa de cesariana
 Capa do intensificador de imagem para o ecógrafo
 Floseal e surgicel
 2 instilageis - 1 para algaliação o e outro para a mesa
MATERIAL NECESSÁRIO
*caixas:
 base grande, cx de cirurgia vascular abdominal nº 1
 stieber e respetivas barras
 Pinça bipolar

*material da esterilização
 taça grande e pequena para colocar suturas vazias e ebonite grande e média
 garrote (manobra de "pringle")
 compressas grandes e pequenas
 2 Nastros para apertar manga de laparoscopia no ecógrafo
 2 tabuleiros de desinfeçao - 1 para desinfetar e outro para a mesa
 Punhos de pantof

  3 Estrados
 2 mesas de maio
 Canivete elétrico em standby
EQUIPAMENTOS EM CIRURGIA
HEPÁTICA
Objectivos :
Reduzir a perda de sangue, a necessidade transfusional e complicações associadas
Factores determinantes escolha método:
• Tempo operatório
• Disponibilidade
• Facilidade de utilização
• Extensão da lesão hepática
• Custo
• Tipo de resseção
EQUIPAMENTOS
Argon Beam coagulator (ABC).
Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA).
Ligasure
Termoablação por radiofrequência (TARF) ecoguiada.
Ecógrafo
Outros
 Argon Beam Coagulator (ABC)
• O coagulador de feixe de argon (ABC) fornece energia elétrica de radiofrequência ao tecido através de
um jato de gás árgon, proporcionando hemostase eletrotérmica, sem contato, monopolar e eletrotérmica

• Providencia coagulação rápida e eficaz para hemorragias difusas (em toalha).

• Providencia uma escara uniformemente distribuída com menor profundidade de necrose em

comparação com coagulação em spray.

• Eficaz mesmo em tecidos de alta impedência.

• Não existe ignição de tecido adiposo.

• Menor condução eléctrica. Menor contracção muscular.

• Menor produção de fumo e menor odor

• Redução da carbonização dos tecidos e penetração térmica

• Excelente instrumento para obter hemostase na lesão de órgãos sólidos

• Pode ser especialmente valioso no tratamento de pacientes com deficits de coagulação

Argon Beam Coagulator (ABC)

Material e utilização:
 Placa dupla dispersiva

 Peça de mão (laparotomia

ou laparoscopia)
 Manual flow a mínimo de
100
CUSA (cavitron ultrasonic surgical
aspirator)
• Combina energia ultrasónica com aspiração para dividir o parênquima hepático
• É capaz de dissecar o tecido mas não oferece coagulação ou hemostase
• Benefícios do Cusa:
1. Oferece um plano de disseção bem definido
2. Pode ser usado em fígados cirróticos e não cirróticos
3. É associado com baixa perda sanguínea e risco baixo de fuga de bilis
LIGASURE vessel sealing system

 É um aparelho de selagem de vasos bipolar

 Oclui permanantemente vasos sanguineos até um diamentro de 7 mm, através da
combinação da pressão e energia para fundir a matrix de colagéneo da parede dos
vasos
 O potencial benéfico desta técnica envolve simultaneamente a divisão do
parênquima e hemostase de vasos
Termoablação por radiofrequência
ecoguiada
 É aplicada através de um cateter por meio da técnica de agulha guiada
 A energia é transformada emcalor ao nivel do teciso alvo, causando a morte
cellular local
 A energia de radiofrequência geralmente está reservada para a ablação de tumores
que são irressecáveis
 Não é eficaz em tumores perto de vasos portais devido ao efeito dissipador de
calor causado pelo fluxo sanguineo
 Ecógrafo
 O uso intraoperatório do ecógrafo foi introduzido na prática em 1984
 Permitiu entender a vascularização hepática e anatomia dos ductos biliares e desta
forma tornar o figado “transparente”
 Diminui o risco de lesão de vasos
 É fundamental para identificar a localização dos nódulos
Suturas mecânicas
Outros…

 Water-jet dissection) (ERBEJET)

 Saline-linked radiofrequency sealer (AQUAMANTYS Medtronic, Tissuelink)
MESAS CIRÚRGICAS
CONCLUSÃO

 Inúmeros fatores transformaram as hepatectomias em operações mais seguras

 Melhor conhecimento da anatomia hepática
 Desenvolvimento dos exames de imagem
 Avaliação mais complete do paciente e da função hepática
 Aprimoramento das técnicas operatórias e anestésicas e cuidados peri e pós-
operatórios