Protocolos de Angio TC Cervical e Intracraniano

Angio TC de artérias cervicais e intracranianas
Professor -Ms.Erik Lima

O método considerado “padrão ouro” no diagnóstico da doença cérebro-

vascular é a angiografia, mas deve ser considerado que é um método
invasivo, caro e que traz consigo um risco de em torno de 1%. No outro
extremo da complexidade está o ecodoppler, que é um método não invasivo,
simples e de baixo custo, mas, por outro lado, examinador dependente. Entre
esses dois extremos encontram-se a angiotomografia e a angiorressonância
magnética, métodos de custo intermediário, que envolvem riscos baixos e
são minimamente invasivos.
Qual método, ou associação de métodos, deve ser utilizado para otimizar o

diagnóstico e diminuir a chance de não oferecer o tratamento cirúrgico para
pacientes nos quais essa é a melhor opção terapêutica, ou ofertar a cirurgia para
pacientes com doença não cirúrgica?
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Ecodoppler
O diagnóstico não invasivo das doenças vasculares tomou grande impulso com a
associação da ecografia com o Doppler, estabelecida na década de 70.
O desenvolvimento contínuo dos equipamentos proporcionou a incorporação da

avaliação do fluxo com doppler colorido, facilitando a realização dos exames, mas,
infelizmente, não os tornando independentes do examinador e de técnica
refinada.
Erros no posicionamento do paciente, escolha errada de transdutores, deficiente

otimização de parâmetros e, mais importante, incorreta técnica para avaliação
espectral doppler na medida das velocidades, são fatores de erro.
Adicionalmente, calcificações, tortuosidade e oclusão da artéria carótida

contralateral podem produzir distúrbios no fluxo, levando a erros na análise
das velocidades de fluxo.
Ecodoppler
O ecodoppler avalia parâmetros anatômicos e funcionais.
As alterações anatômicas provocadas na parede arterial pela aterosclerose, desde as

iniciais, com a perda da linha acústica, até as mais tardias, com a obstrução do vaso,
podem ser adequadamente avaliadas.
É considerado o método padrão ouro para avaliação inicial da placa de
aterosclerose e sua classificação, desde as placas hipoecogênicas (“moles”) e com
maior potencial embolígeno (Figura 1) até as placas hiperecogênicas e calcificadas
(“duras”), com menor potencial embolígeno (10,11) (Figura 2).
Figura 1 placa mole Figura 2 placa dura

Angiografia por Cateter
A angiografia por cateter tem sido considerada, há bastante tempo, o método de

referência na avaliação das estenoses de carotídeas, mas apresenta riscos e
limitações igualmente bem conhecidos.
Como desenvolvimento, durante a década de oitenta, dos equipamentos de

angiografia digital, tornou-se possível obter estudos angiográficos com menor
volume de contraste e material de punção e cateteres mais finos e delicados, que
permitiram reduzir as complicações relacionadas ao procedimento. Mesmo assim, a
técnica permaneceu a mesma, havendo necessidade de uma punção arterial e
cateterismo seletivo das carótidas com injeção de contraste iodado para obter
imagens de boa qualidade diagnóstica.


Com este método, o número de incidências recomendadas fica restrito a duas ou
três, o que pode induzir a uma subestimação do grau de estenose em até 40%
(16,17), quando realizada correlação anátomo-patológica. Além disto, a angiografia
por cateter é uma modalidade diagnóstica relativamente cara, devido aos recursos
necessários para sua boa execução.
Outro fator importante, que estimula a busca de um método angiográfico não-invasivo

para estudar as carótidas, é que existem riscos definidos, embora pequenos, de
complicações maiores secundárias ao procedimento.

Angiotomografia
O desenvolvimento tecnológico dos equipamentos de tomografia

computadorizada helicoidal com um número crescente de fileiras de detectores
modificou de maneira expressiva a acuidade diagnóstica deste método de imagem
em várias áreas e, especialmente, nas investigações angiográficas, em função da
elevada velocidade de aquisição de dados.
Angiotomografia
A tomografia helicoidal com quatro fileiras de detectores foi introduzida em
1998, melhorando significativamente a resolução temporal e espacial por permitir
que quatro cortes tomográficos fossem obtidos simultaneamente durante cada rotação
completa do tubo de raios-X.
Este avanço, associado com a redução do tempo de rotação para 0,5 segundos,
permitiu que a rotina dos exames fosse realizada até cerca de oito vezes mais
rápida que com as secções helicoidais únicas (18,19).
Os tomógrafos atuais, com 16 fileiras de detectores (por exemplo) e rotação do tubo a

cada 0,37 segundos, adquirem os dados com velocidade ainda maior, permitindo não
somente examinar grandes volumes, como toda vascularização arterial do arco
aórtico aos ramos intra-cranianos das carótidas, mas também reformatar as
imagens em múltiplos planos com idêntica resolução espacial, em menos de 20
segundos (19,20).
Figura 7: A angio-TC é mais um método disponível para o estudo da bifurcação

carotídea e constitue a melhor opção para a análise fidedigna do grau de
estenose quando existem placas calcificadas extensas que dificultam o
estudo ultra-sonográfico e que também são subestimadas na angio-RM.
A TC permite a caracterização do material que constitui a placa, além de

oferecer no plano axial a melhor análise do grau de estenose.
Angiotomografia
Alguns autores (17,21,22) consideram que as placas calcificadas podem ser uma
limitação da angiotomografia das carótidas.
Por outro lado, segundo Randoux e col., esta limitação pode ser evitada com o
emprego de reformatações volumétricas multiplanares mesmo quando as
calcificações são circunferenciais.
Em estudo multicêntrico recente, Nonent e col. (23), comparando os três métodos

não invasivos utilizados na avaliação de estenoses das carótidas em 150 pacientes,
encontrou elevado percentual de erros de classificação das estenoses com a
angiotomografia, reconhecidos pelos próprios autores como provavelmente
decorrentes da falta de estandardização do pós-processamento e métodos de
medidas.
Vale salientar que neste estudo os equipamentos dispunham, no máximo, de 4

fileiras de detectores.
Angiotomografia
Figura 5 – angiotomografia multislice (16 detectores) com imagens em 2D e 3D.

Angiorressonância
Vários estudos comparando a angiorressonância com a angiografia por cateter na

avaliação da doença cérebro-vascular oclusiva utilizando a técnica chamada TOF
(Time–Of-Fly), sem emprego de contraste.
Todavia, nos últimos poucos anos, a angiorressonância com emprego de Gadolíneo

injetado por via venosa, viabilizada pela maior rapidez na aquisição de dados dos
novos equipamentos, tem permitido reduzir a perda de sinal e os artefatos de
movimento, assim como obter imagens das artérias que emergem da aorta,
carótidas e vertebrais, realçadas pela substância paramagnética, antes da sua
contaminação pelo retorno venoso opacificando as veias jugulares.
Mesmo assim, até recentemente, a pobre resolução dos métodos disponíveis não
permitiam uma medida precisa das estenoses. (24,25).
Angiorressonância
Serfaty e col. (26) encontraram uma sensibilidade e especificidade de 94% e 85%,
respectivamente, em angiorressonância 3D com Gadolíneo, numa população de 48
pacientes.
Em seu estudo, 90% das imagens foram consideradas de boa qualidade. Eles
concluíram, por outro lado que a angiorressonância não deveria ser utilizada como
método de referência isolado, mas somente em combinação com o ecodoppler,
em lugar da angiografia por cateter.
Recentemente, Remonda e col (27) compararam angiorressonância com angiografia

por cateter em 120 pacientes e encontraram concordância em 93% dos casos entre
ambos os exames na detecção de estenose severa (70%-99%).
Angiorressonância
A qualidade das imagens de todos os pacientes foi considerada adequada para
o diagnóstico.
Alguns estudos (17,24,27) mostraram que, com a angiorressonância com

Gadolíneo, houve tendência a superestimar as estenoses.
No que se refere à detecção de placa ulcerada, considerada fator de risco para

embolismo, a angiorressonância não é suficientemente sensível devido
à baixa resolução espacial (17).
Figura 6 – angiorressonância demonstrando lesões ateroscleróticas carotídeas.

Angiotomografia das artérias intracranianas

Aneurismas cerebrais e hemorragia subaracnóidea possuem elevado índice de
morbi-mortalidade.
O seu diagnóstico precoce é um dos fatores que possibilita a boa evolução

da doença. O diagnóstico dos aneurismas intracranianos passou a ser realizado
com o advento da angiografia cerebral apresentada à comunidade científica por
Egas Moniz em julho de 1927.

Maior sensibilidade para os aneurismas com tamanho >7mm, principalmente
quando há presença de calcificação ou massa com aumento de densidade
nas cisternas basais.
As principais causas de dificuldade de visualização de aneurismas no estudo

tomográfico com infusão de contraste são:
1) posicionamento inadequado do paciente;

2) baixa velocidade de infusão do contraste;
3) vaso espasmo ;
4) Artefatos diversos.
A angio-TC atualmente pode ser obtida com equipamento helicoidal ou

preferencialmente com multi-slice, para obtenção de imagens seqüenciais na
região de interesse, utilizando-se o contraste iodado endovenoso.
O planejamento temporal é fundamental, pois a aquisição é ultra-rápida e deve

coincidir com o momento de maior opacificação dos vasos.
A reconstrução tridimensional das imagens pelas técnicas de projeção de

intensidade máxima (MIP) e reconstrução de superfície ou de volume deve ser
feita por pessoal treinado e o resultado é a caracterização do polígono de Willis
e seus ramos principais com boa resolução e conspicuidade (visibilidade
clara).
AngioTC das artérias intracranianas
Figura 4: Aneurisma sacular na bifurcação da carótida.

Diversos métodos permitem o diagnóstico de aneurisma cerebral. Observe a boa
correlação entre a TC, angio-TC com reconstrução 3D e a angiografia digital.
O aneurisma tem cerca de 2,0 cm e é possível um estudo detalhado do
polígono de Willis.
AngioRM das artérias intracranianas
A RM oferece outras ferramentas

diagnósticas, nas avaliações estruturais
(resolução espacial, avaliação em 3
planos, estudo do parênquima encefálico)
além do uso concomitante de técnicas
funcionais como difusão, perfusão,
ativação cerebral, espectroscopia. A angio-
RM é realizada quando há tempo e
indicação para melhor caracterização da
lesão. A maior indicação da angio-RM é o
estudo dos sistemas arterial ou venoso
intracranianos
Figura 1: Angio-RM arterial do encéfalo. Os estudos com angio-RM do encéfalo

permitem a adequada caracaterização dos vasos do polígono de Willis e oferecem
a possibilidade de estudar esses vasos de forma não invasiva. Os diagnósticos de
aneurismas, principamente aqueles pequenos, devem ser sempre confirmados
com estudos angiográficos digitais.
Figura 2: Angio-RM venosa do encéfalo. Os estudos com contraste (gadolínio)

constituem uma ótima opção de estudo da drenagem venosa do encéfalo e
permitem o diagnóstico correto de alterações anatômicas e de fluxo, com a
vantagem de demonstrar a luz das veias corticais e dos seios venosos, bem como
as estruturas adjacentes.
Figura 3: Aneurisma cerebral estudo por angio-RM. Observe a pequena imagem

de adição ao contorno da artéria comunicante anterior cujo estudo angiográfico por
RM confirma tratar-se de um aneurisma sacular com orientação cranial e contorno
regular. O estudo por RM permite afastar a possibilidade de hemorragia
subaracnóide aguda pela seqüência FLAIR com resultados mais confiáveis que a
TC e demonstra ainda a hipoplasia do segmento A1 direito.
Angio TC das artérias intracranianas

A avaliação da aterosclerose deve incluir a análise dos vasos cervicais. As artérias
perfurantes e as mais profundas não são caracterizadas nos estudos de angio-RM,
apesar do conhecimento da importância delas no contexto das lesões lacunares da
hipertensão.
A importância da angio-RM torna-se maior nos casos de contra-indicação da
angiografia digital ou quando há limitações inerentes ao procedimento invasivo
(risco de sangramentos), ou mesmo quando existe contra-indicação ao uso do
contraste iodado.
Na avaliação de dissecção arterial, seja traumática ou espontânea, a RM pode
caracterizar o trombo e a presença de hemorragia parietal (Figura 5).
Anatomia básica das artérias cervicais e intracranianas
Suprimento Arterial
Sistema carotídeo (circulação anterior)

Artérias carótidas internas
Artérias cerebrais anteriores
Artérias cerebrais médias
Sistema vértebro-basilar (circulação posterior)

Artérias vertebrais
Artéria basilar
Artérias cerebrais posteriores
Polígono de Willis
Anatomia básica das artérias cervicais e intracranianas
Suprimento Arterial
Sistema carotídeo (circulação anterior)

Artérias carótidas internas
Artérias cerebrais anteriores
Artérias cerebrais médias
Sistema vértebro-basilar (circulação posterior)

Artérias vertebrais
Artéria basilar
Artérias cerebrais posteriores
Polígono de Willis
Anatomia basica das artérias cervicais e intracranianas

Polígono de Willis
Anastomose arterial ( Sistema carotídeo interno com sistema vértebro-basilar )
Componentes: Porções proximais das aa. cerebrais (A, M e P) Artéria comunicante

anterior, Anastomosa as duas artérias cerebrais anteriores
Artérias Comunicantes posteriores , Anastomosa a artéria carótida interna com a

artéria cerebral posterior
Polígono de Willis
Retorno Venoso
As veias que drenam o tronco encefálico e o cerebelo seguem mais ou menos as

artérias dessa região. As veias que drenam o cérebro nem sempre tem trajetos
paralelos as suas artérias.
Retorno Venoso
Essa drenagem é feita por meio de veias profundas e seios da dura-máter que
desembocam nas veias jugulares
Principais patologias do sistema vascular cervico-craniano
AVC;
Aneurismas;
MAV (Malformação Arteriovenosa Cerebral);
Arterosclerose.
.

AVC;
O termo acidente vascular cerebral (AVC) é usado para designar o déficit
neurológico (transitório ou definitivo) em uma área cerebral secundário a lesão
vascular, e representa um grupo de doenças com manifestações clínicas
semelhantes, mas que possuem etiologias diversas:

AVCh;
AVC hemorrágico (AVCh) compreende a hemorragia subaracnóide (HSA), em geral
decorrente da ruptura de aneurismas saculares congênitos localizados nas artérias do
polígono de Willis e a hemorragia intraparenquimatosa (HIP), cujo mecanismo causal
básico é a degeneração hialina de artérias intraparenquimatosas cerebrais, tendo
como principal doença associada a hipertensão arterial sistêmica (HAS);

AVCi;
AVC isquêmico (AVCi) descreve o déficit neurológico resultante da insuficiência de
suprimento sanguíneo cerebral, podendo ser temporário (episódio isquêmico
transitório, EIT) ou permanente , e tendo como principais fatores de risco a HAS, as
cardiopatias e o diabetes mellitus (DM). Outras etiologias podem estar associadas
ao AVC, tais como coagulopatias, tumores, arterites inflamatórias e infecciosas

AVCi;

Aneurismas;
Aneurismas intracranianos são dilatações adquiridas de artérias intracranianas
localizadas tipicamente próximo ao polígono de Willis na base do crânio em pontos
de bifurcação.23,24 A prevalência de aneurismas na população varia conforme o
grupo étnico, sendo a mais aceita de aproximadamente 2%.25 Na população em
geral, a incidência de aneurismas intracranianos rotos varia entre 1,1% e 4,9%
casos por 100 mil habitantes/ano.6,17,21,27 Os mecanismos responsáveis pela
formação, crescimento e ruptura de aneurisma intracraniano ainda são
controversos.5 Experimentos evidenciam que ha presença de fatores
hemodinâmicos na formação e ruptura dos aneurismas, a instabilidade de fluxo,
turbulento não laminar, assim como o estresse de cisalhamento na parede,
poderiam contribuir para lesão na parede e início da formação de aneurismas.4
Dentre os fatores de risco adquiridos, destacam-se idade avançada, sexo feminino,
HAS, tabagismo, uso de álcool e cocaína

Aneurismas;
Uma malformação arteriovenosa cerebral (MAV) é uma conexão anormal entre

artérias e veias que modifica o fluxo normal de sangue entre elas. Uma MAV, que
está presente desde o nascimento (congênita), pode se desenvolver em qualquer
parte do corpo, mas ocorre com mais frequência no cérebro ou na coluna vertebral.
Aparece como um emaranhado de vasos sanguíneos anormais e dilatados,
podendo ocorrer em qualquer parte do cérebro. A causa não é bem definida.

Arterosclerose;
Aterosclerose, é uma condição em que ocorre o acúmulo de placas de gordura,
colesterol e outras substâncias nas paredes das artérias, o que restringe o fluxo
sanguíneo e pode levar a graves complicações de saúde. Suas manifestações
dependem do local que a doença compromete primeiro. Entre elas estão: infarto ou
angina quando acomete as artérias coronárias, dor e claudicação em membros
inferiores quando acomete as pernas e, por fim, acidente vascular cerebral quando
compromete as carótidas.
Arterosclerose;
Arterosclerose;
Arterosclerose;
Arterosclerose;
Técnica de exame:
Os princípios fundamentais da angiografia por tomografia computadorizada

incluem a aquisição das imagens com técnica helicoidal, pós-processamento e
reconstruções de imagens.
O desenvolvimento tecnológico dos aparelhos de tomografia computadorizada,
especialmente nos últimos anos, permitiram o desenvolvimento da técnica
helicoidal que teve como resultado a aceleração na aquisição das imagens.
Aparelhos de última geração, especialmente aqueles que utilizam
técnica multislice, permitem-nos obter dados de grandes volumes em alta
resolução, ideal para imagens tridimensionais (3D).
Esta técnica pode abranger grandes extensões em um curto tempo de aquisição,

com espessura de colimação fina. Fatores fundamentais para um exame de ótima
qualidade diagnóstica.
Exemplo: 30 cm em menos de 10 segundos, com colimação inferior à 1mm.

Técnica de exame:
A técnica de angio-CT requer injeção rápida e uniforme do meio de contraste

endovenoso com a utilização de bomba injetora e fluxo de ao menos 3ml/segundo
(no mímimo). Valores maiores, entre 5 e 7ml/segundo, têm sido utilizados porém
sem significativas vantagens. Técnicas automáticas para mensuração do tempo de
circulação individual do meio de contraste estão comercialmente disponíveis,
tornando preciso o tempo de espera para o início da aquisição das imagens após
o início da injeção do meio de contraste não iônico (Figura 1).
Fig. 01 Gráfico de realce em relação ao tempo.

Observe como pode-se mensurar o exato momento da
passagem do meio de contraste pela carótida comum
(seta) e assim iniciar a aquisição de imagens com
opacificação luminal máxima.
Pré-contraste Fig. 02 Pós-contraste Fig. 03
Fig. 02 e 03 realce em relação ao tempo. Observe como pode-se

mensurar o exato momento da passagem do meio de contraste
pela aorta descendente e assim iniciar a aquisição de imagens com
opacificação luminal máxima.
Scout AP Fig. 04 Scout Perfil Fig. 05
Fig. 04 e 05 demonstram a melhor estratégia para localização da

crossa da artéria aorta, fator importante para o acompanhamento
do realce do contraste.
Técnica de exame:
Área de interesse
Na aquisição de angiotomografia de vasos cervicais devemos sempre

incluir na aquisição, toda a crossa da aorta como uma das estruturas de
interesse principal do estudo.
Punção venosa adequada:
A punção venosa deve ser feita preferencialmente no MSD, evitando assim

artefatos provenientes do fluxo de contraste no percurso pela veia braquiocefálica
esquerda.
Punção MSE, contraste

Punção MSD, contraste Veia braquiocefálica Veia braquiocefálica
Direita. Esquerda.
Posicionamento do paciente:
Artefatos
Imagens com artefatos metálicos.

Técnica de exame:
Imagens sem artefatos metálicos.

Posicionamento do paciente:
Nos exames de angio CT de vasos intracranianos o posicionamento deve

obedecer o plano orbito-meatal, como uma CT de crânio rotina
Pos processamento:
O objetivo do processamento das imagens é obter imagens que se aproximam, à

semelhança, daquelas obtidas por estudos angiográficos convencionais, facilitando a
caracterização de anomalias vasculares em relação aos marcos anatômicos. As
técnicas de projeção incluem as reconstruções multiplanares (MPR), projeção de
intensidade máxima (MIP) e técnica de Volume Rendering (VR).
urso do vaso (Figura 2). Essa técnica é de extremo valor para a avaliação de vasos relativamente retos com as artérias carótidas em seus segmentos cervicais e m
Técnica de exame:
A técnica de MPR permite ao radiologista avaliar os dados brutos em qualquer

plano desejado, incluindo os planos oblíquos e curvos através do curso do vaso
(Figura 2). Essa técnica é de extremo valor para a avaliação de vasos
relativamente retos com as artérias carótidas em seus segmentos cervicais e
menos efetivos para a avaliação anatômica vascular complexa em áreas como o
polígono de Willis ou para avaliação de malformações vasculares.
Fig 2. Reconstrução MPR da bifurcação carotídea direita. Observe

a adequada caracterização do bulbo e ramificações da artéria
carótida externa
Técnica de exame:
A técnica MIP gera um mapa de projeção de raios imaginários através dos dados
brutos que "desenha" os valores de atenuação máxima ao longo de cada raio à
uma imagem de escalas de cinza. Esta projeção pode ser orientada em qualquer
plano anatômico (Figura 3). Tem a propriedade de distinguir estruturas de alta
densidade como osso e cálcio do lume vascular preenchido por contraste. Portanto
a luz vascular, cálcio parietal e eventuais trombos são bem delimitados.
Fig. 3 Reconstrução MIP da bifurcação carotídea direita. Observe a

semelhança como estudo angiográfico convencional. A vantagem
desta técnica é de produzir imagens 3D, portanto com número de
projeções ilimitado, possibilitando adequada avaliação parietal.
Técnica de exame:
A técnica VR utiliza um algoritmo de reconstrução 3D avançado que pode interpolar
todos os dados relevantes, resultando numa imagem tridimensional que não só
facilita a caracterização de anomalias como também aumenta a acurácia do
método (Figura 4).
Fig. 4 Reconstrução VR das estrurturas arteriais

cervicais. Observe a capacidade de resolução espacial
e a riqueza de detalhes anatômicos, bem como a
relação com as estruturas ósseas cervicais.
Aplicações:
Estenose da artéria carótida
O North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) preconiza
a endarterectomia nos casos de doença arterosclerótica carotídea de pacientes
sintomáticos com alto grau de estenose (70-99%). Portanto a detecção e adequada
quantificação de grau de estenose é de vital importância para facilitar o tratamento
apropriado.
A angio-CT é um método altamente preciso na estimativa do grau de estenose da
artéria carótida. Trabalhos mostram que a utilização de técnicas adequadas
possibilitam quantificação de graus de estenose com taxa de erro inferior a 2%.
Embora a angiografia convencional seja aceita como método padrão ouro para a
estimativa da doença ateromatosa carotídea, variações interobservadores não são
infrequentes, com tendência à superestimação. Além disso, estenoses excêntricas
ou irregulares podem ser subvalorizadas, devido ao número limitado de projeções
deste método. A angio-CT, além de ótima correlação com o estudo convencional,
permite também a adequada avaliação parietal, estimativa adequada de estenoses
irregulares ou excêntricas, além de permitir a possibilidade de avaliação das
demais estruturas cervicais ou do próprio parênquima cerebral (Figura 5).
Aplicações:
Estenose da artéria carótida (Figura 5).
Fig. 5 Placa ateromatosa estenosante do bulbo direito. Observe que a técnica MIP
permite não só a avaliação do lume vascular mas tabém da própria placa de ateroma,
sua constituição e extensão.
Aplicações:
Estudos preliminares comparando os métodos supracitados para a estimativa de
estenose da artéria carótida mostra acuracia similar em relação ao estudo
angiográfico convencional. Um estudo recente de Mark et al. comparando a
angiografia por tomografia computadorizada com a técnica de ressonância
magnética mostrou que a primeira apresenta acurácia superior para a estimativa de
graus de estenose severa da artéria carótida, bem como na avaliação da doença
oclusiva. O estudo por ressonância magnética tende a sobreestimar o grau da
estenose. Além disso esta técnica pode delinear a presença de cálcio mural e
delimitá-lo do contraste luminal.
Em outro estudo recente, comparando a técnica angiográfica por tomografia com o
ultra-som com Doppler colorido, tendo a angiografia convencional como referência,
mostrou que o primeiro método apresenta ainda maior sensibilidade, especificidade e
valores preditivos quanto a quantificação de altos graus de estenose e distinção
desses de oclusão completa, o que é crucial já que o primeiro é passível de cirurgia
enquanto a oclusão completa é uma contra-indicação à mesma (Figura 6).
Aplicações:
Uma limitação deste método é a

impossibilidade da determinação da
direção do fluxo sanguíneo, facilmente
caracterizável pelos outros métodos.
Fig. 6 Oclusão da artéria carótida interna esquerda. Tanto a técnica MIP (A)
como a VR (B) caracterizam de forma inequívoca a oclusão arterial. Compare com
o estudo angiográfico convencional (C).
Aplicações:
Dissecção de carótida e outras doenças oclusivas não ateroscleroticas.
A dissecção da artéria carótida interna cervical é uma causa importante de infartos

isquêmicos na população adulta jovem. Técnicas não invasivas como a angio-RM e o
ultra-som Doppler colorido têm sido utilizadas durante o estágio agudo da dissecção
arterial. A angio-CT tem mostrado, entretanto, resultados condizentes com aqueles
obtidos com a técnica angiográfica convencional. A presença de estreitamento
excêntrico luminal em associação com espessamento parietal ou aumento do
diâmetro transverso do vaso comprometido são considerados critérios diagnósticos
para esta entidade. O estudo por tomografia pode ainda demonstrar adequadamente
estenoses, oclusão ou pseudo-aneurismas associadas com a dissecção arterial.
Aplicações:
A angio-CT pode também ser utilizada como modalidade não invasiva para o
controle evolutivo dos pacientes com dissecção arterial, e portanto guia para
tratamento adequado. Embora o ultra-som Doppler colorido possa mostrar a
recanalização e permitir análise do fluxo residual, sua aplicação é reservada na
porção superior do segmento cervical da artéria carótida interna, pela
impossibilidade de janela acústica adequada. A tomografia é também teoricamente
superior ao estudo por ressonância magnética na avaliação de aneurismas
associados com dissecção pela maior resolução espacial e ausência de artefatos
relacionados ao fluxo, embora a ressonância magnética permita melhor avaliação
arterial do segmento intra-ósseo na base do crânio.
Pacientes politraumatizados, com alta incidência de injúria vascular, também
podem ser avaliados por angio-CT. A tomografia helicoidal propicia avaliação
simultânea das estruturas vasculares, tecidos moles e insultos vertebrais neste
contexto.
Aplicações:
Vascularização intracraniana
1 – Aneurismas
A angiografia digital é o método padrão ouro para avaliação de aneurismas

intracranianos nos pacientes com hemorragia subaracnóidea secundária à ruptura de
aneurismas. Embora seja o método de escolha, é uma técnica invasiva, que
consome certo tempo e não isenta de riscos de complicação e sequelas
neurológicas. Além disso, a realização do estudo angiográfico nas primeiras 6 horas
após o ictus (diminuição das funções cerebrais após alteração da circulação) tem
sido associado com aumento da incidência de ressangramento.
O estudo por ressonância magnética e angio-RM são considerados atualmente as
modalidades não invasivas para triagem de pacientes de alto risco para aneurismas.
Esta técnica pode ainda ser utilizada no seguimento de aneurismas incidentais, cuja
opção terapêutica fora conservadora.
Aplicações:
A angio-CT tem papel na detecção e caracterização de
aneurismas gigantes, na avaliação pré-cirúrgica ou de
tratamento endovascular nos pacientes que sofreram
hemorragia sub-aracnóide nas quais as condições clínicas
não permitam a realização do estudo angiográfico
convencional (Figura 8).
Fig 8 Aneurisma gigante da artéria carótida interna (segmento cavernoso). Observe

com a técnica VR (A e B) permite a caracterização do saco aneurismático e permite
avaliação detalhada se suas relações com as estruturas ósseas adjacentes.
Compare com o estudo angiográfico digital (C).
Aplicações:
Principalmente quando o tratamento endovascular é uma opção viável, a avaliação

meticulosa do saco aneurismático, do tamanho e morfologia do colo, presença de
cálcio parietal e inter-relações vasculares adjacentes são fatores que influenciam
diretamente na seleção do material de embolização. Grandes aneurismas originários
de regiões de anatomia complexa como o segmento paraclinóide da artéria carótida
interna, tendem a distorcer a anatomia vascular adjacente dificultando a
caracterização adequada de sua origem. O estudo tomográfico pode fornecer dados
que facilitem o diagnóstico adequado neste sentido.
Embora a sensibilidade para detecção de aneurismas pequenos na angiografia
convencional seja maior, a angio-CT pode, em algumas instâncias, ajudar na
detecção de aneurismas parcialmente trombosados, não caracterizados
adequadamente pela técnica convencional.
Aplicações:
A angio-CT é de extrema utilidade no estágio agudo após a hemorragia
subaracnóide pois não requer cateterização arterial, é de realização rápida e pode
ser realizado imediatamente após o estudo tomográfico inicial para caracterização
da hemorragia. Estudos recentes mostram que esta técnica pode detectar até cerca
de 90% dos aneurismas associados a hemorragias subaracnóides.
A angio-CT pode, portanto, ser utilizada como técnica de triagem para detecção de
aneurismas em grupos de pacientes de alto risco como aqueles com história
familiar, doença policística renal do tipo adulto, síndrome de Marfam e Ehler Danlos,
displasia fibromuscular, coartação de aorta, doença de Takayasu e
neurofibromatose.
A angio-CT também é muito útil na avaliação pós-operatória de clipagem de
aneurisma, com respeito à detecção de aneurismas residuais, patência vascular e
posição do clipe em relação ao local desejado.
Aplicações:
Os estudos mostram uma sensibilidade que varia de 87 a 100% e especificidade de
50% a 100% para detecção de aneurismas intra-cranianos. O tamanho do
aneurisma e sua localização são os fatores determinantes mais importantes da
sensibilidade. A angio-CT tem sensibilidade alta para detecção de aneurismas
maiores que 5mm de diâmetro, habilidade semelhante ao estudo por angio-RM.
Aplicações:
2 - Malformação arteriovenosa
A utilização da angio-CT para avaliação de malformações arteriovenosas tem suas
limitações. Pode caracterizar as artérias nutridoras, nídus (lesão benigna) e veias
de drenagem embora informações detalhadas e, especialmente, a resolução
temporal não sejam satisfatórias para este fim. A maior utilidade desta técnica neste
contexto, é o planejamento durante a programação e seguimento de radiocirurgia
no tratamento desta patologia.
Aplicações:
3 - Infarto isquêmico agudo e estenose arterial intracraniana
A angio-CT é um método excelente para avaliação de patência vascular nos
infartos agudos. Provê informações diagnósticas importantes sobre o sítio de
oclusão arterial ou venosa, patência de circulação colateral além de possibilitar a
avaliação adequada do parênquima cerebral, focos de isquemia e zonas de baixa
perfusão (Figura 9).
Aplicações:
Fig. 9 Oclusão da artéria cerebral média direita. Observe o sinal da rtéria densa
(A - seta) caracterizando trombo luminal. A técnica VR (B) permite a
caracterização da oclusão e de relações adjacentes enquanto a técnica MIP (C)
permite a caracterização da opacificação de ramos distais à oclusão por
recrutamento de vasos periféricos.
Aplicações:
4 - Venografia por Tomografia Computadorizada
Trombose do seio dural é uma entidade geralmente não suspeitada clinicamente por
sua variável apresentação clinica. O estudo venográfico por ressonância magnética é
atualmente a técnica de escolha para a avaliação diagnóstica e controle evolutivo
desta entidade. Entretanto, estudos recentes mostram que o estudo venografico por
tomografia computadorizada é superior ao realizado pela ressonância magnética na
identificação de veias cerebrais e caracterização adequada dos seios durais, com
sensibilidade ao menos equivalente em relação ao diagnóstico de trombose dural. O
estudo por tomografia, pode ainda diferenciar trombose de fluxo de baixa velocidade,
por vezes difícil com o estudo por ressonância magnética. É portanto, uma alternativa
como método diagnóstico, especialmente se o paciente não pode realizar estudo por
ressonância magnética ou quando seus achados são inconclusivos.
Fig. 1 e 2 demonstrando imagens tomográficas de trombose do seio dural
Fig. 1
Fig. 2
Documentação e pós-processamento
A documentação, deve incluir todos os principais vasos, utilizando ferramentas de
pós-processamento (VR, MIP, Reformatações MP etc.) evidenciando cada um em
sua melhor projeção.
Carótida direita comum
Carótida esquerda comum

Tronco
braquiocefálico
SUBCLAVIA ESQUERDA
ARTÉRIA VERTEBRAL
DIREITA
ARTÉRIA VERTEBRAL
ESQUERDA
TRONCO BRAQUIOCEFÁLICO
CARÓTIDA ESQUERDA
COMUM
SUBCLAVIA ESQUERDA
CROSSA DA AORTA
VERTEBRAIS
CARÓTIDAS
PROJEÇÃO LATERAL
VERTEBRAL E CARÓTIDA ESQ

PROJEÇÃO LATERAL
VERTEBRAL E CARÓTIDA ESQ

CARÓTIDAS
EXTERNA
INTERNA
COMUM
ANGIO CT INTRACRANIANA
VERTEBRAIS
CEREBRAL
MÉDIA ESQ.
BASILAR
VERTEBRAL ESQ.
CEREBRAL
POSTERIOR
BASILAR
CEREBRAL
MÉDIA ESQ.
PROJEÇÃO LATERAL
VEIA DE GALENO
ALTERAÇÕES NORMAL
VERTEBRAL ESQ.?
VERTEBRAIS NORMAIS
VERTEBRAL DIR.?
ANEURISMA
ANEURISMA
Conclusão
A Angiografia por tomografia computadorizada é uma técnica envolvente com

vasto potencial de aplicação neurovascular. Com o advento da
tecnologia multislice, a circulação craniana e cervical pode ser avaliada em um só
estudo. Pode simular a angiografia por cateter e não é dependente da velocidade
do fluxo sanguíneo como as demais técnicas não invasivas descritas. A evolução
tecnológica tem expandido o potencial da angio-CT em termos de aumentar sua
resolução com redução no tempo de aquisição. As técnicas de pós-
processamento requerem, entretanto, profissionais experimentados investimento
em hardware e software.
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Protocolos de Angio TC Cervical e Intracraniano

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Figura 1: Angio-RM arterial do encéfalo. Os estudos com angio-RM do encéfalo

AngioRM das artérias intracranianas

Figura 2: Angio-RM venosa do encéfalo. Os estudos com contraste (gadolínio)

AngioRM das artérias intracranianas

Figura 3: Aneurisma cerebral estudo por angio-RM. Observe a pequena imagem

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Anatomia básica das artérias cervicais e intracranianas

Sistema carotídeo (circulação anterior)

Sistema vértebro-basilar (circulação posterior)

Anatomia básica das artérias cervicais e intracranianas

Sistema carotídeo (circulação anterior)

Sistema vértebro-basilar (circulação posterior)

Anatomia basica das artérias cervicais e intracranianas

Anastomose arterial ( Sistema carotídeo interno com sistema vértebro-basilar )

Componentes: Porções proximais das aa. cerebrais (A, M e P) Artéria comunicante

Artérias Comunicantes posteriores , Anastomosa a artéria carótida interna com a

As veias que drenam o tronco encefálico e o cerebelo seguem mais ou menos as

Principais patologias do sistema vascular cervico-craniano

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