GEOVANE NASCIMENTO SANTOS

ASPECTOS DA ANGIOTOMOGRAFIA NA
DETECÇÃO DE ESTENOSE NAS ARTÉRIAS
CORONARIANAS
Pré-Projeto do Trabalho de Conclusão do Curso de Pós-graduação em Tecnologia
no Diagnóstico por Imagem: Tomografia Computadorizada e Ressonância
Magnética

São Paulo
2016

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FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO
PAULO

PÓS-GRADUAÇÃO EM TECNOLOGIA NO DIAGNÓSTICO POR

IMAGEM: TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

ASPECTOS DA ANGIOTOMOGRAFIA NA DETECÇÃO DE

ESTENOSE NAS ARTÉRIAS CORONARIANAS

GEOVANE NASCIMENTO SANTOS

São Paulo
 2016

GEOVANE NASCIMENTO SANTOS

ASPECTOS DA ANGIOTOMOGRAFIA NA DETECÇÃO DE

ESTENOSE NAS ARTÉRIAS CORONARIANAS

Pré-Projeto do Trabalho de Conclusão do Curso de Pós-graduação em Tecnologia no

Diagnóstico por Imagem: Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética.

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 SUMARIO
1 - INTRODUÇÃO ...........................................................................................5
2 - OBJETIVOS ...............................................................................................8
3 – MATERIAIS E MÉTODOS.......................................................................9
4 - JUSTIFICATIVA........................................................................................10
6 - CRONOGRAMA ........................................................................................12
5 - REFERÊNCIAS ..........................................................................................13

5
1- INTRODUÇÃO

A doença arterial coronária (DAC) é a principal causa de morte nos países

desenvolvidos e em muitos países em desenvolvimento. Estatísticas norte-americanas
apontam que a DAC foi responsável, no ano de 2006, por cerca de 1 a cada 6 mortes nos
Estados Unidos, totalizando 134,9 óbitos por 100.000 habitantes. A incidência estimada
de infarto agudo do miocárdio (IAM) para o ano de 2010 na população norte-americana
é de 785 mil novos casos e de 470 mil infartos recorrentes, com idade média de

ocorrência do primeiro infarto de 64,5 anos para homens e 70,3 anos para mulheres.(1)

6
 Na avaliação dos pacientes com estenose na artéria coronária, a agiotomografia
vem se mostrando extremamente importante na investigação diagnóstica, as novas
tecnologias vêm trazendo grandes descobertas no campo da medicina. Para o Exame é
necessário um aparelho de tomografia computadorizada “multislice”, que acopla um
eletrocardiograma, que é possível observar os batimentos cardíacos do paciente que não
pode ultrapassar os 65 batimentos por minuto (BPM), através de um monitor que se
encontra na parte superior do “gantry”, o médico então ira visualizar os batimentos cardíacos
e dar então continuidade no exame é utilizado uma bomba injetora que vai injetar contraste
no paciente, logo após a aquisição das imagens o médico pode manipular as imagens das
artérias coronárias em 3D através de computadores específicos para o exame. (Comunicação
pessoal)

A agiotomografia de coronária tem demonstrado um excelente recurso para

detecção de má formação das artérias coronárias e possíveis obstruções, devido ao fato
de ser um excelente método de imagem não invasivo. Atualmente, a dose de radiação
para o paciente pode ser reduzida por conta do alto número de detectores encontrado no
aparelho de tomografia. Para otimizar e reduzir ainda mais a dose de radiação, novos
algoritmos iterativos de reconstrução foram recentemente introduzidos por diversos
fabricantes de tomógrafos (2). Pacientes encaminhados para angiotomografia de coronária
podem receber betabloqueadores por via oral ou intravenosa para reduzir a frequência
cardíaca, a não ser que haja contraindicações, como insuficiência cardíaca, asma ou
anormalidades na condução atrioventricular (3).

1.1 1.1 O QUE É UMA ARTERIA CORONARIA? COMO OCORRE UMA

ESTENOSE CORONARIA CAUSADA POR UMA PLACA
ATEROSCLERÓTICA.
1.2
As artérias coronárias são os vasos responsáveis pela chegada de oxigênio e
outros nutrientes ao miocárdio, as artérias coronárias tem origem da artéria Aorta que se
ramifica em artéria coronária direita e artéria coronária esquerda. A Doença arterial
coronariana tem inicio por conta do crescimento de depósitos gordurosos e ceráceos na
parte interna das suas artérias. Esses depósitos são feitos de colesterol, cálcio e outras

7
substâncias do sangue com isso vai ocorrer um fornecimento inadequado de sangue ao
músculo cardíaco levando a uma condição potencialmente danosa. (Comunicação pessoal)
“A aterosclerose coronariana tem início caracteristicamente insidioso, distribui-
se, em geral, irregularmente em vasos diferentes, e pode interferir abruptamente no
fluxo sanguíneo para segmentos do miocárdio, mais frequentemente devido à ruptura de
uma placa ateromatosa excêntrica com trombose intraluminal consequente”. (4)
A placa
aterosclerótica consiste de um acúmulo de lipídeos intra e extracelulares, células
musculares lisas, tecido conjuntivo e glicosaminoglicanos. A lesão detectável mais
precoce da aterosclerose é a estria gordurosa (que consiste de células espumosas
contendo lipídeis, as quais são macrófagos que migraram como monócitos da
circulaçãoo para cada subendotelial da túnica íntima), que evolui posteriormente para
placa fibrosa (que consiste de células musculares lisas da túnica íntima circundadas por
tecido conjuntivo e lipídeos intra e extracelulares). (5)

1.2 COMO DIAGNÓSTICAR ATRAVES DA AGIOTOMOGRAFIA

CORONARIANA UMA ESTENOSE.

Com o avanço tecnológico ao longo das últimas décadas, desde a introdução

do tomógrafo por feixe de elétrons capaz de mensurar a calcificação arterial coronariana
até os Tomógrafos atuais com Múltiplas Colunas de Detectores, o método de realizar
imagens cardíacas ganhou significativo incremento na acurácia diagnóstica. Múltiplos
estudos têm mostrado que estenoses coronarianas podem ser identificadas de modo não
invasivo pela tomografia computadorizada se imagens de alta qualidade forem
reproduzidas. A qualidade da imagem cardíaca pela tomografia tem relação direta com a
evolução dos tomógrafos. O aumento na velocidade de rotação dos tubos de raio x para
velocidades inferiores a 500 ms e o aumento no número de detectores de 4 para 64 ou
mais, assim como a redução na espessura do corte adquirido para níveis
submilimétricos, trouxeram um incremento significativo na acurácia diagnóstica da
doença coronariana pela angiotomografia coronariana computadorizada (6).

Sempre foi um grande desafio a obtenção de imagens do coração por tomografia

8
devido ao seu movimento constante . Os principais pré-requisitos para um exame de boa
qualidade são a capacidade de aquisição de imagens de maneira suficientemente rápida,
evitando artefatos de movimento causados pelos batimentos cardíacos e movimentos
respiratórios (alta resolução temporal), e a realização de cortes ultrafinos com alta resolução

espacial, permitindo a avaliação acurada das pequenas estruturas cardíacas . “Nesses

(7)

equipamentos, um conjunto circular formado por uma fonte de raios X e um sistema de colunas
de detectores posicionado a 180o da fonte giram continuamente ao redor do paciente enquanto
este se move através do tomógrafo. Dessa forma são obtidos dados volumétricos que
posteriormente são reconstruídos em imagens bi e tridimensionais” (7).

A sincronização da aquisição das imagens com o eletrocardiograma (possibilitando a

reconstrução de imagens do coração em várias fases do ciclo cardíaco) e o desenvolvimento de
novas técnicas de reconstrução (com grande incremento na resolução temporal), permitiu a
redução substancial dos artefatos de movimento. O avanço dos sistemas de detectores
possibilitou a realização de cortes submilimétricos, levando à melhora significativa da resolução
espacial (obtenção de voxels isotrópicos; isto é, simétricos em todas as dimensões). Além disso,
o aumento progressivo do número de fileiras de detectores permitiu a realização de mais cortes
por rotação do tubo de raios X, aumentando a área de cobertura anatômica por rotação do
sistema (8).

A Tomografia Computadorizada Multidetectores (ATCMD) das artérias coronárias

permite a avaliação de maneira não invasiva, rápida e segura do calibre, luz e das paredes
arteriais. Sua crescente aplicação na prática clínica tem grande relação com os recentes avanços
tecnológicos dos tomógrafos com múltiplos detectores, com consequente melhora da resolução
espacial, temporal e com progressiva redução da dose de radiação (9).

Para a aquisição das imagens são feitas fatias submilimétrica (0,5 mm de espessura )
de maneira sincronizada ao eco cardiograma, com dose de radiação superior à do escore de
cálcio e com a utilização de contraste iodado endovenoso. Os equipamentos com 64 colunas de
detectores, amplamente difundidos, apresentam desempenho satisfatório para av aliação das
artérias coronárias (10).

1.3 1.3 PREPARO DO PACIENTE PARA A TCMD.

9
1.4

Os pacientes foram orientados a permanecer em jejum de pe lo menos 4 horas

(exceto as medicações) O peso e a altura dos pacientes foram obtidos antes do procedimento
para determinar os parâmetros de aquisição das imagens. Uma via endovenosa calibrosa é
puncionada de preferência no braço direito, para a administração do meio de contraste. Os sinais
vitais foram aferidos, incluindo frequência cardíaca, pressão arterial e frequência respiratória.
Antes de ser posicionado o paciente ingere um medicamento chamado Propanolou
Propanolol que serve para baixar a frequência cardíaca. Os pacientes são orientados quanto
aos detalhes do exame e posicionados na mesa do tomógrafo em decúbito dorsal, com a cabeça
à frente, braços sobre a cabeça, tronco discretamente deslocado para direita, mantendo o
coração no centro do foco de raios X, sendo feita a monitorização eletrocardiográfica. Depôs
Depois de posicionado é administrado outro medicamento sublingual chamado Isordio
Isordil que vai manter a frequência cardíaca estável durante a aquisição das imagens.
Cada paciente dever praticar a pausa respiratória (cerca de 10 segundos ou mais) antes do início
do exame para padronizar e melhorar a qualidade da imagem, a frequência ca rdíaca alvo
estabelecida foi 65 bpmBPM. Caso o paciente estivesse acima desse limi te, um
medicamento betabloqueadores (Brevibloc endovenoso na dose máxima de 10 mg) era
administrado para baixar a frequência cárdica instantaneamente, se mesmo assim os
batimentos cardíacos do paciente se manterem altos o exame é suspendido e terá que ser
remarcado.

10
2- OBJETIVOS

Este trabalho tem como objetivo dDemonstrar os principais aspectos da

angiotomografia multidetectores da detecção de estenose nas artérias coronarianas
trazendo os principais fatores que leva um paciente a realizar o exame demonstrando de
maneira resumida aspectos físicos do aparelho de tomografia computadorizada e as

principais indicações e contraindicação para realização do exame. Analisar a acurácia

diagnóstica da angiotomografia computadorizada com múltiplos detectores com 64
colunas de detectores para a detecção de estenose luminal coronária observando a
prevalência e a acurácia da presença de calcificação coronária para detecção de estenose
luminal coronária significativa. Podendo esclarecer duvidas dos leitores quanto ao
exame e quem pode fazer o mesmo.

11
3 - MATERIAIS E MÉTODOS

Este trabalho é embasado em artigos e tese. Foi usado para realizar este pré-projeto
pesquisas com base nos dados da Pubmed, Bireme, Google acadêmico, Scielo e em Livros de
medicina. Para a pesquisa foram usados termos booleanos tais como “and”, “or”, “not”, e

palavras chaves como por exemplo tomography, multidetector, acute coronary syndrome,

atherosclerosis, coronary, stenosis, angiography.foram usados filtros de pesquisa tais como:

texto completo, assunto principal, aspecto clínico, limite, assunto da revista, ano de publicação e
tipo de documento. Estes foram alguns dos métodos principais para realização deste Pré-projeto.

12
4 - JUSTIFICATIVA

Este pré-projeto tem como base, analisasses de artigos, teses, e revisão de artigo. A
Angiotomografia computadorizada de múltiplos detectores apresentou apresenta alta acurácia
diagnóstica para detecção de estenose coronária significativa nos grupos síndrome coronária
aguda e não- síndrome coronária aguda, não havendo diferença significativa entre ambos. A
Angiotomografia computadorizada de múltiplos detectores obteve acurácia semelhante à
angiografia coronária invasiva na predição de revascularização, sendo maior no grupo síndrome
coronária aguda que no não- síndrome coronária aguda.

A acurácia do escore de cálcio para a detecção de estenose coronária maior ou igual a

50% foi moderada em ambos os grupos, sendo que um escore de cálcio zero ou baixo não
excluiu a ocorrência de estenose significativa, especialmente no grupo síndrome coronária
aguda. Alguns fatores podem interferir na qualidade das imagens obtidas pela TCMD, dentre

13
eles destacam-se a calcificação, a presença de endopróteses coronarianas (stent), obesidade e a

alta frequência cardíaca . Esses fatores podem levar a um aumento do número de falso-positivos
e falso-negativos. Dessa maneira, a acurácia diagnóstica da TCMD poderia ser menor nos
idosos, já que a prevalência e gravida- de da calcificação coronariana aumentam com a idade (11)

Quanto à segurança, a dose efetiva de radiação aumenta à medida que o número de

cortes dos equipamentos aumenta. Portanto, é recomendável que se utilizem as técnicas de
redução de dose. Contudo, os profissionais têm negligenciado o uso dessas técnicas, por não
estarem familiarizados com os diferentes protocolos de processamento da imagem dos
equipamentos e quantidade de exposição à radiação e com os potenciais danos ao paciente.
Apesar da difícil mensuração do risco de câncer associado à exposição durante o exame, esse
risco não pode ser ignorado em populações mais jovens, sujeitas a um número maior de
exposições ao longo da vida(12).

6 - CRONOGRAMA

14
 Cronograma do Pré-Projeto da Metodologia de Pesquisa e Trabalho de Conclusão do
curso de Pós Graduação em Tecnologia em Diagnóstico por Imagem: Tomografia
Computadorizada e Ressonância Magnética.

CRONOGRAMA DO NOV DE JAN FAV MAR ABR MAI JUN JU AGO SET OU NOV
TRABALHO DE Z L T
CONCLUSÃO 2015/2016

Levantamento de Dados do X X X
Pré-Projeto

Analise dos Dados X X

Relatório (Pré-projeto) X

Apresentação do Relatório X

Levantamento de Dados do X X X
Projeto

Orientação X X X X X X

Entrega do Relatório X

15
5 - REFERÊNCIAS

1. Lloyd-Jones D, et al. Wylie-Rosett J. Executive summary: heart disease and stroke

statistics--2010 update: a report from the American Heart Association.
Circulation.121(7):948.54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20177011

2. Fleischmann D, Boas FE. Computed tomography--old ideas and new technology. Eur
Radiol. 2011;21(3):510-7. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1679-45082013000300025

3. Maurer MH, et al. Dewey M. Indications, imaging technique, and reading of cardiac
computed tomography: survey of clinical practice. Eur Radiol. 2012;22(1):59-72.
Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1679-
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4.Merk H. Manual Merck. São Paulo: Roca; 2000. 1635p.

5. Merk H. Manual Merck. São Paulo: Roca; 2000.1631,1632P.

6. Cordeiro MA, Lima JA. Atherosclerotic plaque characterization by multidetector row

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Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16631509

7. Vembar et al. Johnson PC. Cardiac imaging using multislice computed tomography
scanners: technical considerations. Coron Artery Dis. 2006;115-23. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2676524

16
8.Pannu HK, et al. Fishman EK. Current concepts in multi- detector row CT evaluation of
the coronary arteries: principles, Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14557506

9. Min JK, et al. Berman DS. The present state of coronary computed tomography
angiography a process in evolution. J Am Coll Cardiol.55(10):957-65. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4329166/

10. Mark DB,et al. Schwartz RS. Expert Consensus Document on Coronary Computed
Tomographic Angiography: A Report of the American College of Cardiology Foundation
Task Force on Expert Consensus Documents. Circulation. Diretriz de Doença Coronária
Estável; 2509-43. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?
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12. Siebert U, et al. Hoffmann U. A systematic review on diagnostic accuracy of

CT-based detection of significant coronary artery disease. European Journal of
Radiology 2008; 65: 449-461 Available from:
https://www.researchgate.net/publication/6246005_A_systematic_review_on_diagnostic_a
ccuracy_of_CT-based_detection_of_significant_coronary_artery_disease

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