.Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca Neonatal

SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA
PRORN
PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM NEONATOLOGIA
ORGANIZADO PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA
Diretores acadêmicos
Renato S. Procianoy
Cléa R. Leone
Artmed/Panamericana Editora
P R O RN | P o r t o A l e g r e | C i c l o 5 | M ó d u l o 2 | 2 0 0 8
prorn_0_Iniciais e sumario.pmd 3 23/9/2008, 16:43

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conhecimento, modificações são necessárias nas que planejam administrar para certificar-se de que a
modalidades terapêuticas e nos tratamentos informação contida neste livro seja correta e não
farmacológicos. Os autores desta obra verificaram tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou
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123
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PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA
CARDÍACA NEONATAL: CONDUTA
E RISCOS
LISIANE DALLE MULLE

CLAUDIA PIRES RICACHINEVSKY
Lisiane Dalle Mulle – Mestre em Cardiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(UFRGS). Neonatologista do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Intensivista da
Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital da Criança Santo Antônio de Porto
Alegre/RS
Claudia Pires Ricachinevsky – Mestre em Farmacologia pela Fundação Faculdade Federal

de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA). Chefe da Unidade de Terapia Intensiva
Pediátrica do Hospital da Criança Santo Antônio de Porto Alegre. Intensivista da Unidade de
Terapia Intensiva Pediátrica do HCPA
INTRODUÇÃO
Estima-se que, para cada mil recém-nascidos vivos, oito apresentam cardiopatia congênita,
sendo que um terço dessas crianças irá se tornar criticamente doente durante o primeiro ano
de vida e necessitará de tratamento cirúrgico.1
A maioria dos recém-nascidos criticamente doentes, no passado, era submetida a um

procedimento cirúrgico paliativo devido ao alto risco de mortalidade da cirurgia cardíaca. A
cirurgia para correção definitiva do defeito, mais recentemente, tornou-se o procedimento
de escolha na maior parte das instituições envolvendo o período neonatal.2,3
As anormalidades cognitivas e psicomotoras possivelmente desenvolvidas pelas

crianças com cardiopatia congênita estão associadas diretamente à hipóxia crônica,
às alterações hemodinâmicas e/ou à insuficiência cardíaca refratária, podendo ser
reduzidas ou eliminadas com a correção definitiva precoce.4
O tratamento cirúrgico da cardiopatia congênita previne as mudanças deletérias

que ocorreriam no período pós-natal, permitindo crescimento e desenvolvimento
normais de áreas particularmente essenciais como o cérebro.5
prorn_4_Pos-operatorio.pmd 123 23/9/2008, 16:45

124
PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA NEONATAL: CONDUTA E RISCOS
O avanço, nos últimos anos, da cirurgia cardíaca pediátrica, da anestesia pediátrica, da

ecocardiografia, do cateterismo cardíaco diagnóstico e intervencionista e dos cuidados em
terapia intensiva neonatal tem aumentado as opções terapêuticas para os recém-nascidos
com cardiopatia congênita. Os neonatos com cardiopatia congênita têm defeitos estruturais
heterogêneos e complexos, com fisiologia particular, que deve ser compreendida e ajustada
para o sucesso do pós-operatório.6
OBJETIVOS
Ao final da leitura deste capítulo, espera-se que o leitor seja capaz de:
■ identificar as condições mínimas para recebimento de neonato em pós-operatório de cirur-

gia cardíaca;
■ conhecer as principais cardiopatias congênitas com necessidade de intervenção no perío-
do neonatal;
■ compreender os conceitos de circulação extracorpórea (CEC) e seus efeitos na circulação
do recém-nascido em pós-operatório;
■ saber como tratar as principais complicações de pós-operatório: hipertensão pulmonar e
síndrome do baixo débito cardíaco.

125
PRORN SEMCAD
ESQUEMA CONCEITUAL
Pós-operatório de recém-nascidos
submetidos à cirurgia cardíaca
Cardiopatias congênitas com
manifestação clínica no período
neonatal Persistência do canal arterial
Lesões com excessivo fluxo sangüíneo
Comunicação interventricular
pulmonar
Truncus arteriosus
Atresia pulmonar com septo interventricular
intacto
Estenose valvar pulmonar
Lesões com obstrução ao fluxo
sangüíneo pulmonar ou inadequada Tetralogia de Fallot
oxigenação
Atresia tricúspide
Drenagem venosa anômala pulmonar total
Transposição dos grandes vasos
Lesões com obstrução do lado esquerdo Coarctação da aorta

do coração
Síndrome do ventrículo esquerdo hipoplásico
Circulação extracorpórea
Pós-operatório de Resposta inflamatória sistêmica

cirurgia cardíaca e circulação extracorpórea
neonatal: conduta Pós-operatório
e riscos
Organização da pré-chegada
do paciente do bloco cirúrgico
Admissão na unidade de terapia
intensiva neonatal
Pressão arterial média
Avaliação do paciente no pós-
operatório imediato Pressão em átrio esquerdo
Pressões invasivas Pressão venosa central
Manejo pós-operatório do balanço Pressão de artéria pulmonar

hídrico
Interpretação da saturação de oxigênio
Avaliação do débito cardíaco dos cateteres intravasculares
Catecolaminas
Inibidores da fosfodiesterase
Medicamentos utilizados no pós-
operatório Inibidores da enzima conversora da
angiotensina
Manejo da hipertensão arterial pulmonar
Digoxina
Analgesia e sedação
Antibióticos
Indicação de anticoagulantes
Casos clínicos
Conclusão

126
PÓS-OPERATÓRIO DE RECÉM-NASCIDOS
SUBMETIDOS À CIRURGIA CARDÍACA
O sucesso do manejo no pós-operatório de recém-nascidos submetidos à cirurgia cardíaca
reparadora definitiva ou paliativa depende do conhecimento dos seguintes aspectos:
■ diagnóstico anatômico preciso da cardiopatia do recém-nascido;

■ efeitos fisiológicos do defeito no sistema cardiovascular e outros órgãos antes da cirurgia, uso
de medicações pré-operatórias;
■ detalhes da cirurgia, incluindo tempo de circulação extracorpórea, parada cardíaca, técnica
cirúrgica, potencial defeito residual e intercorrências adversas freqüentes no pós-operatório de
cirurgias específicas;
■ efeitos da CEC no pós-operatório;
■ complicações intra-operatórias, tais como arritmia, embolia gasosa, sangramento, entre ou-
tras;
■ avaliação dos dados obtidos no exame físico, monitorização hemodinâmica, ecocardiografia e
cateterismo cardíaco, se necessário;
■ unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal equipada;
■ farmacologia dos medicamentos que afetam o sistema cardiovascular, incluindo inotrópicos,
vasodilatadores, diuréticos e antiarrítmicos;
■ indicação de procedimentos seletivos, tais como marca-passo, pericardiocentese, suporte
mecânico com falência do miocárdio com oxigenação de membrana extracorpórea (ECMO);6
■ equipe multidisciplinar treinada (enfermagem, fisioterapia, neonatologistas, cardiologistas, ci-
rurgiões e especialistas).
CARDIOPATIAS CONGÊNITAS COM MANIFESTAÇÃO

CLÍNICA NO PERÍODO NEONATAL
As cardiopatias congênitas com repercussão no período neonatal podem ser agrupadas e
classificadas de acordo com as características similares de apresentação. Serão abordadas, a
seguir, as particularidades específicas de cada cardiopatia ou seu respectivo, que são:
■ lesões com excessivo fluxo sangüíneo pulmonar;

■ lesões com obstrução ao fluxo sangüíneo pulmonar ou inadequada oxigenação;
■ lesões com obstrução do lado esquerdo do coração.
LESÕES COM EXCESSIVO FLUXO SANGÜÍNEO PULMONAR
As lesões com excessivo fluxo sangüíneo pulmonar com repercussão no período neonatal são:
■ persistência do canal arterial (PCA);

■ comunicação interventricular (CIV);
■ truncus arteriosus.

127
PRORN SEMCAD
Persistência do canal arterial
A persistência do canal arterial (PCA) ocorre em cerca de 20% dos prematuros com peso menor
ou igual a 1.750g. O uso da indometacina e do ibuprofeno no tratamento farmacológico do
fechamento do ducto tem diminuído drasticamente a necessidade de cirurgia (79% dos pacientes
respondem ao tratamento clínico).7
Quadro clínico
Os prematuros com PCA possuem menor mecanismo compensatório, cursando com disfunção
respiratória, insuficiência cardíaca congestiva e apnéia. Quando o ducto é pequeno, pode haver
apenas presença de sopro sistólico. Nos casos em que o canal é grande, ocorre “roubo” de fluxo
sistêmico para o pulmão, ocasionando múltiplas insuficiências sistêmicas, como: insuficiência
renal, enterocolite necrotizante e problemas no sistema nervoso central (SNC).8
Avaliação pré-operatória
A avaliação pré-operatória para os casos prematuros com PCA deve ser realizada por meio dos
seguintes exames:
■ exame físico: sopro sistólico no bordo esternal esquerdo, pulsos periféricos amplos, pressão
diastólica baixa e precórdio hiperdinâmico. A ausculta cardíaca normal não exclui o diagnóstico;
■ raio X de tórax: cardiomegalia com aumento da vascularização pulmonar;
■ eletrocardiograma (ECG): aumento de átrio esquerdo e hipertrofia biventricular;
■ ecocardiograma: exame de escolha para diagnóstico e acompanhamento de resposta à
indometacina. Não usar indometacina sem realização de ecocardiograma pré-operatório. A
associação de fechamento do canal arterial com malformação cardíaca pode ser fatal (exem-
plo: coarctação da aorta);9
■ cateterismo cardíaco: indicado eventualmente no período neonatal para oclusão por coil ou
device. O peso e o tamanho dos pacientes são limitantes para o uso da técnica, mas os resul-
tados são bons, e os riscos são pequenos (embolização e shunt residual).10
Cirurgia
A cirurgia em prematuros com PCA é indicada nos casos de falha no tratamento

farmacológico ou quando seu uso é contra-indicado (sangramento, choque, insuficiência
renal, enterocolite necrosante e isquemia miocárdica).
Existem duas técnicas para fechamento do canal arterial: ligadura e secção, ambas por toracotomia
lateral esquerda, com taxa de mortalidade próxima a zero, exceto em prematuros, nos quais a
taxa de mortalidade é maior. A técnica por videotoracoscopia também tem sido empregada com
sucesso.11

128
Cuidados pós-operatórios
A cirurgia do canal arterial em prematuros realiza-se, preferentemente, na própria unidade

neonatal, evitando a morbidade e mortalidade durante o transporte. Indica-se a extubação
precoce, principalmente nos neonatos maiores.
Complicações pós-operatórias
A lesão no nervo laríngeo com paralisia de corda vocal ocorre em até 4% dos pacientes
(principalmente entre os neonatos menores). Outras complicações da cirurgia do canal arterial
são: pneumotórax, quilotórax e atelectasias.
A ocorrência de shunt residual (após técnica de ligadura) é de até 25%, mas, geralmente, não é
significativa, sendo bem tolerada clinicamente.
A ligadura inadvertida de aorta, artéria pulmonar esquerda e brônquio esquerdo pode

ocorrer no pós-operatório, devendo sempre ser realizada pesquisa de pulsos distais e
radiografia de tórax. A ecocardiografia elucida qualquer dúvida diagnóstica.
O sangramento é uma complicação possível pela fragilidade do tecido. A labilidade

hemodinâmica é presente, e o raio X de tórax esclarece a presença de opacificação. A
imediata intervenção é necessária pelo risco de hemorragia e óbito.
Checklist pós-operatório
O checklist pós-operatório deve ser realizado por meio dos seguintes procedimentos:
■ palpar pulsos em membros inferiores;

■ raio X de tórax (pesquisar opacificação e atelectasia);
■ anemia aguda e hipotensão: descartar hemorragia (mais freqüente após técnica de secção do
canal).
1. Cite pelo menos cinco pré-requisitos necessários para o manejo de pós-operatório de

cirurgia cardíaca neonatal?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
2. Quais são os medicamentos de escolha para o tratamento clínico da PCA?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

129
PRORN SEMCAD
3. Quais são os exames de escolha para a avaliação pré-operatória da PCA? Justifique
sua resposta.
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
4. Preencha o quadro a seguir, detalhando as técnicas e os cuidados pós-operatórios

na cirurgia de PCA.
Técnicas cirúrgicas Cuidados pós-operatórios
5. São complicações pós-operatórias da PCA, EXCETO:
A) pneumotórax.
B) quilotórax.
C) cianose.
D) atelectasias.
Resposta ao final do capítulo.
Comunicação interventricular
A comunicação interventricular (CIV) é a causa mais comum de insuficiência cardíaca congestiva

no período neonatal. As CIVs de moderadas a grandes terão repercussão clínica precoce ao
redor da primeira semana de vida, quando houver queda na resistência vascular pulmonar e o
fluxo sangüíneo for, de preferência, para o pulmão.
LEMBRAR
Os neonatos que não respondem ao tratamento clínico e apresentam dificuldade de
sair da ventilação mecânica ou em ganhar peso podem necessitar de intervenção
cirúrgica no período neonatal.

130
Cirurgia
Na cirurgia de CIV, no período neonatal, a bandagem da artéria pulmonar é utilizada para

proteção da circulação pulmonar. A cirurgia pode ser realizada por meio de toracotomia ântero-
lateral esquerda ou esternotomia mediana. Deve ocorrer queda na saturação arterial e redução
do fluxo sangüíneo pulmonar no raio X de tórax no pós-operatório (Figura 1).
Figura 1 – Bandagem da artéria pulmonar.

Fonte: Adaptada de Wernovsky e Bove (1998).13

131
PRORN SEMCAD
Truncus arteriosus
Truncus arteriosus corresponde à malformação na qual a artéria pulmonar e a aorta originam-se

de um tronco comum. Uma válvula única semilunar origina-se acima do septo interventricular. O
fluxo sangüíneo pulmonar é muito aumentado, e o fluxo coronariano sofre competição com o fluxo
pulmonar, causando alteração de perfusão subendocárdica (Figura 2).
85%
88/35
85%
95%
88
58
60%
m=15
60%
m=10
90%
88
12-15
80%
88
12
Figura 2 – Truncus arteriosus com arco aórtico à direita.

Fonte: Adaptada de Wechsler e Wernovsky (2005).16
LEMBRAR
Alguns pacientes com estenose de válvula e sem tanta sobrecarga de fluxo pulmonar
podem sobreviver mais anos e sofrer correção cirúrgica mais tardiamente. A bandagem
da artéria pulmonar foi abandonada pela ocorrência de graves distorções no vaso,
dificultando correções futuras.14
Cirurgia
Quando a insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é intratável nas primeiras semanas de vida,
indica-se a cirurgia, na qual a CIV é fechada, isolando-se a aorta da pulmonar e refazendo-se o
conduto entre ventrículo direito (VD) e pulmonar, ventrículo esquerdo (VE) e aorta, com implante
de válvula para a pulmonar (mais freqüentemente homoenxerto) e plastia da válvula existente
para a aorta.4,7,15

132
LESÕES COM OBSTRUÇÃO AO FLUXO SANGÜÍNEO

PULMONAR OU INADEQUADA OXIGENAÇÃO
As lesões com obstrução ao fluxo sangüíneo pulmonar ou inadequada oxigenação compreendem:
■ atresia pulmonar (AP) com septo interventricular intacto;

■ estenose valvar pulmonar (EP);
■ tetralogia de Fallot (TOF);
■ atresia tricúspide (AT);
■ drenagem venosa anômala pulmonar total (DVAPT);
■ transposição dos grandes vasos (TGV).
Atresia pulmonar com septo interventricular intacto
Na atresia pulmonar (AP) com septo interventricular intacto, ocorre completa obstrução do fluxo
ventricular direito devido à atresia da válvula pulmonar, ao grau variável de hipoplasia do ventrículo
direito ou à hipoplasia da válvula tricúspide (Figura 3). A maioria dos recém-nascidos apresenta
cianose ao nascer, que piora com o fechamento do canal arterial.
88%
70
40 70
68% 30 88%
m=4
68%
m=15
68
68% 5
130
5
Figura 3 – Atresia pulmonar.


133
PRORN SEMCAD
Estenose valvar pulmonar
A estenose pulmonar (EP) isolada apresenta tipicamente um ventrículo direito hipertrofiado e de

tamanho normal. Os recém-nascidos se apresentam com sopro e cianose ao nascimento. O
procedimento de escolha tem sido a valvuloplastia com balão por cateterismo cardíaco,
apresentando bons resultados.
Tetralogia de Fallot
A tetralogia de Fallot (TOF) consiste em estenose pulmonar infundibular, CIV, cavalgamento aórtico
sobre o septo ventricular e hipertrofia muscular direita (Figura 4). O manejo pré-operatório é
dependente principalmente do grau de estenose subpulmonar.
82%
82
55 79%
20
58% 15
98%
m=6
66%
m=8 80%
80
79% 6
80
6
Figura 4 – Tetralogia de Fallot.

Os pacientes com mínima obstrução ao fluxo sangüíneo pulmonar irão se comportar como aqueles
com shunt esquerdo-direita pela CIV e hiperfluxo pulmonar. Os pacientes que têm pequeno shunt
direito-esquerda são chamados de Pink-Fallot. Contudo, aqueles com grave obstrução ao fluxo
sangüíneo pulmonar e que apresentam significativo shunt direito-esquerda pela CIV são os
pacientes hipoxêmicos e apresentam saturação entre 70-80%. A despeito da hipoxemia, eles
tendem a crescer e se desenvolver normalmente.

134
No período neonatal, os pacientes com crises de cianose freqüentes ou muito

dessaturados (saturação arterial menor do que 70%) e fluxo sangüíneo pulmonar
dependente do canal arterial irão necessitar de intervenção cirúrgica paliativa
(anastomose sistêmico-pulmonar) ou correção total.2
Atresia tricúspide
A atresia tricúspide (AT) consiste na ausência de comunicação entre o átrio direito e ventrículo
direito por ausência de tecido valvar ou pela presença de tecido muscular, acompanhada de uma
comunicação interatrial (CIA), graus variáveis de hipoplasia do ventrículo direito e comunicação
interventricular (Figura 5).
20/10
78%
95%
70 78%
55% 45
78%
m=6
60%
m=6 78%
70
6
Figura 5 – Atresia tricúspide.


135
PRORN SEMCAD
Manejo clínico
A abordagem inicial dos recém-nascidos com fluxo pulmonar ductus dependente consiste em:
■ iniciar infusão contínua com prostaglandina E para manutenção do canal arterial aberto;
■ prevenir a vasoconstrição pulmonar (correção da acidose metabólica, manter níveis normais
de cálcio, glicose e temperatura corporal);
■ reduzir a concentração de oxigênio inspirado até que a saturação fique ao redor de 75-80%;
■ manter oferta hídrica entre 100-150mL/kg/dia.
LEMBRAR
Os efeitos adversos mais freqüentes da prostaglandina E são:
■ hipotensão;
■ apnéia;
■ hipertermia;
■ fenômenos vasomotores;
■ hipoglicemia;
■ convulsões.
Cirurgia
A anastomose sistêmico-pulmonar tem sido o procedimento mais usado para assegurar fluxo
sangüíneo pulmonar no grupo de lesões com obstrução ao fluxo sangüíneo pulmonar ou
inadequada oxigenação. Um tubo de Goretex ou Babygraft de 3 a 4mm é colocado entre a artéria
subclávia e as artérias pulmonares. Uma anastomose central entre a aorta ascendente e a artéria
pulmonar, em alguns pacientes, pode ser necessária devido às condições anatômicas de alguns
pacientes. A anastomose sistêmico-pulmonar pode ser realizada sem CEC com ligadura do canal
arterial concomitante.17,18
Pós-operatório
A oferta hídrica de manutenção nas primeiras 24 horas fica em torno de 1,5 vezes a manutenção
e a infusão de heparina deve ser iniciada tão logo o sangramento esteja controlado para prevenir
trombose do shunt.

136
As complicações no pós-operatório das lesões com obstrução ao fluxo sangüíneo pulmonar ou

inadequada oxigenação podem ocorrer por baixo débito, cianose e saturação excessiva (Quadro 1).
Quadro 1
LESÕES COM OBSTRUÇÃO AO FLUXO SANGÜÍNEO
PULMONAR OU INADEQUADA OXIGENAÇÃO
Baixo débito cardíaco Cianose Saturação arterial de
oxigênio elevada
■ Realizar expansão ■ Realizar diagnóstico diferencial ■ Recém-nascido com
volumétrica (cristalóide de cianose. saturação maior do que
ou colóide); ■ Dessaturação venosa pulmonar 90%.
■ Iniciar ou ajustar (pneumotórax, derrame pleural, ■ RN com resistência vascular
inotrópicos; edema pulmonar, pneumonia e pulmonar baixa e fluxo
■ Manter o equilíbrio entre infecção). sangüíneo pulmonar
circulação pulmonar e ■ Dessaturação venosa sistêmica preferencial, levando à
sistêmica. (anemia, estados de consumo inadequada perfusão
de oxigênio, débito cardíaco sistêmica, à insuficiência
sistêmico reduzido). renal e à incapacidade de
■ Redução do fluxo sangüíneo sair de ventilação mecânica.
pulmonar (trombose, elevada ■ Deve-se reavaliar a
resistência vascular pulmonar, necessidade de
hipertensão venosa pulmonar, reintervenção cirúrgica, para
distorção das artérias redução do calibre do shunt
pulmonares, anastomose e restringir o fluxo sangüíneo
sistêmico-pulmonar pequena ou pulmonar.13
restritiva).
A ecocardiografia com Doppler e o cateterismo cardíaco podem ser necessários para

elucidar ou tratar as complicações no pós-operatório das lesões com obstrução ao fluxo
sangüíneo pulmonar ou inadequada oxigenação.
6. Disfunção respiratória, insuficiência cardíaca congestiva e apnéia fazem parte

do quadro clínico de qual cardiopatia?
A) Comunicação interventricular.
B) Persistência do canal arterial.
C) Truncus arteriosus.
D) Estenose valvar pulmonar.

137
PRORN SEMCAD
7. Preencha o quadro a seguir com as técnicas cirúrgicas utilizadas nas lesões com
obstrução do fluxo sangüíneo pulmonar ou inadequada oxigenação.
Cardiopatias Técnicas cirúrgicas utilizadas

Atresia pulmonar com septo
interventricular intacto
Estenose valvar
Tetralogia de Fallot
Atresia tricúspide
8. Descreva o manejo clínico das lesões com obstrução do fluxo sangüíneo pulmonar
ou inadequada oxigenação.
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
9. Descreva o manejo cirúrgico das lesões com obstrução do fluxo sangüíneo pulmonar
ou inadequada oxigenação.
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
10. Preencha o quadro a seguir, destacando as possíveis complicações no pós-opera-

tório das lesões com obstrução do fluxo sangüíneo pulmonar ou inadequada oxigenação
e sua abordagem inicial.
Complicações pós-operatórias Abordagem inicial

138
Drenagem venosa anômala pulmonar total
Drenagem venosa anômala pulmonar total (DVAPT) é um defeito congênito em que

todas as veias pulmonares drenam de forma anômala para dentro de uma estrutura
venosa, ao invés de drenar direto para o átrio esquerdo (Figura 6).
60%
65
80
40
35
60%
60%
25%
m=3
65% 65
m=4 4
60%
80
5
60%
92%
m=24
Figura 6 – Drenagem venosa pulmonar anômala total

(infradiafragmática).
Classificação
A drenagem venosa anômala pulmonar total pode ser classificada em supracardíaca, intracardíaca
e infracardíaca (Quadro 2).
Quadro 2
CLASSIFICAÇÃO DA DRENAGEM VENOSA ANÔMALA PULMONAR TOTAL
Supracardíaca Intracardíaca Infracardíaca
Quando a drenagem ocorre Quando a veia drena para o Quando a veia drena para a veia
para dentro da veia inominada seio coronariano dilatado ou pulmonar comum, que é
via veia vertical, vai direto diretamente para o átrio verticalmente orientada para
para veia cava superior. direito. dentro do sistema porta,
passando o diafragma, e para a
veia cava inferior via ductus
venoso.

139
PRORN SEMCAD
Quadro Clínico
Os recém-nascidos que necessitam de correção cirúrgica são os pacientes com fisiologia

de obstrução venosa pulmonar com hipertensão pulmonar venosa e edema pulmonar e
se apresentam com cianose grave, edema pulmonar intersticial grosseiro, sem
cardiomegalia ao raio X de tórax.
A mortalidade pós-operatória se correlaciona diretamente à morbidade pré-operatória.
Cirurgia
O reparo cirúrgico da DVAPT consiste em reposicionar a confluência venosa pulmonar anômala

no átrio esquerdo para corrigir a drenagem venosa.19
As complicações pós-operatórias em casos de DVAPT são: débito cardíaco diminuído, insuficiência

respiratória e hipertensão pulmonar (Quadro 3).
Quadro 3
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS EM CASOS DE DVAPT
Débito cardíaco diminuído ■ Pode ser decorrente de um VE não-complacente.
■ Indica-se tratar a hipertensão pulmonar e manter freqüência
cardíaca (FC) adequada.
■ Se necessário, usar marca-passo cardíaco.
■ Evitar infusões agressivas de volume.
Insuficiência respiratória ■ Fulminante edema pulmonar pré-cirurgia e CEC.
■ Indica-se manter RN sedado, paralisado e com pressão positiva no
final da expiração (PEEP) para melhorar a oxigenação alveolar.
Hipertensão pulmonar ■ Resulta da hipertrofia medial das arteríolas pulmonares e fator de
risco para morte no pós-operatório (PO) imediato.
■ Indica-se usar óxido nítrico, magnésio, sedação e correção da
acidose metabólica.
Transposição dos grandes vasos
A transposição dos grandes vasos (TGV) consiste na discordância entre as artérias e os ventrículos
e corresponde a até 7% das malformações cardíacas (Figura 7). Sem correção, 30% dos pacientes
morrem antes de completar uma semana de vida, 50% antes de um mês de vida e 80% antes de
um ano de vida.20 A TGV ocorre em:21
■ 60% dos casos como lesão isolada;

■ 18% em associação com CIV;
■ 14% com EP e CIV;
■ 10% com coarctação da aorta (CoAo);
■ 7% com EP;
■ 1% com ventrículo único.

140
82% 88% 98%

75 70
50% 45 30
m=50 m=40
65%
m=4 96%
70
6
70%
75
4
Figura 7 – Transposição dos grandes vasos.

Quadro clínico
O quadro clínico clássico de TGV é o de hipoxemia profunda e suas conseqüências. A circulação

pulmonar e a sistêmica ocorrem em paralelo e não em série, fazendo com que os fluxos sangüíneos
recirculem no próprio ventrículo. A saturação arterial de oxigênio dependerá dos pontos de mistura:
comunicação interatrial ou forame oval patente e canal arterial.
A avaliação pré-operatória em casos de TGV deve ser feita por meio dos seguintes exames:
■ exame físico: cianose severa nos primeiros dias de vida;

■ raio X de tórax: pode ser normal ou congesto (casos com CIV associada);
■ ecocardiograma: avaliar adequadamente as coronárias (origem e trajetos), lesões associadas
e válvula mitral.
Pacientes cuja saturação de oxigênio não se eleva adequadamente apenas com a patência do
canal arterial necessitam de abertura do septo interatrial por meio de cateterismo por balão
(procedimento realizado na própria unidade intensiva) para estabilização antes da cirurgia.

141
PRORN SEMCAD
Cirurgia
O momento da cirurgia de TGV é o momento de diagnóstico. Alguns centros esperam a terceira

semana de vida para corrigir os casos de associação com CIV.22
A técnica consiste em desinserir e reinserir as artérias (aorta e pulmonar), isolando as

coronárias e transpondo-as à neoaorta (cirurgia de Jatene). Nesse momento, podem
ocorrer lesões coronarianas, com potencial alteração isquêmica. Deve-se realizar
inspeção adequada do trajeto das coronárias.
Como os pacientes são operados precocemente (primeiros dias de vida), ocorre, com freqüência,
hipertensão arterial pulmonar no pós-operatório.
LEMBRAR
Pacientes que permanecem sem diagnóstico após os quatro meses de vida correm o
risco de incapacidade de adaptação do VE à pressão sistêmica após a troca arterial,
sendo, eventualmente, necessário bandar a artéria pulmonar duas a três semanas
antes de proceder à correção tipo Jatene.
No checklist pós-operatório de TGV, devem ser avaliados:
■ função ventricular esquerda;

■ CIV residual;
■ estenose supravalvar aórtica e pulmonar;
■ arritmias e outros sinais de insuficiência coronariana.
A mortalidade é maior nos casos de trajeto da coronária esquerda intramural ou trajeto

retropulmonar, hipoplasia de ventrículo direito, arco aórtico anormal, múltiplas CIVs e
muito baixo peso.23
11. Preencha o quadro a seguir distinguindo drenagem venosa anômala pulmonar total
de transposição dos grandes vasos.
Cardiopatias Definição Quadro clínico Técnica cirúrgica

Drenagem venosa
anômala pulmonar
total
Transposição dos
grandes vasos

142
12. Como deve ser conduzida a avaliação pré-operatória da transposição dos grandes
vasos?
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13. No quadro a seguir, preencha as complicações pós-operatórias e a condução tera-

pêutica da drenagem venosa anômala pulmonar total.
Complicações pós-operatórias Condução terapêutica
LESÕES COM OBSTRUÇÃO DO LADO ESQUERDO DO CORAÇÃO
As lesões com obstrução do lado esquerdo do coração são:
■ CoAo;
■ síndrome do ventrículo esquerdo hipoplásico.
Coarctação da aorta
A CoAo é um estreitamento da aorta torácica superior, causado por uma reentrância

secundária à contração do ducto arterial (coarctação justaductal) (Figura 8).
Recomenda-se a correção do defeito no momento do diagnóstico. Existe uma grande associação

com outros defeitos, como CIV e outras lesões obstrutivas do lado esquerdo (complexo de Shone),
o que eleva a mortalidade da lesão isolada (13%).24 A associação genética mais freqüente é com
a síndrome de Turner.25

143
PRORN SEMCAD
93%
80
50
45% 75%
m=24
60
30
m=10
70
8
50/40
Figura 8 – Coarctação da aorta.

Quadro clínico
O espectro clínico da CoAo é amplo. O recém-nascido, no extremo de gravidade, encontra-se em

choque, com acidose metabólica e isquemia de órgãos: insuficiência renal aguda, enterocolite
necrotizante e hemorragia intracraniana.
A diferença de pulsos entre membros superiores e inferiores pode não ser notada quando a função
ventricular é muito ruim, quando existe CIV associada ou quando o canal arterial está patente. Os
neonatos menos doentes podem desenvolver insuficiência cardíaca progressivamente.
A avaliação pré-operatória nos casos de CoAo deve incluir:
■ exame físico: diferença de pulsos e saturação entre membros superiores e inferiores – gradiente
de tensão arterial (TA) sistólica > 20mmHg;26
■ raio X de tórax: cardiomegalia e edema pulmonar;
■ ECG: hipertrofia ventricular esquerda;
■ ecocardiograma: geralmente é suficiente para o diagnóstico da lesão e de outros defeitos
associados;
■ cateterismo cardíaco: a dilatação da coarctação com balão, no período neonatal, ainda não é
um procedimento de primeira escolha pelo risco aumentado de aneurisma local e perfuração,
apesar do gradiente residual ser menor quando comparado à cirurgia.

144
Cirurgia
A cirurgia de CoAo pode ser realizada por meio de diferentes técnicas, que são:
■ técnica cirúrgica: correção por toracotomia lateral esquerda;

■ anastomose terminoterminal: associa-se a maior risco de recoarctação;24
■ flap de subclávia: risco muito menor de recoarctação,24 mas com comprometimento do fluxo
sangüíneo para o membro superior esquerdo;
■ aortoplastia: insere-se um patch de pericárdio com forma elíptica na região da coarctação.
Esse tipo de correção relaciona-se mais à formação aneurismática e recorrência.27
As principais complicações pós-operatórias de CoAo são:
■ hipertensão arterial: pode ocorrer por dor, liberação de catecolaminas locais, ruptura na res-
posta de barorreceptores e desarranjo no eixo renina-angiotensina. O risco da hipertensão
arterial sistêmica (HAS) não adequadamente tratada é o sangramento no pós-operatório,
tanto da anastomose quanto das artérias intercostais.
O tratamento da HAS é realizado com vasodilatadores: nitroprussiato de sódio (0,5 a

4mcg/kg/min) ou hidralazina (menos usada). Os pacientes que apresentam muita
taquicardia podem beneficiar-se de betabloqueadores. A HAS mantida no pós-operatório
tardio (menos freqüente na correção no período neonatal) pode ser tratada com inibidores
da enzima conversora da angiotensina (captopril ou enalapril);
■ coarctação residual ou recoarctação: pode ocorrer em pacientes com arco aórtico ou istmo
muito hipoplásico e por reparo inadequado ou por remodelamento inadequado da região ductal.
Quando ocorre falha no desmame ventilatório do paciente, pode haver necessidade de
reintervenção cirúrgica. A recoarctação após dois meses da cirurgia pode ser manejada por
cateterismo cardíaco (dilatação por balão);
■ baixo débito: disfunção ventricular esquerda presente no pré-operatório pode persistir nos pri-
meiros dias de pós-operatório (alguns estudos relatam que pode manter-se a longo prazo.28 O
uso de fármacos para reduzir a pós-carga como os inibidores da fosfodiesterase (milrinona) no
pós-imediato e os inibidores da enzima conversora da angiotensina (captopril) quando a via
enteral estiver estabelecida, diminui o estresse da parede ventricular esquerda;
■ síndrome pós-coarctação: ocorre devido à isquemia mesentérica, caracterizada por dor abdo-
minal, distensão, ascite, febre e leucocitose. É muito rara nas correções do período neonatal.
Os pacientes em que há suspeita de isquemia mesentérica no período pré-operatório, princi-
palmente antes do diagnóstico de coarctação, devem ser alimentados mais tardiamente (após
o quinto dia de pós-operatório);
■ isquemia espinhal: é uma complicação catastrófica, mas muito rara (menos de 0,4%).
■ lesão de estruturas próximas ao arco aórtico: quilotórax, por lesão do ducto torácico, lesão do
laríngeo (rouquidão e estridor) e lesão do frênico (paralisia diafragmática).

145
PRORN SEMCAD
O checklist pós-operatório de CoAo deve:
■ tratar hipertensão arterial agressivamente (risco de ruptura), mas descartar coarctação residual;
■ avaliar pulsos periféricos (gradiente máximo permitido de pressão arterial sistólica (PAS) para
membros superiores e membros inferiores de 20mmHg) e perfil neurológico;
■ investigar CoAo residual ou outros defeitos associados em paciente que não apresenta melhora
clínica no pós-operatório.
14. Descreva o quadro clínico da coarctação da aorta.
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15. Como deve ser conduzida a correção da coarctação da aorta?
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16. Quais são os exames recomendados na avaliação pré-operatória da coarctação da

aorta?
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17. Quais são as complicações pós-operatórias da coarctação da aorta?
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18. Fazem parte do checklist pós-operatório da coarctação da aorta, EXCETO:
A) tratamento da hipertensão arterial.

B) avaliação de pulsos periféricos.
C) investigação de CoAo.
D) avaliação de sinais de insuficiência coronariana.

146
Síndrome do ventrículo esquerdo hipoplásico
A síndrome do ventrículo esquerdo hipoplásico descreve um grupo de malformações

cardíacas congênitas com grau variável de subdesenvolvimento de estruturas do
lado esquerdo do coração (Figura 9).
A forma de apresentação mais comum da síndrome do ventrículo esquerdo hipoplásico é

atresia da válvula aórtica, com hipoplasia da aorta ascendente e arco aórtico. O ventrículo esquerdo
é ausente ou hipoplásico, a válvula mitral pode ser atrésica ou estenótica. O fluxo sangüíneo
sistêmico é mantido pelo ventrículo direito, via artéria pulmonar e persistência do canal arterial.
50 86%
40 50/40
65/35
55%
93%
m=20
m=10
86%
65
10
Figura 9 – Hipoplasia do ventrículo esquerdo.

Quadro clínico
O recém-nascido apresenta, ao nascimento, um equilíbrio entre circulação sistêmica e pulmonar,

pois a resistência vascular pulmonar está alta. O fluxo sangüíneo é preferencial para o pulmão,
quando a resistência vascular pulmonar começa a cair, e ocorre redução do fluxo sangüíneo
sistêmico, levando o neonato à insuficiência cardíaca no primeiro mês de vida.

147
PRORN SEMCAD
Manejo pré-operatório
O manejo pré-operatório da síndrome do ventrículo esquerdo hipoplásico consiste na manutenção

do canal arterial aberto por meio da infusão de prostaglandina E e no balanço entre circulação
pulmonar e sistêmica, utilizando medidas que aumentam a resistência vascular pulmonar
(corrigir a acidose para evitar a hiperventilação, aumentar a PCO2, manter saturação de O2 periférica
entre 75-85%).
Cirurgia
A correção cirúrgica da síndrome do ventrículo esquerdo hipoplásico é um desafio e

possui altas taxas de mortalidade na maioria dos procedimentos. A abordagem cirúrgica
para essa síndrome tem sido muito estudada nos últimos anos.
A cirurgia de Norwood estágio I é um procedimento paliativo que tem sofrido modificações nos
últimos anos para melhorar a taxa de sobrevida. O procedimento é complexo e consiste em:
■ ampliar a via de saída do ventrículo esquerdo e o fluxo sangüíneo sistêmico com o agrupamen-
to da artéria pulmonar e aorta;
■ ligadura da artéria pulmonar distalmente;
■ ligadura do canal arterial;
■ realização de uma anastomose entre a artéria subclávia direita e artéria pulmonar direita para
suprir fluxo sangüíneo pulmonar;
■ atrioseptectomia.
As complicações pós-operatórias são similares àquelas da anastomose sistêmico-pulmonar. A

resistência vascular pulmonar é transitoriamente elevada e lábil, e o desafio consiste em manter o
equilíbrio entre fluxo sangüíneo sistêmico e pulmonar.13
A sobrevida geral dos pacientes hipoplásicos submetidos à cirurgia de Norwood, em cinco anos,
é de 54%, apesar de estudos e das mudanças sofridas na técnica cirúrgica. Somente 28% dos
pacientes foram submetidos ao terceiro estágio de correção (cirurgia de Fontan).19
A partir de 2001, foi proposta uma nova abordagem paliativa a ser realizada no período neonatal
chamada de procedimento híbrido. Essa nova abordagem consiste em manter o canal arterial
aberto com a colocação de um stent no canal, conservar o septo interatrial desobstruído (se
necessário, faz-se atrioseptectomia) e restringir o fluxo sangüíneo pulmonar por meio da bandagem
da artéria pulmonar direita e esquerda para manter o equilíbrio entre a circulação sistêmica e
pulmonar. É uma cirurgia de menor porte que a cirurgia de Norwood e tem apresentado taxa de
mortalidade imediata menor.29
O manejo pós-operatório da síndrome do ventrículo esquerdo hipoplásico é semelhante nas

técnicas de Norwood e híbrida. Portanto, deve-se:
■ usar a menor quantidade de inotrópico possível para reduzir o consumo de O2;

■ reduzir a pós-carga, tolerar pressão arterial média (PAM) mais limítrofe, desde que mantenha
débito urinário adequado e progredir para o desmame precoce;
■ o recém-nascido deve ser mantido anticoagulado nos primeiros dias de pós-operatório para
prevenir a trombose do shunt ou stent.

148
19. Defina síndrome do ventrículo esquerdo hipoplásico:
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20. Quais medidas fazem parte do manejo pré-operatório da síndrome do ventrículo

esquerdo hipoplásico?
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21. Preencha o quadro a seguir, descrevendo as técnicas cirúrgicas de correção da

síndrome do ventrículo esquerdo hipoplásico.
Cirurgias Técnicas
Cirurgia de Norwood
Procedimento híbrido
22. Como deve ser o manejo pós-operatório da síndrome do ventrículo esquerdo

hipoplásico?
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CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA
O procedimento cirúrgico a ser realizado pode necessitar de CEC, dependendo da cardiopatia
congênita do recém-nascido.
O termo CEC é geralmente usado para descrever uma técnica por meio da qual as
funções cardíacas e pulmonares do paciente são transferidas para um sistema
mecânico, sendo mantidas durante a execução da cirurgia cardíaca ou pulmonar.15

149
PRORN SEMCAD
Durante a CEC, os recém-nascidos são mantidos a extremos biológicos, tais como:30,31
■ baixa pressão de perfusão;

■ fluxo sangüíneo não-pulsátil;
■ hemodiluição;
■ hipotermia (15 a 32ºC);
■ extremos no pH sangüíneo.
Muitas das manifestações clínicas e complicações encontradas no pós-operatório podem ser

atribuídas à CEC e não ao procedimento propriamente dito. 32,33 Dessa forma, mudanças
fisiológicas relacionadas ao circuito e oxigenador não-endotelizado empregado podem ocorrer
durante e após a CEC:34
■ hipotermia dos tecidos;

■ grau de hemodiluição;
■ perfusão não-pulsátil;
■ idade do paciente;
■ viabilidade do miocárdio pré-operatório;
■ tempo de isquemia (clampeamento aórtico);
■ tempo de parada circulatória;
■ tipo de anestesia;
■ presença de resposta inflamatória exagerada em neonatos.
As mudanças fisiológicas relacionadas ao circuito e oxigenador não-endotelizado empregado

na CEC são decorrentes da liberação de um grande número de metabólitos e substâncias
hormonais, incluindo:35
■ catecolaminas;
■ cortisol;
■ hormônio do crescimento;
■ prostaglandina;
■ complemento;
■ citocinas;
■ glicose;
■ insulina;
■ beta-endorfina;
■ outras substâncias que caracterizam a resposta inflamatória sistêmica durante a CEC.

150
RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA

E CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA
A CEC e a cirurgia cardíaca ativam a resposta inflamatória sistêmica que leva a alterações nas
funções cardiovasculares e pulmonares.36 Durante a CEC, ocorre um aumento da concentração
plasmática de endotoxina, um lipopolissacarídeo (LPS) associado à membrana celular de
microorganismos gram-negativos.37 A redução do fluxo sangüíneo esplâncnico pode estar associada
à translocação de endotoxinas através da parede do intestino isquêmico, promovendo a ativação
da resposta inflamatória sistêmica.38,39 A endotoxina é um potente ativador da cascata inflamatória
sistêmica, levando à produção de citocinas, complemento e ativação dos neutrófilos.40
A Figura 10 representa o mecanismo de ativação da resposta inflamatória sistêmica.12
Ativação Expressão das moléculas de adesão e indução

endotelial da óxido nítrico sintetase
Receptores solúveis
Ativação IL-1α
TNFα SIRS
dos monócitos IL-1β
IL-6
Eventos e substâncias IL-10 IL-8
iniciais: PAF
• isquemia IF-γ
• endotoxina etc
• superfície não-endotelizada
ex:
Ativação Ativação • Bradicinina
Aparato da CEC
do Fator XII de contato • Complemento
Coagulação
Fibrinólise CID
Figura 10 – Mecanismo de ativação da resposta inflamatória sistêmica.
IL: interleucina; TNFα: fator de necrose tumoral α; CEC: circulação extracorpórea; CID: coagulação intravascular
disseminada; SIRS: resposta inflamatória sistêmica; PAF: fator ativador plaquetário; IF: interferon.
Fonte: Hall e colaboradores (1997).12
PÓS-OPERATÓRIO
O pós-operatório de cirurgia cardíaca compreende:
■ organização pré-chegada do paciente do bloco cirúrgico;

■ admissão na unidade de terapia intensiva neonatal;
■ avaliação do paciente no pós-operatório imediato;
■ pressões invasivas;

151
PRORN SEMCAD
■ interpretação da saturação de oxigênio dos cateteres intravasculares;
■ manejo pós-operatório do balanço hídrico;
■ avaliação do débito cardíaco;
■ medicamentos no pós-operatório;
■ manejo da hipertensão arterial pulmonar.
ORGANIZAÇÃO DA PRÉ-CHEGADA DO PACIENTE DO BLOCO CIRÚRGICO
A organização da pré-chegada do paciente do bloco cirúrgico requer:
■ conhecimento do diagnóstico pré-operatório e do plano cirúrgico;

■ berço aquecido organizado com respirador ajustado, medicações de infusão contínua como
analgesia, soluções com heparina para linhas arteriais, soro de manutenção e monitor;
■ exames já solicitados, radiologia avisada, aparelho de ECG à beira do leito e banco de sangue
preparado;
■ durante o transporte à UTI, o paciente deve ser mantido sedado, monitorizado, bem oxigena-
do, os drenos em selo d’água e recebendo os medicamentos de infusão contínua.
ADMISSÃO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL
O neonatologista deve ter os seguintes cuidados na admissão de pacientes na UTI neonatal:
■ falar com o anestesista e o cirurgião sobre o procedimento, as intercorrências, o regime

ventilatório, as variáveis hemodinâmicas, as medicações em uso, o tempo de CEC, a parada
circulatória, o sangramento e o ritmo cardíaco;
■ monitorar pressão arterial média invasiva (PAM), pressão de átrio esquerdo (AE), pressão
venosa central (PVC), freqüência cardíaca (FC), freqüência respiratória (FR) e saturação de
oxigênio (sat. O2);
■ coletar exames de sangue: gasometria arterial e venosa, sódio, potássio, glicose, cálcio,
magnésio, uréia, creatinina, lactato, hematócrito, hemoglobina, plaquetas, tempo de protrombina
e tempo de tromboplastina ativada;
■ realizar raio X de tórax e eletrocardiograma;
■ manter medicações contínuas: inotrópicos, vasodilatadores, entre outros;
■ estabelecer ventilação mecânica;
■ manter analgesia e sedação;
■ controlar temperatura corporal;
■ efetivar drenagem torácica em aspiração contínua;
■ realizar sondagem vesical de demora (geralmente sonda introduzida no bloco).
A CEC pode induzir à hemólise e hemoglobinúria transitória no pós-operatório. A

drenagem excessiva pelos drenos de tórax pode levar à hipotensão. Deve-se usar
cristalóides e hemoderivados para corrigir eventual distúrbio de coagulação e discutir
com cirurgião possível intervenção.
Se o sangramento pelos drenos reduzir, se houver aumento na pressão venosa central

(PVC) ou na pressão de átrio esquerdo (PAE) com hipotensão, os drenos podem estar
obstruídos e o paciente pode estar com tamponamento cardíaco.

152
AVALIAÇÃO DO PACIENTE NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO
O raio X de tórax pós-cirurgia deve ser comparado com o do pré-operatório quanto ao

tamanho, à forma cardíaca, ao parênquima pulmonar, ao espaço pleural e ao volume pulmonar. É
necessário verificar a localização do tubo endotraqueal, da sonda gástrica, das linhas intracardíacas
e centrais e dos fios de marca-passo atrial e ventricular.
O ECG é muito importante para determinar o ritmo cardíaco. A contribuição atrial para o
enchimento ventricular que ocorre na sincronia atrioventricular da sístole atrial aumenta
significativamente o débito cardíaco. Daí a importância de manter a sincronia atrioventricular para
a recuperação da função cardíaca que se encontra reduzida pela cirurgia e CEC no pós-operatório.
Deve-se afastar a presença de bloqueio de ramo e de mudanças no segmento ST-T, sugestiva de

isquemia miocárdica.
23. Explique o que é circulação extracorpórea.
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24. Quais são os extremos biológicos aos quais os recém-nascidos são mantidos du-
rante a CEC?
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25. Quais são as mudanças fisiológicas decorrentes da CEC?
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26. Qual a relação entre CEC e resposta inflamatória sistêmica no pós-operatório de

cirurgia cardíaca com CEC?
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27. Como é organizada a pré-chegada do paciente do bloco?
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PRORN SEMCAD
28. Que medidas são tomadas na admissão do recém-nascidos na UTI neonatal?
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29. Quais são os exames necessários à avaliação no pós-operatório imediato?
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PRESSÕES INVASIVAS
As pressões invasivas fornecem valores precisos que são de extrema importância no pós-operatório
de cirurgia cardíaca (Tabela 1).
Tabela 1
VALORES NORMAIS E SIGNIFICADO CLÍNICO DAS PRESSÕES INVASIVAS
Pressão Valores normais Elevação Diminuição Cardiopatia
PAE 6-12mmHg Disfunção, hipertrofia e Hipovolemia e pré- Estenose e
hipoplasia de VE, doença carga baixa. insuficiência mitral,
mitral, tamponamento hipoplasia de VE.
e taquiarritmia.
PVC / PAD 0-5mmHg Doença tricúspide, Hipovolemia e pré- Doença tricúspide,
disfunção e hipertrofia carga baixa. shunt VE-AD.
de VD, tamponamento,
taquiarritmia e
sobrecarga de volume.
PAP 15-30mmHg Obstrução da AP (trombo, Hipovolemia, baixo HPPRN, PO de
estenose e embolia), HP débito cardíaco e TGV e DVAPT.
1° ou 2°, obstrução da obstrução ao fluxo
via aérea, doença pulmonar.
pulmonar.
PAM 35-50mmHg Obstrução ao VE, dor, Baixo débito, Em todas
estresse e catecolaminas. hipovolemia, cardiopatias.
arritmias,
disfunção
ventricular e HP.
PAE: pressão em átrio esquerdo; PVC: pressão venosa central; PAD: pressão átrio direito; PAP: pressão de artéria
pulmonar; PAM: pressão arterial média; VE: ventrículo esquerdo; VD: ventrículo direito; HP: hipertensão pulmonar;
HPPRN: hipertensão pulmonar persistente no recém-nascido; TGV: transposição dos grandes vasos; DVAPT:
drenagem venosa anômala pulmonar total; AD: átrio direito; AP: artéria pulmonar
Fonte: Adaptado de Bengur e O’Laughlim (1995); Leblanc (1993).14,41

154
Pressão arterial média
A pressão arterial média (PAM) serve para monitorar a pressão arterial sistêmica e a coleta de
amostra de sangue. O local de escolha é a arterial radial, mas qualquer outra artéria pode ser
utilizada (inclusive a umbilical).
É contra-indicada a injeção de qualquer medicação que não heparina nas linhas arteriais.
Pressão em átrio esquerdo
Qualquer anormalidade que cause elevação da pressão diastólica final do ventrículo sistêmico
pode aumentar a pressão em átrio esquerdo (PAE). As causas de aumento da PAE são:
■ tamponamento cardíaco;
■ hipoplasia do átrio esquerdo;
■ arritmias cardíacas;
■ disfunção ventricular esquerda, tanto sistólica como diastólica.
Já as causas de diminuição da PAE são, em geral, por redução do volume intravascular ou por
pré-carga inadequada.
Pressão venosa central
A pressão venosa central (PVC) reflete a pré-carga e a pressão de enchimento ventricular direito
no átrio direito (AD). Uma PVC baixa e hipotensão sistêmica são indicadores de hipovolemia.
Uma PVC alta pode ser determinada por uma série de fatores, tais como:
■ redução da complacência do ventrículo direito;

■ doença valvar tricúspide;
■ excesso de volume intravascular;
■ tamponamento cardíaco;
■ aumento da pressão intratorácica;
■ aumento da pressão de artéria pulmonar (PAP) em neonatos com hipertensão pulmonar;
■ artefato (cateter malposicionado).
Ascite, edema tecidual e derrame pleural são comuns na presença de aumento do átrio direito.
O sítio mais comum de inserção do cateter venoso é a veia jugular interna; a veia femoral
tem maior potencial para infecção.

155
PRORN SEMCAD
Pressão de artéria pulmonar
A pressão de artéria pulmonar (PAP), na avaliação pós-operatória, deve ser comparada

simultaneamente com a PAM para avaliar o grau de hipertensão pulmonar. De forma geral, deve-
se tratar o aumento da PAP quando esta estiver acima de 2/3 da PAM.
Todos os neonatos, especialmente nos primeiros dias de vida, têm maior risco de HP quando a
resistência vascular pulmonar ainda está aumentada. Os pacientes com doença hipertensiva
venosa pulmonar também possuem riscos de HP, tais como:6,41
■ drenagem venosa anômala pulmonar;

■ estenose das veias pulmonares;
■ fluxo sangüíneo pulmonar não-restritivo com shunt esquerdo-direita por longo tempo (truncus
arteriosus e transposição dos grandes vasos com CIV);
■ pacientes com função ventricular sistêmica severamente reduzida.
Interpretação da saturação de oxigênio dos cateteres intravasculares
Normalmente, a saturação venosa de oxigênio no átrio direito (AD) medida do cateter intravenoso
central em crianças com débito cardíaco normal e sem shunt intracardíaco, que respiram a uma
FiO2 de 0,21% – varia entre 69-87% (média de 78%). Essa saturação, no pós-operatório cardíaco,
irá depender do estado hemodinâmico, metabólico e da presença de shunt residual.
A saturação em AD pode estar aumentada se houver shunt E-D por meio do septo interatrial ou
retorno venoso anômalo para o AD. A saturação também pode estar aumentada em condições
patológicas que aumentam o débito cardíaco e a oferta de oxigênio (choque séptico). Este estado,
contudo, raramente é encontrado em neonatos. As causas de diminuição da saturação venosa
no AD podem ser débito cardíaco reduzido, febre, doença pulmonar, anemia e outras.
Na prática, é utilizada a variação da saturação de oxigênio arterial e venosa (saturação A-V O2),
que, normalmente, é menor do que 30%. Uma diferença na saturação A-V maior do que 30% pode
ser sugestiva de redução do débito cardíaco.6
LEMBRAR
Em paciente com fisiologia univentricular com shunt D-E, que produz uma saturação
arterial sistêmica de 75% está preservada e uma saturação venosa de O2 de 55% em
AD indica um débito cardíaco normal.
Os cateteres intravenosos e transtorácicos são colocados na sala de cirurgia para

monitorizar as pressões intracardíacas e a saturação de O2. São cateteres de um
único lúmen, devem ser mantidos com infusão contínua com heparina para prevenir
obstrução. A decisão de removê-los será baseada no curso pós-operatório e nas
possíveis complicações do uso continuado do cateter. Na Tabela 2, estão listadas as
complicações desses cateteres.

156
A PAE e PAP, geralmente, são retiradas no primeiro pós-operatório, mas os pacientes que
apresentam HP ou risco para descompensação devem ser mantidos com monitorização contínua.
A coagulação deve ser aferida e normalizada antes da retirada dos cateteres pelo risco de
sangramento.
Tirar sempre os cateteres intracardíacos antes da retirada dos drenos pelo risco de
sangramento.
Tabela 2
COMPLICAÇÕES DAS MONITORIZAÇÕES INVASIVAS
Cateter Complicações dos cateteres centrais
Arterial Hemorragia, hematoma, isquemia distal ao sítio de
inserção, infecção, embolia gasosa
Central jugular ou femoral Hemorragia, hematoma, embolia gasosa, trombose, dobra
ou oclusão, infecção
Intracardíaco atrial ou pulmonar Sangramento, embolia gasosa, oclusão, infecção,
hemorragia
É contra-indicada a infusão de qualquer medicação que não heparina nas linhas arteriais.
Deve-se usar solução de heparina com 0,5UI para cada mL de solução fisiológica (doses
maiores podem alterar a coagulação nos neonatos).
30. Quais as pressões invasivas que podem ser utilizadas no pós-operatório cardíaco e
para que servem?
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31. O que é diferença de saturação arteriovenosa e qual o seu significado no pós-

operatório de cirurgia cardíaca?
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157
PRORN SEMCAD
32. Quais são as causas da diminuição da saturação venosa em AD?
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33. Que complicações são atribuídas aos cateteres centrais?
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MANEJO PÓS-OPERATÓRIO DO BALANÇO HÍDRICO
Os pacientes, no pós-operatório de cirurgia cardíaca, apresentam um desequilíbrio no balanço

hídrico normal, hemostático, eletrolítico, de cálcio, de magnésio e da função renal, que devem
ser monitorizados na chegada na UTI e nos dias subseqüentes. O desequilíbrio é maior nos
pacientes submetidos à cirurgia com CEC.
Os neonatos em pós-cirurgia cardíaca com CEC, normalmente, apresentam um aumento da água

corporal total e sobrecarga de sal, resultante da diluição do sangue com cristalóide no circuito da
CEC.
O fluido adicional se distribui difusamente através do corpo, dos tecidos moles, dos pulmões, dos
rins, do cérebro e do miocárdio. Esse mecanismo parece ser uma generalizada alteração na
permeabilidade capilar, favorecendo o extravasamento de líquido do leito vascular para o interstício.
Essa alteração da permeabilidade capilar é causada pela destruição endotelial na exposição da
CEC e/ou lesão de isquemia-reperfusão.
No final da CEC, pode ser utilizada a ultrafiltração para remoção do excesso de líquido.42 A
inserção do cateter de diálise peritoneal ao final da cirurgia, para simples drenagem de líquido ou
diálise peritoneal no pós-operatório, é um procedimento que facilita o manejo de líquidos e diminui
o risco de síndrome compartimental nos neonatos.43,44
O débito urinário é monitorado a cada hora na UTI neonatal. Nas primeiras 2-4 horas, espera-se
que o débito urinário seja maior do que 1mL/kg/hora.
Os diuréticos podem ser utilizados no primeiro pós-operatório. Os recém-nascidos

necessitarão de maior tempo para excretar o excesso de líquido devido à menor taxa de
filtração glomerular. O diurético de alça pode ser usado intermitente ou contínuo. A
vantagem do uso contínuo seria a de evitar as flutuações de volume intravascular logo
após a administração da dose intermitente. O uso de diuréticos acelera a excreção do
excesso de água e sódio, o que pode reduzir o tempo de ventilação mecânica.6

158
Os neonatos submetidos à CEC devem ser mantidos restritos com solução de glicose a 10%
pelo risco de hipoglicemia, exceto os neonatos submetidos à anastomose sistêmico-pulmonar,
que devem ser mantidos com um volume de infusão maior pelo risco de inadequado fluxo sangüíneo
através do shunt ou trombose do shunt. O potássio é adicionado na solução de infusão para
prevenir hipocalemia. Restrição de sódio deve ser feita nos pacientes submetidos à CEC.
Os neonatos com fluxo sangüíneo pulmonar dependente da pressão sistêmica, quando

apresentarem dessaturação, devem receber uma expansão com volume de 5-10mL/kg para
melhorar as pressões de enchimento e pressão sangüínea sistêmica. O tipo de volume a ser
utilizado dependerá da fisiologia pós-operatória, hemoglobina, coagulação e perda de líquidos.41
Os efeitos eletrofisiológicos nas células miocárdicas na presença de hipocalemia podem

aumentar a duração do potencial de ação e do período refratário, acentuando a automaticidade, o
que pode progredir para arritmia atrial ou ventricular. Também o cálcio iônico corporal é essencial
para a função contrátil normal do músculo cardíaco, músculo liso vascular e músculo esquelético,
agindo como potente inotrópico positivo. O magnésio, por sua vez, tem funções cardiovasculares
e não-cardiovasculares, que incluem o metabolismo energético, a manutenção do potencial elétrico
de membrana e a regulação do tônus vascular, o que também pode levar a arritmias cardíacas.
LEMBRAR
O controle rigoroso de eletrólitos, cálcio, magnésio e glicose deve ser realizado
no pós-operatório cardíaco dos neonatos, principalmente daqueles que fazem uso
de diuréticos ou que apresentam arritmia.6
A monitorização cardíaca fornece a informação contínua da condução atrioventricular. O

componente atrial do batimento cardíaco contribui significativamente com o débito cardíaco. Assim,
o ritmo sinusal deve ser sempre almejado.
Qualquer alteração de ritmo ou freqüência cardíaca pode ser sinal de distúrbio

hemodinâmico ou metabólico, sendo a bradicardia muitas vezes secundária à hipóxia.
Como todos os pacientes submetidos à CEC retornam do bloco cirúrgico com dois fios de marca-
passo temporário em átrio e ventrículo direito, distúrbios de ritmo podem ser manejados
temporariamente com o marca-passo atrioventricular. O débito cardíaco pode ser otimizado com
o marca-passo atrial se houver bradicardia sinusal.
A temperatura corporal imediatamente após a cirurgia encontra-se freqüentemente alterada (35-

36ºC). A hipertermia aumenta o trabalho cardíaco e, conseqüentemente, o consumo de oxigênio.
Sendo assim, o uso de berço aquecido ou colchão térmico é imprescindível na prevenção da
hipotermia e tratamento da hipertermia.6,12
LEMBRAR
O aumento da temperatura corporal na presença de extremidades frias pode ser um
sinal de baixo débito cardíaco.

159
PRORN SEMCAD
Os neonatos submetidos à CEC que tenham sangramento aumentado ou instabilidade
hemodinâmica no transoperatório retornam da cirurgia com o esterno aberto para prevenir
o tamponamento e a compressão miocárdica.44,45
AVALIAÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO
A manutenção do débito cardíaco adequado é um determinante crucial do sucesso no pós-

operatório e envolve exame clínico detalhado, avaliação das pressões intracardíacas, raio X de
tórax, ECG, ecocardiografia e cateterismo cardíaco, se necessário.
DC: VeV x FC.

Onde: DC: débito cardíaco, VeV: volume de ejeção ventricular e FC: freqüência
cardíaca. O volume de ejeção é determinado pela pré-carga, pós-carga e
contratibilidade miocárdica.
O baixo débito cardíaco no pós-operatório pode ser por uma combinação dos seguintes fatores:
■ defeito estrutural residual ou não reconhecido;

■ disfunção ventricular pré-operatória;
■ disfunção miocárdica relacionada com a técnica de suporte intra-operatória;
■ tipo de procedimento cirúrgico;
■ complicações da cirurgia;
■ arritmias;
■ hipertensão pulmonar;
■ infecção.
Quando o débito cardíaco cai, ocorre um aumento na resistência vascular periférica para produzir
um aumento gradual na pressão sangüínea. A queda da saturação venosa de oxigênio e
concomitante aumento da diferença da saturação A-V de O2 indicam diminuição de débito cardíaco.
O débito urinário também é um bom reflexo de débito cardíaco. Um volume urinário menor do que
1mL/kg/hora é um indicador sensível de perfusão inadequada.
A monitorização seriada do lactato sérico tem importante valor preditivo de morbidade e

mortalidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Valores ascendentes de lactato no pós-
operatório sinalizam ao neonatologista que algo precisa ser revisado urgentemente. O lactato é
bastante útil em situações em que se perde o parâmetro clínico de perfusão (resfriamento).23,46-48
MEDICAMENTOS UTILIZADOS NO PÓS-OPERATÓRIO
O uso de agentes inotrópicos e a redução da pós-carga no pós-operatório podem prevenir

ou tratar o baixo débito cardíaco.
Os medicamentos mais utilizados no pós-operatório são as catecolaminas, os inibidores da

fosfodiesterase, os vasodilatadores, os inibidores da enzima conversora da angiotensina e a
digoxina.

160
Catecolaminas
As catecolaminas estão divididas em aminas simpaticomiméticas endógenas – adrenalina,

noradrenalina, dopamina e aminas sintéticas – dobutamina e isopreterenol (Quadros 4 e 5,
respectivamente.
Quadro 4
AMINAS SIMPATICOMIMÉTICAS ENDÓGENAS
Adrenalina Liberada na medula adrenal, tem potente ação direta alfa e beta-agonista. Em
doses baixas, estimula predominantemente os receptores beta com aumento da
freqüência cardíaca, contratibilidade e redução da resistência vascular sistêmica
causada pela vasodilatação do leito vascular do músculo esquelético e esplâncnico.
Em doses altas, estimula os alfa-receptores com aumento da resistência vascular
sistêmica e pressão arterial com aumento concomitante do consumo de oxigênio
pelo miocárdio.
Noradrenalina Precursor da adrenalina, age primariamente nos receptores alfa-adrenérgicos. A
noradrenalina determina aumento significativo da resistência vascular sistêmica,
aumento da pressão arterial sangüínea, consumo de oxigênio pelo miocárdio e
pequena alteração na contratibilidade ou no débito cardíaco. Raramente, é utilizada
como agente inotrópico nos casos de baixo débito cardíaco no pós-operatório
cardíaco.
Dopamina Precursor da noradrenalina, tem ação alfa e beta-adrenérgicos, bem como nos
receptores dopaminérgicos. Doses baixas estimulam somente os receptores
dopaminérgicos, o que resulta num aumento do fluxo sangüíneo renal, mesentérico
e coronariano, sem aumentar o consumo de oxigênio pelo miocárdio ou no débito
cardíaco. Doses intermediárias estimulam a ativação dos receptores beta-
adrenérgicos e aumentam a contratibilidade, freqüência cardíaca e liberação de
noradrenalina. Nas doses altas, predominam efeitos alfa-adrenérgicos com
vasoconstrição, aumento da resistência vascular pulmonar e sistêmica, freqüência
cardíaca e pressão sangüínea. Devido às variações na taxa de maturação dos
receptores adrenérgicos, os efeitos da dopamina podem ser precedidos pelos efeitos
beta no neonato, somado ao coração imaturo com reduzido estoque cardíaco de
noradrenalina. A dopamina é a catecolamina mais usada para tratar hipotensão
sistêmica e baixo débito cardíaco em neonatos.
Quadro 5
AMINAS SINTÉTICAS
Dobutamina O efeito primário da dobutamina é aumentar a contratibilidade miocárdica por
estimulação beta1 com adicional vasodilatação mediada por beta2 e efeito alfa-
agonista. Agente seletivo beta-adrenérgico para aumentar a contratibilidade
miocárdica, débito cardíaco e pressão sangüínea na presença de falência
miocárdica.
Isoproterenol É um beta1 e beta2 agonista sem efeito alfa. Tem efeito inotrópico e cronotrópico
positivo, causa vasodilatação pulmonar e periférica e broncodilatação. Pode ser
usado nos pacientes com bradicardia sinusal e bloqueio atrioventricular e no pós-
operatório de transplante cardíaco.

161
PRORN SEMCAD
Inibidores da fosfodiesterase
A fosfodiesterase é uma enzima responsável pela quebra da adenosina monofosfato cíclico (AMPc).
Os inibidores da fosfodiesterase aumentam a AMPc intracelular, aumentando a disponibilidade do
cálcio intracelular para a contração miocárdica e o relaxamento da musculatura lisa vascular. A
vantagem sobre as catecolaminas implica na ação independente dos receptores beta. A inibição
da fosfodiesterase leva ao aumento da pressão sistólica ventricular esquerda, aumento do
relaxamento diastólico miocárdico, redução da pressão diastólica final, induz à vasodilatação venosa
e arterial periférica e reduz o consumo de oxigênio miocárdico.
A milrinona tem sido muito usada no pós-operatório de cirurgia cardíaca. O efeito positivo na
contratibilidade miocárdica parece ter sido bem complementado por suas propriedades,
determinando, assim, aumento no débito cardíaco sem aumento no consumo de oxigênio pelo
miocárdio. A milrinona em neonatos com débito cardíaco baixo e hipertensão pulmonar após
cirurgia cardíaca reduziu as pressões de enchimento, arterial sistêmica e pulmonar, enquanto
melhorava o débito cardíaco.49,50
Vasodilatadores
Os vasodilatadores sistêmicos podem ser utilizados sozinhos ou em combinação com outros

agentes cardiovasculares para melhorar o débito cardíaco. Em geral, são úteis como terapêutica
para disfunção miocárdica secundária à cardiomiopatia dilatada, insuficiência coronariana, cirurgia
cardíaca, hipertensão pulmonar ou sistêmica e regurgitação valvar, levando à sobrecarga de volume.
Os vasodilatadores sistêmicos mais utilizados são a nitroglicerina e o nitroprussiato de sódio.
A nitroglicerina é um efetivo vasodilatador sistêmico e pulmonar. No endotélio vascular, é

convertida em óxido nítrico. A nitroglicerina intravenosa baixa o consumo de oxigênio miocárdico
por reduzir a pré-carga e pós-carga e a dilatação da vasculatura coronariana. É usada de rotina
no pós-operatório de cirurgias com manipulação de coronárias (TGV).
O nitroprussiato de sódio é um estimulante da liberação da guanosina monofosfato cíclico

(GMPc). O aumento da GMPc intracelular age como um doador de óxido nítrico. Esse vasodilatador
causa redução da pré-carga e pós-carga por dilatação de ambos os leitos vasculares arteriais e
venosos. É mais potente vasodilatador do que a nitroglicerina e, em geral, é usado em combinação
com outros agentes inotrópicos.
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
O captopril e o enalapril reduzem a resistência vascular sistêmica e a pressão arterial sistêmica

sem interferir na freqüência cardíaca. Efetivo redutor da pós-carga, melhoram o débito cardíaco
por reduzir a resistência vascular sistêmica e aumentar o volume de ejeção ventricular esquerdo.
Os efeitos adversos relativamente comuns dos inibidores são hipotensão e insuficiência

renal.

162
Digoxina
A digoxina aumenta o cálcio intracelular, melhorando a contração miocárdica. O seu uso no pós-
operatório se aplica na retirada de inotrópicos endovenosos ou tratamento de arritmia.6,41,51 Na
Tabela 3, estão listadas as doses dos medicamentos utilizados no pós-operatório.
Tabela 3
DOSE DE ADMINISTRAÇÃO DOS MEDICAMENTOS31,33
Medicamentos Dose
Adrenalina 0,01 – 1mcg/kg/min
Noradrenalina 0,01 – 1mcg/kg/min
Dopamina 2,5 – 20mcg/kg/min (máxima de 50mcg/kg/min)
Dobutamina 2,5 – 20mcg/kg/min
Milrinona Ataque: 50mcg/kg
Manutenção: 0,35 – 0,75mcg/kg/min
Dose máxima: 1,13mcg/kg/min
Nitroglicerina 0,5 – 3mcg/kg/min
Nitroprussiato 0,5 – 4mcg/kg/min
Captopril RN prematuros e a termo primeiros dias: 0,01mg/kg/dose 8-12
RN mais velhos: 0,05mg – 0,5mg/kg/dose a cada 6 a 24h
Enalapril RN prematuros: 0,01 a 0,04mg/kg/dose a cada 24h
RN a termo: 0,1 – 0,5mg/kg/dose a cada 24h
Digoxina¹ Digitalização: RN prematuro 20mcg/kg/dia cada 6 a 8h
RN a termo 30mcg/kg/dia cada 6 a 8h
Manutenção: RN prematuro 5mcg/kg/dia cada 12-24h
RN a termo 3-10mcg/kg/dia cada 12-24h
¹ A digitalização é recomendada somente no controle de arritmias
Fonte: Taketomo e colaboradores (2005); Shekerdemian e Redington (1998).52,53
MANEJO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR

Praticamente todas as cirurgias realizadas no período neonatal têm risco de cursar com hipertensão
pulmonar (HP), já que o leito vascular pulmonar ainda está com a resistência vascular aumentada,
além da própria CEC depletar o óxido nítrico endógeno e liberar substâncias pró-vasoconstritoras
pulmonares (por exemplo: tromboxano e endotelina). Algumas cardiopatias têm risco aumentado
de apresentar HP no pós-operatório imediato:
■ transposição de grandes vasos;

■ drenagem venosa pulmonar anômala;
■ doenças com grande hiperfluxo pulmonar (por exemplo: CIV e defeito do septo atrioventricular
– DSAV).8
Na prática clínica, considera-se tratamento para HP quando a PAP eleva-se a 2/3 da

pressão sistólica sistêmica. Níveis acima de 50% já são considerados elevados, mas,
normalmente, não trazem maiores repercussões (saturação arterial de oxigênio e débito
cardíaco mantidos).54

163
PRORN SEMCAD
A ventilação deve ser otimizada em pacientes com HP, mantendo o pH no seu limite superior
(usar pressões médias de via aérea baixas), com PaCO2 baixo (30 a 35) e boa oxigenação. Caso
seja necessário, alcaliniza-se os pacientes com infusão contínua de bicarbonato de sódio. Os
pacientes devem ser mantidos bem sedados, de preferência por fentanil (pelo seu efeito adicional
simpaticolítico)54 como analgésico e midazolam em infusão contínua. Com freqüência, esses
pacientes necessitam ser paralisados (administração horária no primeiro pós-operatório é sugerida
por alguns autores).8
O uso de inodilatadores, como a milrinona, parece estar associado à melhor suplência de oxigênio
ao miocárdio e à vasodilatação pulmonar.49 Quando existe necessidade de terapia adicional, o
óxido nítrico é o próximo medicamento, sendo administrado por via inalatória, na menor dose
eficaz (5 a 10ppm).55
Recomenda-se observar a resposta ao óxido nítrico: iniciar com 20 a 30ppm e observar

aumento de 10-20% na saturação de oxigênio e/ou queda de 10-20% no valor da pressão
da artéria pulmonar. Casos em que não se observa resposta ao gás em até duas horas,
indica-se a suspensão do mesmo pelo elevado custo e pela depleção das reservas
endógenas, com risco de rebote após a sua suspensão.56
Todos os pacientes com hipertensão pulmonar são mantidos com sulfato de magnésio no soro
de manutenção.
Nos pacientes em que todas as medidas foram tomadas, mas ainda ocorrem crises de HP, ou
quando a PAP permanece sistêmica ou supra-sistêmica, pode-se utilizar sildenafil (0,5 a 1mg/
kg/dose, via sonda, até 4/4h). Esse medicamento é um inibidor da fosfodiesterase V, cujo uso
inicial em HP foi no tratamento do rebote na retirada de óxido nítrico.57
LEMBRAR
Descartar sempre lesões cardíacas residuais, causas pulmonares (pneumotórax e
broncopneumonia) e sepse quando a HP prolonga-se na evolução de pós-operatório.
34. Como deve ser o manejo do balanço hídrico no pós-operatório de cirurgia cardíaca
com CEC?
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35. Quais os exames necessários à avaliação do débito cardíaco?
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36. Como deve ser tratado o débito cardíaco?
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37. Preencha o quadro a seguir com os medicamentos para tratamento no pós-operató-

rio de cirurgia cardíaca, citando suas propriedades e os casos em que são indicados:
Medicamentos Propriedades Indicação
38. Quais são as cardiopatias de maior risco de HP no pós-operatório?
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ANALGESIA E SEDAÇÃO
O alívio da dor e da sedação é importante para estabilizar o neonato em cirurgias. Os pacientes
que necessitam ficar bem sedados são os criticamente instáveis, com baixo débito cardíaco,
hipertensão pulmonar, com arritmias e os que são mantidos hipotérmicos.
O recém-nascido é mantido com analgésico contínuo, que pode ser realizado com morfina ou
fentanil, esse utilizado principalmente para os pacientes que apresentam hipertensão pulmonar
ou que necessitam de altas doses de morfina. Também o uso de sedação com midazolam e
relaxantes musculares pode ser necessário.53 Na Tabela 4, estão listadas as doses de analgésicos
e sedativos.
Tabela 4
DOSES DE ANALGÉSICO, SEDATIVOS E RELAXANTES MUSCULARES PARA NEONATOS
Medicamentos Dose
Morfina 0,01mg – 0,05mg/kg/hora - contínuo
0,05 - 0,1mg/kg/dose
Fentanil 1 – 5mcg/kg/hora – contínuo
1 – 5mcg/kg/dose
Midazolam 0,1 – 0,4mg/kg/hora – contínuo
0,05 - 0,15mg/kg/dose
Pancurônio 0,1mg/kg/dose
Fonte: Taketomo e colaboradores (2005).52

165
PRORN SEMCAD
ANTIBIÓTICOS
A profilaxia antimicrobiana para cirurgia cardíaca é feita com cefazolina. Para os pacientes alérgicos
à penicilina, é usada a vancomicina. Para os pacientes que retornam da cirurgia com esterno
aberto, pode ser necessário o uso de vancomicina e gentamicina de acordo com a taxa de infecção
hospitalar de cada unidade.58
INDICAÇÃO DE ANTICOAGULANTES
São indicados os seguintes anticoagulantes em cirurgias realizadas no período neonatal:
■ heparina: profilaxia de trombose nos pacientes submetidos à anastomose sistêmico-pulmonar,

tratamento de trombose venosa profunda e trombose da artéria femoral;
■ warfarina: pacientes com válvulas prostéticas e pacientes com maior risco de trombose veno-
sa profunda ou do shunt;
■ ácido acetilsalicílico: profilaxia de eventos trombóticos em pacientes pós-operatório de shunt,
pacientes com doença de Kawasaki, aneurisma de artéria coronariana ou trombose.
Na Tabela 5, estão listadas as doses dos anticoagulantes.
Tabela 5
DOSES DOS ANTICOAGULANTES
Medicamentos Dose
Heparina Ataque: 50UI/kg/dose
Manutenção: 10-20UI/kg/hora - manter tempo de tromboplastina parcial ativada
(TTPA) entre 1,5 e 2,5 vezes o limite da normalidade
Warfarina Ataque: 0,2mg/kg/dose 1 vez/dia por 2 a 4 dias
Manutenção: ajustar dose de acordo com a relação normalizada internacional
(INR) - manter INR entre 2,5 – 3,5
Ácido acetilsalicílico Antiagregante plaquetário: 5mg/kg/dia 1 vez/dia
Antiinflamatória: 80-100mg/kg/dia a cada 6 horas
Fonte: Taketomo e colaboradores (2005).52
CASOS CLÍNICOS
Caso clínico 1
Recém-nascido a termo, peso de 3.500g, nasceu de parto vaginal com Apgar 8/9,
apresenta dessaturação sustentada, não-responsiva à oxigenoterapia, raio X de tórax
sem cardiomegalia e fluxo pulmonar discretamente aumentado. O recém-nascido foi
intubado, ventilado e sedado. Como não respondeu às medidas, foi suspeitado cardiopatia
congênita.

166
39. Qual a conduta a ser tomada em relação ao paciente do caso clínico 1?
A) Expansão volumétrica.
B) Realização de ecocardiografia.
C) Início de infusão contínua com prostaglandina E.
D) Todas alternativas estão corretas.
Resposta no final do capítulo
No caso clínico 1, foi diagnosticado transposição dos grandes vasos, e o neonato foi submetido à
cirurgia cardíaca. Retornou do bloco com esterno aberto e sangramento controlado. No pós-
operatório, o recém-nascido apresentou PAM 30mmHg, FC 190bpm, PAP 40mmHg, sat. 80% e
PVC 10mmHg.
40. Qual a hipótese diagnóstica?
A) Sepse.
B) Arritmia cardíaca.
C) Hipertensão arterial pulmonar.
D) Tamponamento cardíaco.
41. Qual o manejo clínico e farmacológico para o paciente do caso clínico 1?
A) Sedação, analgesia e bicarbonato de sódio.

B) Iniciar óxido nítrico.
C) Iniciar milrinona.
D) Todas estão corretas.
Respostas ao final do capítulo.
42. Como deve ser tratado um paciente que retorna da cirurgia com esterno aberto?
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Caso clínico 2
Recém-nascido foi submetido à anastomose sistêmico-pulmonar com shunt de 3,0mm

entre artéria subclávia e artéria pulmonar. O canal arterial foi ligado e o paciente retorna
com saturação arterial em torno de 80%. No primeiro pós-operatório, apresenta
dessaturação, necessitando de expansões volumétricas e aumento dos inotrópicos para
manter PAM ao redor de 60mmHg e saturação acima de 75%.

167
PRORN SEMCAD
43. Que exames devem ser solicitados para avaliar melhor o que está acontecen-
do com esse paciente?
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44. Uma vez diagnosticado o problema, qual a conduta a ser realizada?
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Respostas no final do capítulo
Caso clínico 3
Paciente com cinco dias de vida, em pós-operatório imediato de correção de TGV,

apresenta-se com:
■ FC: 210bpm;
■ PAM: 37mmHg;
■ PVC: 12mmHg;
■ PAE: 14mmHg;
■ PAP: 24mmHg;
■ drenagem de tórax nas últimas duas horas: 20mL;
■ sem diurese nas últimas duas horas.
45. Pode-se afirmar em relação ao caso clínico 3, EXCETO:
A) está indicado dosar troponina e ECG pensando em alteração isquêmica;

B) abrir o esterno por síndrome de baixo débito;
C) descartar baixo débito por taquicardia, anemia e dor como inotrópico negati-
vo;
D) realizar cardioversão elétrica por tratar-se de baixo débito secundário à
taquiarritmia.

168
Caso clínico 4
Paciente em pós-operatório de correção de drenagem venosa anômala pulmonar total

apresenta dessaturação importante com perda de débito cardíaco.
46. Qual a possível complicação apresentada?

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47. Qual o manejo a ser realizado?

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Resposta no final do capítulo
CONCLUSÃO
Baseado no que foi apresentado nesse capítulo, conclui-se que o manejo pós-operatório de
neonatos submetidos à cirurgia cardíaca começa no pré-operatório com o diagnóstico precoce e
acurado da cardiopatia congênita, passa pela estabilização do paciente antes da cirurgia e culmina
em uma unidade neonatal equipada e treinada para o atendimento das possíveis complicações e
intercorrências no pré e pós-operatório.
Para perfazer todas as etapas pré e pós-operatórias, faz-se necessário o treinamento de uma
equipe multidisciplinar (cardiologista, médico intensivista/neonatologista, hemodinamicista, cirurgião
cardíaco, anestesista, enfermagem e fisioterapia) com domínio do conhecimento das cardiopatias
congênitas, do manejo e da associação de medicamentos. Além disso, essa equipe deve estar
disponível para prevenir e tratar as complicações no pós-operatório em tempo hábil.
RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 5
Resposta: C
Comentário: A cianose não é uma complicação pós-operatória da PCA.
Atividade 6
Resposta: B
Comentário: Disfunção respiratória, insuficiência cardíaca congestiva e apnéia fazem parte do
quadro clínico de persistência do canal arterial.

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PRORN SEMCAD
Atividade 18
Resposta: D
Comentário: Fazem parte do checklist pós-operatório da coarctação da aorta: tratar hipertensão
arterial agressivamente (risco de ruptura), mas descartar coarctação residual; avaliar pulsos
periféricos (gradiente máximo permitido de TAS membros superiores e membros inferiores de
20mmHg) e perfil neurológico; e paciente que não apresenta melhora clínica no pós-operatório,
investigar CoAo residual ou outros defeitos associados.
Atividade 39
Resposta: D
Comentário: Sempre que houver dessaturação sustentada em recém-nascido a termo sem fator
de risco, não-responsivo à oxigenoterapia, deve-se pensar em cardiopatia congênita ductus
dependente.
Atividade 40
Resposta: C
Comentário: Hipertensão arterial pulmonar é uma complicação freqüente no PO de TGV e deve-
se diagnosticar quando houver PAP igual ou superior da PAM, com dessaturação e baixo débito.
Atividade 41
Resposta: D
Comentário: O tratamento da hipertensão arterial pulmonar no PO de cirurgia cardíaca começa
com sedação/analgesia, correção da acidose, iniciar com milrinona se o paciente não estiver em
uso e óxido nítrico (um excelente vasodilatador pulmonar direto).
Atividade 43
Resposta: A anastomose pode estar obstruída ou restritiva em algum ponto. Dessa forma, deve-
se realizar um raio X de tórax para avaliar fluxo pulmonar e comparar com o raio X de tórax da
chegada no pós-operatório imediato e fazer uma ecocardiografia para avaliar o fluxo pelo canal
Atividade 44
Resposta: O paciente deve ser levado para cateterismo cardíaco intervensionista para desobstruir
o shunt ou retificar o estreitamento com dilatação ou stent.
Atividade 45
Resposta: D
Comentário: Paciente deve estar apresentando taquicardia sinusal compensatória para compensar
o baixo débito/anemia/ dor, não está indicado usar a cardioversão elétrica com tratamento.
Atividade 46
Resposta: A possível complicação apresentada no caso clínico 4 é hipertensão pulmonar .
Atividade 47
Resposta: O manejo a ser realizado é sedação, correção da acidose, magnésio, milrinona,
oxigenação e óxido nítrico.

170
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Processamento pedagógico: Giselle Porto Jacques, Marleni Matte e Priscila Amaral
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da Universidade de São Paulo.
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e Neonatal/Instituto da Criança Fundação Médica Universidade de São Paulo.
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P964 Programa de Atualização em Neonatologia (PRORN) /

organizado pela Sociedade Brasileira de Pediatria;
diretores acadêmicos: Renato S. Procianoy, Cléa R. Leone –
Porto Alegre : Artmed/Panamericana Editora, 2003.
p. 176; 25cm -(Sistema de Educação Médica Continuada a
Distância – SEMCAD).
ISSN 1679-4737
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Brasileira de Pediatria. II. Procianoy. Renato S. III. Leone, Cléa R.
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SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA

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SISTEMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA A DISTÂNCIA (SEMCAD®)

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LISIANE DALLE MULLE

Claudia Pires Ricachinevsky – Mestre em Farmacologia pela Fundação Faculdade Federal

A maioria dos recém-nascidos criticamente doentes, no passado, era submetida a um

As anormalidades cognitivas e psicomotoras possivelmente desenvolvidas pelas

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prorn_4_Pos-operatorio.pmd 125 23/9/2008, 16:45

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CARDIOPATIAS CONGÊNITAS COM MANIFESTAÇÃO

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LESÕES COM EXCESSIVO FLUXO SANGÜÍNEO PULMONAR

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prorn_4_Pos-operatorio.pmd 127 23/9/2008, 16:45

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A ligadura inadvertida de aorta, artéria pulmonar esquerda e brônquio esquerdo pode

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■ palpar pulsos em membros inferiores;

1. Cite pelo menos cinco pré-requisitos necessários para o manejo de pós-operatório de

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4. Preencha o quadro a seguir, detalhando as técnicas e os cuidados pós-operatórios

Técnicas cirúrgicas Cuidados pós-operatórios

5. São complicações pós-operatórias da PCA, EXCETO:

Resposta ao final do capítulo.

A comunicação interventricular (CIV) é a causa mais comum de insuficiência cardíaca congestiva

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Na cirurgia de CIV, no período neonatal, a bandagem da artéria pulmonar é utilizada para

Figura 1 – Bandagem da artéria pulmonar.

prorn_4_Pos-operatorio.pmd 130 23/9/2008, 16:45

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Figura 2 – Truncus arteriosus com arco aórtico à direita.

prorn_4_Pos-operatorio.pmd 131 23/9/2008, 16:45

LESÕES COM OBSTRUÇÃO AO FLUXO SANGÜÍNEO

As lesões com obstrução ao fluxo sangüíneo pulmonar ou inadequada oxigenação compreendem:

■ atresia pulmonar (AP) com septo interventricular intacto;

Atresia pulmonar com septo interventricular intacto

Figura 3 – Atresia pulmonar.

prorn_4_Pos-operatorio.pmd 132 23/9/2008, 16:45

A estenose pulmonar (EP) isolada apresenta tipicamente um ventrículo direito hipertrofiado e de

Figura 4 – Tetralogia de Fallot.

prorn_4_Pos-operatorio.pmd 133 23/9/2008, 16:45

No período neonatal, os pacientes com crises de cianose freqüentes ou muito

Figura 5 – Atresia tricúspide.

prorn_4_Pos-operatorio.pmd 134 23/9/2008, 16:45

prorn_4_Pos-operatorio.pmd 135 23/9/2008, 16:45

As complicações no pós-operatório das lesões com obstrução ao fluxo sangüíneo pulmonar ou