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IMPORTÂNCIA DA ANGIOTOMOGRAFIA TORÁCICA NA ELUCIDAÇÃO DE
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Importance of thoracic angiotomography in the eluction of pulmonary thromboembolism
Alexandre Moraes de Paiva Vieira, Carlos da Costa Carneiro, Gabriel Barbosa Cavalheiro, Jaqueline
Alvim de Mello, Juan Carlos Soares Vidal, Luciana Albernaz Malta
Universidade Nove de Julho
Av. Dr. Adolpho Pinto, 109 - Barra Funda, São Paulo - SP, CEP 01156-050, São Paulo, Brasil.
RESUMO
O tromboembolismo da artéria pulmonar (TEP) é uma complicação aguda ou crônica,
ocorrida em consequência da mobilização ou soltura de um trombo, formado no
sistema venoso profundo, com posterior alocação em região torácica, na artéria
pulmonar ou em suas ramificações, ocasionando redução ou cessação do fluxo
sanguíneo pulmonar para a área afetada. É uma patologia comum, apesar de nem
sempre identificada, em grande parte devido à inespecificidade de sua sintomatologia,
levando a demora na investigação diagnóstica; sendo necessário a divulgação e
conhecimento acerca do assunto. Sendo assim, o presente estudo discorre sobre a
importância da utilização da tomografia computadorizada na elucidação
do tromboembolismo da artéria pulmonar (TEP), como complemento padrão ouro de
exame, através das imagens da artéria pulmonar obtidas com contraste, apresentando
a falha de enchimento e fechando o diagnóstico, evitando procedimentos invasivos
potencialmente danosos e possibilitando a instituição da terapêutica adequada. A
pesquisa contém, também, breve apontamento sobre outros métodos diagnósticos e
tem por objetivo discutir as principais apresentações clínicas, bem como os
aspectos imagiológicos relevantes e tratamento adequado à patologia, através da
apresentação de estudo de caso, com inclusão de protocolo específico e técnica
adequada, em angiotomografia arterial pulmonar, para confirmação diagnóstica e
caracterização do êmbolo pulmonar.
Palavras-Chave: Angiotomografia Torácica. Tromboembolismo da Artéria Pulmonar.
TEP. Artéria Pulmonar.

1
ABSTRACT
Pulmonary artery thromboembolism (PTE) is an acute or chronic complication that
occurs as a consequence of the mobilization or detachment of thrombus, formed in the
deep venous system, with posterior allocation in thoracic region, the pulmonary artery
or its ramifications, causing reduction or cessation of pulmonary blood flow to the
affected area. It is a common pathology, although not always identified, largely due to
the lack of specificity of its symptoms, leading to delays in the diagnostic investigation;
being necessary the disclosure and knowledge about the subject. Thus, the present
study discusses the importance of the use of computed tomography in the elucidation
of pulmonary artery thromboembolism (PTE), as a gold standard complement of the
examination, through images of the pulmonary artery obtained with contrast, presenting
filling failure and closing diagnosis, avoiding potentially harmful invasive procedures
and allowing the institution of appropriate therapy. The research also contains brief
notes on other diagnostic methods and aims to discuss the main clinical presentations,
as well as the relevant imaging and treatment appropriate to the pathology, through the
presentation of a case study, including a specific protocol and adequate technique, in
pulmonary arterial angiotomography, for diagnostic confirmation and characterization of
the pulmonary plunger.
Keywords: TEP; Thoracic Angiotomography; Pulmonary Artery. Pumonary Artery
Thromboembolism.
1. INTRODUÇÃO
O tromboembolismo venoso (TEV) inclui a combinação entre trombose venosa
profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP) [1]. O TEP é considerado
estatisticamente a condição cardiovascular mais comum após a doença arterial
coronariana e o acidente vascular cerebral [2]. O tromboembolismo da artéria
2
pulmonar é uma lesão aguda da ou de seus ramos, sendo uma complicação aguda da
TVP. A literatura afirma que em 90% dos casos, o local de partida são as veias dos
membros inferiores a partir de tromboflebite, mas também podem originar-se no
sistema subclávio-axilar e nas veias renais [3,4,5].
A apresentação clínica do tromboembolismo pulmonar agudo não apresenta
um conjunto de sinais e sintomas específicos, mas alguns deles são: dispnéia,
taquipnéia, taquicardia, dor pleurítica, síncope, tosse e hemoptise. Podem ainda serem
utilizados testes diagnósticos auxiliares como a gasometria arterial para demonstrar a
hipoxemia e a hipocapnia, no entanto [5,6].
A angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (CTP) mostrará
defeitos de preenchimento dentro da vasculatura pulmonar com êmbolos pulmonares
agudos. Quando a artéria é vista em seu plano axial, o defeito central de
preenchimento do trombo é cercado por um fino aro de contraste, que tem sido
chamado de sinal de Menta Polo [7,8].
O apoio cardiopulmonar contínuo é o tratamento inicial. Anticoagulação é forn
Tromboembolismo pulmonar agudo raramente pode ser detectado na TC de tórax sem
contraste como hiperdensidades intraluminais. Se os êmbolos forem grandes ou se
houver uma grande carga de coágulos, a trombólise é uma opção. Em alguns casos,
embolectomia ou colocação de filtros de veia cava é necessária [7,8].
2. METODOLOGIA
O presente estudo pauta-se em textos, do período de 2013 a 2018, retirados da
base de dados Scielo, e tem como critério de inclusão a busca dos textos mais
elucidativos, em conformidade com o caso clínico aqui apresentado. O mesmo
discorre sobre um relato de caso de um paciente do sexo masculino, com 55 anos de
idade, admitido para tratamento de manifestações clínicas e traumáticas na região
torácica, suspeitando-se assim de TEP, após envolvimento em acidente
3
automobilístico, estando o paciente acamado, com fratura de membro inferior
esquerdo, na altura do platô tibial. Após a cirurgia, encontra-se em um quadro que
predispõem a formação de tromboembolismo, pois fraturas e estase sanguínea
compõem fatores precursores do trombo.
3. RESULTADOS
Angiotomografia Torácica com protocolo especifico para TEP, seria o primeiro
exame de imagem escolhido, para a elucidação do quadro patológico do paciente,
com uma alta sensibilidade e acurácia de até 92%, onde visa primordialmente o
estudo da artéria pulmonar e suas ramificações, pois 90% dos trombos se originam
dos membros inferiores, se soltam, viajam o corpo e se pararem na região torácica,
necessariamente será na artéria pulmonar e suas ramificações. Figura: 1,2,3 (A, B)
mostra a anatomia dos vasos torácicos sem a presença de nenhuma lesão, através de
uma angiotomografia torácica para estudo de TEP.
A B
Figura 1: Angiotomografia em corte axial mostrando artéria toracica,azul imagem (A), branca imagem (B).
Fonte: Juan Vidal (Arquivo Próprio)
A B
Figura 2: Angiotomografia corte coronal, imagem (A), corte sagital, imagem (B), ambas mostrando artéria
Fonte: Juan Vidal (Arquivo Próprio).
A B
Figura 3: Reconstrução 3D, artéria pulmonar. Imagem (A). Campos pulmonares. Imagem (B).
4
Após paciente ter complicações em sua cirurgia, evoluindo para dor torácica e
dispneia, foi sugerido uma angiotomografia torácica, “um exame por tomografia com
administração dom meio de contraste da região dos vasos torácicos”, para melhor
avaliação diagnostica.
A angiotomografia foi realizada com 50ml de contraste, iodado não iônico,
através de uma bomba injetora, obtendo assim alto fluxo e uma administração em
bolus.
Através das imagens adquiridas tomograficamente, com cortes finos e uma alta
resolução do tórax, foram observadas falhas de enchimento de contraste no tronco da
artéria pulmonar e suas ramificações. Tais achados, em conjunto com o histórico
clínico do paciente, direcionaram o diagnóstico para TEP.
Quanto ao exame de imagem nota-se a importância da Tomografia
Computadorizada no protocolo para estudo de TEP, com uma alta acurácia.
Imagens abaixo refere-se ao exame solicitado para o paciente deste estudo de
caso. Evidenciando o trombo impactado na artéria pulmonar e seus ramos, mostrado
nas reconstruções das imagens. (Figuras 4, 5, 6 ).
Figura 4: Imagem axial evidenciando trombo no tronco da artéria

Figura 5: Imagem Coronal mostrando o trombo através da falha de enchimento na artéria pulmonar
5
Cortes tomográficos computadorizados do tórax foram obtidos antes e depois á
infusão endovenosa do meio de contraste iodado hidrossolúvel, possibilitando assim a
realização do protocolo para estudo de TEP.
Falhas de enchimento nas artérias pulmonares principais e seus ramos
lobares, caracterizando-se tromboembolismo pulmonar extenso, visto nas figuras (4, 5,
6), causando aumento do espaço morto alveolar, hiperventilação e hipoxemia.
Figura 6 :Imagem sagital mostrando falha de enchimento pelo meio de contraste nas artérias pulmonares
A B
Figura 7: Imagem (A) ramo lobar direito, Imagem (B) Ramo lobar esquerdo, da artéria pulmonar
Quadro 1: Protocolo técnico, utilizado na angiotomografia torácica.
REGIÃO ANATÔMICA TORAX

INDICAÇÃO TEP
Kv / mAs 120 / 250
ESPESSURA DE CORTE 1-2 mm

INCREMENTO IGUAL OU METADE (ESP)
EXTENSAÕ DA AQUISIÇÃO SUP. ÁPICE PULMONAR
EXTENSÃO DA AQUISIÇÃO CÚPULAS DIAFRAGMATICAS
INFERIOR
FASES DO EXAME SEM CONTRASTE
COM CONTRASTE
CONTRASTE 1,5 ml/Kg FASE ARTERIAL
FILTRO PARTES MOLES (STANDART)
6
Após utilização do protocolo técnico, teremos a aquisição das imagens, em
vários planos, obtendo assim uma gama de possibilidades de diagnostico, visto na
imagem abaixo
Figura 8: Imagem sagital e axial, evidenciando a falha de enchimento da artéria pelo contraste.
4. DISCUSSÃO
O TEP é definido por um trombo formado no sistema venoso que pode se
instalar na artéria pulmonar e suas ramificações, representa a terceira doença mais
letal do mundo. Seu diagnóstico é feito pelos exames de imagem, seus achados
radiográficos podem ser ausentes ou não específicos. A radiografia do tórax, tem valor
limitado no diagnóstico de embolia pulmonar. É usada para avaliar possibilidades
diagnóstica diferenciais, como pneumonia e pneumotórax, (imagem 9), e não para
diagnostico direto de embolia pulmonar.
Figura 9: Radiografia de Tórax mostrando grande pneumotórax, setas vermelhas pulmão colabado, setas
azuis o pneumotórax.
Sinais, sensibilidade e especificidade radiográficos de TEP incluem, sinal de
Fleischner, sinal de Hampton hump, sinal de Westmark, derrame pleural, sinal da Palla
e sinal de Chang. A radiografia é normal em 10% a 15% dos casos com diagnóstico
7
comprovado.
Feita com paciente em posição ortostática, com raio incidindo ântero-posterior
na altura de D7, e com a manobra de inspiração máxima.
Outras modalidades de exame, que podem ser utilizadas para diagnóstico de
TEP, muito executadas no passado, são: cintilografia e angiografia pulmonar. No caso
da cintilografia, somente 1/3 dos pacientes que realizam exame apresentam
possibilidade de confirmação de diagnóstico conclusivo, além deste não estar
disponibilizado diariamente em nosso país, o que limita e inviabiliza sua realização
para diagnóstico de TEP. Já a angiografia pulmonar, que chegou a ser método padrão
para diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, é atualmente pouco utilizada,
também devido à dificuldade de disponibilidade na rede de saúde, e, principalmente,
por ser um método invasivo, sendo substituída pela tomografia computadorizada, com
a chegada dos equipamentos helicoidais em meados dos anos 90. Estes
equipamentos tornaram-se padrão para diagnóstico de TEP, após a chegada dos
aparelhos multidetectores.
A Angiotomografia Torácica com protocolo para TEP, tem sido o exame de
escolha inicial para o diagnóstico, com alta acurácia e sensibilidade até 95% e elevada
eficaz nos casos elucidativos de embolia pulmonar, centrais, nos ramos arteriais de
segunda ordem e quarta ordem.
O movimento respiratório e os artefatos de strike, leva a perca significativa da
continuidade das artérias subsegmentares, resultando em dificuldade de interpretação.
Cortes finos de até 0,5 mm com alta resolução espacial, varreduras caudel-cranial,
matriz 512x512, colimação correta, fluxo alto de contraste, são alguns parâmetros
fundamentais para um excelente exame.
A dinâmica do meio de contraste simultâneo com a bomba injeto é
fundamental, pois uma aquisição fora do tempo correto prejudica totalmente o exame
ficando com baixa qualidade. Quando falamos de baixa qualidade, o exame ficou todo
8
contaminado, realçando a veia cava, artéria pulmonar e artéria aorta (figura 10).
Exames bom, normais temos contaminação só da veia cava (figura 11). Exames
Excelente não temos contaminação nenhuma (figura 12), sendo só a área de estudo
esta com o pico máximo de contraste, Artéria pulmonar e suas ramificações.
Figura 10: Angiotomografia Torácica, protocolo (TEP), baixa qualidade, exame todo contaminado, pico
máximo de contraste na veia cava, artéria pulmonar e artéria aorta.
Figura 11 : Angiotomografia Torácica protocolo (TEP), boa qualidade, exame parcialmente

contaminado, pico máximo de contraste na veia cava e artéria pulmonar.
Figura 12: :Angiotomografia Torácica protocolo (TEP), ótima qualidade, sem contaminação, pico
máximo de contraste só na área de interesse (Artéria Pulmonar e segmentações).
O Diagnóstico de TEP na angiotomografia torácica, é baseado na visualização
de falhas de enchimento, do tronco da artéria pulmonar ou suas seguimentações.
Trombo quando é visto central, mostra um defeito central redondo hipoatenuante
circulado pela hiperatenuação momentânea pelo contrasta, conhecido pelo sinal da
“rosca”, quando trombo for visto mais segmentar, perifericamente, linear intramural
delineado por contraste, conhecido como sinal do “trilho do trem”.
9
A B
Figura 13: Imagem (A; B), visualizando falha de enchimento parcial redondo, em cortes axiais,
circundada por contraste, caracterizando o sinal da “Rosca”.
Figura 14: Imagem corte axial, evidenciando trombo ao longo do seu eixo, com falha de enchimento
intraluminal linear delimitado por contraste, conhecido pelo sinal do “trilho do trem”.
O tratamento para TEP consiste em medidas gerais de suporte, fornecimento de
oxigênio suplementar, uso de antigoagulantes injetáveis e/ou orais, trombolíticos,
procedimentos cirúrgicos (tromboembolectomia, troboendarterectomia), de acordo com
critério médico.
5. CONCLUSÃO
Diante da dificuldade proveniente da inespecificidade de sinais e sintomas,
gerando demora na investigação e fechamento de diagnóstico, com possibilidade do
paciente vir à óbito rapidamente, faz-se imprescindível o conhecimento profissional
acerca dos exames diagnósticos.
Ressalta-se a importância do uso da angiotomografia com protocolo especifico
e técnica adequada, para confirmação diagnostica e caracterização do êmbolo
pulmonar através da falha de enchimento, auxiliando no planejamento, melhorando
abordagem e evitando assim diagnósticos inconclusivos.
10
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
[1] YAN, C. et al. Recent Progress in Research on the Pathogenesis of Pulmonary

Thromboembolism: An Old Story with New Perspectives. BioMed Research
International, Hangzhou, 2017. Disponível em:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5397627/ Acesso em: 07 maio 2018.
[2] DOGAN, H. et al. The role of computed tomography in the diagnosis of acute and
chronic pulmonary embolism. Diagn Interv Radiol, Leiden, 2015. Disponível em:
[3] DURU, S.; KELESOGLU, A.; ARDIC, S. Clinical update on pulmonary embolism.
State of the art paper, Ankara, 2012. Disponível em:
[4] GARCÍA-FUSTER, M.J. et al. Should we look for silent pulmonary embolism in
patients with deep venous thrombosis?. BMC Cardiovascular Disorders, Valencia,
2014. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4292826/ Acesso
em: 07 maio 2018.
[5] TAPSON, V. Advances in the Diagnosis and Treatment of Acute Pulmonary

Embolism. F1000 Medicine Reports, Durham, 2012. Disponível em:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3357009. Acesso em: 07 maio 2018.
[6] YAKAR, A. et al. Cardiac Findings of Pulmonary Thromboembolism by Autopsy: A

Review of 48 Cases. Monitor: International Medical Journal of Experimental and
Clinical Research, Istanbul, 2016. Disponível em:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4913817/. Acesso em: 07 maio 2018.
[7] WITTRAM C, MAHER MM, YOO AJ et-al. CT angiography of pulmonary embolism:

diagnostic criteria and causes of misdiagnosis. Radiographics. 2004;24 (5): 1219-38.
Radiographics (full text) - doi:10.1148/rg.245045008 - Pubmed citation.
[8] TACTO VR, PIEDAD HH. The validity of hyperdense lumen sign in non-contrast
chest CT scans in the detection of pulmonary thromboembolism. Int J
CardiovascImaging. 2011;27 (3): 433-40. doi:10.1007/s10554-010-9673-5 -
Pubmedcitation
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O tromboembolismo da artéria pulmonar (TEP) é uma complicação aguda ou crônica,

ocorrida em consequência da mobilização ou soltura de um trombo, formado no

sistema venoso profundo, com posterior alocação em região torácica, na artéria

pulmonar ou em suas ramificações, ocasionando redução ou cessação do fluxo

sempre identificada, em grande parte devido à inespecificidade de sua sintomatologia,

levando a demora na investigação diagnóstica; sendo necessário a divulgação e

conhecimento acerca do assunto. Sendo assim, o presente estudo discorre sobre a

importância da utilização da tomografia computadorizada na elucidação

do tromboembolismo da artéria pulmonar (TEP), como complemento padrão ouro de

a falha de enchimento e fechando o diagnóstico, evitando procedimentos invasivos

potencialmente danosos e possibilitando a instituição da terapêutica adequada. A

pesquisa contém, também, breve apontamento sobre outros métodos diagnósticos e

tem por objetivo discutir as principais apresentações clínicas, bem como os

aspectos imagiológicos relevantes e tratamento adequado à patologia, através da

apresentação de estudo de caso, com inclusão de protocolo específico e técnica

adequada, em angiotomografia arterial pulmonar, para confirmação diagnóstica e

caracterização do êmbolo pulmonar.

Palavras-Chave: Angiotomografia Torácica. Tromboembolismo da Artéria Pulmonar.

TEP. Artéria Pulmonar.

Pulmonary artery thromboembolism (PTE) is an acute or chronic complication that

occurs as a consequence of the mobilization or detachment of thrombus, formed in the

or its ramifications, causing reduction or cessation of pulmonary blood flow to the

of pulmonary artery thromboembolism (PTE), as a gold standard complement of the

presentation of a case study, including a specific protocol and adequate technique, in

pulmonary arterial angiotomography, for diagnostic confirmation and characterization of

the pulmonary plunger.

Keywords: TEP; Thoracic Angiotomography; Pulmonary Artery. Pumonary Artery

O tromboembolismo venoso (TEV) inclui a combinação entre trombose venosa

profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP) [1]. O TEP é considerado

estatisticamente a condição cardiovascular mais comum após a doença arterial

coronariana e o acidente vascular cerebral [2]. O tromboembolismo da artéria

membros inferiores a partir de tromboflebite, mas também podem originar-se no

sistema subclávio-axilar e nas veias renais [3,4,5].

A apresentação clínica do tromboembolismo pulmonar agudo não apresenta

um conjunto de sinais e sintomas específicos, mas alguns deles são: dispnéia,

utilizados testes diagnósticos auxiliares como a gasometria arterial para demonstrar a

hipoxemia e a hipocapnia, no entanto [5,6].

A angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (CTP) mostrará

defeitos de preenchimento dentro da vasculatura pulmonar com êmbolos pulmonares

agudos. Quando a artéria é vista em seu plano axial, o defeito central de

chamado de sinal de Menta Polo [7,8].

O apoio cardiopulmonar contínuo é o tratamento inicial. Anticoagulação é forn

Tromboembolismo pulmonar agudo raramente pode ser detectado na TC de tórax sem

contraste como hiperdensidades intraluminais. Se os êmbolos forem grandes ou se

embolectomia ou colocação de filtros de veia cava é necessária [7,8].

O presente estudo pauta-se em textos, do período de 2013 a 2018, retirados da

elucidativos, em conformidade com o caso clínico aqui apresentado. O mesmo

discorre sobre um relato de caso de um paciente do sexo masculino, com 55 anos de

idade, admitido para tratamento de manifestações clínicas e traumáticas na região

torácica, suspeitando-se assim de TEP, após envolvimento em acidente

esquerdo, na altura do platô tibial. Após a cirurgia, encontra-se em um quadro que

predispõem a formação de tromboembolismo, pois fraturas e estase sanguínea

compõem fatores precursores do trombo.

Angiotomografia Torácica com protocolo especifico para TEP, seria o primeiro

exame de imagem escolhido, para a elucidação do quadro patológico do paciente,

dos membros inferiores, se soltam, viajam o corpo e se pararem na região torácica,

necessariamente será na artéria pulmonar e suas ramificações. Figura: 1,2,3 (A, B)

uma angiotomografia torácica para estudo de TEP.

A angiotomografia foi realizada com 50ml de contraste, iodado não iônico,

resolução do tórax, foram observadas falhas de enchimento de contraste no tronco da

artéria pulmonar e suas ramificações. Tais achados, em conjunto com o histórico