Gabriela Godinho Clinica Cirúrgica

Fundamentos da Anestesia Geral, Local e

Regional:
Para os pacientes serem submetidos a uma pré anestesicos, horario da operação,
cirurgia é necessário passarem por uma necessidade de acompanhamento.
avaliação pré anestésica, uma vez que o médico ➔ O jejum é seguido conforme o tipo de
precisa fazer toda a anamnese, exame fisico, alimento.
realizar uma revisão do prontuario do paciente
Líquido sem resíduo realizar jejum de 2h;
para ver se não corre risco cirurgico, sendo
também necessário avaliar os exames Leite materno jejum de 4h;
laboratóriais e traçar um plano anestesico e
Fórmula infantil jejum de 6h;
analgésico.
Leite não materno jejum de 6h;
O papel do cirurgião na anestesia é :
Dieta leve jejum de 6h;
1- Na avaliação selecionar o tipo de
procedimento ideal para o paciente, Carnes e frituras jejum de 8h;
baseado na duração, extensão, estado
físico (ASA) e nas condições
socioeconômicas. Devendo sempre Classificação de ASA: Sistema de
solicitar exames complementares de classificação do estado fisico
rotina.
ASA 1- Paciente higido
2- Informar ao paciente sobre o
procedimento e cuidados tanto no pré- ASA 2- Paciente com doença sistemica leve
operatórios quanto no pós- operatórios.
ASA 3- Paciente com doença sistemica grave
Informar sobre a necessidade de um de
um acompanhante e da possibilidade de ASA 4- Paciente que apresenta grave risco de
internação. vida
3- O médico deve agendar o procedimento e ASA 5- Paciente com prognóstico desesperador,
encaminhar para uma avaliação do uma vez que não é esperado sobreviver sem
anestesista. cirurgia
Papel do anestesista: ASA 6- Paciente com morte cerebral, paciente
1- Certificar na avaliação se o paciente esta doador de órgão.
apto para realizar o procedimento Algumas literaturas traz estado fisico E, que é
cirurgico; avaliar também se há o paciente em condições de emergência.
necessidade de interconsulta com
especialista e exames específicos
orientados pelo estado clínico do Anestesia Geral:
paciente.
2- O anestesista deve instruir o paciente →Promove uma alteração reverssível da
quanto ao tempo de jejum, medicamentos transmissão sináptica e do comportamento
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físico químico das membranas do sistema
nervoso central provocado por drogas.
→É um estado de depressão geral do sistema
nervoso central que envolve hipnose, analgesia,
supressão da atividade reflexa e relaxamento
dos músculos voluntários.
→A anestesia geral pode ser por via inalatória
ou injetável (por via parenteral ou endovenosa).
→Usam- se anestésicos venosos; não opioides;
anestésicos venosos opióides; anestésicos
volateis e relaxantes musculares.
Analgesia- ausência da dor, promovida pelo
bloqueio dos reflexos autonomos, obtidos pela
inalação ou endovenosa.
→Os anestésicos liquidos produzem anestesia
quando seus vapores são inalados juntamente,
com o oxigênio e oxido nitroso. Já os anestésicos
gasosos são administrados através da inalação e
associado ao oxigênio.
→A anestesia geral pode ser dividida em
quatro etágios:
1- No inicio da anestesia a mistura
anestesica pode provocar sensação de
calor, tontura e formigamento no
paciente.
2- No segundo estágio o paciente apresenta
agitação psicomotora, gritos, falas, risos,
choros, pulsos rapidos e respiração
irregular, isso pode ser evitado através
da administração suave e rápida do
anestésico.
3- No terceiro estágio a anestesia é obtida
através da administração contínua de
vapor ou gás, onde o paciente encontra-
se inconsciente.
4- O quarto estágio é atingido quando for
administrado uma quantidade excessiva
de anestesicos.
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A anestesia geral é administrada em
cirurgias de grande porte, entre elas:
gastroplastia, gastrectomia, enterectomia,
abdominoplastia, mamoplastia, entre outras.
→Procedimentos da Anestesia Geral:
1- O anestesiologista instala sorofisiologico
e medicamentos na veia dos paciente que
irá induzir o sono.
2- Durante a anestesia é colocado um tubo
na laringe ou máscaras para o paciente
receber oxigênio.
3- O anestésico pode ser aplicado junto com
o oxigênio, sendo anestesia inalatória, e
também na forma gasosa chegando aos
pulmões, onde é absorvido e entra na
corrente sanguinea.
4- Outro procedimento é a anestesia
venosa, onde é aplicado o anestesico em
forma liquida em doses repetidas na veia
do paciente.
→A anestesia venosa (AV) consiste em uma
técnica em que se utilizam apenas agentes
venosos. Seu constante avanço se da pelo
desenvolvimento da droga com propriedades que
permitem o uso de infusão continua e com meia
vida curta.
→Os fármacos utilizados na AV são: propofol;
opioides de curta duração, como o remifentanil
e os relaxantes musculares; cetamina;
dexmedetomidina; sufentanila; lidocaína.
→Indicações da AV: cirurgias torácicas;
cirurgia otorrinolaringológicas; neurocirurgias
entre outras.
→Vantagens da AV: evita a poluição do ambiente
cirúrgico; reduz a reatividade das vias aéreas;
possui efeitos broncodilatadores; promove a
diminuição de vômitos no pós operatório e
determina o despertar precoce.
→Desvantagens da AV: dor local durante a
administração; flebite e trombose;
monitorização da profundidade do plano
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anestésico; recall; necessidade de bomba de
infusão.
→Técnica: durante a realização de uma AV, além
de toda a monitorização básica da anestesia
geral, é necessário manter uma monitorização
continua da função cerebral. Sempre que
possível, o ideal é realizar dois acessos venosos,
um para a manutenção dos anestésicos e outro
para hidratação.
O fármaco propofol tem como objetivo a indução
da manutenção de uma concentração alvo que
permita a hipnose eficaz durante todo o
procedimento cirurgico. Primeiramente
aplicada uma dose bólus durante a indução,
seguida de um ajuste da infusão com taxas
decrescentes da droga.
O uso de um pré- anestésicos com
benzodiazepnicos diminui as chances de
consciência intraoperatória.
O fármaco remifentanil: é um dos opioide mais
utilizados na AV, pois tem uma ação rapida e
potência semelhante ao fentanil, além de não
depender do metabolismo hepático e sim das
esterases plasmáticas. Por isso, não deve ser
administrado no mesmo acesso da transfussão
sanguinea.
Os relaxantes musculares: podem ser utilizados
de acordo com a preferencia do profssional.
Vale ressaltar que a anestesia geral é uma
técnica anestésica que promove ausência da dor,
paralisia muscular, abolição dos reflexos,
amnésia e, principalmente, inconsciência. Essa
forma de anestesia faz com que o paciente se
torne incapaz de sentir e/ou reagir a qualquer
estímulo do ambiente, sendo a técnica mais
indicada nas cirurgias complexas, longas e de
grande porte.
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A anestesia geral possui quatro fases: pré-
medicação, indução, manutenção e recuperação.
1-Pré medicação: A fase de pré-medicação é
feita para que o paciente chegue ao ato cirúrgico
calmo e relaxado. Normalmente é administrado
um ansiolítico (calmante) de curta duração, como
o midazolam, deixando o paciente já com um grau
leve de sedação. Deste modo, ele entra na sala
de operação com menos estresse.
2-Indução: A fase de indução é normalmente
feita com drogas por via intravenosa, sendo o
Propofol a mais usada atualmente.
é
Após a indução, o paciente rapidamente entra
em sedação mais profunda, ou seja, perde a
consciência, ficando em um estado popularmente
chamado de coma induzido. O paciente apesar de
estar inconsciente, ainda pode sentir dor, sendo
necessário aprofundar ainda mais a anestesia
para a cirurgia poder ser realizada. Para tal, o
anestesista também costuma administrar um
analgésico opioide (da família da morfina) como
o Fentanil.
Neste momento o paciente já apresenta um grau
importante de sedação, não sendo mais capaz de
proteger suas vias aéreas das secreções da
cavidade oral, como a saliva. Além disso, na
maioria das cirurgias com anestesia geral é
importante haver relaxamento dos músculos,
fazendo com que a musculatura respiratória
fique inibida. O paciente, então, precisa ser
intubado* e acoplado à ventilação mecânica para
poder receber uma oxigenação adequada e não
aspira secreções.
* Em algumas cirurgias mais rápidas, ou que não
abordem o tórax ou o abdômen, pode não ser
necessária intubação, ficando o paciente apenas
com uma máscara de oxigênio.
3- Manutenção: No início da fase de manutenção,
as drogas usadas na indução, que têm curta
duração, começam a perder efeito, fazendo com
que o paciente precise de mais anestésicos para
continuar o procedimento. Nesta fase, a
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anestesia pode ser feita com anestésicos por via
inalatória ou por via intravenosa. Na maioria dos
casos, a via inalatória é a preferida. Os
anestésicos são administrados através do tubo
orotraqueal na forma de gás (vapores) junto com
o oxigênio, sendo absorvidos pelos alvéolos do
pulmão, passando rapidamente para a corrente
sanguínea.
Alguns exemplos de anestésicos inalatórios são
o óxido nitroso e os anestésicos halogenados
(halotano, sevoflurano e desflurano), fármacos
que são administradas continuamente durante
todo o procedimento cirúrgico. A profundidade
da anestesia depende da cirurgia. O nível de
anestesia para se cortar a pele é diferente do
nível para se abordar os intestinos, por exemplo.
Uma anestesia muito profunda pode provocar
hipotensão e desaceleração dos batimentos
cardíacos, podendo diminuir a perfusão de
sangue para os tecidos corporais.
4-Recuperação: Quando a cirurgia entra na sua
fase final, o anestesista começa a reduzir a
administração das drogas, já planejando uma
cessação da anestesia junto com o término do
procedimento cirúrgico. Se há relaxamento
muscular excessivo, drogas que funcionam como
antídotos são administradas. Nesta fase de
recuperação, novamente analgésicos opioides
são administrados para que o paciente não
acorde da anestesia com dores no local onde foi
cortado.
Conforme os anestésicos inalatórios vão sendo
eliminados da circulação sanguínea, o paciente
começa a recuperar a consciência, passando a
ser capaz de voltar a respirar por conta própria.
Quando o paciente já se encontra com total
controle dos reflexos das vias respiratórias, o
tubo orotraqueal pode ser retirado.
Nesse momento, apesar do paciente já ter um
razoável grau de consciência, ele dificilmente se
recordará do que aconteceu devido aos efeitos
amnésicos das drogas.
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Anestesia Local:
→É o ato de bloquear reversivelmente a
condução nervosa, proporcionando a perda das
sensações sem alterar o nível de consciência. É
indicada para procedimentos simples envolvendo
pequenas áreas.
→Os anestésicos locais são classificados em
dois grupos, os ésteres e as amidas, ou seja, são
constituídos molecularmente por um anel
benzeno e uma amina terciária na ligação éster
ou amida.
→Os ésteres são degradados rapidamente pela
colinesterase plasmáticas, enquanto as amidas
pelos microssomos hepáticos, o que determina
sua duração de efeito, sendo os ésteres de
duração rápida e as amidas de duração mais
prolongada.
→Os ésteres são mais alérgenos que as amidas.
Os anestésicos locais dos grupos dos ésteres
são:
✓ Benzocaína;
✓ Tetracaína;
✓ Procaína;
✓ Cocaína.
Os anestésicos locais dos grupos amidas são:
✓ Bupivacaína;
✓ Ropivacaína;
✓ Prilocaína;
✓ Lidocaína.
→O mecanismo de ação dos anestésicos locais
são que eles agem bloqueando os canais de sódio
das membranas neuronais, por interações
lipofílicas, impedindo o influxo de sódio e a
consequente propagação do sinal nervoso.
-Parte lipofílica é o anel aromático
-Parte hidrofílica é a amina terciaria
→Os neurônios que possuem axônios mais finos
são mais facilmente bloqueados. Isso torna
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possível o ajuste da dose, bloqueando apenas os um homem de 70 kg? E se esse mesmo paciente
neurônios sensitivos e poupando os motores e pesar 100kg?
autônomos que têm fibras axonais de maior
diâmetro. R= Com vasoconstritor é administrado 7mg/kg e
nosso paciente tem 70kg, logo fica:
→O ph do tecido injetado influencia na ação dos
anestésicos locais, uma vez que são preparações
1kg----------------7 mg
ácidas com ph variando entre 3,5 a 5,5. Quando
penetram no organismo, sofrem ação do sistema
tampão, fazendo com que propaguem na forma 70kg------------- X
não ionizada até atingirem as fibras nervosas,
onde novamente se ionizam e penetram nos X= 490 mg/ kg
canais.

→Quando o ph do meio não é favorável a essa
desionização, como por exemplo em tecidos
inflamados cujo ph está mais baixo, o anestésico
local perde sua potência.
Como nossa lidocaína é a 2% trabalhamos, então
com 20 mg/ml de lidocaína assim fica:
1ml --------- 20mg

→Em relação à farmacocinética, devemos levar

Y ml -------- 490 mg
em consideração o local da injeção, dose e
presença de vasoconstritor.
Y = 490/20
→Quanto mais vascularizado for um tecido
maior é o nível plasmático, por isso injeções em
Y= 24,5 ml de lidocaína a 2% no paciente com
mucosas e região intercostal são mais perigosas.
70kg
Assim, tem se a necessidade de usar um
vasoconstritor. O mais indicado é a epinefrina na
Para o paciente com 100 kg temos;
concentração de 1:200.000, que, além de
diminuir a absorção do anestésico, melhora a
qualidade do bloqueio. 1kg ------- 7mg

Em relação a dose, devemos sempre respeitar o

100kg ----- X
limite superior, evitando assim uma intoxicação
pelo anestésico
X= 700 ( o máximo que pode ser administrado é
500mg)

Então: 1 ml ------- 20 mg

Y ml ------ 500 mg

Y=500/ 20
O máximo de anestesico usado com vaso constritor
é 5oomg e sem vaso é 300mg por kg.
Y= 25 ml de lidocaína 2% no paciente com
Exemplo: Considerando lidocaina a 2% com 100kg
vasoconstritor, qual a dose de anestésico local para
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Anestesia Local Regional:
→É por meio de um bloqueio por meio de
infiltração dentro da ferida intralesional, ou por
bloqueio local extralesional.
→Trata se de um bloqueio doloroso, mas permite
a limpeza de corpos estranhos da ferida e o
preparo dos resultados para sutura. O AL deve
ser infiltrado, paralelamente, sob o tecido
subcutâneo.
→O bicarbonato e injeção subdérmica são
opções para minimizar o desconforto.
→O uso de bicarbonato para alcalinizar a solução
de anestésico local (AL) diminui a dor da injeção,
que é causada pelo ph ácido da solução, ao
aproximar o ph da solução fisiológica, e diminui
a latência por aumentar a concentração das
formas lipofílicas não ionizadas.
→Essa anestesia local regional consiste na
infiltração da anestesia no local da lesão,
formando um losango de bloqueio. Ferimentos
mais extensos podem exigir aplicações dos
anestésicos nas porções intermediarias da lesão.
→Para grandes lesões são recomendados
bloqueios regionais ou outro tipo de anestesia.
Infiltração extralesional do couro cabeludo.
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Bloqueio anestésico infiltrativo.
Anestesia Raquidural:
→A raqueanestesia geralmente é administrada a
nível da coluna lombar, obtida pelo bloqueio dos
nervos espinhais do espaço subaracnoide.
→O anestésico é depositado junto ao liquor,
ocorrendo perfusão da dura-máter.
→O anestésico tende a bloquear, inicialmente as
fibras autonômicas. Em seguida, ocorrem
bloqueio das fibras condutoras de calor, dor,
propriocepção, pressão, tato e, por ultimo
bloqueio motor.
→O bloqueio pode ser feito com paciente
sentado, ou em decúbito lateral ou ventral, em
condições de antissepsia rigorosa. É aplicado a
anestesia nos espaços L2-L3; L3-L4; ou L4-L5, a
fim de evitar o plexo venoso peridural.
→O correto posicionamento é pelo refluxo do
LCR, pela via de acesso paramediana, que
atravessa a musculatura paravertebral e atinge
o ligamento amarelo na linha mediana.
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Contraindicações da raqueanestesia:
✓ Recusa do paciente;
✓ Infecção do sitio da punção
✓ Hipertensão intracraniana
✓ Choque
✓ Valvulopatias graves
✓ Hipertensão pulmonar
✓ Disturbio da coagulação
✓ Hernias de disco
✓ Lombalgias
Complicações da raqueanestesia:
✓ Hipotensão, bradicardia,
atrioventricular e parada cardiaca;
✓ Prurido, náuseas e vômitos
✓ Retenção urinária;
✓ Depressão respiratória
✓ Cefaleia pós punção dural
✓ Acidentes mecanicos por
diretos
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✓ Acidente pelo plexo extravasamento do
LCR;
✓ Acidente pelo uso do cateter
✓ Meningite asseptica
✓ Sindrome da cauda equina etc
A cefaleia pós punção dural é bem frequente é
resultante da perda do liquor cefalo raquidiano,
com a perda do LCR ocorre a tração dos folhetos
meningeos e das estruturas vasculares,
ocasionando fenomenos dolorosos na cabeça
devido a uma pressão alterada. A cefaleia pós
raque tem intensidade alta, de caráter póstural,
piora na posição sentada ou em pé e melhora
durante o decúbito dorsal horizontal, paciente
tem doe bifrontal e occipital e pode irradiar
para pescoço e ombro e pode estar associada a
náuseas, vertigem, disturbios auditivos,
fotofobia, visão borrada e depressão do humor.
Essa cefaleia é pós punção é autolimitada, alguns
pacientes só melhora com o tampão sanguineo
peridural outros só com repouso, hidratação,
cafeina e sintomáticos.
Anestesia Epidural:
→O anestésico é administrado no espaço
peridural
→Neste caso não há perfuração da duramater e
nem perda liquórica.
→O bloqueio segmentar é produzido nas fibras
sensoriais, espinhais e tabém nas fibras
nervosas, podendo ser parcialmente bloqueadas.
→ Vale ressaltar que a anestesia peridural, ou
bloqueio epidural, é um tipo de anestesia que bloqueia a
dor e as sensações de apenas uma região do
corpo, geralmente da cintura para baixo. Ela é
feita de forma que a pessoa possa se manter
acordada durante a cirurgia, pois não afeta o
nível de consciência, e costuma ser utilizado
traumas durante procedimentos cirúrgicos simples, como
durante o parto normal ou em cirurgias
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pequenas, como ginecológicas ou estéticas, por
exemplo.

→ Para realizar a peridural, é aplicado o

medicamento anestésico no espaço vertebral
para atingir os nervos da região, tendo uma
ação temporária.

→ A anestesia peridural é parecida com a

anestesia raquidiana, entretanto, enquanto na
anestesia peridural o remédio anestésico é
administrado no espaço ao redor do canal
espinhal, em maior quantidade e por um catéter
que fica nas costas, a anestesia raquidiana é
aplicada dentro da coluna espinhal, de uma vez
só e em menor quantidade.

→Os possíveis riscos são: calafrios, febre,

infecção e dano no nervo próximo do local. Além
disso, é também comum sentir dores de cabeça
após acordar da cirurgia devido à anestesia.

→Diferença entre a raqueanestesia e

perianestesia:

Peridural: a agulha não perfura todas as

meninges e o anestésico é colocado fora do
espaço em que está o líquido espinhal, e ela serve
para eliminar a dor;

Raquidiana: a agulha perfura todas as meninges

e o anestésico é colocado no líquido que envolve
a espinha, e ela serve para deixar a região
dormente e paralisada.

A peridural normalmente é usada no parto,

porque permite que sejam utilizadas várias
doses ao longo do dia, enquanto que a raquidiana
é mais usada para realização de outras cirurgias,
sendo usada apenas uma dose do medicamento
anestésico.