Acadêmica: Samantha Monteiro Nieczaj

5º Período
CONTROLE DA DOR NEUROPÁTICA

1- QUAIS CLASSES FARMACOLÓGICAS SÃO MAIS EFETIVAS NO CONTROLE DA DOR

NEUROPÁTICA? CITE OS FÁRMACOS DE PRIMEIRA ESCOLHA.
O tratamento pode ser farmacológico, não farmacológico ou intervencionista.
Farmacológico: em geral, os antidepressivos tricíclicos são indicados como primeira
opção, seguidos pelos ligantes de subunidade bg de canais de cálcio (gabapentina,
pregabalina), duloxetina e outros inibidores da recepção de seratonina e
noradrenalina. Como última opção, os opioides. O tratamento farmacológico de
primeira linha envolve antidepressivos tricíclicos (principalmente amitriptilina), alfa-2-
delta ligantes (gapabentina, pregabalina), inibidores da recaptação de serotonina e
noradrenalina (venlafaxina e duloxetina), lidocaína tópica (indicado para dor
neuropática periférica localizada quando a 5%, com boa tolerabilidade e segurança)
e carbamazepina (fármaco de primeira linha nos casos de neuralgia do trigêmeo). 

2- EXPLIQUE O MECANISMO DE AÇÃO DA PREGABALINA E DA GABAPENTINA NO

CONTROLE DA MODULAÇÃO DA DOR NO SNC.
Pregabalina: age regulando a transmissão de mensagens excitatórias entre as células
nervosas. Pregabalina se une à sub-unidade α2-δ dos canais de cálcio dependentes de
voltagem, reduz a entrada de cálcio nas terminações pré-sinápticas dos neurônios
hiperexcitados e reduz a liberação de neurotransmissores excitatórios (exemplo:
glutamato, sustância P, noradrenalina).
Gabapentina: O mecanismo exato de gabapentina no alívio da dor neuropática (dor
secundária à lesão ou mau-funcionamento de alguma parte do sistema nervoso) não é
completamente conhecido. Estudos sugerem que gabapentina atua na modulação do
sistema nervoso com lesão ou disfunção, reduzindo a atividade nervosa responsável
pela manutenção da dor neuropática. O mecanismo exato de ação de gabapentina no
controle de crises epiléticas também não é completamente conhecido. Estudos
sugerem que gabapentina previne o surgimento de crises de modo semelhante ao de
outros medicamentos existentes.
 3- EXPLIQUE O MECANISMO DE AÇÃO DA DULOXETINA E DA AMITRIPTILINA NO
CONTROLE DA MODULAÇÃO DA DOR NO SNC.
Duloxetina: O fármaco atua em duas linhas de ação, que resultam na maior
distribuição e disponibilização de serotonina (5-HT) e, secundariamente, de
noradrenalina (NA) no sistema nervoso central (SNC). São elas:
 Bloqueio do transportador responsável pela recaptação de norepinefrina,
aumentando assim a neurotransmissão noradrenérgica.
 Bloqueio do transportador responsável pela recaptação de dopamina,
aumentando assim a neurotransmissão dopaminérgica.
Embora sejam comumente denominados agentes de “dupla ação” sobre a serotonina
e a noradrenalina, os IRSN exercem, de fato, uma terceira ação sobre a dopamina no
córtex pré-frontal, mas não em outras áreas do cérebro. O efeito da duloxetina no
córtex pré-frontal aumenta a concentração de DA. Isso ocorre porque a DA é inativada
quando a NA é recaptada na fenda e uma vez esse processo sendo bloqueado,
aumenta-se a neurotransmissão de DA nessa região cerebral (rica em receptores
dopaminérgicos). Esse terceiro mecanismo de reforço da neurotransmissão
dopaminérgica em uma importante área do cérebro associada a vários sintomas da
depressão deve constituir outra vantagem teórica para a farmacologia dos IRSN e sua
eficácia no tratamento da depressão maior.
Amitriptilina: A amitriptilina atua através da inibição do mecanismo de bomba da
membrana responsável pela captação da serotonina e da norepinefrina, bloqueando a
recaptação desses neurotransmissores e potencializando e prolongando sua atividade
neural. Associado a essa ação, possui alta afinidade com os receptores de histamina H1
e M1 muscarínicos, o que justifica alguns dos seus efeitos adversos.

4- EXPLIQUE A AÇÃO DA LIDOCAÍNA NO CONTROLE DA DOR NEUROPÁTICA.

A lidocaína altera a condutância transmembrana de cátions, principalmente do sódio,
do potássio e do cálcio, tanto nos neurônios como nos miócitos. Os canais de sódio
voltagem-dependentes constituem seus alvos clássicos e a afinidade do fármaco pelo
canal é maior quando este se encontra aberto (ativado ou inativo). Assim, o grau de
bloqueio varia conforme a frequência da estimulação neuronal. No entanto, outros
mecanismos também estão envolvidos na analgesia proporcionada pela lidocaína,9,12
como a interação, seja direta ou indireta, com diferentes receptores e vias de
transmissão nociceptiva, a exemplo dos agonistas muscarínicos, inibidores de glicina,
liberação de opioides endógenos e de adenosina trifosfato, redução da produção de
aminoácidos excitatórios, de neurocininas e de tromboxano A2.

5- EXPLIQUE A AÇÃO FISIOLÓGICA DOS NEUROTRANSMISSORES SEROTONINA,

NORADRENALINA, ENCEFALINAS E GABA NA MODULAÇÃO DA DOR NA VIA
DESCENDENTE.
Uma lesão tecidular (traumática, imunológica ou infeciosa) induz habitualmente um
processo inflamatório que, a nível periférico, sensibiliza os nociceptores através de
substâncias químicas como as prostaglandinas, serotonina, acetilcolina, adenosina,
bradicinina, histamina, serotonina, leucotrienos, substância P, fator de ativação
plaquetário, radicais ácidos, íons potássio, oxido nítrico, tromboxane, interleucinas,
fator de necrose tumoral, fator de crescimento do nervo e monofosfato cíclico de
adenosina. A ação analgésica pode ser exercida a nível periférico através de células
imunológicas que migram para os tecidos inflamados libertando β-endorfinas, as
seletinas e algumas citocinas parecem exercer controlo na dor inflamatória. Os influxos
dolorosos gerados nos nocicetores da periferia dirigem-se para a espinhal medula
onde se situam os principais mecanismos moduladores da dor. A nível medular os
principais neurotransmissores libertados pelos nociceptores são o glutamato e a
substância-P. O primeiro funciona pré-sinaticamente, ao facilitar e prolongar o influxo
dolorosos pelo aumento da libertação da substância P, ao nível das sinapses entre os
nociceptores e os neurónios do corno posterior da espinhal medula. A estimulação dos
recetores opióides das terminações dos aferentes primários, induz igualmente uma
inibição da libertação dos neurotransmissores, como a substância-P. Em condições de
dano persistente, as fibras C provocam uma potenciação da resposta dolorosa,
fenómeno que se denomina de Wind-up. A substância P medeia a transmissão
nociceptiva sendo libertada nas fibras C como resposta à estimulação destes
nociceptores. A glicina e o GABA funcionam como neurotransmissores inibitórios. O
GABA é o neurotransmissor inibitório mais abundante no SNC e exerce uma ação nos
terminais centrais dos aferentes primários, onde reduzem a libertação do
neurotransmissor neles contidos. A glicina exerce uma ação inibitória semelhante ao
GABA.
A nível supra-medular, a formação reticular, a substância cinzenta periaquedutal e o
núcleo do rafe medeiam a sua ação inibidora através de recetores α-adrenergicos,
serotinergicos e opiáceos. Existem quatro grandes famílias de opióides: encefalinas,
endorfinas, dinorfinas e endomorfinas, estando os seus recetores localizados em
inúmeras áreas do SNC. As células serotoninérgicas encontram-se no tronco cerebral,
núcleo do rafe e em terminais nervosos distribuídos por todo o cérebro. A serotonina
induz analgesia a nível medular. Os recetores adrenérgicos são ativados pelas
catecolaminas (adrenalina e noradrenalina), localizados no corno posterior da espinhal
medula e de forma muito diversificada a nível supraespinhal. Entre os
neurotransmissores envolvidos na modulação descendente, destacam-se a serotonina,
a noradrenalina e a dopamina que podem exercer ações inibitórias ou excitatórias
conforme o subtipo de recetores em que atuam. A excitação de um neurónio espinhal
através destes mecanismos descendentes pode resultar na inibição da transmissão
nociceptiva (se o neurónio excitado for um interneurónio inibitório) ou na facilitação
da transmissão nociceptiva (se o um interneurónio inibitório for inibido).

6- EXPLIQUE A AÇÃO DO TRAMADOL NA DOR NEUROPÁTICA.

O tramadol é um opioide sintético, de ação central, com mecanismos não opioides
envolvidos na analgesia, uma vez que a analgesia é apenas parcialmente inibida (30%)
pela naloxona. Assim como a codeína, é um pró-fármaco, pois a sua ação analgésica
depende da metabolização hepática pelo sistema P450 para conversão do seu
metabólito ativo, no caso o O-desmetiltramadol (M1). Esse metabolismo de primeira
passagem pode trazer algumas particularidades quanto a eficácia analgésica devido ao
polimorfismo do gene CYP2D6, presente entre 5-10% da população. Portanto, alguns
pacientes podem não ter analgesia com uso do tramadol (metabolizadores lentos),
bem como podem metabolizar rapidamente e ter efeitos adversos intensos. A
analgesia é promovida pelo M1, que atua como agonista no receptor µ opioide bem
como na liberação e inibição da recaptação de serotonina e na inibição da recaptação
de noradrenalina (estrutura similar à venlafaxina); Por atuar nos receptores de
serotonina e noradrenalina, pode ser uma boa droga no controle da dor neuropática. A
atividade nos receptores serotoninérgicos é responsável pelos efeitos eméticos do
medicamento.

7- FALE SOBRE OS PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS RELACIONADOS AO USO DA

PREGABALINA E GABAPENTINA.
Pregabalina: Os efeitos colaterais mais comuns que podem ocorrer com o uso deste
medicamento são nasofaringite, aumento do apetite, humor eufórico, confusão,
irritabilidade, depressão, desorientação, insônia, diminuição do apetite sexual,
coordenação anormal, tontura, sonolência, tremores, dificuldade para articular as
palavras, perda de memória, alterações no equilíbrio, distúrbios de atenção, sedação,
letargia, formigamento ou alterações na sensibilidade dos membros, alterações na
visão, vertigem, vômitos, prisão de ventre, excesso de gases intestinais, boca seca,
dores musculares, dificuldades na locomoção, fadiga, aumento de peso e inchaço
generalizado.
Gabapentina: A gabapentina geralmente é bem tolerada, no entanto, informe seu
médico imediatamente sobre qualquer reação desagradável que venha a ocorrer
durante o tratamento. As reações adversas mais frequentemente observadas foram:
sonolência, tontura, fadiga (cansaço), dor de cabeça, tremor, incoordenação dos
movimentos musculares, indigestão gástrica, nervosismo, rinite, astenia (fraqueza),
nistagmo (oscilação rítmica do globo ocular), diplopia (visão dupla), náusea e vômito
entre outras reações menos frequentes que foram relatadas nos estudos clínicos.

8- FALE SOBRE OS PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS DA AMITRIPTILINA E DA

DULOXETINA.
Amitriptilina: Os efeitos adversos mais comuns são os efeitos anticolinérgicos, como
visão turva, constipação, boca seca e retenção urinária. Entretanto, os mais
preocupantes são os efeitos adversos cardíacos, uma vez que todo antidepressivo
tricíclico é potencialmente cardiotóxico. Podem causar hipotensão ortostática e a
principal preocupação é o prolongamento do intervalo QT, que pode causar arritmias
e, em caso de overdose, pode ser fatal.
Duloxetina: Os principais efeitos colaterais, secundários ao uso de duloxetina são:
xerostomia (sensação de boca seca), náusea, cefaleia, taquicardia, diarreia, vômito,
sintomas dispépticos, hiporexia (diminuição do apetite), perda de peso, fadiga, risco
aumentado de quedas, rigidez muscular, tontura, sonolência, tremor e visão borrada.
Além disso, o paciente pode reclamar de, diminuição da libido, ansiedade, distúrbio da
ejaculação, disfunção erétil, retardo na ejaculação, hiperidrose, suor noturno,
constipação, flatulência, dor abdominal, dor musculoesquelética, espasmo muscular,
parestesia, insônia, alteração do orgasmo, agitação, inquietude, prurido e dor
orofaríngea.