PREFEITURA MUNICIPAL DE PETROLINA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA

Eu, __________________________________________, farmacêutico (a) inscrito (a) no CRF/PE

N° _________, CPF Nº. ___________________ e RG Nº.__________________ residente e
domiciliado na rua _____________________________________________ , responsável pela
firma _________________________________________________________________, CNPJ
N° ___________________, situada à rua
_____________________________________________ N° _________, Bairro
___________________, nesta cidade, declaro, perante os serviços de Vigilância Sanitária da
Secretária Municipal de Saúde de Petrolina, que sou responsável pelas atividades que venham
a ser realizados neste estabelecimento.

Petrolina (PE), ______ de ______________ de _____.

_______________________________________________________________

Assinatura Legível do Responsável Técnico c/ carimbo