DECLARAO DE NO PAGAMENTO DE PENSO ALIMENTCIA

Eu, ____________________________________________________________________________, portador

do RG:_____________________________________ e do CPF:_________________________________,
residente e domiciliado
Rua______________________________________________________n______no municpio de
__________________, declaro, para os devidos fins, que no pago penso alimentcia para minha filha
__________________________________________, portadora do RG:____________________________ e
do CPF:_______________________________.

Neste mesmo ato, comprometo-me e assumo a responsabilidade de comunicar Instituio de Ensino,

qualquer alterao referente s informaes prestadas nesta declarao e apresentar a documentao
comprobatria.

DECLARO estar ciente de que a falsidade das declaraes por mim firmadas no presente documento,
poder ensejar sanes civis, e, principalmente, criminais* (Art. 299 do Cdigo Penal) e responsabilizao
legal prevista pela Lei n 12.101/2009 Art. 15 1, alterada pela Lei 12.868/2013, Decreto 8.242/2014,
alm de acarretar o imediato cancelamento da bolsa ofertada pela PROUNI de Estudo na Instituio de
Ensino ao aluno (a):_______________________________________________.

- , de de .

Assinatura
(Reconhecer Firma em Cartrio)