Doc.no.

FORM-SDB-HR-HLT-330-P

Saipem do Brasil FORMULÁRIO

Rev. 01 Data: 16/03/2020
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO
ISOLAMENTO E QUARENTENA Página 1 de 2

Ref. Doc. N.A

TERMO DE CONSENTIMENTO

Eu, ADAILSON LIMA DO NASCIMENTO , RG nº 1579579183 ,

CPF / Passaporte nº 15227850780 declaro que fui devidamente informado(a) pelo médico(a)
Fabrício Pereira Sales CRM 7224 sobre a necessidade de QUARENTENA (isolamento ou
quarentena) a que devo ser submetido durante o período com data de início 09/09/2021 , previsão de
término 15/09/2021 ,local de cumprimento da medida HOTEL
bem como as possíveis consequências da sua não realização, conforme Lei nº 13.979, de 6 de fevereiro de
2020, sancionada em 12 de março de 2020.

Estou ciente que o descumprimento desta recomendação pode implicar em medidas punitivas por parte do
Ministério Público Federal.

Nome: ADAILSON LIMA DO NASCIMENTO

Assinatura: Identidade Nº: 1579579183

Data: 07/09/2021 Hora: 13: 00

Eu como médico expliquei o funcionamento da medida de saúde pública a que o empregado acima referido
está sujeito, ao próprio empregado sobre riscos do não atendimento da medida, tendo respondido às
perguntas formuladas pelo mesmo. De acordo com o meu entendimento, o empregado está em condições
de compreender o que lhe foi informado.

Nome do Médico:
Fabricio Pereira Sales
Médico Coordenador
CRM: 7224ES