Administradora de Benefícios: RETIFICAÇÃO DE Operadora:

Affix Administradora de Benefícios Ltda.

CNPJ nº 11.158.465/0001-91
DECLARAÇÃO DE SAÚDE
Rua Dr. Bráulio Gomes, 36, 18º andar,
República, São Paulo/SP CONTRATO DE PLANO
CEP: 01047-020 DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE Nº
ANS - nº 41.742-4 COLETIVO POR ADESÃO. ANS - nº 39.473-4

NOME DO BENEFICIÁRIO TITULAR:

NESTE ATO, A OPERADORA AMEPLAN OFERECE ORIENTAÇÃO MÉDICA PARA PREENCHIMENTO DA PRESENTE DECLARAÇÃO DE SAÚDE, OPTANDO O TITULAR:

1 - DECLARO QUE ME FORAM OFERECIDAS AS OPÇÕES 2 E 3 ABAIXO ESPECIFICADAS E QUE, TENDO CONHECIMENTO DE TODOS OS ITENS DA
DECLARAÇÃO DE SAÚDE (DS) E OPTEI POR NÃO FAZER A ENTREVISTA MÉDICA QUALIFICADA, ASSUMINDO TOTAL RESPONSABILIDADE PELAS
INFORMAÇÕES POR MIM PRESTADAS NESTA DECLARAÇÃO.

2 - DECLARO QUE FUI ORIENTADO POR MÉDICO CREDENCIADO DA AMEPLAN SAÚDE NO PREENCHIMENTO DESTA DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

3 - DECLARO QUE FUI ORIENTADO POR MÉDICO PARTICULAR DE MINHA CONFIANÇA NO PREENCHIMENTO DESTA DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

O preenchimento do formulário deverá ser feito pelo Proponente de próprio punho, sem rasuras, independente do auxílio
3 - QUESTIONÁRIO DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE do médico orientador. Em caso de resposta afirmativa, especifique no Quadro Descritivo, utilizando S (sim) ou N (não).

TITULAR
DEPENDENTES
ITEM

HISTÓRICO MÉDICO PESSOAL

1 2 3 4 5
1 Faz acompanhamento médico? Qual especialidade?

2 Tem algum tratamento cirúrgico já indicado ou programado pelo seu médico?

3 Está grávida? Se sim, qual período gestacional?

4 Alguma doença do aparelho cardiocirculatório (angina, infarto, pressão alta, varizes, tromboses, outros)?

5 Doenças do aparelho digestivo (vesícula, fígado, intestino) como úlcera, gastrite, outras?

6 Doenças do sistema nervoso (derrame, paralisia cerebral, coluna, Parkinson, Alzheimer, epilepsia, outras)?

7 É portador de algum transtorno, desordem, desalinhamento e/ou deformidades das arcadas, maxilares, mandíbulas e/ou suas articulações?
Há uso de aparelho ortodôntico?

8 Doenças do ouvido, nariz e garganta (surdez, otite, desvio de septo, sinusite, rinite, amigdalite, faringite, outras)?

9 Doenças dos olhos e anexos (catarata, glaucoma, miopia, hipermetropia, estrabismo, outras)?

10 Doenças crônicas do aparelho respiratório (asma, bronquite, enfisema, pneumonia de repetição, tuberculose, outras)?

11 Problemas ortopédicos (artrose, hérnia de disco, deformidades ósseas, outras)?

12 Doenças ou tumorações benignas ou malignas (câncer, leucemia, carcinoma)?

13 Doenças ou malformações congênitas ou hereditárias?

14 Doenças do aparelho gênilo-urinário (cálculos, infecções nos rins, insuficiência renal, bexiga, ureia, outras)?

15 Doenças ginecológicas e de mama (períneo, mioma, cisto do ovário, cisto de mama, outras)?

16 Doenças dos órgãos genitais masculinos (próstata, hidrocele, fimose, para-fimose, outras)?

17 Transtornos mentais e do comportamento (depressão, esquizofrenia, neurose, retardo mental) ou pelo uso de drogas?

18 Doenças do sangue ou imunológicas (anemia, púrpura, outras) ou relacionadas ao HIV (Aids e suas complicações)?

19 Alguma doença endócrina ou metabólica como diabetes, hipófise, tireoide, outras?

4 - QUADRO DE PESO E ALTURA

TITULAR DEPENDENTE 1 DEPENDENTE 2 DEPENDENTE 3 DEPENDENTE 4 DEPENDENTE 5

Peso (kg)
Altura (m)

Local e data Assinatura do Proponente Titular ou Responsável CRM e assinatura sob carimbo médico

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NOME DO BENEFICIÁRIO TITULAR:

Caso um ou mais participantes apresentem uma ou mais situações assinaladas positivamente (com “S”- sim),
5 -QUADRO DESCRITIVO especifique as considerações que julgar pertinentes no quadro descritivo abaixo:

ITEM CÓDIGO TITULAR/DEPENDENTE DESCRIÇÃO CID-10

Optei por não utilizar o auxílio do Médico Orientador Médico Orientador (somente para a opção 2 ou 3 da entrevista qualificada).
para o preenchimento desta Declaração de Saúde. Declaro que prestei as orientações necessárias para o Proponente preencher de próprio punho essa declaração.

Local e data Assinatura do Proponente Titular ou Responsável CRM e assinatura sob carimbo médico

Documento em duas vias de igual teor Pág. 2/2