PNR-000031 - Anexo 16

Anexo 16 - Permissão de Trabalho Seguro rev.:07 - 10/05/23

Gerência emitente: Área: Número da OM/OS/referência: N° da PTS:

1 - Tarefa referente a esta PTS

2 - A tarefa envolve
☐ RAC1 - Trabalho em altura (Anexo 1) ☐ RAC6 - Espaço confinado (Anexo 6) ☐ RAC10 - Trabalho em eletricidade (Anexo 10)

RAC4 - Bloqueio, identificação RAC8 - Trabalho em taludes ☐ Trabalho a quente (Anexo 12)
☐
e zero energia (Anexo 4)
☐
(Anexo 8A) Outros: ___________

☐ RAC5 - Içamento de carga (Anexo 5) ☐ RAC8 - Escavação (Anexo 8B) ☐ Hidrojateamento (Anexo 17) __________________
3 - Outros itens que devem ser verificados durante emissão da PTS (se 1 resposta é "NÃO": tarefa inviabilizada)
A) O emitente e o executante credenciado estão emitindo a PTS juntos e no local de execução da tarefa? ☐ Sim ☐ Não
B) Os procedimentos e recursos de emergência (incluindo pontos de encontro, alarmes, telefones de emergência,
extintores, entre outros) foram compreendidos por todos os envolvidos? ☐ Sim ☐ Não ☐ NA

C) Foi verificada a interferência e comunicação com equipes de trabalhos adjacentes e a necessidade de aplicação de
isolamento físico? ☐ Sim ☐ Não ☐ NA

D) Os executantes da tarefa estão utilizando os EPIs necessários para os riscos aos quais estão expostos neste cenário?
☐ Sim ☐ Não

4 - Outros riscos identificados no momento da execução da tarefa ☐ NA

Risco Controle

NOTA: NOVOS RISCOS IDENTIFICADOS PODEM RETROALIMENTAR A ANÁLISE DE RISCOS E O PLANEJAMENTO DA TAREFA
RESPONSÁVEIS PELA LIBERAÇÃO DA PTS
NOME DO EMITENTE EMPRESA DATA HORA NOME DO EXEC. CREDENCIADO EMPRESA DATA HORA A
S
S
I
N
A
TRANSFERIDA PARA EMPRESA DATA HORA TRANSFERIDA PARA EMPRESA DATA HORA A
S
S
I
N
A
TRANSFERIDA PARA EMPRESA DATA HORA TRANSFERIDA PARA EMPRESA DATA HORA D
A
T
A

TRANSFERIDA PARA EMPRESA DATA HORA TRANSFERIDA PARA EMPRESA DATA HORA D
A
T
A

Nome representante SSRO (se aplicável) Assinatura: Data: Hora: Nome especialista consultado (se aplicável) Assinatura: Data: Hora:

Executantes
Nome Empresa Assinatura Nome Empresa Assinatura Nome Empresa Assinatura
1 2 3

4 5 6

7 8 9

10 11 12

13 14 15

Encerramento da PTS (se 1 resposta é "NÃO": encerramento inviabilizado)

1 - Ao término da tarefa a área/equipamento está em condições normais de operação? Sim ☐ Não ☐ Tarefa não concluída ☐
2 - As proteções de máquinas, grades, chapas de piso ou guarda-corpos foram recolocados ao final da tarefa? Sim ☐ Não ☐ NA ☐

3 - Foi realizado o 5S da área? Sim ☐ Não ☐

Ass. de encerramento
Executante Credenciado Matrícula Empresa Data Hora Ass. de encerramento Emitente Matrícula Empresa Data Hora