TERMO DE DIREITO DE RECUSA AO TRABALHO

O trabalhador pode interromper suas atividades quando constatar riscos graves e

iminentes para vida ou saúde das pessoas, informando imediatamente ao seu superior imediato.
Atendendo a requisitos: NR01, NR31. Artigo 483 da CLT e Convenção 155 da OIT.

Nome do Empregado: Função: Data da paralização:

Empresa: Setor: Hora da paralização:

Descrição da atividade, equipamento ou processo que estava sendo paralisado:

Riscos observados:

Preenchido pelo empregado que emite o direito de recusa

MEDIDAS DE SEGURANÇA PARA O TRABAHO SEGUIR SEGURO

Ação Necessária Responsável Prazo

Preenchido pelo Líder e equipe de SSMA

LIBERAÇÃO DO TRABALHO SEGURO

Item Check List
1. Foram implementadas medidas de controle para os riscos identificados? ( ) NÃO ( ) SIM
2. Os empregados envolvidos na atividade foram envolvidos no tratamento dos riscos? ( ) NÃO ( ) SIM
3. Os empregados estão confortáveis e se sentem seguros em continuar o trabalho? ( ) NÃO ( ) SIM
4. Foi analisado ações complementares para prover as lições aprendidas na empresa? ( ) NÃO ( ) SIM
Nome do responsável pela liberação da atividade: Função: Data / Hora:

Preenchido pelo responsável por liberar a atividade, após implementação das medidas de segurança necessárias

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Assinatura do Emitente Direito de Recusa Assinatura do Superior Imediato

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Assinatura da Segurança do Trabalho