ABEMI - Outubro, 2013

A jornada evolutiva G MIRM de mudança

cultural para o controle de riscos.

Sérgio Médici de Eston

Professor Titular
Departamento de engenharia de minas e petróleo
Escola Politécnica da USP
Email: smeston@usp.br
 Porque estamos aqui?? Não deve
ser para manter tudo igual,
portanto alguma coisa se pensa em
mudar.
De que mudança estamos falando? Mudar
de casa, de emprego, de mulher, de
amante, de opção sexual?

É fácil mudar?????
INOVAÇÃO - Necessário enfrentar a resistência
a mudanças!

"Deve-se ter em conta que não há coisa mais

difícil de realizar, nem de êxito mais
duvidoso, do que a introdução de
inovações."

“Toda inovação tem, como inimigos, todos

aqueles que se deram bem sob as condições
atuais, e como defensores tímidos, aqueles
que podem se dar bem nas novas condições.”
Quem falou isso?
a) Getúlio Vargas (ex-presidente)
b) Neymar (no jogo Santos 0x8 Barcelona)
c) Vanderlei Luxemburgo (para Ronaldinho)
d) Aécio Neves (ex-governador para o Serra)
e) Silvio Santos (no auditório do SBT)
f) Celso Russomano (ex quase prefeito)
g) Bruna Surfistinha (escritora da vida)
h) Rogério Ceni (ex-batedor de pênaltis)
i) Carlinhos Cachoeira (empresário do ilícito)
Resp.: N. Machiavel (Italia, ~1500)

Segurança é um valor, não uma prioridade.

Qual a diferença entre um curso de
treinamento e um curso de educação?

Qual deles prepara melhor para uma parada

de manutenção?
 Evoluir numa jornada de maturidade

1 - Evolução em SMS

2 - As 4 camadas

3 - Modelos de jornadas

4 - Estrutura do G MIRM

5 – Dicionário técnico

6 - Pessoas erram e sistemas

falham
 1 - Evolução em SMS

Segurança

Produtividade

Competitividade
 Produtividade e competitividade
Argumento comum – países pobres / empresas pobres não
tem condições de investir em ações de higiene e segurança.

Não existe evidência de que qualquer (empresa / país)

tenha se beneficiado a longo prazo com baixos níveis de
segurança e higiene.

Estudos - World Economics Forum e do Lausanne Institute

of Management IMD demonstram que os países mais
competitivos são os de maior nível de saúde /segurança.

Optar por estratégias de baixa segurança, baixa saúde e

baixa renda não levam a alta competitividade e
sustentabilidade.
 2 - As 4 camadas
Visitas feitas pela Phelps Dodge à Austrália em 2005

Anglo
BHP Billiton
Newcrest
Rio Tinto
Xstrata
Zinifex

Marsh
SPS
Qest
Similaridades no gerenciamento dos riscos -
avaliação de risco “em 4 camadas”

1 AVALIAÇÃO DE RISCO DE TODA A UNIDADE & DAS 1

CONDIÇÕES PERIGOSAS DE ALTO POTENCIAL
(“MAIORES”)

2 AVALIAÇÃO DE RISCO DE 2
PROJETOS / MUDANÇAS / INCIDENTES

AVALIAÇÃO DE RISCO DE TAREFAS ROTINEIRAS E

3 NÃO-ROTINEIRAS 3

AVALIAÇÃO DE RISCO CONTÍNUA, INDIVIDUAL E

4 “CARA A CARA” 4
Avaliação de risco “em 4 camadas”

Avalie toda a unidade e em

função do perfil de risco
obtido, identifique os
potenciais eventos críticos
(decorrentes das CPs de
alto potencial – elefantes!).
Analise, estabeleça
controles, documente, etc.
Avaliação de risco “em 4 camadas”

Analise projetos, mudanças

e incidentes.
A avaliação fornecerá boas
informações para um plano
de melhorias para projetos
e mudanças.
Avaliação de risco “em 4 camadas”

Desenvolva ferramentas efetivas

para trabalhos seguros (diretrizes,
procedimentos operacionais
padrão, planos de trabalho, etc.
 Avaliação de risco “em 4 camadas”

A avaliação fornecerá diretrizes

de qualidade para decisões
operacionais (do tipo “prosseguir
ou parar”) no ato da realização da
tarefa.
•PARE
P
•PENSE
P
•PLANEJE
P

4P, SLAM, Take five, etc.

•PROSSIGA ... se for seguro
P
 3 - Modelos de jornadas

A jornada significa uma mudança cultural

profunda na organização.

O objetivo é que todas as pessoas tomem as

decisões corretas relativas a segurança.

A meta principal é a zero lesão (zero acidente).

Todos tem de participar.

Veritas e aleteia.
 Modelo de jornada: G-MIRM

RESILIENTE
PROATIVO
CUMPRIDOR
REATIVO
BÁSICO
 Modelo de jornada: Anglo American

PESSOAS RESILIENTE SISTEMAS

P1. Atitude Pessoal em relação ao S1. Adoção de Gerenciamento de Risco
Risco S2. Planejamento Estratégico
P2. Cuidado & Reconhecimento S3. Gerenciamento de Projeto & Processo
P3. Liderança e Comprometimento S4. Identificação de Condição Perigosa
PRÓ ATIVO de alto potencial e Gerenciamento
da Gerência de Riscos Prioritários
P4. Responsabilidade pela S5. Gerenciamento de Mudanças
Segurança S6. Planejamento de Funções e Tarefas
P5. Envolvimento dos Funcionários CUMPRIDOR S7. Identificação e Relato de condição
e Consulta a eles perigosa
S8. Treinamento & Competência
P6. Orientação e Tutoria S9. Comunicação
REATIVO S10. Gerenciamento do Conhecimento
S11. Manutenção
S12. Aquisição
S13. Gerenciamento de Contratados
S14. Investigação e Análise de Incidentes
S15. Resposta à Emergência
BÁSICO S16. Medida de Desempenho de
Segurança
S17. Monitoramento e Auditoria

O CAMINHO PARA ZERO LESÃO – CRIANDO UMA CULTURA DE CUIDADO NA ANGLO

18
 Modelo de jornada: Queiroz Galvão Óleo e Gás
PESSOAS
P1. Atitude Pessoal em relação ao
Risco
P2. Cuidado & Reconhecimento
P3. Liderança e Comprometimento
da Gerência
P4. Responsabilidade pela
Segurança
P5. Envolvimento dos Funcionários
e Consulta a eles
P6. Orientação e Tutoria
O CAMINHO PARA ZERO LESÃO – CRIANDO UMA CULTURA DE CUIDADO
SISTEMAS
S1. Adoção de Gerenciamento de Risco
S2. Planejamento Estratégico
S3. Gerenciamento de Projeto & Processo
S4. Identificação de Condição Perigosa
de alto potencial e Gerenciamento
de Riscos Prioritários
S5. Gerenciamento de Mudanças
S6. Planejamento de Funções e Tarefas
S7. Identificação e Relato de condição
perigosa
S8. Treinamento & Competência
S9. Comunicação
S10. Gerenciamento do Conhecimento
S11. Manutenção
S12. Aquisição
S13. Gerenciamento de Contratados
S14. Investigação e Análise de Incidentes
S15. Resposta à Emergência
S16. Medida de Desempenho de
Segurança
S17. Monitoramento e Auditoria
 Modelo de jornada: Yamana Gold

PESSOAS
P1. Atitude Pessoal em relação ao
Risco
P2. Cuidado & Reconhecimento
P3. Liderança e Comprometimento
da Gerência
P4. Responsabilidade pela
Segurança
P5. Envolvimento dos Funcionários
e Consulta a eles
P6. Orientação e Tutoria
S14. Investigação e Análise de Incidentes
SISTEMAS
S1. Adoção de Gerenciamento de Risco
S2. Planejamento Estratégico
S3. Gerenciamento de Projetos
S4. Identificação de Condição Perigosa
de alto potencial e Gerenciamento
de Riscos Prioritários
S5. Gerenciamento de Mudanças
S6. Planejamento de Funções e Tarefas
S7. Identificação e Relato de condição
perigosa
S8. Treinamento & Competência
S9. Comunicação
S10. Gerenciamento do Conhecimento
S11. Manutenção
S12. Aquisição
S13. Gerenciamento de Contratados
S15. Resposta à Emergência
S16. Medida de Desempenho de
Segurança
S17. Monitoramento e Auditoria

O CAMINHO PARA ZERO LESÃO – CRIANDO UMA CULTURA DE CUIDADO

 4 - Estrutura do G MIRM
2006 - Cynthia Carrol – encontro de lideranças

2007 - Jim Joy – University of Queensland,

Austrália / MISHC

2008, fevereiro, RSA - Sergio / Vicente pela USP

2008, junho – EPUSP: Treinar os treinadores,

habilitar, autorizar, preparar material.

2008, novembro - Departamento de Engenharia de

Minas e de Petróleo / EPUSP – iniciou-se o
programa de treinamento na Jornada G MIRM
para empresas no Brasil.
 Parceria com universidades:
presença global
Escola de
Mineração
Camborne
Universidade
Universidade Kazzinc do
Laurentian Kazakhistão
Universidade de Utah Universidade de Queens
Universidade de Beijing

Universidade Católica
do Perú
Universidade
Universidade da Pretória de Queensland
Universidade Universidade de Universidade Wits
Católica São Paulo (USP) Universidade de Cape Town
Norte

Parceria atual
Prospecção de parceria
futura
 Todos participam.

G4 – 1 dia – USP
diretorias, superintendências, presidências.

G3 – 5 dias – USP
Gerentes, cargos de decisão local, níveis
superiores, níveis universitários.

G2 – 2,5 dias – no site / obra

Supervisores, técnicos, pessoal operacional nos
sites.

G1 – 6 horas – no site, na obra

Demais.
O programa G MIRM – G3 foi
elaborado para todos os níveis
universitários e não só
engenheiros.
Participaram médicos,
enfermeiros, advogados,
departamento de recursos
humanos, administradores,
economistas, ...
 O percurso para “zero lesão”

Onde estamos?
Manual para diagnóstico
atual, por site ou local.

Manual detalhado
utilizado pelos
funcionários.
Primeiro produto:
diagnóstico = em que
estágio se está para cada
um dos (6+17) elementos?
 Modelo de jornada: Queiroz Galvão Óleo e Gás
PESSOAS
P1. Atitude Pessoal em relação ao
Risco
P2. Cuidado & Reconhecimento
P3. Liderança e Comprometimento
da Gerência
P4. Responsabilidade pela
Segurança
P5. Envolvimento dos Funcionários
e Consulta a eles
P6. Orientação e Tutoria
O CAMINHO PARA ZERO LESÃO – CRIANDO UMA CULTURA DE CUIDADO
SISTEMAS
S1. Adoção de Gerenciamento de Risco
S2. Planejamento Estratégico
S3. Gerenciamento de Projeto & Processo
S4. Identificação de Condição Perigosa
de alto potencial e Gerenciamento
de Riscos Prioritários
S5. Gerenciamento de Mudanças
S6. Planejamento de Funções e Tarefas
S7. Identificação e Relato de condição
perigosa
S8. Treinamento & Competência
S9. Comunicação
S10. Gerenciamento do Conhecimento
S11. Manutenção
S12. Aquisição
S13. Gerenciamento de Contratados
S14. Investigação e Análise de Incidentes
S15. Resposta à Emergência
S16. Medida de Desempenho de
Segurança
S17. Monitoramento e Auditoria
 Ferramenta de auto avaliação: “onde estamos?”

BÁSICO REATIVO CUMPRIDOR PRÓ ATIVO RESILIENTE

Pouco interesse Responsivo, Preventivo, Competente Produtivo, criativo,

formal, exposto, conhecedor concordante, excelente
regressivo, compreensivo
vulnerável,
principiante

Os riscos de segurança na
P1. Atitude indústria de petróleo são
Pessoal em aceitos como uma
consequência necessária e
Relação ao a pessoa (*) tem uma
perspectiva fatalista. Isso é
Risco expressado de forma
frequente como “perfuração
“cuidando é rude e pessoas são
mortas”.
de mim”
(*) - “pessoa” refere-se tanto a funcionários próprios e aos contratados
A pessoa (*) seguirá A pessoa (*) não coloca a A pessoa (*) não executará uma
Os riscos e a procedimentos específicos si própria intencionalmente tarefa se esta for insegura, ainda
necessidade de exceto quando a produção em perigo e sempre segue que o procedimento permita isso.
está “em jogo”. Existe uma o procedimento. Atalhos Segurança é um valor; isso não é
controlá-los são aceitação para atalhos não são vistos como uma mais visto como uma prioridade
reconhecidos, enquanto nada acontecer. opção. “Eu sigo os competitiva. Todas as pessoas
“Eu sigo os procedimentos procedimentos porque eu expressam isso como “Essa é
mas a pessoa (*) e regras quando eu sei que quero“. apenas a forma como eu faço as
não percebe alguém está me coisas”.
observando”.
que ela própria
está exposta.
Eles tendem a
afirmar “isso não
acontecerá
comigo”.
 REATIVO

Responsivo, conhecedor
P1. Atitude
Os riscos e a necessidade de controlá-los
pessoal em
são reconhecidos, mas a pessoa (*) não
relação ao risco:
percebe que ela própria está exposta. Eles
“cuidando de tendem a afirmar “isso não acontecerá
mim” comigo”.
 O percurso para “zero lesão”

Para onde vamos?

Manual detalhado para plano

de ação para cada elemento
de pessoas (6) e cada
elemento de sistemas (17),
para cada um dos 5 estágios.
Segundo produto: plano de ação
(detalhado para a evolução).
A Jornada:

Só é oferecida na ordem dos níveis de cima para

baixo.

Não é oferecida se não houver primeiro o nível 4,

para as lideranças.

Níveis 4 e 3 na USP (representante no Brasil)

Níveis 2 e 1 nos locais, obras, sites. Treinamos

para a empresa umas 2 vezes para ela depois
replicar para todos seus funcionários.
 5 – Dicionário técnico

É o terceiro produto do curso, uma só empresa.

Termos como condição perigosa (“hazard”), perigo

(“danger”), dano (“damage”), risco (“risk”),
incidente (“incident”), controles (“controls”),
ALARP / ALARA, matriz de risco (“risk matrix”),
etc.
 Versão adaptada
ESTABELECIMENTO DO da norma ABNT
CONTEXTO (escopo)
NBR ISO
31000:2009

MONITORAMENTO E ANÁLISE
COMUNICAÇÃO E CONSULTA

IDENTIFICAÇÃO DE (Gestão de Riscos)

CONDIÇÕES PERIGOSAS

CRÍTICA
ANÁLISE DE RISCO

VALORAÇÃO DE RISCO

AVALIAÇÃO DE
RISCO
TRATAMENTO DO RISCO
Escopo Treinamento,
comunicação

Terminologia, métodos
de identificação
Ferramentas de análise de risco:
WRAC,. Bowtie, FTA/LTA, |ETA,
HAZOP, FMECA, etc.
Cálculo de risco, matrizes
de risco, tomadas de
decisão, tipos de decisão
(operacional, tática,
estratégica)
Dois exemplos

Comunicação – sabe com quem está falando? Quem é

o culpado principal?

Produçãosegura - a roda de Nertney

 Comunicação
A necessidade de um dicionário para se usar as
palavras certas num processo de gerenciamento de
risco.

O que será lido? – priorização

Para quem se destina – público alvo

Como será lido e entendido? de modo que uma

criança de 10 anos entenda
 6 - Pessoas sentem e erram,
sistemas falham.

Entendendo porque de:

COMPORTAMENTO
MOTIVAÇÃO
ATITUDE
O que é o erro
humano?

Ato inseguro!
Violação

Cultural

Específica

Sabotagem

Quem aqui nunca andou num carro ......

Qual a probabilidade de falhar? Qual
a consequência? Qual o risco?

39
 Análise de risco - ferramentas

Nível G3 - WRAC, Bowtie, HAZOP, FMECA,

LTA, FTA, ETA.

Nível G2 - JSA, APR, What if, PHA, ...

Nível G1 - 4P, SLAM, Take 5, ....

 Engenharia de fatores humanos
(Human factors engineering“)
Planeje, inove, aproveite as oportunidades.
 EMERST

“Earth moving equipment round

safety table”
 Valoração do Risco

Quantitativo -calculado – número - R = P x C (num

intervalo de tempo)
Qualitativo - adjetivado

Semi-quantitativo - matrizes
 Priorização dos riscos – semi-quantitativo

Consequência (impacto)
muito muito
Probabilidade baixo baixo médio alto alto
(frequência)
muito alta 19 12 5 2 1
alta 18 15 7 4 3
média 22 17 13 8 6
baixa 21 16 16 10 9
muito baixa 23 20 15 14 11

Matriz 5x5 do Federal Highway Administration, 2006

 Controle do risco: modelo do “Queijo Suíço”

Risco = com controles ineficientes

temos probabilidades / consequências
maiores

Controles de gerenciamento do
risco e redundância.
Hierarquia de controles: escala de efetividade

Mais efetivo

ELIMINAÇÃO

DIMINUIÇÃO

ENGENHARIA

ADMINISTRATIVO

EPI

Menos efetivo
(no sentido de ainda ter o erro humano)
 ALARP

ALARA
Vacinas são seguras?
E a BP Texas? E a Exxon?
Melhorias no desempenho de segurança de longo prazo (DAFWCF) 1988-2004

Desde 1988, a nossa taxa DAFWCF

declinou de 1.5 DAFWC por 200.000
horas-homem para 0.09 em 2003 e
para 0.08 em 2004.

(DAFWCF): Days away from work case frequency // Freqüência de dias longe do trabalho –
é a freqüência anual (por 200.000 horas) de ferimentos que resultam em uma pessoa
(funcionário ou contratado) estar inapta para trabalhar durante um dia (turno) ou mais. Para
uma compreensão total dos dados fundamentais do DAFWCF, consulte a nossa página da
internet.
Quão baixa tem de ser uma
probabilidade para que você a
perceba com nula? PB futebol

Quão alta tem de ser uma

probabilidade para que você a
considere como certeza?
Exemplo: Todos morreremos mas
estatisticamente a amostra atual
da população ....
 Risco, decisões e ética.
Risco é um número.

Mas quem toma a decisão é você!

Toda decisão tomada tem influência de sua

cultura, de suas atitudes e de sua ética.

Exemplo: Dirigir caminhões fora de estrada.

 Produçãossegura

O processo de trabalho da
produçãossegura.

A Roda de Nertney
 Jornadas G MIRM e a evolução
em SMS:

Prescritivo sobre ações

Prescritivo sobre processos

Habilitador por resultados

(“safety cases”)
 Habilitador

Caso de segurança (“safety case’)

Descreve uma proposta de empreendimento em
que a operação é gerenciada com riscos
claramente definidos e aceitáveis.

Descrição das instalações

Sistema de gerenciamento de segurança
Avaliação formal de segurança
(avaliação de risco e registro de risco)
“The Safety Case process in mining is
potentially the key to the next step
change in safety in the mining industry.”

D. Griffith
N. Gunningham

Atuação responsável - ABIQUIM

A indústria age como um grupo
Se você quer ir depressa,
vá sozinho.
Se você quer ir longe, vá
em grupo.
A Jornada G MIRM é para uma empresa ou
um grupo de empresas. Não é oferecida a
pessoas físicas, mas a “grupos de pessoas”.
Obrigado.

Merci.

Thank you.