DECLARAÇÃO DE CONFLITO

DE INTERESSES

DE ACORDO COM A RESOLUÇÃO 1595 /

2000 DO CONSELHO FEDERAL DE
MEDICINA E COM A RDC 96/2008 DA
ANVISA,
DECLARO QUE NÃO POSSUO
CONFLITO DE INTERESSE EM
RELAÇÃO AO TEMA DA
APRESENTAÇÃO
Entendendo a performance humana
A capacidade do sistema de saúde funcionar
corretamente sob condições variáveis

Luis Antonio Diego, TSA-SBA, MD, PhD.

Prof. Associado Universidade Federal Fluminense
Diretor do Dep. Defesa Profissional da SBA
Diretor SOBRASP
Entendendo a performance humana
 2017
2013

2004 2008

1990 1999

1984
Semmelweis 1985

1951 1961

1930 Wennberg
1857
1863
Donabedian

Codman
Primum non
nocere Florence
 A variação na atenção à saúde em
pequenas áreas
O valor e o custo do tratamento hospitalar em uma comunidade possui uma correlação maior
com o número de médicos, suas especialidades e os procedimentos que eles preferem, do que
com a saúde de seus habitantes

A variação na prestação de serviços de saúde refere-se à variação do padrão de

prática médica que não pode ser explicada pela doença, necessidade médica ou pelos
ditames da medicina baseada em evidências. Essa variação é uma das causas dos
cuidados de baixo valor, muitas vezes ignorados pelos sistemas de saúde.
Background
• 1999 – IOM “Errar é Humano” e lança o
movimento moderno da SP
• 2001 – Relatório AHRQ “Tornando a
Assistência à Saúde mais Segura”
• Observado o amadurecimento do campo da
SP incentivando práticas seguras
• Muito investimento financeiro
• Adesão de muitas organizações

No entanto, as evidências
indicam que o progresso não
correspondeu aos esforços e
March 2013
investimentos
A segurança é um alvo em movimento...
A segurança é um alvo em movimento...
A segurança é
um alvo em
movimento...
 Trabalho Imaginado e Trabalho Realizado

Desenho (ferramentas, Trabalho e Planejamento Gerenciamento da

papel, ambiente) (otimização “lean”) Segurança (Auditoria)

Trabalho imaginado Trabalho imaginado Trabalho imaginado

Triângulo Tecnológico do Trabalho

Trabalho
Dejours (1999) realizado
Hollnagel E et al., 2015
 Função Sucesso Resultados
(Trabalho Prescrito) (Sem Erros) Aceitáveis

Disfunção Falhas Resultados

(Não-conformidade) (Eventos Adversos) Inaceitáveis

Eventos com causas identificáveis ​ eliminadas ou neutralizadas assim que

fossem encontradas

Hollnagel E, et al. 2016

 O Humano e suas Violações

• Desvios deliberados de regras ou códigos

• Sua variedade e causas são consideradas de diferentes perspectivas
• Diferem de erros decorrentes de escolhas deliberadas
• Decisões conscientes que parecem oferecer ao transgressor algum tipo de
benefício
• Na atenção à saúde geralmente não são feitos inteiramente de forma
gratuita, eles são muitas vezes gerados por restrições operacionais
significativas e falhas do sistema de atendimento
O Ideal e o Real: Os 5 níveis de cuidado
• Nível 1 - corresponde ao cuidado ideal imaginado pelas normas
• Nível 2 - representa um padrão de cuidado que, segundo os especialistas, irá
produzir um bom resultado para o paciente e, ao mesmo tempo, pode ser
atingido na prática diária
• Nível 3 - é o primeiro em que a segurança do paciente pode ser
comprometida
• Nível 4 - representa um distanciamento das normas que é suficiente para
produzir danos evitáveis
• Nível 5 - diz respeito a um cuidado que é deficiente durante um período mais
longo e que coloca o paciente em risco de dano substancial e persistente

O ideal e o real. Amalberti R, Vincent C, 2015

 5 níveis de cuidado

O ideal e o real. Amalberti R, Vincent C, 2015

 Ultra-adapatável
Aceitar os riscos
Contexto: Assumir riscos é a essência da
profissão: pesca em alto mar, forças
armadas em tempo de guerra, indústria
do petróleo, cânceres raros, tratamento
de vítimas de trauma.
Modelo de segurança: poder aos
especialistas para que confiem em suas
resiliência pessoal, conhecimentos e
tecnologia a fim de sobreviver e
prosperar em condições adversas.
O treinamento é feito acompanhando e
imitando o trabalho de colegas,
adquirindo experiência profissional e
conhecendo as próprias limitações.
A prioridade é a capacidade
de adaptação e as
estratégias de recuperação
Medicina inovadora
Centros de trauma
10-2 10-3
Muito inseguro
Alta confiabilidade
Gerir os riscos
Contexto: os riscos não são procurados,
mas são inerentes à profissão: fuzileiros
navais, marinheiros, indústria do
petróleo, bombeiros, cirurgias eletivas
Modelo de segurança: poder ao grupo
para que se organize, proteja-se
mutuamente, aplique procedimentos,
adapte-se e entenda o ambiente.
O treinamento é feito em equipes para
que os membros se preparem e ensaiem
rotinas flexíveis para a gestão de risco.
A prioridade é o uso de
procedimentos e as
estratégias de adaptação
Cirurgias eletivas
Cuidados de pacientes crônicos
10-4 10-5
Inseguro Seguro
Abordagens da segurança. Amalberti R, Vincent C, 2015. Adaptado.
Ultrasseguro
Evitar riscos
Contexto: Os riscos são evitados sempre
que possível: aviação civil, indústria
nuclear, transporte público, indústria
alimentar, laboratórios clínicos,
transfusão de sangue.
Modelo de segurança: poder aos
agentes de regulação e supervisão do
sistema para evitar que os operadores na
linha de frente do trabalho sejam
expostos a riscos desnecessários
O treinamento é feito em equipes e
baseia-se na aplicação de procedimentos
tanto nas operações regulares como nas
de emergência.
A prioridade é o uso de
estratégias de prevenção
Transfusão de sangue
Radioterapia
10-6
Ultrasseguro
 Probabilidade de eventos com foco na Segurança

Coisas que são difíceis Conclusão antecipada

mas dão certo Excelência
Inovação
Coisas que
dão errado

Resultados Indesejáveis Resultados esperados Surpresas positivas

Hollnagel E, et al. 2016

Segurança
• Prevenção e eliminação
• Paradigma de segurança que propõe existir relação de causa-efeito
reconhecível
• Em alguns casos como uma causa simples que leva diretamente a um efeito
• Na maioria dos casos há uma cadeia ou sequência de relações de causa-efeito
• Barreiras: mais e mais “aprimoradas”
• Pensamento linear composto (modelo do queijo suíço)
• Os resultados adversos são devidos à combinação de eventos adversos e
falhas de precauções, barreiras ou defesas
Gestão da Segurança e da Variabilidade da
Performance em Situações Complexas
• Os sistemas e o trabalho clínico não podem ser decompostos de uma forma
significativa (não existem 'elementos' ou 'componentes' naturais)
• As funções do sistema não são bimodais, separadas em 'funcionamento' ou
'mau funcionamento', mas o desempenho diário é - e deve ser - flexível e
variável
• Os resultados emergem da variabilidade do desempenho humano, que é a
fonte de resultados aceitáveis e adversos
• Embora alguns resultados adversos possam ser atribuídos a falhas e mau
funcionamento, outros são mais bem compreendidos como o resultado da
variabilidade do desempenho acoplado
Complexidade
• Complexidade matemática: que é uma medida do número de estados possíveis que
um sistema pode assumir, quando há muitos elementos e relações para ser
entendido de maneiras analíticas ou lógicas simples
• Complexidade pragmática: o que significa que o sistema tem muitas variáveis
• Complexidade dinâmica: que se refere a situações em que causa e efeito são sutis e
onde os efeitos das intervenções ao longo do tempo não são óbvios
• Complexidade ontológica: que não tem significado que possa, cientificamente, ser
descoberto, pois é impossível referir-se à complexidade de um sistema
independentemente de como ele é descrito
• Complexidade epistemológica: que pode ser definida como o número de
parâmetros necessários para descrever um sistema totalmente no espaço e no
tempo.
Complicado x Complexo

x
 Engenharia da Resiliência
• Resiliência é a habilidade intrínseca que um sistema possui de
ajustar seu funcionamento de tal modo que, tanto nas condições
já anteriormente previstas ou naquelas inesperadas, as tarefas
possam ser mantidas.

• Sistemas resilientes são aqueles com capacidade em detectar

mudanças nas condições estabelecidas e garantir a transição para
um novo estado de resiliência.
 Se
g ro
Visão da
Segurança
u g u
ro se
In
Coisas que
dão certo
Coisas que
dão errado
pela
Engenharia
da Resiliência

Engenharia da resiliência na prática. Eric Hollnagel

 Função
Sucesso
(Trabalho (Sem Erros)
Prescrito)

Trabalho diário
(Variabilidade da
performance)

Disfunção Falhas
(Não- (Eventos
conformidade) Adversos)

Quando algo dá errado, devemos começar entendendo como a normalmente dá

certo, em vez de buscar causas específicas que apenas expliquem a falha

Hollnagel E et al., 2015

As Quatro Dimensões da Resiliência
Engenharia da resiliência na prática. Eric Hollnagel

Responder
(real)

Aprender Monitorar Antecipar

(factual) Saber o que
(crítico) (potencial)
fazer

Saber o que Saber o que

Saber o que procurar esperar
ocorreu
Hollnagel E, et al. 2015
 Variabilidade da Performance

Variabilidade não prevista

pelo anestesista antes da
cirurgia

Variabilidade Potencial
Houve antecipação
mas com ocorrência incerta Tempo

Variabilidade não prevista

pelo anestesista antes da Limiar crítico da performance
cirurgia da segurança

T0: Início do procedimento

Cuvelier L, Falzon P. - 2015

 Grau de incerteza do evento

Eventos
excepcionais, muito
complexos e
indescritível Situações imprevistas

Eventos não
excepcionais, muito
complexos e
indescritível

Situações potenciais

Eventos conhecidos
Frequentes e bem
descritos

Habilidade do operador antecipar

Cuvelier L, Falzon P. - 2015


Definição de Segurança
Princípio de gestão de segurança
Visão do fator humano na gestão da
segurança
Investigação de acidentes
Avaliação de risco
Segurança I
Que o mínimo possível de coisas dê errado.
Reativo, responde quando algo acontece ou é
classificado como um risco inaceitável
Os humanos são vistos predominantemente
como possíveis responsáveis ou como um
perigo. São “problemas” a serem corrigidos
Os acidentes são causados por falhas e mau
funcionamento. O objetivo de uma
investigação é identificar as causas
Identificação das causas e fatores
contribuintes
Segurança II
Que tantas coisas quanto possível deem
certo
Proativo, tentando continuamente
antecipar desenvolvimentos e eventos
Os humanos são vistos como um recurso
necessário para a flexibilidade e
resiliência do sistema.
As coisas acontecem basicamente da
mesma maneira, independentemente do
resultado. O objetivo de uma
investigação é entender como as coisas
geralmente vão bem como base para
explicar como as coisas ocasionalmente
dão errado
Entender as condições em que a
variabilidade de desempenho pode se
tornar difícil ou impossível de monitorar
e controlar
O modelo atual de intervenção é limitado?

• As mais drásticas melhorias de segurança demonstradas até o

momento foram aquelas centradas num problema clínico bem
definido e com uma escala de tempo relativamente curta

• A rápida evolução do cuidado de saúde, combinada às crescentes

pressões financeiras e os avanços tecnológicos, traz uma urgência
ainda maior de um novo modelo
 A variabilidade do desempenho
Uma visão mais otimista
A variabilidade no desempenho de tarefas não deve ser interpretada negativamente,
como em 'desvios de desempenho’, 'violações' e 'não conformidade’

A capacidade de ajustes de desempenho é uma contribuição humana essencial ao

trabalho, sem a qual apenas a atividade mais trivial seria possível
luisdiego@id.uff.br
Obrigado!