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15.3.4.2 Radiografia de tórax Está indicada para a avaliação do refluxo e dos diâmetros
cavitários nos casos em que o ecocardiograma for ineficiente.
Os achados não são específicos e refletem o aumento da área
cardíaca e da vascularização pulmonar. No quadro agudo, é 15.3.4.6 Outros achados laboratoriais
frequente a congestão pulmonar e pode haver alargamento da
aorta ascendente na vigência de dissecção. Podem auxiliar no diagnóstico da causa da IA. Leucocitose e
velocidade de hemossedimentação elevada sugerem causas
15.3.4.3 Ecocardiograma inflamatórias, como endocardite ou aortite. Fator reumatoide
positivo e anticorpos antinúcleo positivos apontam doença
É o método de escolha na avaliação da IA. Além de avaliar a reumatológica. A sorologia para sífilis também pode ser útil.
gravidade, a técnica transesofágica pode identificar a etiologia.
Ao Doppler, o fluxo anormal diastólico originado na válvula aórtica 15.3.5 Tratamento
atribui alta sensibilidade e especificidade ao exame, mesmo na
ausência de sopro audível. É de grande utilidade nos quadros O tratamento depende da causa-base, da função cardíaca e da
agudos, em que a detecção clínica do sopro não é frequente. presença ou não de sintomas. IA leve ou moderada geralmente
Alterações estruturais da válvula aórtica podem ser identificadas não demanda tratamento específico, enquanto a IA aguda por
ao exame, como espessamento da válvula, calcificações, dissecção de aorta é uma emergência médica.
alterações congênitas, vegetações ou prolapso da válvula. Todas
essas alterações podem ser vistas no exame transtorácico, 15.3.5.1 Forma aguda
porém a via transesofágica aumenta ainda mais a sensibilidade do
Quando não tratada, apresenta alta mortalidade. Geralmente, Quando a febre reumática está associada, indica-se a profilaxia
necessita de medidas agressivas de suporte, rápida abordagem secundária. Qualquer evidência de hipertensão arterial deve ser
da causa e aplicação de tratamento definitivo. Como o óbito por prontamente tratada para não agravar o grau de insuficiência.
falência ventricular esquerda e choque é frequente entre esses Exercícios isométricos, esportes competitivos e esforço físico
pacientes a despeito do tratamento intensivo, é indicada a exacerbado devem ser evitados. Os quadros de IA moderada a
intervenção cirúrgica imediata. O nitroprussiato é a droga de severa sintomática com função ventricular normal devem ter a
escolha para determinar diminuição da pré-carga e da pós-carga. válvula substituída.
Agentes inotrópicos positivos, como a dobutamina, podem ser
utilizados na vigência de baixo débito cardíaco e hipotensão. Vasodilatadores, diuréticos e nitratos atenuam os sintomas
Quando há instabilidade hemodinâmica, o único tratamento enquanto se aguarda a cirurgia. É indicado o tratamento
definitivo é a cirurgia, cujo momento depende da causa e do grau medicamentoso a assintomáticos para toda IA severa, com
de repercussão hemodinâmica. Na endocardite infecciosa com IA dilatação do ventrículo esquerdo sem disfunção sistólica, e IA de
grave, prefere-se o uso por sete a 10 dias de antibióticos qualquer grau com hipertensão. Na IA sintomática moderada a
previamente à troca valvar quando a condição clínica do paciente severa com função ventricular diminuída, indica-se o tratamento
permitir a espera. As indicações para a cirurgia de urgência, nesse cirúrgico, porém o risco é maior. Quanto aos casos para os quais a
cenário, são IC classes III e IV, embolização sistêmica, bacteriemia cirurgia é contraindicada por falta de condições clínicas, o
persistente, endocardite por fungos ou formação de abscesso tratamento medicamentoso deve ser mais agressivo.
perivalvar.
Indica-se troca valvar em casos de IA severa associada a:
15.3.5.2 Forma crônica
sintomas; disfunção ventricular (FE abaixo de 50%); dilatação
ventricular importante; paciente submetido a revascularização
O quadro clínico típico é a progressão para IC. Nos quadros leves miocárdica cirúrgica, cirurgia de aorta ou troca de outras valvas;
e moderados assintomáticos, não é necessário o tratamento IA moderada só deverá ser submetida a tratamento cirúrgico se já
específico. Nos quadros moderados a severos com função houver indicação de outra cirurgia cardíaca ou de aorta proximal.
ventricular normal, a troca valvar está indicada. A forma aguda da Figura 15.5 - Resumo de abordagem de insuficiência aórtica
IA está relaciona à dissecção aórtica e à endocardite.
Nos quadros leves a moderados de IA em assintomáticos, o
tratamento não é necessário. O seguimento clínico deve ser feito
anualmente com o ecocardiograma. A profilaxia com antibióticos
para endocardite deve ser aplicada àqueles com anormalidades
estruturais da válvula.
acima de 10% ao ano. A taxa média de progressão para a cirurgia
é de 4%, e o surgimento de sintomas é a maior indicação para o
procedimento. A mortalidade associada a sintomas de dispneia
aos esforços (classes II a IV de ICC) é de 20% ao ano. Quando
ocorre a troca valvar, há redução da mortalidade, com sobrevida
em cinco anos, de 85%.
Quadro 15.5 - Principais características da insuficiência aórtica
15.4.3.1 Eletrocardiograma
15.4.3.2 Radiografia de tórax
Na fase precoce da doença, tem pouca utilidade por ser usual. Na
progressão desta, surge o aumento da onda P — onda P larga e O exame da silhueta cardíaca permite identificar o aumento do
geralmente com entalhe no ápice — forma de M — e há a evolução átrio esquerdo (Figura 15.7) por meio do sinal do duplo contorno
de vários pacientes para FA. Com a piora da hipertensão na borda cardíaca esquerda, associado à elevação do brônquio
pulmonar, ocorrem o desvio do eixo para a direita e onda R maior principal esquerdo e à compressão esofágica na incidência
do que S em V1. posterior.
Figura 15.6 - Eletrocardiograma que demonstra onda P ampla e achatada
(sugerindo hipertrofia atrial esquerda) e extrassístoles ventriculares isoladas em
O aumento do ventrículo direito pode ocupar o espaço
uma mulher de 40 anos, com queixa de palpitações e dispneia aos esforços; a retroesternal.
ausência de sinais de sobrecarga ventricular esquerda reduz a chance de
insuficiência cardíaca sistólica, reforçando a possibilidade de estenose mitral Figura 15.7 - Anatomia do coração com válvula mitral anormal que mostra
aumento do átrio esquerdo
Legenda: (A) aumento do átrio esquerdo evidenciado por contraste; (B)
calcificação da válvula mitral.
15.4.3.3 Ecocardiograma
15.5.5 Prognóstico
A IM crônica tem evolução semelhante à da IA e da EM crônica. A
causa da IM influencia, também, o prognóstico; pacientes com
causa isquêmica associada têm prognóstico pior, e a
degeneração valvar mixedematosa tem o melhor prognóstico. Já
o da lesão associada à febre reumática tem posição intermediária.
A endocardite muda o prognóstico, assim como a
descompensação aguda de uma IM crônica. É pior o prognóstico
na IM aguda com edema pulmonar e sintomas severos.
15.5.6 Prolapso da válvula mitral
O PM é a valvopatia mais frequente, ocorre entre 10 e 15% da
população e é uma patologia associada a complicações como
endocardite, fenômenos embólicos, insuficiência cardíaca e 15.6 ESTENOSE TRICÚSPIDE E
necessidade de reparo cirúrgico, além de ser causa de IM.
Definido como a projeção de um ou mais folhetos da válvula em INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE
direção ao átrio esquerdo durante a sístole, manifesta-se por um
click mesossistólico seguido de sopro sistólico tardio, mais bem 15.6.1 Introdução
percebido no ápice cardíaco da abertura. O diagnóstico definitivo
é controverso, já que não há consenso sobre os critérios A frequência do acometimento valvar tricúspide (Figura 15.12)
ecocardiográficos no método bidimensional. O tratamento do tem aumentado ao longo do tempo pela associação direta ao uso
paciente assintomático é o seguimento. Considerando aqueles intravenoso de drogas, cateteres de longa permanência,
com fenômenos cardioembólicos, a anticoagulação deve ser dispositivos cardíacos implantáveis e pacientes
levada em conta, assim como a profilaxia da febre reumática nos imunossuprimidos.
portadores de PM. Figura 15.12 - Alterações na válvula tricúspide
Quadro 15.10 - Principais características da insuficiência mitral
doença ventricular esquerda (doença mitral), porém alterações da
vasculatura pulmonar ou do ventrículo direito podem determinar
a disfunção.
Quando a causa é reumática, quase sempre ocorre o
acometimento valvar mitral associado, e a disfunção tricúspide é
leve. A endocardite da válvula, em geral, acontece entre usuários
de drogas intravenosas, e o Staphylococcus aureus é o agente
mais comum, seguido de subtipos de Pseudomonas e Candida sp.
É importante lembrar-se de etiologia fúngica quando a vegetação
é grande, podendo causar obstrução do anel valvar. A perfuração
ou a ruptura da cordoalha podem determinar insuficiência valvar.
Tumores carcinoides são causas das raras doenças valvares
pulmonares e/ou tricúspides. O prolapso de válvula tricúspide é
visto, quase exclusivamente, em pacientes com PM, além de ser
um componente frequente da anomalia de Ebstein.
A IT de intensidade moderada pode complicar-se em até 25% dos
Fonte: Claudio Van Erven Ripinskas.
casos de lúpus eritematoso sistêmico por hipertensão pulmonar.
A endocardite de Libman-Sacks envolvendo a válvula tricúspide é
muito menos comum.
15.6.2 Etiologia e fisiopatologia
A síndrome antifosfolípide pode cursar com acometimento da
A válvula tricúspide é composta por três folhetos de tamanho válvula. A IT também pode surgir como complicação tardia da
desigual — anterior, septal e posterior —, e os músculos papilares troca de válvula mitral.
não são tão bem definidos quanto os das câmaras esquerdas. A
alteração de qualquer um dos componentes valvares pode 15.6.4 Estenose tricúspide
determinar a disfunção.
A Estenose Tricúspide (ET) é uma lesão incomum e usualmente
15.6.3 Insuficiência tricúspide acompanha a EM, tendo como principal causa a febre reumática.
O acometimento isolado da válvula é raro. Além disso, pode ter
A IT, em geral, ocorre pela dilatação do anel valvar ou pela etiologia congênita e surgir após tratamento com metisergida.
disfunção da musculatura papilar, sendo comumente uma
insuficiência funcional. Na maioria das vezes, é causada por 15.6.5 Achados clínicos
15.6.5.1 Sinais e sintomas 15.13 demonstra as ondas do PVJ normais e sua relação com o
complexo QRS e o fonocardiograma;
O reconhecimento clínico da doença é difícil e, em geral,
Figura 15.13 - Registro da onda pressórica do pulso venoso jugular e suas relações
obscurecido pela doença associada. Os achados mais frequentes com o complexo QRS e o fonocardiograma
são sintomas não considerados de origem cardíaca: dor
abdominal, icterícia, perda de peso e inanição. As queixas
cardiológicas, usualmente, associam-se a outras disfunções
valvares. Já a história, normalmente, é pobre, e o exame físico
fornece mais dados para o diagnóstico.
15.6.5.2 Exame físico