METABOLISMO EM INTERNATO CIRURGIA –

HSP 2022
PACIENTES Aluna: Evelyn de Kenya Lins
Prates
CIRÚRGICOS Preceptor: Dr. Ricardo Campos
 METABOLISMO
O metabolismo envolve uma série diversificada de processos químicos necessários para
manter a vida e possibilitar o crescimento, desenvolvimento, reprodução, homeostasia e
adaptação e resposta ao ambiente.
Vias Metabólicas Eficientes  energia química
Status Nutricional  depende de uma dieta adequada, do funcionamento do trato
alimentar e das condições fisiológicas.
Em pacientes cirúrgicos e criticamente doentes os processos metabólicos e nutricionais
podem ser comprometidos como consequência de fatores ambientais, patológicos ou
traumáticos, levando a uma necessidade de suplementação nutricional para possibilitar a
cura e a recuperação.
Nas ultimas décadas houve um progresso no entendimento à resposta fisiológica à lesão,
melhorando o foco da nutrição e o cuidado cirúrgico aos pacientes.
 Propôs o uso da alimentação
Descreveu a resposta catabólica contínua para atenuar a proteólise
como a exaustão metabólica e o e o catabolismo muscular
emaciamento observado nos observado após um trauma.
pacientes de queimadura.

SNEVE 1905 COPE 1953 MOORE 1959 DUDRICK 1960

Correlaciona a fadiga muscular

após a lesão térmica com um Possibilidade de nutrição parenteral,
aumento mensurável na taxa reconheceu que pacientes cirúrgicos
metabólica. desnutridos com um déficit de
proteína preexistente apresentavam
um risco elevado de complicações
 RESPOSTA METABÓLICA
 A resposta metabólica à lesão tem como objetivo restaurar a homeostasia.
 Ela é caracterizada por alterações no fluxo dos substratos entre os órgãos, aumentando o
suprimento de glicose e aminoácidos para o ferimento ou o local da lesão, a fim de facilitar o
reparo e a cura.
Alteração na homeostase  REMIT  conjunto de reações de natureza endócrina,
metabólica e imunológica desenvolvidas pelo organismo para tentar manter a homeostasia
após o trauma.

HIPERMETABOLISM CATABOLISMO
O
RESPOSTA METABÓLICA À
LESÃO E AO TRAUMA
 REMIT: RESPOSTA ENDÓCRINO
METABÓLICA AO TRAUMA
CATABOLISMO
 Demanda metabólica varia de acordo com a gravidade do trauma

Aumento de hormônios contrarreguladores  Glicocorticoide, Glucagon e Catecolaminas.

Aumento do consumo de glicose  Glicogenólise, Gliconeogênese, Proteólise e Lipólise.

 Diminuição de secreção de insulina  ↑da resistência insulínica

Manutenção da resposta pela ação de citocinas pró inflamatórias

GLICOGENÓLISE
Aporte de glicose por meio da formação de glicogênio a partir de fontes não
glicídicas e ocorre sob condições normais, principalmente no fígado e no rim.
Músculo > fígado
 GLICONEOGÊNESE
Trauma – Jejum – Gliconeogênese
Obtenção de glicose a partir Lipólise e Proteólise.
Lipólise  Glicerol e Ac. Graxos (aporte cerebral)
Proteólise  Glutamina e Alanina
Anaeróbia  Lactato
 PROTEÓLISE
A alanina e a glutamina são os principais aminoácidos liberados na proteólise muscular.
Principalmente por meio delas que o nitrogênio é transferido do tecido muscular para os
órgãos viscerais.
Subsequentemente, o nitrogênio assim carreado tem parte substancial eliminada na urina,
em decorrência da REMIT, dando origem ao balanço nitrogenado negativo.
 CETOSE - LIPÓLISE
Em consequência do estado de alta demanda
energética do pós-trauma, o organismo recorre à
lipólise como fonte adicional de calorias.
Há liberação acentuada de ácidos graxos livres
na circulação e, na vigência de níveis elevados de
oxidação de ácidos graxos, há produção acentuada
dos chamados “corpos cetônicos” pelo fígado.
Uma vez formados, eles passam a circulação,
com aumento de sua concentração no sangue
periférico e na urina.
A cetose é semelhante à que ocorre no diabetes
não controlado e, quando excessiva, pode levar à
depleção de reserva alcalina sanguínea e
cetoacidose.
 RESPOSTA ENDÓCRINO
METABÓLICA
Ocorre a modulação hormonal na regulação da resposta ao trauma.
Resposta eferente é composta por hormônio do crescimento, glicocorticóides, glucagon e
catecolaminas, gerando portando um aumento glicêmico.
AUMENTAM
Cortisol  aumento do catabolismo muscular e lipídico + ação nas catecolaminas
Catecolaminas  taquicardia, secreção de adrenalina e noradrenalina ocorre progressivamente,
vasoconstrição e atonia intestinal ( em pós op. associado a opóides endógenos).
Glucagon  Hiperglicemia
ADH e Aldosterona  Retenção de agua e

DIMINUEM Insulina, Testosterona, T3 e T4

 RESPOSTA IMUNOLÓGICA
A manutenção da REMIT se dá através da ação das citocinas pró-inflamatórias
(TNF, IL-1, IL-2, IL-6 e IL-8) e da ação oxidante das espécies reativas de oxigênio.
IL- 4 e IL-10  anti-inflamatórias.
↑ Temperatura (paciente treme p/ gerar calor)
SUPORTE NUTRICIONAL NO METABOLISMO EM PACIENTES
CIRURGICOS
 SUPORTE NUTRICIONAL
Avaliação e Monitoramento Nutricional
Peso corporal
Medições antropomórficas: IMC, espessura dobra da pele
Avaliar desnutrição e inanição  50% dos pacientes internados podem evoluir para
desnutrição, e cerca de 30% tornam-se desnutridos durante a permanência hospitalar.
Medições bioquímicas: albumina, transferrina e pré-albumina
Medições do equilíbrio do nitrogênio e função imunológica
 SUPORTE NUTRICIONAL
INDICAÇÕES

Perda > 10% do peso em 6 meses principalmente pacientes oncológicos e

imunossuprimidos, nestes a terapia de suporte nutricional deve iniciar 10 dias
antecedentes a cirurgia.
Perda > 5% do peso em 3 meses
IMC < 18,5
Albumina < 3,0 ou Transferrina < 200
Alta Demanda  grandes queimados, politraumatizados, sepse grave e pancreatite grave.
 SUPORTE NUTRICIONAL
Acompanhamento deve ser realizado com a avaliação dos parâmetros de
sensibilidade da dosagem de pré-albumina, albumina e transferrina.
Alguns locais possuem disponibilidade de Proteínas ligadas ao retinol, mas
demoram cerca de 12 horas para normalizar.

Pré-albumina: 2 dias
Albumina: 20 dias
Transferrina: 8 dias
 VIA ENTERAL
A instituição precoce (24 a 48 horas) da NE após uma
cirurgia minimiza o risco de má nutrição e pode diminuir a
resposta hipermetabólica observada depois da cirurgia.
A administração da NE pode ser realizada por várias vias,
VIAS DE incluindo o uso de tubos nasogástricos (NG), nasoduodenais e
nasojejunais, preferencialmente usados em pacientes com
NUTRIÇÃ necessidade prevista de suporte por períodos curtos (4
semanas).
O
Vias de Alimentação Enteral
MONITORAMENTO DA NE
 VIA PARENTERAL
Envolve a infusão IV de nutrientes em forma elementar, ignorando os
processos usuais da ingestão. Desde seu uso inicial, a NP tem beneficiado
pacientes que cumprem os critérios de suporte nutricional por causa de uma
limitação temporária ou permanente da função do trato GI.
Para promover a integridade e a motilidade do intestino nos pacientes que
usam apenas a NP, pequenos volumes de NE são incentivados, quando

VIAS DE
possível. Antes de iniciar a NP, os pacientes devem estar
hemodinamicamente estáveis e capazes de tolerar o volume de fluidos e o
conteúdo de nutrientes das formulações parenterais.

NUTRIÇÃ A NP deve ser usada com cuidado nos pacientes com insuficiência cardíaca
congestiva, doença pulmonar, diabetes melito e outros distúrbios metabólicos.

O
USO CAUTELOSO DA VIA
PARENTERAL
 INDICAÇÕES DA VIA PARENTERAL
CONTRAINDICAÇÕES DA VIA ENTERAL

Vômitos e/ou diarreia refratarias

Íleo paralitico e obstrução intestinal
Peritonite difusa
Hemorragia Digestiva
Demanda > Oferta – grandes queimados
Fístula de alto débito.
COMPLICAÇÕES DA NP
 CALCULOS DE NECESSIDADES DIARIAS
PROTEÍNAS: 1,5 – 2,0 g/kg/dia 60kg  180g/kg/dia
CARBOIDRATOS: 30-35 kcal/kg/dia  1800 kcal/dia
LIPÍDIOS: 30% do valor energético basal
Dosar Tg (<400), para Tg> 400  risco de pancreatite
ÁGUA: 30 mL/Kg/dia * Balanço Hídrico
IMUNONUTRIÇÃO
 A supressão significativa da função imune, pode
influenciar a recuperação do paciente.
Foi mostrado que nutrientes específicos, incluindo a
arginina, ácidos graxos poli-insaturados ômega-3,
glutamina e nucleotídeos, modulam a resposta com o
potencial de melhorias na função imune.
Alguns estudos clínicos avaliaram a eficácia de
fórmulas enterais com aprimoramento imune e
mostraram resultados superiores em comparação com
as formulações-padrão em certas populações de
pacientes.
 IMUNONUTRIÇÃO
Seu uso foi recomendado desde sete dias antes até sete dias depois da cirurgia nas seguintes
circunstâncias:
Cirurgia de porte no pescoço para o câncer (p. ex., laringectomia, faringectomia)
Pacientes gravemente desnutridos (nível de albumina sérica < 2,8) ou pacientes que passam
por uma cirurgia GI oncológica significativa (p. ex., esôfago, estômago, pâncreas, duodeno,
árvore hepatobiliar)
Pacientes com trauma grave em dois ou mais sistemas corporais
Pacientes com sepse branda (pontuação APACHE II ) e não recomendado para sepse grave.
Pacientes com Síndrome da Angústia Respiratória (SARA).
 OBESIDADE
O paciente obeso e em sobrepeso precisa de uma atenção especial durante toda sua
hospitalização.
A obesidade é descrita pela síndrome metabólica. Ela é uma combinação de fatores de risco
simultâneos associados à obesidade central, que levam a um risco amplamente elevado de
doença da artéria coronária, AVC e diabetes do tipo 2.
A redução de 10% do peso corporal total deve ser considerada antes das internações eletivas
planejadas, pode resultar em melhorias nos parâmetros de função pulmonar e em uma vasta
normalização do metabolismo reduz o índice de complicações.
 DESNUTRIÇÃO
MARASMO
Deficiência de calorias
Em pacientes cirúrgicos é associado a
distúrbios do TGI e infecções.
Risco aumentado de desenvolver
Síndrome de Realimentação e morte
potencial com perda de peso > 10%.
Controle ocorre com suporte nutricional
cuidadoso e correção de distúrbios
eletrolíticos.
KWASHIOKOR
Deficiência de proteínas.
Clínica: edema palpebral,
hepatomegalia, atrofia e despigmentação
da pele e redução de massa muscular
significativa.
Associados à cirurgia gástrica, anorexia
nervosa e doenças que envolvem perda
significativa de nutrientes (IRA, Doença
Celíaca, Colite ulcerativa, Insuficiência
Pancreática).
OMS: Reabilitação em 3 fases:
1- Ressuscitação e Estabilização
2- Reabilitação Nutricional
3- Acompanhamento e prevenção de
recorrência.
 • O suporte nutricional é um componente-chave do atendimento cirúrgico
moderno e a colaboração com especialistas em nutrição ajuda a fornecer
suporte adequado, evitando complicações.
• Quando o suporte nutricional é necessário e nenhuma contraindicação está
presente, a NE é a primeira escolha para a maioria dos pacientes, com
cálculos fundamentados nos requisitos individuais.
• Vários métodos estão disponíveis para a aplicação do suporte nutricional; a
NP deve ser usada, quando necessário, nos pacientes nos quais a NE é
contraindicada.

CONCLUS • Além das intervenções operatórias para cuidar da patologia subjacente, o

catabolismo e o hipermetabolismo podem ser controlados pelo tratamento

ÃO imediato da infecção e pelas estratégias ambientais e farmacológicas para

diminuir esses fatores, e pelo suporte nutricional iniciado o mais
precocemente possível para cumprir as demandas elevadas .
BIBLIOGRAFIAS
SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna.
19.ed. Saunders. Elsevier. Rio de Janeiro.
Medeiros. Resposta metabólica ao trauma. Journal of Surgical and Clinical
Research, v. 8, n. 1, p. 56-76, 2017. Disponível em:
https://periodicos.ufrn.br/jscr/article/view/13036/8923. Acesso em 31 de Janeiro de
2022.
https://cbcsp.org.br/wp-content/uploads/2016/aulas/resposta_metabolica
_trauma.pdf
APOSTILA CIRURGIA – VOLUME 3 (MEDCURSO 2022)
OBRIGADA !