NERVOS ESPINHAIS

CONCEITOS GERAIS
 Podem ser considerados cabos de axônios do SNP;
 Componente aferente (sensitivo) e eferente (motor), bem como fibras vegetativas (fibras do SNA);
 De um modo geral o nervo periférico é um nervo misto, que tem uma parte sensitiva e uma parte motora;
 Regeneração axonal;
o Quanto mais simples a organização sensitivo-motora de um nervo, melhor é o potencial de
regeneração.
o Quanto mais estruturas ele for suprir, menor a chance de regeneração.
 Ex: uma lesão o nervo ciático, que é um grande tronco nervoso que vem para o membro
inferior, essa lesão apresenta menor probabilidade de ser regenerada do que uma lesão do
nervo fibular, por exemplo, que é um nervo mais distal com uma estrutura menos complexa.
o É uma diferença do SNC, pois ele não tem potencial de regeneração axonal.
 Originam-se ao nível do forame intervertebral, após a união de uma raiz dorsal sensitiva e uma raiz ventral
motora;
o Isso é importante, pois existe uma clara diferença entre lesões que acometem o nervo periférico, de
lesões que acometem raízes nervosas ou a medula.
 Gânglio espinhal encontra-se ao nível do forame intervertebral, na raiz sensitiva;
o Os neurônios (são pseudounipolares) aí localizados originam axônios que se dividem em dois ramos,
o ramo centrípeto (pré-ganglionar) para a medula e um ramo centrífugo (pós-ganglionar) para a
periferia.

ORGANIZAÇÃO GERAL E ESTRUTURA INTERNA DO NERVO PERIFÉRICO

 Unidade fundamental: axônio;
 Cada axônio é envolto por uma bainha, chamada endoneuro;
o Cada unidade do nervo periférico é formada por um túbulo neural. Dentro desse túbulo tem um
axônio, proteínas tubulares, células de manutenção, células de Schwann. Tudo isso é recoberto pelo
endoneuro.
 Um conjunto de axônios forma um fascículo, que é recoberto por outra camada, chamada perineuro.
 O conjunto de fascículos é que origina o tronco no nervo periférico e é recoberto por uma camada chamada
epineuro.
Degeneração Walleriana: degeneração do axônio quando ele sofre uma lesão.
 Lesões nos nervos periféricos trazem com consequência a perda ou diminuição da sensibilidade e da
motricidade no território inervado. Tanto nos esmagamentos como nas secções, ocorrem degenerações da
parte distal do axônio e sua bainha de mielina (degeneração Walleriana).
 No coto proximal, há degeneração apenas até o nó de Ranvier mais próximo da lesão. No corpo celular há
cromatólise, ou seja, diminuição da substância cromidial.
o “Distalmente, a degeneração valeriana vai ocorrer até o final. Proximamente, ela vai ser limitada aos
nódulos de ranvier próximos. Então proximalmente o nervo vai manter uma funcionalidade até o
nível que houve a lesão. Distalmente ele vai desaparecer, pois as estruturas nervosas vão
desaparecer, o que vai ficar vai ser só o túbulo neural vazio, sem fibra nervosa.”

“Dor do membro fantasma”: o que está proximalmente ao local da lesão ainda está funcionando e esse segmento
que está funcionando continua recebendo impulsos da cicatriz (do coto do nervo).

REGENERAÇÃO NERVOSA
 Acontece somente nas lesões pós-ganglionares; (ou seja, não pode acontecer em lesões na raiz nervosa)
 Média de crescimento axonal em regeneração: 1mm/dia;
 Depende da complexidade da função do nervo;
 Em casa coto proximal a membrana plasmática é rapidamente reconstituída. Essa extremidade se modifica,
dando origem a uma expansão denominada cone de crescimento. O cone de crescimento é capaz de emitir
expansões semelhantes a pseudópodos.
 No cone de crescimento há também, receptores para fatores neurotóficos, os quais são endocitados e
transportados ao corpo celular ativando as vias metabólicas ao processo de regeneração.
 No início do processo de regeneração cada axônio emite numerosos ramos o que aumenta a chance de eles
encontrarem o caminho correto até seu destino.
 Em casos de secção com afastamento dos dois cotos, as fibras nervosas em crescimento, não encontrado o
coto distal crescem desordenadamente no tecido cicatricial, constituindo os neuromas, formados de tecido
conjuntivo, células de Schwann e um emaranhado de fibras nervosas “perdidas”.
o Neuroma: “bola de neurônios desorganizados sem função”.
 Para a regeneração correta, o axônio tem que encontrar o túbulo neural, que ficou vazio após a degeneração
OBS: Princípio da cirurgia de nervo periférico
Cirurgicamente no tratamento dessas lesões, tenta-se pegar as pontas e unirem, entretanto se o intervalo for muito
grande, é necessário fazer um enxerto com um pedaço de outro nervo periférico, e os axônios seccionados crescem
ao longo do nervo enxertado.

PADRÕES DE LESÃO NERVOSA

Seddon 1943:
 NEUROPRAXIA: desmielinização local com preservação da continuidade anatômica dos axônios; recuperação
nesta circunstância em algumas semanas;
o Exemplo clássico: “paralisia do etilista”  quando a pessoa dorme com os braços abduzidos. A
posição de abdução comprime a região do plexo braquial e lesiona a bainha de mielina dos
neurônios dessa região, causando uma neropraxia.
 AXONOTMESIS: perda da continuidade anatômica das fibras nervosas, mas preservação dos tubos
endoneurais ocorre crescimento dos axônios a partir do coto proximal (coto distal desaparece por
degeneração Walleriana); recuperação espontânea em alguns meses.  “Não rompe o endoneuro, não
rompe a estrutura do tubo endoneural, mas rompe o axônio.”
 NEUROTMESIS: lesão mais grave, com destruição tanto das fibras nervosas quando dos tubos endoneurais.
Ruptura da continuidade anatômica do nervo. Não há possibilidade de recuperação espontânea.
o Porque não tem a possibilidade de recuperação espontânea? Porque os axônios que estão
crescendo no coto proximal não vão atingir o coto distal se não houver tubos endoneurais para
guiar, eles vão formar no coto proximal um neuroma.
o Cirurgicamente: usa-se o enxerto.

OBS: clinicamente não tem como distinguir as três. Apenas com exame de eletroneuromiografia

INERVAÇÃO MMSS
 Formada a partir de raízes de C5-C6-C7-C8-T1;
 Plexo braquial
As raízes nervosas de C5 a T1 se organizam primeiro em troncos: superior, médio e inferior.
Esses troncos trocam fibras uns com os outros e vão formar divisões ventrais e dorsais.
Distalmente, eles vão formar 3 fascículos: lateral, posterior e medial.
Desses fascículos nascem os nervos que vão para o membro superior. Esses são os 3 principais nervos do nervo
superior porque são os que inervam a mão (esses os que vão dar 99% dos problemas de nervo periférico nos MMSS):
 Nervo radial (recebe fibras das raízes C5, C6, C7, C8, T1): inerva a face lateral do antebraço e da mão.
 Nervo mediano (recebe fibras das raízes C5, C6, C7, C8, T1): inerva a palma da mão, metade do indicador,
metade do anular.
 Nervo ulnar (recebe raízes de C7, C8, T1): inerve a metade do dedo anular e quinto dedo.
OBS:
Nervo músculo cutâneo (recebe raízes C5, C6, C7): responsável pela sensibilidade da face superior do braço.
Nervo axilar (recebe raízes C5, C6): inervação na região deltoidea.
Importante saber o território de cada raiz:
- C3, praticamente região occipital;
- C4, região cervical;
- C5, já se estende pelo braço;
- C6 vai pegar o território do nervo radial;
- C7, indicador, médio e metade do anular;
- C8, metade lateral do anular e o quinto dedo;
- T1, a parte interna do braço.
INERVAÇÃO MMII
 Formada a partir das raízes lombares e sacrais;

Plexo lombar:
 Formado a partir de raízes de T12, L1, L2, L3, L4 e L5;
 Nervo femoral (recebe raízes de L2, L3 e L4): grande nervo sensitivo da coxa.
 Nervo cutâneo lateral da coxa (recebe raízes de L2 e L3): sensibilidade da face lateral da coxa.
o Lesão: quadro típico de meralgia parestésica. “É uma dor na face lateral da coxa, quando encosta à
roupa o paciente sente que está queimando”.
Plexo sacral:
 Formado a partir de raízes de L4, L5, S1, S2, S3, S4 e S5;
 Nervo ciático: grande nervo motor da perna e do pé. É o mais importante e o de menor potencial de
regeneração.
o Duas porções: (divisão ocorre na altura da fossa poplítea)
 Nervo tibial (recebe raízes de L4, L5, S1 e S2): se divide em superficial e profundo.
 Nervo fibular comum (recebe raízes de L4, L5, S1, S2 e S3): se divide em superficial e
profundo.
 Nervos glúteos superior e inferior
 Nervo piriforme
 Nervo pudendo (recebe raiz de S2, S3 e S4): sensibilidade perineal. É o nervo que vem para inervação da
porção parassimpática da ereção, da ejaculação e da lubrificação vaginal.

OBS: L4 e L5 são troncos lombossacrais, pois são comuns aos dois plexos.
OBS: Nos quadros de hérnia de disco lombar, comprometem as raízes de L4, L5 e S1, o paciente sente dor na porção
posterior da coxa que irradia para perna e pé, pois afeta o nervo ciático. Isso diferencia muito a lesão do nervo
ciático da lesão do nervo femoral. A lesão do nervo femoral pega raiz de L1, L2 e L3, vai dar um quadro de dor que
irradia para porção anterior do abdome da região inguinal e da coxa na porção interna.

PLEXO LOMBAR:
 PLEXO SACRAL:

LESÃO NEUROLÓGICA:

Lesão de raiz ou lesão pré-ganglionar:

Uma lesão de raiz nervosa sensitiva acarreta a perda sensitiva (não ocorre anestesia) que vai se manifestar
predominantemente no território inervado por esse nervo (não exclusivamente só nesse território). O mesmo ocorre
em uma lesão de raiz motora, ou seja, o território inervado não vai ficar paralisado, mas haverá uma fraqueza.

L4: faz a inervação da musculatura anterior da perna  faz o movimento de extensão da perna.
L5: faz o movimento de flexão do pé e principalmente a flexão dorsal do hálux.
S1: faz principalmente a flexão plantar do pé. Lesão: dificuldade em andar na ponta dos pés.

Características da lesão:
 Apresenta uma distribuição que obedece a distribuição anatômica da raiz afetada.
 Os limites da alteração sensitiva não são tão claros.
 A perda motora de lesão de raiz não é tão intensa, consequentemente quase não vai ter tanta atrofia
muscular como você vê na lesão do nervo periférico.
Lesão do nervo periférico ou lesão pós-ganglionar
Quando você lesiona o nervo ocorre o processo da degeneração Walleriana.
O território todo que foi lesionado vai ficar completamente desnervado, consequentemente a perda total da
sensibilidade e da motricidade.
Ocorre a atrofia do músculo.

Lesão:
Nervo radial: queda do punho (não consegue fazer a extensão).
Nervo ulnar: não consegue fazer a abdução dos dedos da mão  mão em garra

Lesões pré-ganglionares tem um prognóstico, uma recuperação pior que lesões pós-ganglionares (depois que a
raiz saiu do forame intervertebral).

Dermátomos que são interessantes decorar:

- na altura dos mamilos: T3-T4
- na altura da cicatriz umbilical: T10
- na altura da região inguinal: T12-L1
- face anterior da coxa, face medial da perna e maléolo medial: L4
- face anterior da perna e o dorso do pé: L5
- face lateral e maléolo lateral: S1
Lesão de S1: “dor que vem da coluna e passa pelas costas, desce na perna e vai até o lado de fora do pé”. Não tem
força na ponta dos pés, então não consegue caminhar na ponta dos pés.
Onde é a lesão (diagnóstico topográfico)? Na coluna lombar, plexo lombossacro, raiz de S1.
Qual a síndrome? Síndrome radicular, porque tem características de lesão radicular.
O que é? Aí vai depender da história (exemplo: hérnia de disco, compressão de raiz...).

Dica: as raízes sacrais estão relacionadas com a região posterior da perna e da coxa e da região perineal e perianal.

OBS: As raízes do cone medular vão pegar toda a região lombar e sacral da medula. Isso dá origem à cauda equina.
Lesão de cauda equina: vai ser uma lesão que vai estar abaixo do cone medular, abaixo de L1, vai comprimir
múltiplas raízes nervosas. Vai ter sintomas de raiz de L1, L2, L3, L4, L5, S1, S2, S3  sintomas sensitivos de múltiplas
raízes, vai ter territórios desiguais/assimétricos, mais numa perna, menos na outra, sintomas motores
desiguais/assimétricos, mais numa perna, menos na outra. E comprometimento das raízes sacrais, dando sintomas
vegetativos (chave pra síndrome da cauda equina; retenção urinária, bexiga neurogênica, retenção fecal, impotência
sexual, comprometimento da lubrificação na mulher, dispareunia).
Então, a síndrome de cauda equina é uma síndrome predominantemente periférica.

OBS: Síndrome do cone medular: quando tem uma lesão na medula na porção final que é o cone medular.
Lesão de cauda equina Lesão do cone medular
Sintomas sensitivos e motores assimétricos Sintomas sensitivos e motores simétricos
Presença de sintomas vegetativos X Presença de sintomas vegetativos
Síndrome periférica radicular (pré-ganglionar) Síndrome medular