Departamento de Ciências da Nutrição

Disciplina: Avaliação Nutricional / Nutrição Normal IV

Instituição Visitada: ______________________________________Data: ____/____/____

ANAMNESE ALIMENTAR E NUTRICIONAL DO ADULTO

Identificação:
Nome:___________________________________________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________________
Data de nascimento: ____/____/____ Idade:___________ Sexo:______________
Situação conjugal:___________________Naturalidade:_________________ Procedência: ____________

Condição socioeconômica:
Tipo de Moradia: ______________________________________________________________________
Saneamento básico: ____________________________________________________________________
Mora com quem:____________________________ Tem filhos: ____________ Quantos:_____________
Renda Mensal Familiar:________________________
Escolaridade:______________________________ Ocupação:___________________________________

Estilo de Vida:
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não Tipo:_____________ Frequência:____________ Qtdade: _____________
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Tipo:_______________ Frequência:____________ Qtdade: _____________
Pratica exercício físico programado? ( ) Sim ( ) Não Tipo:________________________________
Freq./Semanal: _________________________________________

História médica:
História Médica Atual:________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Medicações em uso:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

História médica Pregressa: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

História familial e familiar:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
História alimentar e nutricional:
Peso Habitual: ___________ Tem perdido peso de forma involuntária:________ Em caso afirmativo, a
partir de quando perdeu? ________________ Quantos quilos? ____________
Apresentou ganho de peso? _________ Em quanto tempo?______________
Quantos quilos ?______________________________________________________
Tratamento Dietético Anterior: Sim ( ) Não ( ) Quem Orientou? ________________________________
Motivo: ______________________________________________________________________________
Número de refeições diárias:_________ Tempo para refeição:___________________________________
Local para refeições:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Apetite Atual:__________________________________________________________________________
Aversões Alimentares:___________________________________________________________________
Alergias e intolerâncias Alimentares:_______________________________________________________
Preferências Alimentares: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Sinais/ sintomas clínicos nutricionais:____________________________________________________

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Ritmo intestinal diário:______________________ Ritmo urinário diário:__________________________

Exames Bioquímicos:______________________________________________________
Conclusão:____________________________________________________________________________

Dados antropométricos: ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_Conclusão:________________________________________________________________

Cálculos/ Indicadores

Diagnóstico Nutricional
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________