For:

CERTIFICADO MEDICO □ - Registro semestral

□ - Registro anual
□ - Campeonatos - competições
PARA kickboxer
□ - Após período de suspensão após lesão ou KO/RSCH

Código País WAKO – Federação Nacional □ Passaporte Nº. / □Céd. Identidade nº

Nº ID Nacionalidade
SPORT Sobrenome Nome Nome do meio /Cidadania

Gênero Disciplina Kickboxing Categoria de Idade Categoria de Peso

M/F Ringue /Tatame/Forms CH, YC, OC, J, YJ, OJ, S, M

Confirmo que o kickboxer indicado acima foi aprovado em uma triagem de pré-participação seguindo
suas leis nacionais e as regras médicas WAKO – veja página 2, e o kickboxer é

Em Forma Medicamente
Para participar do evento WAKO atual e competir no kickboxing.

Eu confirmo, além disso, o kickboxer não está clinicamente suspenso do treinamento e competição de
acordo com as regras médicas da WAKO e ele ou ela não sofreu qualquer concussão após a liberação
deste certificado.

Este certificado é válido até:

Data (dd/mm/aaaa)

DECLARAÇÃO: “Eu, assino abaixo, declaro e por minha honra que sou elegivel e preencho as
condições estipuladas pelas Regras da WAKO”. Declaro também que nos termos do Regulamento
(EU) 679/2016 (GDPR), estou ciente de que os dados coletados por meio deste documento serão
processados para os fins descritos no Aviso de Privacidade da WAKO e que tomei conhecimento
deste último nos termos do art. 13 GDPR.

Data (dd/mm/aa) Assinatura e carimbo Médico Autorizado

Data (dd/mm/aa) Assinatura e carimbo Presidente Federação Nacional

Page 1/2
 EXAMES MINIMOS E REALIZAÇÕES INSTRUMENTAIS PARA A
LIBERAÇÃO DE CERTIFICADO MÉDICO PARA MODALIDADES WAKO
Disciplina Ringue:
Obrigatório:
- Histórico Médico.
- Exame Físico completo , incluido, mas não limitado a Sistema cardiovascular (ausculta
cardiaca, pressão arterial e pulsos).
- Eletrocardiograma de repouso.
Opcional (recomendado):
- Eletrocardiograma de Stress (obrigatório a partir de 2023).
- O exame oftalmológico inclui um exame oftalmológico dilatado do fundo do olho,
administrado por um oftalmologista licenciado (obrigatório a partir de 2025).
- Exame neurológico administrado por um neurologista ou neurocirurgião licenciado.
- Análise de sangue (para kickboxers com 18 anos ou mais): HIV, Hepatite B anticorpos
da Hepatite C (obrigatório a partir 2027).
Disciplina Tatame:
Obrigatório:
- Histórico Médico
- Exame Físico completo, incluido, mas não limitado a Sistema cardiovascular (ausculta
cardiaca, pressão arterial e pulsos).
- Eletrocardiograma de repouso
Opcional (recomendado):
- Eletrocardiograma de Estresse para kickboxers com 35 anos ou mais. Em competidores da
Categoria Master (veterano) é obrigatório atingir uma frequência cardiaca superior 90% de
seu máximo teórico (220 menos a idade em anos) (obrigatório a partir 2023 – independente
da idade).

Musical Forms:
Obrigatório:
- Histórico Médico
- Exame Físico completo, incluido, mas não limitado a Sistema cardiovascular (ausculta
cardiaca, pressão arterial e pulsos).
- Eletrocardiograma de repouso
Opcional (recomendado):
- Não são sugeridos mais testes.
Estes são os requisites mínimos para liberação de um Certificado Médico para as disciplinas
WAKO. Isto pode ser implementado caso a caso seguindo as leis nacionais e regras médicas das
Federações Nacionais. A duração máxima da validade para o Certificado Médico, independente
da disciplina WAKO é de um ano.

Page 2/2
 QUESTIONÁRIO MÉDICO WAKO
EXAME MÉDICOS ESPORTIVOS
Evento:

Leia as informações abaixo com anteção, preencha as informações solicitadas, data e assine em seu nome. Este
formulário dever ser preenchido e devolvido a um Oficial de Controle Médico no momento do registro.

Nome: Sports ID:

Data Nasc: País: E mail:

Categoria Peso: kg Disciplina:

Sim Não
Você tem alguma doença anterior?
Você nasceu com alguma parte do corpo faltando?
Você já foi tratado em um hospital?
Você toma algum medicamento regularmente?
Você toma alguma substância complementar alimentar?
Você já desmaiou durante ou após treino?
Você já teve alguma dor no peito?
Você já teve pressão alta?
Você já teve alguma doença de pele?
Você já teve algum problema dermatológico no momento?
Você sofre de asma?
Você tem algum problema relacionado aos seus ossos, articulações, tendões ou músculos?

Você já teve uma lesão no crânio acompanhado perda de consciência?

Você teve dor de cabeça nos últimos 10 dias?
Você tem aparelho dentário? Em caso afirmativo, anexe Atestado Dentista!
Você costuma fazer dieta?
Por Favor, dê mais detalhe sobre resposta “Sim”:

Declaro oficialmente que sou totalmente responsável por minhas respostas dadas acima. Declaro também que, nos
termos do Regulamento (EU) 679/2016 (GDPR), estou ciente que os dados coletados por meio deste documento serão
processados para os fins descritos no Aviso de Privacidade da WAKO e que tomei conhecimento desde ultimo nos termos
art.13 GDPR.

Data Assinatura:
Para um kickboxer menor de 18 anos, assinatura dos pais ou responsável legal: _
Assinatura do Pai ou Responsável Legal

1/1