ANEXO

O termo de declaração de veracidade das informações prestadas

deverá ser apresentado nos seguintes termos:

DECLARAÇÃO DE VERACIDADE

Eu____________________________________________________,
(nome completo), ___________________ (nacionalidade), ____________
(estado civil), _______________________ (profissão), portadora(o) da carteira
de identidade nº __________________, órgão expedidor __________, data de
expedição___/___/_____, inscrita(o) no CPF nº ____________________,
residente e domiciliada(o) no endereço:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________,
DECLARO, para fins de direito, sob as penas da Lei, que as informações e
documentos prestados que apresento para o requerimento de Título
Profissional de Especialista em Psicologia, são verdadeiros e autênticos
(fiéis à verdade e condizentes com a realidade).
Relação de documentos apresentados:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Fico ciente através deste documento, que a falsidade dessa
declaração configura crime previsto no art. 298 e 299 do Código Penal
Brasileiro, passível de apuração na forma da Lei.

_____________-Ba, _____ de ___________ de 2022.

Assinatura