DECLARAÇÃO DE RENDA

(Preencher nos casos de trabalhador formal empregados(as) como domésticos(as) ou similares, prestadores de
serviço, cooperativados ou contratados temporariamente, descritos no item 5.3.3 da Instrução Normativa )

Eu, ____________________________________________________________________________,
(nome completo do empregador)

portador da carteira de identidade nº ___________________________________, órgão expedidor

__________________ e CPF nº __________________________, declaro para os devidos fins que

________________________________________________________________________________
(nome do trabalhador)

exerce a função de _____________________________________________________, no (a)

_________________________________________________________ com renda mensal bruta de

(endereço do local de trabalho)

R$ ___________________ (________________________________________________________).
(escrever o valor por extenso)

Declaro que assumo a responsabilidade quanto a veracidade das informações acima prestadas, sob
penas da Lei, previstas nos artigos 171 e 299 do Código Penal Brasileiro.

Rio de Janeiro, / /202___.

________________________________________________________
Assinatura do declarante
(empregador)