ASSENTADA

Aos _______ dias do mês de _____________ de 20 _______, nesta cidade de_________________,

Estado de São Paulo, na sede da(o) ____________________ (unidade policial), onde presente se achava o(a)
Doutor(a) _______________________________________, Delegado(a) de Polícia respectivo(a), comigo
Escrivão(ã) de seu cargo ao final nomeado(a) e assinado(a), comparece
________________________________________________ (depoente), R.G.: __________________, filho(a) de
_______________________________________ e de ____________________________________ (filiação),
com ______ anos de idade ( _____/_____/______), estado civil __________________, de nacionalidade
________________________, natural de ______________________/_____, de profissão
__________________________________, residente e domiciliada à ________________________________
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e endereço comercial à ________________________________________________________,
TESTEMUNHA compromissada na forma da lei, prometeu dizer a verdade do que soubesse e lhe fosse
perguntado. Sabendo ler e escrever, às de costume disse nada, inquirida pela Autoridade, respondeu que:
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Nada mais disse nem lhe foi perguntado. Nada mais havendo a tratar ou a relatar, determinou a
Autoridade o encerramento do presente termo que, depois de lido e achado conforme, vai por todos
devidamente assinado, inclusive por mim Escrivão (ã) de Polícia que parcialmente o digitei.
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Delegado (a) de Polícia

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Depoente
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Escrivão (ã) de Polícia