completo sem abreviações), de nacionalidade ___________________, RG ________________, órgão emissor _______, CPF __________________, telefone ___________, e-mail _________________, DECLARO, para os devidos fins, que tenho residência e domicílio à _______________________________________________________, nº ________________ - no bairro ________________________, no município de __________________/RJ, Cep ______________.
Por ser a expressão da verdade, firmo a presente para efeitos legais e sob as penas da lei.
___________________, _____ de __________________ de ________.