REQUERIMENTO PARA REGISTRO TARDIO DE NASCIMENTO

Ilmo Sr. Oficial de Registro Civil do Cartório de 1° Ofício de Notas e de Registro de Macapá

Eu ,__________________________________________________________________________
_ identidade
n°________________________________,profissão___________________________ residente
no seguinte endereço: ________________________________________________,
Nº__________________Bairro: ___________________________na cidade de Macapá, estado
de Amapá. Contato:___________________.

Venho requerer o registro tardio de nascimento em face de:

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do sexo Masculino ( ) Feminino ( ), nascido(a) em____________ de ______________________

de___________, Hora de Nascimento ____;____, estabelecimento onde o registrando nasceu
Hospital ( ) Domicílio ( ) nome do Hospital ou Endereço do Domicílio
_________________________________________________________________, na cidade de
_____________________________, estado _________, DNV n° ________________________.

Dados da Mãe do (a) registrando(a):

Nome: _________________________________________________________________

RG:___________________________, Naturalidade:_____________________________

Nacionalidade;________________________, Profissão:__________________________

Idade:_______________________________, Contato:___________________________

Endereço:_______________________________________________________________

Avós Maternos:

Avô:___________________________________________________________________

Avó:___________________________________________________________________

Dados do Pai do (a) registrando(a):

Nome: _________________________________________________________________

RG:___________________________, Naturalidade:_____________________________

Nacionalidade;________________________, Profissão:__________________________

Idade:_______________________________, Contato:___________________________

Endereço:_______________________________________________________________

Avós Paternos:

Avô:___________________________________________________________________
Avó:__________________________________________________________

Declaro que a referida pessoa não foi registrada até a data e solicito, respeitosamente, a V.Sa.
que registre o nascimento, nos termos do art. 46 e seguintes da Lei de Registro Público, para o
que oferece as testemunhas abaixo qualificadas que confirmam, sob responsabilidade civil e
criminal, a veracidade das informações acima prestadas.

Termos em que pede e espera deferimento.

Macapá-AP, ________________ de _________________________________ de 2021

_______________________________________________________________

Declarante

_______________________________________________________________

a rogo

Nome completo da testemunha: ___________________________________________

Identidade: ____________________________

CPF: ____________________________________

Profissão: __________________________________

Endereço:
_____________________________________________________________________

Data de nascimento:
_________/__________________________/________________________

Nacionalidade: ____________________________ Estado civil: __________________________

_______________________________________________________________

Testemunha

Nome completo da testemunha:

___________________________________________________

Identidade: n° _______________________________

CPF: _______________________________________

Profissão: ____________________________________

Endereço: _____________________________________

Data de nascimento: _____________________________

Nacionalidade: __________________________________ Estado civil: ____________________

_______________________________________________________________

Testemunha